01/06/2020

MATERIAL EXCLUSIVO
PRA ALUNOS DO CURSO

PROIBIDA A REPRODUÇÃO

JORNADA DO CONHECIMENTO – ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM VOZ

3. Registro de Voz e Avaliação
1. Conhecimento prévio
Sobre laringe e voz 5. Raciocínio
Clínico e
Exercícios

2. Anamnese e Protocolos 6.Alta e gerenciamento

de Autoavaliação 4. Orientações

TELEATENDIMENTO

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ETAPA 1 – CONHECIMENTO PRÉVIO

RESGATE DE CONHECIMENTOS DE
CIÊNCIAS BÁSICAS

ANATOMIA – FISIOLOGIA - HISTOLOGIA - INERVAÇÃO

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FILTRO

FONTE

QUANDO OS PROBLEMAS DE VOZ SÃO DE FONTE HÁ LESÕES NAS

PREGAS VOCAIS?

NEM SEMPRE!

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Fendas não são lesões!

Fadiga muscular não
é lesão de massa!

TODAS AS FENDAS SÃO IGUAIS?

fusiforme paralela ampulheta

triangular

• NÃO
• Formato
• Comportamentais, orgânicas, constitucionais Duplo fuso
Irregular
• Hiperfuncionais, hipofuncionais

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TODAS AS FENDAS FECHAM?

Fusiforme (FF) Paralela (FP) Ampulheta (FA)

Triangular (FT)

• NÃO
Duplo fuso
• 70% das FTP – são constitucionais em mulheres Irregular

• FTMP, FA, FP – fecham

• FF, Fenda Duplo Fuso, Fenda irregular – Mais difícil ou não fecham.

DÚVIDA ENVIADA:
“Como trabalhar grave e agudo nos exercícios do trato semi-
ocluído de acordo com as patologias laríngeas - fendas, nódulos,
cisto, pólipos, etc.”

PATOLOGIA – É o estudo das doenças

Doenças laríngeas – Alterações Laríngeas

Doenças Benignas da Laringe

Lesões Benígnas da Laringe

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Ação do CT

Ação do TA

GRAVE

• Maior amplitude de onda mucosa

• Vibra mais
• “Solta mais a mucosa”
• Favorece o abaixamento da laringe
• Favorece a coaptação glótica
• Pode ser indicado para fechamento
de fendas

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AGUDO

• Menor contato entre as PPVV

• Quebra de ajustes pelo uso
excessivo do grave
• Alonga as pregas vocais
• Glissando ascendente (LEVE),
pode ser usado em lesões de
massa

• Variação de grave e agudo:

• Condicionamento Vocal
• Melhor controle muscular
• Aumento de massa muscular

Ex: Pode ser indicado para voz profissional, presbifonia, lesões de massa (em fase
um pouco mais mais avançada de fonoterapia)

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DÚVIDA ENVIADA: “Na minha formação em voz, ouvi que os exercícios de vibração
seriam contra indicados durante quadros gripais, pois, por atuarem na
circulação, poderiam disseminar os possíveis processos inflamatórios.
Posteriormente , vi indicações de exercícios de vibração para atenuarem os
prejuízos vocais durante a gripe.”

Edema sempre é no espaço de Reinke

Vibração ajuda a dissipar o edema!

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CORPO-COBERTURA (HIRANO, 1991)

• Corpo – músculo

• Cobertura – mucosa
• camada superficial da lâmina própria
• camada intermediária da lâmina própria
• camada profunda da lâmina própria

EDEMA DE REINKE

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DÚVIDA ENVIADA:
• “Queria uma orientação para trabalhar com uma pessoa que foi submetida a uma
ressecção de edema de Reinke em março desse ano, com boa evolução pós
operatória, segundo o ORL.
• O laudo relata uma coaptação adequada, mucosa não aderida e bom quadro
cicatricial.
• A cliente é professora e está ansiosa para voltar ao trabalho, com aulas online. Ela
está apresentando uma voz soprosa, com dificuldade para os agudos, cansaço vocal.
• Fizemos 3 encontros online e trabalhamos muita vibração de língua, sem e com
modulação, respiratórios ( empilhamento de ar), uso do shaker para sopro, sopro
com \ vu , emissão de fonemas surdos. Também emissão de vogais no fim da
emissão dos fonemas. Posso trabalhar com agudos? Posso usar já fonemas sonoros
como o z? Devo usar o Fry? O que não devo usar com ela?”

