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Manual Suporte Avancado de Vida 2020
Manual Suporte Avancado de Vida 2020
FICHA TÉCNICA
TÍTULO
Manual de Suporte Avançado de Vida
AUTORES
INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica
DFEM – Departamento de Formação em Emergência Médica
DESIGN e PAGINAÇÃO
INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica
GMC – Gabinete de Marketing e Comunicação
© copyright
2 | INEM
Índice
Índice
I. INTRODUÇÃO.........................................................................................................................7
II. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PERSPETIVA .............................................................8
1. Introdução: “o problema” ....................................................................................................8
2. O conceito de cadeia de sobrevivência ..............................................................................9
3. O curso de SAV ...............................................................................................................12
4. O algoritmo de SAV..........................................................................................................12
5. O manual .........................................................................................................................12
6. Princípios de formação em reanimação ...........................................................................12
III. COMPETÊNCIAS NÃO TÉCNICAS ..................................................................................... 14
1. Introdução ........................................................................................................................14
2. Liderança .........................................................................................................................14
3. Trabalho de equipa ..........................................................................................................15
4. Gestão de tarefas .............................................................................................................17
5. Comunicação interpessoal ...............................................................................................17
IV. PCR: CAUSAS E PREVENÇÃO .......................................................................................... 20
1. Introdução ........................................................................................................................20
2. Causas de paragem cardiorrespiratória............................................................................20
3. Identificação dos doentes em risco de PCR .....................................................................23
4. Equipa Médica de Emergência .........................................................................................24
5. Prevenção da paragem cardiorrespiratória .......................................................................24
6. Abordagem ao doente critico – ABCDE............................................................................27
V. ABORDAGEM INICIAL DOS SÍNDROMES CORONÁRIOS AGUDOS ................................ 31
1. Introdução ........................................................................................................................31
2. Definição e fisiopatologia..................................................................................................31
3. Diagnóstico de Síndromes Coronários Agudos ................................................................34
4. Avaliação de risco ............................................................................................................39
5. Terapêutica imediata ........................................................................................................39
6. Abordagem subsequente de doentes com SCA ...............................................................51
7. Complicações dos SCA ....................................................................................................51
8. Reabilitação cardíaca .......................................................................................................53
VI. ABORDAGEM DA VIA AÉREA E VENTILAÇÃO ................................................................. 56
1. Introdução ........................................................................................................................56
2. Causas de obstrução da via aérea ...................................................................................56
3. Reconhecimento da obstrução da 3. Reconhecimento da obstrução da via aérea ...........57
4. Permeabilização da via aérea usando técnicas básicas ...................................................58
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Suporte Avançado de Vida
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Índice
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Suporte Avançado de Vida
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Introdução
I. INTRODUÇÃO
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Suporte Avançado de Vida
Objetivos
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Suporte Avançado de Vida em Perspetiva
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Suporte Avançado de Vida
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Suporte Avançado de Vida em Perspetiva
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Suporte Avançado de Vida
4. O algoritmo de SAV
5. O manual
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Suporte Avançado de Vida em Perspetiva
PONTOS A RETER
• Iniciar de imediato as manobras de SBV e desfibrilhar (quando indicado) até 3 a 5 minutos após
a PCR pode aumentar a sobrevida até 50 a 70%;
• Sempre que ocorra uma reanimação com sucesso, com RCE, é essencial manter os cuidados
no período pós-reanimação;
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Suporte Avançado de Vida
Objetivos
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Competências Não Técnicas
tem uma perspetiva global do cenário e delega Tabela 1 - Características de um Bom elemento de
funções nos restantes elementos da equipa. equipa
3. Trabalho de equipa
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Suporte Avançado de Vida
3.6. Reavaliação
3.3. Compostura e controlo
A aplicação dos algoritmos de atuação em
A forma de atuação da equipa pode ser
contexto de paragem cardiorrespiratória, por si
condicionada por diversos fatores. Assim, é
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Competências Não Técnicas
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Suporte Avançado de Vida
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Competências Não Técnicas
PONTOS A RETER
• As competências não técnicas são importantes nas equipas de suporte avançado de vida;
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Suporte Avançado de Vida
Objetivos
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Competências Não Técnicas
ajuda e capacidade para responder com ajuda Tabela 4. Causas de obstrução da via aérea
eficaz.
Em contexto pré-hospitalar, a doença Causas de obstrução da via aérea:
coronária é a causa mais frequente de morte
súbita. • Sangue
A cardiomiopatia não isquémica e as doenças • Aspiração de conteúdo gástrico
valvulares contribuem para a maioria dos • Corpos estranhos (dentes, alimentos...)
outros casos de morte súbita, havendo um • Traumatismos da face ou pescoço
pequeno número de casos de doenças • Secreções brônquicas
hereditárias ou doença cardíaca congénita. • Depressão do estado de consciência
Por esta razão. mesmo nos casos de morte • Epiglotite
súbita, existem sinais de alerta que precedem • Edema da laringe
a PCR. • Espasmo laríngeo
Aparentemente, as crianças saudáveis e os • Broncospasmo
jovens que sofrem morte súbita também têm
sinais e sintomas (ex.: síncope / pré-síncope,
dor torácica e palpitações) que devem alertar
A depressão do estado de consciência pode
os profissionais de saúde para a necessidade
comprometer a proteção da via aérea, com o
de pedir ajuda especializada para prevenir as
consequente risco de aspiração ou obstrução.
PCR evitáveis.
Exemplos desta situação são:
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Suporte Avançado de Vida
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Competências Não Técnicas
Em alguns casos de paragem cardíaca não é São situações em que o coração é afetado
possível determinar a etiologia porque não são secundariamente por um problema extra-
encontradas quaisquer alterações estruturais. cardíaco, o que pode surgir de forma aguda ou
As doenças cardíacas podem ser primárias ou crónica. É o que acontece nos casos de PCR
secundárias e a PCR pode ser súbita ou secundária a asfixia por obstrução da via
precedida de um estado de baixo débito com aérea, apneia, pneumotórax hipertensivo ou
maior ou menor duração. hemorragia aguda. Noutras situações, o
coração é afetado secundariamente no
Tabela 5 - Causas de paragem cardíaca primária contexto da evolução de doenças
cronicamente hipoxemiantes, anemia,
hipovolémia e sépsis grave.
Causas de paragem cardíaca primária
• Isquémia
• Enfarte agudo do miocárdio (EAM) 3. Identificação dos doentes em risco
• Cardiopatia hipertensiva de PCR
• Valvulopatias
• Fármacos (ex: antiarrítmicos, A mortalidade dos doentes pós-PCR é
antidepressivos tricíclicos, digitálicos) elevada, pelo que é importante que os doentes
• Acidose em risco sejam identificados de forma a serem
• Desequilíbrios eletrolíticos adotadas medidas de prevenção da PCR em
• Hipotermia tempo útil para que exista, assim, uma maior
• Eletrocussão probabilidade de salvar vidas.
A identificação tem por base o exame
individual com exame clínico complementado
A PCR pode resultar também de insuficiência
por exames auxiliares de diagnóstico.
cardíaca, tamponamento cardíaco, rutura
cardíaca, miocardite ou miocardiopatia No caso dos doentes hospitalizados, a PCR
hipertrófica. não é imprevista nem súbita e em cerca de
80% dos casos verifica-se uma deterioração
progressiva prévia. As manifestações clínicas
mais frequentes são os sinais de dificuldade
Enfarte agudo do miocárdio
respiratória, a elevação da frequência cardíaca
A oclusão de uma artéria coronária e EAM e a diminuição do débito cardíaco.
subsequente podem ocorrer sem São igualmente frequentes manifestações de
sintomatologia prévia. Cerca de 50% dos hipotensão, prostração, letargia, estado
doentes morre na primeira hora após o início confusional ou deterioração do estado de
das queixas, a maioria por ocorrência de FV, consciência. Nas horas que precedem a PCR
antecedida ou não de TV. O risco máximo de são comuns alterações metabólicas,
FV ocorre logo após o início da sintomatologia, nomeadamente acidose.
diminuindo nas horas seguintes. Do ponto de vista respiratório, os sinais e
sintomas mais frequentes são a dispneia, o
aumento da frequência respiratória e a
dessaturação. A existência de pele fria,
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Suporte Avançado de Vida
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Competências Não Técnicas
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Competências Não Técnicas
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Abordagem da vítima
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PCR: Causas e Prevenção
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Suporte Avançado de Vida
PONTOS A RETER
• Os doentes com risco de PCR, se identificados em tempo útil, devem ser alvo de medidas
preventivas eficazes;
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
Objetivos
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
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Suporte Avançado de Vida
prova de esforço) não evidenciam a arritmias graves. Este risco é máximo nas
possibilidade de isquémia reversível do primeiras horas ou dias, diminuindo
miocárdio. progressivamente com o tempo.
2.2. Enfarte Agudo do Miocárdio sem 2.3. Enfarte Agudo do Miocárdio com
Supradesnivelamento do segmento ST Supradesnivelamento do segmento ST
(EAM s/ SST) (EAM c/ SST)
Uma história de dor torácica aguda e
O EAM traduz-se tipicamente por um episódio
prolongada, acompanhada de
de dor torácica que o doente descreve como supradesnivelamento do segmento ST num
uma sensação de moinha ou de aperto, ECG de 12 derivações é a base do diagnóstico
podendo igualmente apresentar-se como um de EAM com SST.
desconforto no tórax ou no epigastro, com uma
Estes dados indicam quase sempre uma lesão
duração de 20 a 30 minutos ou superior.
do miocárdio em evolução, provocada pela
A dor/desconforto irradia frequentemente para oclusão completa da artéria coronária
o pescoço, para ambos os membros
envolvida, após rotura da placa de ateroma,
superiores (é mais comum atingir o esquerdo),
com isquémia transmural.
para o dorso ou para o epigastro. Alguns
Se não for instituída a terapêutica necessária,
doentes podem circunscrever a
a lesão miocárdica pode estender-se por todo
dor/desconforto a uma ou a várias destas
o território irrigado pela artéria em causa,
áreas e não necessariamente ao tórax.
refletindo-se habitualmente no aparecimento
Neste tipo de EAM, os doentes apresentam-se
de ondas Q no ECG.
com dor torácica sugestiva, e podem ter um
Durante a fase aguda do EAM c/ SST, existe
ECG perfeitamente normal e sem alterações,
um risco substancial de TV e de FV associadas
ou então com alterações eletrocardiográficas
a morte súbita.
tais como infradesnivelamento do segmento
ST e inversão da onda T. A existência de
história compatível com um SCA, associada a
troponinas positivas (com ou sem elevação 3. Diagnóstico de Síndromes
das outras enzimas cardíacas), é sinónimo de Coronários Agudos
lesão do miocárdio. Tal situação denomina-se
EAM sem supradesnivelamento do segmento 3.1. História Clínica
ST (EAM s/ SST). Neste caso, é menos
Uma história clínica pormenorizada constitui
provável que tenha ocorrido oclusão completa
um pilar fundamental no estabelecimento do
e abrupta da artéria envolvida do que nas
diagnóstico, que consiste em regra em dor
situações de EAM c/ SST.
precordial com irradiação para o dorso,
A quantidade de troponina ou de enzimas pescoço, mandíbula ou membro superior
cardíacas detetada reflete a extensão da esquerdo, que pode estar associada a
referida lesão. dispneia, náuseas/vómitos, fadiga,
Alguns destes doentes correm o risco de palpitações, sudorese ou síncope. Contudo,
evoluírem para uma oclusão coronária podem ocorrer algumas situações menos
associada a uma maior extensão da lesão do típicas, pois alguns doentes (idosos, mulheres
miocárdio e à ocorrência de morte súbita por e diabéticos) podem desenvolver um SCA com
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
mínimo ou nenhum desconforto torácico. Por dor torácica é acompanhada por hipotensão
outro lado, a dor da angina ou do enfarte do marcada sem evidência de EAM no ECG.
miocárdio é frequentemente confundida com Contudo, num doente com uma história e um
situações do foro digestivo, quer pelos doentes ECG típicos de EAM c/ SST, a terapêutica de
quer pelos profissionais de saúde, pelo facto reperfusão não deve ser atrasada, a menos
da dor epigástrica, eructações, náuseas e que existam suspeitas clínicas francas que
vómitos serem comuns aos casos de patologia justifiquem a exclusão prévia de uma eventual
cardíaca e digestiva. disseção da aorta.
A existência de antecedentes de doença Deve suspeitar-se de um enfarte extenso do
coronária, acidente vascular cerebral (AVC), ventrículo direito em doentes com EAM c/ SST
doença arterial periférica ou doença renal inferior ou posterior que possuam uma pressão
crónica, bem como de fatores de risco venosa jugular elevada, sem edema pulmonar
cardiovascular (dislipidemia, tabagismo, etc.), concomitante. O sinal de Kussmaul pode ser
devem fazer aumentar a suspeita de SCA. positivo (aumento da pressão venosa jugular
durante a inspiração), estando estes doentes
frequentemente hipotensos.
