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R1 Diss 2015
R1 Diss 2015
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INSTRUÇÕES
Gasometria Arterial:
pH = 7,35 a 7,45
pO2 = 80 a 100mmHg
Paciente masculino de 68 anos de idade, vem ao posto de saúde com queixa de ferida em dedo de
pé, indolor, há cerca de 2 semanas (vide foto). Refere que há 7 dias foi ao pronto atendimento com a
mesma queixa, sendo prescrito cefalexina em dose terapêutica adequada por 10 dias. Diz não haver
melhora da ferida e questiona se deveria continuar com o antibiótico ou tomar outro medicamento.
Refere ser portador de diabetes mellitus e faz uso de metformina 850 mg VO duas vezes ao dia.
Encontra-se em bom estado geral, corado, hidratado, afebril, eupneico, PA=140 x 80 mmHg,
P=92 bpm, T=36,7°C, glicemia capilar = 210mg/dL.
Pulsos femorais, poplíteos e pediosos presentes em ambos os membros inferiores.
QUESTÃO 1. Cite três fatores predisponentes que podem estar associados ao aparecimento da
ferida em questão, além do diabetes mellitus.
QUESTÃO 2. Cite quatro medidas de prevenção quanto ao aparecimento de feridas nos pés de
pacientes diabéticos
Chega ao pronto-socorro paciente masculino, 67 anos, que refere estar com dor abdominal difusa e
obstipação há 1 semana, só eliminando flatos. Emagreceu cerca de 5 kg em 4 meses. Conta que já
apresentou crises de diverticulite no ano passado, com tratamento satisfatório ao utilizar antibióticos.
Ao exame clínico encontra-se em regular estado geral, corado, desidratado 1+/4+, eupneico, afebril,
acianótico, anictérico. Semiologia cardíaca e respiratória sem alterações.
Abdome globoso, distendido, doloroso à palpação profunda difusamente, sem massas palpáveis, sinal
de Blumberg negativo. Realizado toque retal - ampola retal vazia.
Paciente do sexo masculino com 34 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, chega ao
hospital trazido por familiares. Apresenta-se consciente, orientado e refere dor no lado direito do
abdome. No quadril, refere dor intensa e incapacidade de mobilização do membro inferior direito.
Exame clínico: REG, descorado 2+/4+, PA=110 x 80 mmHg, P=96 bpm, FR=24 rpm, afebril.
Foi realizada rotina de atendimento inicial de emergência ao trauma.
Segmento cefálico: pequenos ferimentos cortam contuso superficial em couro cabeludo na região
frontoparietal direita, sem sangramento ativo. Ausculta cardíaca sem alteração.
Ausculta pulmonar diminuída em base de hemitórax D.
Abdome: discretamente distendido, doloroso à palpação profunda em flanco direito e hipogástrio,
presença de contusão em região toracolombar D. Avaliação perineal normal sem uretrorragia. Toque
retal normal.
Membros - encurtamento do membro inferior direito com rotação interna, sem lesões externas .
O paciente apresentou micção espontânea com observação de hematúria.
QUESTÃO 11. Em relação às hipóteses diagnósticas para a hematúria do paciente, qual seria o
critério para indicar abordagem cirúrgica de emergência?
Homem branco de 58 anos refere ter sido vítima de ferimento por arma branca há 2 horas. Foi
atendido em Unidade Básica de Saúde onde teve seu ferimento suturado. Encontra-se
hemodinamicamente estável com exame neurológico normal. O médico da UBS o encaminhou para
Pronto-Socorro do Hospital de referência para melhor avaliação.
No PS, o paciente apresenta-se sem queixas além de dor no local da sutura. Observa-se ferimento de
2cm no oitavo espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média e que estava adequadamente
suturado e com bom aspecto.
QUESTÃO 12. O paciente não sabia informar quanto ao seu histórico de vacinação antitetânica. Qual
a conduta com relação à prevenção do tétano para o caso?
