Feridas e Curativos Na Atenção Primária À Saúde: Luciane Paula Batista Araújo de Oliveira

Feridas e
curativos
na Atenção
Primária à
Saúde
Luciane Paula Batista

Araújo de Oliveira
Governo Federal
Presidente Ministro da Saúde
Jair Messias Bolsonaro Luiz Henrique Mandetta
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

Reitora Vice-Reitor
Ângela Maria Paiva Cruz José Daniel Diniz Melo
Secretaria de Educação a Distância (SEDIS)

Secretária Secretária Adjunta
Maria Carmem Freire Diógenes Rêgo Ione Rodrigues Diniz Morais
Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde (LAIS)

Coordenador
Ricardo Alexsandro de Medeiros Valentim
Editora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (EDUFRN)

Diretor Diretor Adjunto Secretária
Luis Álvaro Sgadari Passeggi Wilson Fernandes de Araújo Filho Judithe da Costa Leite Albuquerque
Conselho Editorial (EDUFRN)

Luis Álvaro Sgadari Passeggi (Presidente) Glória Regina de Góis Monteiro Paulo Ricardo Porfírio do Nascimento
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Euzébia Maria de Pontes Targino Muniz Maria de Jesus Gonçalves Tercia Maria Souza de Moura Marques
Francisco Dutra de Macedo Filho Maria Jalila Vieira de Figueiredo Leite Tiago Rocha Pinto
Francisco Welson Lima da Silva Marta Maria de Araújo Veridiano Maia dos Santos
Francisco Wildson Confessor Mauricio Roberto Campelo de Macedo Wilson Fernandes de Araújo Filho
Gilberto Corso
Conselho Técnico-Científico (SEDIS)

Maria Carmem Freire Diógenes Rêgo – SEDIS (Presidente) Ione Rodrigues Diniz Morais – SEDIS Maria Cristina Leandro de Paiva – CE
Aline de Pinho Dias – SEDIS Isabel Dillmann Nunes – IMD Maria da Penha Casado Alves – SEDIS
André Morais Gurgel – CCSA Ivan Max Freire de Lacerda – EAJ Nedja Suely Fernandes – CCET
Antônio de Pádua dos Santos – CS Jefferson Fernandes Alves – SEDIS Ricardo Alexsandro de Medeiros Valentim – SEDIS
Célia Maria de Araújo – SEDIS José Querginaldo Bezerra – CCET Sulemi Fabiano Campos – CCHLA
Eugênia Maria Dantas – CCHLA Lilian Giotto Zaros – CB Wicliffe de Andrade Costa – CCHLA
Marcos Aurélio Felipe – SEDIS
Equipe Técnica Revisão de Normas ABNT Editoria

Conteúdo Verônica Pinheiro da Silva José Correia Torres Neto
Profa. Dra. Luciane Paula Batista Araújo de Oliveira Projeto gráfico Gestão do fluxo de Revisão
Revisão Técnica Mauricio Oliveira Jr. Rosilene Paiva
Eva Emanuela Lopes Cavalcante Feitosa Diagramação Coordenação editorial
José Adailton da Silva Amanda Marques Kaline Sampaio de Araújo
Lyane Ramalho Ilustração
Revisão Pedagógica Rommel Figueiredo
Márcia Souto Maior Mourão Sá Roberto Lima
Revisão de Estrutura e Linguagem
Deyse Moura
Revisão de Língua Portuguesa
Emanuelle Pereira de Lima Diniz
Catalogação da publicação na fonte. UFRN/Secretaria de Educação a Distância.
Oliveira, Luciane Paula Batista Araújo de.

Feridas e curativos na atenção primária à saúde [recurso eletrônico] /
Luciane Paula Batista Araújo de Oliveira; José Adailton da Silva, Lyane
Ramalho Cortez e Kaline Sampaio de Araújo (coordenadores). – Natal:
SEDIS-UFRN, 2018.
70 p.: 1 PDF.
ISBN 978-85-7064-080-2
1. Atenção primária. 2. Saúde da família. 3. Sistema único de saúde.

4. Ferimentos e lesões. 5. Cicatrização. I. Silva, José Adailton da. II.
Cortez, Lyane Ramalho. III. Araújo, Kaline Sampaio de. IV. Título.
CDU 616-001
O48f
Elaborada por Cristiane Severo da Silva CRB 15/557.

Feridas e
PROGRAMA curativos
na Atenção
DE EDUCAÇÃO
Primária
PERMANENTE à Saúde
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA
UNIDADE 1
Avaliação de lesões
em usuários da
Atenção Básica
Avaliação de lesões em usuários
da Atenção Básica
Prezados cursistas, nesta unidade, trataremos sobre o processo de avaliação de lesões em
usuários da atenção básica. Para tanto, conheceremos sobre o processo de cicatrização teci-
dual e sobre a avaliação de pele e mucosa.
Você já passou pela experiência de cicatrização alguma vez? Percebeu o tempo e as diferen-
tes fases que esse processo percorre?
Vamos conhecer melhor sobre esse assunto?
Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde

Avaliação de lesões em usuários da Atenção Básica 3
Aula 1: Entendendo o processo
de cicatrização tecidual
O ponto de partida para entender como cuidar de feridas e curativos na Atenção Primária
à Saúde deve ser conhecer sobre o processo de cicatrização tecidual, não é mesmo?
Então, vamos conhecer um pouco sobre a cicatrização?
Cicatrização consiste na cura de uma ferida por reparação ou regeneração dos tecidos afe-
tados evoluindo em fases distintas. Por isso, podemos afirmar que se trata de um processo
sistêmico, complexo, dinâmico e interativo que ocorre em três fases (BLANCK; BARROZO,
2009; CAMPOS et al., 2007), a saber:
Fase inflamatória, exsudativa, reativa ou defensiva
Fase proliferativa, reconstrutiva ou fibroblástica
Fase reparadora, de maturação ou remodelação tecidual
Para um melhor entendimento, falaremos um pouco sobre cada uma delas.
Fase inflamatória ou exsudativa

Esta fase se inicia a partir do momento de formação da lesão e dura cerca de três a seis dias
(GUIMARÃES et al., 2016); nesta, o organismo lança meios para tentar limitar o dano tecidual,
por meio de hemostasia e inflamação. Um trauma tecidual implica em dano de vasos sanguíne-
os, com consequente exposição do colágeno e agregação plaquetária (SANTOS, J. et al., 2011).
A hemostasia requer a formação de um tampão de plaquetas e fibrina no local da lesão

vascular, bem como a permanência de substâncias procoagulantes ativadas nesse processo
no local da lesão. O entendimento que se tem atualmente sobre o processo hemostático
considera a inter-relação dos processos físicos, celulares e bioquímicos que atuam em uma
série de estágios ou fases, e não em duas vias (intrínseca e extrínseca) como antes, confor-
me mostra o quadro a seguir (FERREIRA et al., 2010).

Fases da coagulação
Iniciação Amplificação Propagação Finalização
Endotélio vascular e células Trombina ativa plaquetas, Produção de grande Processo de coagulação
sanguíneas circulantes são cofatores V e VIII, bem quantidade de trombina, é limitado para evitar
perturbados; e há interação como fator XI na superfí- formação de um tampão oclusão trombolítica ao
da FVIIa, derivada do plas- cie das plaquetas. estável no sítio da lesão redor das áreas íntegras
ma, com o FT. e interrupção da perda dos vasos.
sanguínea.
Quadro 1 – Resumo da atual teoria da coagulação baseada em superfícies celulares
Fonte: Ferreira et al. (2010).
No tecido traumatizado, ocorre então uma vasoconstrição inicial seguido de vasodilata-

ção e aumento da permeabilidade vascular. Desse modo, a região lesionada caracteriza-se
pelos sinais flogísticos de dor, calor, rubor e edema. O infográfico a seguir resume, de forma
esquemática, a fase inflamatória da cicatrização tecidual.

Fase proliferativa, reconstrutiva ou fibroblástica
Esta fase se inicia ao final dos processos inflamatórios e dura aproximadamente três sema-
nas. Nesta etapa, ocorre a angiogênese, que nada mais é do que a formação de vasos
estimulada pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), com consequente migração de célu-
las endoteliais e formação de capilares.
Também ocorre a migração dos fibroblastos para o local da lesão na qual se dividem e
produzem componentes da matriz extracelular, com a finalidade de promover a contração
da ferida, conforme você pode ver melhor na figura seguinte.
Figura 1 - Migração de fibroblastos na fase proliferativa da cicatrização tecidual
Fase reparadora, de maturação ou remodelação tecidual

A fase reparadora geralmente começa após a terceira semana de surgimento da lesão,
podendo durar de meses a anos. É caracterizada pela reorganização do colágeno e pelo
surgimento de maior força tensora na lesão. Nesta fase, fibroblastos e leucócitos presentes
na lesão secretam colagenases promovendo a organização da matriz, conforme demonstra
a Figura 2 a seguir:

Figura 2 - Organização da matriz de colágeno na fase reparadora
do processo de cicatrização tecidual
Na Figura 3, é possível ver uma lesão cujo leito apresenta predominância de tecido de gra-
nulação e que indica que a ferida se encontra na fase proliferativa da cicatrização. Também
é possível observar uma contração da lesão de forma centrípeta com redução do seu leito,
evidenciado pela borda de cor clara, sem pelos.
Figura 3 - Ferida na fase proliferativa da cicatrização
Fonte: Autoria própria.
Assim, cursistas, as fases mencionadas fazem parte do que é esperado em um processo de

cicatrização de qualquer pessoa que tenha sua pele lesionada. No entanto, existem algumas
condições que podem acelerar ou retardar esse processo.
Que condições podem afetar um processo de cicatrização? E como devemos agir diante do
surgimento desses novos fatores?
Conhecer a influência desses fatores é importante para que sejam tomadas condutas ade-
quadas acerca das lesões apresentadas pelos usuários.
Vejamos que fatores são esses:
Fatores locais: dimensão e profundidade da lesão; grau de contaminação,

corpo estranho, infecção local; presença de exsudato; ressecamento;
trauma e dor; edema; necrose tecidual; tratamento tópico inadequado.
Fatores sistêmicos: estado nutricional; medicamentos; doenças

crônicas (DM, HAS); tabagismo (nicotina causa vasoconstrição e,
consequentemente, reduz o suprimento de oxigênio no sangue);
idade avançada; uso de medicamentos.
Assim, percebem o quanto é importante o conhecimento acerca desses fatores destacados

anteriormente para a definição de condutas?
Agora, iremos discutir sobre os efeitos dos medicamentos sobre o processo de cicatrização
tecidual, conforme observamos no quadro a seguir:
Medicamentos Efeitos sobre a cicatrização tecidual

• Inibe a proliferação epitelial.
• Prejudica a resposta inflamatória.

Corticosteróides,
• Dificulta o crescimento do tecido de granulação.
Costisona, Hidrocortisona e Prednisona.
• Reduz a contração da ferida.
• Aumenta o risco de infecção.
• Diminui a força de tensão na ferida.

AINEs (em altas doses),
• Reduz a contração da ferida.
Ibuprofeno, Celecoxib.
• Atrasa a epitelização.
• Diminui a ativação e adesão plaquetária.

Antiagregantes plaquetários,
• Inibe a fase inflamatória da cicatrização.
Aspirina, Clopidogrel.
• Inibe a proliferação epitelial de queratinócitos.
Anticoagulantes,
• Inibe as ligações cruzadas do colágeno e acelera sua degradação.
Heparina.
Vasoconstritores,
• Hipóxia tissular devido à redução da microcirculação.
Nicotina, Cocaina, Adrenalina e Ergotamina.
• Atrasa a migração celular para a ferida.
• Menor produção de colágeno.

Agentes Antineoplásicos,
• Prejudica a proliferação de fibroblastos.
Quimioterápicos.
• Inibe a contração da ferida.
• Aumenta o risco de infecção.
Quadro 2 – Efeitos dos medicamentos sobre o processo de cicatrização tecidual
Fonte: Traduzido de NPUAP (2016).

