Psicóloga Tânia Mara Busetto

ANAMNESE - ADULTO
Data do primeiro atendimento: ___/___/___

Nome: ____________________________________________________
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: _____________
Local de Nascimento: __________________________________________________
Escolaridade:
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Estado civil :_________________________________________________________

Endereço da residência : _______________________________________________
Telefones:
comercial_______________residencial_______________celular_______________

MOTIVO DA CONSULTA (Queixa principal)________________________________

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Uso de medicamentos____________________________________________
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Efeitos do distúrbio emocional sobre o funcionamento presente___________

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Ideias e atitudes do paciente frente a seus problemas___________________

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Sexualidade:
Identidade de gênero: a forma como você se enxerga como
pessoa, são os seus hormônios e como você os interpreta, como
mulher, transgênero ou homem.
Expressão de gênero: a sua maneira de se expressar através
dos papeis tradicionais de homem e mulher, de se vestir, se
comportar e interagir, como feminino, andrógino ou masculino.
Sexo biológico: são os órgãos genitais, hormônios e
cromossomos com que você nasceu, como fêmea, macho ou
hermafrodita.
Orientação afetivo-sexual: por quem sente-se atraído,
fisicamente e emocionalmente, baseado na relação entre seu
sexo/gênero e o da outra pessoa, sendo heterossexual, bissexual
ou homossexual.

Identidade de gênero Expressão de gênero Sexo biológico Orientação afetivo-sexual

( ) mulher ( ) feminino ( ) fêmea ( ) heterossexual
( ) transgênero ( ) andrógino ( ) hermafrodita ( ) bissexual
( ) homem ( ) masculino ( ) macho ( ) homossexual
INFÂNCIA (até 12 anos)
Evolução da gestação materna e parto_______________________________
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Evolução na dentição, marcha e fala, enurese noturna, uso do banheiro
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Hábitos na alimentação, problemas alimentares.
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Sintomas de problemas de comportamento: chupar o dedo, roer unhas,

explosões de raiva, tiques, terrores noturnos, medos, personalidade infantil:
tímida, hiperativa, amistosa, etc.
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História escolar: sentimentos, ajustamento, etc.

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PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA
Relações sociais: atitudes para com os irmãos, colegas e amigos.
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História escolar: ajustamento, relações, interesses, dificuldades, atividades

extracurriculares.
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Problemas específicos da adolescência: fuga de casa, drogas, obesidade,

sentimentos de inferioridade, etc.
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História psicossexual: curiosidade, conhecimento sexual, masturbação,

menarca, atitudes frente ao sexo oposto, práticas sexuais.
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IDADE ADULTA
História Ocupacional: escolha profissional, conflitos, relações com ambiente
de trabalho, número e duração de empregos, motivos de troca de emprego,
de ocupação e situação atual.
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Atividade Social: círculo de amizades, capacidade de se relacionar, interesses

sociais e intelectuais, relações com o sexo oposto.
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História escolar: ajustamento, relações, interesses, dificuldades, atividades

extracurriculares.
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Sexualidade adulta: namoro, relações pré-matrimoniais, sentimentos sobre o

casamento, ajustamento sexual, atitudes em relação à gravidez, filhos,
perversões sexuais, etc.
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