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SUGESTÃO DE SEQUÊNCIA FONOTERÁPICA PÓS-OP:

• Paciente volta a falar com a fonoaudióloga (3 a 10 dias)

• Gerenciamento do uso da voz (demanda e orientações –
alimentação – DRGE)
• Fricativos sonoros
• Nasais
• Vibrantes moderados
• Variação de grave e agudo leve
• Vibrantes de média intensidade – carga leve

Sugestão de sequência pós operatória

(para lesões de massa das ppvv)

• Primeira semana: sonorizar + vibrantes leves (fricativos zzz, jjj, vvv)

• Segunda semana: vibrantes leves tom médio e leve ascendência + 1
nasal
• Terceira semana: idem + vibrantes moderados (2 ou 3)
• Quarta semana: ambos vibrantes em tom médio + modulação leve de
grave e agudo + nasais
• Após a quarta semana verificar evolução e adequar outros aspectos da
fonação (ressonância, articulação, por exemplo)

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PARALISIA DE PREGA VOCAL

• Uni ou bilateral

• Posição:
• Mediana
• Paramediana
• Em abdução

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CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS

DISFONIAS
Disfonias COMPORTAMENTAIS

Funcionais Organofuncionais Orgânicas

Nódulos
-Falta de conhecimento da Paralisias
fisiologia vocal Pólipos
AEMC Câncer
Cistos
Alterações de Muda vocal PKS
Edemas

marciamenezes@plenavox.com.br

LESÕES DE MASSA

EDEMA DE REINKE
NÓDULOS PÓLIPO

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ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DE COBERTURA

CISTO EPIDERMÓIDE SULCO

ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DE COBERTURA

PONTE DE MUCOSA
MICRO DIAFRAGMA LARÍNGEO VASCULODISGENESIA

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ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS

ERROS

Achar que absorvem com fonoterapia
Achar que podem ser tratadas com medicação
Achar que todas dão impacto vocal elevado
Adptação fônica
Cirurgia – cistos (em casos específicos)
Sulco – mais raro ainda
Voz melhora mas não fica totalmente limpa
Pessoas continuam com mais sensibilidade

ACERTOS

DÚVIDA ENVIADA!
• Pac. 16 anos, fez cirurgia para retirada de pseudocisto e pequeno
nódulo contralateral em março.
• Já fazia sessões de fono antes. É estudante de canto.
• Já estava em sessões pós cirurgia por 3 semanas quando teve que
interromper as sessões por motivos de doença na família.
• Vai retornar na próxima semana. Vou reavaliar , pois neste período
ela não fez exercícios vocais.
• Minha pergunta é: retomando a programação de exercícios e ela
estando já realizando exercício com voz, em qual momento é
adequado e seguro liberá-la p/ as aulas de canto? Quando a voz
estiver com o mínimo de ruído, demonstrando que o sistema
estiver mais equilibrado.

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PERÍCIA MÉDICA

CASO

Cistos de AEMC são congênitos

Paciente, professora de Atividade Física
Pós-op de cistos bilaterais Ela dá aula manhã em um clube
e a tarde pela prefeitura de SP
2 meses de fonoterapia
Demitida
Não tem como alegar que tem
relação com o trabalho
A paciente gostaria de justificar que
não poderia ter sido demitida pois o
problema de voz estava relacionado ao
trabalho. CUIDADO!

PARALISIA DE PREGA VOCAL

• Uni ou bilateral

• Posição:
• Mediana
• Paramediana
• Em abdução

Vídeo

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DÚVIDA ENVIADA!
Paciente, sexo masculino, 39 anos.
Em novembro de 2019 precisou fazer uma cirurgia para retirada de linfonodos no
pulmão. Ai diagnosticaram na laringe (paralisia de PVE?) , na retirada, acometeu a
prega vocal esquerda.
Começou acompanhamento apenas em março e logo entramos na quarentena.
Ele trabalha com tinta ( é pintor) então quando realiza algum trabalho, fica com maior
alteração. Mantenho por teleatendimento. Percebo evolução realizando exercícios de
força. ÓTIMO!
Eu devo trabalhar lateralizando cabeça? SIM – EXPÔR O LADO BOM
Nebulização associada aos exercícios ajuda em caso de paralisia de ppvv? AJUDA NA
LARINGE COMO UM TODO – LARINGES MAIS LUBRIFICADAS FUNCIONAM MELHOR
Ele passou a produzir sons mais agudos, estou tentando abaixar mais a laringe com
exercícios mais graves. OK!