Por que precisamos prestar muita atenção à infecção? E que cuidados devemos tomar
diante dela?
A presença de infecção é um importante fator a ser considerado, pois nossa atuação no

cuidado desses usuários pode prevenir e tratar tal situação, porém, quando não são toma-
dos os devidos cuidados, a presença de microrganismos pode comprometer não somente a
completa cicatrização como prejudicar o estado de saúde do usuário de forma mais global.
Para tanto, precisamos conhecer melhor a terminologia relacionada às lesões e infecções

para usá-la de forma correta em nossa prática profissional. Então, vamos entender o signi-
ficado de cada um desses novos termos a partir do pressuposto de que todas as lesões são
expostas a microrganismos, lesões essas agudas ou crônicas. Senão, vejamos:
Colonização: significa presença de microrganismos sobre uma super-

fície, sem sinais ou sintomas infecção, de modo que enquanto o
ambiente estiver estável e a pessoa tiver uma boa imunidade, sua
pele poderá estar colonizada sem estar infectada.
Contaminação: acontece quando os microrganismos penetram em

tecidos e isso pode acontecer em feridas com solução de continuidade
por meio de contato direto.
Infecção: ocorre quando um tecido é invadido por bactérias que se

proliferam e lesionam o tecido; do ponto de vista quantitativo, define-
-se infecção como a presença de 100.000 microrganismos/grama
e, macroscopicamente, expressa-se pela presença de purulência.
O risco de infecção é aumentado pelo número de microrganismos, pela
virulência do microrganismo (probabilidade de causar infecção) e pela
imunidade do indivíduo (quanto menor, mais vulnerável ele estará).
Fonte: Irion (2012).
Perceberam o quanto é importante a diferenciação dos conceitos acima listados?
Você pode estar se perguntando: quem são esses micro-organismos e como eles agem nas
feridas? Vamos conhecer os mais famosos agora.
Os micro-organismos mais encontrados em feridas, segundo revisão realizada por

Pessanha et al. (2015), foram Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter,
Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter. Quando a lesão tem contato com material fecal –
como em pessoas com lesão sacral em uso de fraldas geriátricas – pode acontecer infecção
por bactérias como Proteus, Klebsiella e Escherichia coli.
Ao considerar todas as implicações que uma infecção pode acarretar, você poderá enten-
der melhor a importância de que suas intervenções sejam voltadas a preservar o tecido de
granulação presente no leito da ferida e para fazer com que esta não esteja infectada. Sendo
assim, que tipo de precaução podemos tomar para prevenir uma infecção?
A higienização das mãos, é um exemplo prática de precaução padrão universal que deve ser
adotada sempre antes e depois de manipular lesões e curativos dos usuários, em qualquer local
em que se realize o cuidado – domicílio, unidades de saúde, entre outros. Cuidados com a lim-
peza da lesão e a escolha de produtos e coberturas serão abordados mais adiante na Unidade 4.
Assim, sabendo que tais fatores influenciam na recuperação do usuário e oclusão de sua
lesão, entendemos que quando algumas das alterações citadas se fazem presentes, a cica-
trização pode se tornar mais demorada e é por isso que é preciso conhecer os tipos de
cicatrização. São elas (BLANCK; BARROZO, 2009; SANTOS et al., 2011; TAZIMA et al., 2008):
Cicatrização primária ou por primeira intenção
É o tipo de cicatrização ideal que ocorre quando as bordas são

apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de tecido, aus-
ência de infecção e mínimo edema. A formação de tecido de
granulação é visível e a lesão tem baixo potencial de infecção;
costuma deixar cicatriz mínima e discreta. Um exemplo simples
seriam os casos em que o usuário passa por uma cirurgia e a
incisão é ocluída por meio de sutura.
Cicatrização secundária ou por segunda intenção
Denominamos dessa maneira as situações em que ocorre perda

excessiva de tecido e a aproximação primária das bordas não é
possível, seja associada ou não a infecção. Esse tipo de cica-
trização está mais relacionado a ferimentos infectados e lesões
com perda acentuada de tecido; requer maior tempo para con-
tração e estilização; produz cicatriz protuberante; a cicatrização é
mais lenta do que nas de primeira intenção.
Cicatrização primária tardia, por terceira intenção ou mista
Designa a aproximação das margens da ferida (pele e subcutâ-

neo) após o tratamento aberto inicial. Isso ocorre principalmente
quando há presença de infecção na ferida, que deve ser tratada
primeiramente, para então ser suturada posteriormente, a fim
de que apresentem melhores resultados funcionais e estéticos.
Exemplo disso seria ferida extensa ou que esteja contaminada
ou com deiscência.

Dessa forma, é preciso reconhecer o tipo de cicatrização em que a ferida se encontra a fim
de traçar as condutas necessárias, não é mesmo?
E agora, vamos refletir um pouco?
Imagine que você acaba de começar a atuar na ESF e identifica que no

grupo de idosos da unidade há usuários como a Sra. Ednelza, da nossa
situação problema, que apresenta lesões nos membros inferiores.
1. Como você abordaria a questão da influência dos fatores sistêmi-

cos sobre a cicatrização tecidual, considerando que esse público tem
uma baixa escolaridade?
2. É possível que, se a lesão da Sra Ednelza estivesse na segunda fase

do processo cicatricial, poderia retornar à fase inflamatória?
Após essa reflexão, para finalizar esta aula e verificar sua aprendizagem, observe a figura a
seguir em que se encontra um esquema resumido sobre o processo de cicatrização tecidual
(BRASIL, 2002):
Processo de Cicatrização
Reação imediata
Reação vascular Reação inflamatória
Proliferação Granulação
Epitelização
Maturação e remodelagem Contração
Figura 4 - Processo de cicatrização tecidual

Aula 2: Avaliação de pele e mucosas
Cursistas, aqui iniciamos a nossa Aula 2 da Unidade 1. Esta aula disporá sobre a avaliação de
pele e mucosas. O profissional de saúde da APS precisa atuar na avaliação e tratamento das
alterações de integridade e na saúde da pele e mucosas, preservando e favorecendo todas
as suas funções: estética, protetora, barreira, termorregulação e sensorial.
Ao identificar qualquer alteração, é importante tomar condutas adequadas que envolvem o

cuidado direto e/ou encaminhamento para serviços mais especializados. Antes disso, vamos
revisar alguns aspectos da estrutura e função da pele?
A pele é constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme ou tela subcutâ-
nea. Trata-se do maior órgão sensorial humano, pois reveste toda a superfície corporal e
possui diversas funções: termorreguladora; serve como barreira protetora contra agressões
externas e ainda confere as sensações térmicas, táteis (pressão, vibração) e dolorosas; é
ainda capaz de excretar água, eletrólitos e ureia, e tem a função de metabolização por ser
o sítio de ativação da vitamina D, mediante exposição da pele aos raios UVB (GUIMARÃES
et al., 2016). As glândulas sebáceas presentes na pele secretam substâncias que agem como
lubrificante e emulsificante e formam o manto lipídico da superfície cutânea, conferindo
atividades antibacteriana e antifúngica (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).
A epiderme é a camada mais externa da pele e se constitui predominantemente por células

dispostas em camadas contendo ceratinócitos, melanócitos, células de Langerhans e célu-
las de Merckel. Na derme, encontram-se vários elementos de sustentação (fibras elásticas,
colágeno e fibras reticulares) que possibilitam a elasticidade da pele, além de fornecer uma
sustentação para os vasos e nervos que nutrem o epitélio escamoso.
Essas múltiplas funções do revestimento cutâneo, somadas à sua extensão, conferem à pele
uma condição de importante interface com o meio externo (TEBCHERANI, 2014). Inúme-
ras alterações – como pressão, traumas mecânico, químico, físico e isquêmico e cirurgias
– podem acometer a integridade da estrutura da pele, resultando em solução de continuida-
de, denominadas como feridas (DEALEY, 2008).

Caros cursistas, de modo geral, as alterações da pele podem ser classificadas como lesões
primárias e secundárias, em que as primárias são as que causam mudanças na estrutura
da pele, enquanto as secundárias são derivadas da evolução de algum comprometimento
já existente. Com o exposto, percebemos a importância de colher um histórico detalhado
do usuário para conhecermos seus antecedentes pessoais e familiares, sua ocupação, pro-
cedimentos e cirurgias anteriores entre outras questões que podem ajudar o profissional a
entender a queixa atual e relacioná-la ao estado de saúde global do indivíduo.
E o que é avaliação dermatológica? A avaliação dermatológica consiste em buscar informa-

ções por meio da anamnese e exame físico, sendo essencial, nesse último, a aplicação dos
métodos propedêuticos da inspeção e palpação (compressão, digitopressão e vitropres-
são) (GUIMARÃES et al., 2016).
Para realizar o exame físico com qualidade e segurança, algumas

condições básicas devem ser garantidas: proceder a avaliação em
um local claro, de preferência, com iluminação natural – se usar luz
artificial, lembrar que determinadas fontes de luz podem alterar a
percepção de cor da lesão; usuário e profissional devem estar em
posição confortável para ambos, sendo que o usuário deve estar
protegido do frio e correntes de ar e, para manter sua privacidade,
somente a área examinada deve ficar descoberta; essa área, por sua
vez, deverá ser totalmente exposta para que possamos visualizar a
lesão como um todo bem como os tecidos adjacentes; pode também
ser utilizada uma lente de aumento para melhor visualização de
detalhes, especialmente em lesões profundas; por fim, é importante
conhecer os marcos anatômicos de referência para facilitar a locali-
zação e registro correto das alterações encontradas. A figura a seguir
apresenta as denominações mais adequadas.

Figura 5 - Localização anatômica – visão anterior do corpo humano.
Fonte: Adaptado de Guimarães (2016).

Figura 6 - Localização anatômica – visão posterior do corpo humano.
Fonte: Adaptado de Guimarães (2016)

Depois de proceder com a entrevista e exame físico geral do usuário, quando identificada algu-
ma ferida, deve ser realizada uma avaliação verificando cinco aspectos críticos: cor, odor,
drenagem, extensão e pele circundante, que em inglês, formam o acrônimo CODES.
A seguir, falaremos um pouco sobre cada um desses aspectos.
A coloração do leito da ferida é um importante quesito a ser analisado. Para que você se
lembre sempre dessa informação, observe o infográfico a seguir, baseado em Irion (2012):
Pode significar três coisas: exsudato purulento (pus com textura espessa e
odor, sinalizando infecção); fibrina (produto final da cascata de coagulação
sanguínea que, junto com as plaquetas, forma trombos. Cria uma camada
endurecida de difícil remoção); crosta (tecido necrótico parcialmente solu-
bilizado com cor que varia de acinzentada até castanho-amarelada).
Essa coloração é observada no tecido de granulação, local que deve

estar sempre limpo, hidratado e livre de agressões. Quando esse tecido
se torna mais claro (rosado) há indicativo de má circulação arterial;
quando se torna um vermelho escuro indica necrose iminente com pos-
sível infecção nesse tecido. Um tecido de granulação saudável é aquele
de cor vermelho vivo e aspecto úmido.
Representa tecido necrótico ressecado. Com exceção da gangrena seca

(causada por isquemia intensa e, geralmente, está indicada a amputação),
esse tecido deve ser removido (desbridado) para permitir que novas
células preencham o local. .
O odor é outra importante característica a ser avaliada. Embora as feridas saudáveis não
costumem apresentar odor, sua ausência não exclui a chance de ali existir infecção. Feridas
que abrigam grande quantidade de tecido necrótico por muito tempo apresentam um odor
pútrido associado a presença de tecido em decomposição. Um odor de frutas/doce associa-
do ao exsudato esverdeado costuma aparecer em infecções por Pseudomonas aeruginosa
(IRION, 2012).
A drenagem deve ser descrita em termos de volume e característica. Uma ferida cujo
leito encontra-se ressecado requer intervenções para aumentar sua umidade e, assim,
proporcionar a cicatrização tecidual. Dizemos que uma ferida apresenta secreção máxima
ou copiosa quando, ao removermos as coberturas, percebemos que as gazes estão
completamente molhadas pelo exsudato. Determinadas coberturas auxiliam na remoção do
excesso de exsudato e outros permitem que o meio esteja sempre úmido. Essas informações
você terá na Unidade 4. Algumas pessoas adotam o termo secreção e outras exsudato,
portanto, iremos esclarecer: por definição, transudato consiste em um líquido límpido
consistindo em água e pequenas partículas. Já o exsudato contém elementos maiores, como
células e proteínas (IRION, 2012).
A extensão e a forma de uma ferida também precisam ser avaliadas e registradas. Em

feridas mais superficiais pode ser feita apenas a medição de sua área de superfície, como
demonstrado no desenho a seguir.
Agora, vamos conhecer as técnicas para medição de ferida, de forma regular e de

forma irregular.
Figura 7 - (a) Técnica para medir feridas de forma regular;

(b) Técnica para medir feridas de forma irregular
Fonte: Oliveira et al. (2005).
Na figura do lado direito (segunda figura), o profissional mede a lesão posicionando uma
folha de acetato e, nessa, desenha o contorno da lesão. No desenho resultado, você deverá
traçar uma linha vertical e outra horizontal, tomando como referência os pontos mais exten-
sos do comprimento e da largura da ferida; com esses valores em centímetros calcula-se a
área da ferida (SAAR; LIMA, 2008).
E como podemos avaliar a extensão da lesão? Em feridas muito irregulares pode haver uma
estimativa exagerada da área verdadeira, por isso o profissional pode apenas reproduzir
esse desenho no prontuário para registrar e, assim, acompanhar a evolução do usuário. Já
existem hoje dispositivos transparentes com círculos ou elipses concêntricos, com núme-
ros impressos, indicando o raio ou diâmetro que fornecem uma noção da área da lesão.
Lembramos que dispositivos plásticos não estéreis podem ser colocados sobre a ferida para
medição, mas nunca em contato direto com ela pelo risco de infecção (IRION, 2012).

