SUPORTE AVANÇADO DE VIDA CARDIOVASCULAR

MANUAL DO PROFISSIONAL
GLOSSÁRIO
Brasil Portugal

Abertura de via aérea Permeabilização de via aérea

Agonais Agónicos

Aprendizado Aprendizagem

Arresponsivo Insconsciente

Atrial Auricular

Batimento asa nasal Adejo nasal

Bolsa válvula-máscara Insuflador manual

Coleta Colheita

Controle glicémico Controlo da glicémia

DEA DAE

Desconforto Dificuldade

Desfibrilação Desfibrilhação

Encarregado de AVC Neurologista

Epinefrina Adrenalina

Equipe Equipa

Extracorpórea Extracorporal

Habilidades Competências

Infarto Enfarte

Manejo Abordagem

Monitoramento Monitorização

Parada Paragem

Sepse Sépsis

Treinamento Treino

Time Equipa

2
Conteúdo

PARTE 1: VISÃO GERAL DO SAVC ..................................................................................................................... 7

INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................... 7
Descrição e meta do curso ....................................................................................................................... 7
Objetivos do curso ................................................................................................................................... 7
Concepção do curso ................................................................................................................................. 7
Pré-requisitos e preparação do curso ...................................................................................................... 8
Materiais do curso ................................................................................................................................... 9
Exigências para aprovação no curso ...................................................................................................... 11
Suporte avançado de vida cardiovascular.............................................................................................. 11
Melhoria contínua da qualidade ............................................................................................................ 12
Sistemas de atendimento .......................................................................................................................... 13
PCR e sistemas de atendimento pós-PCR .............................................................................................. 14
Sistemas de atendimento do IAMST ...................................................................................................... 18
Sistemas de atendimento de AVC .......................................................................................................... 20
Abordagem sistemática ............................................................................................................................. 21
Avaliação de SBV .................................................................................................................................... 23
Lembre-se de avaliar primeiro e, depois, executar a ação adequada.................................................... 23
............................................................................................................................................................... 26
Avaliação primária ................................................................................................................................. 26
Avaliação secundária.............................................................................................................................. 28
Hs ........................................................................................................................................................... 29
Ts ............................................................................................................................................................ 30
Parte 2: Prevenção da PCR ............................................................................................................................. 32
Reconhecimento: sinais de deterioração clínica ........................................................................................ 32
Resposta rápida...................................................................................................................................... 32
Implementação de um sistema de resposta rápida ............................................................................... 33
Síndromes coronárias agudas .................................................................................................................... 33
Metas para pacientes de SCA................................................................................................................. 34
Resposta à PCREH .................................................................................................................................. 35
Fisiopatologia da SCA ............................................................................................................................. 35
Manejo da SCA: algoritmo de síndromes coronárias agudas................................................................. 36
Sintomas sugestivos de isquemia ou infarto .......................................................................................... 39
Avaliação, tratamento e preparação do hospital pelo SME ................................................................... 39
3
 Avaliação e tratamento imediato no Departamento de Emergência .................................................... 42
Classificação de pacientes de acordo com o desvio do segmento ST .................................................... 45
IAMST ..................................................................................................................................................... 46
AVC agudo .................................................................................................................................................. 49
Visão geral .............................................................................................................................................. 49
Principais tipos de AVC........................................................................................................................... 50
Abordagem para o atendimento do AVC ............................................................................................... 51
Metas de tratamento do AVC ................................................................................................................ 52
Períodos de tempo críticos .................................................................................................................... 53
Aplicação do algoritmo de suspeita de AVC para adultos...................................................................... 55
Centros e unidades de AVC .................................................................................................................... 59
Avaliação geral e neurológica imediata ................................................................................................. 62
Tratamento fibrinolítico ......................................................................................................................... 64
Tratamento endovascular ...................................................................................................................... 69
Início do tratamento geral do AVC ......................................................................................................... 70
Bradicardia ................................................................................................................................................. 72
Visão geral .............................................................................................................................................. 72
Bradicardia sintomática ......................................................................................................................... 75
Manejo da bradicardia: o algoritmo de bradicardia .............................................................................. 75
Taquicardia: estável e instável ................................................................................................................... 82
Visão geral .............................................................................................................................................. 82
Abordagem para taquicardia instável .................................................................................................... 84
Tratamento da taquicardia instável: algoritmo de taquicardia para adultos com pulso ....................... 85
Aplicação do algoritmo de taquicardia para adultos com pulso em pacientes instáveis....................... 87
Cardioversão .......................................................................................................................................... 89
Cardioversão sincronizada ..................................................................................................................... 90
Taquicardias estáveis ............................................................................................................................. 92
Abordagem para taquicardia estável ..................................................................................................... 93
Manejo da taquicardia estável: algoritmo de taquicardia para adultos com pulso ............................... 94
Aplicação do algoritmo de taquicardia para adultos com pulso em pacientes estáveis ........................ 94
Parte 3: Times de alto desempenho .............................................................................................................. 98
Funções e dinâmica das equipes de alto desempenho .............................................................................. 99
Funções de uma equipe de alto desempenho ....................................................................................... 99
Elementos da dinâmica eficiente da equipe como parte de uma equipe de alto desempenho .......... 101
Parada Respiratória.................................................................................................................................. 106

4
 Visão geral ............................................................................................................................................ 106
Respiração normal e anormal .............................................................................................................. 106
Identificação de problemas respiratórios por gravidade ..................................................................... 106
Avaliação de SBV .................................................................................................................................. 108
Avaliação primária ............................................................................................................................... 109
Manejo de parada respiratória ............................................................................................................ 109
Administração de oxigênio complementar .......................................................................................... 109
Abertura da via aérea........................................................................................................................... 109
Fornecimento de ventilação básica ..................................................................................................... 111
Equipamentos adjuntos para das vias aéreas: VAO ............................................................................. 112
Equipamentos adjuntos para vias aéreas: VAN ................................................................................... 114
Aspiração.............................................................................................................................................. 115
Uso de capnografia quantitativa com forma de onda com um dispositivo bolsa-válvula-máscara ..... 117
Oximetria de pulso ............................................................................................................................... 117
Execução de ventilação com uma via aérea avançada ........................................................................ 117
Precauções para pacientes com traumatismo ..................................................................................... 118
PCR: FV/TVSP ........................................................................................................................................... 119
Visão geral ............................................................................................................................................ 119
Manejo da FV/TVSP: algoritmo de PCR para adultos ........................................................................... 120
Aplicação do algoritmo de PCR para adultos: via de FV/TVSP ............................................................. 122
Monitoramento fisiológico durante a RCP ........................................................................................... 129
Vias de acesso para medicamentos ..................................................................................................... 131
Ultrassom para FV/TVSP/assitolia/AESP .............................................................................................. 132
Retorno da circulação espontânea ...................................................................................................... 133
PCR: AESP e assístole ............................................................................................................................... 133
Visão geral ............................................................................................................................................ 133
Descrição da AESP ................................................................................................................................ 134
Abordagem para assitolia .................................................................................................................... 134
Tratamento de assitolia/AESP: algoritmo de PCR para adultos ........................................................... 135
Pacientes com ordens de NTR.............................................................................................................. 139
Encerramento dos esforços de ressuscitação ...................................................................................... 139
PCR: situações especiais específicas ........................................................................................................ 141
Tratamento de FV/TVSP em hipotermia acidental .............................................................................. 141
Parada respiratória ou PCR associada a overdose de opioide ............................................................. 141
RCPEC (para FV/TVSP/assitolia/AESP) .................................................................................................. 143

5
 Dispositivos de auxílio ventricular ....................................................................................................... 143
PCR associada à gestação..................................................................................................................... 147
Cuidados pós-PCR .................................................................................................................................... 151
Visão geral ............................................................................................................................................ 151
Abordagem multissistêmica de atendimento pós-PCR ........................................................................ 153
Manejo do atendimento pós-PCR: o algoritmo de atendimento pós-PCR para adultos ..................... 155
Aplicação do algoritmo de tratamento pós-PCR para adultos ............................................................. 156
Outros tratamentos pós-ressuscitação ................................................................................................ 160
Neuroprognóstico ................................................................................................................................ 160
APÊNDICES ................................................................................................................................................... 162
Lista de verificação da estação de aprendizado (FV/TVSP) da PCR para adultos ................................. 168
Lista de verificação da estação de aprendizado (Assístole/AESP) da PCR para adultos....................... 169
Lista de verificação da estação de aprendizado de bradicardia para adultos ...................................... 170
Lista de verificação da estação de aprendizado de taquicardia com pulso para adultos .................... 171
Lista de verificação da estação de aprendizado de atendimento pós-PCR para adultos ..................... 172
Lista de verificação da estação de aprendizado (FV/TVSP/Assístole/AESP) da PCR para adultos ....... 173
Lista de verificação da estação de aprendizado de SAVC intra-hospitalar da PCR na gravidez ........... 174
Lista de verificação da estação de aprendizado de dispositivos de auxílio ventricular para adultos .. 175
Tabela de resumo da farmacologia do SAVC ........................................................................................... 176
Tabela do resumo científico ..................................................................................................................... 179
Glossário .................................................................................................................................................. 180

6
PARTE 1: VISÃO GERAL DO SAVC

INTRODUÇÃO
Descrição e meta do curso

O Curso de Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (SAVC) para profissionais da saúde foi elaborado para profissionais da
saúde que gerenciam o tratamento de PCRs ou de outras emergências cardiovasculares ou que delas participam. Por meio
de instruções didáticas e de participação ativa em casos simulados, os alunos irão aprimorar suas habilidades no
reconhecimento e na intervenção de PCRs, pós-parada cardíaca imediata, arritmia aguda, AVC e síndromes coronárias
agudas (SCA). O objetivo deste curso é melhorar os resultados para pacientes adultos com PCR e outras emergências
cardiovasculares por meio de reconhecimento e de intervenções precoces de equipes de alto desempenho.

Objetivos do curso

Ao concluir com êxito este curso, você será capaz de:

• Definir os sistemas de tratamento
• Utilizar a avaliação do suporte básico de vida (SBV) e as sequências de avaliação primária e secundária para uma
avaliação sistemática de pacientes adultos
• Discutir de que maneira o uso de uma equipe de resposta rápida (ERR) ou equipe de emergência médica (EEM)
pode melhorar os desfechos dos pacientes
• Discutir o reconhecimento e o tratamento precoces da SCA, inclusive o encaminhamento adequado
• Falar sobre o reconhecimento e tratamento precoces do AVC, incluindo a triagem apropriada
• Reconhecer bradicardias e taquicardias que podem resultar em PCR ou complicar o desfecho da ressuscitação
• Executar o manejo inicial da bradicardia e da taquicardia que pode resultar em PCR ou complicar o desfecho da
ressuscitação
• Representar uma comunicação eficaz como membro ou líder de uma equipe de alto desempenho
• Reconhecer o impacto da dinâmica de equipe sobre o desempenho geral da equipe
• Reconhecer uma parada respiratória
• Manejar precocemente uma parada respiratória
• Reconhecer a PCR
• Administrar SBV imediato e de alta qualidade, incluindo a priorização de compressões torácicas logo no início e
a aplicação precoce do desfibrilador externo automático (DEA)
• Controlar precocemente a PCR até o término da ressuscitação ou transferência do atendimento, inclusive
tratamento imediato pós-PCR
• Analisar os esforços de ressuscitação durante a PCR por meio da avaliação contínua da qualidade da
ressuscitação cardiopulmonar (RCP), monitorando a resposta fisiológica do paciente e fornecendo feedback em
tempo real para a equipe.

Concepção do curso

Para ajudá-lo a atingir esses objetivos, o curso de SAVC para profissionais da saúde conta com estações de aprendizado e
uma estação de avaliação com Megacode. As estações de aprendizado oferecem atividades, como
• Simulação de cenários clínicos
• Demonstrações por vídeo ou com instrutor
• Discussão e execução das funções

7
 • Prática em grupo para atingir equipes de alto desempenho eficazes

Nessas estações de aprendizado, você praticará habilidades essenciais de forma individual e em equipe. Como este curso
enfatiza habilidades em equipe eficazes como parte vital do esforço de ressuscitação, você praticará como membro da
equipe e como líder da equipe.

Na estação de avaliação com Megacode no fim da aula, você participará em um cenário de PCR simulada para sua avaliação
• Integração dos materiais e habilidades principais
• Aplicação de algoritmos
• Interpretação de arritmias
• Uso do tratamento adequado com medicamentos para SAVC
• Desempenho eficaz como líder de uma equipe de alto desempenho
• Medidas para atingir objetivos, como a fração de compressões torácicas (FCT)

Pré-requisitos e preparação do curso

A American Heart Association (AHA) limita a inscrição neste curso a profissionais da saúde que
• Dirigem ou participam na ressuscitação de pacientes intra-hospitalares ou extra- hospitalares
• Tenham o conhecimento e as habilidades para participar ativamente com o instrutor e outros alunos

Antes do curso, leia o Manual de SAVC para Profissionais da Saúde, conclua o trabalho pré-curso obrigatório em Recursos
para o aluno de SAVC (acessado por eLearning.heart.org), identifique qualquer lacuna no seu conhecimento e corrija-a
estudando o conteúdo aplicável no Manual de SAVC para Profissionais de Saúde ou outros recursos complementares,
incluindo Recursos de SAVC para alunos. É necessário passar pela autoavaliação pré-curso com uma pontuação mínima
de 70%. Você pode refazer a autoavaliação quantas vezes precisar para passar. Imprima o certificado de conclusão e a
pontuação e leve-os consigo para o curso.

Será necessário ter os seguintes conhecimentos e habilidades para concluir o curso com sucesso:
• Habilidades de SBV
• Interpretação dos ritmos básicos de SAVC no eletrocardiograma (ECG)
• Conhecimento de manejo da via aérea acessórios
• Conhecimento básico de medicamentos e farmacologia de SAVC
• Aplicação prática de ritmos e medicamentos de SAVC
• Habilidades eficazes de uma equipe de alto desempenho

Habilidades de SBV

Habilidades sólidas de SBV formam a base do SAVC, portanto, é necessário passar na estação de teste de SBV para concluir
este curso. Para poder participar do curso, você deve ser proficiente nas habilidades de SBV.

Interpretação dos ritmos básicos de SAVC no eletrocardiograma (ECG)

Os algoritmos básicos de PCR e periparada exigem que os alunos sejam capazes de reconhecer estes ritmos de ECG:
• Ritmo sinusal
• Fibrilação e flutter atriais
• Bradicardia sinusal
• Taquicardia sinusal
• Taquicardia supraventricular

8
 • Bloqueios atrioventriculares
• Assístole
• Atividade elétrica sem pulso (AESP)
• Taquicardias ventriculares (TV)
• Fibrilação ventricular (FV)

A autoavaliação pré-curso de SAVC contém uma seção de identificação de ritmos de ECG. Use a pontuação e o feedback da
autoavaliação para ajudá-lo a identificar as áreas em que você tem melhor ou pior desempenho, antes de participar da aula.
Você precisa identificar e interpretar os ritmos durante as sessões práticas do curso e na estação de avaliação final com
Megacode.

Conhecimento básico de medicamentos e farmacologia de SAVC

Você deve conhecer os medicamentos e doses usados nos algoritmos de SAVC. Será necessário também saber quando usar
qual medicamento, de acordo com a situação clínica.

A autoavaliação pré-curso de SAVC contém perguntas de farmacologia. Use a pontuação e o feedback da autoavaliação
para ajudá-lo a identificar as áreas em que tem melhor ou pior desempenho, antes de participar da aula.

Materiais do curso

Os materiais do curso consistem no Manual de SAVC para profissionais da saúde e recursos para o aluno de SAVC em três
cartões de consulta.

O ícone de computador o direciona para informações complementares em Recursos para o aluno de SAVC
(acessado via eLearning.heart.org).

Manual de SAVC para profissionais da saúde

O Manual de SAVC para profissionais da saúde contém as informações básicas necessárias para participar no curso,
incluindo a abordagem sistemática a uma emergência cardiopulmonar, informações sobre comunicação eficaz da equipe
de alto desempenho e os casos e algoritmos de SAVC. Leia este manual antes de participar da aula e leve-o com você para
a aula. Os alunos que usam a versão em livro eletrônico devem baixar o manual para seu aplicativo eReader do dispositivo
e levá-lo junto, no caso de não haver conexão com a Internet.

O Manual de SAVC para profissionais da saúde também contém informações importantes apresentadas nas caixas de
legenda Conceitos essenciais e Cuidado que requerem atenção:

Conceitos fundamentais
Essas caixas contêm as informações mais importantes de que você precisa, tais como os riscos específicos associados
a certas intervenções e dados adicionais sobre os principais tópicos que este curso abrange.

Cuidado
As caixas de Cuidado enfatizam riscos específicos associados às intervenções.

9
Recursos para o aluno de SAVC

Os recursos para o aluno de SAVC (acessado por meio de eLearning.heart.org) contêm materiais de preparação e
complementares do pré-curso obrigatório.
• Autoanálise pré-curso (a pontuação para passar é de 70% ou mais)
• Atividade pré-curso (aulas interativas completas em vídeo)

Use os seguintes recursos do site para complementar os conceitos básicos no curso de SAVC. Algumas informações são
complementares; outras áreas fornecem informações adicionais para alunos ou profissionais da saúde avançados que
estejam interessados.
• Lista de verificação de preparação pré-curso (usada para garantir que os alunos estejam prontos para participar
da aula).
• Material complementar de SAVC
o –Manejo de via aérea básico
o –Manejo de via aérea avançada
o –Ritmos básicos de SAVC
o –Desfibrilação
o –Acesso para medicamentos
o –Síndromes coronárias agudas
o –Dimensões humana, ética e jurídica de ACE e SAVC
• Vídeos opcionais
o –Acesso intraósseo
o –Como lidar com o óbito

Cartões de consulta

Os três cartões de consulta independentes incluídos com o Manual de SAVC para profissionais da saúde (e vendidos em
pacotes individuais) oferecem uma referência rápida para treinamento em emergências reais nos seguintes tópicos:
• PCR, arritmias e respectivos tratamentos
o –Algoritmos de PCR para adultos
o –Tabela com lembretes de medicamentos e dosagem
o –Algoritmo de cuidados pós-PCR para adultos
o –Algoritmo de bradicardia para adultos
o –Algoritmo de taquicardia para adultos com pulso
• SCA e AVC
o –Algoritmo de síndromes coronárias agudas
o –Contraindicações fibrinolíticas para IAMST
o –Algoritmo para suspeita de AVC para adultos
o –Encaminhamento de AVC agudo pelos serviços médicos de emergência
o –Manejo de hipertensão em AVC isquêmico agudo
• PCR em certas situações especiais e neuroprognóstico
o –Algoritmo de emergência associada a opioide para profissionais da saúde
o –Algoritmo para dispositivo de assistência ventricular a adultos
o –Algoritmo de SAVC intra-hospitalar para PCR durante a gestação
o –Diagrama de neuroprognóstico

Use esses cartões como consulta quando estiver se preparando para a aula, durante as estações de aprendizado e durante
emergências reais. É possível consultá-los durante o exame cognitivo e o Megacode.

10
Exigências para aprovação no curso

Para ser aprovado no Curso de SAVC para Profissionais de Saúde e receber seu certificado, você deverá:
• Ser aprovado no teste de habilidades em SBV de alta qualidade para adultos
• Ser aprovado nos testes de habilidades de manejo da via aérea, incluindo inserção de via aérea
orofaríngea/nasofaríngea
• Demonstrar competência nas habilidades das estações de aprendizado
• Ser aprovado no curso equipes de alto desempenho: teste de Megacode
• Ser aprovado no exame de consulta livre com pontuação mínima de 84%

Suporte avançado de vida cardiovascular

Os profissionais de SAVC enfrentam um desafio importante: atuar como uma equipe que implementa os suportes básicos
e avançados de vida para salvar a vida de uma pessoa. As Diretrizes 2020 da AHA para atendimento cardiovascular de
emergência e ressuscitação cardiopulmonar analisaram evidências de que em situações intra-hospitalares e extra-
hospitalares, muitos pacientes de PCR não recebem RCP de alta qualidade e a maioria não sobrevive. Um estudo sobre PCR
intra-hospitalar (PCRIH) demonstrou que a qualidade da RCP era inconsistente e nem sempre atendia às recomendações
das diretrizes.1 Entretanto, no decorrer dos anos, os desfechos dos pacientes depois de uma PCR têm melhorado. A Tabela
1 mostra as tendências recentes de sobrevivência em PCRIH e PCR extra-hospitalar (PCREH) nos Estados Unidos.2

Tabela 1. Dados recentes sobre sobrevivência de PCR

Taxa de sobrevivência de
PCRIH*(adultos), %
RCP por pessoa presente
Atualização Incidência de Taxa de sobrevivência de Incidência de
no local de PCREH
estatística PCREH, n PCREH*(geral), % PCRIH,† n
(geral), %

2020 356.461 41,6 10,4 209.000 25,8

2019 356.461 46,1 10,4 209.000 25,6

2018 347.322 46,1 11,4 209.000 25,8

2017 356.500 45,7 11,4 209.000 23,8

2016 356.500 46,1 12,0 209.000 24,8

2015 326.200 45,9 10,6 209.000 25,5

2014 424.000 40,8 10,4 209.000 22,7

2013 359.400 40,1 9,5 209.000 23,9

2012 382.800 41,0 11,4 209.000 23,1

Linha basal 31,0 7,9 19,0

*Sobrevivência à alta hospitalar.
†Incidência extrapolada, com base no mesmo estudo Get With The Guidelines®-Resuscitation, de 2011.

11
As análises de várias evidências se concentraram nos princípios básicos da RCP, nos elos da cadeia de sobrevivência e na
integração do SBV com o SAVC. A minimização do intervalo entre a interrupção das compressões torácicas e a aplicação do
choque (ou seja, a minimização da pausa pré-choque) melhora as chances de sucesso do choque3 e a sobrevivência do
paciente.4Especialistas acreditam que altas taxas de sobrevivência depois de mortes cardíacas súbitas intra-hospitalares e
extra-hospitalares são possíveis com sistemas de atendimento sólidos.

Vários fatores são associados à melhora na sobrevivência de pacientes com PCR:

• Treinamento dos profissionais da saúde para conhecerem mais o que melhora as taxas de sobrevivência
• Planejamento proativo e simulação de PCR para oferecer a oportunidade de um profissional da saúde praticar
e melhorar a resposta à PCR
• Reconhecer rapidamente a PCR súbita
• Fornecimento imediato de RCP de alta qualidade
• Desfibrilar imediatamente, assim que um desfibrilador estiver disponível
• Fornecimento de atendimento pós-PCR rápido e com propósitos específicos

Intervenções rápidas por pessoas capacitadas que trabalham em um sistema de atendimento sólido proporciona os
melhores desfechos.

Conceitos fundamentais: otimização de SAVC

• Os líderes da equipe podem otimizar o SAVC integrando RCP de alta qualidade com interrupção mínima
das compressões torácicas e estratégias de suporte avançado de vida (por exemplo, desfibrilação,
medicações, via aérea avançada).
• Estudos demonstraram que uma redução no intervalo entre as compressões e a administração do choque
pode aumentar o sucesso previsto do choque.
• Limite o número de interrupções nas compressões para intervenções críticas (análise de ritmo,
administração de choque, intubação, etc..) e minimize a duração de interrupções necessárias a 10
segundos ou menos.

Melhoria contínua da qualidade

Cada sistema de Serviço Médico de Emergência e o sistema do hospital devem avaliar suas intervenções de ressuscitação e
os desfechos por meio de melhoria contínua da qualidade (MCQ) com um processo definido de coleta e análise de dados.
O consenso atual sobre a melhor forma de melhorar a sobrevivência intra-hospitalar e extra-hospitalar depois de PCR súbita
é modificar o modelo de melhoria de qualidade padrão de acordo com a metáfora da Cadeia de sobrevivência. Cada elo da
cadeia contém variáveis estruturais, processuais e desfechos que os sistemas podem examinar, avaliar e registrar. Os
gerentes de sistema podem identificar rapidamente as lacunas existentes entre os processos observados e os desfechos e
as expectativas locais ou padrões publicados. As pessoas e as equipes que analisam regularmente seu desempenho em
ressuscitações reais, na média, irão melhorar o desempenho em eventos posteriores de ressuscitação. Portanto, é
importante para as equipes de ressuscitação encontrar tempo para fazer debriefing em algum momento depois de cada
ressuscitação, imediatamente ou mais tarde.

12
Sistemas de atendimento
Um sistema é um grupo de componentes interdependentes que interagem, regularmente, para formar um todo. O sistema
• Fornece os elos para a cadeia de sobrevivência
• Determina a força de cada elo e da cadeia como um todo
• Determina o resultado final
• Oferece suporte e organização coletivos

A assistência à saúde requer estrutura (por exemplo, pessoas, equipamentos, educação) e processos (por exemplo,
políticas, protocolos e procedimentos) que, quando integrados, produzem um sistema (por exemplo, programas,
organizações e culturas) que leva a resultados (por exemplo, segurança, qualidade e satisfação do paciente). Essa resposta
integrada, conhecida como um sistema de atendimento, é composta por todos estes elementos: estrutura, processo,
sistema e desfecho do paciente, em uma estrutura de MCQ (Figura 1).

Figura 1.Taxonomia dos sistemas de atendimento.

Esses sistemas exigem que indivíduos e grupos compartilhem informações, para que possam avaliar e melhorar seu sistema.
Liderança e responsabilidade são componentes importantes desta abordagem em equipe. Os participantes e os líderes de
sistemas de atendimento devem avaliar, continuamente, o desempenho de cada componente do sistema. Apenas depois
dessa avaliação eles poderão intervir, de forma eficaz, para melhorar os resultados.

O processo de MCQ consiste em um ciclo interativo de

• Avaliação sistemática da execução e dos desfechos das ressuscitações
• Criação de parâmetros comparativos com feedback das partes interessadas
• Resolução estratégica das deficiências identificadas

13
PCR e sistemas de atendimento pós-PCR

A ressuscitação bem-sucedida requer ações integradas e coordenadas. Os especialistas acreditam que as altas taxas de
sobrevivência depois de mortes cardíacas súbitas intra- hospitalares e extra-hospitalares são possíveis com sistemas de
atendimento sólidos.

Vários fatores são associados à melhora na sobrevivência de pacientes com PCR:

• Treinamento dos profissionais da saúde para conhecerem mais o que melhora as taxas de sobrevivência
• Planejamento proativo e simulação de PCR para oferecer a oportunidade de um profissional da saúde praticar
e melhorar a resposta à PCR
• Reconhecimento rápido da PCR
• Fornecimento imediato de RCP de alta qualidade
• Desfibrilação precoce, assim que o desfibrilador estiver disponível.
• Fornecimento de atendimento pós-PCR rápido e com propósitos específicos

Intervenções rápidas por pessoas capacitadas que trabalham em um sistema de atendimento sólido proporciona os
melhores desfechos.

Os elos nas cadeias de sobrevivência específicas do sistema representam essas ações. A cadeia de sobrevivência é uma
metáfora usada para organizar e descrever o conjunto integrado de ações urgentes coordenadas necessário para maximizar
a sobrevivência. O uso de treinamento e estratégias de implementação baseados em evidências pode otimizar os elos da
cadeia. No entanto, duas cadeias separadas (Figura 2) foram criadas para refletir as diferenças nas etapas necessárias para
responder à PCR intra-hospitalar (PCRIH) e à PCR extra-hospitalar (PCREH).

Figura 2.Cadeias de sobrevivência específicas do sistema.

14
A PCR pode ocorrer em qualquer lugar: na rua, em casa ou no departamento de emergência (DE) de um hospital, no leito
do paciente intra-hospitalar ou na unidade de terapia intensiva (UTI). Os elementos no sistema de atendimento e a ordem
das ações na cadeia de sobrevivência diferem, de acordo com a situação. O atendimento dependerá de a vítima ter a PCR
fora do hospital ou dentro do hospital. O atendimento também depende do perfil da vítima: adulto, criança ou bebê.

Elementos da cadeia de sobrevivência

Embora haja pequenas diferenças nas cadeias de sobrevivência, de acordo com a idade da vítima e o local da PCR, cada
uma inclui os seguintes elementos:
• Prevenção e preparação, incluindo treinamento do socorrista, reconhecimento precoce da PCR e resposta
rápida
• Ativação do sistema médico de emergência, fora ou dentro do hospital
• RCP de alta qualidade, incluindo desfibrilação precoce de FV e TVSP
• Intervenções avançadas de ressuscitação, incluindo medicações, intervenções de via aérea avançada e RCP
extracorpórea
• Atendimento pós-PCR, incluindo intervenções de atendimento crítico e controle direcionado da temperatura
• Recuperação, incluindo suporte eficaz para as necessidades físicas, cognitivas, emocionais e da família

Não importa onde a parada cardíaca ocorra, o atendimento depois da ressuscitação acaba no hospital, geralmente no DE
ou na UTI. Esse atendimento pós-PCR é descrito como o elo final nas duas cadeias, simbolizado por um leito de hospital
com um monitor e um termômetro, que representam intervenções críticas de atendimento, monitoramento avançado e
controle direcionado da temperatura. Os pacientes que atingem o RCE depois de uma PCR em qualquer cenário, têm
processos patofisiológicos complexos chamados de síndrome pós-PCR.

Essa síndrome tem um papel significativo na mortalidade dos pacientes e inclui:

• Lesão cerebral pós-PCR;
• Disfunção miocárdica pós-PCR
• Isquemia sistêmica e resposta de reperfusão;
• Patologia aguda e crônica persistente que pode ter precipitado a PCR.5

Os sistemas de tratamento de saúde devem implementar um sistema multidisciplinar abrangente, estruturado e

consistente de atendimento para tratamento de pacientes pós-PCR. Os programas devem abordar a ventilação e a
otimização hemodinâmica, o controle direcionado da temperatura (CDT), reperfusão coronária imediata com intervenção
coronária percutânea (ICP) para os pacientes qualificados, atendimento e prognóstico neurológico, além de outras
intervenções estruturadas. Hospitais individuais que frequentemente tratam pacientes com PCR mostram uma maior
probabilidade de sobrevivência destes pacientes quando essas intervenções são realizadas.

Como observado acima, a estrutura e os elementos do processo antes da convergência das duas cadeias variam
significativamente. Os pacientes com PCREH dependem de elementos dentro da comunidade para suporte. Os socorristas
leigos precisam reconhecer a PCR do paciente, pedir ajuda e iniciar a RCP e a desfibrilação precoce (acesso público à
desfibrilação [DAP]), até que uma equipe de profissionais do Serviço Médico de Emergência assuma a responsabilidade e
transporte o paciente para um DE e/ou laboratório de cateterização cardíaca seguidos de admissão na UTI para
atendimento pós-PCR. De forma ideal, todas as vítimas de PCREH recebem RCP e desfibrilação de pessoa presente no local
e caso não recebam até a equipe de Serviço Médico de Emergência chegar, as chances de sobrevivência da vítima serão
bem reduzidas. É essencial medir e melhorar as taxas de RCP orientadas pelo atendente.

15
Em contraste, os pacientes com PCRIH dependem de um sistema de reconhecimento e de prevenção precoces adequados
de RCP, que é representado por uma lupa no primeiro elo. Quando ocorre a RCP, a ativação imediata do sistema médico de
emergência com uma resposta à PCR que ofereça RCP de alta qualidade, desfibrilação precoce e suporte avançado de vida
cardiovascular deve resultar na interação perfeita de uma equipe multidisciplinar de profissionais, incluindo médicos,
enfermeiras, terapeutas respiratórios e outros. O último elo é a recuperação e inclui considerações para as necessidades
pós-PCR do paciente e da família. A metáfora da cadeia permanece: em qualquer ressuscitação, a cadeia não é mais forte
que seu elo mais fraco.

O conceito clássico de cadeia de sobrevivência de ressuscitação vinculava a comunidade ao Serviço médico de emergência,
e o Serviço médico de emergência aos hospitais, com o atendimento hospitalar como destino.6Mas os pacientes com
emergência cardíaca podem entrar no sistema de atendimento em qualquer ponto (Figura 3), inclusive na rua, em casa ou
no DE do hospital, no leito intra-hospitalar, na UTI, no centro cirúrgico, na sala de cateterização ou no departamento de
exames de imagem. O sistema de atendimento deve ter capacidade de realizar o manejo das emergências cardíacas sempre
que elas ocorrerem.

Figura 3.Ponto de entrada do paciente.

Abreviações: ASME, acionar sistema médico de emergência; AH, alta hospitalar; DE, departamento de emergencia; SA,
sistema de atendimento.

Mensuração

Sistemas que funcionam de forma contínua para melhorar os desfechos da ressuscitação capturam e analisam dados
relacionados à educação, aos processos e desfechos para identificar mensurações que podem levar ao melhor atendimento
do paciente. Os esforços para a melhoria da qualidade dependem de avaliações válidas do desempenho da ressuscitação e
dos desfechos do paciente.

As diretrizes e modelos do estilo Utstein permitem o relato dos desfechos da ressuscitação depois de traumatismo e de
afogamento.7 Essas diretrizes de PCREH8 oferecem orientação para medidas importantes de desempenho, tais como
• Ocorrência de RCP administrada por pessoa presente no local

16
 • Intervalo de tempo do colapso até a aplicação do desfibrilador
• Intervalo de tempo até o manejo da via aérea avançada
• Intervalo de tempo até a primeira administração do medicamento de ressuscitação
• Sobrevivência à alta hospitalar

As diretrizes de PCRIH9 fornecem orientações para as principais medidas de desempenho, tais como:
• Demografia do paciente
• Categoria do paciente (intra-hospitalar ou extra-hospitalar) e categoria da doença
• Detalhes da PCR:
o –Data/hora/local
o –Presenciada
o –Equipe de ressuscitação acionada
o –PCR monitorada
o –Compressões torácicas
o –DEA ou desfibrilador
o –Ritmo inicial
o –RCPEC usado
• Detalhes pós-ressuscitação:
o –CDT
o –Pirexia
o –Angiografia coronária
o –Reperfusão coronária
• Desfecho do paciente:
o –Data/hora/motivo para interrupção da RCP
o –RCE atingido?
o –Sobrevivência depois da alta ou depois de 30 dias?
o –Desfecho neurológico
o –Data/hora da morte
o –Doação de órgãos

Desfechos fisiológicos geralmente são considerados os melhores indicadores de eficácia da ressuscitação e em contexto
extra-hospitalar, o ETCO2 está geralmente disponível. Durante a RCP, o ETCO2 é um indicador relativo do débito cardíaco e
também pode ser sinal de retorno da circulação espontânea (RCE), portanto, deverá ser usado, se possível. Os monitores
de desempenho da RCP estão, agora, amplamente disponíveis,10 e fornecem feedback valioso em tempo real sobre a
qualidade da RCP que os socorristas executam durante as tentativas de ressuscitação. Outros monitores de desempenho
da RCP estão cada vez mais disponíveis e podem fornecer feedback em tempo real para os profissionais da saúde. Depois
de uma tentativa de ressuscitação, esses monitores também fornecem dados para debriefing e informações para programas
de MCQ de RCP em todo o sistema. Sem uma forma de medir a RCP e entender seu desempenho, os profissionais não
conseguem melhorar.

Algumas características de desempenho de RCP estão disponíveis como feedback imediato, enquanto outras características
estão disponíveis apenas depois da RCP ou nunca, dada a tecnologia atual. A capacidade de receber feedback imediato
sobre os seguintes itens dependerá do nível de tecnologia disponível:
• Feedback imediatamente disponível
o –Taxa das compressões torácicas
o –Profundidade
o –Retorno

17
 • Feedback para análise
o –Fração de compressões torácicas
o –Pausas pré-choque, perichoque e pós-choque
o –Feedback que não pode ser avaliado adequadamente
o –Frequência de ventilação
o –Pressão da via aérea
o –Volume corrente
o –Duração da ventilação (compressão da bolsa)
o –Outros desfechos fisiológicos, se disponíveis (ou seja, ETCO2, pressão intra-arterial, ultrassom
cardíaco)

Os dispositivos atuais de monitoramento de RCP nem sempre oferecem feedback ideal. Por exemplo, os acelerômetros não
medem a compressão do colchão e seus algoritmos rígidos não priorizam, de forma realista, a ordem do feedback; eles não
conseguem medir a profundidade, se o profissional se inclinar demais e, portanto, os dispositivos priorizam o feedback para
corrigir a inclinação, antes da profundidade. Embora algumas soluções existam no momento, incluindo software (algoritmos
automatizados) e hardware (prancha inteligente, acelerômetros duplos, marcadores de referência e outros), melhorias
contínuas no desempenho exigem melhorias contínuas no monitoramento da RCP.

Parâmetros de comparação e feedback

Os sistemas devem analisar dados de feedback e comparar as informações com o desempenho interno anterior e sistemas
externos semelhantes. Os registros existentes podem ajudar a criar parâmetros comparativos para os dados. Exemplos
desses registros incluem
• Registro de PCR para melhoria da sobrevivência (CARES) para PCREH
• Programa Get With The Guidelines-Resuscitationpara PCRIH

Mudança

O simples fato de medir o desempenho e comparar parâmetros de referência de atendimento já influencia positivamente
os desfechos. No entanto, também é necessário analisar e interpretar os dados para identificar as áreas que precisam de
melhoria, como
• Aumento das taxas de resposta à RCP por pessoa presente no local
• Melhora do desempenho da RCP
• Menor tempo até a desfibrilação
• Conscientização dos cidadãos
• Formação e treinamento dos profissionais da saúde e cidadãos

Nos últimos 50 anos, os socorristas têm usado os modernos fundamentos do SBV, como reconhecimento e acionamento
precoces, RCP precoce e desfibrilação precoce, para salvar centenas de milhares de vidas no mundo todo. No entanto, as
disparidades de sobrevivência identificadas anos atrás persistem e, portanto, devemos continuar a melhorar o atendimento
para atingir todo o potencial da cadeia de sobrevivência. Felizmente, hoje temos o conhecimento e os instrumentos,
representados pela cadeia de sobrevivência, para resolver muitas dessas lacunas de atendimento, e as descobertas futuras
oferecerão oportunidades de melhorar as taxas de sobrevivência.

Sistemas de atendimento do IAMST

A meta de atendimento do IAMST é minimizar a lesão no coração e maximizar a recuperação do paciente. Os elos do IAMST
(Figura 4) indicam as ações que os pacientes, os familiares e os profissionais da saúde podem realizar rapidamente para
maximizar a recuperação do IAMST:

18
 • Reconhecimento e reação aos sinais de aviso do IAMST
• Rápido envio do Serviço Médico de Emergência e transporte ágil do sistema do Serviço Médico de Emergência,
além de notificação antecipada, antes da entrada no hospital de encaminhamento
• Avaliação e diagnóstico rápidos no departamento de emergência (ou laboratório de cateterização)
• Tratamento

Figura 4.Cadeia de sobrevivência ao IAMST.

Começo do atendimento

Todos os atendentes e profissionais do Serviço Médico de Emergência devem receber treinamento no reconhecimento de
sintomas da SCA e suas possíveis complicações.

Os atendentes, quando autorizados pelo controle ou protocolo médico, devem orientar os pacientes sem histórico de
alergia à aspirina ou sinais de hemorragia gastrointestinal (GI) ativa ou recente a mastigar uma aspirina (162 a 325 mg)
enquanto aguardam a chegada dos profissionais do Serviço Médico de Emergência.

Acionamento do Serviço Médico de Emergência

O diagnóstico e o tratamento imediatos oferecem a melhor chance para salvar o coração, portanto, os profissionais da
saúde devem reconhecer os pacientes com possível SCA e começar avaliação, triagem e o manejo o mais rápido possível.

Componentes do Serviço Médico de Emergência

• Faça um ECG antes da chegada no hospital
• Notifique a instituição receptora de um paciente com possível infarto do miocárdio com supradesnivelamento
do segmento ST ("alerta de IAMST")
• Acione a equipe de cateterização cardíaca, para diminuir o tempo até a reperfusão
• Analise e melhore continuamente a qualidade

Componentes hospitalares
• Protocolos do departamento de emergência
o –Forneça um processo agilizado para a equipe de cateterização
o –Interne na Unidade Coronária/UTI
o –Ofereça garantia de qualidade, feedback em tempo real e formação dos profissionais da saúde
• Função do médico de emergência
o –Selecione a estratégia de reperfusão mais adequada
o –Acione a equipe de cateterização cardíaca quando necessário
• Função da liderança do hospital

19
 o –Deve estar envolvida no processo e comprometida em providenciar o rápido acesso ao
tratamento de reperfusão de IAMST

Sistemas de atendimento de AVC

A meta de atendimento do AVC é minimizar a lesão cerebral e maximizar a recuperação do paciente. A cadeia de
sobrevivência do AVC (Figura 5) vincula as ações que os pacientes, os familiares e os profissionais da saúde devem tomar
para maximizar a recuperação do AVC. Os elos são:
• Reconhecimento e reação rápidos aos sinais de alerta e
• e aos sintomas do AVC
• Uso rápido do atendimento do Serviço Médico de Emergência
• Agilidade do Serviço Médico de Emergência no reconhecimento, triagem, transporte e notificação antecipada
ao hospital do paciente com AVC
• Rápido diagnóstico e tratamento no hospital

Figura 5.Cadeia de sobrevivência ao AVC.

Recentes ensaios clínicos indicam que todos os pacientes qualificados para o tratamento endovascular (TEV) devem ser
considerados para esse tratamento, complementarmente ao alteplase via IV. Sistemas de atendimento a AVC regionais para
AVC isquêmico agudo precisam existir, para que os pacientes qualificados possam ser rapidamente transportados do campo
de acordo com os protocolos de designação local ou transferidos de centros não TEV para centros abrangentes ou centros
de AVC com trombectomia que oferecem esses tratamentos.

20
Abordagem sistemática
Para fornecer o atendimento ideal, os profissionais da saúde usam uma abordagem sistemática para avaliar e tratar
pacientes com PCR, agudamente doentes ou feridos. Em caso de PCR ou parada respiratória de um paciente, as equipes de
alto desempenho têm, como objetivo, suportar e restaurar a oxigenação, a ventilação e a circulação eficazes com retorno
da função neurológica intacta. Uma meta intermediária da ressuscitação é o RCE. Essas equipes orientam suas ações com
o uso das seguintes abordagens sistemáticas:
• Avaliação inicial (visualização e segurança do local)
• Avaliação de SBV
• Avaliação primária (A, B, C, D e E)
• Avaliação secundária (SAMPLE, Hs e Ts)

Antes de abordar um paciente, verifique rapidamente a segurança do local (não deve haver ameaças ao profissional). Depois
de ter determinado que o local é seguro, use a abordagem sistemática (Figuras 6 e 7) para determinar o nível de consciência
do paciente.
• Se o paciente parecer inconsciente, use a avaliação de SBV como a análise inicial e as avaliações primária e
secundária para obter uma avaliação mais avançada e um tratamento.
• Se o paciente parecer consciente, use a avaliação primária como análise inicial.

Figura 6. A abordagem sistemática.

21
Figura 7. A abordagem sistemática expandida.

22
Avaliação de SBV

A avaliação de SBV é uma abordagem sistemática ao SBV para profissionais da saúde treinados. Essa abordagem intensifica
a RCP precoce com manejo básico da via aérea e desfibrilação, mas não técnicas de via aérea avançada ou de administração
de medicamentos. Usando a avaliação de SBV, qualquer profissional da saúde pode suportar ou restaurar oxigenação,
ventilação e circulação eficazes, até que o paciente atinja o RCE ou os profissionais avançados intervenham. A execução da
avaliação de SBV aumenta substancialmente a chance de sobrevivência do paciente e de um desfecho neurológico
favorável.

Conceitos fundamentais: RCP de alta qualidade

Para executar uma RCP de alta qualidade, os socorristas devem:
• Comprimir o tórax com força e rapidamente pelo menos 5 cm a uma frequência de 100 a 120/min (30:2
ou outro protocolo avançado que maximize a fração das compressões torácicas).
• A cada compressão, permitir o retorno total do tórax.
• Alternar o responsável pela compressão a cada dois minutos ou menos, se houver cansaço. A mudança
deverá levar apenas cerca de 5 segundos.
• Minimizar as interrupções nas compressões a 10 segundos ou menos (FCT alta).
• Evitar ventilação excessiva.

Lembre-se de avaliar primeiro e, depois, executar a ação adequada.

Embora a avaliação de SBV não exija equipamentos avançados, é possível usar suprimentos prontamente disponíveis, como
um dispositivo de ventilação com bolsa- válvula-máscara, se estiverem disponíveis Sempre que possível, coloque o paciente
sobre uma superfície firme, de barriga para cima, pois assim se maximiza a eficácia das compressões torácicas. A Tabela
2 apresenta uma visão geral da avaliação de SBV e as Figuras 8 a 12mostram as etapas necessárias durante a avaliação de
SBV.

23
Tabela 2. Avaliação de SBV

Avaliação Avaliação, técnica e ação Imagem de suporte

Verifique se a vítima • Toque no ombro e chame em voz alta "Você está

responde. bem?"

Figura 8.Verificar se a vítima responde.

Peça por ajuda para • Grite por ajuda para alguém próximo.
alguém • Acione o sistema médico de emergência.
próximo/acione o • Busque o DEA, se disponível, ou encarregue
sistema de resposta alguém de acionar o serviço médico de
de emergência e emergência e buscar um DEA ou desfibrilador
busque um
DEA/desfibrilador

Figura 9. Peça por ajuda nas

proximidades/acione o serviço médico
de emergência/busque um DEA.

Verifique a • Para verificar se a respiração está ausente ou

respiração e o pulso. anormal (sem respiração ou apenas respiração
agônica (gasping)), verifique se o tórax se eleva
e volta por no mínimo 5 e no máximo 10
segundos.
• Tente sentir o pulso por no mínimo 5, mas não
mais de 10 segundos.
• Execute a verificação de pulso ao mesmo tempo
em que verifica a respiração durante 10 Figura 10.Verifique respiração e pulso
segundos para minimizar o atraso na RCP. simultaneamente.
• Se, em 10 segundos, você definitivamente não
sentir nenhum pulso, inicie a RCP com
compressões torácicas.
• Se houver pulso, inicie a ventilação de resgate,
administrando 1 ventilação a cada 6 segundos.
Verifique o pulso a cada 2 minutos,
aproximadamente.
Figura 11.Verifique o pulso carotídeo.

24
 Desfibrile. • Se não sentir pulso, verifique se há ritmo
chocável com um DEA/desfibrilador assim que
ele chegar.
• Aplique choques, conforme indicado.
• Inicie a RCP imediatamente após cada choque,
começando com as compressões.

Figura 12.Desfibrilação.

Cuidado: profundidade das compressões torácicas

A profundidade das compressões torácicas na maioria das vezes é muito mais superficial do que profunda. Entretanto,
pesquisas indicam que uma profundidade de compressão superior a 6 cm em adultos pode não ser ideal para a
sobrevivência à PCR e pode provocar lesões. Se houver um dispositivo de feedback de qualidade da RCP, o ideal é
definir uma profundidade de compressão de 5 a 6 cm.

Adaptação da resposta

Quando sozinhos, os socorristas podem adaptar a sequência de ações de resgate à causa mais provável da PCR. Por
exemplo, um profissional da saúde que vê um adolescente ter um colapso súbito (por exemplo, depois de um soco no tórax)
pode supor que o paciente teve uma PCR súbita. Nesse caso, o socorrista deverá acionar o sistema médico de emergência
por telefone celular, buscar um DEA se tiver um perto, retornar para o paciente para aplicar o DEA e, depois, executar RCP.
No entanto, se o socorrista acreditar que a PCR foi causada por hipóxia (como em uma vítima de afogamento), ele deverá
executar cerca de 2 minutos de RCP, incluindo ventilações, antes de acionar o sistema médico de emergência.

Conceitos fundamentais: minimização de interrupções nas compressões torácicas

Quando você interrompe as compressões torácicas, o fluxo sanguíneo para o cérebro e para o coração é interrompido
e, portanto, você deve minimizar o número de interrupções. Além disso, tente limitar a duração das interrupções para
desfibrilação ou análise de ritmo para no máximo 10 segundos, a menos que esteja retirando o paciente de um ambiente
perigoso. Consulte a Figura 13.

Evite
• Análise de ritmo prolongada
• Verificações frequentes ou inadequadas do pulso
• Ventilação prolongada
• Movimentação desnecessária do paciente

25
Figura 13.Relação entre RCP de qualidade e pressão de perfusão coronária que demonstra a necessidade de minimizar as interrupções nas
compressões.

A pressão de perfusão coronária (PPC) é a pressão aórtica de relaxamento (diastólica) menos a pressão atrial direita de
relaxamento (diastólica). Durante a RCP, a PPC está correlacionada ao fluxo sanguíneo miocárdico e ao RCE. Em um estudo
com humanos, o RCE só ocorreu após a obtenção de uma PPC ≥15 mmHg durante a RCP. Como o ETCO2 está relacionado
ao débito cardíaco com compressões torácicas durante a PCR, o RCE é, de forma semelhante, improvável, com um
ETCO2 persistente de menos de 10 mmHg.

Iniciar a RCP quando você não tiver certeza sobre o pulso

Se você não tiver certeza se tem um pulso, comece a RCP. Compressões desnecessárias são melhores que nenhuma
compressão em um paciente sem pulso e a RCP atrasada reduz a chance de sobrevivência.

Gasping

O socorrista pode observar suspiros agonais nos primeiros minutos depois de uma PCR súbita, mas suspiros agonais não
são respiração normal. Eles são um sinal de PCR. Uma pessoa com suspiros agonais pode aparentar inspiração muito rápida.
Ela pode abrir a boca e mexer a mandíbula, a cabeça ou o pescoço com os suspiros agonais. Esses suspiros agonais podem
parecer fortes ou fracos e podem demorar a ocorrer novamente, porque normalmente acontecem de forma lenta e
irregular. Um suspiro agonal pode soar como um resfôlego, um ronco ou um gemido. Se identificar suspiros agonais, comece
as compressões torácicas sem demora.

Cuidado: Gasping
• Gaspings agônicos podem se apresentar nos primeiros minutos após uma PCR.
• Gaspings agônicos não são respiração normal.

O gasping pode soar como um resfôlego, ronco ou gemido. A respiração agônica (gasping) é um sinal de PCR.

Avaliação primária

Na avaliação primária, você continua a avaliar o paciente e a executar ações adequadas, até que o paciente seja transferido
para o próximo nível de atendimento. Os membros de uma equipe de alto desempenho geralmente realizam avaliações e
executam ações de SAVC simultaneamente.

26
No caso de pacientes inconscientes em PCR (cardíaca ou respiratória), conclua a avaliação de SBV antes da avaliação
primária. No caso de pacientes conscientes que podem precisar de avaliação e manejo mais avançados, realize primeiro a
avaliação primária. A Tabela 3apresenta uma visão geral da avaliação primária.

