Good Calories Bad Calories-G.taubes

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Conteúdo
Folha de rosto
Dedicação
Prólogo Uma Breve História do Banting
Parte um
A HIPÓTESE GORDURA-COLESTEROL
1 O Paradoxo de Eisenhower
2 A Inadequação das Evidências Menores
3 Criação de Consenso
4 O Bem Maior
Parte dois
A HIPÓTESE DO CARBOIDRATO
5 Doenças da Civilização
6 Diabetes e a Hipótese dos Carboidratos
7 Fibra
8 A Ciência da Hipótese dos Carboidratos
9 Triglicerídeos e as complicações do colesterol
10 O Papel da Insulina
11 O significado do diabetes
12 Açúcar
13 Demência, Câncer e Envelhecimento
Parte TRÊS
OBESIDADE E A REGULAÇÃO DO PESO
14 A mitologia da obesidade
15 Fome
16 Paradoxos
17 Conservação de Energia
18 dietas de engorda
19 Dietas Redutoras
20 dietas não convencionais
21 A Hipótese I dos Carboidratos: Metabolismo da Gordura
22 A Hipótese do Carboidrato, II: Insulina
23 O Carboidrato Engorda Desaparece
24 A Hipótese do Carboidrato III: Fome e Saciedade
Epílogo
Notas
Bibliografia
Agradecimentos
Créditos das ilustrações
Uma nota sobre o autor
Também por Gary Taubes
direito autoral
POR
SLOANE E HARRY, MINHA FAMÍLIA
Prólogo
UMA HISTÓRIA DE CARTAS DE BANIMENTO
Os alimentos farináceos e vegetais engordam, e as matérias sacarinas são especialmente assim…. Nos países açucareiros, os negros e o gado empregados
nas plantações tornam-se notavelmente robustos enquanto a cana está sendo colhida e o açúcar extraído. Durante esta colheita os sucos de sacarina são
consumidos livremente; mas quando a estação termina, o tecido adiposo superabundante é gradualmente perdido.
THOMAS HAWKES TANNER, A Prática da Medicina, 1869
WILLIAM BANTING ERA UM GORDO MANI. em 1862, aos sessenta e seis anos, o Banting de 1,75m, ou “Sr. Banting of corpulence notoriety”, como o British
Medical Journal mais tarde o chamaria, pesava mais de 90 quilos. “Embora não tivesse tamanho ou peso muito grande”, escreveu Banting, “ainda assim não
conseguia me abaixar para amarrar meu sapato, por assim dizer, nem atender aos pequenos escritórios que a humanidade exige sem considerável dor e
dificuldade, que só os corpulentos podem entender”. Banting foi recentemente aposentado de seu emprego como agente funerário de luxo em Londres; não tinha
histórico familiar de obesidade, nem se considerava preguiçoso, inativo ou dado à indulgência excessiva à mesa. No entanto, a corpulência havia surgido nele na
casa dos trinta, como acontece com muitos de nós hoje, apesar de seus melhores esforços. Começou a remar diariamente e ganhou vigor muscular, um apetite
prodigioso e ainda mais peso. Ele cortou as calorias, o que não induziu a perda de peso, mas o deixou exausto e assolado por furúnculos. Ele tentou caminhar,
andar a cavalo e fazer trabalhos manuais. Seu peso aumentou. Ele consultou os melhores médicos de sua época. Tentou purgativos e diuréticos. Seu peso
aumentou.
Felizmente para Banting, ele acabou consultando um cirurgião auditivo chamado William Harvey, que recentemente estivera em Paris, onde ouvira o grande
fisiologista Claude Bernard palestrar sobre diabetes. O fígado secreta glicose, a substância tanto do açúcar quanto do amido, relatou Bernard, e era essa glicose
que se acumulava excessivamente na corrente sanguínea dos diabéticos. Harvey então formulou um regime alimentar baseado nas revelações de Bernard. Era
bem conhecido, explicou Harvey mais tarde, que uma dieta de apenas carne e laticínios controlaria a secreção de açúcar na urina de um diabético. Isso, por sua
vez, sugeriu que a abstinência completa de açúcares e amidos poderia fazer o mesmo. “Sabendo também que uma dieta sacarina e farinácea é usada para
engordar certos animais”, escreveu Harvey, “e que no diabetes toda a gordura do corpo desaparece rapidamente, ocorreu-me que a obesidade excessiva pode
estar aliada ao diabetes como sua causa, embora muito diversa em seu desenvolvimento; e que, se uma dieta puramente animal fosse útil na última doença, uma
combinação de alimentos de origem animal com uma dieta vegetal que não continha açúcar nem amido poderia servir para impedir a formação indevida de gordura.
Harvey prescreveu o regime para Banting, que começou a fazer dieta em agosto de 1862. Ele comia três refeições por dia de carne, peixe ou caça, geralmente
cinco ou seis onças por refeição, com uma ou duas onças de torradas velhas ou frutas cozidas no prato. lado. Ele tomou seu chá da tarde com mais algumas
onças de frutas ou torradas. Ele evitou escrupulosamente qualquer outro alimento que pudesse conter açúcar ou amido, em particular pão, leite, cerveja, doces e
batatas. Apesar de uma quantidade considerável de álcool no regime de Banting - quatro ou cinco taças de vinho por dia, um cordial todas as manhãs e um copo
de gim, uísque ou conhaque à noite - Banting perdeu trinta e cinco libras no mês de maio seguinte e cinquenta libras em maio. início de 1864. “Não me senti
melhor com a saúde do que agora nos últimos vinte e seis anos”, escreveu ele. “Minhas outras doenças corporais tornaram-se meras questões da história.”
Sabemos disso porque Banting publicou um panfleto de dezesseis páginas descrevendo sua experiência alimentar em 1863 — Carta sobre a Corpulência,
Dirigida ao Público — lançando prontamente a primeira mania popular de dieta, conhecida mais longe e mais amplamente do que Banting poderia ter imaginado
como bantingismo. Sua Carta sobre a Corpulência foi amplamente traduzida e vendida particularmente bem nos Estados Unidos, Alemanha, Áustria e França,
onde, segundo o British Medical Journal, “o imperador dos franceses está experimentando o sistema Banting e diz-se que já lucrou muito deste modo." Dentro de
um ano, “Banting” entrou na língua inglesa como um verbo que significa “fazer dieta”. “Se ele é gotoso, obeso e nervoso, recomendamos fortemente que ele
'bante'”, sugeriu o Pall Mall Gazette em junho de 1865.
A comunidade médica da época de Banting não sabia muito bem o que fazer com ele ou sua dieta. Correspondentes do British Medical Journal pareciam
ocasionalmente de mente aberta, embora adequadamente céticos; um documento formal foi apresentado sobre a eficácia e segurança da dieta de Banting na
reunião de 1864 da Associação Médica Britânica. Outros fizeram o que membros de sociedades estabelecidas costumam fazer quando confrontados com um
novo conceito radical: atacaram tanto a mensagem quanto o mensageiro. Os editores do The Lancet, que é para o BMJ o que a Newsweek é para a Time, foram
particularmente implacáveis. Primeiro, eles insistiram que a dieta de Banting era uma notícia velha, o que era, embora Banting nunca tenha afirmado o contrário.
A literatura médica, escreveu The Lancet, “é razoavelmente completa e fornece evidências abundantes de que tudo o que o Sr.
Os conselhos de Banting foram escritos repetidas vezes.” Banting respondeu que isso poderia muito bem ter acontecido, mas era novidade para ele e outros
indivíduos corpulentos.
Na verdade, Banting reconheceu devidamente seu conselheiro médico Harvey, e em edições posteriores de seu panfleto ele se desculpou por não estar
familiarizado com os três franceses que provavelmente deveriam ter recebido crédito: Claude Bernard, Jean Anthelme Brillat-Savarin e Jean François Dancel.
(Banting deixou de mencionar seus compatriotas Alfred William Moore e John Harvey, que publicaram tratados sobre dietas semelhantes à carne e sem amido em
1860 e 1861, respectivamente.)
Brillat-Savarin tinha sido um advogado e gourmand que escreveu o que pode ser o livro mais famoso já escrito sobre comida, The *1 Physiology of Taste,
publicado pela primeira vez em 1825.
Nele, Brillat-Savarin afirmou que poderia identificar facilmente a causa da obesidade depois de trinta
anos conversando com um indivíduo “gordo” ou “particularmente gordo” após outro que proclamava as alegrias do pão, arroz e batatas. Ele acrescentou que os
efeitos dessa ingestão foram exacerbados quando o açúcar foi consumido também. Sua dieta redutora recomendada, não surpreendentemente, era “abstinência
mais ou menos rígida de tudo que fosse amiláceo ou farinhento”.
Dancel era um médico e ex-cirurgião militar que apresentou publicamente suas ideias sobre obesidade em 1844 à Academia Francesa de Ciências e depois
publicou um tratado popular, Obesidade ou Corpulência Excessiva, As Várias Causas e os Meios Racionais de Cura.
O pensamento de Dancel baseava-se em parte na pesquisa do químico alemão Justus von Liebig, que, na época, defendia sua crença de que a gordura é formada
nos animais principalmente a partir da ingestão de gorduras, amidos e açúcares, e que a proteína é usada exclusivamente para a restauração ou criação de tecido
muscular. “Todos os alimentos que não são carne – todos os alimentos ricos em carbono e hidrogênio – devem ter uma tendência a produzir gordura”, escreveu
Dancel. “Somente sobre esses princípios pode repousar satisfatoriamente qualquer tratamento racional para a cura da obesidade.” Dancel também observou que
os carnívoros nunca são gordos, enquanto os herbívoros, vivendo exclusivamente de plantas, muitas vezes são: “O hipopótamo, por exemplo”, escreveu Dancel, “tão grosseiro em sua
forma por sua imensa quantidade de gordura, alimenta-se inteiramente de matéria vegetal – arroz, painço, cana-de-açúcar. , etc.”
A segunda queixa principal que os editores do The Lancet tinham com Banting, que tem sido ecoada pelos críticos de tais dietas desde então, era que sua dieta poderia ser perigosa,
e particularmente para a credibilidade dos médicos que não abraçaram suas idéias. “Aconselhamos o Sr.
Banting, e todos de sua espécie, não se intrometer na literatura médica novamente, mas se contentar em cuidar de seus próprios negócios”, disse The Lancet .
Quando o bantingismo mostrou poucos sinais de desaparecer da cena, no entanto, os editores do The Lancet adotaram uma abordagem mais científica. Eles sugeriram que um
“julgamento justo” fosse dado à dieta de Banting e à suposição de que “os elementos açucarados e amiláceos dos alimentos são realmente a principal causa da corpulência indevida”.
A dieta de Banting desempenha um papel fundamental na ciência da obesidade – e, de fato, das doenças crônicas – por duas razões. Primeiro, se a dieta funcionou, se realmente
ajudou as pessoas a perder peso com segurança e mantê-lo, então vale a pena saber. Mais importante, saber se “os elementos açucarados e amiláceos dos alimentos” são “realmente
a principal causa da corpulência indevida” é tão vital para a saúde pública quanto saber, por exemplo, que os cigarros causam câncer de pulmão ou que o HIV causa AIDS. Se optarmos
por parar de fumar para evitar o primeiro, ou usar camisinha ou abstinência para evitar o segundo, a escolha é nossa. A obrigação científica é primeiro estabelecer a causa da doença
além de qualquer dúvida razoável. É fácil insistir, como as autoridades de saúde pública inevitavelmente têm feito, que a contagem de calorias e a obesidade devem ser causadas por
excessos ou comportamento sedentário, mas isso nos diz muito pouco sobre o processo subjacente de regulação do peso e obesidade. “Atribuir a obesidade a 'comer demais'”, como
sugeriu o nutricionista de Harvard Jean Mayer em 1968, “é tão significativo quanto explicar o alcoolismo atribuindo-o a 'beber em excesso'”.
Após a publicação da “Carta sobre a Corpulência” de Banting, sua dieta gerou um século de variações. Na virada do século XX, quando o renomado médico Sir William Osler discutiu
o tratamento da obesidade em seu livro The Principles and Practice of Medicine, ele listou o método de Banting e as versões dos médicos alemães Max Joseph Oertel e Wilhelm Ebstein.
Oertel, diretor de um sanatório de Munique, prescreveu uma dieta que incluía carne magra, vitela ou carneiro e ovos; no geral, seu regime era mais restritivo de gorduras do que o de
Banting e um pouco mais brando com legumes e pão. Quando o príncipe Otto von Bismarck, de 244 libras, perdeu trinta quilos em menos de um ano, foi com o regime de Oertel. Ebstein,
professor de medicina da Universidade de Göttingen e autor da monografia de 1882 Obesity and Its Treatment, insistiu que os alimentos gordurosos eram cruciais porque aumentavam
a saciedade e, assim, diminuíam o acúmulo de gordura.
A dieta de Ebstein não permitia açúcar, doces, batatas, pão limitado e alguns vegetais verdes, mas “ todo tipo de carne pode ser consumido, especialmente carne gorda”. Quanto ao
próprio Osler, ele aconselhou as mulheres obesas a “evitar comer demais e, principalmente, reduzir os amidos e açúcares”.
As duas constantes ao longo dos anos foram as ideias de que amidos e açúcares — ou seja, carboidratos — devem ser minimizados para reduzir o peso, e que carne, peixe ou aves
constituiriam a maior parte da dieta. Quando sete proeminentes clínicos britânicos, liderados por Raymond Greene (irmão de *2 o romancista Graham Greene), publicaram um livro
intitulado The Practice of Endocrinology em 1951, sua dieta
prescrita para obesidade era quase idêntica à recomendada por Banting, e aquela que ser prescrito por iconoclastas como Herman vinte
Taller
anose depois.
Robert Atkins nos Estados Unidos, dez e
Alimentos que devem ser evitados:
1. Pão, e tudo o mais feito com farinha…
2. Cereais, incluindo cereais matinais e pudins de leite
3. Batatas e todos os outros vegetais de raiz branca
4. Alimentos que contêm muito açúcar
5. Todos os doces…
Você pode comer o quanto quiser dos seguintes alimentos:
1. Carne, peixe, aves
2. Todos os vegetais verdes
3. Ovos, secos ou frescos
4. Queijo
5. Frutas, se não adoçadas ou adoçadas com sacarina, exceto bananas e uvas

“O grande progresso no controle dietético da obesidade”, escreveu Hilde Bruch, considerada a maior autoridade em obesidade infantil, em 1957, “foi o
reconhecimento de que a carne... não produzia gordura; mas que foram os alimentos inocentes, como pão e doces, que levam à obesidade”.
A lógica científica por trás dessa suposta causa e efeito baseava-se em observações, evidências experimentais e talvez nas epifanias e anedotas coletadas
daqueles que conseguiram bant com sucesso. “A superapropriação da nutrição observada na obesidade é derivada em parte da gordura ingerida com os
alimentos, mas mais particularmente dos carboidratos”, observou James French em 1907 em seu Textbook of the Practice of Medicine. Opiniões copiosas foram
oferecidas, mas nenhuma hipótese específica. Em sua monografia de 1940 Obesidade e Magreza, Hugo Rony, diretor da Clínica de Endocrinologia da Escola
de Medicina da Universidade Northwestern, em Chicago, relatou que havia questionado cuidadosamente cinquenta de seus pacientes obesos, e quarenta e um
professavam uma “preferência mais ou menos marcada por alimentos ricos em amido. e alimentos doces; apenas 1 paciente afirmou preferência por alimentos
gordurosos.” Rony tinha uma paciente incomum, “uma lavadeira extremamente obesa”, que não tinha gosto por doces, mas “um desejo por goma de lavanderia
que ela costumava comer aos punhados, até meio quilo por dia...”. Então, talvez os carboidratos engordem porque é isso que aqueles com tendência a ganhar
peso comem em excesso.
Para outros, os carboidratos carregam alguma qualidade inerente que os torna exclusivamente engordantes. Talvez eles induzam uma sensação contínua de
fome, ou mesmo uma fome específica por mais carboidratos. Talvez eles induzam menos saciedade por caloria consumida. Talvez eles de alguma forma façam
com que o corpo humano armazene preferencialmente calorias como gordura. “Na Grã-Bretanha, a obesidade é provavelmente mais comum entre as mulheres
pobres do que entre as ricas”, escreveram Sir Stanley Davidson e Reginald Passmore no início dos anos 1960 em seu livro clássico Human Nutrition and
Dietetics, “talvez porque os alimentos ricos em gordura e proteína, que satisfazem o apetite mais facilmente do que os carboidratos, são mais caros do que os
alimentos ricos em amido que fornecem a maior parte das refeições baratas”.
Essa crença nos poderes de engorda dos carboidratos também pode ser encontrada na literatura. Em Anna Karenina, de Tolstoi , por exemplo, escrita em
meados da década de 1870, o amante de Anna, o conde Vronsky, abstém-se de amidos e doces em preparação para o que acaba sendo a corrida de cavalos
culminante. “No dia das corridas em Krasnoe Selo”, escreve Tolstoi, “Vronsky tinha vindo mais cedo do que de costume para comer bife no refeitório dos oficiais
do regimento. Ele não precisava estar em treinamento rigoroso, pois havia sido reduzido muito rapidamente ao peso necessário de 40 quilos, mas ainda assim
ele tinha que evitar ganhar peso e evitou alimentos ricos em amido e sobremesas.” Em O Leopardo, de Giuseppe di Lampedusa , publicado em 1958, o
protagonista, o príncipe Fabrizio, expressa seu desgosto pelas moças roliças de Palermo, culpando sua condição, entre outros fatores, “da escassez de proteínas
e da superabundância de amido no Comida."
Foi isso que o Dr. Spock ensinou aos nossos pais e avós nas primeiras cinco décadas, seis edições e quase 50 milhões de exemplares de Baby and Child
Care, a bíblia da educação infantil na segunda metade do século XX. “Sobremesas ricas”, escreveu Spock, e “a quantidade de alimentos ricos em amido (cereais,
pães, batatas) ingeridos é o que determina, no caso da maioria das pessoas, quanto [peso] elas ganham ou perdem”.
É o que minha mãe nascida no Brooklyn me ensinou quarenta e tantos anos atrás. Se comermos muito pão ou muito espaguete, engordaremos. O mesmo, é
claro, vale para os doces. Por mais de um século, essa era a sabedoria comum. “Todos os 'regimes de emagrecimento' populares envolvem uma restrição de
carboidratos na dieta”, escreveram Davidson e Passmore em Human Nutrition and Dietetics, oferecendo este conselho: “A ingestão de alimentos ricos em
carboidratos deve ser drasticamente reduzida, pois o excesso de indulgência em tais alimentos é a causa comum de obesidade”. “A primeira coisa que a maioria
dos americanos faz quando decide perder quilos indesejados é cortar o pão, deixar de lado as batatas e o arroz e eliminar completamente os jantares de
espaguete do cardápio”, escreveu a repórter de saúde pessoal do New York Times , Jane Brody, em seu best-seller Good Food Book de 1985 .
Mas a essa altura houve uma mudança radical. Agora até a própria Brody estava recomendando uma dieta rica em batatas, arroz e espaguete para o mesmo
propósito. “Precisamos comer mais carboidratos”, declarou Brody. “Não é apenas comer macarrão no auge da moda…. Isso pode ajudá-lo a perder peso.” O
carboidrato havia se tornado um alimento saudável para o coração . Agora era a manteiga em vez do pão, o creme de leite na batata assada que engordava. O
pão e a batata em si não eram mais a causa do ganho de peso, mas a cura. Quando um comitê de autoridades britânicas compilou suas “Propostas de Diretrizes
Nutricionais para Educação em Saúde na Grã-Bretanha” em 1983, eles tiveram que explicar que “o conselho nutricional anterior no Reino Unido para limitar a
ingestão de todos os carboidratos como meio de controle de peso agora funciona contrário ao pensamento atual…”
Essa foi uma das mudanças conceituais mais notáveis na história da saúde pública. Enquanto os investigadores clínicos demonstravam a capacidade singular
dietas com restrição de carboidratos para gerar perda de peso significativa sem fome, estava insistindo, como emdo
umestabelecimento
editorial de 1973médico dominante
da American de
Medical
Association, que as dietas eram modas perigosas – “bizarro conceitos de nutrição e dieta [que] não devem ser promovidos ao público como se fossem princípios
científicos estabelecidos”.
Apenas quatro meses após a AMA ter censurado publicamente o uso dessas dietas no The Journal of the American Medical Association, pesquisadores de
obesidade de todo o mundo se reuniram em Bethesda, Maryland, para a primeira conferência sobre obesidade já realizada pelo National Institutes of Health. A
única palestra sobre o tratamento dietético da obesidade foi apresentada por Charlotte Young, uma conhecida nutricionista e nutricionista da Cornell University
que estudava e tratava a obesidade há vinte anos. Young discutiu pela primeira vez o trabalho de Margaret Ohlson, diretora de nutrição da Michigan State
University, que havia testado dietas com restrição de carboidratos no início dos anos 1950. “As dietas desenvolvidas por Ohlson”, relatou Young, “deram
excelentes resultados clínicos medidos pela ausência de fome, alívio da fadiga excessiva, perda de peso satisfatória, adequação para redução de peso a longo
prazo e subsequente controle de peso”. Ela então apresentou os resultados de sua pesquisa em Cornell, testando dietas do tipo Banting em homens jovens com
excesso de peso. Como nos outros relatórios do século passado, ela observou, seus sujeitos pareciam perder peso restringindo apenas açúcares e amidos, sem
sentir qualquer sensação particular de fome. Além disso, quanto menos carboidratos em suas dietas, maior a perda de peso, mesmo que todos os participantes
estivessem comendo quantidades equivalentes de calorias e proteínas. “Nenhuma explicação adequada pode ser dada”, relatou Young, sugerindo que mais
pesquisas científicas podem ser importantes para esclarecer essa questão.
Nenhuma viria, e um século de evidências empíricas se tornaria irrelevante, já que o giro da AMA sobre a dieta de baixo carboidrato de Banting como moda
foi rapidamente adotado como a sabedoria convencional, que tem sido fielmente seguida desde então. A gordura dietética havia sido identificada como uma
causa provável de doença cardíaca, e dietas com baixo teor de gordura estavam agora sendo defendidas pela American Heart Association como meio de
prevenção. Ao mesmo tempo, a dieta com baixo teor de gordura também foi adotada como tratamento ideal para perda de peso, mesmo que uma dieta com
baixo teor de gordura fosse, por definição, rica em carboidratos que antes eram considerados engordadores.
Essa transformação é ainda mais notável porque as autoridades médicas por trás dela estavam preocupadas com doenças cardíacas, não com obesidade.
Eles não apresentaram dados científicos dramáticos para apoiar suas crenças, apenas evidências ambíguas, nenhuma das quais abordava a eficácia de
dietas gordurosas na perda de peso. O que eles tinham era a hipótese dieta-coração, que propunha que o consumo excessivo de gordura em nossas dietas —
principalmente gorduras saturadas — aumenta os níveis de colesterol e, portanto, causa aterosclerose, doenças cardíacas e morte prematura. Os proponentes dessa
teoria acreditavam que os americanos — e mais tarde todo o mundo desenvolvido — haviam se tornado glutões. Os americanos comiam muito de tudo — principalmente
gordura — porque podíamos e porque não podíamos ou não diríamos não. Esta supernutrição foi certamente a causa da obesidade. Comer muitas calorias era o
problema, e como a gordura contém mais do que o dobro de calorias por grama que proteína ou carboidratos, “as pessoas que reduzem a gordura geralmente perdem
peso”, como o Washington Post relatou em 1985.
Uma dieta saudável, por definição, de repente se tornou uma dieta com baixo teor de gordura. Começando no final da década de 1980 com a publicação do The
Surgeon General's Report on Nutrition and Health, toda uma indústria de pesquisa surgiu para criar substitutos de gordura não gordurosos palatáveis, enquanto a
indústria de alimentos gastou bilhões de dólares divulgando a mensagem "menos gordura é boa saúde". O livreto do Departamento de Agricultura dos EUA (USDA)
sobre diretrizes dietéticas e sua onipresente Pirâmide Alimentar recomendavam que gorduras e óleos fossem consumidos “com moderação”, enquanto agora
deveríamos comer de seis a onze porções por dia de macarrão, batata, arroz , e pão uma vez considerado excepcionalmente engorda.
A razão para este livro é simples: apesar da profundidade e certeza de nossa fé de que a gordura saturada é a ruína nutricional de nossas vidas e que a obesidade é
causada por excessos e comportamento sedentário, sempre houve muitas evidências para sugerir que essas suposições estão incorretas. , e essa evidência continua
a se acumular. “Sempre há uma solução fácil para todos os problemas humanos”, disse HL Mencken uma vez – “limpa, plausível e errada”. É bem possível, apesar de
toda a nossa fé em contrário, que esses conceitos sejam soluções tão puras, plausíveis e erradas. Além disso, também é bem possível que as dietas com baixo teor
de gordura e alto teor de carboidratos que nos disseram para comer nos últimos trinta anos não apenas nos tornem mais pesados, mas também contribuam para
outras doenças crônicas.
Considere, por exemplo, que as evidências mais confiáveis sugerem que os americanos realmente fizeram um esforço consciente para comer menos gordura, e
particularmente menos gordura saturada, desde a década de 1960. De acordo com o USDA, temos comido menos carne vermelha, menos ovos e mais aves e peixes;
nossa ingestão média de gordura caiu de 45% do total de calorias para menos de 35%, e pesquisas do National Institutes of Health documentaram uma queda
coincidente em nossos níveis de colesterol. Entre 1976 e 1996, houve um declínio de 40% na hipertensão nos Estados Unidos e um declínio de 28% no número de
indivíduos com níveis cronicamente elevados de colesterol. Mas as evidências não sugerem que essas diminuições tenham melhorado nossa saúde. As taxas de
mortalidade por doenças cardíacas realmente caíram ao longo desses anos. O risco de sofrer um ataque cardíaco grave, o que os médicos chamam de infarto agudo
do miocárdio, também pode ter diminuído. Mas há poucas evidências de que a incidência de doenças cardíacas tenha diminuído, como seria de esperar se comer
menos gordura fizesse diferença. Essa foi a conclusão, por exemplo, de um estudo de dez anos sobre mortalidade por doenças cardíacas publicado no The New
England Journal of Medicine em 1998, que sugeriu que as taxas de mortalidade estão diminuindo em grande parte porque os médicos e o pessoal do serviço médico
de emergência estão tratando a doença. doença com mais sucesso. As estatísticas da American Heart Association apóiam essa visão: entre 1979 e 2003, o número
de procedimentos médicos de pacientes internados por doenças cardíacas aumentou 470%. Só em 2003, mais de um milhão de americanos foram submetidos a
cateterismos cardíacos; mais de um quarto de milhão teve cirurgia de revascularização do miocárdio.
A porcentagem de americanos que fumam cigarros também caiu consideravelmente ao longo dos anos — de 33% dos americanos com mais de dezoito anos em
1979 para 25% quinze anos depois. Isso também deve ter reduzido significativamente a incidência de doenças cardíacas. Que não tenha, sugere fortemente que
estamos fazendo algo que neutraliza o efeito benéfico de abandonar os cigarros. De fato, se as últimas décadas fossem consideradas um teste da hipótese do
colesterol-gordura das doenças cardíacas, a observação de que a incidência de doenças cardíacas não diminuiu visivelmente poderia servir em qualquer ambiente
científico funcional como evidência convincente de que a hipótese está errada.
Em todo o mundo, por outro lado, a incidência de obesidade e diabetes está aumentando de forma alarmante. Os níveis de obesidade nos Estados Unidos
permaneceram relativamente constantes desde o início dos anos 1960 até 1980, entre 12% e 14% da população; nos 25 anos seguintes, coincidindo com as
recomendações oficiais para comer menos gordura e, portanto, mais carboidratos, ela subiu para mais de 30%. Em 2004, um em cada três americanos era considerado
clinicamente obeso. As taxas de diabetes aumentaram rapidamente. Ambas as condições estão associadas a um risco aumentado de doença cardíaca, o que poderia
explicar por que a incidência de doença cardíaca não está diminuindo. Também é possível que obesidade, diabetes e doenças cardíacas compartilhem uma única
causa subjacente. O aumento da obesidade e diabetes ocorreu quando a população estava sendo bombardeada com a mensagem de que a gordura na dieta é
perigosa e que os carboidratos são bons para o coração e para o controle de peso. Isso sugere a possibilidade, ainda que herética, de que essa adoção oficial dos
carboidratos possa ter tido consequências não intencionais.
Ouvi essa noção pela primeira vez em 1998, quando entrevistei William Harlan, então diretor associado do Escritório de Prevenção de Doenças dos Institutos
Nacionais de Saúde. Harlan me disse que especialistas em saúde pública como ele supunham que, se aconselhassem todos os americanos a comer menos gordura,
com suas calorias densamente compactadas, o peso diminuiria. “O que vemos em vez disso”, disse ele, “é que os pesos aumentaram, o tamanho das porções
aumentou, a quantidade que comemos aumentou…. Alimentos com menos gordura tornaram-se mais ricos em carboidratos e as pessoas comiam mais.”
O resultado tem sido uma polarização sobre o tema da nutrição. A maioria das pessoas ainda acredita que a gordura saturada, se não toda e qualquer gordura, é o
principal mal da dieta – que manteiga, gordura, queijo e ovos obstruirão nossas artérias e engordarão – e reduziram sua ingestão. Especialistas em saúde pública e
muitos na mídia insistem que a epidemia de obesidade significa que a população não segue seus conselhos e continua evitando a atividade física enquanto come
alimentos gordurosos em excesso. Mas um grande número de pessoas se voltou para a mensagem de Banting e um livro de dieta notavelmente mais vendido após o
outro: Eat Fat and Grow Slim (1958), Calories Don't Count (1961), The Doctor's Quick Weight Loss Diet (1968). ), Dr. Atkins' Diet Revolution (1972), The Complete
Scarsdale Medical Diet (1978), The Zone (1995), Protein Power (1996), Sugar Busters! (1998) e A Dieta de South Beach (2003). Todos defendem uma hipótese
alternativa: que os carboidratos são o problema, não a gordura, e se comermos menos deles, pesaremos menos e viveremos mais. Todos foram sumariamente
descartados pela American Heart Association, pela American Medical Association e pelas autoridades nutricionais como parte de uma moda equivocada.
Mas é? Se 150 anos de evidências e observações anedóticas sugerem que os carboidratos engordam de maneira única, seria injustificável cientificamente rejeitar
essa hipótese sem evidências convincentes em contrário. Tal evidência não existe. Meu propósito aqui é examinar os dados que existem e demonstrar como chegamos
às conclusões que temos e se elas são ou não justificadas.
Há uma questão mais importante aqui também, e se estende muito além da dieta ideal para perda de peso. Antes da aceitação oficial do dogma baixo teor de gordura
é bom para a saúde, pesquisadores clínicos, predominantemente britânicos, propuseram outra hipótese para a causa de doenças cardíacas, diabetes, câncer colorretal
e de mama, cárie dentária e meia dúzia ou assim outras doenças crônicas, incluindo a obesidade. A hipótese foi baseada em décadas de testemunho ocular de
médicos missionários e coloniais e duas observações consistentes: que essas “doenças da civilização” eram raras ou inexistentes entre populações isoladas que viviam
estilos de vida tradicionais e comiam dietas tradicionais, e que essas doenças apareceram nessas populações somente depois de serem expostos a alimentos
ocidentais — em particular, açúcar, farinha, arroz branco e talvez cerveja. Estes são conhecidos tecnicamente como carboidratos refinados , que são os alimentos
contendo carboidratos – geralmente açúcares e amidos – que foram processados por máquina para torná-los mais facilmente digeríveis.
No início da década de 1970, a hipótese de que os carboidratos refinados causam doenças cardíacas e outras doenças crônicas competiu diretamente com a
hipótese da dieta da gordura das doenças cardíacas. Carboidratos não podem causar doenças cardíacas, então o argumento foi, porque a gordura parecia causar
doenças cardíacas. Além disso, qualquer dieta que contivesse uma proporção adequadamente baixa de calorias como gordura seria, por definição, rica em carboidratos
e vice-versa. A única ressalva era que a hipótese da gordura era, de fato, apenas uma hipótese, e as evidências para apoiá-la eram, na melhor das hipóteses,
ambíguas. Em meados da década de 1970, a teoria dos carboidratos para doenças crônicas havia se transformado em uma versão mais aceitável política e
comercialmente: não era a adição de carboidratos refinados e ricos em amido à dieta que causava doenças crônicas, mas a ausência de fibras ou volumosos . ,
removido no processo de refino, que foi o responsável. Esta conclusão, no entanto, não foi apoiada por ensaios clínicos, que mostraram que a fibra tem pouco ou
nenhum efeito na incidência de qualquer doença crônica.
Passamos a aceitar nas últimas décadas as hipóteses – e é isso que elas são – de que a gordura dietética, calorias, fibras e atividade física são as variáveis críticas
na obesidade e na magreza na saúde e na doença. Mas o fato é que, nessas mesmas décadas, pesquisadores médicos elucidaram uma teia de mecanismos e
fenômenos fisiológicos envolvendo o efeito singular dos carboidratos no açúcar no sangue e na insulina, e o efeito do açúcar no sangue e da insulina, por sua vez, nas
células, artérias, tecidos e outros hormônios, que explicam as observações originais e apoiam esta hipótese alternativa de doença crônica.
Neste livro, meu objetivo é examinar criticamente uma pergunta direta para a qual a maioria de nós acredita saber a resposta: o que constitui uma dieta saudável? O
que devemos comer se quisermos viver uma vida longa e saudável? Para responder a essa questão, examinaremos as evidências que sustentam tanto a sabedoria
predominante quanto essa hipótese alternativa, e confrontaremos a forte possibilidade de que muito do que acreditamos estar errado.
Esse cenário não seria incomum na história da ciência, embora, se acontecesse neste caso, seria um exemplo particularmente dramático e infeliz. Se for verdade,
seria porque os pesquisadores médicos tinham um teste relativamente fácil e confiável para os níveis de colesterol no sangue já em 1934 e, portanto, se fixaram no
acúmulo de colesterol nas artérias como a causa da doença cardíaca, apesar de evidências consideráveis de o contrário. No momento em que desenvolveram métodos
confiáveis para medir o que é conhecido como lipídios no sangue, como triglicerídeos, e para medir os níveis sanguíneos de insulina e uma condição conhecida como
resistência à insulina – indicadores que podem ser mais confiáveis e importantes – uma massa crítica de médicos, políticos e repórteres de saúde decidiram que a
gordura na dieta e os altos níveis de colesterol eram a causa das doenças cardíacas, e que dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos eram a solução.
Na ciência, os pesquisadores muitas vezes evocam uma metáfora de bêbado na rua para descrever tais situações: Uma noite, um homem encontra um bêbado
rastejando de quatro na calçada sob um poste de luz. Quando o homem pergunta ao bêbado o que ele está fazendo, o bêbado diz que está procurando suas chaves.
— Foi aqui que você os perdeu? pergunta o homem. “Não sei onde os perdi”, diz o bêbado, “mas é aqui que está a luz”. Durante o último meio século, o colesterol era
onde estava a luz.
Ao examinar criticamente a pesquisa que levou à sabedoria predominante de nutrição e saúde, este livro pode parecer unilateral, mas apenas porque apresenta um
lado que muitas vezes não é expresso publicamente. Desde a década de 1970, a crença de que a gordura saturada causa doenças cardíacas e talvez outras doenças
crônicas foi justificada por uma série de relatórios de especialistas - do Departamento de Agricultura dos EUA, do Surgeon General's Office, da Academia Nacional de
Ciências e do Departamento de Saúde. no Reino Unido, entre outros. Esses relatórios apresentam as evidências em apoio à hipótese de gordura-colesterol e, na maioria
das vezes, omitem as evidências em contradição. Isso é um argumento muito convincente, mas não é assim que a ciência é melhor servida. É uma técnica usada com
maior vantagem pelos advogados de julgamento, que supõem corretamente que o caso mais persuasivo para um júri é aquele que apresenta apenas um lado da
história. O sistema legal, no entanto, garante que juiz e júri ouçam ambos os lados, exigindo a presença de advogados concorrentes.
No caso da hipótese gordura-colesterol da doença cardíaca, sempre houve um ceticismo considerável em relação à hipótese e aos dados.
Por que esse ceticismo raramente é tornado público é um tema importante deste livro. Na verdade, os céticos têm sido frequentemente atacados ou ignorados, como
se fossem desleais em tempos de guerra. O ceticismo, no entanto, não pode ser removido do processo científico. A ciência não funciona sem ela.
Uma suposição subjacente deste livro é que a evolução da ciência médica sofreu enormemente, embora inevitavelmente, pelo grau de especialização necessário
para progredir. “Cada ciência se limita a um fragmento da evidência e tece suas teorias em termos de noções sugeridas por esse fragmento”, observou o matemático
e filósofo britânico Alfred North Whitehead. “Tal procedimento é necessário em razão das limitações da capacidade humana. Mas seus perigos devem sempre ser
mantidos em mente.” Pesquisadores e investigadores clínicos por necessidade concentram sua atenção em um pequeno fragmento do todo e então empregam os
resultados de outras disciplinas para estender as implicações de sua própria pesquisa. Isso significa que os pesquisadores têm que acreditar na perspicácia crítica e na
capacidade científica daqueles pesquisadores cujos resultados eles estão tomando emprestados e, como observou Whitehead, “geralmente será o caso de que esses
empréstimos realmente pertençam ao estado da ciência trinta ou quarenta anos”. anos antes.”
Esse problema é exacerbado no estudo de nutrição, obesidade e doenças crônicas porque observações significativas emergem de tantas disciplinas diversas. De
fato, pode-se argumentar que, para entender completamente a obesidade, os pesquisadores devem ter uma familiaridade prática com a literatura no tratamento clínico
da obesidade em humanos, regulação do peso corporal em animais, reprodução de mamíferos, endocrinologia, metabolismo, antropologia, fisiologia do exercício , e
talvez a psicologia humana, sem mencionar ter uma compreensão crítica e familiaridade com as nuances dos ensaios clínicos e da epidemiologia observacional. A
maioria dos pesquisadores e clínicos mal tem tempo para ler os periódicos em sua própria subespecialidade ou subsubespecialidade, muito menos as dezenas de
periódicos significativos que cobrem as outras disciplinas envolvidas.
Esta é a principal razão pela qual a ciência relevante é atormentada por equívocos propagados sobre algumas das noções mais básicas.
Os pesquisadores serão adequadamente científicos e críticos ao abordar as limitações de seus próprios experimentos e, em seguida, citarão algo como
evangelho porque foi o que aprenderam na faculdade de medicina, embora muitos anos antes, ou porque leram no The New England Journal of Medicine . .
Especulações, suposições e interpretações errôneas da evidência tornam-se então verdade em virtude da repetição constante. Acredito que quando todas as
evidências forem levadas em conta, em vez de apenas um subconjunto prejudicial, a imagem que surgirá será mais reveladora da realidade subjacente.
Uma consequência dessa subespecialização da medicina moderna é a crença, frequentemente citada na imprensa leiga, de que as causas da obesidade
e das doenças crônicas comuns são complexas e, portanto, nenhuma resposta simples pode ser considerada seriamente. Indivíduos envolvidos no tratamento
ou estudo dessas doenças ficarão a par das últimas “descobertas” em campos relevantes – a descoberta de fitoquímicos supostamente combatentes do
câncer em frutas e vegetais, de genes que nos predispõem à obesidade ou diabetes, de moléculas como leptina e grelina que estão envolvidos na sinalização
da oferta e demanda de energia ao redor do corpo. Eles assumirão com razão, talvez, que os mecanismos de regulação do peso e da doença são complexos,
e então farão a suposição incorreta de que as causas fundamentais também devem ser complexas. Eles perdem de vista as observações que devem ser
explicadas – a prevalência da obesidade e das doenças crônicas nas sociedades modernas e a relação entre elas – e esquecem que a navalha de Occam
se aplica a esta ciência, assim como a todas as ciências: não invoque uma hipótese complicada para explicar as observações, se uma hipótese simples for
suficiente. Da mesma forma, os biólogos moleculares identificaram uma infinidade de genes e proteínas envolvidos na causa e disseminação do câncer, e
assim pode-se argumentar, também, que o câncer é muito mais complexo do que imaginávamos. Mas dizer que o câncer de pulmão, em mais de 90% dos
casos, é causado por qualquer coisa que não seja fumar cigarros, é deliberadamente perder o ponto. Nesse caso, se carboidratos e açúcares refinados são
de fato as razões pelas quais engordamos – por meio de seu efeito sobre a insulina e o efeito da insulina no acúmulo de gordura – e se nosso objetivo é
prevenir ou remediar o distúrbio, a questão principal é por que qualquer explicação mais profunda, no momento, é necessário.
Este livro está dividido em três partes. A Parte I é intitulada “A Hipótese Gordura-Colesterol” e descreve como passamos a acreditar que a doença cardíaca
é causada pelo efeito da gordura dietética e particularmente da gordura saturada sobre o colesterol em nosso sangue. Ele avalia as evidências para apoiar
essa hipótese. A Parte II é intitulada “A Hipótese do Carboidrato”. Descreve a história da hipótese do carboidrato da doença crônica, a partir do século XIX.
Em seguida, discute com alguns detalhes a ciência que evoluiu desde a década de 1960 para apoiar essa hipótese e como essa evidência foi interpretada
quando as autoridades de saúde pública estabeleceram a hipótese do colesterol gordo como sabedoria convencional. A Parte II termina com a sugestão,
amplamente aceita, de que os fatores de dieta e estilo de vida que nos levam a engordar excessivamente são também os fatores ambientais primários na
causa de todas as doenças crônicas da civilização. A Parte III, intitulada “Obesidade e a Regulação do Peso”, discute as hipóteses concorrentes de como e
por que engordamos. Ele aborda se a sabedoria convencional de que engordamos porque consumimos mais calorias do que gastamos - ou seja, por excesso
de comida e comportamento sedentário - pode explicar qualquer uma das observações sobre obesidade, seja social ou individual. Em seguida, discute a
hipótese alternativa: que a obesidade é causada pela qualidade das calorias, e não pela quantidade, e especificamente pelo efeito de carboidratos refinados
e de fácil digestão na regulação hormonal do armazenamento e metabolismo de gordura.
Minha formação é como jornalista com formação científica na faculdade e pós-graduação. Desde 1984, meus esforços jornalísticos têm se concentrado na
ciência controversa e nas dificuldades excruciantes de obter a resposta certa em qualquer busca científica. Na maioria das vezes, relatei os infortúnios de
pesquisadores que encontraram a resposta errada e encontraram motivos, mais cedo ou mais tarde, para se arrepender. Comecei a escrever e relatar
questões médicas e de saúde pública no início da década de 1990, quando percebi que a pesquisa nessas disciplinas de importância crítica muitas vezes
não cumpria os padrões rigorosos necessários para estabelecer um conhecimento confiável. Em uma série de longos artigos escritos para a revista Science,
desenvolvi a abordagem da sabedoria convencional das recomendações de saúde pública que apliquei neste livro.
Começa com a pergunta óbvia: qual é a evidência para apoiar as crenças atuais? Para responder a essa pergunta, encontro o ponto no tempo em que a
sabedoria convencional ainda era amplamente considerada controversa - os anos 1970, por exemplo, no caso da hipótese de doença cardíaca da gordura/
colesterol na dieta, ou os anos 1930 para a hipótese de comer demais de obesidade. É durante esses períodos de controvérsia que os pesquisadores serão
mais meticulosos em documentar as evidências para apoiar suas posições. Em seguida, obtenho os artigos de periódicos, livros ou relatórios de conferências
citados em apoio às propostas concorrentes para ver se foram interpretados criticamente e sem viés. E obtenho as referências citadas por esses autores
anteriores, sempre retrocedendo no tempo e sempre fazendo as mesmas perguntas: os investigadores ignoraram evidências que poderiam ter refutado sua
hipótese preferida? Eles prestaram atenção a detalhes experimentais que poderiam ter colocado em dúvida sua interpretação preferida? Também busco
outras evidências na literatura científica que não foram incluídas nessas discussões, mas que podem ter esclarecido a validade das hipóteses concorrentes.
E, finalmente, acompanho as evidências no tempo, do ponto em que um consenso foi alcançado até o presente, para ver se essas hipóteses concorrentes
foram confirmadas ou refutadas por pesquisas adicionais. Este processo também inclui entrevistas com investigadores clínicos e autoridades de saúde
pública, aqueles ainda ativos na pesquisa e os aposentados, que podem me indicar pesquisas que eu possa ter perdido ou fornecer mais informações e
detalhes sobre métodos experimentais e interpretação de evidências.
Ao longo desse processo, necessariamente fiz julgamentos sobre a qualidade da pesquisa e sobre os próprios pesquisadores. Tentei fazê-lo usando o que
considero o requisito fundamental da boa ciência: uma honestidade implacável em descrever precisamente o que foi feito em qualquer trabalho específico e
uma honestidade semelhante na interpretação dos resultados sem distorcê-los para refletir opiniões preconcebidas ou preferências pessoais. “Para que a
ciência progrida”, como o físico ganhador do Prêmio Nobel Richard Feynman escreveu há quarenta anos, “o que precisamos é a capacidade de experimentar,
honestidade em relatar resultados – os resultados devem ser relatados sem que alguém diga o que eles gostariam resultados tenham sido - e finalmente -
uma coisa importante - a inteligência para interpretar os resultados. Um ponto importante sobre essa inteligência é que ela não deve ter certeza de antemão
do que deve ser.” Este foi o padrão para o qual eu mantive todas as pesquisas e pesquisadores relevantes. Espero que eu também seja julgado pelo mesmo
padrão.
Como este livro apresenta uma hipótese heterodoxa como merecedora de séria consideração, quero alertar o leitor para vários detalhes adicionais. A
pesquisa para este livro incluiu entrevistas com mais de 600 médicos, investigadores e administradores. Quando necessário, cito ou cito esses indivíduos
para adicionar credibilidade ou uma lembrança pessoal ao ponto em discussão. A aparência
de seus nomes no texto, no entanto, não implica que eles concordem com toda ou mesmo parte da tese exposta neste livro. Implica apenas que
a atribuição é precisa e reflete suas crenças sobre o ponto relevante naquele contexto e em nenhum outro.
Por fim, muitas vezes me refiro a artigos e relatórios, por uma questão de simplicidade e fluxo narrativo, como se fossem de autoria de um único
indivíduo, quando não for o caso. Uma lista mais completa de autores pode ser encontrada nas notas e na bibliografia.
Parte um
A HIPÓTESE GORDURA-COLESTEROL
Os homens que têm fé excessiva em suas teorias ou idéias não estão apenas mal preparados para fazer descobertas; eles também fazem observações
muito pobres. Necessariamente, eles observam com uma ideia preconcebida e, quando elaboram um experimento, podem ver, em seus resultados,
apenas uma confirmação de sua teoria. Desta forma, distorcem a observação e muitas vezes negligenciam fatos muito importantes porque não
promovem seu objetivo…. Mas acontece muito naturalmente que os homens que acreditam muito firmemente em suas teorias, não acreditam o
suficiente nas teorias dos outros. Assim, a ideia dominante desses desprezadores de seus semelhantes é achar as teorias dos outros falhas e tentar
contradizê-las. A dificuldade, para a ciência, ainda é a mesma.
CLAUDE BERNARD, Uma Introdução ao Estudo da Medicina Experimental, 1865

Capítulo um
O PARADOXO DE EISENHOWER
Na medicina, muitas vezes nos deparamos com fatos mal observados e indefinidos que constituem verdadeiros obstáculos à ciência, na medida em que os
homens sempre os trazem à tona, dizendo: é um fato, deve ser aceito.
CLAUDE BERNARD, Uma Introdução ao Estudo da Medicina Experimental, 1865
O P RESIDENTE DWIGHT D. EISENHOWER SOFREU o primeiro ataque cardíaco aos 64 anos. Aconteceu em Denver, Colorado, onde ele manteve uma
segunda casa. Pode ter começado na sexta-feira, 23 de setembro de 1955. Eisenhower havia passado aquela manhã jogando golfe e almoçando um hambúrguer
com cebola, o que lhe deu o que parecia ser uma indigestão. Ele estava dormindo às nove e meia da noite, mas acordou cinco horas depois com "dor subesternal
não irradiante cada vez mais intensa", conforme descrito pelo Dr. Howard Snyder, seu médico pessoal, que chegou ao local e injetou Eisenhower com duas
doses de morfina. Quando ficou claro na tarde de sábado que sua condição não havia melhorado, ele foi levado ao hospital. Ao meio-dia de domingo, o Dr. Paul
Dudley White, o cardiologista de Harvard de renome mundial, foi levado para uma consulta.
Para a maioria dos americanos, o ataque cardíaco de Eisenhower constituiu uma experiência de aprendizado sobre doença cardíaca coronária. Em uma
coletiva de imprensa naquela segunda-feira de manhã, o Dr. White fez uma descrição lúcida e oficial da própria doença. Nas seis semanas seguintes, duas
entrevistas coletivas diárias foram realizadas sobre a condição do presidente. Quando a saúde de Eisenhower voltou, os americanos, principalmente os homens
de meia-idade, aprenderam a cuidar do colesterol e da gordura em suas dietas. Eisenhower havia aprendido a mesma lição, embora com resultados contra-
intuitivos.
Eisenhower estava seguramente entre os sobreviventes de ataque cardíaco mais bem narrados da história. Sabemos que ele não tinha histórico familiar de
doença cardíaca e nenhum fator de risco óbvio depois que parou de fumar em 1949. Ele se exercitava regularmente; seu peso permaneceu próximo aos 172
quilos considerados ideais para sua altura. Sua pressão arterial era apenas ocasionalmente elevada. Seu colesterol estava abaixo do normal: sua última medição
antes do ataque, de acordo com George Mann, que trabalhou com White em Harvard, foi de 165 mg/dl (miligramas/decilitro), um nível que hoje especialistas em
doenças cardíacas consideram seguro.
Depois de seu ataque cardíaco, Eisenhower fez dieta religiosa e teve seu colesterol medido dez vezes por ano. Ele comia pouca gordura e menos colesterol;
suas refeições eram preparadas com óleo de soja ou uma margarina poliinsaturada recém-desenvolvida, que apareceu no mercado em 1958 como um paliativo
nutricional para o colesterol alto.
Quanto mais Eisenhower fazia dieta, porém, maior sua frustração (meticulosamente documentada pelo Dr. Snyder). Em novembro de 1958, quando o peso do
presidente subiu para 176, ele renunciou ao desjejum de aveia e leite desnatado e mudou para torrada de melba e frutas. Quando seu peso permaneceu alto,
ele renunciou completamente ao café da manhã. Snyder ficou perplexo como um homem podia comer tão pouco, fazer exercícios regularmente e não perder
peso. Em março de 1959, Eisenhower leu sobre um grupo de nova-iorquinos de meia-idade tentando reduzir o colesterol renunciando à manteiga, margarina,
banha e creme e substituindo-os por óleo de milho. Eisenhower fez o mesmo. Seu colesterol continuou a subir. Eisenhower conseguiu estabilizar seu peso, mas
não felizmente. “Ele não come nada no café da manhã, nada no almoço e, portanto, fica irritável durante o meio-dia”, escreveu Snyder em fevereiro de 1960.
Em abril de 1960, Snyder estava mentindo para Eisenhower sobre seu colesterol. “Ele estava se preocupando como o diabo sobre colesterol”, escreveu
Snyder. “Eu disse a ele que era 217 no [teste] de ontem (na verdade era 223). Ele comeu apenas um ovo nas últimas quatro semanas; apenas um pedaço de queijo.
No café da manhã ele tem leite desnatado, frutas e Sanka. O almoço é praticamente sem colesterol, a menos que seja um pedaço de carne fria ocasionalmente.”
O último teste de colesterol de Eisenhower como presidente ocorreu em 19 de janeiro de 1961, seu último dia no cargo. “Eu disse a ele que o colesterol era 209”,
observou Snyder, “quando na verdade era 259”, um nível que os médicos considerariam perigosamente alto.
O colesterol de Eisenhower atingiu 259 apenas seis dias depois que o fisiologista da Universidade de Minnesota, Ancel Keys, apareceu na capa da revista
Time , defendendo precisamente o tipo de dieta supostamente saudável para o coração em que Eisenhower vinha perdendo sua batalha contra o colesterol há
cinco anos. Duas semanas depois, a American Heart Association — estimulada pela força de vontade de Keys — publicou seu primeiro endosso oficial de dietas
com baixo teor de gordura e colesterol como meio de prevenir doenças cardíacas. Somente com tal dieta, insistia Keys, poderíamos diminuir nosso colesterol e
nosso peso e evitar uma morte prematura. “As pessoas devem conhecer os fatos”, disse Keys à Time. “Então, se eles querem comer até a morte, deixe-os.”
Os cientistas, com razão, não gostam de evidências anedóticas — a experiência de um único indivíduo como Eisenhower. No entanto, esses casos podem
levantar questões interessantes. Eisenhower morreu de doença cardíaca em 1969, aos 78 anos. Até então, ele teve outra meia dúzia de ataques cardíacos ou,
tecnicamente falando, infartos do miocárdio. Se sua dieta estendeu sua vida nunca será conhecido. Certamente não baixou seu colesterol, e assim a experiência
de Eisenhower levanta questões importantes.
Estabelecer os perigos do colesterol em nosso sangue e os benefícios das dietas com baixo teor de gordura sempre foi retratado como uma luta entre a
ciência e os interesses corporativos. E embora seja verdade que os interesses corporativos tenham sido forças poderosas nos debates públicos sobre a definição
de uma dieta saudável, a essência da controvérsia dieta-coração sempre foi científica. A AHA levou dez anos para dar apoio público à hipótese de Keys de que
as doenças cardíacas eram causadas pela gordura da dieta e quase trinta anos para o resto do mundo seguir. Houve um intervalo de tempo porque as evidências
em apoio da hipótese eram ambíguas, e os pesquisadores da área discordavam veementemente sobre como interpretá-la.
Desde o início da hipótese dieta-coração no início da década de 1950, aqueles que argumentavam que a gordura dietética causava doenças cardíacas
acumularam o equivalente probatório de uma mitologia para apoiar sua crença. Esses mitos ainda são transmitidos fielmente até os dias atuais. Dois em
particular forneceram a base sobre a qual a política nacional de dietas com baixo teor de gordura foi construída. Uma foi a declaração de Paul Dudley White de que um
a “grande epidemia” de doenças cardíacas devastava o país desde a Segunda Guerra Mundial. A outra poderia ser chamada de história da mudança na dieta
americana. Juntos, eles contaram como uma nação abandonou os cereais e grãos para a gordura e a carne vermelha e pagou o preço das doenças cardíacas.
Os fatos não sustentavam essas alegações, mas os mitos serviram a um propósito e, portanto, permaneceram inquestionáveis.
A epidemia de doenças cardíacas desaparece após uma inspeção mais detalhada. Baseia-se na proposição de que a doença cardíaca coronária era incomum
até que surgiu na década de 1920 e cresceu para se tornar o assassino número um do país. A epidemia foi um “desenvolvimento drástico – acompanhado
apenas pela chegada da peste bubônica na Europa do século XIV, da sífilis do Novo Mundo no final do século XV e da tuberculose pulmonar no início do século
XIX”, o nutricionista de Harvard Jean Mayer observou em 1975. Quando as mortes por doença cardíaca coronária pareciam diminuir após o pico no final da
década de 1960, as autoridades disseram que isso se devia, pelo menos em parte, aos benefícios preventivos de comer menos gordura e reduzir o colesterol.
A doença em si é uma condição na qual as artérias que fornecem sangue e oxigênio ao coração – conhecidas como artérias coronárias porque descem no
coração como uma coroa – não são mais capazes de fazê-lo. Se eles estiverem totalmente bloqueados, o resultado é um ataque cardíaco. Bloqueios parciais
irão privar o coração de oxigênio, uma condição conhecida como isquemia. Na aterosclerose, as artérias coronárias são revestidas por placas ou lesões,
conhecidas como ateromas, cuja raiz vem de uma palavra grega que significa “mingau” – o que eles parecem vagamente. Um ataque cardíaco é causado mais
frequentemente por um coágulo de sangue – uma trombose – normalmente onde as artérias já estão estreitadas pela aterosclerose.
A crença de que a doença cardíaca coronária era rara antes da década de 1920 é baseada nos relatos de médicos como William Osler, que escreveu em
1910 que passou uma década no Hospital Geral de Montreal sem ver um único caso. Em suas memórias de 1971, Paul Dudley White observou que, dos
primeiros cem artigos que publicou, apenas dois tratavam de doenças coronarianas. “Se fosse comum eu certamente teria conhecimento disso e teria publicado
mais de dois artigos sobre o assunto.” Mas até mesmo White originalmente considerava a doença “parte integrante do processo de envelhecer”, que é o que ele
escreveu em seu livro Heart Disease de 1929, enquanto observava que “ela também aleija e mata muitas vezes no auge da vida e às vezes até na idade adulta.
juventude." Portanto, a questão saliente é se a crescente conscientização sobre a doença a partir da década de 1920 coincidiu com o surgimento de uma
epidemia ou simplesmente com uma tecnologia melhor para o diagnóstico.
Em 1912, o médico de Chicago James Herrick publicou um artigo seminal sobre o diagnóstico de doença cardíaca coronária – dando seguimento ao trabalho
de dois médicos russos em Kiev – mas somente depois que Herrick usou o eletrocardiograma recém-inventado em 1918 para aumentar o diagnóstico foi que
seu trabalho levado a serio. Isso ajudou a lançar a cardiologia como especialidade médica e floresceu na década de 1920. White e outros profissionais podem
ter confundido a nova compreensão da doença coronariana com o surgimento da própria doença. “O diagnóstico médico depende, em grande medida, da
moda”, observou o cardiologista nova-iorquino RL Levy em 1932. os registros de patologia do hospital indicaram que a incidência da doença permaneceu
constante durante esse período. “Foi após a publicação dos artigos de Herrick”, observou Levy, que “os médicos ficaram mais alertas para reconhecer os
distúrbios na circulação coronária e os registraram com mais frequência”.
Nos trinta anos seguintes, os casos registrados de mortes por doenças cardíacas coronárias aumentaram dramaticamente, mas esse aumento – a suposta
epidemia – teve pouco a ver com o aumento da incidência da doença. Na década de 1950, as mortes prematuras por doenças infecciosas e deficiências
nutricionais foram praticamente eliminadas nos Estados Unidos, o que deixou mais americanos vivendo o suficiente para morrer de doenças crônicas – em
particular, câncer e doenças cardíacas. De acordo com o Bureau of the Census, em 1910, de cada mil homens nascidos nos Estados Unidos, 250 morreriam de
doenças cardiovasculares, em comparação com 110 de doenças degenerativas, incluindo diabetes e nefrite; 102 de gripe, pneumonia e bronquite; 75 de
tuberculose; e 73 de infecções e parasitas. O câncer foi o oitavo da lista. Em 1950, as doenças infecciosas haviam sido controladas, em grande parte graças à
descoberta dos antibióticos: as mortes masculinas por pneumonia, gripe e bronquite caíram para 33 por mil; as mortes por tuberculose representaram apenas
21; infecções e parasitas 12. Agora o câncer ficou em segundo lugar na lista, respondendo por 133 mortes por mil. As doenças cardiovasculares representaram
560 por mil.
A revista Fortune tirou a conclusão apropriada em um artigo de 1950: “A conquista de doenças infecciosas prolongou tão espetacularmente a vida do homem
ocidental – de uma expectativa de vida média de apenas quarenta e oito anos em 1900 para sessenta e sete anos hoje – que mais pessoas estão viver mais
tempo para sucumbir às doenças degenerativas ou malignas mais profundas, como doenças cardíacas e câncer…” Sir Maurice Cassidy fez uma observação
semelhante em 1946 sobre a maré crescente de mortes por doenças cardíacas na Grã-Bretanha: o número de pessoas com mais de 65 anos, explicou ele, as
mais propensas a ter um ataque cardíaco, mais que dobrou entre 1900 e 1937. Era de se esperar que as mortes por ataques cardíacos mais do que dobrassem
com eles.
Outro fator que militava contra a realidade de uma “epidemia” era o aumento da probabilidade de uma morte ser classificada no atestado de óbito como
doença coronariana. Aqui a dificuldade de diagnosticar corretamente a causa da morte é o ponto crucial. A maioria de nós provavelmente tem algumas lesões
ateroscleróticas neste momento, embora possamos nunca sentir sintomas. Confrontados com os restos mortais de alguém que expirou inesperadamente, os
médicos legistas provavelmente escreveriam “morte súbita (inexplicável)” no atestado de óbito. Tal morte poderia muito bem ter sido causada por aterosclerose,
mas, como Levy sugeriu, os médicos geralmente seguem as modas predominantes ao decidir sobre seu diagnóstico final.
A identificação adequada da causa nos atestados de óbito é determinada pela Classificação Internacional de Doenças, que passou por inúmeras revisões
desde sua introdução em 1893. Em 1949, o CID acrescentou uma nova categoria para doença cardíaca aterosclerótica.*4 Isso fez um “grande diferença”, como
foi apontado em um relatório de 1957 da American Heart Association:
O diagnóstico clínico da doença arterial coronariana data substancialmente da primeira década deste século. Ninguém questiona o notável aumento no
número relatado de casos dessa condição. Sem dúvida, a ampla utilização do eletrocardiograma na confirmação do diagnóstico clínico e a inclusão em
1949 da Doença Arteriosclerótica do Coração na Lista Internacional de Causas de Morte desempenham um papel no que muitas vezes se acredita ser um
real aumento da “prevalência” dessa doença. Além disso, em um ano, de 1948 a 1949, o efeito dessa revisão foi aumentar as taxas de mortalidade por
doença coronariana em cerca de 20% para homens brancos e cerca de 35% para mulheres brancas.
Em 1965, o CID acrescentou outra categoria para doença cardíaca coronária – doença cardíaca isquêmica (DIC). Entre 1949 e 1968, o
a proporção de mortes por doenças cardíacas atribuídas a qualquer uma dessas duas novas categorias aumentou de 22% para 90%, enquanto a porcentagem de
mortes atribuídas a outros tipos de doenças cardíacas caiu de 78% para 10%. A proporção de mortes classificadas em todas as “doenças do coração” vem caindo
constantemente desde o final da década de 1940, contrariando a percepção pública. Como um comitê da Organização Mundial da Saúde disse em 2001 sobre relatos
de uma “epidemia” mundial de doenças cardíacas que se seguiu à aparente epidemia americana, “muito do aparente aumento na mortalidade [da doença cardíaca
coronariana] pode ser simplesmente devido a melhorias na qualidade da certificação e diagnóstico mais preciso...”
O segundo evento que quase certamente contribuiu para o aparecimento de uma epidemia, especificamente o salto na mortalidade por doença cardíaca coronária
após 1948, é particularmente pungente. Os cardiologistas decidiram que era hora de conscientizar o público sobre a doença. Em junho de 1948, o Congresso dos
EUA aprovou o National Heart Act, que criou o National Heart Institute e o National Heart Council. Até então, o financiamento do governo para pesquisas sobre doenças
cardíacas era praticamente inexistente. Os administradores do novo instituto do coração tiveram que pressionar o Congresso por fundos, o que exigia educar os
congressistas sobre a natureza das doenças cardíacas. Isso, por sua vez, exigia a comunicação pública da mensagem de que a doença cardíaca era a principal causa
de morte dos americanos. Em 1949, o National Heart Institute estava alocando US$ 9 milhões para a pesquisa de doenças cardíacas. Em 1960, o orçamento anual de
pesquisa do instituto havia aumentado seis vezes.
A mensagem de que a doença cardíaca é um assassino foi trazida ao público com força pela American Heart Association. A associação havia sido fundada em
1924 como “uma organização privada de médicos” e assim permaneceu por duas décadas. Em 1945, as contribuições de caridade para a AHA totalizaram US$
100.000. Nesse mesmo ano, as outras quatorze principais agências de saúde arrecadaram US$ 58 milhões. Só a Fundação Nacional para a Paralisia Infantil levantou
US$ 16,5 milhões. Sob a orientação de Rome Betts, um ex-angariador de fundos para a Sociedade Bíblica Americana, os administradores da AHA começaram a
competir na arrecadação de fundos de pesquisa.
Em 1948, a AHA se restabeleceu como uma agência nacional de saúde voluntária, contratou uma agência de relações públicas e realizou sua primeira campanha
nacional de arrecadação de fundos, auxiliada por milhares de voluntários, incluindo Ed Sullivan, Milton Berle e Maurice Chevalier. A AHA sediou a Noite do Coração
no Copacabana. Organizou desfiles de variedades e moda, programas de perguntas e respostas, leilões e coleções em cinemas e drogarias. A segunda semana de
fevereiro foi proclamada a Semana Nacional do Coração. Voluntários da AHA pressionaram a imprensa para alertar o público sobre o flagelo das doenças cardíacas e
enviaram folhetos publicitários que incluíam comunicados à imprensa, editoriais e roteiros de rádio inteiros. Artigos de jornais e revistas proclamando a doença cardíaca
como o assassino número um apareceram de repente em todos os lugares. Em 1949, a campanha arrecadou quase US$ 3 milhões para pesquisa. Em janeiro de
1961, quando Ancel Keys apareceu na capa da Time e a AHA alertou oficialmente a nação sobre os perigos da gordura na dieta, a associação havia investido mais de
US$ 35 milhões apenas em pesquisa, e a doença cardíaca coronária era agora amplamente reconhecida como a “grande epidemia”. do século XX”.
Ao longo dos anos, argumentos convincentes rejeitando uma epidemia de doenças cardíacas, como o relatório da AHA de 1957, foram publicados repetidamente
em revistas médicas. Eles foram ignorados, no entanto, não refutados. David Kritchevsky, que escreveu o primeiro livro sobre colesterol, publicado em 1958, chamou
esses artigos de “publicações não observadas”: “Eles não se encaixam no dogma e por isso são ignorados e nunca são citados”. Assim, a ascensão e queda da
epidemia de doença cardíaca coronária ainda é considerada um fato incontestável por aqueles que insistem que a gordura na dieta é a culpada. A probabilidade de
que a epidemia tenha sido uma miragem não é assunto para discussão.
“O atual alto nível de gordura na dieta americana nem sempre prevaleceu”, escreveu Ancel Keys em 1953, “e esse fato pode não estar relacionado à indicação de
que a doença coronariana está aumentando neste país”. Este é o segundo mito essencial para a hipótese da dieta da gordura – a história da mudança da dieta
americana. Em 1977, quando o senador George McGovern anunciou a publicação das primeiras Metas Dietéticas para os Estados Unidos, este é o raciocínio que ele
evocou: “O simples fato é que nossas dietas mudaram radicalmente nos últimos cinquenta anos, com grandes e muitas vezes muito prejudiciais nossa saúde”. Michael
Jacobson, diretor do influente Center for Science in the Public Interest, consagrou essa lógica em um panfleto de 1978 intitulado The Changing American Diet, e Jane
Brody, do New York Times , empregou-a em seu best-seller Good Food Book de 1985. Neste século”, escreveu Brody, “a dieta do americano médio passou por uma
mudança radical de alimentos à base de plantas, como grãos, feijões e ervilhas, nozes, batatas e outros vegetais e frutas, para alimentos derivados de animais –
carne , peixes, aves, ovos e laticínios.” O fato de essa mudança na dieta americana ter acompanhado o surgimento de uma grande epidemia de doenças cardíacas
americanas sustentava o argumento de que carne, laticínios e outras fontes de gorduras animais deveriam ser minimizadas em uma dieta saudável.
A história da mudança da dieta americana prevê a virada do século como uma era idílica livre de doenças crônicas e, em seguida, retrata os americanos como
reduzidos pela disseminação inexorável de gordura e carne na dieta americana. Foi repetido tantas vezes que assumiu a aparência de verdade indiscutível - mas
essa conclusão é baseada em evidências notavelmente insubstanciais e contraditórias.
Keys formulou o argumento inicialmente com base nas estatísticas do Departamento de Agricultura, sugerindo que os americanos na virada do século estavam
comendo 25% mais amidos e cereais, 25% menos gorduras e 20% menos carne do que na década de 1950 e depois.
Assim, a “epidemia” de doenças cardíacas foi atribuída ao aumento aparentemente simultâneo de carne e gordura na dieta americana e à diminuição relativa de
amidos e cereais. Em 1977, as Metas Dietéticas de McGovern para os Estados Unidos pretendiam devolver os amidos e os grãos de cereais à sua primazia legítima
na dieta americana.
As estatísticas do USDA, no entanto, foram baseadas em suposições, não em evidências confiáveis. Essas estatísticas, conhecidas como “dados de desaparecimento
de alimentos” e publicadas anualmente, estimam quanto consumimos a cada ano de um determinado alimento, calculando quanto é produzido em todo o país,
somando as importações, deduzindo as exportações e ajustando ou estimando o desperdício. Os números resultantes para o consumo per capita são reconhecidos
como, na melhor das hipóteses, estimativas aproximadas.
A história da mudança da dieta americana se baseia em estatísticas de desaparecimento de alimentos que datam de 1909, mas o USDA começou a compilar esses
dados apenas no início da década de 1920. Os relatórios permaneceram esporádicos e limitados a grupos alimentares específicos até 1940. Somente com a Segunda
Guerra Mundial se aproximando os pesquisadores do USDA estimaram o que os americanos comiam desde 1909, com base nos dados limitados disponíveis. Esses
são os números sobre os quais o argumento da mudança da dieta americana é construído. Em 1942, o USDA realmente começou a publicar estimativas trimestrais e
anuais regulares de desaparecimento de alimentos. Até então, os dados eram particularmente incompletos para quaisquer alimentos que pudessem ser cultivados em
um jardim ou consumidos diretamente da fazenda, como animais abatidos para consumo local em vez de enviados para matadouros regionais. O mesmo vale para
ovos, leite, aves e peixes. “Até a Segunda Guerra Mundial, os dados são péssimos e você pode provar o que quiser”, diz David Call, um
ex-reitor da Faculdade de Agricultura e Ciências da Vida da Universidade de Cornell, que fez carreira estudando alimentação e nutrição americana
programas.
Os historiadores dos hábitos alimentares americanos inevitavelmente observaram que os americanos, como os britânicos, eram tradicionalmente uma nação
de comedores de carne, desconfiados de vegetais e esperando carne três a quatro vezes por dia. Um relato francês de 1793, segundo o historiador Harvey
Levenstein, estimou que os americanos comiam oito vezes mais carne do que pão. De acordo com uma estimativa do USDA, o americano típico comia 178 quilos
de carne anualmente na década de 1830, de quarenta a sessenta quilos a mais do que teria sido consumido um século depois. Essa observação havia sido
documentada na época em Domestic Manners of the Americans, de Fanny Trollope (mãe do romancista Anthony), cujo vizinho empobrecido durante dois verões
que ela passou em Cincinnati, escreveu ela, morava com a esposa, quatro filhos e “ com muitos bifes e cebolas no café da manhã, jantar e ceia, mas com muito
poucos outros confortos.”
De acordo com as estimativas de desaparecimento de alimentos do USDA, no início do século XX vivíamos principalmente de grãos, farinha e batatas, em uma
época em que o milho ainda era considerado principalmente alimento para o gado, a massa era conhecida popularmente como macarrão e “considerada pelos
público em geral como uma comida típica e peculiarmente italiana”, como observou a The Grocer's Encyclopedia em 1911, e o arroz ainda era um item exótico
importado principalmente do Extremo Oriente.
Pode ser verdade que o consumo de carne tenha sido relativamente baixo na primeira década do século XX, mas isso pode ter sido um breve afastamento do
consumo de carne que dominou o século anterior. A população dos Estados Unidos quase dobrou entre 1880 e 1910, mas a produção pecuária não conseguiu
acompanhar o ritmo, de acordo com um relatório da Federal Trade Commission de 1919. O número de bovinos aumentou apenas 22%, porcos 17% e ovelhas 6.
por cento. De 1910 a 1919, a população aumentou mais 12% e o gado ficou ainda mais para trás. “Como resultado dessa taxa mais baixa de aumento entre os
animais de carne”, escreveram os investigadores da Federal Trade Commission, “a quantidade de carne consumida per capita nos Estados Unidos está diminuindo”.
O USDA observou novas reduções no consumo de carne entre 1915 e 1924 – os anos imediatamente anteriores às primeiras tentativas da agência de registrar
dados de desaparecimento de alimentos – devido ao racionamento de alimentos e à “propaganda nacional” durante a Primeira Guerra Mundial para conservar
carne para “fins militares”.
Outra possível explicação para o aparecimento de uma dieta pobre em carne no início do século XX foi a publicação em 1906 do livro de Upton Sinclair, The
Jungle, sua exposição fictícia sobre a indústria frigorífica. Sinclair retratou graficamente os abatedouros de Chicago como lugares onde a carne apodrecida era
tratada quimicamente e reembalada como salsicha, onde os funcionários tuberculosos ocasionalmente escorregavam no chão ensanguentado, caíam nas cubas e
eram “ignorados por dias, até que todos, exceto os ossos deles, tivessem desaparecido. para o mundo como a banha de folha pura de Anderson!” A selva fez com
que as vendas de carne nos Estados Unidos caíssem pela metade. “O efeito foi duradouro”, escreveram Waverly Root e Richard de Rochemont em sua história de
1976 Eating in America. campanha e não se saiu muito bem nisso”. Tudo isso sugere que a dieta americana dominada por grãos de 1909, se real, pode ter sido
um desvio temporário da norma.
O argumento da mudança da dieta americana é invariavelmente usado para apoiar a proposição de que os americanos devem comer mais grãos, menos
gordura e particularmente menos gordura saturada, de carne vermelha e laticínios. Mas os mesmos relatórios de desaparecimento de alimentos usados para
reforçar essa dieta com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos também forneceram tendências para vegetais, frutas, laticínios e as próprias gorduras.
Esses números contam uma história diferente e podem ter sugerido uma definição totalmente diferente de uma dieta saudável, se fossem levados em consideração.
Durante as décadas da “epidemia” de doenças cardíacas, o consumo de vegetais aumentou dramaticamente, à medida que o consumo de farinha e grãos diminuiu.
Os americanos quase dobraram (de acordo com esses dados do USDA) o consumo de vegetais de folhas verdes e amarelas, tomates e frutas cítricas.
Essa mudança na dieta americana foi atribuída à ênfase dos nutricionistas na necessidade de vitaminas das frutas e vegetais verdes que faltavam visivelmente
em nossas dietas no século XIX. “A preponderância de carnes e alimentos farináceos na mesa do meu avô sobre legumes e frutas frescas seria muito indesejável
para os paladares modernos”, escreveu o professor de medicina da Universidade do Kansas, Logan Clendening, em The Balanced Diet, em 1936. “Duvido que
ele tenha comido uma laranja . Eu sei que ele nunca comeu toranja, brócolis, melão ou aspargo. Espinafre, cenoura, alface, tomate, aipo, escarola, cogumelos,
feijão-de-lima, milho, feijão verde e ervilha – eram totalmente desconhecidos, ou raridades…. Os vegetais básicos eram batatas, repolhos, cebolas, rabanetes e
as frutas – maçãs, peras, pêssegos, ameixas e uvas e algumas bagas – da estação.”
Desde o final da Segunda Guerra Mundial, quando as estatísticas do USDA se tornaram mais confiáveis, até o final da década de 1960, enquanto as taxas de
mortalidade por doenças cardíacas coronárias supostamente disparavam, o consumo per capita de leite integral caiu de forma constante e o uso de creme foi
reduzido pela metade. Comemos drasticamente menos banha (13 libras por pessoa por ano, em comparação com 7 libras) e menos manteiga (8,5 libras versus 4)
e mais margarina (4,5 libras versus 9 libras), gordura vegetal (9,5 libras versus 17 libras) e salada e óleos de cozinha (7 libras versus 18 libras). Como resultado,
durante as piores décadas da “epidemia” de doenças cardíacas, o consumo de gordura vegetal per capita na América dobrou (de 28 libras nos anos de 1947-49
para 55 libras em 1976), enquanto o consumo médio de todas as gorduras animais (incluindo a gordura na carne, ovos e laticínios) caiu de 84 libras para 71. E
assim o aumento no consumo total de gordura, ao qual Ancel Keys e outros atribuíram a “epidemia” de doença cardíaca, foi paralelo não apenas ao aumento do
consumo de vegetais e frutas cítricas, mas de gorduras vegetais, consideradas saudáveis para o coração, e diminuição do consumo de gorduras animais.
Nos anos que se seguiram à Segunda Guerra Mundial, quando os jornais começaram a falar sobre uma epidemia de doenças cardíacas, a proposição de que o
colesterol era o responsável – o “ colesterol vilão médico ”, como seria chamado
da hipótese pelo cardiologista
dieta-coração de Chicago
- foi considerado, Jeremiah
na melhor Stamler, hipotético.
das hipóteses, um dos mais defensores
O colesterol francos
em si é
uma substância gordurosa branca perolada que pode ser encontrada em todos os tecidos do corpo, um componente essencial das membranas celulares e
constituinte de uma série de processos fisiológicos, incluindo o metabolismo dos hormônios sexuais humanos.
O colesterol também é um componente primário das placas ateroscleróticas, por isso era uma suposição natural que a doença pudesse começar com o acúmulo
anormal de colesterol. Os proponentes da hipótese então imaginaram o sistema circulatório humano como uma espécie de sistema de encanamento. Stamler se
referiu ao acúmulo de colesterol em lesões nas paredes das artérias como “ferrugem biológica” que pode “se espalhar para sufocar o fluxo [do sangue] ou retardá-
lo como a ferrugem dentro de um cano de água, de modo que apenas um gotejamento saia do seu corpo. torneira." Essa imagem é tão convincente que ainda
falamos e lemos sobre gorduras e colesterol que obstruem as artérias, como se a gordura de um hambúrguer gorduroso fosse transportada
diretamente do estômago para o revestimento da artéria.
As evidências inicialmente citadas em apoio à hipótese vieram quase exclusivamente de pesquisas com animais – particularmente em coelhos. Em 1913, o
patologista russo Nikolaj Anitschkow relatou que ele poderia induzir lesões do tipo ateroscleróticas em coelhos alimentando-os com azeite e colesterol. Coelhos, no
entanto, são herbívoros e nunca consumiriam dietas tão ricas em colesterol naturalmente. E embora os coelhos tenham desenvolvido lesões cheias de colesterol em
suas artérias, eles também as desenvolveram em seus tendões e tecidos conjuntivos, sugerindo que a doença deles era uma espécie de armazenamento; eles não
tinham como metabolizar o colesterol que eram alimentados à força. “A condição produzida no animal foi referida, muitas vezes com desprezo, como a 'doença do
colesterol dos coelhos'”, escreveu o clínico de Harvard Timothy Leary em 1935.
A pesquisa com coelhos gerou inúmeros experimentos nos quais os pesquisadores tentaram induzir lesões e ataques cardíacos em outros animais.
Stamler, por exemplo, ficou com o crédito por induzir primeiro lesões do tipo ateroscleróticas em galinhas, embora seja discutível se as galinhas são melhores do
que os coelhos como modelo de doença humana. Lesões ateroscleróticas semelhantes às humanas podem ser induzidas em pombos, por exemplo, alimentados
com milho e óleo de milho, e lesões ateroscleróticas foram observadas ocorrendo naturalmente em leões marinhos e focas selvagens, em porcos, gatos, cães,
ovelhas, bovinos, cavalos, répteis e ratos , e mesmo em babuínos em dietas que eram quase exclusivamente vegetarianas. Nenhum desses estudos fez muito para
implicar a gordura animal ou o colesterol.
O que manteve a hipótese do colesterol particularmente viável durante os anos anteriores à guerra foi que qualquer médico poderia medir os níveis de colesterol
em seres humanos. Interpretar corretamente as medidas foi mais difícil. Uma série de fenômenos influenciará os níveis de colesterol, alguns dos quais também
influenciarão nosso risco de doenças cardíacas: o exercício, por exemplo, reduz o colesterol total. O ganho de peso parece aumentá-lo; perda de peso, para reduzi-
lo. Os níveis de colesterol flutuarão sazonalmente e mudarão com a posição do corpo. O estresse aumentará o colesterol. Hormônios masculinos e femininos afetarão
os níveis de colesterol, assim como diuréticos, sedativos, tranquilizantes e álcool. Por essas razões, nossos níveis de colesterol podem mudar de 20% a 30% ao
longo de semanas (como aconteceu com Eisenhower no último verão de sua presidência).
Apesar de inúmeras tentativas, os pesquisadores não conseguiram estabelecer que os pacientes com aterosclerose tinham significativamente mais colesterol na
corrente sanguínea do que aqueles que não tinham. “Alguns trabalhos afirmam uma elevação significativa no nível de colesterol no sangue para a maioria dos
pacientes com aterosclerose”, escreveu o físico médico John Gofman na Science em 1950, “enquanto outros debatem essa descoberta vigorosamente. Certamente
um grande número de pessoas que sofrem das consequências da aterosclerose apresentam níveis de colesterol no sangue dentro da faixa normal aceita”.
A condição de ter colesterol muito alto – digamos, acima de 300 mg/dl – é conhecida como hipercolesterolemia. Se a hipótese do colesterol estiver correta, então
a maioria dos hipercolesterolêmicos deve ter aterosclerose e morrer de ataques cardíacos. Mas esse não parece ser o caso. No distúrbio genético hipercolesterolemia
familiar, o colesterol é superior a 300 mg/dl para aqueles que herdam uma cópia do gene defeituoso e tão alto quanto 1.500 mg/dl para aqueles que herdam duas.
Um em cada dois homens e uma em cada três mulheres com essa condição provavelmente terão um ataque cardíaco aos sessenta anos, uma observação que é
frequentemente evocada como a pedra angular da hipótese do colesterol. Mas certos distúrbios da tireoide e dos rins também causam hipercolesterolemia; os
exames de autópsia de indivíduos com essas doenças frequentemente revelaram aterosclerose grave, mas esses indivíduos raramente morrem de ataques cardíacos.
Os exames de autópsia também não conseguiram demonstrar que as pessoas com colesterol alto tinham artérias mais obstruídas do que aquelas com colesterol
baixo. Em 1936, Warren Sperry, co-inventor da técnica de medição do colesterol, e Kurt Landé, patologista do New York City Medical Examiner, notaram que a
gravidade da aterosclerose só poderia ser avaliada com precisão após a morte, e assim eles autopsiaram mais de uma centena de nova-iorquinos falecidos muito
recentemente, todos os quais morreram violentamente, medindo o colesterol no sangue. Não havia razão para acreditar, Sperry e Landé observaram, que os níveis
de colesterol nesses indivíduos teriam sido afetados pela causa de sua morte (como poderia ter sido o caso se eles tivessem morrido de uma doença crônica). E sua
conclusão foi inequívoca: “A incidência e a gravidade da aterosclerose não são diretamente afetadas pelo nível de colesterol no soro sanguíneo per se”.
Essa foi uma descoberta comum também por cirurgiões cardíacos e explica em parte por que cirurgiões cardíacos e cardiologistas eram comparativamente céticos
em relação à hipótese do colesterol. Em 1964, por exemplo, o famoso cirurgião cardíaco de Houston, Michael DeBakey, relatou resultados igualmente negativos nos
registros de 1700 de seus próprios pacientes. E mesmo que o colesterol alto estivesse associado a um aumento da incidência de doenças cardíacas, isso levantava
a questão de por que tantas pessoas, como Gofman notara na Science, sofrem de doenças coronárias apesar de terem colesterol baixo, e por que um grande número
de pessoas com colesterol alto colesterol nunca ter doença cardíaca ou morrer dela.
Ancel Keys merece a maior parte do crédito por nos convencer de que os níveis de colesterol predizem doenças cardíacas e que a gordura na dieta é um assassino.
Keys dirigia o Laboratório de Higiene Fisiológica da Universidade de Minnesota e considerava sua franquia, como disse à revista Time , “descobrir por que as
pessoas adoecem antes de adoecer”. Ele ficou famoso durante a Segunda Guerra Mundial ao desenvolver a ração K para tropas de combate – o “K”, dizem,
significava “Chaves”. Ele passou os últimos anos da guerra fazendo o estudo seminal da fome humana, usando objetores de consciência como seus súditos. Ele
então documentou a experiência, juntamente com o conhecimento acumulado do mundo sobre a fome, em The Biology of Human Starvation, um tomo de 1.400
páginas que cimentou a reputação de Keys. (Falarei mais sobre o notável estudo sobre fome de Keys no capítulo 15.)
As habilidades de Keys como cientista são discutíveis - ele estava mais frequentemente errado do que certo - mas sua força de vontade era indomável. Henry
Blackburn, seu colaborador de longa data em Minnesota, descreveu-o como “franco ao ponto da franqueza e crítico ao ponto da nitidez”.
David Kritchevsky, que estudou o metabolismo do colesterol no Wistar Institute na Filadélfia e foi um concorrente, descreveu Keys como “bastante implacável” e não
um provável vencedor de nenhum “Mr. Prêmios de Simpatia”. Certamente, Keys era um defensor implacável de suas próprias hipóteses; ele mediu poucas palavras
quando discordou da interpretação de um concorrente da evidência, o que foi inevitavelmente quando a evidência discordou de sua hipótese.
Quando Keys lançou sua cruzada contra as doenças cardíacas no final da década de 1940, a maioria dos médicos que acreditavam que as doenças cardíacas
eram causadas pela dieta implicavam o colesterol dietético como o culpado. Comemos muita comida carregada de colesterol — principalmente carne e ovos — e
isso, dizia-se, elevava nosso colesterol no sangue. Keys foi o primeiro a desacreditar publicamente essa crença, o que exigia, em todo caso, ignorar uma certa
quantidade de provas. Em 1937, dois bioquímicos da Universidade de Columbia, David Rittenberg e Rudolph Schoenheimer, demonstraram que o colesterol que
comemos tem muito pouco efeito sobre a quantidade de colesterol em nosso sangue. Quando Keys alimentou homens por meses seguidos de dietas
alto ou baixo em colesterol, não fez diferença para seus níveis de colesterol. Como resultado, Keys insistiu que o colesterol dietético tinha pouca relevância para as
doenças cardíacas. Nesse caso, a maioria dos pesquisadores concordou.
Em 1951, Keys teve uma epifania enquanto participava de uma conferência em Roma sobre nutrição e doença, que se concentrava exclusivamente, como Keys
lembrou mais tarde, na desnutrição. Lá ele foi informado por um fisiologista de Nápoles que a doença cardíaca não era um problema em sua cidade. Keys achou
esse comentário notável, então ele e sua esposa, Margaret, uma técnica médica cuja especialidade estava se tornando rapidamente medições de colesterol,
visitaram Nápoles para ver por si mesmos. Eles concluíram que a população em geral estava realmente livre de doenças cardíacas – mas os ricos não.
Margaret fez leituras de colesterol no sangue de várias centenas de trabalhadores e descobriu que eles tinham colesterol relativamente baixo. Eles fizeram “algumas
perguntas sobre sua dieta”, lembrou Keys, e concluíram que esses trabalhadores comiam pouca carne e que isso explicava o baixo colesterol.
Quanto aos ricos, “fui levado para jantar com membros do Rotary Club”, escreveu Keys. “A massa foi recheada com molho de carne e todos adicionaram montes de
queijo parmesão. A carne assada foi o prato principal. Sobremesa foi uma escolha de sorvete ou pastelaria. Eu convenci alguns dos clientes a vir para o exame, e
Margaret descobriu que seus níveis de colesterol eram muito mais altos do que nos trabalhadores. Keys encontrou “uma imagem semelhante” quando visitou Madrid.
Os ricos tinham mais doenças cardíacas do que os pobres, e os ricos comiam mais gordura.
Isso convenceu Keys de que a diferença crucial entre aqueles com doença cardíaca e aqueles sem doença era a gordura na dieta. Alguns meses depois, ele
apresentou sua hipótese em uma conferência de nutrição em Amsterdã – “dieta gordurosa, colesterol sérico elevado, aterosclerose, infarto do miocárdio”. Quase
ninguém na platéia, disse ele, o levou a sério. Em 1952, Keys estava argumentando que os americanos deveriam reduzir seu consumo de gordura em um terço,
embora reconhecendo simultaneamente que sua hipótese se baseava mais em especulação do que em dados: “Evidência direta sobre o efeito da dieta na
arteriosclerose humana é muito pequena”, ele escreveu, “e provavelmente permanecerá assim por algum tempo”.
Nos seis anos seguintes, Keys reuniu uma cadeia de observações que se tornou a base de sua crença de que a gordura causava doenças cardíacas. Ele
alimentou pacientes esquizofrênicos com dietas ricas e médias em gordura em um hospital psiquiátrico local e relatou que o teor de gordura aumentava drasticamente
o colesterol. Ele viajou para a África do Sul, Sardenha e Bolonha, onde Margaret mediu o colesterol e eles avaliaram o teor de gordura da dieta local. No Japão, eles
mediram os níveis de colesterol de pescadores e agricultores rurais; fizeram o mesmo com os imigrantes japoneses que moravam em Honolulu e Los Angeles. Ele
concluiu que a associação colesterol/doença cardíaca não era peculiar à raça ou nacionalidade, não era um problema genético, mas dietético. Eles visitaram um
campo de extração de madeira remoto na Finlândia e descobriram que esses homens trabalhadores sofriam de doenças cardíacas. Uma clínica local tinha seis
pacientes, incluindo três homens jovens, que “sofreram de infarto do miocárdio”. Eles compartilharam um lanche com os madeireiros: “pedaços de queijo do tamanho
de uma fatia de pão sobre os quais passaram manteiga”, escreveu Keys; “eles lavaram com cerveja. Foi uma lição objetiva para o problema coronariano.”
Keys reforçou sua hipótese com um relatório de 1950 da Suécia de que as mortes por doenças cardíacas virtualmente desapareceram durante a ocupação alemã
da Segunda Guerra Mundial. Fenômenos semelhantes foram relatados em nações que sofreram severo racionamento de alimentos durante a guerra — Finlândia,
Noruega, Grã-Bretanha, Holanda, União Soviética. Keys concluiu que a redução dramática nas mortes coronárias foi causada pela diminuição do consumo de gordura
de carne, ovos e laticínios. Os céticos observaram, no entanto, que essas são algumas das muitas privações e mudanças que acompanham o racionamento de
alimentos e a ocupação. Menos calorias são consumidas, por exemplo, e o peso é perdido. A indisponibilidade de gasolina leva ao aumento da atividade física. O
consumo de açúcar e farinha refinada diminui. Qualquer um deles pode explicar a redução na mortalidade por doenças cardíacas, observaram esses pesquisadores.
Keys encontrou ceticismo semelhante em 1953, quando argumentou a mesma proposição, usando comparações de dieta e mortalidade por doenças cardíacas
nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Inglaterra e País de Gales, Itália e Japão. Quanto maior a ingestão de gordura, disse Keys, maiores as taxas de doenças
cardíacas. Os americanos comiam mais gordura e tinham a maior mortalidade por doenças cardíacas. Essa foi uma “relação notável”, escreveu Keys: “Nenhuma
outra variável no modo de vida além das calorias gordurosas na dieta é conhecida que mostre algo parecido com uma relação tão consistente com a taxa de
mortalidade por doenças cardíacas coronarianas ou degenerativas”.
Muitos pesquisadores não comprariam. Jacob Yerushalmy, que dirigia o departamento de bioestatística da Universidade da Califórnia, Berkeley, e Herman
Hilleboe, comissário de saúde do estado de Nova York, foram coautores de uma crítica à hipótese de Keys, observando que Keys havia escolhido apenas seis
países para sua comparação, embora os dados estavam disponíveis para vinte e dois países. Quando todos os vinte e dois foram incluídos na análise, a aparente
ligação entre gordura e doenças cardíacas desapareceu. Keys havia notado associações entre as taxas de mortalidade por doenças cardíacas e a ingestão de
gordura, apontaram Yerushalmy e Hilleboe, mas eram apenas isso. Associações não implicam causa e efeito ou representam (como Stephen Jay Gould mais tarde
colocou) qualquer “método mágico para a identificação inequívoca de causa”.
Este é um fato irrefutável de dedução lógica, mas a confusão sobre o ponto era (e ainda é) um tema recorrente na pesquisa nutricional.
George Mann, ex-diretor do famoso Framingham Heart Study, chamou esse desenho de associações entre doenças e estilos de vida de “um jogo popular, mas não
muito lucrativo”. Quando a ciência da epidemiologia foi fundada em 1662 por John Graunt, um comerciante londrino que se encarregara de interpretar os registros
de mortalidade da cidade, observou Mann, até Graunt percebeu o perigo de confundir tais associações com causa e efeito. “Sendo essa causalidade tão incerta”,
escreveu Graunt, “não me forçarei a fazer qualquer inferência a partir dos números”.
O problema é simplesmente declarado: não sabemos quais outros fatores podem estar em ação. As associações podem ser usadas para alimentar especulações
e estabelecer hipóteses, mas nada mais. No entanto, como Yerushalmy e Hilleboe observaram, os pesquisadores muitas vezes tratam tais associações “acriticamente
ou mesmo superficialmente”, como Keys fez: “Os investigadores devem lembrar que as evidências que não são inerentemente sólidas não podem servir nem para
apoio parcial”. É “pior que inútil”.
Ironicamente, alguns dos fatos mais confiáveis sobre a hipótese dieta-coração foram consistentemente ignorados pelas autoridades de saúde pública porque
complicaram a mensagem, e as descobertas menos confiáveis foram adotadas porque não o fizeram. O colesterol dietético, por exemplo, tem um efeito insignificante
sobre o colesterol no sangue. Pode elevar os níveis de colesterol em uma pequena porcentagem de indivíduos altamente sensíveis, mas *5 para a maioria de nós,
é clinicamente sem sentido.
No entanto, o conselho para comer menos colesterol – evitando gemas de ovo, por exemplo – continua
sendo um evangelho. Dizer às pessoas que elas devem se preocupar com o colesterol no sangue, mas não com a dieta, foi considerado muito confuso.
As questões muito mais controversas eram como a quantidade e o tipo de gordura influenciavam os níveis de colesterol e, em última análise, o mais importante,
se o colesterol é mesmo o fator relevante na causa de doenças cardíacas. Keys e sua esposa mediram apenas o colesterol total no sangue,
e ele estava comparando isso com a quantidade total de gordura na dieta. Em meados da década de 1950, Keys insistia que toda gordura — tanto vegetal quanto animal —
elevava o colesterol. E se toda a gordura aumentasse o colesterol, então uma maneira de reduzi-lo era comer menos gordura. Esta foi a base da nossa crença de que uma dieta
saudável é, por definição, uma dieta com baixo teor de gordura. Chaves, no entanto, havia simplificado demais. Desde meados da década de 1950, os pesquisadores sabem que
a quantidade total de gordura na dieta tem pouco efeito sobre os níveis de colesterol.
Em 1952, no entanto, Laurance Kinsell, diretora do Instituto de Pesquisa Metabólica do Hospital do Condado de Highland-Alameda em Oakland, Califórnia, demonstrou que o
óleo vegetal diminuiria a quantidade de colesterol circulante em nosso sangue e as gorduras animais a aumentariam. Naquele mesmo ano, JJ Groen, da Holanda, relatou que os
níveis de colesterol eram independentes da quantidade total de gordura consumida: os níveis de colesterol em seus sujeitos experimentais eram mais baixos em uma dieta
vegetariana com alto teor de gordura, observou ele, e mais altos em uma dieta de gordura animal. dieta que tinha menos gordura total. Keys acabou aceitando que as gorduras
animais tendem a aumentar o colesterol e as gorduras vegetais a reduzi-lo, somente depois que ele conseguiu replicar a descoberta de Groen com seus pacientes esquizofrênicos
em Minnesota.
Kinsell e Edward “Pete” Ahrens, da Rockefeller University, demonstraram então que o fator crucial no controle do colesterol não era se a gordura era de um animal ou vegetal,
mas seu grau de “saturação”, bem como o que é conhecido como o comprimento da cadeia de as gorduras.
Esse fator de saturação é uma medida para saber se as moléculas de gordura – conhecidas como triglicerídeos – contêm ou não o que pode ser considerado um quociente
completo de átomos de hidrogênio, como fazem nas gorduras saturadas, que tendem a aumentar o colesterol, ou se um ou mais são ausente, como é o caso das gorduras
insaturadas, que tendem, em comparação, a baixá-la. Esse tipo de sabedoria nutricional agora é ensinado no ensino médio, juntamente com a ideia errônea de que todas as
gorduras animais são gorduras saturadas “ruins”, e todas as gorduras insaturadas “boas” são encontradas em vegetais e talvez peixes. Como Ahrens sugeriu em 1957, essa
sabedoria aceita foi provavelmente a maior “dificuldade para o pensamento claro” na compreensão da relação entre dieta e doenças cardíacas. A realidade é que as gorduras e
óleos animais e vegetais são compostos de muitos tipos diferentes de gorduras, cada uma com seu próprio comprimento de cadeia e grau de saturação, e cada uma com um
efeito diferente sobre o colesterol. Metade da gordura da carne bovina, por exemplo, é insaturada, e a maior parte dessa gordura é a mesma gordura monoinsaturada do azeite.
A banha é 60% insaturada; a maior parte da gordura na gordura de frango também é insaturada.
Em 1957, a American Heart Association se opôs a Ancel Keys na questão da dieta e do coração. O relatório de quinze páginas da AHA criticou os pesquisadores – incluindo
Keys, presumivelmente – por adotar “posições intransigentes baseadas em evidências que não resistem a um exame crítico”.
Sua conclusão foi inequívoca: “Não há evidências suficientes disponíveis para permitir uma posição rígida sobre qual é a relação entre nutrição, particularmente o teor de gordura
da dieta, e aterosclerose e doença cardíaca coronária”.
Menos de quatro anos depois, as evidências não mudaram, mas agora um comitê ad hoc de seis homens, incluindo Keys e Jeremiah Stamler, emitiu um novo relatório da AHA
que refletia uma mudança de opinião. Lançado à imprensa em dezembro de 1960, o relatório tinha pouco mais de duas páginas e não tinha referências. *6 Enquanto o relatório
de 1957 havia concluído que as evidências eram insuficientes para autorizar uma nação inteira a comer menos gordura, o novo relatório argumentava o contrário – “a melhor
evidência científica da época” sugeria fortemente que os americanos reduziriam seu risco de doenças cardíacas. da doença reduzindo a gordura em suas dietas e substituindo as
gorduras saturadas por gorduras poliinsaturadas. Este foi o primeiro apoio oficial da AHA à hipótese de Keys, e elevou o colesterol alto ao principal risco de doença cardíaca.
Keys considerou o relatório meramente um “compromisso aceitável”, um com “algum pé de covarde indevido” porque não insistia que todos os americanos deveriam comer menos
gordura, apenas aqueles com alto risco de contrair doenças cardíacas (homens de meia-idade com excesso de peso, por exemplo, por exemplo, que fumam e têm colesterol alto).
Depois que o relatório da AHA chegou à imprensa, a Time rapidamente consagrou Keys em sua capa como o rosto da sabedoria alimentar nos Estados Unidos. Como a Time
relatou, Keys acreditava que a dieta ideal para o coração saudável aumentaria a porcentagem de carboidratos de menos de 50% das calorias para quase 70% e reduziria o
consumo de gordura de 40% para 15%. A matéria de capa da Time , com mais de quatro páginas, continha apenas um único parágrafo observando que a hipótese de Keys
“ainda era questionada por alguns pesquisadores com ideias conflitantes sobre o que causa a doença coronariana”.
Capítulo dois
A INADEQUAÇÃO DA EVIDÊNCIA INFERIOR
Outra razão para a confusão e contradições que abundam na literatura sobre a etiologia da doença arterial coronária é a tirania que um conceito ou hipótese
uma vez formulada parece exercer sobre alguns investigadores neste campo. Agora, apresentar, enfatizar e até mesmo entusiasmar-se com a própria teoria ou
hipótese é legítimo e até benéfico, mas se a apresentação der lugar ao fervor evangelístico, ênfase a súplicas especiais e entusiasmo ao viés, então o progresso
é paralisado em suas trilhas. e a controvérsia inevitavelmente toma conta. Infelizmente, deve-se admitir que, na busca de determinar as causas da doença
arterial coronariana, essas últimas deteriorações ocorreram.
MEYER FRIEDMAN, Patogênese da Doença Arterial Coronariana, 1969
A PARTIR DA DÉCADA DE 1950, pesquisadores de todo o mundo começaram a testar a hipótese de Ancel Keys de que a doença cardíaca coronária é fortemente
influenciada pelas gorduras da dieta. A literatura resultante cresceu muito rapidamente para o que um patologista da Universidade de Columbia em 1977 descreveu
como “proporções incontroláveis”. Naquela época, os proponentes da hipótese de Keys haviam acumulado um corpo de evidências — uma “totalidade de dados”,
nas palavras do cardiologista de Chicago Jeremiah Stamler — que, para eles, parecia inequivocamente apoiar a hipótese. Na verdade, esses dados constituíam
apenas metade das evidências, na melhor das hipóteses, e a outra metade não apoiava a hipótese. Como resultado, “duas atitudes surpreendentemente polares
persistem sobre esse assunto, com muita conversa de cada um e pouca escuta entre eles”, escreveu Henry Blackburn, um protegido de Keys na Universidade de
Minnesota, em 1975.
A confusão reinou. “Ainda deve-se admitir que a relação dieta-coração é uma hipótese não comprovada que precisa de muito mais investigação”,
Thomas Dawber, o médico da Universidade de Boston que fundou o famoso Framingham Heart Study, escreveu em 1978. Dois anos depois, porém, ele insistiu que
o Framingham Study havia fornecido “evidências esmagadoras” de que a hipótese de Keys estava correta. “No entanto”, observou ele, “muitos médicos e
pesquisadores de renome considerável ainda duvidam da validade da hipótese da gordura…. Alguns até questionam a relação do nível de colesterol no sangue com
a doença.”
Compreender essa diferença de opinião é crucial para entender por que todos passamos a acreditar que a gordura da dieta, ou pelo menos a gordura saturada,
causa doenças cardíacas. Como poderia uma proposição que incitava tal disputa nos primeiros vinte anos de sua existência tornar-se tão rapidamente estabelecida
como dogma? Se duas décadas de pesquisa foram incapazes de convencer metade dos pesquisadores envolvidos nessa controvérsia da validade da hipótese da
dieta da gordura/colesterol da doença cardíaca, por que ela convenceu a outra metade de que eles estavam absolutamente certos?
Uma resposta a essa pergunta é que os dois lados da controvérsia operavam com filosofias antitéticas. Os céticos da hipótese de Keys tendiam a adotar uma atitude
rigorosamente científica. Eles acreditavam que o conhecimento confiável sobre as causas das doenças cardíacas só poderia ser obtido por meio de experimentos
meticulosos e avaliações implacavelmente críticas das evidências. Como essa era uma questão de saúde pública, e quaisquer conclusões teriam um impacto muito
real nas vidas humanas, eles acreditavam que viver de acordo com essa filosofia científica era ainda mais crítico do que poderia ser se estivessem engajados em
uma busca mais abstrata. E a questão da prevenção de doenças implicava uma necessidade sem precedentes dos mais altos padrões de rigor científico. A medicina
preventiva, como observou o epidemiologista canadense David Sackett, visa aqueles de nós que acreditam ser saudáveis, apenas para nos dizer como devemos
viver para permanecer saudáveis. Baseia-se na presunção de que qualquer recomendação é baseada no “mais alto nível” de evidência de que a intervenção
proposta fará mais bem do que mal.
Os proponentes da hipótese de Keys concordaram em princípio, mas sentiram que tinham a obrigação de fornecer a seus pacientes a mais recente sabedoria
médica. Embora seus pacientes possam parecer saudáveis no momento, eles podem estar induzindo doenças cardíacas pela maneira como comem, o que significa
que devem ser tratados como se já tivessem doenças cardíacas. Então, esses médicos prescreveram a dieta que eles acreditavam ser a mais provável para evitá-
la. Eles acreditavam que reter sua sabedoria médica dos pacientes poderia estar causando danos. Embora Keys, Stamler e outros médicos afins respeitassem a
filosofia de seus pares céticos, eles consideravam um luxo esperar pela “prova científica final”.
Os americanos estavam morrendo de doenças cardíacas, então os médicos tiveram que agir, dando saltos de fé no processo.
Essa filosofia otimista ficou evidente no início da controvérsia. Em outubro de 1961, o Wall Street Journal informou que o NIH e a AHA estavam planejando um
enorme Estudo Nacional de Dieta-Coração que responderia à “pergunta importante: mudanças na dieta podem ajudar a prevenir ataques cardíacos?” Cinquenta mil
americanos seriam alimentados com dietas para baixar o colesterol por até uma década, e sua saúde seria comparada com a de outros cinqüenta mil indivíduos que
continuaram a comer dietas americanas típicas. Este artigo citou o cardiologista da Cleveland Clinic Irving Page dizendo que havia chegado a hora de resolver o
conflito: “Precisamos fazer alguma coisa”, disse ele. Jeremiah Stamler disse que resolver o conflito “levaria de cinco a dez anos de trabalho duro”. O artigo então
acrescentou que a AHA estava, no entanto, montando um livreto de receitas para baixar o colesterol. A indústria alimentícia, observou o The Wall Street Journal, já
havia colocado no mercado meia dúzia de novas margarinas poliinsaturadas redutoras de colesterol. Page foi então citado dizendo: “Talvez toda essa tagarelice que
estamos fazendo esteja começando a surtir algum efeito”. Mas a tagarelice, é claro, foi prematura, porque o Estudo Nacional da Dieta-Coração ainda não havia sido
feito. Em 1964, quando o estudo ainda não havia sido realizado, um diretor da AHA descreveu seu propósito como o equivalente a apenas “pontilhar o i final” na
confirmação da hipótese de Keys.
Este é um dos aspectos mais notáveis da controvérsia. Keys e outros proponentes de sua hipótese muitas vezes admitiriam que os benefícios da redução do
colesterol não haviam sido estabelecidos, mas dariam a entender que era apenas uma questão de tempo até que fossem. “A ausência de prova final e positiva de
uma hipótese não é evidência de que a hipótese está errada”, diria Keys. Isso era inegável, mas irrelevante.
A imprensa também desempenhou um papel crítico em moldar a evolução da controvérsia sobre a gordura na dieta, apoiando consistentemente os defensores
daqueles que viam a gordura na dieta como um mal desnecessário. Esses eram os pesquisadores que ofereciam conselhos específicos e positivos para o leitor
preocupado com a saúde – coma menos gordura, viva mais. Quanto mais zelosamente declarado, melhor a cópia. Tudo o que os céticos podiam dizer era que mais
pesquisas eram necessárias, o que não era particularmente citável. Um ciclo de feedback positivo foi criado. O favorecimento da imprensa a artigos que implicavam
A hipótese de Keys estava certa ajudou a convencer o público; sua crença, por sua vez, seria usada para argumentar que havia chegado a hora de aconselhar
dietas para baixar o colesterol para todos, reforçando ainda mais a crença de que esse conselho deve ser cientificamente defensável.
Acreditar que sua hipótese deve estar correta antes que todas as evidências sejam coletadas o encoraja a interpretar as evidências de forma seletiva. Esta é a
natureza humana. É também precisamente o que o método científico tenta evitar. Ele faz isso exigindo que os cientistas não apenas testem suas hipóteses, mas
tentem provar que são falsas. “O método da ciência é o método de conjecturas ousadas e tentativas engenhosas e severas de refutá-las”, disse Karl Popper, o
decano da filosofia da ciência. Popper também observou que existe um número infinito de possíveis conjecturas erradas para cada uma que esteja certa. É por isso
que a prática da ciência exige um equilíbrio primoroso entre uma ambição feroz de descobrir a verdade e um ceticismo implacável em relação ao seu próprio
trabalho. Este também é o ideal, embora não a realidade, da pesquisa em medicina e saúde pública.
Em 1957, Keys insistiu que “cada nova pesquisa acrescenta detalhes, reduz áreas de incerteza e, até agora, fornece mais razões para acreditar” em sua hipótese.
Isso é conhecido tecnicamente como viés de seleção ou viés de confirmação ; seria aplicado com frequência na controvérsia sobre a gordura da dieta.
O fato, por exemplo, de que os japoneses que viviam no Japão tinham baixos níveis de colesterol no sangue e baixos níveis de doenças cardíacas foi tomado como
uma confirmação da hipótese de Keys, assim como o fato de que os japoneses na Califórnia tinham níveis mais altos de colesterol e taxas mais altas. de doença
cardíaca. Que os homens japoneses na Califórnia que tinham níveis muito baixos de colesterol ainda tinham mais doenças cardíacas do que seus colegas que
viviam no Japão com colesterol similarmente baixo foi considerado amplamente irrelevante.
Keys, Stamler e seus apoiadores basearam sua crença na natureza convincente da hipótese complementada apenas pelas evidências que a sustentavam.
Qualquer pesquisa que não apoiasse sua hipótese era considerada mal interpretada, irrelevante ou baseada em dados não confiáveis.
Estudos de índios navajos, imigrantes irlandeses de Boston, nômades africanos, fazendeiros alpinos suíços e monges beneditinos e trapistas, todos sugeriram que
a gordura dietética parecia não estar relacionada a doenças cardíacas. Estes foram explicados ou rejeitados por Keys.
Os nômades Masai do Quênia em 1962 tinham níveis de colesterol no sangue entre os mais baixos já medidos, apesar de viverem exclusivamente de leite,
sangue e ocasionalmente carne do gado que pastoreavam. Suas dietas ricas em colesterol forneciam quase três mil calorias por dia, principalmente de gordura
saturada. George Mann, um dos primeiros diretores do Framingham Heart Study, examinou os Masai e concluiu que essas observações refutavam a hipótese de
Keys. Em resposta, Keys citou pesquisas semelhantes sobre os nômades Samburu e Rendille do Quênia, que ele interpretou como apoio à sua hipótese. Enquanto
o Samburu tinha colesterol baixo – apesar de uma dieta típica de cinco a sete litros de leite com alto teor de gordura por dia e 25 a 3.500 calorias de gordura – o
Rendille tinha valores de colesterol em média 230 mg/dl, “totalmente tão alto como as médias dos Estados Unidos.” “Estima-se”, escreveu Keys, “que, no momento
da coleta de sangue, a porcentagem de calorias provenientes de gorduras pode ter sido de 20 a 25% das calorias provenientes de gordura para o Samburu e 35 a
40% para o Rendille. Tais dietas, consumidas em um nível de subsistência, seriam consistentes com os valores de colesterol sérico alcançados”. Keys, no entanto,
não tinha motivos para supor que os Samburu ou os Rendille estivessem vivendo em um nível de subsistência. Para explicar a pesquisa de Mann sobre os Masai,
Keys então evocou pesquisas mais recentes sugerindo que os Masai, vivendo em isolamento nômade por milhares de anos, devem ter de alguma forma desenvolvido
um “mecanismo de feedback único para suprimir a síntese endógena de colesterol”. Esse mecanismo, sugeriu Keys, daria imunidade aos Masai aos efeitos da
gordura no aumento do colesterol.
Para acreditar na explicação de Keys, teríamos que ignorar a pesquisa adicional de Mann, relatando que os Masai realmente tinham aterosclerose extensa,
apesar do colesterol baixo, sem sofrer ataques cardíacos ou quaisquer outros sintomas de doença cardíaca coronária. E teríamos que ignorar ainda mais pesquisas
relatando que quando os Masai se mudaram para a vizinha Nairóbi e começaram a comer as dietas tradicionais ocidentais, seu colesterol aumentou
consideravelmente. Em 1975, Keys havia relegado os Masai, e mesmo os Samburu e os Rendille, à margem da controvérsia: " ele escreveu.
Depois de ter adotado convicções firmes sobre os perigos da gordura dietética com base em sua própria pesquisa limitada entre pequenas populações ao redor
do mundo, Keys repetidamente pregou contra a tentação de adotar quaisquer convicções contrárias firmes com base em muitos outros estudos de pequenas
populações que pareciam repudiar sua hipótese. “Os dados dificilmente garantem qualquer conclusão firme”, ele escreveria sobre essas evidências contraditórias.
Quando um artigo de 1964 no JAMA, The Journal of the American Medical Association, por exemplo, relatou que a população majoritariamente italiana de Roseto,
Pensilvânia, comia gordura animal copiosa – comendo presunto com uma borda de gordura de um centímetro de espessura e cozinhando com banha de porco de
azeite de oliva - e ainda assim teve um número "surpreendentemente baixo" de mortes por doenças cardíacas, Keys disse que garantia "poucas conclusões e
certamente não pode ser aceita como evidência de que calorias e gorduras na dieta não são importantes".
O Framingham Heart Study foi um exemplo ideal desse tipo de pensamento seletivo em ação. O estudo foi lançado em 1950 sob a liderança de Thomas Dawber
para observar em uma única comunidade aspectos de dieta e estilo de vida que poderiam predispor seus membros a doenças cardíacas – fatores de risco de
doenças cardíacas, como viriam a ser chamados. A cidade fabril de Framingham, Massachusetts, foi escolhida porque era o que Dawber chamou de uma cidade
“razoavelmente típica” da Nova Inglaterra. Em 1952, 510 residentes de Framingham haviam sido recrutados e submetidos a exames físicos abrangentes, incluindo,
é claro, medições de colesterol. Eles foram então reexaminados a cada dois anos para ver quem tinha doença cardíaca e quem não tinha. Pressão alta,
eletrocardiogramas anormais, obesidade, tabagismo e genes (ter familiares próximos com doença cardíaca) foram identificados como fatores que aumentaram o
risco de doença cardíaca. Em outubro de 1961, Dawber anunciou que o colesterol era outro. O risco de doença cardíaca para os homens de Framingham cujo
colesterol estava inicialmente acima de 260 mg/dl era cinco vezes maior do que para homens cujo colesterol estava abaixo de 200. Esta é considerada uma das
descobertas seminais na pesquisa de doenças cardíacas. Foi apresentado como evidência convincente de que a hipótese de Keys estava correta.
Mas houve ressalvas. À medida que os homens envelheciam, aqueles que sucumbiam a doenças cardíacas eram cada vez mais propensos a ter colesterol baixo
(como Eisenhower) em vez de colesterol alto. A associação colesterol/doença cardíaca foi tênue para mulheres com menos de 50 anos e inexistente para mulheres
mais velhas. O colesterol “não tem valor preditivo”, observaram os investigadores de Framingham em 1971. Isso significa que mulheres com mais de 50 anos não
teriam motivos para evitar alimentos gordurosos, porque reduzir o colesterol não diminuiria o risco de doenças cardíacas. Nada disso foi considerado relevante para
a questão de saber se a hipótese de Keys era verdadeira.
A pesquisa dietética de Framingham também falhou em apoiar a hipótese de Keys. Isso nunca se tornou de conhecimento geral, porque era
nunca publicado em uma revista médica. George Mann, que deixou o Framingham Study no início dos anos 1960, lembrou que os administradores do NIH que financiaram o
trabalho se recusaram a permitir a publicação. Somente no final da década de 1960 a bioestatística do NIH, Tavia Gordon, encontrou os dados e decidiu que valia a pena
escrevê-los. Sua análise foi documentada no vigésimo quarto volume de um relatório de vinte e oito volumes sobre Framingham lançado em 1968. Entre 1957 e 1960, os
pesquisadores de Framingham entrevistaram e avaliaram a dieta de mil indivíduos locais. Eles se concentraram em homens com colesterol extremamente alto (mais de 300)
e colesterol extremamente baixo (abaixo de 170), porque esses homens “prometiam ser extraordinariamente potentes na avaliação de hipóteses alimentares”. Mas quando
Gordon comparou os registros de dieta dos homens que tinham colesterol muito alto com os dos homens que tinham colesterol muito baixo, eles não diferiram em nada na
quantidade ou tipo de gordura consumida. Isso injetou uma “nota de advertência” no processo, como observou o relatório. “Existe uma gama considerável de níveis séricos de
colesterol dentro do FraminghamStudy Group. Algo explica essa variação interindividual, mas não é a dieta (como medida aqui).”
“Conforme medido aqui” engloba muito do desafio da investigação científica, bem como a brecha que permitiu que a controvérsia da gordura dietética evoluísse para as
duas atitudes surpreendentemente polares de Henry Blackburn. Talvez os pesquisadores de Framingham não conseguiram estabelecer que a gordura dietética causou os
altos níveis de colesterol observados na população local porque (1) algum outro fator foi responsável ou (2) os pesquisadores não puderam medir a dieta ou o colesterol da
população, ou ambos. , com precisão suficiente para estabelecer a relação.
Como se viu, no entanto, o Estudo de Framingham não foi o único que falhou em revelar qualquer correlação entre a gordura consumida e os níveis de colesterol ou
doenças cardíacas. Este foi o caso em praticamente todos os estudos em que dieta, colesterol e doenças cardíacas foram comparados dentro de uma única população, seja
em Framingham, Porto Rico, Honolulu, Chicago, Tecumseh, Michigan, Evans County, Geórgia ou Israel. Os defensores da teoria de Keys insistiam que as dietas dessas
populações eram muito homogêneas e, portanto, todos comiam muita gordura.
A única maneira de mostrar que a gordura era responsável, eles argumentavam, era comparar populações inteiramente diferentes, aquelas com dietas ricas em gordura e
aquelas com dietas com baixo teor de gordura. Isso pode ter sido verdade, mas talvez a gordura não fosse o fator relevante.
Desde Sir Francis Bacon, no início do século XVII, cientistas e filósofos da ciência alertaram contra a tendência de rejeitar evidências que conflitem com nossos preconceitos
e de fazer suposições sobre o que certamente seria verdade se apenas as medições ou experimentos apropriados pudessem ser realizados. realizado. O perigo final desse
tipo de interpretação seletiva, como sugeri anteriormente, é que um corpo convincente de evidências pode ser acumulado para apoiar qualquer hipótese. O método da ciência,
no entanto, evoluiu para obrigar os cientistas a tratar todas as evidências de forma idêntica, incluindo as evidências que conflitam com preconceitos, justamente por esse
motivo. “O entendimento humano”, como observou Bacon, “ainda tem esse defeito peculiar e perpétuo de ser mais movido e excitado por afirmativas do que por negativas, ao
passo que, correta e adequadamente, deveria dar igual peso a ambas”.
Para Keys, Stamler, Dawber e outros proponentes da hipótese da gordura na dieta, a evidência positiva era tudo o que importava. Os céticos consideraram a evidência
positiva intrigante, mas estavam preocupados com a evidência negativa. Se a hipótese de Keys estava incorreta, era apenas a evidência negativa que poderia direcionar os
investigadores para a explicação correta. Na década de 1970, era como se os dois lados tivessem vivido duas décadas totalmente diferentes de pesquisa. Eles não podiam
concordar com a hipótese da gordura na dieta; eles mal podiam discutir o assunto, como Henry Blackburn notara, porque estavam vendo dois corpos de provas dramaticamente
diferentes.
Outro exemplo revelador de viés de seleção foi a reanálise de um estudo iniciado em 1957 com 5.400 funcionários do sexo masculino da Western Electric Company. Os
pesquisadores originais, liderados pelo cardiologista de Chicago Oglesby Paul, fizeram extensos exames físicos e chegaram ao que chamaram de “aproximação razoável da
verdade” do que e quanto cada um desses homens comeu. Após quatro anos, oitenta e oito dos homens desenvolveram sintomas de doença cardíaca coronária. Paul e seus
colegas compararam as taxas de doenças cardíacas entre os 15% dos homens que aparentemente comiam os alimentos mais gordurosos com os 15% que aparentemente
comiam menos. “Digno de comentário”, eles relataram, “é o fato de que dos 88 casos coronarianos, 14 apareceram no grupo de alto consumo de gordura e 16 no grupo de
baixo teor de gordura”.
Duas décadas depois, Jeremiah Stamler e seu colega Richard Shekelle de Rush–Presbyterian–St. Luke's Medical Center em Chicago revisitou a Western Electric para ver
como esses homens se saíram. Eles avaliaram a saúde dos funcionários ou a causa da morte daqueles que morreram e, em seguida, consideraram as dietas que cada sujeito
teria consumido no final da década de 1950. Aqueles que supostamente ingeriram grandes quantidades de gorduras poliinsaturadas, de acordo com esta nova análise, tiveram
taxas ligeiramente mais baixas de doença cardíaca coronária, mas “a quantidade de ácidos graxos saturados na dieta não foi significativamente associada ao risco de morte
doença]”, relataram. Isso por si só poderia ser considerado uma refutação da hipótese de Keys.