Ainda para ter noção da extensão de uma lesão, é importante medir sua profundidade e,
entre as técnicas possíveis, está a avaliação do volume introduzindo solução salina estéril
por meio de uma seringa. Não se esqueça de anotar o volume inicial introduzido, pois
dele será subtraído o volume final aspirado da lesão, e a diferença do valor representará
o volume da lesão. Certifique-se que o usuário esteja posicionado de modo que a super-
fície da ferida fique paralela ao assoalho do leito. Se existir dificuldades em posicionar o
usuário para medição, o soro fisiológico pode ser substituído pelo hidrogel, cuja consis-
tência é mais viscosa e, portanto, não será derramado na hora da medição. Essa avaliação
pode ser feita tranquilamente no ambiente domiciliar desde que tomados os cuidados já
mencionados (IRION, 2012).
E a avaliação da pele circunvizinha é importante? A avaliação da pele circunvizinha também

merece atenção, pois quando não saudável, retardará a cicatrização mesmo nos casos em
que o leito da ferida está preenchido por tecido de granulação. Assim, devemos observar se
há presença de maceração, inflamação, hidratação, nutrição, calosidade ou hiperqueratose,
endurecimento e sua coloração (IRION, 2012).
Características da pele circunvizinha Significado
Coloração
Esbranquiçada Falta de fluxo sanguíneo ou insuficiência arterial.
Cianose. Falta intensa de oxigênio devido à insuficiên-

Azulada
cia arterial, cardíaca ou doença respiratória.
Enegrecida Necrose em decorrência de doença arterial grave.
Pele seca e delgada Atrofia cutânea devido à falta de nutrição da pele.
Sinais de inflamação, podendo estar acompanhada

Eritema, edema e endurecimento anormal da pele.
ou não de infecção.
Podem estar diminuídos na pele de idosos e deve ser

Hidratação e turgor avaliada pela técnica de palpação em pinça, observan-
do seu tempo de retorno à posição inicial.
Pele de aspecto intumescida e mais clara que surge

Maceração
devido à exposição prolongada da pele à umidade.
Também denominado de xerose, o ressecamento

excessivo associado à diabetes e doença arterial pode
Ressecamento cutâneo excessivo
resultar na formação de fissuras da pele, acarretando
risco de infecção.
A escama representa queratinização anormal e pode

Descamação
aparecer acompanhada por sinais de inflamação.
Quadro 1 – Alterações a serem avaliadas na pele circunvizinha.
Fonte: adaptado de Irion (2012).
Já que falamos sobre a pele circunvizinha, não podemos esquecer que avaliar suas bordas
é igualmente importante. Essas precisam ser analisadas quanto a sua hidratação, sinais de
lesão e aderência da margem ao leito da ferida. A falta de aderência pode ser caracterizada
pela formação de túneis ou trajetos fistulosos, bordas solapadas ou formação de bolsões.
Outro dado semiológico importante de ser investigado é a presença de dor, a qual pode
ser medida por meio de escalas. Quando a dor aumenta de intensidade de modo súbito e
acompanhada por odor e secreção, há indicativo de infecção.
Saiba mais sobre escalas de dor em:

<http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=426>.
E quais as condutas para as lesões nos membros inferiores? Quando as lesões aparecem nos
membros inferiores, devemos realizar algumas avaliações adicionais capazes de identificar
alterações arteriais, venosas ou linfáticas. Alguns desses exames requerem instrumentos
mais sofisticados enquanto outros podem ser realizados nos serviços de atenção primária,
os quais serão apresentados a seguir.
Um exame simples consiste em palpar as artérias dorsal do pé e tibial posterior para veri-
ficar se o pulso está presente nesses locais. Se houver disponibilidade de um estetoscópio
Doppler, esse pode ser utilizado para melhorar a sensibilidade do teste. Outra possibilidade
é a verificação do Índice Tornozelo Braquial (ITB) de cada membro a partir da verificação
da Pressão Arterial com auxílio de esfigmomanômetro e estetoscópio Doppler. Os valores
obtidos devem então ser aplicados na fórmula: ITB = (PASt / PASb), em que PASt repre-
senta a pressão arterial sistólica do tornozelo e PASb pressão arterial sistólica do braço
(KAWAMURA, 2008). Veja na imagem a seguir:
Figura 8 - Realização do exame para verificação do ITB.
Fonte: Irion (2012, p. 63).

O ITB pode então ser adotado como uma ferramenta simples e efetiva para o rastreamento
de doença arterial periférica. É considerado alterado quando apresenta índice menor que
0,90, sendo relacionado a um pior prognóstico cardiovascular e ao aumento de mortalidade
de todas as causas (SABEDOTTI et al., 2014). Para Irion (2012), ITB que varia de 1,05 e 1,10 é
encontrado em pessoas saudáveis; entre 0,75 e 0,90 indica arteriopatia moderada e, alguns
especialistas no assunto, afirmam que terapia por compressão não deve ser empregada
nesses casos. O ITB de 0,5 a 0,75 indica arteriopatia grave e, ao identificar tal achado, o
profissional deverá preencher uma ficha de referência encaminhando o usuário ao serviço
disponível na rede que disponha de um cirurgião vascular. Valores elevados também são
preocupantes, pois quando estão acima de 1,10 podem indicar calcificação arterial.
Os exames mencionados acima são importantes para avaliar alterações arteriais, mas tam-
bém faz necessário avaliar o risco ou a existência de insuficiência venosa. Ao realizar o exame
físico, o profissional deve ficar atento para a dilatação de vasos superficiais nos membros
inferiores e se esses apresentam trajetos tortuosos, pois podem indicar insuficiência venosa.
Vamos compreender melhor acerca da insuficiência venosa? A insuficiência venosa pode

ser causada por oclusão de vasos – internamente, o fluxo pode estar interrompido devido
a trombos e, externamente, devido à obesidade, gravidez, neoplasias ou dispositivos de
compressão aplicados erroneamente –, por incompetência das válvulas venosas ou por
problemas no mecanismo de bombeamento existente na panturrilha, que podem acome-
ter, por exemplo, pessoas que passem um tempo com imobilização de um membro devido
a uma fatura (IRION, 2012).
A avaliação sensorial também é fundamental e uma maneira simples de realizá-la durante

atendimentos na UBS ou no domicílio, é o de tocar a pele do usuário com a ponta de algo-
dão ou objeto com ponta enquanto esse se encontra com os olhos fechados, solicitando
que ele informe quando sentir o estímulo e/ou observando suas expressões e movimen-
tos nesse momento.
Como o profissional da saúde pode se prevenir de uma suposta contaminação na realização

de todos esses exames? Não podemos esquecer que durante o exame físico é imprescindível
o uso adequado dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), tais como luvas,
máscara, gorro, jaleco e sapatos fechados, especialmente quando em contato com usuários
cujas lesões se encontram com solução de continuidade exposta. Embora em alguns
serviços na APS os profissionais tenham maior flexibilidade na adoção de fardamentos e
padronização, não se pode esquecer que no momento de realizar determinados cuidados
em que exista possível contato com material biológico, os EPIs mencionados são importantes
para manter barreiras que evitem também a contaminação do profissional.
Finalizamos, assim, nossa Unidade 1 com abordagem de conceitos relevantes acerca do

processo de cicatrização tecidual e da avaliação de pele e mucosas. Salientamos que tais
conceitos se tornam indispensáveis aos profissionais da atenção básica, pois eles norteiam
os procedimentos para as feridas e os curativos.

Feridas e
PROGRAMA curativos
na Atenção
DE EDUCAÇÃO
Primária
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA
UNIDADE 2
Classificação
das lesões
Classificação das lesões
Prezado cursista, nesta unidade, abordaremos a classificação das lesões, entendendo os
diferentes aspectos a serem levados em consideração para classificá-las, além de enfatizar
as lesões por pressão.

Classificação das lesões 22
Aula 1: Entendendo os diferentes
aspectos a serem levados em
consideração para classificar lesões
Ao avaliarmos as lesões dos nossos usuários, é importante utilizar o momento da anamnese

para buscar entender como o problema surgiu e, assim, diferenciar os tipos de feridas. Tais
informações podem orientar condutas mais adequadas por parte dos profissionais.
Vamos conhecer a classificação das feridas?
As feridas podem ser classificadas quanto à causa, ao conteúdo microbiano, ao tipo de cica-
trização, ao grau de abertura e ao tempo de duração (SANTOS et al., 2011).
Veja no infográfico a seguir, quanto à causa, como as feridas podem ser:

Explicando a classificação supracitada...
As feridas cirúrgicas são aquelas provocadas intencionalmente, mediante incisão, quando

não há perda de tecido e as bordas são, geralmente, fechadas por sutura, por excisão – uma
área de pele é removida, a exemplo de área doadora de enxerto – ou punção, resultante de
procedimentos terapêuticos diagnósticos (por exemplo, cateterismo cardíaco, punção de
subclávia, biópsia, entre outros). As de origem traumática são aquelas causadas por: con-
tenção, perfuração ou corte (agentes mecânicos); iodo, cosméticos, ácido sulfúrico (agentes
químicos); frio, calor ou radiação (agentes físicos).
As feridas ulcerativas são aquelas de aspecto escavado, resultantes de traumatismo, doen-

ças ou condições que impedem o adequado suprimento sanguíneo. É nessa categoria que
estão incluídas as lesões venosas, arteriais e por pressão.
Quanto ao conteúdo microbiano, as feridas recebem quatro classificações: limpas (sem

microrganismos); limpas contaminadas (feridas com tempo inferior a seis horas entre
o trauma e o atendimento, sem contaminação significativa); contaminadas (ocorridas
com tempo maior que seis horas entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infecção);
infectadas (em que há presença de agente infeccioso no local, evidencia de reação
inflamatória intensa) e destruição de tecidos, podendo conter pus.
As lesões também podem ser classificadas quanto ao tipo de cicatrização (por primeira,
segunda ou terceira intenção), o que já foi discutido na aula anterior.
Quanto ao grau de abertura, como o próprio nome já indica, as feridas cujas bordas da pele
estão afastadas são consideradas abertas, e as com bordas da pele justapostas.
De modo geral, Dealey (2008) classificam-nas como feridas agudas, crônicas e

pós-operatórias.
Ferida aguda – aquela que é resultado de cirurgia ou lesões ocor-

ridas por meio de acidentes.
Ferida crônica – que tem um tempo de cicatrização maior que o

esperado devido a sua etiologia. Ela não apresenta a fase de rege-
neração no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrização.
Ferida limpa – aquela produzida voluntariamente no ato cirúrgico,

em local passível de assepsia ideal e condições apropriadas, não
contendo microrganismos patogênicos.

Já o Conselho Federal de Enfermagem publicou recentemente, através da Resolução
nº 501/2015, uma classificação conforme o comprometimento tecidual, a qual está orga-
nizada em quatro estágios (COFEn, 2015):
Estágio I – caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme ape-

nas, com formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual.
Estágio II – caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual

e comprometimento da epiderme, derme ou ambas.
Estágio III – caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com

comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo,
entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular.
Estágio IV – caracteriza-se por extensa destruição de tecido, chegando

a ocorrer lesão óssea ou muscular, ou necrose tissular.
Como vimos anteriormente, as feridas ulcerativas podem ter diferentes etiologias e, para
entendermos melhor as características presentes em cada uma delas, você pode tomar
como base o quadro a seguir:
Neurotrófica Venosa Arterial Hipertensiva Pressão
• Inspeção diária
• Elevação das
• Hidratação e pernas
lubrificação da
pele • Uso de meias • Controlar hiper-
com média com- tensão e diabetes • Controlar hiper- • Alívio periódico
• Monitoramento pressão
da sensibilidade • Elevar a cabeceira tensão, diabetes e de pressão
Prevenção obesidade
• Caminhadas da cama • Proteção de pro-
• Proteção na
Atividade da Vida • Exercícios para • Evitar • Reduzir fumo eminências ósseas
Diária (AVD) panturrilha traumatismos
• Uso de palmi- • Evitar

lhas e calçados traumatismos
adequados
• Microangiopatia
• Hipertensão
Causas • Falta de sensibi- • Estase venosa • Arteriosclerose • Pressão contínua
arterial sistêmica
lidade protetora
• Severa
Dor • Ausência de dor • Moderada • Aumenta com • Muito severa • Presente ou não
a elevação das
pernas

Neurotrófica Venosa Arterial Hipertensiva Pressão
• Proeminências
• Perna ósseas
• Maléolo medial -Face pósterolá-
Localização • Superfície plan- • Calcanhar tero • 7 locais clássicos:
mais frequente tar • Terço distal da
• Dorso do pé e Sacral / Trocan-
perna -distal da perna
artelhos ters / Maléolos /
Calcâneos
• Borda circular
• Geralmente • Borda irregular

desenvolve em • Borda irregular
áreas de alta • Base pálida e fria
• Base vermelha
pressão plantar • Multifocal
• Pigmentação • Variada com aco-
• Área da úlcera é • Tendência de ser
Outras perilesional metimento da epi-
quente e rosada necrótica -Muito dolorosa
característcas • Edema derme e tecidos
• Pode ser superfi- • Pulsos reduzidos mais profundos
cial ou profunda • Pulsos presen- ou ausentes
tes
• Pode ser infecta- • Cianose
da ou não • Eczema
• Ausência de pêlos
• Associadas às
calosidades
Quadro 1 – Características das lesões de acordo com sua etiologia.
Fonte: Brasil (2002, p. 24).
Assim, caro cursista, percebeu a diversidade de classificação das feridas? Por isso, é fun-
damental conhecer o aspecto de cada ferida com a finalidade de classificá-la e identificar a
melhor forma para tratá-la.
Para entender as características e manifestações de cada tipo de lesão, é fundamental estu-

dar os mecanismos que as originam. Vejamos a seguir:
Mecanismos das lesões

Úlceras venosas
Quando caminhamos, mudamos de posição ou fazemos algum exercício físico que movi-
menta os membros inferiores, o músculo da panturrilha se contrai e comprime as veias
mais profundas, estimulando o fluxo sanguíneo em direção cefálica (DEALEY, 2008). Assim,
a chamada “bomba da panturrilha” usa a contração dos músculos da perna para bombear
sangue no sentido das extremidades para o coração, e as veias envolvidas neste mecanismo
possuem válvulas que garantem o fluxo unidirecional.

