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Apostila Diabetes Mellitus
Apostila Diabetes Mellitus
Fernanda Osso
DIABETES MELLITUS fernandaosso@nutmed.com.br
O Diabetes Melito (DM) é caracterizado por um defeito Ainda dentro da classificação de DM tipo 1 existem dois
na ação e/ou secreção da insulina, resultando em elevação tipos, o DM imunomediado, que como o próprio nome já
dos níveis de glicose plasmáticos (hiperglicemia). sugere, leva a destruição das células beta pancreáticas por
A insulina é um hormônio produzido e secretado pelas um processo auto-imune, através de anticorpos. O segundo
células beta pancreáticas, que desempenha papel tipo, bem menos comum, é o DM idiopático que não tem
fundamental no transporte de glicose através da membrana etiologia conhecida.
celular (Fig 1), além de ser necessária para o uso e A etiologia do DM imunomediado envolve predisposição
armazenamento de outros combustíveis corpóreos. genética do indivíduo à destruição das células beta por
Insulina anticorpos. Uma hipótese aceita é de que existam condições
Glicose
que desencadeiem esta reação imunológica, são elas:
infecção viral, agentes químicos tóxicos ou outras doenças.
Freqüentemente, após feito o diagnóstico do DM e
correção da glicemia, acidose metabólica e cetoacidose, o
Receptor de insulina paciente passa por uma fase conhecida como lua – de –
mel. Nesta fase, as necessidades de insulina exógena se
reduzem drasticamente por até 1 ano, porém após 8 a 10
anos de início clínico da doença, a perda de células beta é
completa e a deficiência de insulina absoluta, tornando-se
inevitável o aumento da insulina exógena.
A Fig. 2 abaixo representa um desenho esquemático das
causas e conseqüências do DM tipo 1.
Subst.
Infecção tóxicas Outras
viral doenças
1
Baixa ou Diminuída, normal ou
2. A resistência à insulina também gera elevação da Secreção da insulina inexistente aumentada, porém
lipólise com conseqüente elevação de ácidos ineficaz
Mais suscetíveis a macro
graxos livres na corrente sanguínea. Estes por sua
e microvasculares
vez irão piorar a resistência à insulina (Krause)
Sem comentário
Todos estes defeitos em conjunto levam à hiperglicemia. Complicações* dos autores Mais suscetível a
macrovasculares (Dan)
Os portadores de DM tipo 2 ao contrário do que se *itens divergentes nos autores
observa na tipo 1, podem ou não apresentarem os sintomas
clássicos de DM mau controlado (poliúria, polidipsia, (Krause 2010) embora o DM2 afete adultos após 30anos,
polifagia e perda de peso) e também em oposto ao que tem ocorrido com frequencia em adultos jovens e crianças,
ocorre nos indivíduos com DM tipo 1, NÃO são propensos a devido ao crescimento da obesidade.
desenvolver cetoacidose, salvo em condições de estresse,
onde a insulina exógena pode ser necessária para controlar
a hiperglicemia por ele gerada. OUTROS TIPOS DE DM
Correspondem a 1 – 2% de todos os casos diagnosticados
Embora no DM tipo 2 a insulina exógena não seja de DM e são eles:
necessária para sobrevivência, ± 40% necessitam dela para
controle adequado da glicemia. Associado á síndromes genéticas
Drogas
A prevalência de DM 2 é sempre crescente à medida que Infecções
aumenta a circunferência abdominal, indicativa de gordura Outras doenças
visceral. (Dan 2009) Da Desnutrição:acomete jovens entre 10 e 40 anos com
histórico de desnutrição calórico-proteica. São
A etiologia do DM tipo 2 permanece obscura, mas usualmente SINTOMÁTICOS e NÃO susceptíveis à
sabe-se que tanto fatores genéticos e ambientais, quanto cetoacidose, mas dependem de insulina na maioria dos
fatores de risco são importantes(Fig.3). casos. Duas formas desse tipo de DM estão descritas:
1. Diabetes pancreático por deficiência de
Idade proteína: este tipo é caracterizado por
avançada
Ingestão Obesidade fibrose pancreática
calórica (pp abdominal)
excessiva 2. diabetes pancreático fibrocalculoso:
conjuga fibrose com calcificação
Fatores pancreática
genéticos sedentarismo
2
*TTOG = teste de tolerância oral à glicose, onde a glicemia é - indivíduos com etnia de risco (afroamericanos,
medida 2h após administração de 75g de glicose oral. hispânicos americanos, asiáticos americanos e das ilhas
do pacifico)
ATENÇÃO: indivíduos com TDG apresentam > risco de - portadoras de ovário policístico
aterosclerose comparados à população normal. Há períodos
alternados de hipo e hiperglicemia. Triagem em crianças e adolescentes (krause 2005):
- IMC > percentil 85 + história familiar de DM 2 +
sinal de resistência insulínica (acantose nigricans –
(Cuppari 2014) A ADA 2011 recomenda que a metformina pigmentação cutânea amarronzada)
seja o ÚNICO fármaco a ser considerado na fase pré-
diabetes. A triagem deve se iniciar a partir dos 10 anos ou inicio da
puberdade e realizada a cada 2 anos.
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO E TRIAGEM
Triagem em crianças e adolescentes (krause 2010):
DO DM devem ser triados os com IMC >p85 para idade que
Diagnóstico: Apesar de haver 3 testes diagnósticos apresentem 2 dos seguintes fatores de risco:
possíveis (Tab.3), o preferido é a glicemia de jejum (GJ)
Historia familiar
Pertencentes à etnia de risco
Tab.3: Testes diagnósticos para DM (mg/dl)
Diagnóstico critérios
Sinais de resistência à insulina (acantose
nigricans, HAS, dislipidemia ou sd. de ovários
GJ ≥ 126 (preferido) policísticos)
Diabetes HbA1C > 6,5% (Krause 2013) A triagem deve se iniciar a partir dos 10 anos ou inicio da
puberdade e realizada a cada 2 anos.
Glicemia casual* ≥ 200 + sintomas clássicos
TTOG > 200 Krause 2013: Tudo igual à 2010, exceto pelo
*glicemiamedida a qualquer hora do dia sem considerar o intervalo entre as triagens que segundo ela deve
tempo decorrido da última refeição. ser de 3 em 3 anos.
3
TERAPIA NUTRICIONAL PARA PRÉ-DIABETES glicemia (Tab. 4), e a freqüência com que vai ser realizada
(Krause 2010/2013) dependerá do tipo do DM e terapia global.