Mas Stamler e Shekelle sabiam que resultado deveriam ter obtido, ou assim acreditavam, e interpretaram os dados sob essa luz. Vale a pena seguir sua lógica. “Embora a
maioria das tentativas de documentar a relação do colesterol dietético, ácidos graxos saturados e ácidos graxos poliinsaturados com a concentração sérica de colesterol em
pessoas que comem livremente não tenha tido sucesso”, explicaram, “resultados positivos foram obtidos em investigações além da Western Electric Estudar." Eles então
listaram quatro desses estudos: uma nova versão do estudo de Keys sobre homens japoneses no Japão, Havaí e Califórnia; um estudo de homens que vivem por um ano em
uma estação de pesquisa na Antártida; um estudo dos índios Tarahumara nas terras altas mexicanas; e um dos lactentes com história de aleitamento materno. Para Stamler
e Shekelle, esses quatro estudos forneceram suporte suficientemente convincente para a hipótese de Keys de que eles poderiam interpretar seus próprios resultados
ambíguos de maneira semelhante. “Se vistos isoladamente”, explicaram, “as conclusões que podem ser tiradas de um único estudo epidemiológico são limitadas. No contexto
da literatura total, no entanto, as presentes observações suportam a conclusão de que a composição [gordura] da dieta afeta o nível de colesterol sérico e o risco de morte a
longo prazo por [doença cardíaca coronariana, CC] em indivíduos de meia-idade. homens americanos”.
O New England Journal of Medicine publicou a análise de Stamler das descobertas da Western Electric em janeiro de 1981, e a imprensa divulgou os resultados de forma
acrítica. “O novo relatório”, afirmou o Washington Post, “reforça fortemente a visão de que uma dieta rica em gordura e colesterol pode entupir as artérias e causar doenças
cardíacas”. Jane Brody, do New York Times , citou Shekelle dizendo: “A mensagem dessas descobertas é que é prudente diminuir a quantidade de gorduras saturadas e
colesterol em sua dieta”. A reanálise da Western Electric foi então citada em um relatório conjunto de 1990 da American Heart Association e do National Heart, Lung, and
Blood Institute, intitulado “The Cholesterol Facts”, como um dos sete “estudos epidemiológicos que mostram a ligação entre dieta e DAC. que] produziram resultados
particularmente impressionantes” e “mostrando uma correlação entre ácidos graxos saturados e CHD”, que é precisamente o que não fez. *7
Na medicina preventiva, benefícios sem riscos são inexistentes. Qualquer dieta ou intervenção no estilo de vida pode ter efeitos nocivos. Alterar a composição das gorduras que ingerimos
pode ter efeitos fisiológicos profundos em todo o corpo. Nossos cérebros, por exemplo, são 70% de gordura, principalmente na forma de uma substância conhecida como mielina, que
isola as células nervosas e, nesse caso, todas as terminações nervosas do corpo. A gordura é o componente primário de todas as membranas celulares. Alterar a proporção de gorduras
saturadas para insaturadas na dieta, como recomendavam os proponentes da hipótese de Keys, pode muito bem alterar a composição das gorduras nas membranas celulares. Isso pode
alterar a permeabilidade das membranas celulares, o que determina a facilidade com que elas transportam, entre outras coisas, açúcar no sangue, proteínas, hormônios, bactérias, vírus
e agentes causadores de tumores para dentro e para fora da célula. A saturação relativa dessas gorduras da membrana pode afetar o envelhecimento das células e a probabilidade de
que as células do sangue coagulem nos vasos e causem ataques cardíacos.
Quando consideramos tratar uma doença com uma nova terapia, sempre temos que considerar possíveis efeitos colaterais como esses. Se um medicamento previne doenças
cardíacas, mas pode causar câncer, os benefícios podem não valer o risco. Se a droga previne doenças cardíacas, mas pode causar câncer em apenas uma pequena porcentagem de
indivíduos, e só causa erupções cutâneas em um número maior, então a troca pode valer a pena. Nenhum medicamento pode ser aprovado para tratamento sem tal consideração. Por
que a dieta deve ser tratada de forma diferente?
O Estudo dos Sete Países, considerado a obra-prima de Ancel Keys, é um exemplo pedagógico desse problema risco-benefício. O estudo é muitas vezes referido como “marco” ou
“lendário” devido ao seu papel fundamental na controvérsia dieta-coração. Keys o lançou em 1956, com apoio anual de US$ 200.000 do Serviço de Saúde Pública, uma enorme soma de
dinheiro para um único projeto de pesquisa biomédica.
Keys e seus colaboradores montaram programas de pesquisa incipientes de todo o mundo e os expandiram para incluir cerca de 13 mil homens de meia-idade em dezesseis populações
principalmente rurais na Itália, Iugoslávia, Grécia, Finlândia, Holanda, Japão e Estados Unidos. Keys queria populações que diferissem drasticamente na dieta e no risco de doenças
cardíacas, o que lhe permitiria encontrar associações significativas entre essas diferenças. O estudo foi prospectivo, como Framingham, o que significa que os homens foram submetidos
a exames físicos quando se inscreveram, e o estado de sua saúde foi avaliado periodicamente a partir de então.
Os resultados foram publicados pela primeira vez em 1970, e depois em intervalos de cinco anos, à medida que os sujeitos do estudo envelheceram e sucumbiram à morte e à doença.
As taxas de mortalidade por doenças cardíacas foram particularmente reveladoras. Expresso em mortes por década, houve 9 mortes por doenças cardíacas para cada dez mil homens
em Creta, em comparação com 992 para os lenhadores e agricultores da Carélia do Norte, Finlândia. Entre esses dois extremos estavam os aldeões japoneses com 66 por dez mil, os
membros do corpo docente de Belgrado e os ferroviários de Roma com 290 e os ferroviários dos EUA com 570 mortes por dez mil.
De acordo com Keys, o Estudo dos Sete Países nos ensinou três lições sobre dieta e doenças cardíacas: primeiro, que os níveis de colesterol previam o risco de doenças cardíacas;
segundo, que a quantidade de gordura saturada na dieta predizia os níveis de colesterol e doenças cardíacas (contradizendo a insistência anterior de Keys de que o consumo total de
gordura predizia os níveis de colesterol e doenças cardíacas com notável precisão); e, terceiro, uma nova ideia, que as gorduras monoinsaturadas protegem contra doenças cardíacas.
Para Keys, esta última lição explicou por que lenhadores finlandeses e aldeões cretenses podiam comer dietas com 40% de gordura, mas com taxas de doenças cardíacas dramaticamente
diferentes. Vinte e dois por cento das calorias da dieta finlandesa vinham de gorduras saturadas e apenas 14% de gorduras monoinsaturadas, enquanto os aldeões de Creta obtinham
apenas 8% de gorduras saturadas e 29% de gorduras monoinsaturadas. Isso também poderia explicar por que as taxas de doenças cardíacas em Creta eram ainda mais baixas do que
no Japão, embora os japoneses comessem muito pouca gordura de qualquer tipo, e muito pouco das gorduras monosaturadas saudáveis também. Essa hipótese não poderia explicar
muitas das outras relações no estudo – por que os finlandeses do leste, por exemplo, tinham três vezes mais doenças cardíacas que os finlandeses do oeste, embora tivessem estilos de
vida quase idênticos e comessem, no que diz respeito à gordura, dietas idênticas – mas isso não foi considerado motivo suficiente para duvidar. O Estudo dos Sete Países de Keys foi a
gênese do conceito de dieta mediterrânea que está em voga atualmente, e levou Keys a publicar uma nova edição de seu best-seller de 1959, Eat Well and Stay Well, agora intitulado How
to Eat Well and Stay Well o Caminho do Mediterrâneo.
Apesar do status lendário do Estudo dos Sete Países, ele foi fatalmente falho, como seu antecessor, a análise de seis países que Keys publicou em 1953 usando apenas estatísticas
nacionais de dieta e morte para apoiar seus pontos. Por um lado, Keys escolheu sete países que ele sabia de antemão que apoiariam sua hipótese. Se Keys tivesse escolhido ao acaso,
ou, digamos, escolhido a França e a Suíça em vez do Japão e da Finlândia, ele provavelmente não teria visto nenhum efeito da gordura saturada, e pode não existir hoje o paradoxo
francês - uma nação que consome copiosa gordura saturada mas tem comparativamente pouca doença cardíaca.
Em 1984, quando Keys e seus colegas publicaram seu relatório sobre os dados após quinze anos de observação, eles explicaram que “pouca atenção foi dada à longevidade ou
mortalidade total” em seus resultados iniciais, embora o que realmente queremos saber seja se não viveremos mais se mudarmos nossas dietas. “O interesse final é a prevenção”,
escreveram eles, “parecia razoável supor que as medidas que controlam os fatores de risco coronariano melhorariam as perspectivas de longevidade, bem como de ataques cardíacos,
pelo menos na população de homens de meia-idade nos Estados Unidos. para quem [doença cardíaca coronariana] é a principal causa de morte prematura.” Agora, no entanto, com “o
grande número de mortes acumuladas ao longo dos anos”, eles perceberam que as doenças cardíacas coronárias eram responsáveis por menos de um terço de todas as mortes e,
portanto, isso “forçava a atenção à mortalidade total”.
Agora a história mudou: o colesterol alto não previa aumento da mortalidade, apesar de sua associação com uma maior taxa de doenças cardíacas.
A gordura saturada na dieta deixou de ser um fator também. Os trabalhadores ferroviários dos EUA, por exemplo, tinham uma taxa de mortalidade por todas as causas mais baixa – e,
portanto, uma expectativa de vida mais longa – do que os finlandeses, italianos, iugoslavos, holandeses e particularmente os japoneses, que comiam abundantes carboidratos, frutas,
legumes , e peixes. Apenas os aldeões de Creta e Corfu ainda podiam esperar viver significativamente mais do que os trabalhadores ferroviários dos EUA. Embora isso pudesse ser
explicado por outros fatores, ainda implicava que dizer aos americanos para comer como os japoneses poderia não ser o melhor conselho. Foi por isso que Keys começou a defender as
dietas mediterrâneas, embora a evidência de que a dieta mediterrânea era benéfica fosse derivada apenas dos aldeões de Creta e Corfu no estudo de Keys, e não daqueles que viviam
na costa mediterrânea da Iugoslávia ou nas cidades da Itália.
Nas discussões sobre gordura na dieta e doenças cardíacas, muitas vezes se esquece que as ferramentas epidemiológicas usadas para vincular doenças cardíacas à dieta eram
relativamente novo e nunca tinha sido usado com sucesso anteriormente neste tipo de desafio. A ciência da epidemiologia evoluiu para dar sentido às doenças
infecciosas, não às doenças crônicas comuns, como as doenças cardíacas. Embora as ferramentas da epidemiologia – comparações de populações com e sem a doença
– tenham se mostrado eficazes em estabelecer que uma doença como a cólera é causada pela presença de microrganismos em água contaminada, como demonstrou o
médico britânico John Snow em 1854, É um esforço muito mais complicado empregar essas mesmas ferramentas para elucidar as causas mais sutis das doenças
crônicas. Eles certamente podem contribuir para o caso contra os determinantes mais evidentes de doenças não infecciosas – que os cigarros causam câncer de pulmão,
por exemplo. Mas o câncer de pulmão era uma doença extremamente rara antes que os cigarros se espalhassem, e os fumantes têm trinta vezes mais chances de contraí-
lo do que os não fumantes. Quando se trata de estabelecer que alguém que come muita gordura pode ter duas vezes mais chances de sofrer de doenças cardíacas – um
distúrbio muito comum – do que alguém que come pouca gordura na dieta, as ferramentas eram de valor não testado.
Os pesquisadores que tentavam esses estudos estavam construindo a metodologia científica relevante à medida que avançavam. A maioria eram médicos não
treinados para realizar pesquisas científicas. No entanto, eles decidiram que poderiam estabelecer com segurança a causa da doença crônica acumulando dados de
dieta e doença em populações inteiras e, em seguida, usando análises estatísticas para determinar causa e efeito. Tal abordagem “parece fornecer informações sobre as
causas”, escreveu o biólogo da Universidade Johns Hopkins, Raymond Pearl, em seu livro introdutório de estatística em 1940, mas falha, disse ele, em fazê-lo.
“Uma característica comum dos dados epidemiológicos é que eles são quase certos de serem tendenciosos, de qualidade duvidosa ou incompletos (e às vezes todos
os três)”, explicou o epidemiologista John Bailar no The New England Journal of Medicine em 1980. “Os problemas não desaparecem mesmo se tivermos dados sem
falhas, uma vez que as associações estatísticas em quase todos os conjuntos não triviais de observações estão sujeitas a muitas interpretações.
Essa ambiguidade existe devido à dificuldade de separar causas, efeitos, variáveis concomitantes e flutuações aleatórias quando as causas são múltiplas ou difusas, os
níveis de exposição são baixos, irregulares ou difíceis de medir e os mecanismos biológicos relevantes são mal compreendidos.
Mesmo quando os dados são geralmente aceitos como precisos, há muito espaço para julgamento individual, e as conclusões ponderadas dos investigadores sobre
esses assuntos determinam o que eles rotularão de 'causa'…”
A única maneira de estabelecer causa e efeito com alguma confiabilidade é fazer experimentos “controlados”, ou ensaios controlados, como são chamados na
medicina. Tais julgamentos tentam evitar todas as complexidades caóticas de comparar populações, cidades e grupos étnicos. Em vez disso, eles tentam criar duas
situações idênticas - dois grupos de sujeitos, neste caso - e depois alterar apenas uma variável para ver o que acontece. Eles “controlam” todas as outras possíveis
variáveis que podem afetar o resultado que está sendo estudado. Idealmente, tais testes irão distribuir aleatoriamente os indivíduos em um grupo experimental, que
recebe o tratamento que está sendo testado – uma droga, por exemplo, ou uma dieta especial – e um grupo que recebe um placebo ou come suas refeições habituais ou
alguma tarifa padrão.
Nem mesmo a randomização, porém, é suficiente para garantir que a única diferença significativa entre o grupo experimental e o grupo controle seja o tratamento em
estudo. É por isso que, em testes de drogas, placebos são usados, para evitar qualquer distorção que possa ocorrer ao comparar indivíduos que estão tomando um
comprimido na crença de que sua condição pode melhorar com indivíduos que não estão. Os testes de drogas também são feitos em dupla ocultação, o que significa
que nem os sujeitos nem os médicos sabem quais pílulas são placebos e quais não são. Ensaios clínicos duplo-cegos controlados por placebo são comumente referidos
na medicina como o padrão-ouro para pesquisa. Não é que eles sejam melhores do que outros métodos de estabelecer a verdade, mas essa verdade, na maioria dos
casos, não pode ser estabelecida de forma confiável sem eles.
Testes de dieta são particularmente problemáticos, porque é impossível realizá-los com placebos ou duplo-cego. Dietas que incluem carne abundante, manteiga e
creme não parecem ou têm gosto de dietas sem eles. Também é impossível fazer uma única mudança em uma dieta. As gorduras saturadas não podem ser eliminadas
da dieta sem diminuir as calorias também. Para garantir que as calorias permaneçam constantes, outro alimento deve substituir as gorduras saturadas. Deve-se adicionar
gorduras poliinsaturadas ou carboidratos? Um único carboidrato ou carboidratos mistos? Vegetais de folhas verdes ou amidos? Qualquer que seja a escolha, a dieta
experimental é alterada de pelo menos duas maneiras significativas. Se as calorias de gorduras saturadas são reduzidas e as calorias de carboidratos são aumentadas
para compensar, os pesquisadores não têm como saber qual dos dois foi responsável por qualquer efeito observado. (Afirmar que “gorduras saturadas aumentam o
colesterol”, como é o uso comum, só faz sentido se dissermos que a gordura saturada aumenta o colesterol em comparação com o efeito de algum outro nutriente na
dieta – gorduras poliinsaturadas, por exemplo.)
No entanto, ensaios dietéticos de dieta e doenças cardíacas começaram a aparecer na literatura em meados da década de 1950. Talvez uma dúzia desses ensaios
tenha surgido nos vinte anos seguintes. Os métodos usados eram frequentemente primitivos. Muitos não tinham controles; muitos negligenciaram a randomização dos
indivíduos em grupos experimentais e de controle.
Apenas dois desses estudos realmente estudaram o efeito de uma dieta com baixo teor de gordura nas taxas de doenças cardíacas – não deve ser confundido com
uma dieta para baixar o colesterol , que substitui as gorduras saturadas por poliinsaturadas e mantém o teor total de gordura da dieta o mesmo. Apenas esses dois
estudos testaram os benefícios e riscos do tipo de dieta com baixo teor de gordura que a American Heart Association recomenda que comamos desde 1961, e que a
pirâmide alimentar do USDA recomenda quando diz “usar gorduras e óleos com moderação”. Um deles, publicado em uma revista médica húngara em 1963, concluiu que
reduzir o consumo de gordura para apenas 1,5 onças por dia reduzia as taxas de doenças cardíacas. O outro, um estudo britânico, concluiu que não. No estudo britânico,
os pesquisadores também restringiram o consumo diário de gordura a 1,5 onças, um terço da gordura na dieta típica britânica.
Todos os dias, os homens designados para essa dieta experimental, todos os quais já haviam sofrido ataques cardíacos, podiam comer apenas meia onça de manteiga,
três onças de carne, um ovo e duas onças de queijo cottage e beber duas onças de desnatado. leite. Após três anos, os níveis médios de colesterol caíram de 260 para
235, mas a recorrência da doença cardíaca nos grupos controle e experimental foi efetivamente idêntica. “Uma dieta com baixo teor de gordura não tem lugar no
tratamento do infarto do miocárdio”, concluíram os autores em 1965 no The Lancet.
Em todos os outros ensaios, os níveis de colesterol foram reduzidos alterando o teor de gordura da dieta, em vez da quantidade total de gordura consumida.
As gorduras poliinsaturadas substituíram as gorduras saturadas, sem alterar o teor calórico. Esses testes de dieta tiveram uma profunda influência em como a controvérsia
dieta/doença cardíaca se desenrolou.
O primeiro e mais divulgado foi o Anti-Coronary Club Trial, lançado no final da década de 1950 pelo diretor do Departamento de Saúde da cidade de Nova York, Norman
Jolliffe. Os 1.100 membros de meia-idade do Jolliffe's Anti-Coronary Club receberam o que ele chamou de “dieta prudente”, que incluía pelo menos 30 gramas de óleo
vegetal poliinsaturado todos os dias. Os participantes podiam comer aves ou peixes a qualquer momento, mas eram limitados a quatro refeições por semana contendo
carne bovina, cordeiro ou porco. Isso fez da dieta prudente de Jolliffe um modelo para os futuros americanos preocupados com a saúde. As margarinas de óleo de milho,
com alta proporção de gordura poliinsaturada para saturada, substituíram a manteiga e as margarinas hidrogenadas, que eram ricas em gorduras saturadas. No total, a
dieta prudente tinha apenas 30% de calorias de gordura, e a proporção de
gordura poliinsaturada a saturada foi quatro vezes maior do que a das dietas americanas típicas. Os membros com excesso de peso do Anti-Coronary Club receberam uma dieta
de 1.600 calorias que consistia em menos de 20% de gordura. Jolliffe então recrutou um grupo de controle para usar como comparação.
Jolliffe morreu em 1961, antes que os resultados fossem divulgados. Seus colegas, liderados por George Christakis, começaram a relatar resultados provisórios um ano depois.
“Dieta ligada ao corte de ataques cardíacos”, noticiou o New York Times em maio de 1962. “Dieta especial corta casos cardíacos aqui”, noticiou o Times dois anos depois.
Christakis estava tão confiante nos benefícios da dieta prudente, informou a Newsweek, que “pediu ao governo que prestasse atenção aos resultados do clube e lançasse uma
campanha educacional e de rotulagem de alimentos para mudar os hábitos alimentares dos EUA”.
Os dados reais, no entanto, foram consideravelmente menos animadores. Christakis e seus colegas relataram em fevereiro de 1966 que a dieta protegia contra doenças
cardíacas. Os membros do Anti-Coronary Club que permaneceram na dieta prudente tiveram apenas um terço da doença cardíaca dos controles. Quanto mais tempo você ficasse
na dieta, mais você se beneficiava, dizia-se. Mas em novembro de 1966, apenas nove meses depois, os investigadores do Anti Coronary Club publicaram um segundo artigo,
revelando que 26 membros do clube morreram durante o julgamento, em comparação com apenas seis dos homens cuja dieta não foi prudente. Oito membros do clube morreram
de ataques cardíacos, mas nenhum dos controles. Isso parecia “um tanto incomum”, reconheceram Christakis e seus colegas. Eles discutiram as melhorias nos fatores de risco
de doenças cardíacas (colesterol, peso e pressão arterial diminuídos) e a redução significativa nas doenças debilitantes “de novas doenças cardíacas coronárias”, mas omitiram
uma discussão mais aprofundada sobre mortalidade.
Esse problema de mortalidade foi a ruína da hipótese de dietas gordurosas de Keys, atormentando todos os ensaios que tentaram avaliar os efeitos de uma dieta com baixo
teor de gordura na morte e na doença. Em julho de 1969, Seymour Dayton, professor de medicina da Universidade da Califórnia, em Los Angeles, relatou os resultados do maior
teste de dieta e coração até então. Dayton deu a metade dos quase 850 veteranos que residem em um hospital local da Administração de Veteranos uma dieta na qual os óleos
de milho, soja, cártamo e algodão substituíram as gorduras saturadas na manteiga, leite, sorvete e queijos. A outra metade, os controles, receberam uma dieta placebo na qual a
quantidade e o tipo de gordura não foram alterados. O primeiro grupo viu seu colesterol cair 13% mais baixo do que os controles; apenas sessenta e seis morreram de doença
cardíaca durante o estudo, em comparação com noventa e seis dos veterinários na dieta placebo. *8
Trinta e um dos homens que comeram a dieta experimental para baixar o colesterol de Dayton, no entanto, morreram de câncer, em comparação com apenas dezessete dos
controles. O risco de morte foi efetivamente igual nas duas dietas. “Não era possível”, perguntou Dayton, “que uma dieta rica em gordura insaturada... pudesse ter efeitos nocivos
quando consumida por um período de muitos anos? Essas dietas são, afinal, raridades entre as dietas auto-selecionadas de grupos populacionais humanos”. Como a dieta para
baixar o colesterol não conseguiu aumentar a longevidade, acrescentou ele, não poderia fornecer uma “resposta final sobre a prevenção dietética de doenças cardíacas”.
Se esses testes tivessem demonstrado que as pessoas realmente vivem mais com dietas para baixar o colesterol, haveria pouca controvérsia.
Mas quase quatro décadas depois, apenas um estudo, o Helsinki Mental Hospital Study, parecia demonstrar tal benefício – embora não de uma dieta com baixo teor de gordura,
mas de uma dieta rica em poliinsaturados e baixo teor de gordura saturada.
O Estudo de Helsinque foi um experimento estranho e imaginativo. Os investigadores finlandeses usaram dois hospitais psiquiátricos para o estudo, apelidados de Hospital K
(Hospital Kellokoski) e Hospital N (Hospital Nikkilä). Entre 1959 e 1965, os internos do Hospital N receberam uma alimentação especial
dieta para baixar o colesterol, †9 e os internos de K comeram sua comida habitual; de 1965 a 1971, os do Hospital K comeram a dieta especial e os internos do Hospital N
comeram a comida usual. O efeito dessa dieta foi medido em quem estivesse nos hospitais durante esses períodos; “nos hospitais psiquiátricos, a rotatividade geralmente é
bastante lenta”, observaram os investigadores finlandeses.
A dieta parecia reduzir as mortes por doenças cardíacas pela metade. Mais importante para a aceitação da hipótese de Keys, os homens nos hospitais viveram um pouco mais
com a dieta para baixar o colesterol. (As mulheres não.)
Os defensores da hipótese de Keys ainda citarão o Estudo de Helsinque como uma das evidências definitivas de que a manipulação de gorduras na dieta previne doenças
cardíacas e salva vidas. Mas se as taxas de mortalidade mais baixas no julgamento de Helsinque foram consideradas evidências convincentes de que a dieta funcionou, por que
as taxas de mortalidade mais altas no julgamento do Clube Anti-Coronário não foram consideradas evidências de que não funcionou?
O Minnesota Coronary Survey foi, de longe, o maior estudo sobre dieta e coração realizado nos Estados Unidos, mas não desempenhou nenhum papel na evolução da hipótese
da gordura na dieta. De fato, os resultados do estudo ficaram inéditos por dezesseis anos, quando a controvérsia já havia sido resolvida publicamente. O principal investigador do
estudo foi Ivan Frantz Jr., que trabalhava no departamento de Keys na Universidade de Minnesota. Frantz se aposentou em 1988 e publicou os resultados um ano depois em uma
revista chamada Arteriosclerosis, que dificilmente será lida por *10 qualquer pessoa fora do campo da cardiologia.
O julgamento de Minnesota começou em novembro de 1968 e incluiu mais de nove mil homens e mulheres em seis hospitais psiquiátricos estaduais e um lar de idosos. Metade
dos pacientes recebeu uma dieta americana típica e metade uma dieta para baixar o colesterol que incluía substitutos de ovos, margarina macia, carne com baixo teor de gordura
e vegetais extras; tinha baixo teor de gordura saturada e colesterol dietético e alto teor de gordura poliinsaturada.
Como os pacientes não ficaram confinados aos vários hospitais psiquiátricos durante os quatro anos e meio do estudo, o sujeito médio comeu a dieta por apenas um pouco mais
de um ano. Os níveis médios de colesterol caíram 15%. Os homens na dieta tiveram uma taxa ligeiramente menor de ataques cardíacos, mas as mulheres tiveram mais. No geral,
a dieta para baixar o colesterol foi associada a um aumento da taxa de doenças cardíacas. Dos pacientes que seguiram a dieta, 269 morreram durante o estudo, em comparação
com apenas 206 daqueles que comeram a tarifa normal do hospital. Quando perguntei a Frantz no final de 2003 por que o estudo não foi publicado por dezesseis anos, ele disse:
“Ficamos desapontados com a forma como ele saiu”. Os proponentes da hipótese de Keys que consideraram o Helsinki Mental Hospital Study motivo suficiente para propor uma
dieta para baixar o colesterol para toda a nação, nunca citaram o Minnesota Coronary Survey como motivo para fazer o contrário.
Como sugeri anteriormente, só podemos saber se uma intervenção recomendada é um sucesso na medicina preventiva se causar mais bem do que mal, e isso só pode ser
estabelecido com ensaios clínicos randomizados e controlados. Além disso, não é suficiente estabelecer que a intervenção proposta reduz a taxa de apenas uma doença –
digamos, doença cardíaca. Também temos que estabelecer que não aumenta a incidência de outras doenças, e que aqueles que prescrevem a intervenção permanecem mais
saudáveis e vivem mais do que aqueles que ficam sem ela. E como as doenças em questão podem levar anos para se desenvolver, um número enorme de pessoas precisa ser
incluído nos testes e depois acompanhado por anos, ou
talvez décadas, antes que conclusões confiáveis possam ser tiradas.
Este ponto não pode ser enfatizado indevidamente. Uma lição infeliz veio no verão de 2002, quando os médicos souberam que a terapia de reposição
hormonal que prescreveram para cerca de seis milhões de mulheres na pós-menopausa – estrogênio ou uma combinação de estrogênio e progesterona – parecia
estar fazendo mais mal do que bem. Vale a pena ponderar os paralelos com a controvérsia da gordura na dieta. Desde 1942, quando o FDA aprovou pela primeira
vez a terapia de reposição hormonal (TRH) para o tratamento de ondas de calor e suores noturnos, muitos estudos observacionais comparando mulheres que
fizeram reposição hormonal com mulheres que não fizeram (assim como estudos sobre gordura na dieta compararam populações que comiam dietas ricas em
gordura com populações que não o fizeram) relataram que a terapia reduziu drasticamente a incidência de ataques cardíacos. Foi apenas na década de 1990 que
os Institutos Nacionais de Saúde lançaram uma Iniciativa de Saúde da Mulher que incluiu o primeiro estudo em larga escala, duplo-cego e controlado por placebo
de terapia de reposição hormonal. Dezesseis mil mulheres saudáveis foram aleatoriamente designadas para tomar reposição hormonal ou placebo, e depois
acompanhadas por pelo menos cinco anos. Doença cardíaca, câncer de mama, acidente vascular cerebral e demência foram todos mais *11 comuns nas
mulheres que receberam reposição hormonal do que naquelas
que receberam placebos.
O episódio foi uma lição infeliz do que o epidemiologista David Sackett chamou de forma memorável de “inadequação desastrosa de evidências menores”. Em
um editorial publicado em agosto de 2002, Sackett argumentou que a culpa era exclusivamente das autoridades médicas que, por inúmeras razões, incluindo
“uma tentativa equivocada de fazer o bem, defendem manobras 'preventivas' que nunca foram validadas em ensaios randomizados rigorosos. Eles não apenas
abusam de suas posições defendendo 'preventivos' não comprovados, mas também reprimem a dissidência”.
A partir de 1960, os envolvidos na controvérsia dieta-coração pretendiam realizar precisamente o tipo de estudo que três décadas depois reverteria a sabedoria
comum sobre os benefícios a longo prazo da terapia de reposição hormonal. Este foi o enorme Estudo Nacional do Coração da Dieta que Jeremiah Stamler, em
1961, havia previsto que levaria cinco ou dez anos de trabalho duro para ser concluído. Em agosto de 1962, o National Heart Institute concedeu bolsas de
pesquisa a seis pesquisadores — incluindo Stamler, Keys e Ivan Frantz Jr. — para explorar a viabilidade *12 de induzir cem mil americanos a mudar o teor de
gordura de sua dieta.
Em 1968, os Institutos Nacionais de Saúde
reuniram um comitê liderado por Pete Ahrens, da Universidade Rockefeller, para revisar as evidências a favor e contra a hipótese dieta-coração e recomendar
como proceder. O comitê publicou suas conclusões em junho de 1969. Embora a American Heart Association já estivesse recomendando dietas com baixo teor
de gordura por quase uma década, Ahrens e seus colegas relataram que os pontos principais permaneceram em questão. “A razão essencial para a realização
de um estudo”, eles observaram, “é porque não se sabe se a manipulação da dieta tem algum efeito sobre a doença cardíaca coronária. ” E então eles
recomendaram que o governo prosseguisse com o julgamento, embora, lembrou Ahrens, os membros do comitê passassem a acreditar que qualquer julgamento
grande o suficiente e suficientemente bem controlado para fornecer uma conclusão confiável “seria tão caro e tão impraticável que seria nunca terminar.”
Dois anos depois, o NIH montou uma Força-Tarefa sobre Arteriosclerose e chegou a conclusões semelhantes em seu relatório de quatrocentas páginas e dois
volumes. A força-tarefa concordou que um “teste definitivo” da hipótese de gordura na dieta de Keys “na população em geral é urgentemente necessário”.
Mas esses especialistas reunidos também não acreditavam que tal estudo fosse prático. Eles se preocuparam com os custos “formidáveis” – talvez US$ 1 bilhão
– e recomendaram que o NIH prosseguisse com estudos menores e bem controlados que pudessem demonstrar que era possível diminuir o risco de doença
cardíaca coronária sem necessariamente depender da dieta para fazê-lo. .
Como resultado, o NIH concordou em gastar apenas US$ 250 milhões em dois ensaios menores que ainda constituiriam os maiores e mais ambiciosos ensaios
clínicos já realizados. Alguém testaria a hipótese de que ataques cardíacos poderiam ser evitados pelo uso de medicamentos para baixar o colesterol. O outro
tentaria prevenir doenças cardíacas com uma combinação de dietas para baixar o colesterol, programas de cessação do tabagismo e medicamentos para reduzir
a pressão arterial. Nenhum desses ensaios constituiria realmente um teste da hipótese de Keys ou dos benefícios das dietas com baixo teor de gordura.
Além disso, os dois julgamentos levariam uma década para serem concluídos, o que era mais do que o público, a imprensa ou o governo estavam dispostos a
esperar.
Capítulo três
CRIAÇÃO DE CONSENSO
Nas ciências que se baseiam em suposições e opiniões... o objetivo é ordenar o assentimento, não dominar a coisa em si.
FRANCIS BACON, Um Novo Órgão, 1620
EM 1977, QUANDO A NOÇÃO DE QUE A gordura dietética causa doenças cardíacas começou a se transformar de hipótese especulativa em dogma nutricional,
nenhuma nova evidência científica convincente havia sido publicada. O que mudou foi a atitude do público em relação ao assunto. A crença na gordura saturada
e no colesterol como assassinos alcançou uma espécie de massa crítica quando um movimento anti-gordura e anti-carne evoluiu independentemente da ciência.
As raízes desse movimento podem ser encontradas na contracultura da década de 1960 e seu afastamento moral do consumo excessivo representado por
alimentos carregados de gordura. O assunto da fome no terceiro mundo era uma presença constante nos noticiários: na China e no Congo em 1960, depois no
Quênia, no Brasil e na África Ocidental – onde “Os aldeões do Daomé rastejam para a cidade em busca de comida”, como um New York Times manchete lida —
seguida por Somália, Nepal, Coreia do Sul, Java e Índia; em 1968, Tanzânia, Bechuanalândia e Biafra; depois Bangladesh, Etiópia e grande parte da África
Subsaariana no início dos anos 1970. Dentro de uma década, o biólogo da Universidade de Stanford, Paul Ehrlich, previu em seu best-seller de 1968, The
Population Bomb, “centenas de milhões de pessoas morrerão de fome, apesar de qualquer programa intensivo iniciado agora”.
O problema fundamental era uma população mundial cada vez maior, mas a culpa secundária recaía sobre um desequilíbrio entre a produção e o consumo de
alimentos. Isso, por sua vez, implicou os hábitos alimentares das nações mais ricas, particularmente os Estados Unidos. O “enorme apetite por produtos de origem
animal forçou a conversão (a um ritmo muito fraco) de cada vez mais grãos, soja e até farinha de peixe em ração para bovinos, suínos e aves, diminuindo assim
as quantidades de alimentos diretamente disponíveis para consumo direto pelos os pobres”, explicou o nutricionista de Harvard Jean Mayer em 1974. Para
melhorar a situação mundial, insistiram Mayer e outros, deveria haver “uma mudança no consumo nos países desenvolvidos para uma dieta 'simplificada' contendo
menos produtos de origem animal e, em particular, menos eu no." Ao fazer isso, liberaríamos grãos, “o bem mais essencial do mundo”, para alimentar os famintos.
Esse argumento foi feito de forma mais memorável no best-seller Diet for a Small Planet de 1971, escrito por um vegetariano de 26 anos chamado Francis
Moore Lappé. A pecuária americana precisou de vinte milhões de toneladas de soja e proteína vegetal para produzir dois milhões de toneladas de carne bovina,
segundo Lappé. Os dezoito milhões de toneladas perdidos no processo foram suficientes para fornecer diariamente doze gramas de proteína urgentemente
necessárias para todos no mundo. Esse argumento transformou o consumo de carne em uma questão social, além de moral. “A decisão de um comprador no
balcão de carnes em Gary, Indiana, afetaria a disponibilidade de alimentos em Bombaim, na Índia”, explicou o sociólogo Warren Belasco em Appetite for Change,
sua história da época.
No início da década de 1970, esse argumento havia se entrelaçado com as questões médicas da gordura e do colesterol na dieta. “Como você faz as pessoas
entenderem que milhões de americanos adotaram dietas que os tornarão, na melhor das hipóteses, gordos ou, na pior das hipóteses, mortos?” como a ativista
Jennifer Cross escreveu no The Nation em 1974. “Que a indústria de alimentos de US$ 139 bilhões não apenas encorajou esses hábitos alimentares imprudentes
no interesse do lucro, mas é tão perdulária em muitas de suas operações que estamos inadvertidamente privando nações famintas de alimentos? ” A American
Heart Association passou a recomendar que os americanos reduzissem não apenas a gordura saturada, mas a carne para fazê-lo. A gordura saturada pode ter
sido percebida como o problema, mas a gordura saturada ainda era considerada sinônimo de gordura animal, e grande parte da gordura na dieta americana vinha
de alimentos de origem animal, principalmente carne vermelha.
Ironicamente, em 1968, quando Paul Ehrlich declarou em The Population Bomb que “a batalha para alimentar toda a humanidade” já havia sido perdida,
pesquisadores agrícolas liderados por Norman Borlaug criaram variedades de trigo anão de alto rendimento que acabaram com a fome na Índia e no Paquistão.
e evitou a fome em massa prevista. Em 1970, quando a Fundação Nobel concedeu seu Prêmio da Paz a Borlaug, justificou a decisão alegando que, “mais do que
qualquer outra pessoa”, Borlaug “ajudou a fornecer pão para um mundo faminto”.
Outros fatores também estavam levando o público a acreditar nos males da gordura e do colesterol na dieta, que a própria comunidade de pesquisa médica
ainda considerava questionável. A American Heart Association revisou suas recomendações dietéticas a cada dois ou três anos e, a cada revisão, tornou seu
conselho para comer menos gordura cada vez mais incondicional. Em 1970, essa prescrição se aplicava não apenas aos homens de alto risco que já haviam
sofrido ataques cardíacos ou tinham colesterol alto ou fumavam, mas a todos, “incluindo bebês, crianças, adolescentes, mulheres grávidas e lactantes e idosos”.
Enquanto isso, a imprensa e o público passaram a ver a AHA como a principal fonte de informações especializadas sobre o assunto.
A AHA teve um importante aliado nos fabricantes de óleos vegetais e margarinas. Já em 1957, o ano em que os americanos compraram pela primeira vez mais
margarina do que manteiga, o óleo de milho Mazola estava sendo lançado ao público com uma campanha “Ouça seu coração”; as gorduras poliinsaturadas do
óleo de milho reduziriam o colesterol e assim preveniriam ataques cardíacos, dizia-se. A Corn Products Company, fabricante do Mazola, e a Standard Brands,
produtora da margarina Fleischmann's, iniciaram programas para educar os médicos sobre os benefícios das gorduras poliinsaturadas, com a suposição implícita
de que os médicos passariam a notícia para seus pacientes. A Corn Products Company colaborou diretamente com a AHA no lançamento de um “manual de
risco” para médicos, e com a Pocket Books para publicar a versão revisada, em 1966, do livro de Jeremiah Stamler Your Heart Has Nine Lives. Até então, os
anúncios desses óleos e margarinas poliinsaturados precisavam apenas apontar que os produtos tinham baixo teor de gordura saturada e baixo teor de colesterol,
e isso serviria para comunicar e reforçar a mensagem de saúde para o coração.
Essa aliança entre a AHA e os fabricantes de óleos vegetais e margarinas se dissolveu no início da década de 1970, com relatos sugerindo que as gorduras
poliinsaturadas podem causar câncer em animais de laboratório. Isso era problemático para a hipótese de Keys, porque os estudos que deram alguma indicação
de que a redução do colesterol era bom para o coração - o estudo VA Hospital de Seymour Dayton e o Helsinki Mental Hospital Study - o fizeram precisamente
substituindo as gorduras saturadas na dieta por poliinsaturadas. gorduras. As autoridades de saúde pública preocupadas com o nosso colesterol lidaram com o
problema aconselhando que simplesmente comamos menos gordura e menos gordura saturada, embora apenas dois estudos tenham testado o efeito de tais
dietas com baixo teor de gordura nas doenças cardíacas, e tenham sido contraditórios. .
É possível apontar um único dia em que a controvérsia foi irrevogavelmente deslocada em favor da hipótese de Keys – sexta-feira, 14 de janeiro de 1977,
quando o senador George McGovern anunciou a publicação das primeiras Metas Dietéticas para os Estados Unidos. declaração de qualquer órgão do governo
federal sobre fatores de risco na dieta americana”, disse McGovern.
Esta foi a primeira vez que qualquer instituição governamental (em oposição a grupos privados como a AHA) disse aos americanos que eles poderiam
melhorar sua saúde comendo menos gordura. Ao fazê-lo, Dietary Goals provocou uma reação em cadeia de conselhos dietéticos de agências governamentais
e da imprensa que ainda repercute, e o próprio documento tornou-se gospel. É difícil exagerar seu impacto. Dietary Goals pegou uma sacola de estudos e
especulações ambíguas, reconheceu que as alegações eram cientificamente controversas e, em seguida, concedeu oficialmente a uma interpretação a aura
de fato estabelecido. “Prematuros ou não”, como escreveu Jane Brody, do New York Times , em 1981, “as Metas Dietéticas estão começando a reformular a
filosofia nutricional dos Estados Unidos, se não ainda os hábitos alimentares da maioria dos americanos”.
O documento foi produto do Comitê Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas do Senado de McGovern, um comitê não legislativo bipartidário que havia
sido formado em 1968 com o mandato de acabar com a desnutrição nos Estados Unidos. Nos cinco anos seguintes, McGovern e seus colegas – entre eles,
muitos dos políticos mais proeminentes do país, incluindo Ted Kennedy, Charles Percy, Bob Dole e Hubert Humphrey – instituíram uma série de programas
federais de assistência alimentar marcantes. Estimulados por seu sucesso no combate à desnutrição, os membros do comitê se voltaram para a ligação entre
dieta e doenças crônicas.
A força operacional em ação, no entanto, era a equipe do comitê, composta por advogados e ex-jornalistas. “Nós realmente fomos totalmente ingênuos”,
disse o diretor de equipe Marshall Matz, “um bando de garotos que apenas pensaram: Inferno, devemos dizer algo sobre esse assunto antes de fecharmos o
negócio”. *13 McGovern
Barbara,participou doEle
Califórnia. programa de durou
disse que dieta eapenas
exercícios de Nathan
alguns Pritikin
dias com a dietademuito
quatro semanas
baixa no Pritikin's
em gordura Longevity
de Pritikin, Research
mas que Institute
a filosofia em Santa
de Pritikin, uma
versão extrema da AHA, influenciou profundamente seu pensamento.
A equipe de McGovern praticamente desconhecia a existência de qualquer controvérsia científica. Eles sabiam que a AHA defendia dietas com baixo teor de
gordura e que as indústrias de laticínios, carnes e ovos estavam revidando. Matz e seus colegas de equipe descreveram seu nível de familiaridade com o
assunto como o de leigos interessados que lêem os jornais. Eles acreditavam que as questões nutricionais e sociais relevantes eram simples e óbvias. Além
disso, eles queriam fazer a diferença, principalmente Nick Mottern, que esboçaria as Metas Dietéticas quase sozinho. Ex-repórter trabalhista, Mottern trabalhava
como pesquisador para um boletim informativo sobre produtos de consumo em 1974, quando assistiu a um documentário de televisão sobre a fome na África,
decidiu fazer algo significativo com sua vida e foi contratado para preencher uma vaga de redator na revista McGovern. comitê.
Em julho de 1976, o comitê de McGovern ouviu dois dias de depoimentos sobre “Dieta e Doenças Assassinas”. Mottern passou três meses pesquisando o
assunto e dois meses escrevendo. A evidência mais convincente, acreditava Mottern, era a história da mudança da dieta americana, e isso se tornou o
fundamento subjacente das recomendações do comitê: devemos reajustar nossa dieta nacional para corresponder à da virada do século, pelo menos como o
Departamento de A agricultura tinha imaginado que sim. As recomendações menos controversas das Metas Dietéticas incluíam comer menos açúcar e sal e
mais frutas, vegetais e grãos integrais.
Gordura e colesterol seriam os pontos controversos. Aqui Mottern evitou as ambiguidades inerentes das evidências, confiando em sua experiência quase
exclusivamente em um único nutricionista de Harvard, Mark Hegsted, que por sua própria admissão era um extremista na questão da gordura na dieta. Hegsted
havia estudado o efeito da gordura nos níveis de colesterol no início dos anos 1960, primeiro com animais e depois, como Keys, com pacientes esquizofrênicos
de um hospital psiquiátrico. Hegsted passou a acreditar incondicionalmente que comer menos gordura preveniria doenças cardíacas, embora estivesse ciente
de que essa convicção não era compartilhada por outros pesquisadores que trabalhavam na área. Com Hegsted como seu guia, Mottern percebeu a controvérsia
da gordura dietética como análoga à especiosa “controvérsia” patrocinada pela indústria sobre cigarros e câncer de pulmão, e comparou suas Metas Dietéticas
ao lendário relatório de 1964 do cirurgião geral sobre tabagismo e saúde. Para Mottern, a indústria alimentícia não era diferente da indústria do tabaco em sua
disposição de suprimir a verdade científica no interesse de maiores lucros. Ele acreditava que os cientistas que faziam lobby ativamente contra a gordura na
dieta, como Hegsted, Keys e Stamler, eram heróis.
As Metas Dietéticas foram formuladas como um plano para a nação, mas essas metas obviamente também se referiam às dietas individuais. O objetivo
número um era aumentar o consumo de carboidratos até que constituíssem 55 a 60% das calorias consumidas. O objetivo número dois era diminuir o consumo
de gordura de aproximadamente 40%, então a média nacional, para 30% de todas as calorias, das quais não mais que um terço deveria vir de gorduras
saturadas. O relatório reconheceu que não existiam evidências que sugerissem que a redução do teor de gordura total da dieta diminuiria os níveis de colesterol
no sangue, mas justificou sua recomendação com base no fato de que, quanto menor a porcentagem de calorias de gordura densa na dieta *14 , mais as
pessoas teriam menos probabilidade de ganhar peso e porque outras associações de saúde
- principalmente a American Heart Association - estavam recomendando acordo
30% decom
gordura
as Metas
nasDietéticas,
dietas. Paraosatingir
americanos
esse objetivo
teriam que
de baixo
comerteor
consideravelmente
de gordura, de
menos carne e laticínios.
Embora as Metas Dietéticas admitissem a existência de uma controvérsia científica, também insistiam que os americanos não tinham nada a perder ao
seguir o conselho. “A pergunta a ser feita não é por que devemos mudar nossa dieta, mas por que não?” explicou Hegsted em uma coletiva de imprensa para
anunciar a publicação do documento. “Não há [riscos] que possam ser identificados e benefícios importantes podem ser esperados.”
Mas essa ainda era uma posição extremamente discutível entre os pesquisadores. Após a coletiva de imprensa, como lembrou Hegsted, “o inferno começou….
Praticamente ninguém era a favor das recomendações de McGovern.”
Tendo realizado um conjunto de audiências antes de publicar as Metas Dietéticas, McGovern respondeu ao alvoroço que se seguiu com oito audiências de
acompanhamento. Entre os que testemunharam estava Robert Levy, diretor do National Heart, Lung, and Blood Institute, que disse que ninguém sabia se a
redução do colesterol preveniria ataques cardíacos, razão pela qual o NHLBI estava gastando várias centenas de milhões de dólares para estudar a questão.
(“Argumentos para baixar o colesterol através da dieta”, Levy escrevera apenas um ano antes, mesmo naqueles pacientes que eram o que os médicos
chamariam de propensão coronária, “permanecem principalmente circunstanciais”.)
Outros investigadores proeminentes, incluindo Pete Ahrens e o cardiologista da Universidade de Londres, Sir John McMichael, também testemunharam que o
orientações foram prematuras, se não irresponsáveis. A Associação Médica Americana argumentou contra as recomendações, dizendo em uma carta ao
comitê que “existe um potencial de efeitos nocivos para uma mudança radical na dieta de longo prazo, como ocorreria através da adoção das metas nacionais
propostas”. Esses especialistas foram colocados entre representantes das indústrias de laticínios, ovos e gado, que também se opuseram vigorosamente às
diretrizes, por razões óbvias. Essa justaposição serviu para manchar a legitimidade das críticas científicas.
O comitê publicou uma edição revisada de Metas Dietéticas no final daquele ano, mas com apenas pequenas revisões. Agora, a primeira recomendação
era evitar o excesso de peso. O comitê também sucumbiu à pressão da indústria pecuária e mudou a recomendação de que os americanos “diminuam o
consumo de carne” para uma que dizia “diminuir o consumo de gordura animal e escolher carnes, aves e peixes que reduzam a ingestão de gordura saturada”.
A edição revisada também incluiu um prefácio de dez páginas que tentava justificar as recomendações dietéticas do comitê à luz do alvoroço que se
seguiu. Ele incluiu uma ressalva de que “algumas testemunhas alegaram que danos físicos poderiam resultar das modificações na dieta recomendadas neste
relatório…”. Mas McGovern e seus colegas consideraram isso improvável: “Após uma análise mais aprofundada, o Comitê Seleto ainda acha que nenhum
dano físico ou mental pode resultar das diretrizes alimentares recomendadas para o público em geral”. O prefácio também incluiu uma lista de cinco “questões
importantes, que estão sendo investigadas atualmente”. A primeira era familiar: “A redução do nível de colesterol no plasma por meio da modificação da dieta
previne ou retarda doenças cardíacas no homem?”
Essa pergunta nunca seria respondida, mas parecia não ter mais importância. As Metas Dietéticas de McGovern transformaram a controvérsia da gordura
alimentar em uma questão política, e não científica, e Keys e sua hipótese foram os beneficiários. Agora, os administradores do Departamento de Agricultura
e da Academia Nacional de Ciências sentiam que era imperativo registrar o caso.
No USDA, Carol Foreman foi a força motriz. Antes de sua nomeação em março de 1977 como secretária-assistente de agricultura, Foreman havia sido
defensora do consumidor, diretora executiva da Consumer Federation of America. Suas instruções do presidente Jimmy Carter em sua cerimônia de posse
foram para dar aos consumidores uma porta-voz “forte, enérgica e competente” dentro do USDA. Foreman acreditava que as Metas Dietéticas de McGovern
apoiavam sua convicção de que “as pessoas estavam adoecendo e morrendo porque comíamos demais”, e ela acreditava que cabia ao USDA transformar as
recomendações de McGovern em política oficial do governo. Como Mottern e Hegsted, Foreman não se intimidou com a controvérsia científica. Ela acreditava
que os cientistas tinham a obrigação de dar o seu melhor palpite sobre a relação entre a dieta e a doença, e então o público tinha que decidir. “Diga-nos o que
você sabe, e diga-nos que não é a resposta final”, ela dizia aos cientistas. “Tenho que comer três vezes ao dia e alimentar meus filhos três vezes ao dia, e
quero que você me diga qual é sua melhor percepção dos dados agora.”
O “melhor sentido dos dados”, no entanto, depende de quem você pergunta. O candidato óbvio neste caso foi o Conselho de Alimentação e Nutrição da
Academia Nacional de Ciências, que determina a quantidade mínima de vitaminas e minerais necessários em uma dieta saudável, e foi estabelecido em 1940
para aconselhar o governo sobre questões nutricionais. . O NAS e o USDA redigiram um contrato para o Conselho de Alimentação e Nutrição avaliar as
recomendações nas Metas Dietéticas, de acordo com a Science, mas Foreman e seus colegas do USDA “ficaram sabendo” de um discurso que o presidente
do Conselho de Alimentação e Nutrição, Gilbert Leveille, havia feito ao American Farm Bureau Federation e recuou. “A dieta americana”, dissera Leveille, “foi
chamada de… 'desastrosa'…. Sustento que tal conclusão é errônea e enganosa. A dieta americana hoje é, na minha opinião, melhor do que nunca e é uma
das melhores, se não a melhor, do mundo hoje.” O presidente da NAS, Philip Handler, especialista em metabolismo humano e animal, também disse a
Foreman que as metas dietéticas de McGovern eram “absurdas”, e então Foreman se voltou para o NIH e a Food and Drug Administration, mas os
administradores relevantes rejeitaram suas propostas. Eles consideraram os Objetivos Dietéticos um “documento político em vez de um documento científico”,
Foreman lembrou; O diretor do NIH, Donald Fredrickson, disse a ela que “não devemos tocá-lo com uma vara de três metros; devíamos deixar os loucos da
colina dizerem o que quisessem.
Finalmente, foi acordado que o USDA e o Surgeon General's Office elaborariam diretrizes dietéticas oficiais. O USDA seria representado por Mark Hegsted,
a quem Foreman havia contratado para ser o primeiro chefe do Centro de Nutrição Humana do USDA e para criar suas diretrizes alimentares.
Hegsted e J. Michael McGinnis, do Surgeon General's Office, basearam-se quase exclusivamente em um relatório de um comitê da Sociedade Americana
de Nutrição Clínica que havia avaliado o estado da ciência relevante, embora com a acusação expressa de “não elaborar um conjunto de recomendações.”
Pete Ahrens presidiu o comitê, junto com William Connors, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Oregon, e incluiu nove cientistas cobrindo
uma “gama completa de convicções” nas várias controvérsias alimentares. O comitê da ASCN concluiu que o consumo de gordura saturada provavelmente
estava relacionado à formação de placas ateroscleróticas, mas a evidência de que a doença *15 O relatório descreveu a disseminação de opiniões sobre
essas
era convincente. "considerável." “Mas a clara maioria apoiou algo como o relatório do questões que poderiam
comitê McGovern”, ser evitadas
segundo Hegsted.pela
Commodificação daHegsted
base nisso, dieta ainda
e não
McGinnis produziram as Diretrizes Dietéticas do USDA para Americanos
, que foi lançado ao público em fevereiro de 1980.
As Diretrizes Dietéticas também reconheceram a existência de uma controvérsia, sugerindo que uma única recomendação dietética pode não ser apropriada
para toda uma população diversificada. Mas ainda declarava em negrito na capa que os americanos deveriam “evitar muita gordura, gordura saturada e
colesterol”. (As Diretrizes Dietéticas não definiram o que significava “muito”.)
Três meses depois, o Conselho de Alimentação e Nutrição de Philip Handler lançou sua própria versão das diretrizes – Rumo a Dietas Saudáveis. Concluiu
que o único conselho dietético confiável que poderia ser dado a americanos saudáveis era observar seu peso e que todo o resto, incluindo a gordura dietética,
cuidaria de si mesmo. O Conselho de Alimentação e Nutrição prontamente foi “excoriado na imprensa”, como descreveu um membro do conselho. As
primeiras críticas atacaram o conselho por publicar recomendações contrárias às do USDA, do comitê de McGovern e da American Heart Association, e por
isso foram consideradas irresponsáveis. Eles foram seguidos por sugestões de que os membros do conselho, nas palavras de Jane Brody, que cobriu a
história para o New York Times, “estavam todos no bolso das indústrias prejudicadas”.
O diretor do conselho, Alfred Harper, presidente do departamento de nutrição da Universidade de Wisconsin, foi consultor da indústria da carne. O nutricionista
da Universidade de Washington, Robert Olson, que trabalhou no metabolismo da gordura e do colesterol desde a década de 1940, foi consultor do Egg
Board, que foi uma criação do USDA para patrocinar pesquisas, entre outras coisas, sobre as consequências nutricionais de comer ovos. O financiamento
para o Food and Nutrition Board veio de doações da indústria para a Academia Nacional de Ciências. Essas conexões da indústria vazaram pela primeira
vez para a imprensa do USDA, onde Hegsted e Foreman de repente se viram defendendo vigorosamente seu próprio relatório para seus superiores, e do
Center for Science in the Public Interest, um grupo de defesa do consumidor dirigido por Michael Jacobson que agora se dedicava a reduzir o teor de gordura
e açúcar da dieta americana. (Como o Los Angeles Times observou mais tarde, o CSPI “adotou uma dieta com baixo teor de gordura como se fosse uma
escritura sagrada”.)
O Subcomitê de Agricultura da Câmara de Marketing Doméstico prontamente realizou audiências nas quais Henry Waxman, presidente do Subcomitê de
Saúde, descreveu o Rumo a Dietas Saudáveis como “impreciso e potencialmente tendencioso”, além de “bastante perigoso”. Hegsted estava entre os que
testemunharam, dizendo que “não conseguiu ver como o Conselho de Alimentação e Nutrição chegou às suas conclusões”.
Philip Handler também testemunhou, resumindo a situação de forma memorável. Quando as audiências forem concluídas, disse ele, os membros do
comitê poderão se ver confrontados com um dilema. Eles podem concluir, “como alguns têm”, que existe uma “cadeia de observações fracamente ligada, se
questionável” conectando gordura e colesterol na dieta aos níveis de colesterol no sangue a doenças cardíacas:
Por mais tênue que seja essa ligação, por mais decepcionantes que sejam os vários ensaios de intervenção, ainda parece prudente propor ao público
americano que não apenas mantenhamos pesos razoáveis para nossa altura, estrutura corporal e idade, mas também reduzamos significativamente
nossa ingestão de gordura na dieta e mantemos o colesterol ingestão ao mínimo. E, concebivelmente, você pode concluir que é apropriado que o
governo federal o recomende.
Por outro lado, você pode argumentar: Que direito tem o governo federal de propor que o povo americano conduza uma vasta
experimento nutricional, tendo eles mesmos como sujeitos, com base em tão poucas evidências de que isso lhes fará muito bem?
Sr. Presidente, a resolução deste dilema depende de um julgamento de valor. O dilema assim colocado não é uma questão científica; é uma questão
de ética, moral, política. Aqueles que defendem fortemente qualquer posição estão expressando seus valores; eles não estão fazendo julgamentos
científicos.
Embora as acusações de conflito de interesses tenham servido para desacreditar o conselho oferecido em Rumo a Dietas Saudáveis, a questão não era
tão simples quanto a mídia dizia e muitas vezes ainda é. Desde a década de 1940, os nutricionistas da academia foram incentivados a trabalhar em estreita
colaboração com a indústria. Na década de 1960, esse relacionamento colaborativo se deteriorou, pelo menos na percepção pública, no que Ralph Nader e
outros grupos de defesa considerariam uma “aliança profana”. Nem sempre foi.
Como Robert Olson explicou na época, ele recebeu ao longo de sua carreira talvez US$ 10 milhões em doações do USDA e do NIH, e US$ 250.000 da
indústria. Ele também esteve no Comitê de Pesquisa da American Heart Association por duas décadas. Mas quando ele discordou publicamente das
recomendações da AHA, foi acusado de ser comprado. “Se as pessoas vão dizer que Olson é corrompido pela indústria, elas teriam muito mais motivos para
me chamar de ferramenta do governo”, disse ele. “Acho que os professores universitários deveriam conversar com pessoas fora da universidade. Acredito,
também, que o dinheiro é contaminado pelo usuário e não pela fonte. Todos os cientistas precisam de fundos.”
Acreditava-se que os cientistas estariam livres de conflitos se sua única fonte de financiamento fosse uma agência federal, mas todos os nutricionistas
sabiam que, se suas pesquisas não apoiassem a posição do governo sobre um assunto específico, o financiamento iria para alguém cuja pesquisa o fizesse.
“Ser um dissidente era não ter financiamento porque o sistema de revisão por pares recompensa a conformidade e exclui a crítica”, escreveu George Mann
no The New England Journal of Medicine em 1977. Os painéis de especialistas do NIH que decidem o financiamento representam a ortodoxia e tenderão a
perceber pesquisa interpretada de maneira contrária como indigna de financiamento. David Kritchevsky, membro do Conselho de Alimentos e Nutrição
quando lançou o Toward Healthful Diets, colocou desta forma: “O governo dos EUA é tão grande impulsionador quanto a indústria. Se você diz o que o
governo diz, então está tudo bem. Se você diz algo que não é o que o governo diz, ou que pode ser paralelo ao que a indústria diz, isso faz você suspeitar.”
O conflito de interesses é uma acusação invariavelmente usada para desacreditar os pontos de vista com os quais se discorda. O Centro de Ciência de
Interesse Público de Michael Jacobson expôs publicamente as conexões da indústria de Fred Stare, fundador e presidente do departamento de nutrição de
Harvard, principalmente porque Stare passou grande parte de sua carreira defendendo a indústria de aditivos alimentares, açúcar e outras questões . “Nos
três anos após Stare ter dito em uma audiência no Congresso sobre o valor nutricional dos cereais que 'cereais de café da manhã são bons alimentos'”,
Jacobson escreveu, “a Harvard School of Public Health recebeu cerca de US$ 200.000 da Kellogg, Nabisco e suas empresas relacionadas. fundamentos”.
Stare defendeu o financiamento da sua indústria com um aforismo que repetia com frequência: “A questão importante não é quem nos financia, mas se o
financiamento influencia o apoio da verdade”. Isso era razoável, mas sempre cabe aos seus críticos decidir se sua busca pela verdade foi ou não
comprometida. Jeremiah Stamler e o CSPI tinham as mesmas opiniões sobre o que era saudável e o que não era, e Stamler consultou o CSPI, de modo que
a aliança de Stamler com a indústria — financiamento de fabricantes de óleo de milho — não foi considerada profana. (Da mesma forma, grupos de defesa
como o CSPI de Jacobson raramente são acusados de conflitos de interesse, mesmo que toda a razão de sua existência seja discutir um lado de uma
controvérsia como se fosse indiscutível. incorreto, negaria qualquer justificativa para a existência do grupo de advocacia e, com ele, os contracheques de
seus funcionários.)
Quando entrevistei Mark Hegsted em 1999, ele defendeu o Conselho de Alimentação e Nutrição, embora não o tivesse feito em 1979, quando defendia
seu próprio relatório e seu próprio trabalho no Congresso. Em 1981, quando o governo Reagan fechou o Centro de Nutrição Humana de Hegsted no USDA
e não encontrou mais uso para seus serviços, Hegsted retornou a Harvard, onde a pesquisa que conduziu até sua aposentadoria foi financiada pela Frito-
Lay. Naquela época, a controvérsia sobre os conflitos de interesse do Conselho de Alimentação e Nutrição havia desacreditado com sucesso em direção a
dietas saudáveis, e as Diretrizes Dietéticas de Hegsted para a América tornaram-se a declaração oficial do governo sobre os perigos da gordura e do
colesterol em nossa dieta.
Uma vez que a política, o público e a imprensa decidiram sobre os benefícios das dietas com baixo teor de gordura, a ciência foi deixada para acompanhar. No início da década
de 1970, quando os administradores do NIH optaram por abrir mão de um Estudo Nacional de Dieta-Coração de US$ 1 bilhão que poderia ser definitivo e se concentrar em meia
dúzia de estudos, a um terço do custo, eles acreditavam que os resultados desses estudos menores seria suficientemente persuasivo para concluir publicamente que dietas com
baixo teor de gordura prolongariam vidas. Os resultados desses estudos foram publicados entre 1980 e 1984.
Quatro desses estudos tentaram estabelecer relações entre gordura dietética e saúde dentro das populações – em Honolulu, Porto Rico, Chicago (segundo estudo da Western
Electric de Stamler e Shekelle) e Framingham, Massachusetts. Nenhum deles conseguiu. Em Honolulu, os pesquisadores acompanharam 7.300 homens descendentes de
japoneses e concluíram que os homens que desenvolveram doenças cardíacas pareciam comer um pouco mais de gordura e gordura saturada do que aqueles que não o faziam,
mas os homens que morreram pareciam comer um pouco menos de gordura . e ligeiramente menos gordura saturada do que aqueles que não o fizeram. Esta observação
também foi feita em Framingham e Porto Rico. Em 1981, os pesquisadores dos três estudos publicaram um artigo na revista Circulation discutindo o problema. Eles disseram que
isso representava um dilema para o aconselhamento dietético, mas não insuperável. O fato de que os homens em Porto Rico e Honolulu que permaneceram livres de doenças
cardíacas pareciam comer mais amido sugeria que poderia ser uma boa ideia recomendar que todos nós comêssemos mais amido, como o Dietary Goals de McGovern realmente
tinha feito. E porque o conselho nunca deveria ser comer mais calorias, teríamos que comer menos gordura para evitar ganhar peso.
Ao ler este relatório, é difícil evitar a suspeita de que, uma vez que o governo começou a defender a redução de gordura na dieta americana, mudou a maneira como muitos
pesquisadores dessa ciência percebiam suas obrigações. Aqueles que acreditavam que a gordura na dieta causava doenças cardíacas sempre interpretaram preferencialmente
seus dados à luz dessa hipótese. Agora eles não se sentiam mais obrigados a testar nenhuma hipótese, muito menos a de Keys. Em vez disso, eles pareciam considerar sua
obrigação como a de “conciliar os resultados de seus estudos com os atuais programas de prevenção”, o que significava as recomendações oficiais do governo. Além disso,
esses estudos eram caros e uma maneira de justificar o gasto era gerar evidências que apoiassem o conselho oficial de evitar gordura. Se a evidência não apoiasse as
recomendações, então a tarefa era interpretá-la para que assim fosse. *16
O outro aspecto desconcertante desses estudos é que eles sugeriram (com a notável exceção de três estudos de Chicago relatados por Jeremiah Stamler e colegas) que
níveis baixos de colesterol estavam associados a um risco maior de câncer. Essa ligação foi vista originalmente no teste do Hospital VA de Seymour Dayton em Los Angeles, e
Dayton e outros sugeriram que as gorduras poliinsaturadas usadas para reduzir o colesterol poderiam ser as culpadas. Isso foi confirmado em 1972 por pesquisadores da Cruz
Vermelha Suíça. Em 1974, os principais pesquisadores de seis estudos populacionais em andamento – incluindo Keys, Stamler, William Kannel de Framingham e o epidemiologista
britânico Geoffrey Rose – relataram no The Lancet que os homens que desenvolveram câncer de cólon em suas populações tinham níveis “surpreendentemente” baixos de
colesterol, em vez dos níveis mais altos que eles esperavam inicialmente. Em 1978, uma equipe de pesquisadores britânicos, húngaros e tchecos relatou descobertas semelhantes
de um ensaio clínico de dezesseis mil homens de um medicamento para baixar o colesterol. Em 1980, essa ligação entre câncer e colesterol baixo estava aparecendo em estudo
após estudo. A associação mais consistente foi entre câncer de cólon e colesterol baixo em homens. No Estudo de Framingham, aqueles homens cujos níveis de colesterol total
estavam abaixo de 190 mg/dl tinham três vezes mais chances de ter câncer de cólon do que aqueles com colesterol maior que 220; eles eram quase duas vezes mais propensos
a contrair qualquer tipo de câncer do que aqueles com colesterol acima de 280 mg/dl. Essa descoberta foi recebida com “surpresa e desgosto”, disse Manning Feinleib,
epidemiologista do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI), à Science.
Essa associação foi considerada suficientemente problemática para que o NHLBI sediasse três workshops entre 1980 e 1982 para discuti-la. Nesse caso, no entanto, os
administradores e pesquisadores relevantes não consideraram suficiente prestar atenção apenas às evidências positivas (que o colesterol baixo estava associado a um risco
aumentado de câncer mesmo em ensaios clínicos) e rejeitar as evidências negativas como irrelevantes ou errôneas. , como fizeram ao implicar o colesterol alto como causa de
doença cardíaca. Em vez disso, eles pesquisaram a literatura e encontraram alguns estudos – incluindo um estudo norueguês publicado uma década antes em um suplemento
de jornal escandinavo – que não relataram nenhuma ligação entre colesterol baixo e câncer. Como resultado, o NHLBI concluiu que a evidência era inconsistente, apenas
“sugestiva” de que “o colesterol baixo pode estar de alguma forma associado ao risco de câncer”, disse Robert Levy após o primeiro workshop. Após o segundo workshop, quando
os estudos de Framingham, Honolulu e Porto Rico relataram a mesma associação, os administradores do NHLBI ainda consideraram os resultados inconclusivos: “Os resultados
não representam um desafio de saúde pública; no entanto, eles apresentam um desafio científico”, escreveram. Levy disse à revista Science que essa ligação baixo colesterol/
câncer pode tornar os pesquisadores que estavam argumentando que o colesterol de todos deveria ser o mais baixo possível “um pouco mais cautelosos”.
Após o terceiro workshop, Levy e seus colegas do NHLBI concluíram que as evidências ainda não implicavam causa e efeito. Eles acreditavam que o colesterol alto causava
doenças cardíacas e que o colesterol baixo era apenas um sinal de pessoas propensas ao câncer, talvez por causa de uma predisposição genética. Isso parecia uma distinção
arbitrária e certamente se baseava mais em suposições do que em fatos. Os administradores do NHLBI reconheceram que seriam necessárias mais pesquisas para esclarecer
“as inconsistências desconcertantes”. Ainda assim, as evidências “não impedem, contrariam ou contradizem a atual mensagem de saúde pública que recomenda que aqueles
com níveis elevados de colesterol procurem reduzi-los por meio de dietas”.
No início da década de 1970, o Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue havia apostado seu orçamento de prevenção de doenças cardíacas em dois enormes testes que
traziam a esperança de resolver a controvérsia.
O primeiro foi o Multiple Risk Factor Intervention Trial, conhecido como MRFIT e liderado por Jeremiah Stamler. O objetivo do MRFIT era
“jogar a pia da cozinha” nas doenças cardíacas: convencer os sujeitos a parar de fumar, baixar o colesterol e baixar a pressão arterial — as intervenções de múltiplos fatores de
risco. Os investigadores do MRFIT testaram o colesterol de 362.000 homens americanos de meia-idade e encontraram 12 mil (os 3 por cento mais ricos) cujo colesterol era tão
alto, mais de 290 mg/ml, que poderiam ser considerados em risco iminente de ter um ataque cardíaco. Os pesquisadores do MRFIT acreditavam que esses homens eram tão
propensos a sucumbir a doenças cardíacas que as medidas preventivas seriam ainda mais prováveis de demonstrar um benefício. (Se homens com colesterol mais baixo fossem
incluídos, ou se mulheres fossem incluídas, o estudo exigiria um número consideravelmente maior de indivíduos ou um acompanhamento mais longo para demonstrar qualquer
benefício significativo.) Esses doze mil homens foram divididos aleatoriamente entre um grupo de controle— instruídos a viver, comer e tratar seus problemas de saúde da
maneira que desejassem - e um grupo de tratamento - aconselhado a parar de fumar, tomar medicamentos para baixar a pressão arterial, se necessário, e comer uma dieta com
baixo teor de gordura e colesterol, o que significava beber desnatado leite, usar margarina em vez de manteiga, comer apenas um ou dois ovos por semana e evitar
carnes, bolos, pudins e doces. Todos os doze mil foram seguidos por sete anos, a um custo de US$ 115 milhões.
Os resultados foram anunciados em outubro de 1982, e uma manchete do Wall Street Journal captou a situação de forma sucinta: “Ataques cardíacos: um
teste colapsa”. Houve um pouco mais de mortes entre os homens que foram aconselhados a parar de fumar, seguir uma dieta para baixar o colesterol e tratar a
pressão alta do que entre aqueles que foram deixados por conta própria. *17
O segundo estudo foi o julgamento de prevenção primária coronariana de US $ 150 milhões da Lipid Research Clinics (LRC). O estudo foi liderado por Basil
Rifkind, do NHLBI, e Daniel Steinberg, especialista em distúrbios do colesterol da Universidade da Califórnia, em San Diego. Os investigadores do LRC examinaram
quase meio milhão de homens de meia-idade e encontraram 3.800 que não apresentavam sinais evidentes de doença cardíaca, mas níveis de colesterol
suficientemente altos - mais de 265 mg/dl - para que pudessem ser considerados eminentemente propensos a sofrer um ataque cardíaco. ataque cardíaco.
Metade desses homens (o grupo de controle) foram instruídos a comer menos ovos e menos carnes gordurosas e beber menos leite, e receberam uma pílula
placebo para tomar diariamente. A outra metade (o grupo de tratamento) foi aconselhada a seguir a mesma dieta para baixar o colesterol, mas também recebeu
um medicamento para baixar o colesterol chamado colestiramina. Ambos os grupos foram instruídos a fazer dieta, porque os pesquisadores do LRC consideraram
antiético suspender todo o tratamento do grupo controle, devido aos altos níveis de colesterol e alto risco de doença cardíaca. Foi uma decisão estranha por dois
motivos. Primeiro, o ensaio LRC foi aprovado no início da década de 1970 em vez do National Diet-Heart Study , que era necessário para estabelecer a segurança
e a eficácia de uma dieta para baixar o colesterol; os investigadores do LRC não tinham provas de que tal dieta beneficiaria seus sujeitos, em vez de prejudicá-
los. Em segundo lugar, ambos os grupos foram instruídos a fazer dieta, o teste poderia determinar apenas a eficácia da droga – a única variável que diferia entre
eles.
Em janeiro de 1984, os resultados do estudo foram publicados no The Journal of the American Medical Association . Os níveis de colesterol caíram em média
4% no grupo controle — aqueles homens que tomaram placebo. Os níveis caíram 13% nos homens que tomaram colestiramina. No grupo de controle, 158
homens sofreram ataques cardíacos não fatais durante o estudo e 38 homens morreram de ataques cardíacos. No grupo de tratamento, 130 homens sofreram
ataques cardíacos não fatais e apenas 30 morreram deles. Ao todo, 71 homens morreram no grupo de controle e 68 no grupo de tratamento. Em outras palavras,
a colestiramina havia melhorado em menos de 0,2% a chance de que qualquer um dos homens que a tomasse sobrevivesse até a década seguinte. Chamar
esses resultados de “conclusivos”, como observou o bioestatístico da Universidade de Chicago, Paul Meier, constituiria “um uso indevido substancial do termo”.
No entanto, esses resultados foram considerados suficientes por Rifkind, Steinberg e seus colegas para que pudessem afirmar incondicionalmente que Keys
estava certo e que a redução do colesterol salvaria vidas.
Rifkind e seus colaboradores também concluíram que os benefícios de redução do colesterol de um medicamento também se aplicam à dieta. Embora o
estudo tenha incluído apenas homens de meia-idade com níveis de colesterol superiores aos de 95% da população, Rifkind e seus colegas concluíram que
esses benefícios “podem e devem ser estendidos a outras faixas etárias e mulheres e… outras elevações mais modestas de colesterol níveis.” Como Rifkind
disse à revista Time : “Agora é indiscutível que reduzir o colesterol com dieta e medicamentos pode realmente reduzir o risco de desenvolver doenças cardíacas
e ter um ataque cardíaco”.
Pete Ahrens chamou essa extrapolação de um estudo de drogas para uma dieta “pensamento injustificado, não científico e desejoso”. Thomas Chalmers,
especialista em ensaios clínicos que mais tarde se tornaria presidente da Mt. Sinai School of Medicine, em Nova York, descreveu isso para a Science como um
“exagero inconcebível de todos os dados”. De fato, os investigadores do LRC reconheceram em seu artigo do JAMA que sua tentativa de determinar um
benefício apenas com a dieta falhou.
Rifkind explicou mais tarde as afirmações exageradas. Durante vinte anos, disse ele, aqueles que acreditaram na hipótese de Keys argumentaram que a
redução do colesterol preveniria ataques cardíacos. Eles gastaram centenas de milhões de dólares tentando provar isso, diante de um ceticismo extremo. Agora
eles haviam demonstrado que a redução do colesterol reduzia o risco de doenças cardíacas e talvez até salvasse vidas. Eles nunca poderiam provar que dietas
para baixar o colesterol fariam o mesmo – isso seria muito caro, e o MRFIT, que poderia ter implicado tal conclusão, havia falhado – mas agora eles haviam
estabelecido um elo fundamental na cadeia causal de colesterol mais baixo para saúde cardiovascular. Com isso, eles poderiam dar o salto de fé de
medicamentos para baixar o colesterol para dietas para baixar o colesterol. “É um mundo imperfeito”,
disse Rifkind. “Os dados que seriam definitivos são inacessíveis, então você faz o seu melhor com o que está disponível.”
Com a publicação dos resultados do LRC, o National Heart, Lung, and Blood Institute lançou o que Robert Levy chamou de “uma campanha maciça de saúde”
para convencer o público dos benefícios da redução do colesterol, seja por dieta ou medicamentos, e a mídia foi junto. A Time relatou as descobertas do LRC em
uma matéria intitulada “Desculpe, é verdade. O colesterol é realmente um assassino.” O artigo sobre o teste de drogas começava: “Sem leite integral. Sem
manteiga. Nada de carnes gordurosas. Menos ovos…” Em março, a Time publicou uma reportagem de capa de acompanhamento citando Rifkind dizendo que os
resultados do LRC “indicam fortemente que quanto mais você reduz o colesterol e a gordura em sua dieta, mais você reduz o risco de doença cardíaca”. Anthony
Gotto, presidente da American Heart Association, disse à Time que se todos seguissem um programa de redução do colesterol, “teremos [a aterosclerose]
conquistada” até o ano 2000.
Em dezembro seguinte, os Institutos Nacionais de Saúde organizaram uma “conferência de consenso” e efetivamente puseram fim a trinta anos de debate.
Idealmente, em uma conferência de consenso, um painel de especialistas imparcial ouve depoimentos e chega a conclusões com as quais todos concordam.
Nesse caso, Rifkind presidiu o comitê de planejamento, do qual Steinberg era membro. Steinberg foi então escolhido para chefiar o painel de especialistas que
redigiria o consenso. Os vinte palestrantes incluíram três céticos - Ahrens, Robert Olson e Michael Oliver, um cardiologista do Conselho de Pesquisa Médica em
Londres - que argumentaram que a sabedoria de uma dieta para baixar o colesterol não poderia ser estabelecida com a força de um experimento com drogas.
quanto mais um com resultados tão limítrofes. Um mês após a conferência, o epidemiologista do NHLBI Salim Yusuf descreveu a controvérsia para a Science
como tão polarizada como sempre: “Muitas pessoas já decidiram que baixar o colesterol ajuda e não precisam de nenhuma evidência. Muitos outros decidiram
que a redução do colesterol não é útil e também não precisam de nenhuma evidência”.
Março de 1984: os resultados de um teste de drogas são traduzidos na mensagem de que alimentos gordurosos causam doenças cardíacas. ( Revista
Time © 1984 Time Inc. Reimpresso com permissão.)
Mas essa não foi a mensagem do painel de “consenso” de Steinberg, composto exclusivamente por especialistas leigos e investigadores clínicos que “foram
selecionados para incluir apenas [aqueles] que, previsivelmente, diriam que todos os níveis de colesterol no sangue nos Estados Unidos são muito alto e deve ser
reduzido”, como Oliver escreveu em um editorial da Lancet após a conferência. “E, claro, isso é exatamente o que foi dito.”
De fato, o relatório da conferência de consenso, escrito por Steinberg e seu painel, não revelou nenhuma evidência de qualquer discórdia ou dissidência. Não
havia “dúvida”, concluiu, de que dietas com baixo teor de gordura “darão proteção significativa contra doenças cardíacas coronárias” para todos os americanos
com mais de dois anos. A Conferência de Consenso do NIH deu oficialmente a aparência de unanimidade onde não existia unanimidade. Afinal, se houvesse um
verdadeiro consenso, como o próprio Steinberg explicou mais tarde, “você não teria que ter uma conferência de consenso”.
Capítulo quatro
O BEM MAIOR
Na realidade, são muito raros aqueles que repudiam uma teoria que um dia propuseram, ou uma teoria que aceitaram com entusiasmo e com a qual se
identificaram. A grande maioria deles fecha os ouvidos para não ouvir os fatos gritantes, e fecha os olhos para não ver os fatos gritantes, a fim de permanecer
fiel às suas teorias apesar de tudo e de tudo.
MAURICE ARTHUS, Filosofia da Investigação Científica, 1921
ASSIM QUE OS INSTITUTOS NACIONAIS DE SAÚDE declararam a existência de um consenso, a controvérsia sobre a gordura alimentar parecia ter acabado.
Uma série de relatórios oficiais do governo e diretrizes que se seguiram serviram para confirmá-lo. Em 1986, o NIH estabeleceu o National Cholesterol Education
Program (NCEP), que divulgou suas primeiras diretrizes para redução do colesterol em outubro de 1987 . …. Se estiver acima desse limite, os médicos devem
colocar seus pacientes em dietas para baixar o colesterol ou usar alguns dos novos medicamentos que combatem o colesterol para reduzir os níveis”. O relatório
de setecentas páginas do cirurgião geral C. Everett Koop sobre nutrição e saúde, lançado em julho de 1988, “exorta os americanos a cortar a gordura”, informou
a Time . O “consumo desproporcional de alimentos ricos em gorduras”, segundo o Relatório sobre Nutrição e Saúde, pode ser responsabilizado por dois terços
das 2,1 milhões de mortes nos Estados Unidos em 1988. “A profundidade da base científica... mais impressionante do que o tabaco e a saúde em 1964”, explicou
Koop na introdução, o que certamente não foi o caso. Em março de 1989, a Academia Nacional de Ciências divulgou sua versão do relatório do cirurgião geral,
com 1.300 páginas, intitulado Diet and Health: Implications for Reducing Chronic Disease Risk. , “porque as evidências científicas sobre gorduras alimentares e
outros lipídios e saúde humana são mais fortes e o provável impacto na saúde pública é o maior”.
Esses relatórios oficiais implicavam sem fundamento que ainda mais comitês de especialistas independentes haviam ponderado as evidências e concordado
que a gordura dietética era um assassino. Mas o relatório do cirurgião geral tinha sido supervisionado por J. Michael McGinnis, que tinha sido o contato de Mark
Hegsted no Surgeon General's Office quando as primeiras Diretrizes Dietéticas do USDAD foram redigidas uma década antes. O capítulo que ligava a gordura
da dieta às doenças cardíacas fora encomendado aos mesmos administradores do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue que organizaram a
Conferência de Consenso do NIH e fundaram o Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol. InDiet and Health, o capítulo que avalia os perigos da
gordura havia sido elaborado por três veteranos na controvérsia sobre a gordura alimentar: Henry Blackburn, protegido de Ancel Keys em Minnesota; Richard
Shekelle, que foi coautor de mais de quarenta artigos com Jeremiah Stamler; e DeWitt Goodman, que presidiu *18 o National Cholesterol Education Programpanel
que redigiu as diretrizes de 1987.
Na cobertura da mídia que se seguiu, aqueles investigadores céticos em relação à ciência subjacente pareciam ter desaparecido do debate público. Novos em
cena foram os grupos de interesse público – mais notavelmente, o Center for Science in the Public Interest e seu diretor, Michael Jacobson – argumentando que
nem o NAS nem o cirurgião geral foram longe o suficiente para promover um plano nacional de dieta com baixo teor de gordura . Tanto o Washington Post quanto
o New York Times citaram Jacobson repreendendo os autores de Diet and Health por não terem “a coragem” de dizer diretamente aos americanos que um estilo
de vida saudável exigia “reduções muito maiores” de gordura total, gordura saturada e colesterol. No artigo do Post , Arno Motulsky, presidente do comitê da NAS
que compilou o relatório, reconheceu que uma das intenções da Diet and Health era convencer ainda mais os americanos da existência de um consenso científico
sobre os benefícios da redução de gordura na dieta. “Muitas pessoas podem ficar confusas com a grande quantidade de conselhos sobre o que comer”, disse
ele. “Alguns podem ter adiado as mudanças em suas dietas até estarem mais convencidos de que os cientistas chegaram a um consenso. Esperamos que nosso
relatório ajude esses indivíduos a passar da inação e complacência para a ação”. A face pública da controvérsia agora havia mudado completamente. Não era
mais sobre a validade da ciência subjacente, que não era menos ambígua do que nunca, mas sobre se os americanos deveriam comer dietas com baixo teor de
gordura ou dietas com muito baixo teor de gordura.
Um fato impressionante sobre essa evolução é que as dietas com baixo teor de gordura agora recomendadas para toda a nação só foram testadas duas vezes,
como eu disse, uma vez na Hungria e outra na Grã-Bretanha, e em apenas algumas centenas de homens de meia-idade. que já havia sofrido ataques cardíacos.
Os resultados desses ensaios foram contraditórios. As dietas testadas desde então eram exclusivamente dietas redutoras de colesterol que substituíam as
gorduras saturadas por gorduras insaturadas.
A justificativa para reduzir o teor total de gordura da dieta para 30% era a expectativa tangencial de que tal dieta nos ajudaria a controlar nosso peso. Em
1984, ano da Conferência de Consenso do NIH, Robert Levy e Nancy Ernst, do NHLBI, descreveram o estado da ciência desta forma: “Houve alguma indicação
de que uma dieta com baixo teor de gordura diminui os níveis de colesterol no sangue”, escreveram eles. “Não há provas conclusivas de que essa redução seja
independente de outras mudanças concomitantes na dieta (por exemplo, aumento da fibra alimentar ou carboidratos complexos… ou diminuição do colesterol ou
do nível de ácidos graxos saturados)…. Pode-se dizer com certeza, no entanto, que, como 1 g de gordura fornece cerca de 9 calorias – em comparação com cerca
de 4 calorias para 1 g de proteína ou carboidrato – a gordura é a principal fonte de calorias na dieta americana. As tentativas de perder peso ou manter o peso
devem obviamente se concentrar no conteúdo de gordura da dieta”. Embora esta fosse uma conjectura não testada (por mais óbvia que possa parecer), a dieta
saudável oficial da nação era agora uma dieta com baixo teor de gordura. Uma nova geração de dietistas, sendo o mais influente Dean Ornish, estava até mesmo
prescrevendo dietas com 10% de gordura, se não menos.
Outro aspecto marcante das recomendações da dieta com baixo teor de gordura é o quão pouco qualquer indivíduo pode se beneficiar da redução de seu
colesterol. *19 Keys e outros argumentaram que as doenças cardíacas tinham de ser prevenidas porque seu primeiro sintoma era frequentemente um ataque
cardíaco fatal. Mas em vinte e quatro anos de observação, o Framingham Heart Study não havia detectado nenhuma relação entre colesterol e morte súbita
cardíaca. A probabilidade de sofrer um primeiro ataque cardíaco fatal não era menor para aqueles com um nível de colesterol de 180 mg/dl do que para aqueles
com 250. processo pode ser de grande importância nesta manifestação da doença arterial coronariana”, explicou Thomas Dawber.
Também há pouco a ganhar com a redução do colesterol, mesmo em manifestações menos catastróficas da doença. Isso ficou claro em 1986,
quando Stamler publicou uma reanálise de seus dados MRFIT no JAMA. Como Stamler relatou, os investigadores do MRFIT continuaram a rastrear a saúde
dos 362.000 homens de meia-idade que foram originalmente selecionados como potenciais candidatos ao MRFIT, incluindo atestados de óbito. Stamler
relatou que a associação colesterol/doença cardíaca se aplicava a qualquer nível de colesterol e, portanto, qualquer pessoa se beneficiaria com a redução
do colesterol.
Usando os dados do MRFIT, no entanto, é possível ver quão grande ou pequeno esse benefício pode ser (veja o gráfico abaixo). Para cada mil homens
de meia-idade que tinham colesterol alto – entre, digamos, 240 e 250 mg/dl – oito poderiam esperar morrer de doença cardíaca em qualquer período de seis
anos. Para cada mil homens com colesterol entre 210 e 220, cerca de seis poderiam esperar morrer de doença cardíaca. Esses números sugerem que
reduzir o colesterol de, digamos, 250 para 220 reduziria o risco de morrer de ataque cardíaco em qualquer período de seis anos de 0,8% (oito em mil) para
0,6% (seis em mil). Se fôssemos seguir rigorosamente uma dieta para baixar o colesterol por trinta anos – digamos, dos quarenta aos setenta anos, ponto
em que o colesterol alto não está mais associado a um risco aumentado de doença cardíaca – reduziríamos nosso risco de morrer de uma doença. ataque
cardíaco em 1 por cento.
Os dados do estudo MRFIT mostram a relação entre a mortalidade por doenças cardíacas e os níveis de colesterol no sangue.
Os dados do estudo MRFIT mostram a relação entre a mortalidade total – ou seja, morte por todas as causas – e os níveis de colesterol no sangue.
Se nós realmente viveríamos mais por reduzir nosso colesterol é, obviamente, uma questão diferente. As pessoas morrem de inúmeras causas.
Embora Stamler tenha deixado de incluir dados de mortalidade total em seu artigo do JAMA , um segundo grupo de investigadores do MRFIT os incluiu em
um artigo publicado no The Lancet apenas um mês antes.
Seus dados revelaram que para cada mil homens com colesterol em torno de 240 a 250 mg/dl, vinte a vinte e três provavelmente morreriam de qualquer
causa dentro de seis anos. Para aqueles cujo colesterol era de aproximadamente 220, entre dezenove e vinte e um provavelmente morreriam. Em outras
palavras, para cada mil homens de meia-idade que reduzem com sucesso seu colesterol com dieta de, digamos, 250 para 220, no máximo quatro (embora
talvez nenhum) podem esperar evitar a morte durante qualquer período de seis anos. Dezenove ou vinte desses homens podem esperar morrer, quer
façam dieta ou não. Para os 98% restantes, eles viverão independentemente de sua escolha. Além disso, reduzir ainda mais o colesterol não ajudaria. A
taxa de mortalidade para homens cujo colesterol está abaixo de 200 parece pouco diferente da de homens cujo colesterol cai entre 200 e 250.
Apenas para aqueles homens cujo colesterol está acima de 250 mg/dl parece que a redução do colesterol pode melhorar as chances de viver mais.
Existe outra maneira de interpretar essa associação estatística entre colesterol, doença cardíaca e morte. A associação, conforme documentado por Framingham, MRFIT e
outros estudos, diz apenas que, quanto maior o colesterol, maior o risco de doença cardíaca. Não nos diz se o benefício da redução do colesterol é compartilhado por toda a
população ou apenas por uma pequena porcentagem. Este último é o pressuposto implícito da análise acima. Mas e se o benefício de baixar o colesterol for de fato
compartilhado democraticamente entre todos que o fazem?
Talvez todos nós possamos viver mais por reduzir nosso colesterol. Mas quanto tempo mais?
Entre 1987 e 1994, grupos de pesquisa independentes da Harvard Medical School, da University of California, San Francisco e da McGill University em Montreal abordaram
a questão de quanto tempo mais poderíamos esperar viver se não mais de 30% de nossas calorias viessem de gordura. , e não mais de 10% de gordura saturada, conforme
recomendado por várias agências governamentais. Todos os três assumiram que os níveis de colesterol cairiam de acordo e que essa dieta com baixo teor de gordura não teria
efeitos adversos, o que ainda era especulação e não fato.
O estudo de Harvard, liderado por William Taylor, concluiu que homens com alto risco de doenças cardíacas – como fumantes com pressão alta – podem ganhar um ano a
mais de vida evitando a gordura saturada. Não-fumantes saudáveis, no entanto, podem esperar ganhar apenas três dias a três meses. “Embora haja, sem dúvida, pessoas
que optariam por participar de um regime vitalício de mudança na dieta para obter resultados dessa magnitude, suspeitamos que alguns talvez não”, observaram os
pesquisadores de Harvard.
O estudo da UCSF, liderado por Warren Browner, foi iniciado e financiado pelo Surgeon General's Office. Este estudo concluiu que a redução do consumo de gordura nos
Estados Unidos atrasaria 42 mil mortes por ano, mas a expectativa média de vida aumentaria em apenas três a quatro meses. Para ser preciso, um homem que poderia morrer
aos 65 anos poderia esperar viver mais um mês se evitasse a gordura saturada por toda a sua vida adulta. Se vivesse até os noventa anos, poderia esperar mais quatro meses.
*20 O estudo McGill, publicado em 1994, concluiu que a redução da gordura saturada na dieta para 8% de todas as calorias resultaria em um aumento médio na expectativa de
vida de quatro dias a dois meses.
Browner relatou seus resultados ao Surgeon General's Office, e só então submeteu seu artigo ao JAMA. J. Michael McGinnis, o vice-secretário assistente de saúde, então
escreveu ao JAMA tentando impedir a publicação do artigo de Browner, ou pelo menos para convencer os editores a publicar um editorial que explicasse por que a análise de
Browner não deveria ser considerada relevante para os benefícios de comer menos gordura. “Eles gostariam que isso tivesse saído de outra forma”, explicou Marion Nestle,
que editou o Surgeon General's Report on Diet and Health e recrutou Browner para fazer a análise. Isso colocou Browner na posição embaraçosa de proteger seu trabalho de
seus próprios agentes de financiamento. Como ele escreveu a McGinnis na época: “Sou sensível às necessidades de seu escritório para apresentar uma declaração consistente
sobre o que os americanos devem fazer, e para sua consternação quando um projeto que você patrocinou levanta algumas questões sobre a política atual. Também estou
preocupado que os impactos das recomendações que se aplicam a 240 milhões de americanos sejam claramente compreendidos. Este manuscrito estima os efeitos de uma
dessas recomendações - alterar a ingestão de gordura na dieta para 30% das calorias - com base nas suposições subjacentes a essa recomendação. Atirar no mensageiro –
ou criar uma cortina de fumaça – não muda essas estimativas.”
O JAMA publicou o artigo de Browner – “E se os americanos comessem menos gordura?” – sem um editorial que o acompanhasse.
Que a redução do colesterol oferece pouco benefício para o indivíduo não era desconhecido para os autores desses relatórios de especialistas. Esse raciocínio foi elucidado
em Diet and Health, que explicava que o objetivo da medicina preventiva na saúde pública era alcançar o bem maior tratando populações inteiras em vez de indivíduos. Nesse
caso, isso significava abordar a situação de 85 ou 90 por cento da população com colesterol normal ou baixo. Embora o benefício real para esses indivíduos “pode ser pequeno
ou insignificante”, como Diet and Health explicou, “porque essas pessoas representam a grande maioria da população, o benefício para a população total provavelmente será
paradoxalmente grande”.
Essa estratégia é creditada ao epidemiologista britânico Geoffrey Rose, um veterano de longa data da controvérsia da gordura alimentar. “A abordagem de massa é
inerentemente a única resposta definitiva para o problema de uma doença em massa”, explicou Rose em 1981.
Mas, por mais que possa oferecer à comunidade como um todo, pouco oferece a cada indivíduo participante. Quando a imunização em massa contra a difteria foi
introduzida na Grã-Bretanha há 40 anos, mesmo assim cerca de 600 crianças tiveram que ser imunizadas para que uma vida fosse salva – 599 imunizações
“desperdiçadas” para aquela que era eficaz…. Este é o tipo de proporção que se deve aceitar na medicina preventiva de massa. Uma medida aplicada a muitos, na
verdade, beneficiará poucos.
Quando se tratava de gordura na dieta e doenças cardíacas, de acordo com o cálculo de Rose, apenas um homem em cada cinquenta poderia esperar evitar um ataque
cardíaco em virtude de evitar a gordura saturada por toda a sua vida adulta: “Quarenta e nove em cada cinquenta comeriam de forma diferente todos os dias durante quarenta
anos e talvez não ganhe nada com isso.”
E daí o dilema: “As pessoas não estarão muito motivadas a seguir nosso conselho porque há pouco para cada uma delas, *21 particularmente no curto e médio prazo”.
A melhor maneira de contornar esse problema, explicou Rose, é criar pressão social para mudar.
Considere as mulheres jovens que fazem dieta, ele sugeriu, “não por razões médicas, mas porque a magreza é socialmente aceitável e a obesidade não”. Portanto, a tarefa
que as autoridades de saúde pública enfrentam é criar pressão social semelhante para induzir “comportamento saudável”. E para fazer isso, os benefícios – ou os riscos do
comportamento “não saudável” – precisam parecer dramáticos. “A dieta britânica moderna está matando milhares de pessoas por ataques cardíacos”, disse Rose à BBC em
1984.
A suposição que sustenta essa filosofia de saúde pública, como Rose explicou em um influente artigo do International Journal of Epidemiology de 1985 intitulado “Sick
Individuals and Sick Populations”, é que toda a população consome gordura cronicamente em excesso e todos nós temos níveis de colesterol anormalmente altos. . É por isso
que tenta descobrir uma associação entre o consumo de gordura e o colesterol
dentro de uma população como Framingham, Massachusetts, inevitavelmente falhou. Imagine, sugeriu Rose, se todos fumassem um maço de cigarros todos os
dias. Qualquer estudo que tente vincular o tabagismo ao câncer de pulmão “nos levaria a concluir que o câncer de pulmão era uma doença genética… já que se
todos são expostos ao agente necessário, a distribuição dos casos é totalmente determinada pela suscetibilidade individual”. A única maneira de escapar a esse
equívoco, como acontece com a gordura alimentar, o colesterol e as doenças cardíacas, é estudar as “diferenças entre populações ou de mudanças dentro das
populações ao longo do tempo”. Essa lógica da “população doente” também explicava por que a redução do colesterol em 10 ou 20 por cento terá pouco efeito em
um único indivíduo – assim como fumar dezesseis ou dezoito cigarros por dia em vez de vinte fará pouco para reduzir o risco individual de câncer de pulmão – mas
afetar significativamente a carga de doenças cardíacas em toda a população e, portanto, deve ser amplamente recomendado.
Os argumentos sobre populações doentes e saúde pública preventiva são convincentes, mas vêm com quatro advertências extremamente importantes.
Primeiro, a lógica de Rose não diferencia hipóteses. Invariavelmente, seria invocado para explicar por que os estudos falharam em confirmar a hipótese da
gordura de Keys e seria considerado estranho quando estudos semelhantes não conseguissem gerar evidências que apoiassem hipóteses concorrentes. É
precisamente para evitar tais vieses subjetivos que são necessários ensaios clínicos randomizados para determinar quais hipóteses são mais provavelmente
verdadeiras.
Em segundo lugar, como Rose observou, todas as intervenções de saúde pública trazem riscos potenciais, bem como benefícios – efeitos colaterais não
intencionais ou inimagináveis. Riscos pequenos ou insignificantes para um indivíduo também se somam e podem levar a danos inaceitáveis para a população em
geral. Como resultado, as únicas medidas de prevenção aceitáveis são aquelas que removem o que Rose chamou de “fatores não naturais” e restauram a
“'normalidade biológica' – isto é... as condições às quais presumivelmente estamos geneticamente adaptados”. “Tais medidas de normalização”, explicou Rose,
“podem ser consideradas seguras e, portanto, devemos estar preparados para defendê-las com base em uma presunção razoável de benefício”.
Essa faceta do argumento de Rose sustenta efetivamente todas as recomendações de saúde pública de que devemos comer dietas com baixo teor de gordura
ou baixo teor de gordura saturada, apesar dos benefícios insignificantes. Requer que façamos suposições sobre o que é seguro e o que pode causar danos, e o
que constitui “normalidade biológica” e “fatores não naturais”. A evidência para essas suposições sempre dependerá tanto dos preconceitos e sistemas de crenças
dos observadores quanto de qualquer realidade objetiva.
Ao definir “normalidade biológica” como “as condições às quais presumivelmente estamos geneticamente adaptados”, Rose estava dizendo que a dieta mais
saudável é (presumivelmente) a dieta que evoluímos para comer. Essa é a dieta que consumimos antes da invenção da agricultura, durante os dois milhões de
anos da era paleolítica – 99% da história evolutiva – quando nossos ancestrais eram caçadores e coletores. “Não houve tempo para uma adaptação genética
adicional significativa”, como os nutricionistas Nevin Scrimshaw do MIT e William Dietz dos Centros de Controle de Doenças observaram em 1995. Quaisquer
mudanças nessa dieta paleolítica podem ser consideradas “fatores não naturais” e, portanto, não podem ser prescrito como uma recomendação de saúde pública.
A era paleolítica, no entanto, é uma história antiga, o que significa que nossa concepção da dieta paleolítica típica é aberta a interpretações e preconceitos. Na
década de 1960, quando Keys estava lutando para ter sua hipótese de gordura aceita, a concepção de Stamler da dieta paleolítica dos caçadores-coletores era
principalmente “nozes, frutas e legumes e caça menor”. Só começamos a consumir “quantidades substanciais de carne”, explicou ele, e, portanto, quantidades
substanciais de gordura animal, há 25 mil anos, quando desenvolvemos as habilidades para caçar grandes animais. Se este fosse o caso, então poderíamos
recomendar com segurança, como fez Stamler, que comamos uma dieta com baixo teor de gordura e particularmente com baixo teor de gorduras saturadas,
porque as gorduras animais em qualquer quantidade eram uma adição relativamente nova à dieta e, portanto, não naturais.
Essa interpretação, compartilhada por Rose, foi estabelecida com autoridade em 1985, um ano após a Conferência de Consenso do NIH, quando o New England
Journal of Medicine publicou uma análise quantitativa das dietas de caçadores-coletores por dois pesquisadores – Boyd Eaton, um médico com interesse amador
em antropologia, e Melvin Konner, um antropólogo recém-formado em medicina. Eaton e Konner analisaram as dietas de populações de caçadores-coletores que
sobreviveram até o século XX e concluíram que estamos, de fato, geneticamente adaptados para comer dietas de 20 a 25% de gordura, a maioria das quais no
passado seriam insaturadas. Desde então, o artigo de Eaton e Konner foi invocado para apoiar as recomendações de baixo teor de gordura – em Dieta e Saúde,
por exemplo – como sugere o argumento de Rose.
Mas Eaton e Konner “cometeram um erro”, como o próprio Eaton disse mais tarde. Isso só foi corrigido em 2000, quando Eaton, trabalhando agora com John
Speth e Loren Cordain, publicou uma análise revisada das dietas de caçadores-coletores. Essa nova análise levou em conta, como Eaton e Konner não, a
observação de que os caçadores-coletores consumiam toda a carcaça de um animal, não apenas a carne do músculo, e consumiam preferencialmente as partes
mais gordas da carcaça - incluindo órgãos, língua, e medula - e os animais mais gordos. Invertendo a conclusão anterior, Eaton, Speth e Cordain agora sugeriam
que as dietas paleolíticas eram extremamente ricas em proteínas (19 a 35% das calorias), pobres em carboidratos “pelos padrões ocidentais normais” (22 a 40%
de energia) e comparáveis . ou superior em gordura (28-58 por cento de energia). Eaton e seus novos colaboradores afirmaram com certeza que os alimentos
relativamente modernos que hoje constituem mais de 60% de todas as calorias da dieta americana típica – grãos de cereais, laticínios, bebidas, óleos vegetais e
molhos, açúcar e doces – “teriam não contribuiu praticamente com nenhuma energia da dieta típica de caçadores-coletores”. Esta última análise faz parecer que o
que Rose e as autoridades de saúde pública *22 consideravam normalidade biológica em 1985 – uma dieta relativamente pobre em gordura – agora deveria ser
considerado anormal.
A terceira ressalva crítica da lógica de Rose é que ela torna efetivamente impossível desafiar a ciência subjacente, uma vez que ela é invocada para defender
uma hipótese específica, que se diz beneficiar a saúde pública. A política e a crença pública são frequentemente estabelecidas no início de uma controvérsia
científica, quando o assunto é mais interessante. Mas é aí que a evidência é, por definição, prematura e a demanda por esclarecimento mais urgente. À medida
que a evidência se acumula, pode deixar de apoiar a hipótese, mas alterar a sabedoria convencional até então pode ser extremamente difícil. (O adoçante artificial
sacarina ainda é amplamente considerado insalubre, apesar de ter sido absolvido de qualquer atividade cancerígena em humanos há mais de vinte anos.) A lógica
de Rose demonstra por que a boa ciência e as políticas públicas são muitas vezes incompatíveis.
A quarta advertência está intimamente relacionada. A filosofia da medicina preventiva em toda a população implica que a saúde pública não é servida pelo
ceticismo da ciência ou pelo relato de evidências contraditórias, ambos essenciais ao processo da ciência. Uma campanha para convencer o público a adotar uma
recomendação de saúde pública requer crença incondicional nos benefícios prometidos. Essa foi a motivação para criar a aparência de um consenso na
controvérsia da gordura alimentar e, como Arno Motulsky disse ao Washington Post, para publicar também o relatório Diet and Health da National Academy of
Sciences .
Mas se a ciência subjacente estiver errada - e essa possibilidade está implícita na falta de um verdadeiro consenso -, essa tendência das autoridades de saúde pública
de racionalizar todas as evidências contraditórias tornará muito mais difícil acertar a ciência. Uma vez que essas autoridades insistem que existe um consenso, elas não
têm mais motivação para buscar mais pesquisas. De fato, financiar mais estudos é implicar que ainda há incerteza. Mas o melhor interesse do público será servido
apenas pelo tipo de investigação cética e atenção às evidências negativas que são necessárias para descobrir a verdade. “Se a dieta do público for decidida por
pesquisas de popularidade e com uma consideração cada vez menor pelas evidências científicas”, observou Pete Ahrens em 1979, “temo que as gerações futuras sejam
deixadas na ignorância dos verdadeiros méritos, bem como das possíveis falhas, em qualquer regime alimentar destinado à prevenção de [doença cardíaca coronariana].”
Entre os exemplos mais conspícuos do tipo de atoleiro científico e social ao qual a lógica das populações doentes e a saúde pública preventiva pode levar está a
proposição de que a gordura na dieta causa câncer de mama. Essa possibilidade foi sugerida em 1976 nas audiências “Diet and Killer Disease” de George McGovern, e
depois foi citada em Dietary Goals for the United States como uma razão pela qual os americanos deveriam comer uma dieta com baixo teor de gordura (30% de calorias
de gordura) em oposição a uma dieta de colesterol. -dieta redutora, na qual o teor de gordura total em si não muda. Em 1982, a proposição de que a gordura na dieta
causa câncer era considerada tão provável que um relatório da Academia Nacional de Ciências intitulado Dieta, Nutrição e Câncer não apenas recomendou que os
americanos reduzissem o consumo de gordura para 30%, mas notou que a evidência era suficientemente convincente para que ela “poderia ser usada para justificar
uma redução ainda maior”. Em 1984, a American Cancer Society lançou sua primeira prescrição de combate ao câncer e dieta com baixo teor de gordura, e então o
Relatório do Surgeon General sobre Nutrição e Saúde e Dieta e Saúde abraçaram a hipótese.
A proposição surgiu originalmente das mesmas comparações internacionais que levaram à hipótese de gordura/doença cardíaca de Keys – em particular, baixas taxas
de câncer de mama e baixo consumo de gordura no Japão em comparação com altas taxas de câncer de mama e alto consumo de gordura nos Estados Unidos. . Além
disso, quando as mulheres japonesas imigram para os Estados Unidos, suas taxas de câncer de mama aumentam rapidamente e, na segunda geração, são iguais às de
outros grupos étnicos americanos. À medida que o consumo de gordura aumentou no Japão da década de 1950 ao início da década de 1970, as taxas de câncer de
mama aumentaram. Essas associações ganharam corpo com a observação, originalmente feita na década de 1940, de que a adição de gordura à dieta de ratos de
laboratório promove o crescimento de tumores, fenômeno conhecido tecnicamente como tumorigênese induzida por gordura.
Evidências consideráveis também argumentaram contra a hipótese. Como John Higginson, diretor fundador da Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer,
observou em 1979, as comparações internacionais eram tão contraditórias quanto confirmatórias. Na área urbana de Copenhague, as taxas de câncer de mama foram
quatro vezes maiores do que na Dinamarca rural, mas o consumo de gordura foi 50% menor. Estudos de grande população em Framingham; Honolulu; Condado de
Evans, Geórgia; Porto Rico; e Malmö, na Suécia, relataram níveis baixos de colesterol associados a taxas mais altas de câncer. Como o colesterol baixo é supostamente
o produto de dietas com baixo teor de gordura , era “difícil conciliar” essa evidência, como os investigadores de Framingham observaram em 1981, com a hipótese de que
dietas ricas em gordura causam câncer.
A publicação do relatório da Academia Nacional de Ciências Dieta, Nutrição e Câncer em 1982 levou o Instituto Nacional do Câncer e o NAS a disponibilizar fundos
para testar a hipótese. Um teste crítico viria do Nurses Health Study, liderado pelo epidemiologista de Harvard Walter Willett, que começou a rastrear dieta, estilo de vida
e doenças em quase 89 mil enfermeiros em todo o país em 1982. Esse estudo prospectivo não substitui um estudo ensaio clínico controlado randomizado, mas constitui
o melhor que a epidemiologia observacional pode fazer. Willett e seus colegas publicaram seu primeiro relatório sobre gordura e câncer de mama em janeiro de 1987 no
The New England Journal of Medicine. Mais de seiscentos casos de câncer de mama apareceram entre as oitenta e nove mil enfermeiras nos primeiros quatro anos do
estudo. Na verdade, quanto menos gordura as mulheres confessassem comer, maior a probabilidade de terem câncer de mama. Em um artigo do New York Times
relatando os resultados do estudo, Peter Greenwald, diretor do National Cancer Institute Division of Cancer Prevention, disse que o Nurses Health Study era “um bom
estudo, mas não o único”, e assim o NCI continuam a recomendar - apesar do que era, de longe, a melhor evidência disponível - que os americanos comam menos
gordura para prevenir o câncer de mama. Oito meses depois, os próprios pesquisadores do NCI publicaram os resultados de um estudo semelhante ao Nurses Health
Study, mas menor, também sugerindo que comer mais gordura e mais gordura saturada se correlacionava com menos câncer de mama. O estudo do NCI passou
praticamente despercebido, como a Science observou mais tarde, “talvez porque ninguém quisesse ouvir a mensagem de que uma promissora via de pesquisa estava se
transformando em um beco sem saída, e talvez porque nadasse contra a ideia 'medicamente politicamente correta' de que a gordura é mau."
Em 1992, Willett publicou os resultados de oito anos de observação da coorte Nurses. Mil e quinhentas enfermeiras desenvolveram câncer de mama e, mais uma vez,
aquelas que comiam menos gordura pareciam ter mais câncer de mama. Em 1999, os pesquisadores de Harvard publicaram quatorze anos de observações. Até então,
quase três mil enfermeiras haviam contraído câncer de mama, e os dados ainda sugeriam que comer alimentos gordurosos (mesmo aqueles com muita gordura saturada)
poderia proteger contra o câncer. Para cada 5% de calorias de gordura saturada que substituíram os carboidratos na dieta, o risco de câncer de mama diminuiu 9%. Isso
certamente argumentou contra a hipótese de que o consumo excessivo de gordura causava câncer de mama.
Apesar desse acúmulo de evidências contraditórias, Peter Greenwald e os administradores do NCI se recusaram a deixar sua hipótese morrer.
Essa era a filosofia de Rose em ação. Após a publicação de Willett dos primeiros resultados do Nurses Health Study, Greenwald e seus colegas do NCI responderam
com um artigo no JAMA intitulado “The Dietary Fat-Breast Cancer Hypothesis Is Alive”. Os administradores do NCI argumentaram que qualquer estudo que gerasse
evidências que refutassem a hipótese poderia ser falho. A existência de qualquer evidência positiva, argumentavam eles, mesmo que viesse de estudos reconhecidamente
rudimentares – em outras palavras, estudos que quase certamente eram falhos – era suficiente para manter viva uma hipótese tão crítica.
A única evidência que Greenwald e seus colaboradores consideraram “indiscutível” foi que ratos de laboratório alimentados com “uma dieta rica em gordura e
altamente calórica têm uma incidência substancialmente maior de tumores mamários do que animais alimentados com uma dieta pobre em gordura e com restrição
calórica”. Nisso eles estavam certos, mas não descartaram a possibilidade de que fossem as calorias ou o que quer que causasse o ganho de peso (o que eles
implicavam com o adjetivo “alta caloria”) e não a própria gordura dietética que era a culpada, o que era muito provavelmente o caso. Mesmo em 1982, quando os autores
de Diet, Nutrition, and Cancer revisaram a evidência animal para o crescimento tumoral induzido pela gordura , isso era menos que indiscutível. A adição de gordura às
dietas de ratos de laboratório certamente induziu tumores ou aumentou seu crescimento, mas as gorduras mais eficazes nesse processo de carcinogênese foram as
gorduras poliinsaturadas – as gorduras saturadas tinham pouco efeito, a menos que fossem “suplementadas com” gorduras poliinsaturadas. Isso levantou questões
sobre a aplicabilidade dessas observações às dietas ocidentais, que eram tradicionalmente baixas em gorduras poliinsaturadas, pelo menos até a década de 1960,
quando a AHA começou a defender as gorduras poliinsaturadas como uma ferramenta para reduzir o colesterol. A adição de gordura à ração de rato também fez com que os roedo
que foi uma das principais razões pelas quais os pesquisadores da obesidade passaram a acreditar que a gordura dietética causava a obesidade humana. Mas era
difícil determinar nesses experimentos se era a gordura ou o próprio ganho de peso que levava ao aumento do crescimento do tumor.
Essa evidência laboratorial de que a gordura dietética causava câncer de mama começou a evaporar assim que Dieta, Nutrição e Câncer foi publicado, e os
pesquisadores conseguiram financiamento para estudá-la. Em 1984, David Kritchevsky, um dos autores de Diet, Nutrition, and Cancer, publicou um artigo na Cancer
Research relatando experimentos que haviam sido explicitamente planejados para separar os efeitos da gordura e das calorias no câncer, pelo menos em ratos.
Como Kritchevsky relatou, dietas com baixo teor de gordura e alto teor calórico levaram a mais tumores do que dietas com alto teor de gordura e baixa caloria, e a
produção de tumores foi totalmente interrompida em ratos subnutridos, independentemente de quão gordurosa era sua dieta. Kritchevsky relatou mais tarde que, se
os ratos recebessem apenas 75% de suas necessidades calóricas diárias típicas, eles poderiam comer cinco vezes mais gordura do que o normal e ainda desenvolver menos tu
Mike Pariza, da Universidade de Wisconsin, publicou resultados semelhantes em 1986 no Journal of the National Cancer Institute . ” Esta observação foi confirmada
repetidamente. Mais tarde, Demetrius Albanes, do Instituto Nacional do Câncer, descreveu os dados como “esmagadoramente impressionantes”. E acrescentou:
“Esses dados foram amplamente ignorados e fortemente subestimados”.
Em 1997, quando o World Cancer Research Fund e o American Institute for Cancer Research divulgaram um relatório de setecentas páginas intitulado Food,
Nutrition and the Prevention of Cancer, os especialistas reunidos não encontraram nenhuma razão “convincente” nem mesmo “provável” para acreditar que dietas ricas
em gordura aumentaram o risco de câncer. Uma década depois, Arthur Schatzkin, chefe do ramo de epidemiologia nutricional do Instituto Nacional do Câncer,
descreveu os resultados acumulados desses ensaios projetados para testar a hipótese como “em grande parte nulos”.
No entanto, a crença generalizada de que comer gordura causa câncer de mama persistiu, em parte porque antes parecia inegável. Fornecedores de conselhos de
saúde simplesmente não conseguem deixar de lado a noção. Quando a American Cancer Society divulgou suas diretrizes nutricionais para a prevenção do câncer em
2002, o documento ainda recomendava que “limitássemos o consumo de carnes vermelhas, especialmente aquelas ricas em gordura”, por causa das mesmas
associações epidemiológicas que geraram a hipótese de câncer de gordura trinta anos antes. Em 2006, com o próximo lançamento das diretrizes de prevenção do
câncer pela American Cancer Society, a ACS estava reconhecendo que “há poucas evidências de que a quantidade total de gordura consumida aumenta o risco de
câncer”. Mas ainda fomos aconselhados a comer menos gordura e principalmente carnes (“principais contribuintes de gordura total, gordura saturada e colesterol na
dieta americana”), porque “dietas ricas em gordura tendem a ser ricas em calorias e podem contribuir para a obesidade, o que por sua vez, está associado a maiores
riscos de câncer.” (As gorduras saturadas, em particular, acrescentou o ACS, “podem ter um efeito no aumento do risco de câncer”, uma afirmação que parecia basear-
se apenas na crença de que, se a gordura saturada causa doenças cardíacas, provavelmente também causa câncer.)
A crença na hipótese persiste também por causa da defasagem de tempo envolvida em pesquisas dessa natureza. Em 1991, os Institutos Nacionais de Saúde
lançaram a Iniciativa de Saúde da Mulher de US$ 700 milhões para testar a hipótese (e também a hipótese de que a terapia de reposição hormonal protege contra
doenças cardíacas e câncer). Os investigadores do WHI recrutaram 49 mil mulheres, com idades entre 50 e 79 anos. Eles designaram aleatoriamente vinte e nove mil
para comer suas dietas habituais, e vinte mil receberam uma dieta com baixo teor de gordura. O objetivo era induzir essas mulheres a consumir apenas 20% de suas
calorias provenientes de gordura; para fazer isso, eles foram orientados a comer mais vegetais e frutas frescas, além de grãos integrais, caso a fibra também fosse
benéfica. Se a dieta conseguisse prevenir o câncer de mama ou qualquer doença crônica, os pesquisadores do WHI não saberiam se era porque essas mulheres
comiam menos gordura ou porque comiam mais frutas, vegetais e grãos. É concebível que uma dieta de frutas, vegetais, grãos e mais gordura, ou de vegetais e frutas,
mas menos grãos, possa ser ainda mais protetora.
As mulheres na dieta também consumiram menos calorias – em média 120 calorias por dia a menos do que os controles durante os oito anos do estudo. *23 Assim,
da mesma forma, se essa dieta parecesse prevenir o câncer, os pesquisadores da WHI não saberiam se ela o fazia porque continha menos gordura (ou mais frutas e
vegetais) ou menos calorias. Para induzir aqueles que seguem a dieta a segui-la por quase uma década, os pesquisadores da WHI forneceram a eles um
programa intensivo de educação nutricional e comportamental. As mulheres designadas para seguir suas dietas usuais não receberam essa atenção, o que significa
que elas seriam consideravelmente menos propensas a mudar suas vidas de outras maneiras que também poderiam ter um efeito sobre o câncer de mama – para se
exercitar ou manter seu peso, ficar longe de doces, farinha refinada, fast-food e barras defumadas. Essa disparidade no aconselhamento é conhecida como efeito de
intervenção , e é justamente para evitar tal efeito que os ensaios de medicamentos devem ser feitos com placebos e duplo-cegos.
Espera-se que todos esses efeitos enviem o estudo a favor da observação de um efeito benéfico onde não existe, mas o estudo WHI ainda foi negativo. No inverno
de 2006, os pesquisadores do WHI relataram que aquelas mulheres que estavam comendo o que hoje consideramos a essência de uma dieta saudável – pouca
gordura, muita fibra, frutas, vegetais e grãos integrais consideráveis, menos calorias – não tinham menos mama. câncer do que aqueles que comiam sua comida típica
americana. (As mulheres na dieta não tinham menos doenças cardíacas, câncer de cólon ou derrame também.)
Os resultados confirmaram os de todos os estudos feitos sobre dieta e câncer de mama desde 1982. Isso, no entanto, ainda não foi percebido como uma refutação
definitiva da hipótese. A lógica da medicina preventiva de Rose se manteve firme (ainda se mantém). Em um comunicado de imprensa sobre as descobertas, a
diretora do NHLBI, Elizabeth Nabel, afirmou: “Os resultados deste estudo não alteram as recomendações estabelecidas sobre prevenção de doenças”. Nos editoriais
que acompanharam os artigos da WHI no JAMA, em praticamente todos os relatórios da imprensa e até mesmo na declaração oficial da Organização Mundial da
Saúde sobre o estudo, foi dito que este estudo em particular pode ter falhado em mostrar um efeito benéfico de uma dieta com baixo teor de gordura e alto teor de
gordura. -dieta de fibra no câncer de mama (e doenças cardíacas, derrame, câncer de cólon e peso), mas isso não era motivo para descrer das hipóteses.
(O comunicado de imprensa da OMS foi intitulado “A Organização Mundial da Saúde observa o ensaio de modificação da dieta da Iniciativa de Saúde da Mulher, mas
reafirma que o teor de gordura da sua dieta importa”.) , que foi uma faceta da controvérsia no início da década de 1990 sobre se o estudo deveria ser financiado para
começar, os pesquisadores da WHI e aqueles com ideias semelhantes agora enumeraram todas as razões pelas quais o estudo pode ter falhado em encontrar um
efeito.
No centro de todas essas controvérsias científicas em andamento está a incapacidade de medir com precisão o fenômeno em questão – o efeito da gordura dietética,
por exemplo, sobre doenças cardíacas ou câncer – seja porque é insignificante ou inexistente, ou porque as ferramentas epidemiológicas disponíveis carecem de
resolução suficiente para a tarefa. Mesmo os ensaios clínicos, a menos que sejam feitos com atenção meticulosa aos detalhes, duplo-cegos e controlados por placebo,
não podem fazer o trabalho. E se o consumo de gordura não tem efeito algum sobre doenças cardíacas ou câncer de mama, as ferramentas clínicas e epidemiológicas
disponíveis sempre serão incapazes de demonstrar tal fato, pois é impossível na ciência provar a inexistência de um fenômeno. Portanto, o efeito da gordura saturada
nas doenças cardíacas – ou o benefício de substituir a gordura saturada na dieta por carboidratos ou gorduras insaturadas – permanecerá além do domínio da ciência
para demonstrar inequivocamente. Investigadores e autoridades de saúde pública continuarão a basear suas conclusões em sua avaliação pessoal da totalidade dos
dados ou no consenso de opinião entre seus colegas.