Figura 1 - Mecanismo da bomba da panturrilha.
Fonte: <http://br.123rf.com/photo_14192059_desenho-para-mostrar
-a-a%C3%A7%C3%A3o-do-m%C3%BAsculo-da-panturrilha-no-bombeamento
-de-sangue-do-membro-inferior.html>. Acesso em: 15 dez. 2017.
O funcionamento inadequado dessa bomba muscular dificulta a circulação venosa e costu-

ma culminar em uma Insuficiência Venosa Crônica (IVC) e suas complicações. A disfunção da
bomba muscular da panturrilha, associada ou não à disfunção das válvulas que controlam o
fluxo sanguíneo, é responsável pela hipertensão venosa, a qual leva a um acúmulo excessivo
de líquido e fibrinogênio no tecido subcutâneo, resultando em edema, lipodermatosclerose1
e formação de feridas (LIMA et al., 2002).
Na hipertensão venosa surge um baixo fluxo e baixa perfusão nos capilares e acredita-se
que isso promoveria uma agregação de eritrócitos e leucócitos nos capilares, ocasionando
uma isquemia local, ou seja, menor suprimento sanguíneo, de oxigênio e de nutrientes para
os tecidos próximos. Mediante tais alterações, são liberadas citocinas, enzimas proteolíticas
e radicais livres pelos leucócitos que acarretam danos aos vasos (ALDUNATE et al., 2010).
No infográfico a seguir, observem um resumo ilustrativo da fisiopatologia da formação de

uma úlcera venosa.
1
ele com necrose gordurosa, presença de fibrose na pele e tecido subcutâneo, resultando em
P
endurecimento e acúmulo de hemossiderina (IRION, 2012, p. 105).

Assim, é importante o reconhecimento da fisiopatologia da úlcera para compreender melhor
como lidar com o estágio e o tratamento.
As pessoas com úlceras venosas (UV) costumam ter antecedentes pessoais de trombose
venosa profunda, flebite e veias varicosas, o que nos mostra a importância de realizar uma
entrevista detalhada no momento da visita ou atendimento na UBS. Ao exame físico pode
ser observado, no membro afetado, pele de coloração marrom e de temperatura morna
ao toque, com veias varicosas e eczema, e ao avaliar os níveis pressóricos dos membros
superiores e inferiores, identifica-se um ITB menor que 0,9; existe também queixa de edema
que costuma piorar ao fim do dia (DEALEY, 2008).
As úlceras venosas, geralmente, são de espessura completa, com bordas irregulares e

leito de aspecto vermelho brilhante devido ao bom fluxo arterial, exceto quando a pessoa
também apresenta arteriopatia periférica (IRION, 2012).
Vejamos um exemplo:
Figura 2 - Arteriopatia periférica.
Fonte: Brasil (2002).

Úlceras arteriais
Essas lesões surgem como resultado da inadequada perfusão tecidual nos membros infe-
riores, ocasionada por algum bloqueio no suprimento arterial para essas extremidades.
A causa mais comum para essa redução de perfusão é a arteriosclerose, na qual o acúmulo
de placas de gordura diminui a luz do vaso, com consequente isquemia para o tecido circun-
dante e, consequentemente, necrose tecidual (DEALEY, 2008).
Pessoas com úlceras arteriais costumam apresentar os seguintes sinais e sintomas ao exa-
me físico: dor intensa, principalmente ao deambular, aliviada com repouso ou quando as
pernas ficam soltas na posição sentada; pernas frias, com aparência lustrosa e sem pelos;
a coloração das pernas tende a esbranquiçar quando elevadas e a ficar azulada quando
pendentes; pulsos pediais reduzidos ou ausentes; unhas do pé grossas e opacas; ITB menor
que 0,9. Esse tipo de úlcera pode aparecer em qualquer local da perna, sendo mais frequen-
tes nos artelhos, calcâneos ou região lateral da perna, com aparência perfurante podendo
envolver comprometimento de tecidos mais profundos (DEALEY, 2008).
Vejamos um exemplo:
Figura 3 - Úlcera arterial.
Feridas traumáticas e cirúrgicas
Esse tipo de lesão, inicialmente, não costuma ser tratada no contexto da atenção primá-
ria, tendo em vista que surge como consequência de acidentes e outras situações que
requerem cuidado agudo e, portanto, são tratadas em serviços de urgência e emergência.
Entre estas estão as causadas por acidentes com Projétil de Arma de Fogo (PAF), picadas de
animais peçonhentos, abrasões, fraturas e queimaduras.
Essas últimas são feridas traumáticas causadas por agentes térmicos, químicos, elétricos ou
radioativos (CARTAXO et al., 2014).

A Sociedade Brasileira de Queimaduras recomenda que em caso de acidente envolven-
do queimaduras, primeiramente devemos extinguir a fonte de calor e, em seguida, lavar
o local atingido com água corrente em temperatura ambiente, de preferência por tempo
suficiente até que a área queimada seja resfriada. O atendimento específico às vítimas de
queimaduras deve acontecer no ambiente hospitalar, por isso enquanto você realiza os
primeiros cuidados, outra pessoa deverá acionar o Sistema Móvel de Atendimento a
Urgências (SAMU – 192) e o Corpo de Bombeiros, se necessário.
O cuidado às pessoas com queimaduras inclui o tratamento da dor, hidratação, suporte

nutricional, desbridamento cirúrgico e medidas para prevenção de infecção (IRION, 2012).
Saiba mais sobre o cuidado com queimaduras em:

<http://sbqueimaduras.org.br/queimaduras-conceito-e-causas/
primeiros-socorros-e-cuidados/>
Existem ainda aquelas lesões intencionais, produzidas durante o ato cirúrgico, por exem-
plo, para remoção de um tecido, órgão, corpo estranho ou correção de complicações de
variadas patologias.
Vejamos um exemplo:
Figura 4 - Feridas traumáticas e cirúrgicas.
Fonte: <http://www.scielo.br/img/revistas/rcbc/v44n1//0100
-6991-rcbc-44-01-00081-gf4.gif>. Acesso em: 15 dez. 2017.

Nesses casos, a primeira abordagem também acontece no ambiente hospitalar, onde podem
ser feitas suturas e curativos. Caso o indivíduo receba alta e retorne à sua casa ainda portan-
do tal lesão, a atenção dada pelas equipes das UBS – com ou sem ESF – se faz fundamental,
especialmente quando apresenta retardo no processo cicatricial, evidenciado por sinais de
infecção e deiscência de pontos. O profissional precisa estar atento a tais alterações durante o
exame físico e avaliar se em sua unidade existem os materiais necessários para tal tratamento.
Úlceras neuropáticas
As úlceras neuropáticas aparecem em locais de sustentação de peso e cisalhamento, como

as faces dorsal, medial e lateral do pé e os artelhos. Possuem aspecto redondo ou elíptico
e, quando presentes, estão associadas a algumas alterações no exame físico, como perda
de sensibilidade de proteção, reflexos, percepção vibratória e propriocepção. A neuropatia
causada pelo Diabetes Melito (DM) afeta nervos sensoriais, motores e autônomos. Quando
os neurônios sensoriais são lesionados, surge a sensação de queimadura e desconforto crô-
nico no pé. Danos nos neurônios motores geram anormalidades biomecânicas que geram
compressão e cisalhamento nos metatarsos e proeminências ósseas, aumentando o risco
de lesão nessas áreas. O comprometimento do sistema nervoso autônomo provoca perda
do controle dos vasos sanguíneos no pé e reduz a capacidade de transpiração, por isso a
pele se torna seca e descamativa. Como o indivíduo apresenta menor percepção sensorial,
essas áreas se tornam propensas ao surgimento de lesões (IRION, 2012).
Com isso, vemos que o mecanismo de surgimento dessas úlceras não é vascular, mas sim
mecânico (DEALEY, 2008). O conjunto de manifestações do chamado “pé diabético” será
detalhado na Unidade 3, na aula sobre Abordagem ao usuário com lesões nos membros
inferiores. Destaca-se também que as feridas classificadas como ulcerativas e ocasionadas
por pressão não serão detalhadas aqui, pois serão abordadas no conteúdo da próxima aula.
Vejamos um exemplo:
Figura 5 - Úlcera neuropática.
Fonte: <http://endocrinologiaelsalvador.com/wp-content/
uploads/2011/12/caso32.jpg>. Acesso em 15 dez. 2017.

Portanto, caros cursistas, estamos finalizando a primeira aula da segunda unidade deste
módulo, no qual conhecemos mais sobre os diferentes aspectos a serem levados em consi-
deração para classificar lesões. Esses conhecimentos são importantes para os profissionais
de saúde adotarem procedimentos adequados no tocante ao tratamento das lesões.

Aula 2: Lesões por pressão:
um mundo a desbravar
Prezados, iremos dar início a mais uma aula do segundo módulo deste curso. Nesta aula,
versaremos sobre as lesões por pressão. Vamos conhecer um pouco mais desse universo
e relembrar nossa situação-problema?
A atuação da ESF envolve um cuidado que vai extrapolar os muros de uma unidade de
saúde e chega até o local onde vivem os usuários do Sistema Único de Saúde. Na situação
problema deste módulo, estamos acompanhando a história de duas pessoas que apre-
sentam diferentes lesões. Um deles, o Sr.Crispiniano, encontra-se acamado devido ao
agravamento de sua condição de saúde e, nesse ínterim, acabou por desenvolver uma lesão
ou úlcera por pressão.
E o que é ulcera por pressão? Úlcera por pressão consiste em “lesão localizada na pele e/ou
tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, que surge como resulta-
do da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção” (NPUAP, 2014, p. 12).
Tais lesões também podem aparecer em decorrência do uso de dispositivos, como son-
das, sistema de drenagem, cateteres e equipos, por exemplo. A tolerância do tecido mole
à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada por microclima, nutrição, perfusão,
comorbidades e por sua condição (NPUAP, 2016). Veja, a seguir, a pressão exercida sobre a
pele e o surgimento de lesão por pressão.
Figura 6 - Úlcera de pressão.

Importante observar: se, além da pressão/forças de deslizamento
existe também umidade no tecido, a lesão tanto pode ser uma úlcera
de pressão, como lesão por umidade (lesão combinada), algo que
pode ser visto, por exemplo, em pessoas acamadas com uso de fraldas
geriátricas. Nesses casos, a umidade proporcionada pelas eliminações
urinárias e/ou intestinais retidas na fralda fragiliza a pele do indivíduo
em uma área que já se encontra sob pressão por ter proeminências
ósseas e pelo posicionamento prolongado. É importante ter cuidado
também com o uso de sondas e drenos, pois, a depender do local
onde se encontrem entre a pessoa e a superfície da cama, também
podem ocasionar o surgimento de feridas.
Em idosos hospitalizados, por exemplo, o uso de fraldas é considerado um dos responsáveis

pelo surgimento de agravos dermatológicos e pela exacerbação dos episódios de inconti-
nência urinária. Em qualquer ambiente de cuidado, o uso prolongado de fraldas acaba dei-
xando a pele úmida, bem como “diminui a resistência da pele, sendo um fator contribuinte
para o surgimento das úlceras por pressão, especialmente para aqueles idosos restritos ao
leito e com mobilidade física prejudicada” (ALVES et al., 2016, p. 207).
Embora tal situação aumente as chances de se desenvolver lesões, é importante deixar claro
que úlcera por pressão não é sinônimo de Dermatite Associada à Incontinência (DAI), posto
que essa pode ser caracterizada pela presença de eritema e edema na superfície da pele,
por vezes, em conjunto com bolhas de exsudato seroso, erosão ou infecção cutânea secun-
dária (ALVES et al., 2016).
Caros cursistas, até aqui estamos nos reportando às Úlceras por Pressão (UPP), no entanto,
no ano de 2016, o termo “úlcera” foi substituído por “lesão” e sua classificação em estágios
também passou por algumas mudanças, elaboradas pelo National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP). Para o NPUAP, a expressão “lesão” descreve de forma mais precisa esse
acometimento, pois se aplica tanto para a pele intacta como para a pele ulcerada. Na nova
proposta, na nomenclatura dos estágios, passam a ser empregados algarismos arábicos ao
invés dos romanos (NPUAP, 2016). A sigla ficou conhecida como LPP (Lesão por Pressão).

Saiba mais sobre a mudança de terminologia para úlcera por
pressão nos links a seguir:
<http://www.segurancadopaciente.com.br/noticia/
muda-terminologia-para-ulcera-por-pressao-confira/>
<http://www.sobest.org.br/textod/35>
A National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) anunciou a

mudança de terminologia de úlcera de pressão para lesão por
pressão e atualizou a classificação por estágios, veja no link a seguir:
<http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-
npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-
to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/>
Assim, considerada a definição exposta, percebemos que algumas áreas se encontram mais
susceptíveis ao desenvolvimento desse tipo de lesões. A figura a seguir destaca os pontos do
nosso corpo que sofrem mais pressão quando nos encontramos na posição dorsal, observem:
Figura 7 - 1. Região occiptal; 2. Região escapular; 3. Face posterior do cotovelo;

4. Região Sacral; 5. Região trocantérica; 6. Calcâneo.
Fonte: NPUAP (2016).

A NPUAP classifica as LPP da forma a seguir.
• Lesão por Pressão Estágio 1: pele íntegra com

eritema não branqueável
Pele intacta com uma área localizada de eritema

não branqueável, sendo que, em pessoas de
pele mais escura, a aparência desta alteração
pode ser um pouco diferente. A presença de
eritema branqueável ou alterações na sensa-
ção, temperatura ou consistência podem surgir
antes de mudanças visuais. As mudanças de cor
não incluem a descoloração roxa ou marrom, as Figura 8 - Estágio 1
quais podem indicar LPP em tecidos profundos. Fonte: NPUAP (2016).
• Lesão por Pressão Estágio 2: perda de espes-

sura parcial da pele com exposição da derme
Perda parcial da espessura da pele com derme

exposta (Figura 4). O leito da ferida é viável, rosa ou
vermelho, úmido, e também pode se apresentar
como uma flictena com exsudato seroso intacto ou
rompido. Nesta lesão, o tecido adiposo (gordura)
e os tecidos mais profundos não estão visíveis.
O tecido de granulação, esfacelo, e a escara tam-
bém não estão presentes.
Figura 9 - Estágio 2
• Lesão por Pressão Estágio 3: perda total da

espessura da pele
Possui perda total da espessura da pele na qual

o tecido adiposo (gordura) é visível na úlcera.
O tecido de granulação e a borda despregada
da lesão estão frequentemente presentes. Pode
haver tecido necrótico visível, com profundidade
do prejuízo tecidual variável, sendo que áreas
de adiposidade significativa podem desenvolver
feridas profundas. Descolamento e tunelização
no leito da lesão também podem ocorrer. Fáscia,
músculo, tendões, ligamentos, cartilagem e/ou
osso não estão expostos. Se o esfacelo ou escara Figura 10 - Estágio 3
cobrirem a extensão da perda tecidual, tem-se
uma LPP não estadiável.