Enfatizam a importância do estilo de vida para redução DM tipo 1 testar glicemia 4x/dia (antes de cada refeição e
na hora de dormir)
do risco de desenvolver DM 2. As medidas incluem: DM tipo 2 testar glicemia de 1 – 4x/dia, mas apenas 3 – 4
dias/semana
Redução de 5 a 7% do peso inicial com
recomendação de 60 min/dia de ativ física Os resultados devem ser anotados em um diário e valores
Para melhora cardiorespiratoria recomenda-se 30 de glicemia >240mg/dl requerem a realização do teste para
min/dia de ativ. Física moderada detecção de cetonúria. Níveis elevados de glicemia +
Aumento do consumo de cereais integrais melhora cetonúria persistente significa necessidade de ajuste de
sensibilidade à insulina independente do efeito no insulina. Como no DM tipo 2 a cetose não é comum, só há
peso. necessidade do teste de cetonúria em presença de doença
séria.
Intervenção nutricional CARDIOPROTETORA
(Krause 2013) 2.Hemoglobina glicosilada (HbA1C): Consegue monitorar a
15 a 45g (1 a 3 doses) por dia de álcool associa-se glicemia de longo prazo, já que é capaz de avaliar a glicemia
com redução de DM2, DAC e AVCs, entretanto que o indivíduo manteve nas semanas ou meses antes do
NÃO se recomenda o consumo para quem não exame. Por este motivo, fornece o melhor índice disponível
tem o hábito de beber. para controle total do DM. A utilização da hemoglobina para
Cirurgia bariátrica pode reduzir a incidência de DM avaliação da glicemia de longo prazo, baseia-se no fato de
em obesos, por promover redução da glicemia que ao ser exposta a altas concentrações de glicose no
rapidamente, antes da redução significativa de plasma, a hemoglobina se liga à glicose por uma reação não
enzimática, permanecendo ligadas por semanas ou meses.
peso. Este efeito pode estar relacionado ao desvio Isto significa que caso o diabético tenha tido episódios de
de nutrientes do TGI após a cirurgia ou pela hipeglicemia, a HbA1C dele estará acima da faixa de
alteração no mecanismo de sinalização do normalidade.
intestino para ilhotas pancreáticas, músculos, (Krause 2013) O teste deve ser feito 2x/ano nos pacientes
gordura, fígado e outros órgãos (krause 2013). que estão com controle glicêmico estável e dentro das
metas. Já para os pacientes que não estão cumprindo as
TRATAMENTO DO DM metas ou que mudaram o tratamento, deve realizar o teste
trimestralmente.
Como todo tratamento de uma doença crônica, o 1% de mudança da HbA1C = mudança de 28-29mg/dl de
tratamento do DM requer um conjunto de medidas de caráter glicemia
vitalício, são elas:
Monitoração da glicemia
Terapia Nutricional
Terapia medicamentosa Tab. 4: Metas de controle glicêmico (ADA,2002/ Krause+
Plano de exercícios físicos Dan 2009)
NORMAL META
Estas medidas conjuntamente, objetivam proporcionar ao
paciente diabético o melhor controle glicêmico possível, já Glicose em jejum/
que estudos demonstraram conclusivamente que níveis pré-prandial < 100 (Dan 2009) 90 – 130 (Krause)
elevados de glicose sanguínea causam complicações a 70–130 (ADA 12)
longo prazo tanto no DM tipo 2 quanto no DM tipo 1, Glicose pos
incluindo retinopatia, neuropatia e nefropatia. Além das prandial de pico <140 < 180 (krause)
complicações vasculares citadas, a elevação da glicemia a (1-2h apos < 160 (cuppari 14)
níveis > 200mg/dl, também acarreta desordens imunológicas alimentação)
tais como:
Maior risco de infecções nosocomiais (hospitalares) por Hb A1c < 6% < 7% (krause| cuppari)
fungos e leveduras < 6,5% (Dan 2009)
Aumento de infecções de cateter
Redução da função fagocitária (Projeto diretrizes 2011)
(Dan)
Metas de glicemia:
(Krause 2010) considera como terapia de 1ª escolha a
terapia nutricional + atividade física Pacientes hospitalizados: entre 100 mg/dL e 180mg/
pacientes de CTI: mais próximo possível de 110 mg/dL.
MEDIDAS ADOTADAS NO TRATAMENTO DO DM
Terapia Nutricional (TN)
Monitoração da glicemia A ADA enfatiza a importância do cuidado nutricional
Esta medida é fundamental sendo realizada de 2 formas , individualizado, pois já que nenhum regime insulínico
uma diária e outra a longo prazo, conforme descrito abaixo: funciona para todos, nenhuma dieta pode ser prescrita
igualmente para todos. Portanto, é recomendado uma
1. automonitoração da glicose sanguínea (AMGS): Como o prescrição baseada em perfis metabólicos e metas de
próprio nome já sugere, na AMGS o próprio indivíduo avalia tratamento e não simplesmente baseado em percentuais de
sua glicemia com utilização de equipamento próprio. Esta VET. A Chemin leva em consideração ainda a medicação
monitoração visa o estabelecimento de objetivos alvo de em uso, atividade física e nível socioeconômico.
4
(Krause 2013) A ADA recomenda que a TN seja DM tipo 2
disponibilizada por um nutricionista, em série inicial de 3 a 4 - atingir e manter glicemia, lipídios séricos e pressão arterial
encontros com 45 a 90min cada um, compreendidos em 3 a normais
6 meses. - aumentar fracionamento da dieta e ingestão de gorduras
- apoio psicológico, exercícios físicos e mudança de hábitos
Objetivos da TN no DM (Krause, Dan, Cuppari e alimentares
Chemin) - perda de peso moderada, da ordem de 5 a 7%(Chemin) ou
5 a 10% (Dan 2009). Outras recomendações são (4,5 a 9kg
- manutenção da glicemia o mais próximo do normal – Krause ; 5 a 9kg – Cuppari; perda de 0,5 a 1kg/semana –
- conseguir níveis lipídicos ótimos (ver tab.5) Dan 2009) melhora a sensibilidade à insulina e controle do
- prover calorias adequadas (para manutenção de peso DM, reduz dislipidemia e Hipertensão, mesmo sem atingir
razoável para adultos, para crescimento de crianças e um peso desejável. Esta redução é ainda mais benéfica
adolescentes e para atingir resultados satisfatórios em quando ocorre no início do diagnóstico.
gestantes e lactantes - restrição calórica de 250 a 500kcal da ingestão média
- manutenção de níveis pressóricos que reduzam diária tem efeito regulador na glicemia independente de
complicações macro e microvasculares qualquer efeito na perda de peso. A Chemin recomenda
- prevenção e tratamento de complicações agudas e a ainda alto consumo de fibras e alguma restrição de sal para
longo prazo esses pacientes (Chemin).
