MÓDULO 1 Vigilância da Influenza

AULA 4 Vigilância de Síndrome Gripal

TÓPICO 1 Nova proposta de vigilância de Síndrome Gripal

A vigilância de influenza representa um desafio para os serviços de saúde pública, pois a

doença varia de casos assintomáticos a casos graves, os quais podem evoluir para o
óbito. O quadro clínico de influenza é caracterizado por uma síndrome gripal (SG) que
pode cursar com os seguintes sintomas: febre, tosse, coriza, obstrução nasal, cefaléia, dor
de garganta e mialgia e que pode ser confundido com diversas outras doenças causadas
por diferentes etiologias.

O modelo de vigilância clássico de doenças infecciosas, passivo e universal não se aplica

para influenza, seja pelo grande número de casos de síndrome gripal que teriam que ser
notificados para captar todos os casos de influenza ou pela dificuldade em obter insumos
e equipamentos para processamento de um número muito grande de amostras em
caráter universal.

Desta forma, o Ministério da Saúde criou o sistema de vigilância de influenza em 2000,

baseado numa rede de unidades sentinelas que devem notificar dados agregados de
atendimentos por síndrome gripal (SG) e coletar 5 amostras de nasofaringe para pesquisa
de vírus respiratórios nos laboratório de saúde pública (Lacen).

Este sistema de vigilância iniciou com 4 unidades sentinelas (US) e foi expandido
gradativamente. Em 2011 contava com 59 unidades sentinelas ativas em 26 unidades
federadas e no distrito federal do país (Figura 1).

Figura 1. Unidades sentinelas para síndrome gripal segundo unidade federada. Brasil, 2011.

1
 Para uma adequada vigilância de influenza é ideal que a estratégia sentinela seja em uma
rede de unidades de saúde, podendo ser:

 Unidades de Pronto-atendimento (UPA)

 Hospitais (Urgência e Emergência)

Antes da pandemia de 2009, a Organização Mundial da Saúde tinha concluído que o

mundo não estava preparado para responder a uma pandemia de influenza, em parte
devido à dificuldades na vigilância global e capacidade de resposta (Ortiz et al). Isso
aconteceu no Brasil durante a pandemia, pois foi observado que alguns fluxos na
organização do serviço de vigilância de influenza, ainda eram primários para se conter
uma possível pandemia.

Uma unidade sentinela para síndrome gripal (SG) deve possuir infraestrutura para a coleta
e o transporte de amostras, além de profissionais para a notificação dos casos, além de,
preferencialmente, cumprir os critérios descritos na Portaria nº 2693/MS de
17/11/2011, republicada em 26 de abril de 2012 .

Esta portaria define como sítios sentinelas de atuação da Vigilância Epidemiológica da

Influenza as capitais e cidades de região metropolitana de capitais, com população igual
ou superior a 300.000 mil habitantes e na região sul além dos citados, os Municípios com
população igual ou superior a 300.000 mil habitantes independentes de pertencer à região
metropolitana.

 Ser instituída em capitais, a cada intervalo populacional de 500.000 habitantes e nas

cidades com população > de 300.000 habitantes da região sul e das regiões metropolitanas das
capitais das demais regiões devem implantar 1 (uma) unidade de Vigilância da SG, independente
de sua população
 Atender todas as faixas etárias (homogeneidade)
 Ter os serviços eleitos em unidades de urgência/emergência (Pronto Socorro, Pronto
Atendimento ou Unidade de Pronto Atendimento)
 Informar proporção de SG sobre o total de atendimentos realizados pelo serviço de
urgência/emergência
 Coletar 5 (cinco) amostras por semana e coletar todas as semanas
 Atingir, no mínimo, 80% de notificação e coleta de material da meta semanal, por
Semana Epidemiológica
 Alimentar o Sivep-Grive semanalmente

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 TÓPICO 2 Sítios sentinelas de influenza no Brasil

Há limitações quanto à vigilância de SG, uma vez que são produzidos poucos dados
epidemiológicos, não mede a incidência da doença, e é focada nos casos leves, o que
pode levar à um conceito equivocado que influenza é apenas uma doença benigna sem
complicações.

