Curso EAD

Estomatologia

Introdução
As lesões brancas da mucosa bucal são observadas frequentemente na rotina clínica do
cirurgião-dentista. Essas lesões surgem em decorrência de alterações no processo de renovação
do epitélio (aumento da espessura de ceratina ou do tecido epitelial como um todo) e/ou da
condensação de fibras do tecido conjuntivo, as quais tornam a vascularização da mucosa menos
perceptível clinicamente.
Este material se propõe a apresentar um roteiro de raciocínio diagnóstico voltado para as
principais manchas e placas brancas, as quais apresentam etiologia e natureza diversa. Este grupo
de lesões envolve desde lesões reacionais frente ao trauma (ceratose friccional), lesões auto-imunes
(líquen plano) até lesões com potencial de transformação maligna (leucoplasia e queilite actínica) e,
em um número menor de casos, o câncer bucal (carcinoma espinocelular).
A proposta deste curso é oferecer ferramentas para facilitar o diagnóstico diferencial
entre estas lesões. Esse desafio exige a realização de manobras clínicas, análise da distribuição e
característica clínica das lesões, consideração a respeito da presença de fatores irritativos.
No sentido amplo, a expressão “lesões brancas” incluiria algumas lesões papulares/nodulares
como o papiloma, as quais não serão abordadas neste capítulo pois, embora brancas, pertencem ao
capítulo “Lesões nodulares” por representarem um crescimento tecidual.
Retomando a orientação geral passada no capítulo 1, o primeiro passo é definir:
Passo 1. Será que essa área branca não é uma variação do padrão de
normalidade?
Neste sentido, as hipóteses de linha alba (Figura 1) e leucoedema (Figura 2) devem ser
descartadas antes de avançarmos no nosso raciocínio e considerarmos que se trata mesmo de uma
lesão, e, portanto, uma situação que merece uma atenção maior.

Figura 1. O leucoedema (A e B,
à esquerda) se caracteriza como
uma área branca/acinzentada de
limites pouco nítidos localizada
na mucosa jugal. É comum ser
bilateral e frequentemente
desaparece quando a mucosa
é tracionada (conforme
demonstrado na figura B). A
linha alba (C e D) é uma estria
(placa de apresentação linear)
branca única, mais ou menos
pronunciada, que aparece
na mucosa bucal na linha de
oclusão, ou seja, onde dentes
superiores e inferiores entram
em contato.

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Antes de começar:
Quais são as possíveis causas de uma lesão branca na boca? Quais diferentes doenças que
as lesões brancas podem representar?
Na Tabela 1 são listadas as principais lesões brancas que acometem a boca, destacando as
suas diferentes naturezas e, consequentemente, maior ou menor morbidade. Existem outras lesões
brancas, não abordadas aqui por serem menos comuns. É importante saber diferenciar as lesões que
apresentam risco de transformação maligna (lesões ou desordens potencialmente malignas) ou que
já são um tumor maligno (carcinoma espinocelular), daquelas de natureza benigna e representam
doenças menos preocupantes. Um dos principais objetivos do curso é aumentar a capacidade de
você distinguir essas diferentes situações.

BENIGNAS POTENCIALMENTE MALIGNAS

MALIGNAS
Reacionais - Queilite actínica - Carcinoma espinocelular
- Mordiscamento crônico (morsica- - Leucoplasia
tio) - Líquen plano
- Ceratose friccional
- Estomatite nicotínica

Geneticamente determinadas
- Nevo branco esponjoso

Infecciosas
- Candidíase pseudomembranosa
- Candidíase hiperplásica crônica
- Sífilis secundária
- Leucoplasia pilosa

Tabela 1. Principais lesões brancas da boca.

Após descartar as variações do padrão de normalidade (leucoedema e linha alba), fica esta-
belecido que a área branca deve ser interpretada como uma lesão. Para definirmos o diagnóstico,
existe uma linha de raciocínio e manobras que devem ser seguidas (Figura 2).

Passo 2. A lesão branca é removida por raspagem?

Passar uma gaze ou espátula de madeira sobre a lesão é uma manobra simples e que pode
auxiliar bastante no processo diagnóstico. Se houver destacamento da área branca, definimos que
se trata de uma QUEIMADURA ou CANDIDÍASE PSEUDOMEMBRANOSA*. O diagnóstico de
queimadura é confirmado a partir da anamnese. A queimadura térmica é prontamente confirmada
pelo paciente ao relatar o episódio em que houve o contato com alimento ou bebida quente. A
queimadura química pode ser causada por substâncias colocada sobre dentes com cárie que
apresentam dor, medida tomada por alguns pacientes em busca do alívio da dor de origem pulpar.

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A candidíase é uma infecção fúngica oportunista, geralmente associada ao fungo Candida

albicans, um microrganismo que está presente na boca da maioria da população. A instalação da
doença depende de um desequilíbrio no meio bucal. Geralmente um ou mais fatores predisponentes
podem ser identificados (Tabela 2).

FATORES SISTÊMICOS FATORES LOCAIS

> Fatores fisiológicos > Xerostomia
Infância, idade avançada Síndrome de Sjögren, radioterapia, Medicamentos
> Desordens endócrinas > Medicamentos
Diabetes mellitus, hipotireoidismo Antiobióticos de amplo espectro, corticosteroides
> Fatores nutricionais (inalatórios ou orais)
Deficiência de ferro, folato e/ou vitamina B12 > Próteses removíveis
> Discrasias sanguíneas e tumores malignos Trauma, dormir com as próteses, higiene deficiente
Leucemia aguda, agranulocitose > Fumo
> Deficiências imunológicas, imunossupressão
AIDS, aplasia do timo

Tabela 2. Fatores predisponentes para candidíase bucal.