- melhora da saúde geral através da nutrição ótima e - Pacientes Obesos diabéticos : Redução de 500 a
estímulo à prática de atividade física 1000Kcal do VET diário previsto ( promove perda de 0,5 a
Além dos objetivos já citados, é importante se preocupar 1Kg/sem) ou utilizar de 20 a 25 Kcal/kg/dia (Dan 2009)
com o controle metabólico do diabético sob TN, o que
significa evitar a hiperglicemia, hiperinsulinemia e - pacientes hospitalizados: 25 a 35kcal/kg/dia (proj diretrizes)
hipertrigliceridemia, trazendo benefícios para o indivíduo
como: (Dan) - diabéticos com IMC de 27 + riscos ou problemas de saúde
ou IMC > 30 com ou sem riscos, que não atingem controle
perfusão sanguínea da viscosidade sanguínea metabólico com dieta, podem precisar de hipoglicemiantes
agregação plaquetária adesão endotelial ou insulina.
catecolaminas estresse oxidativo - a cirurgia bariátrica está indicada para IMC > 35, porém
função de leucócitos quimiotaxia sua eficácia, a longo prazo, necessita de maior
infecção cicatrização comprovação.
Tab. 5: Metas de Níveis lipídicos para adultos em mg/dl Dietas muito hipocalóricas (< 800 kcal) NÃO têm se
(ADA, 2002 - Krause 2005 + krause 2010) mostrado efetivas na manutenção da perda de peso, pois
Dado bioquímico meta estão associadas a ganho de peso após suspensão da dieta
Colesterol <200 (Chemin).
HDL-c Carboidratos
Homens >40 (krause 2010)
mulheres > 50 (krause 2010) - a recomendação de carboidratos para diabéticos se
assemelha à de indivíduos não diabéticos: 100 – 300g/dia.
(Dan 2009) Quantidades inferiores a 130 não são
Triglicerídeos <150
recomendadas, pois podem gerar cetose .
- Segundo ADA não há evidencia científica para restrição de
A meta de pressão arterial é < 130 (sistólica) < 80 (diastólica) sacarose como parte total de carboidrato da dieta, podendo
(krauses) ela substituir outros carboidratos da dieta grama por grama,
pois o mais importante é a quantidade de carboidratos e não
A meta de IMC : 20 – 25 (Dan 2009) o tipo (Krause 05 e 10 + Chemin).
- Segundo a Comunidade Européia, a oferta de sacarose
deve ser <10%VET ou < 25g de sacarose + frutose/dia
Estratégias para TN no DM - pão, arroz e batata possuem índice glicêmico semelhante
ao açúcar (Cuppari,2002)
DM tipo 1
- integrar a terapia insulínica com os exercícios habituais Considerações sobre índice glicêmico
- alimentação em horários sincronizado com ação da insulina - a frutose tem um índice glicemico < sacarose e amido,
- ajustar dose de insulina à quantidade de alimentos porém, seu uso como adoçante não é recomendado em
habitualmente ingeridos função de seu uso excessivo (20% VET) causar efeitos
- ensinar ao paciente como administrar insulina para lanches adversos sobre colesterol e LDLc. O consumo de frutas e
que não façam parte do seu plano hortaliças que contenha naturalmente frutose NÃO deve ser
- injeções múltiplas de insulina ou o uso de bomba infusora, restrito.
confere maior flexibilidade de quando e o que ingerir (Krause - a frutose tem índice glicêmico 5x menor que a glicose.
e Chemin), entretanto pode gerar ganho de peso (Chemin). - a sacarose apresenta índice glicêmico 40% menor que a
- em adolescentes, especialmente no estirão do glicose.
crescimento, a hiperglicemia será controlada às custas de - (Krause + Chemin) as respostas glicêmicas dependem de
insulina e não de restrição alimentar. fatores como quantidade de CHO, estrutura do açúcar,
natureza do amido, métodos de cocção, processamento,
teor de fibras e demais macronutrientes nos alimentos.
5
- (Krause + Cuppari) Não há evidencias suficientes para - úteis no tratamento de transtornos gastrointestinais e
recomendar dietas com baixo índice glicêmico como câncer de cólon
estratégia primária no planejamento alimentar do diabético - 20g/dia já mostram redução moderada de colesterol e
- (Chemin) Atenção que a autora faz duas afirmações LDLc se em conjunto com uma dieta de no mínimo 50%
totalmente opostas!! Em um parágrafo diz “não há carboidrato.
evidencias convincentes de benefícios do uso de índice - (Krause) apesar das fibras solúveis serem capazes de
glicêmico em termos de controle metabólico” e 3 parágrafos reduzir a absorção de glicose no intestino delgado, esse
após diz “ A utilização do índice glicemico tem se associado efeito na glicemia é insignificante. (Krause2010) ingestão de
a benefícios tanto na prevenção como no controle do DM” elevada quantidade (> 50g/dia) é necessária para que os
efeitos apareçam. Com quantidades inferiores os efeitos são
controversos.
Contagem de carboidratos (Dan 2009)
-(Chemin) as fibras solúveis apresentam efeitos benéficos na
Focada na ingestão de carboidratos em horas específicas do glicemia e metabolismo lipídico. Já as insolúveis agem na
dia. saúde intestinal, saciedade e consequentemente controle de
peso.
OBS: - recomenda-se: 25 a 30g/dia de solúvel + insolúvel com
100% do CHO ingerido convertido em glicose entre 15 destaque para solúvel (Chemins + Cuppari + Krause 2013)
min a 2 h.
35 a 60% das proteínas ingeridas convertidas em glicose
em 3 a 4 h Fitoesteróis
10% das gorduras ingeridas convertidas em glicose em 5
h ou mais. (Krause 05 e 10) A ingestão de 2 a 3 g de esteróis
vegetais/dia colesterol total e LDLc em torno de 9 – 20%
Contagem de equivalentes de carboidratos
(Dan 2009) Bloqueiam a absorção intestinal de colesterol
1 porção = 15g de carboidratos = 1 equivalente dietético e biliar. Consumo de 2g LDL em 10%.
Os vegetais só são contabilizados se forem ingeridas mais (krause 2013): Retirou as informações sobre os fitoesteróis.
de 3 porções.
