FACULDA

DE SISTEMA CARDIOVASCULAR
ATENAS

2 Período Beta | Thais de Freitas Lobato

O coração é formado por 4 câmaras cardíaca: Átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e
ventrículo esquerdo.

Do ventrículo esquerdo sai a Artéria Aorta e do ventrículo direito sai a Artéria Pulmonar.

No Átrio Direito chegam as Veias Cavas Superior e Inferior e no Átrio Esquerdo chegam as Veias
Pulmonares.

Entre o Átrio Direito e o Ventrículo Direito temos a Presença da Válvula Atrioventricular

Tricúspide. Já entre o Átrio Esquerdo e o Ventrículo Esquerdo temos a presença da Válvula
Atrioventricular Bicúspide ou Mitral.

Entre o Ventrículo Direito e a Artéria Pulmonar temos a presença da Válvula Semilunar

Pulmonar. E entre o Ventrículo Esquerdo e a Artéria Aorta temos a presença da Válvula
Semilunar Aórtica.

Dizemos que o coração se encontra em diástole quando as Válvulas Semilunares estão fechadas
e as Válvulas Atrioventriculares estão abertas, logo os ventrículos estão recebendo sangue dos
átrios. Durante esse período o ventrículo está relaxado.

Já quando o coração está em sístole, as Válvulas Semilunares encontram-se abertas e as Válvulas

Atrioventriculares estão fechadas. Logo, os ventrículos estão ejetando sangue para as artérias.

 A maior parte da superfície anterior cardíaca é ocupada pelo ventrículo direito.

 Durante a sístole a pressão ventricular é bem maior do que durante a diástole.
  O ápice do coração fica se encontra inclinado para a esquerda.
 Em casos de dextrocardia e situs inversus, o ictus cordis está localizado no lado direito do
tórax.

Palpação: técnica que permite a obtenção de dados a partir do tato e da pressão.

Ausculta: procedimento que emprega o estetoscópio a partir do qual se obtém ruídos

considerados normais ou patológicos.

Ictus cordis localiza-se na margem esquerda do coração e normalmente é encontrado no 5°

espaço intercostal. Nem sempre é palpável. A detecção pode ser afetada pelo biótipo e pela
posição do paciente durante o exame.

Pacientes com doença obstrutiva crônica podem apresentar ictus cordis mais proeminente na
região xifóide ou epigástrica devido a hipertrofia do ventrículo.

Caso não consiga identificar o ictus cordis com o paciente em decúbito dorsal, peça a ele que se
vire um pouco para a esquerda – ficando na posição conhecida como decúbito lateral esquerdo.
Torne a palpar usando as superfícies palmares de vários dedos .Se, ainda assim, não conseguir
identificar o ictus cordis, solicite ao paciente que expire completamente e mantenha-se sem
respirar durante alguns segundos. Ao examinar uma mulher, pode ser necessário afastar a
mama esquerda para cima ou para o lado.
O decúbito lateral esquerdo aproxima o coração da parede torácica, tornando mais fácil a
palpação do ictus.

Uma vez identificado o ictus cordis, faça uma avaliação mais detalhada com as polpas digitais e,
em seguida, com um único dedo.

Avalie, agora, a localização, o diâmetro, a amplitude e a duração do ictus cordis.

1. Localização: Inicialmente, tente localizar o ictus cordis com o paciente em decúbito

dorsal, pois o decúbito lateral esquerdo desloca-o para a esquerda. Localize dois pontos:

Localização vertical: os espaços intercostais, em geral o 5° ou, às vezes, o 4°;e

Localização horizontal: distância em centímetros, desde a linha hemiclavicular (ou linha esternal
média).

2. Diâmetro: Palpe o diâmetro do impulso apical. No paciente em decúbito dorsal, ele

costuma medir menos de 2,5 cm e ocupar apenas um espaço intercostal. Pode parecer
maior quando o paciente se encontra em decúbito lateral esquerdo.
 3. Amplitude: Faça uma estimativa da amplitude do ictus. O ictus cordis é propulsivo e
vigoroso, prolongado ou difuso?

Normalmente, a amplitude do ictus cordis é pequena e à palpação é propulsivo e vigoroso.

Alguns adultos jovens apresentam amplitude aumentada (ictus hipercinético), em especial
quando estão ansiosos ou após exercícios físicos.

4. Duração: A duração é a característica mais útil do ictus cordis para a identificação de

hipertrofia ventricular esquerda. Para avaliar a duração, ausculte as bulhas cardíacas e,
simultaneamente, palpe o ictus cordis, observando a movimentação do estetoscópio
durante o tempo que estiver auscultando. Estime a parcela da sístole ocupada pelo ictus
cordis. A duração do ictus é, normalmente, os dois terços iniciais da sístole (ou menos),
mas não se mantém até a segunda bulha cardíaca.

