Formulário de Solicitação de Pagamento de Sorteio

Pelo presente Termo de Quitação, eu, ________________________________________________________________

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domiciliado na ________________________________________________________________________, na Cidade
_____________________________________________, Estado _________________________, titular da carteira de
identidade nº _______________________, expedida em _____________, pelo _________________, inscrito no
CPF/MF sob o nº _______________________________, telefone ( )__________________, profissão
_________________________________________________ declaro ser o cessionário do direito de sorteio do título de
capitalização de titularidade do ____________________________________________________, emitido pela
______________________________________________., e amparado pelas Condições Gerais e pela Nota Técnica
aprovadas pela SUSEP, adquirido na loja ____________________________________________________, sendo
_______________ o número da sorte e ____________________________ o número da proposta, fazendo jus ao
recebimento do valor em moeda corrente nacional, valor este que sofrerá os descontos dos tributos incidentes.

Tenho ciência de que o pagamento do prêmio de sorteio será realizado em até 15 dias úteis, de acordo com opção
escolhida abaixo após o recebimento do presente termo com todos os dados preenchidos, o qual deve ser
encaminhado junto com a Via de Premiação do bilhete e cópias de meu CPF/MF, R.G., Comprovante de Residência
(emitido há no máximo 90 dias) para a REDE MAIS – Rua Jari, 619 – Torre 3 – Conjunto 1304 – Passo D’Areia – Porto
Alegre – RS – 91350-170 – A/C Departamento de Premiação.

( ) Nome do Banco_____________ Nº do Banco________Agência_________Conta-corrente___________________

( ) Ordem de Pagamento no Banco do Brasil (a ser retirado em qualquer agência do BB no Brasil)

Tenho ciência, ainda, de que não ocorrerá o pagamento do prêmio de sorteio se ocorrida alguma das hipóteses abaixo:
1 - Rasura no nome e CPF constantes no verso da Via de Premiação do bilhete.
2 - Não seja comprovada a autenticidade da Via de Premiação.
3 - No caso de perda da Via de Premiação e da Via do Cliente do bilhete.

Nesse sentido, com o comprovante do cumprimento da obrigação, na forma acima por mim escolhida, outorgo a
_______________________________________________, desde já, nos termos dos artigos 319 e 320 do Código
Civil, quitação plena, geral, irrestrita e irrevogável do valor recebido, para nada mais reclamar, a que título e em que
tempo for, isentando-se de qualquer responsabilidade no cumprimento de minha solicitação.

Local _______________________________________________Data ____/______/_____.

Assinatura do Cliente _______________________________________________________