3.2. Exame Físico
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
O EAM do ventrículo direito pode sugerido por uma hipotensão persistente que
apresentar-se em cerca de um terço dos não responde à fluidoterapia e por sinais de
doentes como um EAM c/ SST de localização aumento da pressão venosa central
inferior e posterior. O enfarte extenso do (ingurgitamento jugular) sem que ocorra em
ventrículo direito pode observar-se num ECG simultâneo congestão (edema) pulmonar.
de 12 derivações convencional, quando o Nestes doentes a administração de nitratos
supradesnivelamento do segmento ST na deve ser evitada.
derivação V1 acompanha um EAM c/ SST O infradesnivelamento do segmento ST e a
inferior ou posterior. A utilização de derivações inversão da onda T que ocorrem no EAM estão
precordiais direitas, especialmente V4R, pode menos claramente relacionados com o local da
ser igualmente útil no diagnóstico do enfarte do lesão miocárdica do que as alterações que
ventrículo direito. O diagnóstico de um enfarte surgem no EAM c/ SST.
extenso do ventrículo direito é também
I V1 V4
aVR
Lateral Septal Anterior
II aVL V2 V5
Inferior Lateral Septal Lateral
III aVF V3 V6
Inferior Inferior Anterior Lateral
Figura 3 – Localização do EAM
Exemplos:
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
segmento ST no ECG e de uma troponina deveria ser usada em todos os doentes com
elevada identifica um grupo de doentes para suspeita de SCA.
os quais existe um risco particularmente O impacto da ecocardiografia no contexto pré-
elevado de enfartes do miocárdio hospitalar está ainda por avaliar.
subsequentes e de morte súbita.
A libertação de troponina não é só por si
indicadora de SCA, constituindo, no entanto, 4. Avaliação de risco
um marcador de risco que, no contexto de uma
história clínica sugestiva de enfarte, deve ser A escolha do tratamento adequado é
encarada como uma evidência de EAM sem fundamentalmente determinada pelo risco de
SST. lesão miocárdica extensa imediata ou pelo
A troponina pode ser positiva noutras risco da ocorrência de novos episódios. Uma
situações clínicas, tais como taquicardias, abordagem eficaz dos SCA permite a
emergências hipertensivas, miocardite, instituição de um tratamento correto e a
insuficiência cardíaca, doença cardíaca redução do risco, prevenindo eventuais
estrutural, disseção aórtica, tromboembolia situações de paragem cardíaca e de morte
pulmonar, insuficiência renal e sépsis. Assim, súbita.
tal como noutras situações, é fundamental que
os resultados da troponina sejam interpretados
no contexto de uma história clínica adequada. 5. Terapêutica imediata
A troponina deve ser doseada no início dos
sintomas, com repetição às 2 e às 6 horas, 5.1. Medidas gerais comuns a todos os
caso o doseamento inicial da troponina seja doentes com SCA
negativo.
Efetuar de imediato uma avaliação clínica e um
Na maior parte dos hospitais, já se utiliza a ECG (nos primeiros 10 minutos após o
troponina I de alta sensibilidade, que veio contacto com o doente).
tornar muito mais assertivo o diagnóstico de
Fazer avaliação de sinais vitais e
SCA.
monitorização eletrocardiográfica contínua.
Administrar medicação visando o alívio dos
3.3.3. Ecocardiografia sintomas, a limitação da lesão do miocárdio e
a redução do risco de paragem cardíaca.
Este exame é cada vez mais importante na O tratamento inicial compreende assim
estratégia de diagnóstico e de definição do medidas dirigidas aos sintomas e às causas.
risco no SCA, sendo muito útil na avaliação da Os fármacos a utilizar são:
gravidade da disfunção do ventrículo esquerdo
• Ácido acetilsalicílico;
resultante de um EAM. Por outro lado, quando
• Inibidores P2Y12;
existe suspeita de enfarte do ventrículo direito
• Nitratos;
é particularmente importante a execução de
um ecocardiograma visando a confirmação de • Morfina;
uma eventual dilatação e disfunção desta • Antitrombínicos;
cavidade cardíaca. • Oxigénio – Os doentes com suspeita
de SCA não necessitam de oxigénio
Em suma, a ecocardiografia deveria estar
suplementar, a não ser que
sempre disponível no serviço de urgência, e
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
Prasugrel
Inibidores P2Y12 (Inibidores dos recetores
de ADP) • Nos doentes com EAM com SST, pode
ser administrado numa dose de carga
• Ticagrelor de 60 mg até 24 horas antes, durante
• Prasugrel ou até após a ICP.
• Clopidogrel • No EAM sem SST, também pode ser
São antiagregantes plaquetários potentes dado em dose de carga de 60 mg, mas
(inibem os recetores de ADP), que devem ser deve-se ter em consideração o risco
administrados em associação com o AAS. hemorrágico, estando contraindicado
Devem ser administrados antes do se houver história de AVC/ Hemorragia
procedimento de revascularização, Subaracnóideia.
eventualmente em meio pré-hospitalar após • Sem evidência de benefício no pré-
confirmação do diagnóstico, e mantidos hospitalar ou no contexto de fibrinólise.
durante 12 meses. • A dose diária de manutenção é de 10
A inibição do recetor ADP plaquetar quer de mg.
forma irreversível (clopidogrel e prasugrel)
quer de forma reversível (ticagrelor) leva a
uma inibição adicional da agregação Clopidogrel
plaquetar. Em contraste com o clopidogrel, os
• No EAM com SST e antes da ICP
efeitos do prasugrel e do ticagrelor são
programada, só está atualmente
independentes da variabilidade genética no
indicado quando o prasugrel ou o
metabolismo do fármaco, pelo que
ticagrelor estão contraindicados ou não
determinam uma inibição da agregação
estão disponíveis. Pode ser dado na
plaquetar mais forte, rápida e fidedigna (30
dose de carga de 600 mg.
minutos).
• No caso de fibrinólise, deve-se dar
dose de carga de 300 mg, nos doentes
< 75 anos, enquanto nos doentes > 75
Ticagrelor
anos não se faz dose de carga, apenas
• Deve ser administrado numa dose de dose de manutenção de 75 mg/dia.
carga de 180 mg em todos os doentes • No EAM sem SST, pode-se dar dose
com EAM com SST e intervenção inicial de 300 mg (tratamento
coronária percutânea (ICP) conservador) ou de 600 mg (ICP
programada e em todos os doentes programada).
com EAM sem SST de risco moderado
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Suporte Avançado de Vida
Alívio da dor
NTG/DNI per os / SL se TA sist > 90 mmHg
± Morfina 3-5 mg EV; repetir até alívio sintomático
Anti-agregação Plaquetária
AAS 300 mg per os ou 250 mg EV
Ticagrelor 180 mg per os
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
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Suporte Avançado de Vida
Hospitais
locais
INEM
5.2.1. Estratégias de reperfusão nos primeiras 12 horas após início dos sintomas,
doentes com EAM sem SST independentemente do método selecionado.
A reperfusão pode ser feita com fibrinólise ou
A estratégia de revascularização coronária vai
ICPP ou a associação das duas, visando
depender da estratificação do risco, podendo restaurar o aporte de sangue ao miocárdio que
ser invasiva imediata (< 2 horas), invasiva
ainda não sofreu nenhuma lesão irreversível.
precoce (< 24 horas), invasiva (< 72 horas) ou
Com estas medidas consegue-se a redução do
não-invasiva. A abordagem invasiva imediata
tamanho do enfarte, das respetivas
pode estar indicada se houver instabilidade
complicações e da mortalidade resultante de
hemodinâmica ou choque cardiogénico, dor
morte súbita.
precordial refratária ao tratamento médico,
presença de arritmias graves ou PCR, A terapêutica de reperfusão é mais eficaz
complicações de enfarte, insuficiência quanto mais precocemente for iniciada e o seu
cardíaca agudas ou alterações dinâmicas de benefício diminui progressivamente com o
SST. tempo.
Doze horas após o início da dor, os riscos da
reperfusão ultrapassam quaisquer eventuais
5.2.2. Estratégias de reperfusão nos benefícios residuais, uma vez que a maior
doentes com EAM com SST parte da lesão do miocárdio já terá então
ocorrido.
Nos doentes com EAM c/ SST, a reperfusão A reperfusão coronária pode então ser atingida
deve iniciar-se o mais depressa possível nas de duas formas:
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
Com efeito, os eventuais riscos inerentes a A fibrinólise pode ser feita no pré-hospitalar,
este tipo de tratamento variam muito pouco sempre que se verifica que os tempos de
com o tempo (se é que existe efetivamente transporte são longos, i.e., > 30-60 minutos,
alguma variação), mas os benefícios que dele sendo menos vantajosa quando o tempo de
podem resultar diminuem drasticamente ao transporte é menor.
longo das horas, obtendo-se um efeito máximo Os profissionais que administram fibrinolíticos
se a terapêutica de reperfusão for instituída na devem estar alertados para os riscos e
primeira hora após o início da dor. contraindicações.
É menos claro que, em doentes jovens com
enfarte anterior ou com duração < 2h, a
5.2.3. Fibrinólise versus ICP primária (ICPP) transferência para realização de ICPP traga
benefícios relativamente à fibrinólise de
Sempre que for possível fazer ICPP em tempo imediato. Se o doente tem sintomas há mais
útil, <120 minutos, recomenda-se a de 2h mas menos de 12h, deve considerar-se
transferência para um hospital que faça esse a sua transferência para ICPP, desde que esta
procedimento, em vez de fazer fibrinólise seja concretizável em tempo oportuno.
imediata no hospital de origem.
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
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Suporte Avançado de Vida
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Coronários Agudos
Contraindicações da fibrinólise
Absolutas Relativas
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
temperatura entre 32 e 36ºC por > 24 horas. apresentação tardia), a estratificação do risco
Note-se, no entanto, que a hipotermia se por prova de esforço pode ser útil, assim que
associa a menor absorção, duração de ação e haja evidência de se ter ultrapassado a fase
eficácia dos antiagregantes plaquetares orais. aguda de necrose do miocárdio (ex. febre,
arritmia), e que quaisquer complicações (ex:
insuficiência cardíaca) tenham sido
6. Abordagem subsequente de doentes efetivamente tratadas.
com SCA Se foi utilizada terapêutica trombolítica, alguns
doentes podem ter ficado com estenose grave
6.1. Suspeita de angina instável – doentes ou placa instável na artéria coronária
de baixo risco envolvida, e a intervenção percutânea
coronária pode estabilizar esta situação e
Doentes com suspeita de angina instável sem reduzir o risco de re-oclusão e o consequente
história anterior de angina de esforço ou EAM, risco de EAM, PCR e morte súbita.
e sem caraterísticas de alto risco na
A prova de esforço pode chamar a atenção
apresentação (ECG e níveis de troponina
para este risco, mas não é altamente sensível
normais após 6 a 8 horas), são elegíveis para
ou específica neste contexto e existe
avaliação precoce de risco (ex. prova de
atualmente uma maior tendência para incluir a
esforço).
angiografia coronária como parte da
estratificação do risco antes da alta hospitalar
neste grupo de doentes.
6.2. Suspeita de Angina Instável de alto
risco e EAM sem SST O papel da “intervenção percutânea facilitada”
(na qual a terapêutica trombolítica inicial é
Doentes com angina instável e caraterísticas seguida de angiografia coronária e intervenção
de alto risco (depressão do segmento ST em percutânea) continua a ser tema de debate.
repouso, troponinas positivas ou prova de Em doentes com suspeita de enfarte extenso
esforço precoce positiva) devem ser do ventrículo direito na apresentação inicial,
considerados para investigação por particularmente quando existe hipotensão, é
angiografia coronária durante o internamento de evitar a utilização de nitratos.
hospitalar inicial. Muitos destes doentes A fluidoterapia endovenosa (cristalóides) pode
beneficiarão de revascularização por ser necessária para aumentar a tensão arterial
intervenção percutânea coronária. Alguns e o débito cardíaco.
poderão requerer cirurgia de revascularização
coronária. Doentes com EAM s/ SST devem
ser considerados como grupo de alto risco e
7. Complicações dos SCA
abordados de forma semelhante, com
realização de angiografia coronária precoce 7.1. Arritmias Ventriculares
durante o internamento hospitalar inicial, na
maioria dos casos. Quando uma arritmia ventricular complica um
SCA, o seu significado tem de ser interpretado
6.3. EAM com SST tendo em conta o contexto clínico preciso e o
momento de início da arritmia. Quando ocorre
Nos doentes com EAM c/ SST não tratados paragem cardíaca em FV/ TV nas primeiras 24
com terapêutica de reperfusão (ex. por horas após EAM c/ SST e a recuperação
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
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Suporte Avançado de Vida
intolerância aos IECA’s podem ser usados os abandonarem os hábitos tabágicos devem
ARA II. começar numa fase precoce após a ocorrência
Os betabloqueadores também têm impacto na de um síndrome coronário agudo.
redução da mortalidade, mas só devem ser
iniciados, em baixas doses, após o doente
estar estabilizado. 8.5. Terapêutica antihipertensora
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Abordagem Inicial dos Síndromes
Coronários Agudos
PONTOS A RETER
• Uma rápida abordagem inicial com recurso à história clínica, exame objetivo e ECG de 12
derivações é útil para o diagnóstico e permite determinar o risco imediato e a necessidade
de terapêutica de reperfusão;
• O ECG deve ser realizado a todos os doentes com clínica sugestiva de SCA até 10 minutos
após o primeiro contacto médico, e interpretado no local ou à distância;
• Devem ser administrados aos doentes com síndromes coronários agudos ácido
acetilsalicílico e ticagrelor, e eventualmente morfina, nitroglicerina e um antitrombínico;
• É importante preservar a função do VE após o SCA, quer com alterações do estilo de vida
quer com terapêutica farmacológica (fatores de risco).
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Objetivos
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Abordagem da Via Aérea e Ventilação
Tabela 9 - Distinção entre obstrução da via aérea por corpo estranho quanto à gravidade (ligeira vs grave)
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Suporte Avançado de Vida
Quando tentamos ouvir o fluxo de ar devemos quando há uma obstrução nasal e a boca
lembrar que a ventilação normal é calma e o precisa de ser aberta para conseguir uma via
som suave, que na obstrução completa há aérea.
silêncio total e que qualquer ruído ventilatório A protusão da mandíbula é a técnica de
indica obstrução parcial da via aérea. Se a escolha nos doentes em que há uma suspeita
obstrução da via aérea não for resolvida em de lesão da coluna cervical.
poucos minutos, de forma a permitir ventilação
adequada, podem ocorrer lesões do sistema
nervoso e outros órgãos vitais por hipoxia, 4.1 Extensão da cabeça e elevação do
levando a paragem cardíaca a curto prazo, a mento
qual pode ser irreversível.