Um desafio nesse tipo de controvérsia é determinar se os céticos da sabedoria estabelecida são incapazes de aceitar a realidade, mente fechada ou egoísta, ou se
seu ceticismo é bem fundamentado. Em outras palavras, a evidência invocada para apoiar a sabedoria estabelecida é o produto de um pensamento científico sólido e
razoavelmente inequívoco, caso em que os céticos estão errados, ou é o que Francis Bacon teria chamado de “ciência do desejo”, baseada em fantasias, opiniões, e a
exclusão de evidências contrárias, caso em que os céticos estão certos em ser tão céticos? Bacon ofereceu uma sugestão viável para a diferenciação. A boa ciência,
observou ele, está enraizada na realidade, e assim cresce e se desenvolve, e as evidências se tornam cada vez mais convincentes, enquanto as ciências ilusórias
permanecem “presas em seus caminhos” ou “pelo contrário, florescendo mais sob seus primeiros autores. antes de ir para baixo desde então.”
A ciência ilusória eventualmente se transforma ao ponto em que é mantida viva simplesmente pela relutância natural de seus defensores em reconhecer ou reconhecer
o erro, em vez de evidências convincentes de que está certa. “Estes são casos em que não há desonestidade envolvida”, explicou o químico vencedor do Prêmio Nobel
Irving Langmuir em uma célebre palestra de 1953, “mas onde as pessoas são enganadas com resultados falsos pela falta de compreensão sobre o que os seres humanos
podem fazer a si mesmos em a maneira de ser desencaminhado por efeitos subjetivos, pensamentos desejosos ou interações liminares”. Enquanto a boa ciência
floresceria com o tempo, observou Langmuir, essa “ciência patológica” não. A declaração mais concisa dessa filosofia pode ser uma regra não escrita da física
experimental creditada originalmente a Wolfgang Panofsky, um ex-físico do Projeto Manhattan e conselheiro científico presidencial. “Se você joga dinheiro em um efeito e
ele não aumenta”, disse Panofsky, “isso significa que não é real”.
Esse certamente foi o caso da hipótese da gordura alimentar/câncer de mama. A relação entre gordura dietética, colesterol e doenças cardíacas é mais complicada,
porque a hipótese constitui três proposições independentes: primeiro, que a redução do colesterol previne doenças cardíacas; segundo, que comer menos gordura ou
menos gordura saturada não apenas reduz o colesterol e previne doenças cardíacas, mas, terceiro, prolonga a vida.
Desde 1984, a evidência de que os medicamentos para baixar o colesterol, particularmente os conhecidos como estatinas, são benéficos – proposição número um –
certamente floresceu, principalmente em relação às pessoas com alto risco de ataque cardíaco. Essas drogas reduzem drasticamente os níveis séricos de colesterol e
parecem prevenir ataques cardíacos, embora ainda seja uma questão em aberto se eles realmente o fazem diminuindo os níveis de colesterol ou por outros meios. (“A
maioria das drogas tem múltiplas ações”, observa o bioestatístico da Universidade de Washington, Richard Kronmal.
Dizer que as estatinas reduzem o risco de doenças cardíacas ao diminuir o colesterol, acrescenta ele, é como “dizer que a aspirina reduz o risco de doenças cardíacas
ao reduzir as dores de cabeça”. não em perigo iminente de ter um ataque cardíaco, mas novos ensaios parecem confirmar consistentemente seus benefícios. Tudo isso
pode ser irrelevante para a questão de uma dieta saudável, no entanto, porque não há razão convincente para acreditarmos que um medicamento e uma dieta terão
efeitos equivalentes em nossa saúde, mesmo que ambos reduzam o colesterol.
As evidências que sustentam a segunda e a terceira proposições – que comer menos gordura, ou menos gordura saturada, contribui para uma vida mais saudável e
mais longa – permaneceram obstinadamente ambíguas. A mensagem da conferência de consenso de 1984 e os relatórios de especialistas que se seguiram foi que os
benefícios das dietas com baixo teor de gordura eram efetivamente indiscutíveis e, portanto, era desnecessário prosseguir com pesquisas adicionais sobre essas
questões. Isso, por sua vez, levou à crença onipresente na validade da hipótese de Keys e na natureza prejudicial da gordura saturada, mas a realidade é que, desde o
início dos anos 80, as evidências se tornaram progressivamente menos convincentes.
A própria experiência de Keys é um exemplo. No início da década de 1950, Keys baseou em grande parte sua hipótese da dieta da gordura na doença cardíaca na
congruência entre a história da mudança da dieta americana e o surgimento de uma epidemia de doença cardíaca. No início da década de 1970, no entanto, ele havia
reconhecido publicamente que a epidemia de doenças cardíacas pode realmente ter sido uma miragem. Não havia "base" para afirmar, ele admitiu, que as tendências
na mortalidade por doenças cardíacas nos Estados Unidos refletem mudanças no consumo de qualquer item da dieta.
No final da década de 1950, Keys apoiou sua hipótese de gordura com a disparidade no consumo de gordura, níveis de colesterol e mortalidade por doenças cardíacas
que encontrou entre os homens japoneses que viviam no Japão, Havaí e Los Angeles. Essa associação foi então confirmada, mais ou menos, em seu Estudo dos Sete
Países, no qual os aldeões japoneses ainda tinham muito pouca gordura em suas dietas, baixos níveis de colesterol e menos mortes por doenças cardíacas em dez anos
do que qualquer outra população, com exceção dos das ilhas de Creta e Corfu e da aldeia de Velika Krsna no que é hoje a Sérvia. Em meados da década de 1990, no
entanto, o contingente japonês do Estudo dos Sete Países, liderado por Yoshinori Koga, relatou que a ingestão de gordura no Japão havia aumentado dos 6% de calorias
medidos na aldeia agrícola de Tanushimaru trinta e cinco anos antes, para 22 por cento das calorias. “Houve aumentos progressivos no consumo de carnes, peixes e
mariscos e leite”, informaram. Os níveis médios de colesterol aumentaram na comunidade de 150 mg/dl para quase 190 mg/dl, o que é apenas 6% menor do que os
valores médios americanos (202 mg/dl em 2004). No entanto, essa mudança foi acompanhada de uma “redução notável” na incidência de derrames e nenhuma mudança
na incidência de doenças cardíacas. De fato, a chance de um japonês de qualquer idade morrer de doença cardíaca diminuiu constantemente desde 1970. “Sugere-se
que as mudanças na dieta em Tanushimaru nos últimos trinta anos contribuíram para a prevenção de doenças cardiovasculares”, Koga e seus colegas concluíram.
No final da década de 1950, Keys havia descartado a possibilidade de que o diagnóstico errado pudesse ter contribuído para as taxas de mortalidade por doenças
cardíacas extremamente baixas no Japão que haviam observado inicialmente. Em 1984, Keys voltou atrás, dizendo que os cardiologistas japoneses que trabalharam
com seu Estudo dos Sete Países “podem ter sido enganados pelos médicos locais que assinaram os atestados de óbito e forneceram detalhes”.
Três anos depois, Keys reconheceu ao New York Times que havia reavaliado sua hipótese. “Passei a pensar que o colesterol não é tão importante quanto
pensávamos”, disse ele, “vamos reduzir o colesterol por meios razoáveis, mas não vamos ficar muito animados com isso”.
Como no Japão, aumentos no consumo de gordura com diminuições coincidentes de doenças cardíacas ocorreram recentemente na Espanha e na Itália, o que levou
à observação de que o paradoxo francês – uma nação que come uma dieta rica em gordura e tem poucas doenças cardíacas – evoluiu para o *24 paradoxo franco-
italiano-espanhol.
Em meados da década de 1990, de acordo com John Powles, epidemiologista do Instituto Britânico de Saúde Pública,
França e Itália mostraram declínios nas taxas de mortalidade por acidente vascular cerebral e doenças cardíacas maiores do que na maioria dos países europeus,
enquanto o declínio na mortalidade em A Espanha ficou apenas um pouco atrás. E estudos de imigrantes mediterrâneos na Austrália sugerem que as baixas taxas de
doenças cardíacas desses imigrantes caem ainda mais na Austrália, apesar de um aumento considerável no consumo de carne.
No final da década de 1970, a Organização Mundial da Saúde lançou um projeto de pesquisa conhecido como MONICA, para “Monitorização de doenças
cardiovasculares”, que era semelhante em conceito ao Estudo dos Sete Países de Keys, mas consideravelmente maior. O estudo rastreou doenças cardíacas e
fatores de risco em trinta e oito populações em vinte e um países – uma população total de aproximadamente seis milhões de pessoas, que ao contrário de estudos
anteriores incluíam homens e mulheres. Hugh Tunstall-Pedoe, porta-voz da MONICA, descreveu o projeto como “de longe o maior estudo colaborativo internacional
de doenças cardiovasculares já realizado” e observou que “independentemente dos resultados, ninguém mais tem dados melhores”. No final da década de 1990,
MONICA havia registrado 150.000 ataques cardíacos e analisado 180.000 registros de fatores de risco. Sua conclusão: a mortalidade por doenças cardíacas estava
diminuindo em todo o mundo, mas esse declínio era independente dos níveis de colesterol, pressão arterial ou mesmo hábitos de fumar.
Os pesquisadores do MONICA sugeriram razões pelas quais seu estudo pode não ter confirmado a hipótese de Keys, entre elas a possibilidade, como observou
Tunstall-Pedoe, de que com as populações “a contribuição dos fatores de risco clássicos é inundada pela de outros fatores dietéticos, comportamentais, ambientais
ou de desenvolvimento .” Ele também discutiu algo que pode ter contribuído inicialmente para a crença generalizada na hipótese de Keys: a tendência de publicar
ou prestar atenção apenas àquela evidência que confirma as crenças existentes sobre doenças cardíacas e fatores de risco. “Se você faz um estudo em sua
população e mostra uma correlação perfeita entre fatores de risco e doenças cardíacas, você corre e publica. Se não o fizer, a menos que tenha grande confiança
em si mesmo, você se preocupa que talvez não tenha medido algo corretamente, ou talvez seja melhor ficar quieto, ou talvez haja algo em que não tenha pensado.
E ao fazer isso, há o risco de os mitos se autoperpetuarem.” “Há pessoas”, disse Tunstall-Pedoe, “que querem acreditar que, se encontrarmos algo menos do que
100% de correlação entre os fatores de risco tradicionais e as tendências das doenças cardíacas, de alguma forma somos traidores da causa da saúde pública, e
o que dizemos que deve ser reprimido, e devemos ter vergonha de nós mesmos. Considerando que estamos fazendo uma pergunta perfeitamente razoável, e
chegamos a resultados. É disso que trata a ciência”.
Nas duas décadas desde que o NIH, o cirurgião geral e a Academia Nacional de Ciências declararam pela primeira vez que todos os americanos deveriam consumir
dietas com baixo teor de gordura, a pesquisa também falhou em apoiar o aspecto mais crítico dessa recomendação: que essas dietas levarão para uma vida mais
longa e saudável. Pelo contrário, tem indicado consistentemente que essas dietas podem causar mais mal do que bem. Em 1986, um ano antes de o National
Cholesterol Education Program recomendar a redução do colesterol para todos os americanos com colesterol acima de 200 mg/dl, o epidemiologista da Universidade
de Minnesota David Jacobs visitou o Japão, onde descobriu que os médicos japoneses estavam aconselhando os pacientes a aumentar o colesterol, porque os
níveis baixos de colesterol estavam ligados ao acidente vascular cerebral hemorrágico. Na época, os homens japoneses morriam de derrame quase com a mesma
frequência que os homens americanos sucumbiam a doenças cardíacas. Jacobs procurou essa relação inversa entre acidente vascular cerebral e colesterol nos
dados do MRFIT e a encontrou lá também. E a relação transcendia o derrame: homens com colesterol muito baixo pareciam propensos à morte prematura; abaixo
de 160 mg/dl, quanto menor o colesterol, menor a vida.
Em abril de 1987, os pesquisadores de Framingham forneceram mais motivos para preocupação quando finalmente publicaram uma análise da relação entre
colesterol e toda mortalidade. Após trinta anos de observação, houve uma associação significativa entre colesterol alto e morte prematura para homens com menos
de cinquenta anos. Mas para aqueles com mais de cinquenta anos, tanto homens quanto mulheres, a expectativa de vida não mostrou associação com o colesterol.
Isso sugeria, por sua vez, que, se o colesterol baixo impedia doenças cardíacas, deveria aumentar o risco de morte por outras causas.
Isso foi agravado pelo que pode ter sido o resultado mais impressionante na história da controvérsia sobre o colesterol, embora tenha passado sem comentários
pelas autoridades: os residentes de Framingham cujo colesterol diminuiu nos primeiros quatorze anos de observação tinham mais probabilidade de morrer
prematuramente do que aqueles cujo colesterol permaneceu o mesmo ou aumentou. Eles morreram de doenças cardiovasculares com mais frequência também.
Os pesquisadores de Framingham rejeitaram a possibilidade de que a queda do colesterol em si estivesse relacionada à dieta – o resultado de os indivíduos
seguirem as recomendações da AHA e ingerirem dietas com baixo teor de gordura. Em vez disso, eles a descreveram como uma “queda espontânea” e insistiram
que deve ser causada por outras doenças que eventualmente levaram à morte, mas não ofereceram evidências para apoiar essa afirmação.
A associação entre colesterol baixo e mortalidade mais alta levou os administradores do National Heart, Lung, and Blood Institute mais uma vez a realizar um
workshop e discuti-lo. Pesquisadores de dezenove estudos ao redor do mundo se reuniram em Bethesda, Maryland, em 1990 para relatar seus resultados. Os
dados eram completamente consistentes (veja os gráficos na página seguinte): quando os investigadores rastrearam todas as mortes, não apenas as mortes por
doenças cardíacas, ficou claro que homens com níveis de colesterol acima de 240 mg/dl tendiam a morrer prematuramente devido ao risco aumentado de doenças
cardíacas. doença. Aqueles cujo colesterol estava abaixo de 160 mg/dl tendiam a morrer prematuramente com risco aumentado de câncer, doenças respiratórias e
digestivas e trauma. Quanto às mulheres, quanto mais alto o colesterol, mais tempo viviam. *25
Os proponentes da hipótese de Keys disseram que os resultados não poderiam ser significativos. O excesso de mortes em níveis baixos de colesterol tinha que
ser devido a condições pré-existentes; a doença crônica leva ao colesterol baixo, concluíram, e não o contrário, e aí os indivíduos morrem das doenças, o que
confunde a questão da mortalidade. Essa foi a suposição feita pelos pesquisadores de Framingham. Em uma extremidade da distribuição do colesterol na
população, o colesterol baixo é o efeito e a doença é a causa. Na outra extremidade da distribuição, o colesterol alto é a causa e a doença é o efeito. Isso, é claro,
é uma distinção baseada puramente em suposições, e não em evidências reais, e consistente com as recomendações universais para reduzir o colesterol por meio
da dieta. Quando o administrador do NIH, Basil Rifkind, ofereceu essa interpretação durante minha entrevista com ele em 1999, ele apontou o relatório da
conferência de 1990 como o documento definitivo em apoio a ela. Mas o relatório, do qual Rifkind é coautor, afirma inequivocamente que essa interpretação não foi
apoiada pelas evidências disponíveis.
A relação entre o colesterol no sangue (eixos horizontais) e todas as mortes (mortalidade total) ou apenas mortes por doenças cardíacas, conforme
relatado em uma conferência do NIH em 1990.
Em uma interpretação alternativa, ambas as extremidades da distribuição de colesterol são tratadas de forma idêntica. Seja alto ou baixo, nossos níveis de colesterol
aumentam diretamente a mortalidade ou são um sintoma de um distúrbio subjacente que aumenta nosso risco de doença e morte. Em ambos os casos, a dieta leva à
doença, embora ainda seja uma questão em aberto se o faz diretamente, por meio de seu efeito sobre o colesterol, ou por outros mecanismos. Nesta interpretação, o
que uma dieta para baixar o colesterol faz com os níveis de colesterol, e o que isso, por sua vez, faz com as artérias, pode ser apenas um componente do efeito da
dieta na saúde. Portanto, reduzir o colesterol pela dieta pode ajudar a prevenir doenças cardíacas para alguns indivíduos, mas também pode aumentar a suscetibilidade
a outras condições – como derrame e câncer – ou até mesmo causá-las. Isso é o que sempre preocupou os investigadores que eram céticos em relação à hipótese
de Keys. “As perguntas devem ser feitas sobre os mecanismos biológicos que podem ajudar a explicar o baixo [colesterol total]: associações de doenças”, observou o
relatório do workshop de 1990 do NHLBI. No entanto, as recomendações de saúde pública para comer dietas com baixo teor de gordura e colesterol mais baixo
permaneceriam invioláveis e incondicionais.
Em 1964, quando o físico Richard Feynman apresentou o que se tornaria uma renomada série de palestras na Universidade de Cornell, ele observou que era uma
condição natural dos cientistas serem tendenciosos ou preconceituosos em relação às suas crenças. Esse viés, disse Feynman, em última análise, não faria diferença,
“porque se seu viés estiver errado, um acúmulo perpétuo de experimentos o incomodará perpetuamente até que não possa mais ser desconsiderado”. Eles podem ser
desconsiderados, disse ele, apenas se “você tiver certeza absoluta de antemão” qual deve ser a resposta.
No caso da hipótese de Keys, a evidência irritante foi consistentemente desconsiderada desde o início. Como a totalidade das evidências era definida apenas como
os dados que confirmavam a hipótese, a hipótese de Keys sempre pareceria monolítica. Observações irritantes não poderiam forçar uma reanálise das suposições
subjacentes, porque cada uma dessas observações seria descartada imediatamente por ser inconsistente com a totalidade das evidências. Este foi um fenômeno auto-
realizável. Era improvável, no entanto, levar a um conhecimento confiável sobre a causa da doença cardíaca ou os caminhos para a prevenção. Isso não significava
que a hipótese fosse falsa, mas sua verdade também nunca poderia ser estabelecida.
Um outro método pode ser empregado para julgar a validade das hipóteses de que a gordura dietética ou a gordura saturada causam doenças cardíacas e que as
dietas que reduzem o colesterol as previnem. Trata-se de uma técnica conhecida como meta-análise, vista como uma espécie de último recurso epidemiológico nesses
tipos de controvérsias médicas e de saúde pública: se os estudos existentes derem resultados ambíguos, o verdadeiro tamanho de um benefício ou dano pode ser
avaliado por meio do agrupamento os dados de todos os estudos de forma a obter o que é conhecido como poder estatístico. A meta-análise é controversa por si só.
Os investigadores podem escolher, por exemplo, quais estudos incluir em sua meta-análise, conscientemente ou inconscientemente, com base em quais têm mais
probabilidade de dar-lhes o resultado desejado.
Por esta razão, uma colaboração de setenta e sete cientistas de onze países fundou a Colaboração Cochrane em 1993. Os fundadores, liderados por Iain Chalmers
da Universidade de Oxford, acreditavam que as meta-análises poderiam ser tão facilmente influenciadas pelos preconceitos dos pesquisadores que precisavam de
uma metodologia padronizada para minimizar a influência de tal preconceito, e eles precisavam de um local que permitisse a publicação de revisões imparciais. A
metodologia Cochrane Collaboration torna efetivamente impossível para os pesquisadores influenciarem uma meta-análise pelos critérios que usam para incluir ou
excluir estudos. As revisões da Cochrane Collaboration devem incluir todos os estudos que se encaixam em um conjunto pré-especificado de critérios e devem excluir
todos os que não se encaixam.
Em 2001, a Colaboração Cochrane publicou uma revisão de “gordura dietética reduzida ou modificada para prevenir doenças cardiovasculares”. Os autores
vasculharam a literatura em busca de todos os estudos possivelmente relevantes e identificaram vinte e sete que foram realizados com controles suficientes e
para ser considerado significativo. *26 Esses estudos abrangeram cerca de dez mil indivíduos acompanhados por uma média de três anos cada. rigor
A revisão concluiu que as dietas, sejam elas com baixo teor de gordura ou para baixar o colesterol, não tiveram efeito na longevidade e nem mesmo um “efeito
significativo nos eventos cardiovasculares”. Houve apenas uma “sugestão” de benefício dos ensaios com duração superior a dois anos. Em 2006, a Cochrane
Collaboration publicou uma revisão de intervenções de múltiplos fatores de risco – incluindo a redução da pressão arterial e do colesterol – para a prevenção
de doenças coronárias. Nesse caso, trinta e nove ensaios foram identificados, dos quais dez (compreendendo mais de novecentos mil pacientes anos de
observação) incluíram dados suficientes e foram realizados com rigor suficiente para extrair inferências significativas. “Os efeitos combinados sugerem que a
intervenção de múltiplos fatores de risco não tem efeito sobre a mortalidade”, concluíram os autores. Embora, mais uma vez, um “pequeno” benefício do
tratamento, talvez “uma redução de 10% na mortalidade por doença coronariana”, possa ter sido perdido, acrescentaram.
Se acreditarmos na filosofia de medicina preventiva de Rose, essa sugestão de benefício ou a possibilidade de que mesmo um “pequeno” benefício tenha
sido perdido ainda constitui motivação suficiente para defender dietas para baixar o colesterol para toda a população, como de fato os autores da primeira
revisão Cochrane sugerido. Poderíamos também supor que, se uma sugestão de benefício puder ser induzida após dois anos de tal dieta, poderemos ter um
desempenho consideravelmente melhor após dez ou vinte anos, embora ainda precisemos de testes para testar essa suposição.
Também podemos comparar essa conclusão com as previsões originais da hipótese de Keys em meados da década de 1950. Quando Keys sugeriu pela
primeira vez que comer gordura causava doenças cardíacas, como discutimos, ele o fez parcialmente com base na experiência na Europa em tempos de
guerra, onde a escassez de alimentos de alguns anos coincidiu com reduções dramáticas na incidência de doenças cardíacas. Keys atribuiu essas diminuições
à disponibilidade reduzida de carne, ovos e laticínios. Outros investigadores apontaram que a guerra mudou muitos outros aspectos da dieta e do estilo de vida.
A mortalidade por doenças infecciosas, diabetes, tuberculose e câncer caiu durante a guerra. Ainda assim, para Keys era a gordura, particularmente a gordura
saturada, que era crucial. “Uma grande lição aprendida com a Segunda Guerra Mundial”, escreveu ele em 1975, “é a prova de que em poucos anos a incidência
de doença coronariana [doença cardíaca coronariana] pode cair para um nível da ordem de um quarto da taxa anterior. .” Se isso fosse realmente possível, ou
mesmo vagamente possível com base na experiência coletiva europeia durante a Segunda Guerra Mundial, como as evidências de fato sugeriam, então algo
consideravelmente mais profundo estava acontecendo do que o refletido apenas na “sugestão” de uma redução na mortalidade vista nos ensaios clínicos de
dietas para baixar o colesterol. Outros fatores de dieta ou estilo de vida que mudaram durante a guerra devem ter desempenhado papéis muito mais
significativos na melhoria da saúde das populações.
Parte dois
A HIPÓTESE DO CARBOIDRATO
O mundo está gradualmente se tornando carboidrato. Isso porque há mais pessoas do que nunca (alguém gostaria de acrescentar “ou haverá
novamente”), então deve haver mais comida. Você pode obter cerca de oito vezes mais calorias com um hectare de milho do que com a carne
de porcos alimentados com esse mesmo milho. Por causa da pressão populacional, certas partes do mundo estão progressivamente usando
mais vegetais e menos materiais animais. Isso significa que os carboidratos, principalmente do açúcar e dos cereais, estão aumentando
constantemente em quantidade. Não é preciso ver isso com alarme, mas não é errado apontar que essa tendência não é o melhor caminho
para a saúde. Não que os amidos e os açúcares sejam prejudiciais, mas eles são pobres no essencial que devemos ter para uma boa saúde.
Se a proporção de carboidratos é alta, então a quantidade de outra coisa de maior importância é baixa. A nutrição é uma gangorra de seis vias.
Você já tentou equilibrar tal dispositivo?
CC FURNAS E SM FURNAS, Homem, Pão & Destino: A História do Homem e seu Alimento, 1937
Capítulo Cinco
DOENÇAS DA CIVILIZAÇÃO
A batata levou de 200 a 250 anos, apesar do incentivo organizado, para ser aceita na Inglaterra. Demorou apenas cinquenta anos na Irlanda.
O milho e a mandioca passaram a ser aceitos em partes da África em muito menos tempo…. Chá, pão branco, arroz e refrigerantes entraram em muitas dietas
africanas em tempo ainda mais curto e a extensão em que se espalharam e suas consequências para a nutrição foram bastante graves.
FT SAI, oficial regional de nutrição da Organização para a Alimentação e Agricultura para a África, 1967
EM 16 DE ABRIL DE 1913, ALBERT SCHWEITZER chegou a Lambaréné, uma pequena aldeia nas terras baixas do interior da África Ocidental, para estabelecer
um hospital missionário às margens do rio Ogowe. Acompanhado por sua esposa, Hélène, que havia se formado em enfermagem, ele começou a tratar os pacientes
na manhã seguinte. Schweitzer estimou que atendeu quase dois mil pacientes nos primeiros nove meses, e depois fez uma média de trinta a quarenta por dia e três
operações por semana durante quase quatro décadas. As principais queixas, pelo menos no início, eram doenças e infecções endêmicas: malária, doença do sono,
lepra, elefantíase, disenteria tropical e sarna.
Quarenta e um anos após a chegada de Schweitzer, e um ano e meio depois de receber o Prêmio Nobel da Paz por seu trabalho missionário, Schweitzer
encontrou seu primeiro caso de apendicite entre os nativos africanos. A apendicite não era a única doença ocidental à qual os nativos pareciam ser resistentes. “Na
minha chegada ao Gabão”, escreveu ele, “fiquei surpreso por não encontrar nenhum caso de câncer…. Não posso, é claro, dizer positivamente que não havia câncer,
mas, como outros médicos de fronteira, só posso dizer que, se houve casos, eles devem ter sido bastante raros”. Nas décadas que se seguiram, ele testemunhou
um aumento constante de vítimas de câncer. “Minhas observações me levaram a atribuir isso ao fato de que os nativos estavam vivendo cada vez mais à maneira
dos brancos.”
Como Schweitzer havia sugerido, sua experiência não era incomum para a época. Em 1902, Samuel Hutton, um médico formado na Universidade de Manchester,
começou a tratar pacientes em uma missão da Morávia na cidade de Nain, na costa norte de Labrador, ou tão longe das selvas da África Ocidental quanto se pode
imaginar, em tanto o clima quanto a natureza da população indígena. Como Hutton contou, seus pacientes esquimós se enquadravam em duas categorias: havia
aqueles que viviam isolados dos assentamentos europeus e comiam uma dieta esquimó tradicional. “O esquimó é um comedor de carne”, escreveu ele, “a parte
vegetal de sua dieta é escassa”. Depois, havia os esquimós que viviam em Naim ou perto de outros colonos europeus que passaram a consumir uma “dieta de
colono”, consistindo principalmente de “chá, pão, biscoitos de navio, melaço e peixe salgado ou carne de porco”. Entre os primeiros, as doenças europeias eram
incomuns ou notavelmente raras. “O mais impressionante é o câncer”, observou Hutton com base em seus onze anos em Labrador. “Eu não vi ou ouvi falar de um
caso de crescimento maligno em um esquimó.” Ele também não observou asma e, como Schweitzer, nenhuma apendicite, com a única exceção de um jovem
esquimó que estava “vivendo com uma dieta de 'colono'”. Hutton observou que os esquimós que adotaram a dieta dos colonos tendiam a sofrer mais de escorbuto,
eram “menos robustos” e suportavam “fadiga com menos facilidade, e seus filhos são fracos e fracos”.
O que tanto Schweitzer quanto Hutton testemunharam durante seus anos missionários foi uma “transição nutricional”, um termo agora comumente usado para
descrever a ocidentalização de uma população em relação à dieta, estilo de vida e estado de saúde. A Organização Mundial da Saúde descreveu recentemente a
versão atual da transição nutricional desta forma:
As mudanças na economia alimentar mundial contribuíram para a mudança dos padrões alimentares, por exemplo, o aumento do consumo de uma dieta densa
em energia, rica em gordura, particularmente gordura saturada, e pobre em carboidratos. Isso combina com um declínio no gasto de energia que está associado
a um estilo de vida sedentário…. Devido a essas mudanças nos padrões alimentares e de estilo de vida, as doenças relacionadas à dieta – incluindo obesidade,
diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, hipertensão e acidente vascular cerebral e várias formas de câncer – são causas cada vez mais significativas de
incapacidade e morte prematura em países em desenvolvimento e recém-desenvolvidos .
Isso é pouco mais do que uma versão atualizada da história da mudança da dieta americana que Ancel Keys e outros invocaram para defender dietas com baixo
teor de gordura: comemos menos carboidratos e cada vez mais gordura do que em algum passado idealizado, e pagamos o preço na doença crônica. O ponto de
referência de Keys era a dieta americana por volta de 1909 (como retratado pelas estimativas do USDA), ou as dietas japonesa ou mediterrânea da década de 1950.
Quando foi sugerido a Keys que outras transições nutricionais, incluindo aquelas testemunhadas por Schweitzer e Hutton, poderiam ser edificantes, ele argumentou
que não se sabia o suficiente sobre as dietas ou sobre a saúde dessas populações isoladas para que pudéssemos tirar conclusões confiáveis. Ele também insistiu
que em muitas dessas populações - particularmente os Inuit - relativamente poucos indivíduos tinham probabilidade de viver o suficiente para desenvolver doenças
crônicas, então pouco se podia aprender.
Esse argumento também assumiu a aura de verdade incontestável. Isso poderia ser chamado de advertência “desagradável, brutal e curta”, após a interpretação
concisa de Thomas Hobbes do estado das vidas primitivas. Mas as gerações anteriores de médicos tiveram a vantagem de observar as condições de nutrição e
saúde consideravelmente mais atrás do que os antropólogos chamam de curva da modernização. Nesse sentido, o trabalho deles era mais fácil: observar a ausência
de uma doença em uma população, ou o aparecimento de doenças em uma população previamente não afetada – a transição de populações saudáveis para
populações doentes, como diria Geoffrey Rose – é uma observação menos confundidos com artefatos diagnósticos e culturais do que as comparações de taxas de
doenças entre populações todas afetadas.
A maioria dessas observações históricas veio de médicos coloniais e missionários como Schweitzer e Hutton, administrando populações antes e coincidentemente
com sua primeira exposição substancial a alimentos ocidentais. A nova dieta inevitavelmente incluía alimentos com carboidratos que poderiam ser transportados ao
redor do mundo sem estragar ou serem devorados por roedores no caminho: açúcar, melaço, farinha branca e arroz branco. Surgiriam então as doenças da
civilização, ou doenças ocidentais : obesidade, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, hipertensão e acidente vascular cerebral, várias formas de câncer,
cáries, doença periodontal, apendicite, úlceras pépticas, diverticulite, cálculos biliares, hemorroidas, varizes e constipação. . Quando qualquer doença da civilização
aparecesse, todas elas acabariam aparecendo.
Isso levou os pesquisadores a propor que todas essas doenças tinham uma única causa comum - o consumo de alimentos refinados e facilmente digeríveis.
carboidratos. A hipótese foi rejeitada no início da década de 1970, quando não pôde ser conciliada com a hipótese de Keys de que a gordura era o problema,
cuja implicação era que os carboidratos eram parte da solução. Mas essa hipótese alternativa do carboidrato foi rejeitada porque evidências convincentes a
refutaram ou por razões consideravelmente menos científicas?
O conceito original de doenças da civilização data de meados do século XIX, principalmente para Stanislas Tanchou, um médico francês que serviu com
Napoleão antes de entrar em consultório particular e estudar a distribuição estatística do câncer. A análise de registros de óbitos de Tanchou o levou a
concluir que o câncer era mais comum nas cidades do que nas áreas rurais, e que a incidência de câncer estava aumentando em toda a Europa. “O câncer,
como a insanidade”, disse ele, “parece aumentar com o progresso da civilização”. Ele apoiou essa hipótese com comunicações de médicos que trabalhavam
no norte da África, que relataram que a doença já foi rara ou inexistente em suas regiões, mas que o número de casos de câncer estava “aumentando de
ano para ano, e que esse aumento está relacionado com o avanço da civilização”.
No início do século XX, tais relatórios tornaram-se a norma entre os médicos que trabalhavam em toda a África. Eles normalmente relatavam alguns
cânceres em cidades onde os “nativos se misturavam com os europeus” e haviam copiado suas “práticas dietéticas e outras práticas domésticas”, mas não
naquelas áreas onde os estilos de vida e dietas permaneciam tradicionais. Esses relatórios, muitas vezes publicados no British Medical Journal, The Lancet,
ou jornais locais como o East African Medical Journal, normalmente incluem o tempo de serviço que o autor passou entre os nativos, o tamanho da população
nativa atendida pelo hospital em questão, a dimensão da população europeia local e o número de cancros diagnosticados em ambos. FP Fouché, por
exemplo, cirurgião distrital do Orange Free State na África do Sul, relatou ao BMJ em 1923 que havia passado seis anos em um hospital que atendia a
quatorze mil nativos. “Nunca vi um único caso de úlcera gástrica ou duodenal, colite, apendicite ou câncer de qualquer forma em um nativo, embora essas
doenças fossem vistas com frequência entre a população branca ou europeia.”
Em 1908, o Bureau of American Ethnology da Smithsonian Institution publicou o primeiro relatório significativo sobre o estado de saúde dos nativos
americanos. O autor foi o médico que virou antropólogo Aleš Hrdli ka, que atuou por três décadas como curador da Divisão de Antropologia Física do Museu
Nacional de Washington (agora Museu Nacional de História Natural do Smithsonian). Em um relatório de 460 páginas intitulado Observações Fisiológicas e
Médicas Entre os Índios do Sudoeste dos Estados Unidos e do Norte do México, Hrdli ka descreveu suas observações de seis expedições que realizou.
“Doenças malignas”, disse ele, “se existem – é difícil duvidar disso – devem ser extremamente raras”. Ele não havia encontrado “sinais inequívocos de um
tumor maligno em um osso indiano”.
Hrdli ka também observou que viu apenas três casos de “problemas cardíacos orgânicos” entre mais de dois mil nativos americanos que ele examinou, e
“nenhum caso pronunciado de esclerose arterial avançada”. As varizes eram raras e as hemorroidas pouco frequentes. “Nenhum caso de apendicite,
peritonite, úlcera do estômago ou qualquer doença grave do fígado foi observado”, escreveu ele.
Hrdli ka considerou a possibilidade, que Keys levantaria cinquenta anos depois, de que esses nativos americanos não fossem afetados por doenças
crônicas porque sua expectativa de vida era relativamente curta; ele a rejeitou porque as evidências sugeriam que eles viviam tanto ou mais do que os
brancos locais.
Em 1910, as observações de campo de Hrdli ka sobre o câncer foram confirmadas por Isaac Levin, um patologista da Universidade de Columbia, que
pesquisou médicos que trabalhavam para o Departamento de Assuntos Indígenas em reservas nos estados do Centro-Oeste e do Oeste. O relatório de Levin,
intitulado “Cancer Among the North American Indians and Its Bearing upon the Ethnological Distribution of the Disease”, discutiu as observações de 107
médicos que responderam a sua pesquisa, com seus nomes, locais, tamanho da prática, duração da prática, e número de cânceres diagnosticados: Chas. M.
Buchannan, por exemplo, praticou quinze anos entre dois mil índios com uma expectativa de vida média de cinquenta e cinco a sessenta anos e viu apenas
um caso de câncer; Henry E. Goodrich, praticando por treze anos entre 3.500 índios, não viu um único caso. A pesquisa de Levin cobriu mais de 115.000
nativos americanos tratados por médicos da agência por alguns meses a duas décadas e produziu um total de vinte e nove casos documentados de tumores
malignos.
As duas tentativas mais abrangentes de lidar com a questão do câncer em populações isoladas foram em The Natural History of Cancer, with Special
Reference to Its Causation and Prevention, publicado em 1908 por W. Roger Williams, membro do British Royal College of Surgeons , e The Mortality from
Cancer Through the World, publicado em 1915 pelo estatístico americano Fredrick Hoffman. Em The Natural History of Cancer, Williams marchou de
continente em continente, de região em região. Em Fiji, por exemplo, em 1900, entre 120.000 aborígenes, melanésios, polinésios e “coolies indianos”, havia
apenas duas mortes registradas por tumores malignos. Em Bornéu, um certo Dr. Pagel escreveu que trabalhava há dez anos e nunca tinha visto um caso.
Williams também documentou o aumento da mortalidade por câncer que Tanchou havia relatado nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, o número
proporcional de mortes por câncer aumentou dramaticamente na última parte do século XIX: em Nova York, de trinta e duas por mil mortes em 1864 para
sessenta e sete em 1900; na Filadélfia, de trinta e um em 1861 para setenta em 1904.
Hoffman dedicou a maior parte de sua carreira a dar sentido a essas observações. Ele começou seus estudos sobre o câncer como estatístico-chefe da
Prudential Insurance Company e continuou-os como parte de uma investigação do Comitê de Estatística da Sociedade Americana para o Controle do Câncer
(um antecessor da Sociedade Americana do Câncer, da qual Hoffman foi fundador ). Em The Mortality from Cancer Through the World e depois novamente
em Cancer and Diet, sua atualização de 1937, com mais de setecentas páginas das evidências, Hoffman concluiu que a mortalidade por câncer estava
aumentando “a uma taxa mais ou menos alarmante em todo o mundo, ” e isso só poderia ser explicado parcialmente pelas novas práticas de diagnóstico e
pelo envelhecimento da população.
Hoffman não conseguia explicar as observações que médicos como Schweitzer e Hutton haviam feito ao redor do mundo e que tanto ele quanto Williams
haviam documentado de forma tão abrangente. Em 1914, o próprio Hoffman havia pesquisado médicos que trabalhavam para o Bureau of Indian Affairs.
“Entre cerca de 63.000 índios de todas as tribos”, relatou ele, “ocorreram apenas 2 mortes por câncer, conforme observado clinicamente durante o ano de
1914”.
“Não há razões conhecidas pelas quais o câncer não deva ocorrer ocasionalmente entre qualquer raça ou povo, mesmo que seja do menor grau
de selvageria ou barbárie”, escreveu Hoffman.
Admitindo as dificuldades práticas de determinar com precisão as causas de morte entre raças não civilizadas, é, no entanto, uma suposição segura de
que o grande número de missionários médicos e outros observadores médicos treinados, vivendo por anos entre raças nativas em todo o mundo, há muito
tempo forneceram uma base de fato mais substancial sobre a frequência de ocorrência de doenças malignas entre as chamadas raças “incivilizadas”, se o
câncer fosse encontrado entre elas em um grau semelhante a praticamente todos os países civilizados. Muito pelo contrário, a evidência negativa é
convincente de que, na opinião de observadores médicos qualificados, o câncer é excepcionalmente raro entre os povos primitivos.
Ao longo da década de 1930, essas evidências continuaram a se acumular, praticamente sem contra-argumento. Na década de 1950, as malignidades entre
os inuits ainda eram consideradas suficientemente incomuns para que os médicos locais, como na África no início do século, publicassem relatos de casos
únicos quando apareciam. Um artigo de 1952, escrito por três médicos da Queen's University, em Ontário, começa com o comentário “É comum afirmar que o
câncer não ocorre nos esquimós e, até onde sabemos, nenhum caso foi relatado até agora”. Em 1975, uma equipe de médicos canadenses publicou uma
análise de um quarto de século de incidência de câncer entre os Inuit no Ártico ocidental e central. Embora o câncer de pulmão e do colo do útero tenha
“aumentado dramaticamente” desde 1949, eles relataram, a incidência de câncer de mama ainda era “surpreendentemente baixa”. Eles não conseguiram
encontrar um único caso em um paciente Inuit antes de 1966; eles puderam encontrar apenas dois casos entre 1967 e 1974.
Esses médicos missionários e coloniais frequentemente diagnosticavam tumores e outras doenças da civilização em brancos locais e entre nativos que
trabalhavam para famílias e indústrias européias . Em agosto de 1923, por exemplo, AJ Orenstein relatou no British Medical Journal sobre sua experiência
como superintendente de saneamento das minas Rand na África do Sul: de 1922 e os dois primeiros meses de 1923, dois casos de carcinoma foram observados
- um era carcinoma do pâncreas e glândulas do pescoço em um homem nativo da raça Shangaan, com cerca de 40 anos, o outro era um caso de carcinoma
envolvendo praticamente todo o fígado, em um homem nativo da mesma raça, com cerca de 25 anos.” Os relatórios desses médicos eram um lembrete de
quão dramático o curso da doença poderia ser, e uma evidência contra o argumento de que uma tecnologia de diagnóstico sofisticada, indisponível nesses
postos avançados, era necessária para diagnosticar o câncer. Em 1923, George Prentice, que trabalhava em Nyasaland , no sul da África central, descreveu
um paciente nativo com um tumor de mama inoperável no British Medical Journal: estrutura mole da parede torácica e depois comeu através das costelas;
quando vi a negra pela última vez em sua aldeia, pude ver o coração pulsando. Isso foi pouco antes de sua morte.”
A ausência de câncer maligno em populações isoladas levantou questões sobre por que o câncer se desenvolveu em outros lugares. Uma hipótese inicial era
que o consumo de carne era o problema e que as populações primitivas estavam protegidas do câncer comendo principalmente dietas vegetarianas. Mas isso
não explicava por que as doenças malignas eram predominantes entre os hindus na Índia – “para quem o pote de carne é uma abominação” – e raras ou
ausentes nos inuits, masai e outras populações decididamente carnívoras. (Esta hipótese “dificilmente se aplica aos índios [americanos]”, como Isaac Levin
escreveu em 1910. “Eles consomem uma grande quantidade de alimentos [ricos em nitrogênio – ou seja, carne], frequentemente em excesso.”)
No final da década de 1920, a hipótese do consumo de carne deu lugar à noção de que era a supernutrição em geral, em conjunto com os alimentos
processados modernos, sem os elementos vitais necessários para a saúde, que eram os culpados. Esses eram os alimentos, como Hoffman colocou, “exigindo
conservação ou refrigeração, preservação artificial e coloração, ou processamento de outra forma em um grau surpreendente”. Como resultado desses
alimentos processados modernos, observou Hoffman, “são introduzidas mudanças de longo alcance no funcionamento corporal e no metabolismo que,
estendendo-se por muitos anos, são as causas ou condições que predispõem ao desenvolvimento de novos tumores malignos e, em parte, pelo menos explicar
o aumento observado na taxa de mortalidade por câncer de praticamente todos os países civilizados e altamente urbanizados”.
A farinha branca e o açúcar foram apontados como particularmente nocivos, porque estavam aumentando dramaticamente nas dietas ocidentais durante a
segunda metade do século XIX, coincidindo com o aumento relatado na mortalidade por câncer. (Eles também estariam implicados na crescente incidência de
diabetes, como discutiremos, e apendicite.) Além disso, as discussões sobre o valor nutritivo e o apelo da farinha branca e do açúcar vinham sendo travadas
desde o início do século XIX.
A farinha é feita separando as camadas externas do grão, contendo a fibra – os carboidratos não digeríveis – e praticamente todas as vitaminas e proteínas,
do amido, que é composto por longas cadeias de moléculas de glicose. O açúcar branco é feito removendo o suco contendo sacarose das células circundantes
e casca da planta de cana ou beterraba sacarina. Em ambos os casos, quanto maior o refino, mais branco o produto e menor o teor de vitaminas, minerais,
proteínas e fibras. O mesmo vale para o arroz branco, que passa por um processo de refino semelhante.
Isso pode parecer obviamente desvantajoso, mas a farinha branca teve seus defensores. Tradicionalmente, era considerado “mais atraente aos olhos”, como
observaram Sir Stanley Davidson e Reginald Passmore em seu livro Human Nutrition and Dietetics (1963). Foi preferido pelos padeiros por suas propriedades
de panificação e, por conter menos gordura do que a farinha integral, é menos provável que fique rançoso e seja mais facilmente preservado. Os moleiros o
preferiam porque o farelo que sobrava do refino de arroz e trigo (como o melaço que sobrava do refino de açúcar) podia ser vendido lucrativamente para ração
animal e usos industriais. Nutricionistas também argumentaram que a farinha branca tinha melhor “digestibilidade” do que a farinha integral, porque a presença
de fibra na última impedia a digestão completa de qualquer proteína ou carboidrato que estivesse ligado.
O baixo teor de proteínas, vitaminas e minerais da farinha branca também a tornava “menos suscetível do que a farinha integral à infestação por besouros e à
depredação de roedores”, como escreveram Davidson e Passmore.
Foi somente em meados do século XIX que a farinha branca se tornou suficientemente barata para o consumo popular, com a invenção dos moinhos de rolos
para moer o grão. Até então, apenas as classes privilegiadas comiam farinha branca e os pobres comiam integral. O açúcar também foi um luxo até meados do
século XIX, quando o cultivo da beterraba se espalhou pelo mundo civilizado. Em 1874, com a remoção das tarifas de importação de açúcar na Grã-Bretanha,
o consumo de açúcar disparou e levou ao eventual desenvolvimento das indústrias de biscoitos, bolos, chocolates, confeitaria e refrigerantes. No início da
Primeira Guerra Mundial, os ingleses já comiam mais de noventa quilos de açúcar per capita por ano — um aumento de 500% em um único século — e os
americanos mais de oitenta quilos. Somente em meados do século XX os rolos mecânicos começaram a substituir a trituração manual do arroz nas nações
asiáticas, para que os pobres pudessem comer arroz branco polido em vez de integral.
Os exploradores carregavam enormes quantidades de farinha branca, arroz e açúcar em suas viagens e os negociavam ou os entregavam aos nativos
que encontravam pelo caminho.
Em The Voyage of the Beagle, Darwin conta como os membros da expedição persuadiram os aborígenes da
Austrália a realizar uma festa dançante com “a oferta de alguns potes de arroz e açúcar”. Já em 1892, os esquimós Barrow já eram descritos como tendo
“adquirido um gosto por muitos tipos de comida civilizada, especialmente pão de qualquer tipo, farinha, açúcar e melaço”. Esses alimentos permaneceram
itens primários de comércio e comércio com populações isoladas até o século XX. †28
Até as últimas décadas, o debate nutricional sobre o refino excessivo de farinha e açúcar sempre foi sobre se os benefícios da digestibilidade e a agradável
cor branca superavam quaisquer desvantagens potenciais da remoção de proteínas, vitaminas e minerais. Na Inglaterra do final do século XIX, o médico
Thomas Allinson, chefe da Bread and Food Reform League, escreveu: “A verdadeira equipe da vida é o pão integral”. Allinson foi um dos primeiros a sugerir
uma relação entre carboidratos refinados e doenças. “Uma grande maldição deste país”, escreveu Allinson, “é a constipação intestinal causada em grande
parte pelo pão branco. Desta constipação vêm pilhas, varizes, dores de cabeça, sentimentos miseráveis, embotamento e outras doenças…. Como
consequência, as fábricas de pílulas são agora uma parte quase necessária do estado.” A cadeia de causa e efeito de Allinson, do pão branco à constipação
e à doença crônica, ganhou credibilidade no final da década de 1920 pelo inovador e excêntrico cirurgião escocês Sir Arbuthnot Lane em um livro intitulado
The Prevention of the Diseases Peculiar to Civilization. A hipótese manteria um forte controle sobre uma escola de pesquisadores médicos britânicos nas
próximas décadas.
A explicação preferida de como o açúcar, a farinha branca e o arroz branco podem causar doenças surgiu de uma grande era de pesquisa nutricional no
início do século XX. Em 1912, o bioquímico polonês Casimir Funk cunhou o termo “vitamina” (o “e” foi posteriormente abandonado) e especulou que as
vitaminas B1, B2, C e D eram necessárias para a saúde humana. Durante o quarto de século seguinte, os pesquisadores continuaram a descobrir novas
vitaminas essenciais à saúde e identificaram uma série de doenças – como beribéri, pelagra, raquitismo e escorbuto – causadas por deficiências específicas
de vitaminas. O beribéri resulta de uma deficiência de tiamina (vitamina B1), que se perde no refino do arroz polido e da farinha branca. Isso levou à sugestão
de que mesmo uma doença como o câncer poderia ser um tipo de doença por deficiência, causada pela falta de vitaminas, como o jornalista (e futuro
homeopata) J. Ellis Barker chamou em seu livro Câncer: como é causado, como pode Seja prevenido (1924).
O nutricionista escocês Robert McCarrison foi talvez o principal proponente da hipótese de que as doenças crônicas da civilização poderiam ser atribuídas
ao “uso extensivo de farinha branca pobre em vitaminas e ao uso desordenado de açúcar sem vitaminas”. McCarrison fundou um laboratório na Índia que
mais tarde se tornaria o Instituto Nacional de Nutrição e passou nove anos trabalhando no Himalaia, “entre raças isoladas e distantes dos refinamentos da
civilização”, como explicou em uma palestra de 1921 na Universidade de Pittsburgh.
“Durante o período de minha associação com esses povos”, escreveu ele, “nunca vi um caso de dispepsia astênica, de úlcera gástrica ou duodenal, de
apendicite, de colite mucosa ou de câncer, embora minha lista de operações tivesse em média mais de 400 operações. um ano." McCarrison atribuiu sua
boa saúde a vários fatores, incluindo uma dieta de “alimentos não sofisticados da natureza”. “Eu não suponho que… tanto açúcar é importado para o país
em um ano quanto é usado em um hotel de tamanho moderado desta cidade em um único dia”, disse ele.
A pesquisa de McCarrison incluiu um estudo comparativo das dietas e físicos das populações e grupos religiosos díspares no subcontinente indiano. O
“físico das raças do norte da Índia”, escreveu McCarrison, “é notavelmente superior ao das raças do sul, leste e oeste”. Mais uma vez, ele atribuiu a diferença
às vitaminas e nutrientes presentes na dieta do norte da Índia, mas não em outros lugares.
Eles comiam dietas bem equilibradas, com leite, manteiga, legumes, frutas e carne – e comiam seu trigo moído como farinha integral, que “preserva todos
os nutrientes com os quais a natureza os dotou”. “A farinha branca, quando usada como artigo básico da dieta”, escreveu McCarrison, “coloca seus usuários
no mesmo nível que os comedores de arroz do sul e leste da Índia. Eles enfrentam o mesmo problema; eles começam a construir suas dietas com um
alimento básico de valor nutritivo relativamente baixo.” Ele também alimentou ratos e camundongos em seu laboratório com dietas dessas diferentes
populações e relatou que os ratos se saíram melhor naquelas dietas contendo “em abundância todos os elementos e complexos para nutrição normal” e se
saíram pior naquelas “excessivamente ricas em carboidratos e deficientes em proteínas, sais minerais e vitaminas adequados.”
Na Segunda Guerra Mundial, essa onda crescente de pesquisas sobre vitaminas essenciais levou os Estados Unidos a decretar que os moleiros deveriam
enriquecer a farinha branca com vitamina B, ferro e ácido nicotínico. Na Inglaterra, o governo agiu de maneira semelhante uma década depois. O conceito de
“alimentos protetores”, contendo as proteínas, vitaminas e minerais necessários para uma dieta saudável – carne fresca, peixe, ovos, leite, frutas e vegetais
– agora se tornou a sabedoria ortodoxa. Durante um século de debate, ninguém parece ter considerado se as propriedades desses alimentos refinados –
farinha, açúcar e arroz branco – poderiam ter um impacto na saúde humana além da remoção de proteínas, fibras, vitaminas e minerais.
Trinta anos depois, esse seria o caso, mas nessa época grande parte dessa pesquisa original sobre doenças da civilização teria sido esquecida.
Capítulo Seis
DIABETES E A HIPÓTESE DO CARBOIDRATO
O consumo de açúcar está, sem dúvida, aumentando. É geralmente reconhecido que o diabetes está aumentando e, em grande medida, sua incidência
é maior entre as raças e as classes da sociedade que mais consomem açúcar. Há uma questão frequentemente discutida, ainda não esclarecida, sobre
o possível papel do açúcar na etiologia do diabetes. A atitude geral da profissão médica é duvidosa ou negativa no que diz respeito a declarações em
palavras…. Mas a prática da profissão médica é totalmente afirmativa.
FREDERICK ALLEN, Estudos sobre glicosúria e diabetes, 1913
Açúcar e doces não causam diabetes, mas contribuem para a carga sobre o pâncreas e, portanto, devem ser usados com moderação…. Os carboidratos
são melhor consumidos em formas amiláceas: frutas, vegetais e cereais. A absorção é mais lenta e a tensão funcional mínima.
GARFIELD DUNCAN, Diabetes Mellitus and Obesity, 1935
DE TODAS AS DOENÇAS DA CIVILIZAÇÃO Que podem estar ligadas ao consumo de açúcar e ao refino de carboidratos, o diabetes era certamente o
principal suspeito. Aqui está uma doença em que uma manifestação conspícua é a incapacidade do corpo de usar como combustível os carboidratos na
circulação - conhecidos como açúcar no sangue ou, mais tecnicamente, glicose ou glicose sérica. Essa glicose se acumula na corrente sanguínea, transborda
efetivamente pelos rins e se espalha na urina, causando uma condição conhecida como glicosúria. Um sintoma é uma fome constante, especificamente por
açúcar e outros carboidratos facilmente digeríveis. Outra é a micção frequente, e a urina não apenas cheira a açúcar, mas também tem gosto. Por esta razão,
a diabetes era muitas vezes conhecida como a doença do açúcar. Médicos hindus há dois mil anos sugeriram que era uma doença dos ricos, causada pela
indulgência no açúcar, que havia chegado recentemente da Nova Guiné, assim como a farinha e o arroz.
“Esta antiga crença tem um ponto a seu favor”, observou o diabetologista americano Frederick Allen em seu livro de 1913 Studies Concerning Glycosuria
and Diabetes. e arroz são em grande parte carboidratos, e esse carboidrato na digestão é convertido no açúcar que aparece na urina. Essa incriminação
definitiva dos principais alimentos com carboidratos é, portanto, livre de idéias químicas preconcebidas e baseia-se, se não em puro acidente, em pura
observação clínica”.
No final do século XIX, pesquisadores haviam estabelecido que o pâncreas era o responsável pela doença. Na década de 1920, a insulina foi descoberta
e considerada essencial para a utilização de carboidratos como energia. Sem insulina, os pacientes diabéticos ainda poderiam atenuar os sintomas da
doença, restringindo os amidos e o açúcar em sua dieta. E, no entanto, os diabetologistas viriam a rejeitar categoricamente a noção de que o açúcar e os
carboidratos refinados poderiam de alguma forma ser responsáveis pela doença – outro exemplo de poderosas figuras de autoridade vencendo a ciência.
Na era que antecedeu a descoberta da insulina - um hormônio que desempenha um papel crucial na hipótese do carboidrato que discutiremos - as principais
autoridades no tratamento do diabetes poderiam ser divididas em três grupos: aqueles firmemente convencidos de que o açúcar e outros carboidratos
desempenhavam nenhum papel causal (entre eles Carl von Noorden, a autoridade alemã proeminente); aqueles que achavam a evidência ambígua (incluindo
o internista alemão Bernhard Naunyn) e não culpavam o açúcar em si, mas admitiam, como observou Allen, que “grandes quantidades de alimentos doces e
a maltose da cerveja” favoreciam o aparecimento da doença; e crentes inequívocos (Raphaël Lépine da França era um deles), que também notariam que
monges trapistas vegetarianos e bebedores de cerveja freqüentemente se tornavam diabéticos, assim como trabalhadores em fábricas de açúcar.
Aqueles diabetologistas que acreditavam que existia uma conexão argumentavam que a glicose resultante da digestão de açúcar e carboidratos refinados
passava com excepcional facilidade para o sangue, e por isso era fácil imaginar que isso poderia sobrecarregar a capacidade do corpo de usá-la. Adicione
açúcar à dieta de alguém cuja capacidade de assimilar carboidratos já está limítrofe ou prejudicada de alguma forma, e essa pessoa pode passar de uma
condição aparentemente saudável para uma condição patológica. Nesses casos, explicou Allen, “na ausência de qualquer diferença radical entre diabetes e
condições não diabéticas, a suposição de uma possível produção de açúcar é lógica…. Uma indulgência suficientemente excessiva pode presumivelmente
enfraquecer o poder assimilativo de indivíduos nos quais esse poder é normal ou ligeiramente reduzido”.
Esse cenário parecia explicar o fato de que a glicosúria geralmente desaparece quando os diabéticos leves jejuam ou se abstêm de comer açúcar e outros
alimentos ricos em carboidratos. Também explicava por que alguns indivíduos podiam comer açúcar, farinha e arroz branco por toda a vida e nunca ter
diabetes, mas outros, menos capazes de assimilar glicose, se tornavam diabéticos quando consumiam muitos carboidratos refinados. Qualquer coisa que
retarde a digestão desses carboidratos (como comer carboidratos em formas não refinadas) e assim reduza a pressão sobre o pâncreas, o órgão que secreta
insulina em resposta ao aumento do açúcar no sangue, ou qualquer coisa que aumente a assimilação de glicose sem a necessidade de insulina (atividade
física excessiva), pode ajudar a prevenir a própria doença. “Se ele é um trabalhador pobre, ele pode comer amido livremente”, escreveu Allen, “e dispor com
segurança da glicose resultante dele, por causa do processo mais lento de digestão e assimilação do amido em comparação com o açúcar livre, e por causa
da maior eficiência de combustão nos músculos devido ao exercício. Se ele é abastado, sedentário e gosta de comida doce, pode, sem maior predisposição,
tornar-se abertamente diabético”.
O diabetes parecia ser uma doença da civilização, ausente em populações isoladas que comiam suas dietas tradicionais e comparativamente comum entre
as classes privilegiadas nas nações em que os ricos comiam dietas européias: Sri Lanka (então Ceilão), Tailândia, Tunísia e o ilha portuguesa da Madeira,
entre outros. *29 Na China, o diabetes estava ausente entre com
os pobres, mas
bastante “os ricos, que comem comida européia e bebem vinho doce, sofrem com isso
frequência”.
Para os pesquisadores britânicos, foram as taxas díspares de diabetes entre as diferentes seitas, castas e raças da Índia que implicaram particularmente
o açúcar e os amidos na doença. Em 1907, quando a Associação Médica Britânica realizou um simpósio sobre diabetes nos trópicos na
Em sua conferência anual, Sir Havelock Charles, cirurgião geral e presidente do Conselho Médico da Índia, descreveu o diabetes entre “os ricos preguiçosos
e indolentes” da Índia como um “flagelo”. “Não há a menor sombra de dúvida”, disse o colega de Charles, Rai Koilas Chunder Bose, da Universidade de
Calcutá, “que com o progresso da civilização, da educação superior e aumento da riqueza e prosperidade do povo sob o domínio britânico, o número de
casos de diabetes aumentou enormemente”. Os médicos britânicos e indianos que trabalhavam na Índia concordavam que os hindus, que eram vegetarianos,
sofriam mais do que os cristãos ou os muçulmanos, que não eram. E foram os bengalis, que *30 assumiram a maior parte das armadilhas do estilo de vida
europeu, e cujo sustento diário, observou Charles, era “principalmente arroz, farinha, leguminosas e açúcares”, que mais sofreram – 10% de “bengalis”.
cavalheiros” eram supostamente diabéticos. (Em comparação, observou Charles, apenas oito casos de diabetes haviam sido diagnosticados entre os 76 mil
oficiais e soldados britânicos que trabalhavam na Índia na época — uma taxa de incidência de 0,01 por cento.)
Açúcar e farinha branca também eram suspeitos óbvios na etiologia do diabetes, porque o aumento dramático no consumo desses alimentos nas últimas
décadas do século XIX nos Estados Unidos e na Europa coincidiu com aumentos dramáticos na incidência e mortalidade do diabetes. Ao contrário das
doenças cardíacas, o diabetes era um diagnóstico relativamente simples. Após a introdução de um teste de açúcar na urina na década de 1850, o teste para
diabetes tornou-se cada vez mais comum em hospitais e exames de seguro de vida e, à medida que o próprio seguro de vida se popularizou, os médicos
diagnosticaram cada vez mais diabetes leve em indivíduos aparentemente saudáveis. os números de incidência aumentaram. Assim como na doença
coronariana, a definição diagnóstica de diabetes mudou ao longo dos anos, assim como as análises estatísticas relevantes, de modo que nenhuma conclusão
pode ser considerada definitiva.
Mesmo assim, os números eram convincentes. Em 1892, de acordo com William Osler em Principles and Practice of Medicine, apenas dez diabéticos
haviam sido diagnosticados entre os trinta e cinco mil pacientes tratados no Johns Hopkins Hospital. No Massachusetts General Hospital, em Boston, apenas
172 pacientes foram diagnosticados como diabéticos em quase cinquenta mil internados entre 1824 e 1898; apenas dezoito deles tinham menos de vinte
anos e apenas três menos de dez, sugerindo que o diabetes infantil era um diagnóstico extremamente raro. Entre 1900 e 1920, de acordo com Haven
Emerson, diretor do Instituto de Saúde Pública da Universidade de Columbia, a taxa de mortalidade por diabetes, apesar da melhoria do tratamento da
doença, aumentou em até 400% nas cidades americanas. Tinha aumentado quinze vezes desde o fim da Guerra Civil. Emerson relatou aumentos
proporcionais na mortalidade por diabetes na Grã-Bretanha e na França e sugeriu que eles se deviam ao aumento do consumo de açúcar, combinado com
um estilo de vida cada vez mais sedentário. Além disso, as taxas de diabetes caíram vertiginosamente durante a Primeira Guerra Mundial em populações que
enfrentaram escassez de alimentos ou racionamento. “É aparente”, escreveu Emerson em 1924, “que os aumentos e quedas no consumo de açúcar são
seguidos com regularidade dentro de alguns meses por aumentos e quedas semelhantes nas taxas de mortalidade por diabetes”.
A hipótese de que o açúcar e os carboidratos refinados eram responsáveis pode ter sobrevivido até a década de 1930, mas Elliott Joslin se recusou a
acreditar, e o nome de Joslin era então “sinônimo” de diabetes nos Estados Unidos. Joslin pode ter sido classificado abaixo de Frederick Allen na hierarquia
dos diabetologistas americanos, mas a reputação de Allen foi construída em sua cura de fome para diabetes, que foi apenas marginalmente eficaz, e tornou-
se desnecessária quando a insulina foi descoberta em 1921. Joslin alcançou fama duradoura por ser pioneiro o uso de insulina como tratamento. A partir da
década de 1920, o livro de Joslin, The Treatment of Diabetes Mellitus , e seu Manual de Diabetes foram as bíblias da diabetologia.
Quando Emerson apresentou sua evidência de que o aumento do consumo de açúcar era a melhor explicação para o aumento da incidência de diabetes,
Joslin a rejeitou. Ele disse que o aumento do consumo de açúcar foi compensado na América pela diminuição do consumo de maçã, e que os carboidratos
nas maçãs eram efetivamente idênticos ao açúcar de mesa no que dizia respeito aos diabéticos. (Este não era o caso, mas Joslin tinha poucas razões para
acreditar no contrário na década de 1920.) Emerson respondeu com dados do Departamento de Agricultura dos EUA relatando um aumento real no consumo
de maçã nas décadas relevantes, mas Joslin foi inflexível.
Joslin achava inconcebível que o açúcar ou qualquer outro amido refinado pudesse ter uma propriedade única que outros carboidratos não tinham. Todos
eles se transformaram em glicose após a digestão, ou glicose e frutose, no caso do açúcar de mesa. As células liberadoras de insulina do pâncreas
(conhecidas como células ß), que são disfuncionais no diabetes, respondem apenas à glicose. No início de sua carreira, Joslin, como Ancel Keys, trinta anos
depois, descobriu que a dieta japonesa era uma evidência convincente da natureza salubre das dietas ricas em carboidratos. “Uma alta porcentagem de
carboidratos na dieta não parece predispor ao diabetes”, escreveu ele em 1923, já que os japoneses seguiam essa dieta e tinham uma incidência
extremamente baixa de diabetes. Ele reconheceu que o aumento da taxa de mortalidade por diabetes nos Estados Unidos coincidiu com o aumento do
consumo de açúcar, e que a mortalidade por diabetes e o consumo de açúcar “devem ter alguma relação”, mas a experiência japonesa argumentou contra a
causalidade. Ele considerou o aumento da incidência de obesidade como um fator no aumento da prevalência de diabetes, e a diminuição da atividade física,
causada pela crescente mecanização da vida americana, outro. Um terceiro fator, como sugeria a experiência japonesa, era uma dieta rica em gordura e
pobre em carboidratos.
Joslin efetivamente baseou sua crença principalmente no trabalho de um único pesquisador: Harold Himsworth, do University College Hospital, em Londres.
Para Joslin, os dados "cuidadosamente acumulados" de Himsworth constituíam uma evidência convincente de que uma deficiência de carboidratos e um
excesso de gordura provocam o diabetes. Foi a pesquisa de Himsworth e a fé de Joslin nela que levou meio século de diabetologistas a acreditar
incondicionalmente que o diabetes não é causado pelo consumo de açúcar e carboidratos refinados.
Os dois cientistas efetivamente pegaram carona um no outro. Nas edições pós-Segunda Guerra Mundial do livro de Joslin, ele citou um artigo de 1935 de
Himsworth como suporte para a afirmação de que o aumento do consumo de gordura explicava o aumento da incidência de diabetes. *31 O artigo de
Himsworth, por sua vez, rejeitou a hipótese de que o açúcar causava diabetes citando um artigo de 1934 de Joslin e um artigo de 1930 de CA Mills da
Universidade de Cincinnati. O artigo de Joslin de 1934 também dependia quase inteiramente do artigo de Mills. O artigo de Mills havia declarado “que não há
evidências em apoio” à hipótese do açúcar-diabetes; ele baseou essa afirmação quase inteiramente na observação de que na Noruega, Austrália e outros
lugares o consumo de açúcar aumentou de 1922 até o final daquela década, mas a mortalidade por diabetes não. Outros pesquisadores, no entanto, incluindo
Joslin, notaram que a descoberta da insulina em 1921 naturalmente levou a um nivelamento temporário da maré crescente de mortalidade por diabetes. (Por
outro lado, como observou Mills, “dos treze países com maior consumo de açúcar, onze estão entre os treze com maior taxa de mortalidade por diabetes.”)
As realizações de Himsworth na pesquisa clínica foram notáveis. Ele pode ter sido o primeiro pesquisador a diferenciar entre diabetes juvenil, causada
pela incapacidade do pâncreas de produzir insulina suficiente e agora conhecida como diabetes insulino-dependente ou diabetes tipo 1, e
diabetes não dependente de insulina, ou Tipo 2, principalmente uma doença de adultos, ligada ao excesso de peso e caracterizada por uma insensibilidade à
insulina. Himsworth mais tarde seria condecorado por suas contribuições de pesquisa. Lamentavelmente, sua epidemiologia não foi tão boa quanto sua
pesquisa clínica.
Himsworth havia se convencido de que o diabetes era causado por dietas gordurosas depois de perguntar a seus pacientes sobre seus hábitos alimentares
antes do diagnóstico de diabetes e ser informado de que haviam consumido “uma proporção menor de carboidratos e uma proporção maior de gordura” do
que indivíduos saudáveis.
Como Joslin, Himsworth considerava todos os carboidratos equivalentes, incluindo o açúcar; todos eles poderiam ser tratados sob uma categoria nutricional
ao comparar a dieta e as tendências de doenças nas populações. Assim, o argumento mais forte de Himsworth foi também a comparação nipo-americana.
Enquanto Joslin o usava para exonerar dietas de açúcar e carboidratos, Himsworth o usava para implicar dietas de gordura e baixo teor de carboidratos.
Himsworth descobriu que a correlação entre as tendências na mortalidade por diabetes e o aumento do consumo de gordura na Inglaterra e no País de Gales
é “impressionante” (a mesma palavra que Emerson usou para descrever a correlação entre as tendências de mortalidade por diabetes e o consumo de açúcar
nos Estados Unidos). . “O aumento progressivo da mortalidade diabética nos países ocidentais durante os últimos cinquenta anos coincide com uma mudança
gradual para dietas com alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos”, escreveu Himsworth. “A taxa de mortalidade diabética é alta em países cujas dietas
tendem a ser ricas em gordura e pobres em carboidratos; e baixo onde prevalece a tendência oposta. A queda na mortalidade diabética na Primeira Guerra
Mundial foi relacionada a uma queda na gordura e aumento na ingestão de carboidratos…. A mortalidade diabética aumenta com a posição econômica e,
simultaneamente, os hábitos alimentares mudam para que uma maior proporção de gordura e menos carboidrato seja ingerida”. Todas essas observações, no
entanto, também podem ter sido explicadas por variações no consumo de açúcar e farinha branca.
Para defender sua teoria, Himsworth teve que tornar irrelevantes as evidências conflitantes – a experiência de populações isoladas, por exemplo, comendo
suas dietas tradicionais. “Parece haver um acordo unânime”, escreveu ele, “de que a incidência de diabetes mellitus é muito baixa nas classes sociais mais
baixas das raças de cor residentes em suas terras nativas, mas há evidências de que quando essas raças são transplantadas para países a taxa de mortalidade
diabética aumenta rapidamente”. A interpretação de Himsworth foi que as dietas originais dessas populações eram pobres em gordura e ricas em carboidratos
e se tornaram mais ricas em gordura quando essas pessoas se mudaram para ambientes urbanos. Himsworth reconheceu que os massai comiam uma dieta
que “continha a maior proporção de gordura de qualquer dieta registrada” e não parecia sofrer de diabetes, mas considerou essa evidência “tão escassa que
nenhuma opinião pode ser expressa”.
Finalmente, Himsworth teve que lidar com a ausência relatada de diabetes entre os inuits. Ele reconheceu que sua hipótese implicava que os inuits deveriam
ter uma incidência extremamente alta de diabetes, o que eles não tinham. (Houve três casos relatados de diabetes confirmado entre uma população de
dezesseis mil esquimós do Alasca em 1956.) Em vez de sugerir que os inuits morreram muito jovens para ter diabetes, Ancel Keys usou a lógica da morte
precoce um quarto de século depois para explicar sua alegada ausência de doenças cardíacas e câncer – Himsworth sugeriu que eles não comiam realmente
dietas ricas em gordura, apesar de todos os relatos em contrário. Ele citou dois artigos de periódicos. Um deles, ele escreveu, implicava que os inuits da ilha
de Baffin comiam uma dieta de apenas 48% de calorias de gordura, não muito mais do que o inglês médio. O outro, de 1930, relatou que os “pescadores” de
Labrador e do norte de Terra Nova subsistiam com uma dieta de 21% de calorias de gordura e 70% de carboidratos, o que significava uma dieta apenas um
pouco mais rica em gordura do que as consumidas nos países do Sudeste Asiático. (Himsworth fez um desserviço a ambos os autores ao sugerir que eles
acreditavam que as dietas dos esquimós eram ricas em carboidratos e não ricas em gordura. O artigo anterior observou que o esquimó “em seu estado natural
come praticamente apenas carne”, dos quais “em frio clima… um terço a metade [por servir, não calorias] pode ser considerado como gordura.” Os “pescadores”
discutidos no último artigo não eram esquimós, como Himsworth supôs, mas aqueles “de descendência inglesa e escocesa”. Metade de suas calorias diárias
vinham da farinha branca comprada no posto comercial local, relatou o autor.
Outro quarto veio de pão duro, aveia em flocos, melaço e açúcar.) o consumo de uma dieta rica em carboidratos e desencorajá-los a saciar o apetite com
outros tipos de alimentos”.
Uma vez que Joslin abraçou a hipótese da gordura de Himsworth, ela se tornou a sabedoria convencional entre os diabetologistas e a comunidade médica
dominante nos Estados Unidos. Nas edições de 1946 e 1959 de seu livro, Joslin sugeriu que o açúcar e os carboidratos refinados desempenham um papel no
diabetes em menos de uma página e meia. Na edição de 1971, editada pelos colegas de Joslin uma década após sua morte e renomeada para Diabetes
Mellitus de Joslin, o assunto havia desaparecido completamente.
Estranhamente, o próprio Himsworth reconheceu que sua própria hipótese era difícil de defender. Em uma palestra de 1949 para o British Royal College of
Physicians, Himsworth descreveu o "paradoxo" de sua hipótese da gordura: animais a agentes diabetogênicos, a incidência de diabetes humano está
correlacionada com a quantidade de gordura consumida”. Himsworth até sugeriu que a gordura da dieta pode não ser a culpada, ou que talvez “outras variáveis
contingentes mais importantes” rastreadas com a gordura na dieta. Ele sugeriu que o total de calorias desempenha um papel, devido à íntima associação de
diabetes e obesidade, e porque “na dieta individual, embora não necessariamente nas estatísticas nacionais de alimentos, gordura e calorias tendem a mudar
juntas”. Ele não mencionou o açúcar, que tende a mudar junto com a gordura tanto nas estatísticas nacionais de alimentos quanto nas dietas individuais.
Apesar da rejeição incondicional de Joslin à hipótese, pesquisadores fora dos Estados Unidos continuaram a publicar relatórios que implicavam o açúcar
especificamente na etiologia do diabetes. Em 1961, o diabetologista israelense Aharon Cohen, da Universidade Hadassah, relatou que esta era a melhor
explicação para o padrão de diabetes observado em judeus que imigraram para Israel do Iêmen. Em 1954, Cohen conversou com Joslin, que argumentou que
o diabetes era causado principalmente por uma predisposição hereditária. Cohen, no entanto, passou os anos anteriores estudando as diferenças dramáticas
na incidência de diabetes entre tribos nativas americanas e também tratando diabetes entre os refugiados que inundaram Israel com o fim da Segunda Guerra
Mundial e acreditavam no contrário. Conforme Cohen se lembrava da conversa, Joslin o havia desafiado a testar sua crença examinando sistematicamente as
populações de imigrantes israelenses, e foi isso que Cohen fez. Nos cinco anos seguintes, Cohen e seus colaboradores examinaram quinze mil israelenses
que viviam em um cinturão de Jerusalém a Berseba. Ele se concentrou nos judeus iemenitas, porque tinha duas populações distintas e contrastantes para
trabalhar. Um havia chegado em 1949, com cinqüenta mil homens, voando em um lendário transporte aéreo de um ano conhecido como Operação Tapete
Mágico. O outro vivia em Israel desde o início da década de 1930. Cohen ficou “surpreso” por ter encontrado apenas três casos de diabetes em seus exames
de cinco mil iemenitas que vieram em 1949. York, e em outros lugares. Outros estudos também haviam demonstrado, como disse Cohen, “uma prevalência
significativamente maior” de doença cardíaca coronária, hipertensão e colesterol alto entre os iemenitas que estavam em Israel há um quarto de século ou mais.
Cohen e seus colaboradores entrevistaram os imigrantes mais recentes sobre suas dietas, tanto em Israel quanto no Iêmen. Eles concluíram que o consumo
de açúcar era a única diferença digna de nota que poderia explicar o aumento da incidência de diabetes e talvez a doença cardíaca coronária, hipertensão e
colesterol alto também. “A quantidade de açúcar usada no Iêmen foi insignificante”, escreveu Cohen; “Quase nenhum açúcar foi consumido. Em Israel, há um
aumento impressionante no consumo de açúcar, embora pouco aumento no total de carboidratos”.
Na Nova Zelândia, Ian Prior, um jovem cardiologista que mais tarde se tornaria o epidemiologista mais renomado do país, estudou uma população de
quinhentos maoris que vivia em um vale isolado da Ilha do Norte, a 50 quilômetros da cidade mais próxima. Apesar de uma vida fisicamente ativa — certamente
pelos padrões da Europa moderna ou dos Estados Unidos — os maoris, como Prior relatou em 1964, tinham uma incidência notavelmente alta de diabetes,
doenças cardíacas, obesidade e gota. Sessenta por cento das mulheres de meia-idade estavam acima do peso; mais de um terço eram obesos. Dezesseis por
cento tinham doenças cardíacas e 11 por cento tinham diabetes. Seis por cento dos homens tinham diabetes. Os alimentos básicos da dieta maori, relatou Prior,
eram pão, farinha, biscoitos, cereais matinais, açúcar (mais de trinta quilos por pessoa por ano) e batatas.
Havia também “cerveja, sorvete, refrigerantes e doces”. O chá era a bebida comum, “tomada com grandes quantidades de açúcar pela maioria”.
Na África do Sul, George Campbell, que começou sua carreira como clínico geral em Natal e depois dirigiu a clínica diabética do Hospital King Edward VIII em
Durban, focou em uma população de imigrantes indianos que vivem na região de Natal e na população zulu local .
No início da década de 1950, de acordo com Campbell, seus pacientes se enquadravam em duas categorias distintas de doenças. Os brancos locais sofriam
de diabetes, trombose coronária, hipertensão, apendicite, doença da vesícula biliar e outras doenças da civilização. Os zulus rurais não. Em 1956, Campbell
passou um ano trabalhando no Hospital da Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia, e ficou “absolutamente chocado com a diferença no espectro de doenças”
entre a população negra da Filadélfia e os zulus rurais. Entre os negros da Filadélfia, ele viu os mesmos distúrbios que caracterizavam seus pacientes brancos
em Durban.
Depois de retornar à África do Sul, Campbell foi trabalhar no Hospital King Edward VIII, que atendia exclusivamente a população “não branca”, e admitia cerca
de sessenta mil pacientes por ano enquanto administrava a seiscentos mil pacientes ambulatoriais. Mais uma vez, diz Campbell, ele ficou impressionado com a
“notável diferença no espectro da doença”, neste caso entre os zulus urbanizados, que apareciam com o mesmo espectro de doenças que ele havia visto entre
os negros da Filadélfia, e o que ele chamou de seus “primos do campo” que ainda viviam em áreas rurais. A população indígena de Natal tornou-se o assunto
principal da pesquisa de Campbell quando ele percebeu que quatro em cada cinco de seus pacientes diabéticos vinham daquela comunidade indígena
empobrecida.
Os ancestrais desses índios de Natal chegaram à África do Sul na segunda metade do século XIX para trabalhar como trabalhadores contratados nas
plantações de açúcar locais. Quando Campbell começou a estudá-los no final da década de 1950, mais de 70% viviam abaixo da linha da pobreza e muitos
ainda trabalhavam para a indústria açucareira. Campbell e outros pesquisadores realizaram meia dúzia de pesquisas de saúde dessa população indígena de
Natal. A incidência de diabetes entre homens de meia-idade em algumas das aldeias chegou a 33%. Foi quase 60 por cento entre os pacientes da enfermaria e
pacientes ambulatoriais do Hospital King Edward VIII. Em dez anos de operação, a clínica de Campbell tratou 6.200 diabéticos indianos, de uma população
indiana local de apenas 250.000. Uma “verdadeira explosão de diabetes está ocorrendo nessas pessoas”, escreveu Campbell, “nas quais a incidência da doença
é agora quase certamente a mais alta do mundo”. Campbell comparou isso com os números da própria Índia, onde a incidência média de diabetes em todo o
país era de aproximadamente 1%. Essa disparidade entre a incidência de diabetes na Índia e a incidência entre os índios de Natal descartou uma predisposição
genética para o diabetes como uma explicação significativa.
Para os índios de Natal, que trabalhavam principalmente dentro e ao redor das plantações de açúcar, Campbell considerava o açúcar o suspeito óbvio de seu
diabetes. Ele relatou que o consumo per capita de açúcar na Índia era de cerca de doze libras por ano, em comparação com quase oitenta libras para esses
indianos de Natal da classe trabalhadora. O teor de gordura da dieta em Natal também era muito baixo, o que parecia descartar a gordura como nutriente
culpado. O consumo excessivo de calorias não poderia ser o culpado, de acordo com Campbell, porque alguns desses pobres indianos de Natal estavam
vivendo com menos de mil e seiscentas calorias por dia – “um número em muitos países que seria considerado quase como um salário de fome ” – e, no
entanto, eles “eram enormemente gordos e sofriam de diabetes indubitável comprovada por exames de sangue”.
Campbell também descobriu que as disparidades na prevalência de diabetes e no consumo de açúcar entre os zulus urbanos e rurais são reveladoras. A
população zulu urbana, como os registros hospitalares demonstraram, foi assolada pelo diabetes. Mas em “milhares” de exames físicos realizados em Zulus
rurais, Campbell escreveu, “nenhum caso de diabetes jamais foi descoberto em nenhum deles”. Estudos de uma população zulu rural em 1953 e uma população
urbana em Durban em 1957, escreveu Campbell, concluíram que o primeiro estava comendo seis quilos de açúcar por ano cada, em comparação com mais de
oitenta quilos para o último. O teor de gordura da dieta em ambas as populações era muito baixo – menos de 20% do total de calorias – o que novamente
parecia descartar a gordura como o nutriente culpado. Em 1963, de acordo com a SouthAfrican Cane Growers Association, os zulus urbanos comiam quase
quarenta quilos de açúcar por pessoa anualmente, enquanto os zulus rurais comiam quarenta quilos cada (um aumento de seis vezes em uma década).
“Nos últimos anos, a ingestão de açúcar aumentou drasticamente em Natal”, escreveu Campbell, “por causa da publicidade muito eficiente e porque o açúcar
obviamente alcançou um status tão viciante em nossos não-brancos quanto nos brancos…. Todos os trabalhadores da cana-de-açúcar recebem uma ração
semanal de 1½ libra . ”
Esses cortadores de cana-de-açúcar, nos quais, como Campbell observou, “o diabetes está virtualmente ausente”, acabaram sendo fundamentais, pois
gerações posteriores de diabetologistas os citariam como evidência convincente de que o diabetes não era causado pela ingestão de açúcar. Campbell, no
entanto, acreditava que era o refino do açúcar, que permitia seu rápido consumo e metabolismo, que causava o dano; mascar cana resultou em uma ingestão
lenta de açúcar que ele acreditava ser relativamente benigna. Além disso, os cortadores de cana cortavam e moviam manualmente até sete toneladas de cana-
de-açúcar por dia, o que exigia um esforço extraordinário que sugeria a Campbell - como havia feito a Frederick Allen meio século antes - que um estilo de vida
fisicamente ativo poderia evitar o perigo do consumo excessivo de açúcar, talvez queimando o açúcar como combustível para manter a necessária “enorme
produção de energia” antes que pudesse causar seus danos. “Existem poucas ocupações no mundo”, escreveu Campbell, “que envolvem tanto esforço físico
como o envolvido no corte, movimentação e empilhamento da cana-de-açúcar”.
Campbell também acreditava que o diabetes precisava de tempo para se manifestar. Os cortadores de cana recebiam sua ração de açúcar refinado há
apenas uma década, no máximo. A partir de suas histórias médicas dos zulus diabéticos em sua clínica, Campbell descobriu o que chamou de “período
notavelmente constante em anos de exposição à vida na cidade” antes que os zulus rurais que se mudaram permanentemente para Durban desenvolvessem diabetes. "O
'período de incubação' em 80 desses diabéticos”, escreveu ele, “ficam entre 18 e 22 anos”. Assim, Campbell sugeriu que o diabetes apareceria em uma população
apenas após cerca de duas décadas de consumo excessivo de açúcar, assim como o câncer de pulmão causado pelo cigarro aparece em média após duas décadas
de tabagismo. Ele também sugeriu que, se as estatísticas internacionais fossem alguma indicação, o tipo de epidemia de diabetes que eles estavam enfrentando
entre os índios de Natal – ou, nesse caso, a maioria das nações ocidentalizadas – exigia um consumo de açúcar superior a trinta quilos por pessoa a cada ano.
Campbell parece ser o primeiro diabetologista a propor seriamente um período de incubação para o diabetes. Os livros didáticos de Joslin sugerem que ele
acreditava que, se o consumo de açúcar causasse diabetes, o dano poderia ser feito rapidamente – em uma única noite de “excesso agudo”. Ao argumentar contra
a teoria do açúcar do diabetes, Joslin disse que ninguém até onde ele sabia havia desenvolvido a doença depois de beber a solução de açúcar *32 usada em um
tipo de teste de diabetes conhecido como teste de tolerância à glicose.
Pela mesma lógica, você pode imaginar que fumar um maço de cigarros
à noite pode causar câncer de pulmão nas próximas semanas no raro e infeliz fumante de primeira viagem. O fato de não ter acontecido não significa que o tabaco
não seja um potente cancerígeno.
No início dos anos 1960, Campbell começou a se corresponder com um médico aposentado da Marinha Real Britânica, o capitão cirurgião Thomas Latimore “Peter”
Cleave. Em 1966, eles publicaram Diabetes, Coronary Thrombosis and the Saccharine Disease, um livro no qual argumentavam que todas as doenças crônicas
comuns das sociedades ocidentais – incluindo doenças cardíacas, obesidade, diabetes, úlceras pépticas e apendicite – constituíam as manifestações de uma única,
distúrbio primário que poderia ser chamado de “doença do carboidrato refinado”. Como o açúcar era o principal carboidrato envolvido e o amido da farinha branca e
do arroz é convertido em açúcar no sangue no corpo, eles optaram pelo nome de doença da sacarina (“sacarina”, neste caso, significava “relacionada ao açúcar” e
rima com “vinho”, em seu uso, não “ganhar”, como faz o adoçante artificial).
Depois que o livro foi publicado, Campbell voltou a trabalhar exclusivamente com diabetes. Cleave tentou convencer o establishment médico da força das
evidências ligando doenças crônicas ao refino de carboidratos, com pouco sucesso. Um bioestatístico que insistiu que a ideia deveria ser levada a sério foi Sir
Richard Doll , diretor da Unidade de Pesquisa Estatística do Conselho de Pesquisa Médica da Grã-Bretanha, que escreveu a introdução de Diabetes, Trombose
Coronária e Doença da Sacarina. estudos seminais ligando o cigarro ao câncer de pulmão. Doll disse mais tarde sobre a pesquisa de Cleave: “Suas ideias mereciam
muito mais atenção do que receberam”.
O principal obstáculo para a aceitação do trabalho de Cleave era que ele era um estranho, sem pedigree reconhecível. Ele passou toda a sua carreira na Marinha
Real Britânica, aposentando-se em 1962, depois de passar a última década dirigindo pesquisas médicas no Instituto de Medicina Naval. Muito do início da carreira
de Cleave foi passado em hospitais navais britânicos em Cingapura, Malta e outros lugares, o que lhe deu uma experiência em primeira mão de como a incidência
de doenças crônicas poderia diferir entre as nações.
A educação nutricional de Cleave foi reforçada pela experiência de seu irmão, o capitão cirurgião HL Cleave, que passou os anos de guerra preso pelos japoneses
em Hong Kong e depois em Tóquio. Na prisão de Hong Kong, as úlceras pépticas eram uma praga. As dietas nesses campos eram predominantemente arroz branco.
Até que os suplementos de vitamina B fossem distribuídos, o beribéri também era um problema. Depois de dois anos, muitos dos prisioneiros, incluindo o irmão de
Cleave, foram transferidos para um campo nos arredores de Tóquio, onde as úlceras desapareceram. Nos campos de prisioneiros de guerra de Tóquio, o arroz era
marrom, levemente moído, com adição de cevada não moída e milho.
Nas décadas após a guerra, Cleave tornou-se um escritor obsessivo de cartas, correspondendo-se com centenas de médicos em todo o mundo, solicitando
informações sobre taxas de doenças e ocorrência e aparecimento de doenças específicas. Seu livro de 1962 sobre úlceras pépticas continha página após página de
depoimentos de médicos relatando a relativa ausência de úlceras naquelas populações onde era difícil encontrar açúcar, farinha branca e arroz branco.
A intuição de Cleave era reduzir o problema da nutrição e das doenças crônicas à sua forma mais elementar. Se a principal mudança nas dietas tradicionais com
a ocidentalização foi a adição de açúcar, farinha e arroz branco, e isso por sua vez ocorreu pouco antes do aparecimento da doença crônica, então a explicação
mais provável foi que esses carboidratos processados e refinados foram a causa da doença. a doença. Talvez se esses carboidratos fossem adicionados a qualquer
dieta, não importa quão repleta de proteínas, vitaminas, minerais e ácidos graxos essenciais, isso levasse a doenças crônicas da civilização. Isso explicaria por que
as mesmas doenças apareceram após a ocidentalização em culturas que viviam quase exclusivamente de produtos animais – os nômades inuit, masai e samburu,
aborígenes australianos ou nativos americanos das Grandes Planícies – bem como em culturas principalmente agrárias como os Hunza no Himalaia ou Kikuyu no
Quênia.
Cleave mais tarde seria menosprezado por sugerir que todas as doenças crônicas da civilização têm uma única causa primária, mas ele insistiu que era ingênuo
pensar o contrário. Embora possa parecer estranho, ele considerava as cáries dentárias o equivalente da doença crônica do canário na mina. Se as cáries são
causadas principalmente pela ingestão de açúcar e farinha branca, e as cáries aparecem primeiro em uma população que não mais segue sua dieta tradicional,
seguida por obesidade, diabetes e doenças cardíacas, então a suposição, até prova em contrário, deve ser que as outras doenças também foram causados por
esses carboidratos.
Diabetes, obesidade, doença cardíaca coronária, cálculos biliares e doença da vesícula biliar, cáries e doença periodontal estão intimamente ligados.
Já em 1929, os médicos relatavam que um quarto de seus pacientes com doença cardíaca coronária também tinha diabetes. Os diabéticos, como observou Joslin,
eram especialmente propensos à aterosclerose, que ficou cada vez mais clara após a descoberta da insulina. Estudos no final da década de 1940 revelaram que os
homens diabéticos tinham duas vezes mais chances de morrer de doenças cardíacas do que os não diabéticos; mulheres diabéticas eram três vezes mais propensas.
Além disso, os diabéticos tinham uma taxa excepcionalmente alta de cálculos biliares; e os obesos tinham uma taxa excepcionalmente alta de doença da vesícula
biliar. Como o livro de Joslin também observou, “A destruição dos dentes e das estruturas de suporte é muito ativa logo antes do início do diabetes”, conectando as
cáries à doença.
O desejo de simplicidade de Cleave o levou a teorizar que qualquer conjunto de doenças tão intimamente associadas deve ter uma única causa subjacente.
A teoria da evolução de Darwin levou Cleave a acreditar que a doença crônica endêmica deve ser causada por uma mudança relativamente rápida em nosso
ambiente ao qual ainda não havíamos nos adaptado. Ele chamou essa ideia de “A Lei da Adaptação”: as espécies requerem “um período de tempo adequado para
que a adaptação ocorra a qualquer característica não natural (ou seja, nova) no ambiente”, escreveu ele, “de modo que qualquer perigo na característica deve ser
avaliado por quanto tempo está lá.” O refino de carboidratos representou a mudança mais dramática na nutrição humana desde o
introdução da agricultura. “Enquanto o cozimento ocorre na raça humana há provavelmente 200.000 anos”, disse Cleave, “ainda não há dúvida de que estamos
adaptados à concentração de carboidratos…. Tais processos existem há pouco mais de um século para o homem comum e, do ponto de vista evolutivo, isso
não conta como nada.”
Cleave acreditava que a concentração de carboidratos no processo de refino causava danos de três maneiras.
Primeiro, levou ao consumo excessivo, por causa do que ele chamou de engano do aparelho de controle do apetite pela densidade dos carboidratos. Ele
comparou “comer uma pequena quantidade de açúcar, digamos, uma colher de chá”, com a mesma quantidade em sua forma original — uma única maçã, por
exemplo. “Uma pessoa pode ingerir colheres de chá de açúcar com rapidez suficiente, seja no chá ou em qualquer outro veículo, mas logo diminuirá a
velocidade com o número equivalente de maçãs…. O argumento pode ser estendido para contrastar o 5 oz. de açúcar consumido, em média, por cabeça por
dia no [Reino Unido] com até uma pontuação de maçãs de tamanho médio…. Quem consumiria essa quantidade diária do alimento natural? Ou se o fizesse, o
que mais ele estaria comendo?”
Em segundo lugar, isso seria exacerbado pela remoção da proteína do produto original. Cleave acreditava (incorretamente) que as úlceras pépticas
foram causados pela falta de proteína necessária para tamponar o ácido gástrico no estômago.
Finalmente, o processo de refinamento aumentou a taxa de digestão de carboidratos e, portanto, o aumento do açúcar no sangue no pâncreas, o que
explicaria o diabetes. “Assuma que o que sobrecarrega o pâncreas é o que sobrecarrega qualquer outra peça do aparelho”, escreveram Cleave e Campbell,
“não tanto a quantidade total de trabalho que é solicitado a fazer, mas a taxa na qual é solicitado a fazê-lo. . No caso de comer batatas, por exemplo, a
conversão do amido em açúcar e a absorção desse açúcar na corrente sanguínea é um processo mais lento e suave do que o violento que se segue à ingestão
de [qualquer] massa de açúcar concentrado.”
A ligação entre carboidratos refinados e doenças havia sido obscurecida ao longo dos anos, explicaram Cleave e Campbell, pela “avaliação insuficiente da
distinção” entre alimentos com carboidratos em seu estado natural e os carboidratos refinados não naturais – tratando o açúcar e a farinha branca como
equivalentes aos alimentos crus. frutas, legumes e farinha integral. Quando os pesquisadores analisaram as tendências entre dieta e doença, como Himsworth
e Joslin fizeram com diabetes e Keys e uma geração posterior de pesquisadores faria com doenças cardíacas e até câncer, eles mediram apenas o consumo
de gordura, proteína e carboidratos totais e não conseguiram explicar qualquer efeito potencial de carboidratos refinados. Ocasionalmente, eles podem incluir
o consumo de açúcar em suas análises, mas raramente fazem distinção entre pão integral e farinha branca, entre arroz integral e branco. Na maioria dos
casos, grãos de cereais, tubérculos, vegetais e frutas e açúcar branco, farinha, arroz e cerveja foram todos incluídos na única categoria de carboidratos.
“Embora o consumo de todos os carboidratos possa não estar se movendo apreciavelmente com o aumento ou queda na incidência de uma condição”,
explicaram Cleave e Campbell, “o consumo de carboidratos refinados pode estar mudando de forma decisiva”.
Cleave apresentou esse ponto pela primeira vez em 1956, quando publicou sua hipótese em um artigo que também contestava a crença de Joslin de que o
aumento da incidência de diabetes no século XX não estava relacionado ao consumo de açúcar. Se Joslin ou Himsworth tivessem mapeado o consumo de
açúcar separadamente de todos os carboidratos, Cleave escreveu, “o que era o oposto de uma relação entre a mortalidade por diabetes e o consumo de
carboidratos *33 se tornaria uma relação muito próxima”.
(Ver gráfico na página seguinte.)
Cleave havia identificado uma das falhas fundamentais da nutrição moderna e da epidemiologia de doenças crônicas. Uma maior afluência inevitavelmente
leva as populações a uma transição nutricional que representa uma congruência de mudanças fundamentais na dieta. O consumo de carne tende a aumentar
e, portanto, a gordura saturada também aumenta. O consumo de grãos diminui e, portanto, o consumo de carboidratos como um todo diminui. Mas os
carboidratos consumidos são mais refinados: o arroz branco substitui o integral, a farinha branca substitui o integral; bebidas açucaradas e doces provocam um
aumento dramático no consumo de açúcar. Como resultado, sempre que os investigadores testaram a hipótese de que a doença crônica era causada por alto
consumo de gordura ou mesmo alto consumo de gordura animal ou baixo consumo de carboidratos, o refinamento dos carboidratos confundiria os resultados.
A história da mudança da dieta americana levou Ancel Keys e outros a insistir que a gordura causava doenças cardíacas e a aconselhar a ingestão de dietas
com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos porque, à medida que o diagnóstico de doença cardíaca coronária aumentou ao longo do século, o
consumo de carboidratos aparentemente diminuiu, enquanto a gordura total disponível para cada americano aumentou de 100 libras por pessoa por ano para
quase 130 libras. *34
Mas a maior mudança individual na dieta americana foi, de fato, o espetacular aumento no consumo de açúcar a partir de meados do século XIX, de
menos de 15 libras por pessoa por ano na década de 1830 para 100 libras na década de 1920 e 150 libras (incluindo alto consumo de açúcar). xarope de milho
de frutose) até o final do século. Com efeito, os americanos substituíram boa parte dos grãos integrais que comiam no século XIX por carboidratos refinados.
O gráfico de Peter Cleave mostrando a relação entre a taxa de mortalidade diabética (com a taxa de 1938 igual a 1) e a quantidade de açúcar
consumida per capita na Inglaterra e no País de Gales. A linha pontilhada é o consumo de açúcar. A linha sólida é a mortalidade por diabetes.
Apesar do século de debate no Reino Unido sobre os méritos da farinha branca e da farinha integral e os potenciais males do açúcar, não seria até a
década de 1990 que os epidemiologistas começaram a delinear entre carboidratos refinados e não refinados em suas análises dietéticas.
Mesmo em 1989, quando a Academia Nacional de Ciências publicou seu relatório Diet and Health de setecentas páginas , os autores fizeram poucas
tentativas para diferenciar carboidratos refinados de não refinados, exceto ocasionalmente observar estudos nos quais a ingestão de açúcar por si só foi
estudada.
Quando Keys associou a dieta pobre em gordura e rica em carboidratos dos japoneses no final da década de 1950 à incidência extremamente baixa de
doenças cardíacas, ele não prestou atenção ao consumo de açúcar. O consumo de gordura no Japão era extremamente baixo, assim como as taxas de
doenças cardíacas, e ele concluiu que quanto menor a gordura, melhor. Mas o consumo de açúcar no Japão também era muito baixo – menos de quarenta
libras por pessoa por ano em 1963, e ainda menos de cinquenta libras em 1980 – equivalente ao consumo anual per capita registrado nos Estados Unidos
ou no Reino Unido. século antes.
A saúde notável dos ilhéus de Creta e Corfu no Estudo dos Sete Países de Keys — e, portanto, os efeitos supostamente salubres da própria dieta
mediterrânea — também poderiam ser explicados pela falta de açúcar e farinha branca. Apesar da popularidade da dieta mediterrânea hoje, nossa
compreensão do que exatamente é essa dieta – particularmente em Creta e Corfu, onde o estudo de Keys documentou taxas de mortalidade notavelmente
baixas – é baseada em apenas duas pesquisas dietéticas: o próprio estudo de Keys, que analisou a dieta cretense em 1960 e um estudo da Fundação
Rockefeller em 1947. De acordo com o Estudo dos Sete Países, a dieta cretense por volta de 1960 incluía um total de apenas dezesseis quilos por ano de
açúcar, mel, doces e sorvete. De acordo com o estudo Rockefeller, a dieta cretense incluía apenas cinco quilos por ano de açúcar e doces, e o pão
considerável consumido era todo integral. Os benefícios relatados da dieta mediterrânea, portanto, podem ser atribuídos ao peixe, azeite e vegetais
consumidos, como é hoje, mas também podem ser devidos às quantidades mínimas de açúcar e à ausência de farinha branca.
Essa falta de preocupação com qualquer diferença potencial relacionada à saúde entre vegetais e amidos, por um lado, e amidos e açúcares refinados,
por outro, também tem assombrado a pesquisa sobre o câncer. A especulação de que a gordura dietética causava câncer de mama, cólon e próstata
começou na década de 1970, com as mesmas comparações internacionais que levaram à hipótese da doença cardíaca na década de 1950. Os
epidemiologistas do câncer simplesmente compararam os teores de carboidratos, proteínas e gorduras das dietas em diferentes países com a mortalidade
por vários tipos de câncer. E esses pesquisadores também concluíram que as diferenças nas taxas de câncer podem ser explicadas por diferenças no
consumo de gordura e no consumo de gordura animal, particularmente entre o Japão e os Estados Unidos. Eles não serviram bem à ciência ao ignorar o
consumo de açúcar e a diferença entre carboidratos refinados e não refinados.
Esses estudos preliminares geraram centenas de milhões de dólares em estudos que falharam em confirmar a hipótese inicial de que gordura ou gordura
animal levava ao câncer. (Mesmo nos últimos anos, estudos semelhantes atribuíram o aumento das taxas de câncer na China ao aumento do consumo de
gordura, sem prestar atenção ao açúcar ou ao refinamento dos carboidratos nas dietas.) Em 1975, Richard Doll e Bruce Armstrong publicaram uma análise
seminal sobre dieta e câncer, na qual observaram que, quanto maior a ingestão de açúcar em diferentes países, maior a incidência e mortalidade por
câncer de cólon, reto, mama, ovário, útero, próstata, rim, sistema nervoso e testículos. *35 Ainda assim, os epidemiologistas se fixaram na hipótese do
câncer de gordura
de e nãodo
1997 fizeram
Worldnenhuma tentativa de
Cancer Research medir
Fund e doosAmerican
carboidratos refinados
Institute nas populações
for Cancer estudadas.
Research, intitulado Como
Food, resultado,
Nutrition and um
the relatório conjunto
Prevention of
Cancer, disse o seguinte:
O grau em que o amido é refinado nas dietas, particularmente quando a ingestão de amido é alta, pode ser um fator importante no risco de câncer,
assim como o volume de amidos e açúcares refinados nas dietas. Os estudos epidemiológicos, no entanto, geralmente não distinguem entre os graus
de refino ou processamento de amidos, e ainda não há dados epidemiológicos confiáveis especificamente sobre os efeitos do refino no risco de câncer.
A hipótese da doença da sacarina de Cleave pode ser intuitivamente atraente, mas é efetivamente impossível testar sem um estudo controlado
randomizado. Se Cleave estava certo, então os epidemiologistas comparando populações ou indivíduos com e sem doenças crônicas precisam levar em
conta não apenas o consumo de açúcar, mas a farinha, e se essa farinha é branca ou integral, e se o arroz é polido ou não polido, branco ou marrom , e
até mesmo quanta cerveja é consumida em comparação com, digamos, vinho tinto ou destilado. Eles podem ter que distinguir entre o açúcar de mesa e o
açúcar em refrigerantes e sucos de frutas. Assim como as gorduras agora são divididas em saturadas, monoinsaturadas e poliinsaturadas (e, idealmente,
em várias subcategorias, incluindo ácido esteárico e ácido oleico), os carboidratos também precisam ser separados em subcategorias. Seria fácil, sugeriu
Cleave, reunir as vinte pessoas mais gordas de qualquer bairro e descobrir que “eles não teriam um guloso entre eles e não gostariam de açúcar” — todos
beberiam cerveja. “A cerveja está cheia de açúcar de malte e engorda enormemente”, disse ele.
Podem ter sido essas complicações que levaram indiretamente a uma versão reduzida da hipótese de Cleave - que receberia muito mais publicidade -
culpando doenças cardíacas coronárias, diabetes e outras doenças crônicas efetivamente apenas no açúcar. Assim disse John Yudkin, que, ao contrário
de Cleave, era uma figura proeminente na comunidade de pesquisa em nutrição. Em 1953, ele fundou o departamento de nutrição do Queen Elizabeth
College, em Londres, o primeiro departamento dedicado de nutrição na Europa. No final da década de 1950, Yudkin começou a defender uma dieta muito
baixa em carboidratos para perda de peso e escreveu um livro de dieta popular, This Slimming Business . então eles eram o nutriente óbvio a ser removido
de uma dieta para perda de peso.
Yudkin entrou no debate sobre doenças cardíacas em 1957, depois que Keys publicou sua primeira série de artigos alegando uma “relação notável”
entre consumo de gordura e doença cardíaca coronária. Yudkin estava entre aqueles que criticaram Keys pelas limitações de sua análise e sua
superinterpretação de dados muito limitados e não confiáveis. Yudkin observou que muitos fatores se correlacionam com as mortes por doenças cardíacas
(não apenas o consumo de gordura na dieta), um dos quais foi o consumo de açúcar. Yudkin prestou atenção apenas às tendências da dieta e das doenças
nos países desenvolvidos, e às doenças cardíacas e obesidade, em vez de toda a enorme quantidade de doenças crônicas, e decidiu que o próprio açúcar
era o problema fundamental. (Yudkin se distanciaria de Cleave recusando-se a usar o termo “carboidratos refinados”, porque “dá a impressão de que a
farinha branca tem os mesmos efeitos nocivos que o açúcar”, que ele considerava grosseiramente enganoso.) Durante a década de 1960, Yudkin
publicou os resultados de uma série de experimentos que implicam o açúcar em doenças cardíacas. Ele alimentou ratos, camundongos, galinhas, coelhos e
porcos com açúcar e amido, e relatou que o açúcar, dependendo do animal envolvido, elevava alguma combinação de níveis de colesterol, triglicerídeos e
insulina. Os triglicerídeos são uma forma de molécula de gordura encontrada no sangue, e uma série de pesquisadores, começando com Pete Ahrens da
Universidade Rockefeller e Margaret Albrink de Yale, sugeriram que os níveis de triglicerídeos eram um melhor preditor de doenças cardíacas do que o
colesterol. (Os diabéticos, como Joslin havia notado, muitas vezes morriam de aterosclerose, e eles também, inevitavelmente, tinham altos níveis de
triglicerídeos.) Yudkin também alimentava estudantes universitários com dietas ricas em açúcar e relatou que isso aumentava o colesterol e particularmente
os triglicerídeos; seus níveis de insulina aumentaram e suas células sanguíneas ficaram mais pegajosas, o que ele acreditava poder explicar os coágulos
sanguíneos que pareciam precipitar ataques cardíacos.
No início da década de 1970, a comunidade de pesquisa médica estava levando a sério a hipótese de Yudkin. Mas agora a própria existência da hipótese
de Keys era o principal obstáculo à aceitação da de Yudkin. Se um estava certo, o outro provavelmente estava errado. A comunidade de pesquisa européia
tendia a ter uma mente aberta sobre essa questão. “Embora haja fortes evidências de que as gorduras alimentares, particularmente as saturadas,
desempenham um papel importante na etiologia da [doença coronariana], não há provas de que elas sejam as únicas ou as principais culpadas”, escreveu
Roberto Masironi, um italiano. cardiologista que se tornaria presidente da Associação Médica Europeia. “No que diz respeito à relação dos açúcares com as
doenças cardiovasculares, deve-se ter em mente que esses nutrientes têm vias metabólicas comuns com as gorduras.
Distúrbios no metabolismo de carboidratos podem ser responsáveis pelo metabolismo anormal da gordura e, portanto, podem atuar como um fator causador
no desenvolvimento da aterosclerose e da doença coronariana”.
Nos Estados Unidos, no entanto, prevaleceu a hipótese de Keys. O próprio Keys foi atrás de Yudkin em uma carta que ele distribuiu amplamente aos
pesquisadores em 1970, antes de ser publicada na revista Atherosclerosis. Keys chamou os argumentos de Yudkin para o papel do açúcar nas doenças
cardíacas de “tendenciosos” e sua evidência “de fato frágil”. Ele tratou Yudkin como uma figura ridícula. O que tornou a crítica de Keys tão irônica, porém, é
que virtualmente todos os argumentos que ele invocava para criticar a hipótese de Yudkin tinham sido usados no passado como crítica própria.
A maioria foi igualmente válida para ambos, e falou sobre as falhas nas evidências epidemiológicas – o uso de estatísticas internacionais de causa de morte
e dados de consumo de alimentos ou pesquisas de recordação alimentar para tirar conclusões sobre causa e efeito – em vez do real validade das hipóteses.
O caso de Keys contra Yudkin acabou se apoiando quase inteiramente em sua invocação do Estudo dos Sete Países como suporte para sua hipótese. Na
verdade, o Estudo dos Sete Países foi um dos poucos estudos que mediram o consumo de açúcar em suas populações, e o açúcar de fato acabou por prever
as taxas de doenças cardíacas, assim como a gordura saturada.
No início da década de 1970, a hipótese de doenças cardíacas da dieta de Keys, apesar da ambiguidade das evidências, já estava sendo ensinada em
livros didáticos e escolas de medicina como provavelmente verdadeira. Depois que Yudkin se aposentou em 1971, sua hipótese efetivamente se aposentou
com ele. Sua universidade o substituiu por Stewart Truswell, um nutricionista sul-africano que foi um dos primeiros a insistir publicamente que a teoria da
gordura da doença cardíaca de Keys estava seguramente correta e que era hora de mudar as dietas do público em geral de acordo.
Truswell acreditava que era mais importante para a prevenção de doenças cardíacas convencer o público a comer mais cebolas, por sua capacidade relatada
de alterar a “tendência à trombose”, do que comer menos açúcar.
Yudkin passou seu primeiro ano de aposentadoria escrevendo um livro sobre sua teoria do açúcar, publicado em 1972 e intitulado Pure, White and Deadly
in England e Sweet and Dangerous na edição americana. Não serviu para aproximar a comunidade de pesquisa médica de abraçar Yudkin ou sua teoria. No
final da década de 1970, estudar os efeitos potencialmente deletérios do açúcar na dieta, diz Sheldon Reiser – que fez exatamente isso no Laboratório de
Nutrição de Carboidratos do Departamento de Agricultura dos EUA em Beltsville, Maryland – e falar sobre isso publicamente era colocar em risco sua saúde.
reputação. “Yudkin estava tão desacreditado”, diz Reiser; “Ele foi ridicularizado de certa forma. E qualquer um que dissesse algo ruim sobre a sacarose, eles
diriam: 'Ele é como Yudkin.'”
Capítulo Sete
FIBRA
A questão é que é muito perigoso ter uma ideia fixa. Uma pessoa com uma ideia fixa sempre encontrará alguma maneira de se convencer no final de que está
certa.
ATLE SELBERG, vencedor do 1950

Medalha Fields em Matemática
A HIPÓTESE DE QUE AÇÚCAR E carboidratos refinados causam doenças crônicas atingiu o pico como assunto de séria consideração no final de abril de 1973,
quando o Comitê Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas de George McGovern realizou sua primeira audiência sobre dieta e o que o comitê passou a chamar de
doenças assassinas. O testemunho teria pouco impacto no conteúdo das Metas Dietéticas de McGovern para os americanos, em parte porque nenhum dos membros
da equipe que organizou as audiências ainda estaria trabalhando para o comitê três anos e meio depois, quando as Metas Dietéticas seriam redigidas. Igualmente
importante, nem McGovern nem seus colegas do Congresso conseguiam conciliar o que ouviam dos especialistas reunidos com o que agora acreditavam sobre os
males nutricionais das dietas modernas.
O comitê havia inicialmente planejado uma série de audiências em 1972 sobre gordura alimentar, colesterol e doenças cardíacas, mas os planos mudaram porque
McGovern concorreu à presidência. Quando o comitê voltou à questão da dieta e doenças crônicas após a derrota de McGovern, o assunto que parecia mais urgente
— em parte graças à publicação de Sweet and Dangerous , de John Yudkin — era o açúcar na dieta, diabetes e doenças cardíacas.
As audiências foram um assunto surpreendentemente internacional. Aharon Cohen, de Jerusalém, testemunhou sobre diabetes e doenças cardíacas entre os judeus
iemenitas. George Campbell testemunhou em seus estudos sobre diabetes em Zulus e Natal Indians na África do Sul. Peter Bennett, um epidemiologista do NIH,
testemunhou sobre os índios Pima do Arizona, que tinham a maior incidência de diabetes já registrada na época: metade dos Pima com mais de trinta e cinco anos eram
diabéticos. “A única pergunta que eu teria”, disse Bennett, “é se podemos implicar o açúcar especificamente ou se o fator importante não são as calorias em geral, que
na verdade são quantidades realmente excessivas de carboidratos”. Walter Mertz, presidente do Instituto de Nutrição Humana do USDA, testemunhou, assim como sua
colega Carol Berdanier, explicando que o açúcar refinado parecia causar estragos especiais na saúde, pelo menos em ratos de laboratório. Ele elevou o açúcar no
sangue e os triglicerídeos e fez com que os indivíduos se tornassem diabéticos, disse Berdanier, “e eles morrem muito cedo”.
Quando o testemunho se concentrou em açúcar e diabetes, os membros do comitê acharam convincente. Eles ocasionalmente solicitavam sugestões sobre como
os americanos poderiam reduzir os 50 quilos de açúcar que comiam em média em 1973, para menos de 30 quilos que Campbell disse que poderiam ser consumidos
com segurança sem desencadear uma epidemia de diabetes e obesidade.
Com o tema das doenças cardíacas, porém, chegou a polêmica. Cohen testemunhou que não havia “relação direta” ligando doenças cardíacas a gorduras
alimentares, e que ele havia sido capaz de induzir as mesmas complicações nos vasos sanguíneos observadas em doenças cardíacas simplesmente alimentando seus
ratos de laboratório com açúcar. Peter Cleave testemunhou sua crença de que o problema se estendia a todos os carboidratos refinados. “Não defendo nem por um
momento a visão do colesterol”, disse Cleave, observando que a humanidade comia gorduras saturadas há centenas de milhares de anos. “Para uma doença moderna
estar relacionada a uma comida antiquada é uma das coisas mais ridículas que já ouvi na minha vida”, disse Cleave. “Se alguém me disser que comer gordura foi a
causa da doença coronária, eu deveria olhar para eles com espanto. Mas, quando se trata das terríveis coisas doces que são servidas… essa é uma proposta muito
diferente.” Yudkin atribuiu a doença cardíaca exclusivamente ao açúcar, e foi igualmente convencido de que nem a gordura saturada nem o colesterol desempenhavam
um papel. Ele explicou como os carboidratos e, especificamente, o açúcar na dieta podem induzir tanto diabetes quanto doenças cardíacas, por meio de seu efeito na
secreção de insulina e nas gorduras do sangue conhecidas como triglicerídeos. McGovern agora lutava com a dificuldade de obter algum consenso sobre esses
assuntos.
“Você está dizendo que não acha que uma alta ingestão de gordura produz a alta contagem de colesterol?” McGovern perguntou a Yudkin. “Ou você está mesmo
dizendo que uma pessoa com alta contagem de colesterol não está em grande perigo?”
“Bem, eu gostaria de excluir aquelas pessoas raras que provavelmente têm uma condição genética na qual há um colesterol extremamente alto”.
Yudkin respondeu. “Se estamos falando da população em geral, acredito nas duas coisas que você diz. Acredito que diminuir a gordura na dieta não é a melhor maneira
de combater um colesterol alto no sangue…. Acredito que o colesterol alto em si não tem nada a ver com doenças cardíacas”.
“Isso é exatamente o oposto do que meu médico me disse”, disse McGovern.
“Se os homens definem as situações como reais”, observou o sociólogo William Isaac Thomas na década de 1920, “elas são reais em suas consequências”.
Abraçar uma hipótese baseada em evidências incompletas ou crenças ideológicas é bastante arriscado. Mas isso também torna extremamente difícil considerar
possibilidades alternativas, a menos que possamos reconciliá-las com o que agora nos convencemos de que é indiscutível.
No início da década de 1970, todas as causas potenciais de doença cardíaca, ou potencialmente qualquer doença crônica, tinham que ser capazes de coexistir com
a crença de que a gordura dietética era a causa primária da doença coronariana. A noção de que carboidratos refinados ou facilmente digeríveis causavam doenças
crônicas não podia ser tão reconciliada.
A evidência que levou Peter Cleave a propor essa teoria alternativa – a disparidade nas taxas de doenças entre as populações, a relação íntima entre aterosclerose,
hipertensão, obesidade e diabetes, e a aparente ausência de doenças crônicas em populações relativamente livres de influências ocidentais – tiveram que ser
explicados de outras maneiras se fossem consistentes com a hipótese de Keys. As fibras, os carboidratos indigeríveis em vegetais, amidos e grãos, agora substituíram
os carboidratos refinados e o açúcar no debate sobre as causas nutricionais da doença.
doenças crônicas. A hipótese da fibra capturou a consciência nutricional do público em virtude dos esforços messiânicos de um único investigador, um ex-
cirurgião missionário chamado Denis Burkitt, que propôs que esse volumoso indigesto era um componente necessário de uma dieta saudável. A noção era
consistente com a hipótese de Keys, o que não era o caso da hipótese de Cleave ou Yudkin, e ressoava também com as tendências contraculturais da época
em relação a dietas ricas em vegetais, legumes e grãos de cereais.
A hipótese da fibra de Burkitt foi baseada originalmente e em sua totalidade na hipótese da doença da sacarina de Cleave, mas simplesmente inverteu o
agente causal. Em vez de proclamar, como Cleave fez, que a doença crônica era causada pela adição de açúcar e carboidratos refinados a dietas que
evoluímos naturalmente para comer, Burkitt atribuiu a culpa à subtração da fibra daquelas dietas evolutivamente ideais, que por sua vez levaram à constipação
e então, através de uma variedade de mecanismos, todas as doenças crônicas da civilização. A própria deficiência de fibra foi causada pela remoção de fibra
durante o refino de carboidratos ou pelo consumo de carboidratos refinados em vez do volumoso e fibroso que deveríamos comer. A hipótese da fibra e a
hipótese do carboidrato refinado da doença crônica eram negativos fotográficos uma da outra, e ainda assim a hipótese da fibra pegou imediatamente após
aparecer nos jornais. A hipótese do carboidrato refinado, que era a única das duas capaz de explicar a evidência real, permaneceu um conceito marginal.
Denis Burkitt começou sua carreira como cirurgião missionário em Uganda em 1947. No início dos anos 1960, ele ganhou sua fama - "um dos detetives
médicos mais conhecidos do mundo", como o Washington Post o chamaria - por seus estudos de um câncer infantil que veio a ser conhecido como linfoma de
Burkitt e seria o primeiro câncer humano ligado a uma causa viral. Essa descoberta alertou Burkitt para as lições a serem aprendidas ao rastrear a distribuição
geográfica da doença. Burkitt passou cinco anos coletando informações sobre o linfoma de centenas de hospitais africanos e fez uma lendária jornada de 16 mil
quilômetros e sessenta hospitais de Kampala a Joanesburgo e vice-versa como parte de sua pesquisa.
Em 1966, Burkitt retornou à Inglaterra, onde trabalhou como epidemiologista de câncer para o Conselho de Pesquisa Médica. Lá, Richard Doll contou a ele
sobre Cleave e sua hipótese da doença da sacarina. Burkitt se encontrou com Cleave e leu Diabetes, Trombose Coronária e Doença da Sacarina, que ele achou
revelador. Cleave possuía “gênio perceptivo, argumento persuasivo e lógica irrefutável”, escreveu Burkitt.
O que ele estava dizendo era que muitas das doenças comuns em países ocidentais pós-industrializados são raras em todo o terceiro mundo, eram raras
mesmo na Inglaterra ou Nova York até a Primeira Guerra Mundial, são igualmente comuns em americanos negros e brancos e, portanto, deve ser devido
não à cor da nossa pele ou aos nossos genes, mas ao modo como vivemos. Agora, isso fez um enorme sentido para mim, porque eu sabia da minha
experiência na África que ele estava perfeitamente certo ao dizer isso.
Em uma turnê pelos Estados Unidos, Burkitt visitou hospitais e observou, como George Campbell havia feito uma década antes, que os pacientes afro-
americanos nesses hospitais eram frequentemente obesos, diabéticos ou ateroscleróticos, condições praticamente inexistentes entre os negros de Uganda que
Burkitt havia tratado.
Burkitt se considerava na posição ideal para testar a hipótese de Cleave em uma escala mais ampla. Ele já havia estabelecido uma rede de 150 hospitais
africanos, principalmente hospitais missionários em áreas rurais, que lhe enviavam relatórios mensais sobre seus casos de câncer: “Pude perguntar a todos:
'Você vê cálculos biliares, apendicite, doença diverticular, doença cardíaca coronária doença...'” Burkitt também enviou seu questionário para hospitais
missionários em todo o mundo, e mais de oitocentos os devolveram fielmente. Os resultados confirmaram os fundamentos da hipótese de Cleave.
Enquanto Cleave tinha evidências anedóticas, lembrou Burkitt, ele agora tinha “anedóticas multiplicadas por mil”, e tudo era consistente.
Além disso, ele tinha a reputação necessária para ser levado a sério, enquanto Cleave não. Cleave, Campbell e outros foram “desconsiderados como
excêntricos”, disse Burkitt. “Agora, só porque havia um linfoma de Burkitt, quando Burkitt disse: 'Que tal olhar para isso', as pessoas me ouviram quando não
ouviram caras muito melhores.”
No início da década de 1970, Burkitt publicou uma série de artigos expandindo a hipótese de Cleave. “Essas doenças 'ocidentais' estão certamente associadas
geograficamente e, em muitos casos, tendem a estar relacionadas umas às outras em pacientes individuais”, escreveu Burkitt no Journal of the National Cancer
Institute em 1971. “Meus estudos epidemiológicos na África e em outros lugares confirmam a hipótese básica de Cleave . As mudanças feitas nos alimentos
com carboidratos podem ser apenas um dos muitos fatores etiológicos, mas em alguns casos eles parecem ser o principal.”
