ISSN 2595-6639

www.uniaoquimica.com.br Ano 3 | Nº 9 | Outubro 2020

Manejo adequado do propofol

maximiza resultados na UTI
AINEs promovem segurança
na analgesia pós-operatória
CCP é opção segura no período
perioperatório
Benefícios da bupivacaína hiperbárica
para anestesia e analgesia no parto
PIPETAZO é segura e eficaz contra
diversos tipos de infecções
 Acerte
Acertenonocontrole
controle
dador
da doraguda
aguda

NÃO SEDATIVO 1
• Sem efeito significante sobre
o Sistema Nervoso Central1
• Não é sedativo ou ansiolítico1

Trometamol Cetorolaco
• Efeito poupador • Pronto para uso1
de opioides2-5
• Menor incidência
• Desospitalização de efeitos colaterais
precoce6-7 x opioides5
Pico da dose1:
IV: 5 min IM: 50 min

CETROLAC (trometamol cetorolaco). FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Solução injetável 30 mg/mL. Ampolas de 1 mL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO >16 ANOS. VIA INTRAVENOSA (IV) E INTRAMUSCULAR (IM). INDICAÇÕES: Controle da dor aguda moderada a grave. Não indicado para dor crônica. CONTRAINDICAÇÕES:
História de sangramento/perfuração gastrintestinal (GI), úlcera péptica, hemorragia digestiva; insuficiência cardíaca (IC); insuficiência renal (IRenal) moderada ou grave; trabalho de parto e parto; hipersensibilidade ao cetorolaco/AINEs/ácido acetilsalicílico (AAS)/outros inibidores de prostaglandina; analgesia profilática em
grandes cirurgias; sangramento cerebrovascular; uso combinado com AAS/AINEs; administração neuroaxial; idade <16 anos. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Evitar uso com outros AINEs. Utilizar a menor dose pelo menor tempo possível para controle dos sintomas. Inibe agregação plaquetária, reduz concentrações de tromboxano
e prolonga tempo de sangramento. Cautela em pacientes com distúrbios de coagulação. Maior risco de sangramento se uso concomitante com terapias que afetam hemostasia. Relato de hematomas e sinais de hemorragia na cicatriz cirúrgica durante uso perioperatório. Cautela em pacientes com descompensação cardíaca ou
HA. Reações cutâneas graves, incluindo fatais, dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica. Ulceração, sangramento e perfuração GI podem ocorrer a qualquer tempo do tratamento (maior frequência em idosos). Quanto maior a dose, maior o risco, principalmente em pacientes com úlceras
complicadas com hemorragias/perfurações/idosos. Iniciar com a menor dose possível. Considerar protetores da mucosa gástrica durante uso de medicamentos que aumentam o risco de problemas GI. Cautela nas doenças inflamatórias intestinais. Na presença de sangramentos/perfurações GI, suspender Cetrolac. Cautela no uso
concomitante de Cautela em pacientes com fatores de risco para doenças cardiovasculares, IRenal/história de doença renal. Maior risco de toxicidade renal em pacientes com IRenal, hipovolemia, IC, insuficiência hepática, uso de diuréticos, idosos. Efeitos anafiláticos principalmente em pacientes com hipersensibilidade a AAS/
outros AINEs/cetorolaco. Cautela em pacientes com asma, síndrome do pólipo nasal, angioedema, broncoespasmo. Idosos >65 anos: depuração de Cetrolac pode ser mais lenta, reduzir dose. Categoria D na gravidez: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente
seu médico em caso de suspeita de gravidez. Não deve ser utilizado durante a gravidez e lactação. Pode causar sonolência, tontura, vertigem, insônia, depressão. Durante tratamento, não dirigir veículo ou operar máquinas. Até o momento, não há informações de que Cetrolac cause doping. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Anticoagulantes, agentes antiplaquetários, ISRS, AAS, outros AINEs, metotrexato, lítio, furosemida, anti-hipertensivos. Cetrolac reduz a necessidade de analgesia concomitante com opioide no alívio da dor pós-operatória. Cetrolac não causa dependência. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Via IM: aplicar lenta e profundamente no
músculo. Via IV: Bolus: administrar em no mínimo 15 segundos. Infusão: compatível com SF 0,9%, dextrose 5%, Ringer, Ringer-Lactato, Plasmalyte. Concentração recomendada: 30mg/50ml. Após preparo, utilizar no máximo em 24h. Estas soluções são compatíveis com aminofilina, lidocaína, morfina, meperidina, dopamina,
insulina regular humana, heparina sódica. Compatibilidade desconhecida com outras drogas. Não misturar em pequeno volume (ex: seringa) com morfina, petidina, prometazina, hidroxizina. Início da analgesia: cerca de 30 minutos. Efeito máximo: 1-2 horas. Duração: 4-6 horas. Administrar a menor dose eficaz, ajustar de
acordo com necessidade. Pode ser usado com opioides em baixa dose. Duração máxima de doses múltiplas: 2 dias. Duração máxima para infusão IV: 24 horas. Dose única: 10 a 60 mg IM ou 10 a 30 mg IV, de acordo com a intensidade da dor. Pacientes ≥65 anos ou com IREnal: 10 a 30 mg IM ou 10 a 15 mg IV. Crianças
≥16 anos: 1,0 mg/kg IM ou 0,5 a 1,0 mg/kg IV. Doses múltiplas: 10 a 30 mg IM, a cada 4-6h ou 10 a 30 mg como dose inicial IV em bolus, seguido de 10 a 30 mg 6/6h ou 30 mg IV inicial, seguida de infusão contínua de até 3,75 mg/h em até 24 horas. Não exceder dose máxima diária de 90 mg. Pacientes
≥65 anos ou com IRenal: não exceder 60 mg/dia em idosos e 45 mg na IRenal. 10 a 15 mg IM a cada 4-6h ou 10 a 15 mg IV 6/6h. Infusão contínua não recomendada. Crianças ≥16 anos ou <50kg: dose máxima de 90 mg/dia. Ajustes de dose de acordo com peso corporal: 1,0 mg/kg IM ou 0,5 a 1,0 mg/kg IV,
seguido de 0,5 mg/kg IV 6/6h. REAÇÕES ADVERSAS: Aumento do risco de eventos trombóticos arteriais. Comuns: Dor de cabeça, tontura, sonolência, náusea, dispepsia, dor/desconforto abdominal, diarreia, sudorese, edema. Incomuns: Pensamento anormal, depressão, insônia, nervosismo, euforia, parestesia, paladar anormal,
dificuldade de concentração, visão anormal, rubor, asma, dispneia, vômito, flatulência, obstipação, melena, estomatite, estomatite ulcerativa, boca seca, sangramento retal, gastrite, prurido, urticária, púrpura, mialgia, aumento da frequência urinária, retenção urinária, oligúria, sede excessiva, astenia. Raras: Trombocitopenia,
reações de hipersensibilidade, sonhos anormais, alucinações, convulsões, hipercinesia, diminuição de audição, insuficiência cardíaca, HA, hipotensão, edema pulmonar, hematêmese, sangramento/ulceração/perfuração GI, exacerbação de colite, doença Crohn, dermatite esfoliativa, erupção maculopapular, infertilidade feminina,
IRenal aguda, nefrite intersticial, síndrome nefrótica, dor no flanco, hemorragia pós-operatória. Muito raras: Meningite asséptica, reações anafiláticas/anafilactóides, anorexia, hipercalemia, hiponatremia, ansiedade, reações psicóticas, zumbido, vertigem, palpitação, bradicardia, hematoma, esofagite, pancreatite, plenitude,
hepatite, icterícia colestática, insuficiência hepática, angioedema, reações bolhosas (Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica), síndrome hemolítica urêmica, reações no local da aplicação, febre, dor torácica, tempo de sangramento prolongado, aumento da ureia/creatinina, testes de função hepática anormais. VENDA
SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. Registro MS – 1.0497.1342.

CONTRAINDICAÇÕES: História de sangramento/perfuração gastrintestinal (GI), úlcera péptica, hemorragia

digestiva; insuficiência cardíaca; insuficiência renal moderada ou grave; trabalho de parto e parto; hipersensibilidade
ao cetorolaco/AINEs/AAS/outros inibidores de prostaglandina; analgesia profilática em grandes cirurgias;
sangramento cerebrovascular; uso combinado com AAS/AINEs; administração neuroaxial; idade <16 anos.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Anticoagulantes, agentes antiplaquetários, ISRS, AAS, outros AINEs,
metotrexato, lítio, furosemida, anti-hipertensivos.
Referência: 1. Bula da produto. 2. Lowder JL et al. A randomized controlled trial to compare ketorolac tromethamine versus placebo after cesarean section to reduce pain and narcotic usage. Am J Obstet Gynecol 2003;189(6):1559-62. 3. Morrow BC et al. A comparison of diclofenac and ketorolac for postoperative analgesia fallowing
day-case artroscopy of the knee joint. Anesthesia 1993;48(7):585-7. 4. Patrocínio LG et al. Estudo comparativo entre cetorolaco e cetoprofeno no controle da dor pós-operatória de uvulopalatofaringoplastia. Rev Bras Otorrinolaringol 2007;73(3):339-42. 5. Cepeda MS et al. Comparison of morphine, ketorolac, and their combination
for postoperative pain: results from a large, randomized, double-blind trial. Anesthesiology 2005;103(6):1225-32. 6. Coloma M et al. The effect of ketorolac on recovery after anorectal surgery: intravenous versus local administration. Anesth Analg 2000;90(5):1107-10. 7. Adams AJ et al. Perioperative ketorolac for supracondylar
humerus fracture in children decreases postoperative pain, opioid usage, hospitalization cost, and length-of-stay. J Pediatr Orthop 2019;39(6):e447-e451.
 editorial
Pandemia de COVID-19 ressalta a
importância da atualização contínua

O ano de 2020 ficará registrado na história mundial pela pandemia da COVID-19 (do
inglês coronavirus disease 2019), que trouxe transtornos para a população em geral.
O cenário não foi diferente entre os médicos anestesiologistas, intensivistas e de ou-
tras especialidades, que envidaram todos os seus esforços para o cuidar dos pacientes
acometidos. No início, o medo e a incerteza nortearam a todos, mas a necessidade de
enfrentar a pandemia resultou numa intensa batalha para frear a contaminação, inclusive
entre colegas da área e familiares. Independente de aspectos psicoemocionais, o com-
promisso do cuidar deve ser honrado e, com isso, muitos profissionais da área da saúde
foram acometidos e não resistiram. Foram momentos tensos, entremeados de alegria
diante dos pacientes recuperados.
A pandemia também tornou evidente a importância de os profissionais da saúde se man-
terem atualizados, a fim de estarem preparados para as mais diversas situações. Neste
sentido, esta edição da revista Foco Hospitalar oferece ao leitor a oportunidade de
realizar uma leitura científica que agrega valor e aprendizagem para melhoria contínua
do atendimento aos pacientes. Destacam-se os artigos que versam sobre como manejar
a infusão prolongada de propofol em pacientes em cuidados intensivos, o uso de AINEs
promovendo analgesia pós-operatória segura em diferentes tipos de cirurgias, e por que
a associação piperacilina-tazobactam continua sendo uma opção eficaz e segura contra
infecções bacterianas. São temas essenciais no momento em que os cuidados intensi-
vos ainda são uma realidade, diante do grande número de pacientes acometidos pela
COVID-19 na maioria dos estados brasileiros.
A presente edição traz ainda um artigo de leitura imprescindível sobre a grande variabili-
dade em termos de dose da bupivacaína e suas diferentes repercussões, ressaltando os
benefícios do seu uso no âmbito obstétrico. Por fim, uma entrevista exclusiva destaca as
principais indicações e os benefícios do concentrado de complexo protrombínico (CCP),
assim como outras possíveis aplicações, como a substituição à transfusão de sangue.
Desejo que tenhamos melhores dias num futuro próximo e que essa pandemia tenha nos
ensinado a necessidade de exercermos nosso ofício com a observação de todas as regras
de qualidade e segurança. Que a esperança esteja conosco, o abraço seja possível em
breve e estes tempos difíceis nos ensinem a vivenciarmos nossa melhor versão.