• Lesão por Pressão Estágio 4: perda total da
espessura da pele e perda tissular
Como o nome já explicita, aqui existe perda total

da espessura da pele e exposição de tecidos,
como fáscia, músculo, tendão, ligamento, car-
tilagem ou osso. Esfacelo e/ou necrose podem
ser visíveis. Bordas despregadas, descolamentos
e/ou tunelização ocorrem frequentemente.
A profundidade pode variar conforme a localiza-
ção anatômica. Se o esfacelo ou escara cobrirem
a extensão da perda tecidual, ocorreu uma LPP
Figura 11 - Estágio 4
não estadiável.
• Lesão por Pressão não Estadiável: perda da

pele em sua espessura total e perda tissular
não visível
Quando há perda total da espessura da pele

e tecido em que não é possível ver a extensão
do dano tecidual no interior da úlcera por estar
coberto por esfacelo ou necrose. Nesses casos,
quando o tecido desvitalizado é removido, a
LPP pode ser classificada como estágio 3 ou 4.
Figura 12 - Pressão não Estadiável.
• Lesão por Pressão Tissular Profunda:

descoloração vermelho escura, marrom ou
púrpura, persistente e que não embranquece.
Pele intacta ou não intacta com área localizada

de vermelho escuro persistente não branqueável,
descoloração marrom ou roxa ou separação da
epiderme revelando um leito da ferida escuro
ou com flictena de sangue.
Figura 13 - Pressão Tissular Profunda.

No atual consenso da NPUAP, foram adicionadas também outras duas definições que con-
templam as LPP relacionadas ao Dispositivo Médico e às LPP em Membrana Mucosa. Essa
primeira categoria trata daquelas lesões que surgem, por exemplo, quando um dreno ou
uma sonda se encontra entre a pele do usuário e a superfície da cama, deixando uma marca
no formato do dispositivo que a provocou. Ao avaliar uma lesão como essa, você deverá
aplicar o sistema de estadiamento que descrevemos há pouco.
A LPP em membrana mucosa também envolve a utilização de dispositivos médicos, porém

se refere às alterações causadas diretamente em regiões como boca, nariz, meato uretral,
as quais são recobertas por mucosa e que, devido à anatomia do tecido, essas lesões não
podem ser estadiadas como as anteriores (MORAES et al., 2016; NPUAP, 2016).
As figuras apresentadas nos dão uma ideia da profundidade e dos tecidos comprometidos
em lesões que se encontram em diferentes estágios. Elas causam dor e sofrimento nas
pessoas acometidas por esse agravo e podem aparecer como consequência de diversas
situações de saúde pela influência de alguns fatores intrínsecos, como: mobilidade reduzida
ou imobilidade devido a internações prolongadas ou lesões causadas por quedas; deficiên-
cia sensorial; doenças graves; alteração do nível de consciência; extremos de idade; história
prévia de LPP; doença vascular; desnutrição e desidratação.
Quanto aos fatores extrínsecos, podemos citar o cisalhamento, a fricção e a pressão do

corpo sobre a superfície da cama. Existem ainda aqueles fatores que, quando presentes,
aumentam as chances de desenvolver lesões, tais como a umidade da pele – especialmente
na região sacral para indivíduos em uso de fraldas geriátricas – e o uso de medicamentos
que interferem no processo cicatricial (REBRAENSP, 2013).
Sobre esse último aspecto, é importante destacar que medicamentos interferem nesse
processo para que seu uso seja feito com maior cautela entre usuários que estão se recupe-
rando de LPP (para revisar, veja o conteúdo da Unidade 1 deste módulo).
A ocorrência das LPP é tão significativa que atualmente sua prevenção

se configura como uma das estratégias para a Segurança do Paciente
adotadas em instituições no mundo inteiro. Acesse:
<http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/03/
PROTOCOLO-ULCERA-POR-PRESS--O.pdf>.
Assista também ao vídeo produzido pelo Proqualis sobre prevenção

de úlceras por pressão:
<https://www.youtube.com/watch?v=4ZA37WcCNSQ>.

Assim, caros cursistas, diante de todos os prejuízos que a ocorrência das LPP pode acarre-
tar à saúde dos usuários acometidos, para a vida de seus familiares e/ou cuidadores, além
do impacto econômico para os serviços de saúde, devem ser reforçadas as recomenda-
ções para prevenção desse evento adverso, que incluem: avaliar a pele do indivíduo usando
conhecimentos semiológicos e/ou com auxílio de escalas; estimular a alimentação saudá-
vel e ingestão hídrica; proteger a pele de cisalhamento, umidade, ressecamento, fricção e
pressão de dispositivos; manter a pele limpa e hidratada; recomendar o uso de colchões
adequados; proteger proeminências ósseas; promover ou orientar as outras pessoas da
residência a realizarem mudanças de posição na pessoa com lesões (preferencialmente a
cada duas horas); participar de ações de educação permanente e promover ações de edu-
cação em saúde envolvendo o público leigo; adotar protocolos para avaliação de risco, com
estratégias de prevenção e tratamento.
Aspectos para prevenção de Lesões por Pressão:
<http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2016/04/Pressure-
Injury-Prevention-Points-2016.pdf>
Portanto, após assistir aos vídeos e fazer a leitura dos materiais complementares, é possível
perceber a importância da prevenção das lesões por pressão, objetivando promover a saú-
de e evitar prejuízos aos pacientes.
A seguir, apresentaremos a Escala de Braden para adultos, a qual é utilizada para identificar
o risco do paciente em desenvolver úlcera por pressão. Para tanto, segue a descrição de
algumas etapas.

Escala de Braden
1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos
Percepção Completamente Muito limitado: Levemente Nenhuma

sensorial: limitado: não responde somente limitado: limitação:
habilidade responde a a estímulos responde aos responde aos
de responder estímulo doloroso dolorosos; comandos verbais, comandos
significativamente (não geme, não não consegue porém nem verbais. Não
à pressão se esquiva ou comunicar o sempre consegue tem problemas
relacionada com agarra-se), devido desconforto a não comunicar o sensoriais que
o desconforto. à diminuição ser por gemidos desconforto ou a poderiam limitar
do nível de ou inquietação, ou necessidade de a capacidade
consciência ou tem um problema ser mudado de de sentir ou
sedação, sensorial que posição. Ou tem verbalizar dor ou
ou devido à limita a habilidade algum problema desconforto.
limitação da de sentir dor ou sensorial que
habilidade de desconforto em limita a sua
sentir dor na mais da metade do capacidade de
maior parte corpo. sentir dou ou
da superfície desconforto em
corporal. uma ou duas
extremidades.
Umidade: grau Constantemente Muito úmida: a Ocasionalmente Raramente

ao qual a pele úmida: a pele é pele está muitas úmida: a pele está úmida: a pele
está exposta à mantida úmida/ vezes, mas nem ocasionalmente, geralmente está
umidade. molhada quase sempre úmida/ durante o dia, seca; a roupa
constantemente molhada, e a úmida/molhada, de cama só é
por suor, urina roupa de cama necessitando trocada nos
etc.; a umidade precisa ser trocada de troca de horários de rotina.
é percebida pelo menos uma roupa de cama
cada vez que vez durante uma vez por dia
o paciente é o plantão. aproximadamente.
movimentado ou
posicionado.
Atividade física: Acamado: Restrito à Caminha Caminha

grau de atividade mantém-se cadeira: a ocasionalmente: frequentemente:
física. sempre no leito. habilidade de caminha caminha fora
caminhar está ocasionalmente do quarto pelo
severamente durante o dia, menos duas
limitada ou porém, por vezes por dia e
inexistente. Não distâncias bem dentro do quarto
aguenta o próprio curtas, com ou pelo menos a
peso e/ou precisa sem assistência. cada duas horas
ser ajudado para Passa a maior durante as
sentar-se na parte do tempo na horas que está
cadeira ou cadeira cama ou cadeira. acordado.
de roda.
Mobilidade: Completamente Muito limitado: Levemente Nenhuma

Habilidade de imobilizado: faz pequenas limitado: faz limitação:
mudar e controlar não faz nenhum mudanças mudanças faz mudanças
as posições movimento do ocasionais na frequentes, grandes e
corporais. corpo por menor posição do embora pequenas, frequentes na
que seja ou das corpo ou das na posição do posição sem
extremidades extremidades, no corpo ou das assistência.
sem ajuda. entanto é incapaz extremidades,
de fazer mudanças sem ajuda.
frequentes ou
significantes
sem ajuda.

Escala de Braden
1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos
Nutrição: padrão Muito pobre: Provavelmente Adequado: come Excelente: come

usual de ingestão nunca come toda inadequado: mais da metade a maior parte de
alimentar. a refeição. É raro raramente faz uma da maior parte cada refeição.
quando come refeição completa das refeições. Nunca recusa
mais de 1/3 da e geralmente Ingere um total a alimentação.
comida oferecida. come somente de 4 porções de Come geralmente
Come 2 porções metade de proteína (carne, um total de 4 ou
ou menos de qualquer alimento derivados do mais porções de
proteína por oferecido. A leite) por dia. carne e derivados
dia. Toma pouco ingestão de Ocasionalmente do leite. De vez
líquido. Não proteína inclui recusa uma em quando,
toma nenhum somente 3 refeição, mas come entre
suplemento porções de carne usualmente as refei- ções.
dietético líquido. ou derivados de irá tomar um Não necessita
Está em jejum ou leite. De vez em suplemento de suplemento
mantido em dieta quando, toma dietético oferecido. alimentar.
de líquidos claros um suplemento Ou está recebendo
ou hidratação alimentar. Ou dieta por sonda
EV por mais recebe menos ou Nutrição
de 5 dias. do que a Parenteral
quantidade ideal Total, que
de dieta líquida ou provavelmente
alimentação atende à maior
por sonda. parte das suas
necessidades
nutricionais.
Fricção e Problema: Potencial para Nenhum

cisalhamento necessita de problema: problema
assistência movimenta-se aparente:
moderada ou livremente ou movimenta-
assistência necessita de se de forma
máxima para uma assistência independente
mover-se. É mínima. Durante o na cama ou
impossível movimento, a pele cadeira e tem
levantar-se provavelmente força muscular
completamente esfrega-se em suficiente para
sem esfregar- alguma extensão levantar o corpo
se contra os contra lençóis, completamente
lençóis. Escorrega cadeiras, restrições durante o
frequentemente ou outros movimento.
na cama equipamentos. Mantém, o tempo
ou cadeira, Na maior parte do todo, uma boa
necessitando tempo, mantém posição na cama
assistência relativamente ou cadeira.
máxima para uma boa posição
frequente na cadeira ou na
reposição do cama, porém, de
corpo. Espasmos vez em quando,
e contrações escorrega para
levam a uma baixo.
fricção constante.
Total de pontos
Quadro 2 – Escala de Braden para adultos.
Fonte: <http://www.scielo.br/img/revistas/rbti/v22n2/
a12anx03.gif>. Acesso em: 15 dez. 2017.

Portanto, após conhecer a Escala de Branden, podemos observar que, quanto menor for a
pontuação (escore), maior será o risco de desenvolvimento de úlcera por pressão.
Prezados, estamos finalizando a Aula 2 e também mais uma unidade de estudos deste
curso, em que conhecemos mais acerca das lesões por pressão.

Feridas e
PROGRAMA curativos
na Atenção
DE EDUCAÇÃO
Primária
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA
UNIDADE
Cuidados
3
preventivos e
multiprofissionais
na abordagem das
feridas na APS
Cuidados preventivos e multiprofissionais
na abordagem das feridas na APS
Caros alunos, nesta unidade, iremos conhecer acerca dos cuidados preventivos e multipro-
fissionais na abordagem das feridas na APS. Serão abordados o cuidado ao usuário com
lesões e as atribuições dos profissionais da APS, além da abordagem ao usuário com lesões
nos membros inferiores.

Cuidados preventivos e multiprofissionais na abordagem das feridas na APS 44
Aula 1: O cuidado ao usuário com lesões
e as atribuições dos profissionais da APS
Vamos começar esta terceira unidade com a Aula 1 sobre o cuidado ao usuário com lesões
e as atribuições dos profissionais da APS. Sobre isso, você já se perguntou se existe um pro-
cedimento ideal de tratar as lesões?
O cuidado às pessoas com lesões tradicionalmente vem sendo desenvolvido pelos pro-
fissionais de Enfermagem, no entanto, nos últimos anos, tem se percebido que cuidados
multiprofissionais também são importantes para prevenir e tratar esse agravo, tendo em
vista que existem inúmeros aspectos a serem abordados, entre os quais podemos citar,
resumidamente: a avaliação da lesão; a prescrição e implementação do tratamento tópico
(enfermeiros); uma terapia nutricional favorável.
As recomendações para a prevenção de lesões por pressão, por exemplo, devem ser apli-
cadas a todos os indivíduos vulneráveis independente de sua idade. Todos os profissionais
de saúde envolvidos no cuidado de pessoas vulneráveis a desenvolver lesões por pressão
devem realizar seus cuidados, seja no âmbito domiciliar, ambulatorial, seja no hospitalar
(BRASIL, 2013).
De modo geral, os procedimentos realizados em unidades básicas/Saúde da Família devem

ser feitos com base em protocolos, considerando sempre a capacidade técnica dos profis-
sionais, bem como os materiais, insumos e medicamentos mais adequados e disponíveis
para o atendimento. Os protocolos podem contribuir para a definição de prioridades e exe-
cução ou não desses procedimentos, sendo que se recomenda aos municípios que estes
sejam elaborados sob a ótica multiprofissional, legitimando a inserção de todos os profis-
sionais (BRASIL, 2011b).
A seguir, apresentaremos algumas considerações expressas em um protocolo municipal

para o tratamento de feridas na atenção básica que, entre outros aspectos, aborda as atri-
buições de cada profissional nesse cuidado descritas (FLORIANÓPOLIS, 2007).