Mas Burkitt estava começando a revisar a hipótese de Cleave. Agora, a suposição de trabalho de Burkitt, como ele explicou no JNCI, era que quaisquer
fatores dietéticos responsáveis por condições benignas, como apendicite ou diverticulite, provavelmente também seriam responsáveis por condições malignas
relacionadas - em particular, câncer de cólon e reto. A pesquisa de Burkitt o levou a Thomas Allinson, que na década de 1880 argumentou que a farinha branca
causava constipação, hemorroidas e outros males das sociedades modernas. Também o levou a um artigo de 1920 do cirurgião Arthur Rendle Short da
Universidade de Bristol, documentando um aumento dramático na incidência de apendicite que Rendle Short também atribuiu à farinha branca e à falta de fibras
nas dietas modernas. Burkitt acreditava que poderia traçar uma linha direta de causalidade da ausência de fibra nos carboidratos refinados à constipação,
hemorroidas, apendicite, diverticulite, pólipos e, finalmente, câncer maligno de cólon e reto.
Os correspondentes africanos de Burkitt relataram que a apendicite aumentou dramaticamente nas populações urbanas - no Hospital Mulago de Burkitt em
Kampala, o número de apendicectomias anuais aumentou vinte vezes de 1952 a 1969 - enquanto pólipos, doença diverticular e câncer colorretal, todos comuns
nos Estados Unidos, Os Estados e a Europa, escreveu Burkitt, ainda eram “muito raros na África e quase desconhecidos nas comunidades rurais”. Burkitt
concluiu que a apendicite, assim como apareceu em nações ocidentais tipicamente em crianças, apareceu em africanos, adultos e crianças, poucos anos após
a adoção de dietas ocidentais.
Burkitt se concentrou agora na constipação. Ele teorizou que a remoção da fibra dos grãos de cereais retardaria o “tempo de trânsito” das fezes através do
cólon. Portanto, não apenas quaisquer carcinógenos nas fezes teriam mais tempo para infligir danos às células circundantes, mas era concebível que o consumo
excessivo de carboidratos refinados aumentasse a flora bacteriana das fezes e isso, por sua vez, poderia levar a carcinógenos sendo metabolizados por as
bactérias dos “constituintes intestinais normais”. Burkitt não conseguiu explicar por que isso pode causar apendicite, mas estava confiante de que alguma
combinação de todos esses fatores desempenhava um papel.
No verão de 1969, Burkitt começou a estudar as características das fezes em indivíduos disponíveis. “Testes de trânsito intestinal concluídos na família”, ele
registrou em seu diário em 4 de julho. No mês seguinte, ele visitou Alec Walker, que dirigia o departamento de biologia humana do Instituto Sul-Africano de Pesquisa
Médica. Walker vinha estudando a maré crescente de doenças crônicas em bantus urbanos na África do Sul desde o final da década de 1940, e foi o raro investigador
que compartilhou com Burkitt um interesse em fezes humanas e constipação. Walker havia feito extensos estudos ligando a relativa falta de constipação entre os
condenados negros na prisão local, bem como a falta de apendicite nos bantus em geral, às suas dietas tradicionais ricas em fibras. (Walker descartou publicamente
a hipótese de que açúcar ou carboidratos refinados causavam doenças cardíacas, mas também relatou que os bantus desenvolveram doenças crônicas somente
depois que se mudaram para a cidade e começaram a consumir “mais pão branco, açúcar, refrigerantes e bebidas alcoólicas europeias”.) Walker também havia
acabado de enviar um artigo ao British Medical Journal ligando as baixíssimas taxas de mortalidade por câncer de cólon entre os bantus à motilidade intestinal, uma
característica, ele escreveu, que foi “em grande parte perdida” entre as sociedades ocidentais. A pesquisa de Walker deu a Burkitt a confiança para dedicar seus
esforços ao estudo das características das fezes e do comportamento intestinal, na esperança de associar de maneira científica a deficiência de fibras, a constipação
e a presença de doenças crônicas.
Foi precisamente este trabalho que levou à hipótese da fibra e seu lugar presente em nossa consciência nutricional. Em 1972, Burkitt e Walker publicaram um
artigo no The Lancet apoiando sua teoria e discutindo suas medidas de tempo de trânsito e características das fezes em mil e duzentos seres humanos. Nas áreas
rurais, não afetadas pela industrialização, eles relataram, “dietas contendo a quantidade natural de fibra são consumidas e resultam em fezes grandes e moles que
atravessam o intestino rapidamente. Por outro lado, os alimentos refinados com baixo teor de fibras dos países economicamente desenvolvidos produzem fezes
pequenas e firmes que passam pelo intestino muito lentamente.” Assim, a constipação relativa endêmica no mundo desenvolvido, eles sugeriram, parecia
desempenhar um papel causador de distúrbios relacionados ao intestino: apendicite, diverticulite e tumores benignos e malignos do cólon e do reto, todos os quais
mostraram a distribuição clássica de doenças das civilizações. “Todas essas doenças estão intimamente associadas epidemiologicamente”, explicaram Burkitt e
Walker. “Essas doenças ainda são raras nos países em desenvolvimento e no Japão rural, onde os hábitos alimentares mudaram pouco, mas todas são vistas cada
vez mais em japoneses que vivem no Havaí e na Califórnia e estão aumentando no Japão naqueles que mudaram para uma dieta ocidental. . Em nenhum país ou
região uma dessas doenças é comum e as outras raras, exceto a apendicite, que aflige os jovens, aparece cerca de uma geração antes das outras condições.”
Em dois anos, Burkitt estendeu sua hipótese de apendicite, diverticulite e câncer de cólon a todas as doenças crônicas da civilização. No processo, a hipótese do
carboidrato refinado de Cleave das doenças da sacarina foi transformada na hipótese da fibra de Burkitt das doenças ocidentais. Essa transformação do agente
causal da doença da presença de carboidratos para a ausência de fibras pode ter sido influenciada por outros fatores que não a ciência — a estreita associação de
Burkitt com Harold Himsworth em particular. Himsworth era secretário do Conselho de Pesquisa Médica quando Burkitt foi contratado, e havia sido publicamente
efusivo sobre as contribuições de Burkitt para a medicina moderna. Foi a pesquisa de Himsworth que foi responsável por convencer os diabetologistas de que o
açúcar e outros carboidratos não eram a causa do diabetes. De fato, Cleave e Campbell apresentaram sua teoria da doença da sacarina no contexto do diabetes
como uma refutação da erudição de Himsworth tanto quanto a de Joslin. Que Burkitt acharia a tese geral de Cleave convincente, mas os detalhes inaceitáveis à luz
do próprio trabalho e crenças de Himsworth é bem possível. Burkitt costumava contar a história de como Himsworth o havia convencido da importância de prestar
atenção aos fatores que estavam ausentes na busca dos agentes causadores da doença.
“Denis”, Burkitt lembrou-se de Himsworth dizendo a ele, “você se lembra da história de Sherlock Holmes quando Holmes disse a Watson: 'Toda a pista, a meu ver,
para este caso está no comportamento do cachorro'. E Watson disse: 'Mas, senhor, o cachorro não fez nada.' "Esse", disse Holmes, "é o ponto principal." E muitas
vezes é na medicina…. A pista pode estar no que não está lá e não no que está lá.” Neste caso, a fibra não estava lá. Burkitt também parecia motivado pela simples
conveniência de enfatizar os benefícios positivos da fibra em vez dos efeitos negativos do açúcar e da farinha, que pareciam uma causa sem esperança. “[O açúcar]
é simplesmente parte integrante da dieta diária e enfaticamente veio para ficar”, disse o colaborador de Burkitt, Alec Walker. Melhor dizer não esqueça da fibra em
sua dieta, que era o título do livro de dieta de Burkitt de 1979, do que dizer não coma açúcar, farinha e arroz branco e beba menos cerveja.
A transformação final da hipótese do carboidrato refinado de Cleave na hipótese da fibra de Burkitt veio principalmente através dos esforços do colega de Burkitt
Hugh Trowell, que passou trinta anos como médico missionário no Quênia e Uganda, começando em 1929. explicou mais tarde, quando dezenas de médicos
britânicos trabalhando para o serviço colonial e hospitais missionários nas terras altas do Quênia tiveram a experiência sem precedentes de assistir a população
nativa de “três milhões de homens, mulheres e crianças… emergir da vida pré-industrial e sofrer uma rápida ocidentalização. ” Depois que Trowell se aposentou na
Inglaterra em 1959, ele publicou Non-infective Disease in Africa, que foi a primeira tentativa rigorosa de reunir todo o corpo de literatura médica sobre o espectro de
doenças que afligem a população nativa da África. *36 As doenças ocidentais — uma lista quase idêntica à de Cleave — chamavam a atenção por sua ausência.
As experiências de Trowell na África Oriental o deixaram com a consciência característica do fenômeno das doenças da civilização. Quando ele chegou ao Quênia
em 1929, ele disse, ele havia notado que os quenianos eram todos tão magros quanto os “antigos egípcios”, mas quando ele jantava com as tribos nativas, eles
sempre deixavam comida no final da refeição e davam para as pessoas. seus animais domésticos, o que sugere que seu relativo emagrecimento não foi causado
por escassez de alimentos ou calorias insuficientes. Durante a Segunda Guerra Mundial, de acordo com Trowell, uma equipe de nutricionistas britânicos foi
despachada para a África Oriental para descobrir como induzir os africanos do exército britânico a engordar, já que eles não queriam ou não podiam fazer isso.
“Centenas de raios-x”, lembrou Trowell, “foram tiradas de intestinos africanos em um esforço para resolver o mistério que estava no fato de que todos sabiam
engordar um frango para a panela, mas ninguém sabia como fazer africanos … vestir carne e gordura para a batalha. Permaneceu um mistério.” No entanto, na
década de 1950, africanos gordos eram uma visão comum e, em 1956, o próprio Trowell relatou o primeiro diagnóstico clínico de doença cardíaca coronária em um
nativo da África Oriental - um juiz de alta corte no estilo Banting (1,70 m e 100 quilos) que tinha morado na Inglaterra e estava comendo uma dieta ocidental por vinte
anos. Em 1970, Trowell retornou à África Oriental e descreveu o que viu como “um espetáculo incrível: as cidades estavam cheias de africanos obesos e havia uma
grande clínica de diabéticos em cada cidade. As doenças gêmeas nasceram mais ou menos na mesma época e agora estão crescendo juntas”.
Burkitt e Trowell eram amigos desde o final da década de 1940, quando Burkitt chegou pela primeira vez a Uganda. Em 1970 os dois começaram a trabalhar juntos
sobre a hipótese da fibra de Burkitt e um livro-texto sobre doenças da civilização, que Burkitt e Trowell agora chamavam de “doenças ocidentais”. *37 explicar Para
como a obesidade pode ser induzida pela deficiência de fibras dos alimentos modernos de carboidratos refinados, Trowell raciocinou que o fator causal era um
aumento da proporção de energia para fibras não digeríveis na dieta ocidental. Noventa e três por cento dos nutrientes em uma dieta típica ocidental estavam
disponíveis para uso como energia, calculou Trowell, em comparação com apenas 88 ou 89 por cento daqueles em uma dieta típica primitiva contendo muitos
vegetais, frutas e pão integral. A figura inferior, escreveu Trowell, é “a figura que é a figura evolutiva natural e herdada”. Ao longo de algumas décadas, disse ele,
sem saber, comeríamos 4% a mais de calorias do que seria evolutivamente apropriado e, portanto, ganharíamos peso. (Pesquisadores posteriores desenvolveriam
essa ideia acrescentando que os alimentos fibrosos eram volumosos e, portanto, mais
e também demoravam mais para mastigar e digerir, o que supostamente levava a uma inevitável diminuição das calorias consumidas, pelo menos por unidade de
tempo.) Quanto às doenças cardíacas, Trowell acomodou a lógica de Keys: se a epidemiologia relevante sugerisse que um baixo gordura, dieta rica em
carboidratos protege contra doenças cardíacas, então os carboidratos obviamente protegem contra doenças cardíacas, com a ressalva crítica de que esses
carboidratos devem conter “seu complemento completo de fibra dietética”. Aqueles “parcialmente esgotados” de fibra fornecem apenas “proteção parcial”, disse
Trowell; os totalmente esgotados, açúcar e farinha branca, não oferecem proteção.
Mais atenção teria sido dada à hipótese de Cleave, explicou Trowell, se Cleave tivesse aceitado a validade da pesquisa de Keys e “não descartado completamente
o papel das gorduras animais saturadas” nas doenças cardíacas. (Burkitt mais tarde disse isso também.) Trowell não cometeu o mesmo erro. Ele aceitou que
dietas ricas em gordura, especialmente gordura saturada, aumentam os níveis de colesterol no sangue e, portanto, aumentam o risco de doenças cardíacas, mas
depois observou que as evidências epidemiológicas também implicavam um baixo consumo de alimentos ricos em amido e fibras. Portanto, tanto a gordura quanto
a ausência de fibra podem ser responsabilizadas. (Como Cleave e Yudkin apontaram, exatamente a mesma evidência pode ser usada para implicar açúcar e
carboidratos refinados.)
Burkitt e Trowell chamaram sua hipótese da fibra de uma “grande modificação” das ideias de Cleave, mas eles nunca abordaram as razões pelas quais Cleave
havia identificado os carboidratos refinados como o problema para começar: Como explicar a ausência dessas doenças crônicas em culturas cujas dietas
tradicionais continha predominantemente gordura e proteína e pouco ou nenhum alimento vegetal e, portanto, pouca ou nenhuma fibra – os Masai e os Samburu,
os nativos americanos das Grandes Planícies, os Inuit? E por que as doenças crônicas começaram a aparecer nessas populações apenas com a disponibilidade
de dietas ocidentais, se elas não estavam comendo fibras copiosas antes dessa transição nutricional? Trowell sugeriu, como Keys, que a experiência dessas
populações pode ser irrelevante para o resto do mundo. “Grupos étnicos especiais como os esquimós”, escreveu ele, “se adaptaram há muitos milênios a dietas
especiais, que em outros grupos, não adaptados a essas dietas, podem induzir doenças”. Trowell passou três décadas no Quênia e Uganda administrando os
Masai e outras tribos nômades, Burkitt passou duas décadas lá, e ainda assim essa foi a extensão da discussão.
Ao contrário da reação à hipótese de Cleave, que atraiu pouca atenção mesmo depois que Cleave testemunhou ao Comitê Seleto de McGovern, a mídia atacou
a hipótese da fibra quase imediatamente. Depois que Trowell publicou um par de artigos sobre fibras e doenças cardíacas no The American Journal of Clinical
Nutrition em 1972, Robert Rodale, um colunista do sindicato nacional, escreveu uma série de artigos sobre a pesquisa, divulgando a fibra como a resposta para
doenças cardíacas e obesidade. Rodale foi presidente da Rodale Press e do Rodale Institute, ambos dedicados a promover a causa dos alimentos orgânicos e da
agricultura “regenerativa” livre de produtos químicos e pesticidas. Rodale viu a hipótese da fibra de Burkitt e Trowell como validação da sabedoria dos alimentos
orgânicos e do estilo de vida agrário. “A fibra natural em alimentos processados integrais pode ser fundamental para manter os níveis de colesterol baixos e
prevenir o aparecimento de doenças cardíacas”, escreveu ele.
Burkitt e Alec Walker acompanharam os artigos de Trowell com uma revisão de agosto de 1974 no The Journal of the American Medical Association discutindo
a cadeia causal da fibra à constipação e “mudanças no comportamento gastrointestinal” para todo o espectro de doenças ocidentais. O Washington Post escreveu
o artigo do JAMA no dia de seu lançamento, chamando a fibra de “o tônico para o nosso tempo”. Naquele dezembro, o Reader's Digest publicou um artigo sobre
Burkitt e a hipótese da fibra; um ano depois, a revista afirmou que as vendas de produtos ricos em fibras mais que dobraram desde o artigo. A indústria de cereais
matinais, liderada pela Kellogg e General Foods, imediatamente começou a promover o farelo e a fibra como aspectos inerentes à saúde do coração de seus
produtos. Em 1975, Burkitt e Trowell publicaram um livro, Refined Carbohydrate Foods and Disease.
Burkitt então passou a década seguinte dando palestras sobre os perigos das dietas pobres em fibras. Ele condenaria as dietas modernas igualmente por sua
“queda catastrófica de amido”, por seu alto teor de gordura – “Nós comemos três vezes mais gordura do que comunidades com prevalência mínima de doenças
[ocidentais]”, dizia ele; “Precisamos reduzir nossa gordura!” – e por sua falta de fibra, que ele considerou “a maior catástrofe nutricional no [Reino Unido] nos
últimos 100 anos”.
Nem todo mundo comprou para ele. Para as autoridades de saúde pública e repórteres de saúde, a gordura e/ou colesterol na dieta continuaram a ser os
principais suspeitos de doenças crônicas, e a gordura na dieta já havia sido associada através de comparações internacionais ao câncer de cólon, bem como ao
câncer de mama. Burkitt relembrou disputas memoráveis com pesquisadores nos Estados Unidos que atribuíram o câncer de cólon à gordura da dieta, mas insistiu
que a ausência de fibras era a responsável. Eventualmente, eles se comprometeram. Seus oponentes, disse Burkitt, admitiram “que o fato de a gordura ser
causadora… não excluía a possibilidade de que a fibra pudesse ser protetora”. O nutricionista de Harvard, Jean Mayer, também desconsiderou a importância da
fibra, depois que os primeiros trabalhos de Burkitt, Walker e Trowell provocaram o “furor sobre a fibra” nos Estados Unidos. Mas então Mayer também viu a
sabedoria do compromisso. A dieta ideal, observou ele, minimizaria o risco de doenças cardíacas e câncer. Seria pobre em gordura, ou pelo menos pobre em
gordura saturada e, portanto, seria pobre em carne e laticínios. E seria rico em fibras. “Uma boa dieta”
Mayer escreveu: “rico em frutas e vegetais e com uma quantidade razoável de cereais não moídos – dará tudo o que você precisa de fibra útil”.
A suposição de que isso levaria a uma vida longa e boa saúde, no entanto, baseava-se mais na fé e na intuição do que na ciência.
Ao longo do último quarto de século, a hipótese da fibra de Burkitt tornou-se mais um exemplo da máxima de Francis Bacon de “ciência do desejo” – tem havido
um acúmulo constante de evidências que refutam a noção de que uma dieta deficiente em fibras causa câncer de cólon, pólipos ou diverticulite. , muito menos
qualquer outra doença da civilização. O padrão é exatamente o que se esperaria de uma hipótese que simplesmente não é verdadeira: quanto maiores e mais
rigorosos os ensaios estabelecidos para testá-la, mais consistentemente negativas são as evidências. Entre 1994 e 2000, dois estudos observacionais – de 47 mil
profissionais de saúde do sexo masculino e 89 mil mulheres do Nurses Health Study, ambos realizados na Harvard School of Public Health – e meia dúzia de
ensaios de controle randomizados concluíram que o consumo de fibras não está relacionado ao risco de câncer de cólon, assim como, aparentemente, o consumo
de frutas e vegetais. Os resultados de 49 mil mulheres Dietary Modification Trial da Women's Health Initiative, publicado em 2006, confirmaram que o aumento da
fibra na dieta (comendo mais grãos integrais, frutas e vegetais) não teve efeito benéfico no câncer de cólon. , nem preveniu doenças cardíacas ou câncer de mama
ou induziu a perda de peso.
"A hipótese de Burkitt foi aceita muito bem em todo o mundo, muito rapidamente, mas foi gradualmente refutada", disse Richard Doll, que endossou a hipótese
com entusiasmo em meados da década de 1970. “Ainda se mantém em relação à constipação, mas como fator importante nas doenças comuns do mundo
desenvolvido, não, a fibra não é a resposta. Isso está bem claro.”
Como vimos com outras hipóteses, a crença de que a fibra dietética é uma parte intrínseca de qualquer dieta saudável foi mantida viva por fatores que têm
pouco a ver com a ciência: em particular, pela filosofia de medicina preventiva de Geoffrey Rose - que se um médico hipótese tem um
chance de ser verdade e, assim, salvar vidas, deve ser tratado como se fosse – e pela necessidade de dar ao público alguns conselhos positivos sobre
como eles podem prevenir ou reduzir o risco de câncer. Isso ficou imediatamente evidente em um editorial do New England Journal of Medicine que
acompanhou relatórios consecutivos de abril de 2000 sobre dois grandes ensaios - um em 1.400 indivíduos da Phoenix [Arizona] Colon Cancer Prevention
Physicians' Network, e um ensaio de US$ 30 milhões da o Instituto Nacional do Câncer – ambos confirmaram que a fibra não tinha efeito sobre o câncer de
cólon. O editorial foi escrito por Tim Byers, professor de medicina preventiva da Universidade do Colorado, que disse que os dois ensaios foram de curto
prazo e se concentraram apenas nos estágios iniciais do câncer. Por esse motivo, eles não devem ser interpretados como “evidência de que um suplemento
de cereais com alto teor de fibras ou uma dieta com baixo teor de gordura e alto teor de fibras não é eficaz na proteção contra os estágios posteriores de
desenvolvimento do câncer colorretal”. Byers estava errado, pois os resultados certamente eram evidências de que uma dieta rica em fibras não protegeria
contra os estágios posteriores do câncer colorretal; eles simplesmente não eram evidências suficientes para aceitarmos a conclusão de todo o coração como verdade
A hipótese de Burkitt sobreviveu, e continuaria a viver, assim como a hipótese de gordura/câncer de mama continuou a viver, em parte porque os dados
originais que levaram a ela permaneceram inexplicáveis: “Estudos observacionais ao redor do mundo”, escreveu Byers, “ continuamos a descobrir que o
risco de câncer colorretal é menor entre as populações com alta ingestão de frutas e vegetais e que o risco muda com a adoção de uma dieta diferente, mas
ainda não entendemos o porquê”. Sempre seria possível sugerir, como Byers havia feito, que os testes poderiam ter sido feitos de forma diferente – por
mais ou menos tempo, em indivíduos mais jovens ou mais velhos, com mais, menos ou talvez um tipo diferente de fibra alimentar – e que os resultados
teriam sido mais promissores. A American Cancer Society e o National Cancer Institute continuaram a sugerir que dietas ricas em fibras, ricas em frutas e
vegetais, podem reduzir o risco de câncer de cólon, com base na existência de algumas evidências para apoiar a hipótese e, portanto, uma dieta prudente
ainda inclua esses ingredientes.
A mídia também contribuiria para manter viva a hipótese da fibra, tendo primeiro desempenhado um papel significativo na transformação da hipótese de
Burkitt em dogma sem o benefício de quaisquer ensaios clínicos significativos de longo prazo. “Os cientistas sabem há anos que uma dieta rica em vegetais,
frutas e fibras, e pobre em gordura, pode reduzir muito – ou eliminar – as chances de desenvolver câncer de cólon”, como disse um artigo do Washington
Post de 1998 – quatro anos após o A análise de Harvard de 47 mil profissionais de saúde do sexo masculino sugeriu que não era verdade.
Embora o New York Times tenha publicado artigos sobre os resultados negativos do Nurses Health Study (de Sheryl Gay Stolberg) e dos ensaios de fibra
Phoenix e NCI (de Gina Kolata), nenhum dos dois foi escrito pelos dois repórteres que acompanharam o assunto por décadas e tradicionalmente escreviam
sobre dieta e saúde para o jornal: Jane Brody, que escreveu a coluna de saúde pessoal do Times , e Marian Burros, que começou a endossar os benefícios
da fibra como repórter do Washington Post na década de 1970 e ingressou no Times em 1981. Em vez disso, Burros e Brody optaram por responder às
notícias negativas sobre a hipótese de Burkitt, continuando a defendê-la com a posição alternativa de que ela ainda pode ser verdadeira de outras maneiras.
“Se prevenir o câncer de cólon fosse a única razão para comer fibras”, escreveu Jane Brody após a publicação dos estudos Phoenix e NCI, “eu diria que
você poderia abandonar com segurança os muffins de farelo, cereais integrais, feijões e ervilhas e alimentos ricos em fibras. frutas e legumes e voltar a uma
dieta pura de pão branco pastoso. Mas a fibra dietética… tem uma infinidade de benefícios para a saúde.” Após o relatório de Stolberg de 1999 sobre o
Nurses Health Study, o Times publicou um artigo de Brody intitulado “Keep the Fiber Bandwagon Rolling, for Heart and Health”, apontando que a fibra
certamente era boa para a constipação e que resultados anteriores do Nurses Health Study haviam sugeriram que as mulheres que comiam “uma dieta rica
em amido, pobre em fibras e bebiam muitos refrigerantes, desenvolveram diabetes a uma taxa duas vezes e meia maior do que as mulheres que comiam
menos desses alimentos”. Isso, segundo Brody, constituiu a motivação para manter a fibra em uma dieta saudável.
Cinco dias após o artigo de Kolata sobre os resultados negativos dos ensaios Phoenix e NCI, o Times publicou um artigo explicativo de Kolata –
“Conselhos de saúde: uma questão de causa, efeito e confusão” – no qual ela discutia por que o público havia sido enganado sobre os benefícios da fibra.
Ela sugeriu que um dos motivos era o uso frouxo da linguagem: “Os cientistas e o público usam palavras como 'previne' e 'protege contra' e 'reduz o risco
de' quando discutem evidências sugestivas e geradoras de hipóteses, bem como quando estão discutindo evidências tão firmes quanto a ciência pode
fazer.” A hipótese da fibra de Burkitt, disse ela, foi baseada em dados geradores de hipóteses – comparações internacionais, em particular – e foi então
refutada pelos melhores estudos que a ciência poderia fazer. “No entanto, mesmo após os estudos da dieta rica em fibras”, observou Kolata, “os
pesquisadores estavam falando com confiança sobre outras medidas que as pessoas poderiam tomar para 'prevenir' o câncer de cólon, como se exercitar
e ficar magra. E eles estavam dizendo que havia razões para continuar comendo fibra porque poderia “reduzir o risco” de doença cardíaca. Quando
perguntados sobre as evidências para essas declarações, os pesquisadores confessaram que era, é claro, o tipo de geração de hipóteses de nível inferior”.
No dia seguinte, o Times publicou um artigo de Burros intitulado “Muitas razões para dizer, 'Por favor, passe a fibra'”, no qual ela sugeriu, com base no
que Kolata teria chamado de “dados geradores de hipóteses”, que comer fibra “significativamente” reduz o risco de ataque cardíaco em mulheres, e que “a
fibra também é útil na prevenção do desenvolvimento de diabetes”, “ajuda a controlar a obesidade” e “também pode ser útil na redução da hipertensão”.
Menos de um mês depois, Brody seguiu com um artigo intitulado “Vindicação para a Dieta da Fibra Malignada”, observando que, embora a fibra tenha “sido
um pouco perdida ultimamente, depois que três estudos decepcionantes falharam em descobrir que uma dieta rica em fibras ajudou a prevenir o câncer de
cólon”, um estudo recente publicado no New England Journal of Medicine de treze indivíduos seguidos por seis semanas sugeriu que os ajudou a controlar
melhor o diabetes e, portanto, deve ser consumido com base nisso. “Como o diabetes aumenta muito o risco de uma pessoa desenvolver doenças cardíacas
e outros distúrbios causados por artérias entupidas de gordura”, escreveu Brody, “os resultados deste estudo são altamente significativos para os 14 milhões
de americanos com diabetes tipo 2”. Em 2004, Brody estava defendendo dietas ricas em fibras apenas por sua suposta capacidade, não testada, de induzir
a perda e manutenção do peso a longo prazo. Com efeito, a fibra agora se desvinculava de sua hipótese original e existia em um reino sempre um passo
além do que havia sido testado. A hipótese de Cleave de que os carboidratos e açúcares refinados eram o problema, a melhor explicação para os dados
originais, havia sido completamente esquecida.
Capítulo Oito
A CIÊNCIA DA HIPÓTESE DO CARBOIDRATO
A formação de hipóteses é uma das faculdades mais preciosas da mente humana e é necessária para o desenvolvimento da ciência. Às vezes, no entanto, as
hipóteses crescem como ervas daninhas e levam à confusão em vez de esclarecimento. Então é preciso limpar o campo, para que os conceitos operacionais
possam crescer e funcionar. Os conceitos devem se relacionar o mais diretamente possível com a observação e as medições, e ser distorcidos o mínimo possível
por elementos explicativos.
MAX KLEIBER, O Fogo da Vida:

Uma Introdução à Energética Animal, 1961
APÓS A EXPEDIÇÃO DE EXPLORAÇÃO DOS ESTADOS UNIDOS, sob a visita do capitão Charles Wilkes aos atóis polinésios de Tokelau, em janeiro de 1841, os
cientistas da expedição relataram não encontrar evidências de cultivo nos atóis e confessaram sua surpresa de que os ilhéus pudessem prosperar com uma dieta
composta principalmente de cocos e peixe. Tokelau ficou sob a administração da Nova Zelândia em meados da década de 1920, mas os atóis permaneceram isolados,
visitados apenas por navios mercantes ocasionais de Samoa, trezentas milhas ao norte. Como resultado, Tokelau permaneceu à margem da influência ocidental. Os
alimentos básicos da dieta permaneceram cocos, peixes e um melão amiláceo conhecido como fruta-pão (introduzido no final do século XIX) até a década de 1970.
Mais de 70% das calorias da dieta Toquelau vinham do coco; mais de 50% vinham de gordura, e 90% disso era saturado.
Em meados da década de 1960, a população de Toquelau havia crescido para quase dois mil e o governo da Nova Zelândia, preocupado com a ameaça de
superpopulação, iniciou um programa de migração voluntária durante o qual mais da metade dos Toquelauanos se mudaram para o continente. De 1968 a 1982, uma
equipe de antropólogos, médicos e epidemiologistas da Nova Zelândia, liderada por Ian Prior, aproveitou a oportunidade para estudar a saúde e a dieta dos emigrantes
durante o reassentamento, bem como daqueles que permaneceram nas ilhas enquanto suas dietas eram progressivamente ocidentalizado. Este Estudo de Migração
da Ilha Tokelau (TIMS) foi uma pesquisa notavelmente completa da saúde e dieta de todos os homens, mulheres e crianças de ascendência Tokelau. Também foi
muito provavelmente o estudo de migração mais abrangente já realizado na história da pesquisa sobre nutrição e doenças crônicas.
Em Tokelau, as principais mudanças ao longo do estudo ocorreram em meados da década de 1970, com o estabelecimento de uma economia monetária e
entrepostos comerciais nos atóis. A disponibilidade de alimentos importados durante todo o ano levou a uma diminuição no consumo de coco para aproximadamente
calorias. Isso foi compensado por um aumento de sete vezes no consumo de açúcar metade de todos *38 e um aumento de quase seis vezes na farinha consumida – de doze
libras por pessoa anualmente para setenta libras. Os ilhéus também começaram a comer carnes enlatadas e alimentos congelados, que armazenavam em freezers
doados pelas Nações Unidas; em 1980, seis quilos de carne de carneiro per capita, três quilos de costas de frango e cinco quilos de carne enlatada foram consumidos.
(Em comparação, 270 libras de peixe foram pescadas por ilhéu em 1981.) Naquela época, os navios mercantes também entregavam anualmente cerca de dezoito
libras por pessoa de bolachas, biscoitos e Twisties, um salgadinho de milho com sabor de queijo. O tabagismo aumentou dramaticamente, assim como o consumo de
álcool.
Durante a década de 1960, os únicos problemas de saúde notáveis nas ilhas eram doenças de pele, asma e doenças infecciosas como catapora, sarampo e lepra.
(Serviços médicos modernos e um médico treinado estavam disponíveis em Toquelau desde 1917.) Nas décadas que se seguiram, surgiram diabetes, hipertensão,
doenças cardíacas, gota e câncer. Isso coincidiu com uma diminuição nos níveis de colesterol, consistente com a diminuição do consumo de gordura saturada. Pesos
médios aumentaram de vinte a trinta quilos em homens e mulheres.
Uma tendência semelhante, embora menor, foi observada em crianças toquelauanas. O único desvio notável dessas tendências foi em 1979, quando o navio fretado
de passageiros e carga Cenpac Rounder encalhou e os ilhéus passaram cinco meses sem entrega de comida ou combustível.
“Não havia açúcar, farinha, tabaco e alimentos amiláceos”, relatou o New Zealand Herald, “e os hospitais do atol relataram uma escassez de negócios durante o
isolamento forçado. Foi relatado que os Toquelauanos eram muito saudáveis durante esse período e haviam retornado à dieta pré-europeia de coco e peixe. Muitas
pessoas perderam peso e se sentiram muito melhor, incluindo alguns diabéticos”.
Quanto aos migrantes para a Nova Zelândia, a mudança trouxe “mudanças imediatas e extensas” na dieta: pão e batatas substituíram a fruta-pão, a carne substituiu
o peixe e o coco praticamente desapareceu da dieta. O consumo de gorduras e gorduras saturadas caiu, para ser substituído novamente por carboidratos, “a diferença
se deve ao grande aumento no consumo de sacarose”. Isso coincidiu com um aumento quase imediato no peso e na pressão arterial, e uma diminuição nos níveis de
colesterol – todos mais pronunciados do que os aumentos observados em Tokelau.
A hipertensão era duas vezes mais comum entre os migrantes do que entre os Toquelauanos que permaneceram nas ilhas. Os migrantes também tiveram uma
“incidência excepcionalmente alta” de “diabetes, gota e osteoartrite, além de hipertensão”. Evidências eletrocardiográficas sugeriram que os “migrantes estavam em
maior risco de doença cardíaca coronária do que os não migrantes”.
Uma série de fatores combinados para tornar essa maior incidência da doença entre os migrantes difícil de explicar. Por um lado, os toquelauanos que emigraram
fumavam menos cigarros do que aqueles que permaneceram nos atóis, de modo que o tabaco provavelmente não explicaria esse padrão de doença.
Os migrantes também tendiam a ser mais jovens, o que deveria ter levado ao aparecimento de doenças menos crônicas no continente. E embora os pesos dos
migrantes toquelauanos fossem “substancialmente mais altos” do que os dos habitantes dos atóis e, “de fato, a obesidade se tornou um problema para alguns”, o
estilo de vida migrante era definitivamente o mais rigoroso dos dois. Os homens trabalhavam no serviço florestal e nas fundições da ferrovia; as mulheres trabalhavam
em fábricas de montagem elétrica ou fábricas de roupas, ou limpavam escritórios durante a noite, e caminhavam “alguma distância das lojas com suas compras”.
Finalmente, a dieta Tokelau original era notavelmente rica em gordura e gordura saturada, mas os migrantes consumiam consideravelmente menos de ambas. Se a
hipótese de Keys estivesse correta, os migrantes deveriam ter manifestado menos evidência de doença cardíaca, não mais.
De fato, a experiência migrante levou a um aumento da incidência em todo o espectro de doenças crônicas. Prior e seus colegas reconheceram que seus dados
tornavam isso difícil de explicar de maneira simples. Eles sugeriram “que um conjunto diferente de variáveis relevantes pode explicar as diferenças observadas na
incidência”. O excesso de peso, seja qual for a causa, poderia explicar pelo menos parte do aumento da incidência de hipertensão, diabetes, doença coronariana e
gota entre os migrantes. Eles pareciam ingerir mais sal em suas dietas do que os ilhéus, o que também pode explicar o aumento da incidência de hipertensão, assim
como o estresse de assimilar uma nova cultura. o
a carne vermelha consumida no continente também pode ter contribuído para o aumento da incidência de gota. A maior incidência de asma poderia ser
explicada pela presença de alérgenos na Nova Zelândia que estavam ausentes em Toquelau.
Como no estudo de Tokelau, a abordagem dominante nos últimos cinquenta anos para entender as doenças crônicas da civilização tem sido assumir
que elas estão relacionadas apenas por coincidência, que cada doença tem seus fatores causais únicos associados à dieta e estilo de vida ocidentais,
embora gordura, gordura saturada, colesterol sérico e excesso de peso invariavelmente continuam sendo os principais suspeitos.
A abordagem menos comum a essa sincronicidade de doenças tem sido assumir, como fez Peter Cleave, que as doenças relacionadas têm causas
relacionadas ou comuns; que são manifestações de um único distúrbio subjacente. Cleave a chamou de doença da sacarina porque acreditava que o
açúcar e outros carboidratos refinados eram os responsáveis. Por esta filosofia, se diabetes, doença coronária, obesidade, gota e hipertensão aparecem
simultaneamente nas populações, como aconteceu na experiência Tokelau, e são frequentemente encontrados juntos nos mesmos pacientes, então é
muito provável que sejam manifestações de uma doença. única patologia subjacente. Se nada mais, argumentou Cleave, essa hipótese de causa comum
era a explicação mais simples possível para a evidência e, portanto, a que deveria ser presumida verdadeira até que evidências convincentes a
refutassem. Esta era a navalha de Occam e deveria ser o princípio orientador de todos os esforços científicos.
No início da década de 1950, pesquisadores clínicos começaram a caracterizar os mecanismos fisiológicos que fundamentariam a hipótese de
doença crônica da doença da sacarina de Cleave, e isso poderia explicar o aparecimento de doenças da civilização que remontam a mais de um século
- a base, na verdade, dessa hipótese de carboidratos . A pesquisa evoluiu em vários segmentos que resultaram em algumas das descobertas mais
fundamentais na pesquisa de doenças cardíacas e diabetes. Somente no final da década de 1980 eles começaram a se unir, quando o diabetologista de
Stanford Gerald Reaven propôs o nome Síndrome X para descrever as anormalidades metabólicas comuns à obesidade, diabetes e doenças cardíacas,
todas, no mínimo, exacerbadas pelo consumo de açúcar, farinha e outros carboidratos de fácil digestão. A síndrome X incluía níveis elevados de gorduras
no sangue conhecidas como triglicerídeos; baixos níveis de colesterol HDL, agora conhecido como colesterol bom; incluía hipertensão e três fenômenos
que são considerados precursores do diabetes de início na idade adulta – níveis cronicamente altos de insulina (hiperinsulinemia), uma condição
conhecida como resistência à insulina (uma relativa insensibilidade das células à insulina) e a condição relacionada de intolerância à glicose. incapacidade
de metabolizar a glicose adequadamente). Ao longo dos anos, outras anormalidades foram adicionadas a esta lista: a presença de partículas
predominantemente pequenas e densas de LDL e altos níveis de uma proteína chamada fibrinogênio que aumenta a probabilidade de formação de
coágulos sanguíneos. Concentrações elevadas de ácido úrico no sangue, um precursor da gota, têm sido associadas à Síndrome X, assim como um
estado de inflamação crônica, marcado por uma alta concentração no sangue de uma proteína conhecida como proteína C reativa.
Na última década, a Síndrome X assumiu uma variedade de nomes à medida que autoridades, instituições e associações passaram lentamente a
aceitar sua validade. É muitas vezes referido como síndrome de resistência à insulina. O National Heart, Lung, and Blood Institute reconheceu tardiamente
a existência da Síndrome X em 2001, chamando -a de síndrome metabólica. Foi até referido como resistência à insulina/ síndrome metabólica X, ou MSX,
por aqueles pesquisadores que tentam cobrir todas as bases. *39 Por qualquer
carboidratos
nome, essaquanto
síndrome
o diabetes
metabólica
de início
é tanto
na um
idade
distúrbio
adulta,do
e émetabolismo
certamente de
uma consequência do conteúdo de carboidratos da dieta, particularmente, como Cleave teria previsto, tais como refinados, facilmente digeríveis
carboidratos como açúcar e farinha branca.
Não foi até o final da década de 1990 que a ciência em evolução da síndrome metabólica começou a ter alguma influência significativa fora do campo
do diabetes, momento em que a mídia finalmente começou a notar. †40 As implicações potenciais da síndrome metabólica para doenças cardíacas e
outras doenças crônicas estão apenas começando a ser apreciadas pela comunidade de pesquisa. Como resultado, uma hipótese que surgiu da pesquisa
na década de 1950 como uma explicação alternativa para as altas taxas de doenças cardíacas nas nações ocidentais foi aceita por pesquisadores
médicos e autoridades de saúde pública meio século depois como uma pequena modificação na dieta de Keys. -hipótese da gordura/colesterol, embora
essa hipótese alternativa implique que a hipótese de Keys esteja errada. A maior parte da ciência não é mais controversa, mas seu significado potencial
foi minimizado pela suposição de que a gordura saturada ainda é o principal mal nas dietas modernas.
A experiência de Toquelau é um exemplo. A explicação atualmente aceita para o padrão de doença entre os Tokelauanos é que o aumento de açúcar
e farinha em suas dietas causava síndrome metabólica e, por sua vez, doenças cardíacas e diabetes, pelo menos de acordo com Scott Grundy,
nutricionista e especialista em metabolismo. de lipídios do sangue no Centro Médico Southwestern da Universidade do Texas e o principal autor das
diretrizes de colesterol de 2003 publicadas pelo National Cholesterol Education Program (NCEP). Isso não significa, no entanto, que Grundy acredite que
a hipótese de doença crônica da doença por sacarina de Cleave esteja correta, ou que Keys esteja incorreto.
Em vez disso, como ele explicou, nos Estados Unidos a situação era menos direta do que em Toquelau. “O que você enfrenta”, disse Grundy, “é uma
mudança histórica nos hábitos das pessoas. Voltando aos anos 40, 50 e 60, as pessoas comiam grandes quantidades de manteiga, queijo e ovos, e
tinham níveis muito altos de LDL [o “colesterol ruim”] e tinham doenças cardíacas graves no início da vida, por causa de níveis tão elevados de colesterol.
O que aconteceu desde então é que houve uma mudança no comportamento da população, e eles não consomem mais quantidades tão altas de gordura
saturada e colesterol, e assim o LDL caiu bastante à medida que nossas dietas mudaram. Mas agora... temos obesidade, e a maior parte do problema
se deve ao maior consumo de carboidratos ou ao maior total de calorias. E assim estamos mudando mais para a síndrome metabólica.”
A explicação de Grundy é uma versão moderna da história da mudança da dieta americana, neste caso invocada como justificativa para explicar como
a síndrome metabólica poderia ser a principal causa de doença cardíaca hoje, enquanto a hipótese de Keys ainda poderia estar correta, mas não mais
particularmente relevante aos nossos problemas de saúde do século XXI. A explicação de Grundy permite que Keys e Cleave estejam certos – sugerindo
que suas hipóteses abordaram duas transições nutricionais diferentes, mas relevantes – e, portanto, não exige que questionemos a credibilidade de
nossas autoridades de saúde pública. Sua explicação pode ser válida, mas se baseia em uma série de suposições discutíveis e uma interpretação
seletiva das evidências. Também pode ser verdade que enfrentamos o mesmo problema cinquenta anos atrás que enfrentamos hoje, e que um acúmulo
contínuo de evidências exonera as gorduras na dieta e incrimina carboidratos e amidos refinados e facilmente digeríveis. As implicações são profundas.
A resposta apropriada a qualquer proposição notável na ciência é o ceticismo extremo, e a hipótese do carboidrato da doença crônica não oferece
exceção. Mas olhar para a hipótese no contexto de um conceito chamado homeostase, que é de fundamental importância para a compreensão da
natureza dos organismos vivos, nos dá um grande insight. Grande parte do progresso na fisiologia em meados do século
século poderia ser descrito como a transferência desse “conceito da natureza da totalidade”, como o químico ganhador do Prêmio Nobel Hans Krebs sugeriu
em 1971, “do reino da filosofia e da teoria do conhecimento para o da experimentação bioquímica e fisiológica”.
Embora os fisiologistas estivessem cientes dessa mudança paradigmática, os pesquisadores clínicos que estudam doenças crônicas prestaram pouca atenção,
o que significa que as implicações maiores da ideia fundamental de homeostase foram menosprezadas.
Em meados do século XIX, o lendário fisiologista francês Claude Bernard observou que a característica fundamental de todos os organismos vivos é a
interdependência das partes do corpo com o todo. Os seres vivos são um “conjunto harmonioso”, disse ele, e assim todos os sistemas fisiológicos precisam
trabalhar juntos para garantir a sobrevivência. O pré-requisito para essa sobrevivência é que mantenhamos a estabilidade de nosso ambiente interno, o milieu
intérieur, como Bernard o expressou – incluindo uma temperatura corporal entre 97,3°F e 99,1°F e um nível de açúcar no sangue entre 70 mg/dl e 170 a 180 mg/
dl – independentemente de influências externas. “Todos os mecanismos vitais, por mais variados que sejam”, escreveu Bernard, “têm apenas um objetivo, o de
manter constantes as condições de vida no ambiente interno”. (Como o biólogo britânico JBS Haldane observou meio século depois: “Nenhuma sentença mais
grávida foi formulada por um fisiologista.”) E essa estabilidade do milieu intérieur é alcançada, disse Bernard, por um ajuste contínuo de todos os componentes
do este conjunto vivo “com tal grau de perfeição que as variações externas são instantaneamente compensadas e equilibradas”.
Em 1926, o conceito de Bernard foi reinventado como homeostase pelo fisiologista de Harvard Walter Cannon, que cunhou o termo para descrever o que
chamou mais coloquialmente “a sabedoria do corpo”. “De alguma forma, o material instável de que somos compostos”, escreveu Cannon, “aprendeu o truque
de manter a estabilidade”. Embora “homeostase” tecnicamente signifique “permanecer o mesmo”, tanto Cannon quanto Bernard imaginaram um conceito mais
parecido com o que os engenheiros de sistemas chamam de equilíbrio dinâmico: os sistemas biológicos mudam com o tempo e mudam em resposta às forças
que atuam sobre eles, mas sempre funcionam. para retornar ao mesmo ponto de equilíbrio - os cerca de 98,6°F da temperatura corporal, por exemplo. O corpo
humano é percebido como uma teia fantasticamente complexa desses sistemas homeostáticos interdependentes, mantendo coisas como temperatura corporal,
pressão sanguínea, concentração mineral e de carga elétrica (pH) no sangue, batimentos cardíacos e respiração, todos suficientemente estáveis para que
possamos pode navegar pelas vicissitudes de momento a momento do mundo exterior. Qualquer coisa que sirva para perturbar esse conjunto harmônico
evocará respostas compensatórias instantâneas ao longo desse trabalho para nos devolver ao equilíbrio dinâmico.
Todos os sistemas homeostáticos, como observou Bernard, devem ser incrivelmente interdependentes para manter o corpo funcionando adequadamente.
Manter uma temperatura corporal constante, por exemplo, é fundamental porque as reações bioquímicas são sensíveis à temperatura – elas ocorrerão mais
rapidamente em temperaturas mais quentes e mais lentas em temperaturas mais frias. Mas nem todas as reações bioquímicas são igualmente sensíveis, de
modo que suas taxas de reação não mudam igualmente com as mudanças de temperatura. Um sistema biológico como o nosso que funciona idealmente a
98,6°F pode ficar fora de controle quando essa temperatura muda e todas as inúmeras reações bioquímicas das quais depende agora prosseguem em taxas
diferentes. A temperatura do nosso corpo é o produto do calor liberado das reações químicas que constituem o nosso metabolismo. É equilibrado, por sua vez,
pelo resfriamento de nossa pele em contato com o ar externo. Em dias frios, compensaremos metabolicamente para gerar mais calor e, portanto, mais calorias
que consumimos vão aquecer nossos corpos do que em dias quentes. Assim, a temperatura ambiente afeta imediatamente, entre outras coisas, a regulação do
açúcar no sangue e do metabolismo de carboidratos e gorduras. Qualquer coisa que aumente o calor do corpo (como exercícios ou um dia quente de verão)
será compensada por uma redução do calor gerado pelas células e, portanto, haverá uma diminuição no uso de combustível pelas células. Também será
equilibrado pela desidratação, aumento da transpiração e dilatação dos vasos sanguíneos próximos à superfície da pele. Estes, por sua vez, afetarão a pressão
arterial, de modo que outro conjunto de mecanismos homeostáticos deve funcionar, entre outras coisas, para manter uma concentração estável de sais, carga
elétrica e volume de água. À medida que o volume de água dentro e ao redor das células diminui em resposta à perda de água pela transpiração ou desidratação,
nossos corpos respondem limitando a quantidade de água que os rins excretam na forma de urina e induzindo a sede, então bebemos água e reabastecemos o que temo
E por aí vai. Qualquer mudança em qualquer variável homeostática resulta em mudanças compensatórias em todas elas.
Essa homeostase de todo o corpo é orquestrada por uma única região evolutivamente antiga do cérebro conhecida como hipotálamo, que fica na base do
cérebro. Ele realiza essa tarefa orquestral por meio da modulação do sistema nervoso – especificamente, o sistema nervoso autônomo, que controla as funções
involuntárias – e o sistema endócrino, que é o sistema de hormônios. Os hormônios controlam a reprodução, regulam o crescimento e o desenvolvimento,
mantêm o ambiente interno — isto é, a homeostase — e regulam a produção, utilização e armazenamento de energia. Todas as quatro funções são
interdependentes, sendo a última fundamental para o sucesso das outras três. Por esta razão, todos os hormônios têm algum efeito, direta ou indiretamente, na
utilização de combustível e o que é conhecido tecnicamente como partição de combustível, como o combustível é usado pelo corpo a curto prazo e armazenado
a longo prazo. O hormônio do crescimento, por exemplo, estimulará a mobilização de gordura das células de gordura para usar como energia para reparo
celular e crescimento de tecidos.
Todos os outros hormônios, entretanto, são secundários ao papel da insulina na produção, utilização e armazenamento de energia. Historicamente, os
médicos viam a insulina como se ela tivesse uma única função primária: remover e armazenar o açúcar do sangue após uma refeição. Esta é a função mais
evidente prejudicada no diabetes. Mas os papéis da insulina são muitos e diversos. É o principal regulador do metabolismo de gorduras, carboidratos e
proteínas; regula a síntese de uma molécula chamada glicogênio, a forma em que a glicose é armazenada no tecido muscular e no fígado; estimula a síntese e
armazenamento de gorduras nos depósitos de gordura e no fígado, e inibe a liberação dessa gordura. A insulina também estimula a síntese de proteínas e de
moléculas envolvidas na função, reparo e crescimento das células, e até mesmo de moléculas de RNA e DNA.
A insulina, em suma, é o único hormônio que serve para coordenar e regular tudo o que diz respeito ao armazenamento e uso de nutrientes e, portanto, à
manutenção da homeostase e, em uma palavra, da vida. São todos esses aspectos dos sistemas reguladores homeostáticos — em particular, metabolismo de
carboidratos e gorduras e funções renais e hepáticas — que estão funcionando mal no conjunto de anormalidades metabólicas associadas à síndrome
metabólica e às doenças crônicas da civilização. Como sugere a síndrome metabólica, e como John Yudkin observou em 1986, tanto a doença cardíaca quanto
o diabetes estão associados a uma série de anormalidades metabólicas e hormonais que vão muito além das elevações nos níveis de colesterol e, portanto,
presumivelmente, qualquer efeito possível da gordura saturada na dieta. .
Isso sugere outra maneira de olhar para a hipótese da doença da sacarina de Peter Cleave, ou o que chamarei, para simplificar, a hipótese do carboidrato da
doença crônica. Como Cleave apontou, as espécies precisam de tempo para se adaptar totalmente às mudanças em seu ambiente - sejam mudanças no clima,
o aparecimento de novos predadores ou mudanças no suprimento de alimentos. O mesmo vale para o ambiente interno do corpo humano — o milieu intérieur
de Bernard. De longe, a mudança mais dramática nesse ambiente interno nos últimos dois milhões de anos se deve à introdução de dietas ricas em açúcar e
carboidratos refinados e outros facilmente digeríveis. Os níveis de açúcar no sangue aumentam drasticamente após essas refeições; os níveis de insulina
aumentam em resposta e tornam-se cronicamente elevados – hiperinsulinemia – e os tecidos tornam-se resistentes à insulina. E porque metade de cada
molécula de açúcar de mesa (tecnicamente conhecido como sacarose ) é uma molécula do açúcar conhecido como frutose, que se encontra
naturalmente apenas em pequenas concentrações em frutas e alguns vegetais de raiz, o corpo humano também foi confrontado com a necessidade de se
ajustar a quantidades radicalmente grandes de frutose. Nesse sentido, todas as anormalidades da síndrome metabólica e as doenças crônicas associadas
da civilização podem ser vistas como a desregulação da homeostase causada pelas repercussões em todo o corpo das alterações induzidas pelo açúcar no
sangue, insulina e frutose nos sistemas reguladores. (Como o geneticista James Neel escreveu em 1998 sobre o diabetes de início adulto: “As mudanças nos
padrões alimentares da civilização ocidental comprometeram um complexo mecanismo homeostático.”)
É possível que obesidade, diabetes, doenças cardíacas, hipertensão e outras doenças associadas da civilização tenham causas independentes, como
sugere a sabedoria convencional, mas que sirvam como fatores de risco umas para as outras, porque uma vez que contraímos uma dessas doenças nos
tornamos mais suscetível aos demais. Também é possível que carboidratos refinados e açúcar, em particular, criem distúrbios tão profundos no açúcar no
sangue e na insulina que levem a distúrbios nos mecanismos de regulação homeostática e crescimento em todo o corpo.
Quaisquer suposições sobre mecanismos reguladores e doenças, como explicou Claude Bernard, devem ser entendidas no contexto de todo o conjunto
harmônico. “Devemos realmente aprender, então, que se desmembrar um organismo vivo isolando suas diferentes partes, é apenas para facilitar a análise
experimental, e de modo algum para concebê-los separadamente”, escreveu Bernard. “De fato, quando queremos atribuir a uma qualidade fisiológica seu
valor e seu verdadeiro significado, devemos sempre referi-la a esse todo e tirar nossa conclusão final apenas em relação aos seus efeitos no todo.” Quando
Hans Krebs parafraseou essa lição um século depois, ele disse que se negligenciarmos “a totalidade do organismo – podemos ser levados, mesmo que
experimentemos habilmente, a ideias muito falsas e deduções muito errôneas”.
Talvez o exemplo mais simples desse tipo de dedução errônea seja a suposição comum de que a causa da pressão alta e da hipertensão é o consumo
excessivo de sal.
A hipertensão é definida tecnicamente como uma pressão arterial sistólica superior a 140 e uma pressão arterial diastólica superior a 90. Sabe-se desde a
década de 1920, quando os médicos começaram a medir a pressão arterial regularmente em seus pacientes, que a hipertensão é um importante fator de
risco para ambos doença cardíaca e acidente vascular cerebral. É também um fator de risco para obesidade e diabetes, e vice-versa – se somos diabéticos
e/ou obesos, é mais provável que tenhamos hipertensão. Se somos hipertensos, é mais provável que nos tornemos diabéticos e/ou obesos. Para aqueles
que se tornam diabéticos, a hipertensão é responsável por até 85% do risco consideravelmente aumentado de doença cardíaca. Estudos também
demonstraram que os níveis de insulina são anormalmente elevados em hipertensos e, portanto, a hipertensão, com ou sem obesidade e/ou diabetes, agora
é comumente chamada de “estado resistente à insulina”. (Esta é a implicação de incluir a hipertensão entre o conjunto de anormalidades que constituem a
síndrome metabólica.) A hipertensão é tão comum nos obesos, e a obesidade tão comum entre os hipertensos, que os livros didáticos muitas vezes
especulam que é o excesso de peso que causa a hipertensão. Assim, quanto maior a pressão arterial, maiores os níveis de colesterol e triglicerídeos, maior
o peso corporal e maior o risco de diabetes e doenças cardíacas.
Apesar da íntima associação dessas doenças, as autoridades de saúde pública nos últimos trinta anos insistiram que o sal é a causa dietética da
hipertensão e do aumento da pressão arterial que acompanha o envelhecimento. Os livros didáticos recomendam a redução de sal como a melhor maneira
de os diabéticos reduzirem ou prevenirem a hipertensão, além de perder peso e praticar exercícios. Essa hipótese de hipertensão salina tem quase um
século. Baseia-se no que os investigadores médicos chamam de plausibilidade biológica — faz sentido e, portanto, parece óbvio. Quando consumimos sal
— ou seja, cloreto de sódio — nosso corpo mantém a concentração de sódio no sangue retendo mais água junto com ele. Os rins devem então responder ao
excesso excretando sal na urina, aliviando assim o excesso de sal e água simultaneamente. Ainda assim, na maioria dos indivíduos, uma compulsão de sal
resultará em um leve aumento na pressão arterial devido ao inchaço dessa retenção de água e, portanto, sempre foi fácil imaginar que esse aumento poderia
se tornar crônico ao longo do tempo com o consumo contínuo de uma bebida rica em sal. dieta.
Essa é a hipótese. Mas, na verdade, sempre foi notavelmente difícil gerar qualquer evidência razoavelmente inequívoca de que está correto. Em 1967,
Jeremiah Stamler descreveu a evidência em apoio da conexão sal-hipertensão como “inconclusiva e contraditória”. Ele ainda o chamou de “inconsistente e
contraditório” dezesseis anos depois, quando descreveu seu fracasso em um estudo financiado pelo NIH para confirmar a hipótese de que o consumo de sal
aumenta a pressão arterial em crianças em idade escolar. O NIH financiou estudos subsequentes, mas pouco progresso foi feito. A mensagem transmitida
ao público, no entanto, é que o sal é um mal nutricional – “o pó branco mortal”, como Michael Jacobson, do Center for Science in the Public Interest, o chamou
em 1978. Revisões sistemáticas das evidências, publicadas por aqueles que acreditam que o sal é responsável pela hipertensão ou por aqueles que não
acreditam, inevitavelmente concluíram que reduções significativas no consumo de sal – reduzindo pela metade nossa ingestão média de sal, por exemplo, o
que é difícil de realizar no mundo real – cairá pressão arterial em talvez 4 a 5 mm Hg em hipertensos e 2 mm Hg no resto de nós. Se tivermos hipertensão, no
entanto, mesmo que apenas no estágio 1, que é a forma menos grave da doença, isso significa que nossa pressão arterial sistólica já está elevada em pelo
menos 20 mm Hg acima do que é considerado saudável. Se tivermos hipertensão estágio 2, nossa pressão arterial está elevada em pelo menos 40 mm Hg
acima dos níveis saudáveis. Portanto, cortar a ingestão de sal pela metade e diminuir a pressão arterial sistólica em 4 a 5 mmHg faz pouca diferença.
Nossa crença nos perigos do sal na dieta é mais uma vez baseada na filosofia de medicina preventiva de Geoffrey Rose. As autoridades de saúde pública
continuam recomendando que todos comamos menos sal porque acreditam que qualquer benefício para o indivíduo, não importa quão clinicamente
insignificante, terá um impacto significativo na saúde pública. Mas isso evita a questão científica que ainda precisa ser respondida: se o consumo excessivo
de sal não causa hipertensão, como esses ensaios clínicos sugerem que não, então o que causa? Além disso, adotar um pronunciamento suspeito de saúde
pública serve para inibir pesquisas científicas rigorosas.
Lembremos que a hipertensão é uma doença da civilização, uma observação que remonta ao final da década de 1920. Assim como os médicos da Europa
e dos Estados Unidos passaram a medir a pressão arterial em seus pacientes com a disponibilidade de um instrumento que poderia fazê-lo de forma fácil e
confiável (o esfigmomanômetro), os médicos missionários e coloniais em todo o mundo passaram a medir a pressão arterial em populações nativas .
Em uma década, observou o médico britânico Cyril Donnison em 1938 em Civilization and Disease, a hipertensão já estava entre os exemplos mais bem
documentados de uma doença que parecia específica das sociedades ocidentais e das classes sociais mais abastadas em outros lugares. A pressão arterial
média em populações isoladas que comiam dietas tradicionais era inevitavelmente baixa, mas não muito diferente da pressão arterial média de europeus e
americanos que ainda não haviam atingido a meia-idade. A hipertensão nunca foi vista nessas populações, e a pressão arterial, se alguma coisa, caiu com a
idade, o que é o oposto do que acontece em países desenvolvidos. Em 1929, Donnison relatou que havia medido a pressão arterial em mil nômades
quenianos e achou-a semelhante à dos europeus para aqueles homens com menos de quarenta anos, mas não tão
depois disso: “Ela tende a cair no africano”, escreveu Donnison, “enquanto nas raças brancas continua sua tendência de aumentar até a oitava década”. Os
nômades quenianos na casa dos sessenta tinham uma pressão arterial sistólica média quarenta pontos mais baixa do que a dos homens europeus da mesma
idade. Ao longo dos próximos quarenta anos, essas observações seriam confirmadas em populações isoladas em todo o mundo.
Com a exposição aos estilos de vida e dietas ocidentais, no entanto, a pressão arterial entre essas populações nativas começou a aumentar com a idade,
como acontece na Europa e na América, e a pressão arterial média e a incidência de hipertensão também aumentaram. No Quênia e em Uganda, médicos
britânicos consideravam que a hipertensão não existia entre seus pacientes africanos no final da década de 1930. Na década de 1950, mais de 10% dos
africanos nativos que deram entrada em hospitais por qualquer motivo foram diagnosticados com hipertensão clínica. Esse número subiu para mais de 30%
em meados da década de 1960. Na década de 1970, a hipertensão era considerada tão frequente nas populações nativas africanas quanto na Europa ou na América.
Em algumas populações urbanas, foram relatadas taxas de hipertensão de até 60%.
Até que a hipótese do sal começou a receber atenção séria na década de 1960, os pesquisadores prestaram pouca atenção às explicações nutricionais
para o aumento da pressão arterial que acompanhava as dietas e estilos de vida ocidentais. Em vez disso, eles debateram se era o estresse e a tensão do
que consideravam vida civilizada que levou a pressão arterial a subir, como Donnison acreditava. Uma vez que a hipótese do sal levantou a possibilidade de
que a dieta fosse responsável, os pesquisadores começaram a perceber a presença ou ausência de hipertensão em populações isoladas puramente como
um teste da hipótese do sal. Como a hipertensão só apareceu nessas populações quando elas tiveram acesso às dietas ocidentais, que frequentemente
incluíam alimentos processados ricos em sal, os pesquisadores viram seus estudos como confirmando a hipótese do sal. Na década de 1990, a ausência de
hipertensão em populações isoladas que comiam suas dietas tradicionais ainda era a evidência mais convincente em apoio à hipótese.
Claro, as mesmas sociedades que comiam pouco ou nenhum sal comiam pouco ou nenhum açúcar e farinha branca, então as evidências apoiavam ambas
as hipóteses, embora os investigadores estivessem interessados em apenas uma. A noção de que a hipótese de carboidratos refinados poderia explicar
muitas das outras mudanças crônicas na saúde entre essas populações raramente foi discutida. Em dois casos – os estudos de Gerald Shaper sobre tribos
nômades no Quênia e Uganda, e os estudos de Ian Prior sobre os habitantes das ilhas do Pacífico Sul – os pesquisadores primeiro implicaram os carboidratos
refinados como uma possível causa do surgimento de hipertensão em suas populações, porque o açúcar e a farinha constituíam a conspícua adições à dieta
com influência ocidental. Então eles abraçaram o sal como o culpado, depois que souberam que os investigadores nos EUA acreditavam que o sal era o
problema. No início da década de 1970, quando Lot Page, especialista em hipertensão de Harvard, e seus colegas começaram a estudar “os antecedentes
das doenças cardiovasculares” nas Ilhas Salomão, eles também consideraram sua pesquisa apenas um teste da hipótese do sal. foi o único aspecto da dieta
dos habitantes das Ilhas Salomão que eles avaliaram. No que veio a ser considerado um estudo seminal no campo, eles concluíram com bastante naturalidade
que a suspeita da causa da pressão alta entre os ilhéus “recai mais fortemente na ingestão de sal”.
A evidência laboratorial de que dietas ricas em carboidratos podem fazer com que o corpo retenha água e aumente a pressão arterial, assim como o
consumo de sal deve fazer, remonta a mais de um século. Foi atribuído primeiramente ao químico alemão Carl von Voit em 1860. Em 1919, Francis Benedict,
diretor do Laboratório de Nutrição do Instituto Carnegie de Washington, descreveu-o assim: “Com dietas predominantemente de carboidratos há uma forte
tendência para o corpo para reter água, enquanto com dietas predominantemente gordurosas há uma tendência distinta para o corpo perder água”. O contexto
da discussão de Benedict foi a perda de peso que ocorre nas primeiras semanas de qualquer dieta com restrição de calorias ou carboidratos, e particularmente
a última. Como Benedict apontou, essa perda de peso é em grande parte água, não gordura, o que deve ser levado em consideração em qualquer discussão
sobre os aparentes benefícios de um esquema de redução. No final da década de 1950, uma nova geração de pesquisadores redescobriu o fenômeno, e foi
então usado para racionalizar a popularidade das dietas com restrição de carboidratos como devido não à facilidade de perder gordura, mas inteiramente à
água perdida nas primeiras semanas de vida. a dieta.
O “notável efeito de retenção de sódio e água dos alimentos concentrados de carboidratos”, como o endocrinologista da Universidade de Wisconsin Edward
Gordon o chamou, foi então explicado fisiologicamente em meados da década de 1960 por Walter Bloom, que estudava o jejum como tratamento da
obesidade no Hospital Piedmont de Atlanta. , onde foi diretor de pesquisa. Como Bloom relatou no Archives of Internal Medicine e no American Journal of
Clinical Nutrition, a perda de água em dietas com restrição de carboidratos é causada por uma reversão da retenção de sódio que ocorre rotineiramente
quando comemos carboidratos. Comer carboidratos faz com que os rins retenham sal, em vez de excretá-lo. O corpo então retém água extra para manter a
concentração de sódio no sangue constante. Então, ao invés de ter retenção de água causada pela ingestão de mais sódio, que é o que teoricamente
acontece quando comemos mais sal, os carboidratos nos fazem reter água ao inibir a excreção do sódio que já está lá. A remoção de carboidratos da dieta
funciona, na verdade, exatamente como os medicamentos anti-hipertensivos conhecidos como diuréticos, que fazem com que os rins excretem sódio e água
junto com ele.
Essa perda de água leva a uma queda considerável da pressão arterial, tanto que levou os críticos dessas dietas, como Philip White, autor de uma coluna
de nutrição no The Journal of the American Medical Association, a se preocupar publicamente com a “baixa pressão arterial resultante de… perdas de…
fluido, sódio e outros minerais.” As discussões sobre o tratamento da obesidade com dietas com muito baixo teor de carboidratos abordariam a necessidade
de reter alguns carboidratos na dieta para manter o “equilíbrio de líquidos” e “evitar grandes mudanças de peso devido a alterações no equilíbrio hídrico”. No
início da década de 1970, os pesquisadores demonstraram que o efeito de retenção de água dos carboidratos era devido à insulina secretada, que por sua
vez induzia os rins a reabsorver sódio em vez de excretá-lo, e que os níveis de insulina eram de fato mais altos, em média, em hipertensos do que em
hipertensos. em indivíduos normais. Finalmente, em meados da década de 1990, livros didáticos sobre diabetes, como o Diabetes Mellitus de Joslin,
contemplavam a probabilidade de que níveis cronicamente elevados de insulina fossem “o principal defeito patogênico que iniciava o processo hipertensivo”
em pacientes com diabetes tipo 2. Mas tais especulações raramente se estendiam às potenciais implicações para o público não diabético.
Existem várias explicações possíveis para o fato de esse fenômeno raramente ter entrado nas discussões sobre hipertensão e doenças cardíacas.
Aqueles pesquisadores preocupados com os perigos da hipertensão podem simplesmente ter considerado a literatura sobre obesidade ou mesmo a literatura
sobre diabetes de pouca importância para suas pesquisas, além da observação óbvia de que pacientes obesos e diabéticos tendem a ser hipertensos e vice-
versa. Outra possibilidade é que, na década de 1960, a hipertensão e o colesterol alto eram dois dos três principais fatores de risco associados à doença
coronariana prematura (o terceiro era o tabagismo), de modo que era difícil imaginar que a ingestão de carboidratos pudesse ser benéfica para um fator de
risco, o colesterol. , sendo prejudicial para outra, a pressão arterial.
Embora essa retenção de água induzida por carboidratos e o efeito hipertensivo da insulina tenham sido ocasionalmente discutidos em livros de nutrição e
dietética - Nutrição Moderna na Saúde e na Doença, por exemplo, que foi publicado em 1951 e estava em sua quinta edição na década de 1970 -, eles
apareceriam exclusivamente no contexto técnico do equilíbrio hidroeletrolítico (o sódio é um eletrólito), enquanto a discussão da prevenção da hipertensão
se concentraria exclusivamente na hipótese do sal. Quando eles foram discutidos em conferências sobre obesidade após a década de 1960, as implicações
foram restritas a uma faixa muito estreita, geralmente como evidência contra qualquer vantagem metabólica de
dietas com restrição de carboidratos. (“Uma afirmação que muitas vezes é feita para a dieta pobre em carboidratos é que 3.000 [calorias]/dia ou mais podem
ser ingeridas e o paciente ainda perderá peso se a ingestão de carboidratos for restrita”, explicou George Bray na Segunda Conferência Internacional sobre
Obesidade em 1977. "Não há estudos convincentes para apoiar esta afirmação. Pelo contrário... está agora bem estabelecido que uma dieta pobre em
carboidratos é seguida pela excreção de água e que a ingestão de carboidratos leva à retenção de sal e agua.")
Como o baixo peso está associado a níveis mais baixos de insulina, os hipertensos com excesso de peso foram aconselhados a perder peso para reduzir a
pressão arterial, mas dietas de baixa caloria – geralmente com baixo teor de gordura e, portanto, ricas em carboidratos – seriam recomendadas como meio
para fazê-lo. Em raras ocasiões, o “excesso de carboidratos” seria reconhecido como um fator nutricional envolvido na gênese da hipertensão, pelo menos
em pacientes obesos, e então tanto a restrição de carboidratos quanto a restrição de sal seriam recomendadas como tratamento. Esses pesquisadores
também passaram a supor que a hipótese do sal deve ser verdadeira.
Desde o final da década de 1970, pesquisadores demonstraram a existência de outros mecanismos hormonais pelos quais a insulina aumenta a pressão
sanguínea — em particular, por estimular o sistema nervoso e a mesma resposta de fuga ou luta incitada pela adrenalina. Isso foi relatado pela primeira vez
por Lewis Landsberg, um endocrinologista que estava na Harvard Medical School e mais tarde se tornaria reitor da Northwestern University School of Medicine.
Landsberg mostrou que, ao estimular a atividade do sistema nervoso, a insulina aumenta a frequência cardíaca e contrai os vasos sanguíneos, aumentando
assim a pressão arterial. Quanto maior o nível de insulina, maior a estimulação do sistema nervoso, observou Landsberg. Se os níveis de insulina
permanecessem altos, como sugeriu a pesquisa de Landsberg, então o sistema nervoso simpático estaria constantemente trabalhando para aumentar a
pressão arterial. A comunidade de pesquisa de doenças cardíacas prestou atenção ao trabalho de Landsberg, mas o considerou relevante apenas para os
obesos. Como a obesidade está associada a níveis mais altos de insulina, e porque agora se acredita que a obesidade causa níveis mais altos de insulina
(enquanto a própria obesidade é supostamente causada pelo consumo de calorias em excesso de todos os tipos), qualquer ligação possível ao consumo de
carboidratos ou “superalimentação de carboidratos” é esquecido. Mesmo Landsberg se concentrou quase exclusivamente na conexão obesidade-insulina-
hipertensão e ignorou a ideia de que o aumento dos níveis de insulina devido ao consumo excessivo de carboidratos, ou devido ao consumo de carboidratos
refinados e facilmente digeríveis, poderia ter um efeito semelhante.
Uma questão que será abordada nos próximos capítulos é por que pesquisadores médicos e autoridades de saúde pública, como Landsberg, aceitarão os
efeitos da insulina em doenças crônicas como reais e potencialmente de grande importância, e ainda assim inevitavelmente interpretarão suas evidências de
maneiras que dizem nada sobre a capacidade única de carboidratos refinados e facilmente digeríveis para elevar cronicamente os níveis de insulina. Esse é
o dilema que assombra os últimos cinquenta anos de pesquisa em nutrição e é fundamental para a evolução da ciência da síndrome metabólica. Como
discutiremos, a observação de doenças da civilização dificilmente foi a única evidência que implicava açúcar e carboidratos refinados nessas doenças. A
pesquisa de laboratório inevitavelmente também. No entanto, a interpretação direta das evidências – dos carboidratos à elevação crônica da insulina à
doença – foi consistentemente subestimada ou ignorada à luz da crença esmagadora de que a hipótese da gordura na dieta de Keys havia se provado
correta, o que não era o caso.
Os próximos capítulos discutirão a história da ciência da síndrome metabólica tanto no contexto de como a pesquisa foi interpretada na época, em um
universo dominado pela hipótese de Keys, quanto como ela deveria ter sido interpretada se a comunidade de pesquisa tivesse abordado esta ciência sem
preconceitos e preconceitos. Os próximos cinco capítulos descrevem a ciência que foi deixada de lado quando investigadores e autoridades de saúde pública
tentaram convencer primeiro a si mesmos e depois ao resto de nós de que a gordura dietética era a raiz de todos os males nutricionais. Esses capítulos
dividem a ciência da síndrome metabólica e a hipótese do carboidrato em cinco tópicos, para simplificar a narrativa (embora, ao fazê-lo, eles admitam
simplificar demais).
O primeiro (Capítulo 9) cobre a pesquisa que desafiou diretamente a premissa fundamental da hipótese de Keys de que o próprio colesterol é o componente
crítico nas doenças cardíacas e, em vez disso, implicou triglicerídeos e os tipos de moléculas conhecidas como lipoproteínas que transportam colesterol pelo
sangue, ambos que são efetivamente regulados pelo teor de carboidratos da dieta, em vez de gordura saturada. O capítulo então explica como essa
pesquisa, apesar de refutar a hipótese do colesterol-gordura, foi assimilada a ela.
O segundo tópico (Capítulo 10) segue a evolução da ciência da resistência à insulina e hiperinsulinemia, a condição de ter níveis de insulina cronicamente
elevados, e como isso surgiu das tentativas de entender a relação íntima entre obesidade, doenças cardíacas e diabetes e levou para a compreensão da
síndrome metabólica e de todo o conjunto de anormalidades metabólicas e hormonais que ela acarreta.
O terceiro (Capítulo 11) discute as implicações da síndrome metabólica em relação ao diabetes e todo o espectro de complicações diabéticas.
O quarto (Capítulo 12) discute o açúcar de mesa e o xarope de milho rico em frutose, em particular, e as pesquisas que sugerem que eles têm efeitos
negativos à saúde que são únicos entre os alimentos com carboidratos refinados.
A última seção desta história (Capítulo 13) discute como a síndrome metabólica, e particularmente o nível elevado de açúcar no sangue, hiperinsulinemia e
resistência à insulina, têm repercussões fisiológicas que podem explicar o aparecimento até mesmo da doença de Alzheimer e do câncer.
Ao longo desses cinco capítulos, a ciência será mais técnica do que normalmente tem sido o caso em discussões populares sobre o que devemos comer
e o que não devemos. Acredito ser impossível, porém, argumentar que nutricionistas durante meio século simplificaram demais a ciência a ponto de gerar
falsas ideias e deduções errôneas, sem discutir a ciência no nível de complexidade que ela merece.
Capítulo Nove
TRIGLICERÍDEOS E AS COMPLICAÇÕES DO COLESTEROL
A simplificação excessiva tem sido a fraqueza característica dos cientistas de todas as gerações.
ELMER MCCOLLUM, Uma História da Nutrição, 1957
O PERIGO DE SIMPLIFICAR UMA QUESTÃO MÉDICA PARA O CONSUMO PÚBLICO é que podemos vir a acreditar que nossa simplificação é uma
representação adequada da realidade biológica. Podemos esquecer que a ciência não é adequadamente descrita, ou ambígua, mesmo que a política de
saúde pública pareça imutável. No caso da dieta e das doenças cardíacas, a hipótese de Ancel Keys de que o colesterol é o agente da aterosclerose foi
considerada a hipótese mais simples possível, porque o colesterol é encontrado em placas ateroscleróticas e porque o colesterol era relativamente fácil de
medir. Mas à medida que a tecnologia de medição se tornou cada vez mais sofisticada, todas as complicações que surgiram implicaram os carboidratos, em
vez da gordura, como o agente dietético das doenças cardíacas.
Em 1950, o físico médico da Universidade da Califórnia, John Gofman, escreveu um artigo na Science que seria creditado, embora tardiamente, pelo
lançamento da era moderna da pesquisa sobre o colesterol. Gofman destacou que o colesterol é apenas uma das várias substâncias semelhantes à gordura
que
circulam pelo sangue e são conhecidas coletivamente como lipídios ou lipídios do sangue. Estes incluem ácidos graxos livres e triglicerídeos, as formas
moleculares nas quais a gordura é encontrada circulando na corrente sanguínea. Esses também podem ser participantes do processo de doenças cardíacas,
observou Gofman, e o fato de não haver uma maneira fácil de medir suas concentrações na circulação não mudou isso. Tanto o colesterol quanto os
triglicerídeos são transportados pela circulação em partículas chamadas lipoproteínas, e essas também podem ser jogadores. A quantidade de colesterol e
triglicerídeos varia em cada tipo de lipoproteína. Assim, quando os médicos medem os níveis de colesterol total, eles não têm como saber como o próprio
colesterol é distribuído nas lipoproteínas individuais. É possível, observou Gofman, que na doença cardíaca o problema possa ser causado não pelo
colesterol, mas por um defeito em uma dessas lipoproteínas, ou uma concentração anormal das próprias lipoproteínas.
Eventualmente, os pesquisadores identificaram essas diferentes classes de lipoproteínas por sua densidade. Daqueles que pareciam desempenhar papéis
óbvios nas doenças cardíacas, três em particular se destacaram mesmo no início da década de 1950. Duas delas são familiares hoje: as lipoproteínas de
baixa densidade, conhecidas como LDL, o colesterol ruim, e a variedade de alta densidade, conhecida como HDL, o colesterol bom. (Esta é uma simplificação
excessiva, como explicarei em breve.) A terceira classe é conhecida como VLDL, que significa “lipoproteínas de densidade muito baixa”, e desempenham um
papel crítico nas doenças cardíacas. A maioria dos triglicerídeos no sangue é transportada em VLDL; grande parte do colesterol é encontrado no LDL. Que
LDL e HDL são as duas espécies de lipoproteínas que os médicos agora medem quando fazemos um check-up é resultado da simplificação excessiva da
ciência, não da importância fisiológica das próprias partículas.
Em 1950, o único instrumento capaz de medir a densidade de lipoproteínas era uma ultracentrífuga, e a única ultracentrífuga disponível para esse trabalho
na América estava sendo usada por Gofman na Universidade da Califórnia, em Berkeley. Gofman era médico e físico-químico por formação. Durante a
Segunda Guerra Mundial, ele trabalhou para o Projeto Manhattan e desenvolveu um processo para separar o plutônio que mais tarde seria usado para
produzir bombas H. Após a guerra, Gofman começou a usar a ultracentrífuga de Berkeley para estudar como o colesterol e a gordura são transportados pelo
sangue e como isso pode ser afetado pela dieta e talvez causar aterosclerose e doenças cardíacas.
Essa foi a pesquisa que Gofman relatou pela primeira vez na Science em 1950. Ele descreveu como sua ultracentrífuga “ fracionou ” lipoproteínas em
diferentes classes, dependendo de sua densidade, e observou que uma classe particular de lipoproteínas, que mais tarde seria identificada como LDL, *42 é
mais numerosos em pacientes com aterosclerose do que em indivíduos saudáveis, em homens do que em mulheres, em indivíduos mais velhos do que em
jovens, e particularmente conspícuos em diabéticos, todos sugerindo um possível papel na doença cardíaca. O que essas lipoproteínas de baixa
densidade não fizeram, relatou Gofman, foi refletir consistentemente a quantidade de colesterol no sangue, mesmo que carreguem colesterol dentro delas.
Às vezes, os níveis de colesterol total seriam baixos em seus sujeitos, observou ele, e ainda assim a concentração dessas lipoproteínas de baixa densidade
seria anormalmente alta. Às vezes, o colesterol total estaria alto, enquanto o colesterol contido nas lipoproteínas de baixa densidade estava baixo. “Em um
determinado nível de colesterol, uma pessoa pode apresentar 25% do colesterol sérico total na forma de [lipoproteínas de baixa densidade], enquanto outra
pessoa pode apresentar essencialmente nenhum nessa forma”, escreveu Gofman.
Depois que a Science publicou o artigo de Gofman, e depois de um lobby agressivo por parte de Gofman, o National Advisory Heart Council concordou em
financiar um teste de sua hipótese de que as lipoproteínas são o fator importante nas doenças cardíacas e que o colesterol em si não é. O teste seria
realizado por quatro grupos de pesquisa - liderados por Gofman em Berkeley, Irving Page na Cleveland Clinic, Fred Stare e Paul Dudley White em Harvard e
Max Lauffer da Universidade de Pittsburgh - que identificaram coletivamente cinco mil homens que foram livre de doenças cardíacas.
Quando a doença cardíaca finalmente aparecesse, eles determinariam se o colesterol total ou as lipoproteínas de Gofman eram o preditor mais preciso.
Enquanto os três laboratórios orientais levaram três anos para aprender a usar uma ultracentifuga para fracionar lipoproteínas, Gofman prosseguiu com
sua própria pesquisa, refinou sua compreensão de como essas lipoproteínas previam doenças cardíacas e insistiu que as técnicas de análise fossem
atualizadas de acordo. Os outros investigadores, no entanto, estavam tendo problemas consideráveis para duplicar a análise original de Gofman e, portanto,
se recusaram a aceitar quaisquer modificações adicionais.
Em 1956, os quatro grupos publicaram um relatório na revista Circulation da American Heart Association, com uma opinião minoritária escrita por Gofman
e seus colegas de Berkeley e uma opinião majoritária de autoria de todos os outros. Na opinião da maioria, com base no estado da pesquisa de Gofman em
1952, o colesterol era de fato um preditor questionável de risco de doença cardíaca, mas as medições de lipoproteínas acrescentavam pouco poder preditivo.
“As medições de lipoproteínas são tão complexas”, declarou o relatório da maioria, “que não se pode razoavelmente esperar que possam ser feitas de forma
confiável em laboratórios hospitalares”. A opinião minoritária de Gofman, baseada no estado de sua pesquisa em 1955, era que LDL e VLDL, as lipoproteínas
de densidade muito baixa, eram bons preditores de doença cardíaca, mas que o melhor preditor de risco era um índice aterogênico, que levava em
consideração conta estas duas classes de lipoproteínas medidas individualmente e somadas. Quanto maior o índice aterogênico, maior o risco de aterosclerose
e doenças cardíacas.
Gofman seria mais tarde justificado, mas a opinião da maioria prevaleceu na época: estudar lipoproteínas não tinha valor no manejo clínico de doenças cardíacas.
Gofman e seus colaboradores de Berkeley continuaram a pesquisa sozinhos até 1963, quando Gofman partiu para estabelecer uma divisão de pesquisa biomédica no
Lawrence Livermore National Laboratory e passou o resto de sua carreira trabalhando nos efeitos da radiação na saúde.
Perdidas inteiramente no contratempo estavam as implicações dietéticas da pesquisa de Gofman. “Embora seja verdade que, para certos indivíduos, a quantidade de
gordura na dieta seja um fator importante”, explicou Gofman, “acontece que existem outros fatores mais significativos que precisam ser considerados. O metabolismo
humano é tão regulado que outros fatores além da ingestão dietética real de um desses constituintes podem determinar a quantidade desse constituinte que circulará na
corrente sanguínea. De fato, foram feitas observações importantes que indicam que certas substâncias na dieta que não são gordurosas ainda podem ter o efeito de
aumentar a concentração das substâncias lipoproteicas que contêm gordura no sangue”.
Embora os estudos de Gofman tenham demonstrado que a quantidade de LDL no sangue pode de fato ser elevada pelo consumo de gorduras saturadas, foram os
carboidratos, ele relatou, que elevaram o VLDL – contendo algum colesterol e a maioria dos triglicerídeos no sangue – e apenas por restringindo carboidratos poderia VLDL
ser reduzido.
Este fato foi absolutamente crítico para a prevenção dietética de doenças cardíacas, disse Gofman. Se um médico colocasse um paciente com colesterol alto em uma
dieta com baixo teor de gordura, isso poderia diminuir o LDL do paciente, mas aumentaria o VLDL. Se o LDL estivesse anormalmente elevado, essa dieta com baixo teor de
gordura poderia ajudar, mas o que Gofman chamou de “fator de carboidratos” nessas dietas com baixo teor de gordura poderia aumentar tanto o VLDL que a dieta faria
mais mal do que bem. De fato, na experiência de Gofman, quando o LDL diminui, o VLDL tende a aumentar desproporcionalmente. E se o VLDL estivesse anormalmente
elevado para começar, então prescrever uma dieta com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos certamente aumentaria o risco de doença cardíaca do paciente.
Foi por isso que Gofman descreveu a medição do colesterol total como um “guia falso e altamente perigoso” para o efeito da dieta nas doenças cardíacas. As medições
de colesterol total não nos dizem nada sobre o status de VLDL e LDL. Prescrever dietas com baixo teor de gordura indiscriminadamente a qualquer pessoa cujo colesterol
pareça estar elevado ou nos bombardear com “generalizações como 'todos comemos muita gordura' ou 'todos comemos muita gordura animal'” aumentaria o risco de
doenças cardíacas. para grande parte da população. “A negligência do fator [do carboidrato] pode levar a consequências bastante sérias”, escreveu Gofman em 1958,
“primeiro, na falha em corrigir a dieta em alguns indivíduos que são muito sensíveis à ação do carboidrato; e segundo, permitindo que certos indivíduos sensíveis à ação
do carboidrato tomem muito carboidrato como substituto de algumas de suas gorduras animais.”
Em 1955, Pete Ahrens, da Rockefeller University, chegou a essa mesma conclusão, embora Ahrens estivesse estudando especificamente os triglicerídeos, em vez das
partículas VLDL que carregam os triglicerídeos. Ahrens foi considerado por muitos pesquisadores como o melhor cientista no campo do metabolismo lipídico. Ele havia
observado como os triglicerídeos de alguns pacientes disparam em dietas com baixo teor de gordura e caem em dietas com alto teor de gordura. Isso levou Ahrens a
descrever um fenômeno que ele chamou de lipemia induzida por carboidratos (uma concentração excessiva de gordura no sangue). Quando dava palestras, Ahrens
mostrava fotos de dois tubos de ensaio de soro sanguíneo obtidos do mesmo paciente - um quando o paciente estava fazendo uma dieta rica em carboidratos e outro com
uma dieta rica em gorduras. Um tubo de ensaio seria branco leitoso, indicando a lipemia. O outro seria absolutamente claro. O surpreendente, explica Ahrens, foi “que o
plasma lipêmico foi obtido durante o período de alto teor de carboidratos e o plasma claro durante o regime de alto teor de gordura”. (Joslin havia relatado o mesmo
fenômeno em diabéticos trinta anos antes. “O percentual de gordura” no sangue, ele escreveu, “aumenta com a gravidade da doença… e está especialmente relacionado
à quantidade de carboidratos, que está sendo oxidado, e não com a gordura administrada.”)
Ao longo de uma década, Ahrens havia atendido apenas dois pacientes cujo soro sanguíneo ficou turvo com triglicerídeos depois de comer refeições ricas em gordura.
Ele tinha treze nos quais os carboidratos causavam a lipemia. Seis desses treze tinham triglicerídeos tão altos que originalmente foram encaminhados a Ahrens por
médicos que diagnosticaram erroneamente que tinham uma forma genética de colesterol alto. Como as partículas de VLDL que transportam triglicerídeos, como Gofman
observou, também carregam colesterol e, portanto, contribuem para o colesterol total na circulação, um nível elevado de triglicerídeos pode elevar o colesterol total junto
com ele. Ahrens acreditava que a lipemia induzida por gordura era um distúrbio genético raro, mas a lipemia induzida por carboidratos era provavelmente “uma forma
exagerada do processo bioquímico normal que ocorre em todas as pessoas em dietas ricas em carboidratos”. Em ambos os casos, a gordura no sangue desapareceria
quando os participantes fizessem uma dieta de baixa caloria. Para Ahrens, isso explicava por que o aumento de triglicerídeos induzido por carboidratos estava ausente nas
populações asiáticas que viviam principalmente de arroz. Enquanto eles estivessem comendo dietas relativamente baixas em calorias em comparação com seu nível de
atividade física, o que era inevitavelmente o caso em tais populações empobrecidas, a combinação neutralizaria o efeito de aumento de triglicerídeos dos carboidratos.
A questão crítica era se a exposição prolongada a um nível anormalmente alto de triglicerídeos aumentava o risco de aterosclerose. Se a lipemia induzida por carboidratos
era tão comum quanto Ahrens acreditava, “especialmente nas áreas do mundo que se distinguem pela abundância calórica e pela obesidade”, então era importante saber.
Nesse caso, ter pacientes com triglicerídeos elevados comendo menos gordura só pioraria a condição. Em 1957, Ahrens também estava alertando sobre os perigos de
simplificar demais a ciência da dieta do coração: talvez a gordura e o colesterol causassem doenças cardíacas, ou talvez fossem os carboidratos e os triglicerídeos. “Não
conhecemos nenhuma evidência sólida sobre esse ponto”, escreveu Ahrens, “e até que a questão seja mais explorada, questionamos a sabedoria de prescrever dietas
com baixo teor de gordura para a população em geral”.
A evidência que Ahrens estava procurando veio primeiro de Margaret Albrink, que na época era uma jovem médica que trabalhava com John Peters, chefe da divisão
metabólica do Departamento de Medicina da Universidade de Yale. Mais uma vez, a tecnologia disponível impulsionou a pesquisa.
Peters era conhecido na comunidade médica por suas medições dos constituintes químicos dos fluidos corporais. Para isso ele tinha um aparelho chamado centrífuga
analítica, uma versão menos sofisticada da ultracentrífuga de Gofman, que podia quantificar a concentração de triglicerídeos no sangue. O laboratório de Peters também
analisou amostras de sangue para o New Haven Hospital (agora Yale–New Haven Hospital), então Peters sugeriu a Albrink que eles usassem a centrífuga analítica para
medir os triglicerídeos nessas amostras de sangue e testar a hipótese de que triglicerídeos elevados estão associados a um aumento risco de doença cardíaca. Peters era
um “contrário”, diz Albrink; ele não acreditou na hipótese do colesterol. Nem Evelyn Man, colaboradora de longa data de Peters. Albrink também trabalhou com Wister
Meigs, professor de medicina preventiva de Yale que também atuou como médico da empresa nas proximidades da American Steel and Wire Company. Meigs estava
gravando
níveis de colesterol nos funcionários da fábrica, juntamente com seu histórico familiar de doenças cardíacas, diabetes e outras doenças. Em 1960, Albrink, Man e
Meigs (Peters morreu em 1955) estavam comparando os níveis de triglicerídeos e colesterol de pacientes com doenças cardíacas do New Haven Hospital com os
níveis entre os funcionários saudáveis da American Steel and Wire. Níveis elevados de triglicerídeos, eles concluíram, eram muito mais comuns em pacientes com
doença cardíaca coronária do que colesterol alto: apenas 5% dos homens jovens saudáveis tinham triglicerídeos elevados, em comparação com 38% dos homens
saudáveis de meia-idade e 82% dos pacientes coronarianos.
Em maio de 1961, apenas alguns meses depois que a American Heart Association adotou publicamente a hipótese de Keys, tanto Ahrens quanto Albrink
apresentaram suas pesquisas em uma reunião da Association of American Physicians em Atlantic City, Nova Jersey. Ambos relataram que triglicerídeos elevados
estavam associados a um risco aumentado de doença cardíaca e que dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos aumentavam os triglicerídeos. O
New York Times cobriu a palestra de Ahrens – “Relatório do Rockefeller Institute desafia a crença de que a gordura é o fator principal” – em uma história enterrada no
jornal. Os dados de Ahrens sugeriram que “carboidratos na dieta, não gordura, é o que deve ser observado na proteção contra [aterosclerose e doenças cardíacas]”,
relatou o Times , e isso “foi uma surpresa para muitos dos cientistas e médicos presentes na reunião. .”
A palestra de Albrink não chegou ao jornal, mas depois ela contou uma história semelhante sobre sua apresentação. “Isso quase derrubou a casa”, lembrou ela. “As
pessoas estavam tão zangadas; disseram que não acreditavam”. Assim permaneceu durante grande parte da década seguinte. Albrink continuou a descobrir a conexão
entre carboidratos, triglicerídeos e doenças cardíacas e apresentaria seus resultados em conferências, onde seria inevitavelmente atacada pelos defensores da
hipótese de Keys.
No início da década de 1970, a interpretação de Albrink das evidências havia sido confirmada independentemente, primeiro por Peter Kuo, da Universidade da
Pensilvânia, depois por Lars Carlson, do Instituto Karolinska, em Estocolmo, e pelo futuro Prêmio Nobel Joseph Goldstein e seus colegas da Universidade. de
Washington. Todos os três relataram que triglicerídeos elevados eram consideravelmente mais comuns em vítimas de doenças cardíacas do que colesterol alto. Em
1967, Kuo relatou no The Journal of the American Medical Association que havia estudado 286 pacientes com aterosclerose, dos quais 246 haviam sido encaminhados
a ele por médicos que achavam que seus pacientes tinham a forma genética do colesterol alto. Este acabou por ser o caso para menos de 10 por cento. Os outros 90%
tinham lipemia induzida por carboidratos e, para a maioria desses pacientes, sua sensibilidade aos carboidratos elevou tanto os níveis de triglicerídeos quanto o
colesterol. Quando Kuo colocou seus pacientes em uma dieta sem açúcar, ele relatou, com apenas quinhentas a seiscentas calorias de amido por dia, tanto os níveis
de triglicerídeos quanto o colesterol reduzidos. Dois meses depois, o JAMA publicou um editorial em resposta ao artigo de Kuo, sugerindo que o “número quase
embaraçosamente alto de pesquisadores [que haviam] embarcado no 'carro do colesterol'” havia feito um desserviço ao campo. “Essa adoção fervorosa do colesterol
com a exclusão de outras alterações bioquímicas resultou em um escopo estreito de estudo”, disse o editorial.
“Felizmente, outras abordagens frutíferas foram possíveis nos últimos anos pela identificação do papel fundamental de fatores como triglicerídeos e metabolismo de
carboidratos na aterogênese”.
A essa altura, porém, a ciência já havia se tornado secundária em relação a questões mais práticas. Apesar do otimismo do JAMA de que uma nova era estava
surgindo, não era mais uma questão de saber se era colesterol ou triglicerídeos que causavam aterosclerose e doenças cardíacas, se gordura saturada ou carboidratos
eram os culpados, mas qual das duas hipóteses dominava a pesquisa. Aqui a hipótese de Keys teve precedência. Uma geração de pesquisadores clínicos – o “carro
do colesterol” – reuniu uma enorme quantidade de dados, ainda que ambíguos, sobre níveis de colesterol e doenças cardíacas; apenas Albrink, Kuo e um punhado de
outros pesquisadores estudaram os triglicerídeos. Apenas Gofman havia estudado as partículas de VLDL que transportam triglicerídeos pela circulação.
Além disso, medir os triglicerídeos ainda era muito mais difícil do que medir o colesterol e, portanto, apenas os raros laboratórios tinham as instalações para fazê-lo.
Os Institutos Nacionais de Saúde, que eram efetivamente a única fonte de financiamento para esta pesquisa nos Estados Unidos, já haviam comprometido seus
recursos para três enormes estudos - o Framingham Heart Study, o Keys's Seven Countries Study e os programas piloto da National Diet -Estudo do Coração. Esses
estudos mediriam apenas o colesterol e, portanto, testariam apenas a hipótese de Keys. Nenhuma consideração foi dada a qualquer hipótese alternativa. Em 1961,
Keys e seus colaboradores no Estudo dos Sete Países haviam medido o colesterol em mais de dez mil homens. Em 1963, eles haviam completado os exames de
outros mil e oitocentos homens. Mesmo que fosse tecnicamente possível incluir triglicerídeos nas medições, ou retornar aos locais originais e testar novamente os
triglicerídeos, o custo teria sido astronômico. O resultado, como vimos, foi considerado uma vitória retumbante para a hipótese de colesterol-gordura de Keys.
A pesquisa que finalmente levaria a um teste em larga escala da hipótese de carboidratos/triglicerídeos/doença cardíaca surgiu do National Institutes of Health no
início de 1967. Esta foi uma colaboração entre Donald Fredrickson e Robert Levy, que se tornariam diretores do Institutos Nacionais de Saúde e Instituto Nacional do
Coração, Pulmão e Sangue, respectivamente, e Robert Lees, então da Universidade Rockefeller. Foi publicado em uma série de cinquenta páginas e cinco partes no
The New England Journal of Medicine. Primeiro Fredrickson, Levy e Lees propuseram uma classificação simplificada das lipoproteínas (talvez uma simplificação
exagerada, eles reconheceram), que dividia as lipoproteínas na corrente sanguínea em quatro categorias: LDL, que normalmente carregava a maior parte do colesterol;
VLDL, que carregava a maioria dos triglicerídeos; as lipoproteínas de alta densidade, HDL; e quilomícrons, que transportam a gordura da dieta do intestino para o tecido
adiposo. Em seguida, eles propuseram um esquema de classificação para os distúrbios do metabolismo das lipoproteínas, cada um delineado por um algarismo romano,
que incluía tanto os níveis anormalmente elevados de colesterol LDL, que eles sugeriram que poderiam ser melhorados por dietas com baixo teor de gordura, quanto
aqueles caracterizados por níveis anormalmente elevados de colesterol LDL. altos triglicerídeos transportados em VLDL, que seriam melhorados por dietas com baixo
teor de carboidratos.
Quatro dos cinco distúrbios de lipoproteína descritos nesta série foram caracterizados por níveis anormalmente elevados de triglicerídeos nas lipoproteínas de muito
baixa densidade. Por essa razão, Fredrickson, Levy e Lees também alertaram contra os perigos de defender dietas com baixo teor de gordura para todos os pacientes,
porque essas dietas aumentavam o consumo de carboidratos e, portanto, elevariam ainda mais os triglicerídeos e o VLDL. De longe, o mais comum dos cinco distúrbios
de lipoproteínas foi o designado Tipo IV, caracterizado por triglicerídeos VLDL elevados – “às vezes considerado sinônimo de 'hiperlipemia induzida por carboidratos'”,
escreveram eles – e teve que ser tratado com um baixo teor de carboidratos. dieta.
“Os pacientes com essa síndrome”, escreveu Lees mais tarde, “formam uma fração considerável da população que sofre de doença cardíaca coronariana”. *43
Como Fredrickson, Levy e Lees também descreveram uma técnica inovadora e barata para medir os triglicerídeos e o colesterol transportados nessas diferentes
lipoproteínas, o NIH forneceu o financiamento necessário para cinco estudos – em Framingham, Porto Rico, Honolulu, Albany e São Francisco. — para medir o
colesterol LDL e os triglicerídeos VLDL nessas populações e determinar sua importância como fatores de risco para doenças cardíacas. Essa pesquisa levaria quase
uma década para ser concluída e constituiria a primeira vez que
Projetos de pesquisa financiados pelo NIH mediriam qualquer coisa além do colesterol total em grandes populações.
A nova pesquisa também marcaria a primeira vez que o HDL foi medido em grandes populações, e isso confundiria ainda mais a relação dieta/doença
cardíaca. A hipótese de que as partículas de HDL ou o colesterol no HDL protegem contra doenças cardíacas foi proposta pela primeira vez em 1951 por David
Barr e Howard Eder do New York Hospital-Cornell Medical Center. Isso foi confirmado em um punhado de pequenos estudos ao longo da década de 1950, e
por Gofman no último artigo que publicou sobre lipoproteínas e doenças cardíacas, assim como a observação de que quando o HDL estava baixo, os
triglicerídeos tendiam a ser altos e vice-versa, o que sugeria algum mecanismo subjacente ligando os dois.
No entanto, os pesquisadores de doenças cardíacas deram pouca atenção ao HDL, como a bioestatística do NIH Tavia Gordon explicou mais tarde, porque a
ideia de uma “relação negativa” entre colesterol e doença cardíaca – colesterol HDL alto implica um baixo risco de doença cardíaca – “simplesmente correu
contra a corrente.” “Era fácil acreditar que muito colesterol no sangue poderia 'sobrecarregar' o sistema e, portanto, aumentar o risco de doenças”, escreveu
Gordon, “mas como 'muito' de uma parte do colesterol total poderia reduzir o risco de doença? Admitir *44 esse fato desafiou toda a maneira de pensar sobre
o problema.”
Agora, o HDL também seria medido nessas populações.
Os resultados dos cinco estudos foram divulgados em 1977 e divididos em duas publicações, embora Gordon tenha feito as análises para ambos. Um relatou
uma comparação de novecentos casos de doenças cardíacas com controles saudáveis de todas as cinco populações. O outro abordou as evidências
prospectivas de Framingham apenas — medindo os níveis de triglicerídeos, lipoproteínas e colesterol em 2.800 indivíduos e depois esperando quatro anos
para ver como esses níveis prediziam o aparecimento de doenças cardíacas. As descobertas foram consistentes. Ambas as análises confirmaram o argumento
de Gofman de que o colesterol total pouco dizia sobre o risco de doença cardíaca, e que a medição dos triglicerídeos e do colesterol nas diferentes lipoproteínas
era consideravelmente mais reveladora. Em homens e mulheres com cinquenta anos ou mais, Gordon e seus colaboradores escreveram no artigo de
Framingham, “o colesterol total por si só não é um fator de risco para doença cardíaca coronária”. O colesterol LDL foi um fator de risco “marginal”, eles
relataram. Os triglicerídeos previram doenças cardíacas em homens e mulheres na análise de casos de todos os cinco estudos, mas apenas em mulheres na
análise de Framingham.
HDL foi a revelação “impressionante”. Ambas as análises confirmaram que quanto maior o colesterol HDL menor os triglicerídeos e o risco de doença
cardíaca. A relação inversa entre HDL e doenças cardíacas foi verdadeira para todas as faixas etárias, de quarenta anos a octogenários, tanto em homens
quanto em mulheres, e em todos os grupos étnicos de Framingham, Massachusetts, a Honolulu. “De todas as lipoproteínas e lipídios medidos, o HDL teve o
maior impacto no risco”, escreveram Gordon e seus colegas. Para aqueles com cinquenta anos ou mais, que é a idade em que a doença cardíaca deixa de ser
uma condição rara, o HDL foi o único preditor confiável de risco.
A descoberta de que o colesterol HDL alto estava associado a um baixo risco de doença cardíaca não significava que aumentar o HDL diminuiria o risco,
como Gordon e seus colegas observaram, mas certamente sugeria a possibilidade. Apenas alguns estudos analisaram a relação da dieta e estilo de vida com
o HDL, e os resultados sugeriram, não surpreendentemente, que qualquer coisa que aumentasse os triglicerídeos diminuiria o HDL e vice-versa.
As “informações fragmentárias sobre quais manobras levarão a um aumento nos níveis de colesterol HDL”, escreveram Gordon e seus colaboradores,
“sugerem que atividade física, perda de peso e baixa ingestão de carboidratos podem ser benéficos” (grifo meu).
É aqui que a história agora toma algumas reviravoltas peculiares. Um efeito imediato da revelação sobre o HDL, paradoxalmente, foi desviar a atenção dos
triglicerídeos, e com eles a ligação conspícua, até então, com a hipótese do carboidrato. Gordon e seus colegas demonstraram que quando o HDL e os
triglicerídeos foram incorporados nas equações de risco de doença cardíaca, ou quando a obesidade e a condição pré-diabética de intolerância à glicose foram
incluídas nas equações junto com os triglicerídeos, o efeito aparente dos triglicerídeos diminuiu consideravelmente. Esse resultado não foi surpreendente,
considerando que HDL baixo, triglicerídeos altos, obesidade e intolerância à glicose pareciam estar relacionados, mas esse não era o ponto. A questão
relevante para os médicos era se os triglicerídeos elevados por si só causavam doenças cardíacas. Se assim for, então os pacientes devem ser aconselhados
a reduzir seus triglicerídeos, de qualquer forma que isso possa ser feito, assim como eles já estavam sendo instruídos a reduzir o colesterol. Essas equações
de fatores de risco (conhecidas como equações multivariadas ) sugeriam que os triglicerídeos não eram particularmente importantes quando esses outros
fatores fossem levados em consideração, e assim seriam percebidos por mais uma década.
Somente no final da década de 1980 a íntima associação de HDL baixo, triglicerídeos altos, obesidade e diabetes seria considerada significativa - no contexto
da hipótese da Síndrome X de Gerald Reaven -, mas então os pesquisadores de doenças cardíacas estariam comprometidos com as recomendações de um
dieta nacional com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos.
Os pesquisadores de doenças cardíacas também evitariam a implicação mais óbvia das duas análises – que aumentar o HDL oferece consideravelmente
mais promessa de prevenir doenças cardíacas do que diminuir o LDL ou o colesterol total – com base no fato de que isso não foi testado em ensaios clínicos.
Aqui o obstáculo imediato, mais uma vez, foi o investimento institucional na hipótese de Keys. Os Institutos Nacionais de Saúde comprometeram seu orçamento
de pesquisa de doenças cardíacas para dois estudos em andamento, o MRFIT e o Lipid Research Clinics Trial, que juntos custariam mais de US$ 250 milhões.
Esses estudos foram dedicados exclusivamente à proposição de que a redução do colesterol total preveniria doenças cardíacas.
Havia pouco dinheiro ou interesse em testar uma abordagem alternativa. Gordon lembrou mais tarde que, quando apresentou as evidências do HDL à equipe
de investigadores que supervisionavam o MRFIT, “foi recebido com um silêncio muito, como devo dizer , expressivo. Um deles falou indicando que suspeitava
que isso era um monte de merda. Eles não sabiam como lidar com isso.”
De fato, o momento das revelações do HDL não poderia ter sido menos conveniente. Os resultados foram revelados pela primeira vez ao público em um
seminário da American Heart Association em Nova York em 17 de janeiro de 1977. Isso foi apenas três dias depois que George McGovern anunciou a
publicação das Metas Dietéticas para os Estados Unidos, defendendo baixo teor de gordura, alto -dietas de carboidratos para todos os americanos, baseadas
exclusivamente na hipótese de Keys de que a doença cardíaca coronária era causada pelo efeito da gordura saturada no colesterol total. Se o relato do New
York Times sobre os procedimentos estiver correto, a AHA e os investigadores reunidos fizeram de tudo para garantir que as novas evidências não colocariam
em dúvida a hipótese de Keys ou as novas metas dietéticas. Em vez de desafiar a teoria de que o excesso de colesterol pode causar doenças cardíacas,
relatou o Times , “as descobertas enfatizam novamente a importância de uma dieta gordurosa na precipitação do endurecimento das artérias com risco de vida
na maioria dos americanos”, o que é precisamente o que eles não fizeram. Faz. De acordo com o Times, a gordura saturada passou a ser acusada não apenas
de aumentar o colesterol LDL, o que acontece, mas também de elevar os triglicerídeos VLDL e diminuir o HDL, o que não acontece, e certamente não
comparado com os carboidratos que as Metas Dietéticas de McGovern estavam recomendando a todos os americanos. comer em vez disso.
Em um mundo mais racional, o que significa um estabelecimento de pesquisa ainda não comprometido com a hipótese de Keys e não totalmente dependente
de financiamento das instituições que adotaram a teoria, os resultados teriam imediatamente desencadeado pequenos ensaios clínicos da hipótese de que o
aumento do HDL prevenia doenças cardíacas , assim como aqueles pequenos ensaios que começaram na década de 1950 para testar a hipótese de Keys. Se
se confirmarem a hipótese, serão necessários ensaios maiores e mais longos para estabelecer se os benefícios de curto prazo se traduzem em uma vida
mais longa e saudável. Mas os administradores do NIH decidiram que os estudos de HDL teriam que esperar. Uma vez que os resultados do Lipid Research
Clinics Trial foram publicados em 1984, eles foram apresentados ao mundo como prova de que reduzir o colesterol comendo menos gordura e mais
carboidratos era a resposta dietética para doenças cardíacas. Simplesmente não havia espaço agora no dogma para uma hipótese que sugerisse que
aumentar o HDL (e diminuir os triglicerídeos) comendo mais gordura e menos carboidratos poderia ser a abordagem correta. Nenhum ensaio clínico da
hipótese do HDL começaria nos EUA até 1991, quando a Veterans Administration financiou um ensaio clínico de vinte centros. Os resultados, publicados em
1999, apoiaram a hipótese de que a doença cardíaca poderia ser prevenida pelo aumento do HDL. A droga usada no estudo, gemfibrozil, também reduziu os
níveis de triglicerídeos e VLDL, sugerindo que uma dieta que fizesse o mesmo restringindo carboidratos pode ter um efeito similarmente benéfico.
A partir de 2006, nenhum desses ensaios dietéticos havia sido financiado.
Durante as décadas de 1980 e 1990, à medida que nossa crença na dieta com baixo teor de gordura e saudável para o coração se solidificava, os
relatórios oficiais sobre nutrição e saúde inevitavelmente discutiam os aparentes benefícios de aumentar o HDL – o “bom colesterol” – e então observavam
corretamente que nenhum existiam estudos para demonstrar que isso preveniria doenças cardíacas e prolongaria a vida. Em 2000, bem mais de US$ 1
bilhão havia sido gasto em testes de redução do colesterol, e uma pequena fração desse valor em testar os benefícios de aumentar o HDL. Assim, quaisquer
discussões sobre a importância relativa de aumentar o HDL versus diminuir o colesterol total sempre seriam filtradas por esse enorme desequilíbrio nos
esforços de pesquisa. A redução do colesterol LDL sempre teria a aparência de ser mais importante.
Foram as revelações que surgiram das duas publicações sobre HDL em 1977 que levaram à sabedoria convencional sobre LDL, triglicerídeos e HDL com a
qual vivemos hoje. O National Heart, Lung, and Blood Institute e a American Heart Association responderam à nova pesquisa concentrando-se em duas
preocupações pragmáticas: primeiro, manter a ciência suficientemente simples para que pudesse ser traduzida em diretrizes igualmente simples para o
atendimento ao paciente e, segundo, , para reconciliar essas novas observações com a hipótese de Keys e os US$ 250 milhões em estudos que a estavam
testando. Se o colesterol total não era um fator de risco para doenças cardíacas acima dos 50 anos, como observou a análise de Framingham de Gordon,
então isso parecia refutar a hipótese de Keys. Um objetivo imediato, portanto, era garantir que os aspectos da hipótese que pareciam razoavelmente certos
não fossem descartados prematuramente com base em descobertas que também poderiam um dia se tornar errôneas.
Como ambas as novas análises concluíram que o colesterol LDL estava associado a um risco ligeiramente aumentado de doença cardíaca, e como até
70% do colesterol total na circulação pode ser encontrado no LDL, a American Heart Association e os proponentes do estudo de Keys A hipótese agora
mudou o foco das discussões científicas dos benefícios da redução do colesterol total para os benefícios da redução do colesterol LDL. “Qualquer que seja
o distúrbio subjacente”, observaram os pesquisadores de Framingham em 1979, “muito do que foi aprendido no passado sobre os efeitos nocivos de um
colesterol total sérico elevado pode ser atribuído aos níveis elevados associados de lipoproteína LD…”.
Tornar o LDL o “colesterol ruim” simplificou consideravelmente a ciência, mas conseguiu salvar duas décadas de pesquisa e justificar por que os médicos
se preocuparam em medir o colesterol total em seus pacientes. Uma consequência desse esforço foi uma atualização dos adjetivos usados para descrever
a capacidade preditiva do LDL. Em 1977, Gordon e seus colaboradores descreveram o colesterol LDL como um “fator de risco marginal” para doenças
cardíacas. Dentro de dois anos, os mesmos autores estavam usando dados idênticos para descrever o LDL como um “poderoso preditor de risco em
indivíduos com menos de 50 anos” e como mostrando “uma contribuição significativa … 50 e praticamente até os anos oitenta.” Esta prática continuou
inabalável. *45
Outra mudança de ênfase foi incorporar o HDL e alguma combinação de triglicerídeos, LDL e colesterol total no cálculo de um “perfil lipídico” de risco de
doença cardíaca, um processo que foi iniciado com os primeiros artigos de Gordon e seus colaboradores. Esses perfis lipídicos permitiram o uso contínuo
de LDL ou colesterol total no cálculo do risco de doença cardíaca, embora tenham adicionado pouco ou nenhum poder preditivo ao uso de HDL isolado.
Ironicamente, esses perfis lipídicos também forneceram a justificativa para os médicos continuarem medindo o colesterol total em seus pacientes, embora
agora tivesse sido confirmado, como Gofman observara um quarto de século antes, que era um preditor de risco perigosamente não confiável. A razão †46
próprio colesterol LDL era particularmente difícil de medir. facilmente encomendar para seus
Não era
pacientes.
o tipo de
E medição
como nãoque
parecia
os médicos
importar
poderiam
nesses perfis
fazer élipídicos
que o
se era colesterol total ou LDL que estava incluído junto com HDL – de qualquer forma, HDL era o preditor dominante de risco – então, “do ponto de vista
prático”, como Gordon e seus colegas observaram que “o colesterol total pode substituir o colesterol LDL” no cálculo do risco. O colesterol total poderia ser
medido facilmente na clínica, de modo que os médicos continuariam a medi-lo. A evidência havia ditado uma reviravolta completa na ciência, e então
considerações pragmáticas a reviraram novamente, até que o manejo clínico dos pacientes e a percepção pública voltassem exatamente ao ponto de partida.
As revelações sobre o HDL tiveram igualmente pouca influência na instituição de uma dieta nacional com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos.
Se os triglicerídeos eram ou não um fator de risco independente, uma vez que a natureza protetora do HDL foi confirmada, então o argumento de Gofman
de 1950 também foi reafirmado: havia pelo menos duas maneiras potenciais de prevenir doenças cardíacas relacionadas à dieta e qualquer tratamento que
melhorasse a situação com um fator de risco tiveram que evitar agravar a situação com o outro. Na década de 1960, Gofman, Ahrens, Albrink e Fredrickson,
Levy e Lees haviam discutido os perigos de substituir a gordura na dieta por carboidratos porque isso elevaria os triglicerídeos. Agora os perigos de baixar o
HDL se tornaram o problema. “Na busca de uma terapia ideal para evitar ou corrigir a aterosclerose”, como os pesquisadores de Framingham observaram
em 1979, “a resposta lipídica ideal parece ser aquela que aumenta a lipoproteína HD à medida que diminui a lipoproteína LD. Manobras terapêuticas que
afetam apenas um desses sistemas de partículas de lipoproteínas de maneira favorável, enquanto afetam adversamente o outro, podem ser menos
promissoras…”
Dietas que reduziam o colesterol substituindo a gordura saturada por gorduras poli-insaturadas teriam realizado esse ato de equilíbrio, mas havia uma
preocupação legítima de que as gorduras poli-insaturadas fossem cancerígenas e, portanto, a AHA simplesmente recomendava a redução de gordura em
geral. Isso significava substituir as calorias da gordura por carboidratos. Mas o “bom colesterol” no HDL seria diminuído comendo mais
carboidratos. Na década de 1980, as discussões sobre prevenção de doenças cardíacas geralmente evitavam esse dilema, deixando de mencionar o efeito dos carboidratos
*47 no HDL.
Em vez disso, as pessoas foram instruídas a aumentar seu HDL por meio de exercícios e perda de peso, e então prescritas, como a
American Heart Association fez, dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos como meio de perder esse peso.
Em 1985, Scott Grundy e seu colega Fred Mattson forneceram o que parecia ser o compromisso ideal – um meio dietético para reduzir o colesterol LDL e aumentar o
colesterol HDL sem consumir mais carboidratos ou gorduras saturadas. Tratava-se de gorduras monoinsaturadas, como o ácido oleico encontrado no azeite, e servia para
manter o foco na gordura da dieta, em vez dos carboidratos. Na década de 1950, Keys havia assumido que as gorduras monoinsaturadas eram neutras, porque não tinham
efeito sobre o colesterol total. Mas essa aparente neutralidade, como Grundy relatou, deveu-se à capacidade dessas gorduras simultaneamente aumentar o colesterol HDL
e diminuir o colesterol LDL.
As gorduras saturadas aumentam o colesterol HDL e o LDL. Os carboidratos reduzem o colesterol LDL, mas também diminuem o HDL. A descoberta de Grundy e Mattson do
efeito duplo das gorduras monoinsaturadas, e particularmente do ácido oleico, reacendeu o interesse popular pela dieta mediterrânea como a dieta ideal para o coração,
embora parecesse ser saudável para o coração apenas em algumas regiões do Mediterrâneo e não em outros, e tais dietas, como até mesmo Grundy admitiu, nunca haviam
sido testadas. Quando eles finalmente foram testados em dois ensaios clínicos na década de 1990 – o Lyon Diet Heart Trial e um estudo italiano conhecido como GISSI-
Prevenzione – ambos apoiaram a alegação de que a dieta prevenia ataques cardíacos, mas nenhum deles forneceu evidências de que isso fosse aumentando HDL ou
baixando o LDL, que era como agora supostamente funcionava.
A observação de que as gorduras monoinsaturadas reduzem o colesterol LDL e aumentam o HDL também veio com uma reviravolta irônica: a principal gordura na carne
vermelha, ovos e bacon não é a gordura saturada, mas a mesma gordura monoinsaturada do azeite. As implicações são quase impossíveis de acreditar após três décadas
de recomendações de saúde pública sugerindo que qualquer carne vermelha consumida deve ser pelo menos magra, com qualquer excesso de gordura removido.
Considere um bife porterhouse com uma camada de um quarto de polegada de gordura. Depois de grelhar, este bife reduzirá a quase partes iguais de gordura e proteína.
*48 Cinquenta e um por cento da gordura é monoinsaturada, dos quais 90 por cento é ácido oleico. A gordura saturada constitui 45% da gordura total, mas um terço disso é
ácido esteárico, que aumentará o colesterol HDL sem afetar o LDL. (O ácido esteárico é metabolizado no corpo em ácido oleico, de acordo com a pesquisa de Grundy.)
Os 4% restantes da gordura são poliinsaturados, o que reduz o colesterol LDL, mas não tem efeito significativo sobre o HDL. Em suma, talvez até 70% do teor de gordura de
um bife porterhouse melhore os níveis relativos de colesterol LDL e HDL, em comparação com o que seria se carboidratos como pão, batatas ou massas fossem consumidos.
Os 30% restantes aumentarão o colesterol LDL, mas também aumentarão o colesterol HDL e terão um efeito insignificante, se houver, na proporção de colesterol total para
HDL. Tudo isso sugere que comer um bife porterhouse em vez de pão ou batatas realmente reduziria o risco de doenças cardíacas, embora praticamente nenhuma
autoridade nutricional diga isso publicamente. O mesmo vale para banha e bacon.
“Tudo deve ser feito o mais simples possível”, disse Albert Einstein uma vez, “mas não mais simples”. Nossa compreensão das causas nutricionais das doenças cardíacas
começou com a simplificação original de Keys de que as doenças cardíacas são causadas pelo efeito de toda a gordura da dieta no colesterol sérico total. O colesterol total
deu lugar ao colesterol HDL e LDL e até mesmo aos triglicerídeos. Toda a gordura deu lugar às gorduras animais e vegetais, que deram lugar às gorduras saturadas,
monoinsaturadas e poliinsaturadas, e depois as gorduras poliinsaturadas ramificadas em gorduras poliinsaturadas ômega três e ômega-6. Em meados da década de 1980,
esses novos níveis de complexidade ainda não haviam impedido a AHA e o NIH de promover carboidratos de forma tão eficaz como antídoto para doenças cardíacas, e
todas as gorduras ou apenas gorduras saturadas como causa dietética.
O que agora se tornaria aparente era que o colesterol LDL é pouco mais do que um conceito arbitrário que simplifica demais sua própria diversidade complexa. O fato de
que o colesterol LDL e LDL não são sinônimos complica a ciência. Assim como Gofman havia relatado em 1950 que o próprio colesterol era dividido entre diferentes
lipoproteínas, e essas lipoproteínas tinham propriedades aterogênicas diferentes e respondiam de maneira diferente à dieta, um especialista em metabolismo lipídico
chamado Ronald Krauss, usando a ultracentrífuga de Gofman, começou a relatar em 1980 que as lipoproteínas de baixa densidade eram por sua vez compostas por
diferentes subclasses distintas, cada uma contendo diferentes quantidades de colesterol, e cada uma, mais uma vez, com diferentes propriedades aterogênicas e
comportamento diferente em resposta aos carboidratos e gorduras em nossa dieta. Embora Krauss tenha sido considerado um dos pesquisadores mais atenciosos em
nutrição e doenças cardíacas – a American Heart Association o tratou como tal – vale a pena notar antecipadamente que sua pesquisa dietética tem sido quase universalmente
ignorada, precisamente por causa de suas implicações finais para a saúde. o que constitui uma dieta saudável e o que não é.