Proteínas
Contagem de gramas de carboidratos - Não há evidências de que as necessidades protéicas de
indivíduos diabéticos não complicada sejam diferentes,
Soma-se cada grama de CHO do alimento. Necessidade de portanto recomenda-se 0,8g/kg/dia (10 – 20% VET – krause
informações de rótulos e tabelas de referência. 2010 ou 10 a 20% - krause 2013), visto que ingestão
Atenção! As fibras, apesar de pertencerem ao grupo de protéica < 0,6g/kg/dia está associada à desnutrição. A
carboidratos, não são absorvidas como os demais. Quando ingestão superior a 20% do VET não é recomendada.
o alimento possuir 5 ou + g de fibras por porção, deve-se - Proteínas vegetais têm efeitos renais significativamente
subtrair este valor do total de gramas de carboidratos. diferentes do que as animais, sendo esta última apontada
como determinante na progressão da doença renal.
Adoçantes nutritivos ou naturais (calóricos)
Lipídios
(Krause)
- sucos de frutas concentrados, mel, melaço, dextrose, (chemins + Dan 2009)
maltose e xarope de milho NÃO apresentam vantagens
significativas sobre a sacarose. Gordura saturada
- sorbitol, manitol e xilitol apesar de menos calóricos do que - recomenda-se < 10% VET para todos os DM
outros carboidratos (2kcal/g x 4kcal/g), as evidências são - se LDL-c for > 100, deve-se reduzir para < 7% VET
escassas para sugerir que isto possa contribuir para redução
do VET. Além disto o consumo excessivo gera desconforto
gástrico e diarréia. colesterol
- recomenda-se < 300mg/dia
- se LDL-c for > 100, deve-se reduzir para < 200mg/dia
Aspartame, sacarina e ciclamato são sensíveis ao calor e
portanto inúteis para cocção gordura monoinsaturada
Alimentos Diet e Light (Chemin) - melhoram tolerância à glicose por reduzirem resistência à
insulina
- Diet: são alimentos cuja composição atende às exigências - dietas ricas em monoinsaturados foi capaz de reduzir
de doenças específicas. Nesses casos estão incluídas dietas LDL-c de forma semelhante à dietas ricas em carboidratos, e
com restrição de açúcar, mas também de sal, gorduras ambas não apresentaram efeitos prejudiciais sobre os
totais, colesterol, proteínas, glúten etc. Assim, não significa triglicerídeos. Portanto a escolha de uma ou outra irá
que podem ser sempre ingeridas por diabéticos. depender da necessidade ou não de perda de peso,
conforme abaixo:
- Light: caracterizado por apresentar redução de no mínimo
25% em um ou mais ingredientes, não sendo também 1. pessoas que precisam perder peso: ingestão
permitido sempre para diabéticos, já que esse ingrediente menor de energia, baixo teor de gordura e
pode ou não ser o açúcar. moderada em carboidratos
Fibras
6
2. pessoas que não precisam perder peso: usar deficiência, como os que apresentam glicosúria e cuidados
alto teor de gordura monoinsaturada intensivos.
Os micronutrientes mais comentados no paciente
gordura poliinsaturada (Dan 2009) diabético são cromo e magnésio, por seus conhecidos
Quando utilizados em grandes quantidades podem induzir efeitos na melhora do controle glicêmico. Entretanto, no caso
maior oxidação lipídica e reduzir os níveis de HDL. do cromo, esse efeito só é observado quando a
suplementação é feita na presença de carência desse
ácidos graxos W-3 mineral. Já no caso do magnésio, a reposição pode ser
- recomenda-se 2 a 3 porções de peixe/semana necessária nos pacientes com controle glicêmico precário e
- suplemento podem ser usados para tratamento de os que usam diuréticos, devido aos seu efeito de melhorar a
hipertrigliceridemia grave, porém deve-se monitorar os níveis sensibilidade à insulina, especialmente no DM tipo 2.
de LDL que podem aumentar com a suplementação.
Resumo das características da dieta (Dan 2009 +
Cuppari 2014)
Gemas de ovo (Dan 2009)
contêm 200 a 250 mg de colesterol por unidade. A ATP III
sugere apenas 2 gemas/semana.
Álcool
No estado de jejum, o álcool pode provocar hipoglicemia em
pacientes que usam insulina (segundo Dan 2009 também
nos usuário de hipoglicemiante oral), pois além de não poder
ser convertido em glicose, ainda inibe a gliconeogênese.
Portanto, caso haja consumo alcoólico deve ser feito Nutrição Enteral e Parenteral no DM (Dan + projeto
SEMPRE COM ALIMENTOS! diretrizes 2011)
Insulina
A insulina utilizada no tratamento do DM pode ser de Inibidores da absorção
origem animal (pâncreas de bovinos e suínos) ou humana. a-glicosidase Acarbose de glicose 0,5 – 1%
Saber sua origem tem importância,pois a insulina humana miglitol no TGI
apresenta mais rápida absorção, pico mais precoce e menor
duração do que as animais, além de ter a vantagem de
produzir menos anticorpos. Melhoram
Ela pode ser classificada nas categorias abaixo: Rosiglitazona sensibilidade 1 – 2%
Tiazolidinedionas
AÇÃO RÁPIDA Pioglitazona
à insulina
tomar imediatamente antes da refeição
NOME INÍCIO PICO MONITORAR
DURAÇÃO Metformina – um raro efeito colateral é a acidose lática, que
EFEITO EM
pode matar. É mais comum de ocorrer em usuários de
Lispro < 15 0,5 – 2 – 4h 2h álcool, disfunção renal ou hepática. Além disso podem
(Humalog) min 1,5h causar desconforto gastrointestinal e perda leve de peso.
Aspart
(novolog) Sulfoniluréias – promovem ganho de peso e potencial para
CURTA AÇÃO hipoglicemia devido a longa meia-vida.
tomar 30 a 60 min antes da refeição
Tiazolidinedionas – reduzem triglicerídeos e aumentam HDL,
Regular 0,5-1h 2 – 3h 3 – 6h 4h porém podem causar edema e ganho de peso
AÇÃO INTERMEDIÁRIA (SECUNDÁRIA) principalmente se em conjunto com a insulina, não sendo
aparência turva por esse motivo indicadas para ICC avançada.