O que representam cada umas das bulhas?

O fechamento das valvas cardíacas origina as bulhas cardíacas B1 e B2.

Durante a sístole, ouve-se a primeira bulha (B1) quando as válvulas atrioventriculares se fecham.
E, durante a diástole, ouve-se a segunda bulha cardíaca (B2) quando as válvulas semilunares se
fecham. Logo, observe que a primeira bulha cardíaca (B1) e a segunda bulha cardíaca (B2)
definem a duração da sístole e da diástole.

Em crianças e adultos jovens pode surgir uma terceira bulha cardíaca (B3) secundária à
desaceleração rápida da coluna de sangue contra a parede ventricular . O achado de B3 em
idosos, denominada às vezes “galope por B3“, costuma indicar uma alteração patológica da
complacência ventricular.

Finalmente, embora não seja audível com frequência em adultos normais, a quarta bulha
cardíaca (B4) assinala a contração atrial. Ela precede imediatamente a B1 da contração cardíaca
seguinte e também pode refletir uma alteração patológica na complacência ventricular.
 Identifique o momento de ocorrência dos impulsos, dos sons e das bulhas em relação ao
ciclo cardíaco: O momento de ocorrência das bulhas é possível por meio da ausculta isolada,
mas auxiliada pela inspeção e palpação. Na maioria dos pacientes com frequência cardíaca
normal ou lenta, é fácil identificar o par de bulhas cardíacas B1 e B2 que assinala o início da
sístole ou da diástole.

A intensidade relativa de B1 e B2 também é útil. B1 costuma ser mais hiperfonética que B2 no

ápice, enquanto B2 costuma ser mais hiperfonética do que B1 na base.

“Mover lentamente” o estetoscópio também ajuda a esclarecer a cronologia da ocorrência da

B1 e B2.

OBS: Às vezes, as intensidades de B1 e B2 , por exemplo, podem estar alteradas ou, quando a
frequência cardíaca está acelerada, a diástole encurta-se, tornando mais difícil a diferenciação
entre sístole e diástole.

 A palpação da artéria carótida durante a ausculta é muito útil na determinação do momento

de ocorrência das bulhas ou dos sopros. Como o impulso ascendente carotídeo sempre
ocorre na sístole, imediatamente após B1 , as bulhas ou sopros que coincidam com ele são
sistólicos; os ruídos ou sopros depois do impulso ascendente carotídeo são diastólicos.
 As veias jugulares fornecem um importante indicador clínico das pressões e da função
cardíacas direitas. A pressão venosa jugular (PVJ) reflete a pressão atrial direita. O melhor
meio de se estimar a PVJ é a partir da veia jugular interna direita, que tem o canal anatômico
mais direto para o átrio direito.

As alterações pressóricas no átrio direito durante a sístole e a diástole provocam oscilações de

enchimento e esvaziamento nas veias jugulares ou pulsações venosas jugulares.

As veias jugulares internas localizam-se bem abaixo dos músculos esternocleidomastóideos do

pescoço e não estão diretamente visíveis, portanto, você deve aprender a identificar as
pulsações da veia jugular interna que são transmitidas até a superfície do pescoço. Pulsações na
veia jugular externa direita também podem ser usadas, mas a rota da veia cava é mais tortuosa,
e o exame físico pode ser prejudicado por torções e obstrução na base do pescoço e por
obesidade.
  A posição inicial habitual da cabeceira do leito ou da mesa de exames ao avaliar a PVJ é
30°. Gire levemente a cabeça do paciente para a esquerda e para a direita e identifique a
veia jugular externa em cada lado. Em seguida, concentre-se nas pulsações venosas da
veia jugular interna no lado direito, transmitidas desde as regiões profundas no pescoço
até os tecidos moles sobrejacentes. A PVJ é o ponto de oscilação mais alto, ou menisco,
das pulsações venosas jugulares, em geral evidente nos pacientes euvolêmicos

Com o paciente em posição ortostática, mal se veem as veias acima da clavícula, tornando
impossível a aferição.

Se o paciente for hipovolêmico, espera-se que a PVJ esteja baixa, fazendo com que seja preciso
abaixar a cabeceira do leito, por vezes até 0°, para perceber melhor o ponto de oscilação.Do
mesmo modo, se o paciente apresentar sobrecarga de volume ou for hipervolêmico, espera-se
que a PVJ esteja alta, fazendo com que seja necessário elevar a cabeceira do leito para observá-
la.