Do ponto de vista clínico, a doença pode se manifestar de diferentes formas. A candidíase

pseudomembranosa é apenas uma das apresentações clínicas. Outras formas incluem candidíase
eritematosa, candidíase atrófica crônica, glossite romboidal mediana que se caracterizam como
áreas vermelhas e serão abordadas no módulo de lesões erosivas. Uma outra forma, incomum, é a
candidíase crônica hipertrófica, que se geralmente se apresenta como placas brancas de distribuição
bilateral em região de retrocomissura. Essa lesão será abordada mais a frente nesse módulo quando
chegarmos em lesões brancas não removíveis a raspagem e que apresentam distribuição múltipla
(multifocal).
Na maior parte dos casos, o tratamento da candidíase se baseia no uso de antifúngicos.
Parece haver uma associação da forma pseudomembranosa com imunossupressão, justificando
uma investigação sistêmica do paciente. Independentemente disso, os fatores predisponentes
mencionados acima devem ser identificados e corrigidos (quando possível), para evitar insucesso
no tratamento e persistência da doença. Tendo em vista a frequência e importância do assunto, será
disponibilizado um material suplementar especificamente sobre tratamento ao final deste módulo.

Passo 3. Analisando as lesões segundo suas características clínicas

Trata-se de lesão única (focal) ou múltiplas (várias)? Há fator irritativo/traumático envolvido?
Caso não haja desprendimento da área branca após a raspagem, as hipóteses acima são
descartadas e o passo seguinte é analisar as características clínicas da lesão, definindo se a mesma
é única (focal) ou múltipla, ou seja, se várias lesões brancas são vistas na boca.

Lesões únicas e focais

Placas ou manchas brancas de apresentação única ou isolada, com superfície irregular e
espessura variável podem ser provocadas por fatores irritativos como dentes quebrados, grampos
de prótese, ou atrito da base de uma prótese removível sobre o rebordo. As áreas brancas resultam do
aumento da produção de ceratina como uma reação e a lesão é chamada CERATOSE FRICCIONAL.
Outra possibilidade é o MORDISCAMENTO CRÔNICO DA MUCOSA (morsicatio), situação
em que o paciente fica mordendo a mucosa como um hábito parafuncional ou devido a distúrbio

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psiquiátrico. Estes diagnósticos são confirmados quando a lesão desaparece após remoção do fator
causador, o que pode levar até 4-6 semanas e ambas são consideradas lesões benignas. Caso não
haja fator irritativo envolvido, a hipótese é de LEUCOPLASIA, lesão potencialmente maligna que
deve ser submetida à biópsia parcial para permitir uma análise mais detalhada. Dependendo do
resultado do exame histopatológico, define-se a conduta. Lesões que não apresentarem displasia
epitelial, não necessitam remoção total obrigatoriamente. Para lesões com displasia epitelial,
recomenda-se remoção total. O paciente deve ser acompanhado independentemente do resultado
do exame histopatológico, tendo a lesão sido removida por completo ou não. Indica-se revisões
a cada 3 meses para pacientes que apresentaram displasia epitelial e a cada 6 meses em casos
onde não observou-se displasia epitelial. Uma medida importante é orientar o paciente a respeito
da necessidade de deixar de se expor aos fatores de risco fumo e álcool, os quais aumentam a
chance de a lesão progredir para um tumor maligno. Não podemos esquecer que alguns casos de
lesões com aspecto clínico de leucoplasia podem, na verdade, ser carcinomas espinocelulares em
estágio inicial, reforçando a importância de o cirurgião-dentista estar capacitado à identificação e
diagnóstico dessas lesões.

Lesões únicas e difusas

O grupo de lesões que recobrem uma área maior de mucosa, as quais são definidas como
difusas, definem um grupo restrito de lesões.
- Localizada no lábio?
A QUEILITE ACTÍNICA é uma lesão com risco de transformação maligna, ou seja
potencialmente maligna. Sua aparência clínica é típica, sendo caracterizada como a perda de nitidez
do limite entre pele e mucosas do vermelhão do lábio associada ou não a áreas acastanhadas devido
à exposição crônica à radiação UV (radiação solar). Áreas vermelhas (erosivas), descamativas,
ulceradas e de placas brancas podem ser observadas, representam agravamento das lesões
e, se persistentes ao tratamento conservador (Hipoglós, bepantol, filtro solar labial), devem
ser biopsiadas. A presença de áreas ulceradas podem indicar transformação em carcinoma
espinocelular, especialmente se houver borda elevada ou áreas endurecidas, sendo outra situação
passível de realização de biópsia para descartar esse hipótese ou, pelo menos, fazer o diagnóstico o
mais precocemente possível.
- Localizada no palato?
A outra lesão branca, única e difusa é a ESTOMATITE NICOTÍNICA, área branca com
ponto avermelhados observada no palato. Resulta do calor crônico do provocado pelo tabaco ou
por alguma bebida quente que é consumida com regularidade (café, chá, chimarrão). Essa lesão é
considerada benigna, não oferecendo risco de malignização.
- Foram descartadas as hipóteses mencionadas acima?
Por fim, deve-se considerar a possibilidade de tratar-se de LEUCOPLASIA, importante lesão
potencialmente maligna já citada anteriormente neste material e que pode afetar qualquer região
da boca e se apresentar também de forma difusa, recobrindo uma área extensa da mucosa.