Homem de 46 anos de idade é trazido ao Pronto-Socorro pelo serviço de resgate. Segundo familiares,
apresentou quadro súbito de cefaleia de forte intensidade com perda de consciência seguida de
queda ao solo e abalos musculares generalizados, com duração aproximada de dois minutos. Após
esse período, os abalos cessaram e o paciente apresentou relaxamento muscular e liberação de
esfíncter vesical. Recobrou a consciência lenta e parcialmente, com amnésia para o evento.
É hipertenso há 10 anos em uso irregular de hidroclorotiazida 25mg/dia. Nega quadros semelhantes
anteriores. No momento, queixa-se de cefaleia holocraniana intensa, mialgia difusa e prostração.
O paciente se encontra monitorizado na sala de emergência. No exame clínico, apresentava-se em
regular estado geral, descorado 1+/4+, hidratado, pressão arterial de 206/114 mmHg, frequência
cardíaca rítmica de 75 bpm, temperatura 36,9°C, Sat O2 em ar ambiente de 98%, glicemia capilar de
80mg/dl. Semiologia cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros normal.
Exame neurológico: escala de coma de Glasgow 13, desorientado têmporo-espacialmente, força e
reflexos normais, coordenação normal, exame de sensibilidade normal, aparentemente sem déficits
neurológicos focais. Fundo de olho normal. Rigidez de nuca presente.
Foi realizada tomografia de crânio sem contraste cuja imagem está abaixo.
Mulher de 59 anos de idade, casada, do lar, realiza consulta de retorno em ambulatório de clínica
médica. Na primeira consulta, relatou que há cerca de 40 dias vinha apresentando cansaço
progressivo para as atividades diárias. Referia falta de ar que começava aos grandes esforços e
agora ocorre aos médios esforços. É hipertensa e diabética há cerca de 20 anos. Nega tabagismo.
Está seguindo dieta hipocalórica e perdeu 3 quilos em 2 meses. Nega outras doenças e não tem
outras queixas. Está em uso de enalapril 10 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/d, metformina 2550 mg/d,
sinvastatina 40 mg à noite, insulina NPH 10 UI antes do café e 22 UI antes do jantar, insulina regular
6 UI antes do café e 4 UI antes do jantar. As doses dos medicamentos são as mesmas nos últimos
quatro meses.
Ao exame clínico apresenta-se em bom estado geral, corada, hidratada, consciente e orientada.
PA = 124 x 76 mmHg, P = 88 bpm, FR = 20 ipm. Altura: 1,65 m, Peso: 71,5 kg, IMC: 26,3 kg/m2.
Semiologia cardíaca e abdominal normais. Ausculta pulmonar com estertores finos em bases.
Membros inferiores com edema depressível ++/4+ bilateralmente.
Traz exames realizados na última semana e média das glicemias capilares dos últimos 10 dias:
Eletrocardiograma
QUESTÃO 18. Cite as três principais hipóteses diagnósticas para o caso, além da hipertensão
arterial e diabetes mellitus.
QUESTÃO 19. Cite o exame complementar necessário neste momento para a investigação da
queixa principal.
QUESTÃO 20. Considere que as principais hipóteses diagnósticas foram confirmadas. Cite o
tratamento indicado para o caso.
CASO 7
Atenção: As questões de números 21 a 24 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para responder essas questões.
QUESTÃO 23. Cite as condutas terapêuticas necessárias neste momento para o tratamento deste
paciente.
Após receber todas as medidas clínicas adequadas, o paciente encontra-se internado na Unidade de
Terapia Intensiva. Após 24 horas de internação hospitalar, o paciente inicia quadro de taquicardia,
tremores, sudorese profusa e agitação psicomotora de difícil controle, sem déficits neurológicos
focais. Encontra-se com glicemia capilar de 130 mg/dL, afebril, sudoreico, agitado, frequência
cardíaca 120 bpm, pressão arterial 170x100 mmHg. Restante da semiologia pulmonar e cardíaca sem
alterações relevantes.