 Levantamentos paraesternais e frêmitos:

->Pesquise frêmitos mediante a compressão com a palma da mão aplicada firmemente sobre a
superfície torácica. Palpe no 2° espaço intercostal direito, no 2° espaço intercostal esquerdo, ao
longo da borda esternal e no ápice à procura de levantamentos paraesternais, frêmitos, ictus de
VD e os quatro sons cardíacos. É percebida uma vibração ou um zumbido causado por fluxo
turbulento subjacente. Se houver frêmito, ausculte a mesma área à procura de sopros. Por outro
lado, uma vez que o sopro for detectado, é mais fácil palpar um frêmito na posição que acentua
o sopro, como a posição inclinada para frente após detectar regurgitação aórtica.

 Para palpar B1 e B2 , exercendo pressão firme, apoie a mão direita na parede torácica. Com o
indicador esquerdo e o dedo médio, palpe o impulso ascendente carotídeo para identificar
B1 e B2 imediatamente antes e depois do impulso ascendente.
 Para palpar B3 e B4 , aplique pressão mais leve no ápice cardíaco à procura de quaisquer
movimentos extras.
 B3 e B4 palpáveis: Por meio de inspeção e palpação é possível detectar movimentos
ventriculares diastólicos precoces e tardios, sincrônicos com terceira e quarta bulhas
cardíacas patológicas. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, o examinador palpa o
impulso apical com cuidado com um dedo enquanto o paciente expira e prende a respiração
por um breve período

Ocasionalmente, os movimentos diastólicos da B3 e B4 do lado direito são palpáveis nos 4 °e 5°

espaços intercostais esquerdos. Localize-os no ciclo cardíaco com ajuda da ausculta ou palpação
do impulso ascendente carotídeo.

 B3 e B4 palpáveis: Por meio de inspeção e palpação é possível detectar movimentos

ventriculares diastólicos precoces e tardios, sincrônicos com terceira e quarta bulhas
cardíacas patológicas. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, o examinador palpa o
impulso apical com cuidado com um dedo enquanto o paciente expira e prende a respiração
por um breve período

Ocasionalmente, os movimentos diastólicos da B3 e B4 do lado direito são palpáveis nos 4 °e 5°

espaços intercostais esquerdos. Localize-os no ciclo cardíaco com ajuda da ausculta ou palpação
do impulso ascendente carotídeo.

 Foco pulmonar: 2° espaço intercostal esquerdo. Esse espaço intercostal fica sobrejacente à
artéria pulmonar. Enquanto o paciente prende a expiração, inspecione e palpe à procura de
pulsações da artéria pulmonar e bulhas cardíacas transmitidas, especialmente se os
pacientes foram examinados após a prática de exercícios físicos.
 Foco aórtico: 2° espaço intercostal direito. Esse espaço intercostal fica sobre o trato de saída
da aorta. Pesquise pulsações e bulhas cardíacas palpáveis.

Como usar o estetoscópio na ausculta?

É importante conhecer os usos do diafragma e da campânula.

Diafragma: O diafragma é melhor para captar sons relativamente agudos, como B1 e B2 , sopros
da regurgitação aórtica e mitral e atrito pericárdico. É importante auscultar todo o precórdio
com o diafragma, pressionando-o firmemente contra o tórax.

Campânula: A campânula é mais sensível aos sons graves, como B3 e B4 , e ao sopro da

estenose mitral. Aplique leve compressão à campânula, apenas o suficiente para manter
hermeticamente o ar em toda a sua extensão. A campânula é usada no ápice e, em seguida,
deslocada medialmente pela borda esternal inferior. O apoio da mão sobre o tórax, como um
fulcro, ajuda a manter leve compressão. Exercer pressão firme na campânula pode esticar a pele
subjacente e fazer com que ela funcione mais como um diafragma.

Padrão de ausculta: Em uma sala silenciosa, ausculte o coração com o estetoscópio com a
cabeça do paciente e a parte superior do tórax elevadas em 30°. Comece na base ou no ápice,
auscultando primeiro com o diafragma e, em seguida, com a campânula.

Você pode começar a ausculta pela base e deslocar lentamente o estetoscópio até o ápice: com
o estetoscópio no 2° espaço intercostal direito, próximo ao esterno, mova ao longo da borda
esternal esquerda, em cada espaço intercostal, do 2° ao 5°, e em seguida até o ápice.
Como identificar:

Estenose mitral: Solicite ao paciente que gire para o decúbito lateral esquerdo, que aproxima o
ventrículo esquerdo da parede torácica. Coloque a campânula de seu estetoscópio, bem de leve,
sobre o ictus cordis.

