QUESTIONÁRIO SOBRE SAÚDE

ORIENTAÇÕES DE SEGURANÇA E SAÚDE

1. DESACONSELHAMOS A PERMANÊNCIA NOS ALOJAMENTOS E NAS ATIVIDADES DO SOLO SAGRADO PARA PESSOAS
COM DOENÇAS CRÔNICAS GRAVES E/OU COM RISCO DE PIORA IMINENTE, COM ALTA HOSPITALAR HÁ MENOS DE
15 DIAS, COM GESTAÇÃO DE RISCO OU IDADE GESTACIONAL MAIOR QUE 36 SEMANAS.

2. SOLICITAMOS AOS USUÁRIOS DE MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO QUE NÃO INTERROMPAM SEU T
RATAMENTO QUANDO VIEREM AO SOLO SAGRADO (ISSO PODE POR EM RISCO SEU PRÓPRIO BEM-ESTAR E O
APROVEITAMENTO DAS ATIVIDADES).

3. EM HIPÓTESE ALGUMA OS TRATAMENTOS MÉDICOS CONTÍNUOS DEVERÃO SER INTERROMPIDOS NO PERÍODO D

E PERMANÊNCIA NO SOLO SAGRADO.

4. É DE INTEIRA RESPONSABILIDADE PESSOAL O CUIDADO COM A PRÓPRIA SAÚDE E O SOLO SAGRADO NÃO SE
RESPONSABILIZA POR QUALQUER CONDUTA E/OU PROCEDIMENTO NEGLIGENTE ADOTADO PELOS
CARAVANISTAS.

5. SEM A APRESENTAÇÃO DESTE QUESTIONÁRIO, JUNTO AO JOHREI CENTER DO CARAVANISTA, COM A

ANTECEDÊNCIA DE 5 DIAS, NÃO SERÁ PERMITIDA A PERMANÊNCIA NO ALOJAMENTO DO SOLO SAGRADO.

NOME COMPLETO: Marília Baptista Gimenes Scalon

27/09/1993
DATA DE NASCIMENTO:

NÚMERO DO RG: 49.631.992-9 _

NÚMERO DO CPF: 425.980.338-76

Mogi Mirim
JOHREI CENTER:

1. HISTÓRICO DE DOENÇAS E/OU CIRURGIAS

( ) SIM ( x ) NÃO

SE SIM, QUAIS?

2. USA MEDICAÇÃO

( ) SIM ( x ) NÃO

QUAIS?
3. POSSUI ALGUM TIPO DE ALERGIA

( ) SIM ( x ) NÃO

SE SIM, QUAIS?

4. POSSUI CONVÊNIO MÉDICO

( x ) SIM ( ) NÃO

QUAL?Santa Casa de Miséricordia Dona Carolina MalheirosTEFONE CONVÊNIO (19) 36332222

5. EM CASO DE EMERGÊNCIA, QUEM COMUNICAR?

NOME: Miriam Baptista TELEFONE CONTATO: (19) 984270947

OBS.: (INDICAR SE É FAMILIAR OU AMIGO) Mãe

6. ATUALMENTE FAZ ACOMPANHAMENTO MÉDICO?

( ) SIM ( x ) NÃO

SE SIM, QUAIS?

DIANTE DE TODO O EXPOSTO, DECLARO, PARA OS DEVIDOS FINS DE DIREITO, QUE TODAS AS DECLARAÇÕES SUPRA SÃO
VERDADEIRAS, TENDO CONHECIMENTO INCLUSIVE QUE, EM EVENTUAL DECLARAÇÃO INVERÍDICA, POSSO INCORRER EM
SANÇÕES CIVEIS E PENAIS.

SÃO PAULO, 31 , DE Outubro DE 2021

ASSINATURA DO DECLARANTE

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO JOHREI CENTER