Na vítima inconsciente há disfunção dos
músculos da língua, faringe, pescoço e laringe,
4. Permeabilização da via aérea usando o que pode causar incapacidade em manter a
técnicas básicas permeabilidade da via aérea quando a cabeça
está numa posição neutra ou em flexão.
Uma vez reconhecido qualquer grau de Assim, podemos ter vítimas inconscientes com
obstrução, devem ser tomadas de imediato obstrução da via aérea causada pelo palato
medidas para permeabilizar a via aérea. mole e epiglote e outras estruturas da via
Existem três manobras que podem ser usadas aérea superior mesmo quando se encontram
para permeabilizar a via aérea obstruída por em decúbito lateral ou ventral.
estruturas da via aérea superior, num doente Geralmente, este tipo de obstrução resolve-se
inconsciente: com a extensão da cabeça e elevação do
• Extensão da cabeça; mento.
• Elevação do mento (queixo);
• Protusão da mandíbula.
A gravidade só por si não explica a obstrução
da via aérea num doente inconsciente, já que
a obstrução pode ocorrer quando um doente
está na posição supina, em pronação ou em
posição lateral. A atividade anormal de vários
músculos da língua, faringe, pescoço e laringe
pode resultar numa incapacidade de manter a
permeabilidade da via aérea quando a cabeça
está numa posição neutra ou fletida.
Figura 11 – Permeabilização da VA: Extensão da
O uso de um tubo orofaríngeo (descrito mais
cabeça e elevação do mento
adiante) pode ser de alguma utilidade, mas
pode não ser, por si só, o suficiente para
prevenir a obstrução. Tal como já foi referido anteriormente, esta
A protusão da mandíbula é uma manobra técnica não deve ser usada em vítimas em
alternativa que a projeta para a frente, relação às quais existe suspeita de
aliviando a obstrução causada pelo palato traumatismo da coluna cervical, dado que a
mole e epiglote. Pode também ser usada extensão da cabeça pode agravar lesões
existentes a nível da coluna cervical.
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Abordagem da Via Aérea e Ventilação
4.1.1. Abordagem da via aérea com Depois de cada manobra, deve avaliar-se o
suspeita de lesão da coluna cervical sucesso usando a metodologia VOS. Em caso
de insucesso é necessário procurar outras
Nestes doentes, a extensão da cabeça e causas de obstrução da via aérea.
elevação do mento podem resultar em lesão Um corpo estranho sólido visível na boca deve
da medula cervical.
ser removido usando os dedos, uma pinça ou
O método recomendado para permeabilizar a por aspiração.
via aérea é a protusão da mandíbula em
Próteses dentárias deslocadas ou partidas
combinação com alinhamento e estabilização
devem ser removidas, mas aquelas que
manual da cabeça e do pescoço. estiverem bem adaptadas não devem ser
É necessário que um assistente mantenha a retiradas, já que podem ajudar a manter os
cabeça numa posição neutra. contornos da face, facilitando uma boa
selagem para a ventilação boca-a-boca ou
com máscara facial.
Procedimento para efetuar a protusão da
mandíbula
5. Adjuvantes para técnicas básicas da
• Identificar o ângulo da mandíbula com
via aérea
o dedo indicador;
• Com os outros dedos colocados atrás Acessórios simples são muitas vezes úteis, e
do ângulo da mandíbula, aplicar uma por vezes essenciais para manter a
pressão mantida para cima e para permeabilidade da via aérea, particularmente
frente de modo a levantar o maxilar quando a reanimação é prolongada.
inferior;
Os tubos orofaríngeos e nasofaríngeos evitam
• Usando os polegares, abrir
o deslocamento do palato mole e da língua
ligeiramente a boca através da
para trás num doente inconsciente, mas a
deslocação do mento para baixo.
extensão da cabeça ou a protusão da
mandíbula podem também ser necessários.
A posição da cabeça e do pescoço deve ser
mantida com o objetivo de conseguir o
alinhamento da via aérea.
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem da Via Aérea e Ventilação
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem da Via Aérea e Ventilação
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem da Via Aérea e Ventilação
ela total ou parcialmente removida ou mesmo Se a via aérea estiver permeável, a respiração
obstruída. Neste caso, as pessoas passam a agónica ocasional e a retração passiva do
respirar por um orifício que comunica tórax podem assegurar alguma ventilação,
diretamente com a traqueia e que se situa na mas só do espaço morto.
base do pescoço, imediatamente acima do Modelos matemáticos demonstram que, na
esterno (estoma ou orifício de traqueostomia). reanimação só com compressões torácicas, as
O procedimento para ventilação boca-estoma reservas de oxigénio arterial se esgotam em 2-
é em tudo semelhante à ventilação boca-a- 4 minutos. As compressões torácicas isoladas
boca: podem ser suficientes apenas nos primeiros
• Feche o nariz e a boca da vítima; minutos pós-colapso. No adulto, o resultado da
• Inspire profundamente; reanimação com compressões torácicas sem
• Coloque a sua boca à volta do orifício ventilação é muito melhor do que o que
do estoma; acontece nos casos de paragem não asfíxica
sem nenhum SBV.
• Sopre lentamente até ver o tórax
expandir; A reanimação só com compressões torácicas
• Retire a boca do estoma para permitir não é um método de reanimação eficaz para
a saída de ar. paragens cardíacas de origem não cardíaca
(por exemplo, afogamento), quer em adultos
Nesta situação, não é necessário fazer a
quer em crianças.
extensão da cabeça para permeabilizar a via
aérea, uma vez que o orifício de traqueostomia O método de reanimação preferencial, quer
se encontra localizado em comunicação direta para profissionais quer para leigos, é a
com a traqueia. compressão torácica associada à ventilação.
Pode sair ar pela boca e/ou nariz da vítima
durante a ventilação boca-estoma, impedindo
a correta ventilação, o que pode ser evitado 7. Técnicas de abordagem avançada da
encerrando a boca e o nariz da vítima com via aérea
uma das mãos.
A entubação endotraqueal é o melhor método
Pode estar inserida no estoma uma cânula de
de ventilar eficazmente mantendo uma via
traqueostomia (tubo de plástico rígido), que
aérea permeável e segura, mas requer muita
deve ser retirada caso esta não esteja
experiência e treino para a sua execução.
permeável (por exemplo, por acumulação de
Tentativas prolongadas para entubação são
secreções) e não seja possível a sua
prejudiciais, uma vez que a interrupção das
desobstrução. Se a cânula estiver permeável,
compressões torácicas durante essas
a ventilação pode ser efetuada soprando na
tentativas vai comprometer a perfusão
cânula.
coronária e cerebral.
Vários dispositivos têm sido utilizados no
6.3.4. Reanimação só com compressões: manuseio da via aérea durante a RCP em
alternativa à ventilação com máscara facial e à
Há profissionais de saúde e leigos que têm entubação endotraqueal. São designados de
relutância em fazer ventilação boca-a-boca, dispositivos supraglóticos (DSG), introduzidos
especialmente se a vítima em PCR é na prática clínica em 1988 com a máscara
desconhecida. laríngea clássica (ML). Estes dispositivos
sofreram a evolução lógica adaptada às
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem da Via Aérea e Ventilação
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Suporte Avançado de Vida
É descrita como a versão descartável da Foi introduzido em 2001. Consiste num tubo
ProSeal mas tem algumas particularidades semirrígido com angulação de 600 com 2
adicionais: cuff’s, um esofágico distal e um faríngeo
• Tubo semirrígido pré-formado; proximal, sendo que a ventilação da traqueia
• Possui uma aba de fixação; se realiza entre os 2 cuff’s. Os de 2ª geração
• O canal gástrico passa no meio do possuem um canal gástrico posterior.
canal da via aérea reduzindo um pouco Caracteriza-se pela facilidade de
o seu diâmetro. aprendizagem na sua colocação. Os vários
tamanhos estão codificados por cores e
A inserção é semelhante à das ML. baseia-se no peso (<25Kg) ou altura
(>125cm).
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem da Via Aérea e Ventilação
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem da Via Aérea e Ventilação
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Suporte Avançado de Vida
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Abordagem da Via Aérea e Ventilação
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Suporte Avançado de Vida
PONTOS A RETER
• A intubação endotraqueal é o melhor método para proteger a via aérea e ventilar com
eficácia, mas só deve ser tentada por operacionais treinados com elevado nível de
experiência;
• A cricotirotomia por agulha pode ser necessária como medida “life saving”.
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Monitorização Cardíaca e Ritmos
Objetivos
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Suporte Avançado de Vida
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Monitorização Cardíaca e Ritmos
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Suporte Avançado de Vida
grosseira ou fina, de acordo com a amplitude • Entre dois QRS consecutivos contam-
das ondas. se 20 quadrados pequenos, a
Após concluirmos que existem complexos frequência será de 1500:20 = 75 bpm.
QRS, segue-se a seguinte pergunta:
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Monitorização Cardíaca e Ritmos
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Suporte Avançado de Vida
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Monitorização Cardíaca e Ritmos
Na TV monomórfica, o ritmo é regular com uma linha sem deflexões. Contudo, podem
frequências entre os 120 e os 170 bpm. A observar-se deflexões por interferências
atividade auricular geralmente mantém-se e múltiplas, anteriormente descritas, podendo
pode ser visível no traçado ECG, gerando confundir-se com fibrilhação ventricular fina.
complexos de fusão ou de captura quando Uma linha totalmente reta ocorre quando um
pontualmente ocorre condução da atividade dos elétrodos está desligado ou existe um
auricular para os ventrículos. problema com as conexões. Se possível,
Pode ocorrer taquicardia de complexos largos, avaliar uma derivação diferente e interromper
mas de origem supraventricular quando o contacto com o corpo do doente por
existem distúrbios da condução instantes para excluir interferências.
intraventricular, como é o caso dos bloqueios
completos de ramo, direito ou esquerdo.
Atenção: A atividade auricular pode ocorrer
Após o EAM, os QRS largos devem ser por um curto período de tempo após o início da
interpretados como de origem ventricular, assistolia ventricular. Neste caso, o traçado
devendo-se ignorar a hipótese de ritmo ECG mostra uma linha interrompida por ondas
supraventricular com condução aberrante. P, sem sinais de despolarização ventricular.
A Torsade de Pointes é uma variante de TV
polimórfica em que os complexos são
Para confirmar o diagnóstico de assistolia
pontiagudos com uma variação regular do
eixo, o que lhe confere um especto sinusoidal. deve:
Este ritmo é mais frequente em doentes com • Verificar se os elétrodos
síndrome de QT longo ou com repolarização multifunções estão colocados
anormal (onda T profunda e invertida e
corretamente no tórax do doente;
algumas bradicardias).
• Aumentar o ganho (amplitude) do
A FV também pode ter um aspeto sinusoidal
sobretudo no início e de curta duração, porém registo;
a análise contínua do traçado mostra uma • Confirmar a derivação.
maior variabilidade da morfologia do QRS.
A identificação do ritmo de Torsade de Pointes
é fundamental já que o seu tratamento (com
betabloqueantes, magnésio e/ou pacemaker)
é distinto do tratamento recomendado para 5.4. Atividade elétrica sem pulso (AEsp)
outras taquiarritmias ventriculares. Não
raramente estão na sua origem distúrbios AEsp significa a existência de atividade
eletrolíticos como a hipocaliémia e/ou elétrica normal ou quase, mas com diminuição
hipomagnesiémia, que devem ser corrigidos. acentuada do débito cardíaco, que em clínica
Não esquecer que a torsade de pointes pode equivale a paragem cardíaca.
desencadear uma FV. O diagnóstico de AEsp implica a identificação
de um ritmo ECG que habitualmente se
acompanha de função ventricular normal ou
5.3. Assistolia quase, mas que se acompanha de ausência de
débito cardíaco eficaz, ou seja, ausência de
Habitualmente a assistolia auricular e pulso.
ventricular coexistem, pelo que o traçado é
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Suporte Avançado de Vida
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Monitorização Cardíaca e Ritmos
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Suporte Avançado de Vida
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Monitorização Cardíaca e Ritmos
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Suporte Avançado de Vida
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Monitorização Cardíaca e Ritmos
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Suporte Avançado de Vida
PONTOS A RETER
• A avaliação ECG requer treino e experiência, pelo que deve ser feita de forma
sistematizada;
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Monitorização Cardíaca e Ritmos
Objetivos
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Suporte Avançado de Vida
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Desfibrilhação Elétrica
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Suporte Avançado de Vida
despolarização de toda, ou quase toda, a deve ser feita nesta fase (o que é o
massa muscular cardíaca. Isto permite ao usual);
coração retomar um ritmo normal através da Pela existência de pelos torácicos:
entrada em funcionamento da sua estrutura de
• Quando necessário deve efetuar-se
comando habitual, o nódulo sinusal.
uma depilação rápida no local de
Uma desfibrilhação com sucesso é, aplicação das pás/ elétrodos, mas, se
habitualmente, a que consegue despolarizar tal não for possível, a desfibrilhação
uma massa crítica de miocárdio. O sucesso não deve ser atrasada por este motivo.
depende mais da corrente que efetivamente
Apenas uma pequena percentagem (cerca de
atinge o miocárdio (medida em Amperes) do
4%) da corrente aplicada no tórax atinge
que da energia do choque (medida em Joules).
efetivamente o miocárdio. Alguns
A corrente, por sua vez, é influenciada pela
desfibrilhadores atuais têm capacidade de
impedância transtorácica, pela posição dos
medir a impedância transtorácica e ajustar a
elétrodos e pela energia do choque.
corrente à impedância medida.