NPH 2 – 4h 6 – 10h 10 – 16h
Lenta 3 - 4h 6 – 12h 12 – 18h 8 – 12h Miméticos da incretina (Krause 2010/2013):
8
diferentes em diabéticos tipo 1 e 2, conforme descrito 200mmHg, o exercício não deve ser iniciado.(krause
abaixo. 2010/2013)
Adicional de carboidratos para usuários de insulina Tratamento: hidratação + pequenas doses de insulina para
- adicionar 15g de carboidratos para cada 30 – controlar a hiperglicemia
60min de atividade
- um lanche é necessário se a glicemia antes do Cetoacidose diabética (CAD)
exercício for < 100mg/dl
- exercícios moderados por menos de 30 min Complicação reversível, mas se não tratada pode levar ao
raramente requerem ajustes. coma e óbito. A CAD é sempre o resultado de insulina
- a ingestão de carboidratos após 40 a 60 min do inadequada para utilização de glicose, gerando níveis muito
exercício também auxilia na prevenção da hipoglicemia altos de glicemia (>250mg/dl, mas em geral < 600mg/dl) e
- oferecer bebidas com até 6% de carboidratos é cetonas na urina. Como os tecidos não conseguem captar a
interessante pois apresentam rápido esvaziamento gástrico glicose, os lipídios passam a ser a fonte energética principal.
(semelhante à água) Com isso, ocorre intensa lipólise e cetogênese, tendo como
conseqüência a acidose, que resulta deste aumento da
Ajustes de Insulina produção e redução da utilização dos corpos cetônicos
- Na prática de atividade física moderada a (ácido acetoacético e 3-beta-hidroxibutírico). Os sintomas
extenuante por mais de 45 min, deve-se fazer uma redução incluem poliúria, polidipsia, hiperventilação, desidratação,
aguda de insulina d ordem de 1 – 2U. odor de frutas e fadiga. Doenças agudas aparentemente
- Além dessas reduções agudas, um plano de simples (gripe, resfriados, vomito, diarréias) se não
condicionamento físico a longo prazo acaba reduzindo em adequadamente tratadas, podem gerar CAD. É uma
15 a 20% a quantidade usual de insulina necessária complicação muito mais comum em DM tipo 1, mas pode
acontecer em pacientes DM tipo 2 sob estresse orgânico.
(Krause 2010)
O exercício de 50 a 80% do Vo2max , 3 a 4 x/sem, de 30 CAD = deficiência de insulina (DM tipo 1 )
a 60 min pode melhorar HbA1C em 10% do nível inicial.
Tratamento: insulina + reposição hidroeletrolítica
+monitoração médica. Durante a fase aguda a ingestão oral
A ADA recomenda 150 min/semana de ativ física de cerca de 150 – 200g de carboidrato/dia previne
aeróbica moderada (50 a 70% da freq. Cardíaca cetoacidose por inanição.
máxima) ou 90 min/semana de atividade intensa (> 70%
da freq. Cardíaca máxima) para melhor controle Hipoglicemia
glicêmico, redução de peso e prevenção de DCV. Ocorre como efeito colateral comum da terapia com insulina.
Os sintomas experimentados pelos pacientes variam de
acordo com a gravidade da hipoglicemia.
Problemas potenciais com exercícios:
Hipoglicemia leve (sintomas autônomos): tremor + sudorese
- Hipoglicemia: mais comum após o exercício, pela + palpitação + fome
necessidade de reposição de glicogênio hepático e muscular
Hipoglicemia moderada a grave (sintomas
- Hiperglicemia: pode ocorrer em exercícios de alta neuroglicopênicos): cefaléia + confusão mental +
intensidade que estimulama liberação dos hormônios contra- incoordenação motora + visão borrada + ira + convulsões
reguladores (ação hiperglicemiante). podendo chegar ao coma.
- No caso de DCV preexistente o exercício pode precipitar As principais causas da hipoglicemia incluem:
arritmias, isquemias ou infarto do miocárdio - excesso de insulina ou - refeições omitidas,
hipoglicemiantes orais inadequadas ou atrasadas
- Na Presença de neuropatia periférica, o risco de lesão dos
pés, tecido mole e articulações é maior. Deve-se utilizar - falta de sincronização entre - aumento de exercícios ou
calçado de alta qualidade horários da insulina e exercícios não planejados
refeições
- A pressão arterial pode se elevar mais em diabéticos do
que em não diabéticos. Se a pressão SISTÓLICA for > 180 a - terapia intensiva com - ingestão de álcool sem
insulina alimento
9
Dislipidemias
Tratamento:
(Krauses) O tratamento das dislipidemias envolve um melhor controle
Se a glicemia for < 70mg/dl tratar com 15 g de carboidrato, glicêmico, perda de peso gradual e moderada, menor
que equivale a: ingestão de gorduras saturadas e colesterol e aumento de
- 3 tabletes de glicose ou; atividade física.
- suco de frutas ou refrigerantes NÃO DIET(1/2 xicara – As medidas de tratamento devem ser norteadas conforme
krause 2010 ou 118,29 a 177,44ml –krause 2013) ou; abaixo:
- 1 colher de sopa de açúcar ou mel ou;
- 6 bolachas salgadas LDL col entre 100 e 130mg/dl = mudanças no estilo de vida
LDLcol > 130mg/dl = iniciar estatina (inibidor da HMGcoA
Deve-se esperar 15 min e reavaliar a glicemia. Caso esteja redutase)
ainda < 70mg/dl, repetir a conduta acima quantas vezes for HDL col < 40 = iniciar ácido fíbrico (fenobibrato)
necessário para normalizar a glicemia.
A aspirina deve ser usada em todo adulto diabético com
(Chemin) Ao contrário da Krause, não especifica como deve doença macrovascular.
ser feito o tratameto da hipoglicemia, diz apenas que a
resposta inicial ao TTO aparece em 1 a 20 min e que a Em portadores de DM + DCV recomenda-se LDL < 70mg/dl
glicemia deve ser reavaliada em 60 min. (ADA 2012/krause 2010). Atenção! Krause 2013 não
menciona mais isso!
Tratamento com formas líquidas ou sólidas de glicose não
faz diferença (Krause).
