Tema 8 Outras ferramentas de análise de risco

1. Outras ferramentas: JSA, APR, JHA, PHA, What If

2. Seleção de ferramentas

3. Ferramentas para erro humano

1
Primos da WRAC em vários graus:
JSA Job safety analysis
APR Análise preliminar de riscos (“APCP”)
JHA Job hazard analysis
PHA Preliminary hazard analysis
What if (E se ...)
Para camada 3 - Tarefas
APR (APACP), JSA, PHA, etc. elas são as primas simples da
WRAC, e em geral não usam matriz de risco.

Mas podem ser estendidas para incorporar a matriz de risco.

3
Ferramentas de análise informal de risco, “cara a
cara” (camada 4):
Take Five – pare 5 minutos para pensar
SLAM (AA) - stop, look, assess, manage
STOP (DuPont) - stop, think, operate, proceed
PEACE (Yamana Gold) – pare, estude, analise, controle
4P (QGOG) – pare, pense, planeje, prossiga se seguro
Ferramentas de análise informal de risco, “cara a cara”:

FALAAD – frente, atrás, aos lados, acima, abaixo, dentro

OPPA – olhe, pare, pense, avalie

Camada 4 – nível operacional

Exemplo operacional: Treinamento SLAM A01 PB

 Tema 8 Outras ferramentas de análise de risco

1. Outras: JSA, APR, JHA, PHA, What If

2. Seleção de ferramentas

3 Ferramentas para erro humano

6
 Discussão

Qual a ferramenta que você usaria para analisar

os fatos seguintes:
O gerente da divisão de carros da Pontiac, nos Estados Unidos da América, recebeu uma
curiosa carta de reclamação de um cliente:
"(...) Eu posso parecer louco, mas o fato é que nós temos uma tradição em nossa família,
que é a de comer sorvete depois do jantar. Repetimos este hábito todas as noites,
variando apenas o tipo do sorvete, e eu sou o encarregado de ir compra-lo.
Sempre que eu compro sorvete de baunilha, quando volto da loja para casa, o carro não
funciona. Se compro qualquer outro tipo de sorvete, o carro funciona normalmente.“
Apesar das piadas, um engenheiro da empresa foi encarregado de atender à reclamação.
Repetiu a exata rotina com o reclamante e constatou que, de fato, o carro só não
funcionava quando se comprava sorvete de baunilha.
Depois de duas semanas de investigação, o engenheiro descobriu que, quando escolhia
sorvete de baunilha, o comprador gastava menos tempo, porque esse tipo de sorvete
estava bem na frente da loja.
Examinando o carro, fez nova descoberta: como o tempo de compra era muito menor no
caso do sorvete de baunilha, os vapores na tubulação de alimentação de combustível não se
dissipavam, impedindo que a nova partida fosse instantânea. A partir desse episódio, a
Pontiac mudou o sistema de alimentação de combustível, introduzindo alteração em todos
os modelos a partir da linha 99.
Internet: <newsworlds.wordpress.com> (com adaptações
"Você nunca sabe que resultados virão da sua ação.
Mas se você não fizer nada, não existirão
resultados."
Mahatma Gandhi

Que ferramentas usaria?

numa explosão
x
numa implosão
8/12/2002.
Onze horas
da manhã, em
ponto .
Carandiru.
Manezinho (Manoel Jorge
Diniz, engenheiro de minas,
EPUSP) e Geraldo Alckmin.
8 9 6

José Neves!! Sérgio, Wilson

 Sérgio e Wilson
no térreo!! PMI
presente!

José Neves
Exemplos:

Que ferramentas de análise de risco você usaria numa

enchente?

Quais os controles de primeira resposta num tsunami?

Ferramentas de análise de risco: como
escolher a mais adequada ???
WRAC
FMECA
BTA

LTA /
FTA HAZOP

ETA
JSA SLAM Take 5 APR
 Ferramentas de análise de risco
• WRAC (Workplace Risk Assessment & Control)
(Avaliação & Controle de Riscos do Local de Trabalho)

• FMECA (Failure Mode Effect & Criticality Analysis)

(Análise de Modos de Falha e Efeitos e Criticalidade)

• HAZOP (Hazard & Operability Studies)

(Estudo de Condição Perigosa & Operabilidade)

• FTA / LTA (Fault Tree Analysis / Logic Tree Analysis)

(Análise de Árvore de Falhas / Análise de Árvore Lógica)

• ETA (Event Tree Analysis)

(Análise de Árvore de Eventos)

• BTA (Bow Tie Analysis)

(Análise da Gravata Borboleta)
 Seleção de ferramentas

1 – Experiência e equipe

2 – Definir sé é 1 evento ou vários eventos, depois pensar nas

palavras chaves.

3 – Pensar nas 4 camadas

1 - Experiência

Equipe multidisciplinar
Visão macro, reduz influências individuais, discussões

Facilitador – conhece as ferramentas de análise de risco, o

ser humano, o trabalho em equipe e tem liderança

Especialista – conhece a tarefa, a máquina

Especia-
lista
2 – Definir sé é 1 evento ou vários eventos

Qual o meu foco,

um evento ou múltiplos
eventos?
 Tipo de foco: 1 evento ou vários eventos?