Com as lições aprendidas com a recente pandemia de influenza e para de aperfeiçoar as

ações de vigilância no Brasil o Ministério da Saúde (MS) desenvolveu um novo modelo de
Vigilância de Influenza com o objetivo de reduzir a morbi-mortalidade por influenza,
através do fortalecimento da Vigilância Epidemiológica da Influenza, o qual será
desenvolvido através de mecanismo de repasse financeiro do Fundo Nacional de Saúde
(FNS) aos Fundos de Saúde do Distrito Federal e Municípios, por meio do Piso Variável de
Vigilância e Promoção da Saúde Portaria nº 2693/MS de 17/11/2011, republicada
em 26 de abril de 2012.
Este novo modelo de vigilância de influenza irá identificar vírus respiratórios circulantes no
Brasil para:

 Adequar a Vacina de Influenza Sazonal para o Hemisfério Sul

 Realizar isolamento de espécimes virais e enviar ao Centro Colaborador de

Influenza para as Américas da Organização Mundial da Saúde (OMS)

 Conhecer a patogenicidade e virulência dos vírus respiratórios em cada período

sazonal, visando a orientação terapêutica de acordo com o agente

 Garantir representatividade mínima da circulação viral em todos os Estados do

país, tanto em casos graves e leves

 Identificar situações inusitadas e precocemente de novo subtipo viral

Este fortalecimento tem como desenho um sistema de vigilância ampliado e composto de

sítios sentinela para síndrome gripal (SG) e síndrome respiratória aguda grave (SRAG),
que serão implantados em unidades de saúde com critérios para ser uma unidade
sentinela para influenza. Estas unidades desenvolverão a vigilância para influenza através
de notificação individual com coleta de amostras clínicas e também por agregado semanal
de casos. A seguir estaremos detalhando estas vigilâncias, iniciando pela SG nesta aula.

Nas capitais do país e nos Municípios da Região Sul com população > que 300 mil
habitantes serão implantadas ou implementadas a Vigilância Ampliada de Influenza, que é
composta por três componentes: a Vigilância de Síndrome Respiratória Aguda Grave
(SRAG), a Vigilância de Síndrome Gripal (SG) e a notificação de internações por CID: 10
do J09 a J18. E nos Municípios com população > que 300 mil habitantes de região
metropolitana das capitais de outras regiões do país serão implantadas ou implementadas
a vigilância de Síndrome Gripal (SG) e a notificação de internações por CID: 10 do J09 a
J18.

3
 Em 2012 com a adesão Portaria n. 2693/MS de 17/11/2011, republicada em 26 de abril de
2012, o Brasil passou a ter 58 municípios sentinelas de influenza para SG, os quais serão
os sítios sentinelas de influenza no Brasil. A maioria destes municípios também fará a
vigilância da doença grave e em todos terá a vigilância de SG.

Distribuição das Unidades Sentinelas por Município. Adesão até

02/02/2012

Unidades Federadas Síndrome Gripal

Região Municípios
(UF) (SG)

RO 110020 Porto Velho 2

AC 120040 Rio Branco 2

AM 130260 Manaus 4

Norte RR 140010 Boa Vista 2

150080 Ananindeua 1
PA
150140 Belém 3

TO 172100 Palmas 2

MA 211130 São Luís 2

PI 221100 Teresina 2

230370 Caucaia 1
CE
230440 Fortaleza 6
Nordeste
RN 240810 Natal 1

PB 250750 João Pessoa 1

260790 Jaboatão dos

PE 1
Guararapes

4
 260960 Olinda 1

261070 Paulista 1

261160 Recife 3

AL 270430 Maceió 2

SE 280030 Aracaju 2

BA 292740 Salvador 5

310620 Belo Horizonte 5

310670 Betim 1
MG
311860 Contagem 1

315250 Pouso Alegre 1

320130 Cariacica 1

320500 Serra 1
ES
320520 Vila Velha 1

320530 Vitória 2

330330 Niterói 2

Sudeste RG 330455 Rio de Janeiro 12

330490 São Gonçalo 2

350600 Bauru 1

350950 Campinas 1

351880 Guarulhos 2

352940 Mauá 1
SP
353060 Mogi das Cruzes 1

353440 Osasco 1

354340 Ribeirão Preto 1

354850 Santos 1

5
 354980 São José do Rio Preto 1

355030 São Paulo 23

355220 Sorocaba 1

355410 Taubaté 1

410690 Curitiba 3

410830 Foz do Iguaçu 1

PR 411370 Londrina 1

411520 Maringá 1

411990 Ponta Grossa 4

420540 Florianópolis 2
Sul SC
420910 Joinville 3

430460 Canoas 1

430510 Caxias do Sul 1

RS 431440 Pelotas 1

431490 Porto Alegre 4

432240 Uruguaiana 1

MS 500270 Campo Grande 2

Centro-
MT 510340 Cuiabá 2
Oeste

GO 520870 Goiânia 3

TOTAL 138

Obs.: Amapá e DF estão desenvolvendo os projetos para adesão ao novo modelo de VE de Influenza no Brasil.

