Psicóloga Karla Mirelle da

Silva

Anamnese Psicológica

Identificação:

Nome:___________________________________________________________________
Idade: __________Sexo: _________________ Nacionalidade: ______________________
Estado Civil: ____________________ Data de nasc.:______________________________
Grau de instrução:__________________________________________________________
Profissão:________________________________________________________________
Residência (cidade/estado): __________________________________________________
Telefones para contado: _____________________________________________________
Nome do responsável:______________________________________________________

Atendimento:

Frequência:___________________________ Data/hora:___________________________

Queixa Principal:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Sintomas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Histórico da Doença Atual:

Início da patologia:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Frequência:______________________________________________________________

Tratamentos anteriores: ____________________________________________________

Medicamentos:____________________________________________________________
________________________________________________________________________

Atitude para com o entrevistador:

( )cooperativo , ( ) resistente, ( ) indiferente

Sensopercepção

( ) normal, ( ) Alucinação

Pensamento

( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição

- Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios
- expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão
salvadora, deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, idéias fantásticas,
excessiva saúde, capacidade física, beleza...).
- retração do eu: (prejuízo, auto-referência, perseguição, influência, possessão,
humildades, experiências apocalípticas).
- negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação, culpa,
ruína, niilismo, tendência ao suicídio).
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Afetividade
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

___________________________________________

Karla Mirelle da Silva

Psicóloga
CRP: 02/20953