O colesterol LDL é apenas um “fator de risco marginal”, Tavia Gordon e seus colegas observaram em 1977. Em outras palavras, pouca diferença pode ser observada
entre o colesterol LDL médio daqueles com e sem doença cardíaca. Somente comparando as taxas de colesterol LDL e doenças cardíacas entre as nações (com todas as
complicações decorrentes de tais comparações) podem ser observadas diferenças conspícuas. Na análise de Framingham, San Francisco, Albany, Honolulu e Porto Rico
publicada por Gordon e seus colaboradores, a média de colesterol LDL de pacientes com doenças cardíacas foi apenas alguns pontos percentuais maior do que a média
daqueles que permaneceram saudáveis. “Se você olhar na literatura e apenas olhar para os pacientes coronarianos médios”, diz Krauss, “seus níveis de colesterol LDL
geralmente são pouco discerníveis em comparação com pacientes que não têm doença coronariana”.
No final da década de 1940, Gofman e seus colaboradores começaram a perguntar por que o mesmo nível de colesterol LDL causaria doenças cardíacas em algumas
pessoas, mas não em outras. Krauss e seus colaboradores começaram a fazer essa pergunta novamente, trinta anos depois.
O próprio Krauss é uma figura idiossincrática neste mundo. Ele produziu uma dúzia de anos de pesquisa sugerindo que dietas ricas em carboidratos, para a grande
proporção da população, são a causa nutricional de doenças cardíacas, e ainda assim ele também presidiu o comitê de nutrição da American Heart Association e foi o
principal autor das diretrizes de nutrição da AHA de 1996 e 2000. No processo, ele afastou a AHA de sua posição de trinta anos de que o teor máximo de gordura de uma
dieta saudável para o coração deveria ser de 30% das calorias. Ou, como observou Krauss, ele conseguiu colocar a “recomendação de 30% de gordura em letras pequenas”.
Krauss treinou como médico no final dos anos 1960 e depois trabalhou com Fredrickson e Levy no NIH, onde descobriu uma proteína conhecida como lipase hepática que
regula como o fígado metaboliza as lipoproteínas. Ele então se mudou para Berkeley para praticar medicina interna, e foi lá, em 1976, que começou a trabalhar com a
ultracentrífuga de Gofman e com Alex Nichols e Frank Lindgren, ambos colaborando com Gofman na década de 1950.
Quando Krauss começou sua pesquisa em Berkeley, ele tinha o que chama de “essa noção convencional, que muitas pessoas ainda têm, de que o LDL é
apenas uma coisa, uma única entidade.” Mas isso acabou não sendo o caso. Usando dados da ultracentrífuga que datam do início dos anos 1960, Krauss
descobriu que o LDL realmente vem em subespécies distintas, todas caracterizadas por gradações ainda mais finas em densidade e tamanho. “Era *49
incrivelmente óbvio. Inignorável”, diz Krauss.
Eventualmente, Krauss identificou sete subclasses discretas de LDL. Ele também observou que a
menor e mais densa das lipoproteínas de baixa densidade tinha duas propriedades significativas: tinha uma forte correlação negativa com o HDL e era a
subespécie que estava elevada em pacientes com doença cardíaca.
No início dos anos 1980, Krauss publicou três artigos sobre o que ele chama de “heterogeneidade notável do LDL”, todos os quais, ele diz, foram
recebidos com indiferença misturada com hostilidade ocasional. A aceitação da pesquisa de Krauss também foi limitada pelo fato de que a ultracentrífuga
de Gofman foi necessária para diferenciar essas subclasses de LDL, o que significava que esse também não era o tipo de medida que poderia ser facilmente
solicitada pelos médicos. Em suas publicações posteriores, Krauss descreveu uma técnica de medição mais simples e barata, mas a pesquisa ainda era
percebida como um empreendimento esotérico.
Para entender as implicações dessa associação entre LDL pequeno e denso e doença cardíaca, é útil imaginar a configuração da própria lipoproteína de
baixa densidade. Imagine-o como um balão. Ele tem uma única proteína – conhecida como apo B, abreviada – que serve como base estrutural do balão e
o mantém unido. Possui uma membrana externa composta por colesterol e gorduras de outro tipo, chamados fosfolipídios. E então, dentro do balão, inflando-
o, estão os triglicerídeos e mais colesterol. O tamanho do próprio balão de LDL pode variar, dependendo da quantidade de triglicerídeos e colesterol que ele
contém. Assim, como Krauss relatou, algumas pessoas têm principalmente LDL grande e fofo, com muito colesterol e triglicerídeos inflando o balão, e
algumas pessoas têm principalmente partículas de LDL menores e mais densas, com menos colesterol e triglicerídeos.
Na década de 1970, os pesquisadores desenvolveram outra forma de quantificar a concentração dessas lipoproteínas circulantes, neste caso contando
apenas o número de proteínas apo B que fornecem a base estrutural do balão de LDL. Como há apenas uma proteína por partícula de LDL e como o VLDL
também é composto de proteínas apo B idênticas, essa técnica mediu o número de partículas de LDL e VLDL em uma amostra de sangue, em vez do
colesterol ou triglicerídeos que elas continham. Como se viu, o número de proteínas apo B e, portanto, o número total de partículas de LDL e VLDL
combinados, também é anormalmente elevado em pacientes com doenças cardíacas. Isso foi relatado pela primeira vez em 1980 por Peter Kwiterovich,
especialista em metabolismo lipídico da Johns Hopkins, juntamente com Allan Sniderman, cardiologista da Universidade McGill. Kwiterovich e Sniderman
então colaboraram com Krauss no último de seus três artigos sobre a heterogeneidade do LDL. Em 1983, eles relataram que a elevação desproporcional da
proteína apo B em pacientes com doença cardíaca era devido a uma elevação desproporcional na quantidade da menor e mais densa das lipoproteínas de
baixa densidade.
Isso explicava o que Krauss pretendia entender: por que duas pessoas podem ter níveis idênticos de colesterol LDL e ainda uma desenvolver aterosclerose
e doença coronariana e a outra não — por que o colesterol LDL é apenas um fator de risco marginal para doença cardíaca. Se tivermos colesterol LDL
baixo, mas estiver empacotado quase exclusivamente em partículas pequenas e densas de LDL – os balões menores – isso se traduz em maior risco de
doença cardíaca. Se tivermos colesterol LDL alto, mas ele estiver empacotado em um número menor de partículas de LDL grandes e fofas – os balões
maiores –, nosso risco de doença cardíaca será significativamente menor. O LDL pequeno e denso, simplesmente porque é pequeno e denso, parece ser
mais aterogênico, mais propenso a causar aterosclerose. LDL pequeno e denso pode espremer mais facilmente através de áreas danificadas da parede da
artéria para formar placas ateroscleróticas incipientes. Sniderman descreve o LDL pequeno e denso como o equivalente a “pequenos pedaços de areia” que
entram em todos os lugares e grudam com mais avidez. A escassez relativa de colesterol nessas partículas também pode causar mudanças estruturais na
proteína que facilitam a adesão à parede da artéria. E como o LDL pequeno e denso aparentemente permanece na corrente sanguínea por mais tempo do
que o LDL maior e mais macio, ele tem mais tempo e maiores oportunidades de causar seus danos. Finalmente, é possível que o LDL tenha que ser oxidado
– o equivalente biológico, literalmente, da ferrugem – antes que possa desempenhar um papel na aterosclerose, e as evidências existentes sugerem que o
LDL pequeno e denso oxida mais facilmente do que a variedade maior e mais fofa.
Durante a década de 1980, Krauss continuou a refinar essa compreensão de como as subespécies de LDL afetam as doenças cardíacas. Ele descobriu que
o aparecimento de LDL na população se enquadra em dois padrões ou traços distintos, que ele chamou de padrão A e padrão B. O padrão A é dominado
por LDL grande e fofo e implica um baixo risco de doença cardíaca; o padrão B é o perigoso, com LDL predominantemente pequeno e denso. O padrão B é
invariavelmente acompanhado por triglicerídeos elevados e HDL baixo. O padrão A não é. Em 1988, Krauss e seus colaboradores relataram no JAMA que
pacientes com doenças cardíacas eram três vezes mais propensos a ter o padrão B do que o padrão A. Krauss chamou o padrão B de perfil aterogênico.
Os diabéticos têm o padrão idêntico.
O efeito da dieta neste perfil aterogênico tornou-se agora a questão central. Na década de 1960 e na maior parte da década de 1970, o objetivo da dieta
era reduzir o colesterol total. Após as revelações de 1977 sobre o HDL, a melhor dieta passou a ser aquela que reduzia o colesterol LDL e talvez aumentasse
o HDL no processo. Mas se Krauss e seus colaboradores estivessem certos, uma dieta que reduz o colesterol total ou o colesterol LDL pode fazê-lo de uma
maneira que realmente aumenta a proporção de LDL pequeno e denso no sangue, transformando o padrão saudável A no padrão aterogênico B. Se nos
concentrarmos apenas no colesterol LDL, essa dieta pode parecer prevenir doenças cardíacas. Mas se o tamanho, a densidade e o número de subespécies
de LDL são de fato as variáveis importantes, a dieta pode de fato aumentar o risco de doença cardíaca.
Embora os traços de padrão A e B pareçam ser fortemente influenciados pela genética, a dieta e outros fatores de estilo de vida desempenham um papel
crítico. No final da década de 1980, Krauss iniciou uma série de ensaios clínicos para explorar a associação entre a dieta e o perigoso LDL pequeno e denso.
Os resultados de seus sete testes foram consistentes: quanto menor a gordura na dieta e quanto maior os carboidratos, menor e mais denso o LDL e mais
provável o padrão aterogênico B aparece; ou seja, quanto mais carboidratos e menos gordura, maior o risco de doença cardíaca.
Em uma dieta que Krauss chama de “dieta americana média”, com 35% das calorias provenientes de gordura, um em cada três homens terá o perfil
aterogênico padrão B. Com uma dieta de 46% de gordura, essa proporção cai: apenas um homem em cada cinco manifesta o perfil aterogênico. Em uma
dieta de apenas 10% de gordura, do tipo defendido pelos médicos de dieta Nathan Pritikin e Dean Ornish, dois em cada três homens terão LDL pequeno e
denso e, como resultado, um risco previsto três vezes maior de doença cardíaca. O mesmo padrão é válido em mulheres e crianças, mas as porcentagens
com LDL pequeno e denso são menores. Krauss e seus colegas até testaram o efeito dos tipos de gordura nessas lipoproteínas e relataram que, quanto
mais gordura saturada na dieta, maior e mais macio o LDL – um efeito benéfico. *50
Embora o conceito de LDL pequeno e denso como fator de risco para doenças cardíacas tenha sido aceito na sabedoria ortodoxa, assim como o perfil
aterogênico de Krauss (embora agora renomeado como dislipidemia aterogênica ), sua pesquisa dietética não teve influência perceptível nas discussões
sobre a prevenção dietética. de doença cardíaca. As implicações são tão provocativas que muitos investigadores simplesmente as ignoram. Mesmo os
investigadores clínicos que acreditam firmemente que o LDL pequeno e denso é de fato a forma aterogênica do LDL, muitas vezes se recusam a comentar
sobre as implicações dietéticas. “Bem, prefiro não entrar nisso”, disse a epidemiologista da Universidade de Washington Melissa Austin, que estuda
triglicerídeos e doenças cardíacas e colaborou com Krauss em estudos do LDL pequeno e denso.
Goran Walldius, cardiologista do Instituto Karolinska em Estocolmo, teve a mesma resposta. Walldius é o principal investigador de um enorme estudo sueco
para determinar os fatores de risco para doenças cardíacas. Os 175.000 indivíduos incluem todos os pacientes que receberam um exame de saúde na área
de Estocolmo em 1985. Amostras de sangue foram coletadas na época, e Walldius e seus colegas vêm acompanhando os indivíduos desde então, para ver
quais medidas de colesterol, triglicerídeos ou lipoproteínas são mais intimamente associado com doenças cardíacas. De longe, o melhor preditor de risco,
como Walldius relatou em 2001, foi a concentração de proteínas apo B, refletindo a dominância de pequenas e densas partículas de LDL. Metade dos
pacientes que morreram de ataques cardíacos, ele relatou, tinham níveis normais de colesterol LDL, mas altos números de apo B. A Apo B é um preditor
muito melhor de doença cardíaca do que o colesterol LDL, disse Walldius, porque o colesterol LDL “não diz nada sobre a qualidade do LDL”. Mas quando
solicitado em uma entrevista a comentar sobre a pesquisa de Krauss e o assunto de intervenções dietéticas que podem aumentar o tamanho das partículas
de LDL, Walldius disse: “Vou ter que passar essa”.
A noção de que os carboidratos determinam a aterogenicidade final das lipoproteínas é surpreendentemente fácil de explicar pela compreensão atual do
transporte de gordura e colesterol. Esse modelo também explica claramente a relação observada entre doenças cardíacas, triglicerídeos e colesterol e,
portanto, constitui outro nível dos mecanismos fisiológicos subjacentes à hipótese do carboidrato. Os detalhes são relativamente diretos, mas, não
surpreendentemente, eles representam uma mudança radical dos mecanismos imaginados por Keys e outros, nos quais a doença arterial coronariana é
causada pelo simples processo de aumento dos níveis de colesterol total ou LDL-colesterol da gordura saturada.
Essa é outra maneira pela qual a subespecialização dos pesquisadores médicos atua contra o progresso. Para a maioria dos epidemiologistas, cardiologistas,
internistas, nutricionistas e dietistas, seu conhecimento sobre o metabolismo das lipoproteínas data de sua formação médica ou de pós-graduação. Sem ler
os livros de bioquímica mais recentes ou as revistas especializadas dedicadas a essa pesquisa, eles têm poucos caminhos disponíveis (e pouca razão, na
opinião deles) para se manterem atualizados, e assim a compreensão atual desses processos metabólicos lhes escapa. . Os detalhes do metabolismo das
lipoproteínas por volta de 2007 permanecem um mistério para a grande proporção de médicos e pesquisadores envolvidos na prevenção de doenças
cardíacas.
Um fato importante a ser lembrado nesta discussão é que o colesterol LDL e o LDL não são a mesma coisa. O LDL transporta colesterol, mas a quantidade
de colesterol em cada partícula de LDL irá variar. Aumentar o colesterol LDL não é o mesmo que aumentar o número de partículas de LDL.
Existem duas maneiras de aumentar a quantidade de colesterol no LDL. Uma é aumentar a quantidade de colesterol secretado para começar; a outra é
diminuir a taxa de eliminação do colesterol uma vez criado (o que aparentemente é o que acontece quando comemos gordura saturada).
Qualquer método acabará por resultar em colesterol LDL elevado. Joseph Goldstein e Michael Brown elaboraram os detalhes do mecanismo de liberação e
descarte na década de 1970, e esse trabalho lhes rendeu o Prêmio Nobel.
Quanto à secreção, o ponto-chave é que a maioria das lipoproteínas de baixa densidade, LDL, começam suas vidas como lipoproteínas de muito baixa
densidade, VLDL. (Esta foi uma implicação da observação de que tanto o LDL quanto o VLDL são compostos da mesma proteína apo B, e foi estabelecido
sem dúvida na década de 1970.) É por isso que o VLDL é agora comumente referido como um precursor do LDL, e o LDL como remanescente de VLDL. Se
o fígado sintetiza mais colesterol, acabamos com mais colesterol total e, portanto, mais colesterol LDL, embora aparentemente não mais partículas de LDL.
Se o fígado sintetizar e secretar mais VLDL, também teremos mais colesterol LDL, mas também teremos mais partículas de LDL, e elas serão menores e mais
densas.
Esse processo é mais fácil de entender se imaginarmos o que realmente está acontecendo no fígado. Depois que comemos uma refeição rica em
carboidratos, a corrente sanguínea é inundada com glicose, e o fígado pega um pouco dessa glicose e a transforma em gordura – ou seja, triglicerídeos –
para armazenamento temporário. Esses triglicerídeos não são mais do que gotículas de óleo. No fígado, as gotículas de óleo são fundidas à proteína apo B
e ao colesterol que forma a membrana externa do balão. Os triglicerídeos constituem a carga que as lipoproteínas deixam nos tecidos por todo o corpo. A
combinação de colesterol e apo B é o veículo de entrega. A lipoproteína resultante tem uma densidade muito baixa, assim como uma partícula de VLDL,
porque os triglicerídeos são mais leves que o colesterol ou a apo B. (Da mesma forma, quanto mais ar no porão de um navio, menos denso será o quanto
mais alto flutua na água.) Por esta razão, quanto maior a gota de óleo inicial, mais triglicerídeos empacotados na lipoproteína, menor sua densidade.
O fígado então secreta esse VLDL rico em triglicerídeos no sangue, e o VLDL começa a distribuir sua carga de triglicerídeos pelo corpo. Ao longo deste
processo, conhecido poeticamente como a cascata de delipidação, a lipoproteína fica progressivamente menor e mais densa até terminar sua vida como uma
lipoproteína de baixa densidade – LDL. Um resultado é que qualquer fator que intensifique a síntese de VLDL também aumentará subsequentemente o
número de partículas de LDL. Enquanto permanecerem triglicerídeos suficientes na lipoproteína para serem depositados nos tecidos, essa evolução para
LDL progressivamente menor e mais densa continua. É essa jornada de VLDL para LDL que explica por que a maioria dos homens que têm colesterol LDL
alto também terá triglicerídeos VLDL elevados. “É a superprodução de VLDL e apo B que é a causa mais comum de LDL alto em nossa sociedade”, diz Ernst
Schaefer, diretor do laboratório de metabolismo lipídico do Centro de Pesquisa em Nutrição Humana Jean Mayer USDA sobre Envelhecimento da Universidade
Tufts. Nada disso, até agora, é controverso; os detalhes são descritos em edições recentes de livros de bioquímica.
Como esse processo é regulado é menos bem estabelecido. No modelo de Krauss, baseado em sua própria pesquisa e na do pesquisador escocês de
metabolismo lipídico Chris Packard e outros, a taxa na qual os triglicerídeos se acumulam no fígado controla o tamanho da gota de óleo carregada na
lipoproteína e qual das duas vias a lipoproteína então segue. Se os triglicerídeos forem difíceis de obter, como seria o caso de dietas com baixo teor de
calorias ou carboidratos, as gotículas de óleo embaladas com apo B e colesterol serão pequenas. As lipoproteínas resultantes secretadas pelo fígado serão
de uma subespécie conhecida como lipoproteínas de densidade intermediária – que são menos densas que o LDL, mas mais densas que o VLDL – e
terminarão suas vidas como LDL relativamente grande e fofa. O risco resultante de doença cardíaca será
relativamente baixo, porque o fígado tinha poucos triglicerídeos para eliminar inicialmente.
Se o fígado tiver que eliminar triglicerídeos copiosos, as gotículas de óleo serão grandes e as lipoproteínas resultantes colocadas na circulação serão ricas em
triglicerídeos e de densidade muito baixa. Estes então progressivamente abandonam seus triglicerídeos, eventualmente terminando, após uma vida particularmente
prolongada na circulação, como o LDL aterogênico pequeno e denso. Esse cenário rico em triglicerídeos ocorreria sempre que os carboidratos fossem consumidos
em abundância. “Agora estou convencido de que é o carboidrato que induz esse [perfil] aterogênico em uma porcentagem razoável da população”, diz Krauss. “…
vemos um benefício bastante impressionante da restrição de carboidratos.”
Esse modelo também explica, como sugeriu Pete Ahrens em 1961, por que as dietas ricas em carboidratos parecem inócuas em populações cronicamente
desnutridas. Esse foi inevitavelmente o caso das populações do Sudeste Asiático exaltadas por Keys e outros por seus baixos níveis de colesterol total e aparente
ausência de doenças cardíacas. Essas populações viviam de dietas ricas em carboidratos por necessidade econômica e não por escolha. Suas dietas eram
predominantemente carboidratos não refinados porque era isso que eles cultivavam e era tudo o que podiam pagar. Como Ahrens havia observado, a grande
proporção de indivíduos nessas populações mal consumia calorias suficientes para sobreviver. Isso foi verdade não apenas no Japão nos anos após a Segunda
Guerra Mundial, mas também na Grécia e em outras áreas do Mediterrâneo. Se essas populações realmente tivessem colesterol baixo e sofressem pouco de
doenças cardíacas, uma relativa falta de calorias e uma ausência quase completa de carboidratos refinados teriam sido responsáveis, não a baixa ingestão de
gordura saturada. Nas nações desenvolvidas — os Estados Unidos, por exemplo — onde as calorias são abundantes, seriam os carboidratos que empurrariam
nosso metabolismo para a produção de lipoproteínas aterogênicas.
Aqui, também, a gordura saturada na dieta é de pouca importância.
Capítulo Dez
O PAPEL DA INSULINA
A supressão de evidências inconvenientes é um velho truque em nossa profissão. O subterfúgio pode ser devido ao amor de uma bela hipótese, mas
muitas vezes é devido a um desejo subconsciente de simplificar um assunto confuso. Não faz muitos anos que o médico sênior de um famoso hospital
foi ouvido distintamente comentar, sotto voce, “a medicina está ficando tão confusa hoje em dia, com insulina e coisas assim”. É um sentimento com o
qual quase todo mundo que se qualificou há mais de um quarto de século provavelmente simpatiza…. Mas ignorar as dificuldades é uma maneira ruim
de resolvê-las.
RAYMOND GREENE, em uma carta ao The Lancet, 1953
O progresso científico é impulsionado tanto pelas questões colocadas quanto pelas ferramentas disponíveis para respondê-las. Na década de 1950, quando
Ancel Keys estabeleceu a gordura e o colesterol na dieta como causas de doenças cardíacas, ele o fez porque procurou entender a disparidade nas taxas
de doenças entre as nações e o que ele acreditava ser uma epidemia crescente de doenças cardíacas coronárias nos Estados Unidos. . Os pesquisadores
cujas pesquisas acabariam evoluindo para a ciência da síndrome metabólica – as anormalidades fisiológicas comuns à obesidade, diabetes e doenças
cardíacas – tinham diferentes questões em mente. Por que os obesos são excepcionalmente propensos a se tornarem diabéticos e vice-versa? Por que a
aterosclerose é tão comum com diabetes e obesidade? Essas associações coincidentes ou obesidade, doenças cardíacas e diabetes compartilham uma
causa comum?
Na década após a Segunda Guerra Mundial, Jean Vague, professor de medicina da Universidade de Marselha, na França, estendeu essas associações
ao que chamou de “obesidade andróide”, onde o excesso de gordura fica predominantemente na cintura. (“Barriga de cerveja” é o exemplo arquetípico.)
Vague relatou que a obesidade andróide estava associada à aterosclerose, gota, cálculos renais e diabetes na idade adulta. Ele especulou que algum tipo
de hiperatividade hormonal levava a comer demais e isso, por sua vez, a um aumento na secreção de insulina para armazenar o excesso de calorias no
tecido adiposo. Essa secreção excessiva de insulina pode então, ao longo dos anos, causar o que ele chamou de depleção pancreática e, portanto, diabetes.
Uma hiperatividade hormonal semelhante, sugeriu Vague, pode causar aterosclerose, diretamente ou induzindo a secreção de “moléculas de lipoproteínas”,
como John Gofman estava propondo, que então se agarraria às paredes das artérias e começaria o acúmulo de gorduras e colesterol que é característico.
de placas ateroscleróticas.
Gofman também procurou mecanismos comuns para explicar a associação entre obesidade e doenças cardíacas. Como o ganho de peso estava
associado à pressão arterial mais alta e ao aumento do VLDL rico em triglicerídeos, ele sugeriu, isso por si só poderia explicar por que os obesos tinham um
risco aumentado de doença cardíaca. Mas Gofman não especulou se o ganho de peso elevou a pressão arterial e os triglicerídeos ou se o mesmo mecanismo
aumentou nosso peso e elevou nossa pressão arterial e triglicerídeos.
Foi Margaret Albrink quem estendeu as observações de Gofman ao diabetes e preparou o terreno para a ciência que eventualmente evoluiria para nossa
compreensão atual da síndrome metabólica. Em 1931, os conselheiros de Albrink em Yale, John Peters e Evelyn Man, decidiram testar a especulação
expressa por Elliot Joslin, entre outros, de que a aterosclerose que aflige os diabéticos é causada pela gordura e colesterol em suas dietas restritas a
carboidratos. Man e Peters mediram o colesterol em setenta e nove diabéticos tratados em Yale e relataram em 1935 que as dietas ricas em gordura então
prescritas para diabéticos não aumentavam o colesterol: apenas nove dos setenta e nove tinham colesterol anormalmente alto – aqueles que “eram
extremamente doente e profundamente emaciado.” Man e Peters continuaram coletando amostras de sangue de pacientes diabéticos por mais um quarto
de século. Em 1962, Albrink relatou que a média de triglicerídeos nessas amostras aumentou 40% ao longo dos anos, e isso foi acompanhado por um
aumento dramático na proporção de diabéticos com complicações ateroscleróticas – de 10% no início da década de 1930 para 56% pelo final da década de
1950. Isso coincidiu com a duplicação da proporção de carboidratos na dieta prescrita para diabéticos e uma redução nas calorias de gordura de 60% para
40%, de acordo com a crescente suspeita de que dietas gordurosas causavam doenças cardíacas. (Joslin fez uma observação semelhante em 1959.) Albrink
também confirmou a observação de Gofman de que o ganho de peso era acompanhado por altos níveis de triglicerídeos: o acréscimo de cinco quilos na
meia-idade estava associado a um aumento de 50% nos triglicerídeos.
Quase invariavelmente, quanto maior a gordura corporal, maiores os triglicerídeos na circulação.
Para Albrink, essas associações implicavam que a pesquisa sobre doenças cardíacas não deveria ser guiada pelo modelo de Keys, mas sim por tentativas
de entender o que ela chamou de “padrões metabólicos anormais” comuns à obesidade, diabetes e doenças cardíacas. Triglicerídeos elevados caracterizam
essas anormalidades, disse Albrink. Ela propôs que esses padrões foram causados ou exacerbados em indivíduos suscetíveis por dietas ricas em calorias
ou carboidratos ou apenas “carboidratos purificados”. Mas ela não ofereceu nenhum mecanismo biológico para explicá-lo.
A explicação potencial chegou na forma de duas condições relacionadas à insulina, resistência à insulina e níveis cronicamente elevados de
insulina na circulação, hiperinsulinemia - um foco de vital importância de nossa investigação.
Durante a primeira metade do século XX, pouco se entendia sobre a insulina além de seu papel no diabetes, porque não existia nenhum método para
medir sua concentração na corrente sanguínea com precisão. A insulina é uma proteína muito pequena, tecnicamente conhecida como peptídeo, e circula
no sangue em concentrações infinitesimais em comparação com as do colesterol e das lipoproteínas. Como resultado, a medição da insulina no sangue
humano baseou-se em uma variedade de testes misteriosos que dependiam da capacidade da insulina de estimular a absorção de glicose por ratos de
laboratório ou mesmo por tecido adiposo ou muscular em um tubo de ensaio. Essa situação mudou em 1960 com a descoberta por Rosalyn Yalow e Solomon
Berson de um método capaz de medir de forma confiável a concentração de insulina e outros hormônios peptídicos no sangue humano. Em 1977, quando
Yalow recebeu o Prêmio Nobel pela descoberta (Berson havia morrido em 1972), a Fundação Nobel descreveu a tecnologia de medição de Yalow e Berson
como trazendo “uma revolução na pesquisa biológica e médica”.
O impacto na pesquisa sobre diabetes foi imediato. Yalow e Berson mostraram que aqueles que desenvolveram diabetes quando adultos tinham níveis
de insulina circulante significativamente mais altos do que os de indivíduos saudáveis – uma descoberta surpreendente. Há muito se supunha que a falta de
insulina era a raiz de todos os diabetes. Como Yalow e Berson, entre outros, também relataram, os obesos também tinham níveis de insulina cronicamente
elevados.
Em 1965, Yalow e Berson sugeriram por que esses diabéticos de início adulto poderiam parecer ter falta de insulina – manifestando os sintomas
de diabetes, alto nível de açúcar no sangue e açúcar na urina – ao mesmo tempo em que têm excesso de insulina na circulação: seus tecidos não respondem
adequadamente à insulina que secretam. Eles eram resistentes à insulina, definidos por Yalow e Berson como “um estado (de uma célula, tecido, sistema ou
corpo) em que quantidades maiores do que o normal de insulina são necessárias para provocar uma resposta quantitativamente normal”. Por causa de sua
resistência à insulina, os diabéticos adultos tinham que secretar mais do hormônio para manter o açúcar no sangue dentro de níveis saudáveis, e isso se
tornaria cada vez mais difícil de alcançar quanto mais tempo permanecessem resistentes à insulina. *51
Um aspecto crítico dessa resistência à insulina, Yalow e Berson observaram, é que alguns tecidos podem se tornar resistentes à insulina enquanto outros
continuam a responder normalmente, e isso determinaria como o dano causado pela resistência à insulina se manifestaria em diferentes indivíduos. Portanto,
“é desejável”, escreveram eles, “sempre que possível, distinguir a resistência generalizada de todos os tecidos da resistência de apenas tecidos individuais”.
A partir de meados da década de 1960, nossa compreensão do papel da resistência à insulina nas doenças cardíacas e no diabetes foi impulsionada pelo
trabalho do diabetologista da Universidade de Stanford, Gerald Reaven. Reaven começou suas investigações medindo triglicerídeos e tolerância à glicose em
sobreviventes de ataque cardíaco. Um teste de tolerância à glicose é um teste comum dado por médicos para determinar se um paciente é diabético ou está
prestes a se tornar. O paciente toma uma solução de glicose e água e, duas horas depois, o médico mede sua glicemia. Se o açúcar no sangue estiver mais
alto do que o considerado normal, isso significa que o paciente não conseguiu metabolizar a glicose adequadamente – daí a intolerância à glicose – e, portanto,
não tem insulina suficiente para lidar com a glicose ou é resistente à insulina secretada . Em 1963, Reaven relatou que os sobreviventes de ataques cardíacos
invariavelmente tinham triglicerídeos elevados e intolerância à glicose, e isso sugeriu que as duas condições tinham uma causa comum. Reaven considerou a
resistência à insulina o suspeito óbvio.
Trabalhando com John Farquhar, que estudou com Pete Ahrens no Rockefeller, Reaven desenvolveu uma hipótese em duas partes.
A primeira parte explicou por que a maioria, se não praticamente todos os indivíduos com triglicerídeos elevados, tinham o que Ahrens chamou de lipemia
induzida por carboidratos. Em outras palavras, seus níveis de triglicerídeos aumentaram com dietas ricas em carboidratos e diminuíram quando a gordura
substituiu os carboidratos. O fator crucial, explicou Reaven, é que, quanto mais carboidratos consumidos, mais insulina é necessária para transportar a glicose
dos carboidratos para as células, onde pode ser usada como combustível. Essa insulina, no entanto, também estimula o fígado a sintetizar e secretar
triglicerídeos para armazenamento no tecido adiposo. Se alguém que já é resistente à insulina consome uma dieta rica em carboidratos, de acordo com a
hipótese de Reaven, a pessoa terá que secretar ainda mais insulina para lidar com a glicose, levando por sua vez a uma síntese e secreção ainda maior de
triglicerídeos pelo fígado, e então níveis ainda mais altos de triglicerídeos no sangue.
Isso, por sua vez, implicava a segunda parte da hipótese: se comer uma dieta rica em carboidratos na presença de resistência à insulina elevaria
anormalmente os níveis de triglicerídeos, então é difícil evitar a implicação de que comer uma dieta rica em carboidratos aumenta o risco de doenças cardíacas. doença
A resistência à insulina e os carboidratos também exacerbarão o diabetes tipo 2, de acordo com a hipótese de Reaven, e isso explicaria, também, por que
esses diabéticos inevitavelmente têm triglicerídeos elevados. Em 1967, Reaven e Farquhar relataram que os níveis de triglicerídeos, resistência à insulina e
níveis de insulina subiam e desciam em conjunto, mesmo em indivíduos saudáveis: quanto mais insulina secretada em resposta aos carboidratos, maior a
resistência aparente à insulina e mais altos os triglicerídeos.
Reaven e Farquhar passaram os vinte anos seguintes trabalhando para estabelecer a validade da hipótese. Grande parte do progresso veio com o
desenvolvimento, mais uma vez, de novas técnicas de medição: neste caso, testes que permitiram aos pesquisadores medir diretamente a resistência à insulina.
Em 1970, Reaven e Farquhar publicaram os detalhes do primeiro teste de resistência à insulina, que foi seguido por mais meia dúzia.
O melhor deles – o “padrão ouro” – foi desenvolvido no NIH no final da década de 1960 e depois refinado na década seguinte por um jovem endocrinologista
chamado Ralph DeFronzo. Não foi até 1979, depois que DeFronzo ingressou no corpo docente da Yale Medical School e começou a medir a resistência à
insulina em pacientes humanos, que ele publicou os detalhes. Levaria mais uma década para Reaven, Farqhuar e DeFronzo, juntamente com Eleuterio
Ferrannini, da Universidade de Pisa, entre outros, convencer os diabetologistas de que a resistência à insulina era o defeito fundamental no diabetes tipo 2.
Em 1987, a American Diabetes Association homenageou DeFronzo com seu prêmio por realizações científicas excepcionais. Um ano depois,
Reaven recebeu a Banting Medal for Scientific Achievement da ADA.*52 Reaven então deu a prestigiosa Banting Lecture na conferência anual da ADA e
aproveitou a oportunidade para ampliar as implicações de sua pesquisa. Pela primeira vez, ele apresentou a hipótese do que chamou de Síndrome X
(síndrome metabólica) e o conjunto de distúrbios – incluindo resistência à insulina, hiperinsulinemia, triglicerídeos altos, colesterol HDL baixo e pressão alta –
que acompanha o diabetes tipo 2 e obesidade e desempenha um papel crítico na gênese da doença cardíaca, mesmo em não diabéticos. “Embora esse
conceito possa parecer estranho à primeira vista”, disse Reaven, “a noção é consistente com os dados experimentais disponíveis”. Como Reaven descreveu,
a condição de ser resistente à insulina leva a doenças cardíacas e diabetes.
Mas nem todos com resistência à insulina se tornam diabéticos; alguns continuam a secretar insulina suficiente para superar sua resistência à insulina, embora
essa hiperinsulinemia cause estragos por conta própria, incluindo a elevação dos níveis de triglicerídeos e também exacerbando ainda mais a resistência à
insulina – um ciclo vicioso.
Reaven apoiou sua hipótese com os resultados de estudos observacionais que já haviam relacionado hiperinsulinemia, resistência à insulina e diabetes tipo
2 a triglicerídeos elevados, doenças cardíacas, obesidade, acidente vascular cerebral e hipertensão. Três estudos prospectivos de grande escala, semelhantes
a Framingham, de populações saudáveis não diabéticas – em Paris, Helsinque e Busselton, na Austrália – também relataram que, quanto mais altos os níveis
de insulina, maior o risco de doença cardíaca.
Como DeFronzo observou mais tarde, a conclusão de que a hiperinsulinemia e a resistência à insulina estavam relacionadas a “toda uma série de distúrbios
metabólicos” era óbvia, mas exigia que os investigadores clínicos medissem a resistência à insulina em pacientes humanos, o que sempre seria o obstáculo
na ciência. da síndrome metabólica. Medir a resistência à insulina requer vários testes de açúcar no sangue, enquanto os níveis de insulina são mantidos
constantes e quantidades precisas de glicose são consumidas ou infundidas na corrente sanguínea. Este não é o tipo de teste que os médicos podem fazer
em um check-up, pelo menos não sem ir muito além da prática usual de enviar uma amostra de sangue a um laboratório para uma bateria de testes. Como
resultado, quando o National Cholesterol Education Program reconheceu oficialmente a existência da Síndrome X de Reaven em 2002 (renomeando-a como
síndrome metabólica), nem a resistência à insulina nem a hiperinsulinemia foram incluídas entre os critérios diagnósticos,
apesar de serem os defeitos fundamentais da própria síndrome.
A Banting Lecture de Reaven em 1988 é creditada como o ponto de virada no esforço para convencer os diabetologistas da importância crítica da resistência à insulina e da
hiperinsulinemia, mas os pesquisadores preocupados com a gênese da doença cardíaca prestaram pouca atenção, considerando relevante qualquer coisa relacionada à
insulina. apenas ao diabetes. Isso foi uma consequência natural da especialização da pesquisa científica. Em meados da década de 1980, a pesquisa de Reaven se
concentrou em diabetes e insulina, de modo que suas publicações apareciam quase exclusivamente em revistas de diabetes, endocrinologia e metabolismo. Somente em
1996 Reaven publicou um artigo sobre a Síndrome X na revista Circulation da American Heart Association, a principal revista de pesquisa em doenças cardíacas. Enquanto
isso, seu trabalho não teve influência na política de saúde pública ou na consciência alimentar do público. Nem o Surgeon General's Report on Nutrition and Health de 1988
nem o Diet and Health da National Academy of Sciences de 1989 mencionaram resistência à insulina ou hiperinsulinemia em qualquer contexto além das advertências de
Reaven de que dietas ricas em carboidratos podem não ser ideais para diabéticos tipo 2. Ambos os relatórios recomendaram ardentemente dietas com baixo teor de gordura
e alto teor de carboidratos para a prevenção de doenças cardíacas.
Até mesmo a comunidade do diabetes achou mais fácil aceitar a ciência de Reaven do que suas implicações dietéticas. As observações e dados de Reaven “falam por
si”, como Robert Silverman do NIH sugeriu em uma conferência de consenso de 1986 sobre prevenção e tratamento do diabetes.
Mas eles colocaram os nutricionistas em uma posição embaraçosa. “Altos níveis de proteína podem ser ruins para os rins”, disse Silverman. “Alta gordura é ruim para o seu
coração. Agora Reaven está dizendo para não comer carboidratos ricos. Temos que comer alguma coisa.” “Às vezes, desejamos que isso desapareça”,
Silverman acrescentou, “porque ninguém sabe como lidar com isso”.
Isso é o que os psicólogos chamam de dissonância cognitiva, ou a tensão que resulta da tentativa de manter duas crenças incompatíveis simultaneamente. Quando o
filósofo da ciência Thomas Kuhn discutiu a dissonância cognitiva na pesquisa científica – “a consciência de uma anomalia no ajuste entre teoria e natureza” – ele sugeriu
que os cientistas normalmente fariam o que invariavelmente fizeram no passado em tais casos: “Eles elaborará numerosas articulações e modificações ad hoc de sua teoria
para eliminar qualquer conflito aparente”.
E foi exatamente isso que aconteceu com a síndrome metabólica e suas implicações alimentares. A própria síndrome foi aceita como real e importante; a ideia de que era
causada ou exacerbada pelo consumo excessivo de carboidratos simplesmente desapareceu.
Entre os poucos pesquisadores clínicos trabalhando em doenças cardíacas que prestaram atenção à pesquisa de Reaven no final da década de 1980 estava Ron Krauss.
Em 1993, Krauss e Reaven juntos relataram que o LDL pequeno e denso era outra das anormalidades metabólicas comumente encontradas na Síndrome X de Reaven.
HDL também. Eles também relataram que os dois melhores preditores da presença de resistência à insulina e a dominância de LDL pequeno e denso são triglicerídeos e
colesterol HDL – quanto mais altos os triglicerídeos e quanto menor o HDL, mais provável é que tanto a resistência à insulina quanto o colesterol pequeno, LDL densas estão
presentes. Isso oferece mais uma razão para acreditar na hipótese do carboidrato de doença cardíaca, uma vez que a síndrome metabólica é agora considerada talvez o
fator de risco dominante para doenças cardíacas – um “parceiro igual ao tabagismo como contribuinte para prematura [doença cardíaca coronariana]”, como o National O
Programa de Educação de Colesterol descreve isso – e tanto os triglicerídeos quanto o colesterol HDL são influenciados pelo consumo de carboidratos muito mais do que
por qualquer gordura.
No entanto, quando o LDL pequeno e denso e a síndrome metabólica entraram oficialmente na sabedoria ortodoxa como fatores de risco para doenças cardíacas em
2002, a dissonância cognitiva estava claramente presente. Primeiro, o National Cholesterol Education Program publicou suas diretrizes revisadas para testes e tratamento
de colesterol. Isso foi seguido em 2004 por dois relatórios de conferência: um descrevendo as conclusões de uma reunião conjunta do NIH AHA sobre questões científicas
relacionadas à síndrome metabólica, e o outro, no qual a American Diabetes Association também se juntou, descrevendo diretrizes de tratamento conjunto. Scott Grundy, da
Universidade do Texas, foi o principal autor de todos os três documentos. Quando entrevistei Grundy em maio de 2004, ele reconheceu que a síndrome metabólica era a
causa da maioria das doenças cardíacas nos Estados Unidos e que essa síndrome provavelmente é causada pelo consumo excessivo de carboidratos refinados. No entanto,
seus três relatórios – representando as posições oficiais do NIH, AHA e ADA – permaneceram todos firmemente ligados ao dogma do colesterol gordo. Eles reconhecem a
síndrome metabólica como um fator de risco emergente para doenças cardíacas, mas identificam o colesterol LDL como “a principal força motriz para a aterogênese
coronariana”. Assim, as doenças cardíacas na América, como o relatório do National Cholesterol Education Program colocou, ainda eram oficialmente causadas por
“elevações em massa do colesterol LDL sérico resultantes da dieta habitual nos Estados Unidos, particularmente dietas ricas em gorduras saturadas e colesterol. ”
Não houve menção de que os carboidratos podem ser responsáveis por causar ou exacerbar a síndrome metabólica ou a combinação de HDL baixo, triglicerídeos altos
e LDL pequeno e denso, o que é descrito como ocorrendo “comumente em pessoas com prematura [doença cardíaca coronariana * 53 ] .
Na versão agora estabelecida da hipótese alternativa - que a síndrome metabólica leva a doenças cardíacas - os carboidratos que sempre foram
considerados o agente causador foram oficialmente tornados inofensivos. Eles haviam sido removidos da equação de nutrição e doença crônica, apesar das décadas de
pesquisas e observações sugerindo o papel causal crítico que desempenhavam.
Capítulo Onze
O SIGNIFICADO DO DIABETES
O carboidrato causa arteriosclerose? Certamente sim, se tomado em excesso a ponto de produzir obesidade, mas, exceto dessa maneira, ninguém lhe atribuiria tal
função. Um persistente [alto nível de açúcar no sangue] é uma causa de arteriosclerose no diabetes? É muito provável que seja uma causa porque é uma condição
anormal e qualquer estado anormal tenderia a desgastar a máquina.
ELLIOTT JOSLIN, “Arteriosclerose e Diabetes”, 1927
Apesar de quase um século de inovações terapêuticas, a probabilidade de um diabético contrair doença arterial coronariana não é menor hoje do que era em 1921,
quando a insulina foi descoberta. Diabéticos tipo 2 ainda podem esperar morrer de cinco a dez anos prematuramente, com grande parte dessa diferença devido à
aterosclerose e ao que o Diabetes Mellitus de Joslin chamou de “incidência extraordinariamente alta” de doença coronariana.
Os especialistas em diabetes historicamente perceberam essa praga da aterosclerose entre seus pacientes como se ela tivesse pouca relevância para a aterosclerose e
as doenças cardíacas que afetam o resto de nós. Os livros didáticos notariam a importância de identificar e controlar os “numerosos e ainda mal definidos fatores geralmente
envolvidos na patogênese da aterosclerose”, como fez a edição de 1971 do Diabetes Mellitus de Joslin , mas a implicação era que as revelações necessárias surgiriam,
como no passado, de pesquisadores de doenças cardíacas, como se o fluxo de conhecimento sobre doenças cardíacas pudesse proceder apenas da pesquisa de doenças
cardíacas para a diabetologia e nunca o contrário.
O exemplo extremo desse pensamento foi a suposição de que a gordura saturada é o agente nutricional de doenças cardíacas em diabéticos, assim como supostamente
é em todos os outros. “As complicações cardiovasculares frequentes observadas nos últimos anos entre pessoas com diabetes”, diz o Relatório do Cirurgião Geral de 1988
sobre Nutrição e Saúde , são causadas pela “restrição tradicional da ingestão de carboidratos em pessoas com diabetes” e, portanto, pelo aumento da ingestão de gordura,
“ geralmente, saturado.” Essa foi a lógica que levou a American Diabetes Association, desde o início da década de 1970, a recomendar que os diabéticos comam mais
carboidratos e não menos, apesar da completa ausência de ensaios clínicos que pudessem demonstrar que os benefícios superam os riscos, e as décadas de experiência
clínica estabelecendo a restrição de carboidratos como um método eficaz de controle de açúcar no sangue. Se a aterosclerose foi acelerada nos diabéticos, dizia o
pensamento, foi acelerada porque eles comiam mais gordura saturada do que os não diabéticos. Diabetologistas acreditavam que poderiam prescrever com segurança
uma dieta rica em carboidratos para seus pacientes, porque uma dieta pobre em gordura será rica em carboidratos.
Mas a pesquisa sobre a síndrome metabólica sugere um cenário totalmente diferente. Se o risco de doença cardíaca é elevado na síndrome metabólica e ainda mais
elevado com diabetes, então talvez o fluxo de conhecimento sobre doenças cardíacas deva partir dos diabéticos, que sofrem a manifestação mais extrema da doença, para
o resto de nós, e não ao contrário. Talvez os diabéticos tenham aterosclerose tão extrema porque há algo na condição diabética que causa a doença. Talvez as
anormalidades metabólicas da condição diabética sejam a causa essencial da aterosclerose e da doença cardíaca coronária em todos, apenas os diabéticos sofrem mais.
Outra maneira de ver isso é considerar que a síndrome metabólica e o diabetes tipo 2 estão em um continuum ou uma curva de degeneração física. Essa curva é
marcada por distúrbios cada vez piores do metabolismo de carboidratos e gorduras – insulina alta, resistência à insulina, açúcar elevado no sangue, triglicerídeos altos,
HDL baixo e LDL pequeno e denso. A aterosclerose é uma manifestação dessa degeneração física. No diabetes, as anormalidades metabólicas são exacerbadas – os
diabéticos estão mais abaixo na curva da degeneração física – e o processo aterosclerótico é acelerado. Mas todos nós vivemos na mesma curva. Os mecanismos que
causam aterosclerose são os mesmos em todos nós; apenas a extensão do dano difere.
Considere a hipótese do colesterol de Keys como um exemplo dessa lógica. Uma razão pela qual passamos a acreditar que o colesterol alto é uma causa de doença
cardíaca é que a aterosclerose grave é um sintoma comum de distúrbios genéticos do metabolismo do colesterol. Se ter um nível de colesterol de 1.000 mg/dl – como esses
indivíduos costumam fazer – torna a aterosclerose aparentemente inevitável, segue a lógica, e se o colesterol mais alto parece estar associado a um maior risco de doença
cardíaca entre nós, então o colesterol é uma causa. de doenças cardíacas, e elevar o colesterol em qualquer quantidade aumentará o risco. Quanto maior o colesterol,
maior o risco. Se comer gordura saturada eleva o colesterol, isso, por sua vez, causa doenças cardíacas. E isso é supostamente verdade para diabéticos também. Keys
simplificou demais a ciência e estava errado sobre a verdadeira relação entre colesterol e doenças cardíacas, mas a lógica em si é boa.
A mesma lógica vale para a pressão arterial e doenças cardíacas. Quanto maior a pressão arterial, maior o risco de doença cardíaca. Se o sal supostamente aumenta a
pressão arterial, mesmo que apenas em alguns pontos percentuais, então o sal é uma causa nutricional de doenças cardíacas. Isso também é considerado verdade para
os diabéticos. Assim, a dieta aterogênica americana, como agora oficialmente definida, a dieta que obstrui as artérias e causa doenças cardíacas, é uma dieta rica em
gordura saturada e sal.
Agora vamos aplicar o mesmo raciocínio à síndrome metabólica e ao diabetes. Diabéticos sofrem aterosclerose mais virulenta e morrem de doenças cardíacas com mais
frequência do que aqueles com síndrome metabólica, e muito mais frequentemente do que indivíduos saudáveis que não manifestam nenhuma dessas doenças. Algum
aspecto da condição diabética deve ser a causa - muito provavelmente, açúcar elevado no sangue, hiperinsulinemia ou resistência à insulina, todos os três tenderão a ser
piores em diabéticos do que naqueles com síndrome metabólica. De fato, a existência de síndrome metabólica nos diz que essas mesmas anormalidades existem em não
diabéticos, embora em menor grau, e embora os indivíduos com síndrome metabólica sofram um risco aumentado de doença cardíaca, eles o fazem em menor grau do
que os diabéticos. E como os carboidratos da dieta e particularmente os carboidratos refinados elevam o açúcar no sangue e a insulina e, presumivelmente, induzem a
resistência à insulina, a implicação é que comer esses carboidratos aumenta o risco de doenças cardíacas não apenas em diabéticos, mas em indivíduos saudáveis. Por
esse raciocínio, a dieta aterogênica americana é uma dieta rica em carboidratos. Daí a dissonância cognitiva.
A lógica desse argumento deve ser levada um passo adiante, no entanto, mesmo que a dissonância cognitiva seja elevada com ele. Tanto o diabetes quanto a síndrome
metabólica estão associados a uma incidência elevada de praticamente todas as doenças crônicas, não apenas as doenças cardíacas. Além disso, a condição diabética
está associada a uma série de problemas crônicos relacionados aos vasos sanguíneos conhecidos como complicações vasculares : acidente vascular cerebral, uma
demência relacionada ao acidente vascular cerebral chamada demência vascular, doença renal, cegueira, danos nos nervos nas extremidades e doença ateromatosa nas pernas
que muitas vezes leva à amputação. Uma possibilidade óbvia é que as mesmas anormalidades metabólicas e hormonais que caracterizam a condição
diabética – em particular, açúcar elevado no sangue, hiperinsulinemia e resistência à insulina – também podem causar essas complicações e as doenças
crônicas associadas. E indivíduos saudáveis, portanto, seriam esperados para aumentar o risco de todas essas condições pelo consumo de carboidratos
refinados e facilmente digeríveis, que infligem seus danos primeiro através de seus efeitos sobre o açúcar no sangue e insulina, e então, indiretamente,
através dos triglicerídeos, lipoproteínas, acúmulo de gordura e certamente outros fatores também.
Este é um princípio fundamental da hipótese do carboidrato: se o risco de contrair qualquer doença ou condição crônica aumenta com a síndrome
metabólica e diabetes tipo 2, então é uma hipótese razoável que a insulina e/ou o açúcar no sangue desempenham um papel no processo da doença. E
se insulina e açúcar no sangue desempenham um papel patológico, então é uma hipótese razoável que as mesmas condições podem ser causadas ou
exacerbadas em indivíduos saudáveis pelo consumo de carboidratos e açúcares refinados e facilmente digeríveis.
Entre os exemplos imediatos que decorrem dessa lógica está a possibilidade particularmente desconcertante de que a própria insulina cause ou agrave a
aterosclerose. Como a resistência à insulina e a hiperinsulinemia caracterizam o diabetes tipo 2, é certamente possível que níveis cronicamente elevados
de insulina sejam a causa da incidência persistentemente alta de aterosclerose em diabéticos, além de quaisquer outros efeitos que a insulina possa ter
sobre triglicerídeos, lipoproteínas ou pressão arterial. E se este for o caso, então a secreção excessiva de insulina – induzida pelo consumo de carboidratos
refinados e açúcares – pode ser responsável por causar ou exacerbar a aterosclerose em nós que não somos diabéticos.
Essa é outra daquelas concepções, como a capacidade da insulina de regular a pressão arterial, que foi negligenciada por décadas, apesar das
profundas implicações se for verdade. O espectro desse efeito aterogênico da insulina é observado brevemente, por exemplo, na décima quarta edição
(2005) do Diabetes Mellitus de Joslin. O diabetologista de Harvard Edward Feener e Victor Dzau, presidente do Duke University Health System, escrevem
que “os efeitos da insulina na [doença cardiovascular] no diabetes e na resistência à insulina estão relacionados tanto a anormalidades metabólicas
sistemáticas quanto aos efeitos diretos da ação da insulina na a vasculatura [vasos sanguíneos; meus itálicos].” A segunda menção, feita por dois
cardiologistas de Harvard, reconhece a associação entre resistência à insulina, hiperinsulinemia e doença cardíaca e sugere que, se a resistência à insulina
não for o problema, então “outra possibilidade” é que a própria insulina “tenha efeitos cardiovasculares diretos”. Nada mais é dito.
A primeira evidência da potencial aterogenicidade da insulina surgiu precisamente do tipo de experimentos em coelhos que inicialmente deram
credibilidade à hipótese do colesterol há um século. Coelhos alimentados com dietas ricas em colesterol desenvolvem placas em suas artérias, mas
coelhos diabéticos (Tipo 1) não sofrerão esse destino aterosclerótico, não importa quão rica em colesterol seja sua dieta. Infundir insulina junto com a
dieta rica em colesterol, no entanto, e placas e lesões florescerão prontamente em todos os lugares. Esse fenômeno foi relatado pela primeira vez em
1949 em coelhos e, alguns anos depois, em galinhas, por Jeremiah Stamler e seu mentor Louis Katz, e mais tarde também em cães. Assim, a própria
insulina pode ser “um fator na patogênese da aterosclerose frequente, prematura e grave de pacientes diabéticos”, como sugeriram Stamler e seus colegas.
No final da década de 1960, Robert Stout, da Queen's University, em Belfast, publicou uma série de estudos relatando que a insulina aumenta o
transporte de colesterol e gorduras para as células da parede arterial e estimula a síntese de colesterol e gordura no revestimento arterial. Como o papel
principal da insulina é facilitar o armazenamento de gorduras no tecido adiposo, raciocinou Stout, não era de surpreender que ela tivesse o mesmo efeito
no revestimento dos vasos sanguíneos. Em 1969, Stout e o diabetologista britânico John Vallance-Owen anteciparam a hipótese da Síndrome X de
Reaven, sugerindo que a “ingestão de grandes quantidades de carboidratos refinados” leva primeiro à hiperinsulinemia e resistência à insulina, e depois à
aterosclerose e doenças cardíacas. Em certos indivíduos, eles sugeriram, a secreção de insulina após a ingestão desses carboidratos seria
“desproporcionalmente grande”. “O carboidrato é descartado em três locais – tecido adiposo [gordura], fígado e parede arterial”, escreveu Stout. “A
obesidade é produzida. No fígado, triglicerídeos e colesterol são sintetizados e chegam à circulação.
A síntese de lipídios também é estimulada na parede arterial e é aumentada pela deposição de [triglicerídeos e colesterol]… que em poucas décadas
atingiria proporções significativas”. Em 1975, Stout e o patologista da Universidade de Washington, Russell Ross, relataram que a insulina também estimula
a proliferação das células musculares lisas que revestem o interior das artérias, um passo necessário no espessamento das paredes das artérias,
característico tanto da aterosclerose quanto da hipertensão.
Essa hipótese insulina-aterogênese é a explicação mais simples possível para a íntima associação de diabetes e aterosclerose: a secreção excessiva
de insulina acelera a aterosclerose e talvez outras complicações vasculares. Também implica, como Stout sugeriu, que qualquer fator dietético –
carboidratos refinados em particular – que aumente a secreção de insulina aumentará o risco de doença cardíaca. Essa, no entanto, não se tornou a
explicação preferida. Até mesmo Reaven escolheu ignorá-lo. *54 Mas a hipótese de Reaven propunha
pela que àa insulina
resistência doença por
cardíaca erasua
meio de causada principalmente
influência nos
triglicerídeos. Ele considerou a hiperinsulinemia um fenômeno secundário. Stout considerou a hiperinsulinemia a causa primária da aterosclerose.
maioria dos diabetologistas acredita que as complicações diabéticas são causadas pelos efeitos tóxicos do açúcar elevado no sangue.
*55 Os meios
açúcarpelos
elevado
quais
noa
sangue induz danos em células, artérias e tecidos são realmente profundos, e as consequências, como implica a hipótese do carboidrato, vão muito além
do próprio diabetes. Esta linha de pesquisa é perseguida por apenas alguns laboratórios. Como resultado, suas implicações finais e validade ainda
precisam ser averiguadas. Mas deve ser considerado como mais um mecanismo potencial pelo qual o consumo de carboidratos refinados pode causar ou
exacerbar todo o espectro das doenças crônicas da civilização.
Em particular, aumentar o açúcar no sangue aumentará a produção do que é conhecido tecnicamente como espécies reativas de oxigênio e produtos
finais de glicação avançada, ambos potencialmente tóxicos. Os primeiros são gerados principalmente pela queima de glicose (açúcar do sangue) como
combustível nas células, em um processo que liga elétrons a átomos de oxigênio, transformando o oxigênio de uma molécula relativamente inerte em uma
ávida por reagir quimicamente com outras moléculas. Esta não é uma situação ideal biologicamente. Uma forma de espécies reativas de oxigênio são
aquelas conhecidas comumente como radicais livres, e todas elas juntas são conhecidas como oxidantes, porque o que elas fazem é oxidar outras
moléculas (a mesma reação química que faz com que o ferro enferruje, e igualmente deletéria). O objeto de oxidação se deteriora lentamente. Os biólogos referem-
essa deterioração como estresse oxidativo. Os antioxidantes neutralizam as espécies reativas de oxigênio, e é por isso que os antioxidantes se tornaram uma palavra de
ordem popular nas discussões sobre nutrição.
O potencial de produtos finais de glicação avançada (AGEs) para danos é igualmente preocupante. Sua formação pode levar anos, mas o processo (glicação) começa de
forma simples, com a ligação de um açúcar – glicose, por exemplo – a uma proteína sem o benefício de uma enzima para orquestrar a reação. Essa ausência é crítica. O
papel das enzimas nos organismos vivos é controlar as reações químicas para garantir que elas “se ajustem a um programa metabólico rigidamente regulado”, como explica
o bioquímico de Harvard Frank Bunn. Quando as enzimas fixam açúcares às proteínas, elas o fazem em locais específicos das proteínas, por razões muito particulares. Sem
uma enzima supervisionando o processo, o açúcar adere à proteína de forma aleatória e prepara o terreno para reações químicas ainda mais não intencionais e não
regulamentadas.
O termo glicação refere-se apenas a essa etapa inicial, uma molécula de açúcar ligada a uma proteína, e essa parte do processo é reversível – se os níveis de açúcar no
sangue estiverem baixos o suficiente, o açúcar e a proteína se desvincularão e nenhum dano será causado. Se o açúcar no sangue estiver elevado, no entanto, o processo
de formação de um produto final de glicação avançada avançará. A proteína e os açúcares glicados que a acompanham sofrerão uma série de reações e rearranjos até que
o processo culmine na forma complicada de um produto final de glicação avançada.
Esses AGEs então se ligarão facilmente a outros AGEs e a ainda mais proteínas por meio de um processo conhecido como reticulação — os açúcares ligados a uma proteína
se ligarão a outra proteína e os prenderão. Agora, proteínas que idealmente não deveriam ter nada a ver umas com as outras serão inexoravelmente unidas.
Em meados da década de 1970, os bioquímicos Anthony Cerami e Frank Bunn da Rockefeller University reconheceram independentemente que AGEs e glicação
desempenham um papel importante na diabetes. *56 Tanto Cerami quanto Bunn foram inicialmente motivados pela observação de que os diabéticos têm altos níveis de uma
forma incomum de hemoglobina – a proteína transportadora de oxigênio dos glóbulos vermelhos – conhecida como hemoglobina A1c, uma hemoglobina glicada. Quanto mais
alto o açúcar no sangue, mais moléculas de hemoglobina sofrem glicação e, portanto, mais hemoglobina A1c pode ser encontrada na circulação.
O laboratório de Cerami desenvolveu então um ensaio para medir a hemoglobina A1c, especulando corretamente que poderia ser um reflexo preciso do estado diabético. Os
diabéticos têm duas a três vezes mais hemoglobina A1c no sangue do que os não diabéticos, uma proporção que aparentemente se aplica a quase todas as proteínas
glicadas do corpo. (A melhor determinação de se os diabéticos estão controlando com sucesso o açúcar no sangue vem da medição da hemoglobina A1c, porque reflete a
média de açúcar no sangue ao longo de um mês ou mais.)
Desde 1980, os AGEs têm sido associados diretamente às complicações diabéticas e ao próprio envelhecimento (daí a sigla). Os AGEs se acumulam no cristalino, córnea
e retina do olho, onde parecem causar o escurecimento e a opacidade do cristalino característicos da catarata senil. Os AGEs se acumulam nas membranas do rim, nas
terminações nervosas e no revestimento das artérias, todos os tecidos normalmente danificados em complicações diabéticas. Como o acúmulo de AGEs parece ser um
processo natural, embora seja exacerbado e acelerado pelo alto nível de açúcar no sangue, desenvolvemos mecanismos de defesa sofisticados para reconhecer, capturar e
eliminar os AGEs. Mas os AGEs ainda conseguem se acumular nos tecidos com o passar dos anos, e especialmente nos diabéticos, nos quais o acúmulo de AGEs se
correlaciona com a gravidade das complicações.
Uma proteína que parece particularmente suscetível à glicação e à reticulação é o colágeno, que é um componente fundamental dos ossos, cartilagens, tendões e pele. A
versão de colágeno de uma AGE se acumula na pele com a idade e, novamente, o faz excessivamente em diabéticos.
É por isso que a pele de jovens diabéticos parecerá prematuramente velha e por que, como o patologista da Case Western University Robert Kohn sugeriu pela primeira vez,
o diabetes pode ser pensado como uma forma de envelhecimento acelerado, uma noção que está lentamente ganhando aceitação. É o acúmulo e a reticulação dessa versão
de colágeno dos AGEs que causa a perda de elasticidade da pele com a idade, bem como nas articulações, artérias, coração e pulmões.
O processo pode ser comparado ao endurecimento do couro. Tanto a carne quanto a pele de um animal velho são mais duras e rígidas do que as de um animal jovem, por
causa da reticulação relacionada ao AGE que ocorre inevitavelmente com a idade. Como explica Cerami, a aorta, a principal artéria que sai do coração, é um exemplo desse
efeito de enrijecimento dos AGEs acumulados e reticulados. “Se você remover a aorta de alguém que morreu jovem”, diz Cerami, “você pode enchê-la como um balão.
Apenas se expande. Deixe o ar sair, ele volta a descer. Se você fizer isso na aorta de uma pessoa idosa, é como tentar inflar um cachimbo. Não pode ser expandido. Se você
continuar adicionando mais pressão, ele simplesmente explodirá.
Isso é parte do problema do diabetes e do envelhecimento em geral. Você acaba com tecido rígido: rigidez de corações, pulmões, lentes, articulações….
Isso tudo é causado por açúcares reagindo com proteínas.”
Os AGEs e o processo de glicação também parecem desempenhar pelo menos um papel crítico diretamente na doença cardíaca, causando a oxidação das partículas de
LDL e, assim, fazendo com que o LDL e o colesterol que o acompanha fiquem presos na parede da artéria, o que é um passo inicial na aterosclerose. processo. O LDL
oxidado também parece ser resistente à remoção da circulação pelos mecanismos normais, o que também serviria para aumentar os níveis de LDL no sangue. Como se vê,
o LDL é particularmente suscetível à oxidação por espécies reativas de oxigênio *57 e à glicação.
Nesse caso, tanto a porção protéica quanto a porção lipídica (o colesterol e as gorduras) da lipoproteína são suscetíveis. Essas partículas de
LDL oxidadas parecem estar “marcadamente elevadas” tanto em diabéticos quanto em não diabéticos com aterosclerose, e são particularmente prováveis de serem
encontradas nas próprias lesões ateroscleróticas.
Que a glicação e os AGEs são fatores críticos nas complicações diabéticas e nas doenças cardíacas foi recentemente demonstrado por experimentos com compostos
conhecidos como compostos anti-AGE ou AGEbreakers. Isso reverterá a rigidez arterial, pelo menos em animais de laboratório e, como um relatório recente colocou,
melhorará “as alterações cardiovasculares adversas e [relacionadas aos rins] associadas ao envelhecimento, diabetes e hipertensão”. Se estes ou compostos semelhantes
funcionarão em humanos ainda não se sabe.
Quando os bioquímicos discutem o estresse oxidativo, a glicação e a formação de produtos finais de glicação avançada, eles geralmente comparam o que está acontecendo
com um fogo fervendo em nossa circulação. Quanto mais tempo o fogo queima e quanto mais quente a chama, mais danos são causados. O açúcar no sangue é o
combustível. “As evidências atuais apontam para a glicose não apenas como a principal fonte de energia de curto prazo do corpo”, como a American Diabetes Association
colocou recentemente, “mas também como o combustível de longo prazo das complicações do diabetes”.
Mas não há razão para acreditar que os danos induzidos pela glicose sejam limitados apenas aos diabéticos ou àqueles com síndrome metabólica, nos quais o açúcar no
sangue também está cronicamente elevado. A glicação e a oxidação acompanham todos os processos fundamentais do metabolismo celular. Eles prosseguem continuamente
em todos nós. Qualquer coisa que aumente o açúcar no sangue – em particular, o consumo de alimentos refinados e facilmente digeríveis
carboidratos — aumentarão a geração de oxidantes e radicais livres; aumentará a taxa de estresse oxidativo e glicação, e a formação e
acúmulo de produtos finais de glicação avançada. Isso significa que qualquer coisa que aumente o açúcar no sangue, pela lógica da
hipótese do carboidrato, levará a mais aterosclerose e doenças cardíacas, mais distúrbios vasculares e um ritmo acelerado de degeneração
física, mesmo naqueles de nós que nunca se tornaram diabéticos.
Capítulo Doze
AÇÚCAR
M. Delacroix, escritor tão encantador quanto prolífico, queixou-se uma vez em Versalhes do preço do açúcar, que na época custava mais de cinco
francos a libra. "Ah", disse ele com uma voz melancólica e terna, "se puder ser comprado por trinta centavos, nunca mais tocarei em água a menos
que seja adoçada!" Seu desejo foi atendido….
JEAN ANTHELME BRILLAT-SAVARIN, A Fisiologia do Gosto, 1825
QUANDO OS BIOQUÍMICOS FALAM DE “SUGARt,h”, eles estão se referindo a uma série de moléculas de carboidratos muito simples, todas
caracterizadas, entre outras coisas, por seu sabor doce e capacidade de se dissolver em água . Seus nomes químicos terminam em “-ose” – glicose,
frutose e lactose, entre outros. Quando os médicos falam sobre açúcar no sangue, eles geralmente estão falando sobre glicose, embora outros açúcares
possam ser encontrados na corrente sanguínea em concentrações muito mais baixas. Depois, há o uso comum de “açúcar”, que significa a variedade
doce e em pó que colocamos em nosso café ou chá. Esta é a sacarose, que por sua vez é constituída de partes iguais de glicose e frutose. Na próxima
discussão, quando nos referirmos a “açúcar” estaremos sempre falando de sacarose. Quando usarmos o termo “açúcar no sangue”, estaremos falando de
glicose.
Quando os nutricionistas na década de 1960 discutiram os prós e os contras do açúcar e dos amidos, sua preocupação era se os carboidratos simples
eram de alguma forma mais deletérios do que os carboidratos complexos dos amidos. Quimicamente, os carboidratos simples, como o açúcar e a farinha
altamente refinada, são moléculas de um ou dois açúcares unidos, enquanto os carboidratos complexos dos amidos são cadeias de açúcares que podem
ter dezenas de milhares de açúcares. Carboidratos complexos se decompõem em açúcares simples durante o processo de digestão, mas demoram um
pouco para fazê-lo, e se o carboidrato estiver ligado a fibras – ou seja, carboidratos indigeríveis – a digestão demora ainda mais. Desde o início da década
de 1980, tanto os carboidratos simples quanto os complexos têm desempenhado um papel na determinação do índice glicêmico, que é uma medida da
rapidez com que os carboidratos são digeridos e absorvidos pela circulação e assim convertidos em açúcar no sangue. Este conceito de índice glicêmico
teve profundas consequências na percepção oficial e pública dos riscos de amidos e açúcar na dieta. Mas fez isso ignorando o efeito da frutose – no
açúcar e no xarope de milho rico em frutose – em qualquer coisa além de sua capacidade a curto prazo de elevar o açúcar no sangue e provocar uma
resposta à insulina.
Em meados da década de 1970, Gerald Reaven iniciou o estudo do índice glicêmico para testar o que chamou de “princípio tradicionalmente sustentado”
de que os carboidratos simples são mais fáceis de digerir do que os carboidratos mais complexos “e que, portanto, produzem um aumento maior e mais
rápido” no sangue. açúcar e insulina após uma refeição. Os experimentos de Reaven confirmaram essa proposição, mas ele estava menos interessado no
açúcar no sangue do que na insulina e, portanto, deixou essa pesquisa para trás. Foi retomado alguns anos depois por David Jenkins e seu aluno Thomas
Wolever, ambos então na Universidade de Oxford. Ao longo de um ano, Wolever e Jenkins testaram sessenta e dois alimentos e registraram a resposta
de açúcar no sangue nas duas horas após o consumo. Diferentes indivíduos responderam de forma diferente, e a variação de um dia para o outro foi
“tremenda”, como diz Wolever, mas a resposta a um alimento específico ainda era razoavelmente consistente. Eles também testaram uma solução de
glicose sozinha para fornecer um valor de referência, ao qual atribuíram um valor numérico de 100. Assim, o índice glicêmico tornou-se uma comparação
da resposta de açúcar no sangue induzida por um determinado alimento de carboidrato com a resposta resultante de beber uma solução de glicose
sozinho. Quanto maior o índice glicêmico, mais rápida a digestão dos carboidratos e maior o açúcar no sangue e a insulina resultantes. O pão branco, eles
relataram, tinha um índice glicêmico de 69; arroz branco, 72; flocos de milho, 80; maçãs, 39; sorvete, 36. A presença de gordura e proteína em um alimento
diminuiu a resposta de açúcar no sangue e, portanto, diminuiu o índice glicêmico.
Uma implicação importante da pesquisa de índice glicêmico de Jenkins e Wolever é que ela forneceu suporte para as especulações de Cleave sobre a
doença da sacarina. Quanto mais refinados os carboidratos, maior a resposta de açúcar no sangue e insulina. Qualquer coisa que aumente a velocidade
de digestão de carboidratos – polir arroz, por exemplo, refinar trigo, purê de batatas e principalmente beber carboidratos simples em qualquer forma líquida,
seja um refrigerante ou um suco de fruta – aumentará a resposta glicêmica. Assim, a adição de carboidratos refinados às dietas tradicionais de vegetais
fibrosos ou carne e leite, ou mesmo peixe e coco, poderia elevar os níveis de açúcar no sangue e insulina na população. E isso explicaria o aparecimento
da aterosclerose e do diabetes como doenças da civilização, por meio das anormalidades fisiológicas da síndrome metabólica — intolerância à glicose,
hiperinsulinemia, resistência à insulina, triglicerídeos altos, HDL baixo e LDL pequeno e denso.
A pesquisa de Jenkins e Wolever, publicada pela primeira vez em 1981, levou a um debate surpreendentemente cáustico entre os diabetologistas sobre
o valor do índice glicêmico como guia para controlar o açúcar no sangue. Reaven argumentou que o conceito era inútil, se não perigoso: a gordura
saturada, ele argumentou, não tem índice glicêmico e, portanto, adicionar gordura saturada ao açúcar e outros carboidratos diminuirá seu índice glicêmico
e fará a combinação parecer benigna quando isso pode não ser exatamente o ideal. caso. “O sorvete tem um ótimo índice glicêmico, por causa da gordura”,
observou Reaven. “Você quer que as pessoas tomem sorvete?” Reaven também menosprezou o índice glicêmico por colocar o foco clínico no açúcar no
sangue, enquanto considerava a insulina e a resistência à insulina as principais áreas de preocupação. A melhor maneira de os diabéticos abordarem sua
doença, insistiu Reaven, era restringir todos os carboidratos.
Paradoxalmente, o índice glicêmico parece ter tido sua influência mais significativa não no manejo clínico do diabetes, mas na percepção pública do
próprio açúcar. O ponto-chave é que o índice glicêmico da sacarose é menor que o da farinha e amidos – pão branco e batatas, por exemplo – e a frutose
é a razão disso. Os carboidratos nos amidos são decompostos durante a digestão, primeiro em maltose e depois em glicose, que se move diretamente do
intestino delgado para a corrente sanguínea. Isso leva imediatamente a uma elevação do açúcar no sangue e, portanto, a um alto índice glicêmico. O
açúcar de mesa, por outro lado, ou seja, a sacarose, é composto de glicose e frutose. Para ser preciso, uma molécula de sacarose é composta por uma
única molécula de glicose ligada a uma única molécula de frutose. Este vínculo é quebrado durante a digestão. A glicose se move para a corrente
sanguínea e aumenta o açúcar no sangue, como se viesse de um amido, mas a frutose só pode ser metabolizada no fígado e, portanto, a maior parte da
frutose consumida é canalizada do intestino delgado diretamente para o fígado. Como resultado, a frutose tem pouco efeito imediato nos níveis de açúcar
no sangue e, portanto, apenas a metade da glicose do açúcar é refletida no índice glicêmico.
Que o açúcar é metade frutose é o que o diferencia fundamentalmente dos amidos e até da farinha mais branca e refinada. Se John Yudkin estivesse
certo de que o açúcar é o principal mal nutricional na dieta, seria a frutose que o dotaria dessa distinção singular. Com um
De olho nas dietas primitivas transformadas pela civilização e na mudança nas dietas ocidentais nos últimos cem anos, pode-se dizer que a mudança mais
profunda, ainda mais do que o refinamento dos carboidratos, é o aumento dramático no consumo de frutose que vem com ou a adição de frutose a uma dieta
carente de carboidratos, ou a substituição de grande parte da glicose dos amidos pela frutose do açúcar.
Como a frutose mal se registra no índice glicêmico, parecia ser o adoçante ideal para diabéticos; A própria sacarose, com a possível exceção de seu efeito
sobre as cáries, não parecia mais prejudicial aos não diabéticos, e talvez até menos, do que os amidos, como as batatas, que estavam sendo defendidos como
substitutos saudáveis da gordura na dieta. Em 1983, o diabetologista da Universidade de Minnesota John Bantle relatou no The New England Journal of
Medicine que a frutose poderia ser considerada o carboidrato mais saudável. “Não vemos razão para que os diabéticos tenham negado alimentos que
contenham sacarose”, escreveu Bantle. Esta se tornou a posição oficial do governo. A American Diabetes Association ainda sugere que os diabéticos não
precisam restringir “sacarose ou alimentos que contenham sacarose” e podem até substituí-los, se desejarem, “por outros carboidratos no plano de refeições”.
Em 1986, a FDA isentou o açúcar de quaisquer crimes nutricionais com base em que “nenhuma evidência conclusiva demonstra um perigo”. O relatório de
duzentas páginas constituiu uma revisão de centenas de artigos sobre os aspectos de saúde do açúcar, muitos dos quais relataram que o açúcar tinha uma
série de efeitos metabólicos potencialmente adversos relacionados a um maior risco de doenças cardíacas e diabetes. A FDA interpretou a evidência como
inconclusiva. Repórteres de saúde, a indústria do açúcar e as autoridades de saúde pública, portanto, perceberam o relatório da FDA como absolvendo o
açúcar de ter quaisquer efeitos deletérios em nossa saúde.
A mesma mensagem foi passada no Relatório do Surgeon General de 1988 sobre Nutrição e Saúde e no relatório de Dieta e Saúde da Academia Nacional
de Ciências de 1989 . Aqui, também, os estudos inconclusivos e as evidências ambíguas foram considerados insuficientes para acusar o açúcar de um mal
alimentar – inocente até prova em contrário. Esses dois relatórios também revisaram a conexão gordura alimentar/doença cardíaca, que também constituiu
uma coleção de estudos inconclusivos e evidências ambíguas. Aqui, porém, a gordura dietética foi considerada culpada até que se prove inocente.
E assim a existência de evidências ambíguas foi considerada razão suficiente para condenar a gordura na dieta, particularmente a gordura saturada, enquanto
a existência de evidências ambíguas foi simultaneamente considerada razão suficiente para exonerar o açúcar.
Essa absolvição institucional do açúcar poderia ter sido relativamente inócua se não tivesse sido coincidente com a introdução de um tipo de açúcar refinado
a partir do milho, em vez da cana-de-açúcar ou da beterraba, conhecido como xarope de milho rico em frutose, ou HFCS, e especificamente com o que é
tecnicamente conhecido como HFCS-55, um adoçante que contém 55% de frutose e 45% de glicose e foi criado para ser indistinguível da sacarose pelo sabor
quando usado em refrigerantes. O HFCS-55 entrou no mercado em 1978. Em 1985, metade dos açúcares consumidos anualmente nos Estados Unidos vinha
de adoçantes de milho, e dois terços disso eram xarope de milho rico em frutose. Mais importante, o consumo médio de açúcares no total começou a subir de
forma constante.
Esse aumento no consumo de açúcar é uma das tendências alimentares mais desconcertantes do século passado. Embora o gosto dos americanos pelo
amido aparentemente tenha diminuído e aumentado ao longo do século XX, o consumo médio anual de adoçantes calóricos – uma categoria que inclui açúcar
de mesa, adoçantes de milho, mel e xaropes comestíveis – permaneceu relativamente constante desde a década de 1920, em 110-120 libras per capita.
Começou a subir no início da década de 1960, coincidindo com a primeira introdução de xaropes de milho com frutose. Com a introdução do HFCS-55,
aumentou significativamente. De acordo com estatísticas do USDA, entre 1975 e 1979 os americanos consumiram uma média anual de 124 quilos de açúcar
por pessoa. Em 2000, esse número saltou para quase 150 libras. Os adoçantes de milho, e particularmente o xarope de milho rico em frutose, constituíram
praticamente todo o aumento. E esse aumento veio logo após um período em meados da década de 1970, quando o consumo de açúcar per capita estava
diminuindo, já que o açúcar estava sendo retratado na imprensa popular como um incômodo alimentar que engorda e vicia.
A explicação mais simples para o aumento no consumo de adoçantes calóricos é que os consumidores simplesmente não conseguiram igualar o xarope de
milho rico em frutose com o açúcar que comíamos quase exclusivamente até então. Embora o HFCS-55 seja efetivamente idêntico à sacarose na digestão, a
indústria o tratou e o público o percebeu como um aditivo saudável, enquanto a sacarose carregava a mancha de décadas de controvérsia. Como a frutose é o
açúcar predominante nas frutas – uma maçã, por exemplo, tem aproximadamente 6% de frutose, 4% de sacarose e 1% de glicose em peso – ela é muitas
vezes chamada de “açúcar da fruta” e parece mais saudável simplesmente em virtude de aquela associação.
E, claro, a frutose foi percebida como saudável porque não eleva o açúcar no sangue e tem baixo índice glicêmico.
Como consequência, o xarope de milho rico em frutose poderia ser usado como adoçante primário, e muitas vezes a principal fonte de calorias, em produtos
que tinham a aparência externa de serem saudáveis ou naturais, ou eram anunciados como tal, sem revelar que os produtos eram pouco mais do que açúcar,
água e aromatizante químico. Isso incluiu bebidas esportivas como Gatorade, sucos de frutas e chás como Snapple que apareceram em todo o país a partir
do final dos anos 1980, e iogurtes com baixo teor de gordura, que também explodiram em popularidade com a condenação da gordura na dieta.
Ao definir os alimentos com carboidratos como bons ou ruins com base em seu índice glicêmico, diabetologistas e autoridades de saúde pública efetivamente
diagnosticaram erroneamente o impacto da frutose na saúde humana. A chave é a influência da glicose ou frutose não no açúcar no sangue, mas no fígado. A
glicose vai diretamente para a corrente sanguínea e é absorvida pelos tecidos e órgãos para ser usada como energia; apenas 30-40 por cento passa pelo
fígado. A frutose passa diretamente para o fígado, onde é metabolizada quase que exclusivamente. Como resultado, a frutose “constitui uma carga metabólica
direcionada ao fígado”, diz o diabetologista israelense Eleazar Shafrir, e o fígado responde convertendo-a em triglicerídeos – gordura – e depois enviando-a
em lipoproteínas para armazenamento. Quanto mais frutose na dieta, maiores os níveis subsequentes de triglicerídeos no sangue. *58
A pesquisa sobre essa lipogênese induzida pela frutose, como é tecnicamente conhecida, foi realizada principalmente por Peter Mayes, bioquímico da King's
College Medical School, em Londres; por Shafrir na Hebrew University–Hadassah Medical School em Jerusalém; e por Sheldon Reiser e seus colegas do
Laboratório de Nutrição de Carboidratos do USDA em Maryland. Eles começaram no final dos anos 1960 e trabalharam nisso até o início dos anos 1980. “Na
década de 1980”, diz Judith Hallfrisch, que trabalhou com Reiser no USDA, “as pessoas nem acreditavam que triglicerídeos elevados fossem um fator de risco
para doenças cardiovasculares. Então eles não se importaram muito com o aumento dos triglicerídeos.
Tudo era colesterol.” (Embora o açúcar também parecesse aumentar os níveis de colesterol, particularmente o LDL, como seria esperado para qualquer
nutriente que aumenta a síntese de triglicerídeos no fígado. Em 1992, John Bantle relatou que o colesterol LDL em pacientes diabéticos foi elevado em mais de 10%
em uma dieta rica em frutose após um mês, o que é comparável ao que pode ser alcançado por gorduras saturadas.)
Como Peter Mayes explicou, nossos corpos se adaptarão gradualmente ao consumo de longo prazo de dietas ricas em frutose e, portanto, o “padrão do
metabolismo da frutose” mudará com o tempo. Por isso, quanto mais frutose na dieta e quanto maior o período de consumo, maior a secreção de triglicerídeos pelo
fígado. Além disso, a frutose aparentemente bloqueia tanto o metabolismo da glicose no fígado quanto a síntese de glicose em glicogênio, a forma pela qual o fígado
armazena glicose localmente para uso posterior. Como resultado, o pâncreas secreta mais insulina para superar esse congestionamento de glicose no fígado, e isso,
por sua vez, induz os músculos a compensar, tornando-se mais resistentes à insulina. A pesquisa sobre essa resistência à insulina induzida pela frutose foi feita em
animais de laboratório, mas confirmou o que Reiser do USDA havia observado em humanos e publicado em 1981: com tempo suficiente, dietas ricas em frutose
podem induzir altos níveis de insulina, níveis elevados de açúcar no sangue, e resistência à insulina, embora a curto prazo a frutose tenha pouco efeito sobre o
açúcar no sangue ou a insulina e, portanto, um índice glicêmico muito baixo. Também se sabe desde a década de 1960 que a frutose eleva a pressão arterial mais
do que uma quantidade equivalente de glicose, um fenômeno chamado hipertensão induzida por frutose.
Como a sacarose e o xarope de milho rico em frutose (HFCS-55) são efetivamente metade glicose e metade frutose, eles oferecem o pior de ambos os açúcares.
A frutose estimulará o fígado a produzir triglicerídeos, enquanto a glicose estimulará a secreção de insulina. E a resposta à insulina induzida pela glicose, por sua
vez, levará o fígado a secretar ainda mais triglicerídeos do que apenas a frutose, enquanto a insulina também elevará a pressão arterial além do efeito da frutose.
“Este é realmente o efeito nocivo da sacarose”, diz Mayes, “além da frutose sozinha”.
O efeito da frutose na formação de produtos finais de glicação avançada – AGEs, a aglomeração aleatória de proteínas em células e tecidos – também é
preocupante. A maioria das pesquisas sobre o acúmulo de AGEs em humanos tem se concentrado na influência da glicose, porque é o açúcar dominante no sangue.
A glicose, no entanto, é o menos reativo de todos os açúcares, o menos provável de se ligar sem uma enzima a uma proteína próxima, que é o primeiro passo na
formação de AGEs. Como se vê, no entanto, a frutose é significativamente mais reativa na corrente sanguínea do que a glicose, e talvez dez vezes mais eficaz do
que a glicose na indução da reticulação de proteínas que leva ao lixo celular dos produtos finais da glicação avançada. A frutose também leva à formação de AGEs
e proteínas reticuladas que parecem mais resistentes aos mecanismos de eliminação do corpo do que aquelas criadas pela glicose. Também aumenta
acentuadamente a oxidação das partículas de LDL, o que parece ser um passo necessário na aterosclerose.
Essa pesquisa sobre os efeitos da frutose na saúde começou a se consolidar em meados da década de 1980, quando os nutricionistas estavam divulgando a noção
de que a frutose era particularmente inofensiva por causa de seu baixo índice glicêmico. E esta opinião oficial provou ser difícil de influenciar.
Tomemos, por exemplo, o Comitê Britânico de Aspectos Médicos da Política Alimentar (conhecido comumente como COMA), que em 1989 divulgou um relatório
intitulado Dietary Sugars and Human Disease, de autoria de uma dúzia dos principais nutricionistas, fisiologistas e bioquímicos do país e presidido por Harry Keen,
que está entre os mais renomados diabetologistas britânicos. O relatório do COMA discutiu as evidências, incluindo a pesquisa de Reiser, Reaven e outros, e então
concluiu que os efeitos do açúcar na saúde eram insignificantes. O relatório o fez, no entanto, com uma série de suposições contraditórias. Primeiro, Keen e seus
colegas concluíram que as implicações da resistência à insulina induzida pela frutose e triglicerídeos elevados são limitadas a um “grupo relativamente pequeno de
pessoas com distúrbios metabólicos [que] inclui pessoas com diabetes e aquelas com certos distúrbios hereditários raros”. E assim, com exceção dessa pequena
porcentagem da população, eles observaram que o consumo anual de açúcar nos níveis de 1986, estimado em cerca de cem libras per capita no Reino Unido, “não
traz riscos metabólicos especiais”. Por outro lado, eles explicaram, o consumo de açúcar traz risco para aqueles “membros da população que consomem mais de
cerca de 200 g por dia”, que é 160 libras por ano, ou apenas um pouco mais (0,4 onças por dia) do que o que o americano médio estava comendo no ano 2000 (não
os 10% a 20% mais ricos, mas a média ). Em seguida, eles sugeriram que os indivíduos com triglicerídeos elevados, uma proporção que permanece não especificada,
mas que pode constituir a grande maioria de todos os indivíduos com doença arterial coronariana, deveriam restringir o consumo de açúcares adicionados a vinte a
quarenta libras por ano, ou equivalente à quantidade consumido no Reino Unido nos primeiros anos da era vitoriana.
Tudo isso foi então resumido em uma única declaração - ecoando os sentimentos da Força-Tarefa da FDA, o relatório Diet and Health da Academia Nacional de
Ciências e o Relatório do Surgeon General sobre Nutrição e Saúde, que o precedeu - que o consumo de açúcar na dieta poderia não ser responsabilizado por causar
doenças: “O painel concluiu que o consumo atual de açúcares, particularmente sacarose, não desempenhava nenhum papel causal direto no desenvolvimento de
doenças cardiovasculares, hipertensão essencial ou diabetes mellitus…”
Quatro anos depois, o American Journal of Clinical Nutrition dedicou uma edição inteira aos efeitos deletérios da frutose na dieta. Um refrão comum em toda a
edição era a necessidade de pesquisas que estabelecessem em que nível de consumo de açúcar os efeitos discutidos - a elevação da pressão arterial e dos
triglicerídeos, o aumento da resistência à insulina e até a formação acelerada de produtos finais de glicação avançada - levariam a doença. “Mais estudos são
claramente necessários para determinar a alteração metabólica que pode ocorrer durante a alimentação crônica com frutose ou sacarose”, como escreveram os
fisiologistas suíços Luc Tappy e Eric Jéquier.
Em 2002, o Institute of Medicine of the National Academies of Science divulgou seu relatório de dois volumes sobre Dietary Reference Intakes (subtítulo Energy,
Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids), e gastou vinte páginas discutindo a possíveis efeitos adversos da sacarose e xarope
de milho rico em frutose. Em seguida, concluiu que ainda havia “evidências insuficientes” para estabelecer um limite superior para o consumo de açúcar na dieta
saudável. Tampouco a OIM percebeu qualquer razão para buscar mais pesquisas sobre frutose ou sacarose ou xarope de milho rico em frutose e assim, talvez,
descobrir evidências suficientes. No início de 2007, os Institutos Nacionais de Saúde estavam financiando no máximo meia dúzia de projetos de pesquisa que
abordavam, mesmo perifericamente, os efeitos da frutose na dieta, ou seja, açúcar e xarope de milho rico em frutose na dieta.
Ao longo dos anos, a pouca pesquisa feita sobre o metabolismo da frutose foi realizada principalmente por bioquímicos, que tiveram pouca motivação, além talvez
da saúde pessoal, para prestar atenção à literatura sobre nutrição – novamente, um efeito da especialização. Além disso, seus próprios artigos são publicados em
revistas de bioquímica e têm pouca influência nas comunidades de nutrição e saúde pública. Por esta razão, as observações sobre os perigos potenciais da frutose
conseguiram permanecer dissociadas das discussões sobre o próprio açúcar e o papel do
sacarose e xarope de milho rico em frutose em dietas modernas. Após o ridículo que John Yudkin recebeu pelo trabalho que culminou em sua
polêmica anti-açúcar, Pure, White and Deadly - e depois que a FDA decidiu que “nenhuma evidência conclusiva demonstra um perigo” da sacarose -
poucos pesquisadores parecem dispostos a contemplar a possibilidade de que o consumo de açúcar possa ter consequências prejudiciais além
talvez causando cáries e contribuindo para a obesidade.
Capítulo Treze
DEMÊNCIA, CÂNCER E ENVELHECIMENTO
A conclusão é bastante irrefutável: o que é bom para o coração é bom para o cérebro.
RUDOLPH TANZI E ANN PARSON, Decoding Darkness: The Search for the Genetic Causes of Alzheimer's Disease, 2000
QUANDO SE TRATA DA CAUSA DA DOENÇA CRÔNICA, como discutimos anteriormente, a hipótese do carboidrato se baseia em duas proposições simples.
Primeiro, se nossa probabilidade de contrair uma doença em particular aumenta quando já temos diabetes tipo 2 ou síndrome metabólica, então é razoável supor
que o açúcar elevado no sangue e/ou a insulina estejam envolvidos no processo da doença. Em segundo lugar, se o açúcar no sangue e a insulina estão
envolvidos, então temos que aceitar a possibilidade de que carboidratos refinados e de fácil digestão também estejam.
Isso também se aplica à doença de Alzheimer e ao câncer, uma vez que tanto o diabetes quanto a síndrome metabólica estão associados a um aumento da
incidência dessas duas doenças. Em ambos os casos, etapas críticas no processo da doença foram ligadas inequivocamente à insulina e ao açúcar no sangue,
e a pesquisa relevante agora está começando a influenciar o pensamento dominante nesses campos.
Embora a demência característica e as lesões cerebrais da doença de Alzheimer tenham sido descritas pela primeira vez há um século, a doença só
recentemente chamou a atenção da comunidade de pesquisa. Em 1975, quando o NIH estava apoiando centenas de projetos de pesquisa sobre aterosclerose e
metabolismo do colesterol, estava financiando menos de uma dúzia sobre a doença de Alzheimer e o que era então chamado de demência senil. Esse número
aumentou gradualmente até o final da década de 1970. Entre 1982 e 1985, o número de projetos de pesquisa relacionados à doença de Alzheimer financiados
pelo NIH quintuplicou.
Demorou mais uma década para os pesquisadores começarem a relatar que doenças cardíacas e Alzheimer parecem compartilhar fatores de risco:
hipertensão, aterosclerose e tabagismo estão todos associados a um risco aumentado de Alzheimer, assim como a herança de uma variante específica de um gene.
chamada apolipoproteína E4 (apo E4) que também aumenta o risco de doença cardiovascular. *59 Isso, por sua vez, levou à noção de que o que é bom para o
coração é bom para o cérebro, mas isso, é claro, depende de nossa compreensão do que exatamente é bom para o coração. Como os pesquisadores de
Alzheimer, como os diabetologistas, assumem que a hipótese de colesterol-gordura de Keys é apoiada por evidências convincentes, eles frequentemente
sugerem que o colesterol e a gordura saturada também desempenham um papel na doença de Alzheimer. Mas se a doença cardíaca coronária é principalmente
um produto das anormalidades fisiológicas da síndrome metabólica, como as evidências sugerem, então isso implica insulina, açúcar no sangue e carboidratos
refinados, uma conclusão apoiada por várias linhas de pesquisa que começaram a convergir nos últimos década.
Um punhado de estudos sugeriu que a doença de Alzheimer é outra doença da civilização, com um padrão de distribuição semelhante, se não idêntico, às
doenças cardíacas, diabetes e obesidade. Os nipo-americanos, por exemplo, desenvolvem um padrão de demência — a proporção entre a demência de
Alzheimer e a condição relacionada ao acidente vascular cerebral conhecida como demência vascular — que é tipicamente americana; quando os japoneses
imigram para os Estados Unidos, sua probabilidade de desenvolver a doença de Alzheimer aumenta consideravelmente, enquanto o risco de desenvolver
demência vascular diminui. A incidência de demência de Alzheimer em afro-americanos, de acordo com pesquisa publicada no JAMA em 2001, é o dobro da dos
africanos rurais, e eles têm três vezes mais chances de sofrer demência vascular, novamente sugerindo que fatores dietéticos ou de estilo de vida desempenham
um papel em ambas as demências. .
Estudos em grandes populações – 6.000 idosos em Rotterdam, 1.500 em Minnesota, 1.300 em Manhattan, 800 freiras, padres e irmãos católicos no meio-
oeste americano e 2.500 nipo-americanos em Honolulu – sugeriram que os diabéticos tipo 2 têm aproximadamente o dobro risco de contrair a doença de
Alzheimer como não diabéticos. Diabéticos em terapia com insulina, de acordo com o estudo de Rotterdam, tiveram um aumento de quatro vezes no risco. A
hiperinsulinemia e a síndrome metabólica também estão associadas a um risco aumentado de doença de Alzheimer. E, portanto, uma interpretação desses
resultados, como os pesquisadores de Roterdã observaram em 1999, é que “os efeitos diretos ou indiretos da insulina podem contribuir para o risco de demência”.
Um fator complicador nesta pesquisa é que a causa subjacente da demência é extremamente difícil de diagnosticar, mesmo na autópsia. Por esse motivo, é
possível que a pesquisa que liga o diabetes a uma maior incidência de Alzheimer o faça porque confunde as consequências de uma complicação conhecida do
diabetes – demência vascular – com uma incidência aparentemente aumentada de demência de Alzheimer.
Estas são as duas causas mais comuns de demência, mas os diagnósticos reais não são claros.
A demência de Alzheimer é tipicamente percebida como um processo lento e insidioso que pode ser identificado na autópsia pela presença de emaranhados
neurofibrilares, que são fibras proteicas torcidas localizadas dentro dos neurônios, e placas amilóides, que se acumulam fora dos neurônios. A demência vascular,
uma complicação reconhecida do diabetes, é percebida como um declínio cognitivo mais abrupto causado por pequenos derrames nos vasos sanguíneos do
cérebro. A demência vascular é geralmente diagnosticada porque a demência apareceu logo após um acidente vascular cerebral, ou porque uma autópsia
revelou os sinais característicos de danos vasculares relacionados ao acidente vascular cerebral. O fato de a demência vascular ser uma complicação do diabetes
significa que os diabéticos são muito mais propensos a serem diagnosticados algum dia com demência vascular do que os não diabéticos.
Em casos de demência, no entanto, a determinação da causa real provavelmente será arbitrária. A maioria de nós, se vivermos o suficiente, acumulará danos
vasculares e placas e emaranhados de Alzheimer em nossos cérebros, mesmo que não manifestemos nenhum sintoma perceptível de demência. (Da mesma
forma, a maioria de nós terá placas nas artérias, mesmo que não manifeste sinais clínicos de doença cardíaca.) A demência vascular e a demência de Alzheimer
parecem coexistir com frequência, uma condição conhecida como demência mista. Quando a demência está presente, o diagnóstico de sua causa final é uma
questão de julgamento clínico. Essa zona cinzenta de demência mista foi examinada em um estudo seminal de quase setecentos membros idosos da congregação
das Irmãs de Notre Dame, liderado pelo epidemiologista da Universidade de Kentucky, David Snowdon. Os resultados sugerem que, quanto menos danos
vasculares tivermos em nossos cérebros, mais facilmente poderemos tolerar as lesões de Alzheimer sem exibir sinais de demência. É a extensão e localização
do dano vascular no cérebro, de acordo com Snowdon, que parece ser o fator determinante.
A implicação é que o acúmulo de danos aos neurônios e vasos sanguíneos é um processo inevitável do envelhecimento. Há um ponto em que o lento acúmulo
de lesões de Alzheimer e danos vasculares ultrapassa algum limiar e se manifesta como demência, e
os diabéticos sempre tendem a atingir esse limiar mais cedo do que os não diabéticos, mesmo porque acumulam danos vasculares mais rapidamente, mesmo
que o diabetes não lhes confira nenhuma predisposição especial para desenvolver placas e emaranhados de Alzheimer. Portanto, quaisquer fatores dietéticos
ou fatores de estilo de vida que levem ao diabetes tipo 2 sempre aumentarão a probabilidade de manifestar demência.
Duas outras linhas de evidência que ligam insulina e alto nível de açúcar no sangue à doença de Alzheimer estão diretamente relacionadas ao acúmulo de
placa amiloide que agora se acredita resultar na degeneração e morte de neurônios no cérebro afetado pela doença. O componente primário dessas placas é
uma proteína conhecida como beta-amilóide — ou apenas amilóide, para abreviar — e essa proteína é o que resta depois que uma proteína maior, uma proteína
precursora , é clivada em duas. A proteína precursora de amilóide existe naturalmente nos neurônios do cérebro, de acordo com o neurologista de Harvard
Rudolph Tanzi, e o ato de reduzi-la em tamanho para a proteína amilóide parece ser um processo celular normal. Um cérebro saudável, no entanto, elimina a
amiloide eficientemente após a clivagem; isso não acontece na doença de Alzheimer. A questão é, por que não?
Um fenômeno agora implicado no processo de acúmulo de placa amiloide é o acúmulo de AGEs, os conglomerados de proteínas e açúcares ligados ao acaso
que são encontrados em excesso nos órgãos e tecidos dos diabéticos. Como os neurônios duram idealmente a vida toda, eles parecem ser os principais
candidatos para o lento acúmulo de AGEs e os danos tóxicos que eles infligem. As proteínas que compõem as placas e emaranhados da doença de Alzheimer
são particularmente duradouras e, portanto, particularmente suscetíveis. E os AGEs podem de fato ser encontrados enterrados tanto nas placas quanto nos
emaranhados da doença de Alzheimer e até mesmo em placas imaturas, sugerindo que eles estão envolvidos desde o início do processo.
Pesquisadores que estudam AGEs propuseram que a doença de Alzheimer começa com a glicação – a ligação aleatória de açúcares sanguíneos reativos a
essas proteínas cerebrais. Como os açúcares grudam aleatoriamente nos filamentos finos das proteínas, isso, por sua vez, faz com que as proteínas grudem em
si mesmas e em outras proteínas. Isso prejudica sua função e, pelo menos ocasionalmente, os deixa imunes aos mecanismos usuais de descarte, fazendo com
que se acumulem nos espaços entre os neurônios. Lá eles se cruzam com outras proteínas próximas e, eventualmente, tornam-se produtos finais de glicação
avançada. Tudo isso seria exacerbado pelo fato de que o próprio processo de glicação gera cada vez mais espécies reativas de oxigênio tóxicas (radicais livres),
o que por sua vez causa ainda mais danos aos neurônios. Em teoria, é isso que causa as placas amilóides e leva à degeneração dos neurônios, à perda de
células e à demência da doença de Alzheimer. A teoria é controversa, mas a identificação de AGEs nas placas e emaranhados da doença de Alzheimer não é.
O envolvimento da insulina na doença de Alzheimer pode ser considerado a explicação mais simples possível para o desenvolvimento lento e implacável das
placas de Alzheimer no cérebro envelhecido. A insulina (em um tubo de ensaio) monopolizará a atenção da enzima de degradação da insulina (IDE), que
normalmente degrada e limpa tanto as proteínas amilóides quanto a insulina ao redor dos neurônios. Quanto mais insulina disponível no cérebro, neste cenário,
menos IDE está disponível para limpar a amiloide, que então se acumula excessivamente e se aglomera em placas. Em experimentos com animais, quanto
menos IDE disponível, maior a concentração de amiloide no cérebro. Camundongos que não possuem o gene para produzir IDE desenvolvem versões da doença
de Alzheimer e do diabetes tipo 2. *60
Grande parte da pesquisa relevante em humanos sobre insulina e Alzheimer foi feita por Suzanne Craft, neuropsiquiatra da Universidade de Washington. Em
1996, Craft e seus colegas relataram que aumentar os níveis de insulina, pelo menos a curto prazo, parece melhorar a memória e a capacidade mental, mesmo
em pacientes com Alzheimer. Isso ligava a insulina à regulação bioquímica da memória no cérebro, mas não dizia nada sobre os efeitos crônicos de longo prazo
da hiperinsulinemia. Em 2003, Craft relatou que quando a insulina foi infundida nas veias de voluntários idosos, a quantidade de amiloide em seu líquido
cefalorraquidiano aumentou proporcionalmente. Isso implicava que o nível de proteína amilóide em seu cérebro também havia aumentado. Quanto mais velho o
paciente, maior o aumento da proteína amilóide. Na opinião de Craft, se os níveis de insulina estiverem cronicamente elevados (hiperinsulinemia), os neurônios
cerebrais serão excessivamente estimulados a produzir proteínas amiloides, e a IDE estará preocupada em remover a insulina, de modo que menos estará
disponível para limpar o amiloide. "Não estamos dizendo que este é o mecanismo para toda a doença de Alzheimer", diz Craft. Mas “pode ter um papel em um
número significativo de pessoas”.
Essa evidência ligando insulina, amiloide e Alzheimer agora evoluiu ao ponto de ter “implicações terapêuticas concomitantes”, como os neurologistas de
Harvard Dennis Selkoe e Rudolph Tanzi escreveram em um artigo de 2004. “Os compostos que aumentam sutilmente a atividade da IDE”, sugeriram, “podem
diminuir cronicamente os níveis [amiloide] no cérebro humano”. Isso implica que qualquer coisa que diminua os níveis de insulina a longo prazo (e, assim,
aumente a quantidade de IDE disponível para limpar o amilóide) - incluindo abordagens dietéticas como comer menos carboidratos - alcançará o mesmo efeito.
Isso não quer dizer que comer alimentos ricos em carboidratos em excesso seja a causa da doença de Alzheimer, apenas que mecanismos já foram identificados
para tornar a hipótese plausível.
Para discutir o câncer, precisamos primeiro retornar ao assunto do câncer em populações isoladas que se alimentam de dietas tradicionais. A encarnação
moderna dessas observações começa com John Higginson, que foi o diretor fundador da Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) da
Organização Mundial da Saúde, cargo que ocupou por duas décadas. Na década de 1950, Higginson estudou a incidência de câncer em populações nativas
africanas e as comparou com a incidência nos Estados Unidos e na Dinamarca, as duas nações para as quais existiam dados equivalentes. Com algumas
exceções, relatou Higginson, o câncer em nativos africanos era notavelmente incomum. Isso levou Higginson a concluir que a maioria dos cânceres humanos era
causada por fatores ambientais e que os fatores de dieta e estilo de vida eram os principais suspeitos. “Parece, portanto, que a maioria dos cânceres humanos é
potencialmente evitável”, como concluiu a Organização Mundial da Saúde em 1964, uma visão que evoluiu para a nova ortodoxia.
Os epidemiologistas do câncer tentaram então estabelecer qual seria a proporção de cânceres. Higginson sugeriu que 70 a 80 por cento de todos os cânceres
poderiam ser prevenidos; outros disseram até 90 por cento. Em 1981, os epidemiologistas de Oxford Richard Doll e Richard Peto publicaram o trabalho seminal
sobre o assunto: uma análise de 120 páginas no Journal of the National Cancer Institute que revisou as evidências existentes sobre mudanças na incidência de
câncer ao longo do tempo, mudanças na migração de uma região do mundo para outro, e diferenças nas taxas de câncer entre comunidades e nações. (O câncer
de cólon, por exemplo, era dez vezes mais comum na zona rural de Connecticut do que na Nigéria; o câncer de mama era diagnosticado oito vezes mais na
Colúmbia Britânica do que na população não-judia de Israel.) Com base nessas evidências, Doll e Peto concluíram que pelo menos 75 a 80 por cento dos
cânceres nos Estados Unidos podem ser evitáveis com mudanças apropriadas na dieta e estilo de vida.
No quarto de século desde que Doll e Peto publicaram sua análise, ela foi citada em quase dois mil artigos de periódicos e, no entanto, as implicações fundamentais
foram em grande parte perdidas. As duas conclusões mais importantes em sua análise foram que as substâncias químicas produzidas pelo homem - na poluição,
aditivos alimentares e exposição ocupacional - desempenham um papel mínimo nos cânceres humanos, e que a dieta desempenha o papel mais importante - causando
35% de todos os cânceres, embora o as incertezas eram consideradas tão grandes que o número poderia ser tão baixo quanto 10% ou tão alto quanto 70%.
Higginson comentou repetidamente sobre esses dois pontos durante seu mandato como diretor da IARC. Nos primeiros relatórios, Higginson e a Organização Mundial
da Saúde se referiram a “fatores extrínsecos” e “fatores ambientais” como a causa da maioria dos cânceres, significando estilo de vida e dieta. O público e o movimento
ambientalista perceberam que isso significava quase exclusivamente “produtos químicos feitos pelo homem” – a “sopa cancerígena”, como era conhecida nas décadas
de 1960 e 1970. “Parece que apenas uma parte muito pequena da carga total de câncer pode estar diretamente relacionada à industrialização”, escreveu Higginson. A
liberação de produtos químicos industriais no meio ambiente não poderia explicar, por exemplo, por que a cidade não industrial de Genebra teve mais câncer do que
Birmingham, “nos poluídos vales centrais da Inglaterra”, ou por que o câncer de próstata *61 era dez vezes mais frequente na Suécia do que no Japão.
No entanto, esse foco em produtos químicos cancerígenos como os principais agentes causadores de câncer no meio ambiente também foi transferido para a
pesquisa de câncer relacionada à nutrição em laboratório. Supunha-se que quaisquer componentes da dieta responsáveis pelo câncer funcionavam da mesma maneira
que os produtos químicos: induzindo mutações e danos genéticos nas células. Quando pesquisadores de câncer de todo o mundo se reuniram em setembro de 1976
no Cold Spring Harbor Laboratory para discutir as origens do câncer humano, as conversas se concentraram nos produtos químicos que se mostraram cancerígenos
em animais e na possibilidade de serem encontrados em quantidades infinitesimais ou maiores. quantidades em dietas humanas, água potável ou produtos farmacêuticos.
Em meados da década de 1970, quando os epidemiologistas do câncer começaram a convencer os políticos e o público de que muitos cânceres eram causados pelo
que Peto e Doll chamaram de “aspectos grosseiros da dieta”, em vez de “ingestão de vestígios de poderosos agentes cancerígenos ou pré-cancerígenos”, o o foco era
quase exclusivamente em gordura, fibra e carne vermelha, ou carne defumada ou curada com sal, bem como a possível natureza protetora de vitaminas, vegetais e
frutas. A baixa incidência de câncer em vegetarianos e adventistas do sétimo dia foi frequentemente citada como evidência de que a carne é cancerígena e que vegetais
verdes e frutas são protetores. (Embora a incidência de câncer de cólon, por exemplo, entre os adventistas do sétimo dia não fosse menor do que entre os mórmons,
descritos por Doll e seu colega Bruce Armstrong como “entre os maiores comedores de carne dos Estados Unidos”.) conferências, livros didáticos e relatórios de
especialistas sobre nutrição e câncer continuaram a se concentrar exclusivamente nesses fatores, embora agora auxiliados pelos avanços da biologia molecular.
No final da década de 1990, ensaios clínicos e estudos prospectivos em larga escala demonstraram que as hipóteses de câncer de gordura e fibra dietética estavam
quase certamente erradas, e investigações semelhantes falharam repetidamente em confirmar que a carne vermelha desempenhava algum papel. *62 Enquanto isso,
os pesquisadores de câncer não conseguiram identificar quaisquer carcinógenos ou mutagênicos relacionados à dieta que pudessem ser responsáveis por qualquer um
dos principais cânceres. Mas os epidemiologistas do câncer fizeram poucas tentativas para derivar explicações alternativas para esses 10 a 70% dos cânceres induzidos
por dieta, além de sugerir que a supernutrição, a inatividade física e a obesidade talvez tenham desempenhado um papel.
Ao longo dessas décadas, carboidratos e açúcares refinados receberam pouca ou nenhuma atenção nas discussões sobre a causa do câncer. Peter Cleave havia
sugerido em The Saccharine Disease que o refino de carboidratos poderia estar envolvido no câncer de cólon. John Yudkin observou que as cinco nações com a maior
mortalidade por câncer de mama em mulheres no final da década de 1970 (em ordem decrescente: Reino Unido, Holanda, Irlanda, Dinamarca e Canadá) tinham o
maior consumo de açúcar (em ordem decrescente: Reino Unido, Holanda, Irlanda, Canadá e Dinamarca), e aqueles com as menores taxas de mortalidade (Japão,
Iugoslávia, Portugal, Espanha e Itália) tiveram o menor consumo de açúcar (Japão, Portugal, Espanha, Iugoslávia e Itália) ). Mas em 1989, quando a Academia Nacional
de Ciências publicou seu relatório de 750 páginas sobre Dieta e Saúde, os autores gastaram apenas uma página avaliando a proposição de que os carboidratos podem
causar câncer.
“Há pouca evidência epidemiológica para apoiar o papel dos carboidratos per se na etiologia do câncer”, observaram. Eles acrescentaram duas ressalvas. Uma era que
“nenhuma conclusão definitiva se justifica… porque os carboidratos têm sido frequentemente relatados em estudos epidemiológicos apenas como um componente da
energia total e não analisados separadamente”. A outra foi que Richard Doll e Bruce Armstrong descobriram que a ingestão de açúcar em comparações internacionais
estava “positivamente correlacionada com a incidência e mortalidade por” câncer de cólon, reto, mama, ovário, próstata, rim, sistema nervoso e testicular, e que “outros
pesquisadores produziram descobertas semelhantes”.
Os padrões de incidência de câncer, para muitos cânceres, são semelhantes aos de doenças cardíacas, diabetes e obesidade, o que por si só sugere uma associação
entre essas doenças que é mais do que coincidência. Essa foi a base da especulação de Cleave, de Dennis Burkitt e daqueles epidemiologistas de câncer que
argumentavam que a gordura na dieta causava câncer de mama. Mas se a gordura na dieta, a carne vermelha, os produtos químicos artificiais ou mesmo a ausência de
fibras não podem explicar os padrões “surpreendentemente semelhantes” de distribuição de doenças, como o epidemiologista de Harvard Edward Giovannucci comentou
sobre câncer de cólon e diabetes tipo 2 em 2001, então algo mais provavelmente faz.
Esses cânceres aparentemente causados pela dieta ou estilo de vida e não relacionados ao uso do tabaco são cânceres do trato gastrointestinal, incluindo câncer de
cólon e reto, ou cânceres dos que são tecnicamente conhecidos como órgãos dependentes do sistema endócrino – mama, útero, ovários e próstata – cujas funções
são reguladas por hormônios. Essa conexão entre esses cânceres e hormônios relacionados à dieta e ao estilo de vida foi reforçada pelo número de fatores dependentes
de hormônios ligados aos cânceres de mama e endométrio (o revestimento do útero). Todos sugerem que o estrogênio desempenha um papel importante. Todos esses
cânceres, com a possível exceção do câncer de pâncreas e próstata, parecem aumentar em incidência com o ganho de peso. Essas associações juntas implicam uma
conexão metabólica e hormonal entre dieta e câncer. Isso, por sua vez, levou os pesquisadores de câncer de mama a focar sua atenção na provável possibilidade de
que a obesidade aumente a incidência de câncer de mama ao aumentar a produção de estrogênio.
A evidência mais direta que liga o excesso de peso ou a supernutrição ao câncer vem de experimentos com animais. Estes datam das vésperas da Primeira Guerra
Mundial, quando Peyton Rous, que mais tarde ganharia um Prêmio Nobel, demonstrou que os tumores crescem muito lentamente em animais semi-famintos. Essa linha
de pesquisa durou até 1935, quando o nutricionista da Universidade de Cornell, Clive McCay, relatou que alimentar ratos apenas o suficiente para evitar a fome, em
última análise, estendeu sua vida útil em até 50%. Sete anos depois, Albert Tannenbaum, um patologista de Chicago, lançou uma indústria de pesquisa caseira depois
de demonstrar que a subalimentação de camundongos com dietas muito baixas em calorias, como McCay havia feito,
resultou em uma inibição dramática de “muitos tipos de tumores de origem tecidual divergente”. Em um experimento, vinte e seis de cinquenta camundongos bem alimentados desenvolveram
tumores mamários com cem semanas de idade – a expectativa de vida típica de camundongos de laboratório – em comparação com nenhum dos cinquenta que receberam apenas o mínimo
de calorias. Os animais semi-famintos de Tannenbaum não apenas viveram mais, mas eram mais ativos, relatou ele, e tinham menos *63 “alterações patológicas no coração, rins, fígado e
outros órgãos”.
Para explicar esse efeito inibitório, Tannenbaum considerou uma ideia que se originou na década de 1920 com Otto Warburg, um bioquímico alemão e mais tarde ganhador do Prêmio
Nobel. Warburg demonstrou que as células tumorais desenvolvem rapidamente a capacidade de sobreviver sem oxigênio e de gerar energia por um processo de fermentação em vez de
respiração. A fermentação é consideravelmente menos eficiente e, portanto, os tumores queimarão talvez trinta vezes mais açúcar no sangue do que as células normais. Acreditava-se que
tumores incipientes nesses animais de laboratório com restrição calórica não podem obter as enormes quantidades de açúcar no sangue de que precisam para alimentar a mitose – divisão
do núcleo – e continuar a proliferar.
A insulina não era considerada o principal suspeito até recentemente, mas a evidência existe há algum tempo. A primeira ligação desse tipo entre uma disfunção no metabolismo dos
carboidratos e o câncer data de 1885, quando um clínico alemão relatou que sessenta e dois dos setenta pacientes com câncer eram intolerantes à glicose. Uma observação comum por
pesquisadores clínicos ao longo dos anos foi que mulheres com diabetes tipo 2 ou intolerância à glicose tiveram uma incidência de câncer de mama acima da média. Em meados da década
de 1960, pesquisadores relataram que a insulina atua como promotora de crescimento e proliferação em tecidos saudáveis e malignos. Howard Temin, que mais tarde ganhou um Prêmio
Nobel por sua pesquisa sobre o câncer, relatou que as células tornadas malignas por um vírus de galinha deixariam de proliferar no laboratório, a menos que a insulina fosse adicionada ao
soro em que estavam crescendo. Este efeito do fator de crescimento da insulina também foi demonstrado em cânceres de células adrenais e hepáticas. A insulina “estimulou intensamente a
proliferação celular em certos tumores”, observou um relatório de 1967. Em 1976, Kent Osborne e seus colegas do Instituto Nacional do Câncer relataram que uma linha de células de câncer
de mama particularmente agressivas era “excelentemente sensível à insulina”.
No final da década de 1970, os pesquisadores também relataram que os tumores malignos da mama tinham mais receptores para insulina do que o tecido saudável. Quanto mais
receptores de insulina na superfície de uma célula, mais sensível ela será à insulina em seu ambiente. Ter um número maior de receptores de insulina do que células saudáveis, como
observou um relatório, pode conferir “uma vantagem de crescimento seletivo para células tumorais”.
A “vantagem de crescimento seletivo” fala diretamente ao processo de evolução darwiniana que é considerada a força controladora no desenvolvimento do tumor. Podemos pensar nas
células humanas como existindo em um ecossistema microscópico, vivendo em harmonia com seu ambiente e equilibradas, como todas as espécies, entre as oportunidades de crescimento
e proliferação e os processos que levam ao envelhecimento e à morte. Em tal ambiente, os bilhões de células que eventualmente constituem um tumor serão descendentes de uma única
célula que acumulou uma série de mutações genéticas, cada uma aumentando sua propensão a proliferar sem restrições por qualquer das inibições normais ao crescimento. O processo no
qual uma célula saudável eventualmente resulta em malignidade é uma evolução gradual impulsionada por uma série de mutações no DNA dos genes, cada uma conferindo à célula a
inclinação para se multiplicar ou uma quebra nos mecanismos de controle e reparo que evoluíram. para combater precisamente essas mutações potencialmente deletérias. Os descendentes
de tal célula mutante herdariam essa vantagem de aptidão sobre outras células no tecido e, portanto, em poucos anos, uma única célula mutante desse tipo deixaria milhões de descendentes.
À medida que um desses descendentes, por sua vez, ganha, por puro acaso, mais um erro ou mutação vantajosa, seus descendentes passarão a dominar.
Cada nova célula portadora de mutação constitui uma nova espécie, com efeito, mais adequada para prevalecer em seu ambiente celular local.
Eventualmente, com esse acúmulo contínuo do que para o corpo como um todo é simplesmente má sorte, uma única célula passará a possuir precisamente aquele conjunto de genes
mutantes que a impulsionam e permitem que ela cresça e prolifere sem limites. Como cada acerto de dano genético por si só não é suficiente para produzir uma célula cancerosa, o acúmulo
de apenas meia dúzia de acertos (na verdade, a meia dúzia de acertos errados ) leva anos ou décadas, e é por isso que praticamente todos os cânceres se tornam mais comum à medida
que envelhecemos.
Os pesquisadores do câncer agora acreditam que essas mutações causadoras de câncer ocorrem como erros na replicação do DNA durante o processo de divisão e multiplicação celular.
Cada um de nós provavelmente experimentará cerca de dez mil trilhões de divisões celulares ao longo de nossas vidas, constituindo uma “enorme oportunidade de desastre”, nas palavras
do biólogo molecular do MIT Robert Weinberg, autor do livro The Biology of Cancer. Isso sugere que as mutações causadoras de câncer são outro efeito colateral inevitável do envelhecimento,
e é por isso que nossas células também evoluíram para serem extremamente resistentes a danos genéticos. Eles têm mecanismos sofisticados para procurar defeitos no DNA recém-
replicado e repará-los, e outros mecanismos que realmente levam uma célula a cometer suicídio – morte celular programada, na terminologia técnica – se os mecanismos de reparo forem
incapazes de consertar o dano que ocorreu durante replicação. Infelizmente, com o tempo, esses programas também podem ser desativados pelas mutações apropriadas.
Dentro desse ambiente darwiniano, a insulina fornece combustível e sinais de crescimento para células cancerígenas incipientes. Seus efeitos mais letais, no entanto, podem vir através
das ações do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF). O próprio hormônio do crescimento é secretado pela glândula pituitária e funciona em todo o corpo; O IGF é secretado tanto
pelo fígado quanto pelos tecidos e células de todo o corpo, e então funciona localmente, onde as concentrações são mais altas. A maioria dos tecidos requer pelo menos dois fatores de
crescimento para crescer em uma taxa ótima, e o IGF é quase invariavelmente um dos dois, e talvez o regulador primário.
O fator de crescimento semelhante à insulina é suficientemente semelhante em estrutura à insulina para que possa realmente imitar seus efeitos. O IGF pode estimular as células
musculares a absorver o açúcar no sangue, assim como a insulina, embora não tão bem. Os pesquisadores agora acreditam que o IGF serve como o intermediário necessário entre o
hormônio do crescimento secretado pela glândula pituitária e a quantidade real de alimento que está disponível para construir novas células e tecidos. Se houver comida insuficiente, os níveis
de IGF permanecerão baixos, mesmo se os níveis de hormônio do crescimento estiverem altos, e, portanto, o crescimento de células e tecidos prosseguirá lentamente, se houver. Adicione o
alimento necessário e os níveis de IGF aumentarão, assim como a taxa de crescimento. Ao contrário da insulina, que responde imediatamente ao aparecimento de glicose na corrente
sanguínea e, portanto, varia consideravelmente de hora em hora, as concentrações de IGF na circulação mudam apenas lentamente ao longo de dias ou semanas e, portanto, refletem
melhor a disponibilidade de longo prazo de alimentos no ambiente. .