QUESTÃO 24. Cite a principal hipótese diagnóstica para a piora clínica neste momento.
Mulher de 56 anos de idade foi internada em enfermaria para investigação de aumento de volume
abdominal e icterícia. O quadro teve início há 2 meses e há 3 semanas houve piora com
aparecimento de dor abdominal leve, obstipação, confusão mental e sonolência. Nega sangramentos.
Nega doenças conhecidas. Etilismo social.
Ao exame clínico da entrada apresentava-se em regular estado geral, frequência cardíaca 90 bpm,
temperatura 36,9ºC, frequência respiratória 20 rpm, pressão arterial 104x56 mmHg, ictérica +3/+4,
desidratada +2/+4; desorientada têmporo-espacialmente, calma, escala de coma de Glasgow 14;
flapping presente; glicemia capilar 92 mg/dL; semiologias cardíaca e pulmonar normais, abdome com
ascite +3/+4, MMII sem edemas.
Coletados os seguintes exames: Hb 12,1 g/dL, Ht 39%, leucócitos 4800/mm3, plaquetas 110mil/mm3,
Na 136 mEq/L, K 3,6 mEq/L, ureia 65 mg/dL, creatinina 1,6 mg/dL. Proteínas totais séricas de
4,5 g/dL e Alb=2,0 g/dL, Bilirrubinas total de 3,5 mg/dL, Bilirrubina direta 3,0 mg/dL e bilirrubina
indireta 0,5 mg/dL; tempo de protrombina (INR)=2,1.
A punção diagnóstica do líquido ascítico revelou 900 células (40% linfócitos, 60% neutrófilos),
Alb=0,6 g/dL, Gram = flora bacteriana ausente, cultura em análise.
CASO 9
Atenção: A questão de número 27 referem ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar
delimitado para responder essa questão.
A Sra. BC, 23 anos é atendida na Unidade básica de saúde. Primípara, refere ter apresentado parto
domiciliar de recém-nascido de 3kg há 6 meses.
Após o nascimento, a paciente apresentou sangramento genital intenso e foi encaminhada ao Pronto-
Socorro onde constataram choque hemorrágico. Conforme relatório médico do serviço que prestou o
atendimento, recebeu transfusão de 3 unidades de concentrado de hemácias e curetagem uterina por
restos placentários. Recuperou-se bem destas intercorrências e recebeu alta, na ocasião, sem
medicamentos. Não amamentou por falta de leite (sic).
Procura atendimento médico, pois não apresentou menstruação desde o parto. Refere cansaço para
atividades diárias e dificuldade para perder peso.
Ao exame clínico FC=82 bpm, PA=110/70 mmHg, FR=10 ipm, IMC=30 kg/m2.
Auscultas pulmonar e cardíaca normais, palpação da tireoide normal, abdome normal.
Mamas flácidas, simétricas, palpação fibroglandular sem leite à expressão.
Genitais externos com discreta rotura perineal.
Genitais internos com observação de colo epitelizado e conteúdo vaginal habitual.
Toque vaginal - útero móvel, anteversofletido, regular, tamanho normal.
Teste de urina para gravidez negativo.
A Sra RDP com 32 anos de idade é atendida em unidade básica de saúde com queixa de saída
eventual de líquido aquoso por ambos os mamilos há cerca de 4 meses. Gostaria de realizar
mamografia, pois tem medo de câncer porque sua mãe teve a doença (diagnóstico aos 60 anos de
idade).
Conforme seu prontuário médico, foi submetida a terapia por iodo radioativo devido a doença de
Graves há 8 meses. O tratamento foi considerado bem sucedido e a paciente orientada para
seguimento clínico ambulatorial. Apresenta antecedente de 3 partos vaginais e o marido foi
vasectomizado. No momento, não está utilizando nenhum medicamento, refere ciclos menstruais com
intervalos progressivamente maiores nos últimos 6 meses, com menor quantidade de fluxo sanguíneo
(data da última menstruação há 40 dias).