Boa leitura a todos!

Dr. Marcos Antonio Costa de Albuquerque - CRM-SE 1402

Vice-diretor do departamento científico da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA)

Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Sergipe, SE

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Sumário
Expediente

05 Na literatura
Foco Hospitalar
ISSN 2595-6639
Ano 3 | nº 9 | outubro 2020
AINEs promovem analgesia pós-operatória 536/62020
segura em diferentes tipos de cirurgias
Produção Editorial

09 Na literatura Luiz Martins Editorial Ltda.

www.congressesupdate.com.br
Como manejar a infusão prolongada de redacao@congressesupdate.com.br
propofol em pacientes em cuidados intensivos
Consultoria científica Dr. Jorge Hamilton
Soares (CRM-SC 5787)

13 Palavra do especialista
Direção Magali A. Luiz Martins
Edição e Coordenação Fabiane Martins (Mtb 45459)
Produção Monika Uccella
Segurança e eficácia do CCP em diferentes Revisão Carolina Guimarães e Renata Pavanelli
cenários no período perioperatório Projeto Gráfico Vivian Luis
Capa Shutterstock
Impressão Coktail
16 Na literatura Periodicidade trimestral
Tiragem 4.200 exemplares
Por que a associação piperacilina-tazobactam continua Distribuição União Química
sendo opção eficaz e segura contra infecções bacterianas A revista Foco Hospitalar é uma publicação da União
Química Farmacêutica Nacional S/A, que visa disseminar
o conhecimento e promover atualização científica sobre os
temas mais relevantes para os profissionais que atuam em
19 Na literatura ambiente hospitalar.
É proibida a reprodução parcial ou total desta publicação
O papel da bupivacaína hiperbárica no parto: sem autorização prévia da editora, em qualquer forma ou
eficácia anestésica e analgésica meio (offline, online e/ou digital). Os anúncios publicados
nesta edição são de exclusiva responsabilidade do
anunciante. Os conceitos emitidos em artigos assinados e

22 Na agenda
entrevistas concedidas são de exclusiva responsabilidade
dos autores/entrevistados, não refletindo necessariamente
a opinião da editora e do patrocinador. Todos os direitos
Especialidades apostam em inovação e interatividade reservados à Luiz Martins Editorial Ltda.
em eventos online Distribuição exclusiva aos profissionais da saúde.

AINEs promovem analgesia
pós-operatória segura
em diferentes tipos de cirurgias
Dra. Márcia Regina Ghellar
CRM-SC 5184
Graduada em Medicina pela
Universidade Federal de Santa
Maria (UFSM), RS
Título Superior em Anestesiologia
(TSA) pela Sociedade Brasileira de
Anestesiologia (SBA)
Especialista em dor
Corresponsável pelo Centro
de Ensino e Treinamento em
Anestesiologia da Secretaria da
Saúde de Santa Catarina – Hospital
Governador Celso Ramos –
Florianópolis, SC
Integrante da equipe
Anestesiologistas Associados –
Florianópolis, SC
Membro da clínica de tratamento
multidisciplinar da dor – Educa a
Dor – Florianópolis, SC
Na literatura
Anualmente, são realizados cerca de 230 mi-
lhões de procedimentos cirúrgicos, em todo
o mundo. A dor pós-operatória é a principal
preocupação dos pacientes antes da cirurgia
e está relacionada à maior morbidade no pe-
ríodo pós-operatório. O manejo inadequado
dessa dor pode aumentar tanto a incidência
de complicações pós-operatórias quanto o
tempo de internação. Mais da metade dos
pacientes submetidos a cirurgias em geral
relata dor de moderada a intensa no período
pós-operatório. Além disso, existe uma rela-
ção direta entre a intensidade da dor e o de-
senvolvimento de dor crônica.1-3
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs),
utilizados no tratamento da dor, atuam inibin-
do a enzima ciclo-oxigenase, o que resulta no
bloqueio da síntese das prostaglandinas. Este
bloqueio reduz a produção de mediadores da
resposta inflamatória e a nocicepção periférica,
além de atuar na modulação da resposta cen-
tral aos estímulos nociceptivos.4
5
 Analgesia multimodal
A abordagem multimodal para o tratamento da dor utiliza medicamentos com diferentes
mecanismos de ação, permitindo empregar doses menores de cada um e diminuir o risco
de reações adversas. A analgesia multimodal também diminui ou evita o uso de opioides.5

Uso do cetorolaco no período pós-operatório

Preocupações comuns com o uso de AINEs no período perioperatório incluem san-
gramento gastrintestinal, disfunção plaquetária e interferência na osteogênese.6,7
O uso concomitante de corticosteroides aumenta o risco de sangramento gastrintestinal,
enquanto a combinação com cumarínicos ou heparina aumenta o risco de hemorragias.8
Indivíduos com insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática com ascite, lúpus erite-
matoso sistêmico, mieloma múltiplo e idosos têm risco aumentado para efeitos adversos
relacionados ao uso de AINEs.9

O cetorolaco é um AINE considerado eficaz para alívio da dor de moderada a intensa e tem
sido utilizado em muitos procedimentos cirúrgicos.10 Metanálises compararam a taxa de
sangramento pós-operatório de vários procedimentos cirúrgicos em pacientes tratados
com cetorolaco ou outros AINEs comuns à taxa encontrada nos pacientes-controle e não
identificaram diferença significativa entre elas.10

Gobble RM et al 10 realizaram uma metanálise de 27 estudos controlados, randomiza-

dos, duplo-cegos, revisados por dois investigadores independentes, com 2.314 pacien-
tes, para avaliar a incidência de efeitos adversos, incluindo sangramento pós-operatório
significativo, em indivíduos tratados com cetorolaco nos períodos intra ou pós-opera-
tório. Os estudos tratavam de uma ampla gama de cirurgias, incluindo neurocirurgias,
cirurgias abdominais, urológicas, procedimentos ortopédicos e endoscópicos. As
doses de cetorolaco usadas no período transoperatório variaram de 7,5 mg a 60 mg.
Os resultados demonstraram que o cetorolaco não aumentou o risco de sangramento
pós-operatório em comparação com outros analgésicos usados para ​​ controlar a dor.10

No âmbito de lesões ortopédicas, as fraturas de tornozelo estão entre as mais comuns, com
até 25% sendo tratadas cirurgicamente.7

Embora os AINEs sejam benéficos no tratamento multimodal da dor, muitos ortopedistas

evitam o uso desses fármacos em cirurgias de fraturas devido a possível interferência na
osteogênese e ao risco subsequente de consolidação inadequada. Alguns estudos mos
traram que certos tipos de AINEs, uso a longo prazo ou em altas doses podem contribuir
para aumentar esse risco.7

McDonald E et al 7 realizaram estudo de revisão retrospectiva, com 281 pacientes que

tiveram fratura de tornozelo tratada com cirurgia. Todos os pacientes receberam 5 dias
de cetorolaco oral para tratamento da dor pós-operatória; 12 semanas após a cirurgia,
94% estavam curados do ponto de vista clínico e 92% tiveram sua cura comprovada por
meio de radiografia. Os autores concluíram que o uso de cetorolaco oral por 5 dias no perí-
odo pós-operatório não foi associado a risco aumentado de consolidação tardia ou ausente.
Foto Freepik

6
Analgesia e função renal
Há evidência de que os AINEs causam uma diminuição transi-
tória da função renal no período pós-operatório, porém tal risco
é baixo entre adultos com função renal pré-operatória normal.11
Campsen J et al 12 conduziram um estudo que exami-
nou a eficácia do protocolo de otimização da recuperação
pós-operatória (ERAS, enhanced recovery after surgery) livre
de opioides, usando pregabalina e cetorolaco em nefrecto-
mias de doadores vivos. O estudo encontrou reduções signi-
ficativas no tempo de internação e no consumo de opioides,
sem aumento significativo de complicações.
Uma análise13 retrospectiva avaliou o risco de lesão renal
aguda (LRA) após cirurgias de artroplastias total de quadril e
de joelho em pacientes tratados com analgesia multimodal in-
cluindo cetorolaco e celecoxibe. Pacientes com insuficiência
renal crônica ou níveis de creatinina pré-operatória maiores que
1,2 mg/dl foram considerados com alto risco e não recebe-
ram AINEs. Esse grupo foi tratado com opioides e paraceta-
mol. Entre os 1.038 procedimentos analisados, a taxa geral
de insuficiência renal aguda foi de 5,7% (59/1.038). Idade
avançada, índice de massa corporal elevado, tabagismo e
diabetes mellitus também elevam o risco de LRA. Os autores
sugerem que alguns cuidados podem minimizar o risco de
LRA após artroplastia total eletiva. A estratificação de risco
adequada é necessária para evitar a exposição a analgésicos
potencialmente nefrotóxicos em pacientes de maior risco.
Para reduzir a isquemia renal, deve-se otimizar a hidrata-
ção perioperatória e as estratégias de reposição sanguínea,
especialmente em pacientes com jejum prolongado ou com
expectativa de elevada perda sanguínea.13
Uso excessivo de opioides
O uso crônico de opioides pode ser consequência de prescri-
ções excessivas para o controle da dor aguda. Brandal D et al 11
constataram que a implementação do protocolo ERAS levou a
um aumento considerável no emprego de técnicas analgésicas
multimodais e a uma diminuição significativa na quantidade de
opioides administrados no período intraoperatório. No entanto,
mais de 80% dos pacientes estudados receberam um analgésico
opioide na alta hospitalar, mesmo que a grande maioria tenha re-
latado baixos escores de dor na alta, baixo consumo de opioide
antes da alta e nenhum uso pré-operatório de opioide.