O tamanho corporal também influencia a
3.1. Impedância transtorácica impedância e a energia necessária para a
desfibrilhação; no entanto, a variação ponderal
A magnitude da corrente que atravessa o habitual no adulto não justifica qualquer ajuste
miocárdio depende da voltagem aplicada e da em função do peso.
resistência oferecida à passagem do choque Outros fatores como o estado metabólico do
pelos vários tecidos (parede torácica, pulmões organismo, a isquémia miocárdica ou a
e miocárdio). utilização de determinados fármacos
A impedância transtorácica é influenciada: influenciam o sucesso da desfibrilhação, mas
não é habitual fazer modificações em função
Pelo tamanho dos elétrodos ou das pás:
destas variáveis.
• A impedância entre as pás e a pele
pode ser reduzida pela aplicação de gel
líquido. No entanto, o excesso de gel 3.2. Posição dos elétrodos
sobre o tórax do doente pode levar a
fenómenos de arco voltaico. Elétrodos A posição ideal dos elétrodos é aquela que
autocolantes com gel condutor na permite a passagem do máximo de corrente
forma semissólida são preferíveis, pelo miocárdio. O posicionamento standard é
devendo ser cuidadosamente colados; colocar um elétrodo à direita na região
Pela interface elétrodos/ pele ou pás/ pele: infraclavicular direita e outro à esquerda a nível
• A aplicação de pressão sobre as pás do 5º espaço intercostal esquerdo, na linha
(por exemplo cerca de 8 kg no adulto) axilar anterior/ média, ou seja, no local
melhora o contacto e permite também correspondente (aproximadamente) à
reduzir a impedância; localização do elétrodo V5/V6 do ECG.
Pela fase da ventilação: Apesar de os elétrodos estarem marcados
como “positivo” e “negativo” ou as pás com
• A impedância é menor na expiração,
“esternal” e “apical”, a sua colocação é
por ser menor o volume de ar nos
indiferente, no que concerne ao sucesso da
pulmões, pelo que a desfibrilhação
desfibrilhação.
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Desfibrilhação Elétrica
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Suporte Avançado de Vida
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Desfibrilhação Elétrica
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Suporte Avançado de Vida
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Desfibrilhação Elétrica
PONTOS A RETER
• Para ser eficaz, a desfibrilhação deve ser o mais precoce possível, eficiente e segura.
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Suporte Avançado de Vida
Objetivos
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Vias de Administração de Fármacos
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Suporte Avançado de Vida
102 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
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Suporte Avançado de Vida
104 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
Figura 49 - NIOTM
• Úmero;
• Tíbia.
I N E M | 105
Suporte Avançado de Vida
Técnica:
106 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
• Doentes obesos;
• Incapacidade no acesso a outros
possíveis locais de inserção do
dispositivo.
Técnica:
• Doentes inconscientes;
• Profissionais pouco familiarizados com
outros locais de inserção;
• Incapacidade para identificar marcas
de referência em outros locais de
inserção.
I N E M | 107
Suporte Avançado de Vida
Para confirmar que a agulha está no espaço No entanto, esta abordagem pode ser difícil e
intraósseo, deve aspirar com a seringa estar comprometida, ou no imediato ser
sangue/medula óssea (nem sempre se impossível de realizar. Pode recorrer-se a
consegue e isto não quer dizer outras vias para administração de terapêutica
necessariamente que a agulha não se de emergência, de extrema eficácia,
encontra no espaço intraósseo). consoante a situação.
108 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
I N E M | 109
Suporte Avançado de Vida
PONTOS A RETER
• A via EV periférica é a via de escolha inicial, exceto se já houver uma via central colocada;
• As vias IM, IN e Retal, não sendo de primeira linha, podem ser opção, dependendo da
situação.
110 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
Objetivos
I N E M | 111
Suporte Avançado de Vida
síndromes coronárias agudas, apesar de, depois da administração EV por veia periférica,
nestas situações, só se dever administrar mas há poucos dados da farmacocinética da
oxigénio suplementar aos doentes com adrenalina durante a reanimação.
hipoxemia, dispneia ou congestão pulmonar, Em alternativa, nos casos de acesso venoso
pois a hiperoxia pode ser prejudicial no enfarte difícil, pode ser administrada por via
não complicado. intraóssea.
Indicações:
Indicações:
• Fibrilhação ventricular e taquicardia
• PCR; ventricular sem pulso, refratárias à
• Choque anafilático e anafilaxia; desfibrilhação;
• Segunda linha no tratamento do • Taquicardia ventricular com
choque cardiogénico. estabilidade hemodinâmica, assim
como outras taquidisritmias
Dose: resistentes.
Em situação de PCR, a dose a utilizar é 1 mg
EV/IO a cada 3-5 minutos, até que as Dose:
manobras de reanimação tenham sucesso No algoritmo da FV/ TV sem pulso, se esta
(RCE) ou sejam abandonadas. persistir após a administração de três choques,
Na prática, será uma administração a cada consecutivos ou não, recomenda-se a
dois ciclos de 2 minutos de SBV, administração de um bólus EV de 300 mg de
independentemente do ritmo (nos ritmos amiodarona, diluída em 20 mL de dextrose a
desfibrilháveis, se consecutivos, a primeira 5% em H20, após o 3º choque. Em caso de FV/
administração é feita após o 3º choque). TV refratária ou recorrente, pode administrar-
Em estudo animais, o pico de concentração da se mais 150mg de amiodarona após o 5º
adrenalina ocorre cerca de 90 segundos choque.
112 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
I N E M | 113
Suporte Avançado de Vida
Dose:
2.5. Lidocaína Na FV / TVsp persistente após a administração
de três choques, na indisponibilidade de
Apresentação: ampolas de 1% ou 2% amiodarona, pode administrar-se lidocaína na
(volume variável) dose inicial de 100mg (1 a 1,5mg/Kg em
bólus). Pode ser administrado um bólus
Mecanismo de ação: adicional de 50mg, não devendo, contudo, ser
excedida a dose total de 3 mg/kg na primeira
A lidocaína é recomendada durante o SAV
hora.
quando a amiodarona não está disponível.
Para além de ser um anestésico local, a
lidocaína reduz a automaticidade ventricular, Aspetos clínicos da sua utilização:
suprimindo a atividade ectópica dos Deve ser considerada a utilização de lidocaína
ventrículos. Ao elevar o limiar para o no tratamento da FV/ TVsp, quando refratárias
surgimento de FV, reduz a sua incidência nas e na ausência de amiodarona disponível. Não
situações de enfarte agudo do miocárdio. se deve administrar lidocaína aos doentes
Apesar destes dados, a sua utilização de a quem já tenha sido administrada
forma sistemática não está associada a uma amiodarona. A lidocaína constitui uma
diminuição da mortalidade, não estando alternativa à amiodarona no tratamento da
indicado o seu uso de forma profilática, mesmo TV na ausência de sinais de gravidade.
no caso de enfarte agudo do miocárdio. Ao ser metabolizada no fígado, na presença de
Os efeitos secundários associados à utilização redução do fluxo hepático, como acontece nos
de doses tóxicas de lidocaína incluem casos de baixo débito cardíaco, doenças
parestesias, obnubilação, confusão, hepáticas ou no idoso, a semivida da lidocaína
mioclonias e convulsões. Quando surgem, está prolongada. No caso de PCR, os
implicam a suspensão imediata do fármaco e mecanismos habituais de eliminação do
o tratamento das convulsões. Apesar de fármaco não funcionam, podendo atingir-se
deprimir a função miocárdica, não são concentrações plasmáticas elevadas após
previsíveis ações sobre a condução dose única. Também se verifica um aumento
auriculoventricular, exceto no caso de doença significativo da semivida plasmática nos casos
prévia ou de utilização de doses elevadas. de perfusão contínua ao longo de 24 horas.
Nestes casos, são necessárias doses
menores devendo reavaliar-se regularmente
as indicações para a continuação da
terapêutica.
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Vias de Administração de Fármacos
I N E M | 115
Suporte Avançado de Vida
Aspetos clínicos da sua Utilização: espontânea, este deve ser dado lentamente.
Não pode ser administrado na mesma via que As soluções de bicarbonato de sódio não
os sais de cálcio. podem ser administradas simultaneamente na
mesma via que as soluções de cálcio, para
evitar a precipitação.
2.7. Cálcio
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Vias de Administração de Fármacos
I N E M | 117
Suporte Avançado de Vida
negativo significativo, não condicionando uma Outras ações da atropina, como alterações da
diminuição do débito cardíaco nem visão, midríase, xerostomia e retenção
hipotensão. urinária, são acentuadas pelo aumento da
A adenosina pode ser administrada com dose. Quando administrada por via EV, a
segurança a doentes medicados com atropina pode ser responsável pelo surgimento
betabloqueantes. de quadros confusionais agudos, sobretudo
nos idosos.
A administração deste fármaco está associada
ao surgimento de sintomatologia transitória, Indicações:
incluindo dor torácica intensa e “sensação de • Bradicardia sinusal, auricular ou
morte eminente”, pelo que os doentes devem juncional na presença de sinais de
ser alertados, assegurando que são gravidade ou com repercussão
autolimitados. hemodinâmica
Em asmáticos, a adenosina pode induzir ou
agravar o broncospasmo. Dose:
A teofilina e os seus derivados bloqueiam o A dose inicial adequada é de 0,5mg EV,
efeito da adenosina. podendo ser necessário administrar doses
Os doentes medicados com dipiridamol, repetidas a cada 3-5min, até atingir 3 mg (dose
carbamazepina ou com coração transplantado vagolítica máxima). Se ineficazes, deve
apresentam um efeito potenciado da considerar-se a colocação de pacemaker ou o
adenosina que pode ser deletério. Nesses uso de fármacos alternativos.
casos, deve reduzir-se a dose inicial para 3mg.
Na presença da síndrome de WPW, o bloqueio Aspetos clínicos da sua utilização:
da condução através do nódulo AV pode
Os distúrbios da condução ou a bradicardia
promover a condução através de vias
associada a tónus vagal aumentado podem
alternativas acessórias/anómalas. Na
responder à administração de atropina.
presença de arritmias supraventriculares, isto
pode causar uma resposta ventricular Usar com cuidado na presença de isquemia
perigosamente rápida. coronária aguda ou EAM, pois o aumento da
frequência cardíaca pode piorar a isquemia ou
aumentar a zona de enfarte.
3.2. Atropina Não deve ser utilizada em doentes
transplantados cardíacos, uma vez que têm o
Apresentação: ampolas de 0,5mg/1mL coração desnervado.
Mecanismo de ação:
3.3. Amiodarona
A atropina é um parassimpaticolítico,
antagonizando os efeitos da acetilcolina nos Apresentação: ampolas de 150mg/3mL
recetores muscarínicos. Bloqueia, assim, os
efeitos vagais sobre o nódulo sinusal e
auriculoventricular, aumentando o Indicações:
automatismo sinusal e facilitando a condução • Taquicardia ventricular com
AV. estabilidade hemodinâmica;
• Outras taquidisritmias resistentes;
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Vias de Administração de Fármacos
I N E M | 119
Suporte Avançado de Vida
Indicações:
Dose:
• TV com estabilidade hemodinâmica
(em alternativa à amiodarona); 125-240 mg EV lento.
• FV/ TVsp refratárias (na ausência de A margem terapêutica da aminofilina é estreita,
amiodarona disponível). pelo que doses superiores às indicadas podem
ser arritmogénicas e provocar convulsões,
sobretudo se administradas por injeção EV
Dose:
rápida.
A dose EV inicial de lidocaína deve ser de 50
mg, que é rapidamente distribuída pelo
organismo, podendo ser eficaz durante 10 3.7. Verapamil
minutos. A dose inicial pode ser repetida de 5
em 5 minutos, até à dose máxima de 200 mg. Apresentação: ampolas de 5mg/2mL
(2,5mg/mL)
Utilização:
Não havendo sinais de gravidade, é uma Mecanismo de ação
alternativa à utilização de amiodarona no É bloqueador dos canais de cálcio que atrasa
tratamento inicial da taquicardia ventricular. a condução e a refratariedade no nódulo AV.
Esta ação pode terminar arritmias de reentrada
e controlar a frequência ventricular nos
3.6. Aminofilina doentes com taquicardias de origem auricular.
120 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
I N E M | 121
Suporte Avançado de Vida
transformar uma situação sem risco de morte 4. Outros fármacos usados no período
numa ameaça à vida do doente pela utilização periparagem e cuidados pós-
indiscriminada de fármacos. reanimação
4.1.1. Dobutamina
3.9. Isoprenalina
É uma catecolamina sintética que é utilizada
Apresentação: ampolas de 1mg/5mL para aumentar o débito cardíaco em doentes
(0,2mg/mL) ou 2mg/2mL (1mg/mL) ou com insuficiência cardíaca descompensada.
0,2mg/1mL
Apresentação: ampolas de 250 mg/20mL
Mecanismo de ação: (12,5mg/mL)
A isoprenalina ou isoproterenol é um Dada a sua curta semivida, a dobutamina tem
medicamento simpaticomimético que atua ao de ser administrada em perfusão EV contínua.
nível dos recetores beta adrenérgicos: ao
ativar os recetores beta-1 cardíacos, tem
Dose de indução: 2,5 mcg/Kg/min
efeitos dromotrópico, cronotrópico e inotrópico
positivos.
Dose de manutenção: 2,5-15 mcg/Kg/min,
aumentando lentamente a dose até obter a
Indicações:
resposta hemodinâmica desejada
• Bradicardia que não responde à
atropina;
Preparação: 250 mg/50mL (5mg/mL)
• BAV sintomático, enquanto aguarda
colocação de pacemaker.
