(Nome, Especialidade e CRP do Profissional)

SOLICITAÇÃO

De: (Nome do Profissional Solicitante) – Psicóloga Clínica.

Para: (Nome do Médico Psiquiatra)– Médico Psiquiatra.

Prezado Dr. (Nome do Médico Psiquiatra),

Gostaria de solicitar Laudo Psiquiátrico da paciente (nome do cliente). Cabe ressaltar, que a
mesma iniciou tratamento psicológico em (mês/ano) e o Laudo Psiquiátrico se faz necessário
para o planejamento de estratégias psicoterápicas adequadas ao diagnóstico em questão.

Encontro-me à disposição para quaisquer esclarecimentos e desde já agradeço a atenção

dispensada.

(Local, dia e ano).

Nome, assinatura do Psicólogo (a) e carimbo

Número de Registro no CRP

(Contatos do Profissional)