Considerações finais
Os dados apresentados reforçam a ideia de que, mesmo com a implementação bem-sucedida do protocolo ERAS, o
critério médico para escolha dos medicamentos e as práticas de prescrição na alta hospitalar continuam sendo alvos
importantes para promover o sucesso das técnicas livres ou poupadoras de opioides.11
O cetorolaco é um analgésico potente que pode ser usado com segurança para analgesia pós-operatória, seja isolada-
mente ou como integrante de uma técnica analgésica multimodal. Contudo, como para todo medicamento, recomenda-se
analisar individualmente a relação entre o risco e o benefício do seu uso.

Referências: 1. Gan TJ, Habib AS, Miller TE, et al. Incidence, patient satisfaction and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr Med Res Opin. 2014;30(1):149-60.
2. Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA. Postoperative pain - from mechanisms to treatment. Pain Rep. 2017;2(2):e588. 3. Mattos SLL, Azevedo MP, Cardoso MGM, Nunes RR. Dor e cuidados
paliativos. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia; 2018. 26 p. 4. Siu EY, Moon TS. Opioid-free and opioid-sparing anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 2020;58(2):34-41. 5. Chen JY, Feng
IJ, Loh EW, et al. Analgesic effects of locally administered ketorolac-based analgesics after breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Pain. 2018;34(6):577-84. 6. McDonald
E, Winters B, Nicholson K, et al. Effect of postoperative ketorolac administration on bone healing in ankle fracture surgery. Foot Ankle Int. 2018;39(10):1135-40. 7. Waldman S. Pain management. 2ª ed.
Philadelphia (USA): Saunders, 2011. 216-227 p. 8. Loeser JD. Bonica’s management of pain. Philadelphia (USA): Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 585 p. 9. Gobble RM, Hoang HLT, Kachniarz B, Orgill
DP. Ketorolac does not increase perioperative bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials. Plast Reconstr Surg. 2014;133(3):741-55. 10. Kaye AD, Cornet EM, Helander E, et al. An update
on nonopioids: intravenous or oral analgesics for perioperative pain management. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):e55-e71. 11. Brandal D, Keller MS, Lee C, et al. Impact of enhanced recovery after surgery
and opioid-free anesthesia on opioid prescriptions at discharge from the hospital: a historical-prospective study. Anesth Analg. 2017;125(5):1784-92. 12. Campsen J, Call T, Allen CM, et al. Prospective,
double-blind, randomized clinical trial comparing an ERAS pathway with ketorolac and pregabalin versus standard of care plus placebo during live donor nephrectomy for kidney transplant. Am J Transplant.
2019;19(6):1777-81. 13. Warth LC, Noiseux NO, Hogue MH, at al. Risk of acute kidney injury after primary and revision total hip arthroplasty and total knee arthroplasty using a multimodal approach to
perioperative pain control including ketorolac and celecoxib. J Arthroplasty. 2016;31(1):253-5.

7
 Product manufactured by

10 mg/mL

UM MODELO DE SEDAÇÃO RÁPIDA,

COM BREVE E SEGURA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE 1
PROVIVE (propofol). INDICAÇÕES: PROVIVE é indicado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. PROVIVE pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. PROVIVE pode também ser usado para sedação consciente
para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. CONTRAINDICAÇÕES: PROVIVE é contraindicado em casos de: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo; e sedação de crianças
com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo. Este medicamento é contraindicado para menores de 3 anos. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: PROVIVE deve ser utilizado com cuidado nas seguintes situações: em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados;
em paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão; em pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. Particularmente em pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarreia e/ou
sepse, deve ser considerada a necessidade de zinco suplementar durante a administração prolongada de PROVIVE. O paciente pode se movimentar quando sedado com PROVIVE ou qualquer outro medicamento para sedação. Durante cirurgias em que não é aconselhável que o paciente se mexa, isto pode machucar o paciente.
Nos pacientes graves em uso de PROVIVE para sedação em unidade de terapia intensiva (UTI) pode raramente ocorrer acidose metabólica, lesão muscular e acúmulo de cálcio, alterações no ECG e/ou falha cardíaca. Entretanto, não foi estabelecida uma relação causal com o PROVIVE. Os principais fatores de risco para o
desenvolvimento destes eventos são: diminuição na liberação de oxigênio para os tecidos; lesão neurológica grave e/ou infecção grave associada à sepse; altas doses de um ou mais medicamentos farmacológicos (por exemplo: medicamentos vasoconstritores, como por exemplo, adrenalina; medicamentos que são solúveis
na gordura e responsáveis pelo equilíbrio fisiológico, incluindo os esteroides; medicamentos inotrópicos, como por exemplo, digoxina e/ou propofol). PROVIVE não é recomendado para uso em neonatos para a indução e manutenção da anestesia. Não há dados que dão suporte ao uso de PROVIVE em sedação para neonatos
prematuros, recebendo tratamento intensivo. Não há dados de estudos clínicos que dão suporte ao uso de PROVIVE em sedação de crianças com difteria ou epiglotite, recebendo tratamento intensivo. Os pacientes devem ser alertados de que o desempenho para tarefas que exijam atenção, tais como dirigir veículos e operar
máquinas, pode estar comprometido durante algum tempo após o uso de PROVIVE. PROVIVE deve ser utilizado com cuidado nas seguintes situações: em pacientes em uso dos medicamentos bloqueadores neuromusculares, atracúrio e mivacúrio, recomenda-se que não devem ser administrados na mesma via intravenosa (IV)
antes de se eliminar os indícios de PROVIVE. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: PROVIVE foi usado em associação com anestesia espinhal e epidural, com pré-medicação normalmente usada, bloqueadores neuromusculares, agentes inalatórios
e agentes analgésicos. Nenhuma incompatibilidade farmacológica foi encontrada. Entretanto, recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de PROVIVE. Doses menores de PROVIVE podem ser necessárias em situações
que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Modo de Usar. PROVIVE deve ser administrado diretamente intravenosamente. PROVIVE deve ser administrado por pessoal treinado em técnicas de anestesia (ou quando apropriado, por médicos treinados em
cuidados de pacientes em terapia intensiva). PROVIVE será administrado como uma injeção em uma veia, normalmente na parte de trás da mão ou no antebraço. O médico pode usar uma agulha, ou um tubo de plástico fino, chamado cânula. Para operações longas e para uso em situações de cuidado intensivo, uma bomba
elétrica pode ser usada para controlar a taxa à qual a injeção é administrada. O paciente pode sentir um pouco de dor no braço onde PROVIVE é administrado; isto é inofensivo. Às vezes a lidocaína pode ser adicionada ao PROVIVE para reduzir a ocorrência ou extensão da dor. Posologia. O médico deverá controlar a dose
de PROVIVE que será administrada. A dose será ajustada de acordo com a profundidade da anestesia ou sedação esperada pelo seu médico, para que o paciente fique sedado ou anestesiado. O médico deve levar em consideração a idade e condição física do paciente e ajustar a dose adequadamente. Vários medicamentos
diferentes podem ser necessários para manter o paciente adormecido ou sedado, livre de dor, respirando de modo saudável e manter sua pressão sanguínea estável. O médico decidirá quais medicamentos usar, quando for necessário. Este medicamento somente poderá ser utilizado/administrado, interrompido e ter a sua
posologia alterada pelo médico responsável. REAÇÕES ADVERSAS: Podem ocorrer as seguintes reações adversas: Reação muito comum: dor no local da injeção. Reação comum: queda da pressão, queda da frequência cardíaca, parada respiratória transitória durante a indução da anestesia, enjôo e vômito durante a fase de
recuperação da anestesia, dor de cabeça durante a fase de recuperação da anestesia, sintomas de abstinência em crianças e vermelhidão em crianças. Reação incomum: trombose e inflamação das veias. Reação rara: movimentos epileptiformes, incluindo convulsões e contração dos músculos das costas com extensão da
cabeça e membros inferiores para trás, durante a indução, manutenção e recuperação da anestesia, euforia. Reação muito rara: lesão muscular, inflamação do pâncreas, febre pós-operatória, descoloração da urina após administração prolongada, reação alérgica (pode incluir angiodema, broncoespasmo, vermelhidão e queda
da pressão), desinibição sexual, edema pulmonar, inconsciência pós-operatória. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. Registro M.S.: 1.4277.0003.
Referência Bibliográfica: 1. Bula do produto.

CONTRAINDICAÇÃO: PROVIVE é contraindicado em casos de hipersensibilidade conhecida a qualquer

componente de sua fórmula.
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e
mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de PROVIVE.
 Na literatura
Como manejar a infusão
prolongada de propofol
em pacientes em cuidados intensivos
Dr. Airton Bagatini CRM-RS 18334
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Sociedade de Anestesiologia
(CET-Sane) – Porto Alegre, RS
Médico responsável pela perspectiva assistencial e gestor do centro cirúrgico do
Hospital Ernesto Dornelles – Porto Alegre, RS

Em uma unidade de terapia intensiva (UTI), a maioria dos pacientes experimenta dor, medo e ansiedade.
A administração de analgésico e sedativo é fundamental para dar conforto ao paciente, reduzir o estresse
e evitar retardo na recuperação e na liberação da ventilação mecânica.1

Apesar de estudos publicados e protocolos institucionais estabelecidos sobre as condutas assistenciais, a

sua aplicação na rotina hospitalar pode ocorrer de forma lenta. A analgesia e a sedação em UTI são complexas
por envolverem inúmeras comorbidades, interações medicamentosas e disfunção de órgãos.2-3

O uso do propofol em UTI é indicado pela sua rápida indução e emergência da sedação, muitas vezes mais
veloz que os demais fármacos sedativos. Ele não está isento de efeitos colaterais leves ou graves, portanto
o seu manejo deve ser criterioso.

Características do propofol
O propofol é o fármaco mais empregado para indução anestésica. É encontrado em formulações aquosas
ou em emulsão contendo óleo de soja, lecitina e glicerol, sendo insolúvel em água. A alergia ao ovo não
contraindica necessariamente o seu uso, pois as reações alérgicas estão relacionadas à albumina do ovo
e não à lecitina. Devido ao risco de crescimento bacteriano, é fundamental que a utilização seja realizada
de forma estéril e até 6 horas após a abertura do frasco.

Sua aparência é branca e viscosa, com formulação de 1% (10 mg.mL-1) ou 2% (20 mg.mL-1).