Lembre-se de avaliar primeiro e, depois, executar a ação adequada.

Tabela 3. Avaliação primária

Avaliação Ação

Vias aéreas /A • Mantenha a via aérea aberta em pacientes inconscientes usando a

• A via aérea do paciente é
patente?
• Uma via aérea avançada é
indicada?
• Você confirmou o o –Pondere os benefícios de colocar uma via aérea avançada, em
posicionamento adequado do
dispositivo de via aérea?
• O tubo está preso e você está
confirmando o posicionamento
com frequência e a cada
transição?
manobra de inclinação da cabeça-elevação do queixo, uma via aérea
orofaríngea ou uma via aérea nasofaríngea.
• Use manejo da via aérea avançada, se necessário (por exemplo, máscara
laríngea, tubo laríngeo e tubo endotraqueal)
relação aos efeitos adversos de interromper as compressões
torácicas. Se a ventilação com bolsa-válvula-máscara manual for
adequada, é possível protelar a inserção de uma via aérea avançada
até que o paciente deixe de responder à RCP inicial ou ocorra o RCE.
Dispositivos de via aérea avançada, como máscara laríngea, tubo
laríngeo ou tubo traqueal esofágico, podem ser inseridos sem a
interrupção das compressões torácicas.
o –Se forem usados dispositivos de via aérea avançada:
§ Confirme a integração apropriada de RCP e ventilação
§ Confirme o posicionamento correto dos dispositivos de via
aérea avançada com exame físico e capnografia quantitativa
com forma de onda
§ Proteja o dispositivo para que ele não saia do lugar
§ Monitore o posicionamento da via aérea, a eficácia da RCP e
o RCE com capnografia quantitativa com forma de onda
contínua

Respiração /B • Administre oxigênio complementar, quando indicado.

• A ventilação e a oxigenação
estão adequadas?
• A capnografia quantitativa com
forma de onda e a saturação de
oxi-hemoglobina estão sendo
monitoradas?
o –Para pacientes com PCR, administre oxigênio a 100%.
o –Para outros pacientes, ajuste a administração do oxigênio para
atingir saturação de oxigênio de 95% a 98% por oximetria de pulso
(90% para SCA e 92% a 98% para atendimento pós-PCR).
• Monitore a adequação da ventilação e da oxigenação, por
o –Critérios clínicos (elevação do tórax e cianose)
o –Capnografia quantitativa com forma de onda
o –Saturação de oxigênio
o –Evitar ventilação excessiva

27
 Circulação /C • Monitore a qualidade da RCP.
• As compressões torácicas são • –Capnografia com forma de onda quantitativa (se a pressão parcial de
eficazes? CO2 no ar expirado no fim da fase de expiração ou se o PETCO2 for
• Qual é o ritmo cardíaco? menos de 10 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP). A
• Há indicação para desfibrilação capnografia com forma de onda deve ser o mais alta possível, com
ou cardioversão? a melhora da qualidade da RCP. A capnografia quantitativa com
• Foi estabelecido acesso forma de onda contínua fornece uma medida indireta do débito
intravenoso (IV)/intraósseo IO? cardíaco durante as compressões torácicas, pois a quantidade de
• Há presença de RCE? dióxido de carbono expirado está associada à quantidade de sangue
• O paciente está com pulso que passa pelos pulmões. Um ETCO2 inferior a 10 mmHg durante as
instável? compressões torácicas raramente resulta em RCE.
• São necessárias medicações o –Um aumento súbito no ETCO2 para mais de 25 mmHg pode indicar
para ritmo ou pressão arterial? RCE.
• O paciente necessita de volume o –Pressão intra-arterial (se a pressão na fase de relaxamento
(fluido) para a ressuscitação? [diastólica] for inferior a 20 mmHg, tente melhorar a qualidade da
RCP). A pressão inter-arterial deverá ser o mais alta possível, com a
melhora da qualidade da RCP. Se o monitoramento da pressão intra-
arterial estiver disponível, procure otimizar a pressão arterial.
Pressões na fase de relaxamento (diastólica) de menos de 20
durante as compressões torácicas raramente resultam em RCE.
• Aplique o monitor/desfibrilador para arritmias ou ritmos de PCR (por
exemplo, FV, TVSP, assitolia e AESP).
• Execute desfibrilação/cardioversão.
• Obtenha acesso IV/IO.
• Administre os medicamentos apropriados para tratar o ritmo e a pressão
arterial.
• Ministre fluidos IV/IO, se necessário.
• Verifique a glicemia e a temperatura.
• Verifique problemas de perfusão.

Disfunção • Verifique a função neurológica.

• Avalie rapidamente a resposta, o nível de consciência e a dilatação da
pupila.
• AVDI: alerta, voz, dor, arresponsivo.

Exposição • Remova as roupas para realizar um exame físico.

• Procure sinais óbvios de traumatismo, hemorragia, queimaduras, marcas
incomuns ou braceletes de alerta médico.

Avaliação secundária

A avaliação secundária requer um diagnóstico diferencial, que inclui um histórico médico específico e a busca e tratamento
de causas de fundo (Hs e Ts). Colete um histórico específico do paciente, se possível. Faça perguntas específicas relacionadas
com a apresentação do paciente.

28
SAMPLE

Você pode usar o recurso mnemônico SAMPLE:

• Sinais e sintomas
o –Dificuldade respiratória
o –Taquipneia, taquicardia
o –Febre, cefaleia
o –Dor abdominal
o –Hemorragia
• Alergias
o –A medicamentos, alimentos, látex, etc.
o –Reações associadas
• Medicações (incluindo a última dose ingerida)
o –Medicamentos do paciente, inclusive os vendidos sem prescrição médica, inaladores, vitaminas e
suplementos à base de ervas
o –Última dose e hora de medicações recentes
o –Medicamentos que podem ser encontrados na casa do paciente
• Passado médico pregresso (especialmente relacionado com a doença atual)
o –Histórico de saúde (p. ex., doenças prévias, hospitalizações)
o –Histórico de saúde da família (em casos de SCA ou AVC)
o –Problemas médicos subjacentes significativos
o –Cirurgias anteriores
o –Estado de imunização
• Last, última refeição consumida
o –Hora e natureza da última ingestão de líquido ou de alimento
• Eventos
• –Eventos que levem à doença ou lesão atual (por exemplo, início súbito ou gradual, tipo de lesão)
o –Riscos no local
o –Tratamento durante o intervalo do início da doença ou lesão até a avaliação
o –Hora estimada do início (se o início se deu em ambiente extra-hospitalar)

As respostas a essas perguntas podem ajudá-lo a identificar rapidamente diagnósticos suspeitos ou prováveis. Procure e
trate a causa subjacente com base nos Hs e Ts para ter certeza de que não está ignorando nenhuma possibilidade comum.
Os Hs e Ts constituem um guia para possíveis diagnósticos e intervenções para o paciente.

Hs e Ts

Os Hs e Ts são auxílios para a memória para causas possivelmente reversíveis de PCRs e de problemas cardiopulmonares
de emergência. Os casos de SAVC fornecem detalhes sobre esses componentes.

Hs
• Hipovolemia
• Hipóxia
• Hidrogênio (acidemia)
• Hipo/hipercalemia
• Hipotermia

29
Ts
• pneumo”T”órax hipertensivo
• Tamponamento (cardíaco)
• Toxinas
• Trombose (pulmonar)
• Trombose (coronária)

Conceitos fundamentais: causas subjacentes comuns de AESP

• A hipovolemia e a hipóxia são as duas causas mais comuns de AESP e possíveis de reversão.
• Procure evidências desses problemas ao avaliar o paciente e trate imediatamente.

Diagnóstico e tratamento de causas subjacentes

Pacientes em PCR (FV/TVSP/assístole/AESP) precisam de avaliação e tratamento rápidos para determinar se um problema
subjacente e possivelmente reversível causou a PCR. Se for possível identificar rapidamente um problema específico, você
poderá lograr o RCE. Identificar a causa subjacente é crucial em casos de PCR. Resolver a causa subjacente fornecerá a
melhor chance de uma ressuscitação bem-sucedida. A ultrassonografia pode ajudar a identificar a causa subjacente
rapidamente, podendo também fornecer informações para ajudar a determinar a próxima etapa do tratamento. Prestar
atenção à resposta do paciente às intervenções também pode ajudá-lo a reduzir o diagnóstico diferencial.

Na busca da causa subjacente, faça o seguinte:

• Considere as causas subjacentes revisando os Hs e Ts
• Analise o ECG em busca de indicadores da causa de subjacente
• Reconheça a hipovolemia
• Reconheça a overdose/intoxicação por drogas

Hipovolemia

A hipovolemia, uma causa comum da AESP, produz, de início, a resposta fisiológica clássica de rápida taquicardia de
complexo estreito (taquicardia sinusal) e, normalmente, eleva a pressão diastólica e diminui a pressão sistólica. À medida
que a perda de volume sanguíneo avança, a pressão arterial cai, tornando-se por fim impossível de detectar, mas os
complexos QRS estreitos e a frequência rápida persistem (isto é, AESP).

Considere a hipovolemia como uma causa da hipotensão, que pode se deteriorar e se transformar em AESP. O tratamento
imediato poderá reverter a ausência de pulso, corrigindo rapidamente a hipovolemia. Causas não traumáticas comuns de
hipovolemia incluem hemorragia interna oculta e desidratação grave. Considere a infusão de volume para a AESP associada
à taquicardia de complexo estreito.

Condições cardíacas e pulmonares

As SCAs que envolvem uma grande parte do músculo cardíaco podem se apresentar como AESP, FV, TVSP ou assitolia. Ou
seja, a oclusão da artéria coronária descendente anterior esquerda principal ou proximal pode apresentar choque
cardiogênico, rapidamente evoluindo para PCR e AESP. Porém, em pacientes com PCR e sem embolia pulmonar conhecida
(EP) ou suspeita ou IAMST, a administração de tratamento fibrinolítico de rotina durante a RCP não mostra nenhum
benefício e não é recomendada.

30
A EP maciça ou em sela obstrui o fluxo para a vasculatura pulmonar e causa insuficiência cardíaca direita aguda. Em
pacientes com PCR devida a EP presumida ou conhecida, é possível administrar fibrinolíticos.

O tamponamento pericárdico pode ser reversível com pericardiocentese e, durante a periparada, a infusão de volume pode
ajudar enquanto a terapia definitiva é iniciada. Depois de reconhecer o pneumotórax hipertensivo, você precisa tratá-lo
com eficácia com descompressão por agulha e inserção de dreno torácico.

Não é possível tratar o tamponamento cardíaco, o pneumotórax hipertensivo e a embolia pulmonar maciça, a menos que
sejam reconhecidos. Um profissional capacitado pode executar ultrassom à beira do leito para ajudar a identificar,
rapidamente, tamponamento, pneumotórax e evidência ecocardiográfica de embolia pulmonar.

Overdoses de drogas ou exposições tóxicas

Certas overdoses de drogas e exposições a substâncias tóxicas podem ocasionar vasodilatação periférica e/ou à disfunção
miocárdica com consequente hipotensão e colapso cardiovascular. Trate os pacientes intoxicados de forma agressiva, pois
os efeitos tóxicos podem progredir rapidamente, mas durante esse tempo, a disfunção do miocárdio e as arritmias podem
ser reversíveis.

Os tratamentos que podem fornecer suporte incluem:

• RCP básica prolongada em situações especiais de ressuscitação (como hipotermia acidental)
• RCP extracorpórea
• Terapia com balão intra-aórtico
• Diálise renal
• Emulsão lipídica intravenosa para toxinas lipossolúveis
• Antídotos específicos à droga (digoxina imune Fab, glucagon, bicarbonato)
• Estimulação transcutânea
• Correção de distúrbios eletrolíticos graves (potássio, magnésio, cálcio, acidose)
• Agentes acessórios específicos

Lembre-se: se o paciente apresentar sinais de RCE, deve ser iniciado o atendimento pós-PCR.

31
Parte 2: Prevenção da PCR

Reconhecimento: sinais de deterioração clínica

Resposta rápida

Geralmente, as enfermeiras, os médicos ou os familiares que estão preocupados que o paciente esteja se deteriorando
acionarão o sistema de resposta rápida no hospital. Alguns sistemas de resposta rápida ponderam, combinam e pontuam
critérios fisiológicos específicos para determinar quando agir. A lista a seguir fornece exemplos de tais critérios para
pacientes adultos:
• Comprometimento das vias aéreas
• Frequência respiratória inferior a 6/min ou superior a 30/min
• Frequência cardíaca inferior a 40/min ou superior a 140/min
• Pressão arterial sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg
• Hipertensão sintomática
• Redução inesperada do nível de consciência
• Agitação inexplicável
• Convulsão
• Queda significativa no débito urinário
• Considerações subjetivas acerca do paciente

A ampla variabilidade na incidência e no local da PCRIH indica possíveis áreas para padronização da qualidade e prevenção
de pelo menos algumas PCRs. Mais da metade das PCRIHs são resultado de falência respiratória ou choque hipovolêmico e
as alterações na fisiologia, como taquipneia, taquicardia e hipotensão mascaram a maioria desses eventos. Portanto, a
PCRIH geralmente representa a progressão da instabilidade fisiológica e falha em identificar e estabilizar o paciente
rapidamente. Esse cenário é mais comum nas alas de atendimentos gerais, fora das áreas de atendimento intensivo e
procedimentais, em que a proporção de pacientes por enfermeiro é superior e o monitoramento de pacientes é menos
intenso. Nesse ambiente, o monitoramento manual intermitente de sinais vitais com menos observação frequente direta
dos médicos pode aumentar a probabilidade de reconhecimento tardio.

Na última década, os hospitais de vários países têm designado sistemas de resposta rápida para identificar e tratar
deterioração clínica precoce em pacientes, melhorando os desfechos de paciente mediante conhecimento em atendimento
crítico. O sistema de resposta rápida tem vários componentes:
• Braço de detecção de eventos e acionamento de respostas
• Um braço de resposta planejado, como ERR ou EEM
• Monitoramento da qualidade
• Apoio administrativo

ERRs e EEMs

Os hospitais criaram ERRs e EEMs para oferecer intervenção precoce em pacientes cujas condições estejam se deteriorando,
com o objetivo de evitar a PCRIH.1,2 Essas equipes podem incluir médicos, enfermeiros e terapeutas respiratórios que têm
experiência em atendimento crítico e a capacitação para intervir em situações potencialmente fatais. Normalmente pede-
se a essas equipes para ver qualquer paciente que seja identificado como se deteriorando, não importa quem relate essa
deterioração: membros da equipe, a família ou o paciente. Essas equipes levam equipamento de monitoramento e de
ressuscitação para executar uma avaliação rápida do paciente e iniciam o tratamento e as terapias medicamentosas

32
adequadas para reverter a deterioração fisiológica e evitar desfechos ruins, muito parecido com a intervenção dos serviços
do Serviço Médico de Emergência quando chamado no cenário pré-hospitalar.

Estudos publicados

Embora a composição ideal de EEMs ou ERRs não seja conhecida, muitos estudos sobre este tema com metodologia "before
and after " (antes e depois), relataram queda na taxa de PCRs depois da intervenção dessas equipes.3,4 Embora alguns
estudos não tenham relatado nenhuma redução na mortalidade em geral com a introdução dessas equipes,5 pode haver
outros benefícios, como melhoria no tratamento de fim de vida, pois essas equipes podem iniciar discussões com os
pacientes e as famílias, antes da PCR, evitando intervenções indesejáveis em pacientes gravemente enfermos.

Os benefícios adicionais documentados desses sistemas incluem o seguinte:

• Uma redução das transferências de emergência não planejadas para a UTI
• Menor tempo de permanência total na UTI e no hospital
• Reduções nas taxas de morbidade e mortalidade pós-operatória
• Maiores taxas de sobrevivência à PCR

Implementação de um sistema de resposta rápida

A implementação de qualquer tipo de sistema de resposta rápida exigirá uma mudança cultural significativa na maioria dos
hospitais. Os responsáveis por conceber e administrar o sistema devem prestar particular atenção a problemas que podem
impedir a utilização eficaz do sistema. Exemplos de tais problemas são recursos insuficientes, formação deficiente, medo
de acionar a equipe, medo de perder o controle sobre o tratamento do paciente e resistência dos membros da equipe.

A implementação de um sistema de resposta rápida exige formação contínua, coleta e revisão de dados impecáveis e
feedback. O desenvolvimento e a manutenção desses programas requerem um compromisso cultural e financeiro de longo
prazo por parte da administração do hospital. Os administradores e os profissionais da saúde do hospital precisam
reorientar sua abordagem com relação a eventos médicos de emergência e desenvolver uma cultura de segurança do
paciente, com a meta primordial de diminuir a morbidez e a mortalidade.

Síndromes coronárias agudas

O algoritmo de síndromes coronárias agudas (Figura 16) ajuda a orientar a estratégia clínica quando os pacientes
apresentam sinais e sintomas de SCA, inclusive um possível infarto agudo do miocárdio (IAM). Para aplicar este algoritmo
de forma eficaz, é preciso ter o conhecimento básico para avaliar e estabilizar pacientes com SCA.

O ECG inicial de 12 derivações é usado para classificar os pacientes em 1 entre 2 categorias de infarto do miocárdio, cada
uma com estratégias distintas de atendimento e manejo. Estas duas categorias de ECG estão descritas no algoritmo de
síndromes coronárias agudas:
• Supradesnivelamento do segmento ST (IAMST)
• SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST)
o Infradesnivelamento do segmento ST, inversão da onda T, supradesnivelamento transitório do segmento
ST
o ECG não diagnóstico ou normal

O seguinte se concentra na primeira categoria: IAMST, com estratégias urgentes de reperfusão.

33
Você irá
• Identificar, avaliar e fazer a triagem do desconforto torácico isquêmico agudo
• Fornecer tratamento inicial de possível SCA
• Enfatizar reperfusão precoce do paciente com SCA ou IAMST

Metas para pacientes de SCA

As metas principais são as seguintes:

• Prevenção de eventos cardiovasculares adversos maiores, como morte, IM não fatal e a necessidade de
revascularização urgente pós-infarto
• Identificação de pacientes com IAMST e encaminhamento para o tratamento de reperfusão precoce
• Alívio do desconforto torácico isquêmico
• Tratamento de complicações agudas e potencialmente fatais de SCA, como FV/TVSP, bradicardia instável,
ruptura da parede ventricular, ruptura do músculo papilar, choque descompensado e outras taquicardias
instáveis

O tratamento de reperfusão abre uma artéria coronária obstruída com medicamentos ou meios mecânicos. A ICP, realizada
em um laboratório de cateterização cardíaca após angiografia coronária, permite a dilatação com balão ou a inserção de
stent, ou as duas coisas, em uma artéria coronária obstruída.

Ritmos de SCA

Pode ocorrer morte cardíaca súbita, taquicardia ventricular e bradicardia hipotensiva, com a isquemia aguda. Preveja esses
ritmos e prepare-se para intervenções imediatas, inclusive desfibrilação ou cardioversão, além da administração de
medicamentos ou de marca-passo para bradicardias instáveis.

Medicamentos para SCA

O tratamento medicamentoso e as estratégias de tratamento continuam se desenvolvendo rapidamente no campo da SCA.

Portanto, certifique-se de estar a par das mudanças importantes.

O tratamento da SCA envolve o uso inicial de medicamentos para aliviar o desconforto isquêmico, dissolver coágulos e inibir
a trombina e as plaquetas:
• Oxigênio
• Aspirina
• Nitroglicerina
• Opioides (por exemplo, morfina)
• Tratamento fibrinolítico (visão geral)
• Heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular)

Agentes acessórios adicionais que não serão discutidos neste curso incluem o seguinte:
• β-bloqueadores
• Bivalirudina
• Inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina
• Inibidores da HMG-CoA redutase (tratamento com estatina)
• Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa

34
Cadeia de sobrevivência ao IAMST

A cadeia de sobrevivência ao IAMST (Figura 14) é semelhante à cadeia de sobrevivência à PCR súbita. Seus elos indicam as
ações que os pacientes, familiares e profissionais da saúde podem realizar, de forma rápida, para maximizar a recuperação
do IAMST:
• Reconhecimento e reação aos sinais de aviso do IAMST
• Rápido envio do Serviço Médico de Emergência e transporte ágil do sistema do Serviço Médico de Emergência,
além de notificação antecipada, antes da entrada no hospital de encaminhamento
• Avaliação e diagnóstico rápidos no departamento de emergência (ou laboratório de cateterização)
• Tratamento

Figura 14.Cadeia de sobrevivência ao IAMST.

Resposta à PCREH

Metade das mortes por SCA ocorrem antes de o paciente chegar ao hospital, com FV ou TVSP como sendo o ritmo de
precipitação, na maioria dos casos. A FV tem mais probabilidade de se desenvolver nas primeiras quatro horas depois do
início dos sintomas e, portanto, as comunidades devem desenvolver um Serviço médico de emergência e programas pré-
hospitalares para responder rapidamente à SCA. Tais programas devem se concentrar em
• Reconhecer os sintomas da SCA
• Acionar o sistema do Serviço Médico de Emergência, com o Serviço Médico de Emergência oferecendo
notificação ao hospital que receberá o paciente com antecedência
• Executar a RCP precoce, se ocorrer PCR
• Fornecer desfibrilação precoce com DEAs disponibilizados por programas de acesso público à desfibrilação e
com os primeiros socorristas no local.
• Fornecer um sistema de atendimento coordenado entre o sistema do Serviço Médico de Emergência, o
Departamento de emergência, o laboratório de cateterização e os especialistas da cardiologia

Fisiopatologia da SCA

Pacientes com arteriosclerose coronária podem desenvolver um espectro de síndromes clínicas que representam graus
variados de oclusão da artéria coronária. Essas síndromes incluem SCA-SSST e IAMST. A morte cardíaca súbita pode ocorrer
em qualquer uma dessas síndromes. A Figura 15 mostra a fisiopatologia da SCA.

35
Figura 15.Fisiopatologia da SCA.

Manejo da SCA: algoritmo de síndromes coronárias agudas

O algoritmo de síndromes coronárias agudas (Figura 16) descreve as etapas para avaliar e manejar um paciente com
sintomas sugestivos de isquemia ou infarto (sintomas de SCA, Etapa 1). A avaliação e o atendimento do Serviço médico de
emergência, além da preparação do hospital, devem incluir (Etapa 2) o seguinte:
• Avaliar os ABCs (airway, breathing, circulation [via aérea, respiração e circulação]). Esteja preparado para aplicar
a RCP e a desfibrilação.
• Administre aspirina e considere oxigênio, nitroglicerina e morfina, se necessário.
• Obtenha um ECG de 12 derivações. Se houver supradesnivelamento do segmento ST, notifique o hospital que
receberá o paciente com uma transmissão ou interpretação. Anote a hora do início e do primeiro contato
médico.
• Forneça ao hospital notificação com antecedência da chegada do paciente e, na chegada, transporte para o
departamento de emergência/laboratório de cateterização, de acordo com o protocolo.
• O hospital notificado deverá mobilizar recursos do hospital para responder ao IAMST e acionar um alerta de
IAMST.
• Se houver consideração de fibrinólise pré-hospitalar, use a lista de verificação de fibrinolíticos.
• Se os profissionais extra-hospitalares não conseguirem concluir essas etapas iniciais antes de o paciente chegar
no hospital, o profissional do DE deverá fazê-lo.

36
Figura 16.Algoritmo de síndromes coronárias agudas

37
O tratamento subsequente pode começar com os profissionais do Serviço Médico de Emergência, de acordo com os
protocolos locais, ou quando o paciente chegar no hospital. A avaliação conjunta do laboratório de cateterização e do DE
(Etapa 3) deve ocorrer em menos de 10 minutos e incluir
• Acionar a equipe de IAMST mediante notificação do Serviço Médico de Emergência.
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário.
• Estabeleça o acesso IV.
• Executar um breve exame físico e um histórico direcionado.
• Revisar e completar a lista de verificação fibrinolítica. Verificar se há contraindicações.
• Fazer exames para obter os níveis dos marcadores cardíacos iniciais, hemogramas completos e estudos de
coagulação.
• Obter uma radiografia portátil do tórax (em menos de 30 minutos). Não atrase o transporte para o laboratório
de cateterização.

O tratamento geral imediato no DE/laboratório de cateterização (Etapa 3) inclui o seguinte:

• Se a saturação de oxigênio for menor que 90%: inicie o oxigênio a 4 L/min e titule
• Aspirina, 162 mg a 325 mg (se não administrada pelo Serviço Médico de Emergência)
• Nitroglicerina sublingual
• Morfina IV, se o desconforto não for aliviado pela nitroglicerina
• Considere administrar inibidores P2Y12

As recomendações de tratamento são específicas para cada grupo:

• IAMST
• SCA-SSST
o –SCA-SSST de alto risco
o –SCA-SST de risco baixo a intermediário

O tratamento da SCA se concentra na reperfusão precoce do paciente com IAMST, enfatizando o atendimento inicial e o
rápido encaminhamento para o tratamento de reperfusão.

Considerações importantes

O algoritmo de SCA (Figura 16) oferece diretrizes gerais, com base nos sintomas do paciente e no ECG de 12 derivações,
para a triagem inicial de pacientes. Os profissionais de saúde, com frequência, obtêm marcadores cardíacos (CK-MB,
troponinas cardíacas) em série nos pacientes, o que possibilita a estratificação adicional do risco e recomendações de
tratamento. É necessário enfatizar dois pontos importantes quanto ao IAMST:
• O ECG é fundamental para o processo de estratificação inicial de risco e tratamento.
• No caso de pacientes de IAMST, não é necessária a evidência de marcadores cardíacos elevados para tomar a
decisão de administrar um tratamento fibrinolítico ou realizar uma angiografia coronária diagnóstica com
intervenção coronária (angioplastia/stent).

Aplicação do algoritmo da SCA

As etapas do algoritmo orientam a avaliação e o tratamento, da seguinte maneira:

• A Etapa 1 deverá identificar sintomas sugestivos de isquemia ou infarto, como dor torácica ou no ombro,
dispneia ou náusea.
• Na Etapa 2, o Serviço médico de emergência avalia o paciente e fornece atendimento, transporte e notificação
prévia ao hospital que vai recebê-lo. Uma captura e avaliação do ECG antes do hospital é importante.

38
 • Na Etapa 3, o DE/laboratório de cateterização avalia e trata imediatamente o paciente, em menos de 10
minutos. Em seguida, o DE/laboratório de cateterização fornece tratamento geral imediato, inclusive oxigênio
e administração de medicamentos.
• Depois de interpretar o ECG na Etapa 4, use as etapas 5 e 9 para classificar os pacientes de acordo com a análise
do segmento ST.
• Se a análise apontar IAMST, use as etapas de 5 a 8 para tratar o paciente.

Sintomas sugestivos de isquemia ou infarto

O socorrista deverá saber como identificar os sintomas que sugerem isquemia cardíaca (Etapa 1). Faça uma avaliação
imediata e direcionada de cada paciente com queixas iniciais sugestivas de possível SCA.

O sintoma mais comum da isquemia miocárdica e do infarto é o desconforto torácico retroesternal. O paciente pode
perceber esse desconforto mais como uma pressão ou um aperto do que uma dor propriamente dita.

O desconforto no peito é o principal sintoma na maioria dos pacientes (homens e mulheres) com SCA, mas os pacientes
geralmente negam ou interpretam mal esse e outros sintomas. Os idosos, as mulheres, os pacientes diabéticos e
hipertensos têm mais probabilidade de adiar o tratamento, em parte porque têm maior probabilidade de ter sintomas ou
sinais atípicos. A decisão de chamar uma ambulância também pode reduzir atrasos no atendimento. Outros fatores que
podem afetar o intervalo entre o início dos sintomas e a ida ao hospital incluem a hora do dia, a localização (por exemplo,
trabalho ou residência) e a presença de um familiar.

Os sintomas sugestivos da SCA também podem incluir

• Pressão, sensação de peito apertado ou dor desconfortável no centro do tórax, perdurando por vários minutos
(normalmente, mais do que alguns minutos).
• Desconforto torácico irradiando para os ombros, pescoço, um ou ambos os braços ou a mandíbula
• Desconforto torácico irradiando para as costas ou entre as escápulas
• Sensação de desfalecimento, tontura, desmaio, suor, náusea ou vômito
• Falta de ar súbita e inexplicável, que pode ocorrer com ou sem desconforto torácico
• De forma menos comum, o desconforto ocorre na região epigástrica e é descrito como indigestão.

Esses sintomas também podem sugerir outras condições potencialmente fatais, incluindo dissecção da aorta, EP aguda,
efusão pericárdica aguda com tamponamento e pneumotórax de tensão.

Começo do atendimento

Todos os atendentes e profissionais do Serviço Médico de Emergência devem receber treinamento no reconhecimento de
sintomas da SCA e suas possíveis complicações. Os atendentes, quando autorizados pelo controle ou protocolo médico,
devem orientar os pacientes sem histórico de alergia à aspirina ou sinais de hemorragia gastrointestinal (GI) ativa ou recente
a mastigar uma aspirina (162 a 325 mg) enquanto aguardam a chegada dos profissionais do Serviço Médico de Emergência.

Avaliação, tratamento e preparação do hospital pelo SME

A Etapa 2 do algoritmo descreve a avaliação e o tratamento do Serviço médico de emergência e a preparação do hospital.
Os socorristas do Serviço Médico de Emergência podem realizar as seguintes avaliações e ações durante a estabilização, a
triagem e o transporte do paciente para a instituição adequada:

39
 • Avalie os ABCs. Esteja preparado para aplicar a RCP e a desfibrilação.
• Administre aspirina e considere oxigênio, nitroglicerina e morfina, se necessário.
• Obtenha um ECG de 12 derivações. Se houver supradesnivelamento do segmento ST, notifique o hospital que
receberá o paciente com uma transmissão ou interpretação. Anote a hora do início e do primeiro contato
médico.
• Forneça ao hospital notificação com antecedência da chegada do paciente e, na chegada, transporte para o
departamento de emergência/laboratório de cateterização, de acordo com o protocolo.
• O hospital notificado deverá mobilizar recursos do hospital para responder ao IAMST e acionar um alerta de
IAMST.
• Se considerar fibrinólise pré-hospitalar, use a lista de verificação fibrinolítica.

Avaliar os ABCs

A avaliação dos ABCs inclui

• Monitorar sinais vitais e o ritmo cardíaco
• Estar preparado para fornecer RCP
• Usar um desfibrilador, se necessário

Administração de oxigênio e de medicamentos

Você deve estar familiarizado com as ações, as indicações, os cuidados e o tratamento dos efeitos colaterais.

Oxigênio

Os profissionais do Serviço Médico de Emergência deverão administrar oxigênio se o paciente estiver dispneico ou
hipoxêmico, se tiver sinais óbvios de insuficiência cardíaca ou saturação arterial de oxigênio <90% ou desconhecida. Os
profissionais deverão ajustar o tratamento com oxigênio para uma saturação de oxi-hemoglobina de 90% ou superior,
monitorada de modo não invasivo. A utilidade do tratamento com oxigênio complementar não foi estabelecida em
pacientes normóxicos com SCA suspeita ou confirmada e, portanto, os profissionais podem considerar não usar esse
tratamento nesses pacientes.

Aspirina (ácido acetilsalicílico)

Uma dose de 162 mg a 325 mg de aspirina não entérica revestida ou de aspirina mastigável causa inibição imediata ou
quase total da produção de tromboxano A2inibindo a cicloxigenase de plaquetas (COX-1). As plaquetas são um dos primeiros
e principais componentes envolvidos na formação de trombo. Essa rápida inibição também reduz a reoclusão coronária e
outros eventos recorrentes independentemente e após o tratamento fibrinolítico.

Se o paciente não tiver ingerido aspirina e não tiver histórico de alergia real a aspirina, nem evidência de sangramento
gastrointestinal recente, administre aspirina (162 mg a 325 mg) mastigável. Nas primeiras horas de uma SCA, a aspirina é
absorvida melhor quando mastigada, em vez de engolida, particularmente se o paciente tiver recebido morfina. Use
supositórios retais de aspirina (300 mg) em pacientes com náusea, vômitos, doença de úlcera péptica ativa ou outros
distúrbios do trato GI superior. A aspirina está associada a uma redução na mortalidade para pacientes com SCA.

Nitroglicerina (trinitrato de gliceril)

A nitroglicerina efetivamente reduz o desconforto torácico isquêmico e tem efeitos hemodinâmicos benéficos. Os efeitos
fisiológicos dos nitratos provocam uma redução na pré- carga ventricular esquerda (VE) e ventricular direita (VD) por meio
da dilatação arterial e venosa.

40
Dê ao paciente 1 comprimido sublingual de nitroglicerina a cada 3 ou 5 minutos diante de sintomas contínuos, se permitido
pelo controle médico e se não houver contraindicações. A dose pode ser repetida duas vezes (total de 3 doses). Administre
nitroglicerina somente se o paciente permanecer hemodinamicamente estável: a PAS é superior a 90 mmHg ou não inferior
a 30 mmHg abaixo da linha basal (se conhecida) e a frequência cardíaca gira entre 50 e 100/min.

A nitroglicerina é um vasodilatador e deve ser usada com cautela ou absolutamente não utilizada em pacientes com pré-
carga ventricular inadequada. Tais situações compreendem:
• IM de parede inferior e infarto do VD. O infarto do VD pode complicar um IM de parede inferior. Pacientes com
infarto agudo do VD são altamente dependentes das pressões de enchimento do VD para manter o débito
cardíaco e a pressão arterial. Se não for possível descartar o infarto do VD, tenha cautela ao administrar nitratos
a pacientes com IAMST inferior. Se confirmar o infarto do VD pelas derivações precordiais do lado direito ou se
um profissional experiente confirmar o infarto por meio de achados clínicos, a nitroglicerina e outros
vasodilatadores (morfina) ou medicamentos depletores de volume (diuréticos) também são contraindicados.
• Hipotensão, bradicardia ou taquicardia. Evite o uso de nitroglicerina em pacientes com hipotensão (PAS
inferior a 90 mmHg), bradicardia acentuada (frequência cardíaca inferior a 50/min) ou taquicardia acentuada.
• Uso recente de inibidor da fosfodiesterase. Evite usar nitroglicerina se houver suspeita ou conhecimento de
que o paciente tenha ingerido sildenafil ou vardenafil nas últimas 24 horas ou tadalafil nas últimas 48 horas.
Esses agentes geralmente são usados para disfunção erétil ou em casos de hipertensão pulmonar e, em
conjunto com nitratos, podem provocar hipotensão refratária grave em agentes vasopressores.

Parece não haver associação entre o tratamento com nitroglicerina e a sobrevivência em pacientes com SCA.

Opioides (por exemplo, morfina)

Considere a administração de morfina no caso de desconforto torácico grave que não responde à nitroglicerina sublingual
ou translingual, se for autorizado pelo protocolo ou pelo controle médico. A morfina é indicada no IAMST quando o
desconforto torácico não responde a nitratos. Use morfina com cautela em SCA-SSST porque ela está associada a uma maior
mortalidade. Além disso, a morfina pode mascarar sintomas de isquemia do miocárdio e reduzir a absorção de
medicamentos importantes administrados oralmente, como antiplaquetários (inibidores P2Y12). Atualmente, não há dados
que sugerem associação entre a morfina e vantagens de sobrevivência em pacientes com SCA.

A morfina pode ser utilizada para tratamento de SCA porque:

• Produz analgesia no sistema nervoso central, o que reduz os efeitos adversos da ativação neuro-humoral, da
liberação de catecolamina e da maior demanda de oxigenação miocárdica
• Alivia a dispneia
• Produz vasodilatação, que reduz a pré-carga no VE e a necessidade de oxigênio
• Diminui a resistência vascular sistêmica, reduzindo, assim, a pós-carga do VE
• Ajuda a redistribuir o volume sanguíneo em pacientes com edema pulmonar agudo

Lembre-se: a morfina é um vasodilatador. Assim como a nitroglicerina, use doses menores e monitore cuidadosamente a
resposta fisiológica antes de administrar doses adicionais em pacientes que talvez sejam dependentes de pré-carga. Se a
hipotensão se desenvolver, administre fluidos como primeira linha de tratamento.

41
 Conceitos fundamentais: alívio da dor com nitroglicerina

O alívio da dor com nitroglicerina não é útil para diagnosticar a causa de sintomas em pacientes no DE com dor ou
desconforto torácicos. Problemas gastrointestinais e outras causas de desconforto torácico podem melhorar com a
administração de nitroglicerina e, portanto, a resposta de um paciente ao tratamento com nitrato não é um diagnóstico
de SCA.

Cuidado: medicamentos anti-inflamatórios não esteroides

Não use medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (exceto a aspirina), incluindo medicamentos não seletivos e
seletivos de COX-2, durante a hospitalização por IAMST, devido ao risco maior de mortalidade, novo infarto, hipertensão,
insuficiência cardíaca e ruptura do miocárdio associada ao seu uso.

Realização de um ECG de 12 derivações

A AHA recomenda programas extra-hospitalares de diagnóstico de ECG de 12 derivações em todos os sistemas de Serviço
Médico de Emergência, e todos esses sistemas deverão agir conforme descrito na Tabela 4.

Tabela 4. Ações do Serviço Médico de Emergência de acordo com as recomendações da AHA

Ação do Serviço Médico

Recomendação
de Emergência

Faça um ECG de 12 A AHA recomenda o uso de rotina de ECGs de 12 derivações extra-

derivações, se hospitalares para pacientes com sinais e sintomas de possível SCA.
disponível.

Notifique com A notificação do departamento de emergência antes da chegada do

antecedência o hospital paciente reduz o tempo até o tratamento (de 10 a 60 minutos, segundo
que receberá o estudos clínicos) e acelera o tratamento de reperfusão com fibrinolíticos
paciente. ou ICP, ou ambos, o que pode diminuir a mortalidade e minimizar a lesão
miocárdica.

Realize uma lista de Se o IAMST for identificado no ECG de 12 eletrodos, conclua uma lista de
verificação para verificação fibrinolítica, se possível. Considere fibrinólise pré-hospital, de
fibrinólise, se indicado. acordo com o protocolo local.

Avaliação e tratamento imediato no Departamento de Emergência

42
A avaliação no DE e no laboratório de cateterização deve ocorrer simultaneamente, nos primeiros 10 minutos. A equipe de
alto desempenho deve avaliar rapidamente o paciente com possível SCA, assim que ele chegar, e fazer um ECG de 12
derivações (se já não tiver sido feito antes da chegada) e avaliar o paciente.

O ECG de 12 derivações (exemplo na Figura 17) é fundamental na decisão do tratamento do desconforto torácico
isquêmico e o único meio de identificar o IAMST.

Figura 17.IAMST anterior em um ECG de 12 derivações.

Avalie os ABCs, administre oxigênio (se necessário) e estabeleça o acesso IV. Faça um breve exame físico e de história clínica
direcionada com enfoque no desconforto torácico, nos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, no histórico cardíaco,
nos fatores de risco de SCA e nas características históricas que possam impossibilitar o uso de fibrinolíticos. Revise e
complete a lista de verificação fibrinolítica e verifique se há contraindicações. Faça exames para obter os níveis dos
marcadores cardíacos iniciais e hemograma completo e faça uma radiografia portátil do tórax em menos de 30 minutos
(não atrase o transporte para o laboratório de cateterização). No caso de paciente com IAMST, as metas de reperfusão são
• A ICP deverá começar dentro de 90 minutos depois do primeiro contato médico com insuflação do balão
• A administração fibrinolítica deverá começar em 30 minutos depois da chegada do paciente no DE

A Figura 18 mostra como medir o desvio do segmento ST.

43
Figura 18A.Como medir o desvio do segmento ST. A, IM inferior. O segmento ST não tem ponto baixo (é curvo ou côncavo).

Figura 18B.IM anterior.

Os Primeiros 10 Minutos

Avaliação simultânea do DE e do laboratório de cateterização nos primeiros 10 minutos:

• Acionar a equipe de IAMST mediante notificação do Serviço Médico de Emergência.
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário.
• Estabeleça o acesso IV.
• Fazer um breve exame físico e de histórico direcionado.
• Analisar e completar a lista de verificação fibrinolítica. Verifique as contraindicações.
• Fazer exames para obter os níveis dos marcadores cardíacos iniciais e hemograma completo, além da
coagulação.
• Obter uma radiografia portátil do tórax (em menos de 30 minutos). Não atrase o transporte para o laboratório
de cateterização. Os resultados dos marcadores cardíacos, da radiografia torácica e dos estudos laboratoriais
não devem atrasar o tratamento de reperfusão, salvo se clinicamente necessário, por exemplo, no caso de
suspeita de dissecção aórtica ou coagulopatia.

Tratamento geral imediato no DE e no laboratório de cateterização

A menos que existam alergias ou contraindicações, esses quatro agentes devem ser considerados em pacientes com
desconforto torácico do tipo isquêmico:
• Se a saturação de oxigênio for menor que 90%: inicie o oxigênio a 4 l/min e titule.

44
 • Aspirina, 162 mg a 325 mg (se não administrada pelo Serviço Médico de Emergência)
• Nitroglicerina sublingual
• Morfina IV, se o desconforto não for aliviado pela nitroglicerina

Considere a administração de inibidores de P2Y12. Como os profissionais extra-hospitalares já podem ter administrados esses
agentes, administre doses iniciais ou complementares, conforme indicado. (Consulte a discussão sobre esses medicamentos
em avaliação, atendimento e preparação do hospital pelo Serviço Médico de Emergência).

Conceitos fundamentais: Oxigênio, aspirina, nitratos e opiáceos

• Exceto se contraindicado, o tratamento inicial com aspirina, nitratos e, se indicado, oxigênio, é recomendado
para todos os pacientes com suspeita de desconforto torácico isquêmico grave. Se a dor não for controlada,
considere a morfina para minimizar a dor e a liberação de catecolamina associada. No entanto, a morfina
pode reduzir a absorção de medicações antiplaquetárias orais.
• A principal contraindicação à nitroglicerina e à morfina é a hipotensão, inclusive a hipotensão por infarto do
VD. As principais contraindicações à aspirina são alergia verdadeira a aspirina ou hemorragia GI ativa ou
recente.

Classificação de pacientes de acordo com o desvio do segmento ST

Examine o ECG inicial de 12 derivações (Etapa 4) e classifique os pacientes em um dos dois grupos clínicos importantes a
seguir (Etapas 5 e 9):
• O IAMST é caracterizado pelo supradesnivelamento do segmento ST em duas ou mais derivações contíguas ou
por novo bloqueio do ramo esquerdo (BRE). Os valores limiares para o supradesnivelamento do segmento ST
condizente com IAMST são elevação do ponto J maior que 2 mm (0,2 mV) nas derivações V2 e V3 (2,5 mm em
homens de menos de 40 anos; 1,5 mm em todas as mulheres) e 1 mm ou mais em todas as outras derivações
ou por BRE novo ou supostamente novo.
• SCA-SSST (Etapa 9):
o O SCA-SSST de alto risco (Etapa 10) é caracterizado pelo infradesnivelamento isquêmico do
segmento ST de 0,5 mm (0,05 mV) ou maior ou por inversão da onda T dinâmica com dor ou
desconforto. O supradesnivelamento do segmento ST não persistente ou transitório de 0,5 mm ou
superior, por menos de 20 minutos, também se inclui nessa categoria. Se a troponina estiver
elevada ou se o paciente for de alto risco, considere uma estratégia invasiva precoce, se (Etapa 11)
§ Desconforto torácico isquêmico refratário
§ Desvio de segmento ST recorrente/persistente
§ Taquicardia ventricular
§ Instabilidade hemodinâmica
§ Sinais de insuficiência cardíaca

o Inicie tratamentos acessórios (por exemplo, nitroglicerina, heparina) conforme indicado. Consulte
as "Diretrizes da AHA/ACC de 2014 para o manejo de pacientes com síndromes coronárias agudas
sem supradesnivelamento de ST: Um relatório da força-tarefa da American College of
Cardiology/American Heart Association sobre diretrizes práticas" para obter mais informações.6
o O SCA-SSST de risco baixo a intermediário (Etapa12) é caracterizado por alterações normais ou não
diagnósticas no segmento ST ou na onda T que são inconclusivas e exigem melhor estratificação de
risco. Esta classificação abrange pacientes com ECGs normais e com desvio do segmento ST, em
45
 qualquer direção, de menos de 0,5 mm (0,05 mV) ou inversão da onda T de 2 mm (0,2 mV) ou
menos. Estudos cardíacos em série e testes funcionais são apropriados. Note que informações
adicionais (troponina) podem colocar o paciente em um risco mais alto após a classificação inicial.
Considere internação em unidade de dor torácica do departamento de emergência ou em leito
apropriado para monitoramento adicional e possível intervenção (Etapa 13).

A classificação do ECG de síndromes isquêmicas não é exclusiva. Por exemplo, uma pequena porcentagem de pacientes
com ECGs normais podem ter um IM. Se o ECG inicial não for diagnóstico e as circunstâncias clínicas indicarem a sua
presença (por exemplo, desconforto torácico contínuo), repita o ECG. O uso de um único ECG para classificar pacientes com
suspeita de SCA não é suficiente. A avaliação de enzimas cardíacas e ECGs seriais em pacientes com sintomas contínuos é
necessária para concluir a avaliação aguda de pacientes com suspeita de ter essa doença.

IAMST

Pacientes com IAMST em geral apresentam oclusão total de uma artéria coronária epicárdica.

Trate o IAMST fornecendo tratamento precoce de reperfusão com ICP primária ou fibrinolíticos.

O tratamento de reperfusão para IAMST talvez seja o avanço mais importante no tratamento de doenças cardiovasculares
nos últimos anos. O tratamento fibrinolítico precoce ou a reperfusão direta com cateter foi estabelecido como padrão no
atendimento a pacientes com IAMST que se apresentam até 12 horas após o início dos sintomas, sem contraindicações. O
tratamento de reperfusão reduz a mortalidade e salva o músculo cardíaco; quanto menor o tempo até a reperfusão, maior
o benefício. Na realidade, o tratamento fibrinolítico na primeira hora depois do início dos sintomas reduz a mortalidade em
47%.

Conceitos fundamentais: atraso do tratamento

• Não atrase o diagnóstico nem o tratamento para consultar um cardiologista ou outro médico, exceto em
casos ambíguos ou incertos, pois os atrasos estão associados a aumento nas taxas de mortalidade nos
hospitais.
• O possível atraso durante o período de avaliação no hospital pode ocorrer entre a porta e os dados (de ECG),
entre os dados e a decisão e entre a decisão e os medicamentos (ou ICP). Estes quatro pontos principais do
tratamento no hospital são geralmente chamados de os 4 Ds.
• Todos os profissionais devem se concentrar em minimizar atrasos em cada um desses pontos.

Tratamento de Reperfusão Precoce

Identifique rapidamente os pacientes com IAMST e use uma lista de verificação fibrinolítica para obter indicações e
contraindicações do tratamento fibrinolítico, se adequado.

O primeiro médico qualificado que encontrar um paciente com IAMST deve interpretar ou confirmar o ECG de 12
derivações, determinar o risco/benefício do tratamento de reperfusão e orientar a administração do tratamento
fibrinolítico ou o acionamento da equipe de ICP. A ativação precoce da ICP pode ocorrer com protocolos estabelecidos. Use
estes períodos recomendados:
• No caso de ICP, a meta é um tempo de 90 minutos ou menos entre o primeiro contato médico e a insuflação
com balão. No caso de pacientes em um hospital sem recursos de ICP, o tempo do primeiro contato médico até

46
 o dispositivo deverá ser de menos de 120 minutos ao considerar a ICP primária, mas os sistemas deverão se
esforçar para atingir o menor tempo possível.
• Se a fibrinólise for a reperfusão pretendida, a meta mais longa aceitável entre a porta e a agulha (sendo esta
última o início da infusão de um agente fibrinolítico) do DE é de 30 minutos, mas os sistemas deverão se esforçar
para atingir o menor tempo possível.
• Considere os pacientes que não são qualificados para o tratamento fibrinolítico e que deverão ser transferidos
para uma instalação de ICP, não importando o atraso, mas prepare-se para um tempo de 30 minutos da porta
até a partida.

Tratamentos acessórios também podem ser indicados.

Escolha da ICP primária

A forma mais comum de ICP é a angioplastia coronária com colocação de stent e a ICP primária é preferida em relação à
administração fibrinolítica. Muitos estudos mostraram que a ICP é superior à fibrinólise nos desfechos combinados de
morte, AVC e novo infarto para pacientes que se apresentam no hospital entre 3 e 12 horas depois do início.

As estratégias de intervenção para o manejo do IAMST são as seguintes:

1. ICP primária: o paciente é levado para o laboratório de cateterização para ICP imediatamente depois da
apresentação no hospital.
2. ICP de resgate: o paciente é tratado, inicialmente, com terapia fibrinolítica. O paciente não mostra sinais de
reperfusão (falta de resolução de ST de mais de 50% depois de uma hora da administração do tratamento
fibrinolítico) e, portanto, é enviado para a ICP de resgate.
3. Estratégia fármaco-invasiva: o paciente é tratado, inicialmente, com terapia fibrinolítica com a intenção de
realizar angiografia coronária e ICP, se adequado.

Para usar a ICP primária, deve-se considerar o seguinte:

• A ICP é o tratamento recomendado para o controle de IAMST quando puder ser realizada eficazmente, com um
tempo entre o primeiro contato médico e a insuflação com balão de 90 minutos ou menos, por um profissional
capacitado em uma instalação de ICP capacitada.
• A ICP primária também pode ser oferecida para pacientes que se apresentam em centros sem capacidade para
realizar ICP, se ela puder ser iniciada imediatamente, dentro de 120 minutos após o primeiro contato médico.
• No caso de pacientes internados em um centro sem capacidade para realizar ICP, a transferência para ICP pode
ter benefícios em relação à administração de fibrinolíticos no local em termos de novo infarto e de AVC e uma
tendência à redução da mortalidade quando a ICP for executada no período de até 120 minutos depois do
primeiro contato médico.
• A ICP também é preferível para pacientes com contraindicações a fibrinolíticos e é indicada para pacientes com
características de alto risco, IM com complicação de insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico.

Uso de tratamento fibrinolítico

Administre um agente fibrinolítico ou "rompedor de coágulo" em pacientes com supradesnivelamento do segmento ST

maior que 2 mm (0,2 mV) nas derivações V2 e V3 e 1 mm ou mais em todas as outras derivações ou por BRE novo ou
supostamente novo (por exemplo, derivações III, aVF; derivações V3, V4; derivações I e aVL) sem contraindicações. Agentes
específicos para a fibrina obtêm fluxo normal em cerca de 50% dos pacientes aos quais esses medicamentos são
administrados. São exemplos de medicamentos específicos para a fibrina: reteplase e tenecteplase. A estreptoquinase foi
o primeiro fibrinolítico amplamente utilizado, mas não é específico para a fibrina.