Lesões múltiplas
O último grupo de lesões é bastante diverso. Muitas vezes o diagnóstico diferencial entre
essas lesões pode ser difícil.

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- Existem fatores irritativos envolvidos?

Mais uma vez, deve-se considerar que fatores irritativos podem estar envolvidos. O trauma de
mastigação sobre mais de uma região do rebordo alveolar edêndulo é possível. O mesmo raciocínio
vale pelo mordiscamento intencional, que é bilateral em muitos casos. Dessa forma, dependendo do
que for observado em boca e do que o paciente relatar na anamnese, as hipóteses de CERATOSE
FRICCIONAL e MORDISCAMENTO CRÔNICO podem ser consideradas
- Mais pessoas da família apresentam a lesão? Iniciou na infância ou adolescência?
O NEVO BRANCO ESPONJOSO é uma genodermatose (doença dos tecidos de revestimento
determinada geneticamente). É uma doença rara, que tem início na infância ou adolescência e afeta
mais de uma pessoal na família.
- Observa-se linhas ou placas brancas com distribuição bilateral:
(a) na borda da língua com aspecto de pelos?
A LEUCOPLASIA PILOSA é uma lesão de origem infecciosa causada pelo vírus Epstein-
Baar (EBV) em pacientes imunossuprimidos. Dentre as causas de imunossupressão, o HIV é uma
das mais comuns. O aspecto clínico da lesão é típico, que varia de estrias brancas verticais isoladas
até placas na borda da língua, bilaterais e com distribuição simétrica. Essas lesões não cedem à
raspagem. É importante fazer o diagnóstico diferencial com líquen plano, o qual se caracteriza pela
presença de lesões estriadas, placas, áreas erosivas e/ou úlceras em vários sítios bucais. No caso do
líquen plano, a presença de lesões apenas na língua é improvável. Em geral, não há necessidade de
tratamento específico, havendo regressão das lesões quando o quadro imunológico do paciente é
estabilizado. Se o paciente apresentar desconforto, o tratamento com antifúngicos (aciclovir) pode
ser recomendado.
(b) na região de retrocomissura?
A presença de placas brancas não removíveis por raspagem na região anterior da mucosa
jugal (retrocomissura) com distribuição simétrica sugere o diagnóstico de CANDIDÍASE
HIPERPLÁSICA CRÔNICA (também chamada candidíase leucoplásica). Essa lesão é controversa,
pois alguns autores a consideram como uma forma incomum de candidíase (não removível a
raspagem como a forma pseudomembranosa) enquanto outros acreditam que se trate de uma
leucoplasia com infecção por Candida sobreposta. Algumas vezes as lesões desaparecem por
completo após o tratamento antifúngico. Em outros casos, a remissão após o tratamento é parcial.
Quando a lesão persiste, a biópsia está indicada, sendo frequente a presença de displasia epitelial.
Caso haja displasia epitelial, está indicada a remoção completa da lesão. Independentemente disso,
o paciente deve ser submetido a controle clínico periódico.
(c) na mucosa jugal?
A presença de lesões com essa descrição indica a possibilidade de LÍQUEN PLANO, uma
doença mucocutânea, ou seja, que pode afetar a pele e mucosas de diferentes regiões da boca.
Aparentemente, essa doença tem natureza autoimune e apresenta momentos de piora e melhora
ao longo do tempo. O aspecto mais característico é de lesões estriadas de aspecto rendilhado
na mucosa jugal de distribuição bilateral. Contudo, a presença de lesões em mucosa jugal não é
obrigatória, podendo haver lesões brancas, erosivas e/ou ulceradas na língua, lábio, gengivas ou
outros sítios bucais. Dificilmente se observa lesões em um único sítio. Um paciente com líquen
dificilmente fica sem nenhuma lesão. Mesmo nas fases menos ativas da doença, lesões brancas
(placas ou estrias) são encontradas em alguma parte da boca. Portanto, dificilmente um paciente
com líquen plano fica sem alguma lesão. A biópsia parcial é indicada para confirmação do diagnóstico,

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a não ser que a apresentação clínica seja muito típica, ou seja, manifestação de estrias em mucosa
jugal bilateral sem nenhuma outra manifestação em boca. A presença de lesões erosivas/ulceradas
ou de agravamento dos sintomas (dor, ardência) são interpretadas como exacerbação da doença.
Nesses momentos, tratamento com corticosteroides deve ser recomendado. Como esse tipo de
tratamento tem efeitos adversos, a primeira escolha é pelo uso de medicamentos de ação tópica.
Para casos em que não haja boa resposta frente ao uso de corticosteóides, os medicamentos de uso
sistêmico podem ser utilizados. O uso destes medicamentos requer maior cuidado, pois o risco de
efeitos adversos é maior.
Alguns pacientes apresentam lesões erosivas (vermelhas) exclusivamente nas gengivas,
manifestação denominada gengivite descamativa. Essa manifestação não é especifica para o líquen
plano (explicações adicionais serão dadas no módulo de lesões erosivas). Pode haver manifestações
em pele, as quais se caracterizam como pápulas avermelhadas de aspecto poligonal que coçam e
que afetam preferencialmente as superfícies flexoras dos braços ou das pernas. Unhas ou outras
mucosas (p. ex.: nasal, genital) também podem ser afetadas. A identificação, diagnóstico, tratamento
e acompanhamento dos pacientes é fortemente recomendável, pois alguns autores consideram
que a doença apresenta potencial de malignização. A presença de áreas erosivas ou ulceradas que
não desaparecem servem de alerta para a necessidade de realização de biópsia para descartar essa
possibilidade.