As formulações em glicerol associam-se à dor durante a injeção.4

A meia-vida inicial de distribuição é de 2 minutos a 4 minutos e a meia-vida de eliminação é de 1 hora a

3 horas. Para um modelo tricompartimental, a meia-vida de distribuição inicial é de 1 minuto a 8 minutos
e a meia-vida de lenta distribuição é de 30 minutos a 70 minutos. A meia-vida de eliminação é depen-
dente do tempo de infusão da droga e varia de 2 horas a 24 horas.

A dose de indução em adultos é de 1,5 mg.kg-1 a 2,5 mg.kg-1 e os níveis plasmáticos para alcançar
inconsciência são de 2 μg.ml-1 a 6 μg.ml-1. Outros usos e doses estão descritos na Figura 1.5

9
 Figura 1. Usos e doses do propofol
uso dose via
indução 1,5-2,5 mg.kg -1
bólus intravenoso
manutenção 100-200 μg.kg .min
-1 -1
intravenosa contínua
sedação 25-75 μg.kg-1.min-1 intravenosa contínua
antiemético
10-75 mg bólus intravenoso
10 μg.kg-1.min-1 intravenosa contínua
Adaptada de Bagatini A et al, 2016.5
No sistema nervoso central, o propofol reduz o metabolismo cerebral, o fluxo
sanguíneo e a pressão intracraniana. Possui efeito neuroprotetor, que pare-
ce estar relacionado com propriedades antioxidantes, e é capaz de produzir
supressão da atividade elétrica cerebral semelhante ao tiopental. Também
possui atividade anticonvulsivante e pode produzir agitação motora durante a
indução e sensação de bem-estar.
Os efeitos cardiovasculares observados com o uso do propofol ocorrem tanto
por depressão miocárdica direta como por vaso e venodilatação periférica.
Ele altera também a resposta ao barorreflexo, resultando em menor aumento
na frequência cardíaca para dada redução na pressão arterial. No paciente
idoso, esses efeitos depressores cardiovasculares estão exacerbados.5
Doses subanestésicas de propofol de 10 mg a 20 mg possuem efeito
antiemético e podem ser utilizadas para tratar náuseas e vômitos. Nos pa-
cientes suscetíveis à hipertermia maligna, o propofol é um dos fármacos de
escolha, por não ser um desencadeante desta síndrome.
Pacientes críticos que recebem altas doses de propofol em infusão con-
tínua podem desenvolver a síndrome de infusão de propofol (SIP), um
conjunto de eventos adversos quase sempre de evolução fatal e que pode
acometer adultos e crianças, embora pareça ser mais relatado na infância.
As doses citadas na literatura como desencadeadoras da SIP são maiores
que 5 mg.kg-1.h-1 por período superior a 48 horas, embora já tenham sido
relatadas exceções.6,7
Gerenciamento de pacientes críticos com COVID-19 em UTI
Pacientes com COVID-19 (do inglês coronavirus disease 2019) internados em
UTI, permanecem em ventilação mecânica por um tempo prolongado e neces-
sitam de sedação profunda, para que seja reduzido o dano pulmonar durante
o estágio inicial da síndrome respiratória aguda grave. No entanto, muitas evi-
dências sugerem que a sedação profunda está associada a resultados adversos,
incluindo ventilação mecânica e permanência em UTI prolongadas.8
10
A sedação leve é sugerida para pacientes com COVID-19
recebendo oxigenoterapia e ventilação mecânica não
invasiva, assim como para pacientes graves na fase de
recuperação da doença.9
O propofol é um dos principais fármacos indicados
para a sedação, leve e profunda, em pacientes inter-
nados em UTI10, devido às suas características far-
macocinéticas (meia-vida de distribuição rápida e
meia-vida contexto-sensitiva de 40 minutos para infusões
maiores que 8 horas) e farmacodinâmicas (indução e
emergência das sedações muito rápidas).
Futuro da sedação
Analgesia multimodal
A falta de analgesia adequada leva a várias consequ-
ências adversas, que podem ser contraproducentes
para o tratamento abrangente de pacientes gravemente
enfermos e sob ventilação mecânica. Com a crescente
compreensão dos efeitos adversos dos opioides con-
vencionais, tornou-se vital ponderar a adoção de uma
abordagem analgésica multimodal.11
Analgésicos não opioides, como anti-inflamatórios, ga-
bapentinoides (para dor neuropática), clonidina/dexme-
detomidina, infusões de cetamina e/ou lidocaína, devem
ser considerados para reduzir a quantidade total de opioi-
des necessária para controlar a dor e, assim, limitar os
seus efeitos colaterais.
As opções de medicamentos deverão ser determinadas
pela disponibilidade dos fármacos, além das característi-
cas do paciente e das instituições hospitalares.12
Monitores de atividade cerebral
A conscientização acidental com lembranças é uma das
complicações mais temidas em pacientes submetidos à
anestesia geral e pode levar ao estresse pós-traumático.
Os monitores de atividade cerebral são utilizados para
reduzir a incidência de consciência transoperatória com
recordação, recomendados principalmente para pacien-
tes submetidos a anestesia venosa total, especialmente
aqueles que recebem bloqueadores neuromusculares.
Embora existam inúmeras citações na literatura sobre a
ocorrência de conscientização e monitoramento do ín-
dice bispectral para pacientes anestesiados em sala de
 A infusão prolongada de propofol
em pacientes em cuidados intensivos
está indicada, respeitando sempre
suas características farmacológicas,
métodos de infusão e monitorização.

Foto Pixabay

cirurgia, isso não se estendeu a outras unidades hospitalares que tenham

pacientes sedados e em ventilação mecânica, como nas UTIs e nas Uni-
Considerações finais
dades de Pronto Atendimento (UPAs).13
Muitas vezes, os pacientes internados em UTIs
necessitam receber altas doses de fármacos
Infusão alvo-controlada sedativos e por períodos prolongados. A re-
dução de acúmulo, de eventos adversos e do
Os bólus intermitentes e a infusão contínua não são métodos ideais no
tempo de emergência da sedação com propofol
cenário da UTI, pois expõem o paciente a ciclos de subdosagem e so-
normalmente é alcançada com a titulação das
bredosagem e aumentam a carga de trabalho da equipe assistencial. Se
taxas de infusão, a reavaliação frequente da
a infusão contínua for usada, haverá um atraso na obtenção do alvo; ade-
profundidade da sedação e o ajuste das taxas
mais, existe o risco de exceder esse objetivo por um mecanismo de acú-
de infusão a cada 3-6 horas.
mulo de drogas no organismo.14 Para se obter a concentração desejada
de um agente intravenoso no local efetor (ou no plasma) sem demora, Atualmente, há técnicas que reduzem e utili-
deve ser utilizada a infusão alvo-controlada (IAC). Ela possibilita manter zam fármacos sedativos e analgésicos de forma
a concentração no nível alvo, adaptando a taxa de infusão à concentração mais otimizada, como associação de bloqueios
prevista de tecido ou plasma. A IAC é baseada em modelos matemáticos regionais, uso de analgesia multimodal, fárma-
preditivos: o computador calcula a quantidade de medicamento neces- cos de curta duração, infusão venosa guiada por
sária para atingir um alvo desejado de acordo com as características do monitores de atividade cerebral e IAC por com-
paciente, incluindo idade, índice de massa corporal (IMC) e sexo.15 putadores. A infusão prolongada de propofol em
O princípio da IAC é de particular interesse na UTI, pois o nível de es- pacientes em cuidados intensivos está indicada,
timulação de um indivíduo muda com o tempo e as metas de concen- respeitando sempre suas características farma-
tração podem ser definidas em tempo real, de acordo com o estímulo cológicas, métodos de infusão e monitorização.
fornecido ao paciente.

Referências: 1. Sakata RK. Analgesia e sedação em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Anestesiol. 2010;60(6):653-8. 2. Kumar AB, Brennan TJ. Pain assessment, sedation and analgesic administration in the intensive
care unit. Anesthesiology. 2009;111(6):1187-8. 3. Devlin JW, Roberts RJ. Pharmacology of commonly used analgesics and sedatives in the ICU: benzodiazepines, propofol and opioids. Crit Care Clin. 2009;25(3):431-49. 
4. Gamermann PW, Biavatti K. Anestésicos venosos. In: Gamermann PW, Stefani LC, Felix EA. Rotinas em Anestesiologia e Medicina perioperatória. Porto Alegre: Artmed, 2017. p. 128-145. 5. Bagatini A, Fonseca VF,
Dalprá WL. Hipnóticos venosos. In: Carneiro AF, Albuquerque MAC, Nunes RR. Bases da anestesia venosa. Rio de Janeiro; Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2016. p. 59-72. 6. Barbosa FT. Síndrome da infusão do
propofol. Rev Bras Anestesiol. 2007;57(5):539-42. 7. Coetzee JF, Coetzer M. Propofol in paediatric anaesthesia. Curr Opin Anesthesiol. 2003;16(3):285-90. 8. Balzer F, Weiß B, Kumpf O, et al. Early deep sedation is associated
with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Crit Care. 2015;19(1):197. 9. Bucknall TK, Manias E, Presneill JJ. A randomized trial of protocol-directed sedation management for mechanical ventilation in an
Australian intensive care unit. Crit Care Med. 2008;36(5):1444–50. 10. Shang Y, Pan C, Yang X, et al. Management of critically ill patients with COVID-19 in ICU: statement from front-line intensive care experts in Wuhan,
China. Ann Intensive Care. 2020;10(1):73. 11. Ehieli E, Yalamuri S, Brudney CS, Pyati S. Analgesia in the surgical intensive care unit. Postgrad Med J. 2017;93(1095):38-45. 12. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al; American
College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263-306. 13. Nunes RR, Chaves IMM,
Alencar JCG, et al. Índice bispectral e outros parâmetros processados do eletroencefalograma: uma atualização. Rev Bras Anestesiol. 2012;62(1):111-17. 14. Pastene B, Leone M. Future strategies in sedation and analgesia.
ICU Management & Practice. 2019;4(19):222-4. 15. Absalom AR, Glen JIB, Zwart GJC, et al. Target-controlled infusion: a mature technology. Anesth Analg. 2016;122(1):70-8.

11
 Complexo protrombínico de
última geração.1

Concentrado de Complexo Protrombínico Normalização rápida do RNI.

10 minutos após a infusão.1

Segurança:
baixo perfil trombogênico.
Minimização dos efeitos
tromboembólicos pela presença
das proteínas C e S.1

Baixo volume e rapidez

na infusão.2
em comparação com o plasma
fresco congelado.

A União Química, distribuidora exclusiva da Octapharma no Brasil, traz para

a sua linha de produtos Octaplex®, complexo protrombínico de última geração.

Referências bibliográficas: 1. Bula registrada na ANVISA Octaplex 2. Riess HB et al. Prothrombin complex concentrate (Octaplex) in patients requiring immediate reversal
of oral anticoagulation. Thrombosis Res 2007;121:9-16.

