Fga. Dra.

Thais Helena Machado

2015

ALTERAÇÕES DE
LINGUAGEM E FALA EM
PACIENTES
NEUROLÓGICOS
 SUMÁRIO

• Linguagem
– Cognição
– Afasia
– Distúrbio Linguístico-Cognitivo
– Demências
• Fala
– Disartria
– Apraxia de Fala
 FUNÇÕES
COGNITIVAS
 PRINCIPAIS CLASSES DE
FUNÇÕES COGNITIVAS
– Atenção
– Memória e Aprendizagem
– Linguagem
– Habilidades perceptivas – gnosias (auditiva,
visual, olfativa e tátil)
– Habilidade motoras (praxias)
– Habilidade visuo-espaciais
– Funcionamento executivo (julgamento,
planejamento, organização, flexibilidade
mental, resolução de problemas, capacidade
de raciocínio)
– Humor, comportamento e personalidade
Eysenck e Keane (1990), Lezak (1995), Kandel, et al (2000), Murray e Chapey (2001), Bear et al (2002),
Gil, (2002), Nitrini et al (2003), Snyder (2006)
TAXONOMIA DA MEMÓRIA

Memória

MCP
ou MO Longo Prazo
Explícita Implícita

Verbal Espacial Episódica Semântica Reposta

Condicionadas Aprendizagem
Não Associativas
Pré
Ativação Habilidades
Motoras

Lobo Temporal Vias

Diencéfalo Núcleos
N.Base Reflex
Neocortex Amigdala da Base
C. Frontal cerebelo Neocx
Pré-Frontal Cerebelo
Parietal
Temporal

(Tulving, 1972, 2002; Squire et al., 1991, 1998; Baddeley, 2002

ALTERAÇÕES DE
LINGUAGEM

AFASIA
 LINGUAGEM - Asha

“Complexo e dinâmico sistema de

símbolos convencionais que é utilizado
de vários modos para o pensamento e
a comunicação....

... é um comportamento governado por

regras, descrito por pelo menos cinco
parâmetros (fonológico, morfológico,
sintático, semântico e pragmático)”
 ASPECTOS DA LINGUAGEM

• Fonéticos: aspectos acústicos (sistema de Disartria

traços)
Apraxia
de fala
• Fonológicos: estudo dos fonemas; função
distintiva
• Morfológicos: estudo das palavras e suas
funções
• Sintáticos: regras que governam a
organização e ordem das palavras nas frases
• Semânticos: significado das palavras
• Pragmáticos: contexto; comunicação
 AFASIA

“Distúrbio adquirido da linguagem que se

encontrava plenamente desenvolvida e
intacta no indivíduo, decorrente de
uma lesão cerebral focal.”
(Mansur e Radanovic, 2004)
 Afasia

Capacidade Intera-
de ção
comunicação social

Demência
 Localização

Afasia

Capacidade Intera-
de ção
comunicação social

Demência

Estabilida
de clínica
 COMPREENSÃO AUDITIVA

• O processamento auditivo
se inicia na condução das
ondas sonoras pelas vias
auditivas

• No córtex auditivo o
estímulo é analisado
 COMPREENSÃO AUDITIVA

• Compreensão de palavras
sistema de análise
onda sonora auditiva (identificação
dos sons da fala)

entrada auditiva
para o léxico
(identificação de
palavras familiares)

sistema semântico
(ativa o significado
das palavras)
Mansur e Radanovic (2004)
 COMPREENSÃO AUDITIVA

• Compreensão de sentenças, discursos

e textos envolve:
– Atenção
– Memória de curto e longo prazo
– Domínio das regras gramaticais
– Conhecimento prévio de mundo
– Capacidade de realizar inferências
– Prosódia
– Contexto
Exemplificação: dificuldade de
compreensão oral

• dificuldade de atenção?
• dificuldade de memória de trabalho?
• dificuldade na identificação dos sons da
fala?
• dificuldade no acesso lexical?
• alteração no sistema semântico?
PRODUÇÃO DA LINGUAGEM
ORAL
• Inicia-se no planejamento (lobo frontal) do
que se pretender dizer e termina na
articulação (vias descendentes)

• Lobo frontal
– Áreas motoras: controle voluntário dos
atos motores
– Área de Broca: recebe aferências das áreas
visuais, auditivas, somestésicas, de
Wernicke, do lobo parietal
– Regiões órbito-frontais: atenção,
motivação e iniciativa
PRODUÇÃO DA LINGUAGEM
ORAL
• Produção da palavra:
– Ativação das palavras a partir
dos conceitos (acesso lexical)
– Conversão da representação
sonora da palavra em sua
forma de produção articulatória
(planejamento)
– Articulação

Mansur e Radanovic (2004)

 MODELO DE NOMEAÇÃO
(Ellis e Franklin, 1998)

Representação Sistema semântico

visual/auditiva/tátil

Léxico de output de fala

Input (forma da palavra falada)
visual/auditivo/tátil

Nível do fonema
(memória operacional)

Aquilo que os Palavra falada/ onda

jogadores correm atrás sonora
no jogo de futebol
PRODUÇÃO DA LINGUAGEM
ORAL
• Produção de sentença:
– Construção da estrutura sintática
– Produção dos papéis temáticos

mensagem seleção de fonemas e

seqüencialização estrutura
gramatical fala

Mansur e Radanovic (2004)

Fluxo da informação durante
a conversação
 PROCESSAMENTO DA
PALAVRA FALADA
compreensão produção
entrada gestos
auditiva articulatórios

processamento planejamento
acústico fonético articulatório

fonemas características
sílabas fonéticas

planejamento da
acesso lexical
saída fonológica
auditivo

formas fonológicas formas fonológicas

das palavras das palavras
significado
das palavras Mansur e
acesso léxico- acesso léxico-
semântico semântico Radanovic (2004)
 PROCESSAMENTO DE
LEITURA