Desde meados da década de 1970, os pesquisadores identificaram muitas das moléculas que desempenham um papel na regulação da força dos sinais de crescimento e proliferação que
o IGF comunica às próprias células. Existem vários fatores de crescimento semelhantes à insulina, por exemplo, e eles se ligam a receptores de IGF específicos nas superfícies das células.
Quanto mais receptores de IGF na superfície de uma célula, mais forte é o sinal de IGF para o
célula. Se os níveis de insulina forem altos o suficiente, a insulina estimulará os receptores de IGF e enviará sinais de IGF para as células, bem como sinais de insulina.*64
O IGF e seus receptores parecem desempenhar um papel crítico no câncer. Em camundongos, os receptores de IGF funcionais são uma necessidade virtual para o crescimento do câncer,
uma descoberta que Renato Baserga, da Universidade Thomas Jefferson, diz ter “tropeçado” no final dos anos 1980, depois de quase quarenta anos estudando os processos
de crescimento de células normais e cancerosas. Desligar o receptor de IGF em camundongos levará ao que Baserga chama de “forte inibição, se não supressão total do
crescimento [do tumor]”, é particularmente letal para os tumores que já sofreram metástase de um local primário em outras partes do corpo.
Na corrente sanguínea, praticamente todos os fatores de crescimento semelhantes à insulina estão ligados a pequenas proteínas que os transportam para vários tecidos
onde podem ser necessários. Mas os IGFs, quando ligados a essas proteínas, são muito grandes e difíceis de manejar para atravessar as paredes dos vasos sanguíneos e
chegar aos tecidos e células onde o IGF pode ser usado. A qualquer momento, apenas uma pequena porcentagem de IGF na circulação é deixada livre para estimular o
crescimento das células.
Essas proteínas de ligação constituem mais um dos mecanismos utilizados pelo organismo para regular os sinais hormonais e os fatores de crescimento. A insulina parece
deprimir a concentração de proteínas de ligação ao IGF e, portanto, altos níveis de insulina significam que mais IGF está disponível para efetuar o crescimento celular – incluindo
o de células malignas. Qualquer coisa que aumente os níveis de insulina aumentará, portanto, a disponibilidade de IGF para as células e, assim, aumentará a força dos sinais
de proliferação de IGF. (A insulina também demonstrou afetar o estrogênio dessa maneira, uma maneira pela qual níveis elevados de insulina podem causar câncer de mama.)
O papel do IGF no câncer parece ser fundamental, embora ainda controverso. Como é o caso da insulina, o IGF foi encontrado em laboratório para aumentar o crescimento e
a formação de células tumorais diretamente; Os sinais de IGF levam as células a se dividirem e se multiplicarem. (Esse efeito parece ser particularmente forte com células de
câncer de mama quando o IGF e o estrogênio estão agindo em conjunto.) O IGF tem uma vantagem sobre outros fatores de crescimento que podem desempenhar um papel no
câncer porque pode atingir os tumores pela corrente sanguínea - secretado pelo fígado - ou como resultado da produção por tecidos próximos. Há até evidências de que os
tumores podem estimular seu próprio crescimento e proliferação ao secretar seus próprios fatores de crescimento semelhantes à insulina. No início da década de 1980,
pesquisadores de câncer descobriram que as células tumorais também superexpressam os receptores de IGF, assim como superexpressam os receptores de insulina. As
superfícies das células tumorais têm duas a três vezes mais receptores de IGF do que as células saudáveis, o que as torna muito mais responsivas ao IGF em seu ambiente
imediato.
Essa é outra maneira pela qual as células cancerígenas ganham sua importante vantagem de sobrevivência, sugere Derek LeRoith, cujo laboratório do Instituto Nacional de
Diabetes e Doenças Digestivas e Renais fez grande parte dessa pesquisa. Os receptores extras de insulina farão com que as células cancerosas recebam mais do que sua
parcela de insulina do ambiente, o que levará à célula mais açúcar no sangue para alimentar o crescimento e a proliferação; os receptores extras de IGF garantirão que essas
células recebam comandos particularmente fortes para proliferar. Outro papel crítico do IGF no desenvolvimento do câncer pode ser sua capacidade de inibir ou anular o
programa de suicídio celular que serve como o mecanismo final à prova de falhas para evitar a proliferação de células danificadas.
Na última década, LeRoith e outros demonstraram que as várias moléculas envolvidas na comunicação do sinal de IGF da corrente sanguínea para o núcleo das células – os
próprios fatores de crescimento semelhantes à insulina, seus receptores e suas proteínas de ligação – trabalham em conjunto com insulina para regular o crescimento e a
metástase (a disseminação de tumores para locais secundários) do câncer de cólon e mama.
LeRoith fez uma série de experimentos com camundongos geneticamente modificados para que seus fígados não secretem IGF. Como resultado, esses camundongos têm
apenas um quarto do IGF em sua circulação que os camundongos normais. Quando os tumores do cólon ou da mama são transplantados para esses camundongos, tanto o
crescimento do tumor quanto a metástase são significativamente mais lentos do que quando tumores idênticos são implantados em camundongos normais com níveis normais de IGF.
Quando o fator de crescimento semelhante à insulina é injetado de volta nesses camundongos geneticamente modificados, o crescimento do tumor e a metástase aceleram.
David Cheresh, pesquisador de câncer do Instituto Scripps em La Jolla, Califórnia, demonstrou que tanto a insulina quanto o fator de crescimento semelhante à insulina levarão
tumores benignos a metastatizar e migrar pela corrente sanguínea para locais secundários.
A hipótese de trabalho dos pesquisadores de câncer que estudam o IGF não é que essas moléculas iniciem o câncer, um processo que ocorre através do acúmulo de erros
genéticos, mas sim que elas aceleram o processo pelo qual uma célula se torna cancerosa e, então, trabalham para manter as células vivas e se multiplicando. Em uma reunião
de 2003 em Londres para discutir o trabalho mais recente sobre o IGF, os pesquisadores especularam que o desenvolvimento de células cancerígenas e até tumores benignos
é um efeito colateral natural do envelhecimento. O que não é natural é a progressão dessas células e tumores para malignidades letais. Tal transformação requer níveis
cronicamente altos de insulina e IGF induzidos por dietas modernas. Esta hipótese é apoiada por estudos epidemiológicos que associam hiperinsulinemia e níveis elevados de
IGF a um risco aumentado de câncer de mama, próstata, colorretal e endometrial.
Essa hipótese, se não for refutada, constituiria uma mudança significativa em nossa compreensão do desenvolvimento do câncer maligno. Isso significaria que o fator decisivo
no câncer maligno não é o acúmulo de danos genéticos nas células, muitos dos quais são inevitáveis, mas como as dietas mudam o ambiente ao redor das células e tecidos
para promover a sobrevivência, o crescimento e, em seguida, a metástase das células cancerosas. que aparecem.
“As pessoas estavam pensando um pouco demais que a dieta poderia ser um fator de risco para o câncer quase exclusivamente com base na ideia de que continha substâncias
cancerígenas”, explica Rudolf Kaaks, diretor do Grupo de Hormônios e Câncer da Agência Internacional para Pesquisa do Câncer. “Agora, a ideia é que há uma mudança no
ambiente endócrino e do fator de crescimento das células que leva as células a proliferar ainda mais e crescer mais facilmente e pular os eventos programados de morte celular”.
IGF e insulina podem ser vistos como combustível para o fogo incipiente das células cancerosas e a liberdade de crescer sem limites. O fator crítico não é que a dieta mude
a natureza das células — as mutações que levam ao câncer —, mas que mude a nutrição dessas células; ela transforma o ambiente em um ambiente no qual células cancerosas
e pré-cancerosas podem florescer. Simplesmente criando “um ambiente que favoreça, mesmo que levemente, a sobrevivência (em vez da morte celular programada)”, diz o
oncologista da Universidade McGill, Michael Pollak, a insulina e o IGF aumentariam o número de células que acumulam algum dano genético, e isso aumentaria a número de
seus descendentes que provavelmente incorreriam em mais danos, e assim por diante, até que o câncer seja finalmente alcançado. “Quando aplicado simultaneamente a um
grande número de células em risco ao longo de muitos anos”, observa Pollak, “mesmo uma pequena influência nessa direção serviria para acelerar a carcinogênese”.
Tudo isso nos leva de volta aos espetaculares benefícios da semi-inanição na saúde e longevidade dos animais de laboratório. Se pegarmos um rato jovem e restringirmos sua
alimentação a menos de dois terços das calorias de sua dieta preferida, e se mantivermos isso por toda a vida, nosso rato provavelmente viverá de 30 a 50 por cento mais do
que se o deixássemos comer. à saciedade, e quaisquer doenças relacionadas à idade – câncer em particular – terão seu início retardado e sua progressão retardada. Isso se
mostrou verdadeiro para camundongos e outros roedores, e para leveduras, protozoários, moscas da fruta e
vermes (e talvez até macacos).
Duas possibilidades de como essas dietas funcionam são que os animais vivem mais porque são menos sobrecarregados pela gordura corporal ou porque são
mais magros e, portanto, pesam menos. Nenhum destes pode explicar a evidência, no entanto. Considere uma linhagem de camundongos conhecida como
camundongos ob/ob. Eles têm uma mutação em um único gene que resulta em uma obesidade tão extrema que um camundongo acaba parecendo um pão com
pelos, olhos, bigodes e boca. No entanto, esses camundongos podem ser mantidos com peso normal, restringindo seu consumo de alimentos à metade do que eles
naturalmente preferem comer. Eles normalmente têm vida curta, o que apóia a ideia de que quanto maior a gordura corporal, menor a expectativa de vida, mas com
uma dieta muito baixa em calorias ao longo da vida, eles viverão tanto quanto ou mais do que os camundongos magros de herança genética semelhante, mas sem a
mutação que causa a obesidade. Eles farão isso mesmo que ainda tenham mais que o dobro da gordura corporal dos camundongos magros. De fato, quando esses
experimentos foram feitos no início da década de 1980 por David Harrison, do Jackson Laboratory em Bar Harbor, Maine, esses camundongos ob/ob com restrição
calórica viveram tanto quanto os camundongos magros com restrição calórica, embora os primeiros fossem quase quatro vezes mais gordura como o último.
“A longevidade”, concluiu Harrison, “estava relacionada ao consumo de alimentos e não ao grau de adiposidade”. Este tem sido inevitavelmente o caso, sempre que
esses experimentos são feitos. Os animais com restrição calórica vivem mais por causa de alguma consequência metabólica ou hormonal da semi-inanição, não
porque sejam necessariamente mais magros ou mais leves.
Então, o que comer menos faz fisiologicamente que a magreza não faz? A cada novo estudo, os pesquisadores aprimoraram sua hipótese de por que a semi-
inanição leva a esses processos antienvelhecimento e retardadores de doenças, e o que isso diz sobre o envelhecimento humano e as doenças. Isso levou a algumas
revelações notáveis sobre a insulina e o fator de crescimento semelhante à insulina, e o que provavelmente acontecerá quando esses dois hormônios/fatores de
crescimento forem perturbados pelas dietas modernas.
Uma hipótese propõe que a restrição calórica reduz a criação de espécies tóxicas reativas de oxigênio – radicais livres – que são considerados fatores cruciais no
envelhecimento de células e tecidos. Coma menos comida e as células queimam menos combustível e, portanto, geram menos radicais livres. O estresse oxidativo
prossegue em um ritmo mais lento e vivemos mais, assim como um carro dura mais em um clima seco que não promove ferrugem. Certamente, a restrição calórica
suprime a produção de radicais livres. E se as moscas da fruta forem alimentadas com antioxidantes ou geneticamente transformadas para produzir em excesso seus
próprios antioxidantes, elas viverão até 50% mais. Mas intervenções experimentais semelhantes parecem não fazer nada pelos roedores. A evidência genética sugere
que algo mais profundo está acontecendo, embora essa redução no estresse oxidativo provavelmente desempenhe algum papel.
As características que todos esses organismos de vida longa parecem compartilhar definitivamente são resistência reduzida à insulina e níveis anormalmente
baixos de açúcar no sangue, insulina e fator de crescimento semelhante à insulina. Como resultado, o pensamento atual é que uma redução ao longo da vida de
açúcar no sangue, insulina e IGF confere uma vida mais longa e saudável. A redução do açúcar no sangue também leva à redução do estresse oxidativo e à diminuição
da glicação, à ligação aleatória dos açúcares às proteínas e aos produtos finais da glicação e todas as sequelas tóxicas que se seguem. A diminuição da insulina e do
IGF também confere ao organismo uma maior capacidade de proteção contra o estresse oxidativo e de repelir outros patógenos.
A evidência mais convincente agora apoiando esta hipótese surgiu desde o início de 1990 a partir de estudos genéticos de leveduras, vermes e moscas da fruta, e
foi recentemente confirmada em camundongos. Em todos os quatro casos, as mutações que conferem longevidade extrema a esses organismos são mutações nos
genes que controlam a sinalização da insulina e do IGF.
Geneticistas e biólogos do desenvolvimento referem-se a leveduras, vermes, moscas-das-frutas e camundongos como organismos modelo porque são fáceis de
estudar em laboratório e o que aprendemos com eles sobre genética quase certamente também se aplicará aos humanos. Este é considerado o princípio fundamental
subjacente à pesquisa genética moderna: uma vez que a evolução se depara com um mecanismo genético que funciona, ele o reutiliza várias vezes. Esses genes
que regulam o desenvolvimento e a existência de qualquer organismo vivo provavelmente serão usados de maneira semelhante em todos eles. “Quando reduzido ao
essencial”, como o pesquisador de câncer J. Michael Bishop sugeriu em sua palestra do Prêmio Nobel de 1989, “a mosca da fruta e o Homo sapiens não são muito
diferentes”.
Considere, por exemplo, as mutações que controlam a longevidade em nematóides, que são o tipo particular de vermes microscópicos preferidos pelos
pesquisadores modernos. Essas mutações, como Cynthia Kenyon e seus colegas da Universidade da Califórnia, San Francisco, relataram na Nature em 1993, estão
em um gene que era conhecido por regular a passagem de vermes jovens para um estado conhecido como dauer , que é semelhante à hibernação em mamíferos. Os
vermes entrarão nesse estado de dauer, explica Kenyon, somente se tiverem comida insuficiente para sobreviver. “A maneira como esses vermes funcionam”, ela
explica, “é que o verme eclode do ovo e, se não houver muita comida ao redor, ele passa por vários estágios larvais e termina nesse estado mais dauer…. Não come
nem faz mais nada. Então, se você der comida, ele sairá do estado e se reproduzirá e terá uma vida útil normal.” A mutação genética particular que Kenyon descobriu
resultou em vermes que viveram duas vezes mais do que vermes normais, e esta foi, na época, a maior extensão de vida já relatada em um organismo. Kenyon então
demonstrou que esse aumento da longevidade não era simplesmente uma consequência de algum tipo de interrupção no desenvolvimento – como se a mutação
tivesse de alguma forma aprisionado um verme jovem em um limbo parecido com um dauer –, mas era na verdade o resultado da mutação desencadeando um
mecanismo de extensão de vida em adultos. vermes.
Em outras palavras, essa mutação foi inserida em um programa genético que realmente regula a longevidade e o faz de uma maneira que seria evolutivamente
vantajosa.
Em 1997, o geneticista de Harvard Gary Ruvkun relatou que o gene em questão era o único verme equivalente de um trio de genes relacionados à insulina em
humanos. Em retrospecto, isso não foi surpreendente, observou Ruvkun, porque aqui estava um gene em vermes que regulava um processo – dauer – que dependia
da presença ou ausência de alimentos no ambiente, e insulina e IGF são os genes em organismos mais sofisticados que respondem especificamente à disponibilidade
de alimentos. Como se vê, mutantes de moscas-das-frutas, particularmente de vida longa, também têm defeitos nessa mesma via genética semelhante à insulina, que
serve para regular na mosca uma condição muito semelhante ao dauer e à hibernação.
A evidência final, pelo menos até agora, de que a insulina e o fator de crescimento semelhante à insulina afetam a longevidade e a doença vem de um tipo de
experimento animal transgênico conhecido como nocaute. A suposição de trabalho de tais experimentos é que a função de um gene pode ser elucidada criando um
animal que não possui o gene inteiramente - o gene foi eliminado - ou tem apenas uma cópia em vez das duas usuais. Em janeiro de 2003, Martin Holzenberger e
seus colegas do Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale em Paris relataram que haviam criado camundongos com apenas uma única cópia do gene
para o receptor de IGF, o que significava que as células desses camundongos não responderia comparativamente a qualquer IGF que pudesse estar disponível na
circulação. O resultado foi que esses camundongos viveram 25% mais do que seus irmãos de ninhada que tinham as duas cópias do gene, apesar de seus pesos
serem efetivamente idênticos. Nesse mesmo mês, C.
Ronald Kahn e seus colegas do Joslin Diabetes Center publicaram os resultados de sua pesquisa em camundongos que eles haviam modificado geneticamente para não ter
o receptor de insulina apenas em suas células de gordura. Com seu tecido adiposo imune ao efeito da insulina, os camundongos de Kahn pesavam 25% menos que os
camundongos normais. Esses camundongos permaneceram magros, mesmo quando forçados a comer demais. Eles eram simplesmente incapazes de engordar. Como Kahn
explicou mais tarde, isso não foi surpreendente, uma vez que as células de gordura requerem insulina para a síntese de gordura. Se eles não têm receptor para detectar a
insulina presente, nenhuma gordura pode se acumular. Os camundongos transgênicos viveram quase 20% mais do que os camundongos normais.
Esses experimentos levaram à hipótese de trabalho de que a insulina e o fator de crescimento semelhante à insulina surgiram em organismos simples em parte para
promover a sobrevivência das espécies quando o alimento é difícil de encontrar. Esses hormônios/fatores de crescimento regulam o metabolismo e o armazenamento de
gordura e a reprodução. O IGF regula a divisão e o crescimento celular, enquanto a insulina regula o metabolismo ao distribuir ou dividir os alimentos que consumimos entre
as calorias que serão usadas imediatamente como combustível e aquelas que serão armazenadas para uso posterior. Quando a comida é abundante, a atividade nas vias da
insulina e do IGF aumenta e leva o animal a crescer, amadurecer e se reproduzir. Quando o alimento é escasso, a atividade nessas vias é reduzida, e isso muda o organismo
para um modo que favorece a sobrevivência a longo prazo sobre a reprodução imediata.
Como Cynthia Kenyon explica:
Quando a comida se torna limitante, um animal sem esse sistema morreria de fome ou produziria descendentes que morreriam de fome. Em contraste, com esse sistema
de detecção de alimentos, à medida que o alimento diminui, o animal começa a acumular reservas de gordura e/ou glicogênio [a forma molecular de armazenamento de
glicose], elabora mecanismos de resistência ao estresse e atrasa ou suspende a reprodução até que o alimento é restaurado.
Ele também ativa caminhos que prolongam a vida útil, o que aumenta a chance do organismo de estar vivo e ainda jovem o suficiente para se reproduzir se levar muito
tempo para que as condições melhorem.
Se aceitarmos o argumento evolutivo de que os mecanismos genéticos são conservados de organismos simples a humanos, então temos pelo menos que contemplar as
implicações: se um sistema regulatório tão fundamental quanto o da insulina e do IGF é capaz de influenciar a longevidade e a suscetibilidade a doenças em moscas , vermes
e camundongos, então é provável que também ocorra em humanos. Esta pesquisa apóia a hipótese de que elevações de insulina e IGF aumentarão o risco de doenças e
encurtarão a vida e, portanto, qualquer dieta ou estilo de vida que eleve a insulina e torne o IGF mais disponível para as células e tecidos provavelmente será prejudicial.
Para aceitar essas implicações pelo valor de face, no entanto, temos que ser capazes de descartar a sabedoria convencional sobre dieta e doenças crônicas - que um
excesso de gordura saturada, toda gordura ou talvez todas as calorias seja responsável. Poucos pesquisadores estão dispostos a adotar essa abordagem.
Quem tem é Cynthia Kenyon. Uma vez que ficou claro que as mutações que prolongavam a longevidade dos vermes eram aquelas que reduziam o nível de atividade na via
insulina-IGF dos vermes, Kenyon iniciou uma série de experimentos baseados em uma única pergunta: o que aconteceria se ela alimentasse os vermes com glicose? além
de sua dieta preferida de bactérias? Kenyon adicionou 2% de glicose ao meio bacteriano em que os vermes viviam, e a vida útil dos vermes foi reduzida em um quarto.
Kenyon ainda está trabalhando para estabelecer a natureza desse efeito adverso da glicose. Sua hipótese: assim como as mutações aumentam a vida útil dos vermes,
diminuindo a atividade em sua via insulina-IGF, a glicose diminui a vida útil dos vermes aumentando a atividade na mesma via. Em outubro de 2004, quando Kenyon
apresentou os resultados desses experimentos em uma conferência sobre a genética molecular do envelhecimento, ela concluiu sua apresentação com uma pergunta simples,
embora radical: prolongar a vida em humanos?”
Kenyon é incomum nesse tipo de pesquisa de laboratório, pois já havia interpretado os resultados de sua pesquisa como relevantes para sua própria vida. Como Kenyon
conta, no dia em que percebeu que a glicose encurtava a vida de seus vermes, ela decidiu restringir seu próprio consumo de carboidratos ao mínimo. Ela perdeu trinta quilos,
ela diz; sua pressão arterial, triglicerídeos e níveis de açúcar no sangue caíram; e seu HDL aumentou. Kenyon reconhece sua experiência como anedótica, mas certamente
influenciou sua suspeita de que os carboidratos também causariam doenças crônicas em humanos por meio de seu efeito sobre a insulina e o fator de crescimento semelhante
à insulina.
Uma abordagem mais comum para esta pesquisa implicando insulina e IGF na causa de doenças crônicas é evitar quaisquer possíveis implicações dietéticas e se
concentrar apenas nas conotações para drogas ou terapias genéticas. Essa foi a abordagem usada por Dennis Selkoe e Rudolph Tanzi, que concluíram seu relatório de abril
de 2004 sobre insulina e Alzheimer, sugerindo que os resultados “têm implicações terapêuticas concomitantes”. A única implicação terapêutica que eles discutiram foi a
possibilidade de criar “compostos” que aumentam a atividade da enzima degradante da insulina – o equivalente a reduzir os níveis de insulina – e assim inibir o acúmulo de
placas de Alzheimer no cérebro.
Essa mesma abordagem foi usada por Ronald Kahn e seus colaboradores quando discutiram os camundongos transgênicos magros e de vida longa que eles criaram
eliminando os receptores de insulina nas células adiposas dos camundongos. A publicação da pesquisa na Science foi acompanhada por um comunicado de imprensa do
Joslin Diabetes Center, do qual Kahn é presidente, focado quase exclusivamente no “sonho de 60 milhões de adultos americanos com excesso de peso”, que descreveu como
o desejo de “jogar fora aqueles livros de dieta e comer o que quiser sem engordar e – como bônus – não desenvolver diabetes e viver mais também.” O comunicado de
imprensa sugeria que esse sonho poderia ser realizado pelos insights obtidos desses camundongos transgênicos, e Kahn foi citado discutindo as implicações terapêuticas,
embora mais uma vez a dieta não fosse uma delas. “Talvez um dia, se formos capazes de encontrar um medicamento para reduzir ou bloquear a ação da insulina nas células
adiposas em humanos, possamos prevenir a obesidade, assim como o diabetes tipo 2 e outras doenças metabólicas”, escreveu Kahn. “E quem sabe, eles também podem
viver mais.” Diabetologistas implicitamente adotam a mesma tática sempre que discutem a necessidade de seus pacientes diabéticos “normalizarem” o açúcar no sangue,
enquanto recomendam que isso seja realizado principalmente com “terapia intensiva com insulina” em vez de restringir o conteúdo de carboidratos de suas dietas.
Outra abordagem comum hoje é aceitar a elevação crônica da insulina e, portanto, do IGF, como uma causa provável da doença crônica, mas então assumir que a
hiperinsulinemia é causada pela resistência à insulina, que por sua vez é induzida por uma combinação de alto teor de gordura, dietas densas em energia, ricas em calorias,
inatividade física e excesso de peso. Por essa lógica, qualquer pesquisa que implique aumento da atividade da insulina na doença apenas confirma que muita comida e pouco
exercício são as verdadeiras ruínas de nossa existência. Essa abordagem é a empregada por médicos e autoridades de saúde pública que agora reconhecem que a
hiperinsulinemia, a resistência à insulina e as anormalidades fisiológicas associadas à síndrome metabólica são fatores de risco importantes para doenças cardíacas, mas
depois culpam a própria síndrome pelo excesso de peso ou, se o paciente for magro, por inatividade física. As diretrizes do National Cholesterol Education Program conseguem
mesclar as duas últimas abordagens, primeiro enumerando as causas da síndrome metabólica como excesso de peso, inatividade física e
“dieta aterogênica” – definida como uma dieta rica em gordura saturada e calorias – e então sugerindo que “modificação farmacológica dos fatores de risco
associados” é o tratamento mais eficaz.
Nesta abordagem, dietas ricas em calorias e gorduras e estilos de vida sedentários são vistos como as causas de todas as doenças da civilização. O elo causal
nesta cadeia da dieta e estilo de vida à doença é o excesso de peso. “O peso fica como uma aranha no centro de uma intrincada e emaranhada teia de saúde e
doença”, como o epidemiologista de Harvard Walter Willett descreveu em Eat, Drink, and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to Healthy Eating. Ou,
como Jeremiah Stamler sugeriu em 1961, sobre doenças cardíacas em particular, “O excesso de peso e o padrão americano comum de ganho de peso desde a
idade adulta jovem até a meia-idade são fatores de risco altamente prevalentes e sérios…. O problema não é a obesidade grave, acentuada, enorme, do tipo
circense, mas sim os 11 ou 18 quilos que foram gradualmente adquiridos ao longo dos anos – a obesidade moderada e rastejante tão comum entre os homens
americanos de meia-idade.”
Que o excesso de peso é acompanhado por um risco elevado de doença crônica é um dado adquirido. A suposição questionável é que é um excesso de calorias
de todos os tipos, e as densas calorias da gordura dietética em particular, combinadas com uma relativa falta de atividade física, que causa ganho de peso. Na
sabedoria predominante, um simples desequilíbrio calórico é o culpado: engordamos porque consumimos mais calorias do que gastamos.
A alternativa é que o excesso de peso e a obesidade, como todas as doenças da civilização, sejam causados pelos efeitos hormonais singulares de uma dieta
rica em carboidratos refinados e de fácil digestão. Afinal, a engorda de nossos anos adultos não está apenas associada a doenças crônicas da civilização, é uma
doença da civilização e, portanto, também pode ser um sintoma de um distúrbio subjacente. Nessa hipótese, é a qualidade das calorias consumidas que regula o
peso, e a quantidade —mais calorias consumidas do que gastas— é um fenômeno secundário.
O que quer que cause ganho de peso está no centro dessa teia emaranhada, e essa é a questão que devemos abordar agora.
Parte TRÊS
OBESIDADE E A REGULAÇÃO DO PESO
Como a profissão médica pode recuperar seu papel adequado no tratamento da obesidade? Podemos começar olhando a situação como ela existe
e não como gostaríamos que fosse... Se não nos sentirmos obrigados a desculpar nossos fracassos, poderemos investigá-los.
ALBERT STUNKARD E MAVIS MCCLAREN-HUME, em “Os resultados do tratamento da obesidade: uma revisão da literatura e relatório
de uma série”, 1959
Cultivar a faculdade de observação deve então ser o primeiro dever daqueles que se destacam em qualquer atividade científica, e para ninguém
esse estudo é mais necessário do que para o estudante de medicina. Sem o hábito da observação correta, ninguém pode se destacar ou ser bem-
sucedido em sua profissão. A observação não consiste na mera visão habitual dos objetos – numa espécie de olhar vago, por assim dizer –, mas
no poder de comparar o conhecido com o desconhecido, de contrastar o semelhante e o diferente, em apreciar com justiça a conexão entre causa
e efeito, a seqüência de eventos e em estimar pelo seu valor correto os fatos estabelecidos.
THOMAS HAWKES TANNER, Um Manual de Medicina Clínica e Diagnóstico Físico, 1869

Capítulo Quatorze
A MITOLOGIA DA OBESIDADE
Um colega certa vez definiu uma disciplina acadêmica como um grupo de acadêmicos que concordaram em não fazer certas perguntas embaraçosas sobre
suposições-chave.
MARK NATHAN COHEN, Saúde e a Ascensão da Civilização, 1989
CRÍTICO PARA O SUCESSO Qualquer empreendimento científico é a capacidade de fazer observações precisas e imparciais. “Para ter nossa primeira ideia das
coisas, devemos ver essas coisas”, é como Claude Bernard explicou isso em 1865; “para ter uma ideia sobre um fenômeno natural, devemos, antes de tudo,
observá-lo…. Todo o conhecimento humano se limita a trabalhar de volta dos efeitos observados à sua causa.” Mas se as observações iniciais estiverem incorretas
ou incompletas, distorceremos o que estamos tentando explicar. Se fizermos as observações com noções preconcebidas do que é a verdade, se acreditarmos
conhecer a causa antes de observar o efeito, quase certamente veremos o que queremos ver, o que não é o mesmo que ver as coisas com clareza.
O problema com a ciência da obesidade como tem sido praticada nos últimos sessenta anos é que ela começa com uma hipótese – que “o sobrepeso e a
obesidade resultam do consumo excessivo de calorias e/ou atividade física inadequada”, como o Surgeon General's Office recentemente expressou. - e então
tenta e falha em explicar as evidências e as observações. A hipótese, no entanto, passou a ser percebida como indiscutível, um fato da vida ou talvez as leis da
física, e suas copiosas contradições com as observações reais são consideradas irrelevantes para a questão de sua validade. Pessoas gordas são gordas porque
comem demais ou se exercitam muito pouco, e nada mais precisa ser dito.
Quanto mais de perto olhamos para as evidências e para a própria obesidade, mais problemática a ciência se torna. As pessoas magras muitas vezes insistem
que o segredo do sucesso é comer com moderação, mas muitas pessoas gordas insistem que não comem mais do que os magros – por mais surpreendente que
pareça, as evidências confirmam isso – e ainda assim são gordas. Como o relatório da Academia Nacional de Ciências Diet and Health expressou: “A maioria dos
estudos comparando pessoas normais e com sobrepeso sugere que aqueles que estão acima do peso ingerem menos calorias do que aqueles com peso normal”.
Pesquisadores e autoridades de saúde pública, no entanto, insistem que a obesidade é causada por excessos, sem tentar explicar como essas duas noções
podem ser conciliadas. Essa situação não é melhorada pela atitude predominante de muitos nutricionistas, pesquisadores de obesidade e autoridades de saúde
pública de que é evidência de ceticismo desagradável levantar tais questões ou fazer perguntas que levem outros a contemplar as próprias contradições.
Na última década, as autoridades de saúde pública tentaram explicar a epidemia de obesidade nos Estados Unidos e em outros lugares. Em 1960, pesquisadores
do governo começaram a pesquisar os americanos sobre seu estado de saúde e nutrição. A primeira dessas pesquisas ficou conhecida como Pesquisa Nacional
de Exames de Saúde. Seguiu-se uma série contínua de Pesquisas Nacionais de Exames de Saúde e Nutrição (NHANES), das quais houve quatro até agora. De
acordo com essas pesquisas, durante os anos 1960 e início dos anos 1970, 12% a 14% dos americanos eram obesos. Esse número aumentou 8% na década de
1980 e início da década de 1990, e outros 10% na virada deste século.
Essa duplicação da proporção de americanos obesos é consistente em todos os segmentos da sociedade americana, embora a obesidade continue sendo mais
comum entre afro-americanos e hispânicos do que entre brancos e outros grupos étnicos, e mais comum entre aqueles nas faixas de renda mais baixas e com
baixa escolaridade. As crianças não ficaram isentas dessa tendência. A prevalência de excesso de peso em crianças de seis a onze anos mais que dobrou entre
1980 e 2000; triplicou em crianças de onze a dezenove anos. *65
Algum fator de dieta e/ou estilo de vida deve estar aumentando o peso, porque a biologia humana e nosso código genético subjacente não podem mudar em
tão pouco tempo. A explicação padrão é que na década de 1970 começamos a consumir mais calorias do que gastávamos e, assim, como sociedade, começamos
a engordar, e essa tendência foi particularmente exacerbada desde o início da década de 1980.
As autoridades formulam esse conceito de maneira diferente, mas a ideia é invariavelmente a mesma. A psicóloga Kelly Brownell, diretora do Yale Center for
Eating and Weight Disorders, cunhou o termo “ambiente tóxico” para descrever uma cultura americana “que incentiva o excesso de comida e a inatividade física”
e, portanto, incentiva a obesidade como consequência. “Cheeseburgers e batatas fritas, janelas drive-in e supersizes, refrigerantes e doces, batatas fritas e cheese
curls, outrora incomuns, são tanto nosso pano de fundo quanto árvores, grama e nuvens”, diz Brownell.
“Poucas crianças vão a pé ou de bicicleta para a escola; há pouca educação física; computadores, videogames e televisores mantêm as crianças dentro de casa
e inativas; e os pais relutam em deixar as crianças brincarem livremente.” Em um editorial intitulado “The Ironic Politics of Obesity” publicado pela Science em
2003, a nutricionista da Universidade de Nova York Marion Nestle resumiu essa hipótese da obesidade e da epidemia de obesidade em duas palavras:
“prosperidade melhorada”. A Nestlé, como Brownell, considerou as indústrias de alimentos e entretenimento culpadas: “Elas transformam pessoas com renda
dispensável em consumidores de alimentos comercializados agressivamente, com alto teor de energia, mas baixo valor nutricional, e de carros, televisores e
computadores que promovem o comportamento sedentário. . Ganhar peso é bom para os negócios”, escreveu Nestlé.
FONTE: Centros de Controle e Prevenção de Doenças, Centro Nacional de Estatísticas de Saúde, Saúde , Estados Unidos , 2005 , figura
15.
As taxas de obesidade na América, de acordo com os Centros de Controle de Doenças, com o aumento da epidemia de obesidade aparentemente
começando na década de 1970 ou início de 1980.
Mais de um bilhão de adultos em todo o mundo estão acima do peso, de acordo com a Organização Mundial da Saúde; trezentos milhões são obesos e as
taxas de obesidade “aumentaram três vezes ou mais desde 1980 em algumas áreas da América do Norte, Reino Unido, Europa Oriental, Oriente Médio, Ilhas do
Pacífico, Australásia e China”. Nessas regiões, também, a prosperidade é vista como o problema. “À medida que a renda aumenta e as populações se tornam
mais urbanas”, disse a OMS, “dietas ricas em carboidratos complexos dão lugar a dietas mais variadas com maior proporção de gorduras, gorduras saturadas e
açúcares. Ao mesmo tempo, grandes mudanças para um trabalho menos exigente fisicamente foram observadas em todo o mundo. Movimentos em direção a
menos atividade física também são encontrados no uso crescente de transporte automatizado, tecnologia em casa e atividades de lazer mais passivas”.
Tudo parece razoável, mas há tantas outras variáveis, tantas outras possibilidades – incluindo o fato de que o consumo de carboidratos e açúcares refinados
também vem aumentando dramaticamente. Para determinar qual hipótese é mais provável de ser correta, é útil focar nos Estados Unidos, porque oferece um
ponto de partida para a epidemia – entre o final da década de 1970 e meados da década de 1980 *66 – e dados razoavelmente consistentes com os quais
trabalhar.
A questão de quanto comemos, seja em uma população ou como indivíduo, é difícil de avaliar, mas as evidências sugerem que consumimos mais calorias em
média na década de 1990 do que na década de 1970. De acordo com NHANES, os homens americanos aumentaram seu consumo de calorias de 1971 a 2000
em uma média de 150 calorias por dia, enquanto as mulheres aumentaram seu consumo em mais de 350 calorias.
Esse aumento na ingestão de energia, de acordo com um relatório de 2004 publicado pelos Centros de Controle de Doenças, foi “atribuível principalmente a um
aumento na ingestão de carboidratos”. Embora a porcentagem de gordura na dieta tenha diminuído para ambos os sexos, a quantidade absoluta de gordura na
dieta diminuiu apenas para os homens. Em média, as mulheres comiam 50 calorias a mais de gordura por dia em 2000 do que em 1971, e os homens ingeriam
50 calorias a menos. Os dados do NHANES sugerem que tanto as calorias quanto os carboidratos podem explicar o aumento de peso nos Estados Unidos durante
esse período; seria difícil implicar a gordura dietética.
A mesma conclusão pode ser tirada das evidências reunidas pelo Departamento de Agricultura dos EUA e publicadas em um relatório intitulado Nutrient Content
of the US Food Supply, 1909–1997 . dia per capita entre 1971 e 1982. Em 1993, havia subido para 3.800 calorias, e permaneceu nesse nível até 1997. Esse
aumento da disponibilidade, e talvez o consumo, de quinhentas calorias por dia poderia explicar a obesidade epidemia. Mas o consumo de carboidratos também
aumentou depois de 1982. Das quinhentas calorias adicionais disponíveis para consumo a cada dia, 90% vieram de carboidratos. Os 10% restantes eram de
proteína e gordura, em ordem decrescente. *67 A gordura saturada caiu de cinquenta e três gramas por dia em 1971 para cinquenta em 1997.
A mudança nas calorias consumidas entre 1971 e 2000 em mulheres de 20 a 74 anos (gráfico superior) e em homens de 20 a 74 anos (gráfico inferior), de acordo
com os National Health and Nutrition Examination Surveys.
Em 1997, o nutricionista da Universidade do Alabama, Roland Weinsier, revisou essa evidência em um artigo intitulado “Tendências divergentes em padrões de
obesidade e ingestão de gordura: o paradoxo americano”. “Parece que os esforços para promover o uso de alimentos de baixa caloria e baixo teor de gordura foram muito
bem-sucedidos”, observou Weinsier, mas a redução na ingestão de gordura “não parece ter impedido a progressão da obesidade na população”.
As avaliações da atividade física em toda a população também são difíceis de fazer de forma significativa. As agências de pesquisa que tradicionalmente estudam
essas coisas – o Sistema de Vigilância de Fator de Risco Comportamental do CDC, em particular – não têm evidências que esclareçam a atividade física durante a década
em que a epidemia de obesidade começou. Eles têm evidências sugerindo que os americanos não eram menos ativos no final da década de 1990 do que eram no início
daquela década, apesar do aumento contínuo do peso e da obesidade ao longo desse período. Sabemos também que a epidemia de obesidade coincidiu com o que
poderia ser chamado de epidemia de exercícios ou esportes nos Estados Unidos, acompanhada pela explosão de toda uma indústria dedicada às atividades de lazer.
Vale lembrar que na década de 1960 Jack La Lanne era o único guru de condicionamento físico do país, Gatorade existia apenas para uso dos jogadores de futebol da
Universidade da Flórida, e skate, patins em linha, snowboard, mountain bike, power yoga, spinning, aeróbica, e uma série de outras atividades físicas agora relativamente
comuns ainda não haviam sido inventadas. Para colocar isso em termos numéricos, esta era uma época em que as receitas da indústria de academias eram
estimado em US$ 200 milhões por ano; em 2005, as receitas foram de US$ 16 bilhões, e quase quarenta milhões de americanos pertenciam a esses clubes. *68
As reportagens da imprensa também apoiam essa versão da história. Em 1977, o New York Times estava discutindo a “explosão do exercício” que ocorreu porque a
sabedoria convencional da década de 1960 de que o exercício era “ruim para você” havia sido transformada na “nova sabedoria convencional – que o exercício
extenuante é bom para você .” Quando o Washington Post estimou em 1980 que cem milhões de americanos estavam agora participando da “nova revolução do
condicionamento físico”, também observou que a maioria deles “teria sido ridicularizada como 'maluca da saúde'” apenas uma década antes. “O que estamos vendo”,
sugeriu o Post , “é um dos principais eventos sociológicos do final do século XX”.
Outra aparente contradição da noção de que o comportamento sedentário ou a prosperidade ou um ambiente alimentar tóxico são a causa da obesidade é que a
obesidade sempre foi mais prevalente entre os mais pobres e, portanto, os membros mais trabalhadores da sociedade. Nas nações desenvolvidas, quanto mais pobres
as pessoas são, mais pesadas elas provavelmente serão. Os estudos NHANES confirmaram esta observação, documentada pela primeira vez há mais de quarenta anos.
Em 1965, Albert Stunkard e seus colegas do Hospital de Nova York relataram que pesquisaram 1.660 nova-iorquinos e descobriram que as mulheres obesas eram seis
vezes mais comuns no nível socioeconômico mais baixo do que no mais alto. Trinta por cento das mulheres mais pobres eram obesas, em comparação com 16 por cento
das de “status médio” e apenas 5 por cento das mais ricas. Os homens pobres tinham duas vezes mais chances de serem obesos do que os ricos (32% a 16%). Essas
observações foram confirmadas repetidamente em todo o mundo, tanto em crianças quanto em adultos. Como as populações pobres e imigrantes são consideravelmente
menos propensas do que as populações mais ricas e estabelecidas a possuir dispositivos que economizam mão de obra e porque são mais propensas a trabalhar em
ocupações fisicamente exigentes, a pobreza é um fator de risco para a obesidade é outra razão convincente para questionar a noção de que o comportamento sedentário
é uma causa.
Há uma tendência entre autoridades de saúde pública, pesquisadores de obesidade e escritores de saúde de discutir a obesidade como se o problema em escala social
tivesse apenas vinte ou trinta anos, mas isso confunde o problema da obesidade com a atual epidemia de obesidade. Como essas últimas décadas também coincidem
com a disseminação do McDonald's e de outros fornecedores globais de fast food com alto teor de gordura, a obesidade pode ser convenientemente atribuída ao fast
food em virtude dessa associação. (Também, por essa mesma lógica, foi popularmente atribuído ao xarope de milho rico em frutose.) Mas a literatura de pesquisa sobre
obesidade é anterior à epidemia e, ao incluir todas as observações relevantes ao longo dos anos, podemos começar a descartar hipóteses concorrentes. Qualquer
hipótese que pretenda explicar como a obesidade é causada, afinal, deve explicar o surgimento da obesidade em qualquer população e em qualquer época, não apenas
o aumento da obesidade nas últimas décadas.
Os índios Pima do sudoeste do Arizona agora são famosos por terem as maiores taxas de obesidade e diabetes nos Estados Unidos.
Hoje, a explicação padrão para a obesidade entre os Pima é que eles sucumbiram, como todos nós, à prosperidade e ao ambiente tóxico da vida americana. Ao longo
do século passado, os Pima supostamente passaram por uma transição nutricional – uma versão exagerada da história da mudança da dieta americana. Agricultores e
caçadores tornaram-se assalariados relativamente sedentários, enquanto sua dieta mudou de uma dieta muito baixa em gordura e rica em carboidratos e vegetais ricos
em fibras para uma dieta americana moderna com alto teor de gordura e açúcar. “À medida que a dieta americana típica se tornou mais disponível na reserva após a
[Segunda Guerra Mundial]”, de acordo com um relatório do NIH intitulado The Pima Indians: Pathfinders for Health, “as pessoas ficaram mais obesas”. “Se os índios Pima
pudessem retornar a algumas de suas tradições”, explicou uma autoridade do NIH, “incluindo um alto grau de atividade física e uma dieta com menos gordura e mais
amido, poderíamos reduzir a taxa e certamente a gravidade , de peso não saudável na maioria da população.”
O problema com esta versão da história dos Pima é que a obesidade e o sobrepeso eram evidentes há um século, quando a transição nutricional
relevante era da abundância relativa para a pobreza extrema. De novembro de 1901 a junho de 1902, o antropólogo de Harvard Frank Russell viveu
na reserva de Pima ao sul de Phoenix estudando a tribo e sua cultura. Muitos dos Pima mais velhos, observou Russell em um relatório do Bureau of
American Ethnology, “exibem um grau de obesidade que contrasta fortemente com o índio ‘alto e vigoroso’ convencionalizado no pensamento popular”.
A obesidade entre os Pima não é um fenômeno novo, como demonstra esta foto de “Fat Louisa” tirada em 1901 ou 1902 pelo antropólogo
de Harvard Frank Russell.
A avaliação de Russell da corpulência relativa dos pimas foi então confirmada pelo antropólogo e médico Aleš Hrdli ka, que visitou a reserva dos
pimas em 1902 e 1905. “Indivíduos especialmente bem nutridos, fêmeas e também machos, ocorrem em todas as tribos e em todas as idades, ” Hrdli
ka relatou, “mas a obesidade real é encontrada quase exclusivamente entre os índios nas reservas”.
Por talvez dois milênios, os Pima viveram como caçadores-coletores e agricultores. A caça era abundante na região, assim como o peixe e as
amêijoas no rio Gila. Quando o missionário jesuíta Eusebio Kino chegou aos Pima em 1787, a tribo já cultivava milho e feijão em campos irrigados
com água do rio Gila. Nas décadas que se seguiram, passaram a criar gado, aves, trigo, melão e figos. Eles também comiam feijão de algaroba, o
fruto do cacto saguaro, e um mingau do que Russell mais tarde chamou de “vermes não identificados”. Em 1846, quando um batalhão do Exército
dos EUA passou pelas terras dos Pima, o cirurgião do batalhão, John Griffin, descreveu o Pima como “animado” e com “boa saúde”. Ele também
observou que os Pima tinham “a maior abundância de alimentos e cuidam bem deles, pois vimos muitos de seus armazéns cheios de abóboras,
melões, milho etc”.
A vida começou a mudar drasticamente no ano seguinte, quando uma rota de carroças foi aberta para a Califórnia “por meio das aldeias de Tucson
e Pima”. Esta se tornou a rota terrestre mais ao sul para a corrida do ouro na Califórnia que começou em 1849; dezenas de milhares de viajantes
passaram pelas aldeias Pima a caminho do oeste na década seguinte. Eles contavam com os Pima para comida e suprimentos.
Com a chegada de colonos anglo-americanos e mexicanos no final da década de 1860, a prosperidade dos Pima chegou ao fim, substituída pelo
que a tribo chamava de “anos de fome”. Ao longo do quarto de século seguinte, esses recém-chegados caçaram a caça local quase até a extinção, e
a água do rio Gila, da qual os Pima dependiam para pescar e irrigar seus próprios campos, foi “totalmente absorvida pelos assentamentos anglo a
montante”. Em meados da década de 1890, os Pima contavam com rações do governo para evitar a fome, e essa ainda era a situação quando Hrdli
ka e Russell chegaram no início de 1900.
Tanto Hrdli ka quanto Russell lutaram com o dilema da pobreza coincidente com a obesidade. Russell sabia que a vida desses índios era árdua;
comportamento sedentário não poderia ser uma causa de obesidade no Pima. Em vez disso, ele propôs que um fator dietético era o responsável.
“Certos artigos de sua dieta parecem ser marcadamente produtores de carne”, escreveu Russell. Hrdli ka sugeriu que “o papel desempenhado pela
alimentação na produção de obesidade entre os índios é aparentemente indireto”. Ele sugeriu que a vida na reserva poderia ser relativamente
sedentária e isso poderia desempenhar um papel – “a mudança de sua vida ativa passada para o estado atual de não pouca indolência” – mas ele
não parecia particularmente confiante sobre isso. Afinal, ele escreveu, a obesidade era bastante rara entre os Pueblo, “que têm hábitos sedentários
desde os tempos antigos”. E a obesidade entre os Pima era encontrada “em grande parte, mas não exclusivamente” nas mulheres, e as mulheres da
tribo trabalhavam muito mais do que os homens, passando seus dias na colheita, moendo milho, trigo e feijão e carregando quaisquer fardos que
fossem. não transportado por animais de carga.
Hrdli ka também observou que em 1905 a dieta Pima já incluía “tudo o que entra na dieta do homem branco”, o que levanta a possibilidade de que
isso possa ter sido responsável pela obesidade. Nas meia dúzia de entrepostos comerciais que abriram na reserva de Pima depois de 1850, os
índios passaram a comprar “açúcar, café e enlatados para substituir os alimentos tradicionais perdidos desde que os brancos se estabeleceram em
seus territórios”.
Nem Hrdli ka nem Russell sugeriram que as rações do governo dos EUA pudessem ser a causa da obesidade. Mas se a dieta dos Pima com rações
governamentais era parecida com a de tribos reduzidas a situações semelhantes na época em que existem dados – incluindo os Sioux na Reserva
de Standing Rock nas Dakotas – então quase 50% de suas calorias vinham de açúcar e farinha.
A obesidade associada à “pobreza generalizada” foi documentada novamente na reserva de Pima no início dos anos 1950 por Bertram Kraus, um
Antropólogo da Universidade do Arizona trabalhando com o Bureau of Indian Affairs. De acordo com Kraus, mais de 50 por cento das crianças na reserva de Pima poderiam ser
legitimamente descritas como obesas no décimo primeiro aniversário. Os anglos locais, escreveu Kraus, ficaram mais magros à medida que envelheciam (na época, pelo menos);
este não foi o caso do Pima. Kraus lamentou a ausência de dados dietéticos para avaliar o estado nutricional da tribo, mas essa situação foi remediada alguns anos depois por
Frank Hesse, médico do Hospital Indígena do Serviço de Saúde Pública na Reserva do Rio Gila. Hesse observou que a dieta Pima de meados da década de 1950 era notavelmente
consistente de família para família e consistia em “principalmente feijão, tortilhas, pimenta e café, enquanto aveia e ovos são consumidos ocasionalmente no café da manhã. Carne
e legumes são consumidos apenas uma ou duas vezes por semana.” Hesse negligenciou o consumo de açúcar, mas observou que “uma grande quantidade de refrigerantes de
todos os tipos é consumida entre as refeições”. Hesse então concluiu que 24% das calorias consumidas pelo Pima (os refrigerantes
não incluídos) eram de gordura, o que certamente é baixo para os padrões modernos. *69
Ao longo dos vinte anos seguintes, a prevalência de obesidade e diabetes entre os Pima continuou a aumentar, agora coincidente com uma mudança nos alimentos distribuídos
pelos órgãos governamentais e vendidos nos postos de comércio das reservas. No final da década de 1950, de acordo com o Serviço de Saúde Indiano em Tucson, “grandes
quantidades de farinha refinada, açúcar e frutas enlatadas com alto teor de açúcar” estavam sendo amplamente distribuídas nas reservas, cortesia de um programa de alimentos
excedentes administrado pelo Departamento dos EUA. da Agricultura. Quando a mecanização da agroindústria local trouxe uma economia de dinheiro para os Pima, as lojas e
postos de comércio locais “começaram a transportar doces pré-embalados de alto teor calórico, como refrigerantes (ou seja, refrigerantes), doces, batatas fritas, e bolos.” “O
refrigerante é usado em quantidades imensas”, como descreveu um estudo de 1962.
Em abril de 1973, quando os males da gordura dietética ainda eram amplamente considerados hipotéticos, o epidemiologista do NIH Peter Bennett
compareceu perante o Comitê de Nutrição e Necessidades Humanas do Senado de George McGovern para discutir diabetes e obesidade na reserva de Pima.
A explicação mais simples para o fato de metade de todos os Pima adultos serem diabéticos, disse Bennett, era a quantidade de açúcar consumida, que
representava 20% das calorias da dieta dos Pima. “A única pergunta que eu teria”, disse Bennett, “é se podemos implicar o açúcar especificamente ou se o
fator importante não são as calorias em geral, que na verdade são quantidades realmente excessivas de carboidratos”. A opinião de Bennett foi consistente
com a de Henry Dobyns do Centro D'Arcy McNickle para a História do Índio Americano, que é considerado a maior autoridade na história dos Pima. Em 1989,
Dobyns descreveu a obesidade e o diabetes na tribo como sendo “até certo ponto resultado de nutrição inadequada” e acrescentou que essa nutrição
inadequada ocorreu porque “muitos dos indivíduos mais pobres subsistem com uma dieta de batatas, pão e outros alimentos”. alimentos amiláceos. Sua dieta
tradicional está fora de seu alcance, pois não podem pescar no leito seco de um rio e não podem comprar muita carne ou muitas frutas e vegetais frescos”.
Estudos dos Sioux da Reserva Crow Creek da Dakota do Sul na década de 1920, Apaches do Arizona no final da década de 1950, Cherokees da Carolina do Norte no início da
década de 1960 e tribos de Oklahoma na década de 1970 relataram níveis de obesidade comparáveis aos dos Estados Unidos hoje. mas em populações que vivem em extrema
pobreza. “Os homens são muito gordos, as mulheres são ainda mais gordas”, como disse a epidemiologista Kelly West, da Universidade de Oklahoma, sobre as tribos locais da
década de 1970. “Normalmente, o peso máximo de sua vida útil é 185% do padrão.”
O estudo inicial dos Sioux, por dois pesquisadores da Universidade de Chicago, é particularmente interessante, porque foi um dos poucos estudos publicados sobre dieta, saúde
e condições de vida em tal população, e surgiu no mesmo ano em que os EUA O Departamento do Interior divulgou os resultados de uma longa investigação sobre as condições
de vida dos nativos americanos. “A esmagadora maioria dos índios é pobre, até extremamente pobre”, informou o Departamento do Interior, “vivendo em terras das quais um
homem branco treinado e experiente dificilmente poderia obter uma vida razoável”. O relatório da Universidade de Chicago disse que a maioria dos Sioux vivia em barracos de um
ou dois cômodos; 40 por cento das crianças viviam em casas sem instalações sanitárias; a água tinha que ser puxada do rio. Pouco leite foi consumido, embora enlatado
leite foi incluído nas rações do governo. Manteiga, vegetais verdes e ovos quase nunca eram comidos. Nenhuma fruta foi consumida. *70 Vinte e cinco a quarenta libras de carne
bovina eram distribuídas por pessoa como rações do governo a cada mês, mas isso “não era uma indicação da quantidade consumida por cada pessoa”, observou o relatório,
“pois as famílias que recebem rações não são deixadas sozinho para comê-los. Dia de emissão é dia de visita para as famílias que não estão na lista de racionamento, e muitas
vezes a visita dura até que as rações de carne de amigos ou parentes acabem. A família de ração, portanto, pode ser compelida a viver de pão e café pelo resto do mês.”
A base da dieta sioux na reserva era o “pão de graxa”, frito em gordura e feito de farinha branca, suplementado com aveia, batatas e feijão, algumas abóboras e tomates
enlatados, café preto, leite enlatado e açúcar. “Quase dois terços das famílias, incluindo 138 crianças, estavam recebendo dietas claramente inadequadas”, concluiu o relatório.
Quinze famílias, com trinta e duas crianças entre elas, “viviam principalmente de pão e café”. No entanto, 40% das mulheres adultas, mais de 25% dos homens e 10% das
crianças “seriam consideradas distintamente gordas”, relataram os pesquisadores da Universidade de Chicago, enquanto 20% das mulheres, 25% dos homens, e uma porcentagem
ligeiramente maior das crianças era “extremamente magra”.
Na década de 1970, quando os estudos de obesidade em populações começaram a sério, a atitude geral era de que a obesidade era simplesmente um fato da vida nas nações
desenvolvidas. “Mesmo uma breve visita à Tchecoslováquia”, relatou um epidemiologista de Praga na primeira Conferência Internacional sobre Obesidade, em 1974, “revelaria
que a obesidade é extremamente comum e que, como em outros países industrializados, é provavelmente a forma mais difundida de desnutrição. ”
A observação de que isso também era verdade em populações pobres de países não industrializados, de que a obesidade frequentemente coexiste com desnutrição e
desnutrição, mostra-se com consistência surpreendente. Em um estudo de 1959 com afro-americanos que viviam em Charleston, Carolina do Sul, quase 30% das mulheres
adultas e 20% dos homens adultos eram obesos, embora vivessem com renda familiar de US$ 9 a US$ 53 por semana. No Chile, no início da década de 1960, um estudo com
trabalhadores de fábricas, a maioria dos quais estava envolvida em “trabalho pesado”, revelou que 30% eram obesos e 10% sofriam de “desnutrição”. Quase metade das mulheres
com mais de 45 anos eram obesas. Em Trinidad, uma equipe de nutricionistas dos Estados Unidos relatou em 1966 que um terço das mulheres com mais de 25 anos eram obesas
e atingiram essa condição comendo menos de duas mil calorias por dia – uma quantidade menor do que a das Nações Unidas. ' Recomendação da Organização das Nações
Unidas para Agricultura e Alimentação para evitar a desnutrição. Apenas 21% das calorias da dieta vinham da gordura, em comparação com 65% dos carboidratos.
Na Jamaica, altas taxas de obesidade, novamente entre mulheres adultas em particular, foram relatadas pela primeira vez no início da década de 1960 por um médico britânico.
Pesquisa sobre diabetes do Conselho de Pesquisa. Em 1973, de acordo com Rolf Richards, da Universidade das Índias Ocidentais, em Kingston, 10% de todos
os homens jamaicanos e quase dois terços das mulheres eram obesos em uma sociedade na qual “a desnutrição na primeira infância continua sendo uma das
distúrbios importantes que contribuem para a mortalidade infantil e infantil”.
Observações semelhantes foram feitas no Pacífico Sul e em toda a África. Em Rarotonga, no Pacífico Sul, por exemplo, em meados da década de 1960,
com uma dieta de apenas 25% de gordura, mais de 40% das mulheres eram obesas e 25% eram “grosseiramente obesas”. Entre os zulus que vivem em
Durban, África do Sul, de acordo com um relatório de 1960, 40% das mulheres adultas eram obesas. As mulheres na casa dos quarenta pesavam em média 175 libras.
Em uma população de “pensionistas” bantos urbanos, o peso médio das mulheres com mais de sessenta anos foi relatado em meados da década de 1960
como sendo de 165 libras. “Embora os hábitos alimentares variem amplamente entre os países africanos, tribos e aldeias”, escreveu BK Adadevoh da
Universidade de Ibadan, na Nigéria, em 1974, “é geralmente estabelecido que a dieta africana é rica em carboidratos. A ingestão calórica para a maioria é baixa
e a proteína fica aquém da quantidade recomendada.”
Parece justo supor que as vidas das mulheres do mercado na África Ocidental na década de 1960 ou jamaicanas pobres da mesma época não eram tóxicas
por qualquer uma das definições comumente associadas à atual epidemia de obesidade. Os Sioux de meados dos anos 1920, ou os Pima dos anos 1900 ou
1950, vivendo em reservas e dependendo de rações do governo para sobreviver, viviam claramente em um estado de pobreza que a maioria de nós hoje
consideraria quase inimaginável.
A obesidade na África não está associada à prosperidade. Essas fotos da Nigéria, de mulheres do mercado e uma criança obesa de onze anos,
datam do início dos anos 1970.
Então, por que eles eram gordos? “É difícil explicar a alta frequência de obesidade observada em uma sociedade relativamente carente como a existente nas
Índias Ocidentais, quando comparada ao padrão de vida dos países mais desenvolvidos”, escreveu Rolf Richards sobre a Jamaica na década de 1970. “A
desnutrição e a subnutrição são distúrbios comuns nos primeiros dois anos de vida nessas áreas e representam quase 25% de todas as admissões em
enfermarias pediátricas na Jamaica. A subnutrição continua na primeira infância até a adolescência. A obesidade começa a se manifestar na população feminina
a partir do dia 25
ano de vida e atinge enormes proporções a partir dos 30 anos”.
A questão do que causa a obesidade nessas populações empobrecidas tem sido tipicamente ignorada pelos pesquisadores da obesidade, além de sugerir que
há algo único em determinados grupos de pessoas que exacerba o problema da obesidade. A suposição, como o escritor do The New Yorker MalcolmGladwell
escreveu sobre os Pima em 1998, é que eles são “diferentes apenas em grau, não em espécie”.
A ideia de populações específicas predispostas à obesidade é encapsulada em uma noção agora conhecida como gene econômico – tecnicamente, a hipótese do genótipo
econômico – que agora é comumente invocada para explicar a existência da epidemia de obesidade e por que todos nós podemos ganhar peso facilmente durante os períodos. de
prosperidade, mas têm tanta dificuldade em perdê-la. A ideia, proposta inicialmente em 1962 pelo geneticista da Universidade de Michigan James Neel, é que somos programados
por nossos genes para sobreviver na era paleolítica de caçadores-coletores que abrangeu os dois milhões de anos de evolução humana antes da adoção da agricultura – um modo
de vida ainda vivida por muitas populações isoladas antes do amplo contato com as sociedades ocidentais. “Tais genes seriam vantajosos nas condições de alternância imprevisível
de festa e fome que caracterizavam o estilo de vida humano tradicional”, explicou o antropólogo da UCLA Jared Diamond em 2003, “mas levariam à obesidade e ao diabetes no
mundo moderno quando os mesmos indivíduos parassem de exercitar, começar a procurar comida apenas em supermercados e consumir três refeições altamente calóricas todos
os dias”. Em outras palavras, o corpo humano evoluiu para ser o que Kelly Brownell chamou de “máquina de conservação de calorias extremamente eficiente”. E assim, por essa
hipótese, sugamos calorias quando elas são abundantes e as armazenamos como gordura até que sejam chamadas em um momento de necessidade. “Seus genes combinam
muito bem com um suprimento escasso de alimentos”, explica Brownell, “mas não com a vida moderna”. Populações como os Pima e os descendentes de tribos africanas, segundo
essa lógica, até muito recentemente ainda estavam presas nesse ciclo de festa e fome e escassa comida em geral, e assim seus genes parcimoniosos ainda precisam evoluir para
lidar com tempos de abundância contínua. Os pesquisadores do NIH que estudam os Pima, como Gladwell relatou, “estão tentando encontrar esses genes, na teoria de que eles
podem ser os mesmos genes que contribuem para a obesidade no resto de nós”.
Nas primeiras décadas de sua existência, essa noção de que desenvolvemos “mecanismos econômicos para defender os estoques de energia em tempos de privação” foi
invariavelmente referida como uma hipótese. Essa qualificação é agora muitas vezes abandonada, mas o gene econômico permanece apenas uma hipótese, e uma que se baseia
em muitas suposições que parecem injustificáveis.
James Neel inicialmente propôs a ideia de um “genótipo econômico prejudicado pelo progresso” para explicar por que o diabetes era tão prevalente nas sociedades ocidentais e
ainda aparentemente ausente em tribos primitivas, incluindo os Yanomamo da floresta tropical brasileira, que eram então o assunto do estudo de Neel. pesquisar. Neel estava
abordando as doenças da civilização e o tipo de observações que levaram Peter Cleave a propor sua hipótese da doença da sacarina. (Neel não tinha conhecimento do trabalho de
Cleave na época.) O enigma do diabetes tipo 2, observou Neel, é que ele confere desvantagens evolutivas significativas a quem o tem. As mulheres diabéticas são mais propensas
a morrer no parto e a ter natimortos do que as mulheres saudáveis; seus filhos são mais propensos a serem diabéticos do que os de mulheres saudáveis. Isso implica que quaisquer
genes que possam predispor alguém a se tornar diabético evoluiriam rapidamente para fora da população, mas isso não parece ter acontecido. Uma maneira de conciliar essas
observações é imaginar um cenário em que ter uma predisposição genética para se tornar diabético seja vantajoso em algumas circunstâncias. (De maneira semelhante, ter o gene
da anemia falciforme, normalmente uma desvantagem, fornece proteção contra a malária, uma grande vantagem em áreas de malária, como o próprio Neel relatou.)
Como as mães diabéticas são conhecidas por darem à luz crianças mais pesadas, Neel especulou que esses genes diabéticos conferiam uma capacidade excepcional de usar
os alimentos com eficiência e, portanto, uma capacidade excepcional de converter calorias em gordura. Aqueles com genes tão econômicos, explicou Neel, “podem ter, durante um
período de fome, um quilo extra de reserva adiposa” que os manteria vivos quando aqueles que não engordassem facilmente morressem de fome. Portanto, seria benéfico ter esses
genes no caso de fome ou privação prolongada de alimentos, o que Neel agora supunha que deve ter sido o caso ao longo de nossa história evolutiva. Esses mesmos genes
levariam à obesidade e ao diabetes em um ambiente em que a comida era abundante.
“Se a frequência considerável da doença é de duração relativamente longa na história de nossa espécie”, Neel pediu para começar sua discussão, “como isso pode ser explicado
diante da seleção genética óbvia e forte contra a doença? Se, por outro lado, essa frequência é um fenômeno relativamente recente, quais mudanças no ambiente são responsáveis
pelo aumento?”
O gene econômico só poderia ser a resposta se o diabetes fosse de longa duração na espécie – e não há evidência disso. A doença parece aparecer somente depois que as
populações têm acesso ao açúcar e outros carboidratos refinados. Nos Pima, o diabetes parecia ser “um fenômeno relativamente recente”, como o próprio Neel observou mais
tarde. Quando Russell e Hrdli ka discutiram a saúde dos Pima no início de 1900, *71 eles não fizeram menção ao diabetes, mesmo quando notaram a presença de doenças “raras”
como lúpus,
epilepsia e elefantíase. Ainda
em 1940, quando Elliott Joslin revisou os registros médicos dos hospitais e médicos no Arizona, ele concluiu que a prevalência de diabetes não era maior entre os Pima e outras
tribos locais do que em qualquer outro lugar nos Estados Unidos. Somente na década de 1950, em estudos do Bureau of Indian Affairs, havia razões convincentes para acreditar
que o diabetes havia se tornado comum. Quando Neel testou o adolescente Yanomamo para a condição conhecida como intolerância à glicose, que pode indicar uma predisposição
ao diabetes, ele não encontrou nenhuma, então não tinha motivos para acreditar que o diabetes existia antes que essas populações isoladas começassem a comer alimentos
ocidentais. O mesmo aconteceu com uma tribo isolada de Pima, descoberta vivendo nas montanhas de Sierra Madre, no norte do México. “A alta frequência de [diabetes tipo 2] nos
ameríndios da reserva”, Neel explicou mais tarde, “deve refletir predominantemente as mudanças no estilo de vida”.
Em 1982, Neel havia se juntado a Peter Cleave ao acreditar que a explicação mais provável para as altas taxas de obesidade e diabetes
em populações como os pimas, que só recentemente se ocidentalizaram, foi a oportunidade de “exagerar nos alimentos com alto teor de açúcar”.
Isso deixou em aberto a questão de quais fatores biológicos ou genes podem determinar quem ficou obeso e diabético e quem não ficou na presença de tais alimentos, mas
eliminou qualquer razão para sugerir que os genes econômicos tivessem alguma vez concedido alguma vantagem evolutiva. “Os dados nos quais essa hipótese (bastante suave)
se baseou agora entraram em colapso”, observou Neel. Ele agora sugeria que o problema era a tendência do pâncreas a secretar insulina em excesso e, assim, causar
hiperinsulinemia, ou a tendência à resistência à insulina, que por sua vez resultaria em hiperinsulinemia, o que é consistente com a hipótese dos carboidratos de doença crônica.
Ambos, sugeriu Neel, seriam desencadeados pela “composição da dieta e, mais especificamente, pelo uso de carboidratos altamente refinados”.
Foi apenas no final dos anos 1970, apenas alguns anos antes de o próprio Neel rejeitar publicamente sua hipótese, que os pesquisadores da obesidade começaram a invocar genes
econômicos como a razão pela qual ganhar peso parece muito mais fácil do que perdê-lo. Jules Hirsch, da Rockefeller University, foi um dos primeiros a fazê-lo, e sua lógica é digna
de nota, porque seu objetivo principal era estabelecer que os humanos, como todas as outras espécies de animais, aparentemente desenvolveram um sistema homeostático para
regular o peso, e que fazê-lo com sucesso contra as flutuações na disponibilidade de alimentos.
Nós comemos durante o dia e ainda temos que fornecer nutrientes para nossas células durante toda a noite, enquanto dormimos, por exemplo, então devemos ter desenvolvido um
sistema de armazenamento de combustível que leva isso em consideração. “Para mim, seria muito impensável se não tivéssemos um sistema complexo e integrado
para garantir que uma fração do que comemos fosse colocada de lado e armazenada”, escreveu Hirsch em 1977. Para explicar por que esses componentes podem
causar obesidade com tanta frequência nas sociedades modernas, ele assumia como fato algo que Neel nunca havia considerado mais do que especulação. “O maior
segmento da história do homem é coberto por tempos em que os alimentos eram escassos e adquiridos em quantidades imprevisíveis e por causa de um tremendo
gasto calórico”, sugeriu Hirsch. “A longa história de escassez de alimentos e sua persistência em grande parte do mundo não poderiam ter passado despercebidas por
um organismo tão adaptativo como o homem. O entesouramento e a avareza calórica estão embutidos em nosso tecido.”
Esta foi uma das primeiras declarações públicas da noção que evoluiria para o tipo de proclamação incondicional feita por Kelly Brownell um quarto de século depois,
de que o corpo humano é uma “máquina de conservação de calorias extremamente eficiente”. Mas agora dependia de uma suposição sobre a evolução humana que
era contrariada pela própria evidência antropológica – que a história humana era dominada pelo que Jared Diamond chamou de “condições de festa e fome
alternadamente imprevisíveis que caracterizavam o estilo de vida humano tradicional”.
Por mais razoável que isso possa parecer, não temos evidências de que a comida tenha sido mais difícil de encontrar para os humanos do que para qualquer outro
organismo do planeta, pelo menos não até que nossos ancestrais começaram a remodelar radicalmente seu ambiente dez mil anos atrás, com a invenção do agricultura.
Tanto os restos antropológicos quanto o testemunho ocular dos primeiros exploradores europeus sugerem que grande parte do planeta, antes do último século ou
dois, era um “paraíso para a caça”, nas palavras do antropólogo da Universidade Emory Melvin Konner e seus colaboradores, com uma diversidade de jogos, grandes
e pequenos, “presentes em números quase inimagináveis”. *72 Embora fomes certamente tenham sido documentadas entre
recentemente,
populações de
há caçadores-coletores
poucas razões para mais
acreditar que isso aconteceu antes da revolução industrial. Essas populações isoladas que conseguiram sobreviver como caçadores-coletores até o século XX, como
escreveu o antropólogo Mark Nathan Cohen, eram “visivelmente bem nutridas em termos qualitativos e pelo menos adequadamente nutridas em termos quantitativos”.
Os caçadores-coletores viviam em equilíbrio com seu ambiente, assim como todas as outras espécies. O exemplo mais citado são os bosquímanos !Kung do deserto
semi-árido de Kalahari, que foram estudados por Richard Lee da Universidade de Toronto e uma equipe de antropólogos em meados da década de 1960. Suas
observações, observou Lee, foram feitas durante “o terceiro ano de uma das secas mais severas da história da África do Sul”. As Nações Unidas haviam instituído um
programa de alívio da fome para os agricultores e pastores locais, e ainda assim os bosquímanos ainda sobreviviam facilmente com “algumas comidas de alta qualidade
relativamente abundantes”, e eles não “precisaram caminhar muito longe ou trabalhar muito para pegue eles."
As mulheres !Kung reuniam comida suficiente em um dia para alimentar suas famílias pelos próximos três, relataram Lee e seus colegas; eles passariam o tempo
restante descansando, visitando ou recebendo visitantes de outros campos.
A opinião predominante entre os antropólogos, que não deve ser confundida com a de nutricionistas e autoridades de saúde pública, é que a caça e a coleta permitem
uma dieta tão variada e extensa, incluindo não apenas raízes e frutos, mas também caça grande e pequena, insetos, carne (muitas vezes consumido em “níveis de
decomposição que horrorizariam um europeu”), e até ocasionalmente outros humanos, que a probabilidade de falha simultânea de todos os recursos nutricionais é
muito pequena. Quando a caça falhava, essas populações ainda podiam contar com o forrageamento de alimentos vegetais e insetos, e quando a coleta falhava
“durante a seca prolongada”, como observou o missionário explorador David Livingstone sobre uma tribo sul-africana em meados do século XIX, eles podiam deslocam-
se para os furos de água locais, onde também se congregavam por necessidade “números muito grandes da caça grossa”. Acredita-se agora que essa resiliência da
caça e da coleta explique por que ela sobreviveu por dois milhões de anos antes de dar lugar à agricultura. Nas áreas onde os restos humanos abrangem a transição
das sociedades de caçadores-coletores para os agricultores, os antropólogos relataram que tanto a nutrição quanto a saúde diminuíram, em vez de melhorar, com a
adoção da agricultura. (Foi essa observação que levou Jared Diamond a descrever a agricultura como “o pior erro da história da raça humana”.)
Embora as fomes fossem comuns e severas na Europa até o século XIX, isso sugeriria que aqueles com ascendência européia deveriam ser os mais propensos a
ter genes econômicos e os mais suscetíveis à obesidade e diabetes em nossos ambientes tóxicos modernos.
Em vez disso, entre os europeus há “uma ocorrência excepcionalmente baixa de diabetes tipo 2”, como Diamond coloca, mais evidências de que a hipótese do gene
econômico está incorreta.
As espécies se adaptam ao seu ambiente ao longo de sucessivas gerações. Aqueles que não, morrem. Quando a comida é abundante, as espécies se multiplicam;
eles não ficam obesos e diabéticos.
Quando gerações anteriores de pesquisadores da obesidade discutiram o armazenamento de gordura em humanos e animais, eles assumiram que evitar o excesso
de gordura é tão importante para a sobrevivência de qualquer espécie quanto evitar a fome. Uma vez que o homem médio de 150 libras com uma porcentagem de
gordura corporal de apenas 10% ainda carrega calorias de gordura suficientes para sobreviver um mês ou mais de fome total, parece supérfluo carregar mais se isso
pode ter consequências negativas. “A sobrevivência da espécie deve ter dependido muitas vezes tanto da capacidade de armazenar quantidades adequadas, mas não
excessivas, de energia na forma de gordura [grifo meu], quanto da capacidade de mobilizar essas reservas sempre em uma taxa suficiente para satisfazer as
necessidades do corpo”, observaram George Cahill e Albert Renold, considerados duas das maiores autoridades na regulação do metabolismo da gordura, em 1965. A
quantidade total de gordura armazenada, sugeriram eles, “deve ser mantida suficientemente grande para permitir períodos de jejum ao qual uma determinada espécie
em um determinado ambiente está habitualmente exposta, mas suficientemente pequeno para preservar a máxima mobilidade”.
A hipótese do gene econômico, por outro lado, implica que nós (pelo menos alguns de nós) somos evolutivamente adaptados para sobreviver a períodos extremos
de fome, mas atribui aos humanos a concessão única de ter evoluído em um ambiente no qual o acúmulo excessivo de gordura seria não ser um fardo ou levar à morte
prematura - inibindo nossa capacidade de escapar de predadores ou inimigos, por exemplo, ou nossa capacidade de caçar ou talvez até coletar. Pressupõe que
permanecemos magros, ou pelo menos alguns de nós o fazem, apenas enquanto permanecemos com fome ou simplesmente não temos comida suficiente para
satisfazer nosso impulso evolutivo de engordar – uma explicação para a magreza que os pesquisadores britânicos de metabolismo Nancy Rothwell e Michael Stock
descrito em 1981 como “fácil e improvável”, uma maneira gentil de colocar isso. A “maior objeção” à hipótese do genótipo econômico, observaram Rothwell e Stock,
“deve ser baseada na observação de que a maioria dos animais selvagens é de fato muito magra” e que essa magreza persiste “mesmo quando a alimentação
adequada é fornecida”, assim como nós já vi em caçadores-coletores. Se a hipótese do gene econômico fosse verdadeira para qualquer espécie, isso sugeriria que
tudo o que precisávamos fazer era colocá-los em uma gaiola com comida abundante disponível e eles engordariam e se tornariam diabéticos, e isso simplesmente não
é o caso.
Os proponentes da hipótese do gene econômico, no entanto, invocarão um único modelo de laboratório – o rato de areia israelense – para apoiar a noção de que pelo
menos alguns animais selvagens ficarão gordos e diabéticos se forem enjaulados com comida suficiente. “Quando este animal é removido da dieta escassa de seu
ambiente natural e recebe uma dieta abundante e rica em calorias”, escreveu o diabetologista australiano Paul Zimmet em um artigo de 2001 na Nature, “desenvolve
todos os componentes da síndrome metabólica, incluindo diabetes e obesidade”.
Mas os próprios experimentos com ratos de areia, realizados no início dos anos 1960 na Duke University pelo fisiologista comparativo Knut Schmidt Nielsen, sugeriram
que a abundância de alimentos não era o fator relevante. Schmidt-Nielsen estava tentando estabelecer qual aspecto da dieta de laboratório poderia ser responsável pela
obesidade e diabetes que apareceram em seus ratos de areia. Ele pegou dois grupos de ratos recém-presos no Egito e criou um com Purina Laboratory Chow – “49,4%
de carboidratos digeríveis, 23,4% de proteína e 3,8% de gordura” – suplementado com “mistura de vegetais frescos” e o outro apenas com vegetais frescos. . Ambos
tiveram acesso a tanta comida quanto desejassem, mas apenas os ratos comedores de ração ficaram diabéticos e obesos. Isso sugeria que algo sobre Purina Chow era
o fator determinante. Talvez os ratos gostassem mais do que vegetais e, portanto, comessem mais, embora isso também pudesse ser um efeito fisiológico relacionado à
composição de nutrientes da ração. Pode ter sido a densidade de calorias na ração de rato, que tem menos teor de água do que os vegetais e, portanto, mais calorias
por grama. Também era possível que a causa do diabetes e da obesidade nesses ratos, como sugeriu Schmidt-Nielsen, fosse “uma ingestão de carboidratos maior do
que a que ocorre na dieta natural”. *73
Dependendo dos preconceitos dos pesquisadores, os ratos de areia israelenses poderiam ter sido considerados um modelo animal da hipótese do carboidrato, em
vez da hipótese do gene econômico. Macacos em cativeiro, a propósito, também ficarão obesos e diabéticos com dietas ricas em carboidratos. Um dos primeiros relatos
desse fenômeno foi em 1965, por John Brobeck, de Yale, cujos macacos rhesus ficaram gordos e levemente diabéticos com Purina Monkey Chow — 15% de proteína,
6% de gordura e 59% de carboidratos digeríveis. De acordo com Barbara Hansen, que estuda diabetes e obesidade e dirige um laboratório de pesquisa de primatas na
Universidade de Maryland, talvez 60% dos macacos de meia-idade em cativeiro sejam obesos pelos padrões dos macacos. “Esta é o tipo de dieta recomendada pela
American Heart Association”, diz ela, “comida rica em fibras, com baixo teor de gordura e sem colesterol”.
O mundo está cheio de espécies que engordam regularmente, sempre para servir a um propósito – migrações de longa distância, reprodução ou sobrevivência durante
períodos em que o alimento não está disponível ou é muito arriscado para obter. Os hibernadores parecem ser uma escolha óbvia para esclarecer as suposições
subjacentes à hipótese do gene parcimonioso. Esses animais acumulam enormes depósitos de gordura em resposta a um ambiente que oferece períodos de festa –
primavera, verão e outono – e fome no inverno. No entanto, esse acúmulo não é acompanhado por doenças crônicas, como diabetes, que aparecem em humanos
obesos. Esquilos terrestres em hibernação, por exemplo, dobrarão seu peso e gordura corporal em poucas semanas no final do verão. Dissecar esses esquilos em seu
peso máximo é semelhante a “abrir uma lata de óleo Crisco”, como o biólogo da Universidade da Califórnia Irving Zucker, um pioneiro desta pesquisa, descreveu,
“enormes quantidades de gordura, por todo o lugar”.
Investigadores que estudam hibernadores, como Nicholas Mrosovsky, zoólogo da Universidade de Toronto, apontam que o ganho, manutenção e perda de peso
nesses animais, e talvez em todas as espécies, é geneticamente pré-programado e particularmente resiliente a variações na disponibilidade de alimentos. Este programa
é caracterizado por sua capacidade de se ajustar prontamente às mudanças nas circunstâncias e à imprevisibilidade do ambiente. Os esquilos terrestres vão ganhar
peso durante o verão na mesma proporção, quer estejam na natureza ou no laboratório. Eles vão perdê-lo na mesma proporção durante o inverno, quer sejam mantidos
acordados em um laboratório quente ou em plena hibernação, sem comer nada e sobrevivendo apenas com seus suprimentos de gordura. “É muito difícil impedi-los de
ganhar e perder peso” dentro do prazo, explica Mrsovsky, que fez grande parte das pesquisas originais nessa área. Quando os pesquisadores removem cirurgicamente
uma porção considerável de gordura de animais experimentais - um procedimento conhecido como lipectomia -, os animais restauram a gordura perdida de modo que,
dentro de meses após a cirurgia, eles estarão tão gordos quanto *74 estariam sem a cirurgia .
Até mesmo o tipo de gordura encontrado em animais e humanos é regulado de forma a acomodar diferentes ambientes internos e externos.
A gordura em nossos membros, por exemplo, é menos saturada do que a gordura em torno de nossos órgãos e, portanto, é menos provável que enrijeça em climas
frios. Também mudaremos a composição de ácidos graxos de nossa gordura subcutânea com a temperatura – quanto mais frio fica, mais insaturadas são as gorduras.
Esse mesmo fenômeno, independente do tipo de gordura consumida, foi observado em porcos, ratos e hibernadores. Outro exemplo da especificidade evolutiva dos
depósitos de gordura pode ser visto naqueles animais do deserto que não armazenam gordura subcutaneamente, como os humanos e a maioria dos animais fazem,
aparentemente porque isso inibiria a perda de calor e o resfriamento. Portanto, há ovelhas de bunda gorda e cauda gorda, e camundongos marsupiais de cauda gorda,
todos habitantes do deserto que carregam sua gordura quase exclusivamente nos locais assim chamados.
O armazenamento de gordura, parece claro, como todas as adaptações evolutivas, tende a ser perfeitamente adequado ao ambiente – tanto interno quanto externo
– de uma forma que maximiza os benefícios e minimiza os riscos. É por isso que a maioria dos pesquisadores que consideraram essas questões nas décadas de 1970
e 1980 presumiram que uma tendência a ganhar peso excessivo durante períodos de abundância seria o tipo de responsabilidade óbvia que a evolução trabalharia para
selecionar as espécies em vez de selecionar . hipótese do gene parcimonioso não se sustenta. Mas sem um gene econômico, prejudicado pela abundância de alimentos
nas sociedades modernas e pela ausência de trabalho físico necessário para obtê-los, como explicar por que ganhar peso nas sociedades modernas ainda parece muito
mais fácil do que perdê-lo?
Capítulo Quinze
FOME
Khrushchev também se parece com o tipo de homem que seus médicos devem tentar continuamente fazer dieta, e os historiadores algum dia correlacionarão
essas privações esporádicas, às quais ele se submete “para seu próprio bem”, com suas birras públicas. Se houver um cataclismo mundial, provavelmente
será desencadeado por leite desnatado, torradas de melba e óleo mineral na salada.
AJ LIEBLING, O Conde de Louisiana, 1961
EM OUTUBRO DE 1917, FRANCIS BENEDICT, diretor do Carnegie Institution of Washington’s Nutrition Laboratory (localizado, por acaso, em Boston), colocou
doze jovens em dietas de cerca de 1.400 a 2.100 calorias por dia com a intenção de reduzindo seus pesos corporais em 10 por cento em um mês. Suas dietas
seriam ajustadas conforme necessário para manter seus pesos reduzidos por mais dois meses, enquanto Benedict e seus colegas registravam meticulosamente
suas respostas psicológicas e fisiológicas. Um segundo esquadrão de doze homens foi estudado como comparação e, em seguida, eles foram colocados em
dietas semelhantes de restrição calórica. Os resultados foram publicados um ano depois em um relatório de setecentas páginas intitulado Human Vitality and Ef
iciency Under Prolonged Restricted Diet.
Benedict esperava estabelecer se os humanos poderiam se ajustar a esse nível nutricional mais baixo e prosperar. Seus sujeitos perderam o peso esperado,
mas eles se queixavam constantemente de fome – “uma sensação contínua de roer no estômago”, conforme descrito pelo relatório Carnegie – e de frio a ponto
de muitos acharem “quase impossível manter-se aquecido, mesmo com uma quantidade excessiva de roupas.” Eles também experimentaram uma diminuição de
30% no metabolismo. De fato, os sujeitos de Benedict reduziram seu gasto de energia tão drasticamente que, se consumissem mais de 2.100 calorias por dia –
um terço a metade a menos do que comiam antes do experimento – começariam a recuperar o peso que haviam perdido. . Os homens também experimentaram
diminuições significativas na pressão arterial e na pulsação; eles sofriam de anemia, incapacidade de concentração e fraqueza acentuada durante a atividade
física. Eles também experimentaram “uma diminuição no interesse e expressão sexual, que, segundo alguns dos homens, chegou ao ponto de obliteração”. Que
esses fenômenos foram causados pela dieta em si, e não pela perda de peso subsequente, foi demonstrado pela experiência do segundo esquadrão de homens,
que manifestou, de acordo com o relatório Carnegie, “toda a imagem … com clareza impressionante” após apenas alguns dias. de fazer dieta.
“Uma característica geral da história pós-experimental”, relataram os pesquisadores de Carnegie, “é o excesso de alimentação imediatamente permitido pelos
homens”. Apesar das repetidas advertências sobre os perigos do excesso de indulgência após uma dieta tão rigorosa, os homens “quase invariavelmente
comeram demais”. Como disse o relatório Carnegie, “as circunstâncias militavam contra” qualquer aquisição de “novos hábitos dietéticos”. Em particular, os
desejos por “doces e alimentos acessórios de todos os tipos” — isto é, salgadinhos — agora eram livres para serem satisfeitos, e assim eram. Talvez por esse
motivo, os jovens de Benedict conseguiram recuperar todo o peso perdido e a gordura corporal em menos de duas semanas. Em mais três semanas, eles
ganharam, em média, oito quilos a mais e saíram desse exercício de restrição calórica consideravelmente mais pesados do que entraram. “Em praticamente
todos os casos, o peso antes do início do experimento foi atingido quase imediatamente. e geralmente era materialmente excedido”, escreveram Bento e seus
colegas.
Em 1944, Ancel Keys e seus colegas da Universidade de Minnesota começaram a replicar o experimento de Benedict, embora com dietas mais restritivas e de
maior duração. Seu objetivo era reproduzir e depois estudar os efeitos fisiológicos e psicológicos da fome do tipo que as tropas aliadas provavelmente enfrentariam
em toda a Europa quando o continente fosse libertado. Trinta e dois jovens objetores de consciência do sexo masculino serviriam como “cobaias”, a frase que
Keys usou neste contexto. Esses voluntários acabariam por passar vinte e quatro semanas em uma “dieta de semi-inanição”, seguida por outras doze a vinte
semanas de reabilitação.
Os participantes consumiram uma média de 1.570 calorias por dia, divididas entre duas refeições projetadas para representar a tarifa diária das áreas de fome
na Europa. “Os principais alimentos servidos”, observaram os pesquisadores, “foram pão integral, batatas, cereais e uma quantidade considerável de alimentos
metade das quantidades de nabo e repolho. Apenas quantidades simbólicas de carnes e laticínios foram fornecidas.”*75calorias
Essa dieta
que fornecia
os sujeitos
aproximadamente
estavam consumindo
para manter seu peso. Esperava-se que induzisse uma perda de peso média de 20% – ou quarenta quilos em um peso de 90 quilos – auxiliado por uma rotina
que exigia que os sujeitos andassem de oito a dez quilômetros por dia, o que queimaria outros duzentos a trezentos quilos. calorias.
Os objetores de consciência de Keys perderam, em média, uma dúzia de quilos de gordura nas primeiras doze semanas de semi-inanição, o que constituía
mais da metade de seu tecido adiposo original, e perderam mais três quilos de gordura corporal ao final de vinte e quatro anos. semanas. Mas a perda de
peso, mais uma vez, não foi a única resposta fisiológica à dieta. As unhas cresceram lentamente e o cabelo caiu. Se os homens se cortassem ao se barbear,
sangrariam menos do que o esperado e levariam mais tempo para cicatrizar. As taxas de pulso foram marcadamente reduzidas, assim como o metabolismo
basal ou de repouso, que é a energia gasta pelo corpo em repouso, doze a dezoito horas após a última refeição. Os reflexos diminuíram, assim como a
maioria dos movimentos voluntários: “À medida que a fome progredia, cada vez menos coisas podiam estimular os homens a uma ação aberta. Eles
descreveram sua crescente fraqueza, perda de ambição, estreitamento de interesses, depressão, irritabilidade e perda de libido como um padrão característico
de 'envelhecer'”. resfriado. Os objetores de consciência de Keys reduziram seu gasto total de energia em mais da metade em resposta a uma dieta que lhes
deu apenas metade das calorias que eles teriam preferido. Essa foi uma resposta razoável à privação de calorias, como explicaram Keys e seus colegas, “no
sentido de que um homem sábio reduz seus gastos quando sua renda é cortada”.
Mais de cinquenta páginas do relatório final de dois volumes de Keys e seus colegas, The Biology of Human Starvation, documentam o “comportamento e
queixas” induzidos pela fome constante e voraz que obcecava os sujeitos. A comida rapidamente se tornou assunto de conversas e devaneios. Os homens
compulsivamente colecionavam receitas e estudavam livros de culinária. Mascavam chicletes e bebiam café e água em excesso; eles aguaram suas sopas para
fazê-las durar. A expectativa de ser alimentado piorava a fome. Os sujeitos passaram a temer esperar na fila para suas refeições e faziam birras quando o
pessoal do refeitório parecia lento. Dois meses após o período de semi-inanição, um sistema de camaradagem foi iniciado, porque os sujeitos não podiam mais
ser confiáveis para deixar o laboratório sem quebrar suas dietas.
Eventualmente, cinco dos sujeitos sucumbiram ao que Keys e seus colegas chamaram de “neurose de caráter”, a ser distinguida da “neurose de semi-
inanição” que todos os sujeitos experimentaram; em dois casos, “beirava uma psicose”. Um sujeito não conseguiu perder peso na taxa esperada e, na
terceira semana, foi suspeito de trapacear na dieta. Na oitava semana, ele se empanturrou de sundaes, milk-shakes e balas de um centavo, quebrou
“chorando, [com] conversas sobre suicídio e ameaças de violência” e foi internado na ala psiquiátrica do Hospital Universitário. Outro assunto durou até a
sétima semana, quando “ele sofreu uma súbita 'perda completa de força de vontade' e comeu vários biscoitos, um saco de pipoca e duas bananas maduras
antes que pudesse 'recuperar o controle' de si mesmo”. Um terceiro sujeito passou a mascar quarenta pacotes de chiclete por dia. Como seu peso não caiu
significativamente “apesar dos cortes drásticos em sua dieta”, ele foi retirado do estudo. Por meses depois, “suas manifestações neuróticas continuaram
com força total”. Um quinto sujeito também não conseguiu perder peso, era suspeito de trapacear e foi retirado do estudo.
Com o afrouxamento da restrição alimentar, Keys evitou o problema de excessos alimentares que afligia os sujeitos de Benedict, restringindo as dietas de
reabilitação a menos de três mil calorias. A fome permaneceu insatisfeita, no entanto. Para muitos dos sujeitos, a depressão se aprofundou durante esse
período de reabilitação. Foi na primeira semana de reabilitação, por exemplo, que outro sujeito cedeu – sua “deterioração da personalidade culminou em
duas tentativas de automutilação”.
Mesmo durante as últimas semanas do experimento de Minnesota, quando os participantes finalmente puderam comer à vontade, eles permaneceram
perversamente insatisfeitos. Sua ingestão de alimentos subiu para “o nível prodigioso de 8.000 calorias por dia”. Mas muitos sujeitos insistiram que ainda
estavam com fome, “embora incapazes de ingerir mais comida”. E, mais uma vez, os homens recuperaram peso e gordura corporal com notável rapidez. No
final do período de reabilitação, os participantes adicionaram uma média de cinco quilos de gordura aos níveis pré-experiência. Eles pesavam 5% a mais do
que quando chegaram a Minneapolis no ano anterior; eles tinham 50% mais gordura corporal.
Esses dois experimentos foram os mais meticulosos já realizados sobre os efeitos no corpo e na mente de dietas de baixa caloria e redução de peso a longo
prazo. Os indivíduos foram selecionados para representar uma variedade de tipos fisiológicos de magros a com sobrepeso (embora todos jovens, homens e
caucasianos). Eles também foram escolhidos por uma certa força de caráter, sugerindo que poderiam ser confiáveis para seguir as dietas e permanecer
dedicados aos objetivos científicos em questão.
As dietas podem parecer severas na recontagem, mas, na verdade, 1.400 a 1.600 calorias por dia para perda de peso podem ser consideradas generosas
em comparação com as dietas de 8 a 1.200 calorias que agora são comumente prescritas, o que o 1998 Handbook of Obesity refere-se como “dietas
redutoras convencionais”. No entanto, essas dietas eram tradicionalmente conhecidas como dietas de semi-inanição, um termo que caiu em desuso, talvez
porque implique uma condição não natural e desconfortável que poucos indivíduos poderiam suportar por muito tempo.
Em ambos os experimentos, mesmo depois que os participantes perderam peso e estavam apenas tentando manter essa perda, eles ainda eram obrigados
a ingerir consideravelmente menos calorias do que teriam preferido, e ainda eram assediados pelo que Keys e seus colegas chamaram de “clamor
persistente”. da fome”. De igual importância, simplesmente restringir o apetite, independentemente da perda de peso, resultou em uma redução dramática
no gasto de energia. Isso pode ser revertido adicionando calorias de volta à dieta, mas qualquer peso ou gordura perdido também retorna. Uma lição
aprendida foi que, para que a redução de peso seja permanente, algum grau de semi-inanição tem que ser permanente. Esses experimentos indicavam que
isso nunca seria fácil.
Pacientes obesos também ficam com fome em dietas de semi-inanição. Se eles têm que restringir suas calorias para perder peso, então, por definição,
eles estão se forçando a comer menos do que prefeririam. A fome deles não está sendo saciada. Tal como acontece com indivíduos magros, seu gasto de
energia em uma dieta de semi-inanição também “diminui proporcionalmente muito mais do que o peso”, como o clínico de Pittsburgh Frank Evans relatou
em 1929 de seus indivíduos obesos. Essa mesma observação foi relatada em 1969 por George Bray, que estava na Tufts University School of Medicine, em
Boston, e que intitulou seu artigo, justamente por isso, “O Mito da Dieta no Controle da Obesidade”. “Não há nenhum investigador que tenha procurado esse
efeito e não conseguiu encontrá-lo”, escreveu o pesquisador britânico de obesidade John Garrow em 1978.
A mais recente reiteração desses experimentos, usando indivíduos obesos, foi conduzida por Jules Hirsch na Rockefeller University, e os resultados foram
publicados no The New England Journal of Medicine em 1995. A restrição calórica no experimento de Hirsch resultou em reduções desproporcionais no
gasto de energia e atividade metabólica. O aumento do consumo de calorias resultou em aumentos desproporcionais na atividade metabólica.
Hirsch e seus colegas interpretaram suas observações como significando que o corpo humano parece surpreendentemente determinado a manter seu
peso – resistindo tanto ao ganho de peso quanto à perda de peso – para que os obesos permaneçam obesos e os magros permaneçam magros. Como
Hirsch explicou, o indivíduo obeso parece ser metabolicamente normal no estado obeso, assim como os jovens de Keys e Benedict eram metabolicamente
normais em seus estados magros ou com sobrepeso antes de suas dietas de semi-inanição. Uma vez que os indivíduos obesos de Hirsch começaram a
restringir suas calorias, no entanto, eles experimentaram o que ele chamou de “todos os concomitantes fisiológicos e psicológicos da fome”. Uma dieta de
semi-inanição induz precisamente isso – semi-inanição – seja o sujeito obeso ou magro. “De todos os malditos tratamentos malsucedidos”, disse Hirsch mais
tarde, “o tratamento de redução de peso por dieta para pessoas obesas simplesmente não parece funcionar”.
Ao longo de um século, surgiu um paradoxo. A obesidade, como já foi dito, é causada, com raras exceções, pela incapacidade de comer com moderação
combinada com um estilo de vida sedentário. Aqueles de nós que ganham peso excessivo consomem mais calorias do que gastam, criando um balanço
calórico positivo ou um balanço energético positivo, e a diferença se acumula como quilos excessivos de carne. Mas se isso se conciliar com a noção
igualmente “indiscutível” de que “comer menos calorias e aumentar a atividade física são as chaves para controlar o peso corporal”, como sugerem as
Diretrizes Dietéticas do USDAD de 2005 para os americanos, então os problemas da obesidade e da epidemia de obesidade devem ser fáceis de resolver.
resolver. Aqueles poucos indivíduos para os quais a obesidade é uma condição preferida, como lutadores de sumô, permaneceriam obesos por meio de seu
programa voluntário de comer demais, e o restante criaria um balanço energético negativo, perderia o excesso de peso e retornaria à magreza. O problema,
como Hirsch apontou, é que isso não acontece.
O fracasso documentado das dietas de semi-inanição para obesos remonta há pelo menos meio século. Começa com a análise de Albert Stunkard
da pesquisa relevante em meados da década de 1950, motivado por seu desejo de resolver o que chamou de “paradoxo” entre seu próprio fracasso em reduzir
com sucesso pacientes obesos com dieta no Hospital de Nova York e “a suposição generalizada de que esse tratamento era fácil e eficaz .” Stunkard conseguiu
localizar oito relatos na literatura que permitiram uma avaliação precisa se as dietas de semi-inanição funcionaram. Em 1959, ele relatou que as evidências
existentes confirmavam suas próprias falhas: dietas de semi-inanição eram “notavelmente ineficazes” como tratamento para a obesidade. Apenas 25 por cento
dos assuntos discutidos nesses artigos perderam até dez quilos em suas dietas de semi-inanição, “uma pequena perda de peso para as pessoas com excesso
de peso que são os assuntos desses relatórios”. Apenas 5 por cento perderam com sucesso quarenta quilos. Quanto à própria experiência de Stunkard com
cem pacientes obesos, todos prescritos dietas “balanceadas” de oito a mil e quinhentas calorias por dia, “apenas 12% foram capazes de perder 20 libras, e
apenas 1 paciente perdeu 40 libras….Dois anos depois apenas o fim do tratamento
dois pacientes mantiveram sua perda de peso.” *76
Uma década depois, quando Stunkard foi convidado para discutir a obesidade na Conferência da Casa Branca sobre Alimentação, Nutrição e Saúde de
Richard Nixon, ele passou a acreditar que os efeitos adversos causados pelas dietas de semi-inanição como tratamento para a obesidade muitas vezes
superavam quaisquer benefícios. “As tentativas de redução de peso são frequentemente acompanhadas de ansiedade e depressão, às vezes graves o suficiente
para justificar a interrupção”, disse ele. “Muitas pessoas obesas hoje em dia poderiam estar melhor se aprendessem a viver com sua condição e parassem de
se submeter repetidamente a tentativas dolorosas e frustrantes de perder peso.”
Avaliações mais recentes da eficácia de dietas de semi-inanição tendem a ser estudos que se propõem a avaliar a eficácia de dietas com baixo teor de
gordura e restrição calórica, mas, por fazê-lo comparando essas dietas com dietas mais equilibradas com restrição calórica, fornecem evidência para a eficácia
deste último também. Em 2002, uma revisão da Cochrane Collaboration das evidências concluiu que dietas com baixo teor de gordura não induziam mais perda
de peso do que dietas com restrição calórica e, em ambos os casos, a perda de peso alcançada “foi tão pequena que era clinicamente insignificante”. Uma
análise semelhante foi publicada em 2001 pelo Departamento de Agricultura dos EUA. Nesse caso, os autores identificaram vinte e oito ensaios relevantes de
dietas com baixo teor de gordura, dos quais pelo menos vinte também eram de restrição calórica. Os indivíduos com excesso de peso consumiram, em média,
menos de 1.700 calorias por dia para uma perda de peso média de menos de quatro quilos ao longo de seis meses. Apenas um desses estudos acompanhou
seus participantes por mais de um ano e, nesse caso, os participantes reduziram sua ingestão calórica para mil e trezentas calorias por dezoito meses. Em
outras palavras, esses sujeitos supostamente consumiram menos calorias por dia do que os objetores de consciência de Keys, eles mantiveram esse regime de
semi-inanição por três vezes mais – e eles saíram do teste tendo ganho, em média, meio quilo. Na Women's Health Initiative, discutida anteriormente (veja o
Capítulo 4), vinte mil mulheres receberam uma dieta com baixo teor de gordura e, segundo consta, reduziram seu consumo de calorias em uma média de 360
calorias por dia. Depois de quase oito anos desse regime, eles pesavam apenas dois quilos a menos do que quando começaram, e sua circunferência média da
cintura, que é uma medida de gordura abdominal, aumentou.
A evidência para o fracasso da semi-inanição como tratamento da obesidade não impediu que os pesquisadores da obesidade recomendassem a abordagem.
O Handbook of Obesity, publicado em 1998 e editado por três das autoridades mais proeminentes na área – George Bray, Claude Bouchard e WPT James –
diz que “a terapia dietética continua sendo a pedra angular do tratamento e a redução da ingestão de energia continua sendo a base de programas de redução
de peso bem-sucedidos.” Também observa, em contradição, que os resultados de tais dietas com restrição calórica “são conhecidos por serem ruins e não
duradouros”. O capítulo sobre obesidade na última edição do Diabetes Mellitus de Joslin, escrito por dois pesquisadores clínicos da Harvard Medical School,
também descreve a “redução da ingestão calórica” como “a pedra angular de qualquer terapia para a obesidade”. Em seguida, observa que reduzir a ingestão
de energia a um nível substancialmente abaixo do gasto de energia “é difícil de realizar, apesar de uma ampla variedade de abordagens dietéticas específicas”.
Um déficit de 7.500 calorias, explicam os autores, “prevê-se que produza uma perda de peso de [2,2 libras]”, e, portanto, uma redução na ingestão de alimentos
de cem calorias por dia “deve produzir ] perda de peso em 1 ano.” Mas isso não parece acontecer. “Está claro pela experiência comum, no entanto, que as
tentativas de dieta que dependem de uma redução tão pequena na ingestão de alimentos raramente são bem-sucedidas. Assim, reduções mais severas na
ingestão de energia são normalmente prescritas”, escrevem os médicos de Harvard. Esses regimes mais severos incluem inanição total, mas “a natureza
extrema da terapia”, a perda de músculo em vez de tecido adiposo e as muitas complicações “levaram ao virtual desaparecimento dessa abordagem”. Eles
também incluem dietas muito baixas em calorias de duzentas a seiscentas calorias por dia, o que inevitavelmente levará à perda de peso, mas a perda de peso
diminui à medida que a dieta progride, mais uma vez porque o metabolismo e o gasto de energia diminuem, e quando os pacientes vão fora da dieta, eles
recuperam o peso perdido. Finalmente, existem as “muitas dietas diferentes” que fornecem oitocentas a mil calorias e são de uso comum, todas as quais
“deveriam resultar em perda de peso”. “Nenhuma dessas abordagens”, dizem os autores, “tem qualquer mérito comprovado”.
Em resposta a essas avaliações pessimistas, é comumente sugerido que o obeso melhoraria seu problema, ou o preveniria, se simplesmente se exercitasse –
talvez sessenta ou noventa minutos por dia, conforme agora prescrito pelas Diretrizes Dietéticas do USDAD. Um balanço energético negativo pode ser criado,
de acordo com essa lógica, aumentando o gasto de energia, bem como comendo menos. Conselhos para se engajar em atividade física diária estão agora
sempre presentes em mensagens de saúde pública e escritos populares sobre os problemas de obesidade e sobrepeso. Isso é reforçado pela existência de
monitores eletrônicos onipresentes em escaladores de escadas, esteiras e outros aparelhos de exercícios que nos informam quantas calorias supostamente
gastamos em nosso último treino.
A crença na atividade física como método de controle de peso é relativamente nova, no entanto, e há muito tem sido contrariada pelas evidências. Quando
Russell Wilder, da Clínica Mayo, deu uma palestra sobre obesidade em 1932, ele observou que seus pacientes tendiam a perder mais peso com o repouso na
cama, “enquanto exercícios físicos extraordinariamente extenuantes diminuem a taxa de perda”. “O paciente raciocina muito corretamente”, disse Wilder, “que
quanto mais exercício ele fizer, mais gordura deve ser queimada e que a perda de peso deve ser proporcional, e ele fica desencorajado ao descobrir que a
balança não revela nenhum progresso”.
Até a década de 1960, os pesquisadores clínicos apontavam rotineiramente que o exercício moderado levaria apenas a aumentos insignificantes no gasto de
energia, e estes poderiam ser facilmente acompanhados por mudanças leves e comparativamente sem esforço na dieta. Um homem de 250 libras gastará três
calorias extras subindo um lance de escadas, como Louis Newburgh, da Universidade de Michigan, calculou em 1942, e isso, por sua vez, equivale a privar-se
de um quarto de uma colher de chá de açúcar ou um décimo de uma onça de manteiga. “Ele terá que subir vinte lances de escada para se livrar da energia
contida em uma fatia de pão!” Newburgh observou.
Embora o exercício mais extenuante queimasse mais calorias, também levaria a um aumento significativo no apetite. Esta é a implicação da frase “abrir o
apetite”. “Exercício muscular vigoroso geralmente resulta em demanda imediata por uma grande refeição”, observou o
O endocrinologista da Northwestern University Hugo Rony em 1940. “Gastos de energia consistentemente altos ou baixos resultam em níveis consistentemente altos
ou baixos de apetite. Assim, os homens que realizam trabalho físico pesado comem espontaneamente mais do que os homens envolvidos em ocupações sedentárias.
As estatísticas mostram que a ingestão calórica média diária dos lenhadores é superior a 5.000 calorias, enquanto a dos alfaiates é de apenas cerca de 2.500 calorias.
*77se
uma pessoa que muda sua ocupação de trabalho leve para trabalho pesado ou vice-versa logo desenvolve mudanças correspondentes em seu apetite.” alfaiate Se
tornou lenhador e, ao fazê-lo, passou a comer como um, havia poucas razões para pensar que o mesmo não aconteceria, ainda que em menor escala, com um alfaiate
obeso que optasse por trabalhar como um lenhador por um hora por dia. Em 1960, quando o epidemiologista Alvan Feinstein examinou a eficácia de vários tratamentos
de obesidade em uma longa revisão no Journal of Chronic Diseases, ele descartou o exercício em um único parágrafo. “Houve uma ampla demonstração de que o
exercício é um método ineficaz de aumentar a produção de energia”, observou Feinstein, “uma vez que é preciso muita atividade para queimar calorias suficientes
para uma perda de peso significativa. Além disso, o esforço físico pode evocar o desejo por comida, de modo que a ingestão subsequente de calorias pode exceder o
que foi perdido durante o exercício”.
A essa altura, porém, o exercício tinha um proponente profundamente influente: o nutricionista de Harvard Jean Mayer, que quase sozinho derrubaria um século de
evidências clínicas e experiências anedóticas. Na década de 1950, quando Mayer se estabeleceu como a maior autoridade em obesidade nos Estados Unidos, o fez
mais baseado no romance de sua formação do que em sua experiência como cientista clínico: era filho do famoso fisiologista francês André Mayer, e ele havia lutado
na resistência francesa durante a Segunda Guerra Mundial.
Mayer representava uma nova geração de autoridade em obesidade, de um tipo que agora dominaria o campo. Seus predecessores — entre eles Louis Newburgh,
Hugo Rony, Hilde Bruch, Frank Evans, Julius Bauer e Russell Wilder — foram todos médicos que trabalharam de perto com pacientes obesos. Coletivamente, eles
trataram milhares deles. Seus pontos de vista sobre a causa da obesidade diferiam, muitas vezes radicalmente, mas sua experiência em primeira mão era inquestionável.
Mayer não era um clínico. Seu treinamento foi em química fisiológica; ele obteve um doutorado em Yale sobre a inter-relação das vitaminas A e C em ratos. Nas
décadas seguintes, ele publicaria centenas de artigos sobre diferentes aspectos da nutrição, incluindo obesidade, mas nunca tratou pacientes obesos, de modo que
suas hipóteses eram menos limitadas por qualquer experiência anedótica ou da vida real.
Já em 1953, após apenas dois anos de pesquisa em camundongos geneticamente obesos, Mayer estava exaltando as virtudes do exercício para o controle de peso.
No final da década, ele estava recebendo crédito do New York Times por ter “desmentido” as “teorias populares”, argumentadas por médicos e seus pacientes obesos,
de que o exercício tinha pouca influência sobre o peso. Mayer sabia que os obesos geralmente não comem mais do que os magros, e muitas vezes até menos. Isso
parecia excluir excessos, o que significava que os obesos tinham que ser menos ativos fisicamente. Caso contrário, como eles poderiam ter alcançado um balanço
energético positivo e se tornado obesos? O próprio Mayer relatou esse fenômeno pela primeira vez em uma linhagem de camundongos de laboratório propensos à
obesidade e ao diabetes. Eles comiam pouco mais do que seus companheiros de ninhada magros, ele observou, mas sua atividade era “quase nula”. Esse
comportamento sedentário poderia explicar sua propensão a engordar.
Durante a década de 1960, Mayer documentou essa relação entre ingestão de energia, inatividade e obesidade em uma série de estudos em humanos. Ele observou
que as meninas do ensino médio que estavam acima do peso comiam “várias centenas de calorias a menos ” do que aquelas que não estavam. “As leis da
termodinâmica, no entanto, não foram desrespeitadas por essa descoberta”, disse ele, porque as meninas obesas gastavam apenas um terço do tempo em atividade
física do que as meninas magras; passaram quatro vezes mais horas assistindo televisão. Mayer estudou meninas adolescentes em um acampamento de verão e
relatou que as meninas obesas gastavam “muito menos energia”, mesmo durante os períodos programados de exercícios, do que suas contrapartes não obesas. Ele
também estudou bebês. “O fenômeno impressionante é que os bebês mais gordos eram bebês quietos e plácidos que tinham ingestão moderada”, relatou Mayer,
“enquanto os bebês que tinham a maior ingestão tendiam a ser bebês muito magros, choravam muito, se moviam muito e ficavam muito tenso." Assim, concluiu Mayer,
“alguns indivíduos nascem muito quietos, inativos e plácidos e com ingestão moderada engordam, e alguns indivíduos desde o início são muito ativos e não engordam
particularmente mesmo com alta ingestão”.
Mayer também acreditava que essa ligação entre inatividade física e excesso de peso explicava outro conflito preocupante nas evidências. Como a prevalência de
obesidade e sobrepeso poderia estar aumentando na década de 1950 se o consumo de calorias, segundo estimativas do USDA, havia caído significativamente desde
a virada do século? (Lembre-se da história da mudança da dieta americana.)
Descrições de refeições típicas no século XIX, como observou Mayer, sugerem que eram enormes em comparação com o que comemos hoje.
Os cafés da manhã da nobreza britânica do final do século XIX “frequentemente assumiam proporções prodigiosas”, segundo o antropólogo Eric Ross. Em uma típica
casa de campo, escreveu uma autoridade britânica no final da década de 1880, o café da manhã consistia em “peixe, aves ou caça, se na estação; salsichas e uma
carne de algum tipo, como costeletas de carneiro ou filés de carne bovina; omeletes e ovos servidos de várias maneiras; pão de ambos os tipos, branco e marrom, e
pão de fantasia de todos os tipos que podem ser servidos convenientemente; dois ou três tipos de geléia, geléia de laranja e frutas da estação; e na mesinha lateral,
carnes frias como presunto, língua, caça fria ou empada de caça, galantinas, e no inverno uma rodada de carne temperada.” Nos Estados Unidos, segundo o historiador
Hillel Schwartz, essas refeições enormes também eram a norma: “O especial de 75 centavos nos restaurantes Fred Harvey no final da década de 1870 incluía purê de
tomate, peixe branco recheado com batatas, opção de carne de carneiro ou carne ou porco ou peru, pastéis de frango, salada de camarão, arroz doce e torta de maçã,
queijo com bolachas e café…. Quando os diretores médicos de seguros de vida se sentaram para o banquete em 1895, eles tinham amêijoas, sopa de creme, peixe-
rei com batatas novas, filé mignon com vagem, pãezinhos e ervilhas, pombos e aspargos, petits fours, queijo com café e licores para acompanhar. Segue…."
Incrivelmente, observou Schwartz, essas refeições gigantescas “eram dois ou mais pratos e trinta a sessenta minutos mais curtos do que os jantares formais da era
anterior, e suas porções eram menores”.
Tendo concluído que a ingestão calórica havia realmente caído desde o século XIX, Mayer foi pioneiro na prática de implicar a natureza sedentária de nossas vidas
como o “fator mais importante” na obesidade e nas doenças crônicas que a acompanham. Os americanos em meados do século XX, como Mayer percebeu, eram
mais inertes do que seus “antepassados pioneiros”, que estavam “constantemente engajados em trabalho físico pesado”. Todas as conveniências modernas, do carro
às extensões de nossos telefones e até a escova de dentes elétrica, só serviram para tornar nossa vida cada vez mais sedentária. “O desenvolvimento da obesidade
(e de doenças cardíacas, bem como várias outras condições patológicas)”,
Mayer escreveu em 1968, “é em grande parte o resultado da falta de previsão de uma civilização que gasta dezenas de bilhões anualmente em carros, mas não está
disposta a incluir uma piscina e quadras de tênis nos planos de cada escola”.
Mas a hipótese de Mayer sempre teve falhas. Primeiro, a associação entre atividade física reduzida e obesidade não nos diz o que é causa e o que é efeito. “É uma
observação comum”, observou Hugo Rony, “que muitas pessoas obesas são preguiçosas, ou seja, mostram diminuição do impulso para a atividade muscular. Isso
pode ser, em parte, um efeito que o excesso de peso teria no impulso de atividade de qualquer pessoa normal”. Isso é
também é possível que tanto a obesidade quanto a inatividade física sejam os sintomas da mesma causa subjacente. Esta foi uma explicação provável para a
inatividade e obesidade que Mayer observou em seus camundongos de laboratório. A mesma mutação genética que tornou esses camundongos sedentários
também pode ter induzido obesidade (e talvez diabetes).
Outro problema, como discutimos no capítulo anterior, é que a obesidade também está associada à pobreza, e mesmo à pobreza extrema, e esse deve ser
um argumento convincente contra a inatividade física como causa da doença. Aqueles que ganham a vida por meio do trabalho manual tendem a ser os
membros menos favorecidos das sociedades dos países desenvolvidos e, no entanto, terão as maiores taxas de obesidade.
Um terceiro problema foi a observação de que o exercício faz pouco em termos de inclinação do equilíbrio calórico quando comparado com uma restrição
muito modesta de ingestão – caminhar alguns quilômetros em vez de comer uma fatia de pão a menos – e que o aumento da atividade aumentará o apetite.
Mayer ignorou a comparação entre consumo e gasto, concentrando-se apenas nos gastos. “Por um longo período, o papel do exercício no controle do peso foi
desconsiderado, se não realmente ridicularizado”, escreveu ele em um artigo da New York Times Magazine de 1965 . “Uma razão frequentemente apontada
para esta negligência é que 'o exercício consome muito pouca energia'... De alguma forma, dava-se a impressão de que tal exercício tinha que ser realizado em
uma única sessão ininterrupta. Na verdade, o exercício corresponde a um gasto calórico que pode ser considerável, e esse gasto ocorrerá em um dia ou uma
década.” E assim o gasto de calorias pelo exercício, por menor que seja, segundo Mayer, se acumularia, levando à redução de peso a longo prazo. Isso, é claro,
só seria verdade se o excesso de gastos não fosse acompanhado por um aumento compensatório no apetite e na ingestão.
Mayer reconheceu que o exercício pode aumentar a ingestão de alimentos, mas disse que não era “necessariamente” o caso. Esse era o cerne da hipótese
de Mayer – uma suposta brecha na relação entre apetite e atividade física. “Se o exercício diminui abaixo de um certo ponto”, disse Mayer ao New York Times
em 1961, “a ingestão de alimentos não diminui mais. Em outras palavras, caminhar meia hora por dia pode ser equivalente a apenas quatro fatias de pão, mas
se você não caminhar meia hora, ainda quer comer as quatro fatias…” Mayer baseou essa conclusão em dois de seus próprios estudos de meados da década
de 1950. *78 O primeiro foi com ratos de laboratório e pretendia demonstrar que os ratos que se exercitam por uma a duas horas todos os dias comem realmente
menos do que os ratos que não se exercitam. O segundo foi um estudo de trabalhadores de fábricas em Bengala Ocidental, na Índia, e serve como um lembrete
de que a ciência terrível pode passar por uma pesquisa seminal no campo da obesidade.
Mayer trabalhou com o nutricionista e diretor médico da empresa proprietária do moinho bengali e um bazar de acompanhamento, e foram esses colegas
indianos que avaliaram a atividade física e a dieta dos trabalhadores residentes. Esses homens, como Mayer relatou, variavam de donos de barracas
“extraordinariamente inertes” “que ficavam sentados em sua loja o dia todo” até aqueles envolvidos em intensa atividade física que “escava cinzas e carvão em
fornalhas o dia todo”.
A evidência relatada no artigo de Mayer poderia ter sido usada para demonstrar qualquer ponto. Os trabalhadores mais ativos da fábrica, por exemplo,
pesavam mais e comiam mais. Quanto aos trabalhadores sedentários, quanto mais sedentários eram, mais comiam e menos pesavam. Os vinte e dois
balconistas que moravam no local e ficavam sentados o dia todo pesavam de cinco a sete quilos a menos e, segundo consta, comiam quatrocentas calorias a
mais , em média, do que os vinte e três balconistas que tinham que caminhar de cinco a dez quilômetros para o trabalho. ou até do que aqueles cinco balconistas
que caminhavam para o trabalho e jogavam futebol todos os dias.
No entanto, Mayer afirmou que o estudo confirmou as descobertas de seu experimento com ratos. Ele baseou sua conclusão exclusivamente na circunferência
relativa de treze feirantes e oito supervisores. Esses homens pesavam, respectivamente, cinqüenta a dezesseis quilos e trinta a dezoito quilos a mais do que os
funcionários que trabalhavam para eles e, no entanto, de acordo com os dados de Mayer, consumiam a mesma quantidade de calorias. Mayer deu a entender
que eles acrescentaram esse peso extra porque eram de alguma forma ainda menos ativos do que os funcionários cujos empregos exigiam ficar sentados o dia
todo, mas ele não tinha evidências disso. Também é possível que sua riqueza relativa tenha introduzido outros fatores dietéticos que poderiam explicar as
dramáticas diferenças de peso. De qualquer forma, como John Garrow observou, essas descobertas nunca seriam replicadas, e é por isso que autoridades como
o Instituto de Medicina das Academias Nacionais de Ciências ainda citam o estudo de Mayer hoje como a única evidência para a proposição de que “muito
pouco” exercício pode perturbar os mecanismos que normalmente regulam a ingestão de alimentos.
A defesa de Mayer do exercício para controle de peso não passou sem contestação. Depois de seu artigo de 1965 na New York Times Magazine , intitulado
“A melhor dieta é o exercício”, médicos que trabalham com pacientes obesos escreveram ao jornal dizendo que a fé de Mayer no exercício era irracional e
desrespeitava o senso comum. “Por mais que o Dr. Mayer minimize a sede e o apetite aumente após o exercício, todos os meus pacientes parecem ter mais
sede depois do tênis e acham difícil ficar com água pura”, escreveu Morton Glenn, da Faculdade de Medicina da Universidade de Nova York; “e quem nunca
ouviu alguém dizer: 'Essa caminhada até minha casa me deu apetite!' O exercício pode e aumenta a sede e o apetite, na maioria das pessoas, na maioria das
situações, e a maioria das pessoas responde a essas sensações de acordo!”
Apesar dessas objeções do senso comum, a hipótese de Mayer venceu. Ajudou que Mayer — como Ancel Keys e Dennis Burkitt — percebesse que o processo
de convencer o público e a comunidade de pesquisa médica era semelhante a uma cruzada. Isso serviu para absolvê-lo, aparentemente, da obrigação de manter-
se rigorosamente acurado sobre o que a pesquisa, inclusive a sua, havia ou não demonstrado. Na imprensa popular, Mayer soltaria seus impulsos menos
científicos. Ele escreveu sobre a “falsa ideia que continua a ter ampla e perniciosa aceitação” de que o exercício aumentaria o apetite, e insistiu que os “fatos
demonstram esmagadoramente” que esse “não necessariamente” era o caso.