OCTAPLEX® 500 UI Fator II, fator VII, fator IX e fator X de coagulação. Concentrado de complexo protrombínico. MS: 1.3971.0012. Indicações: Octaplex®
está indicado na profilaxia, substituição perioperativa e tratamento de sangramento em pacientes com deficiência congênita ou adquirida dos fatores de coagulação
II, VII, IX e/ou X. Desordens de coagulação congênitas: Deficiência congênita simples ou múltipla dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. Desordens de coagulação
adquiridas: Cirurgia de emergência ou episódios de sangramento durante terapia oral com anticoagulantes cumarínicos. Episódios de sangramento devido à overdose
com anticoagulantes. Sangramentos ocasionados pela deficiência de vitamina K, causado por problemas na reabsorção de vitamina K devido a problemas do trato biliar
ou pâncreas, persistindo diarria ou terapia antibiótica. Desordens de coagulação adquirida, com tendência a sangramento, causado pela diminuição significativa de
fatores do complexo protrombínico. Contraindicações: Reação alérgica conhecida aos componentes da fórmula do produto. Casos conhecidos de alergia à heparina
ou histórico de trombocitopenia induzida pela heparina. Infarto recente do miocárdio, risco iminente de trombose, angina pectoris (exceção: casos de sangramento com
risco de morte devido overdose de anticoagulante oral e antes de iniciar terapia fibrinolítica). Alto risco de coagulação intravascular disseminada. Posologia: Verificar
bula completa do produto. Advertências: Quando medicamentos oriundos do sangue humano ou plasma são administrados, doenças relacionadas à transmissão de
agentes infecciosos não podem ser totalmente excluídas. Isto também se aplica a patógenos de natureza desconhecida. O processo atual de fabricação de Octaplex® é
composto de vários procedimentos que inativam e removem vírus (inativação viral solvente/detergente e remoção viral por nanofiltração). Até o momento, os métodos
aplicados à inativação viral não foram capazes de inativar completamente o Parvovirus B19. É recomendável a vacinação contra Hepatite B e Hepatite A em pacientes
submetidos a tratamento com hemoderivados. Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco: Não existe recomendação especial de dosagem para idosos
e crianças. O desenvolvimento de complicações tromboembólicas ou coagulação intravascular disseminada é aumentada em pacientes que apresentem risco destas
complicações. Reações adversas: Reações alérgicas e anafiláticas são observadas em raros casos. Indicações para um aumento da sensibilidade variam de febre, náuseas,
calafrios, urticária, peito apertado, falta de ar e choque anafilático. Casos isolados de desenvolvimento de anticorpos para um ou mais fatores do complexo protrombínico
podem ocorrer. Em raros casos, observa-se o aumento da temperatura corporal. Existe o risco potencial de episódios tromboembólicos (incluindo infarto do miocárdio)
e coagulopatia de consumo. Raramente pode ocorrer cefaleia e aumento transitório das transaminases hepáticas. O Octaplex® contém heparina. Raramente, a alergia
à heparina pode induzir a redução da contagem de plaquetas sanguíneas abaixo de 100.000/µL ou 50% da contagem inicial (trombocitopenia tipo II). Em pacientes
que não apresentaram hipersensibilidade prévia à heparina, esta diminuição em trombócitos pode ocorrer 6-14 dias após o início do tratamento. Em pacientes com
hipersensibilidade prévia à heparina, esta redução pode acontecer dentro de poucas horas. Esta forma grave de redução de plaquetas sanguíneas pode ser acompanhada,
ou resultar em trombose arterial, tromboembolismo, desordens graves de coagulação (coagulopatia de consumo), necrose da pele no local da injeção, petéquias, púrpura
ou melena. Adicionalmente, pode ocorrer uma redução do efeito anticoagulante da heparina (tolerância à heparina). Superdose: O uso de altas doses de concentrado
de complexo protrombínico humano está diretamente associado a casos de infarto do miocárdio, coagulação intravascular disseminada, trombose venosa e embolismo
pulmonar. Armazenagem: Conservar o produto na embalagem original em temperaturas entre 15°C a 30°C, protegido da luz. Todo medicamento deve ser mantido fora
do alcance das crianças. USO RESTRITO A HOSPITAIS. USO SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO INTRAVENOSO.

Contraindicações: Reação alérgica conhecida aos componentes da fórmula do produto. Interações Medicamentosas: Concentrados de
complexo protrombínico humano interagem com anticoagulantes orais cumarínicos e nestes casos as suas ações são anuladas. Entretanto, não
se recomenda a administração simultânea de Octaplex® com outros medicamentos.
 Palavra do especialista
Segurança e
eficácia do CCP
em diferentes
cenários no período
perioperatório
Arquivo pessoal

É inegável que a possibilidade de utilização de hemoderiva-

dos salvou e ainda vai salvar inúmeras vidas. No entanto, é
cada vez mais claro que seu uso não pode ser considerado
Dr. Rodrigo Barbosa Aires,
indene. Além das reações transfusionais bem conhecidas,
Coordenador de Anestesiologia do
sobrecarga volêmica e lesão pulmonar, cada vez mais se
tem atentado para o fato de que o seu uso pode trazer pro-
Hospital Santa Lúcia Sul, em Brasília,
blemas a longo prazo devido à imunomodulação induzida DF, ressalta que os benefícios do CCP
no paciente que os recebe. Assim, alternativas como os vão além da reversão de emergência
concentrados de fatores de coagulação, entre eles os CCP, da anticoagulação e destaca suas
purificados e filtrados, têm ganhado cada vez mais atenção diversas possibilidades de uso no
nessa complexa disciplina que é o controle perioperatório período perioperatório.
das coagulopatias.