Palavra escrita
(entrada visual)

Reconhecimento Análise lexical

de letras

Conversão Análise
grafema-fonema semântica

leitura de não palavras e leitura de palavras

regulares irregulares
Ellis e Young (1988)
 PROCESSAMENTO DE
ESCRITA
Léxico de entrada Sistema
Palavra ouvida semântico
auditiva

Léxico de saída Léxico de saída

Via da fala grafêmico
perilexical

Conversão
Fonemas
grafema-fonema

Movimentos
manuais
Palavra Grafema
escrita

Ellis e Young (1988)

 AVALIAÇÃO

• Objetivos:
– Determinar se o indivíduo é “normal”

– Estabelecer um diagnóstico diferencial

– Estabelecer quais as habilidades

linguísticas preservadas e os déficits
presentes

– Determinar a habilidade residual do

paciente em comunicar-se
 AVALIAÇÃO

• Anamnese:
– Queixa
– Duração e evolução
– História pregressa da queixa
◊ história médica/ clínica (medicações)
◊ investigação das manifestações
fonoaudiológicas: fala, degl, audição, memória
– Ambiente familiar
– Atividades
– Exames complementares
 AVALIAÇÃO

• Fala espontânea: dirigida, não dirigida

• Compreensão oral e escrita: estímulos por
entrada auditiva e visual (fonema, grafema,
palavra, frase, texto)
• Repetição: fonema, palavra e frase
• Leitura oral: grafema, palavra, frase, texto
• Nomeação: confrontação visual e nomeação
responsiva
• Escrita: cópia, ditado e expressão escrita

• Sintomas associados: hemiparesias,

hipoestesias, apraxias, hemianopsias,
agnosias...
 AVALIAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA

• Testes desenvolvidos em língua

estrangeira: diferenças sócio-culturais
 IMPORTANTE

• Identificação precoce da alteração de

linguagem, diagnóstico e tratamento são
passos importantes para maximizar os
ganhos da reabilitação

Ferramentas com alta

sensibilidade,
especificidade e
adequadas ao
contexto
 AVALIAÇÃO

• Teste de Boston para diagnóstico das afasias (Goodglas e

Kaplan, 2001)
Radanovic, M., Mansur, L.L. e Scaff, M. Normative data for the Brazilian population
in the Boston Diagnostic Aphasia Examination: influence of schooling. Braz J Med
Biol Res;v.37, n.11, p. 1731-8, 2004.
- Teste de Nomeação de Boston
Mansur, L et al. Teste de nomeação de Boston: desempenho de
uma população de São Paulo. Pró-Fono, v.18, n.1, 2006.

• Teste Token (De Renzi e Vignolo, 1962)

• Teste Minnesota para diagnóstico diferencial da afasia
(Schuell, 1973)
• Índice Porch de habilidade comunicativa (PICA – Porch,
1967)
• Bateria Western (Kerstez, 1982)
• Teste Rio de Janeiro (Jakubovicz, 2005)
 AVALIAÇÃO
• Teste de Boston para diagnóstico das
afasias: geral

– Produção Discursiva: conversação e

narração

– Compreensão Auditiva:
Discriminação auditiva
Identificação de partes do corpo
Ordens verbais;
Material ideacional complexo
 AVALIAÇÃO

• Token test: compreensão oral.

Diferencia alterações de memória
de curta duração de déficit de
compreensão.
FLUÊNCIA VERBAL POR
CATEGORIA SEMÂNTICA
TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL
CATEGÓRICA – animais
Comando: “Você deve falar todos
os nomes de animais de que se
lembrar, o mais rápido possível.
Qualquer bicho vale: insetos,
aves, peixes, bichos de quatro
patas. Quantos mais você falar,
melhor. Pode começar”.

*Cronometrar 60 segundos para

esta tarefa.
TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL
CATEGÓRICA – animais

Pontuação:

Considerar “boi e vaca” como dois

animais, mas “gato e gata” como
um só.
A classe (peixe, passarinho,
inseto, etc) vale como 1 ponto se
não houver outros nomes da
mesma classe (peixe, baleia,
tubarão, sardinha).
FLUÊNCIA VERBAL POR
CATEGORIA FONÊMICA
 TESTE DE FLUÊNCIA
VERBAL FONÊMICA – FAS
Instruções:
• “Eu vou lhe dizer uma letra e
gostaria que o/a senhor/a me
dissesse o maior número de
palavras que começarem com a
letra. Mas não diga nomes
próprios (ex.: nomes de pessoas,
de cidades, de marcas) nem
palavras derivadas (ex.: pedra,
pedreira, pedregulho, pedreiro,
etc). Diga o mais rápido que
puder. Está pronto? Pode
começar!” Iniciar o cronômetro
 TESTE DE FLUÊNCIA
VERBAL FONÊMICA – FAS
Correção do teste:

• A pontuação final para cada letra é o resultado

da soma do número de palavras citadas pelo
sujeito, com exceção de nomes próprios e
palavras derivadas. Em caso de produção
repetida de alguma palavra já dita e que possa
ter sentido diferente à anterior, ao final do teste
o examinador deverá questionar o sujeito sobre
os significados das palavras referidas. Aquelas
palavras ditas mais de uma vez que possuem o
mesmo sentido são pontuadas apenas uma vez.
A soma dos subtotais das três letras resulta na
pontuação final do sujeito no teste. (Strauss
et al., 2006).