47
Deve-se considerar o seguinte para usar o tratamento fibrinolítico:
• Na ausência de contraindicações e na presença de uma relação risco/benefício favorável, o tratamento
fibrinolítico é uma opção para a reperfusão em pacientes com IAMST e início dos sintomas nas 12 horas
anteriores à apresentação, com achados de ECG qualificadores e se a ICP não estiver disponível dentro de 90
minutos do primeiro contato médico.
• Na ausência de contraindicações, também é aceitável administrar fibrinolíticos a pacientes com início dos
sintomas nas últimas 12 horas e achados de ECG condizentes com um IM posterior verdadeiro. Profissionais
experientes reconhecerão este dado como uma condição na qual o infradesnivelamento do segmento ST nos
eletrodos precordiais iniciais equivale ao supradesnivelamento do segmento ST em outros. Quando essas
alterações estiverem associadas a outros achados do ECG, elas serão sugestivas de "IAMST" na parede posterior
do coração.
• Geralmente, não são recomendados fibrinolíticos para pacientes que se apresentam mais de 12 horas depois
do início dos sintomas. Porém, eles poderão ser considerados se o desconforto torácico isquêmico continuar
com supradesnivelamento persistente do segmento ST.
• Não administre fibrinolíticos aos seguintes pacientes:
o –Os que se apresentam no hospital mais de 24 horas depois do início dos sintomas
o –Os que têm infradesnivelamento do segmento ST, a menos que haja suspeita de um IM posterior

Tratamentos acessórios

Outros medicamentos são úteis, quando indicados, além do oxigênio, da nitroglicerina sublingual ou translingual, da
aspirina, da morfina e do tratamento fibrinolítico. Entre eles estão
• Heparina não fracionada ou de baixo peso molecular
• Bivalirudina
• Inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel e ticagrelor)
o –O clopidogrel e o prasugrel são tienopiridinas que exigem biotransformação hepática em
metabólitos ativos. O ticagrelor não requer biotransformação hepática e é um inibidor
P2Y12reversível. O momento da administração de P2Y12 inibidores deve ser de acordo com os
critérios das práticas da instituição local.
• Nitroglicerina IV
• β-bloqueadores
• Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa

A nitroglicerina IV e a heparina são frequentemente utilizadas no início do tratamento de pacientes com IAMST. Falamos
brevemente sobre a heparina e a nitroglicerina IV, mas não analisamos a bivalirudina, os inibidores P2Y12, os β-bloqueadores
e os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. O uso desses agentes requer habilidades adicionais de estratificação de risco,
conhecimento detalhado do espectro da SCA e, em alguns casos, conhecimento contínuo dos resultados dos estudos.

Heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular)

A heparina é administrada rotineiramente como acessório à ICP e ao tratamento fibrinolítico com agentes específicos à
fibrina (alteplase, reteplase e tenecteplase). Para usar esses medicamentos, é preciso estar familiarizado com o esquema
posológico para estratégias clínicas específicas.

A dosagem e o monitoramento incorretos do tratamento com heparina causam hemorragia intracraniana excessiva ou
grande hemorragia em pacientes com IAMST. Os profissionais que usarem heparina devem conhecer as indicações, a
dosagem e o uso nas categorias específicas de SCA.

48
A dosagem, o uso e a duração foram obtidos a partir do uso em estudos clínicos. Pacientes específicos podem necessitar
de modificação na dose. Consulte o Manual de ACE para obter diretrizes sobre dosagens com base no peso, intervalos de
administração e ajuste de heparina de baixo peso molecular em função renal. Consulte as Diretrizes da AHA/ACC para
ver uma discussão detalhada em categorias específicas.

Nitroglicerina IV

O uso de rotina de nitroglicerina IV não é indicado e não demonstrou que reduz significativamente a mortalidade em IAMST.
No entanto, a nitroglicerina IV é indicada e usada amplamente em síndromes isquêmicas e é preferida em relação a formas
tópicas ou de ação prolongadas, pois pode ser ajustada em um paciente com estado hemodinâmico e quadro clínico
possivelmente instáveis. São indicações para o início da nitroglicerina IV em IAMST:
• Desconforto torácico recorrente ou contínuo que não responde à nitroglicerina sublingual ou translingual
• Edema pulmonar complicando o IAMST
• Hipertensão complicando o IAMST

Os objetivos de tratamento com o uso da nitroglicerina IV são os seguintes:

Para alívio do desconforto torácico isquêmico,

• Titule até obter o efeito
• Mantenha a PAS superior a 90 mmHg
• Limite a queda na PAS a 30 mmHg abaixo da linha basal em pacientes hipertensos

Para melhora no edema pulmonar e na hipertensão,

• Titule até obter o efeito
• Limite a queda na PAS a 10% da linha basal em pacientes normotensos
• Limite a queda na PAS a 30 mmHg abaixo da linha basal em pacientes hipertensos

AVC agudo
Visão geral

A identificação e o tratamento inicial de pacientes com AVC agudo fazem parte do escopo de um profissional de SAVC.

O atendimento extra-hospitalar para AVC se concentra em avaliações e ações críticas do Serviço médico de emergência
(Etapa 2):
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário.
• Inicie o protocolo de AVC.
• Realize um exame físico.
• Execute uma triagem validada de AVC pré-hospitalar e uma ferramenta para medir a gravidade do AVC.
• Estabeleça a hora de início dos sintomas (quando o paciente foi visto normal pela última vez).
• Encaminhe para o centro de AVC mais adequado.
• Verifique a glicemia e trate-a, se indicado.
• Notifique com antecedência o hospital que receberá o paciente e, ao chegar, transporte para a sala de exames
de imagens do cérebro.

Nota: Consulte Encaminhamento de AVC agudo pelos serviços médicos de emergência posteriormente nesta seção.

O atendimento intra-hospitalar para AVC agudo ocorre no DE ou na sala de exames de imagens do cérebro. A melhor prática
é ignorar o DE e ir direto para a sala de exames de imagens do cérebro. A avaliação neurológica e geral imediata pela equipe
do hospital ou pela equipe de AVC (Etapa 3) inclui o seguinte:

49
 • Acione a equipe de AVC, assim que receber a notificação do Serviço Médico de Emergência.
• Prepare-se para um exame de tomografia computadorizada ou de ressonância magnética de urgência do
cérebro assim que o paciente chegar.
• A equipe de AVC encontra o Serviço Médico de Emergência ao chegar no hospital.
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário.
• Obtenha acesso IV e realize análises laboratoriais.
• Verifique a glicemia e trate-a, se indicado.
• Analise o histórico, os medicamentos e os procedimentos do paciente.
• Estabeleça a hora de início dos sintomas ou em que o paciente foi visto normal pela última vez.

Realize exames físicos e neurológicos, incluindo a Escala neurológica canadense ou a Escala de AVC do NIH. Em 2010, a
AHA/ASA lançou a Meta de AVC: Uma iniciativa de melhoria nacional de qualidade com o objetivo de reduzir os tempos da
porta até a agulha para pacientes qualificados com AVC isquêmico agudo. A implementação mais recente das melhores
práticas atuais, Meta de AVC: III, estabeleceu metas novas e mais agressivas para proporcionar aos pacientes a melhor
chance de boa recuperação. No Meta de AVC: III, as metas de tempo para estratégias de reperfusão incluem:
• Obter um tempo entre a porta e a agulha de 60 minutos em 85% ou mais dos pacientes com AVC isquêmico
agudo tratados com trombolíticos IV.
• Obter um tempo entre a porta e o dispositivo (da chegada à primeira passagem pelo dispositivo de
trombectomia) de 90 minutos para pacientes com chegada direta e de 60 minutos para pacientes em
transferência em 50% ou mais dos pacientes de AVC isquêmico agudo submetidos a tratamento endovascular.

Medicamentos para AVC

Os medicamentos para AVC incluem

• Agente fibrinolítico aprovado (alteplase)
• Glicose (SG10%/SG50%)
• Labetalol
• Nicardipina
• Clevidipina
• Aspirina

Principais tipos de AVC

AVC é um termo genérico. Esse termo se refere a um prejuízo neurológico agudo que se segue à interrupção no aporte
sanguíneo para uma área específica do cérebro. Embora a rapidez no atendimento do AVC seja importante para todos os
pacientes, esta seção enfatiza os tratamentos de reperfusão para o AVC isquêmico agudo.

Os principais tipos de AVC são

• AVC isquêmico: responsável por 87% dos casos e, usualmente, causado por uma oclusão de uma artéria que
leva a uma região do cérebro (Figura 19).
• AVC hemorrágico: responsável por 13% dos casos, ocorre quando um vaso sanguíneo do cérebro se rompe
subitamente sobre o tecido circundante. O tratamento fibrinolítico é contraindicado neste tipo de AVC. Evite
anticoagulantes.

50
Figura 19.Tipos de AVC. Oitenta e sete por cento dos AVCs são isquêmicos e possíveis candidatos ao tratamento de reperfusão, se os pacientes
se qualificarem quanto ao resto. Treze por centro dos AVCs são hemorrágicos, a maioria dos quais, intracerebral.

A relação de incidência em homens/mulheres é de 1,25 na faixa etária de 55 a 64 anos; 1,50, de 65 a 74 anos; 1,07, de 75 a
84; e 0,76, a partir dos 85 anos de idade. Negros têm risco quase duas vezes maior de primeiro AVC em comparação com
brancos.

Abordagem para o atendimento do AVC

Todo ano, no mundo, cerca de 11,9 milhões de pessoas sofrem um AVC. O AVC continua sendo uma das principais causa de
morte nos Estados Unidos. O risco de AVC aumenta com a idade, mas aproximadamente um terço das pessoas
hospitalizadas por AVC têm menos de 65 anos.7

O reconhecimento precoce de AVC isquêmico é extremamente importante, pois o tempo do início dos sintomas até a
reperfusão é crucial. O tratamento fibrinolítico IV deve ser fornecido o mais rapidamente possível, geralmente em até 3
horas depois do início dos sintomas, ou em até 4,5 horas depois do início dos sintomas, para determinados pacientes. O
TEV pode ser administrado em 24 horas depois do início dos sintomas em pacientes adequadamente selecionados, mas
resultados melhores estão associados a tempos mais curtos até o início do tratamento. Embora a maioria dos AVCs ocorra
em casa, apenas metade dos pacientes de AVC agudo usam o Serviço Médico de Emergência para transporte para o hospital,
o que atrasa o tempo para avaliação e para as intervenções terapêuticas. Os pacientes de AVC, muitas vezes, negam ou
tentam racionalizar seus sintomas. Mesmo pacientes de alto risco, como aqueles com fibrilação atrial ou hipertensão, não
conseguem reconhecer os sinais do AVC. Isso retarda o acionamento do Serviço Médico de Emergência e o tratamento,
resultando em maior morbidade e mortalidade.

A formação comunitária e profissional é essencial e tem sido bem-sucedida em aumentar a proporção de pacientes de AVC
que podem ser tratados com fibrinolíticos. Profissionais da saúde, hospitais e as comunidades devem continuar a
desenvolver sistemas de atendimento de AVC que melhorem a eficiência e a eficácia do tratamento do AVC.

Cadeia de sobrevivência do AVC

A meta de atendimento do AVC é minimizar a lesão cerebral e maximizar a recuperação do paciente. A cadeia de
sobrevivência do AVC (Figura 20) descrita pela AHA e a American Stroke Association (ASA) é semelhante à cadeia de
sobrevivência da PCR. Ela vincula as ações que os pacientes, os familiares e os profissionais da saúde deverão realizar para
maximizar a recuperação do AVC. Os elos são:
• Reconhecimento e reação rápidos aos sinais de alerta e aos sintomas do AVC
• Uso rápido do atendimento do Serviço Médico de Emergência

51
 • Agilidade do Serviço Médico de Emergência no reconhecimento, triagem, transporte e notificação antecipada
ao hospital do paciente com AVC
• Rápido diagnóstico e tratamento no hospital

Figura 20.Cadeia de sobrevivência ao AVC.

Os 8 Ds do tratamento de AVC

Os 8 Ds do tratamento do AVC destacam as principais etapas no diagnóstico e tratamento do AVC e os principais pontos em
que podem ocorrer atrasos:
• Detecção: reconhecimento rápido dos sinais e dos sintomas do AVC
• Despacho/Atendimento: acionamento inicial e envio do Serviço Médico de Emergência telefonando para o
número de emergência local
• Delivery/Presteza: rapidez na identificação, no tratamento, na triagem do AVC e no transporte pelo Serviço
Médico de Emergência, além de notificação com antecedência ao hospital que receberá o paciente
• Porta: triagem de urgência no departamento de emergência/sala de exames de imagem e avaliação imediata
pela equipe de AVC
• Dados: avaliação clínica rápida, testes de laboratório e exames de imagens do cérebro
• Decisão: o estabelecimento do diagnóstico de AVC e a determinação da seleção da terapia ideal
• Drugs/Medicamento/Dispositivo: administração de fibrinolíticos e/ou TEV, se qualificado
• Disponibilização: rápida admissão na unidade de AVC ou na UTI ou transferência de urgência entre instalações
para TEV

Para obter mais informações sobre esses elementos críticos, consulte o algoritmo para suspeita de AVC em adultos (Figura
21).

Metas de tratamento do AVC

As metas de tempo inicial foram baseadas na conferência de consenso do Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e
do AVC, ocorrida em 1997, pouco depois da aprovação do alteplase. Durante as últimas duas décadas, os projetos de
melhoria de processos da AHA levaram a metas novas e atualizadas. Cada centro de AVC deve adotar as melhores práticas
identificadas nos programas do Meta de AVC, conforme se aplicam às especificações específicas desse centro. A meta geral
permanece, para minimizar os atrasos na reperfusão. O algoritmo de suspeita de AVC em adultos analisa os períodos intra-
hospitalares críticos para a avaliação e o tratamento do paciente:
1. Avaliação geral e neurológica imediata pelo hospital ou pela equipe de AVC, médico de emergência ou outro
especialista, preferencialmente no momento da chegada e em até 10 minutos depois da chegada; acionamento
da equipe de AVC, assim que ocorre a notificação do Serviço médico de emergência; preparação para exame de
tomografia computadorizada ou de ressonância magnética de urgência do cérebro assim que o paciente chegar;
encontro da equipe de AVC com o Serviço Médico de Emergência na chegada; avaliação dos ABCs e
administração de oxigênio, se necessário; obtenção do acesso IV e realização de análises laboratoriais;
verificação da glicemia e tratamento, se indicado; análise de histórico, medicamentos e procedimentos do
52
 paciente; estabelecer a hora de início dos sintomas ou em que o paciente foi visto normal pela última vez;
realização de exames físicos e neurológicos, inclusive a Escala neurológica canadense ou a Escala de AVC do NIH
(Etapa 3).
2. Avaliação neurológica pela equipe de AVC ou respectivo encarregado e tomografia computadorizada sem
contraste (TCSC) ou ressonância magnética em até 20 minutos depois da chegada ao hospital (o ideal é o Serviço
médico de emergência ir diretamente para a sala de TC/RM assim que chegar) (Etapa 3)
3. Interpretação da TCSC/RM em até 45 minutos depois da chegada no DE/sala de exames de imagem do cérebro
(caixa 4)
4. Início do tratamento fibrinolítico nos pacientes qualificados (aqueles sem contraindicações) em até 45 minutos
depois da entrada no hospital (Etapas de 6 a 8)
5. Tempos da porta até o dispositivo de até 90 minutos para pacientes que chegam diretamente do campo e de
até 60 minutos para pacientes em transferência (Etapa 9)
6. Tempos de entrar pela porta e sair pela porta para pacientes sendo transferidos para um possível TEV de até 60
minutos (Etapas 9 a 11)
7. O tempo de porta até a internação (unidade de AVC ou unidade de atendimento neurocrítico) de 3 horas (etapas
12 e 13)

Períodos de tempo críticos

O benefício do tratamento de reperfusão para pacientes com AVC isquêmico agudo depende do tempo, de forma
semelhante aos pacientes de IAMST. Porém, para o AVC, o tempo é muito mais urgente. O período crítico para a
administração das terapias de reperfusão começa com o início dos sintomas. Os períodos críticos desde a chegada ao
hospital estão resumidos aqui e representam os tempos máximos:
• Avaliação geral imediata: em até 10 minutos
• Avaliação neurológica imediata: em até 20 minutos
• Realização de TC/RM da cabeça: em até 20 minutos
• Interpretação do exame de TC/RM: em até 45 minutos
• Administração de tratamento fibrinolítico, com tempo marcado desde a chegada no DE/sala de exames de
imagem do cérebro: em até 60 minutos
• Administração de tratamento fibrinolítico, com tempo marcado desde o início dos sintomas: em até 3 horas ou
4,5 horas em determinados pacientes
• Administração de TEV com tempo marcado desde o início dos sintomas: até 24 horas para pacientes com
oclusão de vasos grandes: De 0 a 6 horas, requer exame de TCSC qualificado; de 6 a 24 horas requer imagens
de penumbra qualificadas
• Internação em leito monitorado: 3 horas
• Transferências entre instalações para TEV (entrada-saída): 1 hora

O algoritmo de suspeita de AVC em adultos (Figura 21) enfatiza elementos importantes do atendimento extra-hospitalar e
intra-hospitalar para pacientes com um possível AVC. Além disso, o algoritmo de encaminhamento de AVC agudo pelos
serviços médicos de emergência (Figura 22) enfatiza uma avaliação importante para determinar o melhor hospital para o
qual levar o paciente com suspeita de AVC. Essas ações incluem o uso de uma ferramenta de triagem e de gravidade do
AVC e o transporte rápido para o hospital. Assim como na SCA, a notificação antecipada para o hospital que vai receber o
paciente acelera o atendimento do paciente com AVC na entrada.

53
54
Figura 21.Algoritmo para suspeita de AVC para adultos.

Figura 22.Algoritmo de encaminhamento de acidente vascular cerebral agudo pelos serviços médicos de emergência.

Aplicação do algoritmo de suspeita de AVC para adultos

Agora, vamos tratar das etapas do algoritmo e de outros tópicos relacionados:

• Identificação dos sinais e sintomas de possível AVC e acionamento do sistema médico de emergência (Etapa 1)
• Avaliações e ações críticas do Serviço médico de emergência (Etapa 2)
• Avaliação geral e neurológica imediata pelo hospital ou pela equipe de AVC (DE ou sala de exames de imagens
do cérebro) (Etapa 3)
• Exames de imagens do cérebro (TC/RM) (Etapa 4): As imagens do cérebro mostram hemorragia?
• Candidato do alteplase? (Estratificação do risco do tratamento fibrinolítico do candidato) (Etapa 7)

55
 • Consideração de TEV e da qualificação do paciente como candidato (Etapas 9 e 10)
• Agilidade no transporte para o laboratório de cateterização ou na transferência para um centro com capacidade
para realizar TEV (Etapa 11)
• Internação em uma UTI neurológica ou em uma unidade de AVC ou transferência para um atendimento de nível
mais alto (Etapas 12 e 13)
• Imagens adicionais para procurar a presença de oclusão de vasos grandes e de penumbra, quando indicado
(Etapas 9 e 10)
• Atendimento geral do AVC (Etapas 12 e 13)

Identificação dos sinais de possível AVC e acionamento da resposta de emergência

Sinais e Sintomas de Aviso

Os sinais e sintomas de um AVC podem ser sutis. Entre eles estão:

• Fraqueza súbita ou entorpecimento da face, braço ou perna, especialmente em um dos lados do corpo
• Dificuldade para falar ou compreender
• Dificuldade súbita para enxergar com um ou os dois olhos
• Dificuldade súbita para caminhar
• Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação
• Dor de cabeça intensa e súbita sem causa conhecida
• Confusão súbita

Acionamento imediato do sistema de Serviço Médico de Emergência

Atualmente, metade dos pacientes de AVC é levada de carro, por familiares ou amigos, para o DE. Assim, os pacientes de
AVC e suas famílias devem ser treinados com relação a possíveis sinais ou sintomas de AVC e à necessidade de ligar para o
número de emergência local e acionar o Serviço Médico de Emergência, assim que detectarem um possível AVC.

O Serviço Médico de Emergência oferece o método mais seguro e eficaz de transporte de emergência para o hospital de
AVC mais adequado. As vantagens do transporte pelo Serviço Médico de Emergência incluem o seguinte:
• Os atendentes médicos de emergência também desempenham um papel fundamental no tratamento do
possível AVC em tempo hábil, ao:
o Identificar possíveis pacientes de AVC
o Fornecer atendimento de alta prioridade
o Instruir os presentes para a execução de RCP de salvamento ou outros cuidados de suporte, se
necessário, enquanto os profissionais do Serviço Médico de Emergência estão a caminho
• Os socorristas podem avaliar os ABCs e administrar oxigênio, conforme necessário.
• A equipe do Serviço Médico de Emergência pode iniciar o protocolo de AVC, realizar um exame físico,
estabelecer o tempo desde o início dos sintomas (quando o paciente foi visto normal pela última vez), verificar
a glicemia e tratá-la, se indicado.
• O Serviço Médico de Emergência pode fazer o encaminhamento para o centro de AVC mais adequado, de
acordo com a triagem de AVC pré-hospitalar e com uma ferramenta de gravidade de AVC, como também pelas
características do paciente, seguindo protocolos de destino regionais.
• O Serviço médico de emergência deveria fornecer notificação com antecedência para o hospital que receberá
o paciente, permitindo que a instituição se prepare para avaliar o paciente de forma mais eficaz e transporte-
o, na chegada, para a sala de exames de imagem do cérebro.

56
Fornecimento de avaliações e ações críticas do Serviço Médico de Emergência

Os profissionais do Serviço Médico de Emergência devem minimizar o intervalo entre o início dos sintomas e a entrada do
paciente no DE/sala de exames de imagem do cérebro. O tratamento específico para o AVC pode ser fornecido somente no
DE do hospital receptor apropriado; logo, o tempo em campo apenas atrasa (e pode impedir) o tratamento definitivo. As
avaliações mais amplas e o início dos tratamentos de suporte podem continuar no caminho para o hospital ou no DE ou na
sala de exames de imagem do cérebro.

Avaliações e Ações Críticas do serviço médico de emergência

Para proporcionar o melhor desfecho para o paciente com possível AVC, os profissionais do Serviço médico de emergência
devem identificar os sinais e os sintomas de um possível AVC (Etapa 1). Entre eles estão:
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário, para pacientes de AVC hipoxêmicos (ou seja, com saturação
de oxigênio ≤94%) ou para os pacientes com saturação de oxigênio desconhecida.
• Inicie o protocolo de AVC.
• Realize um exame físico.
• Execute a ferramenta de gravidade de AVC pré-hospitalar validada. Execute uma rápida triagem de AVC pré-
hospitalar (por exemplo, CPSS) e uma avaliação de gravidade do AVC para procurar uma possível oclusão de
vasos grandes (por exemplo, Escala motora de Los Angeles [LAMS], Avaliação rápida de oclusão arterial [RACE],
Ferramenta de avaliação de triagem de AVC de Cincinnati [CSTAT], Triagem de AVC de avaliação de campo para
destino de emergência [FAST-ED]).
• Estabeleça a hora de início dos sintomas (quando o paciente foi visto normal pela última vez). Determine o
tempo desde o início dos sintomas ou quando o paciente foi visto normal pela última vez ou em uma linha basal
neurológica. Este representa o tempo zero. Se o paciente despertar do sono com sintomas de AVC, o tempo
zero será o último momento em que o paciente foi visto normal.
• Encaminhe para o centro de AVC mais adequado. Transporte o paciente rapidamente e encaminhe-o para um
centro de AVC adequado, de acordo com o último momento em que foi visto normal, com a ferramenta de
gravidade do AVC e com o protocolo de destino regional de AVC. Acompanhe a função cardiopulmonar durante
o transporte. Se possível, leve uma testemunha, um familiar ou um cuidador junto com o paciente para
confirmar o momento de início dos sintomas do AVC.
• Verifique a glicemia, se indicado. Durante o transporte, verifique a glicemia, se os protocolos ou o controle
médico permitirem.
• Notifique o hospital que receberá o paciente com antecedência e, ao chegar, transporte-o para a sala de exames
de imagem do cérebro.
• O paciente com AVC agudo está sujeito ao risco de comprometimento respiratório devido a aspiração,
obstrução das vias aéreas superiores, hipoventilação e (raramente) edema pulmonar neurogênico. A
combinação de perfusão deficiente e hipoxemia exacerbará e ampliará a extensão da lesão cerebral isquêmica
e está associada a um desfecho pior do AVC.

O pessoal médico extra-hospitalar e o intra-hospitalar devem fornecer oxigênio complementar a pacientes com AVC
hipoxêmicos (ou seja, com saturação de oxigênio de 94% ou menos) ou com saturação de oxigênio desconhecida.

Ferramentas de avaliação do AVC

As Diretrizes AHA recomendam que todo o pessoal do Serviço Médico de Emergência seja treinado para reconhecer um
AVC usando uma ferramenta de avaliação neurológica extra- hospitalar validada e resumida, como a Escala Pré-Hospitalar
de Cincinnati (CPSS) para AVC (Tabela 5) ou a Escala pré-hospitalar de Los Angeles.

57
Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para AVC

A CPSS identifica um AVC tendo por base três achados físicos:

• Paralisia facial (peça ao paciente que sorria ou tente mostrar os dentes)
• Queda do braço (peça ao paciente que feche os olhos e estenda os dois braços, com as palmas para cima)
• Fala anormal (peça ao paciente que diga "não dá para perder os velhos hábitos")

Usando a CPSS, o pessoal médico pode avaliar o paciente em menos de 1 minuto. A presença de um achado da CPSS tem
uma probabilidade estimada de 72% quando calculada por profissionais pré-hospitalares.

Tabela 5. A Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para AVC

Teste Achados

Paralisia facial: peça ao Normal: os dois lados do rosto se movem igualmente

paciente que mostre os Anormal: um dos lados do rosto não se move tão bem quanto o outro
dentes ou sorria (Figura
23).

Queda do braço: o Normal: os dois braços se movem igualmente ou os dois braços não se movem (outros achados,
paciente fecha os olhos e como desvio pronador, podem ser úteis)
estende os dois braços Anormal: um dos braços não se move ou um braço cai, enquanto o outro não
retos, com as palmas para
cima, durante 10
segundos (Figura 24).

Fala anormal: peça ao Normal: o paciente diz as palavras corretas, sem fala arrastada
paciente que diga “não dá Anormal: o paciente pronuncia as palavras de forma arrastada, diz as palavras erradas ou é
para perder os velhos incapaz de falar
hábitos”

Interpretação: se algum desses três sinais for anormal, a probabilidade de um AVC é de 72%.

Modificado de Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Pré-hospitalar Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg
Med. 1999;33(4):373-378. Com permissão da Elsevier.

Figura 23 e 24.Paralisia facial e fraqueza motora de um lado (braço direito)

58
A lista a seguir inclui exemplos de triagens de AVC pré-hospitalares e pontuações de gravidade de AVC.

Triagens de AVC pré-hospitalares:

• Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para AVC (CPSS/FAST)
• Triagem pré-hospitalar para AVC de Los Angeles (LAPSS)
• Triagem de AVC de ambulância de Melbourne (MASS)
• Pontuação de déficit neurológico de emergência de Miami (MENDS)
• Pontuação de reconhecimento de AVC na sala de emergência (ROSIER)

Pontuação de gravidade do AVC:

• Escala do Instituto Nacional de Saúde dos EUA (NIH) para AVC
• Escala reduzida do Instituto Nacional de Saúde dos EUA para AVC 5 e 8 (sNIHSS-5 e sNIHSS-8)
• Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para AVC (CPSS)
• Triagem de AVC da avaliação de campo para destino de emergência (FAST-ED)
• Escala motora de Los Angeles (LAMS)
• Pontuação rápida de avaliação de oclusão arterial (RACE)
• Escala de AVC de três itens (3ISS)

Centros e unidades de AVC

A evidência indica um benefício do encaminhamento de pacientes de AVC diretamente para centros de AVC designados e
certificados. As partes interessadas locais devem criar um protocolo de destino de AVC com base nos recursos regionais de
AVC.

Conforme declarado nas "Diretrizes para atendimento inicial de pacientes com AVC isquêmico agudo: Atualização de 2019
das diretrizes de 2018 para o atendimento inicial de AVC isquêmico agudo", "Certificação de centros de AVC fornecida por
uma junta independente, como o Centro para melhoria de qualidade da saúde, Det Norske Veritas, do Programa de
certificação das instalações de saúde e da Comissão conjunta ou o departamento de saúde do Estado é recomendada". Essa
recomendação é corroborada por dados que demonstram que o desenvolvimento de centros de AVC melhora o
atendimento do paciente e os desfechos clínicos. A Tabela 6 mostra os diferentes níveis e capacidades de certificação para
AVC do hospital. Atualmente, existem quatro níveis de certificação para AVC e a certificação é concedida de acordo com as
capacidades específicas de um hospital.

Tabela 6. Níveis e recursos da designação de hospital de AVC

Atributos do hospital HAVCA CPAVC CAVCT CAAVC

Localização Provavelmente Provavelmente Provavelmente Provavelmente

rural urbana/periferia urbana urbana

Equipe de AVC acessível/disponível 24 horas por Sim Sim Sim Sim

dia, 7 dias por semana

TC sem contraste disponível 24 horas por dia, 7 dias Sim Sim Sim Sim
por semana

Exames de imagem avançados (angio-TC/perfusão Não Sim Sim Sim

TC/RM/angio-RM/perfusão RM) disponíveis 24
horas por dia, 7 dias por semana

Capacitado para aplicação de alteplase intravenosa Sim Sim Sim Sim

Capacitado para trombectomia Não Possivelmente Sim Sim

59
 Diagnóstico da patogênese do AVC/manejo das Improvável Sim Sim Sim
complicações pós-AVC

Atende AVC hemorrágico Não Possivelmente Possivelmente Sim

Pinçamento/colocação de molas em aneurisma Não Possivelmente Possivelmente Sim

rompido

Unidade de AVC dedicada Não Sim Sim Sim

Unidade de atendimento neurocrítico dedicada/UTI Não Possivelmente Possivelmente Sim

Abreviações: angio-RM, angiografia por ressonância magnética; angio-TC, angiografia por tomografia computadorizada; CAAVC, Centro
abrangente de AVC; CAVCT, Centro de AVC capacitado para trombectomia; CPAVC, Centro primário de AVC; HAVCA, Hospital preparado para
AVC agudo; perfusão RM, perfusão por ressonância magnética; perfusão TC, perfusão por tomografia computadorizada; RM, imagens por
ressonância magnética.

Hospital preparado para AVC agudo

Os hospitais preparados para AVC agudo geralmente atendem a áreas rurais e de poucos recursos. A identificação e o
tratamento de urgência de pacientes com alteplase, quando indicado, é geralmente facilitado pela telemedicina para
fornecer acesso a conhecimento neurológico especializado. Em geral, os pacientes depois são transferidos para internação
em uma unidade de AVC ou para um nível mais alto de atendimento, conforme indicado.

Centro primário de AVC

O Cento primário de AVC é o centro de apoio, o pilar dos sistemas de atendimento ao AVC. Esses centros são compostos
por uma ampla gama de hospitais capazes de identificar rapidamente pacientes com AVC, administrar o tratamento com
alteplase, se indicado, e internar os pacientes em uma unidade dedicada a AVC. Aproximadamente metade de todos os
pacientes dos Estados Unidos recebem atendimento em um Centro primário de AVC.

Centro de AVC capacitado para trombectomia

A certificação de Centro de AVC capacitado para trombectomia foi criada conjuntamente pela AHA e pela Comissão conjunta
para reconhecer centros de AVC que atendam aos mesmos padrões de alta qualidade que o centro primário de AVC e que
também sejam capacitados para administrar tratamentos endovasculares para pacientes com oclusão de vasos grandes. A
designação de Centro de AVC capacitado para trombectomia foi criada para reconhecer essas instalações capacitadas para
o tratamento endovascular (TEV) em áreas onde não há um Centro abrangente de AVC disponível.

Centro abrangente de AVC

Os hospitais que recebem a certificação de Centro abrangente de AVC são capacitados para tratar todas as formas e
gravidades do AVC, isquêmico e hemorrágico, e podem oferecer o acesso a atendimento especializado 24 horas por dia, 7
dias por semana, como neurocirurgia, tratamento endovascular e atendimento neurocrítico. Um Centro abrangente de AVC
geralmente serve como polo central de um sistema regional de atendimento a AVC, fornecendo todos os recursos
necessários para pacientes transferidos e também feedback e informação para os locais de onde vêm as transferências.

Os hospitais de uma região devem conseguir a certificação de centro de AVC no nível mais alto possível e usar esses níveis
de capacitação para conceber um sistema de atendimento regional de AVC. A capacitação e os recursos do hospital deverão
ser comunicados para o sistema do Serviço Médico de Emergência regional e para a comunidade.

Assim que o paciente der entrada no DE, uma série de atividades de avaliação e de tratamento devem ser realizadas
rapidamente. Os protocolos devem ser usados para minimizar o atraso no diagnóstico definitivo no tratamento. A

60
incorporação das melhores práticas dos programas de Meta de AVC mostrou que reduz os tempos da porta até a agulha e
melhora os resultados clínicos, mantendo a segurança geral. Essas práticas também reduzem os vários intervalos de tempo
estabelecidos pela primeira vez pela conferência de consenso de 1997 do National Institute of Neurological Disorders and
Stroke (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e AVC dos EUA).

A meta da equipe de AVC, do médico de emergência e dos outros especialistas é a de avaliar o paciente com suspeita de
AVC em até 10 minutos depois da chegada ao departamento de emergência/sala de exames de imagem do cérebro
(Etapa 3): "tempo é cérebro".

Estratégias de melhores práticas para a Meta de AVC II

1. Pré-notificação do Serviço Médico de Emergência: Os profissionais do Serviço médico de emergência devem
fornecer pré-notificação com antecedência para o hospital que vai receber o paciente, quando o AVC é
reconhecido no campo.
2. Use ferramentas de AVC: um kit de ferramentas de AVC que contém um protocolo de triagem rápida, suporte
à decisão clínica, conjuntos de pedidos específicos de AVC, diretrizes, algoritmos específicos do hospital, vias
críticas, Escala de AVC do NIH e outras ferramentas de AVC devem estar disponíveis e ser usadas para cada
paciente.
3. Empregue o protocolo rápido de triagem e notificação para a equipe de AVC: protocolos de triagem aguda
facilitam o reconhecimento ágil do AVC e reduzem o tempo até o tratamento. As equipes de AVC agudo
melhoram o atendimento de AVC e devem ser acionadas assim que houver notificação antecipada do pessoal
do Serviço Médico de Emergência para o hospital sobre um paciente com AVC ou assim que o paciente com AVC
for identificado no departamento de emergência.
4. Use um sistema de acionamento de chamada única: uma única chamada deverá acionar toda a equipe de AVC.
5. Coloque um temporizador ou relógio no prontuário, na prancheta ou no leito do paciente:o atendimento para
AVC isquêmico agudo requer uma avaliação precisa, ágil, coordenada e sistemática do paciente. Um relógio
universal, visível para os profissionais da saúde é uma ferramenta que incrementa a qualidade do atendimento.
6. Certifique-se de que o Serviço Médico de Emergência realize a transferência diretamente para a sala de TC ou
de RM: orientados por protocolos pré- especificados, os profissionais podem transportar os pacientes com AVC
qualificados, se adequado, da área de triagem do departamento de emergência diretamente para a sala de
TC/RM para exame neurológico inicial e de imagens do cérebro para determinar a qualificação para um ativador
de plasminogênio do tecido, ignorando o leito do departamento de emergência.
7. Adquira e interprete rapidamente as imagens do cérebro: é essencial iniciar um exame de TC (ou RM) do
cérebro assim que possível depois da chegada do paciente. Considere a interpretação inicial da TC por um
neurologista de AVC, reservando os exames avançados de imagem apenas para casos incertos. Imagens
adicionais do cérebro podem ser adquiridas depois da consideração do alteplase para determinar a presença de
uma oclusão de vasos grandes e de penumbra que pode ser preservada.
8. Realize testes laboratoriais rápidos (inclusive exame no local de atendimento, se indicado):quando indicado,
peça exames laboratoriais, como exames de glicemia e testes para pacientes em quem os parâmetros de
coagulação deverão ser avaliados, devido à suspeição de coagulopatia ou tratamento por varfarina. A razão
normalizada internacional (tempo de protrombina)/resultados parciais do tempo de tromboplastina devem
estar disponíveis o mais rápido possível até, no máximo, 30 minutos depois da chegada no departamento de
emergência.
9. Prepare o alteplase antecipadamente: misture o medicamento e prepare a dose do bolus e a bomba de infusão
de uma hora, assim que o paciente for reconhecido como possível candidato para alteplase, mesmo antes dos
exames de imagem do cérebro.

61
 10. Forneça acesso e administração rápidos de alteplase intravenoso: depois de determinar que o paciente é
qualificado para o tratamento e a hemorragia intracraniana foi descartada, o alteplase intravenoso deverá ser
administrado imediatamente, sem atraso.
11. Use uma abordagem em equipe: a abordagem em equipe com base em vias e protocolos de AVC padronizados
provou ser eficaz para aumentar o número de pacientes qualificáveis tratados e em reduzir o tempo até o
tratamento, no AVC.
12. Forneça feedback de dados imediatamente:medição e controle precisos dos tempos pré-hospitalares, tempos
da porta até a agulha, alteplase IV e taxas de tratamento TEV em pacientes qualificados, outros intervalos de
tempo e desempenho em outras medições de desempenho/qualidade do AVC munem a equipe de AVC para
identificar áreas que podem ser melhoradas. Um sistema de monitoramento e de feedback inclui o uso da
Ferramenta de manejo de paciente com AVC do estudo Get With The Guidelines.

Avaliação geral e neurológica imediata

A Tabela 7 mostra as etapas que devem ser seguidas pelo hospital ou pela equipe de AVC no departamento de emergência
ou na sala de exames de imagem do cérebro (a melhor prática é ignorar o departamento de emergência e seguir
diretamente para a sala de exames de imagem do cérebro).

Tabela 7. Ações críticas na avaliação de possível AVC agudo

Etapa Ação

Acione a equipe de AVC Acione a equipe de AVC, assim que receber a notificação do Serviço Médico de Emergência.

Faça um exame de TC ou de RM do Prepare-se para um exame de tomografia computadorizada ou de ressonância magnética de

cérebro urgência do cérebro assim que o paciente chegar. Ao notificar com antecedência o hospital da
chegada do paciente, já peça um exame de TC ou de RM de urgência no cérebro e leve o paciente
diretamente para a sala de TC/RM. Peça a interpretação imediata da TC ou RM por um médico
qualificado.

Encontre a equipe de AVC A equipe de AVC encontra o Serviço Médico de Emergência ao chegar no hospital. Ao avisar
antecipadamente o hospital da chegada do paciente ou ao chegar no hospital, acione a equipe
de AVC ou solicite a opinião de um especialista em AVC com base em protocolos
predeterminados.

Avalie os ABCs Avalie os ABCs e os sinais vitais iniciais. Administre oxigênio, se necessário.

Obtenha acesso IV Obtenha acesso IV e realize análises laboratoriais. Não permita que isso atrase a realização de
um exame de TC do cérebro nem a administração de alteplase.

Verifique a glicose Verifique a glicemia e imediatamente trate a hipoglicemia (<60 mg/dL).

Obtenha o histórico do paciente Analise o histórico, os medicamentos e os procedimentos do paciente

Estabeleça o início dos sintomas Estabeleça a hora de início dos sintomas ou em que o paciente foi visto normal pela última vez

Realize exames físicos e neurológicos Realize exames físicos e neurológicos, incluindo a escala de AVC do NIH ou a escala neurológica
canadense

62
 Obtenha um ECG de 12 derivações Obtenha um ECG de 12 derivações, que pode identificar um IAM ou arritmias em curso ou
recentes (por exemplo, fibrilação atrial) como causa do AVC embólico. Uma pequena
porcentagem dos pacientes com AVC agudo ou ataque isquêmico transitório tem isquemia
miocárdica ou outras anormalidades coexistentes. Existe um consenso geral sobre a
recomendação de monitoramento cardíaco durante as primeiras 24 horas de avaliação em
pacientes com AVC isquêmico agudo para detectar fibrilação atrial e possíveis arritmias
potencialmente fatais.
Arritmias potencialmente fatais podem suceder ou acompanhar o AVC, particularmente
hemorragia intracerebral. Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, o tratamento de
arritmias não potencialmente fatais (bradicardia, TV e bloqueios da condução atrioventricular
[AV]) pode não ser necessário.
Não atrase o exame de TC/RM para obter o ECG.

Avaliação neurológica imediata pelo hospital ou pela equipe de AVC

A equipe de AVC, o consultor neurovascular ou o médico da emergência devem fazer o seguinte:

• Analisar o histórico, as medicações e os procedimentos do paciente e estabelecer a hora de início dos sintomas
ou em que o paciente foi visto normal pela última vez
• Executar exames físicos e neurológicos, incluindo a Escala neurológica canadense ou a Escala de AVC do NIH

A meta para a avaliação neurológica é de até 20 minutos depois da chegada do paciente à sala de exames de imagem
do cérebro/Departamento de emergência: "tempo é cérebro".

Estabeleça o início dos sintomas

Estabelecer a hora do início dos sintomas ou a hora em que o paciente foi visto normal pela última vez requer entrevistar
profissionais extra-hospitalares, testemunhas e familiares.

Realize um exame neurológico

Analise o déficit neurológico do paciente usando uma escala de AVC estabelecida, preferencialmente a Escala de AVC do
NIH ou a Escala neurológica canadense.

A escala de AVC do NIH usa 15 itens para avaliar e quantificar o déficit neurológico de um paciente com AVC. Trata-se de
uma medida validada de gravidade do AVC baseada em um exame neurológico detalhado.

Realize exame de imagem do cérebro (TC/RM): As imagens do cérebro mostram hemorragia?

Um ponto de decisão crítico na avaliação do paciente com AVC agudo é a realização e a interpretação de um exame de TC
sem contraste/RM para diferenciar o AVC isquêmico do hemorrágico. A avaliação também inclui identificar outras
anormalidades estruturais que podem ser responsáveis pelos sintomas do paciente ou que representam contraindicação
para o tratamento fibrinolítico. O exame de TC sem contraste/RM inicial é o teste mais importante para um paciente com
AVC agudo.
• Se uma TC sem contraste/RM não puder ser realizada de imediato, estabilize o paciente e transfira-o logo para
uma instituição com esse recurso.
• A presença de hemorragia intracraniana é uma contraindicação absoluta a tratamento com alteplase e
tratamento endovascular (TEV).

Deve haver sistemas estabelecidos para que os estudos das imagens do cérebro sejam realizados em até 20
minutos depois que o paciente chegar ao departamento de emergência ou à sala de exames de imagem do cérebro.

63
Tomada de decisão: há hemorragia ou não há hemorragia

Outras técnicas de geração de imagem, como exames de perfusão com TC, angio-TC ou exame de RM de pacientes com
suspeita de AVC devem ser imediatamente interpretados por um médico capacitado para interpretar neuroimagens. A
obtenção desses estudos adicionais não deve atrasar o início do alteplase IV nos pacientes em que esse medicamento é
indicado. A presença ou não de hemorragia determina as etapas seguintes do tratamento.

Há hemorragia (Etapas 5 e 13). Se for observada hemorragia na TC sem contraste/RM, o paciente não será um candidato
para fibrinolíticos. Inicie o protocolo de hemorragia intracraniana. Interne na unidade de AVC ou na UTI neurológica ou
transfira para um atendimento de nível mais alto.

Não há hemorragia (Etapas 6 e 8). Se o exame de TC sem contraste/RM não evidenciar hemorragia nem sinais de outra
anomalia (por exemplo, tumor, AVC recente), o paciente poderá ser candidato a tratamento fibrinolítico.

No caso de pacientes com suspeita de oclusão de vasos grandes, exames de imagem adicionais são necessários. A angio-TC
determinará se uma oclusão de vaso grande está presente. Menos de seis horas desde o início dos sintomas, não há a
necessidade de imagens com penumbra. Mais de seis horas depois do início dos sintomas, imagens de penumbra (perfusão
de TC ou RM multimodal) são necessárias para identificar pacientes com penumbra que pode ser preservada. Exames
avançados de imagem, incluindo imagens com perfusão, não devem atrasar a administração do alteplase IV.

As Figuras 25A e B mostram uma penumbra Isquêmica que está viva, mas disfuncional, devido à possibilidade de membrana
alterada. A disfunção é possível de reversão. A meta dos tratamentos de reperfusão atuais para AVC é minimizar a área de
infarto permanente do cérebro, evitando que as áreas de isquemia reversível do cérebro na penumbra se transformem em
áreas maiores de infarto irreversível do cérebro.

Figura 25A.Oclusão de uma artéria cerebral causada por um trombo. A, Área de infarto circundando o local imediato e a porção distal do
tecido cerebral após a oclusão. Figura 25B.Área de penumbra isquêmica (tecido cerebral isquêmico, mas não ainda infartado [morto])
circundando áreas de infarto.

Tratamento fibrinolítico

Estudos demonstraram que há uma maior probabilidade de um desfecho funcional de bom a excelente quando o alteplase
é administrado em adultos com AVC isquêmico agudo em até 3 horas depois do início dos sintomas, ou 4,5 horas depois do
início dos sintomas em determinados pacientes. Evidências de estudos randomizados prospectivos em adultos também
documentam uma maior probabilidade de benefício quanto mais cedo o tratamento for iniciado.

64
As Diretrizes de 2019 da AHA/ASA para o manejo precoce de pacientes com AVC isquêmico agudo recomendam
administração de alteplase IV a pacientes com AVC isquêmico agudo que atendam aos critérios atuais de qualificação, se
for administrada por
• Médicos usando um protocolo institucional claramente definido
• Uma equipe interdisciplinar competente familiarizada com o tratamento de AVC
• Uma instituição comprometida com o atendimento de qualidade do AVC

Avaliação Quanto ao Tratamento Fibrinolítico

Se o resultado do exame de TC/RM for negativo para hemorragia, o paciente pode ser candidato ao tratamento fibrinolítico.
Faça imediatamente uma maior estratificação da qualificação e do risco:
• Ainda que o exame de TC/RM não mostre hemorragia, a probabilidade de AVC isquêmico agudo
permanece. Examine os critérios de inclusão e exclusão para tratamento fibrinolítico IV (Tabela 8) e repita o
exame neurológico (Escala do NIH para AVC ou Escala neurológica canadense).
• Se a função neurológica do paciente estiver melhorando rapidamente no sentido de normalização, o uso de
fibrinolíticos pode ser desnecessário.

Tabela 8. Características de inclusão e de exclusão de pacientes com AVC isquêmico que podem ser tratados com alteplase em até 3 horas
depois do início dos sintomas e, para determinados pacientes, esse tempo pode ser ampliado de 3 para 4,5 horas*

Indicações (CR 1)

Em até 3 horas† O alteplase IV (0,9 mg/kg, com dose máxima de 90 mg em um período de 60 minutos com os 10% iniciais da
dose administrados como bolus durante 1 minuto) é recomendado para determinados pacientes que podem
ser tratados em até 3 horas decorridas do início dos sintomas de AVC isquêmico ou da última vez em que o
paciente foi visto bem ou no estado basal. Os médicos devem analisar os critérios descritos nesta tabela
para determinar se o paciente é qualificado ou não para alteplase.‡ (CR 1; NE A)

Em até 3 horas — idade Para pacientes clinicamente qualificados, com ≥18 anos, a administração de alteplase IV em até 3 horas é
igualmente recomendada para pacientes com idade ≤80 e >80 anos.‡(CR 1; NE A)

Em até 3 horas — AVC grave No caso de AVC grave, o alteplase IV é indicado em até 3 horas depois do início dos sintomas de AVC
isquêmico. Apesar do risco aumentado de transformação hemorrágica, ainda há benefício clínico
comprovado para pacientes com sintomas de AVC grave.‡ (CR 1; NE A)

Em até 3 horas — AVC Para pacientes elegíveis que apresentam sintomas leves, mas incapacitantes, de AVC, o alteplase IV é
incapacitante leve recomendado para casos que podem ser tratados em até 3 horas depois do início dos sintomas de AVC
isquêmico ou de o paciente ter sido visto normal pela última vez ou no estado basal. (CR 1; NE B-R)§

PA O alteplase IV é recomendado em pacientes com PA <185/110 mmHg e nos pacientes em que a PA pode ser
reduzida com segurança a esse nível com agentes anti-hipertensivos, com o médico avaliando a estabilidade
da PA antes de iniciar o alteplase IV.‡ (CR 1; NE B- ECR)‖

TC A administração do alteplase IV é recomendada no caso de alterações isquêmicas iniciais na TC sem

contraste de extensão leve a moderada (que não seja hipodensidade evidente).‡ (CR 1; NE A)

Recomendações adicionais de
tratamento com alteplase IV
E (CR 2b)
para pacientes com AVC
isquêmico agudo (CR 2a)

65
Início dos sintomas ao Alteplase IV (0,9 mg/kg, dose máxima de 90 mg durante 60 minutos, com os 10% iniciais da dose
despertar e hora administrados como bolus durante 1 minuto) administrado em até 4,5 horas depois do reconhecimento dos
desconhecida sintomas pode ser benéfico em pacientes com AVC isquêmico agudo que despertam com sintomas da
síndrome ou que têm hora incerta do início de mais de 4,5 horas depois da última vez em que foram vistos
bem ou no estado basal com lesão na RM ponderada menor que um terço do território da ACM e nenhum
sinal visível de mudança no FLAIR. (CR 2a; NE B-R)§

Melhora precoce O tratamento com alteplase IV pode ser considerado para pacientes que apresentam AVC isquêmico
moderado a grave e que demonstram melhora precoce, mas permanecem moderadamente debilitados e
possivelmente incapacitados a critério do examinador.‡ (CR 2a; NE A)

Mimetizações de AVC O risco de hemorragia intracraniana sintomática na população de mimetização de AVC é muito baixo. Assim,
provavelmente é preferível iniciar o alteplase IV ao invés de atrasar o tratamento em busca de estudos
diagnósticos adicionais.‡ (CR 2a; NE B- ECR)‖

Contraindicações (CR 3:
E (CR 3: prejudicial)
nenhum benefício)*

Janela de 0 a 4,5 horas: AVC Para pacientes elegíveis com AVC leve não incapacitante (escore NIHSS entre 0 e 5); o alteplase IV não é
leve não incapacitante recomendado naqueles pacientes que poderiam ser tratados em até 3 a 4,5 horas depois do início dos
sintomas de AVC isquêmico ou da última vez em que foram vistos normais ou no estado basal. (CR 3:
Nenhum benefício, NE B-R)§

TC As evidências continuam sendo insuficientes para identificar um limiar de gravidade ou extensão da

hipoatenuação que afete a resposta do tratamento à alteplase. No entanto, a administração do alteplase IV
em pacientes cuja imagem do cérebro na TC exibe regiões extensas de hipoatenuação clara não é
recomendada. Esses pacientes têm um prognóstico ruim, apesar do alteplase IV, e a hipoatenuação grave
definida como hipodensidade óbvia representa lesão irreversível.‡ (CR 3: nenhum benefício; NE A)¶

HIC Alteplase IV não deve ser administrado em um paciente cuja TC revela uma hemorragia intracraniana
aguda.‡ (CR 3: prejudicial; NE C - OE)‖¶

AVC isquêmico em até 3 meses O uso de alteplase IV em pacientes que apresentam AVC isquêmico agudo e que tiveram um AVC isquêmico
nos últimos três meses pode ser prejudicial.‡ (CR 3: prejudicial; NE B- ECR)‖¶

Traumatismo grave na cabeça Em pacientes com AVC isquêmico agudo com traumatismo craniano grave recente (nos últimos 3 meses), o
dentro de 3 meses alteplase IV é contraindicado.‡ (CR 3: prejudicial; NE C - OE)‖¶

Traumatismo agudo na cabeça Devido à possibilidade de complicações de hemorragia por traumatismo craniano grave subjacente, o
alteplase IV não deve ser administrado em infarto pós-traumático que ocorre durante a fase aguda intra-
hospitalar.‡ (CR 3: prejudicial; NE C-OE)‖¶ (As palavras de recomendação foram modificadas para
corresponder a estratificações CR 3.)