Múltiplos eventos

WRAC
HAZOP
FMECA
JSA

Um único evento (tem TA no nome)

FTA / LTA
ETA
BTA
Múltiplos eventos Detalhamento
(um evento)

FTA; LTA; ETA; BTA

WRAC; FMECA; HAZOP; JSA,
SLAM
 Multiplos eventos pode ser usado para
descobrir os elefantes!
Múltiplos eventos

Um evento

WRAC; FMECA; HAZOP

FTA; LTA; ETA; BTA
 Escolhido o foco,
qual é a palavra-chave
que melhor se aplica?
 Palavra-chave:

Múltiplos WRAC: Desmembramento

eventos
FMECA: Confiabilidade

HAZOP: Variáveis
 Palavras-chave

FTA: Contribuidores indesejados

LTA: Contribuidores desejados

Um evento
ETA: Consequências no tempo

BTA: Controles (antes, depois)

 Exemplos
Clínico geral:
WRAC (funcionamento geral do organismo)
HAZOP (variáveis: temperatura; pressão; peso;
índices ...)
Ortopedista:
FMECA (modos de falhas do sistema ósseo –
quebras, trincas, desgastes, osteoporose, luxação
...)
Cardiologista:
FMECA (modos de falhas: válvulas, artérias,
músculos)
HAZOP (variáveis: fluxo sanguíneo, pressão,
concentração gordura)
Cirurgião:
BTA (evento: parada cardíaca para análise
ETA (desdobramentos de um preventiva e corretiva)
organismo em choque)
FTA (evento: parada cardíaca para análise dos
fatores contribuintes)
Ferramentas: como escolher a mais adequada ???
Jogo Argentina x Brasil: 3x1 aos 45´ do
primeiro tempo
BTA (medidas mitigadoras para não perder o jogo !!!)

Viagem internacional de férias

LTA (roteiro, hotel, cia. aérea, lazer,
alimentação, pessoas, saúde etc)

Parque de diversões

FMECA (confiabilidade dos brinquedos
radicais)
Sair para jantar
WRAC (panorama geral do
local e instalações)
3 – Pensar na avaliação de risco em 4 camadas
3 – Pensar na avaliação de risco em 4 camadas
Avaliação de risco de toda a
unidade e das CPs de alto WRAC, BTA, FTA,
potencial (CPs” maiores”) QRA
Avaliação de risco de
projetos, mudanças, FMECA, HAZOP,
incidentes FTA, BTA

Avaliação de risco de tarefas

JSA, APR (APCP)
rotineiras e não rotineiras

Avaliação de risco contínua, SLAM, Take 5,

individual, e “cara a cara”. 4P, OPPA,
FALAAD, etc.
 Tema 8 Ferramentas de análise de risco

1. Outras: JSA, APR, JHA, PHA, What If

2. Seleção de ferramentas

3. Ferramentas para erro humano

 Ferramentas para análise de erros humanos

•CREAM - Cognitive Reliability and Error Analysis Method

•HEART - Human Error Assessment and Reduction Technique

• ATHEANA - A Technique for Human Error Analysis

•THERP - Technique for Human Error Rate Prediction

• HRA – Human Reliability Analysis

Quanto aos erros humanos, eles podem ter múltiplas interpretações.
Mas erros podem ser também de gerência de linha e/ou da estrutura
organizacional. Analise estes vídeos.

Qual ferramenta usar ?

Manutenção em alta tensão A02 PB

Qual ferramenta usar?

Soterramento em vala A03 PB

Controles! Prevenção.
Como trabalhar em vala A04 PB

Controles! Monitoramento.
Ferrovia do aço A05 PB
Ferramenta japonesa Shissa Kenko
Aponte e Fale A10 PB
Metodologia de gerenciamento de riscos

Analisar incidentes ou eventos indesejados potenciais

Selecionar ferramentas

Aplicar a ferramenta ou ferramentas em associação

Avaliar os controles, monitorar os controles

 Tema 8 – Outras ferramentas de análise de risco

✓ 1. Outras: JSA, APR, JHA, PHA, What If

✓ 2. Seleção de ferramentas

✓ 3. Ferramentas para erro humano

Exercício 1 - FMECA
Em dupla.
Nome: Assinatura:

Nome: Assinatura:

Faça uma FMECA de uma operação mineira como detonação a céu

aberto ou em subsolo. Quais os itens de “hardware” a serem
considerados? Estopim, espoleta, espoleta elétrica, cordel detonante,
amarração, carga de fundo, carga de coluna, tamponamento, etc.?
Exercício 2 - HAZOP
Em dupla.
Nome: Assinatura:

Nome: Assinatura:

Faça uma HAZOP de uma operação mineira como britagem primária e

secundária, ou uma moagem primária e secundária.

Quais seriam os parâmetros de processo? Fluxo de minério, carga

circulante, granulometria de entrada, granulometria de saída,
porcentagem de finos, etc.? Onde e quantos são os nós a serem
considerados?
Quais seriam os desvios de intenção do projeto? Consequências?
Exercício 3 - BTA
Nome: Assinatura:

Nome: Assinatura:

Montar em dupla um BTA qualitativo, com o evento crítico (EC) sendo a falta de
energia elétrica na sua casa.
Quais as ameaças (caminhos) que podem levar ao evento crítico (EC)? Quais os
controles de prevenção e controles de monitoramento antes do EC? Quais os
controles de mitigação, após o EC? O que seria um TARP apropriado a este
incidente? Seus controles de prevenção seriam de que tipo na hierarquia de
controles?