- O paciente apresenta sinais/sintomas sistêmicos?
Durante a anamnese, algumas informações podem sugerir que se trata de uma doença
infecciosa. Se o paciente refere dor de garganta, febre, coceira na pele (particularmente nas costas),
dor de cabeça, mal estar, dor muscular e apresenta placas múltiplas esbranquiçadas, deve-se pensar
na possibilidade de SÍFILIS SECUNDÁRIA. As lesões bucais podem se apresentar como manchas
vermelhas ou úlceras. Ao exame extrabucal, pode ser percebida linfadenopatia (presença de
linfonodos palpáveis/ com aumento de volume) indolor. Além das lesões bucais, máculas vermelhas,
especialmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, podem estar presentes. Essas lesões não
apresentam sintomas e tendem a descamar deixando áreas acastanhadas. Em havendo a suspeita
de sífilis, devem ser solicitados exames de sangue (hemograma, VDRL e FTA-ABS). O tratamento
envolve o uso de penicilina e é prescrito pelo médico.

- Se todas hipóteses anteriores descartadas...

A hipótese é de LEUCOPLASIA. Quando se manifesta como lesões múltiplas, essa lesão
costuma ter comportamento mais agressivo. Outros sinais que indicam maior agressividade são a
localização em língua ou assoalho de boca, tamanho maior do que 2 cm no maior diâmetro (somando
as lesões), aspecto clínico não homogêneo (misturar cor branca e vermelha ou ter superfície
irregular) e presença de displasia epitelial ao exame microscópico. É essencial realizar biópsia e
exame histopatológico, sendo a área de biópsia definida com base em critérios clínicos.

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Figura 2. Algoritmo para raciocínio diagnóstico frente à identificação de lesões brancas na mucosa bucal.

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Lesões removíveis por raspagem com espátula de madeira ou gaze

Lesão Definição e etiologia Aspecto Clínico Como estabelecer o Conduta
diagnóstico
Candídiase Infecção por fungos Placas múltiplas O aspecto clínico e Eliminar os fatores
Pseudomembranosa do tipo Cândida brancas de contorno destacamento frente a predisponentes.
(Candida albicans). arredondado ou raspagem confirmam Primeira escolha
Fator local ou irregular, removíveis. o diagnóstico. É mais terapêutica são os
sistêmico gera um Indolores mas alguns comum sobre próteses antifúngicos tópicos
desequilíbrio no meio casos mostram removíveis e costuma (bochechos com nistatina
bucal favorecendo ardência. Palato, língua alternar áreas brancas e aplicação de miconazol
o microrganismo e mucosa jugal são com áreas vermelhas, gel).
(quadro 3). os sítios bucais mais que são regiões onde Em casos não responsivos
afetados. a pseudomembrana à terapia tópica, justifica-
(placa branca) já se uma investigação
desprendeu pelo sistêmica mais detalhada
trauma da mastigação. e a prescrição de
antifúngicos sistêmicos,
usualmente o fluconazol.

Queimadura Lesão térmica ou Manchas e placas Aspecto clínico Caso tenha sido um
química, gerando brancas removíveis por associado à anamnese. episódio pontual e
necrose superficial da raspagem. O diagnóstico não involuntário (p ex.
mucosa. costuma ser difícil, queimadura com um
pois o paciente alimento quente),
percebe o momento orientar o paciente
em que se queimou a respeito da lesão.
com alimento/bebida Além disso, o uso de
quente ou tem antissépticos (colutórios
condições de confirmar sem álcool) pode ajudar
que a alteração surgiu a manter a ferida limpa
após o contato com favorecendo o reparo. A
agente químico. cicatrização vai acontecer
espontaneamente.
Dependendo dos
sintomas relatados pelo
paciente, podem ser
prescritos analgésicos.

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Lesões brancas não removíveis por raspagem e com distribuição focal, localizada
Lesão Definição e Aspecto Clínico Como estabelecer o Conduta
etiologia diagnóstico
Ceratose Aumento da produção Mancha ou placa de Diagnóstico clínico, Identificação e remoção do
Friccional de ceratina no tecido coloração branca confirmado quando a agente causador quando
epitelial que reveste e homogênea, lesão desaparece no se observa regressão em
a mucosa como assintomática, período de até 4 semanas algumas semanas. Quando
uma reação frente a superfície lisa ou após a remoção do agente a remoção do agente
agentes traumáticos rugosa. irritativo que a causou. causador não é possível,
crônicos. recomenda-se controle
Causa: Fricção local clínico periódico e pode-se
causada por agente considerar a possibilidade de
irritativo crônico como: fazer biópsia para descartar
aparelho ortodôntico, alterações mais graves
dentes fraturados, como as observadas em
próteses removíveis, leucoplasias.
trauma de mastigação
sobre rebordo
edêntulo.