Mecanismo de ação:
Dose: É um potente agonista beta 1 e um fraco
agonista beta 2: a estimulação beta 1 produz
A dose inicial EV é de 0,5 a 10 mcg/min,
efeitos crono e inotrópico positivos, e a
devendo ser aumentada gradualmente até
estimulação beta 2 produz vasodilatação
obtenção do efeito terapêutico desejado (em
periférica. Causa aumento do volume sistólico
regra cerca de 5 mcg/min). A título de exemplo,
acompanhado por diminuição da pressão de
pode ser preparado para perfusão 1mg em
enchimento das cavidades cardíacas. A FC
50mL de DW 5% (20mcg/mL).
pode aumentar ou diminuir (esta última devido
a reflexo da diminuição do tónus simpático em
Aspetos clínicos da sua utilização: resposta ao aumento do débito cardíaco).
Pode acessoriamente produzir um aumento da A estimulação cardíaca é frequentemente
frequência cardíaca, predispondo o indivíduo a acompanhada pelo aumento do consumo de
arritmias, devendo ser evitado em doentes O2. Estes efeitos podem ser prejudiciais na
com HTA ou cardiopatia isquémica. Outros insuficiência cardíaca, uma vez que a energia
efeitos adversos incluem: tonturas, insónia, extra necessária para o trabalho cardíaco e
tremores, agitação e cefaleias. miocárdio já estão por si elevados no
miocárdio em falência.
122 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
I N E M | 123
Suporte Avançado de Vida
Dose de indução: 2mcg/min (ou Pode ser usada em associação com dopamina
0,025mcg/Kg/min) e dobutamina sob monitorização
hemodinâmica em ambiente de cuidados
intensivos.
Dose de manutenção: 2-10mcg/min (ou
0,025-0,1mcg/Kg/min), aumentando A noradrenalina deve ser administrada através
gradualmente a cada 5min até obter a resposta de um acesso venoso central. Deve ter-se em
hemodinâmica desejada atenção que, se houver extravasamento
subcutâneo, provoca necrose tecidular.
Preparação: 10mg/50mL DW 5%
(200mcg/mL)
4.1.4. Dopamina
124 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
Indicação: • Comprimidos de 5 mg
• Hipotensão na ausência de • Ampolas de 10 mg/10mL
hipovolemia. (1mg/mL), sem necessidade de
diluição para perfusão EV
Aspetos clínicos da sua Utilização:
Dada a grande variabilidade individual da Dose: 1 comprimido SL/PO. até alívio
resposta à dopamina, não é possível sintomático, repetido a cada 5 min até um
selecionar uma dose para a ativação de máximo de 3 comprimidos ou a TA permitir;
recetores específicos. Qualquer aumento da Perfusão EV: 2-10 mg/h, de acordo com a
pré e pós-carga ventricular pode comprometer resposta clínica
o coração com entrada em falência. A
dopamina permite aumentar frequentemente o Mecanismo de ação:
débito urinário sem ter efeito benéfico sobre a Provocam relaxamento da musculatura lisa
função renal "per se”. Deve ser administrada vascular mediada pela conversão dos nitratos
por acesso venoso central em perfusão em óxido nítrico, com vasodilatação que é
contínua com bomba infusora. A sua utilização mais marcada no compartimento venoso do
exige monitorização hemodinâmica em que no arterial. Assim, verifica-se uma redução
ambiente de cuidados intensivos. mais marcada da pré-carga do que da pós-
Pode ser administrada por acesso venoso carga. Os nitratos também provocam dilatação
periférico. das artérias coronárias, aliviando o espasmo e
permitindo a redistribuição do fluxo das regiões
epicárdicas para as endocárdicas pela
4.2. Fármacos Não-Ionotrópicos abertura de colaterais.
4.2.1. Nitratos
Indicações:
Apresentação: • SCA sem hipotensão ou sem suspeita
de EAM inferior e envolvimento do
Nitroglicerina:
ventrículo direito;
• Comprimidos 0,5 mg • EAP cardiogénico sem hipotensão.
• Ampolas de 25 mg/5 mL (5 mg/mL)
Preparação para perfusão EV: 25mg em Aspetos clínicos da sua utilização:
50mL de SF (0,5 mg/mL) A duração de ação do fármaco depende do
nitrato usado e da via de administração. Por
Dose: 1 comprimido SL/PO. até alívio via oral e sublingual, a ação começa ao fim de
sintomático repetido a cada 5 min até um 1 a 2 minutos. A ocorrência de efeitos
secundários pode ser resolvida pela simples
I N E M | 125
Suporte Avançado de Vida
126 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
ativação do fármaco. Por isso, o ticagrelor tratamento de 1ª linha nos doentes com EAM
inibe a agregação plaquetária de forma mais com SST, já que se demonstrou, em vários
forte, fiável e rápida. estudos e meta-análises, ser superior à
Indicações: fibrinólise (terapêutica trombolítica) quando se
agregam todos os resultados como a
• SCA – EAM sem SST;
mortalidade, AVC e reenfarte.
• EAM com SST
No entanto, a fibrinólise deve ser considerada
caso não haja disponibilidade para ICP em
Dose: tempo oportuno, e apenas nessa situação, de
SCA-EAM sem supra-ST forma a não causar atraso considerável para o
Clopidogrel: 300 mg se tratamento do SCA, sendo a sua eficácia maior
estratégia conservadora; se realizada nas primeiras 2h depois do início
600mg se ICP programada dos sintomas.
Ticagrelor: 180mg, O benefício da fibrinólise resulta do
independentemente da restabelecimento da patência da artéria
estratégia de reperfusão. implicada na área de enfarte e da melhoria do
EAM com supra-ST processo de “remodeling”, o que está
dependente de quão rápida e completa é a
Clopidogrel: 300 mg se <75A
reperfusão. Daí que o início da fibrinólise,
ou 75mg se >75A, associada a
quando indicada, seja quase tão urgente como
fibrinólise; 600 mg se ICP
o tratamento da paragem cardíaca, devendo
programada
assim ser evitado qualquer atraso na
Ticagrelor: 180 mg se ICP instituição de fibrinólise em doentes com SCA.
programada; não há dados que
Sempre que a ICP não puder ser executada no
suportem o uso de ticagrelor no
intervalo de tempo adequado, deve ser
contexto de fibrinólise
considerada fibrinólise de imediato,
independentemente da necessidade de
Aspetos clínicos da utilização: transferência emergente ou não, a menos que
O benefício relativo da administração de existam contraindicações.
inibidores dos recetores de ADP em contexto Em muitos sistemas de saúde, a fibrinólise é
pré-hospitalar por rotina em doentes com EAM iniciada no serviço de urgência, sendo
com Supra-ST e ICP planeada pode ser pouco especificamente eficaz nas primeiras 2h após
significativo e agravado por possíveis efeitos início dos sintomas. No entanto, se se prevê o
secundários prejudiciais que devem ser atraso na transferência do doente para o
estudados em estudos maiores, randomizados hospital, a fibrinólise deve ser iniciada no pré-
e controlados que avaliem esses dados hospitalar em doentes com EAM com SST ou
centrados nos doentes. manifestações de SCA e BCRE de novo. A
terapêutica fibrinolítica pode ser administrada
de modo seguro no pré-hospitalar por equipas
4.2.4. Fibrinolíticos bem treinadas, utilizando protocolos bem
definidos e estabelecidos, com programas de
Mecanismo de ação e utilização: formação abrangentes e de verificação de
A angioplastia coronária, com ou sem qualidade regulares. A verdadeira vantagem
colocação de stent (ICP), tornou-se no do uso de fibrinólise no pré-hospitalar
I N E M | 127
Suporte Avançado de Vida
128 | I N E M
Vias de Administração de Fármacos
Doses dos fármacos para EAM com supra- Os efeitos secundários podem ser revertidos
ST e SCA-EAM sem supra-ST (nas outras com naloxona, em caso de necessidade.
situações solicitar ao CODU contacto com Concomitantemente ao opióide, devem ser
Cardiologista para decisão): administrados antieméticos para suprimir as
Enoxaparina: 30mg EV seguido de náuseas e vómitos por ele induzidos.
1mg/Kg SC (cerca de 15 min depois) Têm surgido algumas preocupações relativas
12/12h com ajuste se: >75A ou <60Kg à capacidade da morfina em reduzir a
(0,75mg/Kg SC 12/12h sem bólus biodisponibilidade oral do ticagrelor no
inicial); clearance de creatinina tratamento dos SCA. Quando este aspeto se
<30mL/min (1mg/Kg SC 1 id) tornar uma verdadeira preocupação, a morfina
Fondaparinux 2,5mg SC 1 id deverá ser utilizada para alívio sintomático da
dor anginosa apenas quando esta não ceder à
Bivalirudina 0,1mg/Kg EV seguido de
administração de nitratos ou estes estiverem
uma perfusão de 0,25mg/Kg/h
contraindicados.
HNF no EAM com SST que faz
angioplastia. Habitualmente a dose é
de 5000 UI EV Dose:
Diluir 1 ampola (10mg) até 10mL de NaCl 0,9%
ou DW5% para facilitar a dose de
4.2.6. Morfina administração. Administrar 3-5mg em bólus
EV lento (ou 0,03mg-0,1mg/Kg). Também
Apresentação: ampolas de 10mg/1mL pode ser administrada por via SC.
Mecanismo de ação:
4.2.7. Naloxona
A morfina é um analgésico opióide, com algum
grau de ansiólise associado. Provoca uma Apresentação: ampolas de 0,4mg/1ml
redução da pré e pós-carga ventricular pelo
aumento da capacitância venosa e ligeira
vasodilatação arterial, respetivamente, Mecanismo de ação:
diminuindo o consumo miocárdico de O2. A naloxona é um antagonista competitivo
específico dos recetores opioides miu, delta e
kappa.
Indicações:
• Analgesia;
• Falência ventricular esquerda aguda. Indicações:
• Sobredosagem com opióides.
Aspetos clínicos da sua utilização:
A sua administração por via EV deve ser lenta, Dose:
sendo a dose ajustada às necessidades do A dose inicial do adulto é de 0,4 a 0,8 mg por
doente em causa, o que evita a depressão via EV, podendo ser repetida ao fim de cada 2
respiratória profunda, prurido, hipotensão ou a 3 minutos se necessário, até um máximo de
bradicardia. A dose depende da idade e peso 10 mg. Em alternativa, pode ser administrada
do doente. por qualquer via ou em perfusão contínua, com
ajuste de dose até se obter o efeito desejado.
I N E M | 129
Suporte Avançado de Vida
130 | I N E M
Fármacos Usados na Reanimação
PONTOS A RETER
• É fundamental conhecer e saber utilizar os vários fármacos com indicação na abordagem
da PCR e das situações periparagem;
• Os fármacos devem ser utilizados no algoritmo de SAV nas doses e nos momentos
apropriados;
I N E M | 131
Suporte Avançado de Vida
Objetivos
132 | I N E M
Algoritmo de Suporte Avançado de Vida
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Suporte Avançado de Vida
134 | I N E M
Algoritmo de Suporte Avançado de Vida
I N E M | 135
Suporte Avançado de Vida
136 | I N E M
Algoritmo de Suporte Avançado de Vida
instalação do ritmo desfibrilhável, sendo o seu ser tentada de imediato por profissionais
sucesso maior com a TVsp do que com a FV. treinados e com experiência.
O murro precordial só deve ser considerado na Dado que qualquer paragem nas compressões
PCR testemunhada em doente monitorizado, compromete a perfusão coronária, e,
se estiverem presentes vários profissionais de consequentemente, o sucesso da reanimação,
saúde imediatamente após a confirmação da a laringoscopia deve ser feita sem que haja
paragem e se não existir desfibrilhador à mão paragem nas compressões. Se for necessário,
de imediato. é aceitável apenas uma breve pausa aquando
Aplica-se utilizando o punho fechado e da passagem do tubo orotraqueal (TOT) pelas
aplicando um murro seco e forte na região cordas vocais.
mediana do esterno, com um impulso criado a Em alternativa, para não haver qualquer
20 cm de distância. interrupção nas compressões a entubação
Na prática, é improvável que se reúnam estas pode ser adiada até se obter circulação
condições, exceto em ambiente de sala de espontânea.
emergência ou unidade de cuidados intensivos Se não for conseguida, recomenda-se manter
(UCI). a ventilação com máscara facial e insuflador
A aplicação do murro precordial não deve manual.
NUNCA atrasar o pedido do desfibrilhador. Após entubação, confirmar a posição correta
do TOT e fixar adequadamente. Se entubado,
as compressões e ventilações passam a ser
3.4. Compressões torácicas, contínuas, com uma frequência de pelo
permeabilização da via aérea e ventilação menos 100 por minuto (no máximo 120/min),
e uma frequência ventilatória de
Se a FV persistir, o tratamento de eleição para 10ciclos/min; não se deve hiperventilar o
restaurar a circulação eficaz continua a ser a doente.
desfibrilhação elétrica, mas é preciso Durante a reanimação, deve utilizar-se O2 em
assegurar a perfusão do cérebro e do alto débito, i.e., com um débito de 15 L/min ou
miocárdio através de compressões torácicas com FiO2 de 100%.
externas eficazes e da ventilação, o que se faz
Efetivamente, sempre que as compressões
durante dois minutos numa relação de 30:2
torácicas são interrompidas, a pressão de
(SBV), caso o doente não tenha a via aérea
perfusão coronária cai drasticamente e,
segura.
quando se retomam, há um atraso até que a
Considere as causas reversíveis (4 H’s e 4 T’s) pressão de perfusão coronária volte aos níveis
e, se identificar alguma causa, proceda à sua anteriores. Por essa razão, recomenda-se
correção de um modo eficaz. continuar as compressões torácicas
Ao mesmo tempo, verifique a posição dos ininterruptamente, mesmo durante a
elétrodos ou das pás do desfibrilhador. Neste ventilação, desde que a permeabilidade da via
caso, é necessário a aplicação gel, pois a falta aérea esteja assegurada eficazmente (via
deste pode levar erradamente ao diagnóstico aérea segura).
de assistolia. Na ausência de pessoal treinado na EOT, deve
É importante assegurar a permeabilidade da considerar-se a utilização de adjuvante
via aérea, sendo a melhor maneira a supraglótico, nomeadamente a máscara
entubação orotraqueal (EOT). Esta só deve laríngea (ML). A ML permite ventilar com
I N E M | 137
Suporte Avançado de Vida
138 | I N E M
Algoritmo de Suporte Avançado de Vida
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Suporte Avançado de Vida
140 | I N E M
Algoritmo de Suporte Avançado de Vida
4 H’s 4 T’s
I N E M | 141
Suporte Avançado de Vida
Deve ser rapidamente corrigida, assegurando Deve ser considerada em todos as situações
a permeabilização da via aérea e o suporte de submersão, vítimas expostas ao frio,
ventilatório, administrando O2 a alto débito (se particularmente com alterações do nível de
possível a 100%); consciência, em especial nos idosos e nas
Observar se os movimentos torácicos são crianças; o diagnóstico deve ser feito com
bilaterais e eficazes e, se entubado, o tubo termómetros que permitam avaliar
traqueal está bem colocado. temperaturas baixas.