Cirurgia No caso de pacientes com AVC isquêmico agudo e histórico de cirurgia intracraniana/coluna nos três meses
intracraniana/intraespinhal anteriores, o alteplase IV é possivelmente prejudicial.‡(CR 3: prejudicial; NE C - OE)‖¶
dentro de 3 meses

Histórico de hemorragia A administração de alteplase IV em pacientes com histórico de hemorragia intracraniana é potencialmente
intracraniana prejudicial.‡ (CR 3: prejudicial; NE C - OE)‖¶

Hemorragia subaracnoide O alteplase IV é contraindicado em pacientes que apresentam sintomas e sinais mais consistentes com
hemorragia subaracnoide.‡ (CR 3: prejudicial; NE C-OE)‖¶

Malignidade gastrointestinal Pacientes com uma malignidade gastrointestinal estrutural ou com evento de hemorragia gastrointestinal
ou hemorragia recente em até 21 dias antes do evento de AVC devem ser considerados de alto risco, e a administração de
gastrointestinal dentro de 21 alteplase IV é potencialmente prejudicial.‡ (CR 3: prejudicial; NE C - OE)‖¶
dias

66
Coagulopatia
HBPM
Inibidores da trombina ou
inibidores de fator Xa
Abciximabe concomitante
Tabela 8A. Considerações do alteplase no período de 3 a 4,5 horas, além das considerações no período de 0 a 3 horas**
Indicações (CR 1)
3 a 4,5 horas†
3 a 4,5 horas - Idade
Recomendações adicionais de tratamento
com alteplase IV para pacientes com AVC
isquêmico agudo (CR 2a)
3 a 4,5 horas - Idade
A segurança e a eficácia do alteplase IV para pacientes de AVC agudo com plaquetas <100 000/mm3, RNI
>1,7, aPTT >40 segundos ou PT >15 segundos são desconhecidas, e o alteplase IV não deve ser
administrado.‡ (CR 3: prejudicial; NE C - OE)‖¶
(Em pacientes sem histórico de trombocitopenia, o tratamento com alteplase IV pode ser iniciado antes da
disponibilização da contagem de plaquetas, mas deverá ser interrompido se a contagem de plaquetas for
<100.000/mm3. Em pacientes sem uso recente de anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com
alteplase IV pode ser iniciado antes da disponibilização dos resultados do exame de coagulação, porém
deverá ser interrompido se o RNI for >1,7 ou se o TP estiver anormalmente elevado, segundo as normas
laboratoriais locais. (As palavras de recomendação foram modificadas para corresponder às estratificações
CR 3).
O alteplase IV não deve ser administrado a pacientes que receberam uma dose completa de tratamento de
HBPM nas últimas 24 horas.‡ (CR 3: prejudicial; NE B- ECR)§‖
(As palavras de recomendação foram modificadas para corresponder às estratificações CR 3).
O uso de alteplase IV em pacientes que tomam inibidores diretos da trombina ou inibidores diretos do fator
Xa não foi firmemente estabelecido, mas pode ser prejudicial.‡(CR 3: prejudicial; NE C - OE)§‖¶ O alteplase
IV não deve ser administrado a pacientes que tomam inibidores diretos da trombina ou inibidores diretos
do fator Xa, a menos que exames laboratoriais, como aPTT, RNI, contagem de plaquetas, tempo de
coagulação da ecarina, tempo da trombina ou estudos de atividade direta do fator Xa estejam normais ou
o paciente não tenha recebido uma dose desses agentes há mais de 48 horas (supondo que a função de
metabolização renal esteja normal).
(O alteplase pode ser considerado quando exames laboratoriais adequados, como aPTT, RNI, tempo de
coagulação da ecarina, tempo da trombina ou estudos de atividade direta do fator Xa estiverem normais ou
quando o paciente não tiver administrado uma dose desses anticoagulantes orais por >48 horas e a função
renal estiver normal.)
(As palavras de recomendação foram modificadas para corresponder às estratificações CR 3).
O abciximabe não deve ser administrado concomitantemente com o alteplase IV. (CR 3: prejudicial; NE B-
R)§
O alteplase IV (0,9 mg/kg, com dose máxima de 90 mg em um período de 60 min com os 10% iniciais da
dose administrados como bolus durante 1 min) é também recomendado para determinados pacientes que
podem ser tratados em até 3 e 4,5 horas decorridas do início dos sintomas de AVC isquêmico ou da última
vez em que o paciente foi visto bem ou no estado basal. Os médicos devem analisar os critérios descritos
nesta tabela para determinar se o paciente é qualificado ou não para alteplase.‡ (CR 1; NE B-R)‖
O tratamento com alteplase IV no período de 3 a 4,5 horas é recomendado para pacientes com ≤ 80 anos,
sem histórico de diabetes mellitus nem AVC anterior, pontuação ≤ 25 no NIHSS, não em tratamento com
anticoagulantes e sem evidências de lesão isquêmica em exame de imagem envolvendo mais de um terço
do território de ACM.‡ (CR 1; NE B-R)‖
E (CR 2b)
Para pacientes com mais de 80 anos que se apresentam no período de 3 a 4,5 horas, o alteplase
IV é seguro e pode ser tão eficaz quanto em pacientes mais jovens.‡ (CR 2a; NE B- ECR)‖
67
 De 3 a 4,5 horas - Diabetes mellitus e AVC Em pacientes com AVC isquêmico agudo e diabetes mellitus que se apresentam no período de
anterior 3 a 4,5 horas, o alteplase IV pode ser um tratamento eficaz no período de 0 a 3 horas e pode
ser uma opção razoável.‡ (CR 2b; NE B- ECR)‖

De 3 a 4,5 horas — AVC grave O benefício do alteplase IV entre 3 e 4,5 horas depois do início dos sintomas para pacientes com
sintomas de AVC muito graves (pontuação NIHSS > 25) é incerto.‡ (CR 2b; NE C-LD)‖

De 3 a 4,5 horas — AVC incapacitante leve Para pacientes elegíveis com AVC incapacitante leve, o alteplase IV pode ser recomendado para
os pacientes que puderem ser tratados no período de 3 a 4,5 horas do início dos sintomas de
AVC isquêmico ou da última vez em que o paciente foi visto normal ou no estado basal. (CR 2b;
NE B- ECR)§
Abreviações: AC, anticoagulantes; AVCI, acidente vascular cerebral isquêmico; aPTT, tempo de tromboplastina parcial ativada; PA, pressão
arterial; CR, classe de recomendação; TC, tomografia computadorizada; DW-MRI, ressonância magnética ponderada; FLAIR, ressonância
magnética de recuperação de inversão atenuada com fluido; GI, gastrointestinal; HIC, hemorragia intracerebral; RNI, razão normatizada
internacional; IV, intravenoso; HBPM, heparina de baixo peso molecular; NE, nível de evidência; ACM, artéria cerebral média; TCNC, tomografia
computadorizada não contrastada; NIHSS, Escala de AVC dos National Institutes of Health; ACO, anticoagulante oral; TP, tempo de
protromboplastina.
*As contraindicações relativas estão abreviadas. Conforme modificado da Tabela 8 em "Diretrizes para o tratamento inicial de pacientes com
AVC isquêmico agudo: Atualização de 2019 das Diretrizes de 2018 para tratamento precoce de AVC isquêmico agudo: Um guia para profissionais
da saúde da American Heart Association/American Stroke Association.”8 Consulte a Tabela 8para obter uma listagem completa de considerações
específicas.
†Quando incerto, o tempo de início deve ser considerado o momento em que o paciente foi visto normal pela última vez ou em uma condição

neurológica basal.
‡Recomendação inalterada ou reformulada para maior clareza para Alteplase IV de 2015. Consulte a Tabela XCV do Suplemento de Dados 1 on-

line para o texto adicional.

§Ver também o texto destas diretrizes para informações adicionais sobre estas recomendações.
‖NE alterado para conformidade com o Sistema de classificação de recomendação do American College of Cardiology/AHA 2015.
¶CR alterado em conformidade com o Sistema de classificação de recomendação do American College of Cardiology/AHA 2015.

A menos que especificado de outra forma, essas recomendações de qualificação se referem a pacientes que podem ser
tratados de 0 a 4,5 horas depois do início dos sintomas de AVC isquêmico ou da última vez que o paciente foi visto normal
ou no estado basal.

Os médicos também devem ser informados das indicações e contraindicações dos órgãos reguladores locais.

Para ver uma discussão detalhada deste tópico e evidências que corroboram essas recomendações, consulte a declaração
científica da AHA sobre a justificativa para os critérios de inclusão e de exclusão do alteplase IV para o AVC isquêmico agudo.

Possíveis efeitos adversos

Assim como acontece com todos os medicamentos, os fibrinolíticos têm a possibilidade de apresentar efeitos adversos.
Neste momento, pondere sobre o risco de eventos adversos em relação ao possível benefício para o paciente e converse a
respeito com o paciente e a família.
• Confirme se não há nenhum critério de exclusão presente (Tabela 8).
• Considere os riscos e os benefícios.
• Esteja preparado para monitorar e tratar qualquer complicação possível.
• A principal complicação do alteplase IV para um AVC é a hemorragia intracraniana. Outras complicações
hemorrágicas podem ocorrer e variar de menos graves a mais graves. Podem ocorrer angioedema e hipotensão
transitória.

68
O paciente é um candidato para tratamento fibrinolítico

Se o paciente continuar sendo um candidato a tratamento fibrinolítico (Etapa 8), discuta os riscos e possíveis benefícios
com o paciente ou a família, se disponível. Depois dessa discussão, se o paciente ou os familiares decidirem prosseguir com
o tratamento fibrinolítico, administre o alteplase no paciente. Inicie o protocolo do alteplase para AVC da instituição,
frequentemente denominado de via de atendimento pós-alteplase.

O alteplase é considerada o padrão de tratamento para pacientes qualificados com AVC isquêmico agudo. Devido aos
benefícios comprovados desse tratamento e da necessidade de acelerá-lo, os profissionais da saúde têm justificativa para
continuar com a trombólise intravenosa em um paciente adulto com AVC isquêmico agudo incapacitante, qualificado de
alguma outra forma, em situações em que o paciente não consegue fornecer consentimento (por exemplo, devido a afasia
ou confusão) e um representante legal autorizado não estiver imediatamente disponível para fornecer consentimento por
procuração.

Não administre anticoagulantes nem tratamento antiplaquetário durante 24 horas depois da administração do alteplase,
geralmente até que um exame de TC de acompanhamento de 24 horas não mostre nenhuma hemorragia intracraniana.

Intervalo ampliado do alteplase IV: 3 a 4,5 horas

O tratamento de pacientes cuidadosamente selecionados com AVC isquêmico agudo usando alteplase IV entre 3 e 4,5 horas
depois do início dos sintomas também demonstra melhorar o desfecho clínico, embora o grau de benefício clínico seja
menor do que o obtido com o tratamento nas 3 primeiras horas. Os dados que corroboram o tratamento nesse período são
provenientes de um grande estudo randomizado (ECASS-3 [European Cooperative Acute Stroke Study] Estudo de AVC
Agudo da Cooperativa Europeia), que inscreveu, especificamente, pacientes com 3 a 4,5 horas depois do início dos sintomas,
bem como uma meta-análise de estudos anteriores.

O uso do alteplase IV no período de 3 a 4,5 horas não foi aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA), embora
seja recomendado pelas diretrizes de 2019 da AHA para AVC isquêmico agudo nos pacientes que atenderem os critérios de
qualificação do ECASS-3 (Tabela 8).

Tratamento endovascular

Novas pesquisas substanciais de alta qualidade sobre a eficácia clínica de tratamentos endovasculares de AVC isquêmico
agudo foram publicadas em 2015. Em vista dessa pesquisa, embora o alteplase IV permaneça como tratamento de primeira
linha, a AHA agora recomenda tratamento endovascular para determinados pacientes com AVC isquêmico agudo por
obstrução de vasos grandes.

Tal como no tratamento fibrinolítico, os pacientes devem atender a critérios de inclusão para serem considerados para esse
tratamento. Além disso, melhores desfechos clínicos estão associados a menores tempos de reperfusão desde o início dos
sintomas, e essas novas opções de tratamento têm o benefício adicional de ampliar o prazo de tratamento para 24 horas
do início dos sintomas. Depois de determinar se o paciente é um candidato para TEV, transporte-o rapidamente para o
laboratório de cateterização ou o transfira para um centro com recursos para realização de TEV, seguido de internação em
uma UTI neurológica.

Trombectomia mecânica com recuperadores de stent

A trombectomia mecânica mostrou ter benefícios clínicos em determinados pacientes com AVC isquêmico agudo.

69
Os pacientes que chegam seis horas depois do início dos sintomas deverão receber TEV com um recuperador de stent, se
atenderem a todos os critérios a seguir:
• Pontuação de Rankin pré-AVC modificada de 0 a 1
• Oclusão de vasos grandes da artéria carótida interna ou da artéria cerebral média proximal causadora do AVC,
demonstrada nas imagens cerebrovasculares
• Idade mínima de 18 anos ou mais
• Pontuação na escala de AVC do NIH de 6 ou mais
• Pontuação da TC inicial do programa de AVC de Alberta (ASPECTS) de 6 ou mais (ASPECTS é uma ferramenta
inicial e confiável que usa uma pontuação de exame de TC topográfica quantitativa de 10 pontos para
determinar alterações isquêmicas iniciais.)
• O tratamento pode ser iniciado (punção inguinal) em até 6 horas depois do início dos sintomas ou da última vez
que o paciente foi visto normal

Em determinados pacientes com AVC isquêmico agudo, no período de 6 a 16 horas de quando foram vistos normais pela
última vez, que têm oclusão de vasos grandes na circulação anterior e que atendem a outros critérios de qualificação DAWN
(não correspondência clínica na triagem de AVCs de despertar e de apresentação tardia que passam por neurointervenção
com Trevo) ou DEFUSE 3 (tratamento endovascular depois de avaliação de imagens para AVC isquêmico), a trombectomia
mecânica é recomendada.

Em determinados pacientes com AVC isquêmico agudo, no período de 16 a 24 horas de quando foram vistos normais pela
última vez, que têm oclusão de vasos grandes na circulação anterior e que atendem a outros critérios de qualificação DAWN,
a trombectomia mecânica é aceitável.

Alteplase intra-arterial

O tratamento inicial com trombólise intra-arterial é benéfico para pacientes cuidadosamente selecionados que têm AVCs
isquêmicos importantes de menos de seis horas de duração causados por oclusões da artéria cerebral média. Com relação
às recomendações anteriores para trombólise intra-arterial, esses dados foram obtidos de estudos clínicos que não mais
refletem a prática atual, incluindo o uso de medicamentos fibrinolíticos que não estão disponíveis. Uma dose clinicamente
benéfica de alteplase intra-arterial não foi estabelecida, e o alteplase não tem aprovação da FDA para uso intra-arterial.
Consequentemente, a trombectomia mecânica com recuperadores de stent é recomendada, ante a trombólise intra-
arterial, como tratamento de primeira linha. A trombólise intra- arterial iniciada até seis horas depois do início do AVC em
pacientes cuidadosamente selecionados que têm contraindicações para o uso do alteplase IV pode ser considerada, mas as
consequências não são conhecidas.

Sistemas de atendimento de AVC

Estudos clínicos recentes sugerem que todos os pacientes qualificados para o TEV devem ser considerados para esse
tratamento, além do alteplase IV. Sistemas de atendimento a AVC regionais para AVC isquêmico agudo precisam existir,
para que os pacientes qualificados possam ser rapidamente transportados do campo de acordo com os protocolos de
designação local ou transferidos de centros não TEV para centros abrangentes ou centros de AVC com trombectomia que
oferecem esses tratamentos.

Início do tratamento geral do AVC

Depois de ser considerado para estratégias de reperfusão, todos os pacientes devem ser colocados em uma via de AVC
agudo. O tratamento geral de todos os pacientes com AVC compreende as seguintes ações:

70
 • Iniciar a via do AVC agudo.
• Avaliar os ABCs e administrar o oxigênio, se necessário.
• Monitorar a glicemia.
• Monitorar a pressão arterial.
• Monitore a temperatura.
• Realizar triagem para disfagia.
• Monitorar complicações do AVC e do tratamento fibrinolítico.
• Transferir para um nível de atendimento mais alto (TEV, UTI neurológica), se indicado.

Iniciar a via de AVC

Interne os pacientes em uma unidade de AVC (se disponível) para uma observação cuidadosa, incluindo o monitoramento
da pressão arterial e do estado neurológico. Se o estado neurológico piorar, solicite um exame de TC de urgência. Determine
se a causa é edema ou hemorragia cerebrais; consulte um neurocirurgião, se necessário.

O atendimento adicional do AVC compreende o suporte da via aérea, a oxigenação, a ventilação e a nutrição. Forneça
solução salina normal para manter o volume intravascular (por exemplo, de aproximadamente 75 a 100 mL/h), se
necessário.

Monitorar a glicemia

A hiperglicemia está associada a um desfecho clínico pior em pacientes com AVC isquêmico agudo. Embora não haja
nenhuma evidência direta de que o controle ativo da glicemia melhora o desfecho clínico, existem evidências de que o
tratamento da hiperglicemia com insulina em outros pacientes criticamente doentes melhora as taxas de sobrevivência.
Por esse motivo, considere administrar insulina IV ou subcutânea para baixar os níveis glicêmicos em pacientes com AVC
isquêmico agudo quando o nível da glicose sérica for superior a 180 mg/dL.

Monitorar as complicações do AVC e do tratamento fibrinolítico

A profilaxia de convulsões não é recomendada. Porém, o tratamento de convulsões agudas seguido da administração de
anticonvulsivos para prevenir outras convulsões é recomendado. Monitore o paciente com relação a sinais de aumento na
pressão intracraniana, como maior letargia, redução do nível de consciência ou elevação da pressão arterial com queda
simultânea na frequência cardíaca. Continue controlando a pressão arterial para reduzir o risco possível de hemorragia.

Manejo da hipertensão em candidatos para o alteplase

Embora o manejo da hipertensão em pacientes de AVC seja controverso, os pacientes candidatos ao tratamento fibrinolítico
devem se submeter a um controle da pressão arterial para reduzir o risco de hemorragia intracerebral após a administração
do alteplase. As diretrizes gerais para o manejo da hipertensão constam na Tabela 9.

Tabela 9. Opções para tratar a hipertensão arterial em pacientes com AVC isquêmico agudo que são candidatos ao tratamento de
reperfusão de emergência8

CR 2b NEC-OE

71
 Paciente que de alguma outra forma é qualificado para o tratamento de reperfusão de emergência, exceto pela PA, que é >185/110 mmHg:
• Labetalol 10 ou 20 mg IV por 1 ou 2 minutos, podendo repetir 1 vez; ou
• Nicardipina IV 5 mg/h, titule até 2,5 mg/h a cada 5 a 15 minutos, máximo de 15 mg/h; quando a pressão arterial desejada for
alcançada, ajuste para manter os limites adequados da PA; ou
• Clevidipina IV 1 ou 2 mg/h, titule dobrando a dose a cada 2 a 5 minutos, até que a PA desejada seja atingida; máximo de 21
mg/h
• Outros agentes (por exemplo, hidralazina, enalaprilato) também podem ser considerados
Se a PA não for mantida em ≤185/110 mmHg, não administre o alteplase.

Manejo da PA durante e depois do alteplase ou outro tratamento de reperfusão de emergência para manter a PA ≤180/105 mmHg:
• Monitore a PA a cada 15 minutos, por 2 horas, desde o início do tratamento com alteplase; em seguida, a cada 30 minutos,
por 6 horas; depois, de hora em hora, por 16 horas.

Se a pressão arterial sistólica for >180-230 mmHg ou a pressão diastólica for >105-120 mmHg:
• Labetalol 10 mg IV seguido por infusão IV contínua de 2-8 mg/min; ou
• Nicardipina IV 5 mg/h, titule até o efeito desejado em 2,5 mg/h a cada 5 a 15 minutos, até um máximo de 15 mg/h; ou
• Clevidipina IV 1 ou 2 mg/h, titule dobrando a dose a cada 2 a 5 minutos, até que a PA desejada seja atingida; máximo de 21
mg/h
Se a PA não estiver controlada ou a PA diastólica for >140 mmHg, considere nitroprussiato de sódio intravenoso.
Abreviações: AVCI, acidente vascular cerebral isquêmico; PA, pressão arterial; CR, classe de recomendação; IV, intravenoso; NE, Nível de
evidência.
Diferentes opções de tratamento podem ser adequadas em pacientes que tenham comorbidades que possam se beneficiar de reduções na PA,
como insuficiência cardíaca coronária aguda, dissecção aórtica ou pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
Dados obtidos de Jauch et al.9

Se um paciente for qualificado para tratamento fibrinolítico, a pressão arterial sistólica deverá ser de 185 mmHg ou menos
e a diastólica, de 110 mmHg ou menos, para restringir o risco de complicações hemorrágicas. Como o intervalo máximo do
início do AVC até o tratamento eficaz com alteplase é curto, a maioria dos pacientes com hipertensão prolongada acima
desses níveis não será qualificada para o alteplase IV.

O manejo da hipertensão arterial em pacientes que não estão sendo submetidos a estratégias de reperfusão continua sendo
difícil. Os dados para orientar as recomendações de tratamento são inconclusivos e conflitantes. Muitos pacientes têm
quedas espontâneas de pressão arterial durante as primeiras 24 horas depois do início do AVC. Até dados mais definitivos
estarem disponíveis, os benefícios de tratar a hipertensão arterial no caso de AVC isquêmico agudo não estão bem
estabelecidos (Classe 2b; Nível de evidência C).9 Os pacientes com hipertensão maligna ou outras indicações médicas para
tratamento agressivo da pressão arterial devem ser tratados de acordo (revisado da diretriz anterior).10

Bradicardia
Visão geral

A bradicardia é geralmente definida como qualquer problema no ritmo com uma frequência cardíaca menor que 60/min,
mas para avaliação e manejo de um paciente com bradicardia sintomática, ela é geralmente definida como uma frequência
cardíaca menor que 50/min.

O manejo da bradicardia requer

• Diferenciar sinais e sintomas causados pela frequência lenta em comparação com aqueles que não são
relacionados
• Diagnosticar corretamente a presença e o tipo de bloqueio atrioventricular (AV)
72
 • Usar a atropina como intervenção medicamentosa de primeira opção
• Decidir quando iniciar a estimulação transcutânea (MPTC — marcapasso transcutâneo)
• Decidir quando iniciar a epinefrina ou a dopamina para manter a frequência cardíaca e a pressão arterial
• Saber quando buscar ajuda de especialista sobre a interpretação de um ritmo complicado, medicamentos ou
decisões de tratamento ou quando considerar a estimulação transvenosa
• Conhecer as técnicas e os cuidados para usar MPTC, marcapasso transcutâneo

Ritmos de Bradicardia
• Bradicardia sinusal
• Bloqueio AV de primeiro grau
• Bloqueio AV de segundo grau: bloqueio de alguns, mas não de todos os impulsos atriais, antes de sua chegada
aos ventrículos. Esse bloqueio também pode ser classificado como bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz I
ou Mobitz II.
o –Bloqueio AV Mobitz tipo I:
§ Também conhecido como fenômeno de Wenckebach, geralmente ocorre no nó AV. Ele
se caracteriza por um prolongamento sucessivo do intervalo PR, até que um impulso
atrial não seja conduzido aos ventrículos (Figura 26B). A onda P correspondente a esse
impulso atrial não é seguida por um complexo QRS. Muitas vezes, o ciclo de
alongamento progressivo do intervalo PR até a falha na condução do impulso atrial aos
ventrículos se repete.
o –Bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II (Figura 26C):
§ Ocorre abaixo do nível do nó AV. É caracterizado por não condução intermitente de
ondas P (impulsos atriais para o ventrículo) com um intervalo de PR constante em
batimentos conduzidos. Pode haver uma relação consistente de despolarizações átrio-
ventriculares, por exemplo, duas ondas P para um complexo QRS.
• Bloqueio AV de terceiro grau

É preciso conhecer os principais bloqueios AV, pois as decisões de tratamento importantes baseiam-se no tipo de bloqueio
presente (Figura 26). Além disso, o bloqueio AV completo, ou de terceiro grau, é o bloqueio mais significativo clinicamente,
pois é o mais provável de causar colapso cardiovascular e exigir estimulação imediata. Reconhecer uma bradicardia instável
por bloqueio AV é a meta principal, e reconhecer o tipo de bloqueio AV é a meta secundária.

Figura 26A.Exemplos de bloqueio AV. A, bradicardia sinusal com bloqueio AV de primeiro grau.

73
Figura 26B.Bloqueio AV de segundo grau do tipo I.

Figura 26C.Bloqueio AV de segundo grau do tipo II.

Figura 26D.Bloqueio AV completo com marca-passo de escape ventricular (QRS largo: 0,12 a 0,14 segundo).

Figura 26E.Bloqueio AV de terceiro grau com marca-passo de escape juncional (QRS estreito: inferior a 0,12 segundo).

Medicamentos para bradicardia

Os medicamentos para bradicardia incluem

• Atropina
• Dopamina (infusão)
• Epinefrina (infusão)

74
Bradicardia sintomática

A bradicardia pode ter várias causas, inclusive algumas fisiológicas que não exigem nem avaliação, nem tratamento. Por
exemplo, um atleta saudável e bem treinado pode ter uma frequência cardíaca em repouso menor que 50/min.

Em contraposição, alguns pacientes têm frequências cardíacas na faixa normal, porém essas frequências são inadequadas
ou insuficientes para eles. Isso é chamado de bradicardia funcional ou relativa. Por exemplo, uma frequência cardíaca de
70/min pode ser comparativamente muito lenta para um paciente em choque cardiogênico ou séptico.

O essencial para o manejo da bradicardia sintomática é determinar quais sinais ou sintomas ocorrem devido à frequência
cardíaca reduzida. A bradicardia instável existe clinicamente quando três critérios estão presentes:
1. A frequência cardíaca está lenta.
2. O paciente apresenta sintomas.
3. Os sintomas se devem à frequência cardíaca lenta.

Sinais e sintomas

A bradicardia instável produz sinais e sintomas graves, dentre os quais:

• Hipotensão
• Estado mental agudamente alterado
• Sinais de choque
• Desconforto torácico isquêmico
• Insuficiência cardíaca aguda

Manejo da bradicardia: o algoritmo de bradicardia

O algoritmo de bradicardia em adultos (Figura 27) descreve as etapas para avaliar e manejar um paciente que apresenta
bradicardia instável com um pulso. A implementação desse algoritmo começa com a identificação da bradicardia (Etapa 1),
que é, geralmente, quando a frequência cardíaca é inferior a 50/min. As primeiras etapas incluem os componentes da
Avaliação de SBV e da avaliação primária.

75
Figura 27.Algoritmo de bradicardia para adultos.

Identifique e trate as causas subjacentes (Etapa 2):

• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.
• Administre oxigênio (se hipoxêmico).
• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo. Monitore a pressão arterial e a oximetria.
• Estabeleça o acesso IV.
• Realize um ECG de 12 derivações, se disponível (Etapa 2).
• Considere possíveis causas hipóxicas e toxicológicas.

No diagnóstico diferencial, o ponto de decisão principal do algoritmo é determinar se o paciente tem sinais ou sintomas de
perfusão deficiente e se estes são causados pela bradicardia (Etapa 3). Se não houver sinais de perfusão deficiente, monitore
e observe (Etapa 4). Se houver sinais de perfusão deficiente, administre atropina (Etapa 5). Se a atropina for ineficaz,
prepare-se para MPTC, marca-passo transcutâneo e/ou considere infusão de dopamina ou epinefrina (Etapa 5). Se indicado,
consulte um especialista e considere a estimulação transvenosa (Etapa 6).

76
A gravidade do estado do paciente determina a sequência de tratamento no algoritmo e pode ser necessário implementar
várias intervenções ao mesmo tempo. Se uma PCR se desenvolver, passe ao algoritmo de PCR para adultos.

Aplicação do algoritmo de bradicardia para adultos

Neste caso, um paciente apresenta sintomas de bradicardia. Você realiza a avaliação e intervenções adequadas, conforme
descrito no algoritmo de bradicardia para adultos enquanto procura e trata possíveis fatores de contribuição.

Identificar a bradicardia

Identifique se a frequência cardíaca é

• Bradicardia por definição, ou seja, frequência cardíaca normalmente inferior a 50/min.
• Inadequada para o estado do paciente (funcional ou relativo)

Identifique e trate as causas subjacentes

Realize a avaliação primária, incluindo o seguinte:

• A: Mantenha a via aérea patente.
• B: Auxilie a respiração conforme necessário e administre oxigênio, no caso de hipóxia; monitore a saturação de
oxigênio.
• C: Monitore a pressão arterial, a oximetria e a frequência cardíaca; obtenha e examine o ECG de 12 derivações;
estabeleça o acesso IV.
• D e E: Obtenha um histórico e faça um exame físico específico do problema; procure possíveis causas de hipóxia
e toxicológicas e trate possíveis fatores de contribuição.

Conceitos fundamentais: Bradicardia

• A bradicardia pode ser um sinal de hipóxia potencialmente fatal.
• A bradicardia associada a hipertensão pode ser um sinal de um aumento possivelmente fatal na pressão
intracraniana, especialmente no caso de um AVC ou de lesão cerebral.

Sinais ou sintomas causados por bradiarritmia persistente

Procure estes sinais e sintomas adversos da bradicardia:

• Sintomas: estado mental agudamente alterado, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico
• Sinais: hipotensão, insuficiência cardíaca aguda
• Os sinais e sintomas estão relacionados com a frequência cardíaca lenta?

Às vezes, o sintoma não se deve à bradicardia. Por exemplo, a hipotensão associada à bradicardia pode se dever à disfunção
miocárdica, e não à bradicardia. Lembre-se disso ao reavaliar a resposta do paciente ao tratamento.

Conceitos fundamentais: Bradicardia

A pergunta clínica fundamental é se a bradicardia está causando os sintomas do paciente ou se é consequência de

alguma outra doença.

77
Avaliar se há perfusão adequada

Agora, você deve decidir se o paciente tem perfusão adequada ou deficiente.

• Se o paciente tiver perfusão adequada, monitore e observe (Etapa 4).
• Se o paciente tiver bradiarritmia persistente que cause perfusão deficiente, prossiga para a Etapa 5.

Resumo da Sequência de Tratamento

Se o paciente tiver perfusão deficiente secundária à bradicardia, trate da seguinte forma:

• Administre atropina como tratamento de primeira linha: atropina 1 mg IV. Pode ser repetida até uma dose total
de 3 mg IV.
• Se a atropina for ineficaz, forneça estimulação transcutânea e/ou dopamina 5 a 20 mcg/kg por minuto de
infusão (dose cronotrópica ou de frequência cardíaca) ou infusão de epinefrina 2 a 10 mcg/min.

A gravidade da apresentação clínica do paciente determina a sequência de tratamento. Para pacientes com bradicardia
instável, passe por essa sequência com rapidez. Esses pacientes podem estar em pré-PCR e podem precisar de várias
intervenções simultâneas.

Não confie na atropina diante de bloqueio AV de segundo ou terceiro grau de tipo II ou de pacientes com bloqueio AV de
terceiro grau com complexo QRS largo novo em que o local do bloqueio é propenso a ser no tecido infranodal (por exemplo,
no feixe de His ou no sistema de condução mais distal).

Sequência de tratamento: Atropina

Na ausência de causas imediatamente reversíveis, a atropina permanece como o medicamento de primeira linha para a
bradicardia instável aguda. O sulfato de atropina reverte as reduções mediadas por colinérgicos na frequência cardíaca e
condução do nó AV. A dopamina e a epinefrina podem ser uma alternativa bem-sucedida ao marca-passo transcutâneo.

Para a bradicardia, administre 1 mg IV de atropina a cada 3 a 5 minutos (dose total máxima de 3 mg IV). Observe que as
doses de atropina de menos de 0,5 mg IV podem reduzir, ainda mais, a frequência cardíaca.

Use a atropina com cautela na presença de isquemia coronária aguda ou infarto do miocárdio (IM). Uma elevação da
frequência cardíaca mediada por atropina pode piorar a isquemia ou aumentar o tamanho do infarto.

Não confie na atropina diante de bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II ou bloqueio AV de terceiro grau com complexo
QRS largo novo. Essas bradicardias provavelmente não responderão à reversão dos efeitos colinérgicos pela atropina. De
preferência, trate-as com marca-passo transcutâneo ou β-adrenérgicos como medidas de temporização enquanto o
paciente é preparado para estimulação transvenosa. A administração de atropina não deve adiar a implementação de
estimulação externa ou infusão de β-adrenérgicos para pacientes com sinais de PCR iminente.

Uma infusão de β-adrenérgicos (ou seja, dopamina, epinefrina) não é um agente de primeira linha para tratar bradicardia
instável, mas pode ser usada como alternativa quando a bradicardia não responder ao tratamento com atropina. É também
possível usar uma infusão de β-adrenérgicos como medida de temporização, enquanto o paciente é preparado para
estimulação transvenosa.

Os vasopressores não aumentam a sobrevivência à bradicardia. Como essas medicações podem melhorar a pressão arterial
diastólica aórtica, a pressão de perfusão da artéria coronária e a taxa de RCE, a AHA continua recomendando seu uso.

Medicamentos alternativos também podem ser apropriados em circunstâncias especiais, como overdose de um β-
bloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio. Não aguarde por uma dose máxima de atropina, se o paciente apresentar

78
bloqueio de segundo grau ou terceiro grau, mas passe para um tratamento de segunda linha depois de 2 a 3 doses de
atropina.

Sequência de tratamento: marca-passo transcutâneo

O marcapasso transcutâneo (MPTC) pode ser útil para tratar a bradicardia instável. O MPTC não é invasivo e pode ser
realizado por profissionais de SAVC. Considere estimulação imediata em pacientes instáveis com bloqueio cardíaco de alto
grau, quando não houver acesso IV disponível. É aceitável iniciar o MPTC em pacientes instáveis que não respondam à
atropina.

Depois de iniciar o MPTC, confirme a captura elétrica e mecânica (Figura 28). Como a frequência cardíaca é um
determinante importante de consumo de oxigênio miocárdico, defina a estimulação como a taxa efetiva mais baixa, de
acordo com a avaliação clínica e resolução dos sintomas. Reavalie o paciente quanto à melhora sintomática e à estabilidade
hemodinâmica. Administre analgésicos e sedativos para controle da dor. Note que muitos desses medicamentos podem
reduzir ainda mais a pressão arterial e afetar o estado mental do paciente. Tente identificar e corrigir a causa da bradicardia.

Figura 28.Estimulação transcutânea.

O MPTC tem suas limitações: ele pode ser doloroso e não produzir uma captura elétrica e mecânica eficaz. Se a bradicardia
não estiver causando os sintomas, o MPTC pode ser ineficaz, apesar da captura. Por esses motivos, considere o MPTC como
uma ponte de urgência para a estimulação transvenosa em pacientes com bradicardia sinusal significativa ou com bloqueio
AV.

Se você optar pelo MPTC como tratamento de segunda linha e ele também for ineficaz (por exemplo, captura inconsistente),
inicie uma infusão de dopamina ou epinefrina e prepare-se para uma possível estimulação transvenosa, depois de consultar
um especialista.

79
Sedação e estimulação

A maioria dos pacientes conscientes deverá receber sedação antes da estimulação. Se o paciente estiver em colapso
cardiovascular ou sob rápida deterioração, poderá ser necessário iniciar a estimulação sem sedação prévia, em particular
se não houver medicamentos sedativos prontamente disponíveis. Avalie a necessidade de sedação à luz da condição do
paciente e da necessidade de estimulação imediata. Uma análise de medicamentos para sedação está além do escopo deste
curso, mas a abordagem geral pode incluir o seguinte:
• Administrar um narcótico parenteral para analgesia.
• Administrar benzodiazepínico parenteral para ansiedade e contrações musculares.
• Usar uma infusão cronotrópica, assim que disponível.
• Consultar um especialista quanto à estimulação transvenosa.

Sequência de tratamento: epinefrina, dopamina

Embora os agonistas β-adrenérgicos com efeitos de aceleração da frequência não sejam agentes de primeira linha para
tratar a bradicardia estável, eles são alternativas ao MPTC ou, em circunstâncias especiais, como overdose com um β-
bloqueador ou bloqueador de canais de cálcio.

Como a epinefrina e a dopamina são vasoconstritoras, além de cronotrópicas, os profissionais da saúde devem avaliar o
estado do volume intravascular do paciente e evitar hipovolemia quando usarem esses medicamentos. A dobutamina (um
agonista β-adrenérgico) é adequada quando a vasoconstrição não é desejada.

Podem ser usadas infusões de epinefrina ou de dopamina para pacientes com bradicardia estável, particularmente se
associada à hipotensão, para os quais a atropina pode ser inadequada ou após fracasso da atropina.

Inicie a infusão de epinefrina a uma dose de 2 a 10 mcg/min e titule para resposta do paciente. Comece a infusão de
dopamina de 5 a 20 mcg/kg por minuto e titule até a resposta do paciente. A doses mais baixas, a dopamina tem efeito
mais seletivo sobre a inotropia e sobre a frequência cardíaca; a doses mais altas (superiores a 10 mcg/kg por minuto),
também tem efeitos vasoconstritores.

Próximas Ações

Depois de considerar a sequência de tratamento na Etapa 5, pode ser necessário

• Considerar consultar um especialista — mas não atrasar o tratamento, se o paciente estiver instável ou
potencialmente instável
• Preparar o paciente para a estimulação transvenosa.

Estimulação transcutânea

Muitos dispositivos podem estimular o coração fornecendo um estímulo elétrico, causando a despolarização elétrica e
contração cardíaca posterior e o MPTC fornece impulsos de estímulo para o coração por meio da pele, com eletrodos
cutâneos. A maioria dos fabricantes de desfibriladores adiciona um modo de estimulação aos desfibriladores manuais. O
uso do MPTC geralmente pode corresponder ao desfibrilador mais próximo, mas é necessário conhecer as indicações, as
técnicas e os riscos para o uso do MPTC.

Indicações e precauções

As indicações para o uso do MPTC são as seguintes:

• Bradicardia hemodinamicamente instável (por exemplo, hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais
de choque, desconforto torácico isquêmico, hipotensão por insuficiência cardíaca aguda)
o –Quadro clínico instável provavelmente decorrente da bradicardia
80
 • Bradicardia com ritmos de fuga ventriculares estáveis

As precauções para o uso do MPTC são as seguintes:

• O MTCP é contraindicado na hipotermia grave.
• Pacientes conscientes necessitam de analgesia para o desconforto, a não ser que o atraso da sedação cause ou
contribua para a deterioração.
• Não avalie o pulso carotídeo para confirmar a captura mecânica; a estimulação elétrica provoca reflexo
muscular que pode mimetizar o pulso carotídeo.

Técnica

Use o marca-passo transcutâneo seguindo estas etapas:

1. Aplique os eletrodos de estimulação ao tórax seguindo as instruções da embalagem.
2. Ligue o marca-passo.
3. Ajuste a frequência da demanda em, aproximadamente, 60 a 80 por minuto. Essa frequência pode ser ajustada
para mais ou para menos (segundo a resposta clínica do paciente) depois de estabelecida a estimulação.
4. Ajuste a intensidade de corrente (miliampères, mA) 2 mA acima da dose na qual se observou uma captura
consistente (margem de segurança).

Marca-passos externos têm taxas fixas (modo assíncrono) ou taxas por demanda.

Avaliar a resposta ao tratamento

São sinais de insuficiência hemodinâmica a hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto
torácico isquêmico, insuficiência cardíaca aguda ou outros sinais de choque relacionados à bradicardia. A meta do
tratamento é melhorar esses sinais e sintomas, em vez de objetivar uma frequência cardíaca precisa. Inicie a estimulação à
frequência de 60 a 80/min. Iniciada a estimulação, ajuste a frequência de acordo com a resposta clínica do paciente.

Considere administrar a atropina antes da estimulação em pacientes levemente sintomáticos. Não retarde a estimulação
de pacientes instáveis, especialmente aqueles com bloqueio AV de alto grau. A atropina pode elevar a frequência cardíaca,
melhorar a hemodinâmica e eliminar a necessidade de estimulação. Se a atropina for ineficaz ou de eficácia improvável ou
se o estabelecimento do acesso IV ou a administração da atropina atrasarem, inicie a estimulação assim que disponível.

Pacientes com SCA devem ser estimulados à frequência cardíaca mínima que permita a estabilidade clínica. Frequências
cardíacas mais elevadas podem piorar a isquemia, porque a frequência cardíaca é um importante determinante da demanda
por oxigênio miocárdico. A isquemia, por sua vez, pode precipitar arritmias.

Se a bradicardia instável não responder à atropina, considere a infusão de um medicamento cronotrópico para estimular a
frequência cardíaca como alternativa à estimulação:
• Epinefrina: administre a uma infusão de 2 a 10 mcg/min e titule até a resposta do paciente.
• Dopamina: administre de 5 a 20 mcg/kg por minuto e titule até a resposta do paciente.

Bradicardia com ritmos de escape

A bradicardia pode resultar em ritmos ventriculares dependentes da bradicardia. Quando a frequência cardíaca do paciente
cai, uma área ventricular eletricamente instável pode "escapar" da supressão por marca-passos mais altos e mais rápidos
(por exemplo, nodo sinusal), especialmente diante de isquemia aguda. Esses ritmos ventriculares, muitas vezes, não
respondem aos medicamentos. Na bradicardia grave, alguns pacientes desenvolverão batimentos ventriculares de
complexo largo que podem precipitar a TV ou a FV. A estimulação pode elevar a frequência cardíaca e eliminar os ritmos
ventriculares dependentes da bradicardia. No entanto, pode ocorrer um ritmo idioventricular acelerado (às vezes chamado

81
de RIVA) na circunstância de infarto do miocárdio (IM) de parede inferior. Esse ritmo é, geralmente, estável e não requer
estimulação.

Pacientes com ritmos de escape ventricular podem ter o miocárdio normal com distúrbio da condução. Após a correção das
anomalias eletrolíticas ou da acidose, use a estimulação para estimular contrações miocárdicas efetivas, até que o sistema
de condução se recupere.

Estimulação de espera

A isquemia aguda de tecido de condução e de centros de estimulação podem causar vários ritmos bradicárdicos na SCA.
Pacientes clinicamente estáveis podem se descompensar subitamente ou se tornar instáveis depois de minutos ou horas,
por causa da piora das anomalias de condução, e essas bradicardias podem se deteriorar para bloqueio AV completo e
colapso cardiovascular. Para se preparar para essa deterioração clínica, coloque eletrodos do MPTC em qualquer paciente
com isquemia aguda do miocárdio ou infarto agudo associado aos seguintes ritmos:
• Disfunção sintomática do nodo sinusal com bradicardia sinusal severa e sintomática
• Bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II assintomático
• Bloqueio AV de terceiro grau assintomático
• Bloqueio do ramo esquerdo, direito ou alternado recém-adquirido ou bloqueio bifascicular, diante de IAM

Taquicardia: estável e instável

Visão geral

O líder da equipe, neste caso, avaliará e manejará o paciente que apresenta frequência cardíaca rápida e instável. Deve ser
possível classificar a taquicardia e intervir adequadamente, conforme descrito no algoritmo de taquicardia com pulso para
adultos. Você será avaliado quanto ao conhecimento dos fatores envolvidos em uma cardioversão sincronizada segura e
eficaz, bem como ao seu desempenho no procedimento.

Ritmos de taquicardia instável

Este caso envolve estes ritmos de ECG (exemplos na Figura 29):

• Taquicardia sinusal
• Fibrilação atrial
• Flutter atrial
• Taquicardia supraventricular (TSV)
• TV monomórfica
• TV polimórfica
• Taquicardia de complexo largo de tipo incerto

Figura 29A.Exemplos de taquicardias. A, taquicardia sinusal.

82
Figura 29B.Fibrilação atrial.

Figura 29C.Flutter atrial.

Figura 29D.Taquicardia supraventricular.

Figura 29E.Taquicardia ventricular monomórfica.

Figura 29F.Taquicardia ventricular polimórfica.

Medicamentos para a taquicardia instável

Em geral, não se usam medicamentos para o manejo de pacientes com taquicardia instável. Em vez disso, a cardioversão
imediata é recomendada. Considere a administração de medicamentos sedativos em pacientes conscientes, mas não atrase
a cardioversão imediata em pacientes instáveis.

83
Abordagem para taquicardia instável

Uma taquicardia, ou seja, uma frequência cardíaca superior a 100 batimentos/min, tem muitas causas possíveis e pode ser
sintomática ou assintomática. A chave para o manejo de um paciente com taquicardia é avaliar a adequabilidade ao quadro
clínico e determinar a presença de pulso. Se o pulso estiver presente, determine se o paciente está estável ou instável e,
então, forneça o tratamento de acordo com a condição e o ritmo do paciente.

Se a taquicardia for taquicardia sinusal, faça uma busca ativa e cuidadosa pela causa da taquicardia. O tratamento e a
correção dessa causa melhorarão os sinais e os sintomas do paciente. A cardioversão não é indicada para taquicardia.

Definições

As definições usadas neste caso são as seguintes:

• Taquicardia: definida como uma arritmia com uma frequência cardíaca geralmente de 100/min ou maior
• Taquicardia sintomática: sinais e sintomas decorrentes da frequência cardíaca rápida
• A frequência assume importância clínica em seus extremos e pode ser atribuída, com maior probabilidade, a
uma arritmia, se a frequência cardíaca for de 150/min ou superior.
• É improvável que sintomas de instabilidade sejam causados principalmente pela taquicardia, quando a
frequência cardíaca é inferior a 150/min, a não ser que a função ventricular do paciente esteja prejudicada.

Fisiopatologia da taquicardia instável

A taquicardia instável existe, quando a frequência cardíaca é rápida demais para o quadro clínico do paciente. Essa
frequência cardíaca excessiva causa sintomas ou uma condição instável, porque o coração está
• Com batimento tão rápido que o débito cardíaco é reduzido, podendo causar edema pulmonar, isquemia
coronária e hipotensão, com redução do fluxo sanguíneo para órgãos vitais (por exemplo, cérebro, rins)
• Com batimento tão ineficiente que a coordenação entre o átrio e os ventrículos, ou entre os próprios
ventrículos, diminui o débito cardíaco

Sinais e sintomas

A taquicardia instável produz sinais e sintomas graves, dentre os quais:

• Hipotensão
• Estado mental agudamente alterado
• Sinais de choque
• Desconforto torácico isquêmico
• Insuficiência cardíaca aguda

Reconhecimento rápido

Os dois fatores essenciais para manejar a taquicardia instável são o rápido reconhecimento de que
1. O paciente está significativamente sintomático ou, até mesmo, instável
2. Os sinais e sintomas são causados pela taquicardia

É necessário determinar rapidamente se a taquicardia está produzindo a instabilidade hemodinâmica e os sinais e

sintomas graves ou se os sinais e sintomas graves (por exemplo, a dor e o desconforto de um IAM) é que são a causa da
taquicardia.

Essa determinação pode ser difícil. Muitos especialistas sugerem que quando uma frequência cardíaca é inferior a 150/min,
é provável que os sintomas de instabilidade não sejam causados primariamente pela taquicardia, a menos que a função

84
ventricular esteja prejudicada. Uma frequência cardíaca tipicamente inferior a 150/min costuma ser uma resposta
adequada a um estresse fisiológico (por exemplo, febre, desidratação) ou outros quadros clínicos subjacentes.

Avalie a presença ou ausência de sinais e sintomas e sua gravidade.

Indicações para a cardioversão

A rápida identificação de taquicardia sintomática ajudará a determinar se é necessário preparar-se para uma cardioversão
imediata:
• Com frequências cardíacas de 150/min ou maiores, em geral os sintomas estão presentes e a cardioversão é
frequentemente necessária em pacientes instáveis.
• Se o paciente estiver gravemente doente ou tiver uma doença cardiovascular subjacente, os sintomas poderão
aparecer em frequências mais baixas.

É preciso saber quando há indicação de cardioversão,

Cuidado: Taquicardia sinusal
como preparar o paciente para ela (inclusive a
medicação apropriada) e como ajustar o Nunca faça a cardioversão em um paciente com ritmo sinusal.
desfibrilador/monitor para que opere como
cardioversor.

Tratamento da taquicardia instável: algoritmo de taquicardia para adultos com pulso

O algoritmo de taquicardia para adultos com pulso simplifica o manejo inicial da taquicardia.

A presença ou a ausência de pulsos é considerada chave no manejo de um paciente com qualquer taquicardia. Se
taquicardia sem pulso estiver presente, faça o manejo do paciente de acordo com a via AESP do algoritmo de PCR para
adultos (Figura 41). Se houver pulso, avalie a adequabilidade ao quadro clínico e determine se o paciente está estável ou
instável e, depois, realize o tratamento com base no quadro e no ritmo do paciente (Etapa 1). Identifique e trate as causas
subjacentes fazendo o seguinte (Etapa 2):
• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.
• Administre oxigênio (se hipoxêmico).
• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a oximetria.
• Obtenha acesso IV.
• Faça um ECG de 12 derivações, se disponível.