O Dr. Rodrigo Barbosa Aires, Coordenador de Anestesio-

logia do Hospital Santa Lúcia Sul, em Brasília, DF, nesta
entrevista exclusiva para a revista Foco Hospitalar, fala
sobre o uso do CCP no período perioperatório, assim como
sua eficácia e segurança em diferentes cenários, frente às
opções clássicas.
 O que é o CCP?
O CCP é um produto farmacológico biológico, obtido do plasma de
doadores humanos e composto pelos fatores de coagulação II, VII,
IX e X. É submetido a processos de inativação viral e ultrafiltração,
com o intuito de reduzir o risco biológico associado ao uso de de-
rivados humanos.
Qual é a indicação principal do CCP?
Como foi desenvolvido inicialmente para o tratamento da hemofilia
B (deficiência de fator IX da coagulação), a concentração de fator IX
foi adotada como referência nas diversas apresentações disponíveis
no mercado. Posteriormente, passou-se a usar o produto com o
objetivo natural de repor fatores de coagulação deficientes em casos
de distúrbios hemorrágicos adquiridos.
Em indivíduos sob uso de anticoagulantes orais cumarínicos,
observa-se a inibição dos fatores de coagulação dependentes da
vitamina K, especificamente II, VII, IX e X. Nesses casos, a reversão
clássica em casos de sangramento com risco de vida era realizada
com a utilização de plasma fresco congelado (PFC). No entanto, o
PFC pode causar complicações como lesão pulmonar associada à
transfusão (TRALI, transfusion-related acute lung injury), sobrecarga
circulatória associada à transfusão (TACO, transfusion-associated
circulatory overload) e imunomodulação relacionada à transfusão
(TRIM, transfusion-related immunomodulation), além de doenças
virais não detectadas. O uso do CCP é uma opção evidente, pois
repõe os fatores deficientes de forma mais rápida, em concentrações
mais previsíveis e em volumes menores do que o PFC, além de ser
um produto submetido a inativação e filtração virais. Baseando-se na
razão normalizada internacional (INR, international normalized ratio)
disponível, pode-se administrar 25 UI/kg (INR até 3,9), 35 UI/kg
(INR entre 4 e 6) e 50 UI/kg (INR > 6). Importante lembrar de sempre
administrar vitamina K concomitantemente ao tratamento com CCP.
Do ponto de vista de segurança, a preocupação sempre será com a
ocorrência de eventos trombóticos. A literatura tem mostrado que
o risco parece ser baixo (1,4%), devendo-se sempre lembrar que o
indivíduo anticoagulado precisa da anticoagulação por algum motivo
e, assim, o tratamento deve ser reiniciado assim que possível.
Quanto aos novos anticoagulantes, inibidores da trombina (dabigra-
tana) e inibidores do fator X (apixabana, rivaroxabana e edoxabana),
estudos1 têm mostrado a possibilidade de uso do CCP como bypass
à inibição da hemostasia pelos medicamentos em uso. No entan-
to, ainda resta estabelecer qual a dosagem específica e como titular
essa dose, já que esses anticoagulantes orais não antagonistas da
vitamina K (NOACs) não alteram os exames padrão da coagulação de
14
maneira direta e confiável. Portanto, a reversão de NOACs ainda não
é indicação formal para o uso de CCP, em especial pelo desenvolvi-
mento de reversores específicos, que já estão chegando ao mercado.
Em que situações o CCP é indicado para uso no
período perioperatório?
Cirurgia cardíaca: Na circulação extracorpórea (CEC), o contato
do sangue com as superfícies artificiais provoca importante ativação,
degranulação e destruição plaquetárias, alterando a hemostasia pri-
mária. Mesmo nos pacientes em uso de anticoagulantes para a CEC,
ocorre uma geração contínua de trombina com consumo de fatores
de coagulação, assim como a perda contínua desses fatores com o
sangramento no campo operatório, ou seja, a hemostasia secundá-
ria também é desarranjada. Por fim, a hemostasia terciária pode ser
comprometida devido à grande liberação de ativador do plasmino-
gênio tecidual (tPA) pelo trauma cirúrgico, sendo reabsorvido para a
CEC. Em resumo, trata-se de um paciente com agregação plaquetá-
ria comprometida, perda de fatores de coagulação e hiperfibrinólise.
Para o tratamento da deficiência de fatores de coagulação, po-
de-se lançar mão de PFC e CCP. Pacientes que cursam com
sangramento microvascular difuso, com INR alargado ou tem-
po de coagulação (CT, coagulation time) da tromboelastometria
rotacional extrínseca (EXTEM, extrinsic thromboelastometry)
aumentado podem ser tratados com CCP, já que ele repõe especifi-
camente os fatores de coagulação em falta, permitindo a recomposi-
ção dessa porção do sistema de hemostasia.2
Trauma: Estima-se que entre 25%-35% dos pacientes politrauma-
tizados já cheguem ao sistema de atendimento com coagulopatia, ou
seja, antes até que a hemodiluição, hipotermia e acidose atuem. Foi
descrita, assim, a coagulopatia induzida pelo trauma, entidade pa-
tológica complexa com, pelo menos, duas apresentações: na hipo-
coagulante, quando associado ao trauma, existe hipotensão e cho-
que; já a hipercoagulante não tem hipotensão e choque associados.
A primeira será abordada pela possibilidade de uso de pró-coagulantes.
Nesses pacientes, a hipotensão e choque levam a uma disfunção en-
dotelial difusa com ampla liberação de tPA (com hiperfibrinólise) e
ativação do complexo proteína C/trombomodulina com aumento do
risco de sangramento. Como uma das estratégias de ressuscitação,
os pacientes com esse fenótipo podem receber CCP, pois ele repõe
rapidamente os fatores dependentes da vitamina K. Alguns estudos 3,4
têm mostrado redução da mortalidade em indivíduos traumatizados
que receberam CCP em seu tratamento, comparando com outros
que foram tratados somente com PFC, com ocorrência semelhante
de fenômenos trombóticos entre os grupos. Como com outros proce-
dimentos, deve-se adotar algum parâmetro como guia da reposição,
seja INR > 1,5 ou CT do EXTEM alargado.
Hemorragia intracraniana: Quadro clínico extremamente grave,
com necessidade de rápida atuação. Os pacientes em uso de inibido-
res da vitamina K estão particularmente expostos a esse risco. Desde
2013, com a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) para
uso do CCP como reversor de antagonista da vitamina K (AVK), a
maioria dos protocolos utilizam CCP em detrimento ao PFC. Nesses
pacientes com hemorragia intracraniana, o uso de CCP parece se re-
lacionar com menor evolução no volume dos hematomas, maior taxa
de reversão do INR para menos que 1,5 em 30 minutos e possivel-
mente melhor prognóstico do ponto de vista funcional. A ocorrência
de fenômenos trombóticos não tem sido diferente quando se compara
pacientes que receberam CCP com os que foram tratados com PFC.5
Cirurgia geral: Grandes procedimentos cirúrgicos cursam com
perda contínua de pequenos volumes sanguíneos, o que, ao longo
das horas, pode levar a quadro de hipocoagulabilidade e sangramento
refratários. Deve-se garantir que as condições basais para a hemosta-
sia estejam presentes (temperatura, cálcio e pH) e tratar eventuais de-
ficiências. Como o principal fator de coagulação no plasma humano é
o fator I (fibrinogênio), é muito provável que esse seja o primeiro a ser
reposto. No entanto, pode haver perda associada de outros fatores,
resultando em alargamento do INR para > 1,5 e prolongamento do CT
do EXTEM para > 80 s. Nesse caso, a terapêutica deve envolver o uso
de CCP como alternativa ao PFC, pois permite reposição mais rápida,
em menores volumes e com maior previsibilidade.
Transplante hepático: Pacientes portadores de cirrose hepática
terminal com indicação de transplante hepático apresentam quadro
de reequilíbrio do sistema de hemostasia, com diminuição tanto
dos fatores de coagulação quanto dos fatores de anticoagulação
(antitrombina e proteínas C e S). De maneira geral, o potencial de
geração de trombina é normal ou próximo a isso e os pacientes
mantém um novo equilíbrio com certa tendência até para a trombo-
se, visto que a redução de fatores anticoagulantes tende a ser maior.
Durante procedimentos cirúrgicos com perda sanguínea e hemodi-
luição, esse equilíbrio rapidamente se desfaz, abrindo caminho para
distúrbios hemorrágicos. Assim, durante o transplante, caso haja
sangramento, a reposição com fatores dependentes de vitamina K
poderá ser realizada com segurança e eficácia com o CCP, visto que
é composto justamente dos fatores deficientes nesses indivíduos.
Até o momento, séries de casos de grande escala não têm mostrado
aumento de efeitos adversos trombóticos com a reposição feita com
CCP em comparação à terapia com hemoderivados.6
O CCP pode ser usado no manejo do sangramento
perioperatório guiado por metas?
A utilização de CCP pode e deve, sempre que disponível, ser guia-
da por métodos viscoelásticos, pelos quais tem-se uma noção muito
mais clara do que está acontecendo com o sistema de hemostasia do
paciente. As deficiências dos fatores II, VII, IX e X, participantes da anti-
ga fase extrínseca da coagulação, serão evidenciadas na curva EXTEM
(tromboelastometria rotacional) e, especificamente, o CT estará aumen-
tado. Dessa forma, assim como com o INR, podemos titular a dose de
CCP de acordo com o CT: CT > 90 s pode ser corrigido com 25 UI/kg
de CCP, enquanto CT > 100 s pode ser revertido com 50 UI/kg de CCP.
Quais são os efeitos adversos e as
contraindicações ao uso de CCP?
Como com qualquer produto farmacêutico, podem ocorrer eventos
alérgicos ou reações anafilactoides com o uso de CCP, mas são
considerados como eventos raros na literatura médica. A maior
preocupação é com a possibilidade de fenômenos trombóticos após
sua administração. O racional é que qualquer manipulação do siste-
ma de hemostasia pode acabar levando a um desequilíbrio do polo
trombótico. A teoria é que o fator II (trombina), que tem meia-vida
de cerca de 40-60 horas, permaneça em sobredosagem e atuando
por um tempo prolongado, levando à maior formação de coágulos
desnecessários e à consequência deletéria evidente, principalmente
em situações não relacionadas à anticoagulação. Esse é um dos mo-
tivos pelo qual os anticoagulantes estão presentes nas fórmulas de
CCP, em quantidades variadas. Portanto, deve-se colocar esse risco
em perspectiva quando se enfrenta uma situação de risco à vida por
distúrbio hemorrágico, devendo o CCP ser utilizado no momento
adequado e nas dosagens necessárias, conforme o caso. A maioria
dos estudos7 tem demonstrado segurança no uso do CCP, desde
que respeitadas as indicações apropriadas e as doses necessárias.
De maneira geral, fala-se em um risco de 1,4% de fenômenos trom-
boembólicos, considerado baixo quando utilizados em situação de
risco eminente à vida pelo distúrbio hemorrágico.
Referências: 1. Grottke O, Aisenberg J, Bernstein R, et al. Efficacy of prothrombin complex
concentrates for the emergency reversal of dabigatran-induced anticoagulation. Crit Care. 2016;20(1):115.
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T, Klingler A, et al. Efficacy of fibrinogen and prothrombin complex concentrate used to reverse dilutional
coagulopathy--a porcine model. Br J Anaesth. 2006; 97(4):460-7.
15
Na literatura

Por que a associação

piperacilina-tazobactam
continua sendo opção eficaz e segura
contra infecções bacterianas
Dr. Daniel Duailibi CRM-SP 151866
Médico assistente, clínico geral e infectologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (USP), SP
Médico assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE), SP

Nos últimos anos, bactérias como Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae e Pseudomonas adquiriram a capacidade de produzir
enzimas betalactamases de espectro estendido (ESBL, extended-
spectrum beta-lactamases). As enzimas ESBL são capazes de hidro-
lisar a maior parte dos betalactâmicos disponíveis para uso clínico,
como as penicilinas e cefalosporinas de terceira e quarta gerações, li-
mitando as opções de tratamento eficazes para uso na prática clínica.1
Atualmente, há mais de 4 mil tipos de enzimas ESBL conhecidas, que
inativam os antibióticos em maior ou menor grau. Além disso, é fre-
quente que uma mesma cepa de bactéria possa produzir simultanea-
mente betalactamases distintas e em diferentes concentrações.2
Mais de 20 anos depois do lançamento da combinação piperacilina/
tazobactam (PIPETAZO), ela continua sendo segura e eficaz no tratamento de
Enterobacteriacea resistentes. É capaz de inativar diversas betalactamases,
promovendo altos índices de cura clínica e microbiológica (Figura 1).3,4
A piperacilina é uma ureidopenicilina de amplo espectro eficaz
contra bactérias Gram-positivas, Gram-negativas, anaeróbias e
Pseudomonas. O tazobactam, um inibidor de betalactamase, é utili-
zado desde 1993 como alternativa segura e eficaz para o tratamento
de infecções hospitalares graves.
Farmacocinética e farmacodinâmica
O ajuste de doses embasado nas características
farmacocinéticas/farmacodinâmicas (PK-PD,
pharmacokinetic/pharmacodynamic) é uma estra-
tégia importante para garantir a maior atividade do
antibiótico e reduzir o desenvolvimento de resis-
tência bacteriana.5
Os betalactâmicos são antibióticos tempo-depen-
dentes, ou seja, sua atividade é relacionada à por-
centagem de tempo (%T) em que a concentração da
droga permanece acima da concentração inibitória
mínima (MIC, minimum inhibitory concentration),
que é a concentração mínima necessária para impe-
dir o crescimento bacteriano em uma placa no labo-
ratório. Classicamente, esses antibióticos são ad-
ministrados em bólus de forma intermitente, porém
as infusões prolongadas ou contínuas são melhores
estratégias para manter o índice PK-PD e têm sido
empregadas para aumentar a %T>MIC (Figura 2).6
Um alvo T>MIC, de pelo menos 50% a 70% do

16
Figura 1. Principais betalactamases e a capacidade de inibição do tazobactam, de acordo com as classificações de Bush-Jacob e Ambler.

classificação
características inibição pelo tazobactam enzima do grupo
Bush-Jacob Ambler

2a A hidrólise de penicilinas sim PC1

hidrólise de penicilinas e
2b A cefalosporinas de 1a e 2a gerações sim TEM-1;TEM-2;SHV-1

hidrólise de cefalosporinas de TEM-3; SHV-2;

2be A sim
3a e 4a gerações e monobactams (ESBL) CTX-M-15; PER-1; VEB-1

2c A hidrólise aumentada da carbenicilina variável PSE-1; CARB-3; RTG-4

hidrólise de cefepima, cefpiroma sim

2ce A RTG-4
e carbenicilina

2d D hidrólise de cloxacilina variável OXA-1; OXA-10

hidrólise de cefalosporinas de
2de D sim OXA-11; OXA-15
3a e 4a gerações (ESBL)

2df D hidrólise de carbapenêmicos variável OXA-23; OXA-28

A hidrólise de cefalosporinas
2e sim CepA
D de 3a geração (ESBL)

2f A hidrólise de carbapenêmicos sim variável

ESBL: extended-spectrum beta-lactamase (enzima betalactamase de espectro estendido).

Adaptada de Bush K and Fisher JF, 2011.4

intervalo de dosagem, foi proposto com base em Figura 2. Concentração de antibiótico versus tempo (h) em regime de infusão intermitente
(bólus a cada 6 h) ou prolongada (4 h)
estudos em modelos de infecção animal e pode se
correlacionar com a eficácia antimicrobiana, espe- CMáx

cialmente para organismos com MICs elevados.7

concentração do antibiótico

Embora essas estratégias possam oferecer uma

vantagem farmacodinâmica, os estudos8,9 que ava-
liaram os resultados clínicos dessas abordagens %T>MIC %T>MIC

ainda mostram resultados conflitantes.