Exame clínico: FC=76 bpm, PA=110/60 mmHg, FR=10ipm, IMC=32 kg/m2.
Semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e cervical normais.
Mamas simétricas, túrgidas, palpação fibroglandular, saída de secreção esbranquiçada à expressão
de ambos os mamilos por múltiplos ductos. Linfonodos axilares normais à palpação.
Genitais externos sem alteração, genitais internos conteúdo vaginal habitual, colo epitelizado, toque
vaginal com útero de tamanho normal, móvel, indolor; regiões anexiais normais.
QUESTÃO 30. Considerando a principal etiologia, qual é o tratamento adequado para esta paciente?
QUESTÃO 31. Qual a orientação para realização de mamografia para esta paciente neste momento?
CASO 11
Atenção: As questões de números 32 a 35 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para responder essas questões.
MJS, 16 anos, solteira, estudante, procedente de São Paulo, nega doenças prévias. Primigesta,
atualmente com sete semanas de atraso menstrual, procura pronto atendimento referindo
sangramento genital de pequeno volume hoje.
Exame clínico: Bom estado geral, T=36,3°, PA=100x60 mmHg, Pulso=84 bpm, acianótica, anictérica.
Semiologia cardíaca e pulmonar normal.
Abdome plano, flácido, doloroso à palpação em hipogástrio, DB negativo.
Inspeção genital – Discreto sangramento genital.
Especular: Colo epitelizado, sangramento pelo canal cervical, coletado em fundo de saco vaginal.
Toque vaginal: colo grosso, posterior, impérvio, útero aumentado 3 vezes, com pouca dor a
mobilização.
Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: Hb 12 g/dL, HT 33, sedimento urinário normal,
tipagem sanguínea “O” Rh negativo com pesquisa de anticorpos irregulares negativa.
x-x = 28 mm
ACJ, 36 anos, natural de São Paulo, casada, executiva. Paciente acompanhava o pré-natal em
serviço privado até que há 30 minutos dá entrada no pronto atendimento com sangramento genital
intenso após parto domiciliar. Traz a carteirinha do pré-natal com as informações abaixo listadas.
Última consulta há 1 semana.
O recém-nascido tinha o cordão umbilical limpo já clampeado e foi encaminhado à Pediatria para
cuidados. A paciente traz a placenta que, sob avaliação direta, aparenta estar completa. Refere
alergia a penicilina (utilizou 1 vez há 5 anos, quando apresentou lesões cutâneas).
Exame clínico no pronto atendimento:
Regular estado geral, descorada 3+/4+, hidratada, acianótica, anictérica, afebril. PA: 90 x 45 mmHg,
Pulso: 120 bpm, estatura: 1,60 m.
Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sopro sistólico 1+/4+ em foco mitral.
Murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios.
Abdome plano, flácido, indolor à palpação, útero amolecido e palpável 2cm acima da cicatriz
umbilical.
Inspeção genital – Presença de laceração perineal de primeiro grau. Sangramento genital de volume
moderado a importante.
Exame especular com colo dilatado e lesão em parede vaginal posterior de aproximadamente 3
centímetros com sangramento ativo.
Toque vaginal – colo pérvio para 3 cm, útero aumentado de tamanho.
CASO 13
Atenção: As questões de números 38 a 41 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para responder essas questões.
O recém-nascido de ACJ, referido no caso anterior, do sexo masculino, foi avaliado pelo pediatra.
Durante a primeira e imediata inspeção visual, apresentava-se em bom estado geral, corado, com
respiração regular. Estava vestido com uma roupa leve e envolto em coberta de malha. Ao exame
clínico detalhado estava em bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, acianótico e anictérico.