Determine se a taquiarritmia persistente está causando (Etapa 3)

• Hipotensão
• Estado mental agudamente alterado
• Sinais de choque
• Desconforto torácico isquêmico
• Insuficiência cardíaca aguda

Para manejar a taquicardia instável, os profissionais de SAVC devem considerar a cardioversão sincronizada e sedação e, se
houver complexo estreito regular, adenosina 6 mg IV (seguida de aplicação de solução salina) (Etapa 4). Se essas
intervenções não forem bem-sucedidas e se a taquicardia for refratária, os profissionais deverão procurar qualquer causa
subjacente e considerar a necessidade de aumentar o nível de energia para a próxima cardioversão e adicionar
medicamentos antiarrítmicos. Os profissionais também deverão consultar um especialista (Etapa 5). As ações nas etapas

85
requerem conhecimento avançado de interpretação de ritmos de ECG e de tratamentos antiarrítmicos. Essas ações devem
ocorrer no hospital, com consulta disponível a um especialista.

O algoritmo de taquicardia para adultos com pulso (Figura 30) descreve as etapas de avaliação e tratamento de um paciente
que apresenta taquicardia sintomática com pulso. A implementação desse algoritmo começa com a identificação da
taquicardia com pulso (Etapa 1). Se houver presença de taquicardia e pulso, identifique e trate as causas subjacentes e
execute as etapas de avaliação e de manejo guiadas pelas avaliações primária e secundária do SBV (Etapa 2). O essencial
nessa avaliação é decidir se a taquicardia é estável ou instável.

Figura 30.Algoritmo de taquicardia para adultos com pulso.

A taquicardia será instável se os sinais e sintomas persistirem depois da manutenção da via aérea patente, do auxílio com
ventilações, conforme necessário, e de o paciente receber oxigênio complementar e se sinais e sintomas significativos
ocorrerem por causa da taquicardia (Etapa 3). Nesse caso, a cardioversão sincronizada imediata é indicada (Etapa 4). Se a
cardioversão não for bem-sucedida, considere as próximas etapas (Etapa 5).

86
Se o paciente estiver estável, avalie o ECG e determine se o complexo QRS é largo (0,12 segundo ou maior) e se ele é regular
ou irregular (Etapa 6). (Observação: o tratamento de taquicardia estável está presente no próximo caso.)

Sinais e sintomas graves, quadro instável

A intervenção é determinada pela presença de sintomas e sinais graves ou por um quadro instável resultante da taquicardia.
Sinais e sintomas graves incluem hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico
isquêmico e insuficiência cardíaca aguda. Frequências ventriculares inferiores a 150/min geralmente não causam sintomas
ou sinais graves.

Essas perguntas importantes no algoritmo de taquicardia para adultos com pulso orientarão sua avaliação desse paciente
e o ajudarão a determinar as próximas etapas:
• Os sintomas estão presentes ou ausentes?
• O paciente está estável ou instável?
• Há um QRS largo (0,12 segundo ou maior)?
• O ritmo é regular ou irregular?
• O QRS é monomórfico ou polimórfico?

Aplicação do algoritmo de taquicardia para adultos com pulso em pacientes instáveis

Neste caso, o paciente encontra-se com taquicardia e pulso. Execute as etapas no algoritmo de taquicardia para adultos
com pulso para avaliar e fazer o manejo do paciente.

Avaliar a condição clínica

Use as avaliações de SBV, primária e secundária para orientar sua abordagem

• Avalie a adequabilidade ao quadro clínico(Etapa 1):
o –Procure sinais de maior esforço respiratório (taquipneia, retrações intercostais, retrações
supraesternais, respiração abdominal paradoxal) e hipoxemia, conforme determinados por
oximetria de pulso.

Identificar e Tratar a Causa Subjacente

Identifique e trate a causa subjacente (Etapa 2).

• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.
• Administre oxigênio (se hipoxêmico).
• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a oximetria.
• Estabeleça o acesso IV.
• Faça um ECG de 12 eletrodos, se disponível.

Se os sintomas persistirem apesar do suporte adequado à oxigenação e à ventilação, vá para a Etapa 3.

Conceitos fundamentais: pacientes instáveis

• Faça um ECG de 12 derivações, se disponível, logo no início da avaliação, para definir melhor o ritmo.
• No entanto, os pacientes instáveis exigem cardioversão imediata.
• Não atrase a cardioversão imediata para adquirir o ECG de 12 derivações se o paciente estiver instável.

87
Tomada de decisão: a taquiarritmia persistente está provocando sinais ou sintomas graves?

Avalie o grau de instabilidade do paciente e determine se está relacionado à taquicardia. (Etapa 3).

Instável

Se a taquiarritmia persistente fizer com que o paciente demonstre comprometimento cardiovascular relacionado à
frequência com sintomas e sinais graves, vá para a cardioversão sincronizada imediata (Etapa 4).

Sinais e sintomas graves serão improváveis se a frequência ventricular for inferior a 150/min em pacientes com coração
saudável. Contudo, se o paciente estiver gravemente doente ou tiver doença cardíaca significativa subjacente ou outras
condições, os sintomas poderão aparecer a uma frequência cardíaca mais baixa.

Estável

Se o paciente não apresentar comprometimento cardiovascular relacionado à frequência, vá para a Etapa 6. Haverá tempo
para obter um ECG de 12 eletrodos, avaliar o ritmo, determinar a largura do QRS e determinar as opções de tratamento.
No caso de pacientes estáveis, consulte um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial.

Tratamento com base no tipo de taquicardia

É possível que nem sempre você consiga distinguir entre ritmos supraventriculares e ventriculares. A maioria das
taquicardias de complexo largo têm origem ventricular, especialmente se o paciente tiver doença subjacente ou for idoso.
Se o paciente estiver sem pulso, trate o ritmo como FV e siga o algoritmo de PCR para adultos.

Se o paciente tiver uma taquicardia de complexo largo e estiver instável, presuma uma TV até que se prove o contrário. A
quantidade de energia necessária para cardioversão de TV é determinada pelo nível de energia recomendado do dispositivo
específico para maximizar o sucesso do primeiro choque.
• Se o paciente estiver instável, mas tiver pulso com TV de complexo largo uniforme e regular (TV monomórfica),
trate com cardioversão sincronizada. Siga o nível de energia recomendado específico do dispositivo para
maximizar o sucesso do primeiro choque. Se o paciente não responder ao primeiro choque, aumentar a carga
gradativamente é aceitável. (Esta recomendação representa a opinião de especialistas.)
• As arritmias com QRS de aparência polimórfica (TV polimórfica), como torsades de pointes, geralmente não
permitem sincronização. Se o paciente tiver TV polimórfica, trate como FV com choques não sincronizados de
alta energia (por exemplo, cargas de desfibrilação).
• Se houver qualquer dúvida sobre se o paciente instável tem TV monomórfica ou polimórfica, não retarde o
tratamento para realizar mais análises de ritmo. Administre choques não sincronizados de alta energia (cargas
de desfibrilação).

Executar Cardioversão Sincronizada Imediata

• Se for possível, estabeleça acesso IV antes da cardioversão e administre sedação, se o paciente estiver
consciente.
• Não retarde a cardioversão se o paciente estiver extremamente instável.

Se o paciente com TSV de complexo estreito regular ou uma taquicardia de complexo largo monomórfica não estiver
hipotenso, os profissionais da saúde poderão administrar adenosina 6 mg IV (seguida de aplicação de solução salina)
enquanto preparam a cardioversão sincronizada.

Se uma PCR se desenvolver, consulte o algoritmo para PCR para adultos.

88
Cardioversão

Você deve saber quando a cardioversão é indicada e que tipo de choque administrar (Figura 31). Antes da cardioversão,
estabeleça acesso IV e sede o paciente consciente, se possível, mas não atrase a cardioversão de paciente instável ou sob
deterioração.

Esta seção discute a diferença entre choques não sincronizados e sincronizados, possíveis problemas com a sincronização
e cargas de energia para ritmos específicos.

Choques sincronizados em comparação com não sincronizados

Os desfibriladores e cardioversores modernos podem aplicar choques sincronizados ou não sincronizados. Um choque não
sincronizado significa que o choque elétrico é aplicado assim que você pressiona o botão de choque no dispositivo. Esses
choques podem estar, aleatoriamente, em qualquer lugar no ciclo cardíaco e usar níveis mais altos de energia que os
choques sincronizados. A cardioversão sincronizada usa um sensor para aplicar choque que seja sincronizado com um pico
do complexo QRS. Quando você entra na opção de sincronização, pressionar o botão de choque pode resultar em atraso
antes da aplicação do choque, pois o dispositivo sincroniza o choque com o pico da onda R e isso pode exigir análise de
vários complexos. A sincronização evita que o choque seja administrado durante a repolarização cardíaca (representada no
ECG de superfície como a onda T), um período de vulnerabilidade no qual um choque pode precipitar uma FV. Os choques
sincronizados também usam um nível de energia mais baixo que a tentativa de desfibrilação. Sempre aplique choques
sincronizados em pacientes com pulso, a menos que haja TV polimórfica, a sincronização seja impossível ou haja um atraso
no tratamento no paciente instável.

Possíveis problemas com a sincronização

Em teoria, a sincronização é simples: basta pressionar o controle de sincronização no painel do desfibrilador/cardioversor.

Na prática, contudo, podem existir problemas na sincronização:
• Se os picos da onda R de uma taquicardia forem indiferenciados ou de baixa amplitude, os sensores do monitor
poderão ser incapazes de identificar um pico da onda R e, logo, o choque não será administrado.
• Muitos cardioversores não fazem a sincronização pelas pás manuais. Um profissional desatento pode tentar
sincronizar, sem sucesso, já que o equipamento não dará a descarga, e não reconhecer o problema.
• A sincronização pode levar tempo extra (por exemplo, se precisar anexar eletrodos ou se não conhecer o
equipamento).

Recomendações

Os choques sincronizados são recomendados para pacientes com pulso e taquicardia, como
• TSV Instável
• Fibrilação atrial instável
• Flutter atrial instável
• Taquicardia monomórfica regular com pulso instável

Choques de alta energia não sincronizados são recomendados

• Para um paciente sem pulso (FV/TVSP)
• Para deterioração clínica (em pré-PCR), como a que ocorre em choque intenso ou TV polimórfica, quando você
suspeitar que atrasos na conversão do ritmo resultarão em PCR
• Para pacientes instáveis ou em deterioração e nos quais a sincronização não pode ser imediatamente realizada
• Quando estiver inseguro quanto à presença de uma TV monomórfica ou polimórfica em paciente instável

89
Caso o choque cause FV (o que ocorre em uma minoria muito pequena de pacientes, apesar do risco teórico), tente a
desfibrilação imediatamente.

Cargas de energia para ritmos específicos

No caso de cargas, siga o nível de energia recomendado do dispositivo específico para maximizar o sucesso do primeiro
choque.

Cardioversão sincronizada

A cardioversão sincronizada é o tratamento de escolha quando um paciente apresenta TSV sintomática de reentrada
(instável) ou TV com pulso e é recomendada para tratar a fibrilação atrial instável e o flutter.

É improvável que a cardioversão seja eficaz no tratamento da taquicardia juncional ou da taquicardia atrial ectópica ou
multifocal, porque esses ritmos têm um foco automático proveniente de células que estão despolarizando
espontaneamente em grande velocidade. A administração de um choque, geralmente, não é capaz de interromper esses
ritmos e, na realidade, pode aumentar a frequência da taquiarritmia.

Na cardioversão sincronizada, os choques são administrados através de eletrodos adesivos ou de pás manuais com o
desfibrilador/monitor no modo sincronizado (sync). O modo sync (sincronizado) aplica energia logo depois da onda R do
complexo QRS.

Siga estas etapas para executar uma cardioversão sincronizada, modificando as etapas para seu dispositivo específico.
1. Sede todos os pacientes conscientes, exceto se instáveis ou sob rápida deterioração.
2. Ligue o desfibrilador (monofásico ou bifásico).
3. Conecte os eletrodos do monitor no paciente e certifique-se de que haja exibição adequada do ritmo do
paciente. Posicione as pás (condutores) adesivas no paciente.
4. Pressione o botão do controle de sincronização para entrar em modo de sincronização.
5. Procure marcadores na onda R que indiquem o modo de sincronização.
6. Se necessário, ajuste o ganho do monitor até ocorrerem marcadores de sincronização em cada onda R.
7. Selecione o nível de energia apropriado. Aplique choques sincronizados, de acordo com o nível de energia
recomendado do dispositivo, para maximizar o sucesso do primeiro choque.
8. Anuncie aos membros da equipe: "Carregando desfibrilador — afastem-se!".
9. Pressione o botão de carga.
10. Isole o paciente quando o desfibrilador estiver carregado.
11. Pressione os botões de choque.
12. Verifique o monitor. Se a taquicardia persistir, aumente o nível de energia (joules) de acordo com as
recomendações do fabricante.
13. Ative o modo de sincronização depois de administrar cada choque sincronizado. A maioria dos desfibriladores
retorna automaticamente ao modo não sincronizado após a administração de um choque sincronizado. Esse
padrão permite um choque imediato caso a cardioversão produza uma FV.

A Figura 31 mostra as etapas para execução de uma cardioversão elétrica. Primeiro, determine se o paciente tem sinais e
sintomas graves relacionados à taquicardia (Etapa 1). Se a frequência cardíaca for maior que 150/min, prepare-se para a
cardioversão imediata e considere a administração de um breve teste de medicamentos, de acordo com as arritmias
específicas. A cardioversão imediata geralmente não é necessária, se a frequência cardíaca for de 150/min ou menos (Etapa
2).

90
Figura 31.Algoritmo de cardioversão elétrica.

91
Na beira do leito, o socorrista deverá ter o seguinte disponível (Etapa 3):
• Monitor de saturação de oxigênio
• Dispositivo de sucção
• Linha intravenosa
• Equipamento de intubação

Em seguida, pré-medique sempre que possível (Etapa 4). Posologias eficazes incluíram um sedativo (p.ex.: diazepam,
midazolam, etomidato, metoexital, propofol) com ou sem agente analgésico (p.ex.: fentanila, morfina). Muitos especialistas
recomendam anestesia, se o serviço estiver prontamente disponível.

Realize a cardioversão sincronizada (Etapa 5). Consulte o nível de energia recomendado do dispositivo específico em uso
para maximizar o sucesso do primeiro choque. Note a possível necessidade de ressincronizar depois de cada cardioversão.
Se ocorrerem atrasos na sincronização e o quadro clínico do paciente for crítico, passe imediatamente aos choques não
sincronizados.

Taquicardias estáveis

Se o paciente não apresentar comprometimento cardiovascular relacionado à frequência, vá para a Etapa 6. Haverá tempo
para fazer um ECG de 12 derivações, avaliar o ritmo e determinar se a largura do QRS é 0,12 segundo ou mais. Nesse caso,
considere a adenosina apenas se o ritmo for regular e monomórfico e considere infusão de antiarrítmicos. Consulte um
especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial. Se o ritmo for refratário, considere a causa subjacente, a necessidade
de aumentar o nível de energia para a próxima cardioversão, medicamentos antiarrítmicos adicionais e consulta adicional
com um especialista.

Determinar a largura do complexo QRS

• Se a largura do complexo QRS for 0,12 segundo ou superior, vá para a Etapa 7.
• Se a largura do complexo QRS for inferior a 0,12 segundo, vá para a Etapa 8.

Em alguns casos, uma taquicardia "estável" é realmente um sinal inicial de que o paciente está se tornando instável e é
necessário começar uma busca por causas subjacentes de forma rápida, para evitar deterioração ainda maior.

Você deve ser capaz de classificar o tipo de taquicardia (complexo largo ou estreito; regular ou irregular) e implementar as
intervenções apropriadas, conforme descritas no algoritmo de taquicardia para adultos com pulso. Durante esse caso, você
realizará avaliação e manejo iniciais de ritmos de complexo estreito regulares (exceto a taquicardia sinusal) e os tratará com
manobras vagais, adenosina, β-bloqueadores ou bloqueador de canais de cálcio.

Se o ritmo não for convertido, considere consultar um especialista. Se o paciente se tornar clinicamente instável, prepare-
se para um choque não sincronizado ou uma cardioversão sincronizada de imediato.

Entender a taquicardia sinusal

A taquicardia sinusal é uma frequência cardíaca superior a 100/min, tem ondas P e é gerada por descarga do nodo sinusal.
A frequência cardíaca na taquicardia normalmente não excede 220/ min e está relacionada à idade. A taquicardia sinusal
geralmente não excede 120 a 130/min e apresenta início gradual e término gradual. A TSV de reentrada tem início e término
abruptos.

Note que a taquicardia sinusal é excluída do algoritmo de taquicardia para adultos com um pulso. A taquicardia sinusal é
causada por influências externas no coração, como febre, anemia, hipotensão, perda de sangue ou exercício — condições

92
sistêmicas, não cardíacas. A taquicardia sinusal é um ritmo regular, embora a frequência possa diminuir com manobras
vagais. Na taquicardia sinusal, a meta é identificar e corrigir a causa sistêmica subjacente e a cardioversão é contraindicada.

Os β-bloqueadores poderão causar deterioração clínica, se o débito cardíaco cair quando uma taquicardia compensatória
for bloqueada. Isso se deve ao fato de o débito cardíaco ser determinado pelo volume do sangue ejetado pelos ventrículos
a cada contração (fração de ejeção ventricular) e pela frequência cardíaca.

Débito cardíaco (DC) = fração de ejeção ventricular (FE) × frequência cardíaca

Se uma condição, como um IAM grande, limitar a função ventricular (insuficiência cardíaca grave ou choque cardiogênico),
o coração a compensará aumentando a frequência cardíaca. Ao tentar reduzir a frequência cardíaca em pacientes com
taquicardia compensatória, o débito cardíaco cairá e é provável que o quadro do paciente se deteriore.

Ritmos de taquicardia estável

As classificações de taquicardia incluem a aparência do complexo QRS, a frequência cardíaca e se elas são regulares ou
irregulares:
• Taquicardias de complexo QRS estreito (TSV) (QRS inferior a 0,12 segundo), em ordem de frequência
o –Taquicardia sinusal
o –Fibrilação atrial
o –Flutter atrial
o –Reentrada nodal AV
• Taquicardias de complexo QRS largo (QRS de 0,12 segundo ou mais)
o –TV monomórfica
o –TV polimórfica
o –TSV com aberração
• Taquicardias regulares ou irregulares
o –Taquicardias de complexo estreito irregulares são provavelmente fibrilação atrial.

Medicamentos para a taquicardia estável

Medicamentos para taquicardia incluem

• Adenosina 6 mg IV (seguida de aplicação de solução salina); segunda dose (se necessário) 12 mg IV (seguida de
aplicação de solução salina)
• Vários agentes analgésicos e sedativos também são usados durante a cardioversão elétrica, mas esses agentes
não são cobertos neste curso

Abordagem para taquicardia estável

Uma taquicardia estável se refere a um quadro clínico em que o paciente tem

• Frequência cardíaca superior a 100/min
• Nenhum sinal ou sintoma significativo causado pela frequência elevada
• Uma anomalia elétrica cardíaca subjacente que gera o ritmo

Perguntas para determinar a classificação

A classificação da taquicardia requer uma avaliação clínica cuidadosa com relação a estas perguntas:
• Os sintomas estão presentes ou ausentes?
• Os sintomas se devem à taquicardia?

93
 • O paciente está estável ou instável?
• O complexo QRS é estreito ou largo?
• O ritmo é regular ou irregular?
• O QRS é monomórfico ou polimórfico?
• O ritmo é de taquicardia sinusal?

As respostas orientam o diagnóstico e o tratamento subsequentes.

Manejo da taquicardia estável: algoritmo de taquicardia para adultos com pulso

Conforme observado no caso de taquicardia instável, essenciais para o manejo do paciente com qualquer taquicardia são a
avaliação da adequabilidade ao quadro clínico, a identificação e o tratamento de causas subjacentes (Etapa 1) e a
determinação da presença de pulso e, se houver, se o paciente está estável ou instável e, depois, a execução do tratamento
de acordo com a condição e o ritmo do paciente. Se o paciente estiver sem pulso, faça o manejo de acordo com o algoritmo
de PCR para adultos (Figura 41). Se o paciente tiver pulso, trate-o de acordo com o algoritmo de taquicardia para adultos
com pulso (Figura 30).

Se taquicardia e pulso estiverem presentes, execute as etapas das avaliações de SBV, primária e secundária. Determine se
sinais e sintomas graves estão presentes e se ocorrem devido à taquicardia. Isso o direcionará à seção estável ou instável
do algoritmo.
• Se os sinais ou sintomas significativos se deverem à taquicardia, a cardioversão imediata é indicada (consulte o
Caso de taquicardia instável).
• Se o paciente desenvolver TVSP ou FV, aplique choques de alta energia não sincronizados (energia de
desfibrilação) e siga o algoritmo de PCR para adultos.
• Se o paciente tiver TV polimórfica, trate o ritmo como uma FV e administre choques não sincronizados de alta
energia (ou seja, energia de desfibrilação).

Nesse caso, o paciente está estável e, portanto, ele deverá ser tratado de acordo com a seção estável do algoritmo de
taquicardia para adultos com pulso (Figura 30). Uma identificação precisa do ritmo (por exemplo, TSV de reentrada, flutter
atrial) pode não ser possível neste momento.

Aplicação do algoritmo de taquicardia para adultos com pulso em pacientes estáveis

Neste caso, um paciente tem taquicardia estável com pulso. Execute as etapas no algoritmo de taquicardia para adultos
com pulso para avaliar e fazer o manejo do paciente.

Avaliação do Paciente

A Etapa 1 oferece orientações sobre a avaliação da adequabilidade ao quadro clínico do paciente. Tipicamente, uma
frequência cardíaca superior a 150/min em repouso deve-se a taquiarritmias de ordem não sinusal.

94
Avaliações de SBV e SAVC

Uso das avaliações de SBV, primária e secundária para orientar a abordagem e identificar e tratar as causas subjacentes
(Etapa 2):
• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.
• Administre oxigênio (se hipoxêmico).
• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a oximetria.
• Obtenha acesso IV.
• Fazer um ECG de 12 derivações, se disponível.

Se os sintomas persistirem, vá para a Etapa 3. Se o paciente estiver estável, vá para a Etapa 8.

Acesso IV e ECG de 12 derivações

Se o paciente com taquicardia estiver estável (ou seja, sem sinais ou sintomas graves relacionados à taquicardia), haverá
tempo para avaliar o ritmo e decidir pelas opções de tratamento. Estabeleça o acesso IV, se ele ainda não foi obtido. Realize
um ECG de 12 derivações (quando disponível) ou uma tira de ritmo para determinar se o QRS é estreito (inferior a 0,12
segundo) ou largo (0,12 segundo ou mais).

Tomada de decisão: largo ou estreito

A via de tratamento agora é determinada pelo fato de o complexo QRS ser largo ou estreito e de o ritmo ser regular ou
irregular. Se um ritmo de complexo largo monomórfico estiver presente e o paciente estiver estável, considere adenosina
(apenas se ele for regular e monomórfico), considere infusão de antiarrítmicos e consulte um especialista. Trate a
taquicardia de complexo largo polimórfica com choque não sincronizado imediato.

Taquicardias de complexo largo

As taquicardias de complexo largo são definidas como um QRS de 0,12 segundo ou mais, mas considere consultar um
especialista para ajudar a identificar o ritmo. As formas mais comuns de taquicardia de complexo largo fatais que
aparentemente acabam se deteriorando em uma FV, são
• TV monomórfica
• TV polimórfica

Determine se o ritmo é regular ou irregular.

• Presume-se que uma taquicardia de complexo largo regular é uma TV ou TSV com aberração.
• Uma taquicardia de complexo largo irregular pode ser uma fibrilação atrial com aberração, uma fibrilação atrial
pré-excitada (usando via acessória para condução anterógrada) ou uma TV polimórfica/torsades de pointes.
Esses ritmos avançados exigem maior experiência ou consulta a um especialista. Além disso, considere
adenosina (somente se regular e monomórfico) e infusão de antiarrítmicos.

Se o ritmo provavelmente for uma TV ou uma TSV em um paciente estável, trate com base no algoritmo para esse ritmo.

Evidências recentes sugerem que se a etiologia do ritmo não puder ser determinada e se for de frequência regular e
monomórfica, a adenosina IV é relativamente segura tanto para o tratamento quanto o diagnóstico. Medicamentos
antiarrítmicos IV podem ser eficazes. Recomendamos
• Procainamida 20 a 50 mg/min IV até supressão da arritmia, ocorrência de hipotensão, aumento >50% na
duração do QRS, ou administração da dose máxima de 17 mg/kg. Infusão de manutenção: 1 a 4 mg/min IV. Evite
se houver QT prolongado ou insuficiência cardíaca congestiva.

95
 • Amiodarona (primeira dose) 150 mg IV por 10 minutos. Repita conforme a necessidade, se houver recorrência
da TV. Acompanhe com infusão de manutenção de 1 mg/min IV nas primeiras 6 horas.
• Sotalol 100 mg (1,5 mg/kg) IV por 5 minutos. Evite, se QT for prolongado.

No caso de taquicardia de complexo largo irregular, o manejo se concentra no controle da frequência ventricular rápida
(controle de frequência), na conversão da fibrilação atrial hemodinamicamente instável em ritmo sinusal (controle de
ritmo), ou ambos. Consulte um especialista.

Tratamento da taquicardia

Nem sempre é possível distinguir entre ritmos complexos largos supraventriculares (aberrantes) e ventriculares, portanto,
saiba que a maioria das taquicardias de complexo largo (complexo amplo) são de origem ventricular.

Se o paciente estiver sem pulso, siga o algoritmo de PCR para adultos.

Se um paciente se tornar instável, não atrase o tratamento para realizar mais análises de ritmo. Diante de pacientes estáveis
com taquicardias de complexo largo, considere consultar um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial.

Conceitos fundamentais: medicamentos a evitar em pacientes com taquicardia de complexo

largo irregular

Evite agentes de bloqueio nodal AV, como adenosina, bloqueadores de canais de cálcio, digoxina e, possivelmente,
β-bloqueadores em pacientes com fibrilação atrial pré- excitação, pois esses medicamentos podem causar aumento
paradoxal na resposta ventricular.

QRS estreito, ritmo regular

O tratamento para QRS estreito com ritmo regular é tentar manobras vagais, administrar adenosina, administrar β-
bloqueadores ou bloqueador de canais de cálcio e considerar consultar um especialista. As manobras vagais, a adenosina,
o β-bloqueador ou os bloqueadores de canais de cálcio são as intervenções iniciais preferidas para acabar com as
taquicardias de complexo estreito que são sintomáticas (mas estáveis) e de origem supraventricular. Apenas as manobras
de Valsalva ou massagem sinusal acabarão com cerca de 25% da TSV e a adenosina é necessária para o restante.
• Se a TSV não responder às manobras vagais, administre adenosina 6 mg IV (seguida de aplicação de solução
salina) em uma veia grande (por exemplo, antecubital) durante 1 segundo e eleve o braço imediatamente.
• Se a TSV não se converter em 1 a 2 minutos, administre uma segunda dose de adenosina 12 mg IV (seguida de
aplicação de solução salina) e siga o mesmo procedimento acima.

A adenosina aumenta o bloqueio AV e em 2 minutos e cessa aproximadamente 90% das arritmias de reentrada. A adenosina
não cessará o flutter atrial ou à fibrilação atrial, mas retardará a condução AV, permitindo identificar as ondas de flutter ou
de fibrilação.

A adenosina é segura e eficaz na gravidez, mas apresenta várias interações medicamentosas importantes. Pode ser que
pacientes com níveis sanguíneos significativos de teofilina, cafeína ou teobromina exijam doses maiores, e no caso de
pacientes que tomam dipiridamol ou carbamazepina, será necessário reduzir a dose inicial para 3 mg IV. Existem relatos de
casos recentes de assístole prolongada após a administração de adenosina a pacientes com coração transplantado ou após
a administração venosa central, de modo que nessas situações pode-se administrar doses mais baixas, como 3 mg IV.

A adenosina pode causar broncoespasmo, por isso, geralmente ela não deve ser administrada a pacientes com asma ou
doença pulmonar obstrutiva crônica, particularmente se os pacientes estiverem apresentando broncoespasmo crônico.

96
Se o ritmo converter com a adenosina, é provável que seja TSV de reentrada. Observe os pacientes para ver se há
recorrência e trate qualquer recorrência com adenosina ou agentes de bloqueio nodal AV de duração mais longa, como os
bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridina (verapamil e diltiazem) ou β-bloqueadores. Tipicamente, consulte um
especialista se a taquicardia se repetir.

Se o ritmo não for convertido com a adenosina, é possível que seja flutter atrial, taquicardia atrial ectópica, taquicardia
sinusal ou taquicardia juncional e será necessário consultar um especialista sobre o diagnóstico e o tratamento.

Conceitos fundamentais: o que evitar com agentes de bloqueio nodal AV

Não use medicamentos de bloqueio nodal AV para fibrilação atrial ou flutter pré-excitados, pois esses medicamentos
provavelmente não reduzirão a frequência ventricular e podem, até mesmo, acelerar a resposta ventricular. Tenha
cuidado ao combinar agentes de bloqueio nodal AV de duração variada, como bloqueadores de canais de cálcio ou β-
bloqueadores, pois suas ações podem se sobrepor, se forem administrados em série, provocando bradicardia profunda.

Algoritmo de taquicardia: etapas de tratamento avançado

Como um profissional de SAVC, você deverá ser capaz de reconhecer uma taquicardia de complexo estreito ou de complexo
largo estável, classificar o ritmo como regular ou irregular e começar o manejo inicial. Trate taquicardias de complexo
estreito regulares, inicialmente, com manobras vagais, adenosina e β-bloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio,
mas se não houver sucesso, será necessário considerar uma consulta a um especialista.

Se tiver experiência com o diagnóstico e a tratamento diferenciais de taquicardias estáveis que não respondam ao
tratamento inicial, você pode analisar o algoritmo de taquicardia para adultos com pulso para ver as etapas adicionais e os
agentes farmacológicos usados no tratamento dessas arritmias, para controle de frequência e para acabar com a arritmia.

Se, a qualquer momento, você ficar em dúvida ou desconfortável enquanto estiver tratando um paciente estável,
consulte um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial.

97
Parte 3: Times de alto desempenho

As equipes de alto desempenho são essenciais para tentativas de ressuscitação bem-sucedidas. As equipes de alto
desempenho executam suas funções de maneiras altamente eficazes, resultando em desempenho e tempo superiores, o
que pode se converter em melhoria da sobrevivência para pacientes em PCR. O que distingue as equipes de alto
desempenho de outras é o fato de que cada membro da equipe está comprometido em garantir o desempenho de mais
alta qualidade da equipe, em vez de simplesmente seguir ordens. Para funcionar de forma eficaz, uma equipe de alto
desempenho precisa se concentrar em
• Sincronismo: tempo até a primeira compressão, tempo até o primeiro choque, FCT preferencialmente superior
a 80%,* minimização da pausa pré-choque e rapidez de resposta dos serviços médicos de emergência (SME)
• Qualidade: frequência, profundidade, retorno completo; minimizar as interrupções; revezar o responsável pela
compressão a cada 2 minutos ou antes, em caso de fadiga; evitar ventilação excessiva; e sempre usar um
dispositivo de feedback
• Coordenação: dinâmica da equipe: os membros da equipe trabalhando juntos, integrados, em direção a um
objetivo comum, proficientes em suas funções
• Administração: liderança, medição, melhoria contínua da qualidade e número de membros da equipe de
ressuscitação participantes
* Os sistemas de alto desempenho objetivam pelo menos 60%, com 80% ou mais sendo uma meta frequente.

As equipes de alto desempenho (Figura 32) precisarão incorporar tempo, qualidade, coordenação e administração dos
procedimentos adequados durante a PCR. A equipe precisará considerar as metas e a finalidade geral, as habilidades de
cada membro da equipe, motivação e eficácia adequadas, além de resolução de conflitos adequada e as necessidades de
comunicação da equipe. Além disso, as equipes de alto desempenho medem seu desempenho, avaliam os dados e
procuram formas de melhorar o desempenho e de implementar a estratégia revisada.

Figura 32.Principais áreas de foco de equipes de alto desempenho para aumentar as taxas de sobrevivência.

98
 Conceitos fundamentais: maneiras de aumentar a fração das compressões torácicas
Se você for membro ou o líder da equipe, durante uma tentativa de ressuscitação, será necessário entender como uma
equipe de alto desempenho pode maximizar a FCT ao executar a RCP durante uma PCR. A equipe pode atingir métricas
importantes e aumentar a FCT fazendo o seguinte:
• Pré-carregue o desfibrilador 15 segundos antes de uma análise de ritmo de 2 minutos (aplique o choque
imediatamente, se aparecer FV ou TVSP no monitor). Isso possibilita a realização de uma análise de ritmo e
a aplicação de um choque (se necessário), dentro de 10 segundos ou menos.
• Realize uma verificação de pulso durante a fase pré-carga em preparação para um ritmo organizado durante
a análise (uma verificação de pulso durante as compressões não é um indicador confiável da qualidade da
RCP).
• O responsável pelas compressões fica com a mão parada acima do tórax (sem tocá-lo), pronto para iniciar
as compressões torácicas imediatamente depois de um choque, de uma análise de ritmo ou de qualquer
outra pausa necessária nas compressões.
• O próximo responsável pelas compressões deve estar pronto para assumir imediatamente.
• Intube sem pausar as compressões.
• Administre medicações durante as compressões.
• Considere os protocolos de RCP com menos pausas (por exemplo, compressões contínuas com ventilação
assíncrona usando um dispositivo bolsa-válvula-máscara).

Funções e dinâmica das equipes de alto desempenho

Tentativas de ressuscitação bem-sucedidas exigem, muitas vezes, que os profissionais de saúde executem simultaneamente
uma série de intervenções. Embora uma pessoa presente no local treinada em RCP, atuando sozinha, possa ressuscitar
rapidamente um paciente, nos primeiros instantes após o colapso, a maioria das tentativas exige esforços combinados de
vários profissionais da saúde. Em um trabalho em equipe efetivo, as tarefas são divididas para multiplicar as chances de um
desfecho favorável.

As equipes de alto desempenho bem-sucedidas não só têm conhecimento médico e domínio das habilidades em
ressuscitação, como também demonstram eficácia na comunicação e na dinâmica de equipe. Esta seção aborda a
importância das funções na equipe, os comportamentos efetivos dos líderes e dos membros e os elementos responsáveis
pela eficácia na dinâmica de uma equipe de alto desempenho.

Conceitos fundamentais: entender as funções na equipe

Ao atuar como membro ou líder da equipe em uma tentativa de ressuscitação, é preciso compreender sua função e as
funções dos outros membros da equipe. Essa consciência lhe permitirá prever
• As próximas ações a serem executadas
• Como se comunicar e atuar como membro ou líder de uma equipe de alto desempenho

Funções de uma equipe de alto desempenho

Função de líder da equipe

Toda equipe de alto desempenho precisa de um líder para organizar os esforços do grupo. O líder da equipe
• Organiza o grupo
• Monitora a atuação de cada membro do time

99
 • Dá assistência aos membros da equipe
• É um excelente exemplo de comportamento em equipe
• Treina e orienta
• Facilita o entendimento
• Concentra-se no tratamento abrangente do paciente
• Designa, temporariamente, outro membro da equipe para assumir a liderança da equipe caso um procedimento
avançado seja necessário (por exemplo, colocação de via aérea avançada)

O líder da equipe é responsável por garantir que tudo seja feito no tempo certo e da maneira certa, monitorando e
integrando o desempenho de cada membro. O líder da equipe também deve ajudar a treinar líderes futuros da equipe e a
melhorar a eficácia da equipe. Depois da ressuscitação, o líder da equipe pode ajudar a analisar, criticar e praticar para a
próxima tentativa de ressuscitação.

O líder também ajuda os membros da equipe a compreender por que determinadas tarefas devem ser executadas de uma
maneira específica. O líder da equipe deve ser capaz de explicar por que é essencial
• Comprimir com força e rapidez o centro do tórax
• Permitir o retorno total do tórax
• Minimizar interrupções nas compressões torácicas
• Evitar ventilação excessiva

Enquanto os membros de uma equipe de alto desempenho devem se concentrar em suas tarefas individuais, o líder da
equipe deve se concentrar no atendimento abrangente do paciente.

Funções dos membros da equipe

Para uma tentativa de ressuscitação bem-sucedida, os membros da equipe de alto desempenho devem
• Ser proficientes no desempenho das habilidades dentro do seu escopo de prática
• Ter clareza sobre as atribuições de sua função
• Estar preparado para cumprir as responsabilidades de sua função
• Ser bem treinados nas habilidades de ressuscitação
• Conhecer os algoritmos
• Ter compromisso com o êxito

Função do membro da equipe: Instrutor de RCP

Muitas equipes de ressuscitação incluem, agora, a função de instrutor de RCP. O instrutor de RCP ajuda no desempenho de
habilidades de SBV de alta qualidade, permitindo que o líder da equipe se concentre em outros aspectos do atendimento
clínico. Estudos mostraram que as equipes de ressuscitação com um instrutor de RCP realizam RCP de mais alta qualidade
com maior FCT e pausas mais curtas em comparação com equipes que não têm um instrutor de RCP.

O instrutor de RCP não precisa ser uma função à parte; as funções podem ser combinadas com as atuais responsabilidades
do responsável pelo desfibrilador. As principais responsabilidades do instrutor de RCP são ajudar os membros da equipe a
executar uma RCP de alta qualidade e a minimizar as pausas nas compressões. O instrutor de RCP precisa de uma linha
direta de visão do responsável pela compressão. Portanto, eles devem ficar próximos ao desfibrilador. Veja abaixo uma
descrição das ações do instrutor de RCP.

Coordenar o início da RCP: assim que o paciente é identificado como sem pulso, o instrutor de RCP diz: "Eu sou o instrutor
de RCP" e fala para os socorristas começarem as compressões torácicas. O instrutor de RCP pode ajustar o ambiente para

100
ajudar a garantir RCP de alta qualidade. Ele pode baixar as grades do leito ou o leito, pegar uma banqueta ou rolar a vítima
para colocar uma prancha e as pás do desfibrilador.

Instruir para melhorar a qualidade das compressões torácicas: o instrutor de RCP dá feedback sobre o desempenho da
profundidade da compressão, a frequência e o retorno do tórax. Ele informa os dados do dispositivo de feedback de RCP
para ajudar o responsável pela compressão a melhorar o desempenho. Isso é útil, porque a avaliação visual da RCP é
geralmente imprecisa.

Informar as metas de médio prazo: o instrutor de RCP informa as metas específicas de médio prazo, de forma que as
compressões e a ventilação estejam dentro da faixa recomendada. Por exemplo, ele deve informar ao responsável pelas
compressões para comprimir a uma frequência de 110/min, em vez de uma frequência entre 100 e 120/min.

Instruir para as metas de médio prazo: o instrutor de RCP dá aos membros da equipe feedback sobre sua taxa e volume de
ventilação. Se necessário, ele também lembrará a equipe sobre a relação compressão-ventilação.

Ajudar a minimizar a duração das pausas nas compressões: o instrutor de RCP comunica-se com a equipe para ajudar a
minimizar a duração das pausas nas compressões. As pausas ocorrem quando a equipe desfibrila, muda o responsável pela
compressão e coloca uma via aérea avançada.

Conceitos fundamentais: função do instrutor de RCP

A função do instrutor de RCP é designada para ajudar a equipe de alto desempenho a atingir as métricas essenciais de
uma RCP de alta qualidade, fornecendo feedback sobre
• Frequência do responsável pela compressão, profundidade e retorno
• Administração de ventilações (frequência e volume)
• Pausas nas compressões
Trabalhando junto com o líder da equipe, o instrutor de RCP deve intermediar todas as pausas nas compressões,
incluindo a intubação. A função de instrutor de RCP deve ser integrada à função existente do responsável pelo
desfibrilador em uma equipe de alto desempenho.

Elementos da dinâmica eficiente da equipe como parte de uma equipe de alto desempenho

Funções

Funções e responsabilidades claras

Todo membro da equipe deve conhecer sua função e suas responsabilidades, pois a função de cada membro da equipe é
importante para o desempenho da equipe. A Figura 33 identifica seis funções na equipe para a ressuscitação. Quando
menos de seis pessoas estiverem presentes, os líderes da equipe devem priorizar essas tarefas e atribuí-las aos profissionais
da saúde presentes.

101
Figura 33.Locais sugeridos para o líder da equipe e os membros da equipe durante simulações de caso e de eventos clínicos.

Quando as funções não estão claras, o desempenho da equipe sofre. São sinais de funções pouco claras
• Executar a mesma tarefa mais de uma vez
• Não executar tarefas essenciais
• Atribuir várias funções aos membros da equipe quando há profissionais adicionais disponíveis

Para fins de eficiência, o líder da equipe deve delegar as tarefas de forma clara. Os membros da equipe devem comunicar
quando podem assumir mais responsabilidades. O líder deve incentivar os membros da equipe a participar ativamente, e
não apenas seguir o comando cegamente. A Tabela 10 lista informações adicionais sobre as funções.

Tabela 10. Funções e responsabilidades claras

Membro da equipe Tarefa

Líder da equipe • Definir claramente as funções de todos os membros da equipe no ambiente clínico
• Distribuir as tarefas de forma igual para todos os membros da equipe, os quais conhecem suas
responsabilidades

Membros do time • Procurar e executar tarefas claramente definidas e adequadas às suas habilidades
• Pedir uma nova tarefa ou função se uma atribuição estiver além de seu nível de conhecimento
• Aceitar apenas atribuições que estejam dentro de seu nível de conhecimento

Conhecendo suas limitações

Todos na equipe deverão conhecer suas próprias limitações e capacidades, incluindo o líder da equipe. Isso permite ao líder
da equipe avaliar recursos e pedir reforço, quando necessário. Os membros de uma equipe de alto desempenho devem
prever as situações nas quais podem precisar de ajuda e informar o líder a respeito.

102
Durante a tensão de uma tentativa de ressuscitação, não pratique nem tente explorar uma nova habilidade, especialmente
sem ajuda de pessoal mais experiente. Se precisar de ajuda extra, solicite-a logo, em vez de ficar esperando até que o
paciente se deteriore ainda mais. Pedir ajuda não é sinal de fraqueza ou incompetência; é melhor ter ajuda disponível em
excesso do que ajuda insuficiente, pois isso poderia afetar negativamente os desfechos do paciente. A Tabela 11 lista
algumas informações adicionais sobre como conhecer suas limitações.

Tabela 11. Conhecendo suas limitações

Membro da equipe Tarefa

Líderes e membros da • Procurar ajuda logo, em vez de esperar até que o paciente se deteriore
equipe • Pedir o conselho de pessoal mais experiente quando o quadro do paciente piorar apesar do tratamento
primário
• Permitir que outros realizem as tarefas atribuídas, especialmente se a tarefa for essencial para o
tratamento

Membros do time • Consultar pessoal mais experiente, antes de começar um tratamento ou terapia com o qual não está
familiarizado
• Aceitar ajuda de outros quando ela estiver prontamente disponível

Intervenções construtivas

Durante uma tentativa de ressuscitação, qualquer pessoa de uma equipe de alto desempenho pode precisar intervir
diplomaticamente se um membro da equipe estiver prestes executar uma ação inadequada. Os líderes da equipe devem
evitar o confronto com os membros da equipe e, em vez disso, fazer o debriefing depois, se necessário. A Tabela 12 lista
algumas informações adicionais sobre intervenções construtivas.

Tabela 12. Intervenções construtivas

Membro da equipe Tarefa

Líder da equipe • Pedir que uma intervenção diferente seja iniciada, se ela tiver prioridade mais alta
• Transferir de função um membro da equipe que esteja tentando agir além de seu nível de habilidade

Membros do time • Sugerir um medicamento ou uma dose alternativa, com confiança

• Questionar um colega que está prestes a cometer um erro
• Intervir, se um membro da equipe estiver prestes a administrar um medicamento de forma incorreta

O que comunicar

Compartilhar o conhecimento

Compartilhar informações é um componente fundamental para o desempenho eficaz da equipe. Os líderes das equipes
podem ficar presos a uma abordagem de tratamento ou de diagnóstico específica. São exemplos desses tipos de erros aos
quais ficam presos
• "Está tudo bem".
• “Esta é a única maneira correta”.
• “Tudo, menos isso”.

Quando os esforços de ressuscitação se mostrarem ineficazes, voltem ao básico e conversem como uma equipe. Tenha
conversas como, "Bem, nós observamos o seguinte na avaliação primária… Esquecemos alguma coisa?” Os membros da
equipe de alto desempenho devem fornecer todas as informações disponíveis sobre as alterações na condição do paciente
103
para garantir que o líder da equipe tome decisões adequadas. A Tabela 13lista algumas informações adicionais sobre o
compartilhamento do conhecimento.

Tabela 13. Compartilhar o conhecimento

Membro da
Tarefa
equipe

Líder da • Estimular o compartilhamento de informações

equipe • Pedir sugestões sobre intervenções, diagnósticos diferenciais e possíveis tratamentos negligenciados (por
exemplo, acesso intravenoso ou tratamentos medicamentosos)
• Procurar sinais clínicos que sejam relevantes para o tratamento

Membros do • Compartilhar informações entre si

time • Aceitar informações que melhorem suas funções

Resumo e reavaliação

Uma função essencial do líder da equipe é monitorar e reavaliar as intervenções, os achados das avaliações e o status do
paciente.

Os líderes de equipe devem fornecer, periodicamente, essas informações para a equipe e anunciar o plano para as próximas
etapas. Lembre-se de que o quadro do paciente pode mudar. Seja flexível com relação à alteração de planos de tratamento
e peça informações e resumos ao cronometrista. A Tabela 14 lista algumas informações adicionais sobre como resumir e
reavaliar.

Tabela 14. Resumo e reavaliação

Membro da equipe Tarefa

Líder da equipe • Reanalisar, continuamente, as decisões sobre diagnósticos diferenciais

• Manter um registro contínuo dos tratamentos e das respostas do paciente
• Alterar a estratégia de tratamento, quando novas informações corroborarem a mudança.
• Informar o pessoal que chegar sobre o estado atual do paciente e dos próximos planos de ação

Líderes e membros da • Observar as mudanças significativas no quadro clínico do paciente

equipe • Aumentar o monitoramento se o quadro clínico do paciente se deteriorar (por exemplo, frequência
respiratória e pressão arterial)

Como comunicar

Comunicações em circuito fechado

Ao se comunicar com membros da equipe de alto desempenho, o líder da equipe deve usar estas etapas de comunicação
em circuito fechado:
1. Transmitir uma mensagem, ordem ou atribuição a um membro da equipe.
2. Solicitar uma resposta clara e contato visual do membro da equipe para garantir que ele ou ela tenha entendido
a mensagem.
3. Confirmar que o membro da equipe concluiu a tarefa, antes de lhe atribuir outra tarefa.

A Tabela 15 lista informações adicionais sobre as comunicações em circuito fechado.

104
 Tabela 15. Comunicações em circuito fechado

Membro da equipe Tarefa

Membros do time • Depois de receber uma tarefa, fechar o circuito, informando ao líder da equipe quando a tarefa
inicia ou termina, como "acesso IV obtido".
• Administrar medicamentos apenas depois de confirmar verbalmente a ordem com o líder

Líder da equipe • Sempre atribuir tarefas usando a comunicação em circuito fechado, como, por exemplo "Administre
1 miligrama de epinefrina e avise quando tiver sido administrada"
• Atribuir tarefas adicionais a um membro da equipe somente depois de ter recebido confirmação de
uma atribuição concluída

Mensagens claras

Mensagens claras significam que a comunicação verbal deve ser concisa, com fala nítida e em tom de voz controlado. Todos
os profissionais da saúde devem transmitir mensagens de forma clara, calma e direta, sem gritar nem berrar. Mensagens
nítidas e concisas são cruciais para uma comunicação clara, pois a comunicação confusa pode atrasar o tratamento ou levar
a erros medicamentosos. Agressões também podem prejudicar a interação eficaz de uma equipe de alto desempenho.
A Tabela 16 lista algumas informações adicionais sobre mensagens claras.

Tabela 16. Mensagens claras

Membro da equipe Tarefa

Líder da equipe • Estimular todos os membros da equipe a falar claramente e a usar frases completas

Líderes e membros da equipe • Repetir as ordens e questionar se houver a menor dúvida que seja
• Ter cuidado de não murmurar nem gritar ou berrar
• Certificar-se de que apenas uma pessoa fale de cada vez

Respeito mútuo

As melhores equipes de alto desempenho têm membros que se respeitam e trabalham junto, apoiando-se, como parceiros.
Em uma equipe de alto desempenho, todos devem deixar o ego de lado e respeitar o outro durante a tentativa de
ressuscitação, a despeito de qualquer treinamento ou experiência adicional que membros específicos da equipe possam
ter. A Tabela 17 lista algumas informações adicionais sobre respeito mútuo.

Tabela 17. Respeito Mútuo1

Membro da equipe Tarefa

Líder da equipe • Reconhecer tarefas executadas corretamente, dizendo “Obrigado, bom trabalho!”

Líderes e membros da equipe
• Mostrar interesse e ouvir o que os outros estão dizendo
• Falar com um tom de voz amistoso e controlado
• Evitem mostrar agressividade, se colegas da equipe não se entenderem de início
• Entendam que quando uma pessoa eleva a voz, os outros responderão de forma semelhante
• Tentem não confundir um comportamento de direcionamento e liderança com agressão

105
Parada Respiratória
Visão geral

Para parada respiratória, esse paciente está inconsciente e arresponsivo e tem pulso, mas as respirações estão
completamente ausentes ou claramente inadequadas para manter oxigenação e ventilação eficazes. Não confunda suspiros
agonais com respirações adequadas. Use as avaliações de SBV, primária e secundária, embora o paciente esteja em parada
respiratória, mas não PCR.

Medicamentos para parada respiratória

Os medicamentos para parada respiratória incluem oxigênio. Sistemas ou instituições que usam intubação em sequência
rápida podem considerar medicamentos adicionais.

Respiração normal e anormal

A frequência respiratória média para um adulto em repouso gira em torno de 12 a 20/min. Tipicamente, um volume
corrente de 6 a 8 mL/kg mantém a oxigenação e a eliminação de CO2 normais.

Taquipneia é uma frequência respiratória acima de 20/min e bradipneia é uma frequência respiratória abaixo de 12/min.
Uma frequência respiratória abaixo de 6/min (hipoventilação) requer ventilação assistida com dispositivo bolsa-válvula-
máscara ou via aérea avançada com oxigênio a 100%.

Identificação de problemas respiratórios por gravidade

Identificar a gravidade de um problema respiratório irá ajudá-lo a decidir quais são as intervenções mais apropriadas. Esteja
alerta a sinais de desconforto respiratório e de insuficiência respiratória.

