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ANAMNESE ADULTO
1 – IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _________________________________________________________
Data de nascimento: _________________________ Idade: _______________
Sexo: _____________________ Estado Civil: __________________________
Nacionalidade: ___________________________________________________
Grau de instrução: ________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________
Residência (Cidade/Estado): ________________________________________
Telefones para contado: ___________________________________________
2 – ATENDIMENTO:
Frequência: ______________________________________________________
Data/hora: _______________________________________________________
a) Queixa Principal:
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b) Secundária:
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c) Sintomas:
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_________________________________________________________________________
b) Frequência:
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c) Intensidade:
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d) Tratamentos anteriores:
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e) Medicamentos:
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4 – HISTÓRICO PESSOAL:
a) Infância:
b) Rotina:
c) Vícios:
d) Hobbies:
e) Trabalho:
5 – HISTÓRICO FAMILIAR:
a) Pais:
b) Irmãos:
c) Cônjuge
d) Filhos:
e) Lar:
7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
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