Ausculta cardíaca e pulmonar normais, abdome sem alterações, com coto umbilical clampeado e com
bom aspecto, sendo visualizadas duas artérias e uma veia. Peso de 3.280 g. Temperatura de 36,2°C,
frequência cardíaca de 148 bpm e frequência respiratória de 56 ipm. O RN já havia sugado o seio
materno na primeira hora de vida. Não havia recebido nenhuma medicação.
QUESTÃO 38. Faça a prescrição para as primeiras 24 horas de vida deste RN.
QUESTÃO 39. Qual a porcentagem de perda de peso esperada para este paciente nos primeiros
dias de vida?
QUESTÃO 40. Com quantos dias de vida espera-se que o RN volte a atingir o peso de nascimento?
QUESTÃO 41. Cite a conduta mais indicada frente à alteração encontrada no teste de triagem
neonatal recebido 15 dias após o nascimento, em consulta de rotina.
SANGUE TOTAL
Resultados Valores de Referência
Recém-nascido: FA
Hemoglobinopatias FA
Criança: AF / AFA2 / AA
Fenilalanina 1,00 mg/dL < 4,1 mg/dL
TSH Neonatal 2,30 uUI/mL < 15,0 uUI/mL
IRT Neonatal 280,50 ng/dL < 70,0 ng/dL
17-OH
2,50 ng/mL < 17,0 ng/mL
Progesterona
Biotinidase 164,50 U > 70,0 U
Paciente masculino, de 2 anos de idade, apresenta quadro de tosse, febre de no máximo 39,5 graus,
inapetência, coriza esverdeada e irritabilidade há 4 dias. Há 72 horas compareceu ao pronto
atendimento, sendo prescrito amoxicilina 50 mg/kg/dia (mãe não sabe explicar o porquê do
antibiótico). Contudo, o paciente mantém o quadro, sem melhora. A mãe afirma estar oferecendo o
antibiótico nas doses e intervalos recomendados, sem nenhuma falha.
Paciente em bom estado geral. Propedêuticas pulmonar, cardíaca e abdominal sem alterações. Boa
perfusão, sem sinais meníngeos. Oroscopia sem alterações. Otoscopia demonstrada abaixo.
Esquerda: Direita:
QUESTÃO 43. Considerando o caso em questão e a resposta da tarefa anterior, cite duas melhores
opções terapêuticas de antimicrobianos via oral que podem ser prescritas para o paciente acima
neste momento.
CASO 15
Atenção: As questões de números 44 e 45 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para responder essas questões.
Lactente, 3 meses de idade, sexo masculino, previamente hígido, foi trazido ao pronto-socorro com
história de tosse, coriza hialina e chiado no peito há 3 dias, sem febre. Evoluiu com cansaço súbito
hoje. Mãe fez pré-natal sem intercorrências, parto cesárea, com recém-nascido de termo, adequado
para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo, vacinação em dia.
Ao exame clínico de entrada: regular estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico,
temperatura de 36.7°C.
Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem sopros. Frequência
cardíaca de 148 bpm. Tempo de enchimento capilar de 3 segundos, boa perfusão. Sem edemas.
Aparelho respiratório: frequência respiratória de 68 ipm, tiragens subcostal e intercostal, saturação de
oxigênio em ar ambiente de 91%. Ausculta com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com
roncos, sibilos e estertores subcrepitantes difusos.
Abdome: globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado percutível a partir do 8° espaço
intercostal, palpável até a 3 cm do rebordo costal direito, baço não palpável.
Otoscopia e orofaringe sem alterações. Coriza hialina abundante.
(CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE)
CASO 16
Atenção: As questões de números 46 a 48 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para responder essas questões.
Dois irmãos, um de 1 ano e 3 meses de idade e outro de 7 anos de idade são atendidos em unidade
de pronto atendimento.
