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Ficha Encaminhamento

Data Encaminhamento 12/12/2000

I. Caracterização Entidade Encaminhadora


Entidade Encaminhadora
Localidade
Telefone Fax
Email
Nome Profissional
Função Desempenhada

Tipo de Apoio Prestado Apoio Social Apoio Clínico Apresentação Queixa


Outro Qual?

II. Caracterização da Vítima


Nome
Data Nascimento Idade Sexo M F
Morada
Código Postal
Naturalidade Nacionalidade
Contactos
Estado Civil Situação Conjugal
N.º Filhos a cargo Maiores Menores

III. Caracterização da Situação Actual


(avaliação do risco; alojamento; rendimentos; etc)
Doc. 0601 - 03/2011 – Ficha de Encaminhamento

IV. Apoio requerido


Apoio Social Apoio Psicológico Apoio Jurídico
Outro Qual?

Enviar para o endereço navd@gaf.pt ou fax 258 811 313.

GAF - Gabinete de Atendimento à Família - Rua da Ban deira,342 4900-561 VIANA DO CASTELO Portu gal www.gaf.pt ger al@gaf.pt Tel. ( +351) 258 829 138 Fax (+351) 25 8 811 313 VoIP(skype): gabin ete.af

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