Disciplina: Auditoria

Anotações de Enfermagem Caso Fictício

Hospital Conexão
Endereço: Lagoa Bonita, Brasília - DF, 72000-595
Telefone:

Anotação de Enfermagem
Número do Prontuário: JLB000001-2021

Identificação do Paciente

Nome do Paciente: João L. Santos

DN: Filiação: Sexo:
31.08.1950 Masculino
Nacionalidade Naturalidade: Endereço:
Italiana

Data Horário Anotação de Enfermagem

22.10.21 07h:00 Paciente encaminhado ao ambulatório de triagem da
nefrologia, pelo Pronto Socorro do Hospital. Idoso 71
anos, sexo masculino, residente na cidade Brasília, a
30 anos. Consciente, verbalizando, respirando ar
ambiente, deambulando. Com as seguintes
comorbidade: HAS, há 25 anos, com uso da
medicação Losartana 50mg, DM, há 20 anos, com uso
de metiformina, um comprimido dia, com dificuldades
financeiras. Paciente relata “sem vontade de viver” e
com insônia, após um familiar fazer uso de drogas e ter
sido pego com uma quantidade. Seu pai é hipertenso,
sua mãe diabética, faleceu de infarto no miocárdio,
seus dois irmãos mais novos, um é DM e o outro HAS.
Há 04 meses está: relata ter dificuldade alimentar,
recentemente apresentou diurese fezes, com
evacuação de 2/4 ao dia, sem cólicas, com falta de
apetite, com perda de 5 kg, nos últimos 30 dias. Às
07h:45min 07h:45, realizada a higienização das mãos. SSVV, do
paciente achados: PA 160 x 98 mmHg, FR: eupneico,
FC: TAX: afebril, dor abdominal (+++), glicemia:
240mg/dl, nega dor torácica, sem edema nos MMII.
Exames realizados no pronto socorro em: 22.10.21, de
ECG, com alteração, urina com proteína (++) e de
sangue: HTc de 32%, Hb: 10,2 g/dl, creatinina
plasmática: 3,5 mg/dl, hemácias de 18000/ml e
08h:55min leucócitos de 8500/ml. Às 08h:55, paciente foi
orientado pela equipe de enfermagem a retirar sua
medicação nas farmácias da UBS, mais próxima de
sua residência, ou pegar nas farmácias populares. Da
 importância de fazer uso das suas medicações
diariamente e de forma continuada, procurar dormir
22.10.21 08h:55min bem e se alimentar de forma saudável. Realizar os
exames de sangue e urina solicitados e agendar
consulta no ambulatório, conforme encaminhamento
médico. Foi informado que o hospital tem um programa
de inclusão do idoso, realizado por uma equipe
multidisciplinar. O paciente foi esclarecido que o
Programa realiza atividades recreativas e físicas,
diárias, com duração de 4 horas, 5 vezes na semana e
que sua participação é voluntária e não a custos
financeiros para o mesmo.
___________________________________
Assinatura e carimbo do Profissional

Siglas e termos técnicos utilizados:

TAX = Temperatura Corporal
Afebril = sem febre
HTc = Hematócrito
Hb = Hemoglobina Glicada
SSVV = Sinais vitais
MMII = Membros Inferiores
PA = Pressão Arterial
ECG = Eletrocardiograma
FR = Frequência Respiratória
UBS = Unidades Básicas de Saúde
DM = Diabetes de Mellitus
HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica
Sic = palavras do paciente
Insônia = falta de sono
PS = Pronto Socorro
SSVV = Sinais Vitais
Diurese = Urina
Eupneico = Respira na frequência
norma
Acianótico = Coloração da pele
normal, sem hematomas, manchas ou
marcas