Terapia Nutricional nas dislipidemias
Efeito Somogyi x Fenômeno do amanhecer(ou Dawn ou Se LDL estiver elevado restringir gordura saturada e
da madrugada) trans para < 7 a 10% do VET
Se triglicerídeos forem> 1000mg/dl deve-se restringir
Ambos são caracterizados por hiperglicemia matinal, todos os tipos de gordura, exceto óleo de peixe, já que o
porém os mecanismos para que ocorra a hiperglicemia são W-3 exerce efeito benéfico na redução dos triglicerídeos
diferentes. O efeito somogyi (hiperglicemia de rebote) ocorre
quando se administra uma dose excessiva de insulina de Hipertensão
ação intermediária antes do jantar, que gera uma
hipoglicemia durante a madrugada. Em resposta a esta O tratamento deve ser vigoroso e o objetivo é P.A <
hipoglicemia, ocorre elevação dos hormônios 130/85mmHg. Para atingir esse valor pode-se adotar
hiperglicemiantes contra-reguladores, fazendo com que o medidas como restrição de sódio para 2400mg (6g de sal),
indivíduo tenha hiperglicemia matinal. redução de peso e restrição de álcool. Atenção que Chemin
Em oposto ao efeito somogyi, o fenômeno do amanhecer também recomenda 6.000mg de sal, mas diz erroneamente
ocorre devido a uma dose insuficiente de insulina antes de que isto equivale a 1.400mg de sódio.
dormir, que não consegue abranger o período do amanhecer
(4 às 8 horas da manhã), quando naturalmente, em
indivíduos sadios ou diabéticos, ocorre o pico do hormônio Pacientes com P.A de até 139 x 89mmHg devem ser
de crescimento (determinado pelo ciclo circadiano) e dos tratados apenas com terapia nutricional por um máximo de 3
outros hormônios contra-reguladores. Sendo assim, com meses. Valores de P.A maiores já necessitam de
aumento dos hormônios hiperglicemiantes e sem a insulina intervenção medicamentosa.
para controlar, o indivíduo faz hiperglicemia matinal.
DOENÇAS MICROVASCULARES
Tratamento e prevenção do fenômeno do amanhecer:
administrar insulina de ação intermediária ou de longa Retinopatia
duração antes de dormir,assim ela atingirá o pico justamente
no horário de elevação dos hormônios contra-reguladores. Mais de 80% dos pacientes diabéticos têm alguma
formade retinopatia 15 anos após o diagnóstico, sendo ela
COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO uma importante causa de cegueira entre adultos.
(DOENÇAS MACRO + MICROVASCULARES) Foi demonstrado que o tratamento intensivo com
insulina, que consigam reduzir os níveis médios de glicemia
para quase normais, previnem ou melhoram a retinopatia.
DOENÇAS MACROVASCULARES
DM tipo 1: exame ocular anual 5 anos após o diagnóstico
Doença Cardíaca Coronária, Doença Vascular Periférica DM tipo 2: exame ocular anual
e Doença Cerebrovascular
Os hormônios da puberdade aceleram a retinopatia
São as mais comuns, tendem a acontecer em idade mais
precoce e serem mais graves em diabéticos, que inclusive
apresentam um risco para seu desenvolvimento de 2 a 4x Nefropatia
maior que não diabéticos . Vale ressaltar que no DM tipo 2,
as LDL são menores e mais leves, sendo portanto mais Mais de 20% dos diabéticos tem nefropatia após 10 a 15
aterogênicas, mesmo sem aumento significativo de seus anos de doença, podendo esta progredir para doença renal
níveis séricos. de estágio final (mais comum no DM 1), onde será
Em oposto ao que se observa na população não necessária diálise e transplante.
diabética, as mulheres diabéticas morrem mais de A evidência clínica mais precoce de nefropatia é o
cardiopatias do que os homens diabéticos. aparecimento de microalbuminúria (>30mg/dia ou TFG = 20
microgramas/min). Caso não haja intervenção, pode evoluir
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para macroalbuminúria ( > 300mg/dia ou TFG = 200). Deve-
se realizar anualmente o teste de albuminúria para DM tipo 1 DM EM CRIANÇAS
5 anos após o diagnóstico e imediatamente após o
diagnóstico no tipo 2.
Embora a doença não possa ser curada, sua progressão A base para um plano alimentar em crianças diabéticas é
pode ser lentificada com algumas medidas como controle a avaliação nutricional que deve compreender
glicêmico e da pressão arterial. Os antihipertensivos antropometria, história alimentar, exames bioquímicos e
inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são avaliação dos sentimentos e preocupações da família.
capazes de reduzir a taxa de filtração glomerular, Crianças recém diagnosticadas com DM tipo 1, podem
lentificando a lesão renal. Por este motivo, são se apresentar com perda de peso e fome, e por esse motivo,
recomendados como tratamento primário em todos os um dos objetivos nutricionais principais nesta criança é
diabéticos tipo 1 hipertensos ou não. No caso de DM tipo 2 manutenção de crescimento e desenvolvimento normais.
com hipertensão a droga de escolha são os bloqueadores Para tal, a estaura e peso devem ser registrados em gráficos
dos receptores de angiotensina. A outra medida seria o de crescimento a cada 3 a 6 meses.
controle da ingestão protéica conforme abaixo: As possíveis causas para ganho excessivo ou precário
de peso devem ser avaliadas.
