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Nº DE REQUISIÇÃO:________________/20_____
DATA:______________Mês: __________
I. IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Nome da Empresa NUIT:________________________________
Nº. de Registo na DGA:__________________
Observações:
Data____/____/20__ Data____/____/20__
______________________________________ ______________________________________
(Assinatura) (Assinatura e Carimbo)
(Parte Traseira)
I – UTILIZAÇÃO
II – PREENCHIMENTO