PARALISIA DE PREGAS VOCAIS – CAUSA VIRAL

Recuperação de 3 a 6 meses
Fonoterapia o quanto antes
Exercícios com carga desde o primeiro
dia
- Tubo flexível na água –
profundamente
- Empuxo
- Plosivos - sonoros
- Vogais
SIM

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ETAPA 2 – ANAMNESE E PROTOCOLOS

Protocolos de Autoavaliação

PROTOCOLOS DE AUTOAVALIAÇÃO VALORES DE CORTE

•QVV – 91,25
•IDV – 19
•IDV-10: 7,5
•ESV: 16

marciamenezes@plenavox.com.br

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PROTOCOLOS
• Anamnese:

✓Queixa – Histórico (quando começou, como evoluiu, como está agora)

✓Saúde – comorbidades (Refluxo / Respiração / Audição) - outros
✓Alimentação – frequência, qualidade, quantidade
✓Rotina

• IDV-10: 7,5
• ESV: 16

ETAPA 3 – REGISTROS VOCAIS

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Ideal – unidirecional
MICROFONES Microfones que melhoram
a voz – corta algumas Curva reta de resposta
Frequências

Microfones que cortam Marcas:

ruído externo - Shure
- Logitec
Headsets de marcas - Sunrise
desconhecidas

REGISTRO VOCAL - AVALIAÇÃO

ERRO 1. Sala silenciosa - < = 60 dB

2. O avaliador instrui o
paciente antes de começar a
1. Sala ruidosa
gravar
2. Aparecer a voz do avaliador
3. Usar microfone externo –
na gravação
unidirecional
3. Registrar fricativos • Pedestal ou Headset
4. Usar microfone do
computador – aberto ACERTO

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PROTOCOLO DE REGISTRO VOCAL NA AVALIAÇÃO

ROTEIRO DE GRAVAÇÃO

1. /a/
2. “é”
3. Automatismo – números (1 a 20)
4. Glissando – ascendente e descendente
5. Falar sobre sua voz
6. Fala contextualizada
7. Música

PROTOCOLO DE REGISTRO VOCAL NA AVALIAÇÃO

ROTEIRO DO CAPE-V

1. /a/
2. “é”
3. Automatismo – números (1 a 20)
4. Falar sobre sua voz
5. Frases (6 frases)

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GRAVAÇÃO DE VOZ
• Usar o mesmo microfone – avaliação e reavaliação (Logitec – bom custo
benefício)
• Distância do microfone – estipular de acordo com o equipamento
• Gravação no celular – Iphone (ok), Android (ainda não há estudos)
• Presencial:
• Usar PRAAT
• Salvar uma pasta para cada paciente
• Nomear a pasta (nome e sobrenome) – arquivo: ex – João da Silva 27 05 20
aaa.wav
• Teleatendimento:
• Enviar via wetransfer, por ex

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ETAPA 4 – ORIENTAÇÕES

DÚVIDA ENVIADA!

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IMAGEM ILUSTRATIVA DE LARINGE COM CARACTERÍSTICAS

DE PRESENÇA DE REFLUXO LARINGOFARÍNGICO

RGE x RLF

Sinfomas extra gástricos – sintomas

Vocais / laríngeos
Pigarro, tosse seca, cansaço vocal,
rouquidão

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LISTA DE CUIDADOS PARA REFLUXO

ORIENTAÇÃO:
HIDRATAÇÃO
LUBRIFICAÇÃO

• Higiene nasal
• Inalação com soro fisiológico
• Ingestão de água

• Tratamento medicamentoso
para rinite sob cuidados ORL

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CUIDADOS

COM A POSTURA

CORPORAL

GERENCIAMENTO DE VOZ

• Intensidade – voz confidencial / fone de

ouvido / tampão

• Velocidade de fala – ampliar articulação

/ pausas

• Demanda – hora de falar x hora de

escutar

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ETAPA 4 – Raciocínio Clínico e Exercícios

DÚVIDA ENVIADA!

•Senhor de 90 anos, com queixa de baixa

intensidade vocal e cansaço para falar ( paciente
tem baixa auditiva, em uso de prótese) e que faz
uso inadequado das pregas vestibulares, com
demasiada tensão. Ele é cardíaco e usa
marcapasso. Como trabalhar a intensidade vocal,
que lhe causa cansaço vocal, e ao mesmo
tempo, impedir o uso das pregas vestibulares?

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OBJETIVO: AUMENTAR INTENSIDADE VOCAL

• Favorecer boa coaptação glótica – ampliação de onda mucosa
– graves
• Vibrantes / Vocal Fry

• Aumentar firmeza glótica – Exercício de Firmeza Glótica

• Condicionamento Vocal
- Aumento gradativo de carga
✓ Grave x agudo / ETVSO com carga

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SOPRO SONORIZADO EM TUBOS

B - PROFUNDIDADE NOS CASOS DE HIPERFUNÇÃO

C – PROFUNDIDADE EM CASO DE FECHAMENTO GLÓTICO INCOMPLETA -

HIPOFUNÇÃO

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Journal of Voice, 590 Vol. 28, No. 5, 2014

marciamenezes@plenavox.com.br

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DOIS GRUPOS DO TVSO

•Grupo 1 - Uma fonte de vibração – ETVSO

Estáveis

•Grupo 2 - Duas fontes de vibração – ETVSO

Flutuantes

marciamenezes@plenavox.com.br

GRUPO 1 – EXERCÍCIOS ESTÁVEIS

• Mãos sobre a boca
• Som nasal
• Canudo de pequeno calibre – canudinho

• Uma única fonte de vibração do trato vocal

• Quociente de Contato e F0 mais estáveis
• Reatância de Trato Vocal mais positiva
• Fonação mais fácil