Leucoplasia Lesão Manchas e/ou placas Diagnóstico é clínico Se a biópsia parcial indicar
predominantemente de coloração branca, e de exclusão, ou seja, presença de displasia
branca, não removível únicas ou múltiplas, devemos descartar as epitelial, o ideal é remover
a raspagem que assintomáticas, outras possibilidades toda a lesão. Casos com
não pode ser principalmente em antes de pensar neste alterações mais brandas
caracterizada clinica pacientes fumantes. diagnóstico. Realizar (hiperceratose, hiperplasia
ou patologicamente Mais comuns em biópsia parcial para avaliar e acantose) podem
como outra doença. mucosa jugal, gengiva microscopicamente a acompanhados. Todos
Maior parte dos casos e vermelhão do lábio. lesão para observar se há os pacientes devem ser
associado ao fumo. Lesões em língua displasia epitelial ou se submetidos a controle
e assoalho bucal já se trata de carcinoma clínico periódico devido
e de distribuição espinocelular em estágio ao risco de transformação
múltipla costumam inicial. maligna. Os intervalos entre
ter comportamento as consultas variam de 3
mais agressivo. São meses (casos com displasia)
classificadas como e 6 meses (sem displasia).
não homogêneas É fundamental que os
quando misturam pacientes seja orientados
áreas vermelhas ou a respeito da natureza
quando apresentam potencialmente maligna da
superfície irregular. lesão e sobre a importância
Esse subtipo costuma de suspenderem a exposição
ter comportamento aos fatores de risco (fumo
mais agressivo. e álcool). Mudanças no
tamanho, no aspecto
superficial e na cor das
lesões sugerem agravamento
e/ou transformação maligna,
indicando necessidade de
nova biópsia.

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Lesões brancas não removíveis por raspagem, únicas, com distribuição difusa e
tamanho maior
Lesão Definição e Aspecto Clínico Como estabelecer o Conduta
etiologia diagnóstico
Queilite Alteração produzida Perda de nitidez no O diagnóstico se baseia Nos casos de queilite
Actinica ou pela exposição crônica limite entre pele e no aspecto clínico das actínica leve (sem placas,
Queilose à radiação ultravioleta vermelhão do lábio. A lesões. A presença de áreas erosivas ou de
Solar (radiação solar). É uma observação de placas, úlceras pode indicar úlceras), os pacientes
lesão potencialmente áreas descamativas, malignização devem ser orientados a usar
maligna, ou seja, com crostas, áreas erosivas protetor labial com FPS 30
chance de transformar (avermelhadas) indica diariamente para se proteger
em carcinoma casos mais graves, em dos efeitos da radiação
espinocelular (câncer que a biópsia parcial ultravioleta e usar chapéu de
bucal) pode ser indicada para aba larga (especialmente os
permitir a avaliação pacientes que tem ocupação
microscópica. Em em ambiente externo
alguns casos essas ou que se expõe ao sol
alterações indicam que diariamente). Essas medidas
houve transformação não recuperam o contorno
em carcinoma do lábio, mas podem evitar
espinocelular. o agravamento das lesões.
Em casos de queilite
actínica mais grave, além
do protetor e chapéu, o uso
de dexpantenol (bepantol
creme, 1 vez/dia, à noite)
é indicado para recuperar
a hidratação do lábio a
partir da remoção das áreas
descamativas. Caso não haja
reversão, áreas de placas,
erosões ou úlceras devem
ser biopsiadas, pois podem
representar um carcinoma
espinocelular inicial. O
paciente com queilite deve
realizar revisões periódicas
para avaliar se está havendo
progressão/agravamento

Estomatite Lesão branca associada Manchas e ou placas Clínico, ou seja, definido Apesar de o fumo ser o
Nicotínica ao calor produzido brancas de limites pelo aspecto visual das agente causador na maior
pelo fumo ou por outro difusos com pontos lesões. Quando as placas parte dos casos, a lesão
alimento ou bebida avermelhados, os quais ou manchas de limites não apresenta risco de
quente. representam ductos mais definidos e sem os transformação maligna.
de glândulas salivares pontos avermelhados Dessa forma, é considerada
menores inflamados são vistos, deve-se uma lesão benigna.
como uma reação ao considerar o diagnóstico O paciente deve ser
calor. de LEUCOPLASIA orientado a respeito da
presença e natureza benigna
da lesão.

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Lesões brancas não removíveis por raspagem, únicas, com distribuição difusa e
tamanho maior
Lesão Definição e Aspecto Clínico Como estabelecer o Conduta
etiologia diagnóstico
Leucoplasia Lesão Manchas e/ou placas Clínico e de exclusão, ou Se a biópsia parcial indicar
predominantemente de coloração branca, seja, devemos descartar presença de displasia
branca, não removível únicas ou múltiplas, as outras hipóteses epitelial, o ideal é remover
a raspagem que assintomáticas, discutidas neste toda a lesão. Casos com
não pode ser principalmente em módulo antes de pensar alterações mais brandas
caracterizada clinica pacientes fumantes. neste diagnóstico. (hiperceratose, hiperplasia
ou patologicamente Mais comuns em Realizar biópsia e acantose) podem
como outra doença. mucosa jugal, gengiva parcial para avaliar acompanhados. Todos
Maior parte dos casos e vermelhão do lábio. microscopicamente a os pacientes devem ser
associado ao fumo. Lesões em língua lesão para observar se submetidos a controle
e assoalho bucal há displasia epitelial clínico periódico devido
e de distribuição ou se já se trata de ao risco de transformação
múltipla costumam carcinoma espinocelular maligna. Os intervalos entre
ter comportamento em estágio inicial. as consultas variam de 3
mais agressivo. São meses (casos com displasia)
classificadas como e 6 meses (sem displasia).
não homogêneas É fundamental que os
quando misturam pacientes seja orientados
áreas vermelhas ou a respeito da natureza
quando apresentam potencialmente maligna da
superfície irregular. lesão e sobre a importância
Esse subtipo costuma de suspenderem a exposição
ter comportamento aos fatores de risco (fumo
mais agressivo. e álcool). Mudanças no
tamanho, no aspecto
superficial e na cor das
lesões sugerem agravamento
e/ou transformação maligna,
indicando necessidade de
nova biópsia.