A criança de 1 ano e 3 meses (paciente 1) apresenta quadro de febre de até 39°C há 3 dias,
associada a recusa alimentar, sialorreia e irritabilidade. A mãe nega tosse, coriza, alterações urinárias
ou de trato gastrintestinal.
Ao exame clínico, apresenta-se em BEG, corada, hidratada e ativa.
Avaliação cardiopulmonar e abdominal sem alterações significativas.
Otoscopia sem alterações significativas.
Oroscopia: vide foto abaixo.
Sem sinais meníngeos.
Oroscopia do paciente 1
(CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE)
A criança de 7 anos (paciente 2) apresentou quadro de diarreia e febre há 1 semana mas há 4 dias já
se apresenta afebril e com fezes normais. Entretanto, a mãe refere que nos últimos dias a criança
está mais prostrada e não quer comer e nem mesmo brincar.
Ao exame clínico apresenta-se em REG, descorada 1+/4+, hidratada, hipoativa
Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas com presença de B3 e sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral -
FC = 150 bpm.
Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes e estertores subcreptantes em ambas as
bases pulmonares – FR = 35 ipm, tiragem subdiafragmática leve, sem outras tiragens. Abdome
flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável a 2 cm do RCD, baço não palpável.
Otoscopia e oroscopia sem alterações significativas.
QUESTÃO 46. Qual a principal hipótese diagnóstica para o quadro atual apresentado pelo paciente 1?
QUESTÃO 47. Qual a principal hipótese diagnóstica para o quadro atual apresentado pelo paciente 2?
QUESTÃO 48. Qual agente etiológico poderia explicar as afecções das duas crianças?
CASO 17
Atenção: As questões de números 49 a 51 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para responder essas questões.
Trevillion e cols (2012) realizaram estudo para investigar a associação entre violência domestica e
ocorrência de distúrbios mentais em mulheres. Parte dos resultados é apresentada na figura abaixo:
Intervenções:
Área A: Inseticida
Área B: remoção canina
Área C: inseticida + remoção canina
Área D: nenhuma (área controle)
QUESTÃO 54. Com base nos dados apresentados na Tabela, está correto afirmar que a intervenção
C logrou melhores resultados no controle da leishmaniose visceral? No CADERNO DE RESPOSTAS,
assinale com um X a alternativa correta.
Pablo, 43 anos, imigrante boliviano em situação irregular no Brasil, mora e trabalha em empresa de
tecidos na cidade de São Paulo. Há meses ele sente dor na região do abdômen e decide procurar
Unidade Básica de Saúde mais próxima de sua residência. O recepcionista do Posto de Saúde,
alegando a falta de documentação, nega a abertura de ficha de atendimento a Pablo. Ele informou
que o Sistema Único de Saúde (SUS) não pode atender estrangeiros irregulares e recomenda que
Pablo procure serviço particular. Com base na história acima relatada, responda:
QUESTÃO 57. Justifique sua resposta utilizando o princípio do SUS que se aplica ao caso.
QUESTÃO 58. Caso Pablo tivesse procurado um serviço privado vinculado ao SUS, de que forma o
atendimento privado se enquadraria no Sistema?
QUESTÃO 59. Quais as formalidades necessárias para que um serviço privado de saúde faça parte
do SUS? Que tipo(s) de instituição(ções) privada(s) tem prioridade?
CASO 20
Atenção: A questão de número 60 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar
delimitado para responder essa questão.
Você faz parte de um grupo de assessores médicos que trabalha junto à Secretaria de Saúde de
município no interior do estado de São Paulo. Uma de suas demandas foi definir as ações de um
programa de atenção à saúde da mulher em idade reprodutiva nas Unidades Básicas de Saúde deste
município. Além da atenção à saúde da mulher, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)
prioriza outras áreas estratégicas.
QUESTÃO 60. Cite CINCO áreas voltadas para o cuidado do adulto, recomendadas na PNAB e
abordadas nas visitas feitas pelos Agentes Comunitários de Saúde.