Desconforto respiratório

O desconforto respiratório é um estado clínico caracterizado por frequência ou esforço respiratório anormal, quer seja
maior (por exemplo, taquipneia, batimento de asa nasal, retrações e o uso de músculos acessórios) ou inadequado (por
exemplo, hipoventilação ou bradipneia).

O desconforto respiratório pode variar de leve a grave. Por exemplo, um paciente com taquipneia leve e um ligeiro aumento
do esforço respiratório, com alterações nos sons das vias aéreas, apresenta um desconforto respiratório leve. Um paciente
com taquipneia acentuada, aumento significativo no esforço respiratório, deterioração na cor da pele e alterações no
estado mental, apresenta um desconforto respiratório grave. O desconforto respiratório grave pode ser indicativo de
insuficiência respiratória.

O esforço respiratório geralmente inclui alguns ou todos destes sinais em gravidade variável:
• Taquipneia
• Esforço respiratório aumentado (por exemplo, batimento de asa nasal, retrações)
• Esforço respiratório inadequado (por exemplo, hipoventilação ou bradipneia)
• Sons anormais das vias aéreas (por exemplo, estridor, sibilo, gemido)
• Taquicardia

106
 • Pele pálida e fria (no entanto, algumas causas de desconforto respiratório, como sepse, podem fazer a pele ficar
quente, vermelha e diaforética)
• Alterações no nível de consciência/agitação
• Uso dos músculos abdominais para ajudar a respirar

O desconforto respiratório é evidente quando um paciente tenta manter a troca gasosa adequada, apesar da obstrução da
via aérea, da complacência pulmonar reduzida, de doença do tecido pulmonar ou do aumento da demanda metabólica
(sepse ou cetoacidose). Conforme os pacientes cansam ou sua função respiratória, esforço respiratório ou os dois se
deterioram, eles não conseguem manter a troca gasosa adequada e desenvolvem sinais clínicos de insuficiência respiratória.

Insuficiência respiratória

A insuficiência respiratória é um estado clínico de oxigenação inadequada, ventilação inadequada ou ambas. A insuficiência
respiratória é, muitas vezes, o estágio final do desconforto respiratório. Se houver controle anormal da respiração pelo
sistema nervoso central ou fraqueza muscular, o paciente poderá apresentar pouco ou nenhum esforço respiratório, apesar
de estar com insuficiência respiratória. Nessas situações, pode ser necessário identificar a insuficiência respiratória com
base em achados clínicos. Confirme o diagnóstico com medições objetivas, como a oximetria de pulso ou a análise da
gasometria.

Suspeite de provável insuficiência respiratória se alguns destes sinais estiverem presentes:

• Taquipneia acentuada
• Bradipneia, apneia
• Nenhum esforço respiratório
• Movimento de ar distal débil ou ausente
• Taquicardia (precoce); bradicardia (tardia)
• Cianose
• Estupor, coma (tardio)

A insuficiência respiratória pode ocorrer por causa da obstrução da via aérea superior ou inferior, doença do tecido
pulmonar e controle desordenado da respiração (por exemplo, apneia ou respirações superficiais lentas). Quando o esforço
respiratório é inadequado, pode ocorre insuficiência respiratória sem os sinais típicos de desconforto respiratório. A
insuficiência respiratória exige intervenção, a fim de evitar a deterioração para uma PCR. A insuficiência respiratória pode
ocorrer com uma elevação nos níveis de dióxido de carbono (hipercapnia), uma queda na oxigenação sanguínea (hipoxemia)
ou ambas.

O desconforto respiratório pode levar a insuficiência respiratória e a insuficiência respiratória pode levar a parada
respiratória.

Parada Respiratória

A parada respiratória é a ausência de respiração, geralmente, causada por eventos como afogamento ou lesão na cabeça.
Em adultos em parada respiratória, administre um volume corrente de aproximadamente 500 ml a 600 ml (6 a 7 ml/kg) ou
o suficiente para produzir elevação visível do tórax.

Os pacientes com obstrução da via aérea ou complacência pulmonar deficiente podem necessitar de pressões mais altas
para produzir elevação visível do tórax. Uma válvula de alívio de pressão em um dispositivo bolsa-válvula-máscara pode
impedir um volume corrente suficiente nesses pacientes, portanto, certifique-se de ser possível ignorar a válvula de alívio
de pressão e usar pressões altas, se necessário, para produzir elevação visível do tórax.

107
 Cuidado: volume corrente

A maioria dos dispositivo bolsa-válvula-máscara para adultos fornecem um volume corrente mais alto do que o
recomendado. Aconselha-se ter cuidado. Considere o uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara pediátrico.

Conceitos fundamentais: evitar ventilação excessiva

Evite ventilação excessiva (ventilações em demasia ou um volume muito grande) durante a parada respiratória e a PCR.
A ventilação excessiva pode causar distensão gástrica e complicações, como regurgitação e aspiração. Mais importante,
a ventilação excessiva pode ser prejudicial, pois
• Aumenta a pressão intratorácica
• Diminui o retorno venoso para o coração
• Reduz o débito cardíaco e a sobrevivência
• Pode causar vasoconstrição cerebral, reduzindo o fluxo sanguíneo para o cérebro

Avaliação de SBV

Ao avaliar um paciente, prossiga com a avaliação de SBV depois de verificar a segurança do local.

Avaliação e reavaliação do paciente

A abordagem sistemática consiste em avaliação e, depois, ação, para cada etapa da sequência. Verifique se a vítima
responde, grite por ajuda para alguém próximo e acione o sistema médico de emergência por telefone celular (se
adequado). Obtenha um DEA e equipamentos de emergência (ou peça para alguém fazê-lo). Verifique se há respiração ou
se há somente respiração agônica (gasping) e verifique o pulso (simultaneamente) em até 10 segundos.

Lembre-se de avaliar primeiro e, depois, executar a ação adequada.

As ações iniciais devem incluir

• Verificar a capacidade de resposta da vítima
• Chamar ajuda adicional
• Avaliar os ABCs

Ventilação e verificação do pulso

Se um paciente tiver parada respiratória com pulso, administre uma ventilação a cada 6 segundos ou 10 ventilações/min
usando um dispositivo bolsa-válvula-máscara ou qualquer dispositivo de via aérea avançada. Cada ventilação deve demorar
1 segundo e produzir elevação visível do tórax. Tenha cuidado para evitar ventilação excessiva. Verifique o pulso mais ou
menos a cada 2 minutos, demorando entre 5 e 10 segundos na verificação. Se não houver pulso, inicie a RCP.

Em caso de possível overdose de opioides, administre naloxona, se disponível, de acordo com o protocolo.

108
Avaliação primária

Manejo de via aérea em parada respiratória

Se a ventilação com bolsa-máscara for adequada, a decisão de colocar uma via aérea avançada pode ser protelada, até a
avaliação primária. Vias aéreas avançadas incluem máscara laríngea, tubo laríngeo e tubo endotraqueal (ET). Se vias aéreas
avançadas estiverem dentro do seu escopo de prática, é possível usá-las quando adequado e se estiverem disponíveis.

Nota: A capnografia quantitativa contínua com forma de onda confirmará e monitorará o posicionamento da via aérea
avançada enquanto o paciente estiver intubado.

Manejo de parada respiratória

O manejo da parada respiratória compreende intervenções de SBV e SAVC. Tais intervenções podem abranger
• Administração de oxigênio suplementar
• Abertura das vias aéreas
• Fornecimento de ventilação básica
• Uso de acessórios de vias aéreas básicos (via aérea orofaríngea [VAO] e via aérea nasofaríngea [VAN])
• Sucção das vias aéreas

Lembre-se de que, para pacientes com ritmo de perfusão, devem-se administrar ventilações a cada 6 segundos.

Administração de oxigênio complementar

Administre oxigênio aos pacientes com sintomas cardíacos agudos ou desconforto respiratório. Monitore a saturação de
oxigênio e ajuste o oxigênio complementar para manter uma saturação de pelo menos 95% (90% para SCA e 92% a 98%
para atendimento pós-PCR). Use 100% de oxigênio ao tratar pacientes em parada respiratória ou PCR.

Consulte Recursos do aluno de SAVC para obter detalhes sobre o uso de oxigênio em pacientes que não estejam em
parada respiratória ou em PCR.

Abertura da via aérea

Causa comum de obstrução da via aérea

A causa mais comum de obstrução da via aérea superior em paciente arresponsivo é a perda de tônus nos muscular da
garganta (a Figura 34 mostra a anatomia das vias aéreas). Nesse caso, a língua do paciente cai para trás e obstrui as vias
aéreas no nível da faringe (Figura 35A).

109
Figura 34.Anatomia das vias aéreas.
Figura 35A.Obstrução das vias aéreas pela língua e a epiglote. Quando um paciente é arresponsivo, pode ser que a língua esteja obstruindo
a via aérea. A inclinação da cabeça-elevação do queixo alivia a obstrução no paciente arresponsivo. A, a língua está obstruindo a via aérea.

Técnicas básicas de abertura de via aérea

Técnicas básicas de abertura de via aérea liberam a obstrução da via aérea pela língua ou dos músculos da via aérea superior
relaxados. Uma dessas técnicas requer a inclinação da cabeça e a elevação do queixo: a inclinação da cabeça-elevação do
queixo (Figura 35B).

Em paciente de traumatismo com lesão suspeita no pescoço, tente usar a técnica de anteriorização da mandíbula que não
estica a cabeça (Figura 35C). Como manter a via aérea aberta e fornecer ventilação são a prioridade, use inclinação da
cabeça- elevação do queixo se a anteriorização da mandíbula não abrir a via aérea.

110
Manejo de via aérea

O posicionamento adequado das vias aéreas pode ser tudo o que você precisa fazer para os pacientes que podem respirar
espontaneamente. Em pacientes inconscientes, sem reflexo de tosse ou vômito, insira uma VAO ou uma VAN para manter
a via aérea aberta.

Se encontrar um paciente arresponsivo que tenha engasgado e agora se encontra em parada respiratória, abra bem a boca
e procure algum objeto estranho. Se vir algum, remova-o com os dedos. Se não conseguir ver nenhum objeto estranho,
inicie a RCP. Toda vez que você abrir a via aérea para administrar ventilações, abra bem a boca e procure algum objeto
estranho, removendo-o se encontrar. Se não houver nenhum objeto estranho, reinicie a RCP.

Fornecimento de ventilação básica

As habilidades básicas de vias aéreas utilizadas para ventilar um paciente são

• Inclinação da cabeça-elevação do queixo
• Anteriorização da mandíbula sem extensão da cabeça (suspeita de traumatismo da coluna cervical)
• Ventilação boca a boca
• Ventilação boca a nariz
• Ventilação boca a dispositivo de barreira (usando uma máscara de bolso)
• Ventilação com bolsa-máscara

Ventilação com bolsa-máscara

Dispositivos bolsa-válvula-máscara, que consistem em uma bolsa de ventilação conectada a uma máscara facial, integram
a ventilação de emergência há décadas. Esses dispositivos são o método mais comum de fornecer ventilação com pressão
positiva. Ao usar um dispositivo bolsa-válvula-máscara, forneça volume corrente de aproximadamente 500 a 600 mL,
suficiente para produzir a elevação do tórax em 1 segundo. A ventilação com bolsa-máscara não é um método de ventilação
recomendado para um único profissional da saúde durante a RCP. (Quando sozinho, o profissional da saúde deve usar uma
máscara de bolso para administrar a ventilação, se disponível.)

Os profissionais podem usar as seguintes técnicas para segurar o dispositivo bolsa-válvula-máscara, dependendo do número
de socorristas:
• Uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara por um único socorrista (Figura 36): O socorrista se coloca em posição
junto da cabeça do paciente e circula o polegar e o dedo indicador em torno da parte superior da máscara
(formando um "C"), e usa os outros três dedos (formando um "E") para erguer a mandíbula. Isso é chamado
de Técnica C-E.
• Uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara por dois socorristas (Figura 37): Dois socorristas treinados e
experientes podem fornecer mais facilmente a ventilação com bolsa-válvula-máscara. O socorrista posicionado
junto à cabeça do paciente inclina a cabeça e veda a máscara contra o rosto do paciente com o polegar e o dedo
indicador, formando um "C", a fim de produzir total vedação nas bordas da máscara. O socorrista usa os três
dedos restantes (o "E") para elevar a mandíbula (isso mantém as vias aéreas abertas). O segundo socorrista
bombeia a bolsa devagar (em 1 segundo) até que o tórax se eleve. Ambos os profissionais devem observar a
elevação do tórax.

111
Figura 36.Técnica C-E de segurar a máscara e, simultaneamente, elevar a mandíbula.
Figura 37.Uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara por dois socorristas.

As conexões universais presentes em todos os dispositivos para as vias aéreas permitem conectar qualquer bolsa de
ventilação a inúmeros acessórios. As válvulas e os acessos podem compreender
• Válvulas unidirecionais para impedir que o paciente reinale o ar expirado
• Acessos de oxigênio para a administração de oxigênio suplementar
• Acessos de medicação para a administração de medicamentos líquidos e outras medicações
• Acessos de aspiração para a limpeza das vias aéreas
• Acessos para fornecer amostragem quantitativa de ETCO2

É possível acoplar outros acessórios à extremidade da válvula próxima ao paciente, inclusive uma máscara facial de bolso,
máscara laríngea, tubo laríngeo, tubo traqueal esofágico e tubo ET. A capnografia quantitativa contínua com forma de onda
também pode ser conectada a um dispositivo bolsa-válvula para confirmar e monitorar a eficácia da ventilação. Uma via
aérea obstruída sem troca de ar não produzirá dióxido de carbono espirado, mesmo se o paciente ainda tiver pulso.

Consulte Recursos do aluno de SAVC para obter mais informações sobre ventilação com bolsa-máscara.

Equipamentos adjuntos para das vias aéreas: VAO

A VAO é um dispositivo em formato de J (Figura 38A) que se encaixa sobre a língua para manter a língua e as estruturas
moles hipofaríngeas afastadas da parede posterior da faringe. Use este dispositivo para

Figura 38A.Vias aéreas orofaríngeas. A, Dispositivos de via aérea orofaríngea.

112
 • Pacientes com risco de desenvolver obstrução da via aérea pela língua ou pelos músculos relaxados da via aérea
superior
• Pacientes inconscientes quando outros procedimentos (por exemplo, inclinação da cabeça-elevação do queixo
ou anteriorização da mandíbula) não mantêm uma via aérea clara e desobstruída
• Facilitar a aspiração de bocas e gargantas de pacientes intubados
• Impedir que os pacientes mordam e obstruam o tubo ET

Também é possível usar uma VAO durante a ventilação com bolsa-máscara quando um socorrista, inadvertidamente,
empurrou o queixo para baixo, bloqueando as vias aéreas.

No entanto, não use a VAO com paciente consciente ou semiconsciente, pois isso pode estimular ânsia e vômitos. Antes de
usar a VAO, verifique se o reflexo de tosse e vômito do paciente está intacto. Em caso afirmativo, não use a VAO.

Técnica de inserção da VAO

• Limpe a boca e a faringe de secreções, de sangue ou de vômito usando uma sonda faríngea rígida, se possível.
• Selecione a VAO de tamanho correto e coloque-a na lateral do rosto (Figura 38B). Quando a flange da VAO
estiver no canto da boca, a ponta estará alinhada com o canto da mandíbula. Insira a VAO de forma que ela se
curve para cima, na direção do palato duro, conforme entra na boca.
• Conforme a VAO passa pela cavidade oral e se aproxima da parede posterior da faringe, gire o dispositivo 180°
para a posição adequada (Figura 38C). Também é possível inserir a VAO em um ângulo de 90° em relação à boca
e girá-la para baixo, na direção da faringe posterior, conforme você avança o dispositivo.

Figura 38B.Medição de dispositivo de via aérea orofaríngea.

Figura 38C.Dispositivo de via aérea orofaríngea inserido.

Nos dois métodos, a meta é curvar o dispositivo em torno da língua, para não empurrar a língua acidentalmente de volta
para a laringe, em vez de empurrá-lo para a frente. Como alternativa, é possível inserir a VAO reta, enquanto usa um
depressor de língua ou dispositivo semelhante para manter a língua para a frente, enquanto você avança a VAO.

113
 Cuidado: como usar uma VAO
• VAOs grandes demais podem obstruir a laringe ou causar traumatismo nas estruturas laríngeas.
• VAOs pequenas demais ou inseridas de forma inadequada podem empurrar a base da língua de volta e
obstruir novamente as vias aéreas.
• Insira a VAO com cuidado para evitar traumatismo nos tecidos moles dos lábios e da língua.
• Lembre-se de usar a VAO apenas no paciente arresponsivo sem reflexo de tosse ou vômito. Se o paciente
apresentar reflexo de tosse ou vômito, a OPA poderá estimular vômitos e laringoespasmo.

Se a VAO foi dimensionada e inserida corretamente, ela se alinhará novamente com a abertura glótica. Após a inserção da
VAO, monitore o paciente. Mantenha a cabeça e a mandíbula posicionadas corretamente para preservar a via aérea
patente. Aspire a via aérea, se necessário.

Equipamentos adjuntos para vias aéreas: VAN

A VAN é usada como alternativa à VAO em pacientes que necessitam de um acessório de via aérea básico. A VAN é um tubo
maleável de borracha ou plástico sem cuff (Figura 39A) que oferece um duto para o fluxo de ar entre as narinas e a faringe.

Figura 39A.Vias aéreas nasofaríngeas. A, dispositivos de via aérea nasofaríngea.

Ao contrário das vias aéreas orais, as VANs podem ser usadas em pacientes conscientes, semiconscientes ou inconscientes
(pacientes com reflexo de tosse ou vômito intacto). Usar uma VAN ao inserir um VAO é tecnicamente difícil ou perigoso,
por exemplo, para pacientes com reflexo de vômito, trismo, traumatismo maciço em torno da boca ou mandíbulas
suturadas. Também é possível usar VANs em pacientes com problemas neurológicos, com tônus faríngeo deficiente ou com
pouca coordenação, levando a obstrução da via aérea superior.

Técnica de inserção da VAN

1. Selecione o tamanho correto para a VAN.
a. Compare a circunferência externa da VAN com a abertura interna das narinas. A VAN não deve ser
grande a ponto de causar empalidecimento prolongado das narinas. Pode-se usar o diâmetro do
menor dedo do paciente como guia para o tamanho adequado.
b. A VAN deve ter a mesma distância que vai da ponta do nariz do paciente ao lóbulo da orelha (Figura
39B).
2. Lubrifique a via aérea com lubrificante solúvel em água ou gel anestésico.
3. Insira a via aérea pela narina em direção posterior e perpendicular ao plano da face. Passe-a delicadamente pelo
assoalho da nasofaringe (Figura 39C). Se encontrar resistência

114
 a. Gire a VAN ligeiramente para facilitar a inserção no ângulo da passagem nasal e da nasofaringe.
b. Tente passar pela outra narina (o tamanho das passagens nasais de um paciente varia)
4. Reavalie com frequência e mantenha a inclinação da cabeça usando elevação do queixo ou anteriorização da
mandíbula. Muco, sangue, vômito ou os tecidos moles da faringe podem obstruir a VAN, que tem um diâmetro
interno pequeno. Avalie e aspire com frequência a via aérea, se necessário, para garantir a patência.

Figura 39B.Medição do dispositivo de via aérea nasofaríngea.

Figura 39C.Dispositivo de via aérea nasofaríngea inserido.

Cuidado: como usar uma VAN

• Insira a via aérea delicadamente, para evitar complicações. A via aérea pode irritar a mucosa ou lacerar o
tecido adenoidal e causar sangramento, fazendo o paciente aspirar coágulos sanguíneos. Pode ser
necessário aspirar para remover sangue ou secreções.
• Uma VAN de tamanho impróprio pode penetrar o esôfago. Com ventilação ativa, como bolsa-válvula-
máscara, uma VAN no esôfago pode causar distensão gástrica e possível hipoventilação.
• Uma VAN pode causar laringoespasmos e vômitos, muito embora seja usualmente tolerada por pacientes
semiconscientes.
• Tenha cautela em pacientes com trauma facial, em vista do risco de posicionamento incorreto na cavidade
craniana através de uma placa cribriforme fraturada.

Cuidado: como usar um acessório de via aérea VAO ou VAN

Tome as seguintes precauções ao usar uma VAO ou VAN:
• Sempre verifique se há respiração espontânea imediatamente após a inserção de uma VAO ou VAN.
• Se não houver respiração ou se estiver inadequada, inicie ventilações por pressão positiva imediatamente,
com um dispositivo apropriado.
• Se VAN, VAO ou outros acessórios estiverem indisponíveis, use um dispositivo boca a dispositivo de barreira
para administrar ventilações.

Aspiração

A aspiração é essencial para manter a via aérea do paciente. Os dispositivos de aspiração podem ser unidades portáteis ou
montadas em parede.
• Os dispositivos de aspiração portáteis são fáceis de transportar, mas podem não oferecer a potência de
aspiração adequada.

115
 • As unidades de aspiração montadas em parede devem fornecer um fluxo de ar superior a 40 L/min na
extremidade do tubo de administração e vácuo superior a -300 mmHg quando o tubo estiver preso e sob
aspiração total.
• Aspire a via aérea imediatamente, se o paciente tiver secreções, sangue ou vômito copiosos.

Cateteres macios em comparação com rígidos

Para aspiração, você pode usar cateteres macios flexíveis e rígidos.

Use cateteres macios flexíveis (disponíveis em embalagens estéreis)

• Na boca ou no nariz
• Para aspiração profunda de tubo ET
• Para aspiração de secreções ralas da orofaringe e nasofaringe
• Para executar aspiração intratraqueal
• Para aspirar por via aérea colocada (por exemplo, VAN) para acessar a parte de trás da faringe em paciente com
os dentes cerrados

Use cateteres rígidos (por exemplo, Yankauer)

• Para aspirar a orofaringe
• Para aspiração de secreções espessas e de matéria particulada
• Para obter aspiração mais eficaz da orofaringe

Procedimento de aspiração orofaríngea

Siga estas etapas para executar a aspiração orofaríngea:

• Meça o cateter antes da aspiração.
• Insira o cateter ou dispositivo de aspiração delicadamente na orofaringe, para além da língua. Não o insira além
da distância da ponta do nariz até o lóbulo da orelha.
• Aplique a aspiração ocluindo a abertura lateral do cateter enquanto o vai retirando com um movimento de
rotação ou torção.
• Se for usado um dispositivo de aspiração rígido, insira a ponta delicadamente na cavidade oral. Faça avançar,
empurrando a língua para baixo, se necessário, para alcançar a orofaringe.
• Limite cada tentativa de aspiração a 10 segundos ou menos.

Procedimento de aspiração por tubo ET

Pacientes com secreções pulmonares podem necessitar de aspiração mesmo após a intubação endotraqueal. Siga estas
etapas para executar a aspiração por tubo ET:
• Use a técnica estéril para reduzir a probabilidade de contaminação da via aérea.
• Insira o cateter delicadamente no tubo ET, mas não além dele, pois pode danificar a mucosa endotraqueal e
estimular tosse ou broncoespasmo. Certifique-se de não ocluir a abertura lateral durante a inserção.
• Aplique a aspiração ocluindo apenas a abertura lateral e retirando o cateter com um movimento de rotação ou
torção.
• Não use mais de 10 segundos em uma tentativa de sucção. Para evitar hipoxemia, preceda e suceda as
tentativas de aspiração com um curto período de administração de oxigênio a 100%.

Monitore a frequência cardíaca, o pulso, a saturação de oxigênio e a aparência clínica do paciente durante a aspiração. Se
se desenvolver bradicardia, a saturação de oxigênio declinar ou a aparência clínica se deteriorar, interrompa a aspiração

116
imediatamente. Administre alto fluxo de oxigênio até a frequência cardíaca retornar ao normal e o quadro clínico melhorar.
Auxilie a ventilação, conforme a necessidade.

Uso de capnografia quantitativa com forma de onda com um dispositivo bolsa-válvula-máscara

A AHA recomenda o uso de capnografia quantitativa com forma de onda com um dispositivo bolsa-válvula-máscara para
confirmar e monitorar a qualidade da RCP. Além de usar dispositivos de feedback da qualidade da RCP, o uso da capnografia
quantitativa com forma de onda pode ajudar com o ajuste da qualidade da RCP em tempo real.

Oximetria de pulso

A saturação de oxigênio pode ser monitorada de forma não invasiva por oximetria de pulso. Esta é uma ferramenta rápida
para medir e monitorar a quantidade de saturação de oxigênio periférica (SpO2), ou o oxigênio no sangue. As leituras de
oximetria de pulso normais devem ser entre 95% e 98%. Administre oxigênio complementar, quando indicado. Para
pacientes de PCR, administre oxigênio a 100%. Para outros quadros clínicos, ajuste a administração de oxigênio para atingir
uma saturação de oxigênio da seguinte forma:
• SCA: 90%
• AVC: 95% a 98%
• Tratamento pós-PCR: 92% a 98%

Execução de ventilação com uma via aérea avançada

Selecionar um dispositivo de via aérea avançada depende do treinamento, escopo de prática e do equipamento da equipe
de alto desempenho. As vias aéreas avançadas compreendem
• Tubo ET
• Tubo laríngeo
• Via aérea de máscara laríngea

Este curso o familiarizará com esses tipos de vias aéreas avançadas, mas não abordará a sua colocação. Você praticará
ventilação com uma via aérea avançada já colocada e integrará a ventilação com compressões torácicas. Para ser proficiente
no uso de dispositivos de via aérea avançada, você deve passar por treinamento inicial adequado e praticar continuamente.
Os profissionais que inserem vias aéreas avançadas devem participar de um processo de MCQ para documentar e minimizar
as complicações.

Cuidado: vias aéreas avançadas

• Alguns pacientes não podem ser ventilados com uma máscara laríngea, portanto, certifique-se de ter uma
estratégia alternativa de manejo de via aérea, como um dispositivo bolsa-válvula-máscara.
• Para qualquer dispositivo de via aérea avançada, a frequência de ventilação é a cada 6 segundos para parada
respiratória ou PCR.
• Não recomendamos o uso rotineiro de pressão cricoide em PCR. Embora a pressão cricoide em pacientes
não em parada possa proteger a via aérea contra aspiração e distensão gástrica durante a ventilação com
bolsa-válvula-máscara, também pode impedir a ventilação e interferir na colocação de um tubo na via aérea
supraglótica.

Apenas profissionais experientes devem inserir essas vias aéreas avançadas.

Consulte Recursos do aluno de SAVC para obter mais informações sobre todas as vias aéreas avançadas listadas aqui.

117
Tubo endotraqueal

Se estiver assistindo na intubação endotraqueal, consulte as etapas básicas para executar o procedimento:
• Prepare-se para a intubação reunindo o equipamento necessário.
• Execute a intubação endotraqueal (consulte Recursos do aluno de SAVC).
• Insufle o cuff ou cuffs do tubo.
• Acople a bolsa de ventilação.
• Confirme a colocação correta examinando fisicamente o paciente e usando um dispositivo de confirmação.
o –Recomenda-se a capnografia contínua com forma de onda (além de avaliação clínica) como o
método mais confiável para confirmar e monitorar a correta aplicação de um tubo endotraqueal.
No entanto, é possível usar detectores de dióxido de carbono colorimétricos e sem forma de onda,
quando a capnografia com forma de onda não estiver disponível.
• Prenda o tubo no lugar e monitore com relação a deslocamento. Use os elementos do mnemônico DOPE
(deslocamento, obstrução, pneumotórax, falha do equipamento) para ajudá-lo a solucionar problemas.

Tubo laríngeo

As vantagens do tubo laríngeo são similares àquelas do tubo traqueal esofágico; o tubo laríngeo, contudo, é mais compacto
e menos complicado de inserir. Se for treinado para usar um tubo laríngeo, é possível considerá-lo como alternativa à
ventilação com bolsa-válvula-máscara ou à intubação ET para manejo de via aérea em PCR.

Via aérea de máscara laríngea

A via aérea de máscara laríngea é uma alternativa de via aérea avançada à intubação ET e fornece ventilação comparável
para manejo de via aérea em PCR.

Precauções para pacientes com traumatismo

Ao ajudar a ventilar pacientes com traumatismo conhecido ou suspeito na coluna cervical, evite mover sua cabeça, pescoço
ou coluna. Esse movimento pode lesionar de forma irreversível a medula espinhal ou piorar uma lesão pequena da medula
espinhal. Aproximadamente 2% dos pacientes com contusão suficientemente grave para requer exames de imagem da
coluna no DE têm lesão na coluna e o risco triplica se o paciente tiver uma lesão facial ou na cabeça. Assuma que todo
paciente com vários traumatismos, lesão na cabeça ou traumatismo facial tenha lesão na coluna e tenha muito cuidado se
suspeitar de lesão da coluna cervical (por exemplo, pacientes em um acidente em alta velocidade, que caíram de uma altura
grande ou que se lesionaram ao mergulhar).

Siga estas precauções se suspeitar de traumatismo da coluna cervical:

• Abra a via aérea do paciente usando uma anteriorização da mandíbula sem esticar a cabeça. Mas lembre-se de
que manter uma via aérea patente e fornecer ventilação adequada são as prioridades, portanto, use uma
manobra de inclinação da cabeça/elevação do queixo se a anteriorização da mandíbula não for eficaz.
• Encarregue outro membro da equipe da estabilização da cabeça do paciente em posição neutra, enquanto você
manipula a via aérea. Restrinja o movimento da coluna de forma manual, em vez de usar dispositivos de
imobilização. A imobilização manual da coluna é mais segura e colares cervicais podem complicar o manejo da
via aérea ou, até mesmo, interferir na patência da via aérea.

Dispositivos de imobilização da coluna são úteis durante o transporte.

118
PCR: FV/TVSP
Visão geral

O êxito de qualquer tentativa de ressuscitação precisa de uma base forte de RCP de alta qualidade e de desfibrilação,
quando o ritmo de ECG do paciente assim o exigir. Os líderes também devem avaliar o desempenho de cada componente
do sistema, garantindo que os participantes do sistema possam intervir de forma eficaz para melhorar o atendimento. Este
processo de melhoria da qualidade consiste em um ciclo iterativo e contínuo de:
• Avaliação sistemática do atendimento e desfecho da ressuscitação.
• Parâmetros comparativos, com feedback das partes interessadas
• Esforços estratégicos para resolver as deficiências identificadas.

As interrupções mínimas nas compressões são outra característica da RCP de alta qualidade. Estudos demonstram que os
profissionais da saúde interrompem as compressões com muita frequência e por um período muito longo, em alguns casos,
passando de 25% a 50% de uma tentativa de ressuscitação sem administrar compressões torácicas.

A fração de compressões torácicas (FCT) é a proporção de tempo durante a ressuscitação em PCR na qual o socorrista está
administrando as compressões torácicas. A FCT deve estar no nível mais alto possível: o ideal é superior a 80%. Dados
sugerem que uma FCT inferior está associada a uma queda no RCE e na sobrevivência até a alta hospitalar.

Avaliação

A melhoria da qualidade depende de uma avaliação do desempenho válida e do desfecho da ressuscitação (consulte as
diretrizes de Utstein na parte 1: Sistemas de atendimento).
• Compartilhe informações entre todos os elos do sistema de atendimento, inclusive:
o Registros de atendimentos
o Relatório do atendimento ao paciente do Serviço Médico de Emergência
o Registros hospitalares

Parâmetros de comparação e feedback

Analise e compare, de forma sistemática, os dados internamente com o desempenho anterior e, externamente, com
sistemas semelhantes. Os registros existentes podem facilitar esse esforço comparativo. São exemplos:
• CARES para PCREH
• Programa de ressuscitação Get With The Guidelines® para PCRIH

Mudança

Ao simplesmente medir e comparar o atendimento, os sistemas podem influenciar os desfechos positivamente, mas
também precisarão de análise e de interpretação contínuas, como
• Conscientização dos cidadãos
• Formação e treinamento dos profissionais da saúde e cidadãos
• Aumento das taxas de resposta à RCP por pessoa presente no local
• Melhora do desempenho da RCP
• Menor tempo até a desfibrilação

119
Ritmos para FV/TVSP
• FV (exemplo na Figura 40)
• TV
• Artefato de ECG que parece FV
• Novo BRE

Figura 40.Exemplo de FV.

Medicamentos para FV/TVSP

Os medicamentos para FV/TVSP incluem

• Epinefrina
• Amiodarona
• Lidocaína
• Sulfato de magnésio
• Dopamina
• Oxigênio
• Outras medicações, dependendo da causa da PCR com FV/TVSP

Manejo da FV/TVSP: algoritmo de PCR para adultos

É necessário conhecer o algoritmo mais importante para a ressuscitação de adultos: o algoritmo de PCR para adultos (Figura
41). Este algoritmo descreve todas as etapas para a avaliação e o manejo de um paciente sem pulso que, inicialmente, não
responde às intervenções de SBV, inclusive ao primeiro choque de um DEA. O algoritmo consiste em duas vias para PCR:
• Um ritmo chocável, exibido na via de FV/TVSP do algoritmo
• Um ritmo não chocável, exibido na via de assitolia/AESP do algoritmo

Ao longo da discussão de caso sobre o algoritmo de PCR para adultos, faremos referência às Etapas de 1 a 12. Esses são os
números atribuídos às etapas do algoritmo.

Via de FV/TVSP

Como muitos pacientes com PCR súbita apresentam FV em algum momento da PCR, a maioria dos profissionais de SAVC
frequentemente tenderão a seguir a via de FV/TVSP do algoritmo de PCR para adultos (Figura 41). O rápido tratamento da
FV de acordo com essa sequência é a melhor abordagem para restaurar a circulação espontânea.

120
Figura 41.Algoritmo de PCR para adultos, via da FV/TVSP.

121
O algoritmo inclui a TVSP, pois é tratada como FV. FV e TVSP requerem RCP, até que um desfibrilador esteja disponível para
administrar choques não sincronizados de alta energia.

Via de assitolia/AESP

A via de assitolia/AESP do algoritmo descreve a sequência de ações a serem executadas, se o ritmo não for chocável.

Aplicação do algoritmo de PCR para adultos: via de FV/TVSP

Para esse algoritmo, os profissionais da saúde já deverão ter concluído a avaliação de SBV, incluindo a ativação do sistema
médico de emergência, a execução de RCP de alta qualidade, aplicação do desfibrilador manual e administração do primeiro
choque (Etapas de 1 a 4). Agora, a equipe de alto desempenho de SAVC intervém e realiza a avaliação primária. Nesse caso,
a equipe avalia o paciente e adota as medidas necessárias. O líder da equipe coordena os esforços da equipe de alto
desempenho conforme ela vai concluindo as etapas listadas na via FV/TVSP do algoritmo de PCR para adultos.

Cuidado: Gasping ou respiração agônica

• Gaspings agônicos podem se apresentar nos primeiros minutos após uma PCR súbita.
• Gaspings agônicos não são respiração normal.
Um paciente com suspiros agonais geralmente aparenta estar inspirando ar muito rapidamente. A boca pode estar
aberta e a mandíbula, a cabeça ou o pescoço podem se mover com o a respiração agônica. O gasping pode ser vigoroso
ou fraco. Pode passar algum tempo entre os suspiros porque normalmente eles se apresentam de forma muito espaçada
e irregular. O gasping pode soar como um resfôlego, ronco ou gemido.

A respiração agônica (gasping) é um sinal de PCR.

Inicie a RCP
• Inicie a RCP (Etapa 1)

A etapa inicial do algoritmo de PCR para adultos é iniciar a RCP. Assim que for definido que o paciente é arresponsivo e está
sem ventilação (ou apresenta apenas respiração agônica (gasping)), grite por ajuda para alguém próximo e acione o sistema
médico de emergência, envie alguém para buscar um desfibrilador, verifique se há pulso e inicie a RCP, começando pelas
compressões torácicas. Aplique o monitor de ECG ou as pás do DEA assim que estiverem disponíveis. Ao longo de toda a
tentativa de ressuscitação, execute uma RCP de alta qualidade (administre compressões torácicas à frequência e
profundidade adequadas, permita o retorno total do tórax após cada compressão, minimize as interrupções nas
compressões e evite ventilação excessiva).
• Administre oxigênio
• Aplique o monitor/desfibrilador.

Depois de o monitor/desfibrilador ter sido aplicado, verifique o ritmo para determinar se é chocável (FV/TVSP) ou não
chocável (assitolia/AESP) e siga a via adequada de PCR.

Minimizar as interrupções das compressões torácicas

Um membro da equipe deve continuar executando a RCP de alta qualidade até que alguém traga o desfibrilador e ele seja
aplicado ao paciente. O líder da equipe atribui funções e responsabilidades e organiza as intervenções, para minimizar as

122
interrupções nas compressões torácicas. Isso realiza as intervenções mais críticas para a FV ou TVSP: RCP com interrupções
mínimas nas compressões torácicas e desfibrilação durante os primeiros minutos da PCR. A qualidade da RCP deve ser
medida em tempo real, com um dispositivo de feedback audiovisual, incluindo FCT e capnografia quantitativa com forma
de onda, que captura as seguintes informações:
• Frequência: 100 a 120/min
• Profundidade: pelo menos 5 centímetros
• Retorno do tórax
• FCT: o ideal é mais de 80%
• Tempo até a primeira desfibrilação
• Tempo até a primeira compressão

Como calcular a FCT

Os profissionais da saúde podem calcular a FCT usando um dispositivo de feedback, ou eles podem fazer os cálculos
manualmente, usando dois temporizadores. Use um temporizador para medir o tempo total de código, do início do código
até a parada do código ou até RCE. Use um segundo temporizador para medir o tempo total de compressões torácicas.
Toda vez que as compressões torácicas forem interrompidas, pause o segundo temporizador, até que as compressões
torácicas sejam retomadas. Para calcular a FCT, divida o tempo das compressões torácicas pelo tempo total do código.

FCT = Tempo real de compressões torácicas ÷ Tempo total do código

A AHA não recomenda o uso contínuo de um DEA (ou o modo automático) quando há um desfibrilador manual disponível
e os profissionais têm a habilidade adequada para interpretar os ritmos. A análise de ritmo e a administração de choque
com um DEA podem prolongar as interrupções nas compressões torácicas.

Além disso, enquanto o desfibrilador manual estiver carregando, os profissionais deverão reiniciar a RCP. Reduzir o intervalo
entre a última compressão e o choque, mesmo que apenas alguns segundos, pode melhorar o sucesso do choque
(desfibrilação e RCE). Portanto, pratique a coordenação eficiente entre a RCP e a desfibrilação.

Por exemplo, depois de verificar um ritmo chocável e iniciar a sequência de carga do desfibrilador, outro profissional deve
reiniciar as compressões torácicas e continuá-las, até que o desfibrilador esteja completamente carregado. Você deve
aplicar o choque, assim que o responsável pela compressão retirar suas mãos do tórax do paciente e todos os profissionais
tiverem se afastado para não ter contato com o paciente. O mesmo responsável pela compressão deverá reiniciar as
compressões imediatamente depois de o choque ter sido administrado.

Observação: embora os desfibriladores manuais possam encurtar a interrupção necessária para a análise de ritmo, os
profissionais que não tiverem experiência em análise de ritmo deverão usar um DEA, para evitar atrasos ou choques
inadequados.

A Figura 42 ilustra a necessidade de minimizar as interrupções nas compressões. A pressão de perfusão coronária (PPC) é a
pressão aórtica de relaxamento ("diastólica") menos a pressão atrial direita de relaxamento ("diastólica"). Durante a RCP,
a PPC está correlacionada ao fluxo sanguíneo miocárdico e ao RCE. Em um estudo com humanos, o RCE só ocorreu após a
obtenção de uma PPC de 15 mmHg durante a RCP.

123
Figura 42.Relação entre RCP de qualidade e pressão de perfusão coronária (PPC) demonstrando a necessidade de minimizar as interrupções
nas compressões.

Desfibrilar (ritmo chocável: FV/TVSP)

Assim que você determinar que o ritmo é chocável (FV ou TVSP), administre um choque. A dose de energia apropriada é
determinada pelo tipo de desfibrilador: monofásico ou bifásico.

Se estiver usando um desfibrilador monofásico, administre um único choque de 360 J. Use a mesma carga de energia para
os choques subsequentes.

Os desfibriladores bifásicos usam várias formas de onda que efetivamente cessam FV em uma faixa de carga de energia
específica. Ao usar desfibriladores bifásicos, os profissionais deverão administrar a carga de energia recomendada pelo
fabricante (por exemplo, carga inicial de 120 a 200 J). Muitos fabricantes de desfibriladores bifásicos afixam a faixa de carga
de energia eficaz na parte frontal do dispositivo. Se você não souber qual é a faixa de carga eficaz do dispositivo, administre
a carga de energia máxima no primeiro choque e em todos os subsequentes.

Se o choque inicial cessar a FV, mas a arritmia ocorrer novamente mais adiante na tentativa de ressuscitação, administre
choques subsequentes com a carga de energia que foi bem-sucedida anteriormente.

Para um DEA, siga os avisos do dispositivo ou conheça as recomendações específicas do fabricante de seu dispositivo. Os
profissionais da saúde devem saber como o desfibrilador opera e limitar as pausas nas compressões torácicas para análise
de ritmo e administração de choque.

Imediatamente após o choque, reinicie a RCP, começando pelas compressões torácicas. Administre a RCP durante 2
minutos. Se houver socorristas disponíveis, deve-se estabelecer acesso IV ou IO.

Em adultos que apresentam PCR súbita por FV ou TVSP, o coração tremula, mas não está efetivamente bombeando sangue
para os órgãos vitais. Esses pacientes apresentam uma taxa de sobrevivência muito mais alta, se receberem compressões
torácicas imediatas e desfibrilação precoce. O tempo é crítico. A desfibrilação choca o coração, ela não reinicia o coração,
promovendo uma breve interrupção de toda atividade elétrica, inclusive a FV e a TVSP. Se o coração ainda for viável, a
desfibrilação pode ajudar a fazer com que marca-passos normais do coração reiniciem, em algum momento, a atividade
elétrica (retorno do ritmo espontâneo) resultando, em última análise, em um ritmo de perfusão (RCE).

Nos primeiros 4 a 6 minutos depois da PCR, chamada de morte clínica, não ocorrem danos ao cérebro. No período de 6 a
10 minutos (morte biológica) depois da PCR, provavelmente já ocorrem danos ao cérebro. O dano cerebral é geralmente
irreversível depois de 10 minutos, exceto em circunstâncias especiais, como hipotermia acidental e afogamento em água
fria. O início imediato de compressões torácicas pode retardar esses efeitos, e a desfibrilação pode restaurar um ritmo de
perfusão. Novamente, o tempo é crucial. O desfibrilador deve ser usado assim que disponível. Se houver dois ou mais

124
socorristas presentes, a RCP deverá ser executada enquanto as pás do desfibrilador estiverem sendo aplicadas no tórax do
paciente.

Nos primeiros minutos após uma desfibrilação bem-sucedida, todo ritmo espontâneo é tipicamente lento e pode não
conseguir criar pulsos ou perfusão adequada. O paciente precisa de RCP (começando por compressões torácicas) por vários
minutos até que a função cardíaca adequada retorne. Além disso, nem todos os choques levarão à desfibrilação bem-
sucedida, portanto, retome a RCP de qualidade começando com as compressões torácicas imediatamente depois de um
choque.

O intervalo entre o colapso e a desfibrilação é um dos determinantes mais importantes da sobrevivência à PCR e a
desfibrilação é crucial:
• Um ritmo inicial comum de PCR extra-hospitalar presenciada é a FV.
• A TVSP deteriora-se rapidamente em FV e, depois, o coração tremula e não bombeia sangue.
• A desfibrilação elétrica é a forma mais eficaz de tratar a FV (administração de um choque para encerrar a FV) e
a TVSP.
• A probabilidade de uma desfibrilação ser bem-sucedida diminui rapidamente com o passar do tempo.
• Se não tratada, a FV se deteriora e se transforma em assístole.

Quanto mais cedo ocorre a desfibrilação, maior a taxa de sobrevivência. Quando a FV está presente, a RCP pode fornecer
uma pequena quantidade de fluxo sanguíneo ao coração e ao cérebro, mas não restaura diretamente um ritmo organizado.
A probabilidade de restaurar um ritmo de perfusão é maior com RCP e desfibrilação imediatas em alguns minutos depois
da parada inicial (Figura 43).

Figura 43.Relação entre sobrevivência em PCR súbita com fibrilação ventricular e o tempo entre o colapso e a desfibrilação.

A cada minuto que passa entre o colapso e a desfibrilação, a chance de sobrevivência à PCR com FV presenciada cai em 7%
a 10% por minuto, sem RCP por pessoas presentes.2 Quando pessoas presentes realizam a RCP, a queda é mais gradual e,
em média, de 3% a 4% por minuto.2-5 A RCP precoce pode dobrar2,6 ou triplicar7 a sobrevivência a uma PCR súbita presenciada
na maioria dos intervalos de desfibrilação.

Programas de DEA para socorristas leigos aumentam a probabilidade de RCP e de tentativa de desfibrilação precoces
encurtando o tempo entre o colapso e a desfibrilação para mais pacientes com PCR súbita.

Para garantir a segurança durante a desfibrilação, sempre anuncie o aviso de choque. Emita um aviso em alto e bom som
antes de administrar cada choque (essa sequência completa deve levar menos de 5 segundos):
• "Afastar! Administrando o choque". Não é necessário usar exatamente essas palavras, mas avise os demais de
que está prestes a administrar o choque e que todos devem se afastar do paciente.

125
 o Confirme novamente se você não está em contato com o paciente, a maca ou outro equipamento.
o Faça uma inspeção visual para se certificar de que não há ninguém tocando o paciente ou a maca.
o Certifique-se de não haver oxigênio fluindo pelo peito do paciente.
• Ao pressionar o botão do choque, o operador do desfibrilador deve observar o paciente, não a máquina. Isso
ajuda a garantir a coordenação com o socorrista responsável pela compressão e a certificar-se de que ninguém
está novamente em contato com o paciente.

Reiniciar a RCP, estabelecer o acesso IV/IO e verificar o ritmo

• Execute a RCP durante 2 minutos.
o Reinicie a RCP imediatamente, começando pelas compressões torácicas. Não verifique o ritmo nem
o pulso neste momento, a menos que o paciente esteja apresentando sinais de vida, como RCE.
• Estabelecer o acesso IV/IO.
o Enquanto a RCP estiver sendo executada, se você ainda não tiver acesso vascular (IV/IO), outro
membro da equipe de ressuscitação deverá estabelecer o acesso vascular para deixar tudo pronto
para a administração de medicamentos.

As diretrizes recomendam que os profissionais da saúde adaptem a sequência de ações do socorro com base na etiologia
presumida da PCR. Além disso, os profissionais do SAVC podem escolher a melhor abordagem (funcionamento em um ciclo
de dois minutos) para que a equipe de alto desempenho minimize as interrupções nas compressões torácicas e melhore a
FCT, incluindo protocolos, como
• Compressões torácicas contínuas com ventilação assíncrona a cada 6 segundos com o uso de um dispositivo
bolsa-válvula-máscara
• RCP somente com compressão nos primeiros minutos depois da PCR

Use uma relação compressão-ventilação padrão de 30:2 para profissionais da saúde menos treinados ou se 30:2 for o
protocolo estabelecido. A Figura 44 mostra a progressão entre socorristas leigos e profissionais da saúde altamente
treinados e proficientes.

Figura 44.Progressão de socorristas leigos para profissionais da saúde altamente treinados e proficientes para RCP.

Executar uma verificação de ritmo

Verifique o ritmo depois de 2 minutos de RCP, mas tenha cuidado para minimizar interrupções nas compressões torácicas.

Não faça pausas de mais de 10 segundos nas compressões torácicas para verificar o ritmo.
• Se o ritmo for não chocável e organizado, tente encontrar um pulso. Se houver qualquer dúvida sobre a
presença de pulso, reinicie imediatamente a RCP.

126
Lembre-se de verificar o pulso, preferivelmente, durante a análise de ritmo, apenas se um ritmo organizado estiver
presente.
• Se o ritmo estiver organizado e houver pulso palpável, proceda aos tratamento pós-PCR.
• Se o ritmo for não chocável e não houver pulso palpável, prossiga pela via de assístole/AESP do algoritmo de
PCR para adultos (Etapas 9 a 11).
• Se o ritmo for chocável, administre um choque e reinicie a RCP imediatamente durante dois minutos depois do
choque.

Nota: a AHA recomenda o uso rotineiro de pás adesivas durante a desfibrilação, pois materiais condutores (pás em gel ou
pás adesivas) reduzem a impedância transtorácica, a resistência que o tórax tem com relação a corrente elétrica.

Para FV/TVSP persistente, administre um choque e reinicie a RCP imediatamente durante 2 minutos, começando com
compressões torácicas.

Vasopressores

Os vasopressores otimizam o débito cardíaco e a pressão arterial e evidências mostram que o uso de vasopressores favorece
a ressuscitação inicial com RCE. No entanto, ainda faltam pesquisas sobre o efeito que o uso rotineiro de vasopressores
durante a PCR tem nas taxas de sobrevivência à alta hospitalar.

O hidrocloreto de epinefrina é usado durante a ressuscitação, principalmente por seus efeitos α-adrenérgicos, isto é,
vasoconstrição. A vasoconstrição aumenta o fluxo sanguíneo cerebral e coronário durante RCP, por elevar a pressão arterial
média e a pressão diastólica aórtica. Em estudos anteriores, a intensificação e a administração de altas doses de epinefrina
não melhoraram a sobrevivência à alta nem o desfecho neurológico após a ressuscitação de PCR.

Quando o acesso IV/IO estiver disponível, administre epinefrina 1 mg IV/IO durante a RCP depois do segundo choque e
repita a cada 3 a 5 minutos ou a cada 4 minutos, como meta de médio prazo (ou seja, a mais ou menos cada duas verificações
de ritmo). Se houver outros membros disponíveis na equipe, eles deverão prever a necessidade de medicamentos e
prepará-los com antecedência.

Nenhum vasopressor conhecido (epinefrina) aumenta a sobrevivência em FV/TVSP. Como essas medicações podem
melhorar a pressão arterial diastólica aórtica, a pressão de perfusão da artéria coronária e a taxa de RCE, a AHA continua
recomendando seu uso.

Executar uma verificação de ritmo

Verifique o ritmo depois de 2 minutos de RCP, mas tenha cuidado para minimizar interrupções nas compressões torácicas.
Se o ritmo for chocável, administre um choque e reinicie a RCP imediatamente durante dois minutos depois do choque.