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Lesões brancas não removíveis por raspagem, com distribuição múltipla

Lesão Definição e Aspecto Clínico Como estabelecer o Conduta
etiologia diagnóstico
Ceratose Aumento da produção Mancha ou placa de Diagnóstico clínico, Identificação e remoção do
Friccional de ceratina no tecido coloração branca confirmado quando a agente causador quando
epitelial que reveste e homogênea, lesão desaparece no se observa regressão em
a mucosa como assintomática, período de até 4 semanas algumas semanas. Quando
uma reação frente a superfície lisa ou após a remoção do agente a remoção do agente
agentes traumáticos rugosa. irritativo que a causou. causador não é possível,
crônicos. Causa: recomendase controle
Fricção local causada clínico periódico e pode-se
por agente irritativo considerar a possibilidade de
crônico como: fazer biópsia para descartar
aparelho ortodôntico, alterações mais graves
dentes fraturados, como as observadas em
próteses removíveis, leucoplasias.
trauma de mastigação
sobre rebordo
edêntulo.

Mastigação Lesão benigna Placas brancas de Anamnese e exame Orientação do paciente.

Crônica provocada pelo hábito superfície irregular, físico. Placas brancas Caso haja suspeita de que
(Morsicatio) de morder a mucosa. associadas ou não mais ou menos espessas possa se tratar de outra
a áreas de eritema, em áreas sujeitas ao doença (líquen plano,
mordiscamento justificam leucoplasia), pode-se realizar
geralmente na
a pergunta ao paciente. biópsia. Se for morsicatio,
mucosa jugal na Se o paciente confirma são observadas apenas
linha de oclusão. que se morde, a princípio alterações discretas como
Também pode ser considerase o diagnóstico aumento da ceratinização
vista na língua e no como definitivo. (hiperceratose) e células
lábio. Podem ser vacuolizadas.
únicas ou múltiplas,
dependendo de
como o paciente
executa o hábito.

Nevo Branco Doença genética Placas simétricas, Anamnese e exame Não há necessidade de
Esponjoso rara que se manifesta difusas, espessas, físico. As lesões estão tratamento.
na boca, sendo corrugadas presentes desde o
transmitida como um assintomáticas nascimento ou surgem
traço autossômico que se apresentam até a adolescência. Mais
dominante. bilateralmente na membros da família
mucosa jugal e que não costumam estar afetados.
saem à raspagem.

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Lesões brancas não removíveis por raspagem, com distribuição múltipla

Lesão Definição e Aspecto Clínico Como estabelecer o Conduta
etiologia diagnóstico
Candidíase Manifestação Placas brancas não O diagnóstico é Tratamento com
Crônica incomum da infecção removíveis por sugerido pela presença antifúngicos tópicos. Nem
Hiperplásica pela Candida raspagem localizadas de placas nesta sempre há remissão total das
albicans. É uma lesão geralmente na região localização específica lesões. Neste caso indicase
controversa. Alguns anterior da mucosa (retrocomissura). A biópsia parcial para avaliação
autores afirmam que jugal (retrocomissura), distinção de leucoplasia é das alterações microscópicas
é uma infecção por apresentando-se difícil. presentes e para descartar
Candida sobre uma bilateralmente. carcinoma espinocelular.
leucoplasia. Apesar disso, a lesão
não é considerada como
potencialmente maligna pela
Organização Mundial de
Saúde.

Sífilis Manifestação da Placas brancas Importante perguntar Tratamento com penicilina,

Secundária fase secundária da sensíveis. Mais a respeito do estágio prescrito pelo médico
sífilis, geralmente comuns em língua, prévio (sífilis primária), infectologista. O dentista
geralmente precedida lábios, mucosa jugal o que nem sempre é acompanha a involução das
pelo estágio de cancro percebido pelo paciente. lesões bucais, o que costuma
e palato. Podem ser
– sífilis primária, a qual A associação das ser observado rapidamente
se caracteriza pela
observadas lesões manifestações clínicas se o paciente faz o
presença de úlcera em pele (manchas (lesões bucais, em pele, tratamento adequadamente.
indolor única em vermelhas indolores, associadas aos sintomas
genitais ou na boca. principalmente na sugerem a doença,
palma das mãos mas o diagnóstico só
e na planta dos é confirmado com os
pés. Sintomas: exames de sangue (VDRL
linfadenopatia e FTA-ABS).
indolor, dor de
garganta, mal-estar,
febre, dor de cabeça,
dores musculares
podem ser relatados.
Leucoplasia Manifestação da Estrias paralelas A presença de lesões A lesão não precisa de
Pilosa infecção pelo vírus que podem se com a característica tratamento específico. Em
do EBV, observada juntar formando descrita ao lado sugere pacientes HIV positivos, o
em quadros de placas localizadas fortemente o diagnóstico, controle da AIDS costuma
imunodeficiência (por em borda de língua confirmado se o paciente induzir melhora nas lesões.
exemplo: pacientes bilateralmente. tiver imunossupressão
HIV positivos). confirmada.