• Obs.: REGISTRAR TODAS AS RESPOSTAS,

INCLUSIVE AQUELAS PALAVRAS QUE NÃO
COMEÇAM COM A LETRA ESPERADA.
 AVALIAÇÃO

• Critérios quantitativos são

insuficientes para qualquer
interpretação sobre a linguagem e a
comunicação

• Critérios qualitativos, considerados

isoladamente, não satisfazem a
necessidade de se verificar
intensidades de alterações de
linguagem ou para medir a eficácia
de intervenções
 AVALIAÇÃO

Avaliação Avaliação
quantitativa qualitativa

Avaliação ideal
 AVALIAÇÃO

• Avaliações livres
• Testes específicos (permite a
identificação e classificação dos
sintomas)

somam-se ao local de lesão para

descrição do quadro sindrômico
 AVALIAÇÃO FUNCIONAL

• Habilidades pragmáticas
- Inicia tópico na comunicação?
- Respeita troca de turno comunicativo?
- Mantém o tópico na comunicação?
- Utiliza gestos indicativos, representativos e
simbólicos?

• Discurso
- Narrativo
- Descritivo
- Argumentativo
- Procedimento
ANÁLISE DE CONVERSAÇÃO

• Evidencia:
- impacto dos prejuízos linguísticos na
conversação
- estratégias empregadas para lidar
com os mesmos
- viabilidade dos resultados
- acurácia da percepção do cuidador
- observação de dados não relatados
- minúcias da interação
ANÁLISE DE CONVERSAÇÃO

• Possibilita:
- estruturação de programa direcionado às:
- dificuldades lingüísticas e não-
lingüísticas
- estratégias empregadas pelo afásico e
seu cuidador
• Permite:
- investigação da comunicação no cotidiano
do afásico, o que nem sempre é possível ser
observado em avaliações diretas
 SEMIOLOGIA

• Mutismo •Parafasias :
• Estereotipia fonêmicas (janela/canela)
filmesemântica (janela/ porta)
• Jargão filme
verbal (óculos/ mesa)
• Logorréia •Paralexia
• Ecolalia •Paragrafia
• Circunlóquio •Dissintaxia
• Perseveração filme •Agramatismo filme
• Anomia
• Paráfrase
 DISLEXIA

via perilexical/ via lexical

fonológica

leitura de não palavras e leitura de palavras

regulares irregulares
 DISLEXIA

• Dislexias centrais: ruptura na via perilexical ou lexical

– Profunda: erros semânticos (paralexias). Dificuldade com

palavras abstratas e funcionais (artigos, pronomes...). Não
conseguem ler não-palavras

– Fonológica: dificuldade na conversão letra-som.

Transformação de não-palavras em palavras reais

– Assemântica: não entendem as palavras lidas

– Superfície: leitura de não-palavras preservada.

Incapacidade com palavras irregulares
 DISGRAFIA

• Disgrafias centrais: alteração no processamento linguístico

(fonológica, lexical, semântico..)

– Lexical: disfunção na via lexical. Utilizam a via

fonológica. Dificuldade na soletração oral, na escrita de
palavras irregulares e cometem erros de regularização
filme

– Semântica: dissociação entre o léxico e o semântico.

Escrevem palavras sem saber seu significado

– Fonológica: alteração na rota fonológica – dificuldade

na escrita de palavras não familiares e de não-palavras

– Profunda: alteração na rota fonológica e dificuldade no

uso da rota lexical
 SEMIOLOGIA

• Fala espontânea (fluência)

• Compreensão da linguagem falada
• Repetição
• Nomeação
 SEMIOLOGIA

FLUENTE NÃO FLUENTE

NÚMERO DE 100 a 200 <50
PALAVRAS
PROSÓDIA normal disprosódia
ARTICULAÇÃO normal disartria
ESFORÇO normal grande
INICIAL
EXTENSÃO DAS 5 a 8 palavras curta (1 palavra)
FRASES
CONTEÚDO faltam faltam palavras
PALAVRAS substantivos funcionais

PARAFASIAS freqüentes raras

 AFASIA

• Classificação: descrição sindrômica X

lesão anatômica

• Lesões anteriores à
fissura Sylviana
(Afasias não-fluentes)
• Lesões posteriores à
fissura Sylviana
(Afasias fluentes)
 AFASIA

Lesões anteriores -Afasia de Broca

-Afasia Transcortical
Motora
Lesões posteriores -Afasia de Wernicke
-Afasia Transcortical
Sensorial
-Afasia de Condução
Lesões combinadas -Afasia Global
-Afasia Transcortical
Mista
-Afasia Anômica
 TAXONOMIA
Broca Transcortical
Motora
Fluência não não

Compreensão varia em fç do satisfatória

agramatismo

Repetição ruim sim

Nomeação ruim prejudicada

Característica agramatismo ecolalia e

típica simplificação
gramatical
 TAXONOMIA

Wernicke Transcortical Condução

Sensorial

Fluência sim sim sim

Compreensão não não sim

Repetição ruim boa ruim

Nomeação ruim ruim ruim

Característica jargão parafasias parafasias

típica semânticas fonêmicas
 TAXONOMIA
Global Transcortical Anômica
Mista

Fluência não não sim

Compreensão ruim ruim satisfatória

Repetição não sim sim

Nomeação não não não

Característica estereotipia ecolalia circunlóquios

típica
 AFASIA SUBCORTICAL

• Afasia talâmica:
– Anomia
– Alteração de repetição
– Alteração de compreensão Melhor
– Redução da fluência prognóstico
– Parafasia semântica
– Perseveração e ecolalia

• Afasia não talâmica:

– Alterações motoras-articulatórias
– Dificuldades lexicais
 LESÃO EM HEMISFÉRIO
DIREITO
• Afasia

• Alterações da comunicação

• Principais funções: atenção e

habilidades visuo-espaciais

• Afasia cruzada
 LESÃO EM HEMISFÉRIO
DIREITO
• Maiores dificuldades:
– Gestos
– Linguagem corporal
– Expressão facial
– Prosódia
– Relações entre personagens e papéis
dos interlocutores
– Nuances de humor e ironia
– Apreensão do tema central de uma
conversa
– Relevâncias do discurso
– Prosódia emocional
 TERAPIA

• Variáveis relacionadas à sua

recuperação
- idade
- educação
- dominância manual
- local e extensão da lesão
- quadro clínico
- tempo de recuperação

• Variáveis psicossociais
 TERAPIA

• Objetivos:
– mudanças no uso da linguagem/
comunicação
– ajustamento social
– inclusão social
 TERAPIA

• Objetivos específicos:
– maximizar a compreensão oral
– facilitar o acesso lexical
– reorganizar a sintaxe
– reorganizar a programação práxica
oral
– estimular as funções pragmáticas
– reorganizar os sistemas de leitura e
escrita
 REABILITAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA

• Recuperação espontânea: principalmente nos 6

primeiros meses após a lesão (lesões
pequenas), mas pode ser considerada em até 2
anos (lesões maiores).