Não esquecer que, durante as manobras de
reanimação, a vítima pode arrefecer.
5.2. Hipovolemia A desfibrilhação só é eficaz com temperaturas
superiores acima de 30ºC.
Deve ser considerada nos casos de trauma,
hemorragias digestivas graves, rotura de
aneurisma da aorta, depleções maciças de
5.5. PneumoTórax hipertensivo
volume por diarreia ou vómitos incoercíveis e
prolongados que levam a desidratações É uma das causas principais de AEsp que tem
graves (principalmente nas crianças e idosos); de ser considerada em caso de trauma, após
A prioridade nestas situações é a reposição de colocação de cateter central ou nos casos de
volume, associada a correção cirúrgica da dificuldade respiratória de instalação súbita
causa da hemorragia, caso se justifique; para nos asmáticos.
isso, é necessário estabelecer acessos O diagnóstico é clínico e exige tratamento
venosos o mais rapidamente possível, de imediato. O pneumotórax deve ser
grande calibre – 14G ou 16G. imediatamente drenado com um cateter
venoso 14G, que se introduz a nível do 2º
espaço intercostal na linha médio clavicular,
5.3. Hipercaliemia, hipocaliemia, seguido de dreno torácico.
hipercalcemia, acidemia ou outras
No caso de trauma major, recomenda-se a
alterações metabólicas
colocação de drenos torácicos bilaterais.
Podem ser identificadas através de análises de
sangue pedidas à entrada ou sugeridas pela
5.6. Tamponamento cardíaco
história clínica – por ex. insuficiência renal ou
uso de diuréticos.
O diagnóstico definitivo é difícil, uma vez que
Deve administrar-se cloreto/ gluconato de os sinais característicos desta situação são
cálcio EV nos seguintes casos: difíceis de identificar durante a reanimação,
• Hipercaliemia; seja na sala de emergência seja no local da
• Hipocalcemia; ocorrência:
• Intoxicação por bloqueadores dos • Ingurgitamento jugular;
canais de cálcio; • Hipotensão/ausência de sinais de
• Hipermagnesemia – por ex. iatrogenia circulação – o que também é comum às
no tratamento de pré-eclampsia. outras causas de AEsp.
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Algoritmo de Suporte Avançado de Vida
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Suporte Avançado de Vida
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Algoritmo de Suporte Avançado de Vida
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Suporte Avançado de Vida
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Algoritmo de Suporte Avançado de Vida
PONTOS A RETER
• O uso de compressores mecânicos deve ser preconizado como garantia de qualidade das
compressões torácicas.
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Suporte Avançado de Vida
Objetivos
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Pacing Cardíaco
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Suporte Avançado de Vida
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Pacing Cardíaco
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Suporte Avançado de Vida
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Pacing Cardíaco
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Suporte Avançado de Vida
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Pacing Cardíaco
PONTOS A RETER
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Suporte Avançado de Vida
Objetivos
156 | I N E M
Tratamento das Disritmias Periparagem
contacto com o doente), pois este será útil para jugular e congestão hepática (falência do
caracterizar o ritmo, quer antes quer depois da ventrículo direito).
intervenção terapêutica.
A análise e o tratamento de todas as disritmias
focam dois aspetos: 3.4. Isquemia do miocárdio
• Condição do doente
Ocorre quando o consumo de O2 excede o
(estável/instável) e os sinais de
fornecimento, podendo apresentar-se como
gravidade;
dor torácica (angina), ou sem dor, só com
• Tipo de disritmia. alterações no ECG (isquemia silenciosa). A
presença de isquemia do miocárdio é
particularmente importante quando há doença
3. Sinais de gravidade coronária subjacente ou doença cardíaca
estrutural, dado poder associar-se a
O tratamento mais apropriado da maioria das complicações com risco de vida, incluindo a
disritmias vai depender da presença ou PCR.
ausência de sinais de gravidade reveladores
Após reconhecer o ritmo e avaliar a presença
de compromisso hemodinâmico e que podem
ou ausência de sinais de gravidade, as opções
colocar em risco a vida do doente. Os
de tratamento são:
seguintes sinais de gravidade indicam um
doente instável: • Elétrico: cardioversão ou pacing;
• Farmacológico.
3.1. Choque
4. Opções terapêuticas
Evidência clínica de baixo débito cardíaco,
manifestando-se por palidez, sudorese, 4.1. Fármacos antiarrítmicos
extremidades frias e suadas (aumento da
atividade adrenérgica), alteração do estado de Têm indicações estritas e precisas, sendo o
consciência (diminuição da perfusão cerebral) seu uso reservado aos doentes estáveis e sem
e hipotensão (TA sistólica < 90 mmHg). sinais de gravidade, aplicando-se os
algoritmos apropriados para bradi ou
taquiarritmias.
3.2. Síncope Na conversão das disritmias em ritmo sinusal,
os antiarrítmicos são mais lentos a atuar e
Perda de consciência em resultado da menos fiáveis que a cardioversão elétrica. Por
hipoperfusão cerebral. isso, os fármacos tendem a ser reservados
para os doentes estáveis e o choque elétrico
recomendado para os doentes instáveis com
3.3. Insuficiência cardíaca sinais de gravidade.
Todos os medicamentos antiarrítmicos têm
Ao reduzirem a perfusão das artérias
potencial arritmogénico. Assim, o
coronárias, as disritmias comprometem a
agravamento clínico pode dever-se ao
função miocárdica. Em situações agudas,
tratamento e não à disritmia de base.
manifesta-se por edema pulmonar (falência do
ventrículo esquerdo) e/ou turgescência da
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Suporte Avançado de Vida
5. Bradicardia
Indivíduos conscientes têm de ser sempre
analgesiados ou sedados previamente. Define-se como bradicardia a frequência
Em caso de taquicardia de QRS largos ou FA, cardíaca < 60 ppm. Quando detetada, deve-se
começar com 200 J (monofásico) ou 120-150 pesquisar a causa potencial da bradicardia e
J (bifásico) efetuando choques subsequentes, pesquisar sinais de gravidade. Tratar as
se necessário, com energias cada vez causas da bradicardia identificadas na
maiores. avaliação inicial e, havendo sinais de
gravidade, iniciar o tratamento da bradicardia.
A taquicardia supraventricular (TSV)
O tratamento inicial é farmacológico, estando
paroxística e o flutter auricular habitualmente
o pace reservado para os doentes que não
convertem com energias mais baixas, pelo que
respondem ao tratamento farmacológico e/ou
se deve começar com 100 J (monofásico) ou
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Tratamento das Disritmias Periparagem
I N E M | 159
Suporte Avançado de Vida
160 | I N E M
Tratamento das Disritmias Periparagem
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Suporte Avançado de Vida
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Tratamento das Disritmias Periparagem
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Suporte Avançado de Vida
PONTOS A RETER
• As disritmias periparagem são situações que devem ser reconhecidas e tratadas de forma
a evitar a PCR;
• Há algoritmos próprios que permitem que um operacional SAV, não especialista, trate o
doente, numa emergência, com segurança e eficácia;
I N E M | 165
Suporte Avançado de Vida
166 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
I N E M | 167
Suporte Avançado de Vida
Baseia-se em 5 estratégias:
2.4. Reconhecimento de hipercaliemia • Proteção do miocárdio;
• Forçar o potássio a entrar nas células;
Deve ser excluída a hipercaliemia em todos os
• Remoção do potássio do corpo (forçar
doentes com arritmias periparagem ou PCR.
a eliminação e diminuir a absorção);
Os doentes podem apresentar-se com
fraqueza muscular progredindo para paralisia • Monitorizar a caliemia e a glicemia;
flácida, parestesias ou diminuição dos reflexos • Prevenção de recorrência.
tendinosos profundos. Em alternativa, a clínica Quando há uma forte suspeita de
pode ser mascarada pela doença primária hipercaliemia, na presença de alterações de
causadora da hipercaliemia. O primeiro ECG, deve ser iniciado o tratamento mesmo
indicador de hipercaliemia pode ser alterações antes de se obterem os resultados analíticos
do ECG, arritmias ou PCR. O uso de laboratoriais.
gasimetria com medição de eletrólitos é A estratégia de tratamento está resumida na
figura 66.
168 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
I N E M | 169
Suporte Avançado de Vida
170 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
3.3. Tratamento
3.1. Definição
Depende da gravidade da hipocaliemia e da
Hipocaliemia define-se como valor de presença de sintomas e alterações no ECG.
concentração sérica de potássio inferior a Deve ser preferida a correção gradual, embora
3.5mmol/L. A hipocaliemia severa define-se em situações de emergência a administração
como valor de concentração sérica de potássio endovenosa seja necessária. A dose máxima
inferior a 2.5mmol/L e pode estar associada a recomendada de potássio endovenoso é
sintomas. 20mmol/h, porém, na presença de arritmias
As principais causas de hipocaliemia são: instáveis ou PCR iminente, uma administração
mais rápida é essencial, como por exemplo,
• Perda gastrointestinal (diarreia);
2mmol/min durante 10 minutos seguida de
• Fármacos (diuréticos, laxantes,
10mmol durante 5-10 minutos. Durante este
corticosteroides);
I N E M | 171
Suporte Avançado de Vida
processo, deve manter-se o doente sob termorregulação está alterada (nos extremos
monitorização eletrocardiográfica continua e etários), a hipotermia pode surgir após um
titular a dose após repetição do doseamento período de doença. O risco de hipotermia
do potássio sérico. também está aumentado pelo consumo de
A presença de hipocaliemia está muitas vezes álcool, drogas, exaustão, doença ou
associada à presença de hipomagnesemia. A negligência, particularmente quando há
reposição das reservas de magnésio facilita a diminuição do estado de consciência.
correção da hipocaliemia, logo, está Para medição e confirmação do diagnóstico
recomendada nos casos severos de são necessários termómetro de baixas
hipocaliemia. temperaturas. A medição da temperatura
central a nível do terço médio do esófago
correlaciona-se bem com a temperatura do
4. Hipotermia acidental coração. A medição timpânica com recurso a
técnica por um termístor (os de técnica por
4.1. Definição infravermelhos não são adequados para
medições de baixas temperaturas) é uma
Define-se como diminuição involuntária da alternativa viável, mas a temperatura pode ser
temperatura central para um valor<35ºC. Pode inferior à central se a temperatura ambiente é
ser utilizado o estadiamento suíço para avaliar muito fria, a sonda não está bem isolada ou o
as vítimas: canal auditivo externo está cheio de neve ou
• Hipotermia I: leve, temperatura 32- água.
35ºC, consciente, tremores;
• Hipotermia II: moderada, temperatura
28-32ºC, alteração do estado de 4.3. Decisão para reanimar
consciência, sem tremores;
• Hipotermia III: severa; temperatura O arrefecimento do corpo humano diminui o
24-28ºC, inconsciente, sinais vitais consumo de oxigénio celular em cerca de 6%
presentes; por cada diminuição de 1ºC de temperatura
corporal. Aos 28ºC, o consumo de oxigénio é
• Hipotermia IV: PCR ou estado de
reduzido em cerca de 50% e aos 22ºC em
baixo débito (sem ou com sinais vitais
cerca de 75%. Aos 18º C, o cérebro pode
mínimos), temperatura <24ºC;
tolerar PCR cerca de 10 vezes mais tempo do
• Hipotermia V: morte devido a
que a 37ºC. Isto deve-se ao efeito protetor da
hipotermia irreversível, temperatura
hipotermia sobre o coração e cérebro, e pode
<13,7ºC.
ser possível a recuperação neurológica
mesmo após PCR prolongada se ocorrer
hipotermia profunda antes da asfixia.
4.2. Diagnóstico
É preciso ter especial cuidado no diagnóstico
O diagnóstico é feito quando existe medição de morte em doentes hipotérmicos pois o
da temperatura central <35ºC ou, na sua estado de baixo fluxo pode simular ausência
impossibilidade, quando existe história de de sinais vitais. Por isso devem ser
exposição ao frio, ou quando o tronco está pesquisados sinais de vida durante pelo
muito frio. Pode ser subdiagnosticado, em menos 1 minuto com monitorização de ECG.
ambientes de clima temperado. Quando a
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PCR em Circunstâncias Especiais
I N E M | 173
Suporte Avançado de Vida
4.7. Transporte
5. Hipertermia
As vítimas com hipotermia I devem ser
transportadas para o hospital mais próximo. A hipertermia consiste na elevação da
As vítimas com hipotermia II-IV devem ser temperatura corporal central acima da
transportadas para um hospital com variação diária normal (36-37,5C) por falência
174 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
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Suporte Avançado de Vida
176 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
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Suporte Avançado de Vida
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PCR em Circunstâncias Especiais
tratamento não deve ser adiado se a uma abordagem pela metodologia ABCDE
remoção do alergénio não é viável; com tratamento sintomático.