Atribuições Profissional responsável
• Realizar consulta de enfermagem e visita domiciliar ao usuário

Enfermeiro
portador de feridas
• Avaliar clinicamente o usuário e definir a etiologia da ferida Médico
• Encaminhar o usuário para atendimento especializado ou hospita- Enfermeiro

lar em caso de intercorrências Médico
Dentista
• Solicitar, quando necessário, os seguintes exames laboratoriais:

hemograma completo, albumina sérica, glicemia jejum e cultura do Enfermeiro
exsudato com antibiograma, conforme fluxos na Secretaria Munici- Médico
pal de Saúde (SMS)
• Prescrever, quando indicado, as coberturas, soluções e cremes Enfermeiro

para curativo das feridas Médico
• Executar o curativo Enfermeiro; Médico; Técnico ou

auxiliar de enfermagem
• Capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem e orientar os

cuidadores quando esses forem responsáveis pela continuidade do Enfermeiro
cuidado ao portador de feridas
• Fazer a previsão dos produtos utilizados para que seja feito o abas-
Enfermeiro
tecimento e reposição adequados à demanda da UBS
• Organizar a sala de atendimento, fazendo desinfecção de superfície

Técnico ou auxiliar de enfermagem
e preparando o material a ser utilizado
• Acolher o usuário, acomodando-o em local adequado e posição

Técnico ou auxiliar de enfermagem
confortável para realização do curativo
• Orientar o usuário quanto ao procedimento a ser executado Enfermeiro; Médico; Técnico ou

auxiliar de enfermagem
• Orientar o usuário quanto ao retorno ao atendimento, cuidados Enfermeiro; Médico; Técnico ou

específicos e gerais auxiliar de enfermagem
• Registrar o procedimento executado no prontuário, caracterizando Enfermeiro; Médico; Técnico ou

o aspecto da ferida, queixas e conduta auxiliar de enfermagem
• Acompanhar a evolução do quadro clínico junto ao especialista e à

Enfermeiro
equipe de enfermagem do serviço de saúde, programando retorno
Médico
ao serviço quando necessário
• Avaliar clinicamente o usuário e definir a etiologia da ferida quando

Dentista
acomete a cavidade oral
Quadro 1 – Protocolo municipal para o tratamento de feridas na atenção básica
Recentemente, o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) publicou a Resolução

nº 0501/2015 para regulamentar as competências da equipe de enfermagem no cuidado às
feridas. De acordo com esse documento, as competências gerais do enfermeiro incluem a
realização de curativos, coordenação e supervisão da equipe de enfermagem na prevenção
e cuidado às feridas.
Também é importante dizer que existe uma especialidade da enfermagem voltada para a
assistência às pessoas com estomias, fístulas, tubos, cateteres e drenos, feridas agudas e
crônicas e incontinências anal e urinária, nos seus aspectos preventivos, terapêuticos e de
reabilitação em busca da melhoria da qualidade de vida, denominada de estomaterapia.
As competências do estomaterapeuta foram registradas pela Associação Brasileira de
Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (SOBEST) e abrangem cuidados relaciona-
dos a cirurgias, traumas, lesões por pressão, úlceras venosas, arteriais, entre outras.
Saiba mais sobre Estomaterapia – Competências do Enfermeiro

Estomaterapeuta Ti SOBEST ou do Enfermeiro Estomaterapeuta, no
link: <http://www.sobest.org.br/texto/11>.
Assim, finalizamos a Aula 1 destacando o cuidado ao usuário com lesões. Podemos, inclusi-
ve, lembrar da nossa situação-problema. Na visita domiciliar agendada para a casa de Dona
Ednelza, serão possíveis duas avaliações de lesões: a da perna de Dorna Ednelza e a possível
LPP do Sr. Crispiniano. Portanto, os profissionais das equipes de saúde da família precisam
estar atentos para garantir a integralidade do cuidado.

Aula 2: Abordagem ao usuário
com lesões nos membros inferiores
Vamos iniciar mais uma aula desta unidade. Agora, vamos aprender mais sobre a aborda-
gem ao usuário com lesões nos membros inferiores.
Vamos relembrar sobre “pé diabético”? Usualmente, utilizamos o termo pé diabético para
designar a presença de infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados
a anormalidades neurológicas e a vários graus de doença vascular periférica em pessoas
com Diabetes Mellitus (DM) (BRASIL, 2016).
A DM causa alterações neurológicas e vasculares em extremidades que implicam em distor-

ções na anatomia e fisiologia normais dos pés. Tais alterações provocam o surgimento dos
pontos de pressão, enquanto o ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade da pele e a
redução da circulação local dificulta a cicatrização. Essas condições aumentam o risco de
surgimento de lesão nos pés, podendo evoluir para complicações mais graves, como infec-
ções e amputações (BRASIL, 2016).
De acordo com o Ministério da Saúde, o chamado “pé diabético” pode ser classificado con-
forme a causa base das alterações nos membros inferiores. Veja o infográfico a seguir para
mais detalhes.
Caracterizado pela presença de sintomas como

formigamentos e a sensação de queimação (que melhoram
com o exercício). Por vezes, usuários com essas alterações
Neuropático
reclamam perder o sapato ou sofrer lesões traumáticas sem
perceber, produto da diminuição da sensibilidade
(BRASIL, 2016).
Caracteriza-se tipicamente por história de claudicação

intermitente e/ou dor à elevação do membro. Ao exame
Vascular físico, pode-se observar rubor postural do pé, palidez
(também chamado isquêmico) à elevação do membro inferior; o pé apresenta-se frio,
podendo haver ausência dos pulsos tibial posterior e pedioso
dorsal (BRASIL, 2016).
Essas úlceras por alterações venosas e arteriais, por isso

é importante avaliar qual fator predominante em seu
surgimento, para tratar de forma adequada. Quando o
componente principal for venoso, o usuário deve usar
Misto
compressão moderada durante o dia. Naquele cujo
(neurovascular ou neuroisquêmico)
componente principal é arterial, exercícios e curtos períodos
de elevação dos membros inferiores devem ser estimulados,
sendo importante também o encaminhamento do usuário a
um cirurgião vascular (DEALEY, 2008).

Já Mendonça e Dutra (2014) classificam o pé diabético como isquêmico, neuropático e infec-
cioso, ou seja, acrescentam essa última categoria a qual se caracteriza pela presença de
eritema, dor, hipersensibilidade e exsudato purulento. Na avaliação das lesões dos
membros inferiores, é importante considerar os aspectos que foram o acrônimo PEDIS:
perfusão (Perfusion), extensão ou tamanho da lesão (Extent), profundidade/perda tecidual
(Depth tissue loss), infecção (Infection) e sensibilidade (Sensation), sugeridos pelo International
Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF).
As lesões plantares costumam surgir pela interação de diversos fatores que envolvem alte-
ração na biomecânica, perda ou redução da sensibilidade nos pés, insuficiência arterial,
tratamento inadequado (IRION, 2012). Assim, a neuropatia que afeta as pessoas com DM
pode ser sensitivo-motora ou autonômica. A primeira acarreta perda gradual da sensibilida-
de tátil e dolorosa, tornando os pés mais vulneráveis a traumas; a segunda envolve perda
do tônus vascular, redução da nutrição aos tecidos, anidrose – redução do suor – e assim,
ressecamento da pele com surgimento de fissuras e surgimento de porta de entrada para
infecções (CAIAFA et al., 2011).
Por isso, sempre que você visitar ou atender alguém com diabetes
é fundamental inspecionar os pés, independente da queixa, bem
como os calçados utilizados, questionando: Existem alterações nas
palmilhas? Há presença de secreção? Existem distorções no corpo
do calçado? Esses são questionamentos importantes a se fazer que
podem ser indicativos de alterações anatômicas.
Outro ponto de destaque é a artropatia ou “pé de Charcot”, uma série de alterações estru-
turais e vasculares comumente associadas ao diabetes. Caracteriza-se por osteoartropatia
múltipla progressiva com luxação articular, fraturas e deformidades. À inspeção, observa-se
a região plantar convexa e artelhos sem contato com o chão, conforme demonstrado na
figura a seguir. Essa situação aumenta o risco de ulceração na região plantar, a qual pode
evoluir para infecção, gangrena e amputação (IRION, 2012).
Veja na imagem a seguir uma comparação entre a estrutura do pé sem alterações e o “pé
de Charcot”.

Pé normal “Pé de Charcot”
Figura 1 - Pé normal e “pé de Charcot”.
Fonte: <https://www.emaze.com/@AWTWWZZC/
P%C3%89-DIAB%C3%89TICO>. Acesso em: 18 dez. 2017.
Além das alterações neuropáticas, também é importante que as pessoas com DM busquem
prevenir doenças cardiovasculares, tendo em vista que se configuram como causa de morte
em até 80% de diabéticos do tipo 2 (SCHAAN; MANDELLI, 2004).
Uma alteração vascular que acomete quase que exclusivamente os membros inferiores é a
Doença Arterial Periférica (DAP), termo usado para designar o envolvimento aterosclerótico
com redução da luz arterial e isquemia tecidual. A DAP pode ser assintomática, apresentar-
-se como claudicação intermitente, dor em repouso e dificuldade de cicatrização tecidual.
A claudicação intermitente – sintoma mais comum de DAP – é uma alteração na marcha
caracterizada por dor nas panturrilhas, coxas ou nádegas que ocorrem durante o exercício
de caminhada e aliviam com o repouso (SCHAAN; MANDELLI, 2004).
A associação entre neuropatia e ulceração dos pés aumenta o risco de gangrena e ampu-
tação de membros inferiores nesses pacientes (SCHAAN; MANDELLI, 2004). Considerando
a presença ou não de neuropatia, DAP e história de outras feridas, os usuários acometidos
por alterações nos membros inferiores podem ser classificados conforme quadro a seguir:
Categoria de risco Situação Clínica

Grau 0 Neuropatia ausente.
Grau 1 Neuropatia presente com ou sem deformidades (dedos em garra, dedos em

martelo, proeminências em antepé, Charcot).
Grau 2 Doença arterial periférica com ou sem neuropatia presente.
Grau 3 História de úlcera e/ou amputação.
Quadro 2 – Classificação de risco do Pé Diabético.

Assim, a estratificação do risco, a avaliação periódica do Pé Diabético, orientações para o
autocuidado e o manejo de condições menores associadas a risco de complicações – mico-
ses interdigitais, calosidades, unha encravada, infecções leves e moderadas, manejo da
dor – são cuidados que devem, preferencialmente, ser realizados na APS (BRASIL, 2016).
Usuários com feridas profundas com suspeita de comprometimento ósseo ou de articu-
lação, que apresentem febre, isquemia nos membros ou, simplesmente, aqueles que não
têm condições de realizar tratamento domiciliar adequado, devem ser encaminhados com
urgência pelos profissionais da APS para internação hospitalar (BRASIL, 2016).
Saiba mais sobre Estratégias para o cuidado da pessoa com doença

crônica: Diabetes Mellitus no Caderno de Atenção Básica nº 36 – (Brasil,
2013), disponível no link: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
publicacoes/caderno_36.pdf>.
Lembramos que o cuidado ao usuário com tal agravo deve ir além de avaliações e cura-
tivos da lesão, mas também deve incluir controle da glicemia, hipertensão, obesidade,
dislipidemia, tabagismo, atividade física, alimentação, de modo a evitar complicações como
amputações, e promover qualidade de vida (CAIAFA et al., 2011). Por isso, é fundamental
organizar o acesso das pessoas com DM aos serviços de saúde para que possam, regular-
mente, ter avaliação global e também focalizada nas alterações das suas extremidades.
Lembramos que, de acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), a identifi-
cação de indivíduos expostos a riscos e vulnerabilidades é uma atividade que faz parte do
processo de territorialização e mapeamento da área de atuação das equipes de atenção
básica (BRASIL, 2017). A equipe da ESF pode, por exemplo, manter uma planilha atualizada
com a data, dados das visitas, estado de saúde e resultado de exames dos indivíduos com
DM na comunidade, como maneira de acompanhar esses usuários e monitorar o retorno
aos serviços, facilitando a busca ativa quando ela se fizer necessária (BRASIL, 2016).
Muitas vezes, as complicações decorrentes do DM estão relacionadas a problemas que

podem ser evitados com intervenções de baixo custo, envolvendo não só tecnologias duras
(equipamentos e materiais), mas também as leve-duras (saberes estruturados) e leves (as
relações, o vínculo e a gestão). Realizar ações de educação em saúde, por exemplo, faz parte
das atribuições comuns a todos os profissionais da atenção básica e podem ser desenvol-
vidas com o intuito de orientar o autocuidado e prevenir complicações em usuários que
apresentam tal diagnóstico. Cuidados com higiene, o uso de calçados inadequados, peque-
nos traumas que não são percebidos pela redução da sensibilidade periférica, podem ser
considerados temas simples, mas de grande importância na prevenção de lesões. A respeito
das atribuições que são comuns a toda a equipe, lembramos que a avaliação regular dos pés
da pessoa com DM deve ser realizada por profissionais de nível superior: médico de família
ou, preferencialmente, o enfermeiro (BRASIL, 2016).
• Sintomas de doença vascular ou neuropatia
• Estado geral
• Medicações tópicas e sistêmicas
História • Diabetes
• Doenças cardíacas
• Doenças do tecido conjuntivo
• Hábitos: Etilismo/ Tabagismo
• Venoso
• Arterial
Exame Físico • Neuropática
• Mista
• Outras
Sangue - Hb, Leucócitos, VHS, Albumina, Glicose
Úlcera - Cultura, Biópsia
Estudos Vaculares - Índice Tornozelo Braquial,