• Na maioria dos casos essa recuperação é

parcial, porém facilitada pelo auxílio da
reabilitação específica.

(Bhogal, Teasell e Speechley, 2003; Meinzer et al., 2005)

 REABILITAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA
– Principal objetivo: melhorar a comunicação do paciente,
considerando sua adaptação psicológica, emocional, familiar e
social. Também: mudanças no uso da linguagem/
comunicação, ajustamento social e inclusão social.
• Cada paciente apresenta seu histórico de vida, distúrbio de
linguagem, aspectos sociolinguísticos: elaboração de plano
terapêutico individualizado baseado nas propostas/técnicas
terapêuticas conhecidas.
• Dentro da visão da linha cognitivista, uma avaliação detalhada
da disfunção possibilita a identificação dos mecanismos
cognitivos comprometidos e íntegros, permitindo planejar a
reabilitação a partir das dificuldades ou por meio de
mecanismos preservados para compensar a disfunção.

Mansur e Machado, 2004; Peña-Casanova e Pulido, 2005; Parente e Senaha, 2005

 REABILITAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA
• Variáveis relacionadas à recuperação da
linguagem
- idade; educação; dominância manual;
local e extensão da lesão; quadro clínico;
tempo de recuperação + variáveis
psicossociais

• A consideração de todos estes parâmetros

é responsável por grande dificuldade
metodológica quando se realiza pesquisas
sobre eficácia terapêutica

(Boissezon et al., 2007; Berthier, 2005)

 EFICÁCIA
TERAPÊUTICA

• Observa-se que quanto mais intensivas são as

estimulações (mais horas em menos semanas),
mais positivos são os resultados, também nos
casos crônicos (Bhogal, Teasell e Speechley,
2003; Meinzer et al., 2005)

• Revisão de literatura no MEDLINE sobre terapia

de afasia após AVE (1975 – 2002): 10 artigos.
• Tratamento intensivo (p. ex., 4 dias/semana,
pelo menos 2h/dia) por um curto período de
tempo é + eficaz do que o mesmo número de
sessões espaçadas ao longo do tempo.
 A meta-analysis of clinical
outcomes in the treatment of
aphasia
Robey RR. J Speech Lang Hear Res;41(1):172-87, 1998

• 55 estudos
- resultados dos pacientes tratados foram sempre
superiores àqueles dos não tratados em todos os
estágios de recuperação
- quando o tratamento começava na fase aguda a
recuperação dos pacientes tratados era quase duas
vezes maior a dos não tratados
- tratamento de, no mínimo, 2 horas por semana
provocou mudanças superiores ao tratamentos mais
curtos
- terapia intensiva em curto período de tempo provê
mais mudanças do que estímulos menos intensivos em
maior tempo.
 ESCOLHA

• Qual a melhor abordagem para o

paciente hospitalizado, em fase
aguda???
 DISTÚRBIO
LINGUÍSTICO-COGNITIVO
 TCE

• Afasia: quando há lesão focal

(hematoma subdural, p ex)

• Lesões axionais difusas: déficits

múltiplos; alterações cognitivas e
comportamentais freqüentes
– alterações de comunicação
(déficit linguístico-cognitivo)
 TCE

• Diversidade de achados clínicos

• Variedades principais de alterações
da comunicação:
– pctes que falam bastante, com
informações irrelevantes e
tangenciais, sem respeitar o
tópico
– pctes que falam pouco, em
quantidade e variedade de
informação, com pausas longas
e repostas incompletas
– pctes cujo discurso é confuso e
desorganizado, com
confabulações
Mansur e Radanovic (2004)
ALTERAÇÕES DE
LINGUAGEM

DEMÊNCIAS
 AUMENTO DO NÚMERO DE
IDOSOS
• ↓ Taxas de natalidade + mortalidade infantil
• ↑ Expectativa de vida no Brasil
• Censo demográfico de 2000: 15 milhões de
pessoas (8,6% da população brasileira)
• 2004: Expectativa de vida  71,7 anos
• Deverá ocorrer na América Latina um aumento
de 412% na população idosa até o ano de 2025
- No Brasil, a cada ano são incorporados à
população 650 mil idosos e a tendência é que o
país seja o sexto maior em número de idosos
no mundo até 2025
• 2050: 81,3 anos
71
 CONSEQUÊNCIAS

• Maior risco de surgimento de doenças

do envelhecimento
• Cardiovasculares: hipertensão e o
diabetes, que podem evoluir para a
insuficiência cardíaca.
• Neurodegenerativas: Doença de
Alzheimer, Doença de Parkinson, entre
muitas outras
• Depressão: > 25% da população idosa
mundial
– Pode tornar o idoso dependente de outras
pessoas e incapacitá-lo para a realização de
suas atividades diárias.
• Câncer 72
 DEMÊNCIAS
• Síndrome

• CID-10 e a DSM-IV indicam que o diagnóstico

deve basear-se na presença de:

- declínio da memória e de outras funções

corticais superiores como linguagem, práxis,
capacidade de reconhecer e identificar objetos,
abstração, organização, capacidade de
planejamento e seqüenciamento