Antiarrítmicos

Os profissionais da saúde podem considerar a possibilidade de administrar medicamentos antiarrítmicos tanto antes quanto
após o choque. O foco deve ser na administração de medicamentos rapidamente, para que a desfibrilação não seja atrasada.
Ainda faltam evidências sobre se a administração de medicamentos antiarrítmicos durante a PCR está associada à melhoria
na sobrevivência à alta hospitalar. Amiodarona ou lidocaína podem ser consideradas para FV/TVSP arresponsiva à
desfibrilação. Esses medicamentos podem ser particularmente úteis para pacientes com parada cardíaca presenciada, para
quem o tempo até a administração da medicação pode ser menor.8

No ROC-ALPS (Resuscitation Outcomes Consortium–Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study, Estudo dos desfechos da
ressuscitação do consórcio amiodarona, lidocaína ou placebo), um grande estudo controlado e randomizado extra-

127
hospitalar que comparou a amiodarona baseada em captisol com a lidocaína ou placebo, para pacientes com FV/TVSP
refratária, depois de pelo menos um choque, não houve diferença estatisticamente significativa, no geral, na sobrevivência
com bom desfecho neurológico ou na sobrevivência à alta hospitalar.9 Nesse estudo, o RCE foi mais alto em pacientes que
receberam a lidocaína, em comparação com os que receberam placebo, mas não para os pacientes que receberam
amiodarona, em comparação com pacientes que receberam placebo. Entre o subgrupo de pacientes com PCR súbita
presenciada por pessoa presente no local, a sobrevivência à alta hospitalar foi mais alta para os pacientes que receberam
amiodarona ou lidocaína, em comparação com os que receberam placebo.8

Amiodarona ou lidocaína podem ser consideradas para FV/TVSP arresponsiva à desfibrilação. Esses medicamentos podem
ser particularmente úteis para pacientes com parada cardíaca presenciada, para quem o tempo até a administração da
medicação pode ser menor.8
• Amiodarona: bolus de 300 mg IV/IO, depois considere mais uma vez 150 mg IV/IO
o A amiodarona é considerada um medicamento antiarrítmico classe III, mas ela tem características
eletrofisiológicas de outras classes. A amiodarona bloqueia os canais de sódio em frequências
rápidas (efeito classe I) e exerce uma ação antissimpática não concorrente (efeito classe II). Um dos
principais efeitos da administração prolongada de amiodarona é o prolongamento do potencial da
ação cardíaca (efeito classe III).
• Lidocaína: primeira dose de 1 a 1,5 mg/kg IV/IO, em seguida, 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em intervalos de 5 a 10
minutos, até uma dose máxima de 3 mg/kg
o A lidocaína suprime o automatismo do tecido de condução no coração ao aumentar o limiar de
estimulação elétrica do ventrículo, sistema His-Purkinje, e a despolarização espontânea dos
ventrículos durante a diástole por meio de ação direta sobre os tecidos.
o A lidocaína bloqueia a permeabilidade da membrana neuronal para íons de sódio, o que inibe a
despolarização e o bloqueio de condução.

Os profissionais deverão considerar sulfato de magnésio para torsades de pointes associadas a um intervalo QT prolongado.
• Sulfato de magnésio para torsades de pointes, dose de ataque de 1 a 2 g IV/IO diluído em 10 mL (por exemplo,
D5W, solução salina normal) administrado como bolus IV/IO, geralmente durante 20 minutos.
o O magnésio pode ser classificado como um agonista da bomba sódio-potássio. O magnésio tem
vários efeitos eletrofisiológicos, incluindo supressão dos canais de cálcio atriais do tipo L e T e pós-
despolarizações ventriculares. A administração rotineira de sulfato de magnésio em PCR não é
recomendada, salvo na presença de torsades de pointes.

Procure e trate qualquer causa subjacente tratável de PCR, como os Hs e Ts.

Sequências de tratamento da PCR

O algoritmo circular de PCR para adultos (Figura 45) resume a sequência recomendada de RCP, verificações de ritmo,
choques e administração de medicamentos com base no consenso dos especialistas. Ainda não sabemos o número ideal de
ciclos de RCP e de choques a serem realizados antes de iniciar o tratamento farmacológico, mas as verificações de ritmo e
os choques são organizados em torno de cinco ciclos de RCP ou dois minutos, se um profissional estiver marcando o tempo
da parada. Não retarde o choque. Continue a RCP durante o preparo e a administração de medicamentos e o carregamento
do desfibrilador. Interrompa as compressões torácicas somente pelo tempo mínimo necessário para a ventilação (até uma
via aérea avançada ser colocada), verificação de ritmo e real administração de choque.

128
Figura 45.Algoritmo circular de PCR para adultos.

Monitoramento fisiológico durante a RCP

A AHA recomenda o uso de capnografia quantitativa com forma de onda em pacientes intubados para monitorar a
qualidade da RCP (Figura 46), otimizar as compressões torácicas e detectar o RCE durante as compressões torácicas (Figura
47). A curva de capnografia na Figura 47exibe PETCO2 em milímetros de mercúrio no eixo vertical ao longo do tempo. Este
paciente está intubado e recebendo RCP. Observe que a frequência de ventilação gira em torno de 10/min. As compressões
torácicas são aplicadas continuamente a uma frequência ligeiramente maior que 100/min, mas não são visíveis nesta curva.
O PETCO2 inicial é inferior a 12,5 mmHg no primeiro minuto, o que indicia um fluxo sanguíneo muito baixo. O PETCO2 aumenta
para entre 12,5 e 25 mmHg durante o segundo e o terceiro minuto, consistente com o aumento no fluxo sanguíneo com a
ressuscitação em andamento. O RCE ocorre no quarto minuto. O RCE é evidente com o aumento abrupto no PETCO2 (visível
logo depois da quarta linha vertical) para mais de 50 mmHg, que é consistente com uma melhoria substancial no fluxo
sanguíneo.

129
Figura 46A.Monitoramento fisiológico durante a RCP. A, Compressões de alta qualidade mostradas por meio de capnografia com forma de
onda e pressão intra-arterial de relaxamento.

Figura 46B.Compressões ineficazes durante a RCP evidenciadas por meio de pressão intra-arterial de relaxamento e capnografia com forma
de onda.

Figura 47.Capnografia com forma de onda durante uma RCP com RCE.

Embora monitores invasivos não sejam normalmente necessários durante a RCP, parâmetros fisiológicos, como pressões
de relaxamento intra-arterial (Figuras 46A e B) e saturação de oxigênio venoso central (SCVO2) podem ajudar a otimizar a
RCP e detectar o RCE.

Estudos humanos e animais indicam que o monitoramento de PETCO2, CPP e SCVO2 fornece informações valiosas sobre a
condição do paciente e a resposta ao tratamento.10-16 Esses parâmetros fisiológicos também se correlacionam com o débito
130
cardíaco e o fluxo sanguíneo durante a RCP e, quando as compressões torácicas não atingem os valores limites identificados,
o paciente raramente atinge RCE. Além disso, uma elevação abrupta em qualquer desses parâmetros é um indicador
bastante sensível de RCE, que pode ser monitorado sem interrupção das compressões torácicas.

Embora nenhum estudo clínico tenha examinado se ajustar os esforços de ressuscitação aos parâmetros fisiológicos
melhora o desfecho, é racional usar esses parâmetros, se disponíveis, para otimizar as compressões e orientar o tratamento
com vasopressores durante uma PCR.

CO2 ao final da expiração

O principal determinante de PETCO2 durante a RCP é a chegada de sangue (débito cardíaco) nos pulmões. Valores de
PETCO2 persistentemente baixos, menores que 10 mmHg durante a RCP em pacientes intubados (Figura 46B) sugerem que
o RCE é improvável e é aceitável tentar melhorar as compressões torácicas e o tratamento com vasopressores. Se
PETCO2 aumentar abruptamente para um valor normal de 35 a 40 mmHg ou mais, é aceitável considerar isso como um
indicador de RCE.

Pressão de perfusão coronária ou pressão arterial de relaxamento

A pressão de perfusão coronária (PPC) elevada está correlacionada ao fluxo sanguíneo miocárdico e ao RCE. Um substituto
lógico da PPC durante uma RCP é a pressão arterial de relaxamento ("diastólica"), que pode ser medida com o uso de um
cateter intra-arterial. Se a pressão arterial de relaxamento for inferior a 20 mmHg (Figura 46B), é aceitável tentar melhorar
as compressões torácicas e o tratamento com vasopressores.

Vias de acesso para medicamentos

A primeira prioridade durante a PCR é administrar RCP de alta qualidade e desfibrilação precoce. A inserção de via aérea
avançada e a administração de medicamentos são secundárias. Não há evidências de que qualquer medicamento usado
durante a PCR melhore a sobrevivência à alta hospitalar com melhoria da função neurológica.

Historicamente, em SAVCs, os profissionais administram medicamentos IV ou ET, mas a absorção de medicamentos por via
endotraqueal é deficiente e a dosagem ideal do medicamento desconhecida. Por esse motivo, a via IV é preferida. Quando
o acesso IV não é bem-sucedido ou inviável, o acesso IO pode ser considerado.

Via intravenosa

Um acesso IV periférico é preferível para a administração de medicamentos e fluidos, exceto quando houver acesso venoso
central já disponível. O acesso venoso central não é necessário durante a maioria das tentativas de ressuscitação e pode
levar a interrupções da RCP e a complicações durante a inserção. Essas complicações incluem laceração vascular,
hematomas, sangramento, trombose e infecção. A inserção de uma linha de acesso venoso central por vaso não
compressível é uma contraindicação relativa (e não absoluta) ao tratamento fibrinolítico em pacientes com SCA.

Não é necessário interromper a RCP para estabelecer um acesso IV periférico, mas os medicamentos levam cerca de 1 a 2
minutos para atingir a circulação central pela via IV periférica. Se um medicamento for administrado pelo acesso IV
periférico, administre-o da seguinte maneira:
• Administre o medicamento por injeção de bolus, salvo especificação em contrário.
• Em seguida, administre um bolus de 20 mL de fluido IV.
• Eleve a extremidade por aproximadamente 10 a 20 segundos, para ajudar a entrada do medicamento na
circulação central.

131
Via intraóssea

Se o acesso IV não for bem-sucedido ou viável, é possível administrar medicamentos e fluidos de forma segura e eficaz
durante a ressuscitação pelo acesso IO. Os pontos importantes sobre o acesso IO são que
• Você pode estabelecê-lo em todos os grupos etários
• Esse acesso pode ser atingido em 30 a 60 segundos
• O acesso IO é preferível ao ET e pode ser mais fácil de se estabelecer na PCR
• Todo medicamento ou fluido de SAVC administrado por via IV pode ser administrado por via IO.

A canulação IO fornece acesso a um plexo venoso medular não colapsável que serve como via rápida, segura e confiável
para a administração de medicamentos, cristaloides, coloides e sangue durante a ressuscitação. A técnica usa uma agulha
rígida, de preferência especialmente concebida para acesso IO, ou uma agulha para medula óssea de um kit de acesso IO.
Para obter mais informações sobre o acesso IO, consulte a seção de acesso para medicações em Recursos para alunos de
SAVC.

Via endotraqueal

As vias IV e IO são as preferidas em relação à via ET, mas se você considerar a administração de medicamentos por via ET
durante a RCP, tenha estes conceitos em mente:
• A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados por via ET é desconhecida.
• A dose usual dos medicamentos administrados por via ET é de 2 a 2½ vezes a dose por via IV.
• A RCP precisará ser interrompida temporariamente, para que não haja refluxo do medicamento pelo tubo ET.
• Medicamentos como a epinefrina podem afetar, de forma negativa, a funcionalidade do detector colorimétrico
de CO2.

Estudos demonstraram que o sistema circulatório absorve a epinefrina, a vasopressina e a lidocaína, depois da
administração pela via ET. Ao administrar medicamentos pela via ET, dilua a dose em 5 a 10 mL de água estéril ou solução
salina normal e injete-a diretamente no tubo ET.

Administração de fluidos

Ajuste a administração de fluidos e dos agentes vasoativos ou inotrópicos conforme necessário, para otimizar a pressão
arterial, o débito cardíaco e a perfusão do sistema. Ainda se desconhece a pressão arterial ideal pós-PCR; todavia, uma
pressão arterial média de 65 mmHg ou superior é uma meta aceitável.

Em pacientes com hipovolemia, o volume de FCE é tipicamente restaurado com solução salina normal ou lactato de Ringer
e evite D5W, pois ele reduzirá o sódio sérico muito rapidamente. Monitore os eletrólitos séricos, conforme adequado.

Ultrassom para FV/TVSP/assitolia/AESP

O ultrassom pode ser utilizado em pacientes que estão recebendo RCP para ajudar a avaliar a contratilidade miocárdica e a
identificar causas possivelmente tratáveis da PCR, como hipovolemia, pneumotórax, tromboembolia pulmonar ou
tamponamento pericárdico. No entanto, não está claro se o uso rotineiro de ultrassom entre pacientes que apresentam
PCR afeta desfechos clínicos importantes. Se houver um profissional qualificado e o uso de ecocardiograma não interferir
no protocolo padrão de tratamento de PCR, o ultrassom poderá ser considerado como acessório para uma avaliação
rotineira do paciente.

132
Retorno da circulação espontânea

Se os esforços de ressuscitação forem bem-sucedidos na restauração de ritmo organizado, ou se forem descobertas outras
evidências de retorno da circulação espontânea (RCE), como pulso e pressão arterial, um aumento abrupto e prolongado
no PETCO2 (geralmente de 40 mmHg ou mais) ou ondas de pressão arterial espontâneas com monitoramento intra-arterial,
vá para o algoritmo de atendimento pós-PCR para adultos para profissionais da saúde.

Se não houver sinal de RCE, reinicie a RCP, administre a epinefrina e trate as causas reversíveis. Considere se é adequado
continuar a ressuscitação.

PCR: AESP e assístole

Visão geral

Durante a avaliação de SBV, os membros da equipe de alto desempenho demonstrarão uma RCP de alta qualidade com
compressões torácicas e ventilação com bolsa-máscara eficazes. Na avaliação primária, o líder da equipe reconhecerá a
AESP ou a assitolia e implementará as intervenções apropriadas descritas no algoritmo de PCR para adultos. Como a
correção de uma causa subjacente de AESP ou assitolia, se presente e identificada, é crucial para o desfecho do paciente, o
líder da equipe verbalizará o diagnóstico diferencial enquanto conduz a equipe de alto desempenho na busca e no
tratamento de causas reversíveis.

Ritmos da AESP

Você terá que reconhecer os seguintes ritmos:

• Frequência — muito rápida ou muito lenta
• Largura dos complexos QRS — largos em comparação com estreitos

Ritmos de assitolia (falta de ritmo)

Você terá que reconhecer a assitolia (Figura 48) e reduzir o encerramento de AESP em um ritmo bradiassistólico.

Figura 48.Exemplo de assitolia.

Medicamentos para AESP e assitolia

Os medicamentos para AESP e assitolia incluem

• Epinefrina
• Outras medicações, dependendo da causa da parada com AESP e assitolia

133
Descrição da AESP

A AESP se refere a uma situação em que o coração gera atividade elétrica que deve corresponder a um pulso, mas nenhum
pulso pode ser encontrado. A AESP engloba um grupo heterogêneo de ritmos, organizados e semiorganizados. Um ritmo
organizado consiste em complexos QRS que têm aparência semelhante entre os batimentos (isto é, todos têm uma
configuração QRS uniforme). Os ritmos organizados podem ter complexos QRS largos ou estreitos e podem ocorrer em
frequências rápidas ou lentas podendo também ser regulares ou irregulares.

Qualquer ritmo organizado sem pulso é definido como AESP, incluindo ritmo sinusal, fibrilação ou flutter atrial, bloqueios
de ramos de feixes e ritmos de escape idioventricular ou ventricular entre outros. O coração não está bombeando sangue
o suficiente para sustentar a perfusão cardíaca e a abordagem terapêutica principal conta com a resolução da causa
subjacente da parada e não da conversão para um ritmo cardíaco diferente. Ritmos sem pulso que são excluídos incluem
FV e TVSP, que respondem melhor ao tratamento elétrico imediato e assitolia, que é tratada de forma semelhante à AESP,
mas é excluída por definição.

Diagnóstico diferencial na AESP

Anteriormente, as equipes de alto desempenho usavam o termo dissociação eletromecânica para descrever pacientes que
exibiam atividade elétrica no monitor cardíaco, mas não tinham função contrátil aparente devido a pulso indetectável. Ou
seja, há a presença de uma função contrátil leve, detectável por monitoramento invasivo ou ecocardiografia, mas a função
cardíaca é demasiadamente débil para produzir um pulso ou débito cardíaco efetivo. Essa é a condição inicial mais comum
presente após uma desfibrilação bem-sucedida.

A AESP também engloba outras condições nas quais o ventrículo esquerdo do coração está vazio em decorrência de pré-
carga inadequada. Nesse caso, a função contrátil do coração é adequada, mas o volume é inadequado para a ejeção
ventricular. Isso pode ocorrer em consequência de uma hipovolemia grave ou resultar da diminuição do retorno venoso
decorrente de embolia pulmonar, tamponamento cardíaco ou pneumotórax hipertensivo.

Se uma boa RCP produzir pulso forte, ETCO2 ou pressão arterial relativamente altos, é mais provável que o ventrículo
esquerdo esteja cheio e a causa da AESP seja um ventrículo esquerdo com contração deficiente. Inversamente, se uma boa
RCP ainda não produzir evidências de bom débito cardíaco, é mais provável que o ventrículo esquerdo esteja relativamente
vazio. Isso pode ajudar a concentrar o diferencial nas causas mais prováveis ou se considerar os Hs e Ts.

Abordagem para assitolia

A assitolia é um ritmo de PCR associado a nenhuma atividade elétrica discernível no ECG (também chamado de linha plana).
É necessário ratificar que a linha plana no monitor é, de fato, assitolia verdadeira, confirmando que a linha plana
• Não seja algum outro ritmo (por exemplo, FV fina) mascarado como uma linha plana
• Não seja o resultado de um artefato associado a um eletrodo desconectado ou a uma configuração de eletrodo
incorreta (por exemplo, eletrodo definido como as pás, quando elas não estão no paciente)

Assístole e problemas técnicos

A assitolia é um diagnóstico específico, mas o termo linha reta é não específico e pode resultar de várias possibilidades,
entre elas, a ausência de atividade elétrica cardíaca, falha do equipamento e erro do operador. Alguns desfibriladores e
monitores avisam ao operador quando ocorre falha do eletrodo ou de outro equipamento, mas alguns não.

134
Para um paciente com PCR e assitolia, descarte rapidamente quaisquer outras causas de um ECG isoelétrico, como eletrodos
soltos ou eletrodos que não estão conectados no paciente ou no desfibrilador ou no monitor; falta de energia ou amplitude
ou intensidade de sinal muito baixas.

Assístole como um desfecho

Frequentemente, a assitolia representa o ritmo final, incluindo no caso de um paciente inicialmente em FV ou TVSP. A
função cardíaca diminui, até finalmente cessar toda a atividade cardíaca funcional, e o paciente morre.

Esforços prolongados são desnecessários e inúteis, a não ser que existam situações especiais de ressuscitação, como
hipotermia e overdose de drogas. Considere interromper, se ETCO2 for menor que 10 mmHg depois de 20 minutos de RCP
e todas as causas reversíveis da PCR tiverem sido resolvidas.

Assístole: um ritmo agônico?

Você verá a assitolia, com mais frequência, em duas situações:

• Como ritmo terminal em uma tentativa de ressuscitação iniciada com outro ritmo
• Como o primeiro ritmo identificado em um paciente com parada prolongada ou sem pessoa presente no local

A assístole persistente representa isquemia e danos miocárdicos extensos devido a períodos prolongados de perfusão
coronária inadequada. O prognóstico é ruim, salvo na presença de circunstância especial de ressuscitação ou de causa
imediatamente reversível.

Tratamento de assitolia/AESP: algoritmo de PCR para adultos

O algoritmo de PCR para adultos consiste em duas vias de PCR (Figura 49): tratamento para ritmo chocável (FV/TVSP) e
tratamento para ritmo não chocável (assitolia/AESP). Em vista da similaridade de causas e manejo, o algoritmo de PCR para
adultos combina as vias de assitolia e de AESP, mas nós vamos examinar esses ritmos em casos separados. Nas duas vias,
os tratamentos se organizam em períodos de 2 minutos de RCP ininterrupta de alta qualidade.

Um bom desfecho da ressuscitação, com o retorno de um ritmo de perfusão e respirações espontâneas, depende da
capacidade da equipe de alto desempenho de administrar uma RCP eficaz e identificar e corrigir a causa da AESP, se for o
caso.

Uma equipe de alto desempenho deve realizar as etapas descritas no algoritmo de forma integrada enquanto trabalha, ao
mesmo tempo, para identificar e tratar causas reversíveis da parada.

Via da assístole/AESP do algoritmo de PCR

Neste caso, o paciente em PCR. Os membros da equipe de alto desempenho iniciam e administram uma RCP de alta
qualidade ao longo da avaliação de SBV e das avaliações primária e secundária. A equipe interrompe a RCP por 10 segundos
ou menos para verificações de ritmo e pulso.
• Inicie a RCP (Etapa 1)

A etapa inicial do algoritmo de PCR para adultos é iniciar a RCP. Assim que for definido que o paciente é arresponsivo e está
sem ventilação (ou apresenta apenas respiração agônica (gasping)), grite por ajuda para alguém próximo e acione o sistema
médico de emergência, envie alguém para buscar um desfibrilador, verifique se há pulso e inicie a RCP, começando pelas
compressões torácicas. Aplique o monitor de ECG ou as pás do DEA assim que estiverem disponíveis. Ao longo de toda a
tentativa de ressuscitação, execute uma RCP de alta qualidade (administre compressões torácicas à frequência e

135
profundidade adequadas, permita o retorno total do tórax após cada compressão, minimize as interrupções nas
compressões e evite ventilação excessiva).
• Administre oxigênio
• Aplique o monitor/desfibrilador.

Depois de o monitor/desfibrilador ter sido aplicado, verifique o ritmo para determinar se é chocável (FV/TVSP) ou não
chocável (assitolia/AESP) e siga a via adequada de PCR.

Tratamento de assístole/AESP

Se o paciente não apresenta atividade elétrica detectável e não tem pulso, trata-se de asistolia (Etapa 9). Se o paciente
apresenta um ritmo organizado no monitor mas não tem pulso , trata-se de AESP.

136
Figura 49.Algoritmo de PCR para adultos, via de assitolia/AESP.

137
 Conceitos fundamentais: administrar epinefrina
Administre um vasopressor assim que o acesso IV/IO for obtido.
• Com relação à marcação do tempo, para PCR com um ritmo não chocável, é aceitável administrar a
epinefrina assim que for possível.
• Epinefrina 1 mg IV/IO, repita a cada 3 a 5 minutos ou a cada 4 minutos como meta de médio prazo (ou seja,
a cada duas verificações de ritmo)

Administrar os medicamentos durante a RCP. Não interrompa a RCP para administrar medicamentos.
Com relação à marcação do tempo, para PCR com um ritmo não chocável, é aceitável administrar a epinefrina assim que
for possível. Uma análise sistemática recente encontrou uma associação entre epinefrina precoce e RCE para pacientes
com ritmos não chocáveis, embora melhorias na sobrevivência não tenham sido vistas no geral.17

Priorize o estabelecimento de um acesso IV/IO em relação ao manejo de uma via aérea avançada, a menos que a
ventilação com bolsa-máscara seja ineficaz ou hipóxia tenha causado a parada. Todos os membros da equipe de alto
desempenho devem buscar uma causa subjacente tratável da AESP, enquanto desempenham as funções que lhes foram
atribuídas.

Executar uma verificação de ritmo

Verifique o ritmo e execute 2 minutos de RCP depois da administração de medicamentos, mas tenha cuidado para minimizar
as interrupções nas compressões torácicas.

Não faça pausas de mais de 10 segundos nas compressões torácicas para verificar o ritmo.

Considere via aérea avançada e capnografia.

Ritmo Não Chocável

• Se não houver nenhuma atividade elétrica presente(assitolia), repita a sequência.
• Se houver atividade elétrica organizada presente, tente encontrar um pulso. Leve, no mínimo 5 segundos, mas
não mais do que 10 segundos para verificar o pulso.
• Se não houver nenhum pulso presente ou se você tiver alguma dúvida sobre a presença de pulso, reinicie
imediatamente a RCP durante 2 minutos, começando com compressões torácicas e, depois, repita a sequência.
• Se um pulso estiver presente e o ritmo estiver organizado, dê início ao tratamento pós-PCR.
• Dependendo do status do paciente e do tempo que você já está executado a RCP, considere se é adequado
continuar a tentativa de ressuscitação.

Tomada de decisão: ritmo chocável

• Se a verificação do ritmo revelar um ritmo chocável, reinicie a RCP com as compressões torácicas, enquanto o
desfibrilador carrega.
• Alterne para a sequência de FV/TVSP no algoritmo, iniciando com a Etapa 5 ou 7.

Sequências de tratamento de assitolia e AESP

A Figura 49 resume as recomendações de sequência de RCP, verificações de ritmo e administração de medicamentos para
AESP e assitolia, segundo consenso dos especialistas.

138
Identificação e correção das causas subjacentes

O tratamento da assitolia/AESP vai além das intervenções no algoritmo. Conforme você avalia o paciente, tente identificar
evidências de uma causa subjacente e corrija-a, se for o caso. Pare, pense e pergunte: "Por que essa pessoa teve PCR neste
momento?" Você deve procurar e tratar as causas reversíveis da assitolia/AESP para que os esforços de ressuscitação
tenham possibilidade de sucesso. Use os Hs e Ts para se lembrar de quadros clínicos que poderiam ter contribuído para a
assitolia/AESP e lembre-se de que hipovolemia e hipóxia são as duas causas subjacentes mais comuns, passíveis de reversão.

Quando em dúvida

Se estiver inseguro quanto ao ritmo ser FV fina ou assitolia/AESP, uma tentativa inicial de desfibrilação pode se justificar. A
FV fina pode ser consequência de uma parada prolongada. Atualmente, não se sabe ao certo o benefício de atrasar a
desfibrilação para executar a RCP primeiro. A diretoria médica do Serviço Médico de Emergência pode considerar a
implementação de um protocolo que permita aos socorristas do Serviço Médico de Emergência administrar a RCP enquanto
se preparam para desfibrilar pacientes que identificarem como estando em FV.

Pacientes com ordens de NTR

Durante as avaliações de SBV, primária e secundária, você deve estar ciente dos motivos para interromper ou suspender os
esforços de ressuscitação. São algumas
• Rigor mortis
• Indicadores do status de não tentar a ressuscitação (NTR) (por exemplo, bracelete, presilha no tornozelo,
documentação escrita)
• Risco para a segurança dos profissionais de atendimento

Os profissionais do atendimento extra-hospitalar devem estar cientes das políticas e dos protocolos específicos do Serviço
Médico de Emergência aplicáveis a essas situações. Os profissionais e as equipes de alto desempenho intra-hospitalares
devem estar cientes das diretrizes avançadas ou dos limites específicos para as tentativas de ressuscitação que estão em
vigor. Por exemplo, um paciente pode consentir com a RCP e com a desfibrilação, mas não com a intubação ou com
procedimentos invasivos e muitos hospitais registrarão isso no prontuário médico. Se houver dúvidas sobre uma ordem de
NTR, a ressuscitação deverá ser iniciada e continuada, até que haja um esclarecimento.

Encerramento dos esforços de ressuscitação

Ambiente intra-hospitalar

Se os profissionais da saúde não conseguirem identificar rapidamente uma causa subjacente e o paciente não responder às
intervenções de SBV e SAVC, deve-se considerar o encerramento de todas os esforços de ressuscitação.

A decisão de encerrar os esforços de ressuscitação cabe ao médico responsável do hospital e se baseia na consideração de
muitos fatores, dentre eles
• Tempo do colapso à RCP
• Tempo do colapso à primeira tentativa de desfibrilação
• Doença comórbida
• Estado pré-parada
• Ritmo de parada inicial

139
 • Resposta às medidas de ressuscitação
• ETCO2 inferior a 10 depois de 20 minutos de RCP de alta qualidade

Nenhum desses fatores, isoladamente ou em combinação prevê com clareza o desfecho, mas a duração dos esforços de
ressuscitação é um fator importante associado a um desfecho ruim. A chance de que o paciente sobreviva até a alta
hospitalar neurologicamente intacto diminui à medida que o tempo de ressuscitação aumenta. RCP extracorpórea (RCPEC)
refere-se ao início do bypass cardiopulmonar durante a ressuscitação de um paciente em PCR, com a meta auxiliar na
perfusão do órgão final enquanto quadros clínicos possivelmente reversíveis são abordados. Considere se é adequado
continuar os esforços de ressuscitação e interrompa a tentativa de ressuscitação quando determinar, com um alto grau de
certeza, que o paciente não irá responder à continuação do SAVC e a RCPEC não é indicada ou não está disponível.

Ambiente extra-hospitalar

Continue os esforços de ressuscitação em ambiente extra-hospitalar, até que ocorra um dos seguintes:
• Restauração da circulação e da ventilação espontâneas e eficazes
• Transferência do tratamento a um profissional médico de emergência mais experiente
• Critérios confiáveis indicarem morte irreversível
• Exaustão ou riscos ambientais perigosos que impeçam que o profissional da saúde continue
• A continuação dos esforços de ressuscitação coloca as vidas de outros em risco
• Apresentação de uma ordem de NTR válida
• Autorização on-line vinda do médico controlador ou se houver protocolo médico anterior para término da
ressuscitação

Duração dos esforços de ressuscitação

A decisão final de cessar os esforços de ressuscitação nunca pode ser tão simples quanto um mero intervalo de tempo. Se
ocorrer um RCE de qualquer duração, pode-se considerar estender o esforço de ressuscitação.

Especialistas desenvolveram regras clínicas para auxiliar nas decisões de cessar os esforços de ressuscitação em paradas em
ambiente hospitalar e extra-hospitalar. Familiarize-se com a política ou os protocolos estabelecidos pelo seu hospital ou
sistema de Serviço Médico de Emergência.

Ao decidir se os esforços de ressuscitação devem ser prolongados, pode ser adequado considerar outras questões, incluindo
overdose por drogas e hipotermia intensa pré-parada (por exemplo, submersão em água gelada). Intervenções de
ressuscitação especiais (como RCPEC) e esforços de ressuscitação prolongados podem ser indicados para pacientes com
hipotermia, overdose de drogas ou outras causas de parada potencialmente reversíveis.

Considerações éticas

As equipes de alto desempenho devem fazer um esforço consciente e competente de fornecer aos pacientes uma tentativa
de RCP e de SAVC, desde que o paciente não tenha expressado a decisão de dispensar os esforços de ressuscitação e a
vítima não esteja obviamente morta (por exemplo, rigor mortis, decomposição, hemissecção, decapitação) (consulte a
discussão sobre a NTR em Recursos do aluno de SAVC). A decisão final de cessar os esforços de ressuscitação nunca pode
ser tão simples quanto um mero intervalo de tempo.

A seção Dimensões humanas, éticas e jurídicas da RCP em Recursos do aluno de SAVP fornece informações adicionais sobre
essas considerações.

140
Transporte de pacientes em PCR

Os sistemas médicos de emergência não devem exigir que o pessoal em campo transporte todo paciente em PCR para um
hospital ou departamento de emergência. No entanto, o transporte com continuidade da RCP é justificado, se a equipe não
puder realizar intervenções extra-hospitalares que estejam disponíveis no hospital e que sejam necessárias para
circunstâncias especiais (ou seja, bypass cardiopulmonar ou circulação extracorpórea para pacientes com hipotermia
intensa).

Após uma PCREH com RCE, transporte o paciente para um hospital apropriado com sistema de cuidados pós-PCR completo,
inclusive intervenções coronárias agudas, atendimento neurológico, cuidados intensivos e hipotermia. Transporte o
paciente pós-PCR intra-hospitalar para uma UTI apropriada, capaz de fornecer tratamento pós-PCR completo.

PCR: situações especiais específicas

Tratamento de FV/TVSP em hipotermia acidental

A desfibrilação é apropriada para pacientes de PCR em FV/TVSP com hipotermia acidental grave (temperatura corpórea
inferior a 30 °C). Se o paciente não responder ao choque inicial, é aceitável realizar outras tentativas de desfibrilação, de
acordo com as diretrizes de SBV, enquanto se realiza o reaquecimento ativo. Os pacientes com hipotermia podem
apresentar uma taxa de metabolismo dos medicamentos reduzida e os medicamentos podem se acumular em níveis
tóxicos, com os regimes de dosagem padrão. É aceitável considerar a administração de um vasopressor, de acordo com o
algoritmo de SAVC padrão, enquanto se realiza o reaquecimento, embora não haja evidências que corroborem o uso de
tratamento medicamentoso com antiarrítmicos para pacientes hipotérmicos em PCR.

No caso de pacientes em PCR com hipotermia acidental grave em ambiente intra-hospitalar, vise o tratamento de SAVC em
rápido reaquecimento central.

Para pacientes em PCR com hipotermia moderada (30 °C a 34 °C), inicie a RCP, tente a desfibrilação, administre medicações
de acordo com os protocolos locais e, se estiver no hospital, realize o reaquecimento central ativo.

Parada respiratória ou PCR associada a overdose de opioide

• As mortes relacionadas ao uso de opioides estão aumentando. A OMS estima que 27 milhões de pessoas sofram
com problemas de uso de opioides. Cerca de 450 mil pessoas morrem anualmente em todo o mundo por do
uso de drogas, sendo 118 mil mortes diretamente associadas aos transtornos por uso de opioides.18
• Isoladamente, a toxicidade de opioides está associada com a depressão do sistema nervoso central (SNC) e
depressão respiratória, que podem progredir para parada respiratória e PCR. A maioria das mortes por opioides
envolve a ingestão de vários medicamentos ou comorbidades médicas e mentais.19-21 Além disso, a metadona e
o propoxifeno podem provocar torsades de pointes, e existem relatos de cardiotoxicidade com outros
opioides.22-28 Exceto em ambientes especificamente clínicos (p.ex., overdose de opioides não intencional durante
um procedimento médico), os socorristas não podem ter certeza de que o estado clínico do paciente deve-se
apenas à depressão do SNC ou à depressão respiratória induzida por toxicidade por opioides.
• A naloxona é um potente antagonista do receptor de opioide no cérebro, na medula espinhal e no sistema GI.
A naloxona tem um excelente perfil de segurança e consegue reverter rapidamente a depressão do sistema
respiratório e do SNC em paciente em emergência de ressuscitação associada a opioides. Dependendo do
treinamento e da circunstância clínica, os socorristas podem administrar a naloxona via intravenosa,29-
32 intramuscular,29, 30, 33intranasal,31, 33-37 ou subcutânea;38 nebulizá-la para inalação;39, 40 ou instilá-la na árvore

brônquica por meio de um tubo endotraqueal.41

141
Manejo das emergências potencialmente fatais associadas a opioides

Consulte as seguintes etapas do Algoritmo de emergência associada a opioides para profissionais da saúde (Figura 50) para
o manejo de uma emergência potencialmente fatal associada a opioides.
• Suspeita de intoxicação por opioide (Etapa 1):
o Verificar se a vítima responde.
o Grite por ajuda para alguém próximo.
o Acione o sistema médico de emergência.
o Busque naloxona e um DEA, se disponível.
• A vítima está respirando normalmente (Etapa 2)?
o Sim:
§ Evite a deterioração verificando se a pessoa responde (bata no ombro e grite), abra a
via aérea e reposicione, considere o uso de naloxona e transporte para o hospital
(Etapa 3).
§ Realize uma avaliação contínua da resposta e da respiração da pessoa (Etapa 4).
o Não. A pessoa tem pulso (avalie por 10 segundos ou menos) (Etapa 5)?
§ Se a pessoa tiver pulso, o socorrista deverá ajudar a ventilação mediante abertura da
via aérea e reposicionamento, realização de ventilação de resgate ou ventilação com
bolsa-válvula-máscara e administração de naloxona (Etapa 6).
§ Se a pessoa não tiver pulso, o profissional deverá iniciar a RCP, usar um DEA, considerar
o uso da naloxona e consultar os protocolos de SBV e de SAV (Etapa 7).

Figura 50.Algoritmo de emergência associada a opioide para profissionais da saúde.

142
RCPEC (para FV/TVSP/assitolia/AESP)

RCPEC refere-se à oxigenação venoarterial extracorpórea por membrana durante PCR. As técnicas de RCPEC exigem acesso
vascular adequado e equipamento especializado (Figura 51). Com o uso da RCPEC, os profissionais podem auxiliar o
funcionamento de órgãos vitais com perfusão e troca gasosa enquanto causas reversíveis da PCR (por exemplo, oclusão
aguda da artéria coronária, EP, FV refratária, hipotermia profunda, lesão cardíaca, miocardite, cardiomiopatia, falha
cardíaca congestiva ou intoxicação por drogas) são tratadas. A RCPEC também pode servir como uma ponte para implante
de dispositivo de assistência ventricular no VE ou para transplante cardíaco.

Figura 51.Descrição esquemática dos componentes do circuito de ECMO, conforme usado para RCPEC. Os componentes incluem uma cânula
venosa, uma bomba, um oxigenador e uma cânula arterial.
Abreviações: ECMO, oxigenação extracorpórea por membrana; RCPEC, ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea.

Atualmente, a RCPEC requer acesso vascular com cânulas de orifício grande inseridas na vasculatura central, equipamento
especializado e conhecimento de como usar o ECMO, mas as evidências sugerem que há um benefício favorável para a
sobrevivência e o desfecho neurológico com o uso de RCPEC, quando comparado a RCP convencional, em pacientes com
PCR refratária.

Considere a RCPEC em locais em que os equipamentos necessários e pessoal treinado possam estar disponíveis rapidamente
para determinados pacientes de PCR com causas reversíveis conhecidas ou suspeitas de PCR e em quem o SAVC
convencional falhou.

Dispositivos de auxílio ventricular

Dispositivos de auxílio circulatório mecânico, também chamados de dispositivos de auxílio ventricular (DAVs), podem ajudar
na função dos ventrículos com42
• Um ventrículo esquerdo com um dispositivo de auxílio ventricular esquerdo (DAVE)
• Um ventrículo direito com um dispositivo de auxílio ventricular direito (DAVD)
• Os dois ventrículos com um dispositivo de auxílio biventricular

A Figura 52 mostra o auxílio pretendido com um DAVE, um DAVD e um dispositivo de auxílio biventricular. A maioria dos
DAVs são implantados dentro da cavidade torácica/abdominal (intracorpórea, Figura 53). Esses dispositivos bombeiam
sangue do ventrículo enfraquecido de volta para a circulação. Com um DAVE, o sangue entra no dispositivo a partir do
ventrículo esquerdo e é bombeado para a circulação aórtica central, auxiliando o coração.42

143
Figura 52.Configurações de dispositivo de auxílio ventricular: A, um DAVE; B, um DAVD e C, um dispositivo de auxílio biventricular.
Abreviações: AD, átrio direito; AE, átrio esquerdo; VD, ventrículo direito VE, ventrículo esquerdo.

Figura 53.Bombas intracorpóreas.

144
Com um DAVD, a entrada é o ventrículo direito ou o átrio direito e a saída é a artéria pulmonar principal, distalmente à
válvula pulmonar. Quando se usa um DAVE e um DAVD simultaneamente no mesmo paciente, o paciente é designado como
tendo suporte biventricular ou um dispositivo de auxílio biventricular, indicando que os dois ventrículos têm auxílio
mecânico.

Um coração totalmente artificial substitui o coração real. A maioria dos pacientes que recebem alta com auxílio circulatório
mecânico têm um DAVE durável.

Os DAVEs podem ter dois mecanismos distintamente diferentes de fluxo sanguíneo e, portanto, são fisiologicamente
diferentes:
• DAVEs de fluxo pulsátil (tecnologia mais antiga, raramente usados)
• DAVEs de fluxo contínuo (a geração atual de dispositivos)

Como pulsos palpáveis geralmente estão ausentes em pacientes com DAVEs de fluxo contínuo, é importante entender as
diferenças no exame físico e nos métodos que podem ajudar os socorristas a determinar se um paciente arresponsivo ou
com estado mental alterado está, na realidade, em PCR ou em colapso circulatório.

As duas causas mais comuns de falha da bomba são a desconexão da energia ou da transmissão. Portanto, a primeira etapa
na avaliação de um paciente que não responde, com estado mental alterado ou com DAV hipotenso é garantir que todas
as conexões estejam presas e que uma fonte de energia adequada esteja conectada. Mal funcionamento, dano ou
desconexão do controlador também podem levar ao mal funcionamento ou à paragem da bomba. Todos os pacientes
devem ter um controlador reserva com eles, além de baterias sobressalentes para substituição de emergência, no caso de
dano ou de mal funcionamento. Os profissionais do Serviço Médico de Emergência devem manter os pacientes e seus
equipamentos de reserva juntos o tempo todo, pois o equipamento sobressalente pode ser limitado ou não existente nos
hospitais que vão receber os pacientes, particularmente em centros não de DAV. Para reiterar, quando um paciente com
suporte circulatório mecânico é transportado pelo Serviço Médico de Emergência, todo o equipamento de DAV do paciente
deve acompanhá-lo até o hospital, para garantir suporte mecânico contínuo.

A transmissão que conecta o controlador ao dispositivo é um componente potencialmente vulnerável, sujeito a desgaste,
a danos ou a torção, o que pode resultar em mal funcionamento do dispositivo. Embora a fiação da transmissão tenha
redundância incorporada como medida de segurança, traumatismo na transmissão pode causar dano interno e causar falha
da bomba. O dano pode ser agudo, como corte ou amassado decorrentes de lesão, ou pode ser o resultado de tensão
crônica ou fadiga na transmissão. Nesses casos, geralmente haverá alarmes precedendo ou acompanhando a paragem da
bomba, mas os alarmes cessarão, assim que as baterias esgotarem.

Tratamento do paciente com um DAVE (Figura 54)

Consulte as seguintes etapas no algoritmo de dispositivo de auxílio ventricular para adultos (Figura 54) para tratar um
paciente com DAVE.
• Auxilie a ventilação, se necessário, e avalie a perfusão (Etapa 1).
o Pele com coloração e temperatura normais?
o Preenchimento capilar normal?
• Perfusão adequada (Etapa 2)?
o Se sim, avalie e trate causas não relacionadas ao DAVE para o status mental alterado, como hipóxia,
glicemia, overdose e AVC (Etapa 3).
§ Siga os protocolos do Serviço Médico de Emergência e do SAVC locais e notifique o
centro de DAVs e/ou o controle médico e o transporte (Etapas 4 e 5)
o Caso contrário, avalie a função do DAVE procurando e ouvindo alarmes e ouvindo também o
zumbido do DAVE (Etapa 6).

145
 • O DAVE está funcionando? (Etapa 7)?
o Se sim, a pressão arterial média é superior a 50 mmHg e/ou PETCO2 é superior a 20 mmHg (Etapa
8)?
§ Se sim, não execute compressões torácicas (Etapa 9); siga os protocolos locais do
Serviço médico de emergência e do SAVC (Etapa 4) e notifique o centro de DAV e/ou o
controle médico e o transporte (Etapa 5).
§ Se não, execute compressões torácicas externas (Etapa 10) e siga os protocolos locais
do Serviço médico de emergência e do SAVC (Etapa 4) e notifique o centro de DAV e/ou
o controle médico e o transporte (Etapa 5).
o Se não, tente reiniciar o DAVE e considere se a linha de transmissão e a fonte de alimentação estão
conectadas. É necessário substituir o controlador do sistema (Etapa 11)?
§ Se o DAVE não for reiniciado, execute compressões torácicas externas (Etapa 10) e siga
os protocolos locais do Serviço médico de emergência e do SAVC (Etapa 4) e notifique
o centro de DAV e/ou o controle médico e o transporte (Etapa 5).
§ Se o DAVE tiver sido reiniciado, siga os protocolos locais do Serviço médico de
emergência e do SAVC (Etapa 4) e notifique o centro de DAV e/ou o controle médico e
o transporte (Etapa 5).

Figura 54.Algoritmo para dispositivo de assistência ventricular para adultos.

Abreviação: PAM, pressão arterial média.

146
A identificação da presença de suporte circulatório mecânico e do status do código é de importância inicial. Alguns pacientes
de tratamento de destino com DAVE terão um status de NTR válido e deverão ser tratados como qualquer outro paciente
com esse tipo de solicitação. Obtenha informações dos cuidadores e identificações de alerta médico ou de cartões na
carteira, para garantir identificação definitiva do paciente. Parece sensato que os centros de DAV padronizem a abordagem
para identificação do paciente. Pulseiras e colares de alertas médicos podem ajudar a identificar pacientes com DAV e o
status de seu código ou intubação, e esse tipo de joia médica deve ser mantido com o paciente durante o transporte para
o hospital.

Se não estiver claro se o paciente é um paciente de DAVE, estabeleça o atendimento com os protocolos padrão do SBV e
do SAVC. A ventilação deve ser auxiliada, conforme necessário, com oxigênio complementar, acessórios de vias aéreas e
intubação, conforme indicado.

Depois de um paciente ter sido identificado como paciente de DAVE, os profissionais do Serviço Médico de Emergência
devem reconhecer que o paciente pode estar em um estado de pseudo AESP e não ter pulso palpável ou pressão arterial
mensurável, embora tenha perfusão adequada. Se houver status mental adequado, um profissional deverá avaliar a função
do DAV auscultando o zumbido do DAV pelo quadrante abdominal superior esquerdo/torácico esquerdo, procurando e
ouvindo alarmes do DAV, garantindo conexões seguras com o controlador do DAV e garantindo energia suficiente para o
DAV. Recomenda-se fortemente a notificação imediata do centro de DAV e de sua equipe (por exemplo, coordenador do
DAV).

Emergências clínicas em pacientes com DAVE, além de alarmes de DAVE, como fluxo baixo, picos de energia, eventos de
sucção e alarmes de pulsatilidade, ocorrem com mais frequência como resultado de processos extrínsecos ao DAVE em si.
Eventos intrínsecos ao DAVE também ocorrem, mas com menos frequência. Ao fornecer avaliação abrangente da anatomia
e da função cardíacas, juntamente com a avaliação de DAVE, a ecocardiografia pode fornecer informações essenciais para
médicos que tratam pacientes com doença aguda que têm DAVEs.

PCR associada à gestação

Fundamentação

Durante uma tentativa de ressuscitação de uma gestante, os profissionais têm dois possíveis pacientes: a mãe e o feto. A
melhor esperança para a sobrevivência do feto é a sobrevivência da mãe. Para uma gestante criticamente doente, os
socorristas devem administrar a ressuscitação adequada, considerando as alterações fisiológicas da gestação.

O segundo paciente

Uma emergência cardiovascular em uma gestante cria uma situação especial para o profissional de SAVC. É necessário,
sempre, considerar o feto, quando um evento cardiovascular adverso ocorre em uma gestante. Com aproximadamente 20
semanas de gestação (e possivelmente antes), o tamanho do útero começa a afetar adversamente a tentativa de
ressuscitação. Com aproximadamente 24 a 25 semanas de idade gestacional, o feto pode conseguir sobreviver fora do
útero.

Decisões sobre a realização de uma cesariana

A decisão sobre realizar ou não uma cesariana de emergência deve ser tomada rapidamente, quando a mãe está em PCR.
A cesariana de emergência, também conhecida como histerotomia, pode melhorar o desfecho para a mãe e para a criança.

147
Principais intervenções: prevenção da PCR na gestação

Para tratar uma gestante muito doente:

• Coloque a paciente em decúbito lateral esquerdo para aliviar uma possível compressão da veia cava inferior. A
obstrução uterina do retorno venoso pode produzir hipotensão e precipitar uma parada na paciente
gravemente enfermo.43, 44
• Dois métodos de suporte da paciente na posição de decúbito lateral esquerdo são (1) usar o encosto angulado
de duas ou três cadeiras ou (2) usar as coxas anguladas de vários profissionais. Vire uma cadeira com as quatro
pernas para cima, de modo que a parte superior do encosto da cadeira se apoie no chão. Alinhe uma ou mais
duas dessas cadeiras viradas em qualquer uma das laterais da primeira, para que todas fiquem inclinadas da
mesma forma. Coloque a mulher virada sobre o lado esquerdo e alinhe o torso paralelamente com os encostos
das cadeiras (Figura 55). Lembre-se que essa posição não será prática caso compressões torácicas sejam
necessárias.

Figura 55.Suporte da paciente na posição de decúbito lateral esquerdo.

Se ocorrer PCR, consulte as seguintes etapas no Algoritmo de PCR na gravidez em SAVC intra-hospitalar (Figura 57):
• Continue o SBV e o SAVC (Etapa 1):
o RCP de alta qualidade
o Desfibrilação, se indicada
o Intervenções de SAVC (por exemplo, epinefrina)
• Monte a equipe de PCR materna (Etapa 2).
• Considere a etiologia da parada (Etapa 3).
o Execute intervenções maternais (Etapa 4):
§ Execute o manejo da via aérea.
§ Administre oxigênio a 100%. Evite ventilação excessiva.
§ Coloque o acesso IV acima do diafragma.
§ Se a paciente estiver recebendo magnésio IV, interrompa e administre cloreto de cálcio
ou gluconato.
• Continue o SBV/SAVC (Etapa 5).
o RCP de alta qualidade
o Desfibrilação, se indicada
o Outras intervenções de SAVC (epinefrina)
• Execute intervenções obstétricas (Etapa 6).
o Realize deslocamento uterino lateral contínuo.
o Desconecte os monitores fetais.
o Prepare-se para cesariana de emergência.

148
 • Realize uma cesariana de emergência (Etapa 7).
o Se nenhum RCE acontecer em cinco minutos, considere imediatamente uma cesariana de
emergência.
• Equipe neonatal para receber o neonato (Etapa 8).

O planejamento da equipe deve ser feito em colaboração com os serviços de obstetrícia, de neonatologia, de emergência,
de anestesiologia, de terapia intensiva e de PCR. As prioridades para gestantes em PCR devem incluir a administração de
RCP de alta qualidade e o alívio da compressão aortocava com deslocamento uterino lateral.

O objetivo da cesariana de emergência é melhorar os resultados para a mãe e para o feto. Idealmente, realize a cesariana
de emergência em 5 minutos, dependendo dos recursos e dos conjuntos de habilidades do profissional.

Avalie se há hipotensão. A hipotensão materna que justifica tratamento é definida como uma PAS inferior a 100 mmHg ou
menos de 80% em relação ao basal.45, 46 A hipotensão materna pode causar redução na perfusão placentária.47-49 Na paciente
que não está em PCR, soluções cristaloides e coloides aumentam a pré-carga.50

Considere as possíveis etiologias e causas reversíveis da PCR e identifique qualquer quadro clínico preexistente que possa
estar complicando a ressuscitação.
• Complicações anestésicas
• Hemorragia
• Cardiovascular
• Drogas
• Embolia
• Febre
• Causas não obstétricas gerais de PCR (Hs e Ts)
• Hipertensão

Via aérea avançada

Na gravidez, uma via aérea difícil é comum. Use o profissional mais experiente. Realize intubação endotraqueal ou via aérea
extraglótica avançada. Realize capnografia quantitativa com forma de onda ou capnometria para confirmar e monitorar o
posicionamento do tubo ET. Quando houver uma via aérea avançada, administre 1 ventilação a cada 6 segundos (10
ventilações/min) com compressões torácicas contínuas.