• Em caso de PCR, devem ser seguidas A via de administração intramuscular da
as normas habituais; adrenalina é a mais adequada na maioria das
• A obstrução da VA é uma situações. O doente deve ser monitorizado
preocupação, pois a anafilaxia causa logo que possível com oximetria de pulso, TA
edema das mucosas, tornando as e ECG de 3 derivações. Isto ajudará a
técnicas de abordagem da via aérea e monitorizar a resposta à administração da
ventilação difíceis. Deve por isso ser adrenalina. A via IM tem alguns benefícios:
considerada uma abordagem mais • maior margem de segurança;
precoce, antes da instalação do
• não requer acesso EV;
edema, e pedir ajuda nesta fase é
• é mais fácil de aprender;
essencial.
• os doentes com alergias conhecidas
podem autoadministrar a adrenalina.
Adrenalina O melhor local de administração IM é a face
ântero-lateral do terço médio da coxa. A
• A primeira linha de tratamento agulha de administração tem de ser
farmacológico na anafilaxia é a suficientemente longa para permitir a
administração de adrenalina por via IM; administração IM.
• A adrenalina é um agonista dos A dose de adrenalina IM sugerida pela EAACI
recetores alfa e, por isso, reverte a é de 10mcg/Kg de peso até uma dose máxima
vasodilatação periférica e reduz o de 0,5mg.
edema; As doses seguintes são baseadas no que se
• A sua ação beta-adrenérgica provoca considera ser seguro e prático para preparar e
broncodilatação, aumenta a força de administrar numa situação de emergência:
contração do miocárdio e suprime a • >12 anos de idade e adultos → 500mcg
libertação de histamina e leucotrienos.
IM (0,5mL, da ampola 1mg/1mL);
A ativação de recetores beta 2
• 6-12 anos de idade → 300mcg IM
adrenérgicos nos mastócitos inibe a
(0,3mL, da ampola 1mg/1mL);
sua ativação e a administração
• <6 anos de idade → 150mcg IM
precoce de adrenalina atenua a
(0,15mL, da ampola 1mg/1mL);
gravidade da reação alérgica mediada
por IgE. A dose deve ser repetida em intervalos de 5
• A adrenalina é mais eficaz quando minutos se não houver melhoria da situação
administrada precocemente e os clínica.
efeitos secundários são raros com as Em doentes com circulação espontânea, a
doses administradas por via IM. adrenalina EV pode causar hipertensão
Deve ser administrada adrenalina a todos os severa, taquicardia, arritmias e isquemia do
doentes com problemas potencialmente fatais miocárdio.
de ABC. Na ausência de problemas A dose de adrenalina EV é:
potencialmente fatais, mas se a vítima • Adultos: dose inicial de 500mcg em
apresenta outras características de reação bólus titulando de acordo com a
alérgica sistémica, deve ser vigiada e efetuada resposta; se são necessárias doses
I N E M | 179
Suporte Avançado de Vida
repetidas, pode ser iniciada uma uso é limitada, mas existem razões lógicas
perfusão EV; para o seu uso. Os anti-histamínicos H1
• Crianças: em ambientes apropriados, ajudam a contrariar os efeitos cutâneos, a
devidamente monitorizados e com broncoconstrição e a vasodilatação mediada
acesso EV disponível → 1µg/Kg pode pela histamina. A clemastina pode ser usada
ser suficiente (fazer diluição adequada na dose de 2mg EV no adulto e 0,025mg/Kg
é importante). na criança.
Oxigénio Corticoides
180 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
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Suporte Avançado de Vida
182 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
I N E M | 183
Suporte Avançado de Vida
184 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
dose inicial de naloxona é de 0,4 a 2mg e pode pode resolver as arritmias e reverter a
ser repetida a cada 2-3min (via intranasal 2mg hipotensão mesmo na ausência de acidose.
a cada 5min). Podem ainda ser necessárias
doses adicionais a cada 20-60min. A dose
deve ser titulada até a vítima ventilar Cocaína
adequadamente e ter reflexos de proteção da
via aérea. Sobredosagens excessivas de O excesso de estimulação simpática
opioides podem requerer doses de naloxona associado à toxicidade da cocaína pode
até 10mg. Todos os doentes que necessitam causar agitação, taquicardia, crise
tratamento com naloxona devem ser hipertensiva, hipertermia, e vasoconstrição
monitorizados. coronária com consequente isquemia do
A reversão aguda dos opioides produz um miocárdio com angina.
estado de excesso de estimulação simpática e Para controlar a hipertensão, a taquicardia, a
pode causar edema pulmonar, arritmias isquemia do miocárdio e a agitação nos
ventriculares e agitação severa. Por isso, a doentes com cardiotoxicidade severa, podem
naloxona deve ser usada cautelosamente em ser usados os bloqueadores alfa (fentolamina),
doentes com suspeita de dependência de benzodiazepinas (lorazepam, diazepam),
opioides. bloqueadores dos canais de cálcio
(verapamil), morfina, e nitroglicerina
sublingual.
Antidepressivos tricíclicos
I N E M | 185
Suporte Avançado de Vida
186 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
Remoção da água
8.3. Fisiopatologia
A vítima deve ser removida da água o mais
A seguir à submersão, a vítima sustém a rapidamente possível. A probabilidade de
respiração por reflexo. Durante esta fase a lesão da espinhal medula é baixa em vítimas
vítima engole água. À medida que a vítima de afogamento. As precauções com
sustém a respiração, progride a hipoxia e a imobilização da vítima são desnecessárias,
hipercapnia. Um laringospasmo reflexo pode exceto se houver história de afogamento em
prevenir temporariamente a entrada de água águas rasas ou sinais de lesão grave após
nos pulmões. A determinada altura, a abolição desportos aquáticos. Se a vítima estiver em
desses reflexos culmina em aspiração de PCR, deve ser retirada da água o mais
água. A bradicardia instala-se previamente à rapidamente possível, tentando limitar a flexão
PCR. A correção da hipoxemia por e extensão do pescoço. A hipovolemia após a
ressuscitação só com ventilações é de imersão prolongada pode causar
extrema importância e pode, por si só, originar colapso/PCR. A vítima deve ser mantida na
o retorno de ventilação espontânea em alguns horizontal durante e a após a remoção da
casos. água.
I N E M | 187
Suporte Avançado de Vida
188 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
I N E M | 189
Suporte Avançado de Vida
190 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia
Hemorragia
A eclâmpsia é definida como o aparecimento
Pode ocorrer antes ou depois do parto. As de convulsões e/ou coma inexplicado durante
causas podem ser gravidez ectópica, rotura a gravidez e pós-parto em doente com sinais e
uterina, rotura da placenta e placenta prévia. sintomas de pré-eclâmpsia. O sulfato de
As maternidades devem ter um protocolo para magnésio é eficaz na prevenção da maioria
hemorragia massiva. Considerar o uso de: dos casos.
• Sistemas de infusão EV rápida;
• Ocitocina e análogos das
prostaglandinas para corrigir a atonia Embolia pulmonar de líquido amniótico
uterina;
• Massagem uterina; Apresenta-se habitualmente perto do
momento do parto, com colapso
• Correção de coagulopatia com ácido
tranexâmico e/ou fator VII cardiovascular súbito, dispneia, cianose,
recombinante; arritmias, hipotensão e hemorragia associada
a coagulopatia intravascular disseminada. O
• Tamponamento com balão uterino ou
tratamento é de suporte e na correção da
packing de compressas;
coagulação intravascular disseminada. Não
• Suturas de compressão uterina;
existe terapêutica específica.
• Embolização endovascular com
recurso a angiografia;
• Histerectomia;
Embolia pulmonar
• Clampagem temporária da aorta.
As alterações fisiológicas da gravidez, além da
obesidade, idade avançada e imobilidade,
Doença cardiovascular predispõem ao aumento do risco de embolia
pulmonar. A fibrinólise necessita de
O EAM, a cardiomiopatia periparto, o ponderação considerável, especialmente
aneurisma ou disseção da aorta causam a quando se considera uma cesariana peri-
maioria das mortes. As grávidas com patologia mortem.
conhecida devem ser seguidas em unidades
especializadas. A grávida pode desenvolver
doença coronária aguda habitualmente em
Cesariana peri-mortem
associação com fatores de risco tais como a
obesidade, idade avançada, multípara, Quando as tentativas iniciais de reanimação
tabagismo, diabetes, HTA e história familiar de falham, a retirada do feto pode aumentar as
doenças cardiovasculares. As características hipóteses de reanimação da mãe e do feto. A
dos sintomas podem ser atípicas como dor melhor taxa de sobrevivência com bebés de
epigástrica e vómitos. A intervenção coronária 24-25 semanas de gestação verifica-se
percutânea é o tratamento de escolha nestas quando o parto é feito nos 5 min que se
I N E M | 191
Suporte Avançado de Vida
192 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
Um padrão único de lesões cutâneas Retirar o vestuário queimado para evitar mais
chamados arboriformes ou sinal de lesões térmicas.
Lichtenberg são um sinal patognomónico que A administração de fluidos é importante se
se observa apenas em vítimas de atingidas por houver destruição significativa de tecidos. O
relâmpagos. objetivo é manter um bom débito urinário para
aumentar a eliminação da mioglobina,
potássio e de outros produtos da lesão
10.1. Tratamento tecidular.
Fazer uma avaliação secundária cuidadosa
A segurança é muito importante na abordagem
para excluir lesões causadas pela contração
das vítimas. É preciso certificar que todas as
muscular tetânica ou pela projeção da vítima
fontes elétricas estão desligadas e não se
devido à força do choque.
aproximar da vítima até que seja seguro. A
eletricidade de alta voltagem pode fazer um Procurar sinais de síndroma compartimental,
arco e propagar-se através do solo até alguns com indicação para fasciotomias.
metros ao redor da vítima.
A abordagem da via aérea pode ser difícil se
10.2. Prognóstico
existirem queimaduras na zona da face ou
pescoço. Nestes casos deve proceder-se à
As queimaduras graves (térmicas e elétricas),
intubação traqueal precoce por risco de edema
a necrose do miocárdio, a extensão da lesão
e obstrução da via aérea.
ao sistema nervoso central e a falência
A paralisia muscular, especialmente após alta orgânica multissistémica secundária,
voltagem, pode durar algumas horas, podendo determinam a morbilidade e o prognóstico a
nesse período ser necessário suporte longo prazo. Não há tratamento específico
ventilatório. para as lesões elétricas e o tratamento é
A FV é a arritmia inicial mais frequente, após sintomático. A prevenção continua a ser o
choque de alta voltagem com corrente alterna. melhor meio de minimizar a prevalência e a
A assistolia é mais frequente após choque com gravidade da lesão provocada pela
corrente direta. O tratamento padrão deve ser eletricidade.
seguido.
I N E M | 193
Suporte Avançado de Vida
PONTOS A RETER
194 | I N E M
PCR em Circunstâncias Especiais
Objetivos
I N E M | 195
Suporte Avançado de Vida
Figura 67 - Algoritmo dos cuidados pós-reanimação - adaptado das guidelines ERC 2015
196 | I N E M
Cuidados Pós-Reanimação
I N E M | 197
Suporte Avançado de Vida
confirmar se os sons respiratórios são 3.2.2. ICP em doentes após RCE com
simétricos bilateralmente porque um tubo elevação de ST
traqueal demasiadamente introduzido pode
entrar no brônquio principal direito excluindo o A presença de elevação de ST ou BRE no
pulmão esquerdo (entubação seletiva). ECG pós-RCE faz prever a presença de lesão
coronária aguda em mais de 80% dos casos.
O pneumotórax pode manifestar-se por
hipofonese ou abolição dos sons respiratórios Nestes casos, recomenda-se a realização
urgente de cateterismo coronário com ICP.
de um dos lados e devem ser excluídas
Estudos observacionais também indicam que
fraturas de costelas ou das articulações
condrocostais, quer seja resultado das se obtêm melhores resultados após PCR
compressões torácicas quer seja por trauma extra-hospitalar com uma combinação de ICP
prévio. e controlo de temperatura que podem fazer
parte de protocolos de atuação pós-PCR como
A auscultação também permite o diagnóstico
parte da estratégia global para melhorar a
de possível edema pulmonar, que pode ser
sobrevida com danos neurológicos mínimos.
devido a falência cardíaca, aspiração de
vómito ou secundário a doença inflamatória do
pulmão.
3.2.3. ICP em doentes após RCE sem
A realização de uma radiografia torácica elevação de ST
permite verificar a correta colocação da sonda
gástrica e do tubo endotraqueal. Permite ainda Mesmo na ausência de alteração do segmento
verificar a correta colocação de acessos ST no ECG pós-RCE, e na ausência óbvia de
venosos centrais, a presença de edema, causas não-cardíacas de PCR, recomenda-se
contusões, pneumotórax e fraturas de costelas a realização de cateterismo coronário com
decorrentes das manobras de reanimação. ICP, principalmente quando os doentes se
apresentam hemodinamicamente instáveis.
Apesar de não haver consenso nestes casos,
3.2. Circulação: C outros fatores podem influenciar a decisão da
realização de ICP na fase aguda ou protelar
Objetivos: para um segundo tempo no internamento.
Esses fatores são a idade, a duração da PCR,
• Ritmo cardíaco estável; a instabilidade hemodinâmica, o ritmo
• Débito cardíaco eficaz. cardíaco inicial, o estado neurológico no
momento da chegada ao hospital e a perceção
da probabilidade de etiologia cardíaca da
3.2.1. Reperfusão coronária PCR.
198 | I N E M
Cuidados Pós-Reanimação
I N E M | 199
Suporte Avançado de Vida
200 | I N E M
Cuidados Pós-Reanimação
ConTrolo de TeMperatura (TTM) O TTM deve ser iniciado logo após o RCE e
logo que haja capacidade de monitorizar
O termo hipotermia terapêutica foi substituído ativamente a temperatura.
pelo termo TTM.