MIC
%T<MIC
A mais recente metanálise publicada sobre o
10

tema mostra os desfechos clínicos e microbioló-

gicos comparando os regimes de infusão contínua 6h 6h

ou prolongada de PIPETAZO ao regime de infusões tempo em horas

intermitentes (bólus). O artigo incluiu 23 estudos
infusão prolongada (4 horas) infusão intermitente (bólus)
que foram revisados de forma sistemática, com um
total de 3.828 pacientes adultos envolvidos. O re-
h: horas. Cmáx: concentração máxima. MIC: minimum inhibitory concentration (concentração
sultado encontrado revelou maiores taxas de cura inibitória mínima). %T>MIC: porcentagem de tempo acima da MIC. %T<MIC: porcentagem de
clínica [razão de chances (OR, odds ratio) = 1,56; tempo abaixo da MIC.
Adaptada de Housman ST et al, 2011.6
intervalo de confiança (IC) 95%: 1,28-1,90;
p < 0,01], cura microbiológica (OR = 1,52;
IC 95%: 1,10-2,11; p = 0,01) e menor mortalidade

17
 (OR = 0,68; IC 95%: 0,55-0,84; p < 0,01) nos pacientes que randomizado que incluiu 445 pacientes adultos com pé dia-
receberam infusões contínuas ou prolongadas de PIPETAZO, o bético, a associação PIPETAZO foi não inferior ao ertapeném
que corrobora com o racional teórico e com os resultados de em termos de resposta clínica favorável (92% versus 94%,
ensaios in vitro.10 respectivamente), cura microbiológica e eventos adversos.

Neutropenia febril: estudos14 mostram não inferioridade

Indicações de uso da combinação PIPETAZO
Infecções pulmonares: tratamento de pneumonia hospitalar
em pacientes adultos e pediátricos com 2 meses ou mais de
idade, causada por cepas de Staphylococcus aureus produtoras
de betalactamase e por Acinetobacter baumannii sensível, além
de Haemophilus influenzae, K. pneumoniae, Pseudomonas ae-
ruginosa e diversos anaeróbios. Ensaio11 clínico randomizado
mostrou não inferioridade em relação à eficácia e segurança do
uso da combinação PIPETAZO quando comparado ao de imipe-
ném/cilastatina nos pacientes com pneumonia nosocomial.
Infecções geniturinárias: tratamento de infecções do trato
urinário causadas por enterobactérias produtoras de betalac-
tamase, incluindo as bactérias E. coli ESBL sensíveis em anti-
biograma. Essa alternativa é importante como estratégia pou-
padora de carbapenêmicos, já que o uso de PIPETAZO nesses
casos se revelou não inferior ao de ertapeném em relação à
eficácia.12 A combinação PIPETAZO também é aprovada para
o tratamento de pielonefrite por enterobactérias sensíveis,
endometrite pós-parto e doença inflamatória pélvica.
Infecções abdominais: tratamento de apendicite com-
plicada, diverticulite, apendagite e colangite aguda em
pacientes adultos e pediátricos com 2 meses ou mais de
idade, causadas por cepas produtoras de betalactamase de
E. coli e Bacteroides fragilis.11
Infecções de pele e partes moles: tratamento de infecções
da pele, incluindo celulite, abscessos cutâneos, lesões trófi-
cas isquêmicas infectadas e pé diabético. Em ensaio13 clínico
nos desfechos de cura clínica e mortalidade da associação
PIPETAZO em relação à cefepima para o tratamento empírico
de neutropenia febril com neoplasias sólidas ou hematoló-
gicas em pacientes adultos e pediátricos. Metanálise14 de
2016 mostra tendência a melhores desfechos com uso de
PIPETAZO nesta população.
Vale lembrar que em pacientes com infecção de corrente san-
guínea por E. coli ou K. pneumoniae resistentes à ceftriaxona
e produtoras de ESBL, a combinação PIPETAZO se mostrou
inferior ao meropeném, com impacto negativo na taxa de mor-
talidade em 30 dias, não sendo indicado seu uso.15
Considerações finais
A associação PIPETAZO é segura e eficaz para uso clí-
nico em diversos cenários, incluindo para pacientes
neutropênicos febris. A fim de evitar o surgimento de
resistência, a combinação pode ser utilizada como estra-
tégia poupadora de carbapenêmicos pois apresenta des-
fechos clínicos semelhantes no que diz respeito a cura
clínica para infecções de abdome, pele e partes moles,
geniturinária e pulmonar. Vale ressaltar que a infusão
prolongada em período de 4 horas parece ser a melhor
estratégia de uso da associação PIPETAZO, porém, nos
casos onde exista suspeita de infecção de corrente san-
guínea por bactérias ESBL, ela não deve ser indicada.

Referências: 1. Gin A, Dilay L, Karlowsky JA, et al. Piperacillin-tazobactam: a beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combination. Expert Rev Anti Infect Ther. 2007;5(3):365-83. 2. Toussaint KA, Gallagher JC. 
-Lactam/β -lactamase inhibitor combinations: from then to now. Ann Pharmacother. 2015;49(1):86-98. 3. Desai NR, Shah SM, Cohen J, et al. Zosyn (piperacillin/tazobactam) reformulation: expanded compatibility
and coadministration with lactated Ringer’s solutions and selected aminoglycosides. Ther Clin Risk Manag. 2008;4(2):303-14. 4. Bush K, Fisher JF. Epidemiological expansion, structural studies and clinical
challenges of new β -lactamases from gram-negative bacteria. Annu Rev Microbiol. 2011;65:455-78. 5. Ambrose PG, Bhavnani SM, Rubino CM, et al. Pharmacokinetics-pharmacodynamics of antimicrobial therapy:
it’s not just for mice anymore. Clin Infect Dis. 2007;44(1):79-86. 6. Housman ST, Kuti JL, Nicolau DP. Optimizing antibiotic pharmacodynamics in hospital-acquired and ventilator-acquired bacterial pneumonia.
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10. Fawaz S, Barton S, Nabhani-Gebara S. Comparing clinical outcomes of piperacillin-tazobactam administration and dosage strategies in critically ill adult patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect
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prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet. 2005;366(9498):1695-703. 14. Weidong Z, Chun X, Sixin Z, et al. A meta-analysis of piperacillin/tazobactam versus cefepime treatment
in cancer patients with febrile neutropenia. Biosci J. 2016;32(6):1669-78. 15. Harris PNA, Peleg AY, Iredell J, et al. Meropenem versus piperacillin-tazobactam for definitive treatment of bloodstream infections due to
ceftriaxone non-susceptible Escherichia coli and Klebsiella spp (the MERINO trial): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015;16:24.

18
 Na literatura
O papel da
bupivacaína
hiperbárica
no parto:
eficácia anestésica
e analgésica
Foto Freepik

Dr. Roberto Henrique O progresso da Anestesiologia, com o surgimento de novas drogas e equipa-
Benedetti mentos, associado a um melhor conhecimento da fisiopatologia da contração
CRM-SC 4758 uterina e sua interferência sobre o concepto, ao lado de novos esclarecimentos
das modificações gravídicas nos diversos órgãos e sistemas, tem propiciado
Mestre em Ciências da
técnicas mais eficientes para minimizar ou abolir a dor das gestantes, com um
Saúde pela Universidade
mínimo risco maternofetal. Entre os anestésicos locais utilizados em obstetrícia,
do Sul de Santa Catarina
a bupivacaína hiperbárica é indicada durante procedimentos raquianestésicos
(Unisul) - Tubarão, SC
para analgesia no parto normal e para anestesia em partos cesáreos.1,2
Professor de Medicina
Os anestésicos locais na sua forma não ionizada atravessam a placenta por
na Unisul
difusão passiva. Contudo, seu grau de difusão varia consideravelmente entre
Responsável pelo os diversos agentes e obedece a um padrão inversamente proporcional ao grau
Centro de Ensino e de ligação às proteínas plasmáticas. Entre os anestésicos locais atualmente
Treinamento (CET) da em uso, a bupivacaína é a droga com a maior ligação proteica. Em situações
Sociedade Brasileira de de acidose fetal, a capacidade de ligação às proteínas plasmáticas poderá estar
Anestesiologia (SBA) do muito reduzida, permitindo uma fração maior de droga livre, o que pode resultar
Hospital Florianópolis, SC em maior toxicidade e efeitos adversos. Na raquianestesia, as doses utilizadas
de anestésicos locais são muito menores em comparação às da anestesia pe-
ridural, tornando os riscos decorrentes de toxicidade praticamente ausentes e
assegurando maior segurança maternofetal.3,4

19
 O trabalho de parto tem potencial para causar dores intensas, que muitas mu-
lheres desejam controlar, e há muitas indicações médicas para analgesia e
anestesia durante o parto. Na ausência de contraindicações, o pedido materno
é uma indicação suficiente para a busca do alívio da dor. Estudos5 recentes vêm
avaliando o impacto da não analgesia no surgimento da depressão pós-parto
Em alguns estudos em pacientes que a desejavam, mas não a receberam. A dor pode, inclusive,
comparativos, a ocasionar hiperventilação e alcalose respiratória materna, com subsequente
desvio da curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a esquerda, reduzin-
bupivacaína hiperbárica do o transporte de oxigênio para o feto.4,6

mostrou-se superior a

Uso da bipuvacaína em parto normal e cesáreo

outros anestésicos locais
Os métodos analgésicos empregados no parto podem incluir medidas não farma-
como ropivacaína ou cológicas, analgésicos sistêmicos e técnicas analgésicas regionais. A analgesia no
levobupivacaína, quando neuroeixo é a técnica mais eficaz e parece não aumentar a taxa de parto cesáreo ou
o prognóstico fetal, não devendo, portanto, ser desconsiderada em virtude dessas
administrados por via preocupações. Pode ser realizada por meio de punção subaracnóidea (raquianes-
tesia), anestesia peridural ou anestesia combinada raquiperidural.7
intratecal, em relação ao
A bupivacaína hiperbárica é utilizada por via intratecal para alívio mais rápido da
potencial analgésico no dor no trabalho de parto e a dose habitualmente empregada nesses procedimentos
é entre 1 mg e 2,5 mg, geralmente associada a outros adjuvantes como opioides
parto normal. ou alfa-agonistas.8 Promove analgesia efetiva de instalação mais rápida, sendo
que um cateter peridural pode ser instalado, se for necessário, para manejo da dor
subsequente, de acordo com a estimativa de evolução de cada trabalho de parto.
A bupivacaína hiperbárica, quando utilizada em baixas doses para analgesia em
parto normal, não ocasiona importante prejuízo à deambulação.9 Em alguns
estudos8 comparativos, a bupivacaína hiperbárica mostrou-se superior a outros
anestésicos locais como ropivacaína ou levobupivacaína, quando administrados
por via intratecal, em relação ao potencial analgésico no parto normal.