À medida que a influência política de Mayer crescia na década de 1960, sua proeminência e seu proselitismo contribuíram para a crença de que sua hipótese
havia sido comprovada como verdadeira e amplamente aceita. Em 1966, quando o Serviço de Saúde Pública dos EUA defendeu o aumento da atividade física e
da dieta como as melhores maneiras de perder peso, Mayer foi o principal autor do relatório. Três anos depois, Mayer presidiu a Conferência da Casa Branca de
Richard Nixon sobre Alimentação, Nutrição e Saúde. “O sucesso do tratamento da obesidade deve envolver mudanças de longo alcance no estilo de vida”,
concluiu o relatório da conferência. “Essas mudanças incluem alterações nos padrões alimentares e atividade física…” Em 1972, Mayer começou a escrever uma
coluna de jornal sindicalizado sobre nutrição que claramente não se enquadrava nos padrões de uma publicação científica séria.
Soando suspeitosamente como um médico de dieta vendendo uma reivindicação de patente, Mayer disse que o exercício “faz o peso derreter mais rápido”. “Ao
contrário da crença popular”, afirmou Mayer, “o exercício não estimula seu apetite”.
A cultura atual do exercício físico nos Estados Unidos surgiu no final da década de 1960, coincidente com a cruzada de Mayer e acompanhada por um debate
na mídia sobre se o exercício é bom ou não para nós. “Embora seja geralmente aceito que os programas de exercícios podem melhorar a força, a resistência, a
coordenação e a flexibilidade e proporcionar uma sensação geral de bem-estar, duas questões cruciais permanecem”, um estudo de Nova York de 1977.
O artigo da Times Magazine observou: “(1) O exercício prolonga a vida? e (2) oferece alguma proteção contra o flagelo moderno, as doenças cardíacas?” Um punhado de
estudos observacionais ligaram o exercício a uma maior longevidade – o mais famoso foi um estudo de dezessete mil ex-alunos de Harvard publicado por Ralph Paffenbarger
em 1978 – mas não revelaram se esse efeito era devido aos benefícios do exercício para a saúde ou ao fato que as pessoas mais saudáveis são mais propensas a se
exercitar. Aqueles que se exercitavam regularmente também tendiam a fumar menos e a prestar mais atenção às suas dietas.
No entanto, a visão do exercício como uma panacéia para o excesso de peso logo se tornou sabedoria convencional. “Exercitadores diligentes tendem a perder peso”, foi
como um artigo do Washington Post sobre a revolução do condicionamento físico expressou isso em 1980. Nenhuma fonte para essa afirmação foi considerada necessária.
Todas as dúvidas sobre se os benefícios de redução de peso do exercício realmente existiam foram deixadas para trás. Em 1983, Jane Brody, do New York Times , estava
contando as inúmeras maneiras pelas quais o exercício era “a chave” para uma perda de peso bem-sucedida. O exercício, ela explicou, aumenta o metabolismo por horas
depois, o que aumenta ainda mais o gasto calórico. Também é “um inibidor de apetite, às vezes atrasando o retorno da fome por horas”. O exercício aumenta o tecido
muscular, disse Brody, que por sua vez queima mais calorias do que gordura. E o tecido muscular é mais denso que a gordura, concluiu Brody, “então, mesmo que você
não perca peso, o exercício fará com que você fique mais magro”. No final da década, como observou a Newsweek , o exercício agora era considerado “essencial” para
qualquer programa de perda de peso. Em 1989, o New York Times aconselhou os leitores que, naquelas raras ocasiões “quando o exercício não é suficiente” para induzir a
perda de peso suficiente, “você também deve se certificar de não comer demais”.
A imprensa pode ter sido convencida, mas as evidências científicas nunca apoiaram a hipótese de Mayer. Em outubro de 1973, quando os Institutos Nacionais de Saúde
sediaram sua primeira conferência sobre obesidade, Per Björntorp, um investigador sueco, relatou seus próprios ensaios clínicos sobre obesidade e exercícios. Após seis
meses de um programa de exercícios três vezes por semana, seus sete indivíduos obesos permaneceram tão pesados e gordos como sempre. Quatro anos depois, quando
o NIH sediou novamente uma conferência sobre obesidade, o relatório da conferência concluiu que “a importância do exercício no controle do peso é menor do que se
poderia acreditar, porque aumentos no gasto de energia devido ao exercício também tendem a aumentar o consumo de alimentos e não é possível prever se o aumento da
produção calórica será compensado pela maior ingestão de alimentos”. Em 1989, quando Xavier Pi-Sunyer, diretor da Obesity Research Clinic no St. Luke's-Roosevelt
Hospital Center, em Nova York, revisou a evidência de que o exercício “sem restrição calórica” poderia levar à perda de peso, ele ainda encontrou poucas razões para
otimismo. , apesar do que a imprensa agora estava reivindicando como evangelho. “Diminuições, aumentos e nenhuma alteração no peso corporal e na composição corporal
foram observadas”, observou Pi Sunyer. Naquele mesmo ano, investigadores dinamarqueses relataram que eles de fato treinaram indivíduos previamente sedentários para
correr maratonas (42 km). Ao final desse período de treinamento de dezoito meses — um período de exercícios quase fanáticos — os dezoito homens do estudo haviam
perdido uma média de dois quilos de gordura corporal. “Nenhuma mudança na composição corporal foi observada” entre as nove mulheres.
Ao longo deste período, a pesquisa em animais de laboratório foi igualmente contrária à hipótese de Mayer. Ratos machos podem realmente limitar sua ingestão de
alimentos depois de correr por horas em uma roda de corrida, como Mayer sugeriu ser possível, mas eles comiam mais nos dias em que não se exercitavam. Eles também
compensaram o exercício movendo-se menos em outros momentos. Além disso, esses ratos tiveram que ser forçados a se exercitar para suprimir a fome, mesmo que
temporariamente; não aconteceu voluntariamente. Nos experimentos de Mayer, os ratos foram colocados em uma esteira motorizada; eles correram porque não tinham
escolha. Isso sugeriu que qualquer diminuição no apetite observada nesses experimentos de exercícios menos do que voluntários pode ter sido induzida por estresse ou
exaustão, e não pelo próprio exercício, e particularmente pelo uso do que é tecnicamente conhecido como grades de choque para “motivar” o corpo. ratos. Nos experimentos
que se basearam em atividade física voluntária, quanto mais os ratos corriam, mais os ratos comiam e os pesos permaneciam inalterados. Quando os ratos foram retirados
dos programas de exercícios forçados, eles comeram mais do que nunca e ganharam peso “mais rapidamente” do que aqueles ratos que permaneceram sedentários. Com
hamsters e gerbos, a atividade de corrida voluntária produziu “aumentos permanentes” no peso corporal e na adiposidade – o exercício tornou esses roedores mais gordos,
não mais magros.
Se a hipótese de Mayer fosse verdadeira, se a atividade física desempenhasse um papel significativo na regulação do peso, o crescente interesse dos pesquisadores em
demonstrar esse fato deveria ter levado, ao longo das décadas, a uma demonstração inequívoca de que esse era o caso. Pelo contrário. “Ao pesquisar a literatura científica
sobre o tratamento da obesidade, não podemos deixar de ficar impressionados com a pequena contribuição do exercício para a maioria dos programas de perda de peso”,
a nutricionista Judith Stern, da Universidade da Califórnia, Davis, que obteve seu doutorado em Harvard com Mayer, escreveu em 1986.
Nos últimos anos, uma série de relatórios oficiais têm defendido cada vez mais atividade física para adultos – agora até noventa minutos por dia de exercícios de
intensidade moderada – mas eles o fizeram precisamente porque as evidências em apoio à hipótese são tão inexpressivas .
Nenhuma evidência substancial de fato suporta esta recomendação para perda ou manutenção de peso.
Esses relatórios, do USDA e outros, baseiam suas conclusões em um punhado de revisões sistemáticas da literatura médica que foram publicadas na última década. O
mais abrangente deles, e o citado com mais frequência por esses relatórios oficiais, é uma análise de 2000 feita por dois investigadores finlandeses. A revisão finlandesa
revela que existem apenas uma dúzia de ensaios clínicos que testam os benefícios do exercício para manter o peso. A grande proporção dos estudos são estudos
observacionais, que pesquisam a quantidade de atividade física relatada por indivíduos em várias populações e, em seguida, comparam isso com quanto peso essas
pessoas ganham ao longo de um determinado período de tempo.
Esses estudos – como o famoso Framingham Heart Study – são capazes apenas de identificar associações, não causa e efeito, e mesmo essas associações são
inconsistentes. Alguns estudos sugerem que a atividade física pode inibir o ganho de peso, relatam os pesquisadores finlandeses; alguns que podem acelerar o ganho de
peso; e alguns que não tem qualquer efeito. Os ensaios clínicos foram igualmente inconsistentes. Quando os investigadores finlandeses tentaram quantificar os resultados
de uma dúzia de ensaios que abordaram o efeito de um programa de exercícios na manutenção do peso, ou o que o USDA descreve como prevenção de “ganho de peso
não saudável”, eles concluíram, dependendo do tipo de ensaio, que ou levou a uma diminuição de 90 gramas (3,2 onças) por mês no peso ganho ou recuperado, ou a um
aumento de 50 gramas (1,8 onças). Como “os desenhos de estudo mais rigorosos (ensaios randomizados)” produziram os resultados menos impressionantes, observaram
os autores, a associação entre atividade física e mudança de peso, mesmo que existisse, era “mais complexa” do que eles poderiam supor. Este último ponto é crucial.
Se considerarmos os últimos quarenta anos de pesquisa como um teste da hipótese de Mayer de que a atividade física induz a perda de peso ou mesmo inibe o ganho
de peso, fica claro que a hipótese não leva a nada significativo. O que Mayer inicialmente insistiu que tinha que ser verdade, tanto que ele acusou publicamente os “inimigos
do exercício” de propagar a “pseudociência”, se transformou nas décadas seguintes em uma análise sobre se a prescrição de um programa de exercícios inibiria o ganho
de peso. três onças por mês ou acelerá-lo em duas.
O fato de que o apetite e, portanto, as calorias consumidas aumentarão para compensar a atividade física, no entanto, foi perdido ao longo do caminho.
Clínicos, autoridades de saúde pública e até fisiologistas do exercício passaram a pensar e falar sobre a fome como se fosse um
fenômeno que era exclusivo do cérebro, uma questão de força de vontade e não a consequência natural de um impulso fisiológico para substituir quaisquer
calorias que possam ter sido gastas. Quando estamos fisicamente ativos, desenvolvemos o apetite. A fome aumenta proporcionalmente às calorias que
gastamos, assim como restringir as calorias em nossa dieta nos deixará com fome até compensarmos o déficit, se não mais.
As evidências sugerem que isso é verdade tanto para a gordura quanto para a magra. É uma das observações fundamentais que temos que explicar se
quisermos entender por que ganhamos peso e como perdê-lo.
Capítulo Dezesseis
PARADOXOS
A literatura sobre obesidade não é apenas volumosa, mas também repleta de relatos e opiniões conflitantes e confusos. Pode-se muito bem aplicar a isso as
palavras de Artemus Ward: “As pesquisas de tantos cientistas eminentes lançaram tanta escuridão sobre o assunto que, se eles continuarem suas pesquisas,
logo não saberemos nada”.
HILDE BRUCH, A Importância do Excesso de Peso, 1957
V AMOS FAZER ALGUMAS PERGUNTAS MAIS SIMPLES sobre a natureza da obesidade e a regulação do peso. Mesmo se aceitarmos – apenas por enquanto –
que a obesidade é causada por um balanço energético positivo e, portanto, por uma combinação de excesso de comida e comportamento sedentário, por que
alguém continuaria voluntariamente a comer demais ou permanecer sedentário se a obesidade é o estado indesejável que certamente parece ser? ? Por que o
balanço de energia permaneceria positivo quando há tantas razões convincentes e tanto tempo para interromper o processo e talvez revertê-lo? Se um balanço
energético positivo pode ser transformado em balanço energético negativo com razoável facilidade por meio de exercícios e dietas com restrição calórica, por que é
tão difícil perder peso?
Este é o paradoxo que assombra um século de pesquisas sobre obesidade. Como Marian Burros escreveu no New York Times em 2004: “Aqueles que consomem
mais calorias do que gastam em energia vão ganhar peso. Não há como contornar as leis da termodinâmica.” Esta era a “mensagem científica muito antiga e
imutável”, explicou ela. E, no entanto, a grande maioria daqueles que tentam gastar mais calorias do que consomem não perde peso. Aqueles que o fazem, perdem
apenas um pouco, e por curtos períodos de tempo. Isso sugere que a obesidade é uma doença, “uma condição crônica”, como Albert Stunkard a descreveu há mais
de trinta anos, “resistente ao tratamento, propensa a recaídas, para a qual não temos cura”.
Em 1983, Jules Hirsch, da Rockefeller University, apresentou esse enigma na forma de duas hipóteses alternativas. Uma delas era a crença comum de que a
obesidade é o resultado de uma descida voluntária à autogratificação. A outra era a “hipótese alternativa de que há algo 'biológico' na obesidade, alguma alteração
de hormônios, enzimas ou outros sistemas de controle bioquímico que levam à obesidade”. Como nenhuma anormalidade biológica foi identificada de forma
inequívoca, Hirsch acreditava que “talvez seja melhor manter a ilusão de que a obesidade não é uma doença. É mais agradável acreditar que não passa de um erro
de bom senso e que melhores julgamentos e escolhas eventualmente levarão” a um resultado melhor.
Aqui está outra aparente contradição: pode ser verdade que, “para a grande maioria dos indivíduos, o sobrepeso e a obesidade resultem do consumo excessivo
de calorias e/ou atividade física inadequada”, como diz o Surgeon General's Office, mas também parece que o acúmulo de a gordura em humanos e animais é
determinada em grande parte por fatores que têm pouco a ver com o quanto comemos ou nos exercitamos, que tem um componente biológico.
A deposição de gordura em homens e mulheres é distintamente diferente. Os homens tendem a armazenar gordura acima da cintura – daí a barriga de cerveja –
e as mulheres abaixo dela. As mulheres engordam na puberdade, pelo menos nos seios e quadris, e os homens a perdem. As mulheres ganham peso (particularmente
gordura) na gravidez e após a menopausa. Isso sugere que os hormônios sexuais estão envolvidos, tanto ou mais do que o comportamento alimentar e a atividade
física. “A concepção de energia certamente não pode ser aplicada a este reino”, como o clínico alemão Erich Grafe observou em 1933 sobre essa distribuição
anatômica dos depósitos de gordura e como ela difere por sexo.
A gordura, ou a falta dela, corre nas famílias e até o faz, observou a pediatra que virou psiquiatra Hilde Bruch em 1957, com formas ou tipos de corpo tão
característicos que “essa semelhança pode ser tão impressionante quanto a semelhança facial”. E se a circunferência tem um componente genético, isso significa
que é regulada por fatores biológicos – talvez inclinada em uma direção para aqueles que ganham peso com facilidade e inclinada em outra para aqueles que não
ganham. “É a genética, e não o meio ambiente, que responde por uma grande proporção das diferenças marcantes no peso corporal individual em nossa população
hoje”, escreveu o biólogo molecular da Rockefeller University Jeffrey Friedman em 2004. Se a obesidade tem um fator genético tão significativo – “equivalente ao da
altura e maior do que quase todas as outras condições estudadas”, segundo Friedman – então como isso figura na equação de comer demais e comportamento
sedentário?
O mesmo poderia ser questionado sobre fatores metabólicos ou hormonais, que também contribuem para a adiposidade excessiva, como explicou Jerome Knittle,
da Rockefeller University, em 1976, quando testemunhou perante o Comitê Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas de George McGovern. “Os bebês nascidos
de mães diabéticas são mais pesados ao nascer, são relativamente mais gordos e têm uma taxa mais alta de obesidade subsequente do que bebês de mães não
diabéticas de igual idade gestacional”, disse Knittle. Mas se esses fatores fisiológicos fazem bebês mais gordos e adultos mais gordos, o mesmo não poderia ser
verdade para aqueles de nós sem mães diabéticas também?
Alguns de nós simplesmente parecem predispostos, se não predestinados, a engordar desde a infância. Alguns de nós estão mais longe do que Friedman
descreveu como distribuição da adiposidade do que outros. No início da década de 1940, o psicólogo de Harvard William Sheldon estava se referindo ao que chamou
de “morfologia” dos tipos de corpo quando comentou: “Não é preciso uma ciência para dizer que não há dois seres humanos idênticos”. De acordo com Sheldon,
todo corpo humano poderia ser descrito por alguma combinação de três tipos físicos básicos: ectomorfos, que tendem a ser longos e magros; mesomorfos, que são
largos e musculosos; e endomorfos, que são redondos e gordos. Você pode matar endomorfos de fome, disse Sheldon, e eles podem perder peso e até parecer
emaciados, “mas eles não se transformam em mesomorfos ou ectomorfos mais do que um mastim faminto se transforma em um spaniel ou um collie. Eles se tornam
simplesmente endomorfos emagrecidos.”
Em 1977, quando o comitê de McGovern realizou uma audiência sobre obesidade, o senador de Oklahoma Henry Bellmon capturou esse dilema perfeitamente. O
comitê passou o dia ouvindo as principais autoridades discutirem a causa e a prevenção da obesidade, e a experiência deixou Bellmon confuso. "Quero ter certeza
de que não simplificamos demais...", disse Bellmon. “Fazemos parecer que não há problema para aqueles de nós que estão acima do peso, exceto se afastar da
mesa mais cedo. Mas eu assisti o senador [Robert] Dole na sala de jantar do Senado, um mergulho duplo de sorvete, um pedaço de torta de mirtilo, carne e batatas,
mas ele continua tão magro quanto um coiote do oeste do Kansas. Alguns de nós que vivem de alface, queijo cottage e Ry-Krisp não se saem tão bem. Existe uma
diferença nos indivíduos quanto à forma como eles utilizam o combustível?” Os especialistas reunidos reconheceram que “constantemente ouvem anedotas desse
tipo”, mas disseram que a pesquisa era ambígua. Na verdade, a evidência era clara, mas
era difícil conciliar com a noção preconcebida dos especialistas reunidos — o dogma — de que a obesidade é causada pela gula e/ou preguiça.
Ao longo do século passado, vários estudos abordaram essa questão de quão mais facilmente alguns de nós engordamos do que outros. Nesses estudos, os
voluntários são induzidos a comer em excesso durante meses. O mais famoso desses estudos foi conduzido pelo endocrinologista da Universidade de Vermont Ethan
Sims no final dos anos 1960. Sims primeiro usou alunos para seus experimentos, mas achou difícil fazê-los ganhar peso significativo. Ele então usou presidiários da
Prisão Estadual de Vermont, que inicialmente aumentaram seu consumo de alimentos para quatro mil calorias por dia. Eles ganharam alguns quilos, mas depois seus
pesos se estabilizaram. Então eles comiam cinco mil calorias por dia, depois sete mil (cinco refeições completas por dia), depois dez mil, mantendo-se sedentários.
Houve “diferenças marcantes entre os indivíduos na capacidade de ganhar peso”, relatou Sims. Dos oito sujeitos que passaram duzentos dias nesse regime
levemente heróico, dois ganharam peso com facilidade e seis não. Um condenado conseguiu ganhar menos de cinco quilos depois de trinta semanas de gula forçada
(passando de 134 para 143). Quando o experimento terminou, todos os sujeitos “perderam peso prontamente”,
Sims disse, “com o mesmo entusiasmo”, na verdade, com o qual os pacientes obesos normalmente retornam aos seus pesos habituais após dietas de semi-inanição.
Sims concluiu que todos nós somos dotados da capacidade de adotar nosso metabolismo e gasto de energia “em resposta tanto à supernutrição quanto à desnutrição”,
mas alguns de nós, como qualquer característica fisiológica, fazem isso melhor do que outros.
Outro estudo de superalimentação, liderado por Claude Bouchard, que agora é chefe do Pennington Biomedical Research Center, na Louisiana, foi publicado em
1990. Bouchard e seus colegas alimentaram 24 jovens - doze pares de gêmeos idênticos - com mil calorias por dia. , seis dias por semana, durante doze semanas. O
ganho de peso subseqüente variou de nove a trinta quilos. A quantidade de gordura corporal adquirida também variou por um fator de três. Em 1999, James Levine,
da Clínica Mayo, relatou que havia superalimentado dezesseis voluntários saudáveis em mil calorias por dia, sete dias por semana, durante oito semanas. A quantidade
de gordura que esses sujeitos conseguiram acumular variou de menos de meio quilo a quase nove; “O ganho de gordura variou dez vezes entre nossos voluntários”,
relatou Levine.
Nenhum desses experimentos conseguiu explicar o que aconteceu com as calorias extras naqueles indivíduos que não engordaram facilmente e por que alguns
desses indivíduos engordaram mais do que outros. Por que é que quando duas pessoas comem mil calorias por dia a mais do que precisam para manter seu peso, e
essa superalimentação continua por semanas a fio, uma apenas adiciona meio quilo de gordura enquanto a outra engorda quase dez?
Bouchard e seus colegas usaram gêmeos idênticos em seu estudo para determinar se a genética contribuiu para essa capacidade de engordar e relataram que, de
fato, pares de gêmeos ganharam quantidades semelhantes de peso e gordura. “Fatores genéticos estão envolvidos” foi tudo o que eles conseguiram dizer. “Isso pode
governar a tendência de armazenar energia como tecido adiposo ou magro e os vários determinantes do gasto de energia em repouso”.
Aqueles engajados na prática da pecuária sempre estiveram implicitamente cientes do componente genético e constitucional da gordura.
É por isso que eles criam gado para serem mais ou menos gordos, assim como criam gado leiteiro para aumentar a produção de leite, cavalos de corrida para
velocidade e resistência ou cães para caça ou capacidade de pastoreio. É concebível, como a lógica do excesso de comida e do comportamento sedentário pode
sugerir, que criadores de gado gordo ou porcos tenham apenas identificado traços genéticos que determinam a vontade de comer com moderação e a propensão ao
exercício, mas força a imaginação de que esses sejam os fatores relevantes. fatores.
Grande parte da pesquisa de laboratório sobre obesidade e diabetes é realizada em cepas de ratos e camundongos que se tornam obesos de maneira confiável
(às vezes monstruosamente) comendo não mais do que outros que permanecem magros. A fisiologista alemã Ingrid Schmidt diz que quando viu pela primeira vez um
exemplo de um rato Zucker obeso, sua resposta imediata foi descrença. “Até aquele momento”, lembra Schmidt, “pensava que se alguém fosse muito gordo deveria
comer menos. Então eu vi aquele animal e pensei: Isso é incrível, um gene está quebrado e este é o resultado. E uma vez que engordam, você tem o mesmo problema
que tem com humanos gordos: tudo muda e você não tem ideia de qual é a causa e o que é secundário a esse defeito subjacente.”
Quando Jean Mayer começou a estudar uma linhagem de camundongos obesos em 1950, ele observou que, se os deixasse com fome o suficiente, poderia reduzir
seu peso abaixo do peso de ratos normais, mas eles “ainda conteriam mais gordura do que os normais, enquanto seus músculos derreteu”, o que os fez soar
suspeitosamente como versões de roedores dos endomorfos emaciados de Sheldon. Durante séculos, homens e mulheres gordos reclamaram que praticamente tudo
o que comiam vira gordura, e era exatamente isso que estava acontecendo com os camundongos obesos de Mayer. “Esses camundongos engordam com sua comida
nas circunstâncias mais improváveis”, escreveu ele, “mesmo quando estão meio famintos”.
Algo mais está acontecendo do que mera falta de moderação no estilo de vida – fatores metabólicos ou hormonais em particular. No entanto, as definições aceitas
da causa da obesidade não permitem essa possibilidade. Por quê?
Um rato Zucker obeso será mais gordo do que um magro, mesmo que esteja quase faminto desde o nascimento. (Foto cortesia de Charles River
Laboratories.)
A resposta remonta ao nascimento da pesquisa nutricional moderna no final do século XIX. Até então, a obesidade não era considerada mais provável
de ser curada por qualquer prescrição fácil do que qualquer outra doença debilitante. Já em 1811, a lista de um médico francês dos agentes curativos
promovidos para a obesidade incluía vários que poderiam, ingenuamente, ser considerados os últimos recursos de indivíduos desesperados: sangramento
da veia jugular, por exemplo, e sanguessugas no ânus. Na edição de 1869 de The Practice of Medicine, o médico britânico Thomas Hawkes Tanner
acrescentou a essas prescrições “ridículas”, as de Thomas King Chambers, cujo livro de 1850, Corpulence; ou Excesso de Gordura no Corpo Humano,
recomenda-se comer “refeições muito leves de substâncias que podem ser facilmente digeridas” e dedicar “muitas horas diárias a caminhar ou cavalgar”.
“Todos esses planos”, escreveu Tanner, “por mais perseverantemente executados, falham em alcançar o objetivo *79 desejado; e o mesmo deve ser dito
da simples sobriedade no comer e no beber”.
O paradoxo se desenvolveu com a compreensão do conteúdo energético dos alimentos – a caloria – e o desenvolvimento de uma tecnologia, conhecida
como calorimetria, que poderia medir a produção de calor e a respiração dos organismos vivos e, assim, igualar o conteúdo calórico dos alimentos às
calorias gastas como energia no processo de viver. Este foi o culminar de cem anos de ciência, começando em meados do século XVIII com o francês
Antoine-Laurent Lavoisier, que demonstrou que o calor gerado por um animal (literalmente uma cobaia em seus experimentos) estava diretamente
relacionado à quantidade de oxigênio consumiu e dióxido de carbono exalou. Os organismos vivos estão queimando ou queimando como qualquer outro
fogo ou chama, e é por isso que ambos expirarão sem oxigênio suficiente. Em 1900, uma sucessão de lendários químicos alemães – Justus von Liebig,
seus alunos Max von Pettenkofer e Carl von Voit, e seu aluno Max Rubner, entre outros – descobriram como os organismos queimam proteínas, gorduras
e carboidratos e o básico de ambos. metabolismo e ciência da nutrição. “A quantidade de informações que [os alemães] adquiriram em poucos anos é
notável”, escreveu Wilbur Atwater, o pioneiro da pesquisa nutricional nos Estados Unidos, em 1888.
Foi Rubner quem descobriu que a gordura tinha duas vezes mais calorias por grama do que proteínas ou carboidratos. Ele também demonstrou, em
1878, o que originalmente chamou de lei isodinâmica, que desde então foi destilada por nutricionistas na frase “uma caloria é uma caloria”. Uma caloria
de proteína fornece a mesma quantidade de energia ao corpo que uma caloria de gordura ou carboidrato. Perde-se nessa destilação o fato de que os
efeitos desses diferentes nutrientes no metabolismo e na secreção de hormônios são tão radicalmente diferentes, assim como a maneira pela qual o
corpo emprega os nutrientes, que a equivalência energética das próprias calorias é amplamente irrelevante para o motivo pelo qual ganhar peso.
Como Rubner sugeriu há mais de um século, “o efeito de substâncias nutricionais específicas sobre as glândulas” pode ser o fator mais relevante.
Rubner recebe crédito por ser o primeiro a demonstrar que a lei da conservação da energia se aplica aos organismos vivos. Rubner estudou o gasto de
calor e a respiração de um cão por quarenta e cinco dias e publicou suas descobertas em 1891. Oito anos depois, Francis Benedict e Wilbur Atwater
confirmaram a observação em humanos: as calorias que consumimos serão de fato queimadas como combustível – metabolizadas ou
oxidados — ou serão armazenados ou excretados. A pesquisa de Rubner, Benedict e Atwater é a origem do pronunciamento muitas vezes feito por
nutricionistas em relação às dietas para redução de peso de que “as calorias que entram são iguais às calorias que saem”. Como observou Marian Burros,
do New York Times , não há como violar as leis da termodinâmica.
Foi com a aplicação dessas leis ao problema da obesidade humana que surgiram os paradoxos. Este trabalho foi feito nos primeiros anos do século XX
por Carl von Noorden, a principal autoridade alemã em diabetes, autor-editor de vários textos médicos em vários volumes e autor de uma monografia de
1900 sobre obesidade intitulada, no original alemão, Die Fetsucht. “Sua obra contém muitas ideias que foram tão incorporadas, e de maneira tão prática,
no pensamento médico, que seu nome não é mais mencionado com elas”, observou Hilde Bruch há cinquenta anos. O mesmo ainda é verdade hoje.
Von Noorden propôs três hipóteses para a causa da obesidade. Um deles, o que ele chamou de obesidade diabetogênica, era notavelmente presciente,
mas tão à frente de seu tempo que não teve influência na evolução da ciência. (Discutiremos essa hipótese mais tarde, no Capítulo 22.) As outras duas
hipóteses de Von Noorden, no entanto, que ele chamou de obesidade exógena e endógena, embora simplistas em comparação, têm dominado o
pensamento e a pesquisa sobre obesidade desde então.
Von Noorden trabalhou diretamente a partir da lei da conservação de energia: “A ingestão de uma quantidade de alimento maior do que a exigida pelo
corpo”, escreveu ele, “leva ao acúmulo de gordura e à obesidade, caso a desproporção continue por um período considerável. período." Este *80 e von
questão do que causaria um balanço energético tão positivo, estilo de vida imoderado Noorden sugeriram
(obesidade que
exógena, era devido apor
impulsionada uma esquerda
forças em ao
externas aberto a
corpo)
ou ao fato de que algumas pessoas pareciam predestinados a engordar e permanecer gordos, independentemente de quanto comam ou se exercitem
(obesidade endógena, impulsionada por forças internas, não externas).
Nos casos em que o estilo de vida imoderado era o culpado – de longe o “mais comum” dos dois, acreditava von Noorden – o metabolismo e a fisiologia
do indivíduo obeso são normais, mas “o modo de vida” é defeituoso, marcado por aquele agora familiar combinação de “excesso de alimentação ou
exercício físico deficiente”. Na obesidade endógena, o estilo de vida é normal e o ganho de peso é causado por um metabolismo anormalmente lento.
Esses infelizes indivíduos podem não comer mais do que qualquer outra pessoa, mas seus metabolismos usam uma proporção menor das calorias que
consomem e, portanto, uma proporção maior é armazenada como gordura.
Assim como os pesquisadores de doenças cardíacas passaram a culpar o colesterol porque parecia ser um culpado óbvio e eles podiam medi-lo
facilmente, von Noorden e os investigadores clínicos que vieram depois dele implicaram o metabolismo e o equilíbrio energético porque é isso que eles
podiam medir e que, também, parecia óbvio. Em 1892, um químico alemão chamado Nathan Zuntz desenvolveu um dispositivo portátil para medir o
consumo de oxigênio de um indivíduo e a respiração de dióxido de carbono. Isso, por sua vez, permitia o cálculo, ainda que indireto, do gasto energético
e do metabolismo de quem tivesse paciência de permanecer imóvel por uma hora enquanto respirava em uma máscara facial. Dentro de um ano, Adolf
Magnus-Levy, um colega de von Noorden, levou esse calorímetro para a cabeceira do hospital e começou uma série de medições do que mais tarde ficou
conhecido como metabolismo basal, a energia que gastamos quando estamos “completamente muscular”. repouso”, doze a dezoito horas após nossa
última refeição. No final da Primeira Guerra Mundial, a tecnologia calorimétrica foi refinada a ponto de medir o metabolismo se tornar “um campo
extremamente popular, quase na moda”.
O foco de Von Noorden no gasto metabólico colocou a ciência da obesidade no caminho que ainda encontramos. A evolução desta pesquisa,
no entanto, procedeu como a prestidigitação de um mágico. Na década de 1940, o senso comum, a lógica e a ciência se separaram.
A dificuldade mais óbvia com a noção de que um metabolismo retardado explica a natureza idiossincrática da engorda é que ela nunca teve qualquer
evidência para apoiá-la. Antes de von Noorden propor sua hipótese, Magnus-Levy havia relatado que o metabolismo de pacientes gordos parecia correr tão
rápido, se não mais rápido, do que o de qualquer outra pessoa. *81 Esta observação seria confirmada repetidamente: os obesos tendem a gastar mais
energia do que pessoas magras de altura, sexo e estrutura óssea comparáveis, o que significa que seu metabolismo normalmente está queimando mais
calorias em vez de menos. Quando as pessoas engordam, sua massa corporal magra também aumenta. Eles colocam em músculo e tecido conjuntivo e
gordura, e estes irão aumentar o metabolismo total (embora não na mesma quantidade).
A tendência dos obesos de gastar mais energia do que os magros (de altura, idade e sexo comparáveis) levou à suposição natural de que eles devem
comer mais do que os magros. Caso contrário, eles teriam que perder peso. Pesquisadores de Magnus-Levy em diante evitaram essa conclusão calculando
o gasto de energia como uma taxa metabólica — o metabolismo total dividido pelo peso, por exemplo, ou pela área da superfície da pele do sujeito. Pode-se
dizer que o obeso tinha uma taxa metabólica que parecia, em média, ser mais lenta do que a do magro. Mas isso não vem ao caso, pelo menos quando se
trata da quantidade de calorias que devem ser consumidas para causar obesidade ou revertê-la. O fator de interesse, observaram os fisiologistas britânicos
Michael Stock e Nancy Rothwell em 1982, é “o metabolismo do indivíduo e não uma fração unitária desse indivíduo”.
Uma das observações mais reveladoras que emergiram desses estudos de taxa metabólica foi o quanto ela pode diferir entre quaisquer dois indivíduos de
igual peso, ou quão semelhante ela pode ser entre indivíduos de pesos muito diferentes. Em 1915, Francis Benedict publicou seus estudos sobre o
metabolismo basal traduzido na quantidade mínima de energia gasta ao longo de um dia, medida em oitenta e nove homens e sessenta e oito mulheres.
Embora os homens gastassem mais energia do que as mulheres em média, e os homens grandes mais do que os pequenos, havia grandes variações. Para
os homens que pesavam cerca de 175 libras, o gasto mínimo diário de energia variou de dezesseis a 2.100 calorias. Isso implica que uma pessoa de 75
quilos pode comer quinhentas calorias por dia a mais do que outra de 75 quilos a cada dia - um quarto de libra com queijo do McDonald's - e ainda assim não
ganharia mais peso ao fazer isso, mesmo que a quantidade de atividade física em suas vidas era idêntico. As mulheres mais pesadas também tendiam a
gastar mais energia, mas as variações eram impressionantes. Uma das mulheres de Benedict pesava 106 libras, enquanto outra pesava 176, e ainda assim
ambas tinham um metabolismo basal de 1.475 calorias.
A ideia de que a obesidade pode ser preordenada por uma predisposição constitucional para engordar, o que von Noorden chamou de obesidade
endógena, acabaria sendo rejeitada pela comunidade médica, baseada principalmente nos esforços de Hilde Bruch, que fez a pesquisa real, e Louis
Newburgh , que moldou a forma como viria a ser interpretado. Bruch era uma pediatra alemã que em 1934 imigrou para Nova York, onde estabeleceu uma
clínica para tratar a obesidade infantil na Faculdade de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia. Ela começou sua carreira testando o que chamou
de “moda” da época: que crianças obesas devem sofrer de um distúrbio hormonal ou endócrino. De que outra forma conciliar suas alegações de comer como
pássaros, como os adultos obesos costumam afirmar? Bruch não conseguiu encontrar evidências para essa hipótese e, assim, começou a estudar em
detalhes exaustivos a vida e a dieta de seus jovens pacientes obesos.
Em 1939, Bruch publicou o primeiro de uma série de longos artigos relatando o que ela havia aprendido ao tratar quase duzentos pacientes pediátricos
obesos em sua clínica. Todas essas crianças, após uma investigação minuciosa, relatou Bruch, comeram quantidades significativas de alimentos.
“Comer demais era muitas vezes negado vigorosamente e exigia algum trabalho de detetive, com visitas à casa para obter uma imagem precisa”, escreveu
Bruch. Por alguma razão, as mães tendiam a ser mais francas sobre os hábitos alimentares de seus filhos em casa do que na clínica. “Os termos usados
para descrever as quantidades consumidas variavam bastante”, relatou Bruch; “elas variavam de 'bom apetite' e 'ele come muito bem' a 'apetite tremendo',
'ele come vorazmente' e 'comida é o único interesse que ela tem'”.
A conclusão de Bruch foi que “comer em excesso e evitar exercícios musculares representam os fatores mais óbvios nos mecanismos de um equilíbrio
energético perturbado”. E isso foi causado ou exacerbado por fatores psicológicos da relação mãe-filho. Uma mãe substituirá a comida por afeto, disse Bruch,
e ao fazer isso superalimentará a criança. Ela pode agravar o dano por ser superprotetora, o que a leva a “manter a criança longe de atividades com os
colegas para que a criança não se machuque”. *82 Para as próprias crianças gordas, ela escreveu, desistir de comidadesignifica
prazer e“abandonar
prazer. O próprio
[sua] única
tamanho,
fonte
embora ressentido por ser constantemente ridicularizado, dá à criança gorda, que não tem segurança básica em suas relações interpessoais, uma certa
sensação de força e segurança.”
Foi Newburgh, professor de medicina da Universidade de Michigan, que então eliminou a hipótese de obesidade endógena de von Noorden de uma vez
por todas, e com ela qualquer explicação para a obesidade que não a culpasse pela simples gula e preguiça. Ao contrário de Bruch, Newburgh se convenceu
facilmente de que a obesidade era o resultado do que ele chamava de “apetite pervertido”. “Todas as pessoas obesas são parecidas em um aspecto
fundamental – elas literalmente comem demais”, ele insistia já em 1930. Os obesos eram responsáveis por sua condição, argumentou Newburgh,
independentemente de seu metabolismo ser ou não retardado de alguma forma. Se fosse, então os obesos eram culpados porque não estavam dispostos a
controlar seus apetites para igualar sua “diminuição do fluxo de energia”. Se seus metabolismos funcionassem em velocidade normal, eles eram ainda mais
culpados, culpados de “várias fraquezas humanas, como excesso de indulgência e ignorância”.
Em 1942, Newburgh publicou um artigo de sessenta e três páginas no Archives of Internal Medicine documentando meticulosamente as evidências contra
a hipótese da obesidade endógena de von Noorden. Ele rejeitou o papel de qualquer “distúrbio endócrino” na engorda – um tumor hipofisário, por exemplo,
ou a secreção particularmente lenta de hormônios tireoidianos, que eram os dois principais candidatos – com base no fato de que eles poderiam explicar, na
melhor das hipóteses, apenas uma pequena porcentagem de casos. A grande maioria dos obesos tinha glândulas tireoides perfeitamente normais, escreveu
Newburgh, e havia casos consideráveis de tumores pituitários que não eram acompanhados de obesidade. Ele zombou da noção de que o “metabolismo
retardado” poderia desempenhar um papel na obesidade, porque os obesos gastam tanta energia quanto os magros, ou mais. E a pesquisa de Bruch,
continuou Newburgh, constituiu a prova definitiva de que mesmo as crianças mais obesas ganhavam sua condição comendo demais. Se as crianças obesas
não podiam mais se esconder atrás da desculpa de uma predisposição constitucional, os adultos obesos também não podiam, disse Newburgh. Assim, o
único obstáculo entre a obesidade e a magreza era a força de vontade insuficiente. Como prova, Newburgh ofereceu um estudo de caso de um paciente que
emagreceu 286 quilos em um ano com uma dieta de trezentas calorias por dia, e depois outros quarenta quilos no ano seguinte enquanto comia seiscentas
calorias por dia. A essa altura, esse paciente havia retornado ao seu peso normal; “seus hábitos gulosos foram abolidos”, escreveu Newburgh, e ele
posteriormente manteve seu peso “sem qualquer esforço para restringir sua ingestão de alimentos”. Isso pode ter sido verdade, mas se assim for, o paciente
de Newburgh foi praticamente único nos anais da pesquisa sobre obesidade.
Ao final da revisão de Newburgh, ele havia descartado qualquer possibilidade de uma predisposição constitucional como fator na etiologia da obesidade.
Se os genes tivessem algo a ver com a obesidade, na qual Newburgh não acreditava, “pode ser verdade que um apetite bom ou ruim seja uma característica
hereditária”. Se a obesidade ocorreu nas famílias, “uma explicação mais realista é a continuação da tradição familiar da tábua de gemer e do prato salgado”.
Se as mulheres se tornaram matronas após a menopausa, isso não teve nada a ver com hormônios – que “as secreções das glândulas sexuais, agora em
suspensão, antigamente tinham o poder de conter o crescimento do tecido adiposo” – mas, antes, que a pós-menopausa a mulher agora tinha tempo e
inclinação para se entregar. “Ela não resiste ao ganho de peso, pois os amigos em quem ela tem maior confiança garantiram a ela que a natureza pretende
que ela ganhe peso nesta fase da vida”, escreveu Newburgh.
Para a geração de médicos que iniciaram o tratamento da obesidade na década que se seguiu à Segunda Guerra Mundial, a revisão de Newburgh de 1942
foi o artigo seminal sobre a obesidade humana. “O trabalho de Newburgh mostrou claramente…”, diriam esses médicos, ou “Newburgh respondeu a isso…”,
eles responderiam a qualquer evidência sugerindo que a obesidade era causada por algo diferente do que Newburgh chamou de “apetite pervertido” – comer
demais, ou o consumo de mais calorias do que são gastas.
Mas esse conceito simples tinha uma falha fundamental, que remontava à concepção original de obesidade exógena de von Noorden. A afirmação de que
a obesidade é acompanhada por um desequilíbrio entre a ingestão de energia e a produção de energia – calorias recebidas sobre calorias eliminadas – é uma
tautologia. Como disse Marian Burros, tem que ser verdade, porque está implícito na lei da conservação da energia. Então, o que causa esse desequilíbrio? A
proposição de Von Noorden de que o desequilíbrio é causado por “comer demais e exercícios físicos deficientes” (ou “consumo excessivo de calorias e/ou
atividade física inadequada”, como colocou o Surgeon General's Office) é tanto uma suposição (não comprovada) quanto uma tautologia.
A suposição é que algo que acompanha o processo de se tornar obeso – comer demais e deficiência de atividade física – causa isso.
A tautologia é que esses termos são definidos de tal forma que têm que ser verdadeiros.
Os termos “comer demais” e “exercício físico deficiente” são aplicados apenas para pessoas com sobrepeso e obesidade. “Se o comportamento alimentar
não produzisse depósitos de gordura corporal, não poderíamos chamar de excessos”, é como esse fenômeno foi formulado em 1986 por William Bennett,
então editor da Harvard Medical School Health Letter e um dos raros pesquisadores interessados em obesidade a tornar este ponto publicamente. Se alguém
é gordo, então ele comeu demais por definição. Se ele é magro, a quantidade de comida que ele consome não é considerada relevante para seu peso, nem a
quantidade de atividade física em sua vida. É por isso que indivíduos magros que consomem quantidades comparativamente grandes de alimentos têm um
apetite saudável ou são grandes comedores. Ninguém sugere que eles estão sofrendo de excesso de consumo de calorias.
A proposição de Von Noorden, que ainda vigora hoje, equivale a dizer que “o alcoolismo é causado pelo excesso crônico de bebida” ou “a síndrome da
fadiga crônica é causada por letargia excessiva e/ou deficiência de energia”. Essas proposições são verdadeiras, mas sem sentido. E confundem uma
associação com causa e efeito. Eles não nos dizem nada sobre por que uma pessoa se torna obesa (ou alcoólatra ou cronicamente fatigada) e outra não.
Além disso, como observou Bennett, mesmo que as pessoas gordas comam mais e/ou gastem menos energia do que a maioria ou todas as pessoas magras
– algo que nunca foi demonstrado ser verdade – ainda assim seria uma questão importante em todas as pesquisas sobre obesidade. : por que a ingestão não
foi ajustada para baixo para igualar as despesas, ou vice-versa? Nem explica por que a reversão desse desequilíbrio calórico falha *83 em reverter o ganho de
peso de forma confiável.
Aqueles que estão acima do peso ou obesos, com raras exceções, não continuam a ganhar peso ano após ano. Em vez disso, eles ganham peso por longos
períodos de tempo e depois se estabilizam em um peso maior que o ideal, permanecendo lá por um longo período de tempo, se não indefinidamente. Por que,
como Bennett perguntou, “o equilíbrio de energia é alcançado em um determinado nível de armazenamento de gordura e não em outro?” Esta é outra questão
que qualquer hipótese razoável de obesidade deve abordar. Em 1940, o endocrinologista da Northwestern University, Hugo Rony, descreveu o problema de
uma forma que lembra o comentário de Hirsch cinquenta anos depois: . A concepção de que sua obesidade se deve ao balanço calórico positivo pode ser útil
para explicar como ele atingiu esse excesso de peso, mas não pode nos informar por que o mantém, por que resiste às tentativas de reduzi-lo ao normal, por
que tende a recuperá-lo após a redução bem-sucedida .”
É tentador sugerir que uma das razões pelas quais a comunidade de pesquisa sobre obesidade deu pouca atenção às deficiências lógicas e científicas da
hipótese do excesso de comida/comportamento sedentário é que se torna difícil até mesmo discutir o assunto sem tropeçar constantemente nos solecismos
que ele engendra. Dizer que alguém “come demais” ou “come muito” imediatamente levanta a questão: Comparado com quem? Uma das descobertas mais
reproduzíveis na pesquisa sobre obesidade, como eu disse, é que as pessoas gordas, em média, não comem mais do que as pessoas magras. Eles podem
não comer tão pouco quanto dizem ou pensam que comem, mas não necessariamente comem mais do que qualquer outra pessoa. “Nas poucas ocasiões em
que a ingestão de alimentos de um grupo de obesos foi medida com uma técnica aprovada”, escreveram os fisiologistas britânicos JVGA Durnin e Reginald
Passmore em 1967, “não foi constatado que não era maior do que a de um grupo de controle. grupo de pessoas de peso normal. Pessoas gordas não são
necessariamente gulosas: algumas são realmente abstêmias.” Passmore e Durnin deixaram de perguntar então como um indivíduo tão abstêmio se torna
gordo. Em vez disso, eles insistiram que “não havia um pingo de evidência” para apoiar a crença dos obesos e “também seus amigos e, às vezes, infelizmente,
seus assistentes médicos de que eles são 'motores misteriosos' e podem conservar energia de uma maneira desconhecida”. Uma misteriosa conservação de
energia, no entanto, parece ser a única explicação. Por que eles permanecem gordos quando outros permaneceriam sem esforço na mesma dieta? O que
significa comer demais, se for esse o caso?
James Boswell e Samuel Johnson lutaram com o mesmo paradoxo no final do século XVIII, como Boswell relatou em The Life of
Samuel Johnson:
Falando de um homem que estava engordando muito, a ponto de ficar incomodado com a corpulência; [Johnson] disse: “Ele come demais, senhor”.
Boswell. “Eu não sei, senhor; você verá um homem gordo que come moderadamente e outro magro que come muito”. Johnson. “Não, senhor, seja qual
for a quantidade que um homem come, é claro que, se ele é muito gordo, ele comeu mais do que deveria.”
Mas esclarecer, como Johnson fez, que a obesidade é causada por comer mais do que deveria, não é uma resposta satisfatória. Ainda nos resta perguntar
por quê.
Esta questão está embutida na lógica da hipótese de comer demais/comportamento sedentário. Por que as pessoas comem demais, ou por que são tão
sedentário, se o resultado inevitável é a obesidade? E porque tanto a superalimentação quanto a atividade física deficiente são, afinal, condições comportamentais,
não fisiológicas, a única resposta permitida pela hipótese é um julgamento sobre o comportamento do obeso. Dizer que os obesos comem mais do que deveriam,
como disse Johnson, ou são menos ativos do que deveriam — assim, induzindo seu balanço calórico positivo — implica apenas duas possibilidades. Ou está
além do controle deles, e nesse caso há outra causa mais profunda de sua condição - talvez um distúrbio metabólico ou hormonal pelo qual ainda deveríamos
estar procurando - ou está sob seu controle, e assim somos levados ao julgamento de que os obesos são mais fracos de vontade do que os magros. Pode ser
verdade, como observou von Noorden, que seu apetite seja incapaz de regular seu consumo de energia, mas por que, então, eles não se ajustam conscientemente?
A lógica continua nos levando em círculos.
Chegamos à mesma conclusão se perguntarmos por que as dietas de semi-inanição não conseguem curar a obesidade de forma confiável, induzindo apenas
a perda de peso a curto prazo, criando um balanço calórico negativo. Novamente, há duas possibilidades. A primeira é que os obesos permanecem na dieta, mas
a perda de peso acaba parando ou até mesmo se invertendo. Se este for o caso, então qualquer mecanismo fisiológico em ação pode ser a causa da obesidade
também. Nesse caso, a obesidade pode ser causada não por excessos alimentares, seja lá o que isso signifique, e comportamento sedentário — isto é, por um
balanço calórico positivo — mas por algum distúrbio subjacente mais profundo. Como um distúrbio metabólico não é uma opção na hipótese de excesso de
alimentação/comportamento sedentário (se fosse, poderíamos estar discutindo a hipótese de distúrbio metabólico ), a única resposta permitida é a segunda
possibilidade: o obeso não tem força de vontade para permanecer a dieta - um defeito de caráter.
Quanto mais de perto olhamos para a hipótese de comer demais, mais contra-intuitiva sua lógica se torna. Considere um experimento mental. Os sujeitos são
dois homens de meia-idade de altura e idade semelhantes. Uma pessoa come três mil calorias por dia e é magra. O outro come três mil calorias por dia e é obeso.
(Os estudos epidemiológicos e metabólicos do século passado deixam claro que podemos encontrar dois desses homens com pouca dificuldade.) Vamos cortar
pela metade a ingestão calórica de nosso sujeito obeso e deixá-lo passar fome com 1.500 calorias por dia. Ele vai perder peso, embora, se a análise de Albert
Stunkard de 1959 for verdadeira, há apenas uma chance em oito de ele perder até dez quilos.
Nosso sujeito magro também perderá peso com essa dieta, como Keys demonstrou com seus objetores de consciência em 1944. É isso que implica a lei da
conservação de energia. Mas ambos estariam com fome continuamente, tornando provável que eles caíssem da dieta com o tempo. Isso é o que o senso comum,
a história da pesquisa sobre obesidade e os experimentos de Carnegie, Minnesota e Rockefeller nos dizem. E depois de uma certa perda de peso, seu peso se
estabilizará, porque seu metabolismo e gasto de energia se ajustarão a esse novo nível de ingestão de calorias. “Eventualmente, o equilíbrio calórico é
restabelecido em um novo patamar (baixo) de peso corporal e o déficit calórico é zero”, explicou Keys.
Nossa intuição é que nosso sujeito obeso perderá mais peso porque tem mais a perder, mas temos poucas evidências nesse sentido, de uma forma ou de
outra. E, no entanto, se nossos indivíduos obesos e magros abandonarem a dieta e voltarem a comer três mil calorias por dia, o indivíduo obeso retornará à
obesidade, talvez ainda mais gordo do que nunca, e assim satisfará nosso critério diagnóstico para um defeito de caráter; nosso sujeito magro também recuperará
o peso que perdeu, e talvez um pouco mais, mas ainda será magro e não terá que pensar em si mesmo como possuidor de um apetite pervertido ou algum outro
defeito de caráter.
A mesma conclusão será alcançada se nosso sujeito obeso for submetido à cirurgia bariátrica. “Esse procedimento altera a anatomia gastrointestinal para
reduzir a ingestão calórica além do que poderia ser alcançado voluntariamente”, explica Jeff Friedman, da Rockefeller University, em uma edição recente da Nature
Medicine. “Embora as pessoas que se submetem à cirurgia bariátrica percam uma quantidade significativa de peso, quase todas permanecem clinicamente obesas”.
Teremos agora dois indivíduos de tamanho e peso mais semelhantes, um dos quais precisa de um trato gastrointestinal cirurgicamente alterado para reduzir tanto
a ingestão de calorias que pode manter esse peso, e o outro que não pode e pode comer à vontade. . Nosso paciente cirúrgico é percebido como de caráter
defeituoso, tendo que confiar na cirurgia para reduzir seu apetite. Nosso sujeito naturalmente magro não é, apesar de possuir um apetite idêntico. “A implicação”,
como Friedman observou, “é que algo metabolicamente diferente em indivíduos com obesidade mórbida resulta em obesidade independentemente de sua ingestão
calórica”.
Qualquer que seja a sabedoria aceita, tornar a obesidade um problema comportamental é infinitamente problemático. “As teorias de que as doenças são
causadas por estados mentais e podem ser curadas pela força de vontade”, como Susan Sontag observou em seu ensaio Illness as Metaphor, de 1978, “são
sempre um índice do quanto não é compreendido sobre o terreno físico de uma doença”. Este é certamente o caso da obesidade. Um objetivo de qualquer
discussão sobre a causa da obesidade deve ser uma maneira de pensar sobre ela que fuja do raciocínio fácil e circular da hipótese do excesso de comida/
comportamento sedentário e nos permita avançar em uma direção que leve ao progresso real, para encontrar um maneira de discutir a condição, como o filósofo
da ciência Thomas Kuhn poderia ter colocado, que permite um “jogo jogável”.
Os pesquisadores da obesidade ao longo do último século lutaram com esse dilema, mas não conseguiram escapar dele, que é a consequência inevitável da
lógica circular. Von Noorden, por exemplo, procurou absolver os obesos de defeitos de caráter, sugerindo que o peso era ganho de forma tão imperceptível que
passava despercebido. Ele inaugurou a prática, onipresente hoje, de enumerar as maneiras sutis pelas quais o excesso de calorias se infiltra em nossa dieta ou
deixa de ser gasto em nossas vidas sedentárias. Duzentas calorias por dia, ele sugeriu, o conteúdo de cinco pedaços de manteiga ou 350 gramas de cerveja,
poderia facilmente entrar na dieta sem ser observado e resultar em um aumento de peso, segundo seus cálculos, de quase dezessete quilos por ano. “Essas 200
calorias representam uma quantidade tão pequena de comida”, explicou ele, “que nem a visão nem o apetite fornecem qualquer indicação disso e, portanto, a
pessoa pode dizer com o melhor de seu conhecimento que sua oferta de alimentos não foi alterada, embora ele obviamente se tornou corpulento.” Qualquer
alegação de que a obesidade é causada pelo acúmulo lento e imperceptível de excesso de calorias inevitavelmente serve para culpar a obesidade pelos
comportamentos de comer em excesso e inatividade, evitando a acusação explícita de um defeito de caráter. Tais explicações também levantam a questão de
como a vítima conseguiu fazer a transição de magra, passando por sobrepeso, para obesa sem perceber e, em seguida, optando por reverter o processo.
A hipótese de que a atual maré crescente de obesidade seja causada por um ambiente alimentar tóxico, como propôs Kelly Brownell, de Yale, é outro exemplo
de uma tentativa de culpar a obesidade pelo comportamento de comer demais, mesmo quando simpatizando com os sofredores. “Enquanto tivermos o ambiente
alimentar que temos”, diz Brownell, “a epidemia de obesidade é previsível, inevitável e uma consequência compreensível”.
Esse ambiente, em sua opinião, é culpa da indústria alimentícia, auxiliada e instigada pelos fabricantes de jogos de computador e programas de televisão que
incentivam o entretenimento sedentário. Seguindo esse argumento, pessoas severamente obesas processaram redes de fast-food, os inventores do supersizing,
que supostamente empurra calorias extras para americanos desavisados conscientes de barganhas. “A aparente obsessão de nossa cultura em 'obter o melhor
valor' pode estar por trás do aumento da oferta e da seleção de porções maiores e do risco concomitante de obesidade”, como James Hill, da
A Universidade do Colorado e seu colega John Peters da Procter & Gamble sugeriram na Science em 1998.
Mas se o ambiente é tão tóxico, como o diabetologista da Mayo Clinic Russell Wilder perguntou setenta anos atrás, “por que então não engordamos todos?”
Afinal, observou Wilder, “continuamos protegidos contra a obesidade, a maioria de nós, apesar de enganarmos nosso apetite com vários truques, como
coquetéis e vinhos com nossas refeições. Toda a arte da culinária, de fato, é desenvolvida com o objetivo principal de nos induzir a comer mais do que
deveríamos.” Isso nos traz de volta à questão do personagem. Alguns se comportam mal neste ambiente tóxico e se tornam obesos. *84 Alguns não.
Albert Stunkard e Jean Mayer estão entre os pesquisadores que argumentaram que era errado culpar a obesidade por defeitos de caráter, e ainda assim não
conseguiram se desvencilhar da lógica circular da hipótese de comer demais/comportamento sedentário. Em sua análise de 1959 sobre dietas de semi-inanição,
Stunkard escreveu que a pesquisa sobre obesidade se perdeu quando os investigadores concluíram que “o excesso de gordura corporal resulta de um excesso
de ingestão calórica sobre o gasto calórico” e, em seguida, consagrou esse pensamento como o ditado de que “toda obesidade vem de comer demais. .”
Depois disso, escreveu Stunkard, o trabalho do médico tornou-se nada mais do que explicar que “a semi-inanição reduz as reservas de gordura, prescrever
uma dieta para esse fim” e depois sentar e aguardar o resultado. “Se o paciente perdeu peso como previsto, isso apenas confirmou a sensação confortável de
que o tratamento da obesidade era realmente uma questão bastante simples”, escreveu Stunkard. “No entanto, se, como tantas vezes acontecia, o paciente
não conseguia perder peso, ele era descartado como não cooperativo ou castigado como guloso.” Mayer também ridicularizou a lógica de que a obesidade era
causada pela gula ou o que quer que se entendesse por termocomer. “A obesidade”, escreveu ele no The Atlantic em 1955, “é categoricamente declarada, vem
de comer demais e isso é tudo que existe. Qualquer tentativa de buscar causas mais profundas do que a auto-indulgência só pode dar apoio aos pacientes que
já buscam todos os meios possíveis para fugir de sua própria responsabilidade.”
Mas a armadilha que Stunkard e Mayer identificaram está embutida na lógica da hipótese do balanço calórico positivo; Não há escapatória. Mayer, como
discutimos, passou a insistir em seu livro Overweight, como em todos os seus escritos, que a obesidade era o resultado de um comportamento sedentário, que
simplesmente implicava preguiça em vez de gula e ainda deixava a questão definida como comportamental. Embora Mayer receba crédito por convencer seus
colegas de que a obesidade tem um componente genético, ele insinuou que o único papel desses genes era nos fazer querer ser mais ou menos sedentários.
No final de Sobrepeso, Mayer insistia não apenas que os obesos deveriam se exercitar mais, mas também deveriam se esforçar mais para comer menos. “A
obesidade não é um pecado”, escreveu ele. “No máximo, é a consequência de erros de omissão, o resultado de não ter travado a batalha ao longo da vida
contra uma predisposição hereditária e contra um ambiente que combina a exposição constante aos alimentos com a eliminação de qualquer necessidade de
trabalhar fisicamente para isso. . No progresso do peregrino dos constitucionalmente gordos, a salvação exige mais do que evitar a tentação. Requer… a
adoção de uma atitude quase estóica em seu ascetismo e na deliberada reserva diária de tempo para o que muitas vezes será solitário caminhar e se exercitar.”
Stunkard tornou-se uma das principais autoridades no estudo da terapia comportamental para a obesidade, que pode ser definida como um sistema de
técnicas comportamentais pelas quais pacientes obesos podem sofrer semi-inanição, evitando o julgamento explícito de que atingiram a obesidade porque não
tinham força de vontade. ou tinha um defeito de caráter. Por exemplo, eles comem muito rápido, ou são excessivamente responsivos às dicas externas de seu
ambiente que lhes dizem para comer, enquanto não respondem às dicas internas de saciedade, como uma teoria popular do início dos anos 1970 dizia.
“Americanos gordos: eles não sabem quando estão com fome, eles não sabem quando estão cheios”, como uma manchete do New York Times sugeriu em
1974. Naquela época, a obesidade, como a anorexia, era categorizada como um problema alimentar. transtorno, e o campo da terapia da obesidade tornou-se
uma subdisciplina da psiquiatria e da psicologia. Todas essas terapias comportamentais, chame-as como quiser, foram de fato destinadas a corrigir falhas de
vontade. Toda tentativa de tratar a obesidade induzindo o obeso a comer menos ou se exercitar mais é um tratamento comportamental da obesidade e implica
uma causa comportamental-psicológica da condição.
Mesmo se aceitarmos que os indivíduos obesos possuem um caráter defeituoso, ainda ficaremos no escuro. Por que o mesmo defeito – “a combinação de
vontade fraca e uma visão de vida em busca de prazer”, disse Louis Newburgh – não causa obesidade em todos? “Também existe em muitos indivíduos não
obesos”, observou Hugo Rony; “em alguns deles leva ao alcoolismo crônico, ou ao vício em drogas, outros podem se tornar jogadores, playboys, prostitutas,
pequenos criminosos, etc. Evidentemente, tal composição mental, por si só, não é propícia à obesidade. Aqueles que se tornam obesos aparentemente têm
algo adicional e independente dessa composição mental: uma tendência intrínseca à obesidade”.
Se podemos acreditar que as pessoas se tornam obesas porque simplesmente ignoram o fato de que estavam ficando cada vez mais gordas, ano após ano,
com o acúmulo passivo de excesso de calorias, e que quando perceberam já era tarde demais para fazer qualquer coisa sobre isso ou eles realmente não se
importavam (apesar de alegações que poderiam fazer em contrário); se podemos acreditar que indivíduos obesos não sobrevivem indefinidamente em dietas
de semi-inanição porque são gulosamente relutantes em renunciar à tentação e, portanto, preferem, consciente ou inconscientemente, a obesidade a uma vida
de moderação, então, como Stunkard observou em 1959, a questão é assentou. Nosso trabalho está feito. Mas, claro, não é.
As análises mais ponderadas da obesidade ao longo dos anos inevitavelmente adotaram uma visão mais empática daqueles que a sofrem. Eles postulam
que não há razão cientificamente justificável – ou evidência – para supor que os obesos sejam mais defeituosos em caráter ou comportamento do que você ou
eu. relataram que os homens Pima que ganharam peso excessivo - mais de dez quilos - ao longo de um estudo de três anos tiveram uma taxa metabólica basal
significativamente menor antes do ganho de peso do que os homens que permaneceram relativamente magros. (Essa mesma observação, como Ravussin
aponta, foi feita *85 em bebês: aqueles que são mais pesados com um ano de vida têm gastos diários de energia anormalmente baixos aos três meses de idade.)
Isso sugere uma diferença constitucional nesses indivíduos; seria difícil explicá-lo em termos de preguiça e um caráter fraco. Como resultado, Ravussin
questionou a lógica e as implicações da hipótese do balanço calórico positivo. “Se a obesidade foi causada apenas por um apelo excessivo por comida”,
Ravussin perguntou em um artigo de 1993 na revista Diabetes Care, “como podemos explicar o fracasso completo de tratá-la com terapias comportamentais?
Podemos realmente acreditar que tantos pacientes obesos são mentirosos e estão enganando seus médicos? Quantas vezes mais precisamos demonstrar a
alta taxa de reincidência entre pacientes obesos após a perda de peso para persuadir os outros de que forças metabólicas indesejadas contribuem
significativamente para as causas da obesidade no homem?”
Quando Ravussin foi entrevistado mais recentemente, ele insistiu que o excesso de comida e o comportamento sedentário não poderiam explicar a prevalência
de obesidade e diabetes nas sociedades modernas, e particularmente não nos Pima. “Fiquei chocado quando fui trabalhar com os Pima e vi o
quantidade de sofrimento nesta população”, disse ele. “Não é divertido ver sua mãe [tendo um membro] amputada quando ela tem trinta e dois ou trinta e cinco
anos porque ela tem diabetes mal controlada há vinte anos. Não há uma população no mundo tão consciente quanto os Pima dos malefícios do diabetes e da
obesidade. Eles sabem disso. Eles são instruídos desde os dois anos de idade a evitá-lo, e ainda assim não conseguem fazê-lo.”
Hilde Bruch recebe agora o crédito por iniciar uma “revolução no pensamento sobre a obesidade infantil” – fazendo “a primeira investigação sistemática das
compulsões internas da pessoa gorda”, como o New York Times relatou em 1950 – e assim supostamente demonstrando que suas raízes não são fisiológicas,
mas comportamentais. De fato, Bruch pode ser a pessoa mais responsável por iniciar a crença de que a obesidade é um “distúrbio alimentar” e, assim, enviar
várias gerações de psiquiatras e psicólogos para trabalhar com pacientes obesos. No entanto, ironicamente, Bruch nunca abraçou essa conclusão e sempre
considerou que a principal causa subjacente da obesidade era metabólica e/ou hormonal.
Apesar da pesquisa de Bruch ligar a obesidade infantil a excessos e patologias na relação mãe-filho, ela estava muito consciente de que sua própria pesquisa
não conseguiu estabelecer o que era causa e o que era efeito. Sua pesquisa foi descontrolada, ela observou, porque ela estudou apenas crianças obesas e suas
famílias. “A literatura sobre distúrbios de comportamento na infância está repleta de referências à rejeição e superproteção materna”, explicou ela. Não havia
como saber se o que ela havia descoberto sobre seus sujeitos obesos realmente desempenhava um papel importante no desenvolvimento da obesidade.
Também era possível que as crianças tivessem uma predisposição para engordar e que isso afetasse o desejo das crianças de comer em excesso, o que por
sua vez afetava a dinâmica familiar e a forma como as famílias tratavam as crianças.
O que parecia ser uma causa pode, na verdade, ser um efeito. “Situações de vida e experiências emocionais desse tipo”, escreveu Bruch, “provocam aumento
do desejo por comida apenas em um certo tipo de pessoa e resultam em obesidade apenas quando essa pessoa tem uma tendência especial a armazenar
gordura em quantidades maiores do que outras e não não aumentar o gasto de energia correspondentemente.”
Depois de publicar suas observações sobre a obesidade infantil, Bruch deixou de lado temporariamente sua prática clínica para estudar psiquiatria, na
esperança de ajudar essas crianças. Até o início dos anos 1960, ela praticou psiquiatria em Nova York e, em seguida, assumiu o cargo de professora de
psiquiatria no Baylor College of Medicine, em Houston. Ao longo deste período, ela continuou a se especializar em anorexia e obesidade. Em 1957, com a
publicação de The Importance of Overweight, ela ainda questionava o papel dos fatores psicológicos na obesidade. (Ela descreveu o livro como uma “reavaliação
e reintegração crítica” da literatura sobre obesidade, incluindo sua própria pesquisa.) Bruch não conseguiu escapar do fato de que restringir calorias não conseguiu
controlar a obesidade por um longo período de tempo, e ela simplesmente não estava disposta a culpar seus pacientes ou sua educação por tão consistente
fracasso. “A eficácia de qualquer tratamento da obesidade pode ser avaliada apenas pela permanência do resultado”, afirmou Bruch. “Quando comecei a trabalhar
com crianças obesas”, escreveu ela, “fiquei impressionada com a aparente facilidade com que algumas conseguiam perder peso depois que ganhei sua
cooperação. Tendo acompanhado esses casos ao longo de vinte anos, estou hoje ainda mais impressionado com a rapidez com que eles recuperam o peso
perdido e com a tenacidade com que mantêm seu peso em um alto nível individual característico. É possível forçar o peso abaixo desse nível individual, mas
esses esforços geralmente são de curta duração.”
Que as pessoas obesas comem demais, pelo menos durante os períodos de aumento de peso, disse Bruch, foi “adequadamente estabelecido”. O que ela
discordava era o que agora se tornara, graças em boa parte à sua própria pesquisa, a interpretação convencional dessa observação: que comer demais é a
causa da obesidade e que o tratamento lógico é a subalimentação. “No decorrer de minhas observações”, ela observou, “estudando muitas pessoas obesas em
grande detalhe e acompanhando-as por um longo período de tempo, cheguei à conclusão de que … comer demais, embora seja observado com grande
regularidade, não é a causa da obesidade; é um sintoma de uma perturbação subjacente…. A alimentação, é claro, é essencial para a obesidade — mas também
é essencial para a manutenção da vida em geral. A necessidade de comer demais e as mudanças na regulação do peso e no armazenamento de gordura são os
distúrbios essenciais”.
Em 1973, quando Bruch publicou Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within, ela ainda lutava com esse conflito entre fatores
psicológicos e fisiológicos no desenvolvimento da obesidade. Ela reconheceu a necessidade de prescrever dietas redutoras, e grande parte de sua análise se
concentrou nas relações interpessoais e familiares que podem contribuir para a obesidade e o fracasso alimentar.
No entanto, ela não conseguiu escapar da suspeita, implícita em um corpo crescente de pesquisas, de que a causa da obesidade é um “distúrbio metabólico ou
enzimático primário”. E ela reconheceu que ainda cabia aos pesquisadores identificar inequivocamente a natureza do distúrbio. “Os estudos da obesidade
humana”, ela escreveu, “ainda não são capazes de diferenciar entre os fatores que são a causa da obesidade ou o resultado dela”.
Capítulo Dezessete
CONSERVAÇÃO DE ENERGIA
O complicado mecanismo do corpo deve ser levado em consideração, e os caminhos que ele percorre para atingir seus objetivos nem sempre são os caminhos retos
previstos em nossos cálculos.
MAX RUBNER, As Leis de Conservação de Energia em Nutrição, 1902
ANTES DA II GUERRA MUNDIAL, a proposição de que a obesidade era causada por excessos alimentares — a hipótese do balanço calórico positivo — era uma das várias
hipóteses concorrentes para explicar a condição. Depois que Hilde Bruch relatou que crianças obesas comiam imoderadamente, e Louis Newburgh insistiu que um apetite
pervertido era a causa fundamental da obesidade, a hipótese do balanço calórico positivo tornou-se a sabedoria convencional, e o tratamento da obesidade, como Jean Mayer
observou, tornou-se o proveniência de psiquiatras, psicólogos e moralistas cujo objetivo principal era corrigir nosso mau comportamento alimentar. Qualquer tentativa de
contestar a sabedoria aceita foi tratada, como ainda é, como uma tentativa de absolver os obesos e obesos da necessidade de exercitar e restringir seus apetites, ou de vender
alguma coisa, e muitas vezes ambos.
Essa convicção de que o balanço calórico positivo causa ganho de peso baseia-se na crença de que essa proposição é uma implicação incontestável da primeira lei da
termodinâmica. “O fato é que não importa o que as pessoas comam, são as calorias que contam”, como Jane Brody explicou no New York Times. “Coma mais calorias do que
seu corpo usa e você ganhará peso. Coma menos calorias e você perderá peso. O corpo, que afinal nada mais é do que uma máquina bioquímica, não conhece outra aritmética.”
Por cinquenta anos, médicos, nutricionistas, pesquisadores e autoridades de saúde pública usaram essa lógica como ponto de partida para praticamente todas as discussões
sobre obesidade. Qualquer um que desafie essa visão é visto como deliberadamente desrespeitando uma verdade científica. “Deixe-me afirmar”, disse o fisiologista da
Universidade de Columbia John Taggart em sua introdução a um simpósio sobre obesidade no início dos anos 1950, “que temos fé implícita na validade da primeira lei da
termodinâmica”. “Uma caloria é uma caloria” e “Calorias que entram são iguais às calorias que saem”, e pronto.
Mas não é. Essa fé nas leis da termodinâmica baseia-se em duas interpretações errôneas da lei termodinâmica, e não na própria lei.
Quando esses equívocos são corrigidos, eles alteram nossas percepções da regulação do peso e das forças em ação.
O primeiro equívoco é a suposição de que uma associação implica causa e efeito. Aqui o contexto é a primeira lei da termodinâmica, a lei da conservação de energia. Essa
lei diz que a energia não é criada nem destruída e, portanto, as calorias que consumimos serão armazenadas, gastas ou excretadas. Isso, por sua vez, implica que qualquer
mudança no peso corporal deve ser igual à diferença entre as calorias que consumimos e as calorias que gastamos e, portanto, o balanço energético positivo ou negativo.
Conhecida como a equação do balanço de energia, ela se parece com isso:
Mudança nas reservas de energia = Consumo de energia-Gasto de energia
A primeira lei da termodinâmica determina que o ganho de peso - o aumento da energia armazenada como gordura e massa de tecido magro - será acompanhado ou
associado a um balanço energético positivo, mas não diz que é causado por um balanço energético positivo - por “uma infinidade de calorias”, como disse o Textbook of
Medicine de Russell Cecil e Robert Loeb, de 1951 . Não há seta de causalidade na equação.
É igualmente possível, sem violar esta verdade fundamental, que uma mudança nas reservas de energia, o lado esquerdo da equação acima, seja a força motriz de causa e
efeito; algum fenômeno regulatório poderia nos levar a ganhar peso, o que, por sua vez, causaria um balanço energético positivo – e, portanto, excesso de comida e/ou
comportamento sedentário. De qualquer forma, as calorias que entram serão iguais às calorias que saem, como devem, mas o que é causa em um caso é efeito no outro.
Todos aqueles que insistiram (e ainda insistem) que o excesso de comida e/ou o sedentarismo devem ser a causa da obesidade o fizeram com base neste mesmo erro
fundamental: observarão corretamente que o balanço calórico positivo deve estar associado ao ganho de peso, mas então eles vão assumir sem justificativa que o balanço
calórico positivo é a causa do ganho de peso. Esse simples equívoco levou a um século de pesquisas equivocadas sobre a obesidade.
Quando a lei de conservação de energia é interpretada corretamente, qualquer uma das duas possibilidades é permitida. Pode ser verdade que comer em excesso e/ou
inatividade física (balanço calórico positivo) pode causar sobrepeso e obesidade, mas as evidências e as observações, como discutimos, argumentam o contrário. A hipótese
alternativa inverte a causalidade: somos levados a engordar por “defeitos metabólicos ou enzimáticos primários”, como disse Hilde Bruch, e esse processo de engorda induz as
respostas compensatórias de excessos e/ou inatividade física. Comemos mais, nos movemos menos e temos menos energia para gastar porque somos metabolicamente ou
hormonalmente impulsionados a engordar.
Em 1940, Hugo Rony, ex-chefe da clínica de endocrinologia da faculdade de medicina da Northwestern University, discutiu esse problema de causa reversa em uma
monografia intitulada Obesity and Leanness, que é facilmente a análise mais ponderada já escrita em inglês sobre regulação do peso em humanos. *86 O objetivo de Rony,
como ele explicou, era “separar fatos reconhecidos de evidências

Newburgh, sugestivas
Jean Mayer e outroseque
hipóteses
estavamdemais
trabalho razoáveisem
interessados deconvencer
meras especulações”.
seus colegasIsso diferenciava
da área Ronyespeculações
de que suas de Louis
estavam corretas.
Quando Rony discutiu o balanço energético positivo, ele comparou a situação com o que acontece em crianças em crescimento. “Sabe-se que o balanço calórico é positivo
em crianças em crescimento”, observou. Mas as crianças não crescem porque comem vorazmente; em vez disso, eles comem vorazmente porque estão crescendo. Eles
exigem o excesso de calorias para satisfazer as necessidades de crescimento; o resultado é um balanço energético positivo. O crescimento é induzido por hormônios e, em
particular, pelo hormônio do crescimento. Este é o mesmo caminho de causa e efeito que seria seguido por qualquer um que é levado a engordar por um distúrbio metabólico
ou hormonal. A desordem causará o crescimento excessivo — horizontal, na verdade, em vez de vertical. Para cada caloria armazenada como tecido adiposo ou magro, o corpo
exigirá que uma caloria extra seja consumida ou
conservado. Como resultado, qualquer pessoa levada a engordar por causa de tal defeito metabólico ou hormonal seria levada a comer em excesso, inatividade
física ou alguma combinação. A fome e a indolência seriam efeitos colaterais de tal defeito hormonal, apenas facilitando o desejo de engordar. Eles não seriam a
causa fundamental. “O equilíbrio calórico positivo pode ser considerado a causa da gordura”, explicou Rony, “quando a gordura é produzida artificialmente em uma
pessoa ou animal normal por alimentação excessiva forçada ou descanso forçado, ou ambos. Mas a obesidade geralmente se desenvolve espontaneamente; alguma
anormalidade intrínseca parece induzir o organismo a estabelecer um balanço calórico positivo levando ao acúmulo de gordura. O balanço calórico positivo seria,
então, um resultado e não uma causa da condição.”
Um exemplo óbvio dessa causa reversa seriam as mulheres grávidas, que são levadas a engordar por causa das alterações hormonais. Esse impulso hormonal
induz fome e letargia como resultado. No contexto da evolução, esses estoques de gordura expandidos garantiriam a disponibilidade das calorias necessárias para
amamentar os bebês após o nascimento e garantiriam a viabilidade da prole. A perda de peso da mãe após o nascimento também pode ser regulada por alterações
hormonais, assim como parece ser nos animais.
O que pode ser o aspecto mais incompreensível do último meio século de pesquisa sobre obesidade é o fracasso dos envolvidos em compreender o fato de que
tanto a fome quanto o comportamento sedentário podem ser impulsionados por uma disposição metabólico-hormonal para engordar, assim como a falta de gordura.
da fome e o impulso de praticar atividade física podem ser impulsionados por uma disposição metabólico-hormonal de queimar calorias em vez de armazená-las. Os
pesquisadores da obesidade reconhecerão imediatamente que a altura e, portanto, o crescimento dos ossos esqueléticos e do tecido muscular, é determinado pela
herança genética e impulsionado pela regulação hormonal, e que esse crescimento induzirá o equilíbrio calórico positivo necessário para alimentá-lo. Mas eles não
veem razão para acreditar que um processo semelhante impulsione o crescimento do tecido adiposo. O que eles acreditam é o que aprenderam na faculdade de
medicina, que era e é a sabedoria convencional: o crescimento do músculo esquelético e dos ossos e, portanto, nossa altura, é impulsionado pela secreção do
hormônio do crescimento da glândula pituitária; o crescimento do tecido adiposo e, portanto, nossa circunferência, é impulsionado por comer demais ou inatividade física.
Essa noção de que engordar é a causa e comer demais o efeito, e não vice-versa, também explica por que um século de pesquisadores fizeram tão pouco
progresso e por que continuam repetindo os mesmos experimentos repetidamente. Por essa lógica, aqueles que se tornam obesos têm uma tendência constitucional
a engordar, enquanto aqueles que permanecem magros têm uma tendência constitucional a resistir ao acúmulo de gordura. Essa tendência é a manifestação de
desvios muito sutis no metabolismo e no estado hormonal. Os obesos têm uma predisposição constitucional para acumular pequenos excessos de gordura em seu
tecido adiposo, o que, por sua vez, induz tendências compensatórias a consumir um pouco mais de calorias do que os magros ou gastar um pouco menos. Indivíduos
obesos engordam até que tenham contrabalançado a influência desse distúrbio subjacente. Eventualmente, esses indivíduos atingem o equilíbrio energético - todo
mundo o faz - mas apenas com peso excessivo e com uma quantidade excessiva de gordura corporal.
A questão essencial, então, é: quais são os desvios metabólicos e hormonais que impulsionam esse processo de engorda? Quando temos isso
resposta, saberemos o que causa a obesidade.
No último meio século, os pesquisadores da obesidade se concentraram em uma questão diferente: estabelecer as características que distinguem as pessoas
gordas das magras. As pessoas gordas gastam menos energia? Eles consomem mais? Eles estão cientes de quanto estão comendo? Eles são menos ativos
fisicamente? O metabolismo deles é mais lento? Eles são mais ou menos sensíveis à insulina? Todos esses abordam fatores que podem estar associados à condição
de ser obeso, mas nenhum aborda a questão do que a causa inicialmente.
Mesmo se pudesse ser estabelecido que todos os indivíduos obesos comem mais do que os magros – o que eles não fazem – isso apenas nos diz que comer
mais está associado a ser obeso. Não nos diz nada sobre o que causa a obesidade, porque não nos diz por que os obesos não respondem a um aumento na
ingestão de alimentos gastando mais energia. Afinal, esse deve ser o caso quando uma pessoa magra tem um apetite saudável. “A afirmação de que o aumento
primário do apetite pode ser uma causa da obesidade não nos leva muito longe”, explicou Rony, “a menos que seja complementada com algumas informações sobre
a origem do apetite aumentado principalmente…. O que há de errado com o mecanismo que normalmente ajusta o apetite à produção calórica? Que parte deste
mecanismo está principalmente perturbada...?”
Um pouco mais relevantes são os estudos prospectivos , nos quais uma população de indivíduos é observada para determinar o que distingue aqueles que se
tornam obesos daqueles que não o fazem. Esses estudos, no entanto, também não conseguem estabelecer causa e efeito. Tais estudos demonstraram repetidamente
que aqueles que são pré-obesos gastam menos energia – mesmo aos três meses de idade – do que aqueles que permanecerão magros, o que significa que o baixo
gasto energético é um fator de risco para a obesidade. Isso sugere que os pré-obesos realmente têm um metabolismo retardado, como sugeriu von Noorden, mas
não implica que o gasto energético relativamente baixo cause obesidade, apenas que está associado à condição de pré-obesidade, e talvez facilite a unidade para
se tornar obeso.
Como já discutimos, a obesidade está associada a todas as anormalidades fisiológicas da síndrome metabólica e a todas as doenças crônicas da civilização. Por
esse motivo, as autoridades de saúde pública agora assumem que a obesidade causa ou exacerba essas condições. A lógica alternativa, com a causalidade
invertida, implica uma conclusão diferente: que o mesmo distúrbio metabólico-hormonal que nos leva a engordar também causa a síndrome metabólica e as doenças
crônicas concomitantes da civilização.
A segunda interpretação errônea da lei de conservação de energia acompanha inevitavelmente a primeira e é igualmente injustificável. A ideia de que a obesidade é
causada pelo lento acúmulo de calorias em excesso, dia após dia, ao longo de anos ou décadas, e a ideia associada de que ela pode ser prevenida por reduções na
ingestão calórica e/ou aumento da atividade física, são ambas baseadas em uma suposição sobre como as três variáveis na equação do balanço energético –
armazenamento de energia, ingestão de energia e gasto de energia – se relacionam umas com as outras. Eles assumem que a ingestão e o gasto de energia são o
que os matemáticos chamam de variáveis independentes ; podemos mudar um sem afetar o outro.
“Não podemos fugir do fato de que, dada nenhuma mudança na atividade física [meu grifo], aumento de alimentos significa aumento de peso”, como John Yudkin
expressou em 1959. “No entanto, essa simples expressão das leis de conservação de massa e de energia ainda é recebida com indignação por muitas pessoas.”
Mas a verdade supostamente inescapável de Yudkin incluía uma suposição que pode não ser fisiologicamente plausível: “dada nenhuma mudança na atividade
física”. A questão é se alguém pode realmente mudar a ingestão de energia em um organismo vivo sem provocar mudanças compensatórias no gasto de energia.
Quando Carl von Noorden sugeriu em 1900 que a obesidade poderia ser causada por comer uma fatia extra de pão todos os dias ou subir menos lances de
escada, de modo que algumas dúzias extras de calorias por dia se acumulassem ao longo de uma década em dezenas de quilos, e quando o USDA
As Diretrizes Dietéticas, mais de um século depois, evocaram o mesmo conceito com a sugestão de que “para a maioria dos adultos, uma redução de 50 a 100
calorias por dia pode impedir o ganho de peso gradual”, eles estavam tratando os seres humanos como se fossem máquinas simples. “Há apenas um problema”,
como Hilde Bruch comentou sobre a lógica de von Noorden – “os seres humanos não funcionam dessa maneira”.
Se consumirmos uma média de 2.700 calorias por dia, isso equivale a quase um milhão de calorias por ano; quase vinte milhões de calorias consumidas ao
longo de duas décadas — mais de vinte e cinco toneladas de comida. Manter nosso peso dentro de alguns quilos por vinte anos exige que adaptemos nossa
ingestão de alimentos às nossas despesas durante esse período com notável precisão. É muito fácil, portanto, imaginar como um defeito metabólico ou hormonal
pode levar à obesidade induzindo a menor inclinação compensatória a consumir mais calorias do que gastamos, e por que isso seria tão sutil a ponto de passar
despercebido por praticamente qualquer tecnologia de diagnóstico imaginável. . “É concebível”, como Eugene Du Bois, da Cornell University, sugeriu há setenta
anos em seu livro clássico Metabolismo básico na saúde e na doença, “que a obesidade comum seja a única manifestação de um distúrbio endócrino... produção
em menos de 0,1 de 1 por cento.”
Menos fácil de imaginar, porém, é como alguém evita esse destino, principalmente se acreditarmos que o equilíbrio entre ingestão e despesa é mantido não por
algum sistema regulatório afinado, aperfeiçoado ao longo de alguns milhões de anos de evolução para cumprir sua tarefa sob qualquer circunstâncias, mas sim
por nosso comportamento consciente e nossa perspicácia em julgar o valor calórico dos alimentos que ingerimos. Visto dessa maneira, como Du Bois sugeriu,
“não há fenômeno mais estranho do que a manutenção de um peso corporal constante sob acentuada variação na atividade corporal e no consumo de alimentos”.
Em 1961, o fisiologista da Universidade de Cambridge Gordon Kennedy discutiu os paradoxos da obesidade e da regulação do peso no contexto de duas
proposições que ele descreveu como “senso comum em vez de fisiologia”. A primeira foi que “deve haver regulação de longo prazo do balanço energético”. A
segunda era que “não há razão a priori para que esse equilíbrio deva ser mantido apenas pelo controle do apetite, pois depende tanto do gasto calórico quanto da
ingestão calórica”.
Como Kennedy, a maioria dos pesquisadores que estudaram o metabolismo e a ciência da bioenergética e do crescimento durante a maior parte do século XX
assumiram que o balanço energético deve ser regulado involuntariamente, sem intenção consciente, e que os mecanismos que o fazem adaptam tanto a ingestão
ao gasto quanto o gasto à ingestão. . Nossos corpos trabalham para minimizar as flutuações de longo prazo nas reservas de energia e manter um peso corporal
estável, e eles fazem isso, como acontece com todos os nossos sistemas homeostáticos, através do que George Cahill de Harvard e Albert Renold da Universidade
de Genebra em 1965 chamaram de “múltiplos processos metabólicos”. mecanismos de controle”. Essa ideia evoluiu na década de 1970 para a popular hipótese do
ponto de ajuste, de que nossos corpos defenderão uma certa quantidade preferida de gordura corporal contra um excesso ou déficit de calorias. Caiu em desuso
porque implicava que nem dietas com restrição calórica nem exercícios levariam à perda de peso a longo prazo.
A suposição fundamental dessa ideia de que o peso corporal é regulado homeostaticamente é que a ingestão e o gasto de energia são variáveis muito
dependentes – que estão fisiologicamente ligadas, de modo que uma mudança em uma força uma mudança correspondente na outra – e é o armazenamento de
energia que é determinado biologicamente dentro de um certo intervalo estabelecido pela interação entre a genética e o meio ambiente. Agora, a mesma lei de
conservação de energia que decreta que calorias em calorias saem iguais, nos diz que qualquer aumento no gasto de energia terá que induzir um aumento
compensatório na ingestão e, portanto, a fome deve ser uma consequência. E qualquer diminuição forçada na ingestão terá que induzir uma diminuição
compensatória no gasto – uma desaceleração do metabolismo e/ou uma redução na atividade física.
No século XIX, Carl von Voit, Max Rubner e seus contemporâneos demonstraram que isso era realmente o que acontecia, pelo menos em animais. Francis
Benedict, Ancel Keys, George Bray, Jules Hirsch e outros demonstraram isso em humanos, mostrando que nem comer menos nem se exercitar mais levará à perda
de peso a longo prazo, pois o corpo compensa naturalmente. Ficamos com fome e, se não conseguirmos saciar essa fome, ficaremos letárgicos e nosso
metabolismo desacelerará para equilibrar nossa ingestão. Isso acontece quer sejamos magros ou obesos, e confunde as autoridades que recomendam exercícios
e restrição calórica para perda de peso. Eles operam na suposição de que o único ajuste ao déficit calórico criado por dieta ou exercício será uma redução unilateral
no tecido adiposo. Isso seria conveniente, mas a evidência argumenta contra isso.
Entre os pesquisadores que estudam a desnutrição, ao contrário daqueles cuja especialidade é a obesidade, esses efeitos compensatórios à privação calórica
são tidos como garantidos, assim como o fato de os hormônios regularem esse processo. "Mudanças em...hormônios como insulina e glucagon *87 desempenham
um papel importante nesta resposta metabólica à restrição de energia", explica Prakash Shetty, diretor do Serviço de Planejamento, Avaliação e Avaliação
Nutricional da Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação. “Essas mudanças fisiológicas podem ser consideradas como adaptações
metabólicas que ocorrem em um indivíduo previamente bem nutrido e visam aumentar a 'eficiência metabólica' e o suprimento de combustível dos tecidos em um
momento de déficit energético.” Não devemos nos surpreender que “fazer dieta seja difícil”, como diz Keith Frayn, da Universidade de Oxford, em seu livro de 1996,
Metabolic Regulation. “É uma luta contra mecanismos que evoluíram ao longo de muitos milhões de anos justamente para minimizar seus efeitos…. À medida que
a ingestão de alimentos diminui, o nível de hormônio da tireoide cai e a taxa metabólica é reduzida. A ingestão de alimentos deve ser reduzida ainda mais para cair
abaixo do nível de gasto energético. Mecanismos de fome, incluindo a sensação de estômago vazio, nos levam a procurar comida…”
Embora a resposta tradicional ao fracasso das dietas de semi-inanição em produzir perda de peso a longo prazo tenha sido culpar a pessoa gorda pela falta de
força de vontade, Bruch, Rony e outros argumentaram que esse fracasso é precisamente a evidência que nos diz balanço calórico positivo ou comer em excesso
não é o distúrbio subjacente na obesidade. Qualquer que seja a técnica utilizada para atingir um déficit calórico, seja comendo menos ou se exercitando mais, ela
servirá apenas para induzir a fome e/ou uma diminuição compensatória do gasto energético. Esses são os “sintomas habituais resultantes da redução da ingestão
de alimentos”, como Ancel Keys e seus colaboradores os descreveram, e qualquer um os experimentará, independentemente do peso.
Pacientes obesos que tentam reduzir seu peso pela semi-inanição, como Rony observou, sempre estarão lutando contra o que ele chamou de “impulsos
espontâneos de alimentação e atividade”. Uma vez que eles cedam a esses impulsos, que são efetivamente predeterminados, eles engordarão novamente.
Isso é exatamente o que esperaríamos ver se a obesidade fosse apenas uma consequência de um distúrbio subjacente, assim como açúcar elevado no sangue e
glicosúria – ou seja, açúcar na urina – são sintomas e consequências do diabetes. Consumir menos calorias pode servir apenas para
sintomas temporariamente, assim como no diabetes. Não remove a anormalidade subjacente.
É por isso que o fracasso a longo prazo das dietas de semi-inanição é significativamente mais informativo sobre a verdadeira natureza da obesidade do que a
perda de peso a curto prazo. Essa falha é uma importante “pista do quebra-cabeça”, como sugeriu Bruch em 1955. Os obesos, observou Bruch, “reagem exatamente
como pessoas normais após a fome. Eles continuam comendo demais.” Esse impulso para engordar pode ser inibido ou até temporariamente revertido pela
restrição de calorias — assim como o crescimento de uma criança pode ser atrofiado por fome ou desnutrição — mas em nenhum dos casos a privação calórica
abordará as forças metabólicas e hormonais em ação.
Assim como diminuiremos o gasto de energia em resposta à privação calórica, também aumentaremos o gasto em resposta ao superávit calórico. Esse efeito
compensatório de comer demais também foi demonstrado no final do século XIX por Carl von Voit e Max Rubner, embora discordassem sobre os mecanismos em
ação. Desde então, foi encapsulado em uma palavra alemã, Luxuskonsumption, que significa um metabolismo perdulário que desperdiça o excesso de calorias
como calor ou atividade física supérflua. O termo foi usado pela primeira vez neste contexto em 1902 pelo fisiologista alemão RO Neumann, que passou três anos
estudando como seu próprio peso corporal respondia a flutuações prolongadas na ingestão calórica. O consumo de luxo foi a explicação de Neumann para a
aparente dissociação entre as calorias que consumia e a facilidade com que mantinha o peso.
Ao longo da primeira metade do século XX, essa capacidade de consumo de luxo foi considerada um fator crítico na gênese da obesidade ou da magreza. Para
usar a frase de Gordon Kennedy, isso parecia mais senso comum do que fisiologia. “Os alimentos que excedem as necessidades imediatas e não são necessários
para reabastecer os estoques podem ser prontamente descartados, sendo queimados e dissipados como calor”, escreveram David Lyon e Sir Derrick Dunlop,
médicos da Royal Infirmary of Edinburgh, em 1932. capacidade não existir, a obesidade seria quase universal”. E assim a capacidade de queimar pequenos
excessos, eles observaram, na ordem de algumas centenas de calorias por dia, está “bem dentro da capacidade da pessoa comum, mas no indivíduo obeso o
poder da flexibilidade é muito menos evidente”.
Os investigadores que estudam a obesidade argumentaram sobre o mesmo punhado de estudos sobre o consumo de luxo, e então o assunto saiu de moda com
a aceitação geral do argumento de Newburgh de que a obesidade é causada por um apetite pervertido. “A ideia de que as pessoas queimavam o excesso de
energia quando superalimentadas era vista com grande desagrado por nutricionistas respeitáveis”, como observou mais tarde o clínico britânico John Garrow. “Foi
uma história inventada por charlatães para justificar curas mágicas, ou por pessoas obesas autoindulgentes como justificativa para sua obesidade.” Ele experimentou
um renascimento na década de 1960, desencadeado pelo fisiologista britânico Derek Miller, que relatou que porcos jovens alimentados com uma dieta pobre em
proteínas consumiam cinco vezes mais calorias do que aqueles alimentados com uma dieta rica em proteínas, e ainda podiam queimar o excesso. para não engordar.
Isso levou Miller a especular que os porcos comeriam até que satisfizessem suas necessidades de proteína e, ao fazê-lo, permaneceriam magros *88 por meio
desse processo de consumo de luxo.
Pensava-se que a capacidade de queimar o excesso de calorias seria uma vantagem de sobrevivência
particular quando confrontada com uma dieta de baixa qualidade, quando quantidades excessivas de alimentos tinham que ser consumidas para atingir uma
quantidade necessária de proteínas ou vitaminas ou minerais essenciais. As observações de Miller despertaram o interesse renovado em experimentos de
superalimentação do tipo que discutimos no capítulo anterior (Capítulo 16). A única descoberta consistente nesses estudos foi que os indivíduos variam
drasticamente em resposta à gula prolongada e forçada. Alguns engordam facilmente e outros não. A conclusão, aparentemente inevitável, é que uma variável
crítica na facilidade com que ganhamos peso é se respondemos a calorias supérfluas armazenando-as como gordura e/ou músculo ou convertendo-as em calor e
atividade física – ou seja, consumo de luxo.
Pelo menos algumas dessas calorias em excesso são perdidas nas várias reações químicas necessárias para digerir e armazenar os nutrientes. Rubner se
referiu a isso como o calor gerado pelo “emaranhado termoquímico de quebras” que ocorrem durante o processo de digestão. Os médicos medem o metabolismo
basal ou de repouso após um jejum de doze a dezoito horas, porque até então essa termogênese induzida pela dieta se esgotou. A proteína na dieta, como
descobriu Rubner, domina esse efeito. Quanto mais proteína for digerida sobre a quantidade necessária para manter tecidos e órgãos, maior será a geração de
calor. É o que Rubner chamou de efeito dinâmico específico da proteína que geralmente é invocado como a justificativa para comer dietas ricas em proteínas para
perda de peso; calorias excessivas perdidas como calor no processo de digestão e utilização de proteínas não podem ser armazenadas como gordura ou usadas
como combustível.
À medida que o ambiente externo muda, porém, nossos corpos mudam a maneira como utilizam esse calor. Manter nossos corpos em uma temperatura
constante (aproximadamente 98,6 ° F) requer mais energia quando está frio do que quando está quente. Mais do calor desse emaranhado termoquímico de
colapsos, como Rubner relatou, irá para esse propósito quando estiver frio, assim como quando nossas reservas de energia estiverem baixas – quando estivermos
desnutridos – e precisamos conservar a energia biologicamente útil para outros propósitos. Em suma, usaremos esse calor quando precisarmos economizar
energia e o desperdiçaremos quando puder ser benéfico para evitar o acúmulo de calorias em excesso como gordura.
A principal fonte de controvérsia hoje continua sendo a questão que Rubner e Voit discutiram há cem anos: se o excesso de calorias consumidas deve ser
dissipado inteiramente como calor ou se também pode ser usado biologicamente. Rubner argumentou que os requisitos de energia de nossas células são
basicamente constantes. Sob algum requisito definido, determinado pela temperatura entre outros fatores, nossas células se ajustarão conservando energia.
Qualquer coisa maior, e a energia é desperdiçada como calor. Voit acreditava que a taxa metabólica de nossas células responde ao combustível disponível.
Quanto mais combustível, mais energia gerada. De acordo com Voit, comer em excesso leva a um aumento na energia disponível para células, tecidos e músculos,
e assim, talvez, ao que os pesquisadores clínicos que estudavam a obesidade na primeira metade do século chamavam de “impulso para atividade física” ou
“impulso para atividade física”. mover." Essa sensação de inquietação, eles acreditavam, é a manifestação de células e tecidos, literalmente, tendo energia para
queimar.
Ambas as interpretações sugerem a mesma conclusão fundamental sobre como nossos corpos funcionam. Temos metabolismos econômicos quando estamos
desnutridos e, portanto, precisamos usar eficientemente todas as calorias que consumimos, e temos metabolismos esbanjadores quando estamos supernutridos,
para evitar ganho excessivo de peso e obesidade. Nossas células podem ter uma certa capacidade máxima ou ideal para metabolizar nutrientes, mas a quantidade
que elas realmente metabolizam é determinada pela quantidade e talvez pela qualidade dos nutrientes entregues na circulação. Essa determinação é feita em
nível celular e hormonal, não cognitivo ou consciente.
Essa ideia de que o gasto de energia aumenta para igualar o consumo, e que a capacidade de fazer isso difere entre os indivíduos, também serve para reverter
a relação de causa e efeito entre peso e atividade ou inatividade física. Pessoas magras são mais ativas do que obesas
pessoas, ou elas têm, quilo por quilo, um maior gasto de energia, disponível para
*89 porque
suas células
uma proporção
e tecidos para
maiorenergia.
da energia
Por que
essaconsomem
concepção,
é feita
as pessoas
pelas
magras tornam-se maratonistas porque têm mais energia para queimar na atividade física; suas células têm acesso a uma proporção maior das calorias
que consomem para usar como energia. Menos vai para fazer gordura. Por isso são magras. Correr maratonas, no entanto, não tornará as pessoas
gordas magras, mesmo que elas consigam fazê-lo, porque seus corpos se ajustarão ao gasto extra de energia, assim como se ajustariam a dietas com
restrição calórica.
Nossa propensão a alterar nosso comportamento em resposta a necessidades fisiológicas é o que o fisiologista da Johns Hopkins Curt Richter
chamou, em uma palestra de 1942, de “funções autorreguladoras totais”. A adaptação comportamental é um dos mecanismos fundamentais pelos quais
animais e humanos mantêm a homeostase. Nossas respostas à fome e à sede são manifestações disso, repondo calorias ou nutrientes ou líquidos
essenciais. A atividade física, como sugeriu Richter, é outro exemplo dessa regulação comportamental, em resposta a um excesso ou escassez de
calorias. “Podemos considerar a grande atividade física de muitos indivíduos normais, a atividade lúdica das crianças e talvez até a atividade excessiva
de muitos pacientes maníacos como esforços para manter um equilíbrio interno constante gastando quantidades excessivas de energia”, explicou ele.
“Por outro lado, o baixo nível de atividade observado em algumas pessoas aparentemente normais, a quase total inatividade observada em pacientes
deprimidos, novamente pode ser considerado um esforço para conservar energia suficiente para manter um equilíbrio interno constante.”
Em 1936, quando Eugene Du Bois publicou a terceira edição de seu livro sobre metabolismo, Basal Metabolism in Health and Disease, ele descreveu
o sistema que realizava a regulação de um peso corporal estável como era então entendido. O quanto queremos comer em um determinado dia,
explicou Du Bois, é determinado pelo quanto esgotamos o que nosso corpo considera as reservas necessárias de proteína, gordura e carboidratos. Se
consumirmos mais calorias do que precisamos, o excesso será queimado em forma de calor ou induzido à atividade física: “Quando bem nutrido, o
indivíduo tende a ficar mais enérgico e é bem possível que em breve queime sua gordura armazenada por trabalho extra ou exercício que não teria sido
realizado se não fosse pela superalimentação”. Se consumirmos menos alimentos do que necessitamos para reabastecer nossas reservas, a quantidade
de calor gerada em resposta a uma refeição é minimizada e as reservas de carboidratos (glicogênio), gordura e proteína são usadas para compensar a
diferença. Se o déficit calórico continuar, o resultado é “uma diminuição gradual do metabolismo e uma tendência à restrição de atividades, por falta de
energia e iniciativa”.
No entanto, esse sistema homeostático funciona para equilibrar a ingestão e a saída de energia e, assim, manter um suprimento constante de
combustível para as células e um peso corporal estável, é extraordinariamente complexo e envolve todo o corpo. Rony discutiu isso: “O mecanismo do
apetite, que é apenas uma parte, embora a mais importante, da regulação do peso corporal é em si um mecanismo altamente complexo envolvendo [o
sistema nervoso central], as glândulas endócrinas, o aparelho neuromuscular gástrico, e os órgãos das reservas de glicogênio, proteína e gordura.”
Essa noção foi apoiada por uma série de estudos experimentais e clínicos, como discutiremos no Capítulo 21, que demonstraram que distúrbios na
regulação do peso corporal – como a obesidade – podem ser causados por “alterações patológicas em certas partes do sistema nervoso, sistema e
órgãos de depósito”.
Também é vital entender que são nossas células e tecidos que requerem e gastam a energia que consumimos, então esse ajuste da ingestão ao
gasto está ocorrendo principalmente em nível celular. “Quaisquer que sejam os mecanismos que controlam a ingestão de alimentos”, como escreveu o
nutricionista Samuel Lepkovsky da Universidade da Califórnia, em Berkeley, em 1948, “o principal local de sua ação deve ser a célula”. Um requisito
fundamental de qualquer organismo vivo é fornecer um suprimento constante e confiável de combustível para suas células, independentemente das
circunstâncias. Aparentemente, desenvolvemos um sistema regulador intrincado e extraordinariamente robusto de hormônios, enzimas e sistema
nervoso para realizar essa tarefa. Se o combustível necessário não chegar às células, o corpo compensa. O fator crucial não é quanto é ingerido –
quantas calorias são consumidas – ou quanto é gasto, mas como esses nutrientes ou a energia que eles contêm são finalmente distribuídos, como
essas calorias são utilizadas e disponibilizadas quando necessário. Não é o balanço de energia que está impulsionando este sistema, mas a distribuição
dessa energia, a demanda de energia no nível celular.
Capítulo Dezoito
DIETAS DE ENGORDA
A oferta excessiva de alimentos não produz necessariamente nutrição excessiva. A apropriação depende em parte do caráter do alimento e da facilidade ou
dificuldade com que ele é convertido em condição adequada para absorção, em parte de influências extrínsecas e intrínsecas como hereditariedade, idade, hábitos
sexuais e psíquicos, exercício e sono; mas em grande medida também em peculiaridades pessoais do metabolismo
processos….
JAMES FRENCH, A Prática da Medicina, 1907
EM 1857, JOHN HANNNING SPEKE E Richard Burton partiram pela África Ocidental em busca da nascente do rio Nilo. Depois que Burton adoeceu, Speke descobriu
a origem do rio por conta própria. Quando retornou à região cinco anos depois, segundo suas memórias, ele ouviu falar do costume da nobreza abissínia local de
engordar suas esposas “a tal ponto que elas não podiam ficar em pé”. Ele foi ver por si mesmo. “Não houve erro nisso”, lembrou ele. “Ao entrar na cabana, encontrei o
velho e sua esposa principal sentados lado a lado em um banco…. Fiquei impressionado com as dimensões extraordinárias, mas de beleza agradável, da loura
imoderadamente gorda de sua esposa. Ela não conseguia se levantar; e tão grandes eram seus braços que, entre as juntas, a carne pendia como grandes pudins
recheados”. Duas semanas depois, quando Speke visitou “mais uma daquelas maravilhas da obesidade”, ele aproveitou para medi-la. Seu peito tinha cinquenta e duas
polegadas ao redor. Seus braços tinham quase dois pés de circunferência e suas coxas mais de dois pés e meio.
Com a notável exceção da atual prevalência de obesidade nas sociedades ocidentais, há poucas razões para acreditar que engordar os constitucionalmente magros
seja mais fácil do que induzir a magreza nos obesos. Para uma engorda bem-sucedida, o excesso de calorias consumidas deve ser armazenado como gordura, em
vez de ser gasto no metabolismo ou atividade física ou armazenado como músculo. Isso não é um dado, considerando esses usos alternativos para as calorias.
Continuar a consumir calorias em excesso também é necessário – a pessoa que está sendo engordada precisa continuar comendo muito depois de ficar saciada – e
essas calorias também precisam ser armazenadas como gordura.
No início da década de 1970, o médico britânico John Garrow tentou adicionar mil e duzentas calorias por dia à sua dieta diária, esperando sustentá-la por cem dias.
Depois de falhar com vários métodos, ele descobriu que poderia atingir seu objetivo mantendo biscoitos de chocolate à mão e, “sempre que a perspectiva não parecesse
muito revoltante, comendo quantos desses biscoitos eu conseguisse”. Ele conseguiu ganhar quinze quilos em sessenta dias e depois desistiu do experimento e perdeu
peso em cinquenta dias. “Aprendi que para mim é difícil mover meu peso rapidamente em qualquer direção”, disse ele, “e não vi absolutamente nenhuma razão para
supor que pessoas obesas achariam mais fácil do que eu”.
Vários alimentos têm sido usados para induzir a engorda extensiva. As tribos visitadas por Speke dependiam do leite para engordar suas mulheres. Em meados da
década de 1970, o etnólogo francês Igor de Garine documentou duas sessões de engorda masculina da tribo Massa, no norte de Camarões. Em um ritual individual, o
homem ingere leite e um mingau feito de sorgo, um grão semelhante ao milho que fornece, como a cana-de-açúcar, uma calda doce do talo. Em 1976, relatou Garine,
um membro da tribo Massa ganhou trinta e cinco quilos nessa farra cerimonial, aparentemente com uma média de dez mil calorias por dia. Em um ritual de engorda em
grupo, os homens consomem 3.500 calorias por dia, em vez de suas 2.500 habituais, o excesso consistindo de leite e mingau. O ganho de peso tende a ser de quinze
a vinte quilos. Os Massa são pastores de gado, e sua dieta básica é principalmente leite. Essa engorda, portanto, é realizada pela adição de carboidratos quase
exclusivamente — mil a 7.500 calorias por dia de sorgo.
Os lutadores de sumô do Japão, cujo peso geralmente excede trezentos quilos, normalmente atingem esse nível por volta dos vinte e poucos anos. Em 1976, uma
colaboração da Universidade de Tóquio, liderada por Tsuneo Nishizawa, publicou um artigo no The American Journal of Clinical Nutrition que ainda constitui a análise
mais abrangente da literatura médica inglesa sobre a dieta, composição corporal e saúde do sumô. O mundo da luta livre profissional de sumô, segundo Nishizawa, é
dividido em um “grupo superior”, constituindo os melhores lutadores do país, e um “grupo inferior”. Os membros do grupo superior consumiam em média cerca de 5.500
calorias de chanko nabe (um ensopado de porco) por dia, dos quais 780 gramas eram carboidratos, 100 gramas de gordura e 365 gramas de proteína. Isso constituía
mais de 90 vezes o dobro das calorias e carboidratos da dieta típica japonesa da época, um pouco menos do que o dobro da gordura e quatro vezes e meia a
quantidade de proteína. A dieta do sumô era muito rica em carboidratos para
nossos padrões – 57% das calorias – e muito baixa em gordura – 16% – consideravelmente abaixo Unidos
do que
considera
a maioria
uma das
meta
autoridades
viável de de
baixo
saúde
teorpública
de gordura.
nos Estados
O grupo
inferior de sumô pesava tanto quanto seus colegas mais talentosos, mas era significativamente mais gordo e menos musculoso. Eles consumiam, em média, apenas
5.120 calorias de chanko nabe por dia, consistindo em 1.000 gramas de carboidratos, 165 gramas de proteína e apenas 50 gramas de gordura; esses sumo menores
atingiram e mantiveram sua corpulência com uma dieta de quase 80% de calorias de carboidratos e 9% de gordura.
Parece que, se quiséssemos projetar uma dieta capaz de induzir a obesidade patológica em homens jovens no auge, poderíamos começar com uma dieta com
muito baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos. A dieta forneceria uma enorme quantidade de calorias, o que pode ser o fator mais importante, mas teríamos
que nos perguntar o que há nessa composição alimentar que permite um consumo excessivo tão extraordinário, não apenas por alguns dias, mas por anos ou talvez
décadas. .
No último quarto de século, autoridades de saúde pública e pesquisadores de obesidade insistiram que é a gordura da dieta, e não os carboidratos, que engorda de
forma mais eficaz e causa obesidade. É por isso que dietas com baixo teor de gordura e baixas calorias são recomendadas para perda de peso e prevenção de
doenças cardíacas. Essa noção é baseada em quatro evidências, todas facilmente contestadas.
O que tem sido mais influente é a associação entre doenças cardíacas, obesidade e diabetes. Se a doença cardíaca é causada por dietas ricas em gordura, como
comumente se acredita, a obesidade e o diabetes também são, uma vez que essas doenças aparecem juntas em indivíduos e populações. *91 Mas não há evidências
ligando a
obesidade ao consumo de gordura na dieta, nem entre populações nem nas mesmas populações. E, é claro,
se a gordura da dieta não é responsável por doenças cardíacas, é improvável que ela desempenhe um papel na obesidade e no diabetes.
Em segundo lugar, os ratos de laboratório se tornarão obesos com uma dieta rica em gordura. Esta é a evidência que convenceu George Bray de que o excesso de gordura
na dieta também causaria obesidade em humanos, e Bray está entre as autoridades mais influentes em obesidade e o principal proponente dessa hipótese de gordura/
obesidade na dieta. De acordo com Bray, os ratos usados em seus experimentos de laboratório se tornariam obesos com dietas ricas em gordura.
“Eu poderia alimentá-los com qualquer tipo de composição de carboidratos que eu quisesse”, disse Bray, “e na presença de pouca gordura, eles não engordam. Se eu
aumentasse o teor de gordura, particularmente gordura saturada, em cepas suscetíveis [meus itálicos], eu teria obesidade regularmente.”
Mas algumas linhagens de ratos, talvez a maioria deles, não se tornarão obesas em dietas ricas em gordura, e mesmo aquelas que o fizerem ficarão mais gordas em uma
dieta rica em gordura e rica em carboidratos do que em uma dieta rica em gordura e pobre em carboidratos. Além disso, para induzir a obesidade mesmo em roedores
suscetíveis, a porcentagem de gordura na dieta deve ser maior que 30%, e geralmente mais próxima de 40 ou até 60% (o que ainda engorda apenas algumas linhagens de ratos).
Embora 30% pareça uma dieta com baixo teor de gordura ou moderada em gordura para humanos, é muito maior do que qualquer coisa que os ratos normalmente
consumiriam, seja na natureza ou em laboratório. É o que os pesquisadores chamam de dosagem farmacêutica de gordura. A comida de rato é tipicamente 2-6 por cento de
calorias de gordura. Os ratos também engordam quando alimentados com grandes quantidades de carboidratos na forma de açúcar. Além disso, outros animais engordam
com carboidratos, incluindo porcos – cujo aparelho digestivo é mais parecido com o dos humanos entre os animais experimentais – gado e macacos.
Na década de 1970, Anthony Sclafani, do Brooklyn College, demonstrou que os ratos ficam “super obesos” se permitidos a consumir livremente uma seleção de alimentos
do supermercado local. Isso fez com que seus hábitos alimentares e a obesidade subsequente parecessem particularmente com os nossos. Mas, como explicou Sclafani,
seus ratos engordavam preferencialmente com leite condensado, biscoitos de chocolate e bananas. Entre os alimentos que eles não comiam em excesso estavam queijo,
pastrami e manteiga de amendoim – os itens que eram ricos em gordura e pobres em carboidratos.
A terceira perna de apoio da hipótese de que a gordura engorda particularmente é uma suposição de que a densidade das calorias da gordura engana as pessoas para
que comam demais. A densidade foi originalmente invocada para explicar por que alguns ratos comiam gordura em excesso e se tornavam obesos. Como a gordura usada
nesses experimentos é tipicamente um óleo – óleo de cozinha Crisco derramado sobre a comida de rato – era difícil imaginar que a palatabilidade fosse o fator decisivo.
Como resultado, os pesquisadores sugeriram que a densidade das calorias da gordura – nove calorias por grama, em comparação com quatro para proteínas e carboidratos
– levou os ratos a consumirem demais.
Isso estava de acordo com a crença de que combinamos nossa ingestão com o gasto por mecanismos simples, como aqueles que limitam o volume de alimentos
consumidos em uma única refeição. Também levou à noção de que comer vegetais folhosos ricos em fibras evitará o ganho de peso, enchendo nossos estômagos com
menos calorias digeríveis do que se consumissemos as calorias densamente embaladas de gordura ou carboidratos refinados. Os experimentos mais rigorosos com animais
de laboratório, no entanto, sugerem o contrário. Os experimentos seminais sobre essa questão foram feitos pelo fisiologista da Universidade de Rochester, Edward Adolph,
na década de 1940. Adolph diluiu as dietas de seus ratos com água, fibra e até argila, e notou que os ratos continuariam a comer essas dietas adulteradas até consumirem a
mesma quantidade de calorias que estavam comendo quando ele os alimentou com ração de rato não adulterada. Quanto mais Adolph diluía a ração com água, mais os ratos
consumiam – até que as refeições eram mais de 97% de água. Nessas diluições muito baixas, os ratos aparentemente gastaram tanta energia bebendo que não conseguiram
consumir calorias suficientes para equilibrar o gasto. Quando Adolph colocou 90% de suas calorias diárias diretamente no estômago dos ratos, “outras comidas foram
praticamente recusadas pelo restante do período de 24 horas”. Colocar água diretamente em seus estômagos não teve esse efeito. A conclusão de Adolph foi que os ratos
ajustam sua ingestão em resposta ao conteúdo calórico, não ao volume, massa ou mesmo sabor, e isso provavelmente também é verdade para os humanos.
A quarta evidência é termodinâmica. A ideia data do final do século XIX e seu renascimento pelo nutricionista da Universidade de Massachusetts JP Flatt coincidiu com o
surgimento da hipótese da dieta-gordura/doença cardíaca na década de 1970. De acordo com os cálculos de Flatt, o “custo metabólico” de armazenar as calorias que
consumimos no tecido adiposo – a proporção de energia dissipada no processo de conversão e armazenamento – é de apenas 7% para a gordura, em comparação com 28%
para os carboidratos. Por esta razão, quando os carboidratos são consumidos em excesso, como os pesquisadores de obesidade da Universidade de Vermont, Ethan Sims e
Elliot Danforth, explicaram em 1987, as consideráveis calorias gastas para convertê-los em gordura “reduzirão o efeito sobre o ganho de peso de alto teor de carboidratos, alto
-dietas calóricas.”
As dietas ricas em gordura, por outro lado, levariam “a um crescimento metabolicamente eficiente e descompensado das reservas de gordura”. A análise de Flatt omitiu toda
a regulação hormonal da utilização do combustível e do metabolismo da gordura (assim como meio século de pesquisas fisiológicas e bioquímicas que discutiremos em
breve), mas, apesar disso, foi invocada com frequência durante os últimos vinte anos para mostrar o ponto, como Sims e Danforth, que a obesidade é mais uma “penalidade
por viver da gordura da terra em vez do carboidrato”.
Como grande parte da sabedoria estabelecida sobre dieta e saúde, essa conclusão foi baseada em muito pouca evidência experimental. Nesse caso, sua única evidência
de apoio veio dos estudos de superalimentação de Sims. Eles começaram em meados da década de 1960 com quatro pequenos testes que levaram à observação de que
algumas pessoas ganhariam peso com facilidade e outras não, mesmo consumindo a mesma quantidade de calorias em excesso. Mais meia dúzia de testes se seguiram,
cada um com apenas um punhado de participantes, com a intenção de esclarecer o que Sims e seus colaboradores chamaram de “questão óbvia” de se uma dieta rica em
carboidratos, independente das calorias consumidas, poderia aumentar os níveis de insulina, causar obesidade e induzem hiperinsulinemia e resistência à insulina. Sims e
seus colaboradores variaram a composição das dietas que seus voluntários comeriam em excesso. Algumas dietas eram regimes de “carboidratos fixos”, nos quais a
quantidade de gordura era aumentada tanto quanto possível, mas os carboidratos eram limitados ao que os sujeitos normalmente consumiriam em suas vidas pré-experiência;
outros eram regimes de “carboidratos variáveis”, nos quais tanto gordura quanto carboidratos eram adicionados em excesso.
Em meados da década de 1970, logo após terminar sua pesquisa, Sims e Danforth acreditavam que a obesidade era provavelmente causada por níveis cronicamente
elevados de insulina e que os níveis elevados de insulina eram provavelmente o produto de dietas ricas em carboidratos. Na década de 1980, suas opiniões mudaram e
entraram em sintonia com o consenso predominante sobre os males da gordura alimentar. Sims e Dansforth agora encontraram em seus resultados de uma década uma
observação que apoiava o argumento de Flatt de que era termodinamicamente mais eficiente engordar com gordura do que com carboidratos. Quando o excesso de calorias
era fornecido apenas na forma de gordura, eles agora explicavam, os indivíduos convertiam uma proporção maior do excesso em gordura corporal do que quando o excesso
de calorias incluía gordura e carboidratos. “Em termos simples, quando ingerida em excesso, a gordura engorda mais do que o carboidrato”, escreveu Danforth em 1985. “Em
vista dessas considerações e da tendência à supernutrição nas sociedades mais ricas”, acrescentou, “a principal atenção deve ser a redução da ingestão calórica e de
gordura”.
O que os pesquisadores de Vermont não levaram em conta, no entanto, foi sua própria observação anterior de que a composição nutricional da dieta parecia afetar
profundamente o desejo de consumir calorias em excesso. Uma observação potencialmente relevante que Sims e seus colegas deixaram de publicar, por exemplo, foi que
parecia impossível engordar seus sujeitos com dietas ricas em gordura e proteínas, em
que o alimento a ser consumido em excesso era a carne. De acordo com o colaborador de Sims, Edward Horton, agora professor de medicina em Harvard e
diretor de pesquisa clínica no Joslin Diabetes Center, os voluntários se sentavam olhando para “pratos de costeletas de porco com um quilômetro de altura”
e se recusavam a comer o suficiente disso. carne para constituir o excesso de mil calorias por dia que os investigadores de Vermont lhes pediam. Danforth
mais tarde descreveu esse regime como o equivalente experimental da dieta prescrita por Robert Atkins em seu livro de dieta de 1973, Dr. Atkins' Diet
Revolution. “O resultado final”, disse Danforth, “é que você não pode ganhar peso com a dieta Atkins. É muito difícil. Eu desafio qualquer um a fazer um
estudo de superalimentação apenas com carne. Você não pode fazer isso. Acho que é uma impossibilidade física.”
Conseguir que seus voluntários adicionassem mil calorias de gordura à sua dieta diária também se mostrou surpreendentemente difícil. Ao longo de suas
inúmeras publicações, Sims e seus colegas comentam sobre a “difícil tarefa de ganhar peso aumentando apenas a gordura”. Aqueles que engordam tanto
com carboidratos quanto com gordura, por outro lado, adicionam facilmente duas mil calorias por dia à sua dieta típica. De fato, os sujeitos em alguns de
seus estudos, relataram Sims e seus colegas, sentiram “fome no final do dia… enquanto tomavam excessos calóricos muito maiores de uma dieta mista” –
até dez mil calorias por dia.
Sims e seus colaboradores evidentemente não se perguntavam por que alguém perderia o apetite – desenvolveria “anorexia acentuada”, como eles diziam
– em uma dieta que inclui oitocentos a mil calorias em excesso por dia, e ainda sentiria “fome no final do dia”. ” em uma dieta que inclui seis a sete mil
calorias em excesso de gordura e carboidratos juntos. Parece que há algo nos carboidratos que permite o consumo de quantidades tão enormes de comida
e ainda assim induz a fome à medida que a noite se aproxima.