(Krause 2010)
- microalbuminúria = 0,8 a 1g/kg/dia Ganho precário de Ganho excessivo de
- macroalbuminúria = máximo 0,8g/kg/dia peso peso
- mau controle glicêmico - ingestão calórica
(Krause 2013) - insulina inadequada excessiva
ADA EBNPG recomenda ingestão < 1g/kg/peso/dia para - super restrição de calorias - superTTO de
nefropatia diabética, sendo que 0,7g/kg está associada à hipoglicemia
hipoalbuminemia e 0,9g/kg não está. (ADA,2008) causas Ñ realcionadas ao TTO - superinsulinização
- anormalidades na tireóide - pouca ativ. Física
Alguns estudos exploram os benefícios da utilização de - síndrome de má absorção - hipotireoidismo
proteína vegetal ao invés de animal (Chemin). TTO = tratamento
11
Distribuir a ingestão de CHO geram pico de glicemia
É definida pela presença de três características que carboidratos ao longo do seguido de excesso de liberação
compõem a tríade de Whipple (glicemia baixa + sintomas dia e evitar alimentos de insulina, causando
de hipoglicemia + melhora dos sintomas pela correção da concentrados em hipoglicemia (hipoglicemia de
hipoglicemia). carboidratos(refrigerantes, rebote)
xaropes, balas, doces etc)
A cafeína pode causar os
Se a hipoglicemia for a causa dos sintomas, eles Evitar bebidas e mesmos sintomas da
desaparecem 10 a 15 min após uma refeição. alimentos com cafeína hipoglicemia
As síndromes hipoglicêmicas são classicamente Evitar consumo de álcool O álcool inibe a gliconeogênese
divididas em hipoglicemia pós-prandial (reativa) e
hipoglicemia do jejum (privação alimentar) Reduzir ingestão de Dietas hiperlipídicas causam
gorduras resistência insulínica
HIPOGLICEMIA PÓS PRANDIAL
Insulinoma e outros tumores pancreáticos => o insulinoma é 3) Não é considerada diretriz para prevenção dos
um tumor pancreático que produz elevadas quantidades de sintomas hipoglicêmicos: (Governo do Estado do Piauí
insulina, favorecendo com isso, a hipoglicemia. – NCE/UFRJ – 2006)
Doença hepática adquirida => Apesar de não ser uma causa (A) Consumir pequenas refeições com lanches
hormonal, também é uma importante causa de hipoglicemia, intercalados
pois o fígado doente tem menor capacidade de armazenar (B) Distribuir a ingestão de carboidratos ao longo do
glicogênio e fazer gliconeogênese. dia
(C) Evitar o consumo de bebidas e alimentos contendo
cafeína
Hipoglicemia < 60 mg/dl = sintomas clássicos de
(D) Diminuir a ingestão de gorduras
hipoglicemia (E) Não há necessidade de restringir o consumo de
Hipoglicemia < 50 mg/dl = deficiência da função cerebral álcool
13
(A) A cetoacidose é uma condição em que o (E) ingerir qualquer quantidade de carboidrato
metabolismo em três tecidos importantes (hepático, para evitar os efeitos da hipoglicemia
adiposo e muscular) está convertido em estado
catabólico
(B) A cetoacidose diabética é mais comum em 18) Em um paciente com Diabetes Mellitus há 3 anos,
diabéticos do tipo 2 com 48 anos de idade, IMC> 30, a conduta
(C) A síndrome de desidratação hiperglicêmica dietoterápica mais recomendada é: (Prefeitura
caracteriza-se por desidratação, hiperglicemia e Municipal de Marica – RJ - 2003)
conseqüentemente cetoacidose diabética
(D) A cetoacidose está intimamente relacionada à (A) hiperproteica, normoglicídica e normocalórica
reguladores como o cortisol (B) hiperproteica, hiperglicidica e hipercalórica
(E) Na cetoacidose diabética é comum a ocorrência da (C) hiperproteica, normoglicidica e normocalórica
lipólise e da glicólise (D) normoproteica, hipoglicidica e hiperlipidica
(E) normoproteica, normoglicidica e hipocalórica
26) O primeiro achado da presença de nefropatia (A) o álcool consumido com alimento contribui para
diabética é: (Prefeitura Municipal de Tamandaré – PE - gerar hiperglicemia
Pernambuco - 2003) (B) utilização de grandes quantidades de frutose está
(A) glicosúria associada a efeito adverso sobre os níveis de
(B) microalbuminúria colesterol sanguíneo
(C) albuminúria (C) reução de gorduras saturadas para menos que 30%
(D) cetonúria do total de calorias é recomendado
(E) hematúria (D) a recomendação de sódio para pacientes diabéticos
com HAS e nefropatia é de 2400 a 3000mg/dia
27) Para um paciente com diagnóstico de DM tipo 2 há (E) a recomendação para a ingestão de fibras
4 anos, com 52 anos, IMC > 30, não é objetivo da dietéticas é de 40 a 50g/dia
conduta dietoterápica: (Prefeitura Municipal de
Tamandaré – PE - Pernambuco - 2003) 32) Quanto à cetoacidose diabética, é correto afirmar
que: (Secretaria Estadual de Administração – Tocantins –
TO - 2004)
(A) reduzir a ingestão calórica
(B) aumentar a ingestão protéica
(A) é o resultado da insulina inadequada para utilização
(C) manter normais os lipídios séricos e pressão
de glicose
arterial
(B) é caracterizada por níveis reduzidos de glicose
(D) manter a glicemia
sanguínea
(E) reduzir a ingestão de gordura saturada e
(C) ocorre diminuição da produção e aumento da
colesterol
utilização de ácido acetoacético e ácido 3 – beta-
hidroxibutírico
28) Na terapia dietética aplicada à indivíduos
(D) seu tratamento inclui apenas a reposição de
diabéticos, os fatores que afetam a resposta
líquidos
glicêmica ao alimento são: (Prefeitura Municipal de
(E) não está associada à acidose
Varzea Paulista – São Paulo - SP - 2005)
(A) velocidade de ingestão e componentes do alimento
33) Todo diabético deve ser orientado sobre as
(B) métodos de cozimento e processamento, e glicemia
complicações degenerativas que podem ocorrer
do indivíduo
com o não tratamento, sendo a complicação mais
(C) métodos de cozimento e processamento, e
frequente: (Secretaria Estadual de Educação – Amapá –
doenças associadas ao diabetes
AP - 2005)
(D) componentes do alimento e glicemia do indivíduo
(E) hidrólise gástrica e doenças associadas ao diabetes
(A) cálculos renais
(B) osteomalácea
29) Dentre as vantagens de altas ingestões de fibra na
(C) retinopatia
terapia dietética aplicada à diabéticos, temos, com
(D) hipotensão
15
(E) infecções pulmonares 39) O tratamento com insulina é importante para o otimo
controle do diabetes devido ao seu efeito anticatabólico
34) No DM, a dieta é parte essencial para um bom e anabólico. As ações desse hormônio sobre as vias
equilíbrio metabólico, sendo o cálculo do VCT metabólicas lipidicas, lipólise, cetoacidose e lipogênese
realizado basicamente de acordo com: (Secretaria são, respectivamente: (Residência - 2002)
Estadual Saúde – Pernambuco – PE - 2003)
(A) inibir, evitar e estimular
(A) IMC, medicações, taxas bioquímicas e atividade (B) aumentar, evitar e inibir
física (C) aumentar, estimular e inibir
(B) Tipo e horário de medicações, peso e hábitos (D) inibir, estimular e estimular
alimentares
(C) Peso, condições econômicas e sociais, taxas 40) A cetoacidose diabética, uma complicação que
bioquímicas ameaça a vida, ocorre por distúrbios no metabolismo de
(D) Atividade física, apetite, peso, condições carboidratos, proteínas e gorduras. Os sintomas que a
econômicas caracterizam são: (Residência - 2003)
(E) Apetite, hábitos alimentares e altura
(A) sudorese, palpitação e tremor
35) O DM tipo 2 surge em decorrência de defeitos no (B) hipoglicemia, poliúria e polidipsia
mecanismo de ação da insulina. São conseqüência (C) desidratação, hiperventilação e fadiga
da ineficiência da insulina: (Secretaria Estadual Saúde (D) hiperglicemia, visão embaçada e neuroglicopenia
– Rondonia – RO - 2003)
41) Considere im paciente diabético tipo 1, com glicose
I- Aumento da glicemia sanguínea de 160 mg/dl, que realizará um exercício de
II- Hidrólise de triglicerídeo e liberação de ac. intensidade moderada durante uma hora. O ajuste
Graxos adicional, em gramas, do carboidrato da dieta deverá
III- Diminuição de aminoácidos séricos ser de: (Residência - 2003)
17
55) O paciente diabético tem prevalência aumentada para 61) Para os indivíduos diabéticos, com LDL-col maior ou
fatores de risco cardiovascular, como (INCA-2008): igual a 100mg/dl, recomenda-se a ingestão de: (Marinha
2009)
(A) Hipertensão, coagulação diminuída, disfunção dos
macrófagos (A) Gorduras saturadas < 7% do VET e colesterol <
(B) Disfunção dos leucócitos, susceptibilidade à oxidação, 200mg/dia
agregação plaquetária (B) Gorduras saturadas < 7% do VET e colesterol <
(C) Insulina sérica elevada, fibrinogênio diminuído, 300mg/dia
disfunção das HDL (C) Gorduras poliinsaturadas até 20% do VET e colesterol <
(D) Obesidade, tabagismo, fator de von Willebrand 200mg/dia
diminuído (D) Gorduras monoinsaturadas até 10% do VET e colesterol
até 300mg/dia
56) No que se refere ao metabolismo dos carboidratos, a
insulina estimula reações como: (UNIRIO – 2009) 62) Os fitosteróis são extratos vegetais naturais encontrados
em sementes de girassol e grãos de soja. Estudos mostram
a) glicólise e lipólise. que, quando ingeridos regularmente, os fitosteróis podem
b) glicogênese e lipogênese. causar: (Petrobrás 2010)
c) glicólise, glicogênese e lipogênese. (A) aumento do LDL-c e do HDL-c.