A partir do novo modelo de estrutura de vigilância de influenza, o Brasil passou a ter 138
Unidades Sentinelas (US) de Síndrome Gripal (SG), conforme figura.

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Nas unidades sentinelas de síndrome gripal mantem-se a informação agregada dos
atendimentos gerais e por síndrome gripal, além da realização e informação dos dados
referente à amostra coletada. Estas informações devem ser digitadas no Sistema de
Informação de Vigilância Epidemiológica da Influenza de Síndrome Gripal (Sivep_Gripe).

O Sivep_Gripe (Figura) é um sistema de informação on line, utilizado desde 2000. Este

sistema monitora os casos suspeitos de síndrome gripal (SG) e os vírus respiratórios
através de resultados pela técnica de diagnóstico de Imunofluorescência Indireta (IFI). Ou
seja, cada unidade deve reportar semanalmente dados agregados sobre o número de
atendimentos gerais, número de atendimentos por síndrome gripal e dados individuais
sobre a coleta e resultado da amostra. Atualmente tal sistema está sendo reestruturado
para se adequar a nova fase da vigilância de influenza.

Figura 2. Sivep_gripe (Disponível em www.saude.gov.br/sivep_gripe)

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 TÓPICO 3 Diagnóstico laboratorial

Com essa nova proposta pretende-se ampliar o número de unidades e,

consequentemente, de amostras coletadas. Cada Unidade Sentinela (US) desenvolve a
coleta e o envio de espécimes clínicos de secreção nasofaringe ao laboratório de sua
referência estadual (Lacen) para processamento e análise. A coleta deve ser obtida de
uma amostra intencional do paciente que procura atendimento médico por SG.

Observação

Em setembro de 2011 este indicador estava em 54% quando se analisa ao nível de

Brasil, mas esta proporção varia quando observamos as unidades federadas
separadamente e temos estados que atingem a meta pactuada, mas os resultados
mostram uma necessidade de melhorias neste sistema.

As amostras de secreção nasofaringe (SNF) são coletadas pela técnica de swabe

combinado ou por aspirado de secreção nasofarínge, dependendo da estrutura física e
logística de cada unidade de saúde sentinela.

8
9
 Observação

As amostras são encaminhadas para os Lacen de cada estado, onde são

processadas pela técnica de imunofluorescência indireta (IFI) em um painel
viral que inclui a pesquisa de sete agentes virais respiratórios: influenza
sazonal A e B, parainfluenza 1, 2 e 3, adenovírus e vírus sincicial respiratório.

Para controle de qualidade, detalhamento do diagnóstico e outros estudos, como

resistência viral, caracterização do vírus, patogenicidade e a virulência, 100% dos
resultados positivos para vírus influenza e 10% das amostras negativas são encaminhadas
para os laboratórios de referência nacional para influenza, Fundação Oswaldo Cruz

1
(Fiocruz) no Rio de Janeiro/RJ, Instituto Adolfo Lutz em São Paulo/SP e o Instituto
Evandro Chagas em Belém/PA, conforme a referência de cada unidade federada (Figura
3).

Instituto Evandro Chagas (IEC): AC, MS, AP, AM, CE, MA, PA, PB, PE, RN e RR
Instituto Adolfo Lutz (IAL): DF, GO, MG, PI, SP, RO e TO
Fiocruz: AL, BA, ES, MG, PR, RJ, RS, SC e SE
Figura 3. Laboratórios de referência nacional para influenza e as unidades federadas de abrangência para
diagnóstico de influenza.

Fluxo de envio de amostras laboratoriais para influenza. Brasil, 2012

1
 TÓPICO 4 Tratamento de Síndrome Gripal

O protocolo de tratamento da influenza – 2011 (Clique aqui para abrir) do Ministério da

Saúde recomenda o uso do Oseltamivir nos casos de síndrome gripal de acordo com a
presença ou não de fatores de risco, conforme descrito abaixo:

Síndrome Gripal em pacientes sem fatores de risco

Devem-se indicar medicamentos sintomáticos, hidratação oral e repouso domiciliar. O uso

de ácido acetilsalicílico (AAS) deve ser evitado pelo risco de síndrome de Reye no caso de
influenza.