Regurgitação aórtica: Solicite ao paciente que fique sentado, incline-se para a frente, expire
completamente e prenda brevemente a respiração após a expiração. Pressione o diafragma do
estetoscópio no tórax do paciente e ausculte ao longo da borda esternal esquerda e no ápice,
interrompendo periodicamente a ausculta para que o paciente respire.

Como identificar a sístole e a diástole?

1. Para facilitar a identificação correta da sístole e da diástole, à medida que ausculta o

tórax, palpe a artéria carótida direita no terço inferior do pescoço com seu dedo
indicador e médio da mão esquerda – B1 fica logo antes do impulso ascendente
carotídeo e a B2 depois do impulso ascendente carotídeo.

2. Certifique-se de comparar a intensidade de B1 com a de B2 ao deslocar o estetoscópio

pelos focos de ausculta. B2 é mais hiperfonética que B1 na base, e pode também ocorrer
seu desdobramento com a respiração. No ápice, B1 é, em geral, mais hiperfonética que
B2. A observação cuidadosa da intensidade de B1 e de B2 torna possível confirmar as
duas bulhas e, assim, identificar corretamente a sístole, o intervalo entre B1 e B2 , e a
diástole, o intervalo entre B2 e B1 . A sincronização correta da sístole e da diástole é o
pré-requisito fundamental para identificar os eventos no ciclo cardíaco.

Dicas para a identificação dos sopros cardíacos:

1. Verifique a cronologia do sopro: ele ocorre na sístole ou na diástole? Qual é sua duração?
2. Localize onde na região precordial o sopro é mais forte: na base,ao longo da borda
esternal, no ápice? Há irradiação?
3. Execute quaisquer manobras necessárias, como fazer o paciente se inclinar para a
frente e expirar,ou ficarem decúbito lateral esquerdo.
4. Determine o formato do sopro: é em crescendo ou decrescendo,é holossistólico?
5. Classifique a intensidade do sopro de 1 a 6
6. Determine seu tom e características e manifestações associadas, como as características
de B1 e B2 ,a existência ou não de bulhas extras, como B3 e B4.

Anotações importantes
Desdobramento de valvas: quando valvas não fecham juntas. Em vez de auscultar um som único
que representa B2 , é possível auscultar dois componentes distintos, o primeiro derivado do
fechamento da valva aórtica do lado esquerdo (A2) e o segundo consequente ao fechamento da
valva pulmonar (P2) no lado direito.

 Sopro cardíaco: quando não ocorre abertura completa das valvas ou quando não se fecham
completamente. Pode aparecer em qualquer momento.

Quando há estenose nas valvas, o orifício se torna anormalmente estreito, causando a

obstrução do fluxo sanguíneo e o sopro característico.

O mesmo acontece quando uma valva não se fecha totalmente, logo acontece refluxo de
sangue e dá origem a um sopro de regurgitação.

 Turbilhonamento: quando uma grande quantidade de sangue está passando em uma

pequena passagem.
 A pressão sanguínea no sistema arterial varia durante o ciclo cardíaco, alcançando seu
valor máximo na sístole e diminuindo até seu nível mais baixo na diástole
 Esses níveis são medidos pelo aparelho de pressão arterial, O ESFIGMOMANÔMETRO.
 A diferença entre as pressões sistólica e diastólica é designada como pressão diferencial
ou pressão de pulso

Fatores que afetam a pressão arterial:

 Volume de ejeção ventricular esquerda

 Distensibilidade da aorta e dos grandes vasos
 Resistência vascular periférica

Os níveis de pressão arterial flutuam de maneira notável ao longo das 24 h, variando com a
atividade física, o estado emocional, a dor, o ruído, a temperatura ambiente, o consumo de café,
tabaco e outras substâncias psicoativas, e até mesmo com o horário durante o dia.

As alterações pressóricas no átrio direito durante a sístole e a diástole provocam oscilações de

enchimento e esvaziamento nas veias jugulares ou pulsações venosas jugulares

 O envelhecimento influencia a localização do ictus cordis, o tom/timbre das bulhas e dos

sopros cardíacos, a rigidez das artérias e a pressão arterial.
 Nem sempre os sopros têm significados patológicos, praticamente todas as pessoas
apresentam um sopro cardíaco em algum momento de suas vidas, podem ser variantes
normais inocentes.

A frequência cardíaca apical muitas vezes possibilita melhor detecção de arritmias em pacientes
mais velhos do que o pulso radial.