Assim como na analgesia em parto normal, nos partos cesáreos a anestesia tam-
bém pode ser realizada por meio de todas as técnicas espinhais: raquianestesia,
anestesia peridural ou combinada (raquiperidural), sendo a primeira a técnica mais
utilizada hoje no mundo. Quando comparada à anestesia geral em cesarianas, a
raquianestesia apresenta diversos benefícios:10

permite que a paciente permaneça consciente durante o ato

operatório e participe do nascimento;

oferece mínimo risco de aspiração pulmonar;

reduz a necessidade de drogas depressoras para o feto;

ocasiona menor perda sanguínea, tanto no período intra

como no pós-operatório imediato;

resulta em menor mortalidade materna.

Figura 1. Fatores que afetam a distribuição intratecal do A dose ideal de bupivacaína hiperbárica em parto cesáreo depende de
anestésico local e o nível do bloqueio sensitivo
em anestesia obstétrica inúmeros fatores. O anestesiologista deve buscar o equilíbrio entre pro-
porcionar o melhor conforto à paciente e as melhores condições cirúrgi-
dose e baricidade do anestésico local cas com menos efeitos adversos possíveis, especialmente a hipotensão
arterial decorrente do bloqueio simpático extenso. Para se obter o nível
gravidez
desejado de bloqueio anestésico (T4), os determinantes não são apenas a
posicionamento da paciente dose e o volume da anestesia local. Outros fatores, (Figura 1) como o nível
peso e altura da paciente
de injeção e o posicionamento da paciente, afetam a dispersão do anes-
tésico hiperbárico em relação ao líquido cefalorraquidiano. A maioria dos
nível de injeção
anestesiologistas utiliza doses entre 7,5 mg e 15 mg de bupivacaína hiper-
pressão intra-abdominal bárica. Alguns estudos10,11 indicam que doses abaixo de 10 mg, apesar de
cursarem com menor incidência de hipotensão arterial, náuseas e vômitos,
calibre da agulha
possuem maior incidência de nível anestésico sensitivo insuficiente para
velocidade de injeção o procedimento cirúrgico.

Adaptada de Greene NM, 1985.12
Dados do Ministério da Saúde sugerem que 55% dos partos realizados
no Brasil em 2016 foram cesáreos, taxa muito acima da recomendada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS).13 Uma metanálise14 recente indicou
que a raquianestesia, quando realizada previamente à versão cefálica externa,
aumentou em 44% a chance de sucesso desse procedimento, reduzindo a
taxa de parto cesáreo em 17%. A versão cefálica externa é um procedimento
que pode ser realizado por obstetras em algumas situações, com a finalidade
de modificar uma apresentação fetal inicialmente desfavorável ao parto nor-
mal, por meio de manobras realizadas através da parede abdominal materna.
Segundo o mesmo estudo, não há uma dose ideal de anestésico local a ser
recomendada para esses casos até o momento.14

Considerações finais
A bupivacaína hiperbárica por via intratecal, associada a adjuvantes, tem se mostrado uma técnica altamente
eficaz e segura no alívio rápido da dor no trabalho de parto, sem afetar negativamente o prognóstico fetal ou a
via de parto, elevando a satisfação materna. Nos partos cesáreos e nas versões cefálicas externas, a bupivacaína
hiperbárica intratecal é capaz de proporcionar condições adequadas à realização dos procedimentos.

Referências: 1.Osterman MJ, Martin JA. Epidural and spinal anesthesia use during labor: 27-state reporting area, 2008. Natl Vital Stat Rep. 2011;59:1-13, 16. 2. Practice guidelines for obstetric anesthesia:
an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016;124(2):270-300.
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bupivacaine for intrathecal labor analgesia. Anesthesiology. 2005;102(3):646-50. 9. Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT, et al. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;10(10):CD003401. 10. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology.
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version: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(3):276-86.

21
Na agenda

Especialidades apostam em inovação

e interatividade em eventos online

EACTA
35th Annual Congress of the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA)
04 a 06/11
online
http://www.eacta.org/wp_live_twenty/?event=35th-eacta-annual-congress-2020

Anestesiologia

CBMI
XXV Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva

12 a 14/11
online
Novembro 2020

http://www.amib.org.br/cbmi2020/

Medicina Intensiva

SINDIHOSPA
6ª Jornada de Farmácia Hospitalar do Sindicato dos Hospitais e Clínicas de Porto Alegre (SINDIHOSPA)

20/11
Porto Alegre, RS, Brasil
https://www.eventos-sindihospa.com.br/evento/farmacia

Farmácia

Euroanaesthesia
The European Anaesthesiology Congress of the European Society of Anaesthesiology (ESA)

28 a 30/11
online
https://euroanaesthesia2020.org/

Anestesiologia

ESICM
Dezembro 2020

33rd Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)

06 a 09/12
online
https://www.esicm.org/events/33rd-annual-congress-madrid/

Medicina Intensiva

Informações sujeitas a alterações pelos organizadores dos eventos. Recomendável confirmar datas previamente à participação.

22
TAZOMAZ (piperacilina sódica + tazobactam sódico). MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA. APRESENTAÇÕES: TAZOMAZ 2,25g: Embalagem com 10 frascos-ampola (pó para solução
injetável) com 2g de piperacilina e 0,25g de tazobactam. TAZOMAZ 4,5g: Embalagem com 10 frascos-ampola (pó liofilizado para solução injetável) com 4g de piperacilina e 0,5g de tazobactam. INDICAÇÕES: Tratamento de
infecções bacterianas sistêmicas e/ou locais por microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos aeróbios e anaeróbios sensíveis à piperacilina + tazobactam ou à piperacilina. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade a
β-lactâmicos ou inibidores da β-lactamase. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Antes de iniciar TAZOMAZ avaliar hipersensibilidade anterior a penicilinas, cefalosporinas, outros alérgenos pelo risco de reações de hipersensibilidade
graves e fatais relatadas com penicilinas, incluindo piperacilina/tazobactam. Reações cutâneas graves (ex: síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica). Descontinuar TAZOMAZ no caso de erupções cutâneas que
progridem. Risco de colite pseudomembranosa induzida por antibiótico. O sódio presente em TAZOBAM pode aumentar a quantidade total de sódio administrada ao paciente. Risco de hipocalemia. Leucopenia e neutropenia.
Complicações neurológicas (crises convulsivas) com altas doses, especialmente em pacientes com insuficiência renal. Risco de crescimento de organismos não suscetíveis, incluindo fungos. Recomenda-se avaliação periódica
das funções renal, hepática e hematopoiética durante tratamento prolongado. Maior incidência de febre e eritema em pacientes com fibrose cística. Insuficiência Renal (IR): Potencial nefrotoxicidade. Combinação TAZOBAM e
vancomicina: maior incidência de lesão renal aguda. Fertilidade, Gravidez e Lactação: Não existem estudos adequados e bem-controlados em mulheres grávidas. Piperacilina e tazobactam atravessam a placenta. Piperacilina
é excretada no leite materno; concentrações de tazobactam no leite materno não foram determinadas. Mulheres grávidas e lactantes devem ser tratadas apenas se os benefícios previstos superarem os possíveis riscos à mulher/
feto/criança. Categoria B de risco na gravidez. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Relaxantes musculares não despolarizantes. Anticoagulantes orais. Metotrexato. Aminoglicosídeos. Vancomicina. Exames Laboratoriais:
Resultado falso-positivo de glicose na urina pelo método de redução de cobre. Reações cruzadas entre polissacarídeos não Aspergillus e polifuranoses no teste da Bio-Rad Laboratories (Platelia Aspergillus EIA). Confirmar por
outros métodos diagnósticos. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Adultos e Crianças >12 anos: Dose diária total recomendada: 12g de piperacilina + 1,5g de tazobactam 6/6 ou 8/8h. Doses elevadas de 18g de piperacilina +
2,25g de tazobactam/dia podem ser utilizadas em infecções graves. Neutropenia febril em combinação com aminoglicosídeo: Crianças com função renal normal e <50 kg: ajustar dose para 80mg de piperacilina/10mg de
tazobactam/kg de peso de 6/6h associado a dose adequada do aminoglicosídeo. Crianças >50 kg: seguir posologia do adulto em associação a dose adequada do aminoglicosídeo. Infecções intra-abdominais pediátricas:
Crianças de 2-12 anos com até 40 kg e função renal normal: dose recomendada de 112,5 mg/kg 8/8h (100mg piperacilina + 12,5mg tazobactam). Crianças de 2-12 anos com >40 kg e função renal normal: seguir posologia do
adulto. Recomenda-se tratamento mínimo de 5 dias e máximo de 14 dias, considerar administração da dose por no mínimo 48h após resolução dos sinais/sintomas. Idosos: Administrar as mesmas dosagens usadas em adultos,
exceto na IR. Insuficiência renal e hemodiálise: ajustar doses e intervalos entre doses para o grau de IR como a seguir: Clearance de Creatinina (mL/min) >40: não requer ajuste de dose; 20-40: 12g/1,5g por dia dividido em
4g/500mg 8/8h; <20: 8g/1g por dia dividido em 4g/500mg 12/12h. Hemodiálise: dose diária máxima de 8g/1g de TAZOMAZ. Hemodiálise remove 30%-50% de piperacilina em 4 horas, portanto, administrar dose adicional de
2g/250mg após cada sessão de diálise. Insuf. renal/hepática: dosar níveis séricos de TAZOMAZ, quando disponível, para ajuste de dose. Insuf. renal em crianças <50 kg: Clearance de Creatinina (mL/min) 40-80: 90mg/kg
(80mg piperacilina/10mg tazobactam) 6/6h; 20-40: 90mg/kg (80mg piperacilina/10mg tazobactam) 8/8h; <20: 90mg/kg (80mg piperacilina/10mg tazobactam) 12/12h. Crianças <50 kg em hemodiálise: 45mg/kg 8/8h. Insuf.
hepática: não requer ajuste de dose. Administração concomitante com aminoglicosídeos: administrar separadamente. Compatibilidade de TAZOMAZ com aminoglicosídeos não estabelecida. Informações completas para
prescrição: Consultar bula. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Registro MS 1.0497.1432.
CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade a β-lactâmicos ou inibidores da β-lactamase.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Relaxantes musculares não despolarizantes; Anticoagulantes orais; Metotrexato; Aminoglicosídeos; Vancomicina; Exames Laboratoriais.
5003440 – HO – REVISTA HOSPITALAR – OUT/20