Duplex Scan, Arteriografia
Investigação
Testes Radiológicos - RX, TC
Exames Especiais - FAN, FR, PTN-C, Fator IV Leiden
Venoso Arterial Diabético/Neuropático
• Compressão • Parar de fumar • Parar de fumar

• Elevação do membro • Encorajar exercícios • Perder peso
• Desbridamento se necessário • Manter membros aquecidos • Cuidado com os pés
• Controlar dor e infecção • Controlar glicemia
• Opinião do cirurgião vascular • Desbridamento
• Opinião do cirurgião
vascular precocemente
Curativos, Curativos oclusivos, etc.
Demartite de estase Demartite de contato Celulite
• Esteróides tópicos • Teste de contato Antibióticos sistêmicos

• Emolientes • Evitar sensibilizantes
• Esteróides tópicos
• Biópsia
• Reconsiderar
Cicatrização Não cicatrizou
• Diagnóstico
• Opinião do Cirurgião
Compressão de suporte
Figura 2 - Fluxograma da abordagem aos pacientes com úlceras de membros inferiores

Fonte: Phillips (2001 apud BRASIL, 2002).
Você pode aprender mais sobre como cuidar de usuários com essa
doença e prevenir complicações por meio do módulo “Autocuidado:
como apoiar a pessoa com Diabetes”, disponível no AVASUS:
<http://modelo.sedis.ufrn.br/avasus2dev/local/avasplugin/cursos/
curso.php?id=95>
Cursista, finalizamos esta aula, destacando a importância da prevenção das lesões nos
membros inferiores. Frisamos que, grande parte delas, são oriundas do “pé diabético” e que
o ideal é criar estratégias para a prevenção desses agravos, não é mesmo?

Feridas e
PROGRAMA curativos
na Atenção
DE EDUCAÇÃO
Primária
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA
UNIDADE 4
Tratamento de
feridas na APS
Tratamento de Feridas na APS
Caros alunos, iremos iniciar a última unidade deste módulo. Esta unidade será composta
por duas aulas que abordarão os seguintes temas: materiais e técnicas mais indicadas para
limpeza e cobertura de feridas, e os recursos disponíveis na APS para tratar os usuários com
lesões. Vamos começar?

Tratamento de feridas na APS 55
Aula 1: Limpeza e cobertura de feridas:
materiais e técnicas mais indicados
Prezados, ao tratarmos um usuário com lesões, é bom ter em mente qual o ambiente ideal
a ser mantido no local da ferida para que o processo cicatricial aconteça da melhor manei-
ra. Você já se perguntou qual é a melhor maneira de tratar as feridas no que se refere
a limpeza delas?
Nesse sentido, é preciso promover: a hidratação da pele, mantendo alta a umidade na

interface ferida/cobertura; o isolamento térmico; remover o excesso de exsudação para
manter o local livre de corpos estranhos, tecido necrótico e controlar infecção local.
Qualquer manuseio que altere essas condições pode retardar e prejudicar o processo de
cicatrização. Daí emerge a importância dos curativos oclusivos que, ao oferecerem cobertura
para a lesão, minimizam a dor e exsudato, protegem o local contra infecções, promovem
hemostasia e desbridamento autolítico e, nas feridas cavitárias, servem para preencher
espaços vazios (SASSERON, 2014). O curativo ideal deve ainda permitir trocas gasosas e
ser realizado de modo a não causar traumas durante sua remoção e troca.
Sempre que você for trocar um curativo primário, ou seja, aquela cobertura que tem contato
direto com a lesão, é fundamental que proceda com a limpeza adequada do local para que
possa ser removido qualquer corpo estranho. Isso é, resíduo de produtos, fragmentos de
curativo anterior, exsudato da lesão ou sujidade que possa interferir na evolução natural da
reparação dos tecidos lesionados e na integridade das regiões circundantes (BRASIL, 2016).
Em áreas com tecido de granulação a limpeza deve ser feita com irrigação suave de soro
fisiológico a 0,9% de maneira a não danificar tecidos novos. Em feridas com tecidos inviá-
veis (esfacelo ou necrose seca), a limpeza deve ser feita com gaze embebida em soro para
promover a remoção de tecido desvitalizado.

Tratamento de Feridas na APS 56
Portador de ferida em UBS
Com exposição de tecidos nobres Sem exposição de tecidos nobres
Técnica Estéril Técnica Limpa
Importante:
• não friccionar leito da ferida na presença de tecidos viáveis;
• umedecer curativo a ser removido, com SF a 0,9%, caso esteja aderido;
• orientar o paciente para não umedecer o curativo nem a ferida durante o banho.
Figura 1 - Algoritmo para limpeza da ferida.
Como você acabou de ver no algoritmo, a limpeza de uma lesão pode ser feita com técnica
estéril ou limpa. Na primeira, a limpeza é realizada por profissional de saúde competente
para isso – enfermeiro, técnico de enfermagem e/ou médico – utilizando material estéril
como solução fisiológica 0,9%, gaze estéril, luvas estéreis, podendo ainda usar pinças que
garantam maior segurança no procedimento. A técnica limpa é a empregada quando o
curativo é realizado no domicílio, pelo usuário e/ou familiar, utilizando material limpo, água
corrente ou soro fisiológico 0,9% e gazes.
Sobre as coberturas utilizadas para ocluir lesões, essas podem ser classificadas como cober-
turas passivas, interativas e bioativas. Como o próprio nome já indica, a cobertura passiva
é aquela que somente protege e cobre as feridas; as interativas proporcionam um micro-
ambiente ótimo para a cura; as bioativas resgatam ou estimulam a liberação de substâncias
durante o processo de cura.
A cobertura ideal é aquela capaz de garantir um ambiente adequado para a cicatrização

tecidual, o que envolve condições adequadas de temperatura, umidade e oxigenação.
Uma temperatura de 37°C no local da lesão é capaz de aumentar a atividade mitótica das
células, favorecendo a cicatrização. Por esse motivo, alguns profissionais armazenam frascos
de solução fisiológica em local aquecido, uma medida simples que pode trazer importante
benefício. Uma ferida ressecada tende a ter formação de crostas e retardo na migração
de células epiteliais para o seu leito, por isso que as gazes em contato com o tecido de
granulação precisam estar sempre úmidas. Algumas pessoas acreditam que um curativo
não deve ser totalmente fechado para garantir a oxigenação da lesão, o que é um erro,
pois o oxigênio necessário à cicatrização é provido pelo sangue e não pelo ar ambiente
(GOMES; BORGES, 2008).
Para escolher adequadamente o tipo de curativo ideal para cada usuário, é muito impor-
tante que você leia e estude atentamente o conteúdo da Unidade 1: Avaliação de lesões em
usuários da atenção básica. Mediante a realização de uma avaliação adequada do portador
da lesão, verifique a figura a seguir que sintetiza os critérios a serem considerados na esco-
lha da cobertura ideal.
Existe infecção ou presença Não Qual o grau de exsudato?

de contaminação local?
Sim
Nenhum/Baixo Moderado Intenso
• Carvão ativado com prata • Hidrogel • Filme transparente • Alginato de cálcio

• Alginato com prata • Gazes impregnadas • Hidropolímero • Espumas
• Filmes • Alginato com colágeno • Alginato com colágeno ou prata
• Hidrocoloide • Hidrofilme
• Carvão ativado com prata
Figura 2 - Escolha do curativo oclusivo.
Fonte: Adaptada de Sasseron (2014).
Com essa figura podemos ver que é fundamental avaliar a presença, quantidade e aspecto
de exsudato, se há contaminação no local, tamanho e profundidade das lesões, bem como
as condições gerais de saúde do usuário, pois todas essas informações irão lhe ajudar na
escolha do tratamento adequado de acordo com sua finalidade. Sendo assim, o tratamento
deve considerar também os recursos disponíveis no local que você atua, bem como se o
usuário tem condições de adquirir algum deles, caso o serviço não disponha, pois, os custos
podem variar bastante e impactar no orçamento doméstico.

A seguir, iremos conhecer as finalidades dos principais produtos e tipos de coberturas em
curativos oclusivos:
Curativo Indicação
Os ácidos graxos linoleico (ômega 6 ou n-6) e α-linolênico (ômega 3 ou n-3) são

essenciais, pois atuam como precursores para a síntese de outros ácidos graxos
poliinsaturados de cadeia longa como os ácidos araquidônicos (AA), que fazem parte
Ácidos Graxos de funções celulares, como integridade e fluidez das membranas, atividade das
Essenciais enzimas de membrana e síntese de prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos.
Estes, por sua vez, possuem capacidade de modificar reações inflamatórias e
imunológicas, alterando funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação
tecidual (MANHEZI et al., 2008).
A colagenase tem a propriedade de decompor o colágeno em seu estado natural

ou desnaturado, contribuindo na formação de tecido de granulação e subsequente
Colagenase
reepitelização de úlceras da pele. Seu efeito começa após 8 a 12 horas da aplicação e
tem a duração de até 24 horas.
A manutenção do meio úmido proporcionada pela película facilita a migração e a

Filmes reprodução celulares (FLORIANÓPOLIS, 2007). Protege a ferida de contaminação e
permite a visualização da lesão (SASSERON, 2014).
Tem sido geralmente recomendada no tratamento de úlcera por pressão de estágios II

Hidrocolóides
e III, com profundidade mínima (PINHEIRO et al., 2013).
Indicado para lesões pouco úmidas e de média exsudação, com tecido inviável
(necrose e esfacelo); estimula granulação e epitelização a partir do meio úmido.
Hidrogéis
Promove o ambiente úmido ideal para a cicatrização por intermédio da hidratação da
ferida. Conduz ao desbridamento autolítico ou facilita o desbridamento mecânico.
Por ser altamente absorvente, é recomendado para lesões com exsudato de

moderado a intenso (PINHEIRO et al., 2013). Fornece um meio úmido que favorece
Alginatos a remoção de tecido necrótico e exsudato. Pode ser deixado na lesão por até 7 dias
ou até haver saturação, podendo ser trocado apenas o curativo secundário nesse
intervalo de tempo (SASSERON, 2014).
Promovem isolamento térmico da ferida e amortecimento, especialmente em áreas

Espumas susceptíveis à maior pressão. São muito úteis para absorver exsudato e podem ser
usados em feridas cavitárias, pois preenchem espaços (SASSERON, 2014).
Feridas infectadas ou não, com drenagem de exsudato moderado a abundante. Capaz

Carvão ativado
de controlar odores. Observação: não pode ser recortado (SASSERON, 2014).
Indicada para queimaduras e lesões infectadas ou com tecido necrótico. O íon prata
Sulfadiazina causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da
de prata célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata e ação bacteriostática residual
pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica (BRASIL, 2011b).
Quadro 1 – Principais produtos e tipos de coberturas em curativos oclusivos.
Algumas pessoas podem apresentar lesões com áreas de tecido necrosado que não melho-
ram mesmo aplicando diferentes técnicas e produtos no local. Sabe-se que a presença de
necrose compromete a cicatrização e, para auxiliar nesse processo, os profissionais preci-
sam lançar mão da técnica do desbridamento que, de modo geral, significa a remoção de
tecido desvitalizado. Cabe ao enfermeiro e/ou ao médico escolher o melhor método, desde
que respeitada a legislação de cada profissão. Atualmente, entende-se que existem dife-
rentes formas de se desbridar uma ferida e, para deixamos claro, serão descritas a seguir o
entendimento do Conselho Federal de Enfermagem sobre cada técnica de desbridamento
(COFEn, 2015).

Sintetizando o que você acabou de ver:
Desbridamento autolítico – processo seletivo de remoção da necrose

(preserva o tecido vivo) pela ação dos neutrófilos, eosinófilos e basó-
filos; e das enzimas digestivas do próprio organismo do indivíduo.
É promovido pelo uso de produtos que garantam a umidade ade-
quada na ferida.
Desbridamento instrumental conservador (Desbridamento

cirúrgico ou com instrumental cortante) – pode ser realizado à
beira do leito ou ambulatorial, em lesões cuja área de necrose não
seja muito extensa. Nestes casos, a analgesia local geralmente não
é necessária visto que o tecido necrótico é desprovido de sensação
dolorosa. Nos casos de lesões extensas e/ou profundas, o usuário
deverá ser encaminhado ao centro cirúrgico de um serviço hospitalar.
Desbridamento mecânico – consiste na aplicação de força mecânica

diretamente sobre o tecido necrótico a fim de facilitar sua remoção,
promovendo um meio ideal para a ação de cobertura primária. Pode
ser por fricção, irrigação com jato de solução salina à 0,9%, irrigação
pulsátil, hidroterapia, curativo úmido-seco, enzimático e autólise.
Desbridamento químico – processo seletivo de remoção da necrose

(preserva o tecido vivo) por ação enzimática.
Lembramos que, embora o método mecânico seja o que remove o tecido necrosado mais
rapidamente, nem todos os profissionais podem realizá-lo. De acordo com a Resolução
COFEn nº501/2015, é de competência do enfermeiro executar o desbridamento autolítico,
instrumental, químico e mecânico. Quanto ao método cirúrgico, somente o médico tem
competência técnica e legal para a sua execução. É importante destacar que o excessivo
desbridamento pode resultar em uma reinstalação do processo inflamatório, bem como em
piora na ferida e complicações graves.
Assim, finalizamos essa Aula 1, que destacou a limpeza e cobertura de feridas: materiais e
técnicas mais indicados. É válido salientar que existem outras técnicas, mas, aqui, procura-
mos destacar as mais utilizadas. Na próxima aula, abordaremos os recursos disponíveis na
APS para tratar os usuários com lesões. Vamos lá?