Embora não esteja contemplado nas recomendações deste protocolo, em casos

excepcionais, com base no julgamento clínico, o tratamento antiviral pode ser considerado
em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco, desde que o tratamento possa ser
iniciado nas primeiras 48 horas do início da doença.

Síndrome Gripal em pacientes com fatores de risco

Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, está indicado o uso de oseltamivir

de forma empírica (Não se deve aguardar a confirmação laboratorial) para todos os casos
de SG que tenham fator de risco para complicações, independente da situação vacinal.

Tal indicação fundamenta-se no benefício que a terapêutica precoce proporciona na

redução da duração dos sintomas e principalmente na redução da ocorrência de
complicações da infecção pelos vírus da Influenza, segundo a experiência acumulada no
manejo clínico de pacientes durante a pandemia de 2009, no uso do protocolo da
Organização Pan-Americana de Saúde e pelas consultas referendadas pela Sociedade
Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT),
Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP) e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Fatores de Risco para complicações

crianças < 2 anos

adultos = 60 anos
grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as
que tiveram aborto ou perda fetal)
indivíduos com doença crônica: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias (excluindo
hipertensão arterial sistêmica); nefropatias; hepatopatias; doenças hematológicas (incluindo
anemia falciforme); distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurológicos
que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção

1
cognitiva, lesões medulares, epilepsia, paralisia cerebral, Síndrome de Down, atraso de
desenvolvimento, AVC ou doenças neuromusculares)
Imunossupressão (incluindo medicamentosa ou pelo vírus da imunodeficiência humana)
Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado com ácido acetilsalicílico (risco de
Síndrome de Reye)
População indígena
Obesidade mórbida (índice de massa corporal =40)

As orientações para uso do oseltamivir podem ser encontradas no protocolo de

tratamento, conforme a tabela a seguir:

Orientações para uso de antivirais na infecção por Influenza

Droga Faixa etária Tratamento Quimioprofilaxia

Adulto 75 mg. 12/12h. 5 d 75 mg/d/10 d
<= 15 kg 30 mg. 12/12h. 5 d 30 mg/d/10 d
> 15 - 23
45 mg. 12/12h. 5 d 45 mg/d/10 d
Criança > kg
1 ano > 23 - 40
60 mg. 12/12h. 5 d 60 mg/d/10 d
kg
Oseltamivir*
Tamiflu® > 40 kg 75 mg. 12/12h. 5 d Sob Juízo Clínico
<3
12 mg. 12/12h. 5 d 20 mg, 24/24 h. 10 d
meses
Criança < 3-5
20 mg. 12/12h. 5 d 25 mg, 24/24 h. 10 d
1 ano meses
6 - 11 10 mg duas inalações de 5
25 mg. 12/12h. 5 d
meses mg, 24/24 h. 10 d
10 mg duas inalações de
Adulto --------------------
Zanamivir 5 mg 12/12 h. 5 d
Relenza ® >= sete 10 mg duas inalações de
Criança --------------------
anos 5 mg 12/12 h. 5 d

Exemplo de dados gerados pela Vigilância de Síndrome Gripal.

Aba 1

O diagrama de controle foi construído com dados gerados pelo Sivep_Gripe, no qual foi
utilizado a média da proporção de atendimentos por SG dos anos de 2006 a 2010
(excluindo o ano pandêmico de 2009) e o limite superior são dois desvios padrões da
média.

1
 Gráfico 1. Proporção de atendimentos por síndrome gripal nas unidades sentinelas por semana epidemiológica. Brasil, 2006 a
2011, até a semana epidemiológica 26. Fonte: SIVEP Gripe/SVS/MS. Dados atualizados em 09/03/2012.

Aba 2

Gráfico 3. Distribuição dos vírus respiratórios identificados nas unidades sentinelas de SG por semana epidemiológica. Brasil, 2009
a 2011.
Fonte: SIVEP Gripe/SVS/MS. Dados atualizados em 06/01/2012

1
Aba 3

Gráfico 2. Distribuição do número e proporção de atendimentos por SG nas Unidades Sentinelas por semana epidemiológica do
atendimento - Brasil, 2012.
Fonte: SIVEP Gripe/SVS/MS. Dados atualizados em 01/03/2012.