- além disso, esse comprometimento intelectual

deve ser suficientemente grave para interferir com
as atividades de vida diária do indivíduo
 DEMÊNCIAS
• Causas: DA: 60%
de todas as
– doenças degenerativas primárias demências
do SNC (demências corticais):
Doença de Alzheimer (DA),
Demência Fronto-Temporal 2ª > causa

– doenças vasculares
– Potencialmente reversíveis:
– alterações metabólicas
– alcoolismo
– doenças infecciosas
– entre outras
• Critérios diagnósticos para todas as causas de
demência: existem sintomas cognitivos ou
comportamentais (neuropsiquiátricos) que:
– interferem com a funcionalidade no trabalho ou em
atividades habituais, e
– representam um declínio em relação aos níveis
anteriores de funcionamento e execução, e
– não são explicadas por delírio ou transtorno
psiquiátrico maior;
– o comprometimento cognitivo é detectado e
diagnosticado através da combinação de anamnese e
avaliação cognitiva objetiva ou exame do estado
mental ou testes neuropsicológicos
–o comprometimento cognitivo ou
comportamental envolve um mínimo de
dois dos seguinte domínios:
Prejuízo na capacidade de adquirir e
lembrar novas informações
Dificuldade no raciocínio e em tarefas
complexas, julgamento pobre
Déficits visuo-espaciais
Alterações de linguagem
Mudanças na personalidade ou
comportamento
• A DA provável é diagnosticada quando o paciente:
tem os critérios para demência descritos E:
– Início insidioso
– Piora da cognição
– Os déficits cognitivos iniciais e mais proeminentes são
evidentes na história e exame de uma das seguintes
categorias: apresentação amnésica (inclui déficit na
aprendizagem e recordação de informação
recentemente. Também deve haver evidências de
prejuízo em outro domínio cognitivo); apresentação
não amnésica (maior prejuízo linguístico, visuo-
espacial ou executivo, além de alteração em outro
domínio)
– O diagnóstico de demência DA provável não deve
ser aplicado quando há evidência de: doença
cerebrovascular ou demência com corpos de
Lewy ou características da variante
comportamental da DFT ou características de
APP ou evidência de outra doença neurológica
ativa ou comorbidade ou uso de medicação que
poderia ter um substancial efeito sobre a
cognição

Essencialmente
clínico
 DEMÊNCIA DO TIPO
ALZHEIMER
• Doença neurodegenerativa com declínio lento e
progressivo (podem haver períodos de relativa
estabilidade clínica)
• Quadro clínico:
– Alterações cognitivas e comportamentais
– Declínio da memória episódica + desorientação
espacial
– Preservação do funcionamento motor e
sensorial (fases iniciais a moderadas da
doença)
– Evolução do quadro: Alterações de linguagem
(principalmente anomia), comprometimento de
funções executivas e de habilidades visuais-
espacias
 DIAGNÓSTICO

• O diagnóstico de DA exige comprovação objetiva

do comprometimento funcional e cognitivo

• Avaliação cognitiva no diagnóstico de demência:

– Instrumentos de rastreio
– Avaliação neuropsicológica complementar
biomarcadores
• Diagnóstico definitivo:
– Autópsia cerebral (enovelados neurofibrilares -
alterações intracelulares; placas de proteína β
amilóide - extra celulares)
 DEMÊNCIA DO TIPO
ALZHEIMER
• Dificuldade na memória episódica

• Desorientação temporo espacial

• Compreensão:
– Dificuldade com sentenças complexas

• Produção oral:
– Ausência de dificuldades fonéticas e
fonológicas
– Dificuldade léxico-semânticas
– Dificuldades discursiva (para introduzir e
 DEGENERAÇÃO LOBAR
FRONTOTEMPORAL
ou
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL (DFT)
• Prevalência: 13,3% entre os pacientes
com demência pré-senil
• Idade de início 45- 70 anos
• Duração média da doença: 8,3 anos
 DEMÊNCIA
FRONTOTEMPORAL (DFT)
• Características clínicas iniciais: mudança de
comportamento e julgamento > problemas de
memória e orientação. Habilidades visuoespaciais
preservadas
• Mudanças de personalidade (podem preceder as
alterações intelectuais): desinibição, impulsividade,
impersistência, inquietude, perda do julgamento e
insight, labilidade emocional, perda da
espontaneidade, apatia, desinteresse, passividade,
perda de motivação, afastamento social e
ocupacional são notados precocemente
• Alteração do comportamento alimentar (preferência
por doces)
 AFASIA PROGRESSIVA
PRIMÁRIA
• Subtipo da Degeneração Lobar Fronto
Temporal

• Distúrbio de linguagem em que há

início gradual e piora progressiva do
campo da linguagem, mas sem
alterações inicialmente em outras
funções cognitivas ou
comportamentais, preservando a
autonomia do paciente por vários anos,
mas com prejuízos comunicativos
evidentes.
(GROSSMAN, 2010)
 Critérios básicos para
diagnóstico clínico de APP
(Mesulan, 2001 e 2003)

• Inclusão (todos os critérios devem ser respondidos

positivamente):
1- As dificuldades linguísticas são as mais proeminentes
2- Estas dificuldades são as principais causas dos
prejuízos nas AVDs
3- Afasia é o sintoma inicial do quadro

• Exclusão (todos os critérios devem ser respondidos

negativamente):
1- padrão de déficits é melhor explicado por outra doença
(mesmo psiquiátrica)
2- prejuízo inicial na memória episódica, memória visual e
visuo percepção
3- alterações comportamentais iniciais
 Não fluente /
Variante agramática
I- Diagnóstico clínico

Pelo menos 1 das seguintes características: filme

1- agramatismo na produção da lgg oral
2- apraxia de fala filme
Pelo menos 2 das seguintes características:
1- prejuízo na compreensão de sentenças
sintaticamente complexas filme

2- compreensão de palavra isolada

preservada
3- conhecimento de objeto preservado
 Variante semântica

I- Diagnóstico clínico

Ambas características devem estar presentes:

áudio
1- nomeação por confrontação prejudicada
2- compreensão de palavra isolada
prejudicada
Pelo menos 3 das seguintes características:
1- prejuízo no conhecimento de objeto
2- dislexia de superfície
3- repetição preservada
4- aspectos motores da fala preservados
 Variante logopênica
I- Diagnóstico clínico

Ambas características devem estar presentes:

1- prejuízo no acesso lexical na fala
espontânea e na nomeação
filme
2- repetição de frases prejudicada
Pelo menos 3 das seguintes características: filme
1- erros fonológicos na fala espontânea e
nomeação
2- compreensão de palavra isolada e de
conhecimento de objeto preservadas
3- aspectos motores da fala preservados
4- ausência de agramatismo franco
 INTERVENÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA
• Diferentemente dos pacientes com DA,
que não são capazes de reter
informações, pacientes com APP
conseguem lembrar e avaliar eventos
recentes, mesmos não sendo capazes de
expressar isso verbalmente
ALTERAÇÕES DE FALA

DISARTRIA
OU
DISARTROFONIA
 FALA

• Fenômeno motor complexo que viabiliza

a expressão da linguagem, mediada pelo
código/língua, nas trocas comunicativas

• Comportamento complexo cuja

produção requer a contração
coordenada de músculos

controlada por impulsos nervosos que se

originam em áreas motoras do córtex e
transmitida aos músculos através das
vias motoras
 NEUROANATOMIA

•Sistema Nervoso – divisão anatômica:

◊ Sistema Nervoso Central

- Encéfalo
- Cérebro
- Cerebelo
- Tronco Encefálico
- mesencéfalo
- ponte
- bulbo
- Medula Espinhal
 NEUROANATOMIA

◊ Sistema Nervoso Periférico

-Nervos
- Espinhais
- Cranianos
- Gânglios
- Terminações nervosas
 NEUROANATOMIA

• Áreas motoras do córtex cerebral: nível

mais elevado do controle motor

• Início da atividade muscular voluntária

• Controla os neurônios
motores inferiores através
das vias motoras descendentes
diretas (sist piramidal) ou das
vias motoras descendentes
indiretas (sist extra-piramidal)
 NEUROANATOMIA
- Área pré-frontal: planejamento
da ação
- Área pré-motora: elaboração da
sequência de movimentos
- Córtex motor primário: inicia o
movimento

tronco e medula
NEUROANATOMIA
 NEUROANATOMIA

• Neurônios motores superiores:

neurônios das vias motoras
descendentes diretas e indiretas

• Lesões levam a:
– Paralisia espástica ou paresia
dos músculos envolvidos
– Pouca (ou nenhuma) atrofia
muscular
– Reflexos de estiramento de
músculos
– Reflexos patológicos
 NEUROANATOMIA

• Neurônios motores inferiores: conectam o

SNC às fibras musculares esqueléticas,
para sua contração

• Originam-se no tronco encefálico ou na

medula espinhal

• Controlados pelas áreas motoras do córtex

cerebral, através das vias motoras
descendentes diretas ou das descendentes
indiretas
 NEUROANATOMIA

• Lesão em nervo craniano: lesão em

neurônio motor inferior -» interrupção
na condução de impulsos do SNC até os
músculos

• O que leva a:
– Controle voluntário dos músculos
envolvidos
– Hipotonia
– Fraqueza muscular
– Perda ou redução de reflexos
musculares
– Atrofia dos músculos
– Fasciculações
 NEUROANATOMIA

• Cerebelo: coordenação da contração

muscular; monitora e ajusta as
atividade motoras

• Tronco encefálico: mesencéfalo,

ponte e bulbo

• Bulbo: tratos motores descendentes

decussação das pirâmides
 NEUROANATOMIA

• Disartria: lesão no córtex até na

junção neuromuscular
 FATORES ETIOLÓGICOS

• TCE
• Lesões vasculares
• Miastenia Grave
• ELA
• Doença de Parkinson
• Síndrome de Guillain-Barré
 DISARTRIA (Darley, 1978)

• Alterações que resultam de

transtornos do controle muscular

• Como há uma lesão do SNC ou

periférico, há um certo grau de
debilidade, lentidão, incoorde-
nação ou alteração de tônus
muscular
 TIPOS DE DISARTRIA
Tipos Local da lesão
Disartria espástica Neurônios motores superiores

Disartria flácida Neurônios motores inferiores

Disartria hipocinética Núcleos da base e núcleos do

tronco encefálico
Disartria hipercinética Núcleos da base e núcleos do
tronco encefálico
Disartria atáxica Cerebelo e/ou conexões

Disartria mista: Neurônios motores sup e inf

-flácida-espástica Cerebelo, neurônios motores
-flácida-espástica-atáxica sup e inf
 TIPOS DE DISARTRIA

• Cada uma delas tem um componente maior,

que se destaca, diferenciando uma da outra

• O importante não é diagnosticar um quadro

disártrico e sim saber qual dos componentes
da fala está mais prejudicado
elemento que vai conduzir a terapia

• Os componentes juntos darão o grau de

inteligibilidade de fala
 AVALIAÇÃO

• Avaliação estrutural:
– Postura e simetria
– Musculatura orofacial
respiração fonação articulação

ressonância prosódia
 ANÁLISE PERCEPTIVA DA
FALA (Murdoch, 2005)
• Respiração:
– Suporte respiratório para a fala
– CPFA
– Loudness
– Estruturação de frases e padrão
respiratório
 ANÁLISE PERCEPTIVA DA
FALA (Murdoch, 2005)
• Fonação:
– Qualidade vocal (aspereza, tensa,
estrangulada, soprosidade, rouquidão...)
– Pitch
– Loudness
 ANÁLISE PERCEPTIVA DA
FALA (Murdoch, 2005)
• Ressonância:
– Hipernasalidade
– Hiponasalidade

• Articulação:
– Precisão consonantal/ inteligibilidade de fala
– Extensão do fonema
– Precisão de vogais
– Interrupção articulatória irregular
– Velocidade
 ANÁLISE ACÚSTICA

• Determina alterações no sinal da fala

• Permite relação entre os

componentes perceptivos, acústicos
e fisiológicos

• Procedimento: capturar o sinal de

fala para análise posterior

sistemas de computador e programas

 DISARTRIA ESPÁSTICA

• Etiologia: lesões bilaterais no n. motor

superior - AVE, TCE, PC, tumor, infecção,
doença degenerativa...