Técnicas para melhorar a hemodinâmica materna

Movimentação do útero gravídico

Na PCR, o retorno venoso reduzido e o débito cardíaco causados pelo útero gravídico colocam a mãe em uma desvantagem
hemodinâmica, com redução da perfusão coronária e cerebral eficaz produzida pelas compressões torácicas padrão.
Portanto, quando há compressão aortocaval, a eficácia das compressões torácicas pode ser limitada.

O posicionamento da paciente se destaca como uma estratégia importante para melhorar a qualidade da RCP e da força
das compressões e do débito cardíaco resultantes.51

Posicionamento da paciente durante a RCP

O útero gravídico pode comprimir a veia cava inferior, impedindo o retorno venoso e reduzindo, com isso, a fração de ejeção
ventricular e o débito cardíaco. De um modo geral, a compressão aortocaval pode ocorrer para gestações unifetais de
aproximadamente 20 semanas,52que é mais ou menos o tempo em que o fundo está no umbigo ou acima dele. Embora as

149
compressões torácicas na posição de inclinação lateral esquerda sejam viáveis, de acordo com um estudo com
manequim,53 elas reduzem a qualidade da RCP (compressões torácicas com menos força) em relação à posição supina.54 O
deslocamento uterino manual para a esquerda alivia, e forma eficaz, a pressão aortocaval em pacientes com hipotensão
(Figura 56).55

Figura 56A.Deslocamento uterino manual para a esquerda, realizado com a técnica das duas mãos.
Figura 56B.Técnica de uma única mão durante a ressuscitação.

Deslocamento uterino manual para a esquerda

Alivie a compressão da veia cava inferior e da aorta deslocando o útero gravídico para a esquerda e para cima,
desobstruindo os vasos maternos:
• Fique em pé do lado esquerdo da paciente, nivelado com a parte superior do útero.
• Coloque as duas mãos na linha central (Figura 56A) e empurre o útero gravídico para a esquerda e para cima,
na direção do seu abdome.
• Se não for possível ficar em pé à esquerda da paciente, use uma das mãos para empurrar o útero gravídico
(Figura 56B) para a esquerda da paciente e para cima.

Compressões torácicas na inclinação lateral esquerda

Na PCR, o retorno venoso reduzido causado pelo útero gravídico coloca a mãe em desvantagem hemodinâmica, reduzindo
o débito cardíaco produzido pelas compressões torácicas. Portanto, quando há compressão aortocaval, a eficácia das
compressões torácicas pode ser limitada.

Compressões torácicas administradas enquanto a paciente está inclinada não são ideais. Embora seja viável realizar
compressões torácicas no paciente inclinado,53 as compressões torácicas realizadas na posição inclinada têm menos força,
em comparação à posição supina.54 No entanto, não há dados fisiológicos disponíveis para compressões torácicas na posição
inclinada. Compressões torácicas de alta qualidade são essenciais para maximizar a chance de uma ressuscitação bem-
sucedida. Um método alternativo para aliviar a compressão aortocaval, como o deslocamento manual, pode ser mais
prático e ideal durante a ressuscitação, pois permite a administração mais fácil e contínua de todos os outros aspectos da
ressuscitação, incluindo compressões torácicas de alta qualidade, desfibrilação, acesso IV e intubação.

SAVC para gestantes

Como o RCE imediato não pode ser sempre obtido, os recursos locais para uma cesariana de emergência devem ser
chamados assim que a PCR for reconhecida em uma mulher na segunda metade da gestação.56 Preparação e treinamento
sistemáticos são essenciais para o sucesso da resposta para eventos raros e complexos como esses. As equipes de
atendimento que podem ser chamadas para controlar essas situações devem desenvolver e praticar respostas institucionais
padrão para permitir a administração de um bom atendimento de ressuscitação.51

150
Os tratamentos listados no algoritmo do SAVC intra-hospitalar para PCR na gestação incluem recomendações para
desfibrilação, medicamentos e intubação (Figura 57). O algoritmo é dividido em dois focos (intervenções na mãe e
intervenções obstétricas) para refletir as intervenções simultâneas de ressuscitação tanto da equipe de ressuscitação
materna como da equipe obstétrica/neonatal para melhorar o desempenho, a eficiência e o sucesso da equipe.

Figura 57.Algoritmo de SAVC intra-hospitalar para PCR na gestação.

Cuidados pós-PCR
Visão geral

Cada vez mais, os profissionais de SAVC reconhecem que o atendimento sistemático pós-PCR depois do RCE pode melhorar
a probabilidade de sobrevivência do paciente com boa qualidade de vida. Na realidade, estudos descobriram correlações
positivas entre a probabilidade de sobrevivência e o número de casos de PCRs tratados em qualquer hospital.57, 58 Estudos
também mostraram que a maioria das mortes ocorre durante as primeiras 24 horas depois da ressuscitação da

151
PCR.59, 60 Portanto, os cuidados pós-PCR têm potencial significativo de reduzir a mortalidade precoce causada por
instabilidade hemodinâmica, além de morbidade e mortalidade posteriores causadas por falência de vários órgãos e por
lesão cerebral.61, 62

Um conjunto cada vez maior de pesquisas se concentra em identificar e otimizar práticas que melhorem os desfechos de
pacientes que atingem o RCE depois da PCR.63 A simples restauração da pressão arterial e da troca gasosa não garante a
sobrevivência e a recuperação funcional, e uma disfunção cardiovascular significativa pode se desenvolver depois do RCE.
Essas disfunções podem exigir suporte ativo do fluxo sanguíneo e da ventilação, incluindo expansão do volume
intravascular, medicamentos vasoativos e inotrópicos e dispositivos invasivos. Além disso, o CDT e o tratamento da causa
subjacente da PCR podem afetar a sobrevivência e o desfecho neurológico, e os protocolos de otimização hemodinâmica
também servem como parte de um pacote de atendimento para melhorar a sobrevivência.64-66 No geral, os dados sugerem
que o manejo proativo da fisiologia pós-PCR pode melhorar os desfechos do paciente, garantindo a oxigenação e a perfusão
dos órgãos e evitando e controlando as complicações.

Este caso se concentra no manejo e na otimização da função cardiopulmonar e da perfusão de órgãos vitais depois do RCE.

Para garantir o sucesso do atendimento pós-PCR, é necessário considerar quais intervenções são necessárias para a fase de
estabilização inicial, além do manejo contínuo com atividades de urgência adicionais. Consulte as etapas no Algoritmo Pós-
PCR para adultos (Figura 58), conforme descrito a seguir.

Fase de estabilização inicial: a ressuscitação é contínua durante a fase pós-RCE (Etapa 1) e muitas dessas atividades podem
ocorrer ao mesmo tempo, dependendo dos recursos disponíveis.

No entanto, se a priorização for necessária, siga esta ordem (Etapa 2):

• Manejo de via aérea: coloque o tubo ET logo no início e use a capnografia quantitativa com forma de onda ou
a capnometria para confirmar e monitorar a colocação do tubo endotraqueal.
• Controle dos parâmetros respiratórios: inicie com 10 ventilações/min (1 ventilação a cada 6 segundos);
SpO2 entre 92% e 98%; PaCO2 entre 35 e 45 mmHg.
• Controle dos parâmetros hemodinâmicos: administre cristaloides e/ou vasopressores ou inotrópicos para
atingir uma pressão arterial sistólica acima de 90 mmHg ou uma pressão arterial média acima de 65 mmHg.
• Faça um ECG de 12 derivações (Etapa 3).

Manejo contínuo e atividades de urgência adicionais: essas avaliações devem ser realizadas ao mesmo tempo, para que
as decisões sobre o controle direcionado da temperatura (CDT) recebam alta prioridade como intervenções cardíacas.
Outras atividades de manejo no atendimento crítico incluem monitoramento contínuo da temperatura principal (esofágica,
bexiga e retal); manutenção da normoxia, normocapnia, euglicemia, realização de monitoramento contínuo ou intermitente
por eletroencefalograma (EEG) e realização de ventilação de proteção pulmonar.
• Considere intervenção cardíaca de urgência se (Etapa 4)
o IAMST estiver presente
o O paciente apresentar choque cardiogênico instável
o Houver necessidade de suporte circulatório mecânico
• O paciente atende a comandos (Etapa 5)?
o Comatoso (Etapa 6):
§ CDT: se o paciente não estiver atendendo a comandos, inicie o CDT assim que possível.
Comece entre 32 °C e 36 °C durante 24 horas, usando um dispositivo de resfriamento
com ciclo de feedback.
§ Realize uma TC do cérebro.
§ Execute monitoramento de ECG.

152
 § Execute outras atividades de manejo de atendimento crítico, como monitoramento
contínuo da temperatura principal; manutenção da normoxia, normocapnia e
euglicemia; realização de monitoramento contínuo ou intermitente via EEG e
ventilação de proteção pulmonar.
o Desperto (Etapa 7): considere outro manejo de atendimento crítico.
• Avalie e trate rapidamente etiologias reversíveis e envolva consultas a especialistas para o tratamento contínuo
(Etapa 8).

Considere os Hs e os Ts:
• Hipovolemia
• Hipóxia
• Hidrogênio (acidemia)
• Hipocalemia/hipercalemia
• Hipotermia
• pneumo”T”órax hipertensivo
• Tamponamento, cardíaco
• Toxinas
• Trombose, pulmonar
• Trombose, coronária

Ritmos para atendimento pós-PCR

Você terá que reconhecer os seguintes ritmos:

• Frequência — muito rápida ou muito lenta
• Largura dos complexos QRS — largos em comparação com estreitos

Medicamentos para atendimento pós-PCR

Medicamentos para tratamento pós-PCR

• Epinefrina
• Dopamina
• Infusões de norepinefrina

Abordagem multissistêmica de atendimento pós-PCR

Para tratar pacientes pós-PCR, implemente um sistema de atendimento consistente, abrangente, estruturado e
multidisciplinar. Os programas devem incluir manejo das vias aéreas e parâmetros respiratórios e hemodinâmicos, CDT,
reperfusão coronária imediata quando indicado para restauração de fluxo sanguíneo coronário com ICP, diagnóstico
neurológico, manejo de atendimento crítico e prognóstico.

Trate a causa que desencadeou a PCR depois do RCE e inicie ou solicite estudos que ajudarão a identificar e tratar ainda
mais qualquer desencadeador cardíaco, eletrolítico, toxicológico, pulmonar ou neurológico de parada.

Certifique-se de que haja via aérea e ventilação de suporte adequadas imediatamente depois do RCE, pois pacientes
inconscientes geralmente precisam de uma via aérea avançada para suporte mecânico de ventilação. Também eleve a
cabeceira do leito em 30°, se tolerado, para reduzir a incidência de edema cerebral, aspiração e pneumonia associada com
ventilação. Monitore a colocação da via aérea avançada, principalmente durante o transporte do paciente, por capnografia

153
com forma de onda conforme descrito na Atualização de 2015 das diretrizes da AHA para RCP e ACE e nas Diretrizes de 2020
da AHA para RCP e ACE e monitore continuamente a oxigenação do paciente com oximetria de pulso.

Embora o oxigênio a 100% possa ter sido usado durante a ressuscitação inicial, ajuste o oxigênio inspirado ao menor nível
necessário para uma saturação de oxigênio arterial entre 92% e 98%, para evitar possível toxicidade por oxigênio. Evite a
hiperventilação, que é comum durante tentativas de ressuscitação e pode aumentar a pressão intratorácica, o que reduz a
pré-carga e diminui o débito cardíaco. A diminuição de PaCO2 por hiperventilação também pode reduzir diretamente o fluxo
sanguíneo cerebral. Inicie a ventilação a 10/min e ajuste para obter um PaCO2 de 35 a 45 mm Hg.

Reavalie e monitore com frequência os sinais vitais, verificando se há arritmias cardíacas recorrentes mediante o uso de
monitoramento contínuo de ECG. Se o paciente estiver hipotenso (PAS menor que 90 mmHg ou pressão arterial média
menor que 65 mmHg), administre bolus de fluidos. Se o status de volume do paciente for adequado, você pode iniciar as
infusões de agentes vasoativos e ajustá-las de modo a obter uma PAS mínima de 90 mmHg ou superior ou uma pressão
arterial média de 65 mmHg ou superior. Alguns especialistas defendem uma pressão arterial média mais alta para promover
o fluxo sanguíneo cerebral.

Lesão cerebral e instabilidade cardiovascular são os principais fatores que determinam a sobrevivência pós-PCR.67 Como
atualmente o CDT é a única intervenção comprovada de melhoria da recuperação neurológica, ele deve ser considerado
para qualquer paciente comatoso e que não responda a comandos verbais após o RCE. Obtenha um exame de TC do
cérebro, faça monitoramento de EEG e considere outro manejo de atendimento crítico. Transporte o paciente para um local
que seguramente ofereça esse tratamento além da reperfusão coronária (por exemplo, ICP) e outros tratamentos pós-PCR
com propósitos específicos.

Trate a causa que desencadeou a PCR depois do RCE e inicie ou solicite estudos que contribuam ainda mais para a avaliação
do paciente. É necessário identificar e tratar qualquer desencadeante cardíaco, eletrolítico, toxicológico, pulmonar e
neurológico da PCR. De modo geral, a causa mais comum de PCR é a doença cardiovascular e a isquemia coronária
associada.68,69 Por isso, deve-se obter um ECG de 12 derivações o mais breve possível para detectar qualquer
supradesnivelamento do segmento ST ou BRE. Realize uma angiografia coronária em caráter de urgência (em vez de depois,
no hospital de internação ou de simplesmente não realizá-la) para pacientes com PCREH com suspeita de PCR de etiologia
cardíaca e supradesnivelamento do segmento ST no ECG. Quando houver grande suspeita de IAM, ative os protocolos locais
de tratamento e de reperfusão coronária. A angiografia coronária, se indicada, pode ser benéfica para pacientes pós-PCR
independentemente de eles estarem despertos ou em coma. Não está claro se a angiografia coronária de urgência é
benéfica para pacientes pós-PCR sem IAMST. Na falta de evidências que identifiquem o momento ideal para a realização de
angiografia coronária e ICP em pacientes pós-PCR com suspeita de ter SCA como a causa da PCR, mas sem
supradesnivelamento do segmento ST, um cardiologista intervencionista deve ser consultado para cada paciente para
determinar o momento certo para realizar a angiografia e a ICP, de acordo com os protocolos locais. ICP e CDT simultâneos
são seguros, havendo a divulgação de bons desfechos para pacientes comatosos submetidos à ICP.

As instalações de atendimento intensivo que tratam pacientes depois da PCR devem usar um plano de atendimento
abrangente que inclui intervenções cardiovasculares agudas, uso de CDT, tratamentos médicos padronizados com
propósitos específicos e monitoramento e atendimento neurológicos avançados. A determinação do prognóstico
neurológico é imprecisa durante as primeiras 72 horas depois da ressuscitação em pacientes não tratados com CDT. Para
os pacientes tratados com CDT, é necessário aguardar 72 horas depois de o paciente retornar à normotermia. O prognóstico
com o exame clínico pode ser confundido com sedação ou paralisia, portanto, esses fatores devem ser considerados com
cuidado antes de pensar na retirada do tratamento de suporte à vida com base em neuroprognóstico. Muitos sobreviventes
de PCR que inicialmente estavam em estado comatoso têm o potencial de recuperação total.64,70,71 Portanto, é importante
colocar os pacientes em uma unidade de terapia intensiva do hospital, na qual os especialistas possam realizar uma
avaliação neurológica e os exames adequados para ajudar a fazer um prognóstico em tempo hábil.

154
Manejo do atendimento pós-PCR: o algoritmo de atendimento pós-PCR para adultos

O algoritmo de atendimento pós-PCR para adultos (Figura 58) descreve as etapas para imediatamente avaliar e tratar
pacientes pós-PCR com RCE. Nesse caso, os membros da equipe vão continuar mantendo uma boa ventilação e oxigenação
com um dispositivo bolsa-válvula-máscara ou uma via aérea avançada. Também faça uso dos Hs e Ts para recapitular os
quadros clínicos que podem ter contribuído para a PCR. Durante a discussão do caso do algoritmo de tratamento pós-PCR
para adultos, mencionaremos as Etapas de 1 a 8, que correspondem aos números atribuídos às etapas no algoritmo.

Figura 58.Algoritmo de cuidados pós-PCR para adultos.

155
Aplicação do algoritmo de tratamento pós-PCR para adultos

Os profissionais do SAVC vão avaliar e tratar um paciente que teve uma PCR e foi ressuscitado com o uso das avaliações do
SBV, primária e secundária. Durante a verificação do ritmo na avaliação primária, o ritmo do paciente estava organizado e
foi detectado pulso (Figura 58). O líder da equipe coordenará os esforços da equipe de alto desempenho de tratamento
pós-PCR durante as etapas do algoritmo de tratamento pós-PCR para adultos.

Otimizar ventilação e oxigenação

A Etapa 2 fornece orientações para garantir uma via aérea adequada e auxiliar a respiração logo depois do RCE. Um paciente
inconsciente/arresponsivo necessitará de uma via aérea avançada como suporte mecânico à respiração.
• Use a capnografia quantitativa contínua com forma de onda para confirmar e monitorar a colocação correta do
tubo ET (Figuras 59 e 60).
• Use a concentração mais baixa de oxigênio inspirado capaz de manter a saturação de oxi-hemoglobina arterial
entre 92% a 98%. Quando não for viável titular o oxigênio inspirado (por exemplo, em ambiente extra-
hospitalar), é aceitável usar oxigênio a 100% até a entrada do paciente no departamento de emergência.
• Evite a ventilação excessiva do paciente (não ventile muito rápido nem demais). Inicie a ventilação a 10/min e
ajuste-a para atingir uma PaCO2 de 35 a 45 mmHg.

Figura 59A.Capnografia com forma de onda. A, Faixa normal de 35 a 45 mmHg.

Figura 59B.20 mm Hg.

Figura 59C.0 mm Hg.

156
Figura 60.Capnografia com forma de onda com um ET evidenciando um padrão de ventilação normal (adequado): PETCO2 de 30 a 40 mmHg.

Para evitar hipóxia em adultos com RCE depois de PCR, pode-se usar a mais alta concentração de oxigênio disponível, até
ser possível medir a saturação da oxi-hemoglobina arterial ou a pressão parcial do oxigênio arterial, se os equipamentos
adequados estiverem disponíveis. Reduza a fração de oxigênio inspirado (FiO2) quando a saturação da oxi-hemoglobina
estiver em 100%, se for possível manter a saturação de oxi-hemoglobina entre 92% e 98%.

Como a saturação de oxigênio de 99% ou mais pode corresponder a uma PaO2 entre aproximadamente 145 e 500 mmHg,
no geral, é adequado desmamar gradualmente o FiO2 para uma saturação de 98% ou mais para evitar hiperóxia, desde que
o paciente possa manter a saturação de oxi-hemoglobina entre 92% e 98%.

Conceitos fundamentais: Capnografia quantitativa com forma de onda

Além de monitorar a posição do tubo ET, a capnografia quantitativa com forma de onda permite que os profissionais de
saúde monitorem a qualidade da RCP, otimizem as compressões torácicas e detectem o RCE durante as compressões
torácicas ou quando uma verificação do ritmo revelar um ritmo organizado.

Cuidado: o que evitar durante a ventilação

Ao prender uma via aérea avançada, evite usar fixação passada circunferencialmente em torno do pescoço do paciente,
para não obstruir o retorno venoso do cérebro.

Evite ventilação excessiva, que pode levar a efeitos hemodinâmicos adversos quando as pressões intratorácicas são
aumentadas e o fluxo sanguíneo cerebral é reduzido quando a PaCO2 diminui.

157
Capnografia quantitativa com forma de onda

ETCO2 é a concentração de dióxido de carbono no ar expirado no fim da expiração, tipicamente definida como a pressão
parcial em milímetros de mercúrio (PETCO2). Há dois tipos de dispositivos de capnografia: mainstream e sidestream. O
mainstream mede o CO2 diretamente na via aérea e envia o sinal de volta para ser exibido no dispositivo. O sidestream tira
amostras de gás da via aérea e mede o CO2 dentro do dispositivo. Como o CO2 é um gás rastreável no ar atmosférico, o
CO2 que a capnografia detecta no ar expirado é produzido no corpo e fornecido aos pulmões pelo sangue em circulação.

O débito cardíaco é o grande determinante do CO2fornecido para os pulmões. Se a ventilação for relativamente constante,
a PETCO2 está bem correlacionada ao débito cardíaco durante a RCP.

Observe uma forma de onda capnográfica persistente com a ventilação para confirmar e monitorar a colocação do tubo ET
em campo, no veículo de transporte, na chegada no hospital e após qualquer transferência do paciente para reduzir o risco
de não reconhecer a má colocação do tubo ou o seu deslocamento.

Embora a capnografia para confirmar e monitorar a correta colocação de vias aéreas supraglóticas (por exemplo, máscara
laríngea, tubo laríngeo ou tubo esôfago-traqueal) não tenha sido estudada, a ventilação eficaz pelo dispositivo de via aérea
supraglótica deve resultar em uma forma de onda capnográfica durante a RCP e depois do RCE.

Tratar hipotensão (PAS inferior a 90 mmHg)

A Etapa 2 oferece orientações para o tratamento da hipotensão quando a PAS é inferior a 90 mmHg. Obtenha acesso IV se
ainda não tiver um estabelecido, e verifique se algum acesso IV está aberto. O monitoramento de ECG deve continuar
depois do RCE, durante o transporte e durante a permanência na UTI, até ser considerado clinicamente desnecessário.
Neste estágio, considere tratar as causas reversíveis que possam ter provocado a PCR e que persistam após o RCE.

Trate a hipotensão como se segue:

• Bolus IV: 1 a 2 L de solução salina normal ou lactato de Ringer
• Norepinefrina: 0,1 a 0,5 mcg/kg por minuto (em adultos de 70 kg: 7 a 35 mcg por minuto), infusão IV ajustada
até a obtenção de PAS mínima superior a 90 mmHg ou pressão arterial média superior a 65 mmHg
o A norepinefrina (levarterenol), um vasoconstritor e agente inotrópico que ocorre naturalmente,
pode ser eficaz para o manejo de pacientes com hipotensão grave (por exemplo, PAS inferior a 70
mmHg) e uma resistência periférica total baixa que não responde a medicamentos adrenérgicos
menos potentes, como dopamina, fenilefrina ou metoxamina.
• Epinefrina: 2 a 10 mcg por minuto, infusão IV ajustada até a obtenção de PAS mínima superior a 90 mmHg ou
pressão arterial média superior a 65 mmHg
o A epinefrina pode ser usada em pacientes que não estão em PCR, mas que precisam de suporte
inotrópico ou vasopressor.
• Dopamina: 5 a 20 mcg por minuto, infusão IV ajustada até a obtenção de PAS mínima superior a 90 mmHg ou
pressão arterial média superior a 65 mmHg
o O hidrocloreto de dopamina é um agente semelhante à catecolamina e um precursor químico da
norepinefrina que estimula o coração via receptores α- and β-adrenérgicos.

IAMST presente ou alta suspeita de IAM

O pessoal médico intra e extra-hospitalar deve obter um ECG de 12 derivações assim que possível depois do RCE para
identificar os pacientes com IAMST ou alta suspeita de IAM.

O pessoal do Serviço médico de emergência deve transportar esses pacientes para instituições que seguramente ofereçam
esse tratamento (Etapa 4).
158
Reperfusão coronária

Comece um tratamento agressivo, incluindo a reperfusão coronária com ICP, se detectar IAMST depois do RCE,
independentemente de coma ou CDT. Em casos de IAMST extra-hospitalar, notifique com antecedência a instituição que
receberá o paciente.

Seguir comandos

A Etapa 5 o orienta a examinar a capacidade do paciente de seguir comandos verbais. Se o paciente não atender a
comandos, a equipe de alto desempenho deverá considerar a implementação do CDT, a obtenção de uma TC do cérebro, a
realização de um monitoramento de EEG e a realização de outros tipos de manejo de atendimento crítico (Etapa 6). Se o
paciente atender a comandos verbais, passe para a Etapa 7.

Controle direcionado da temperatura

O CDT é a única intervenção que demonstrou ter melhorado a recuperação neurológica após a PCR. A duração ideal do CDT
é de, no mínimo, 24 horas e, embora estudos comparativos da duração do CDT não tenham sido realizados em adultos, a
hipotermia por até 72 horas foi usada com segurança em recém-nascidos.

Durante o CDT, monitore a temperatura central do paciente usando um termômetro esofágico, um cateter vesical em
pacientes não anúricos ou um cateter de artéria pulmonar, se inserido por causa de outras indicações. Temperaturas
axilares, orais e retais não medem adequadamente as mudanças da temperatura central.

O CDT não deve afetar a decisão de realizar uma ICP, porque a ICP e a hipotermia simultâneas já foram relatadas como
viáveis e seguras.

Para proteger o cérebro e outros órgãos, a equipe de alto desempenho deve iniciar a CDT em pacientes que continuam
comatosos com RCE pós-PCR.

Para o CDT, os profissionais de saúde devem escolher e manter uma meta de temperatura constante entre 32 °C e 36 °C
por um período de pelo menos 24 horas. Embora o método ideal para alcançar a temperatura-alvo seja desconhecido,
qualquer combinação de infusão rápida de fluido isotônico gelado sem glicose (30 mL/kg), cateteres endovasculares,
dispositivos de resfriamento de superfície ou simples intervenções superficiais (por exemplo, bolsas de gelo) parece segura
e eficaz.

Para características específicas do paciente pode ser necessário selecionar uma temperatura em detrimento de outra para
o CDT. Temperaturas mais altas podem ser preferíveis em pacientes para os quais temperaturas inferiores apresentam
algum risco (por exemplo, hemorragia), e temperaturas mais baixas podem ser preferenciais quando os pacientes têm
características clínicas que pioram a temperaturas mais altas (por exemplo, convulsões, edema cerebral). Deve-se observar
que o controle de temperatura entre 32 °C e 36 °C não é contraindicado em nenhum paciente e, portanto, todos os
pacientes que precisam de tratamento intensivo são qualificados.

No ambiente pré-hospitalar, não adote como rotina o resfriamento dos pacientes depois do RCE com infusão rápida de
fluidos frios IV. Evidências atuais não indicam nenhum benefício direto para o desfecho dessas intervenções e a
administração de fluido IV no ambiente pré-hospitalar pode aumentar o edema pulmonar e a possibilidade de recorrência
da PCR. Ainda não sabemos se métodos ou dispositivos diferentes para controle de temperatura fora do hospital são
benéficos.

159
Atendimento crítico avançado

Após intervenções de reperfusão coronária ou se o paciente com PCR não apresentar evidência ou suspeita de IM no ECG,
a equipe de alto desempenho deverá transferir o paciente para uma UTI.

Tratamento de manutenção pós-PCR

Não há evidências que corroborem a administração profilática continuada de medicamentos antiarrítmicos depois que o
paciente consegue o RCE.

Outros tratamentos pós-ressuscitação

• Controle da glicemia: o benefício de qualquer controle usando uma faixa específica de glicemia é desconhecido
em adultos com RCE pós-PCR. É aceitável controlar os níveis glicêmicos em pacientes pós-PCR usando a mesma
abordagem usada para a população geral muito doente (por exemplo, tratamento com insulina quando
necessário para manter uma glicemia entre 150 a 180 mg/dL).
• Antibióticos profiláticos: o benefício no uso rotineiro de antibióticos profiláticos em pacientes pós-PCR é
desconhecido.
• Agentes neuroprotetores: a eficácia de agentes para reduzir o comprometimento neurológico em pacientes que
permanecem em coma depois de RCE é desconhecida. Não há nenhuma diferença em qualquer desfecho clínico
proveniente do uso dos agentes neuroprotetores.
• Uso rotineiro de esteroides: o valor do uso rotineiro de esteroides para pacientes com choque depois do RCE é
desconhecido. Não há evidências definitivas do benefício de esteroides depois do RCE.

Neuroprognóstico

A lesão cerebral hipóxico-isquêmica é a principal causa de morbidade e mortalidade nos sobreviventes de PCREH e é
responsável por uma parte menor, mas significativa, de resultados ruins depois da ressuscitação da PCRIH.67,72 A maioria das
mortes atribuíveis a lesão cerebral pós-PCR se deve à retirada de tratamento de suporte de vida com base na previsão de
um desfecho neurológico desfavorável. Um prognóstico neurológico preciso é importante para evitar a retirada inadequada
de tratamento de suporte de vida em pacientes que, de alguma outra forma, possam obter recuperação neurológica
significativa e, também, para evitar tratamento ineficaz quando um desfecho ruim é inevitável.73

O neuroprognóstico conta com a interpretação dos resultados dos exames de diagnóstico e a correlação desses resultados
com o desfecho (Figura 61). Como um exame falso-positivo de desfecho neurológico mau pode ocasionar a retirada
inadequada de suporte à vida de um paciente que, de outra forma, poderia ter se recuperado, a característica mais
importante do exame é a especificidade. Muitos dos exames considerados estão sujeitos a erro devido a efeitos de
medicamentos, disfunção de órgãos e temperatura. Além disso, muitos estudos de pesquisa têm limitações metodológicas,
tais como tamanhos de amostra pequenos, modelo unicêntrico, falta do caráter cego, potencial para profecias que se
cumprem e o uso de desfecho à alta hospitalar, em vez de em um ponto no tempo associado à recuperação máxima
(geralmente de 3 a 6 meses depois de uma PCR).73

160
Figura 61.Visão geral esquemática de uma abordagem multimodal para o neuroprognóstico.

Como qualquer método único de neuroprognóstico apresenta uma taxa de erro intrínseca e pode estar sujeito a confusão,
várias modalidades deverão ser usadas para melhorar a precisão das tomadas de decisão.

Considerações gerais para neuroprognóstico

• Em pacientes que permanecem em coma depois da PCR, o neuroprognóstico deve envolver uma abordagem
de vários modos e não ser baseado em um único achado.
• Em pacientes que permanecem em coma depois da PCR, o neuroprognóstico deve ser retardado, até ter
passado um tempo adequado para garantir que se evite confusão com o efeito da medicação ou com um exame
momentaneamente ruim no período inicial pós-lesão.
• As equipes que atendem sobreviventes de PCR em coma devem ter discussões regulares, multidisciplinares e
transparentes com os substitutos sobre o período previsto e as incertezas em torno do neuroprognóstico.
• Para pacientes que permanecem em coma depois da PCR, é aceitável realizar o neuroprognóstico multimodal
no mínimo 72 horas depois da normotermia, embora exames prognósticos individuais possam ser obtidos antes
disso.

161
APÊNDICES

162
163
164
165
166
167
Lista de verificação da estação de aprendizado (FV/TVSP) da PCR para adultos

168
Lista de verificação da estação de aprendizado (Assístole/AESP) da PCR para adultos

169
Lista de verificação da estação de aprendizado de bradicardia para adultos

170
Lista de verificação da estação de aprendizado de taquicardia com pulso para adultos

171
Lista de verificação da estação de aprendizado de atendimento pós-PCR para adultos

172
Lista de verificação da estação de aprendizado (FV/TVSP/Assístole/AESP) da PCR para adultos

173
Lista de verificação da estação de aprendizado de SAVC intra-hospitalar da PCR na gravidez

174
Lista de verificação da estação de aprendizado de dispositivos de auxílio ventricular para adultos

175
Tabela de resumo da farmacologia do SAVC
Esta tabela fornece informações sobre medicamentos comuns usados em SAVC.
Medicamento Indicações Precauções e contraindicações
Adenosina • Primeiro fármaco para a • Contraindicada em casos de
maioria das formas de TSV de taquicardia induzida por
complexo estreito estável; veneno/droga ou bloqueio
eficaz em encerrar aqueles cardíaco de segundo ou
devido à reentrada envolvendo terceiro grau
o nó AV ou nó sinusal • Os efeitos colaterais
• Pode ser considerada para uso transitórios compreendem
em casos de taquicardia de ruborização, dor ou aperto
reentrada de complexo estreito torácico, breves períodos de
instável enquanto são feitos os assístole ou bradicardia,
preparativos para a ectopia ventricular
cardioversão • Menos eficaz (podem ser
• Taquicardia regular e de necessárias doses maiores) em
complexo largo monomórfico, pacientes tomando teofilina
considerada ou previamente ou cafeína
definida como TSV de • Reduza a dose inicial para 3 mg
reentrada em pacientes recebendo
• Não converte fibrilação atrial dipiridamol ou carbamazepina,
ou TV em pacientes de transplante
• Manobra diagnóstica: TSV de cardíaco ou se ministrada por
complexo estreito estável acesso venoso central
• Se administrada para
taquicardia de complexo largo
polimórfico e irregular/TV,
pode causar deterioração
(inclusive hipotensão)
• Períodos transitórios de
bradicardia sinusal e ectopia
ventricular são comuns após o
término da TSV
• Segura e eficaz na gravidez
Dosagem em adultos
Bolus rápido
• Posicione o paciente na posição de
Trendelenburg inversa, antes de
administrar o medicamento
• Bolus inicial de 6 mg administrado
rapidamente por 1 a 3 segundos,
seguido de bolus de 20 ml de soro
fisiológico; em seguida, eleve as
extremidades
• Uma segunda dose (12 mg) pode ser
administrada em 1 a 2 minutos, se
necessária
Técnica de Injeção
• Registre o traçado de ECG durante a
administração
• Prepare uma dose de adenosina em
uma seringa e lavagem em outra;
conecte ambas ao mesmo acesso
endovenoso ou ao acesso
imediatamente adjacente ao
paciente, posicionando a adenosina
mais próxima do mesmo; feche o
acesso IV acima do acesso venoso
• Aplique o bolus IV de adenosina o
mais rapidamente possível (1 a 3
segundos)
• Mantendo a pressão no êmbolo de
adenosina, injete lavagem com
SF0,9% o mais rapidamente possível
após a adenosina
• Desprenda a conexão/extensão IV
176
Amiodarona Como seu uso está associado a
toxicidade, a amiodarona é indicada
para uso em pacientes com arritmias
potencialmente fatais, quando
administrada com o devido
monitoramento:
• FV/TVSP não responsiva à
aplicação de choque, RCP e
vasopressor
• TV recorrente
hemodinamicamente instável
Após a consulta de um especialista, a
amiodarona pode ser usada para o
tratamento de algumas arritmias
atriais e ventriculares.
Cuidado: múltiplas interações
medicamentosas complexas
Sulfato de • Primeiro medicamento para
atropina bradicardia sinusal sintomática
A • Pode ser benéfico na presença
administração de bloqueio nodal AV; não
pode ser por será, provavelmente, eficaz,
tubo para bloqueio AV de segundo
endotraqueal grau ou de terceiro grau tipo II
ou para um bloqueio no tecido
não nodal
• O uso de rotina durante AESP
ou assístole tem pouca
probabilidade de produzir
benefício terapêutico
• Envenenamento por
organofosfato (p.ex., agente
neurotóxico): podem ser
necessárias doses
extremamente grandes
Dopamina • Medicamento de segunda linha
Infusão IV para bradicardia sintomática
(depois da atropina)
• Usar para hipotensão (pressão
arterial sistólica ≤70 a 100
mmHg) com sinais e sintomas
de choque
• A infusão rápida pode levar à
hipotensão
• Com dosagem múltipla, as
doses cumulativas >2,2 g por
24 horas estão associadas a
hipotensão significativa em
ensaios clínicos
• Não administre com outros
medicamentos que
prolonguem o intervalo QT
(por exemplo, procainamida)
• A eliminação terminal é
extremamente longa (a meia-
vida se estende por até 40
dias)
• Use com cuidado na presença
de isquemia e hipóxia
miocárdicas. Aumenta a minutos,
demanda miocárdica por
oxigênio
• Provavelmente não é eficaz
para bradicardia hipotérmica
• Pode não ser eficaz para
bloqueio AV infranodal (tipo II)
e novo bloqueio de terceiro
grau com complexos QRS
largos (nesses pacientes pode
causar desaceleração
paradoxal; esteja preparado
para estimular ou administrar
catecolaminas)
• Corrija a hipovolemia com
reposição de volume antes de
iniciar a dopamina
• Use com cautela em choque
cardiogênico acompanhado de
ICC
• Pode causar taquiarritmias e
vasoconstrição excessiva
• Não combinar com
bicarbonato de sódio
PCR com FV/TV Não Responsivo a RCP,
Choque e Vasopressor
• Primeira dose: bolus IV/IO
de 300 mg
• Segunda dose (se
necessária): bolus IV/IO de
150 mg
Arritmias Potencialmente Fatais
Dose máxima cumulativa: 2,2 g IV por 24
horas. Pode ser administrada da seguinte
maneira:
• Infusão rápida: 150 mg IV
nos primeiros 10 minutos
(15 mg por minuto). A
infusão rápida pode ser
repetida (150 mg IV) a cada
10 minutos, conforme a
necessidade
• Infusão lenta: 360 mg IV por
6 horas (1 mg por minuto)
• Infusão de manutenção:
540 mg IV por 18 horas (0,5
mg por minuto)
Bradicardia (com ou sem SCA)
• 1 mg IV a cada 3 ou 5
conforme a
necessidade, sem exceder a
dose total de 0,04 mg/kg
(total de 3 mg)
Intoxicação por compostos
organofosforados
Podem ser necessárias doses
extremamente grandes (2 a 4 mg ou mais)
Administração IV
A velocidade de infusão usual é de 5 a 20
mcg/kg por minuto.
Titule até a resposta do paciente; diminua
gradualmente
177
Epinefrina • PCR: FV, TV sem pulso, • A elevação da pressão arterial PCR
A assístole, AESP e o aumento da frequência • Dose IV/IO: 1 mg (10 ml de
administração • Bradicardia sintomática:pode cardíaca podem causar solução com 0,1 mg/ml)
pode ser por ser considerada depois de isquemia miocárdica, angina e administrado a cada 3 a 5
tubo atropina como administração maior demanda miocárdica minutos durante a
endotraqueal alternativa à dopamina por oxigênio ressuscitação; após cada
Disponível nas • dose, aplique bolus de 20
• Hipotensão grave: pode ser Altas doses não melhoram a
concentrações sobrevivência ou o resultado ml, eleve o braço por 10 a 20
usada quando a estimulação
1:10.000 e por marca-passo e a atropina neurológico e podem segundos após a dose
1:1.000 contribuir para a disfunção • Dose mais alta: doses mais
falharem, quando a hipotensão
acompanhar bradicardia ou miocárdica pós-ressuscitação altas (até 0,2 mg/kg) podem
com inibidor da enzima • Doses maiores podem ser ser usadas para indicações
fosfodiesterase necessárias para tratar o específicas (sobredosagem
• Anafilaxia, reações alérgicas choque induzido por de β-bloqueadores ou de
graves:associe com grande veneno/droga bloqueadores dos canais de
volume de fluidos, cálcio)
corticosteroides, anti- • Infusão
histamínicos contínua:Velocidade inicial:
0,1 a 0,5 mcg/kg por minuto
(para paciente de 70 kg: 7 a
35 mcg/min); titular até
obter resposta
• Via endotraqueal: 2 a 2,5
mg diluídos em 10 ml de
soro fisiológico
Bradicardia ou hipotensão profunda
Infusão de 2 a 10 mcg/min; titular até
obter resposta do paciente

Lidocaína • Alternativa à amiodarona em • Contraindicação: O uso de PCR Advinda de FV/TV

A PCR advinda de FV/TVSP
administração • TV monomórfica estável com
pode ser por função ventricular preservada
tubo • TV polimórfica estável com
endotraqueal
intervalo Q-T basal normal e
função do VE preservada,
quando a isquemia for tratada
e o equilíbrio eletrolítico for
corrigido
• Pode ser usada para TV
polimórfica estável com
prolongamento do intervalo QT
basal, se houver suspeita de
torsades
profilático em IAM é •
contraindicado
• Reduza a dose de manutenção
(não a dose de ataque) na
presença de função hepática
prejudicada ou disfunção do
VE
• Suspenda a infusão
imediatamente se aparecerem
sinais de toxicidade
Carga inicial: 1 a 1,5 mg/kg
IV IO
• Para FV refratária, pode ser
administrado bolus IV
adicional de 0,5 a 0,75
mg/kg; repita em 5 a 10
minutos; máximo de 3 doses
ou total de 3 mg/kg
Arritmia de perfusão
Para TV estável, taquicardia de complexo
largo de tipo incerto, ectopia significativa:
• As doses variam de 0,5 a
0,75 mg/kg, podendo ser
utilizado até 1 a 1,5 mg/kg
• Repita 0,5 a 0,75 mg/kg a
cada 5 a 10 minutos; dose
máxima total: 3 mg/kg
Infusão de Manutenção
1 a 4 mg por minuto (30 a 50 mcg/kg por
minuto)

178
 Sulfato de • Uso recomendado em PCR • Queda ocasional na pressão PCR (Devida a Hipomagnesemia ou
magnésio somente se torsades de pointes arterial com administração Torsades de Pointes)
ou suspeita de rápida 1 a 2 g (2 a 4 ml de solução a 50% diluídos
hipomagnesemia estiver • Use com cautela na presença em 10 ml [por exemplo, D5W, soro
presente de insuficiência renal fisiológico], com administração IV/IO)
• Arritmias ventriculares Torsades de pointes com pulso ou IAM
potencialmente fatais devidas com hipomagnesemia
à toxicidade por digitalis • Dose de ataque de 1 a 2 g, diluída em
• A administração de rotina em 50 a 100 ml (por exemplo, D5W, soro
pacientes hospitalizados com fisiológico) no intervalo de 5 a 60
IAM não é recomendada minutos IV
• Prossiga com 0,5 a 1 g IV por hora
(titule para controlar torsades)

Tabela do resumo científico

Esta tabela compara tópicos de 2015 com tópicos de 2020, fornecendo uma referência rápida para o que foi alterado e o
que é novo na ciência do Suporte Avançado de Vida Cardiovascular.
Tópico do SAVC 2015 2020

Ventilação • Uma ventilação a cada 5 a 6
segundos para parada
respiratória com um dispositivo
bolsa-válvula-máscara
• Uma ventilação a cada 6
segundos para ventilação com
uma via aérea avançada
colocada
• Uma ventilação a cada 6 segundos para parada respiratória com ou
sem via aérea avançada e também para PCR com uma via aérea
avançada (use essa frequência com um dispositivo bolsa-válvula-
máscara se o protocolo local for compressões contínuas e
ventilações assíncronas para PCR)

Bradicardia • Dose de atropina: 0,5 mg • Dose de atropina: 1 mg

• Dosagem de dopamina: 2 a 20 • Dosagem de dopamina: 5 a 20 mcg/kg por minuto
mcg/kg por minuto

Taquicardia • Doses iniciais recomendadas da • Siga o nível de energia recomendado do dispositivo específico para
cardioversão sincronizada: maximizar o sucesso do primeiro choque
o –Complexo QRS estreito, ritmo • Complexo QRS largo, ritmo irregular: carga de desfibrilação (não
regular: 50 a 100 J sincronizado)
o –Complexo QRS estreito, ritmo
irregular: 120 a 200 J
o –Complexo QRS largo, ritmo
regular: 100 J
• Complexo QRS largo, ritmo
irregular: carga de desfibrilação
(não sincronizado)

Cuidados pós-PCR • Titule a saturação de oxigênio • Titule a saturação de oxigênio para 92% a 98%
para 94% ou mais

Cadeia de • Cinco elos para as duas cadeias • Seis elos para as duas cadeias (PCRIH e PCREH): foi adicionado um
sobrevivência (PCRIH e PCREH) elo de recuperação à extremidade das duas cadeias
para adultos

179
 Acesso IV/IO • O acesso IV e o acesso IO são • O acesso IV é preferido em relação ao acesso IO, a menos que haja
equivalentes falha no acesso IV (então deve-se partir para o acesso IO)

Tópico do SAVC 2020

PCR • Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos ou a cada 4 minutos como uma faixa intermediária (ou seja, a cada 2
checagens de ritmo de 2 minutos)
• Amiodarona e lidocaína são equivalentes para o tratamento (ou seja, qualquer uma das duas pode ser usada)
• Informações e algoritmos sobre PCR materna adicionados (intra-hospitalar)
• Adição de informações sobre dispositivos de auxílio ventricular (DAV: DAVE e DAVD) e algoritmo
• Adição de novo diagrama de prognóstico e informações
• Recomenda-se o uso de capnografia com forma de onda com um dispositivo bolsa-válvula-máscara

AVC • Algoritmo de AVC revisado

• Novo algoritmo de triagem de AVC destinado ao Serviço Médico de Emergência
• Foco na oclusão de vasos grandes para todos os profissionais da saúde
• Tratamento endovascular: intervalo de tratamento de até 24 horas (anteriormente, era de até 6 horas)
• O tratamento endovascular e com alteplase pode ser administrado/realizado se os critérios de tempo e os
critérios de inclusão forem atendidos
• Considere fazer com que o Serviço Médico de Emergência ignore o departamento de emergência e vá direto
para a sala de exames de imagem (TC/RM); a avaliação inicial pode ser realizada ali para poupar tempo
• Titule a saturação de oxigênio a >94%

Glossário
Esta tabela define alguns termos comuns usados no SAVC.
A

Agudo Com início súbito e curso rápido

Assístole Ausência de atividade elétrica e mecânica no coração

Ativador do plasminogênio tecidual Substância que dissolve coágulos produzida naturalmente pelas células das paredes dos vasos
recombinante (APt-r) sanguíneos

Atividade elétrica sem pulso (AESP) Ritmicidade elétrica contínua do coração na ausência de função mecânica efetiva

Bloqueio atrioventricular (AV) Atraso no fluxo normal de impulsos elétricos que fazem o coração bater

Bradicardia Frequência cardíaca baixa, fisiológica ou patológica

Capnografia Medição e gráfico exibido dos níveis de CO2 nas vias aéreas, que pode ser realizada por
espectroscopia do infravermelho

Cardioversão sincronizada Usa um sensor para administrar um choque que é sincronizado com um pico no complexo QRS

Choque não sincronizado Choque elétrico que será administrado assim que o responsável pressionar o botão de choque para
o desfibrilador aplicar a descarga. Portanto, o choque pode ocorrer em qualquer ponto do ciclo
cardíaco.

180
Desfibrilador externo automático Dispositivo portátil usado para fazer voltar a bater um coração que parou
(DEA)

Edema pulmonar Condição na qual há um acúmulo de fluido nos pulmões

Eletrocardiograma (ECG) Exame que fornece o registro típico de uma ação cardíaca normal

Fibrilação atrial Na fibrilação atrial, os átrios "tremulam" caoticamente e os ventrículos batem de maneira irregular

Fibrilação ventricular (FV) Contrações palpitantes, descoordenadas e muito rápidas dos ventrículos

Flutter atrial Contrações atriais rápidas e irregulares devidas a uma anormalidade da excitação atrial

Hidrogênio (acidemia) Acúmulo de ácido e íons de hidrogênio ou depleção da reserva alcalina (teor de bicarbonato) no
sangue e tecidos corporais, diminuindo o pH

Hipercalemia Concentração anormalmente alta de íons de potássio no sangue. Também chamada de

hiperpotassemia.

Hipocalemia Concentração anormalmente baixa de íons de potássio no sangue. Também chamada de

hipopotassemia.

Hipoglicemia Concentração anormalmente baixa de glicose no sangue

Hipotermia Quando a temperatura corporal do paciente está abaixo de 36 °C

Hipotermia grave Quando a temperatura corporal do paciente está abaixo de 30 °C

Hipotermia leve Quando a temperatura corporal do paciente está entre 34 °C e 36 °C

Hipotermia moderada Quando a temperatura corporal do paciente está entre 30 °C e 34 °C

Hipovolemia Redução no volume do sangue circulante

Hipóxia Deficiência no oxigênio que chega aos tecidos do corpo

Infarto agudo do miocárdio (IAM) Estágio inicial crítico da necrose do tecido muscular cardíaco causado por bloqueio de uma artéria
coronária

Intravenoso (IV) Dentro da veia

Intraósseo (IO) Dentro do osso

Intubação endotraqueal (ET) Passagem de um tubo pelo nariz ou boca até a traqueia, para manutenção da via aérea

Nasofaríngea (NPA) Relativo ao nariz e à faringe

PCR Cessação temporária ou permanente da frequência cardíaca

Perfusão Passagem de fluido (como sangue) por um órgão ou uma área específica do corpo (como o coração)

Profilaxia Prevenção ou proteção contra uma doença

181
R

Ressuscitação cardiopulmonar Procedimento básico de emergência para suporte de vida, que consiste, principalmente, em
(RCP) compressões cardíacas manuais externas e em um pouco de respiração artificial

Ritmo sinusal Ritmo do coração produzido por impulsos do nodo sinoatrial

Suporte avançado de vida Procedimentos médicos de emergência nos quais os esforços de RCP do suporte básico de vida são
cardiovascular (SAVC) suplementados com a administração de medicamentos, fluidos IV etc.

Suporte básico de vida (SBV) Tratamento de emergência de uma vítima de PCR ou parada respiratória por meio de ressuscitação
cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência

Supraglótico Situado ou ocorrendo acima da glote

Síncope Perda de consciência por um curto período de tempo causada por falta temporária de oxigênio no
cérebro

Síndrome coronária Um conjunto de sintomas clínicos compatíveis com isquemia miocárdica aguda. Também chamada
de doença cardíaca coronária.

Tamponamento (cardíaco) Condição causada pelo acúmulo de fluido entre o coração e o pericárdio, resultando em pressão
excessiva sobre o coração. Prejudica a capacidade do coração de bombear sangue suficiente.

Taquicardia Frequência cardíaca elevada, normalmente ≥100/min

Taquicardia ventricular (TV) Batimento cardíaco rápido com origem em uma das câmaras inferiores (ventrículos) do coração

Tensão no pneumotórax Pneumotórax resultante de uma lesão na parede torácica que age como uma válvula que permite a
entrada de ar na cavidade pleural, mas impede seu escape

Trombo Coágulo sanguíneo formado no interior de um vaso sanguíneo

Trombose coronária Bloqueio da artéria coronária do coração por um trombo

Tubo traqueal esofágico Tubo de duplo lúmen com cuffs de balão insufláveis que vedam a hipofaringe da orofaringe e do
esôfago; usado para o manejo da via aérea

Via aérea orofaríngea (VAO) Tubo usado para proporcionar passagem livre para o ar entre a boca e a faringe

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