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Estomatologia

Lesões brancas não removíveis por raspagem, com distribuição múltipla

Lesão Definição e Aspecto Clínico Como estabelecer o Conduta
etiologia diagnóstico
Liquen Plano Doença Numerosas estrias O diagnóstico final O líquen plano reticular
mucocutânea crônica ou placas brancas é estabelecido com é assintomático na maior
imunologicamente assintomáticas base no aspecto clinico parte dos casos, não
mediada por linfócitos frequente em mulheres das estrias e pelos havendo necessidade de
T. Pode acometer de meia idade. Mucosa exames histopatológico. tratamento. Os casos de
pele e mucosa bucal jugal e lingual bilateral Alguns casos exigem líquen atrófico/erosivo,
concomitantemente. são os sítios mais uso do exame ou seja, quando aparecem
Causa desconhecida. afetados. Apresenta imunofluorescência úlceras ou erosões, situação
O tipo de líquen plano curso crônico com direta. Mesmo nos casos usualmente associada a dor
que se manifesta períodos de remissão onde áreas erosivas ou ardência, são situações
como lesão branca e exacerbação, quando (áreas vermelhas ou onde o tratamento com
é denominado de podem aparecer áreas ulceradas) são vistas, corticosteroides tópicos está
reticular. erosivas ou ulceradas é comum aparecerem indicado.
e dor. estrias em alguma região Deve-se reavaliar o paciente
da boca, aspecto que a cada 6 meses pois, apesar
auxilia no diagnóstico. Em de discutível, alguns autores
alguns casos, a biópsia acreditam que essa lesão
parcial é utilizada para pode se transformar em
confirmar o diagnóstico. câncer.
Leucoplasia Lesão Manchas e/ou placas Clínico e de exclusão, ou Se a biópsia parcial indicar
predominantemente de coloração branca, seja, devemos descartar presença de displasia
branca, não removível únicas ou múltiplas, as outras hipóteses epitelial, o ideal é remover
a raspagem que assintomáticas, discutidas neste módulo toda a lesão. Casos com
não pode ser antes de pensar neste alterações mais brandas
principalmente
caracterizada clinica diagnóstico. (hiperceratose, hiperplasia
ou patologicamente
em pacientes Realizar biópsia e acantose) podem
como outra doença. fumantes. Mais parcial para avaliar acompanhados. Todos
Maior parte dos casos comuns em mucosa microscopicamente a os pacientes devem ser
associado ao fumo. jugal, gengiva e lesão para observar se há submetidos a controle
vermelhão do lábio. displasia epitelial ou se clínico periódico devido
Lesões em língua já se trata de carcinoma ao risco de transformação
e assoalho bucal espinocelular em estágio maligna. Os intervalos entre
e de distribuição inicial. as consultas variam de 3
múltipla costumam meses (casos com displasia)
e 6 meses (sem displasia).
ter comportamento
É fundamental que os
mais agressivo. São pacientes seja orientados
classificadas como a respeito da natureza
não homogêneas potencialmente maligna da
quando misturam lesão e sobre a importância
áreas vermelhas ou de suspenderem a exposição
quando apresentam aos fatores de risco (fumo
superfície irregular. e álcool). Mudanças no
Esse subtipo tamanho, no aspecto
costuma ter superficial e na cor das
lesões sugerem agravamento
comportamento
e/ou transformação maligna,
mais agressivo. indicando necessidade de
nova biópsia.
Leucoplasia Manifestação da Estrias paralelas A presença de lesões A lesão não precisa de
Pilosa infecção pelo vírus que podem se com a característica tratamento específico. Em
do EBV, observada juntar formando descrita ao lado sugere pacientes HIV positivos, o
em quadros de placas localizadas fortemente o diagnóstico, controle da AIDS costuma
imunodeficiência (por em borda de língua confirmado se o paciente induzir melhora nas lesões.
exemplo: pacientes bilateralmente. tiver imunossupressão
HIV positivos). confirmada.

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Painel clínico para fixar as características de cada lesão

Lesões brancas removíveis a raspagem

Figura 3. Lesões brancas com aspecto típico da candidíase pseudomembranosa em um paciente

desdentado (1a e 1b). As áreas onde pseudomembrana branca foi removida pela raspagem aparecem com
coloração avermelhada (área erosiva). Quando esse tipo de lesão é observada em pacientes que apresenta
dentes (2 e 3), devese investigar quadro de imunossupressão por meio de hemograma e anti-HIV.
1a e 1b: Neville et al. (2009); 2 e 3: (REGEZI, SCIUBBA, JORDAN, 2013)

Figura 4. Lesões brancas destacáveis pela raspagem. A associação do aspecto da lesão com a história
clínica, a partir da qual o paciente confirma o episódio em que houve a queimadura com substância química
ou alimento/bebida quente confirmam o diagnóstico de queimadura. Nos exemplos acima, as causas
foram alimento quente (A), aspirina para alívio de dor dentária por cárie (B), peróxido de hidrogênio para
clareamento dental(C) e uso de gel anestésico e antisséptico contendo fenol (D).
Neville et al. (2009)

Lesões brancas não removíveis a raspagem e de distribuição focal e difusa

Figura 5. Lesões brancas
brancas únicas que não são
removidas pela raspagem. Para
algumas delas o diagnóstico
é leucoplasia, pois não há
fator traumático/irritativo
associado. Clinicamente, essa
lesão pode ser classificadas
como homogênea (A e B)
ou não homogênea (C e D).
Para a lesão indicada com a
letra E é possível estabelecer
a relação com o trauma de
mastigação crônico e, por isso,
o diagnóstico é ceratose friccional. A confirmação do diagnóstico se dá quando há regressão da
lesão após remoção do agente agressor, o que pode levar de 4 a 6 semanas. Se não houver regressão
após remoção do trauma, o diagnóstico deve mudar para leucoplasia. Caso haja dúvida com relação
ao diagnóstico diferencial com leucoplasia, pode ser indicada uma biópsia parcial para permitir
análise das alterações microscópicas presentes.
Neville et al. (2009)