Aula 2: Quais os recursos disponíveis na
APS para tratar os usuários com lesões?
Agora daremos início à nossa última aula deste curso, a qual versará sobre os recursos
disponíveis na APS para tratar os usuários com lesões.
Cuidar de feridas é algo comum nos serviços de atenção primária, por isso é importante que
o profissional atuante nesses locais saiba avaliar corretamente o usuário para traçar um
plano de cuidados adequado a cada caso, desenvolvendo na UBS ou no domicílio todos os
cuidados possíveis e encaminhando para serviços de outros níveis de complexidade quando
se faz necessário.
No Sistema Único de Saúde (SUS), o acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de
saúde se encontra ordenado pela Atenção Primária conforme consta nos artigos 9 e 11 do
Decreto Presidencial nº 7.508/2011. Essa decisão impõe grandes desafios diante dos dife-
renciais de poder entre os serviços de atenção básica e os de média e alta complexidade.
O referido decreto criou uma Rede Nacional de Serviços de Saúde (RENASS) a qual define
como portas de entrada no SUS “os serviços de atenção primária, urgência e emergência,
atenção psicossocial e os serviços especiais de acesso aberto” (SOLLA; PAIM, 2014, p. 343).
A atenção primária é um cenário propício para a implementação das tecnologias de cui-

dado ao portador de ferida, pois, nesse contexto, é possível apreender a realidade de
vida das pessoas, o que permite conhecer melhor os determinantes de seus problemas
de saúde e de doença, bem como os recursos disponíveis para solucionar tais situações
(BUSANELLO et al., 2013).
Muitos desses usuários procuram as UBS como porta de entrada do SUS ou nelas são
acompanhados após atendimento de alta complexidade, o que confere à atenção primá-
ria maiores capacidade e responsabilidade para assistência ao portador de lesões da pele
(SANTOS et al., 2014).
Como a atenção básica é importante, não é mesmo?

Tratamento de Feridas na APS 61
Em estudo realizado em unidades da ESF na cidade de Recife/PE,
o tipo de lesão com atendimento mais frequente nesses serviços
correspondeu às úlceras vasculares, equivalendo a 74,1% das lesões
atendidas, enquanto os traumatismos representaram 24,1%. Nesses
locais, a comunicação e o vínculo foram destacados como as princi-
pais tecnologias leves presentes no processo de cuidado ao indivíduo
portador de ferida, algo fundamental para se realizar ações eficazes
de educação em saúde, em especial orientações para a promoção
do autocuidado. Especialmente para os enfermeiros, esse cuidado
requer também a valorização, a sistematização da assistência de
enfermagem e as terapias tópicas empregadas (SANTOS et al., 2014).
Para atender a tais demandas, o Ministério da Saúde publicou, no ano de 2011, o Caderno de
Atenção Primária nº 30 “Procedimentos”, o qual aborda alguns procedimentos que podem
ser realizados nas UBS, de forma eletiva ou durante o atendimento à demanda espontânea,
elencando os insumos que devem estar presentes em todas as unidades para realizar tais
atendimentos com qualidade (BRASIL, 2011b).
Esse mesmo caderno lista o material que deve ser disponibilizado em cada UBS para rea-
lização dos mais diversos procedimentos passíveis de serem realizados nesses serviços.
Para a limpeza e troca de curativos, as UBS devem dispor de: seringas; agulhas; swab de
cultura, se necessário; soro fisiológico para limpeza da ferida; antissépticos como solução
de iodopovidina ou clorexidina (para limpeza da pele íntegra ao redor de uma ferida ou
antissepsia do local que será incisionado); gaze; atadura; esparadrapo; coberturas primá-
rias: hidrocoloide; ácido graxo essencial; alginato de cálcio; sulfadiazina de prata.
É muito importante que você, profissional atuante em unidades básicas com ou sem ESF e
em outros serviços desse nível de atenção, tenha conhecimento da existência do Caderno
de Atenção Primária nº 30, pois, ao agregar novos conhecimentos, estará instrumentalizado
para o melhor atendimento da população e realização de procedimentos, ajudando a evitar
estrangulamento dos serviços dos outros níveis de atenção e, com isso, contribuir para o
aumento da resolutividade da Atenção Primária à Saúde (APS).

Saiba mais sobre esses procedimentos no Caderno de Atenção Básica
do Ministério da Saúde, disponível no link: <http://189.28.128.100/
dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad30.pdf>
E como realizar a busca ativa? A busca ativa pode ser feita pela equipe multiprofissional
durante as visitas domiciliares, ou na Unidade Básica de Saúde, quando o usuário a procura
por outros motivos, aproveitando-se a ocasião para acompanhar seu estado de saúde.
Nesse sentido, é essencial que todos possam ser avaliados e acompanhados de maneira global,
tendo em vista que a saúde é influenciada por diversos fatores individuais, como também
externos ao indivíduo, que podem configurar riscos e/ou desencadear as complicações ao
seu estado. Tudo aquilo que é identificado durante as visitas ou atendimentos na UBS deve
ser considerado no planejamento das ações para que o cuidado prestado seja capaz de
sanar as demandas específicas de cada realidade (BRASIL, 2016).
A Coordenação do Cuidado, enquanto atribuição da AB, implica a responsa-

bilidade desta de acompanhar e gerir o cuidado do indivíduo dentro de todo
o Sistema de Saúde, incluindo os demais níveis de atenção. Cabe, portanto,
à AB ordenar os fluxos e as linhas de cuidado, guiando o usuário no seu per-
curso entre os distintos serviços de saúde quando necessários, promovendo
a adequada articulação entre todos eles e, ao mesmo tempo, prevenindo o
risco de excesso de intervenções, concomitantemente ao cuidado prestado.
Para isso, é indispensável uma boa comunicação entre os níveis, que pode
variar desde a troca de relatórios e pareceres entre os profissionais, sejam
físicos ou eletrônicos, até a comunicação direta com ligações telefônicas para
discussão de caso. A proatividade da equipe de Atenção Básica é tão impor-
tante quanto o esforço dos gestores locais em potencializar essas relações
na prática cotidiana (BRASIL, 2016, p. 20).
Além do cuidado realizado pela ESF, não podemos esquecer o trabalho das Equipes
Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) definidas, de acordo com a RDC nº11/2006
da ANVISA, como equipe técnica responsável pela atenção domiciliar, com a função de prestar
assistência clínico-terapêutica e psicossocial ao usuário em seu domicílio (ANVISA, 2006).
A Atenção Domiciliar (AD) constitui-se como uma “ modalidade de atenção à saúde integrada
às Rede de Atenção à Saúde (RAS), caracterizada por um conjunto de ações de prevenção
e tratamento de doenças, reabilitação, paliação e promoção à saúde, prestadas em
domicílio, garantindo continuidade de cuidados” (BRASIL, 2016). Trata-se de uma forma de
reorganização do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado domiciliar na
atenção básica, ambulatorial e hospitalar, com vistas à redução da demanda por atendimento
hospitalar e/ou redução do período de permanência de usuários internados, à humanização
da atenção, à desinstitucionalização e à ampliação da autonomia dos usuários.
Se pensarmos nas pessoas com lesões que, cumulativamente, apresentam outros

problemas de saúde que requerem cuidados mais intensivos e passíveis de serem exe-
cutados dentro de suas próprias casas, esses usuários se encaixariam em tal modalidade
de atendimento.
Saiba mais sobre a Portaria nº 825, de 25 de abril de de 2016, que

redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS) e atualiza as equipes e habilidades. Ela está disponível no link:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/
prt0825_25_04_2016.html
Não podemos deixar de mencionar que a própria Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)
afirma que, é parte do processo de trabalho de suas equipes,
realizar atenção domiciliar destinada a usuários que possuam problemas de

saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física
de locomoção até uma unidade de saúde, que necessitam de cuidados com
menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde, e realizar o
cuidado compartilhado com as equipes de atenção domiciliar nos demais
casos (BRASIL, 2017).

Saiba mais sobre a Política Nacional de Atenção Básica – Portaria
nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Ela está disponível no link:
<http://www.foa.unesp.br/home/pos/ppgops/portaria-n-2436.pdf>.
FINALIZANDO...
Com esse módulo, esperamos que você tenha aprendido (ou revisado) assuntos que consi-
deramos fundamentais para cuidar de pessoas acometidas pelos diversos tipos de feridas
atendidas nos serviços de APS.
A prestação de um cuidado humanizado, ético e embasado cientificamente, requer o apri-

moramento constante dos conhecimentos que, dentro da temática, incluem: conhecer como
acontece o processo de cicatrização tecidual, bem como os fatores locais e sistêmicos que o
influenciam; identificar os aspectos mais importantes da entrevista e do exame físico para
avaliarmos lesões e classificá-las; utilizar as informações anteriores para planejar a assistên-
cia à saúde, bem como propor ações de educação e promoção à saúde de usuários, família
e comunidade; conhecer os recursos humanos e materiais necessários para cuidar de pes-
soas com lesões; e compreender que o domicílio, as unidades básicas (com ou sem ESF)
e outros espaços da comunidade podem servir como local para promoção à saúde.
É preciso lembrar que os serviços da APS estão relacionados a uma ampla rede de atenção
pela qual o usuário com feridas – foco deste módulo – deve caminhar por meio do sistema
de referência e contrarreferência para que seja garantida a integralidade do cuidado.

PROGRAMA
DE EDUCAÇÃO
PERMANENTE
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA
Referências
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Feridas e Curativos Na Atenção Primária À Saúde: Luciane Paula Batista Araújo de Oliveira

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Feridas e Curativos Na Atenção Primária À Saúde: Luciane Paula Batista Araújo de Oliveira

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Feridas e

Luciane Paula Batista

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

Secretaria de Educação a Distância (SEDIS)

Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde (LAIS)

Editora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (EDUFRN)

Conselho Editorial (EDUFRN)

Conselho Técnico-Científico (SEDIS)

Equipe Técnica Revisão de Normas ABNT Editoria

Catalogação da publicação na fonte. UFRN/Secretaria de Educação a Distância.

Oliveira, Luciane Paula Batista Araújo de.

1. Atenção primária. 2. Saúde da família. 3. Sistema único de saúde.

Elaborada por Cristiane Severo da Silva CRB 15/557.

Vamos conhecer melhor sobre esse assunto?

Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde

Então, vamos conhecer um pouco sobre a cicatrização?

Fase inflamatória, exsudativa, reativa ou defensiva

Fase proliferativa, reconstrutiva ou fibroblástica

Fase reparadora, de maturação ou remodelação tecidual

Para um melhor entendimento, falaremos um pouco sobre cada uma delas.

Fase inflamatória ou exsudativa

A hemostasia requer a formação de um tampão de plaquetas e fibrina no local da lesão

Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde

Iniciação Amplificação Propagação Finalização

Quadro 1 – Resumo da atual teoria da coagulação baseada em superfícies celulares

Fonte: Ferreira et al. (2010).

No tecido traumatizado, ocorre então uma vasoconstrição inicial seguido de vasodilata-

Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde

Figura 1 - Migração de fibroblastos na fase proliferativa da cicatrização tecidual

Fase reparadora, de maturação ou remodelação tecidual

Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde

Figura 3 - Ferida na fase proliferativa da cicatrização

Fonte: Autoria própria.

Assim, cursistas, as fases mencionadas fazem parte do que é esperado em um processo de

Fatores locais: dimensão e profundidade da lesão; grau de contaminação,

Fatores sistêmicos: estado nutricional; medicamentos; doenças

Assim, percebem o quanto é importante o conhecimento acerca desses fatores destacados

Medicamentos Efeitos sobre a cicatrização tecidual

• Prejudica a resposta inflamatória.

• Aumenta o risco de infecção.

• Diminui a força de tensão na ferida.

• Diminui a ativação e adesão plaquetária.

• Atrasa a migração celular para a ferida.

• Menor produção de colágeno.

• Aumenta o risco de infecção.

Quadro 2 – Efeitos dos medicamentos sobre o processo de cicatrização tecidual

Fonte: Traduzido de NPUAP (2016).

Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde

A presença de infecção é um importante fator a ser considerado, pois nossa atuação no

Para tanto, precisamos conhecer melhor a terminologia relacionada às lesões e infecções

Colonização: significa presença de microrganismos sobre uma super-

Contaminação: acontece quando os microrganismos penetram em

Infecção: ocorre quando um tecido é invadido por bactérias que se

Fonte: Irion (2012).

Perceberam o quanto é importante a diferenciação dos conceitos acima listados?

Os micro-organismos mais encontrados em feridas, segundo revisão realizada por

Cicatrização primária ou por primeira intenção

É o tipo de cicatrização ideal que ocorre quando as bordas são

Cicatrização secundária ou por segunda intenção

Denominamos dessa maneira as situações em que ocorre perda

Cicatrização primária tardia, por terceira intenção ou mista

Designa a aproximação das margens da ferida (pele e subcutâ-