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GRUPO 2 – EXERCÍCIOS FLUTUANTES

• Vibração de língua
• Vibração de lábios
• LaxVox

• Duas fontes de vibração do trato vocal

• Quociente de Contato e F0 mais flutuantes
• Maior vibração do trato vocal
• Massagem – dissipar tensão

MIX DOS DOIS

• Vibração da língua com mão sobre a boca

✓O efeito de massagem foi mantido

✓Reduziu da diferença entre F1-F2: fonação mais fácil

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CARGA NA REALIZAÇÃO DOS EXERCÍCIOS VOCAIS

• Tempo máximo de fonação

• Variação de grave x agudo
• Variação de forte x fraco
• Resistência – água, dedo, mão, esfera de metal, tamanho e
calibre de tubos

• Quanto maior o esforço maior consumo de oxigênio - energia

DURAÇÃO DO EXERCÍCIO TEMPO X VEZES

• Tempo (segundos)
• Exercícios sustentados

• Vezes (número de repetições)

• Exercícios de curta duração (“B” prolongado)

O tempo é mais controlável

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• Tempo de Execução

• Mínimo – 1 minuto

• Média - 3 minutos

• Mulheres com nódulos vocais – chegar em 5 minutos (Menezes

et. al, 2010)

• Mais que 7 minutos – risco de fadiga vocal / muscular.

• Exercícios vocais:
• Primeiro há quebra ajustes musculares inadequados

• A manutenção do exercício provoca reestruturação das forças

musculares, modificação da onda mucosa, melhora da qualidade
vocal.

DÚVIDA ENVIADA!
• Advogada 56 anos, trabalhando direto em home office, com filhos e
marido em casa tb.
• Nível de stress elevado no trabalho. Refere cansaço desgaste vocal,
às vezes dor ou ardência e rouquidão quase constante. Está assim
após cerca de 10 dias após o início do trabalho remoto (2 meses)
• Participa de reuniões diárias e cansativas. Tudo indica q o problema
seja pela alta demanda vocal.
• Já orientei sobre higiene vocal, aquecimento e estratégias p ser
ouvida nas reuniões sem tanto desgaste. Apresentou alguma
melhora.

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DÚVIDA ENVIADA!
• Minha pergunta: posso indicar o ETVSO? SIM.
• No caso , o tubo na água? SIM.
• Até onde posso ir de forma segura, já q não tenho uma video? A pessoa não
deseja se expor e fazer o exame ORL neste momento. E eu sempre só trabalhei
exercícios vocais tendo exame c laudo médico. É O CORRETO. SUA AVALIAÇÃO
DEVE SER COMPLETA. A QUALIDADE VOCAL SERÁ O SEU GRANDE NORTEADOR.
PEÇA PARA ELA PASSAR NUMA CONSULTA ONLINE E O MÉDICO AUTORIZA
FONOTERAPIA.
• Como posso ajudá-la? ETVSO + Gerenciamento de demanda + Ex específicos para
pontos observados na avaliação.

ETAPA 5 – Alta e /ou Gerenciamento

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DÚVIDA ENVIADA!
• “...no entanto há casos como o cisto que é cirúrgico, o professor não
quer operar e daí entramos no limite da fonoterapia, o q fazer com
esses casos??”
• Houve uma melhora dos sintomas, porém a lesão continua lá e ele é um
profissional da voz.

• E quer continuar dando aula, ele terá q ser gerenciado sempre? SIM

• Podemos entrar com um trabalho de condicionamento vocal?

GRADATIVAMENTE

DÚVIDA ENVIADA!
• Tenho dúvidas com relação ao trabalho de resistência e força, quando
posso usar e quando não posso usar neste caso (professor com cisto)?

• De forma simplificada:
• RESISTÊNCIA – CARGA LEVE PROLONGADA
• FORÇA – CARGA PESADA SUSTENTADA DE CURTA DURAÇÃO
• RESISTÊNCIA + FORÇA – CARGA E DURAÇÃO COM
AUMENTO GRADATIVO)

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DÚVIDA ENVIADA!
• Tenho dúvidas com relação ao trabalho de resistência e força, quando
posso usar e quando não posso usar neste caso (professor com cisto)?

• De forma simplificada:
• RESISTÊNCIA – CARGA LEVE PROLONGADA
• FORÇA – CARGA PESADA SUSTENTADA DE CURTA DURAÇÃO
• RESISTÊNCIA + FORÇA – CARGA E DURAÇÃO COM
AUMENTO GRADATIVO)

OBRIGADA!

marcia.menezes.plenavox

Plenavox
Centro de Comuicação Huana

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