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Painel clínico para fixar as características de cada lesão

Lesões brancas múltiplas, não removíveis por raspagem

Figura 6. Lesões brancas múltiplas não destacáveis por raspagem. No caso representado pelas
fotos 1a e 1b, as lesões são assintomáticas, o paciente é fumante e não refere sinais/sintomas
sistêmicos, características que direcionam a hipótese de diagnóstico para LEUCOPLASIA. No caso
ilustrado em 2a e 2b, as placas são sensíveis ao toque e a cor branca não é tão acentuada como a
da leucoplasia. Além disso, o paciente apresenta sinais/sintomas que indicam infecção como febre,
mal-estar, dor muscular e dor de garganta. Neste caso, a suspeita é de sífilis secundária, a qual deve
ser investigada a partir da solicitação de hemograma, VDRL e FTA-ABS.
Neville et al. (2009)

Estomatite Nicotínica e Leucoplasia Pilosa

Figura 7. As imagens A e B mostram, com diferentes graus de aproximação, lesão branca única e
difusa associada a pontos vermelhos no palato, aspecto típico da estomatite nicotínica. Quando
forem identificadas placas brancas em borda de língua bilateralmente (mesmo paciente), a hipótese é
leucoplasia pilosa, havendo necessidade de investigação de quadro de imunossupressão e requisição
de Anti-HIV (C e D). A presença de placas brancas bilaterais simétricas em língua até poderia fazer
pensar em líquen plano, mas é muito difícil o líquen se limitar apenas a essa região, diferente da
leucoplasia pilosa que tem essa como a sua principal característica. Outra hipótese a ser considerada,
apesar de menos provável pelo grau acentuado de espessamento, é mordiscamento crônico.
A e B - Neville et al. (2009); C e D - Regezi, Sciuba, Jordan (2013)

Queilite Actínica

Figura 8. A queilite actínica se caracteriza pela perda de nitidez do limite entre pele e vermelhão do
lábio (linha tracejada em D). Algumas características como áreas de placa (A,B), crosta (C) e erosões/
úlceras (D) indicam agravamento, exigindo a realização de biópsia para descartar a hipótese de
transformação em CARCINOMA ESPINOCELULAR. .
A e B - Neville et al. (2009); C e D - Regezi, Sciuba, Jordan (2013)

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Painel clínico para fixar as características de cada lesão

Lesões brancas não removíveis a raspagem de distribuição multifocal

Figura 9. Placas (seta) e estrias brancas (asterisco) localizadas em língua sugerindo diagnóstico
de líquen plano (A), o qual deve ser confirmado pela realização de biópsia parcial e exame
histopatológico. Placas pregueadas (ou não), simétricas e localizadas na mucosa jugal levantam a
possibilidade de nevo branco esponjoso (B), o que é confirmado se as lesões tiverem surgido na
infância ou adolescência e se familiares também apresentatem as lesões. Em C e D, são apresentadas
imagens representativas de mordiscamento crônico da mucosa.
FOUFRGS, B, C e D - Neville et al. (2009)

Lesões brancas não removíveis a raspagem, com distribuição múltipla

Figura 10. Líquen plano. Lesões brancas múltiplas, não destacáveis por raspagem, com aspecto de
estrias, com distribuição bilateral. No caso ilustrado pelas fotos a e b, as lesões são mais evidentes.
No caso mostrado nas fotos c e d, as lesões são mais discretas. Em ambos casos, os pacientes não
referem sintomas. Dor e/ou ardência costumam ser relatados quando as lesões associam áreas
erosivas e/ou ulceradas.
Neville et al. (2009)

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Estomatologia

Referências
BHATTACHARYYA I, CHEHAL HK. White lesions. Otolaryngol. Clin. North Am.; 44, no.1, p.109-31, 2011.
COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Princípios de diagnóstico bucal. Editora Guanabara Koogan, 1993.
HUBER MA. White oral lesions, actinic cheilitis, and leukoplakia: confusions in terminology and definition:
facts and controversies.Clin Dermatol.; v.28, no.3, p.262-8, 2010.
LEE KH, POLONOWITA AD. Oral white lesions: pitfalls of diagnosis. Med. J. Aust.; v.190, no.5, p.274-7, 2009.

Equipe Responsável:
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do
Núcleo de TelessaúdeRS do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS) e do Programa Nacional de
Telessaúde Brasil Redes.

TelessaúdeRS-UFRGS Diagramação
Angélica Dias Pinheiro
Coordenação Geral Iasmine Paim Nique da Silva
Marcelo Rodrigues Gonçalves Lorenzo Costa Kupstaitis
Roberto Nunes Umpierre
Ilustração
Coordenação do curso Carolyne Vasques Cabral
Vinicius Coelho Carrard Luiz Felipe Telles

Coordenação da Teleducação Edição/Filmagem/Animação

Ana Paula Borngräber Corrêa Diego Santos Madia
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Conteudistas
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Marco Antonio Trevizani Martins Camila Hofstetter Camini
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Vivian Petersen Wagner Vitória de Oliveira Pacheco

Revisores Equipe de Teleducação

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Fernanda Friedrich Angélica Dias Pinheiro
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Thiago Tomazetti Casotti Luís Gustavo Ruwer
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Projeto Gráfico Ylana Elias Rodrigues
Iasmine Paim Nique da Silva
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Dúvidas e informações sobre o curso

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