A aplicação prática do TTM é dividida em três
Estudos indicam que, depois de um período de fases: indução, manutenção e reaquecimento.
hipoxia-isquemia cerebral global, a hipotermia
Para iniciar e manter o TTM podem ser
ligeira é neuroprotetora e melhora o utilizadas técnicas externas e/ou internas e
prognóstico.
dependem da temperatura alvo pretendida.
O arrefecimento suprime muitas das vias que
Os métodos para induzir e manter a TTM
levam à morte celular tardia, incluindo a incluem:
apoptose.
• Sacos com gelo, toalhas húmidas
A hipotermia diminui a taxa metabólica
arrefecidas, são o método mais barato,
cerebral do oxigénio em cerca de 6% por cada
mas exigem mais tempo aos
1ºC de redução da temperatura central e isto
profissionais de enfermagem, podem
pode diminuir a libertação de aminoácidos
resultar em maiores flutuações de
excitatórios e de radicais livres.
temperatura e não permitem o
A hipotermia bloqueia as consequências reaquecimento controlado. Os fluidos
intracelulares da exposição às excito-toxinas gelados não podem ser usados, por si
(concentrações elevadas de cálcio e só, para manter a hipotermia, mas
glutamatos) e reduz a resposta inflamatória da mesmo a adição de sacos de gelo
síndrome pós-PCR. simples pode controlar
A Advanced Life Support Task Force of the adequadamente a temperatura;
International Liaison Committee on • Almofadas ou cobertores de
Resuscitation fez várias recomendações de arrefecimento;
tratamento sobre o controlo da temperatura: • Cobertores de água ou ar circulante;
• Manter uma temperatura constante de • Almofadas de gel com água circulante;
32-36ºC nos doentes em que se • Arrefecimento evaporativo transnasal.
aplique o TTM; Esta técnica permite arrefecimento
• Recomenda-se TTM em doentes com mesmo antes do rce e aguarda mais
PCR extra-hospitalar com ritmo inicial investigação em estudo randomizado
desfibrilhável e que permanecem multicêntrico;
comatosos após RCE; • Permutadores de calor intravasculares,
• Sugere-se TTM nos doentes com PCR geralmente colocados nas veias
extra-hospitalar com ritmo inicial não femoral ou subclávia;
Desfibrilhável e que permanecem • Circulação extracorporal.
comatosos após RCE; Na fase de manutenção, é preferível um
• Sugere-se TTM em todos os doentes método com monitorização efetiva da
com PCR intra-hospitalar que temperatura que previna as flutuações de
permanecem comatosos após RCE temperatura. Isso é melhor conseguido com o
independentemente do ritmo inicial; uso de sistemas de arrefecimento internos ou
• Se aplicar TTM, este deve mantido por externos com a capacidade para
pelo menos 24h. monitorização contínua e ajuste da
temperatura até chegar ao objetivo definido.
I N E M | 201
Suporte Avançado de Vida
202 | I N E M
Cuidados Pós-Reanimação
Para excluir anemia como agravante de isquemia do miocárdio e para estabelecer valores basais
Bioquímica com função renal, função hepática, ionograma, enzimologia cardíaca
Para avaliar a função renal, as concentrações dos eletrólitos, assegurar a normoglicemia, iniciar as
medições sequenciais de troponina cardíaca e estabelecer valores basais
ECG 12 derivações
I N E M | 203
Suporte Avançado de Vida
204 | I N E M
Cuidados Pós-Reanimação
I N E M | 205
Suporte Avançado de Vida
conseguir uma saturação de O2 de pelo menos A porção superior plana da curva significa que
92% (PaO2 de 60-70 mmHg). à medida que a PaO2 baixa, a SaO2 se mantém
Alguns doentes, como aqueles com doença até uma PaO2 de aproximadamente 60 mmHg,
pulmonar obstrutiva crónica ou sujeitos a quando a SaO2 é de cerca de 90%. Quando a
ventilação prolongada, devem ser tratados de PaO2 cai abaixo deste valor, a SaO2 cai
modo a obter saturações de O2 mais baixas abruptamente.
(88-89%).
Na presença de suplementação de oxigénio,
4.4. Tamponamento
uma PaO2 “normal” não indica
necessariamente uma ventilação adequada.
Os sistemas major de tamponamento corporal
Mesmo pequenos aumentos na FiO2 corrigem
envolvem o bicarbonato, as proteínas, a
qualquer hipoxemia causada por PCO2
hemoglobina e os fosfatos.
alveolar elevada (hipoventilação).
O sistema de tamponamento do bicarbonato é
A relação entre a pressão parcial de oxigénio
o mais importante e é representado pela
e a percentagem de saturação da
equação de Henderson-Hasselbach:
hemoglobina com oxigénio (SaO2) é descrita
pela curva de dissociação da oxi-hemoglobina.
Esta curva tem uma forma sigmoide.
206 | I N E M
Cuidados Pós-Reanimação
Acidose Alcalose
I N E M | 207
Suporte Avançado de Vida
N
Acidose metabólica
Alcalose respiratória N
Alcalose metabólica N
Acidose respiratória com compensação renal
Acidose metabólica com compensação respiratória
se a compensação for virtualmente completa o pH pode estar em valores normais; a sobrecompensação não ocorre;
208 | I N E M
Cuidados Pós-Reanimação
I N E M | 209
Suporte Avançado de Vida
4 Espontânea
3 À estimulação verbal
Abertura dos olhos
2 À estimulação dolorosa
1 Nula
5 Orientada
4 Confusa
Resposta verbal 3 Inapropriada
2 Sons incompreensíveis
1 Nula
6 Obedece a ordens
5 Localiza a dor
4 De fuga
Melhor resposta motora
3 Em flexão
2 Em extensão
1 Sem resposta
Pontuação máxima = 15; Pontuação mínima = 3
210 | I N E M
Cuidados Pós-Reanimação
I N E M | 211
Suporte Avançado de Vida
212 | I N E M
Cuidados Pós-Reanimação
Figura 68 - algoritmo de estratégia de definição do prognóstico; adaptado das guidelines ERC de 2015
I N E M | 213
Suporte Avançado de Vida
órgãos devem reger-se por requisitos legais e ECMO p.ex.). Já existe legislação em Portugal
éticos locais que podem variar. relevante como o Despacho nº 14341/2013 de
Em Portugal todos os cidadãos são potenciais 6 de novembro, o despacho 9063/2017 de 13
dadores de órgão (Lei nº 12/93, de 22 de Abril) de outubro, o Despacho nº 9731/2018 de 17
exceto se registados no Registo Nacional de de outubro, bem como a Circular normativa do
Não dadores (RENNDA) através de um DEM do INEM nº 3/2017. (Leituras
formulário aprovado pelo Despacho Normativo aconselhadas Transplant International 2016;
n.º 700/94, de 1 de Outubro e regulado pelo 29: 842–859; Resuscitation 133 (2018) 88–94)
Decreto-Lei n.º 244/94 de 26 de Setembro.
É possível fazer-se transplante de órgãos
sólidos com sucesso pós-PCR. 8. O apoio à equipa de reanimação
Este grupo de doentes - dadores de coração
Todas as tentativas de reanimação devem ser
parado - são cada vez mais utilizados para
objeto de auditoria sob a forma de registos
aumentar o número de dadores de órgãos.
segundo o estilo modelo Utstein (podem ser
A colheita de órgãos em dadores com coração consultadas em
parado classifica-se como controlada e não https://www.inem.pt/2017/05/31/registo-
controlada. nacional-de-pcr-ph/).
Diz-se controlada quando a colheita é No fim de cada reanimação, é importante que
programada para depois da suspensão do a equipa envolvida faça um debriefing, que é
suporte de funções vitais, em caso de lesão essencial para potenciar a aprendizagem
vital irreversível. através de cada experiência. O debriefing
Diz-se não controlada quando a colheita é feita consiste na análise cuidada dos resultados
em dador submetido a RCP sem sucesso, no obtidos com cada atuação. Passa pela
qual foi tomada a decisão de parar RCP. Os resposta a algumas perguntas tais como:
contornos da doação de órgãos em colheita • Qual era o resultado esperado?
não controlada são complexos e controversos, • Quais os objetivos conseguidos e quais
uma vez que algumas das técnicas usadas os falhados? Porque isso aconteceu?
para tentar a RCE são usadas para a • Quais as melhores atitudes a ter
preservação de órgãos após a confirmação da relativamente aos objetivos não
morte (compressão mecânica externa e conseguidos?
214 | I N E M
Cuidados Pós-Reanimação
PONTOS A RETER
I N E M | 215
Suporte Avançado de Vida
Objetivos
216 | I N E M
Reanimação Intra-Hospitalar
I N E M | 217
Suporte Avançado de Vida
218 | I N E M
Reanimação Intra-Hospitalar
I N E M | 219
Suporte Avançado de Vida
220 | I N E M
Reanimação Intra-Hospitalar
I N E M | 221
Suporte Avançado de Vida
222 | I N E M
Reanimação Intra-Hospitalar
PONTOS A RETER
• O reconhecimento e a prevenção devem ser o pilar primordial para diminuir as PCR não
previsíveis;
• Nas PCR em ambiente intra-hospitalar, a divisão entre SBV e SAV é arbitrária, na prática a
reanimação é um continuum;
I N E M | 223
Suporte Avançado de Vida
Objetivos
224 | I N E M
Apoio aos Familiares da Vítima
I N E M | 225
Suporte Avançado de Vida
226 | I N E M
Apoio aos Familiares da Vítima
sentimento de culpa futuro, como por É útil confirmar com um familiar ou com outras
exemplo: “se o tivesse trazido mais pessoas próximas se existe um rito específico
cedo ao hospital!”. que desejam cumprir para que possa ser
• Explicar o percurso inexorável de respeitado. Por exemplo, em algumas
algumas situações pode ajudar; religiões, ninguém de outra religião deve tocar
• Prepare-se para a reação emocional no corpo.
dos familiares. Não receie o silêncio e
se necessário leve-os a ver a vítima. As
pessoas precisam de tempo, ou 7. Aspetos práticos e legais
mesmo de ver o corpo, para
interiorizarem a situação; Após o falecimento, existem alguns aspetos de
• Esteja preparado para lidar com ordem prática, administrativa ou mesmo legal
reações intensas, tais como: choque que é necessário assegurar ou esclarecer.
emocional, raiva, culpa, negação,
desequilíbrio emocional agudo ou
estado dissociativo; 7.1. Informar os familiares acerca de alguns
• Permita e encoraje a reação procedimentos no âmbito pré-hospitalar:
manifestada (chorar, estar sozinho,
gritar etc.); • Salientar que a verificação do óbito não
• Esteja preparado para respeitar as dispensa a sua certificação pelo
formas de expressão específicas dos Médico Assistente (ou Delegado de
vários grupos culturais ou sociais. Saúde), explicando que se trata de um
procedimento legal;
• Encaminhar para os recursos
disponíveis, no sentido de obterem
5. Observação do cadáver
suporte social e apoio emocional. Pode
É frequente os familiares manifestarem o ser solicitada pelo Médico no local
desejo de ver o corpo. Essa observação não (e/ou pelo Médico no CODU) a
deve ser negada, é um direito. No caso de ativação da UMIPE para fornecer apoio
existirem mutilações, é conveniente preparar psicológico aos familiares da vítima;
previamente o corpo e avisar os familiares do • Informar acerca de necessidade de
que irão ver. Por muito cruel que nos possa notificação do médico assistente e das
parecer, a realidade é preferível à mera autoridades;
imaginação. Deve ser permitido aos familiares • Informar da necessidade de contactar
tempo para estar junto do corpo e expressar os uma agência funerária.
seus sentimentos (falar, tocar, beijar etc.).
I N E M | 227
Suporte Avançado de Vida
8. A equipa médica
228 | I N E M
Apoio aos Familiares da Vítima
PONTOS A RETER
• Muitas reanimações terminam em insucesso e morte, sendo difícil aos familiares lidar com
tal facto, sobretudo se for súbito. Informá-los de forma precisa, direta e honesta ajuda a lidar
com a situação;
• Se necessário, poderá ser ativada a UMIPE para o local, de modo a dar apoio, por exemplo,
aos familiares de vítimas de morte traumática ou a menores não acompanhados;
• Guardar tempo para apoio da equipa após a reanimação é fundamental para manter um bom
nível de desempenho.
I N E M | 229
Suporte Avançado de Vida
Objetivos
230 | I N E M
Aspetos Éticos e Legais na Reanimação
I N E M | 231
Suporte Avançado de Vida
232 | I N E M
Aspetos Éticos e Legais na Reanimação
I N E M | 233
Suporte Avançado de Vida
234 | I N E M
Aspetos Éticos e Legais na Reanimação
I N E M | 235
Suporte Avançado de Vida
236 | I N E M
Aspetos Éticos e Legais na Reanimação
Idade da vítima
Ritmo periparagem
I N E M | 237
Suporte Avançado de Vida
PONTOS A RETER
• Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, exceto nos casos em que esse
procedimento se revele fútil ou contrarie a vontade expressa pelo doente;
• O médico tem a obrigação ética de respeitar a vontade do doente face à RCP, não devendo
interferir com juízos de valor pessoais;
238 | I N E M
Siglas
XIX. SIGLAS
I N E M | 239
Suporte Avançado de Vida
240 | I N E M
Bibliografia
XX. BIBLIOGRAFIA
Bossaert L., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 11.
The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation, 2015; 85:302-311.
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Cook T., Howes B. Supraglottic airway devices: recent advances. Continuing Education in
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