• Manifestações:
– mm. hipertônicos
– hiperreflexia
– paralisia facial bilateral
– disfonia
– bradicinesia
– disfagia
– fraqueza
– extensão de movimento limitada
 DISARTRIA ESPÁSTICA
• Características predominantes:
– Consoantes imprecisas Alteração em todos os
– Monopitch aspectos da fala:
– Ênfase reduzida respiração, fonação,
– Qualidade vocal áspera ressonância,
– Monoloudness articulação e prosódia
– Pitch grave
– Velocidade reduzida
– Hipernasalidade
– Qualidade vocal tensa-estrangulada
– Frases curtas
– Vogais distorcidas
– Quebras de freqüência fundamental
– Voz com soprosidade contínua
Darley, Aronson e Brown (1969)
 DISARTRIA FLÁCIDA

• Etiologia: lesão no n. motor inferior -

infecções virais, tumor, trauma no nervo,
Miastenia Gravis, síndrome de Moebius...

• Manifestações:
– mm. flácidos/hipotônicos
– fraqueza muscular
– perda ou redução dos reflexos musculares
– atrofia muscular
– fasciculação
 DISARTRIA FLÁCIDA

• Características: variam dependendo do tipo

de nervo afetado e do grau de fraqueza
– pode acometer um ou todos subsistemas
da fala
– o dano pode ocorrer em um único nervo
craniano, responsável por um grupo
muscular isolado

• Músculos da fala: inervados pelo V, VII, IX, X,

XI e XII
 DISARTRIA FLÁCIDA

• Características predominantes:
– hipernasalidade
– consoantes imprecisas
– monopitch
– qualidade vocal desarmônica
– frases curtas
– monoloudness

Darley, Aronson e Brown (1969)

 DISARTRIA FLÁCIDA

• Características predominantes:
– vedamento labial deficiente
– anormalidade labial em repouso
– anormalidade na distensão labial
– salivação
– elevação reduzida da língua
– anormalidade lingual em repouso
– alternância deficiente dos movimentos da
língua
– tempo de fonação reduzido
– inteligibilidade deficiente
Enderby (1986)
 DISARTRIA ATÁXICA

• Etiologia: lesão focal no cerebelo e/ou suas

conexões – AVE, TCE, tumor, Esclerose
Múltipla, neurotoxidade, encefalite...

• Manifestações:
– ataxia
– hipotonia
– nistagmo
– início atrasado ou interrupção dos
movimentos
– tremor
 DISARTRIA ATÁXICA

• Características predominantes:
– Imprecisão articulatória: nas consoantes,
desarranjos articulatórios irregulares e
vogais distorcidas filme

– Excesso prosódico: excesso de

entonação, fonemas prolongados,
intervalos prolongados e velocidade lenta

– Insuficiência fonatória-prosódica:
aspereza, monopitch e monoloudness
Brown, Darley e Aronson (1970)
DISARTRIA HIPOCINÉTICA

• Etiologia: Doença de Parkinson e

Paralisia Supranuclear Progressiva

• Sinais da DP: acinesia/bradicinesia,

rigidez, tremor e alteração postural

• Sinais da PSP: falta de firmeza,

dificuldades visuais, oftalmoplegia,
rigidez de pescoço e tronco superior
 DISARTRIA HIPOCINÉTICA

• Características predominantes:
– Monotonia do pitch e loudness
– Diminuição no uso da entonação e ênfase
– Qualidade vocal soprosa
– Redução da intensidade vocálica
– Velocidade de fala variável
– Imprecisão consonantal
– Suporte respiratório deficiente para a fala
– Redução no tempo de fonação
– Dificuldade no início da fala
– Pausas impróprias Brown, Darley e Aronson (1969, 1975)
Scott, Caird e Williams (1985)
DISARTRIA HIPERCINÉTICA

• Etiologia: qualquer processo que

danifiquem os núcleos da base – dist
vascular, traumático, metabólico, Doença
de Huntington

• Manifestações:
– Movimentos involuntários anormais
(membros, tronco, pescoço, face...),
rítmicos ou irregulares, rápidos ou
lentos
esses movimentos variam em sua
forma e local de acordo com as doenças
dos núcleos da base
DISARTRIA HIPERCINÉTICA

• Divisão
Hipercinesia rápida
Hipercinesia lenta
• Porém, ambos os tipos de movimentos
podem ser observados em um mesmo
paciente
DISARTRIA HIPERCINÉTICA

Movimentos
• Hipercinesia rápida: insustentados ou
– Mioclonia: contrações musculares sustentados
súbitas, ocorrem irregularmente e muito
brevemente, com
podem ser repetitivos ocorrência
– Tique: movimentos complusivos, aleatória
breves, recorrentes
– Coréia: ação muscular isolada
produzindo uma contração muscular
incoordenada, rápida e imprevisível
(mais lenta que mioclonia)
DISARTRIA HIPERCINÉTICA

• Hipercinesia lenta: Movimentos

sustentados
– Atetose: movimentos contínuo, por pelo
arrítmico, despropositado; menos 1 seg
cessam apenas durante o sono
– Discinesia: movimento lento,
repetitivo, torcido, flexionado e
extensivo
– Distonia: movimento lento e
sustentado por período
prolongado
 DISARTRIA MISTA