d) neoglicogênese, síntese protéica e lipólise. (B) aumento do HDL-c sem interferência no LDL-c.
e) glicólise e lipogênese. (C) diminuição do LDL-c e do HDL-c.
(D) diminuição do LDL-c e aumento do HDL-c.
57) O diabetes mellitus é caracterizado por hiperglicemia (E) diminuição do LDL-c sem interferência no HDL-c.
crônicadecorrente da baixa ou ausência de produção de
insulina pelo pâncreas. Dentre os sintomas da hiperglicemia 63) A terapia nutricional de pacientes com diabetes mellitus
pode-se citar (UFRJ-2009): tipo 2 deve considerar a seguinte recomendação (Petrobras
2010)
(A) polifagia e ganho de peso; (A) consumo de fibra de 35 g por dia para reduzir a absorção
(B) hipofagia e poliúria; de glicose no intestino.
(C) polidipsia e perda de peso; (B) utilização da frutose como edulcorante na dieta, pois ela
(D) náuseas e fadiga; produz uma menor elevação da glicemia do que a sacarose.
(E) vômitos e sudorese freqüente (C) ingestão de gordura saturada menor do que 7% das
calorias diárias para todos os pacientes.
58) O diagnóstico do diabetes mellitus é feito quando a (D) ingestão de dietas com 1,2 g de proteína por kg de peso
glicemia de jejum e a pós-prandial forem, respectivamente por dia para todos os pacientes.
(UFRJ-2009): (E) ingestão de sódio semelhante à recomendada para a
população geral, exceto aos pacientes com outras doenças.
(A) maior que 126 mg/dl e maior que 180 mg/dl;
(B) maior que 110 mg/dl e maior que 200 mg/dl; 64) Um indivíduo do sexo masculino, fumante, com 50 anos
(C) maior que 126 mg/dl e maior que 200 mg/dl; de idade que apresenta obesidade abdominal e diabetes
(D) maior que 110 mg/dl e maior que 180 mg/dl; mellitus deve ser aconselhado a manter os níveis de LDL-
(E) maior que 100 mg/dl e maior que 200 mg/dl. colesterol, em mg/dl, abaixo de: (Petrobrás 2010)
(A) 100
59) Para paciente com diabetes mellitus tipo 1, eutrófico e (B) 110
perda de peso intensa, a conduta nutricional deve incluir (C) 130
dieta do tipo (UFRJ-2009): (D) 150
(E) 160
(A) normocalórica, hipoproteica, normoglicídica e
normolipídica; 65) Em relação ao DM assinale a alternativa correta: (Pref.
(B) hipercalórica, normoproteica, hipoglicídica e São Gonçalo 2010)
normolipídica; (A)No DM II a elevação de colesterol se deve à elevação de
(C) hipocalórica, hiperproteica, hipoglicídica e hipolipídica; VLDL
(D) hipocalórica, normoproteica, normoglicídica e (B)No DM I a falta de controle da doença pode levar a
hipolipídica; hiperglicemia severa, que induz a diurese osmótica,
(E) normocalórica, normoproteica, normoglicídica e elevando o risco de desidratação
normolipídica. (C)Para um paciente diabético com nefropatia, a
recomendação protéica deve ser a menor possível, cerca de
60) Dentre os adoçantes naturais e artificiais marque a 0,3g kg/dia, para não sobrecarregar a função renal.
opção que apresenta apenas edulcorantes sem valor (D)Os pacientes diabéticos devem consumir uma ceia rica
calórico (adaptado de Marinha 2009): em carboidratos simples para evitar hipoglicemia noturna
(E) No DM I a carência parcial de insulina leva ao
(A) Sorbitol e sucralose desenvolvimento de um quadro hiperglicêmico, que é
(B) Manitol e aspartame atenuado pela redução da produção hepática de glicose,
(C) Aspartame e sorbitol pelas vias de gliconeogênese.
(D) Sorbitol e ciclamato
(E) Acessulfame-k e sucralose
66) Dentre as diretrizes para prevenção dos sintomas
hipoglicêmicos, pode-se citar (Pref. Itaoca 2010):
19
índice glicêmico. Marque a alternativa em que é citado um
desses fatores (Residência UNIRIO 2011).
GABARITO
1A 2A 3E 4E 5E 6C 7A 8D
9B 10D 11B 12C 13E 14A 15E 16E
17D 18E 19E 20D 21D 22A 23A 24E
25C 26B 27B 28A 29E 30A 31B 32A
33C 34A 35D 36C 37A 38D 39A
40C 41A 42D 43A 44C 45A 46B
47B 48E 49E 50D 51A 52A 53A
54A 55B 56C 57C 58C 59E 60E
61A 62E 63E 64A 65B 66D 67C
68A 69D 70C 71A 72D 73C 74D
75E 76C 77C 78D
20