• Combinação de 2 ou mais tipos de

disartria
• Duffy (1995) estudou 300 casos:
– 1/3 disartria mista
– Mais comuns:
 espástica-flácida
 espástica-atáxica
 espástica-hipocinética
 espástica-flácida-atáxica
 hipocinética-hipercinética
 DISARTRIA MISTA

• ELA: desordem nos neurônios motor

superior e inferior
– Características clínicas: fraqueza
muscular e atrofia, fasciculações,
cãibra, disartria, disfagia, fadiga,
espasmo, instabilidade emocional,
hiper-reflexia e deficiência
respiratória progressiva
 DISARTRIA MISTA

• Disartria na ELA: pode inicialmente

apresentar-se como flácida ou
espástica, tendo predominância de
um ou outro tipo com a evolução
da doença

filme

filme
APRAXIA DE FALA
 APRAXIA

• Lesão nas vias e áreas de

planejamento/ associação motora

• Controvérsias quanto ao local exato:

área de Broca
lobo parietal?
 APRAXIA
(Wertz, LaPointe, Rosenbek, 1991)

• Desordem articulatória resultante

de prejuízo da capacidade de
programar a posição da mus-
culatura da fala e seqüen-
cialização dos movimentos mus-
culares na produção voluntária
dos fonemas, devido a lesão
cerebral
 CARACTERÍSTICAS
(Darley, 1969; Wertz, LaPointe, Rosenbek, 1991)

• Erros fonêmicos: omissões, substituições,

distorções, adições, repetições...

• Erros são, aparentemente, aproximações

da produção alvo

• Inconsistência de erros

• Erros aumentam de acordo com a

complexidade e extensão da produção
 CARACTERÍSTICAS
(Darley, 1969; Wertz, LaPointe, Rosenbek, 1991)

• Dissociação automático X voluntário

• Consciência dos erros

• Posição do som na palavra

• Freqüência de ocorrência na linguagem

• Maior facilidade em palavras com significado

 CARACTERÍSTICAS
(Darley, 1969; Wertz, LaPointe, Rosenbek, 1991)

• Fala: melhor com estímulo áudio-visual, do

que com um dos dois isolados

• A precisão é melhor na repetição que na fala

espontânea

• Tentativas repetidas de produzir um som

• Alguns pacientes melhoram na segunda

tentativa consecutiva
 AVALIAÇÃO

• Fala funcional

• Produção de sons isolados e cadenciados

(diadococinesia) filme

• Repetição de palavras com variação de freqüência

e extensão

• Repetição da mesma palavra em seqüência

• Repetição de frases com variação de extensão

• Repetição de não palavras

 AVALIAÇÃO

• Produção de automatismos
• Descrição de figuras
• Leitura oral
Gravação
Pistas

• Análise acústica
Quais as melhores
• EMG
respostas e em
quais condições???
 DIFERENCIAÇÃO (Murdoch, 1997)

• Entre apraxia de fala, afasia e disartria é basicamente:

1 - Um conceito de produção da fala tem que ser formado

e formulado simbolicamente por expressões como a fala
- rompimento a esse nível é associado à afasia

2 - O conceito de produção da fala simbolicamente formado

tem que ser externalizado como a fala através das
concorrentes funções motoras da respiração, fonação,
ressonância, articulação e prosódia - rompimento a esse
nível é associado à disartria

3 - Anterior à externalização, como a fala, um programa

tem que ser desenvolvido e determinar a seqüência das
contrações musculares requerida para produzir som
individual e palavras que incluam a produção da fala
intencionada - rompimento a esse nível leva à apraxia
de fala
 DIFERENCIAÇÃO

AFASIA DISARTRIA APRAXIA

Compreensão + - + +
oral
Repetição + - mesmas características das +
demais produções verbais
Nomeação + - mesmas características das -
demais produções verbais
Automatismo + - mesmas características das +
demais produções verbais
Conversa + - mesmas características das -
espontânea demais produções verbais
 REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
• Chapey, R. Language intervention strategies in aphasia and related
neurogenic communication disorders. Lippincott Williams & Wilkins,
2001.

• Machado, T.H. e Mansur, L.L. Afasias: visão multidimensional da

atuação do fonoaudiólogo. In: Ferreira, L.P. et al. Tratado de
fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.

• Mansur, L.L. e Radanovic, M. Neurolingüística: princípios para a

prática clínica. São Paulo: edições inteligentes, 2004.

• Murdoch B.E. Disartria: uma abordagem fisiológica para avaliação e

tratamento. Lovise: São Paulo, 2005.

• Ortiz, K.Z. Distúrbios neurológicos adquiridos: linguagem e cognição.

Manole: São Paulo, 2005.

• Teixeira, A. e Caramelli, P. Neurologia Cognitiva e do

Comportamento. Revinter: Rio de Janeiro, 2012.
 REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
• Nitrini, R., Caramelli, P. e Mansur, L.L. Neuropsicologia: das bases
anatômicas à reabilitação. São Paulo: clínica neurológica do Hospital
das Clínicas FMUSP, 1996.

• Ortiz, K.Z. Alterações da fala: disartrias e dispraxias. In: Ferreira,

L.P. et al. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.

• Ponzio, J. et al. O afásico – convivendo com a lesão cerebral. São

Paulo: Maltese, 1995.

• Robin, D.A., Yorkston, K.M. e Beukelman, D.R. Disorders of motor

speech. Paul H Brookes: London, 1996.

• Wertz, R.T., LaPointe, L.L. e Rosenbek, J.C. Apraxia of speech in

adults. Singular Publishing Group: San Diego, 1991.

• Caixeta, L e Teixeira AL. Neuropsicologia geriátrica. Neuropsiquiatria

cognitiva em idosos. Artmed, 2014.

• Peña-casanova e Pamies. Reabilitação das afasias e transtornos

associados. Manole, 2005.
 CONTATO

thaismachado@yahoo.com