Ao perceber a obesidade como um transtorno alimentar, um defeito de comportamento ao invés de fisiologia, e ao perceber a fome excessiva como a
causa da obesidade, ao invés de um sintoma que acompanha o desejo de ganhar peso, aqueles pesquisadores preocupados com a obesidade humana
conseguiram dissociar o percepção de fome e saciedade de quaisquer condições metabólicas subjacentes. Eles raramente consideravam a possibilidade de
que fome, saciedade e nível de atividade física pudessem ser sintomáticos de condições fisiológicas subjacentes. Imagine se os diabetologistas tivessem
percebido a fome voraz que acompanha o diabetes descontrolado como um distúrbio comportamental, a ser tratado por anos de psicoterapia ou modificação
comportamental, em vez de injeções de insulina. Esses pesquisadores simplesmente nunca confrontaram a possibilidade de que a composição nutricional
da dieta pudesse ter um efeito fundamental no comportamento alimentar e no gasto de energia e, portanto, na regulação do peso a longo prazo.
Existe uma maneira de testar esta última noção e, de fato, tais testes foram feitos a partir da década de 1930. Altere a proporção de gorduras e carboidratos
em dietas experimentais e veja o que acontece. Teste dietas com baixo teor de gordura versus dietas com baixo teor de carboidratos, tendo em mente que
uma dieta pobre em gordura deve ser rica em carboidratos e vice-versa. Isso testaria a noção de que esses nutrientes têm efeitos metabólicos e hormonais
únicos que influenciam o peso, a fome ou a saciedade e o gasto de energia. Tais testes fornecem os meios de responder a estas perguntas fundamentais: O
que acontece quando ingerimos uma dieta restrita em carboidratos, mas não em calorias? Perdemos ou ganhamos peso? Estamos com tanta fome quanto
quando as calorias são restritas? Comemos mais ou menos? Gastamos mais ou menos energia? E quando a gordura é restrita, mas os carboidratos ou as
calorias não são? Quais são os efeitos sobre a fome, gasto de energia e peso?
Capítulo Dezenove
REDUÇÃO DE DIETAS
Carboidratos concentrados, como açúcares e pães, e gorduras devem ser restringidos. As dietas, portanto, devem excluir ou minimizar o uso de arroz, pão, batata,
macarrão, tortas, bolos, sobremesas doces, açúcar livre, doces, creme, etc. Devem consistir em quantidades moderadas de carne, peixe, aves, ovos, queijo, grãos
grossos e leite desnatado.
ROBERT MELCHIONNA, da Universidade Cornell, descrevendo a dieta redutora prescrita no Hospital de Nova York no início dos anos 1950
A AMERICAN HEART ASSOCIATION TODAiYnsiste que a restrição severa de carboidratos em uma dieta para perda de peso constitui uma “dieta da moda”, que não
deve ser levada mais a sério do que a dieta da toranja ou a dieta do sorvete. Mas este não é o caso. Após a publicação da Carta de Banting sobre a Corpulência em 1863,
os médicos rotineiramente aconselhavam seus pacientes gordos a evitar carboidratos, particularmente doces, amidos e carboidratos refinados, e esta prática continuou
como o tratamento padrão da obesidade e sobrepeso durante a maior parte do século XX. . Somente depois que a própria AHA começou a recomendar dietas ricas em
carboidratos e com restrição de gordura para doenças cardíacas na década de 1960 e essa prescrição de baixo teor de gordura também foi aplicada à obesidade, a
restrição de carboidratos foi forçada às margens. “Na instrução de um paciente obeso”, como explicou Louis Newburgh, da Universidade de Michigan, em 1942, “é uma
questão simples ensiná-lo a omitir o açúcar porque os sabores doces não são facilmente disfarçados. Também é relativamente simples ensiná-lo a limitar o uso de alimentos
ricos em amido.”
Essas primeiras dietas de perda de peso foram feitas para eliminar o tecido adiposo, preservando a massa muscular ou de tecido magro. O teor de proteína da dieta
seria maximizado e as calorias reduzidas. Apenas uma quantidade mínima de carboidratos e gorduras adicionadas – manteiga e óleos – seria permitida na dieta, porque
estes eram considerados os elementos não essenciais, ou seja, não proteicos. Quando médicos da Escola de Medicina da Universidade de Stanford descreveram a dieta
que prescreveram para a obesidade em 1943, ela era efetivamente idêntica à dieta prescrita na Harvard Medical School e descrita em 1948, no Children's Memorial Hospital
em Chicago em 1950 e na Cornell Medical School e no Hospital de Nova York em 1952. De acordo com os médicos de Chicago, as “regras gerais” de uma dieta redutora
bem-sucedida eram as seguintes:
1. Não use açúcar, mel, xarope, geleia, geleia ou bala.
2. Não use frutas enlatadas com açúcar.
3. Não use bolos, biscoitos, tortas, pudins, sorvetes ou sorvetes.
4. Não use alimentos que tenham amido de milho ou farinha adicionados, como molho ou molho cremoso.
5. Não use batatas (doces ou irlandesas), macarrão, espaguete, macarrão, feijão ou ervilha.
6. Não use frituras preparadas com manteiga, banha, óleo ou substitutos de manteiga.
7. Não use bebidas como Coca-Cola, ginger ale, refrigerante ou refrigerante.
8. Não use nenhum alimento não permitido na dieta e [para uso de outros alimentos] apenas na medida em que a dieta permite.
Com os carboidratos e gorduras adicionados minimizados nessas dietas, a carne era inevitavelmente o principal constituinte. Isso forneceria a proteína necessária para
garantir que a perda de peso viesse principalmente da gordura do paciente e não do músculo. A ideia era manter o corpo no que é chamado de equilíbrio de nitrogênio,
com o nitrogênio consumido da proteína na dieta equilibrando o nitrogênio sendo excretado na urina pela quebra da proteína muscular.
Quando esses médicos discutiram quais alimentos vegetais eles permitiriam em suas dietas, eles normalmente o fizeram com base no teor de carboidratos: as batatas
são quase 20% de carboidratos em peso (o resto é principalmente água), então elas eram conhecidas como 20% vegetais.
Ervilhas verdes e alcachofras são 15% vegetais. Cebola, cenoura, beterraba e quiabo são 10% vegetais. A maioria dos vegetais verdes – incluindo alface, pepino, espinafre,
aspargo, brócolis e couve – tem 5%, o que significa que os carboidratos constituem no máximo 5% do seu peso. Essas dietas de perda de peso permitiam apenas 5% de
vegetais, o que excluía todos os vegetais ricos em amido, como batatas. Como uma porção de uma xícara de um vegetal com 5% produzirá apenas vinte a trinta calorias,
como escreveu o médico da Universidade de Toronto Walter Campbell em 1936, “a inclusão de uma porção extra ou a omissão de uma porção indesejada é de pouca
importância no o esquema [dietético] como um todo.” Algumas dessas dietas permitiam uma ou duas onças de pão – geralmente grãos integrais, porque o pão branco tinha
poucas vitaminas para valer a pena incluir. Mas a maioria não. “Todas as formas de pão contêm uma grande proporção de carboidratos, variando de 45 a 65 por cento”,
observou H. Gardiner-Hill da Escola de Medicina do Hospital St Thomas de Londres em 1925, “e a porcentagem na torrada pode chegar a 60. assim ser condenado.”
Quando esses médicos falavam em carne magra como base de uma dieta para redução de peso, não se referiam a um peito de frango sem pele, como tem sido o
exemplo icônico nos últimos vinte anos. Referiam-se a qualquer carne, peixe ou aves (exceto bacon, porco salgado, salsicha e pato ocasionalmente) em que a gordura
visível tivesse sido retirada.
Uma vez que o peso foi satisfatoriamente perdido, as dietas de manutenção de peso também foram restritas em carboidratos, embora não tão drasticamente. Para
manter um peso reduzido, conforme descrito pelo médico de Pittsburgh Frank Evans na edição de 1947 do livro Diseases of Metabolism, a dieta diária deve incluir pelo
menos um ovo, um copo de leite desnatado, uma porção de fruta crua, “uma porção generosa de qualquer corte de carneiro fresco magro, carne bovina, aves ou peixe” e
uma porção de cada um dos três vegetais de 5 por cento. Indivíduos que tentavam manter a perda de peso podiam comer qualquer outra coisa que quisessem, escreveu
Evans, mas só podiam fazê-lo enquanto mantivessem um peso estável e fossem
suficientemente “poupados com” álcool, gorduras e óleos adicionados, “alimentos com carboidratos concentrados”, “amidos”, “legumes farináceos, que são
batatas, feijões, ervilhas” e “cereais, usados como vegetais, que são: macarrão, espaguete, arroz, milho”.
Evans forneceu uma das poucas variações desse regime que se popularizou como terapia da obesidade nos anos anteriores à Segunda Guerra Mundial.
Tratava-se de uma dieta de baixíssimas calorias, de 360 a 600 calorias por dia, em vez da prescrição comum de 1.200 a 1.500 calorias, então considerada a
quantidade mínima que um paciente toleraria e que produziria uma perda de peso segura e consistente. A dieta de Evan poderia induzir uma perda de até
cinco quilos por semana, em vez dos dois quilos previstos para as dietas de semi-inanição mais típicas. O cardápio diário, explicou Evans em 1929, era
“composto de carne fresca e clara de ovo. Aproximadamente 100 [gramas] de bife magro eram a espinha dorsal de cada uma das duas maiores refeições.
Quando necessário, peixe fresco era dado em intervalos.” Não eram permitidos amidos ou açúcares, mas o paciente podia comer alguns gramas de 5% de
vegetais e 30 gramas de pão por dia. Esses carboidratos mínimos – talvez vinte gramas – foram incluídos para “poupar” a proteína na dieta, para que ela
fosse utilizada para equilibrar as perdas de nitrogênio, em vez de ter uma parte convertida em glicose para alimentar o cérebro e o sistema nervoso central.
“O segredo do sucesso deste procedimento depende, quase certamente, de fornecer proteína suficiente”, escreveu Russell Wilder, da Mayo Clinic, depois de
prescrever a dieta para seus pacientes em 1931. A dieta de baixíssimas calorias de Evans também pode ter sido popular porque apelava ao senso puritano
de médicos como Louis Newburgh, que acreditavam que a gula tinha de ser vigorosamente contida em pacientes obesos. Uma das regras fundamentais da
dieta de Evans era: “Nenhuma concessão ao sensualismo gustativo é permitida”.
No século anterior à comunidade médica começar a prescrever dietas ricas em carboidratos e com restrição de gordura para perda de peso, um ponto de
controvérsia era se os carboidratos deveriam ser evitados porque engordam ou talvez até causem obesidade – como Jean Anthelme Brillat-Savarin e William
Banting teria sugerido - nesse caso, eles seriam o único nutriente restrito, ou porque constituem calorias supérfluas, nesse caso a gordura dietética também
seria restringida, evitando óleos, banha e manteiga. “A próxima questão a decidir”, escreveu o médico de Chicago Alfred Croftan no Journal of the American
Medical Association em 1906, “é se os carboidratos ou as gorduras devem ser principalmente restringidos”.
Uma observação feita repetidamente ao longo da década de 1960 foi que os obesos preferem os carboidratos, e que estes constituem a grande proporção
de todas as calorias que consomem. Embora os obesos não pareçam comer mais calorias, em média, do que os magros, eles consumiram mais carboidratos.
Tal avaliação dietética era inevitavelmente difícil de fazer com precisão, explicou Sir Derrick Dunlop, da Royal Infirmary, em Edimburgo, quando relatou em
1931 as lições que aprendera ao tratar 523 pacientes obesos. No entanto, Dunlop acreditava que “a obesidade ocorre em pessoas sem mostrar qualquer
relação direta com a ingestão de alimentos, e que um certo grupo de pacientes fica acima do peso com uma dieta aparentemente normal e bem equilibrada”
e, em segundo lugar, “que uma anormalidade dietética notável foi uma ingestão excessiva de carboidratos”. “Em alguns casos extremos”, observou ele, “a
dieta consistia quase exclusivamente em chá doce, pão branco e scones”.
Essa observação foi repetida no The Lancet em 1935 pelo médico britânico John Anderson, e na década de 1940 por Hilde Bruch, Hugo Rony e o médico
de Harvard Robert Williams e seus colegas, todos os quais questionaram seus pacientes gordos extensivamente sobre suas dietas. A constatação comum foi
o consumo excessivo de amidos e doces. Rony relatou que o desejo por doces e amidos entre seus pacientes era tão comum que sugeria um mecanismo
fisiológico subjacente no trabalho, possivelmente relacionado a uma maior necessidade ou disponibilidade reduzida de glicose. “É mais fácil induzir o obeso
guloso a controlar seu apetite geral do que controlar seu desejo por doces”, observou Rony. Uma justificativa comum para a restrição de carboidratos em
dietas para redução de peso foi que eliminou uma parte desproporcionalmente grande das calorias que os obesos normalmente comeriam.
Quando os carboidratos são restritos, no entanto, as calorias também podem ser cortadas – e o inverso é quase sempre verdadeiro. Um dos aspectos
revolucionários da dieta de baixíssimas calorias de Frank Evans era que ela também restringia quase inteiramente os carboidratos. †93 Quando Louis
Newburgh concluiu subsequentemente que todos os pacientes obesos podem sustentar uma taxa significativa de perda de peso por meses ou anos se sua
dieta for suficientemente draconiana - como foi o caso de seu paciente que perdeu mais de 360 libras - ele estava usando a dieta muito baixa de Evans.
calorias, dieta muito baixa em carboidratos para gerar essa perda de peso. Seu paciente emagreceu comendo no máximo cem calorias de carboidratos por
dia. Pode ter sido a restrição de carboidratos que foi responsável pela perda de peso. Também pode ter sido a restrição calórica.
Essa mesma confusão de calorias e carboidratos também pode explicar as histórias de sucesso atribuídas às dietas de baixa caloria — um paciente em
cem de Albert Stunkard, como ele relatou em 1959, que perdeu até quarenta quilos e conseguiu mantê-lo. É efetivamente impossível restringir
significativamente as calorias sem reduzir também os carboidratos. Qualquer dieta com restrição calórica que restringe todas as calorias igualmente restringe
os carboidratos também. Mesmo as dietas que reduzem preferencialmente a gordura terão que reduzir os carboidratos para obter uma redução significativa
nas calorias (a menos que os dieters estejam dispostos a sacrificar a proteína do peixe e da carne, por exemplo, para evitar a gordura que o acompanha). Se
as pessoas que fazem dieta evitam doces e lanches, e se bebem refrigerante sem açúcar, mas não refrigerante normal, estão reduzindo significativamente o
consumo de carboidratos e mudando o tipo de carboidratos que consomem. Qualquer benefício pode ser devido às calorias reduzidas, ou aos carboidratos,
ou mesmo apenas a relativa ausência de açúcar.
Outra questão que complica essa questão da restrição de calorias versus carboidratos é que o efeito das dietas para perda de peso muda ao longo do
tempo. Os benefícios modestos da semi-inanição diminuem lentamente com o tempo, pois a restrição calórica induz uma inibição compensatória do gasto
energético. Além disso, grande parte da perda de peso inicial vem da perda de água, não de gordura (ver Capítulo 8). Por causa dessa “tendência de reter
água em uma dieta de carboidratos e distribuí-la em uma dieta rica em gordura”, como Dunlop descreveu, restringir as calorias de carboidratos especificamente
induzirá uma perda de água mais dramática e imediata. Testar dietas por apenas algumas semanas demonstrará que dietas com restrição de carboidratos
induzem a perda de peso em uma taxa maior do que dietas com restrição de calorias ou gordura, mas se elas induzem a perda de gordura em uma taxa
maior é uma questão diferente. “As mudanças no peso corporal devem ser consideradas, portanto, como significativas apenas quando o experimento continua
por um período de várias semanas”, como Francis Benedict advertiu em 1910. “Certamente, para experimentos curtos, o peso corporal é para os mais parte
totalmente sem significado”.
Por esta razão, o primeiro relatório significativo sobre a eficácia da restrição de carboidratos para perda de peso foi publicado em 1936, por Per Hanssen
do Steno Memorial Hospital em Copenhague. Hanssen relatou tratar vinte e um pacientes obesos ao longo de dois anos com 1.850
dieta calórica que continha apenas 450 calorias de carboidratos, ou um pouco menos de 25 por cento. Quase 60 por cento das calorias vieram de gordura:
65 gramas de creme, 65 gramas de manteiga e 25 gramas de azeite todos os dias, juntamente com dois ovos, queijo e uma porção generosa de carne ou
peixe. Alguns de seus pacientes, relatou Hanssen, eram tão gordos inicialmente que “mal conseguiam se mexer quando chegaram ao hospital e não
conseguiram trabalhar”. Na dieta de um a quatro meses, os pacientes perderam em média dois quilos por semana. “Durante a permanência no hospital, os
pacientes nunca sentiram fome”, relatou. “A fadiga, um sintoma proeminente e perturbador, melhorou muitas vezes muito rapidamente e antes da ocorrência
de qualquer redução considerável de peso.” Hanssen comparou seus resultados com os relatados cinco anos antes por médicos da Clínica Universitária
próxima, usando uma dieta que consistia em metade das calorias, mas duas vezes a proporção de carboidratos (mais de 50%). “No Steno Memorial Hospital”,
observou Hanssen, “uma dieta de 1.850 calorias reduzirá o peso tão rapidamente quanto uma dieta de 950 calorias na Clínica Universitária de Copenhague”.
Se indivíduos obesos podem perder peso e mantê-lo, sem fome, com uma dieta de 1.850 calorias, é razoável supor que eles acharão mais fácil sustentar
tal dieta do que uma que permite apenas 950 calorias, ou até menos, e assume , como Evans colocou, que os obesos “devem estar com fome a maior parte
do tempo, pois isso é normal”. Uma dieta “relativamente pobre em carboidratos”, sugeriu Hanssen, pode “não ser tão difícil de aderir quanto as dietas
comumente usadas”.
Além disso, o que complica qualquer avaliação do papel da restrição de carboidratos na redução de dietas é que a composição de uma dieta nunca é tão
simples quanto simplesmente ter alto ou baixo teor de carboidratos ou carboidratos refinados. Proteínas, gorduras e calorias assumem papéis diferentes
dependendo da dieta. Além disso, os carboidratos nessas dietas podem ser restritos, mas o pensamento padrão é que eles devem permanecer suficientemente
altos para que o cérebro e o sistema nervoso central obtenham todo o combustível necessário dessa fonte alimentar de glicose. Nutricionistas muitas vezes
insistem que 130 gramas por dia de carboidratos são a quantidade mínima segura em uma dieta humana.
Embora a glicose seja um combustível primário para o cérebro, não é, no entanto, o único combustível, e os carboidratos da dieta não são a única fonte
dessa glicose. Se a dieta incluir menos de 130 gramas de carboidratos, o fígado aumenta sua síntese de moléculas chamadas corpos cetônicos, que
fornecem o combustível necessário para o cérebro e o sistema nervoso central. Se a dieta não inclui carboidratos, os corpos cetônicos fornecem três quartos
da energia ao cérebro. O restante vem da glicose sintetizada a partir dos aminoácidos da proteína, seja da dieta ou da quebra do músculo, e de um composto
chamado glicerol que é liberado quando os triglicerídeos no tecido adiposo são decompostos em seus componentes ácidos graxos. Nesses casos, o corpo
está tecnicamente em um estado chamado cetose, e a dieta é frequentemente chamada de dieta cetogênica. Se a dieta é cetogênica ou anticetogênica –
representando uma diferença de algumas dezenas de gramas de carboidratos por dia – pode influenciar a resposta à dieta, complicando a questão se os
carboidratos são responsáveis por algum efeito ou se há outra explicação. (A cetose é frequentemente descrita incorretamente pelos nutricionistas como
“patológica”. Isso confunde a cetose com a cetoacidose do diabetes não controlado. A primeira é uma condição normal; a última não. em comparação com
os níveis de cetona de 5 mg/dl que são tipicamente experimentados após um jejum noturno – doze horas após o jantar e antes do café da manhã – e os
níveis de cetona de 5 a 20 mg/dl de uma dieta severamente restrita a carboidratos com apenas 5 a 10 por cento carboidratos.)
Por cinquenta anos depois que William Banting divulgou a prescrição de William Harvey para uma dieta restrita em carboidratos em 1863, as principais
divergências clínicas foram sobre o papel da gordura na dieta. A receita original de Banting era uma dieta rica em gordura, mas depois foi modificada pelo
próprio Harvey e pelos médicos alemães Felix von Niemeyer e Max Oertel em versões com baixo teor de gordura e alto teor de proteína, e por Wilhelm Ebstein
em uma versão com ainda mais gordura. . “A gordura de presunto, porco ou cordeiro não é apenas inofensiva, mas útil”, escreveu Ebstein.
A noção de uma dieta restrita em carboidratos baseada exclusivamente em carne gordurosa foi divulgada após a Primeira Guerra Mundial pelo antropólogo
de Harvard que virou explorador do Ártico Vilhjalmur Stefansson, que estava preocupado com a saúde geral da dieta, em vez de seu potencial para perda de
peso. . Stefansson passou uma década comendo nada além de carne entre os inuits do norte do Canadá e do Alasca. Os inuits, insistia ele, assim como os
exploradores e comerciantes visitantes que viviam dessa dieta, estavam entre as populações mais saudáveis, senão as mais vigorosas que se possa imaginar.
Entre as tribos com as quais Stefansson viveu e viajou, a dieta era principalmente carne de caribu, “com talvez 30% de peixe, 10% de carne de foca e 5 ou
10% de urso polar, coelhos, pássaros e ovos”. Os inuits consideravam vegetais e frutas “não comida humana adequada”, escreveu Stefansson, mas
ocasionalmente comiam as raízes da planta knotweed em tempos de extrema necessidade.
Os inuits davam pouca atenção às plantas em seu ambiente “porque não acrescentavam nada ao seu suprimento de alimentos”, observou o antropólogo
canadense Diamond Jenness, que passou os anos de 1914-16 vivendo na região do Golfo da Coroação, na costa ártica do Canadá. Jenness descreveu sua
dieta típica durante um período de três meses como “sem frutas, sem vegetais; manhã e noite nada além de carne de foca regada com água gelada ou caldo
quente.” (A capacidade de prosperar com uma dieta tão livre de vegetais e frutas também foi observada pelo advogado e abolicionista Richard Henry Dana
Jr., em suas memórias de 1840 sobre a vida em um veleiro, Dois anos antes do mastro. Por dezesseis meses , Dana escreveu, “nós vivíamos quase nada
além de carne fresca; bifes fritos, três vezes ao dia … [em] perfeita saúde e sem doenças e falhas”.
Nenhuma das observações de Stefansson teria sido controversa se não fosse a sabedoria convencional da época - como ainda é - que uma dieta variada
é essencial para uma boa saúde. Diz-se que uma dieta saudável deve conter proteínas, gorduras e carboidratos, estes últimos devido ao equívoco de que o
cérebro e o sistema nervoso central requerem glicose dietética para funcionar, e a suposição discutível de que vegetais e frutas frescas, que contêm
carboidratos, são essenciais para prevenir doenças carenciais.
Como ainda é comum supor que uma dieta rica em carne e pobre em plantas resultará em deficiências nutricionais, vale a pena fazer uma pausa para
investigar essa questão. A suposição data das primeiras décadas do século XX, a era de ouro da pesquisa sobre vitaminas e doenças por deficiência de
vitaminas, uma vez que uma doença após a outra – escorbuto, pelagra, beribéri, raquitismo, anemia – era causada pela falta de vitaminas e minerais
essenciais. Este foi o The Newer Knowledge of Nutrition, como foi chamado pelo nutricionista da Johns Hopkins, Elmer McCollum; ditava que a única maneira
de garantir todos os elementos essenciais para a saúde era comer o maior número possível de alimentos, e os nutricionistas ainda hoje seguem essa lógica.
“Uma regra prática segura”, como foi descrito recentemente, “é que quanto mais componentes houver em uma dieta, maior a probabilidade de ingestão
equilibrada”.
Essa filosofia, no entanto, baseava-se quase exclusivamente em estudos de doenças de deficiência, todas induzidas por dietas ricas em carboidratos refinados
e pobres em carne, peixe, ovos e laticínios. Quando o cirurgião naval escocês James Lind demonstrou em 1753 que o escorbuto poderia ser prevenido e curado
pelo consumo de suco de frutas cítricas, por exemplo, ele o fez com marinheiros britânicos que comiam a típica comida naval “de mingau de água adoçado com
açúcar no manhã, caldo de carneiro fresco, pudins leves, biscoito cozido com açúcar, cevada e passas, arroz e groselha.” A pelagra foi associada quase
exclusivamente a dietas ricas em milho e o beribéri ao consumo de arroz branco em vez de marrom. Quando o beribéri eclodiu na marinha japonesa no final da
década de 1870, foi somente depois que a tarifa naval foi trocada de vegetais e peixe por vegetais, peixe e arroz branco polido. O surto foi controlado substituindo
o arroz branco por cevada e adicionando carne e leite evaporado. A pelagra também podia ser curada ou melhorada, como Carl Voegtlin demonstrou em 1914,
adicionando carne fresca, leite e ovos a uma dieta causadora de pelagra, que nos experimentos de Voegtlin consistia principalmente de pão de trigo, repolho,
fubá e xarope de milho, nabos , batatas e açúcar. Nutricionistas que trabalham com animais de laboratório também descobriram que eles podem induzir doenças
de deficiência alimentando dietas ricas em grãos refinados e açúcar. As cobaias receberam escorbuto em uma série de experimentos de laboratório na década
de 1940, quando foram alimentadas com dietas principalmente de cevada e grão de bico triturados .
Essa pesquisa informou a sabedoria convencional da época de que carne fresca, leite e ovos eram o que o nutricionista escocês Robert McCarrison chamou
de “alimentos protetores” (que é como eram conhecidos antes de Ancel Keys e seus contemporâneos os estabelecerem como os agentes ricos em gordura). de
doença coronariana), mas também reforçou a lógica de que uma dieta “equilibrada”, com muitos vegetais, frutas e grãos, era necessária para a saúde. Como as
dietas principalmente de grãos e amidos, ou dietas de grãos refinados, peixes e vegetais, como os marinheiros japoneses consumiam, podem ser deficientes em
uma vitamina ou vitaminas essenciais para a saúde, os nutricionistas consideraram uma suposição razoável de que isso poderia ser verdade para quaisquer
dietas “desequilibradas”, incluindo aquelas que eram compostas exclusivamente de produtos de origem animal.
O que os nutricionistas das décadas de 1920 e 1930 não sabiam é que os alimentos de origem animal contêm todos os aminoácidos essenciais (os blocos de
construção estruturais básicos das proteínas), e o fazem nas proporções que maximizam sua utilidade para os seres humanos.
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grandes quantidades. A carne é uma fonte particularmente concentrada de vitaminas A, E e todo o complexo de vitaminas B. As vitaminas D e B12 são
encontradas apenas em produtos de origem animal (embora geralmente possamos obter vitamina D suficiente do efeito da luz solar em nossa pele).
A décima terceira vitamina, vitamina C, ácido ascórbico, tem sido o ponto de discórdia. Ele está contido em alimentos de origem animal em quantidades tão
pequenas que os nutricionistas o consideram insuficiente e a questão é se essa quantidade é de fato suficiente para uma boa saúde. Uma vez que James Lind
demonstrou que o escorbuto poderia ser prevenido e curado comendo frutas e vegetais frescos, os nutricionistas assumiram que esses alimentos são uma fonte
dietética absolutamente essencial de vitamina C. O que foi demonstrado, eles dirão, é que o escorbuto é “uma deficiência alimentar resultantes da falta de frutas
e vegetais frescos”. Para ser tecnicamente preciso, no entanto, Lind e os nutricionistas que o seguiram no estudo do escorbuto demonstraram apenas que a
doença é uma deficiência alimentar que pode ser curada pela adição de frutas e vegetais frescos. Por uma questão de lógica, porém, isso não implica
necessariamente que a falta de vitamina C seja causada pela falta de frutas e vegetais frescos. O escorbuto pode ser melhorado adicionando-os à dieta, mas a
falta original de vitamina C pode ser causada por outros fatores. De fato, dado que os inuits e os ocidentais que vivem da dieta dos inuits, sem vegetais e frutas,
nunca sofreram de escorbuto, como observou Stefansson, outros fatores devem estar envolvidos. Isso sugeriu outra maneira de definir uma dieta equilibrada. É
possível que comer carboidratos e açúcares facilmente digeríveis aumente nossa necessidade de vitaminas que, de outra forma, derivaríamos de produtos
animais em quantidades suficientes.
Essa era a questão que Stefansson estava levantando no início da década de 1920. Se os inuits prosperavam nos ambientes mais hostis sem comer carboidratos
e quaisquer nutrientes existentes em frutas e vegetais, eles, por definição, estavam consumindo uma dieta equilibrada e saudável. Se o fizeram apenas porque
se adaptaram evolutivamente a tal dieta, o que era uma típica réplica ao argumento de Stefansson, então como explicar aqueles comerciantes e exploradores,
como o próprio Stefansson e os membros de suas expedições, que também viviam felizes e saudavelmente por anos de cada vez nesta dieta?
Nutricionistas da época supunham que dietas só de carne não eram saudáveis porque (1) o consumo excessivo de carne supostamente aumentava a pressão
arterial e causava gota; (2) dizia-se que a monotonia de comer apenas carne — ou qualquer outro alimento — induzia uma sensação física de repulsa; (3) a
ausência de frutas e vegetais frescos nessas dietas causaria escorbuto e outras doenças de deficiência, e (4) dietas ricas em proteínas eram consideradas como
indutoras de danos crônicos nos rins, uma crença baseada em grande parte em pesquisas iniciais de Louis Newburgh.
Nenhuma dessas alegações foi baseada em evidências convincentes. Newburgh, por exemplo, baseou suas conclusões em grande parte em experimentos
nos quais ele alimentou coelhos com quantidades excessivas de soja, clara de ovo e proteína de carne bovina, que, como os críticos observariam mais tarde,
eram herbívoros. Sua dieta natural é brotos e casca, não seus companheiros animais, e assim havia pouco valor científico em alimentá-los à força com carne ou
proteína animal. No entanto, os perigos de uma dieta só de carne foram considerados suficientemente prováveis que até mesmo Francis Benedict, como
Stefansson disse, afirmou que era “mais fácil acreditar” que Stefansson e todos os vários membros de suas expedições “estavam mentindo, do que admitir. que
[eles] permaneceram em boa saúde por vários anos em um regime exclusivo de carne”.
No inverno de 1928, Stefansson e Karsten Anderson, um explorador dinamarquês de 38 anos, tornaram-se os sujeitos de um experimento de um ano que
pretendia resolver a controvérsia sobre a dieta à base de carne. O experimento foi planejado e supervisionado por um comitê de uma dúzia de respeitados
nutricionistas, antropólogos e médicos.
Eugene Du Bois e dez de seus colegas de Cornell e do Russell Sage Institute of Pathology
supervisionariam os detalhes do dia-a-dia do experimento.
Durante três semanas, Stefansson e Anderson foram alimentados com uma dieta mista típica de frutas, cereais, vegetais e carne enquanto eram submetidos
a uma bateria de testes e exames. Então eles começaram a viver exclusivamente de carne, quando se mudaram para o Hospital Bellevue, em Nova York, e
ficaram sob observação 24 horas. Stefansson permaneceu em Bellevue por três semanas, Anderson por treze semanas.
Depois que eles foram soltos, eles continuaram a comer apenas carne pelo resto de um ano. Se eles trapaceassem na dieta, de acordo com Du Bois, os
pesquisadores saberiam a partir de exames regulares da urina de Stefansson e Anderson. “Em cada amostra individual de urina que foi testada durante os
intervalos em que moravam em casa”, escreveu Du Bois, “os corpos de acetona [cetona] estavam presentes em quantidades tão constantes que as flutuações
na ingestão de carboidratos foram praticamente descartadas”.
A dieta experimental incluía muitos tipos de carne. Para testar o argumento de que as vitaminas necessárias em tal dieta para evitar o escorbuto e permanecer
saudável só poderiam ser obtidas comendo carne crua, como se supunha incorretamente ser a prática dos inuítes, toda a carne era cozida. (Na verdade, os inuits só
ocasionalmente comiam carne crua.) Stefansson e Anderson consumiam em média quase dois quilos de carne por dia, ou 2.600 calorias: 79% de gordura, 19% de
proteína e cerca de 2% de carboidratos (no máximo cinquenta calorias por dia), que vinham do glicogênio contido na carne do músculo. (Glicogênio é o composto que
armazena glicose, um carboidrato, no fígado e no músculo.)
“A única parte dramática do estudo foi a natureza surpreendentemente não dramática das descobertas”, escreveu Du Bois, quando mais tarde resumiu os
resultados. “Ambos os homens estavam em boas condições físicas ao final da observação”, relatou ele em 1930, em um dos nove artigos que ele e seus colegas
publicaram sobre o estudo. “Não houve evidência subjetiva ou objetiva de qualquer perda de vigor físico ou mental.” Stefansson perdeu seis quilos ao longo do ano e
Anderson três, embora “os homens levassem uma vida um tanto sedentária”. A pressão arterial de Anderson caiu de 140/80 para 120/80; O de Stefansson
permaneceu baixo (105/70) por toda parte. Os pesquisadores não detectaram evidências de danos nos rins ou função diminuída, e “deficiências de vitaminas não
apareceram”. Nem as deficiências minerais, embora a dieta contivesse apenas um quarto do cálcio normalmente encontrado em dietas mistas, e a natureza ácida de
uma dieta rica em carne deveria aumentar a excreção de cálcio e, assim, esgotar o cálcio do corpo. Entre os pequenos problemas de saúde relatados por Du Bois e
seus colegas estava a observação de que Stefansson começou o experimento com gengivite leve (inflamação das gengivas), mas isso “esclareceu completamente,
depois que a dieta da carne foi tomada”.
Quando Stefansson publicou Not by Bread Alone, um tratado popular sobre dietas de gordura e proteína, em 1946, um revisor do New York Times escreveu: “Sr.
Stefansson faz os técnicos de dietas mistas e os viciados em nozes e frutas parecerem terrivelmente bobos.” Du Bois, que supervisionou os experimentos, escreveu
uma introdução ao livro de Stefansson. Depois que Stefansson e Anderson estavam vivendo exclusivamente de carne, ele disse, “muitas previsões terríveis e teorias
brilhantes desapareceram no nada”. Uma dieta que deveria ter deixado Stefansson e Anderson mortalmente doentes de escorbuto os deixou tão ou mais saudáveis
do que a dieta balanceada que eles estavam comendo nos anos imediatamente anteriores ao estudo.
“Evidentemente, devemos revisar algumas de nossas declarações de livros de texto”, concluiu Du Bois.
As declarações dos livros sobre vitaminas não seriam revisadas, no entanto, apesar da pesquisa de laboratório que confirmou as especulações de Stefansson.
Nutricionistas estabeleceriam no final da década de 1930 que as vitaminas B são esgotadas do corpo pelo consumo de carboidratos. “Há uma necessidade maior
dessas vitaminas quando mais carboidratos na dieta são consumidos”, como Theodore Van Itallie, da Universidade de Columbia, testemunhou ao Comitê Seleto de
McGovern em 1973. Um argumento semelhante pode ser feito agora para a vitamina C. Níveis 30% mais baixos de vitamina C em sua circulação do que os não
diabéticos. A síndrome metabólica também está associada a níveis “significativamente” reduzidos de vitamina C circulante, o que sugere que a deficiência de vitamina
C pode ser outro distúrbio da civilização. Uma explicação para essas observações – descritas em 1997 pelos nutricionistas Julie Will e Tim Byers, dos Centros de
Controle de Doenças e da Universidade do Colorado, respectivamente, como “biologicamente plausíveis e empiricamente evidentes” – é que níveis elevados de
açúcar no sangue e/ou Os níveis de insulina trabalham para aumentar as necessidades de vitamina C do corpo.
A molécula de vitamina C é semelhante em configuração à glicose e outros açúcares no corpo. Ele é transportado da corrente sanguínea para as células pelo
mesmo sistema de transporte dependente de insulina usado pela glicose. A glicose e a vitamina C competem nesse processo de captação celular , como estranhos
tentando chamar o mesmo táxi simultaneamente. Como a glicose é muito favorecida na competição, a absorção de vitamina C pelas células é “inibida globalmente”
quando os níveis de açúcar no sangue estão elevados. Com efeito, a glicose regula a quantidade de vitamina C absorvida pelas células, de acordo com John
Cunningham, nutricionista da Universidade de Massachusetts. Se aumentarmos os níveis de açúcar no sangue, a absorção celular de vitamina C cairá de acordo. A
glicose também prejudica a reabsorção de vitamina C pelo rim e, portanto, quanto maior o açúcar no sangue, mais vitamina C será perdida na urina. A infusão de
insulina em sujeitos experimentais demonstrou causar uma “queda acentuada” nos níveis de vitamina C na circulação.
Em outras palavras, há uma razão significativa para acreditar que o fator chave que determina o nível de vitamina C em nossas células e tecidos não é o quanto
consumimos em nossa dieta, mas se os amidos e carboidratos refinados em nossa dieta servem para expulsar a vitamina C do nosso sistema, ao mesmo tempo em
que inibem o uso da vitamina C que temos. Podemos ter escorbuto porque não comemos fielmente nossas frutas e vegetais, mas não é a ausência de frutas e
vegetais que causa o escorbuto; é a presença do refinado *96 Esta hipótese não foi comprovada, mas, como Will e Byers sugeriram, é tanto biologicamente plausível
quanto empiricamente carboidratos. evidente.
Quando discutimos os efeitos a longo prazo de dietas que podem reverter ou prevenir a obesidade, não devemos deixar nossos preconceitos sobre a natureza
de uma alimentação saudável viciam a ciência e a interpretação da própria evidência.
Capítulo Vinte
DIETAS NÃO CONVENCIONAIS
Ali estava um tratamento que, ao encorajar a comer fartamente, para a plena satisfação do apetite, parecia opor-se não só à teoria prevalecente da obesidade, mas
também aos princípios básicos das ciências biológicas e de outras ciências. Produziu uma sensação de perplexidade que foi um poderoso estimulante para pensar
sobre o assunto.
ALFRED PENNINGTON, falando sobre uma dieta rica em gordura, rica em proteínas, irrestrita em calorias, no American Journal of Digestive
Doenças, 1954
Ajuda as pessoas a perder peso? Claro que sim. Se você não pode comer pão, bagels, bolos, biscoitos, sorvetes, doces, bolachas, muffins, refrigerantes açucarados,
massas, arroz, a maioria das frutas e muitos vegetais, você certamente consumirá menos calorias. Qualquer dieta resultará em perda de peso se eliminar calorias que
anteriormente eram consumidas em excesso.
JANE BRODY, falando sobre uma dieta rica em gordura, rica em proteínas, irrestrita em calorias, no New York Times, 2002
AJ LIEBLING, O CELEBRADO AUTOR da coluna “On Press” da The New Yorker , escreveu certa vez que havia enunciado uma verdade jornalística com tanta clareza
que era adequada para enquadramento. “Existem três tipos de escritores de notícias em nossa geração”, escreveu Liebling. “Na ordem inversa da consideração mundana,
eles são:
1. O repórter, que escreve o que vê.
2. O repórter interpretativo, que escreve o que vê e o que interpreta como seu significado.
3. O especialista, que escreve o que ele entende ser o significado do que ele não viu.
“Para combater um antigo preconceito humano em favor do testemunho ocular”, escreveu Liebling, “o especialista deve intimar que ele tem acesso a alguma fonte oculta
ou ciência não disponível para repórter ou leitor. Ele é o Sacerdote de Elêusis, o homem com o grande quadro…. Tudo é manifesto para ele, pois suas conclusões não
são limitadas por seus poderes de observação.”
Leibling estava falando sobre jornalismo, mas uma classificação semelhante vale para a medicina. De fato, os especialistas médicos têm a vantagem adicional de
poderem divulgar suas opiniões com uma influência consideravelmente maior. Eles podem defender seu caso com o imprimatur das instituições que os empregam — a
Associação Médica Americana, por exemplo, ou a Universidade de Harvard. Eles podem facilmente atrair a atenção da mídia.
Relatos de casos de médicos e experiências anedóticas de pacientes têm um papel fundamental na medicina, mas se estes entrarem em conflito com o que os
especialistas acreditam ser verdade, as opiniões dos especialistas prevalecem.
Esse conflito entre experiência e evidência observacional teve uma influência significativa na ciência da obesidade. Testemunhos oculares confiáveis vieram apenas
daqueles que têm problemas de peso, ou dos médicos que tratam regularmente pacientes obesos, e nenhum dos grupos conquistou muita credibilidade no campo. (A
própria suposição de que a obesidade é um distúrbio psicológico implica que não se pode confiar no obeso como testemunha confiável de sua própria condição.) Mas são
esses indivíduos que têm a experiência direta. Quando Hilde Bruch relatou em 1957 que uma menina de ossos finos na adolescência, “literalmente desaparecendo em
montanhas de gordura”, perdeu quase 20 quilos em um único verão comendo “três grandes porções de carne” por dia, foi mais fácil para os especialistas ignorar o
testemunho como um fenômeno bizarro do que contemplar como tal coisa foi possível. Mas o processo de descoberta na ciência, como colocou o filósofo da ciência
Thomas Kuhn, só começa com a consciência de que a natureza violou nossas expectativas. Muitas vezes são os eventos não convencionais – os dados anômalos, como
são chamados na ciência – que revelam a verdadeira natureza do universo.
Em 1920, enquanto Vilhjalmur Stefansson estava apenas começando sua campanha para convencer os nutricionistas de que uma dieta só de carne era uma dieta
excepcionalmente saudável, já estava fazendo a transição para uma dieta redutora, cortesia de um internista de Nova York chamado Blake Donaldson. Donaldson, como
escreveu em suas memórias de 1962, começou a tratar pacientes obesos em 1919, quando trabalhou com o cardiologista Robert Halsey, um dos quatro fundadores da
American Heart Association. Após um ano de futilidade na tentativa de reduzir esses pacientes (“cardíacos gordos”, ele os chamava) com dietas de semi-inanição, ele
conversou com os antropólogos residentes no Museu Americano de História Natural, que lhe disseram que os humanos pré-históricos viviam quase exclusivamente na
“carne mais gorda que poderiam matar”, talvez suplementada por raízes e bagas. Isso levou Donaldson a concluir que a carne gordurosa deveria ser “a parte essencial de
qualquer rotina de redução”, e foi isso que ele começou a prescrever a seus pacientes obesos. Durante a década de 1920, Donaldson aperfeiçoou sua dieta por tentativa
e erro, acabando por se contentar com meio quilo de carne gordurosa – três partes de gordura para uma parte magra por calorias, a mesma proporção usada no
experimento Bellevue de Stefansson – para cada uma das três refeições por dia. . Depois de cozinhar, isso resulta em seis onças de carne magra com duas onças de
gordura anexada em cada refeição. A dieta de Donaldson proibia todo açúcar, farinha, álcool e amidos, com exceção de uma “porção de hotel” uma vez por dia de frutas
cruas ou uma batata, que substituiu as raízes e bagas que o homem primitivo também poderia estar comendo. Donaldson também prescreveu uma caminhada de meia
hora antes do café da manhã.
Ao longo de quatro décadas, como Donaldson contou, tratou dezessete mil pacientes por problemas de peso. A maioria deles emagreceu de dois a três quilos por
semana com sua dieta, sem passar fome. Donaldson afirmou que os únicos pacientes que não perderam peso com a dieta foram aqueles que trapacearam, uma suposição
comum que os médicos também fazem sobre dietas com restrição calórica. Esses pacientes tinham um “vício de pão”, escreveu Donaldson, na medida em que não
toleravam viver sem amido, farinha e açúcar mais do que um fumante sem cigarros. Como resultado, ele gastou um esforço considerável tentando persuadir seus pacientes
a abandonar o hábito. “Lembre-se de que a toranja e todas as outras frutas cruas são amido. Você não pode ter nenhum”, ele dizia a eles. “Nenhum pão significa qualquer
tipo de pão…. Eles devem sair de sua vida, agora e para sempre.” (Seu conselho aos diabéticos foi igualmente franco: “Você fica louco quando toma insulina para comer
pastelaria dinamarquesa.”)
Se Donaldson tivesse publicado detalhes de sua dieta e sua eficácia nas décadas de 1920 e 1930, como Frank Evans fez sobre sua dieta de baixíssimas calorias, ele
poderia ter convencido os principais pesquisadores a pelo menos considerar a possibilidade de que seja a qualidade dos nutrientes em um dieta e não a quantidade de
calorias que causa a obesidade. Do jeito que está, ele discutiu sua abordagem apenas em conferências internas no Hospital de Nova York.
Entre aqueles que ouviram falar de seu tratamento, no entanto, estava Alfred Pennington, um internista local que experimentou a dieta ele mesmo em 1944 – e então
começou a prescrever a seus pacientes.
Após a guerra, Pennington trabalhou para a divisão de medicina industrial da EI du Pont de Nemours & Company, e especificamente para George Gehrmann, diretor
médico da empresa e pioneiro no campo da saúde ocupacional. *97 Gehrmann fundou e foi o primeiro presidente, de 1946 a 1949, da Academia Americana de Medicina
Ocupacional, uma organização que desde então se fundiu e evoluiu para o Colégio Americano de Medicina Ocupacional e Ambiental. Em 1948, de acordo com Gehrmann,
a DuPont, como corporação, ficou preocupada com a aparente epidemia de doenças cardíacas nos Estados Unidos. Assim como Ancel Keys disse que foi levado a buscar
meios dietéticos para prevenir doenças cardíacas depois de ler os obituários, Gehrmann disse que foi motivado pelo ataque cardíaco de um executivo da DuPont. Gehrmann
decidiu atacar o sobrepeso e a obesidade, esperando que o risco de doenças cardíacas diminuísse como resultado.
“Pedimos aos nossos funcionários com excesso de peso que reduzissem o tamanho das porções que comiam”, disse Gehrmann, “para contar suas calorias, limitar as
quantidades de gorduras e carboidratos em suas refeições, fazer mais exercícios. Nenhuma dessas coisas tinha funcionado.” Essas falhas levaram Gehrmann e Pennington
a testar a dieta de carne de Donaldson em executivos da DuPont com excesso de peso.
Em junho de 1949, Pennington publicou um relato da experiência da DuPont na revista Industrial Medicine. Ele havia prescrito o regime de Donaldson para vinte
executivos, e eles perderam entre quatro e cinquenta e quatro quilos, com uma média de quase dois quilos por semana. “Notável foi a falta de fome entre as refeições”,
escreveu Pennington, “aumento da energia física e sensação de bem-estar”. Tudo isso parecia paradoxal: os executivos da DuPont perderam peso com uma dieta que não
restringia as calorias. Os sujeitos ingeriam um mínimo de 2.400 calorias por dia, de acordo com Pennington: dezoito onças de carne magra e seis onças de gordura
divididas em três refeições. Eles em média mais de três mil calorias. Carboidratos foram restritos em sua dieta - não mais de oitenta calorias em cada refeição. “Em alguns
casos”,
Pennington relatou que “mesmo essa quantidade de carboidratos impediu a perda de peso, embora uma ingestão ad libitum [irrestrita] de proteína e gordura, mais
exclusivamente, tenha sido bem-sucedida”. *98
Em junho de 1950, a revista Holiday chamou a dieta de Pennington de “acredite ou não no desenvolvimento da dieta” e “uma dieta redutora de comer tudo o que quiser”.
Dois anos depois, Pennington discutiu sua dieta em um pequeno simpósio sobre obesidade organizado pelo departamento de nutrição de Harvard e presidido por Mark
Hegsted. "Muitos de nós sentem que o Dr. Pennington pode estar no caminho certo no tratamento prático da obesidade", disse Hegsted depois.
“Sua alta porcentagem de resultados favoráveis é impressionante e exige testes comparativos mais extensos e imparciais por outros” – embora, Hegsted concluiu,
“qualquer método de tratamento [da obesidade] que não seja a restrição calórica ainda requer estudo por todos os métodos que podem ser trazidos para enfrentar o
problema”.
O simpósio de Harvard levou à publicação da apresentação de Pennington no The New England Journal of Medicine, e isso, junto com o artigo da Vogue , levou as
revistas médicas concorrentes a abordá-lo. Em um editorial contundente chamado “Freak Diets!” O Journal of the American Medical Association (JAMA ) assumiu a posição
de que a restrição calórica era a única maneira legítima de induzir a perda de peso, e que o que Hegsted chamou de “ensaios comparativos imparciais feitos por outros”
eram não é necessário. “A dieta rica em gordura proposta provavelmente aumentará indevidamente o peso do paciente e, assim, além dos outros efeitos nocivos da
obesidade, aumentará o risco de aterosclerose”, escreveu o JAMA. Na Grã-Bretanha, The Lancet escreveu: “Uma ingestão de baixa caloria é a melhor maneira de restaurar
a composição do corpo ao normal, e isso é mais facilmente conseguido eliminando a gordura da dieta”. Se a dieta de Pennington funcionou, de acordo com o The Lancet,
só funcionou porque “qualquer dieta monótona leva à perda de peso”.
Os médicos — médicos que realmente trataram pacientes obesos — reagiram contra os especialistas. Após o editorial do The Lancet , os médicos locais escreveram
que a dieta foi bem-sucedida em “uma proporção surpreendentemente grande de casos”, como disse um médico de Devonport. “Os resultados até agora certamente
parecem apoiar o trabalho de Pennington, que você descarta levemente.” “A ideia de Pennington de cortar o carboidrato, mas permitir muita proteína e gordura funciona de
maneira excelente…”, escreveu o proeminente endocrinologista britânico Raymond Greene, “e permite uma ingestão calórica maior do que uma redução proporcional de
proteína, gordura e carboidrato…. A dieta não precisa ser monótona. Muitos pacientes preferem isso.” No início de 1954, os editores do The Lancet estavam recuando,
assim como fizeram com Banting um século antes. “Pennington dificilmente provou seu caso”, argumentou o jornal, mas aceitou a possibilidade de que sua dieta
funcionasse, e talvez não pelo método usual de restrição de calorias.
O desafio ao JAMA veio de um médico da própria Associação Médica Americana – de George Thorpe, um médico do Kansas que tratou pacientes obesos e presidiu a
Seção de Clínica Geral da AMA. Na reunião anual da AMA em 1957, Thorpe acusou que as dietas de semi-inanição inevitavelmente falhariam, porque elas funcionam “não
pela redução seletiva dos depósitos adiposos, mas pelo desperdício de todos os tecidos do corpo” e “portanto, qualquer sucesso obtido deve ser mantido por desnutrição
crônica”. Thorpe havia tentado a dieta de Pennington, disse ele, depois de “considerar um problema pessoal de excesso de peso”. Ele então começou a prescrever a dieta
para seus pacientes, que experimentaram “rápida perda de peso, sem fome, fraqueza, letargia ou constipação”. Mesmo com pequenas porções de salada e vegetais
incluídos, disse Thorpe, pode-se obter uma perda de peso de seis a oito quilos por mês. “Evidências de fontes muito diferentes”, concluiu ele, “parecem justificar o uso de
dietas ricas em proteínas, ricas em gordura e pobres em carboidratos para a perda bem-sucedida do excesso de peso”.
Em resposta ao depoimento de Thorpe, o JAMA não podia mais afirmar abertamente que uma dieta rica em gordura e com restrição de carboidratos realmente
aumentaria o peso, como havia afirmado cinco anos antes, mas ainda insistia em um editorial de 1958 que a dieta colocaria em risco a saúde, qualquer outro *99 que
possa realizar.
A dieta de Pennington não cumpriu o critério de ser “adequada em todos os nutrientes essenciais”, escreveu o JAMA .
Assim, “a dieta mais razoável a ser empregada para redução de peso é aquela que mantém proporções normais de gordura, proteínas e carboidratos e simplesmente
limita a quantidade total da mistura”. Como faria nos próximos cinquenta anos, o JAMA desconsiderou o testemunho em primeira mão de clínicos e banalizou as questões
científicas; promovia dietas não porque fossem eficazes, mas porque eram supostamente “menos prejudiciais” – invariavelmente baseando sua noção de ideias de
harmonia que foram e seriam fortemente contestadas por décadas.
Durante todo o tempo, a experiência da DuPont seria confirmada repetidamente na literatura. A primeira confirmação veio de duas nutricionistas, Margaret Ohlson e
Charlotte Young, que publicaram suas observações no Journal of the American Dietetic Association em 1952.
Ohlson era presidente do departamento de alimentação e nutrição da Michigan State University. Young havia estudado com Ohlson na década de 1940 e depois se
mudou para Ithaca, Nova York, para se tornar nutricionista em Cornell. Young também trabalhou com a clínica médica estudantil de Cornell, e foi nessa função,
juntamente com as lutas para controlar seu próprio peso (ela tinha 1,70 e pesava 110 quilos), que ela ficou insatisfeita com dietas com restrição de calorias.
Ohlson começou sua pesquisa testando a dieta de Pennington em membros de seu próprio laboratório. “A comestibilidade da mistura de alimentos, a sensação de
bem-estar dos sujeitos e a facilidade com que o padrão de refeição pode ser encaixado em uma programação diária envolvendo compromissos comerciais e sociais,
sugeriu um novo teste com pacientes”, relatou Ohlson. Ela então preparou uma versão da dieta de Pennington que restringia tanto carboidratos quanto calorias, na
suposição equivocada de que a dieta deve funcionar restringindo calorias. Essa era a dieta que Young também usaria em Cornell. Permitia apenas 1.400 a 1.500
calorias por dia, das quais 24% eram proteínas, 54% eram gorduras e 100 % a 22% eram carboidratos.
Como a dieta também era restrita em calorias, ela não testou a observação de Pennington de que o peso seria perdido
mesmo sem essa limitação de calorias. Nem Ohlson ou Young abordaram a questão de por que seus sujeitos nunca relataram sentir fome, embora não fornecesse
mais calorias do que uma dieta típica de semi-inanição. Ainda assim, suas observações são relevantes, principalmente porque vieram em uma época em que as
dietas ricas em gordura ainda não eram amplamente consideradas mortais, de modo que os pesquisadores não eram tendenciosos por essa percepção.
Ohlson inicialmente testou uma dieta de 1.200 calorias com baixo teor de gordura em quatro mulheres jovens com excesso de peso. Isso era oitocentas a mil
calorias a menos do que essas mulheres normalmente comiam para manter seu peso, relatou Ohlson, então elas deveriam ter perdido pelo menos dez quilos cada
nas quinze semanas do teste. Em vez disso, as quatro mulheres perderam zero, seis, sete e dezessete quilos. Os “indivíduos relataram falta de 'animação' o tempo
todo ... [e] eles foram desencorajados porque estavam sempre conscientes de estar com fome”.
Ohlson então testou sua versão com restrição calórica da dieta de Pennington em sete mulheres que variavam de levemente acima do peso a obesas.
Essas mulheres seguiram a dieta por dezesseis semanas e perderam entre dezenove e trinta e sete quilos. Em uma comparação da dieta com baixo teor de gordura
de mil e duzentas calorias com a dieta restrita em carboidratos de quatorze a mil e quinhentas calorias, a primeira resultou em uma perda de peso média de meio
quilo por semana, enquanto a última dieta, mais rica em calorias , induziu uma perda de peso média de quase três quilos por semana. “Sem exceção, a dieta com
baixo teor de carboidratos resultou em perdas de peso satisfatórias”, escreveu Ohlson. “Os sujeitos relataram uma sensação de bem-estar e satisfação. A fome entre
as refeições não era um problema.”
Durante um período de dez anos, o laboratório de Ohlson testou uma variedade de composições dietéticas em cerca de 150 mulheres, incluindo entre 50 e 60
mulheres em sua versão da dieta de Pennington. Ela também testou dietas de baixa proteína e dietas com baixo teor de gordura (apenas 180 calorias, ou menos de
15 por cento de gordura), mas ricas em carboidratos. Seus sujeitos consideravam essas dietas com baixo teor de gordura como “secas, desinteressantes e difíceis
de comer”, não mais satisfatórias do que aqueles regimes de nabos, pão e repolho que Ancel Keys havia alimentado seus objetores de consciência. Dietas com 360
calorias de gordura provaram ser “suficientes para fornecer aceitabilidade”, acrescentou ela, mas seus participantes “uniformalmente” preferiram as dietas ricas em
gordura, com sete a oitocentas calorias de gordura. Nesse nível, as mulheres “não pareciam dar tanta atenção aos alimentos proibidos” e “também pareciam ter mais
sucesso em controlar o apetite durante as férias da faculdade”. Simplificando, os sujeitos de Ohlson não estavam tão famintos na dieta rica em gordura e pobre em
carboidratos quanto estavam nos regimes com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos.
Nessas dietas ricas em gordura e ricas em proteínas, de acordo com Ohlson, seus participantes pareciam adicionar massa muscular ou de tecido magro, em vez
de perdê-la, o que ela acreditava acontecer inevitavelmente com dietas semi-inanição equilibradas e dietas com baixo teor de proteína. . Na versão de Ohlson da
dieta de Pennington, seus sujeitos armazenavam nitrogênio enquanto perdiam de um a três quilos de peso por semana. Isso “só pode significar que o reabastecimento
da massa muscular magra está ocorrendo”, disse Ohlson, uma observação reforçada em alguns de seus sujeitos por “uma redução no tamanho do vestido [que]
parecia ser maior do que parecia razoável com base em quilos. perdido."
Enquanto isso, Charlotte Young, em Cornell, testou pela primeira vez a versão de Ohlson da dieta de Pennington em dezesseis mulheres com excesso de peso,
que perderam entre quatro e vinte e seis quilos em dez semanas, com média de quase dois quilos por semana. Eles foram “unânimes em dizer que não estavam
com fome”, escreveu Young. Ela relatou que seus sujeitos pareciam inesperadamente saudáveis durante as dietas, "apesar de um cerco incomumente pesado de
resfriados e 'gripes' no campus", e que vários "relataram que suas peles nunca pareciam melhores do que durante o regime de redução". “Nenhuma fadiga excessiva
era evidente; havia uma sensação de bem-estar incomum durante a redução de peso.” Em 1957, Young publicou os resultados de um segundo ensaio com oito
estudantes do sexo masculino com excesso de peso, e os resultados foram comparáveis. Young alimentou esses homens com uma versão de mil e oitocentas
calorias da dieta de Ohlson. Depois de nove semanas, os homens haviam perdido entre treze e vinte e oito quilos, com uma média de quase três quilos por semana.
Sua perda de peso, disse Young, “em todos os casos” realmente excedeu o esperado puramente pela redução de calorias. Os artigos de jornal de Ohlson e Young
foram ignorados.
Como em praticamente todos os estudos sobre dietas para perda de peso até a última década, esses não eram o tipo de ensaios randomizados e bem controlados
necessários para estabelecer se uma dieta específica realmente prolonga a vida ou previne doenças crônicas. Os indivíduos não foram selecionados aleatoriamente
para seguir uma dieta com baixo teor de carboidratos, ou uma dieta de baixa caloria, ou nenhuma dieta, e depois seguidos por meses ou anos para comparar os
tratamentos e seus respectivos riscos e benefícios. Em vez disso, a lógica por trás deles era que os próprios pacientes obesos eram os controles porque haviam
tentado dietas com restrição calórica e não tiveram sucesso.
Para uma pessoa obesa, é razoável supor que ela tentou pesar menos comendo menos – ou seja, restrição calórica. Se essa abordagem tivesse funcionado, como
observou Hilde Bruch, essa pessoa não seria obesa. Quando Bruch descreveu uma perda de peso de 22 quilos em uma paciente jovem que ingeria a dieta de
Pennington, ela também relatou que a mulher havia descrito sua vida, como os pacientes obesos de Bruch costumavam fazer, como uma falha constante e contínua
em controlar seu apetite e restringir suas calorias a um nível que manteria ou reduziria seu peso.
Em 1961, William Leith, da Universidade McGill, relatou sua experiência clínica com quarenta e oito pacientes na dieta de Pennington, todos os quais já haviam
tentado dietas de baixa caloria “sem sucesso mensurável”. Metade havia usado drogas supressoras de apetite (“agentes anorexígenos”, como Leith os chamava),
sete haviam tomado “substitutos em massa” e “oito haviam participado de psicoterapia de grupo por um período de oito meses”, e ainda “nenhum deles mostrou uma
perda sustentada de peso”. Vinte e oito, por outro lado, perderam uma parte significativa de seu excesso de peso com a dieta de Pennington — entre cinco e quarenta
quilos, com média de um quilo e meio por semana. “Nossos resultados mostram que o peso satisfatório
A perda pode ser alcançada por uma dieta totalmente calórica e com baixo teor de carboidratos”, concluiu Leith. “Os pacientes ingeriram proteína e gordura conforme desejado.”
Para os dieters bem-sucedidos, um sucesso significativo seguiu-se a uma vida inteira de fracassos.
Nem os indivíduos que desejam perder peso nem os médicos que prescrevem a dieta precisam de um estudo randomizado para dizer se funciona.
Esse teste é necessário apenas para estabelecer que a dieta funciona melhor do que alguma outra dieta e se ela leva a benefícios sustentados na saúde e na longevidade.
Até recentemente, poucos nutricionistas ou médicos consideravam que valia a pena dedicar tempo e esforço para testar dietas para redução de peso. Em vez disso, eles
passaram suas carreiras estudando as anormalidades fisiológicas e psicológicas associadas à condição de obesidade, comparando o consumo de alimentos e a atividade física
em indivíduos obesos e magros e estudando a obesidade em animais. Eles tentaram induzir as pessoas gordas a suportar a semiinanição por meio de modificação comportamental;
eles estudaram métodos farmacológicos para suprimir a fome, ou métodos cirúrgicos para reduzir a quantidade de comida que poderia ser consumida ou digerida.
Testar dietas ou mesmo tratar pacientes obesos era considerado um trabalho menor. “Para ser honesto,
o tratamento da obesidade é extremamente chato”, disse Per Björntorp, que estava entre as autoridades europeias mais proeminentes em obesidade nas décadas de 1970 e
1980. “É muito difícil e pouco recompensador.” Quando indivíduos obesos chegavam ao seu laboratório de bioquímica na Universidade de Göteborg, eram encaminhados aos
nutricionistas locais para serem ensinados a contar e restringir calorias. Já que todos sabiam que a obesidade era causada por excessos alimentares, por que se preocupar com
testes de dieta? “Não adianta perder tempo com eles”, disse George Bray, considerado uma das maiores autoridades do mundo, em uma entrevista recente. “Se você tiver
restrição de energia, perderá peso, inequivocamente. Não é um problema.”
Quando os investigadores clínicos testaram a eficácia de dietas ricas em gordura e com restrição de carboidratos, no entanto, os resultados foram notavelmente consistentes.
Todos os investigadores relataram perdas de peso entre um e dois quilos por semana, mesmo quando os investigadores que conduziram o estudo pareciam mais preocupados
em estabelecer que as dietas causavam efeitos colaterais deletérios. Todos os investigadores que discutiram as experiências subjetivas dos sujeitos do teste relataram que eles
não sofreram nenhum dos sintomas de semi-inanição ou privação de alimentos – “fadiga excessiva, irritabilidade, depressão mental e fome extrema”, como Margaret Ohlson os
descreveu.
O último desses sintomas pode ser o mais revelador. As dietas induziram uma perda de peso significativa sem fome, mesmo quando os pacientes comiam apenas algumas
centenas de calorias por dia, como fez Russell Wilder na Mayo Clinic no início da década de 1930, ou 650-800 calorias por dia, como foi o caso dos pacientes tratados. por
George Blackburn e Bruce Bistrian do departamento de nutrição e ciência alimentar do MIT e da Harvard Medical School na década de 1970. Wilder estava tratando seus pacientes
obesos com a dieta de baixíssimas calorias desenvolvida por Frank Evans, principalmente carne, peixe e clara de ovo, com 80 a 100 calorias de vegetais verdes. “A ausência de
queixas de fome tem sido notável”,
escreveu Wilder. Bistrian e Blackburn relataram em 1985 que haviam prescrito sua dieta de carne magra, peixe e aves — quase 50% de calorias de proteína e 50% de gordura
— para setecentos pacientes. Em média, os pacientes perderam quarenta e sete quilos durante um período de quatro meses; quase três quilos por semana. “As pessoas
adoraram”, disse Blackburn. †102
Perda de peso significativa sem fome também foi relatada quando a dieta foi prescrita com 1.000 calorias, como os médicos da Universidade de Würzburg Heinrich Kasper e
Udo Rabast fizeram em uma série de ensaios ao longo da década de 1970; em 1.200 calorias, como o nutricionista da Universidade de Iowa Willard Krehl relatou em 1967; em
1.320 calorias, como Edgar Gordon da Universidade de Wisconsin relatou no JAMA em 1963; com 1.400 ou 1.800 calorias, como Young e Ohlson fizeram; em 2.200 calorias,
como relatou o clínico sueco Bertil Sjövall em 1957, e mesmo quando a dieta fornecia mais de 2.700 calorias por dia, conforme relatado também em 1957 por Weldon Walker, que
mais tarde se tornaria chefe de cardiologia do Walter Reed Army Medical Center em Washington. O mesmo tem sido invariavelmente o caso, mesmo quando os pacientes são
simplesmente “incentivados a comer o quanto for necessário para evitar sentir fome”, mas para evitar carboidratos ao fazê-lo, como John LaRosa, agora presidente da State
University of New York Downstate Medical Center, relatado em 1980.
Todos os pesquisadores que compararam essas dietas com restrição de carboidratos com dietas de baixa caloria mais balanceadas também relataram que a dieta com
restrição de carboidratos teve um desempenho pelo menos tão bom e geralmente melhor, mesmo quando o conteúdo calórico da dieta com restrição de carboidratos era
significativamente maior - digamos , 1.850 calorias versus 950 calorias, conforme relatado por Per Hanssen em 1936; ou 2.200 calorias versus 1.200 calorias, como relatou Bertil
Sjövall em 1957; ou mesmo uma dieta “coma o quanto quiser” em comparação com uma dieta de 1.000 calorias, como Trevor Silverstone, do St. Bartholomew's Hospital, em
Londres, relatou em 1963 em um estudo com diabéticos obesos. O mesmo vale para as crianças também. Em 1979, L. Peña e seus colegas do Instituto Superior de Ciências
Médicas de Havana relataram que haviam randomizado 104 crianças obesas para uma dieta “coma o quanto quiser” rica em gorduras e proteínas com apenas 80 calorias de
carboidratos, ou uma dieta de 1.100 calorias, das quais metade das calorias vinha de carboidratos. As crianças na dieta restrita em carboidratos perderam quase duas vezes mais
peso do que aquelas que passaram fome na dieta balanceada.
Entre 1963 e 1973, Robert Kemp, médico do Walton Hospital em Liverpool, publicou três artigos relatando sua experiência clínica com uma dieta pobre em carboidratos e sem
restrições de calorias. Kemp relatou que seus pacientes obesos ansiavam por carboidratos e ficavam invariavelmente confusos e frustrados por dois aspectos de sua condição:
“que outras pessoas podem comer exatamente a mesma dieta e permanecer magras” e “que elas mesmas no início da vida podem muito bem ter sido magras em a mesma
quantidade e tipo de alimento em que eles posteriormente se tornaram gordos”. Essas observações levaram Kemp a formular “uma hipótese de trabalho de que o grau de
tolerância aos carboidratos varia de paciente para paciente e, de fato, no mesmo paciente em diferentes períodos da vida”. Ele então traduziu essa hipótese em uma dieta com
restrição de carboidratos e sem restrição de calorias. Fazer isso, disse ele, tornou “possível pela primeira vez em [sua] experiência produzir resultados valiosos no tratamento da
obesidade”.
A partir de 1956, Kemp prescreveu essa dieta para 1.450 pacientes com sobrepeso e obesidade. Mais de setecentos (49%) foram “reduzidos com sucesso” em sua prática,
que Kemp definiu como tendo perdido mais de 60% do excesso de peso. Esses pacientes perderam em média 11 quilos após um ano de dieta. Outros 550 pacientes (38%) não
compareceram, o que significa que eles pararam de comparecer às sessões mensais de aconselhamento de Kemp. Quase duzentos pacientes (13%) não conseguiram perder
peso significativo enquanto aparentemente seguiam com o tratamento. Essa falha sugeriu a Kemp que a dieta pode não funcionar em todos, apesar de algumas alegações de
livros populares de dieta de que pode.
Ainda assim, mesmo se assumirmos que todos os pacientes de Kemp que não seguiram a dieta também não conseguiram perder peso significativo, o histórico de Kemp
ainda sugeriria que sua dieta com restrição de carboidratos era pelo menos quatro vezes mais eficaz do que a dieta balanceada de semi-inanição que Albert
Stunkard usou ao relatar suas experiências clínicas em 1959.
A última década testemunhou um interesse renovado em testar dietas com restrição de carboidratos à medida que os níveis de obesidade aumentaram e
uma nova geração de médicos passou a questionar a sabedoria predominante sobre a perda de peso. Seis equipes independentes de pesquisadores
começaram a testar dietas de semi-inanição com baixo teor de gordura do tipo recomendado pela American Heart Association em ensaios de controle
randomizados contra as dietas do tipo Pennington, agora conhecidas comumente como a dieta Atkins. , depois de Robert Atkins e Dr. Revolução da dieta de
Atkins. Cinco desses ensaios testaram a dieta em adultos obesos, um em adolescentes. Juntos, eles incluíam consideravelmente mais de seiscentos indivíduos obeso
Em todos os casos, a perda de peso após três a seis meses foi duas a três vezes maior na dieta pobre em carboidratos – sem restrição calórica – do que na
dieta com restrição calórica e pobre em gordura.
Em 2003, sete médicos das escolas de medicina de Yale e Stanford publicaram um artigo no JAMA que afirmava ser a “primeira síntese publicada da
evidência” na literatura médica em inglês sobre a eficácia e segurança de dietas com restrição de carboidratos. Esses médicos concluíram que as evidências
eram “insuficientes para recomendar ou condenar o uso dessas dietas”, em parte porque não havia ensaios controlados randomizados de longo prazo que
estabelecessem a segurança das dietas. No entanto, eles relataram a perda de peso média dos ensaios que os autores selecionaram nos últimos quarenta
anos de pesquisa médica. “Das 34 das 38 dietas com baixo teor de carboidratos para as quais a mudança de peso após a dieta foi calculada”, eles
observaram, “estas dietas com baixo teor de carboidratos produziram maior perda de peso do que dietas com alto teor de carboidratos” – uma média de
trinta e sete libras quando os carboidratos eram restritos a menos de sessenta gramas por dia, como Pennington *103 havia prescrito, em comparação com
quatro quilos quando não o eram.
Aceitar que as dietas de alto teor calórico podem levar a uma maior perda de peso do que as dietas de semi-inanição requer a derrubada de certas suposições
comuns. Uma delas é que uma caloria é uma caloria, que normalmente se diz ser tudo o que precisamos saber sobre a relação entre alimentação e peso.
“As calorias são todas iguais”, disse o nutricionista de Harvard Fred Stare, “quer venham de carne bovina ou bourbon, de açúcar ou amido, ou de queijo e
bolachas. Muitas calorias são muitas calorias.” Mas se uma caloria é uma caloria, por que uma dieta restrita em carboidratos – comer queijo, mas não
bolachas – leva à perda de peso, em grande parte, se não completamente independente de calorias? Se um peso significativo pode ser perdido em todas
essas dietas com restrição de carboidratos, mesmo quando os indivíduos comem 2.700 ou mais calorias por dia, quão importante podem ser as calorias para
a regulação do peso? Isso não implicaria que a quantidade de carboidratos é pelo menos um fator crítico, caso em que deve haver algo único nesses
nutrientes que afeta o peso, mas está fora do contexto do conteúdo energético? Não é possível, como Max Rubner sugeriu há um século, que “o efeito de
substâncias nutricionais específicas sobre as glândulas” possa ser um fator quando se trata de regulação do peso, e talvez o mais relevante?
Veja isso de outra maneira. Quando Bruce Bistrian e George Blackburn instruíram seus pacientes a não comer nada além de carne magra, peixe e aves —
650 a 800 calorias por dia de gordura e proteína — metade deles perdeu pelo menos vinte quilos cada. Essa taxa de sucesso valeu para “milhares de
pacientes” a partir da década de 1970, disse Bistrian. “É uma maneira extraordinariamente eficaz e segura de obter grandes quantidades de perda de peso.”
Mas se eles tivessem escolhido equilibrar essas dietas de baixíssimas calorias de gordura e proteína com carboidratos – digamos, adicionando mais 400
calorias de “frutas e vegetais maravilhosos”, como Bistrian expressou – eles estariam consumindo o tipo de semi-inanição. dieta que inevitavelmente falha:
1.200 calorias equilibradas entre proteínas, gorduras e carboidratos. “A probabilidade de perder quarenta quilos com essa dieta é de um por cento”,
disse Bistrian.
Conclusão: se adicionarmos 400 calorias de gordura e proteína a 800 calorias de gordura e proteína, teremos uma dieta de 1.200 calorias com alto teor de
gordura e restrição de carboidratos que ainda resultará em perda de peso considerável. Se adicionarmos 400 calorias de carboidratos às 800 calorias de
gordura e proteína, teremos uma dieta balanceada de semi-inanição do tipo comumente recomendado para tratar a obesidade – e reduzimos a eficácia por
um fator de cinquenta. Agora temos uma dieta que induzirá a perda de 20 quilos de peso em talvez um em cada cem pacientes, em vez de um em cada dois.
Este contraste marcante também se relaciona com a fome. Uma explicação óbvia para o fracasso das dietas balanceadas de semi-inanição é a fome.
(Outro, como observei anteriormente, é que nossos corpos se ajustam à privação calórica reduzindo o gasto de energia.) Estamos quase famintos e, por
isso, acabamos quebrando a dieta. Não podemos suportar o “desconforto irritante”, como disse William Leith. É por isso que médicos como Peña e Leith
acreditavam que as dietas restritas a carboidratos eram mais bem-sucedidas: seus pacientes obesos podiam comer sempre que tivessem fome e sustentariam
a dieta por mais tempo. É por isso que Per Hanssen, em 1936, sugeriu que a dieta restrita em carboidratos de 1.800 calorias provavelmente facilitaria a
manutenção do peso do que uma dieta equilibrada de 900 calorias. Mas, como observou Willard Krehl, a dieta de 1.200 calorias também diminuiu a fome: o
desejo por comida, ele escreveu, estava “mais do que amplamente satisfeito”. Bistrian e Blackburn foram capazes de reduzir ou eliminar a fome mesmo com
650 a 800 calorias. Se a fome continuasse aguda, como disse Bistrian, é provável que os pacientes eventualmente tivessem trapaceado, e isso teria frustrado
a perda de peso se eles trapaceassem com carboidratos. Se os trapaceiros alcançassem diariamente algumas centenas de calorias de carboidratos –
digamos, um bagel ou dois refrigerantes – eles estariam comendo uma dieta balanceada de semi-inanição com sua taxa de sucesso de 1%. A taxa de
sucesso de 50% na dieta meia proteína e meia gordura sugere que esses dietistas não sentem fome, ou certamente não a sentem tão agudamente quanto
sentiriam se estivessem comendo uma dieta que também incluísse carboidratos. “A prova do pudim não é comer?” perguntou Bistrian.
Essas observações sugerem que podemos adicionar 400 calorias a uma dieta de 800 calorias – 400 calorias de frutas e vegetais além de nossas 800
calorias de carne, peixe e aves – e ficar menos satisfeitos. Mas, novamente, isso só acontecerá se a dieta inicial for proteína e gordura e as calorias
adicionadas vierem de carboidratos. Se adicionarmos mais gordura e proteína, teremos uma dieta de 1.200 calorias com restrição de carboidratos que
satisfará nossa fome. Então, a quantidade de calorias consumidas é a variável crítica ou há algo de vital importância na presença ou ausência de carboidratos?
A implicação é que há uma conexão direta entre carboidratos e nossa experiência de fome, ou entre gordura e proteína e nossa experiência de saciedade,
que é precisamente o que os experimentos de superalimentação de Ethan Sims sugeriram – que é possível comer até 10.000 calorias de carboidratos e ter
fome no final do dia, enquanto comer um terço das calorias, principalmente gordura e proteína, mais do que nos saciará.
Agora leve em conta a experiência de fome prolongada. Em 1963, Walter Bloom, então diretor de pesquisa do Hospital Piedmont de Atlanta, publicou uma
série de artigos sobre terapia de fome para a obesidade, observando que a fome total – ou seja, jejuar ou não comer nada –
e a restrição de carboidratos tinham muito em comum. Em ambos os casos, nossas reservas de carboidratos se esgotam rapidamente e temos que confiar em
proteínas e gorduras como combustível. Quando jejuamos, a proteína e a gordura vêm de nossos músculos e tecido adiposo; quando restringimos os
carboidratos, eles também são fornecidos pela dieta. “No nível celular, a principal característica do jejum é a limitação de carboidratos disponíveis como fonte
de energia”, escreveu Bloom. “Como a gordura e a proteína são as fontes de energia no jejum, deve haver pouca diferença no metabolismo celular se a gordura
e a proteína vêm de fontes endógenas [internas] ou exógenas [externas].” E este acaba por ser o caso. As respostas metabólicas do corpo são praticamente
idênticas.
E, mais uma vez, há “pouca fome” durante a inanição prolongada. “Na fome total”, escreveu Keys em The Biology of Human Starvation, “a sensação de fome
desaparece em questão de dias”. Essa avaliação foi confirmada no início da década de 1960 por Ernst Drenick, da UCLA, quando deixou onze pacientes
obesos passando fome por períodos de doze a 117 dias. “O aspecto mais surpreendente deste estudo”, escreveram Drenick e seus colegas no JAMA, “foi a
facilidade com que a fome prolongada foi tolerada. Essa experiência contrastou mais dramaticamente com a fome e o sofrimento descritos por indivíduos que,
por um período prolongado, consomem uma dieta calórica inadequada”. Como os editores do JAMA sugeriram em um editorial anexo, essa ausência de fome
fez com que a fome parecesse uma terapia viável de perda de peso para pacientes gravemente obesos: “A perda de peso gratificante sem fome pode trazer os
resultados imediatos desejados e ajudar a estabelecer uma alimentação normal. padrão onde outras restrições alimentares podem falhar”.
A implicação é que não sentiremos fome se não comermos nada – zero calorias – e nossas células são alimentadas pela proteína e gordura de nossos
músculos e tecido adiposo. Se quebrarmos nosso jejum com qualquer quantidade de proteína e gordura da dieta, ainda não sentiremos fome. Mas se
adicionarmos carboidratos, como Drenick observou, ficaremos sobrecarregados de fome e agora sofreremos todos os sintomas da privação de alimentos.
Então, por que quando adicionamos carboidratos à dieta ficamos com fome, se não irritáveis, letárgicos e deprimidos, mas isso não acontece quando
adicionamos apenas proteínas e gorduras? Como a quantidade de calorias pode ser o fator crítico?
No início dos anos 1950, Alfred Pennington observou os paradoxos engendrados por uma dieta restrita em carboidratos e relativamente rica em gorduras e
proteínas, e os descreveu como um “poderoso estimulante para pensar sobre o assunto”. Mas não é assim que o establishment da pesquisa médica os tem
percebido. Em vez disso, a explicação aceita para o sucesso das dietas com restrição de carboidratos é que elas funcionam pelo mesmo mecanismo das dietas
com restrição de calorias – elas restringem as calorias, criando um balanço energético negativo. Ou eles limitam tanto as escolhas de alimentos que os dietistas
simplesmente acham muito difícil consumir tantas calorias quanto poderiam preferir, ou eles aborrecem os dieters para comer menos, ou ambos.
“Muitos indivíduos reduzem espontânea e inconscientemente sua ingestão de energia em até 30% quando colocados em dietas com pouco carboidrato”.
Johanna Dwyer, nutricionista da Tufts University, explicou em 1985. Eles fazem isso “porque não há carboidrato suficiente para eles comerem muitos alimentos
comuns e altamente palatáveis aos quais poderiam se entregar”. Então, onde está o paradoxo?
“O fato é que alguns pacientes perderam peso na dieta pobre em carboidratos 'sem restrições em calorias'”, admitiu o Conselho de Alimentação e Nutrição
da AMA em 1973 em uma crítica a essas dietas. “Quando os pacientes obesos reduzem drasticamente a ingestão de carboidratos, eles aparentemente são
incapazes de compensar o déficit resultante por meio de um aumento apreciável de proteínas e gorduras.” Por essa lógica, a perda de peso em uma dieta “sem
restrição calórica” não representa uma refutação da hipótese de que a própria restrição calórica – criando um balanço energético negativo – seja a única forma
de perder peso, pois sugere que uma dieta restrita em carboidratos é uma dieta de restrição calórica disfarçada. E a *104 sensação de fome não é um problema,
porque aparentemente pode ser ignorada.
Esse raciocínio, que tem sido invocado com frequência nas últimas quatro décadas, é curioso em muitos níveis. Em primeiro lugar, parece contradizer o
princípio subjacente das dietas com baixo teor de gordura para controle de peso e a noção de que ficamos obesos porque comemos demais as densas calorias
de gordura em nossas dietas. Uma razão pela qual o pão sempre foi considerado o alimento básico ideal de uma dieta com baixo teor de gordura, como
observou Jean Mayer, é que ele tem apenas cerca de sessenta calorias por fatia. “Se você colocar um pedaço de manteiga do tamanho de um restaurante em
sua torrada, por exemplo, você triplica as calorias”, disse Mayer. Se evitarmos as calorias densas de gordura na manteiga, o argumento é que naturalmente
comeremos menos calorias totais e perderemos peso de acordo. (Esta foi a posição de recuo em 1984 para a recomendação oficial do NIH de uma dieta com
baixo teor de gordura para doenças cardíacas: se nada mais, perderíamos peso com essa dieta, e isso reduziria o risco de doenças cardíacas.) Explicar Com a
eficácia peculiar das dietas redutoras restritas a carboidratos, o raciocínio tortuoso é que, se evitarmos as calorias não tão densas do pão e das batatas, também
não consumiremos as calorias densas da manteiga. Nós ainda poderíamos comer as calorias densas de carne, queijo e ovos, e certamente poderíamos
aumentar o tamanho das porções para compensar a manteiga agora ausente, mas aparentemente não queremos fazer isso, ou de alguma forma não
poderemos , se não tivermos pão, batatas e massas para comer também.
Ironicamente, esse argumento é baseado quase exclusivamente nos esforços de pesquisa de John Yudkin. “Yudkin mostrou isso há muito tempo”, como
disse recentemente George Bray. “Geralmente não cortamos manteiga de um prato e colocamos na boca para comer. Nós gostamos de colocá-lo no pão. É
por isso que reduzir os carboidratos reduz a ingestão de calorias.” Yudkin foi ridicularizado por defender a hipótese de que o açúcar causa doenças cardíacas.
No entanto, ele é considerado a fonte essencial para o raciocínio que concilia dietas com restrição de carboidratos com a sabedoria convencional de calorias e
peso, com base em dois artigos, com uma década de diferença, discutindo a experiência de dezessete sujeitos ao longo de duas semanas de dieta.
Yudkin foi o defensor mais proeminente de dietas com restrição de carboidratos entre os nutricionistas durante a década de 1970. Ele também tinha fé
incondicional, no entanto, na má interpretação popular da lei da conservação da energia. “O fato irrefutável e indiscutível é que o excesso de peso vem da
ingestão de mais calorias do que você precisa”, explicou Yudkin em um livro de dieta de 1958 intitulado This Slimming Business . grande parte da gordura extra
hoje” na dieta “vem junto com carboidratos em bolos, biscoitos, sorvetes e doces de vários tipos”. Se removermos os carboidratos, propôs Yudkin, as calorias
da gordura também diminuirão.
Em 1960, Yudkin forneceu evidências experimentais para apoiar essa afirmação em um artigo da Lancet intitulado “O Tratamento da Obesidade pela Dieta
'Alta Gordura'”. Ele pediu a quatro mulheres e dois homens que consumissem uma dieta restrita em carboidratos por duas semanas. Todos eles perderam
peso, ele relatou, consumindo significativamente menos carboidratos e não mais gordura do que normalmente comiam em uma dieta balanceada. Os dois
homens comiam cerca de 2.900 e 3.500 calorias normalmente, mas relataram consumir apenas 1.500 a 1.600 quando se abstiveram de carboidratos. O
consumo de gordura também caiu duzentas calorias por dia. Isso levou Yudkin à conclusão “inequívoca” de que “a dieta rica em gordura leva à perda de peso
porque, apesar de sua ingestão irrestrita de gordura e proteína, é de fato uma dieta com baixo teor de gordura.
dieta calórica…” O peso é perdido com a restrição de calorias, mesmo que a restrição de calorias não seja exigida pela dieta.
Aqui, novamente, porém, Yudkin estava confundindo uma associação com causa e efeito. Mesmo que os sujeitos de Yudkin tenham reduzido seu consumo
calórico na dieta restrita em carboidratos, que é um achado comum nesses estudos, isso não significa que a redução de calorias tenha causado a perda de peso,
apenas que a dieta foi associada à redução de calorias bem como a redução de peso. A dieta poderia ter funcionado inteiramente por algum outro mecanismo, mas
tanto a perda de peso quanto a diminuição do apetite foram consequências. O fato de a redução do apetite estar associada à perda de peso não significa que seja a
causa fundamental.
E, é claro, o que pode ter sido verdade, em média, para os dezessete sujeitos de Yudkin — seis em seu estudo de 1960 e onze uma década depois — não é
necessariamente o caso de todos que perdem peso com essas dietas. *105 Mesmo antes de Yudkin
da Universidade
publicar Thisde
Slimming
Columbia,
Business,
Sidney Werner,
Weldon Walker
haviam erelatado
o médico
que
seus sujeitos perderam peso significativo enquanto consumiam pelo menos 2.700 e 2.800 calorias por dia, respectivamente. Em 1954, quando o clínico suíço B.
Rilliet discutiu suas experiências usando a dieta de Pennington para tratar pacientes obesos no Hospital do Condado de Genebra, ele relatou que seus sucessos
foram “numerosos e encorajadores” tanto com uma versão de 2.200 calorias de a dieta e uma versão de três mil calorias. É difícil evitar a observação de que pelo
menos alguns indivíduos perdem peso em dietas restritas a carboidratos enquanto comem consideravelmente mais calorias do que normalmente seriam consumidas
em uma dieta de semi-inanição. É por isso que Werner especulou que seus indivíduos obesos deviam estar consumindo de quatro a cinco mil calorias por dia antes
de começar a reduzi-las experimentalmente. Mas, se isso for verdade, por que os pacientes obesos não perdem peso regularmente com dietas balanceadas de 27
ou 28 até mesmo alimentá-los com dietas muito baixas em calorias de oitocentas calorias ou menos, para conseguir uma perda de peso significativa? Algo mais está
acontecendo aqui, e não tem nada a ver com calorias.
O argumento de que as dietas com restrição de carboidratos funcionam pelo mesmo mecanismo das dietas com restrição de calorias só muda a natureza do
dilema que temos de desvendar. Não o faz desaparecer. Mesmo se aceitarmos a noção de Yudkin de que todas as pessoas que perdem peso enquanto se abstêm
de carboidratos o fazem porque sentem espontaneamente a compulsão de comer menos, devemos então explicar por que alguém sofreria voluntariamente os
sintomas da semi-inanição - fome, irritabilidade, depressão, e letargia — em vez de simplesmente comer outro pedaço de queijo, bife ou cordeiro. As explicações
padrão são que é simplesmente muito trabalhoso fazê-lo, ou que “as dietas à vontade”, como Jane Brody escreveu no New York Times em 1981, “restringem as
escolhas do dieter que o tédio e o desgosto produzem automaticamente uma redução de calorias.” Mas estes são inaceitavelmente fáceis. Se os obesos acabam
comendo menos com essa dieta, a explicação mais provável é que eles estão com menos fome, da mesma forma que, se não bebemos água quando há água para
beber, provavelmente não estamos com sede . Se não nos sentimos ou agimos semi-famintos, é uma aposta razoável que não estamos. “A melhor definição de
deficiência alimentar”, como Ancel Keys e seus colegas escreveram em The Biology of Human Starvation, “é encontrada na consequência disso”.
Os estudos de fome de Keys sugerem onde a lógica “sem pão, sem manteiga” nos levará. Sabemos por esses estudos que, se alimentarmos as pessoas com
uma dieta rica em carboidratos de 1.500 ou 1.600 calorias por dia, elas ficarão obcecadas com o “clamor persistente da fome”, tanto que estarão dispostas a se
mutilar para escapar. a provação. Enquanto isso, se essas mesmas pessoas pudessem consumir calorias ilimitadas apenas de carne, queijo e ovos, dita essa escola
de pensamento, elas voluntariamente restringiriam seu consumo às mesmas 1.500 ou 1.600 calorias – ou pelo menos o fariam, se quisessem. Você é obeso ou
precisa perder cinco ou dez quilos – porque neste caso, como sugeriu o endocrinologista de Harvard George Cahill, a “natureza não apetitosa” dessa dieta de carne,
ovo e queijo superará o desejo de satisfazer amplamente seu desejo por comida. Nossos sujeitos morrerão de fome voluntariamente, como se a própria fome e
todos os seus lamentáveis efeitos colaterais tivessem se tornado impotentes diante da monotonia, ou seja, uma dieta que esses especialistas definem como pouco
apetitosa porque não permite o consumo de amidos. , farinha, açúcar ou cerveja.
Mas Keys também restringiu severamente a escolha de alimentos que alimentava seus súditos. Lembre-se, ele queria simular os alimentos disponíveis durante a
guerra na Europa Oriental e, portanto, permitiu que seus objetores de consciência apenas pão, batatas, cereais, nabos, repolhos e quantidades “simbólicas” de
carne e laticínios. No entanto, em todas as 1.400 páginas de sua Biologia da Fome Humana, não há o menor indício de que seus súditos semi-famintos, ou aquelas
populações famintas que ele discute em sua abrangente história da fome, teriam recusado mais repolhos, pão, ou nabos se estivessem disponíveis, para não falar
de carne, queijo, peixe ou ovos. A noção de que a fome pode ser aliviada ou eliminada simplesmente limitando a escolha de alimentos é extremamente difícil de
aceitar.
Ao longo dos anos, uma maneira comum de evitar pensar no paradoxo de uma dieta que supostamente restringe calorias, mas não induz à fome é atribuir a
supressão do apetite a um fator que essas autoridades consideram irrelevante para o quadro maior de peso e saúde – a cetose, a condição produzida quando o
fígado aumenta sua produção de corpos cetônicos para substituir a glicose como combustível para o cérebro e o sistema nervoso. Uma vez que os corpos cetônicos
são produzidos, “sua atividade depressora do apetite entra em vigor”, como afirmou Richard Spark, da Harvard Medical School, em 1973. e causar mau hálito”,
escreveu Jane Brody no New York Times em 1996. alimentos gordurosos permitidos na dieta.”
Mas isso também falha como uma explicação viável. O fígado aumenta a síntese de corpos cetônicos apenas quando os carboidratos não estão disponíveis e o
corpo depende predominantemente da gordura armazenada como combustível. Os corpos cetônicos podem ser responsáveis pela supressão do apetite, como Spark
e Brody sugeriram, mas também a ausência de carboidratos ou a queima de gordura, ou algo completamente diferente. Tudo isso está associado à ausência de
fome. De fato, a pesquisa existente argumenta contra a alegação de que os corpos cetônicos suprimem o apetite. Indivíduos com diabetes descontrolado, por
exemplo, sofrerão de cetoacidose, durante a qual os níveis de corpos cetônicos podem ser dez ou até quarenta vezes maiores do que a cetose leve da restrição de
carboidratos, e ainda assim essas pessoas são famintas. “Não está claro por que a sensação de fome diminui [em estudos de fome], mas o desaparecimento
aparentemente não está relacionado à cetose”, escreveu Ernst Drenick em 1964 sobre seus estudos de jejum na UCLA. As sensações de fome geralmente
desapareciam em seus sujeitos antes que os corpos cetônicos pudessem ser detectados no sangue ou na urina, “e não reapareceu” nos períodos em que os níveis
de corpos cetônicos estavam baixos. A mesma dissociação entre corpos cetônicos e fome foi relatada em 1975 pelo pediatra da Duke University James Sidbury Jr.,
no tratamento de crianças obesas.
Outra explicação comum para a ausência de fome em dietas com restrição de carboidratos é que a gordura e a proteína são particularmente saciantes – “esses
alimentos digerem lentamente, fazendo você se sentir satisfeito por mais tempo”, como Brody explicou no Times. (Mesmo os investigadores que
estudos publicados apoiando a ideia de Yudkin de que dietas restritas a carboidratos funcionam restringindo calorias invariavelmente comentariam que dietas
ricas em proteínas e gorduras ainda induziam menos fome e maior sensação de saciedade. “Há uma boa razão para acreditar que o valor da saciedade de tais
dietas é superior às dietas ricas em carboidratos e pobres em gordura e, portanto, podem estar associadas a uma melhor adesão à dieta”, escreveu a
pesquisadora de metabolismo Laurance Kinsell em um influente artigo de 1964. intitulado “Calorias Contam.”) Mas isso também é insatisfatório como explicação.
A afirmação de que a gordura e a proteína nos satisfazem por mais tempo é equivalente à afirmação de que os carboidratos são menos satisfatórios – eles nos
fazem sentir fome mais cedo do que a gordura e a proteína ou talvez induzam a fome, enquanto a gordura e a proteína a suprimem.
Isso nos leva de volta à pergunta agora familiar: o que há nos carboidratos, ou na velocidade com que os digerimos, que acelera ou exacerba nossa sensação
de fome e nosso desejo de comer?
Até mesmo Yudkin havia se debatido com a questão de por que as pessoas voluntariamente passariam fome com uma dieta restrita em carboidratos.
“Por razões que não entendo claramente”, escreveu ele, deve haver algo único nos carboidratos que estimula nosso apetite ou não nos sacia. “Parece que o
carboidrato não satisfaz o apetite”, observou ele; “pode até aumentá-lo…”
Essa conclusão é simplesmente difícil de evitar, considerando o meio século de observações experimentais sobre essas dietas. Isso nos deixa com duas
observações aparentemente paradoxais. A primeira é que a perda de peso pode ser amplamente independente das calorias. A segunda é que a fome também
pode ser. Mesmo se pudéssemos estabelecer que a perda de peso nessas dietas é universalmente acompanhada por uma diminuição nas calorias consumidas
- sem pão, sem manteiga -, então temos que explicar por que os sujeitos dessas dietas não manifestam os sintomas de semi-inanição. Se eles comem menos
nas dietas, por que não estão com fome? E se não comem menos, por que emagrecem?
“É melhor não saber nada”, escreveu Claude Bernard em An Introduction to the Study of Experimental Medicine, “do que ter em mente ideias fixas baseadas
em teorias cuja confirmação buscamos constantemente, negligenciando enquanto isso tudo o que não concorda com elas”. No estudo da obesidade humana,
essa ideia fixa tem sido o que Yudkin chamou de “a inevitabilidade das calorias”, que por sua vez se baseia no equívoco onipresente da lei da conservação de
energia. Se acreditarmos que a conservação de energia – calorias em calorias iguais – implica causa e efeito, então nos recusaremos a acreditar que pacientes
obesos podem perder peso significativo sem restringir sua ingestão de energia a um gasto mínimo. Quaisquer relatos em contrário serão rejeitados com base
no fato de que não podem ser verdadeiros. “As alegações de que a perda de peso ocorre mesmo com alta ingestão calórica, mas sem carboidratos, são
absurdas”, como insistiu a Associação Médica Americana em 1974. ingestão de calorias, isso não é apoiado por evidências e, de fato, é refutado pelas leis da
termodinâmica”.
Como tal possibilidade não é refutada pelas leis da termodinâmica, devemos levar essas afirmações a sério, como fez Alfred Pennington.
Embora vários dos artigos de Pennington tenham aparecido em periódicos amplamente lidos, incluindo o New England Journal of Medicine, eles teriam pouca
influência no pensamento sobre a obesidade. Alguns médicos praticantes levaram seu trabalho a sério - George Thorpe e Herman Taller, um obstetra do
Brooklyn que publicou um best-seller de 1961 baseado na ciência de Pennington intitulado Calories Don't Count -, mas só perderam credibilidade profissional
ao fazê-lo. A grande maioria dos clínicos e nutricionistas não iria contra a sabedoria convencional.
No entanto, Pennington estava no caminho certo. Ele começou a entender por que seus pacientes da DuPont perderam peso em uma dieta sem restrições
de calorias que eles gostavam. Ele sabia que isso contradizia a sabedoria convencional, mas estava determinado a buscar as evidências. Primeiro, ele leu o
que chamou de “volumosa literatura experimental sobre obesidade”. Ele concluiu que existiam apenas evidências “escassas e conflitantes” para apoiar a
afirmação popular de que a restrição calórica induziria a perda de peso a longo prazo, ou mesmo que deveria induzir a perda de peso a longo prazo. Ele passou
a acreditar que os especialistas que invocaram a primeira lei da termodinâmica para defender suas crenças causaram grandes danos. “Isso tendia a distrair a
atenção geral do exame das evidências sobre a questão real, se a obesidade comum surge ou não de um defeito metabólico”, escreveu ele.
Pennington baseou sua análise do problema da obesidade em uma premissa fundamental que ele adotou da pesquisa sobre homeostase na década de 1930
e início da década de 1940: como o combustível é usado pelas próprias células, a relação entre o suprimento e a demanda de combustível neste nível celular
determina tanto fome e gasto de energia. Quanto menos combustível estiver disponível para suprir as demandas metabólicas de nossas células, maior será a
fome e menos energia gastaremos. Quanto maior o combustível disponível para as células, maior a atividade metabólica e talvez também a atividade física.
Isso era algo que Francis Benedict havia sugerido na década de 1920 e Eugene Du Bois acreditava. O gasto de energia, escreveu Pennington, é um “índice de
nutrição calórica no nível celular”.
Pennington considerou dois fatos sobre a obesidade particularmente reveladores. Uma foi a observação de Hugo Rony de que um indivíduo obeso passará
grande parte de sua vida em equilíbrio energético - na "fase estática" da obesidade, para usar o termo de Rony - assim como os magros. “Sua ingestão calórica,
como a de pessoas com peso normal, é ditada pelas necessidades energéticas de seu corpo”, escreveu Pennington. “Seu apetite, longe de ser descontrolado,
é regulado com precisão e delicadeza.”
O segundo fato foi que quando indivíduos obesos tentam conscientemente comer menos – quando seguem uma dieta de baixa caloria – seu metabolismo e
gasto de energia inevitavelmente diminuem, assim como quando indivíduos magros estão semi-esfomeados. Benedict havia observado essa diminuição
induzida pela dieta no gasto de energia em seus indivíduos magros em seus estudos de semi-inanição de 1917-18. Frank Evans e Margaret Ohlson fizeram a
mesma observação dos obesos. Pennington acreditava, como Benedict, o nutricionista de Cornell Graham Lusk e outros sugeriram, que essa era a resposta
natural a um suprimento reduzido de energia. Menos energia está disponível para as células e, portanto, elas gastam menos. Em uma dieta restrita em calorias,
sugeriu Pennington, os obesos e os magros ficam famintos e letárgicos por razões idênticas – “seus tecidos não estão recebendo nutrição suficiente”.
Isso apresentou um dilema. É fácil imaginar que os tecidos dos magros estejam semi-famintos pela restrição calórica; eles não têm muito excesso de calorias
de sobra. Mas por que isso aconteceria com os obesos, que fazem? Pennington encontrou sua resposta em um artigo de 1943 do bioquímico DeWitt Stetten,
da Universidade de Columbia, que relatou que a taxa na qual os ácidos graxos eram liberados dos depósitos de gordura de camundongos obesos congênitos
era significativamente mais lento do que em camundongos magros. Stetten sugeriu que a obesidade nesses animais era causada por uma supressão do fluxo
de gordura do tecido adiposo de volta à circulação e seu subsequente uso pelos tecidos como combustível.
Pennington propôs que a mesma coisa causa obesidade em humanos. O tecido adiposo acumula calorias de gordura de maneira normal após as refeições,
mas não libera essas calorias com rapidez suficiente, por qualquer motivo, para satisfazer as necessidades das células entre as refeições. Este era o defeito
metabólico que causa a obesidade, disse ele, e aparentemente poderia ser corrigido ou minimizado com a remoção de carboidratos da dieta.
Ao hipotetizar a existência de tal defeito, Pennington foi capaz de explicar todo o espectro de observações sobre obesidade em humanos e animais
simplesmente aplicando a mesma lei de conservação de energia que outros pesquisadores da obesidade haviam interpretado erroneamente. A lei se aplica ao
tecido adiposo, observou Pennington, assim como a todo o corpo humano. Se a energia entra no tecido adiposo mais rápido do que sai, a energia armazenada
no tecido adiposo tem que aumentar. Qualquer fenômeno metabólico que retarde a liberação de gordura do tecido adiposo – que retarde a variável “energy out”
da equação – terá esse efeito, desde que a taxa na qual a gordura entra no tecido adiposo (a energia que entra) permaneça inalterado, ou pelo menos não
diminui em uma quantidade igual ou superior. As calorias de gordura acumuladas no tecido adiposo não estariam disponíveis para as células como combustível.
Teríamos que comer mais para compensar, ou gastar menos energia, ou ambos. Estaríamos mais famintos ou mais letárgicos do que indivíduos sem esse defeito.
Pennington sugeriu que, à medida que o tecido adiposo acumula gordura, sua expansão aumentará a taxa na qual as calorias da gordura são liberadas de
volta à corrente sanguínea (assim como inflar um balão aumentará a pressão do ar dentro do balão e a taxa na qual o ar é expelido para fora do balão). balão se
o ar escapar), e isso poderia eventualmente compensar o próprio defeito inicial. Continuaremos a acumular gordura – e assim continuaremos em um balanço
energético positivo – até atingirmos um novo equilíbrio e o fluxo de calorias de gordura para fora do tecido adiposo mais uma vez se igualar ao fluxo de calorias
para dentro. “o tamanho dos depósitos adiposos, embora maiores do que antes, permanece constante: a curva de peso atinge um platô e a ingestão de alimentos
é, novamente, equilibrada com a produção calórica”.
Pela lógica de Pennington, a obesidade é simplesmente a forma do corpo de compensar um defeito no armazenamento e no metabolismo da gordura. A
compensação, segundo ele, ocorre de forma homeostática, sem qualquer intervenção consciente. Ele funciona por um ciclo de feedback negativo. Ao expandir
com a gordura, o tecido adiposo “proporciona uma liberação mais eficaz de gordura para as necessidades energéticas do corpo”. Enquanto isso, as condições
no nível celular permanecem constantes; as células e os tecidos continuam a funcionar normalmente, e o fazem mesmo que tenhamos que nos tornar obesos
para que isso aconteça.
Essa noção de obesidade como uma expansão compensatória do tecido adiposo veio como uma revelação para Pennington: “Percebi com tanta clareza que
me senti estúpido por não tê-lo visto antes”. Ao trabalhar com as consequências adicionais desse processo compensatório, disse Pennington, todas as
descobertas aparentemente contraditórias no campo de repente se encaixam “como um relógio”.
Esse defeito no metabolismo da gordura explicaria o comportamento sedentário tipicamente associado à obesidade e por que todos nós, gordos ou magros,
ficamos facilmente fatigados quando restringimos as calorias por qualquer período de tempo. Em vez de usar as reservas de gordura para obter mais energia, o
corpo compensaria gastando menos energia. Espera-se que qualquer tentativa de criar um balanço energético negativo, mesmo por meio de exercício, tenha o
mesmo efeito.
Os médicos que tratam pacientes obesos invariavelmente assumem que a necessidade energética ou calórica desses indivíduos é a quantidade de calorias
que eles podem consumir sem ganhar peso. Eles então tratam esse número como se fosse fixado por alguma faceta inata do metabolismo dos pacientes.
Pennington explicou que esse não era o caso. Enquanto os indivíduos obesos tiverem esse defeito metabólico e suas células não estiverem recebendo o
benefício total das calorias que consomem, seus tecidos sempre estarão conservando energia e, portanto, gastando menos do que poderiam. As células ficarão
semi-famintas, mesmo que a pessoa não pareça estar. De fato, se esses indivíduos estão restringindo seu desejo de comer em um esforço para conter, se
possível, ainda mais ganho de peso, essa inibição do gasto de energia será exacerbada.
Considere o tipo de homem jovem e ativo que Ancel Keys empregou em seus experimentos de fome. Esses homens normalmente gastavam 3.500 calorias
por dia, e isso era o que eles comiam no dia a dia para manter seu peso. Em um estado saudável, o fornecimento de combustível para suas células seria
desimpedido por quaisquer defeitos metabólicos, e assim as células teriam muita energia para queimar, e seu metabolismo funcionaria desimpedido. Todos os
dias, as calorias armazenadas temporariamente em seus depósitos de gordura seriam mobilizadas e queimadas como combustível. Mas imagine que um desses
homens desenvolva um defeito metabólico que retarda a liberação de gordura do tecido adiposo. Agora, mais energia entra em seu tecido adiposo do que sai.
Se isso equivaler a cem calorias por dia, ele ganhará cerca de meio quilo por mês. Depois de um tempo, é provável que ele faça uma dieta para se livrar desse
excesso de gordura. Ele pode tentar reduzir seu consumo para três mil calorias. Em um estado saudável, isso teria funcionado, mas agora ele é perseguido por
um defeito no metabolismo da gordura. A gordura ainda se acumula em seu tecido adiposo. Em vez de remediar o desequilíbrio entre as calorias que chegam e
saem do tecido adiposo, essa restrição calórica autoimposta diminui ainda mais o combustível disponível para as células, porque agora menos calorias foram
consumidas. Ele está ainda mais faminto e, se não ceder à fome, seu corpo precisa sobreviver com ainda menos combustível do que antes. Sua taxa metabólica
diminui em resposta, e ele se vê sem o desejo de gastar energia em atividades físicas. Se ele quiser inibir esse acúmulo de gordura em seu tecido adiposo, ele
pode restringir ainda mais sua dieta. Se ele fizer isso, no entanto, isso diminuirá ainda mais a quantidade de calorias que suas células podem gastar.
Para Pennington, isso explicava a observação de que alguns pacientes obesos conseguem manter seu peso consumindo apenas 1.700 calorias por dia, como
Keys havia relatado. Também explicaria por que a desnutrição e a obesidade podem coexistir nas mesmas populações e até nas mesmas famílias, como
discutimos anteriormente (ver Capítulo 14). O efeito crônico de longo prazo de tal defeito no metabolismo da gordura, combinado com uma dieta que continua a
exacerbar o problema, restringiria tanto o gasto de energia dos adultos que eles poderiam ganhar peso e tornar-se obesos com uma ingestão calórica que ainda
ser inadequado para seus filhos.
“O que acontece quando dietas de baixa caloria são aplicadas é que os tecidos famintos dos obesos ficam ainda mais famintos”, escreveu Pennington. Como
as consequências dessa privação alimentar provavelmente serão as mesmas nos obesos e nos magros, elas já foram adequadamente descritas pelos
experimentos de semi-inanição de Benedict e Keys. “O primeiro efeito perceptível de tal escassez de calorias é a limitação das atividades voluntárias das horas
de lazer”, escreveu Pennington. “As várias vias de gasto calórico são todas contraídas em ajuste à diminuição da ingestão de alimentos… e, assim, desviam o
propósito para o qual as dietas de baixa caloria são prescritas.”
“Uma forma mais racional de tratamento”, sugeriu Pennington, seria aquela que fizesse a gordura mais uma vez fluir facilmente para fora das células adiposas,
que direcionasse “medidas principalmente para uma maior mobilização e utilização de combustível” pelos músculos e órgãos. Pennington acreditava que era
isso que a restrição de carboidratos realizava e era por isso que as dietas funcionavam. As células responderiam a esse aumento do suprimento de combustível
acelerando a taxa de metabolismo – utilizando o combustível. Agora o corpo teria que estabelecer um novo equilíbrio entre os três
variáveis da equação do balanço energético — armazenamento, ingestão e gasto de energia. Esse novo equilíbrio, no entanto, seria proporcional a um fluxo
saudável — ou seja, desinibido — de gordura do tecido adiposo.
Se Pennington estivesse certo, uma dieta rica em proteínas e gorduras, restrita em carboidratos, mas não em calorias, corrigiria a falha metabólica. O tecido
adiposo (isto é, armazenamento de energia) diminuiria, porque a gordura não ficaria mais presa no tecido adiposo. Ele fluiria em uma taxa acelerada, e isso
continuaria até que um equilíbrio saudável fosse restabelecido entre o armazenamento de gordura e a liberação de gordura. O apetite (ou seja, a entrada de
energia) se ajustaria para baixo para compensar a maior disponibilidade de combustível do tecido adiposo. Edward Adolph, da Universidade de Rochester, e
Curt Richter, da Johns Hopkins, demonstraram repetidamente que animais de laboratório aumentam ou diminuem sua ingestão de alimentos em resposta às
calorias disponíveis. Deslize nutrientes em sua água potável ou deposite-os através de um tubo diretamente em seus estômagos, e os animais compensam
comendo menos. Dilua sua comida com água ou fibra indigerível, e os animais compensam consumindo um volume maior para obter a mesma quantidade de
calorias. Não há razão para pensar que esse ajuste na ingestão calórica não ocorrerá se o aumento nos nutrientes disponíveis vier das reservas internas de
gordura, em vez de manipulações externas – não há razão para pensar que o corpo ou suas células e tecidos possam notar a diferença. “A mobilização do
aumento da quantidade de gordura utilizável, então, seria o fator limitante do apetite, efetuando a desproporção entre a ingestão calórica e o gasto que é
necessário para a redução de peso”, escreveu Pennington.
Se a gordura puder ser mobilizada do tecido adiposo com “eficácia suficiente”, sugeriu Pennington, “nenhuma restrição calórica seria necessária” em uma
dieta com restrição de carboidratos. Uma parte maior das necessidades energéticas seria suprida pelas calorias do tecido adiposo, e o apetite se ajustaria
naturalmente. “O peso seria perdido, mas uma produção calórica normal seria mantida.” Uma pessoa estaria comendo menos porque seu apetite seria reduzido
pelo aumento da disponibilidade de calorias gordurosas em sua circulação, não porque a dieta de alguma forma a entediasse, restringisse ou a revoltasse. Ele
estaria comendo menos porque seu tecido adiposo estava encolhendo; seu tecido adiposo não estaria encolhendo porque ele estava comendo menos. “O
resultado parece ser um 'balanço de energia negativo'”, disse Pennington, “porque grande parte das necessidades de energia seria suprida a partir de
quantidades armazenadas”.
O gasto de energia também aumentaria em tal dieta. O fluxo agora irrestrito de calorias de gordura do tecido adiposo aumentaria o combustível disponível
para o metabolismo celular. As células não seriam mais supridas, como se vivessem em um estado constante de semi-inanição, e seu metabolismo não seria
mais inibido. A taxa metabólica aumentaria, assim como o impulso para a atividade física – o desejo de gastar um pouco da energia agora disponível
gratuitamente. Que tal efeito é possível em humanos, disse Pennington, foi uma das observações relatadas por Du Bois e seus colegas em seu experimento de
um ano de dieta com carne com Stefansson e seu colega Anderson. Esses pesquisadores mediram o metabolismo de Stefansson e Anderson em uma dieta
balanceada e, em seguida, mediram seu metabolismo repetidamente durante o estudo de um ano. Ambos os homens perderam algum peso enquanto comiam
a dieta da carne; ambos aumentaram sua taxa metabólica basal – 7% para Stefansson e 5% para Anderson. Esse aumento no gasto de energia pode ser
responsável por uma perda de peso de dez quilos ou mais ao longo de um ano. Se essa mudança nos gastos fosse em outra direção quando a dieta incluísse
carboidratos, poderia facilmente explicar o lento desenvolvimento da obesidade.
Quando os obesos ou com sobrepeso seguem uma dieta com restrição de carboidratos, teorizou Pennington, haverá um aumento na atividade metabólica e
física à medida que seus corpos gastam essa energia recém-disponível e uma consequente perda de peso. A suposição ingênua seria que a atividade física
causou a perda de peso, e isso estaria errado. Eles finalmente estarão queimando suas reservas de gordura acumuladas e colocando essa energia em uso.
Sob essas condições, o gasto de energia do indivíduo obeso pode aumentar para o que seria em um estado saudável.
Não estava fora de questão, como Frank Evans havia relatado e Sidney Werner especulado, que isso poderia ser mais de quatro mil calorias por dia para
alguém que era definitivamente obeso. Esse indivíduo pode facilmente comer mais de três mil calorias por dia e ainda perder meio quilo ou dois por semana.
Isso nos traz de volta às perguntas que fizemos anteriormente: se as pessoas comem menos em dietas com restrição de carboidratos, por que não estão com
fome? E se não comem menos, por que emagrecem? Se a restrição de carboidratos funciona para melhorar esse defeito no metabolismo da gordura, como
Pennington especulou, então o peso será perdido, a fome estará ausente e o consumo de calorias poderá diminuir, enquanto o gasto de energia aumentará.
Isso não é mais do que as consequências da lei de conservação de energia aplicada a um sistema biológico que trabalha para conservar a composição corporal
e manter um fluxo saudável de combustível para as células e tecidos.
Em um mundo ideal, a hipótese de obesidade do defeito metabólico de Pennington teria sido testada diretamente. Em vez disso, foi ignorado.
Pennington tornou isso mais fácil especulando que a causa raiz da obesidade era a incapacidade de metabolizar adequadamente um composto chamado ácido
pirúvico. Isso fazia sentido fisiológico, mas pesquisas posteriores rapidamente o refutaram. O erro de Pennington permitiu que seus contemporâneos nas
pesquisas sobre nutrição e obesidade o rejeitassem como apenas mais um renegado que se recusava a aceitar a realidade da conservação de energia. Ele
merecia muito mais, pois não demoraria muito para que os pesquisadores identificassem a natureza precisa do defeito metabólico-hormonal que parece ser a
força motriz do acúmulo de excesso de gordura.
Capítulo Vinte e um
A HIPÓTESE DOS CARBOIDRATOS, I: METABOLISMO DA GORDURA
Olhando para a obesidade sem ideias preconcebidas, pode-se supor que a principal tendência da pesquisa deve ser direcionada para o exame de anormalidades do
metabolismo da gordura, já que por definição o acúmulo excessivo de gordura é a anormalidade subjacente. Acontece que esta é a área em que menos trabalho foi
feito.
HILDE BRUCH, A Importância do Excesso de Peso, 1957
EM JUNHO DE 1962, EDWIN ASTWOOD , da Tufts University, fez o discurso presidencial na reunião anual da Endocrinology Society em Chicago. Embora Astwood não
fosse conhecido como pesquisador da obesidade, ele aproveitou a oportunidade para apresentar o que considerava a explicação óbvia para sua causa. Médico que passou
trinta anos estudando e tratando distúrbios relacionados a hormônios, Astwood descobriu o hormônio reprodutivo luteotropina (agora conhecido como hormônio luteinizante)
e criou a técnica padrão para purificar os hormônios hipofisários. Ele havia realizado o que o New England Journal of Medicine chamaria de “uma série brilhante de
experimentos” para demonstrar que o hipertireoidismo poderia ser controlado com medicamentos antitireoidianos. Em 1976, quando Astwood morreu, três dúzias de seus
ex-alunos haviam se tornado professores titulares; oito eram chefes de departamento — “um recorde talvez inigualável na medicina”, segundo seu obituário na revista
Endocrinology. Ele era um homem que sabia do que estava falando, mesmo quando estava especulando, como estava em seu discurso de 1962, intitulado “A herança da
corpulência”.
Astwood acreditava que a obesidade e a disposição para engordar são distúrbios genéticos. Se os genes determinam a estatura e a cor do cabelo, o tamanho dos
nossos pés e uma “lista crescente de distúrbios metabólicos”, ele perguntou, então “por que a hereditariedade não pode ser creditada como determinante da forma de alguém?”
Embora seja possível engordar animais empalhando-os, “e sem dúvida poderíamos fazer a mesma coisa conosco se nos dedicássemos a isso”,
Astwood não considerou isso uma causa de excesso de peso. “Poucas pessoas tentam entrar no circo dessa maneira”, disse ele, “elas se tornam candidatas
espontaneamente”. Ele também considerou a inatividade de importância duvidosa. “Muitos de nossos pacientes moderadamente gordos sentam-se como solavancos em
um tronco”, disse ele, mas isso pode ser um efeito, não uma causa. “Seria interessante saber se a adiposidade e a inércia caminham juntas por algum motivo comum a
ambas. Se o ácido graxo é necessário para energia, um déficit pode de fato promover letargia e indolência.”
Astwood então descreveu o que havia sido aprendido nos últimos trinta anos sobre a regulação hormonal do metabolismo da gordura. “Transformar o que se come em
gordura, movê-lo e queimá-lo requer dezenas de enzimas e os processos são fortemente influenciados por uma variedade de hormônios”, explicou. Os hormônios sexuais,
por exemplo, determinam onde a gordura é armazenada, conforme evidenciado pelas diferenças na distribuição de gordura entre homens e mulheres. Hormônios da
tireoide, adrenalina e hormônio do crescimento aceleram a liberação de ácidos graxos dos depósitos de gordura, assim como um hormônio conhecido como glucagon,
secretado pelo pâncreas. “O processo inverso”, disse Astwood, “a reincorporação de gordura nos depósitos e a conversão de outros alimentos em gordura, tende a ser
reduzido por esses hormônios, mas a ser fortemente promovido pela insulina”. Tudo isso demonstrou “o papel complexo que o sistema endócrino desempenha na
regulação da gordura”.
Finalmente, Astwood especulou sobre o que ele considerava a explicação mais simples possível para a obesidade, e aqui ele ecoou Alfred Pennington, embora, se ele
tivesse lido o trabalho de Pennington, tenha esquecido de mencioná-lo. “Agora suponha que qualquer um desses processos regulatórios (ou outros não listados) dê
errado”, disse Astwood.
Suponha que a liberação de gordura ou sua combustão tenha sido um pouco impedida, ou que a deposição ou síntese de gordura tenha sido promovida; o que
aconteceria? A falta de comida é a causa da fome e, para a maior parte do corpo, [gordura] é o alimento; é fácil imaginar que uma pequena perturbação possa ser
responsável por um apetite voraz. Parece-me provável que a fome no obeso seja tão devastadora e voraz que os médicos magros não a entendam.
Não há razão para supor que apenas um desses mecanismos dê errado…. Há tantas possibilidades aqui que estou disposto a dar chances de que a obesidade seja
causada por um defeito metabólico. Eu não gostaria de apostar em quantas enzimas determinam a forma de pulcritude volumosa.
Essa teoria explicaria por que as dietas raramente são eficazes e por que a maioria das pessoas gordas fica infeliz quando jejua. Cuidaria também de nossos
amigos, os psiquiatras, que encontram todo tipo de preocupação com a alimentação, que permeia os sonhos dos pacientes obesos. Quem de nós não estaria
preocupado com pensamentos de comida se estivéssemos sofrendo de fome interna? A fome é uma coisa tão terrível que é classicamente citada com pestilência e
guerra como um dos nossos três piores fardos. Acrescente ao desconforto físico o estresse emocional de ser gordo, as provocações e provocações dos magros, as
críticas constantes, as acusações de gula e falta de “força de vontade” e os constantes sentimentos de culpa, e temos motivos suficientes para o emocional
perturbações que preocupam os psiquiatras.
No século passado, a alternativa evidente à hipótese do balanço calórico positivo sempre foi, como Pennington, Astwood e Hilde Bruch sugeriram, que a obesidade é
causada por um defeito na regulação do metabolismo da gordura. Correndo o risco de repetição, é importante dizer que isso é, por definição, um distúrbio de acúmulo de
gordura, não um distúrbio de comer demais. Por qualquer motivo, a liberação de gordura ou sua combustão é impedida, ou a deposição ou síntese de gordura é promovida,
como disse Astwood, e o resultado é a obesidade. Isso, por sua vez, causará um déficit de calorias em outras partes do corpo – a “fome interna” de Astwood – e, portanto,
uma fome compensatória e um comportamento sedentário.
Essa hipótese alternativa difere em praticamente todos os aspectos da hipótese do balanço calórico positivo/comer demais. Implica uma causa de ganho de peso e um
tratamento que contradiz virtualmente tudo o que acreditamos nos últimos cinquenta anos. Por esse motivo, é uma boa ideia comparar as proposições básicas dessas duas
hipóteses concorrentes antes de continuarmos.
A hipótese do balanço calórico positivo/comer demais dita que o defeito primário está no cérebro, na “regulação dos comportamentos ingestivos, particularmente no
nível cognitivo”, como foi descrito pelo biólogo MRC Greenwood da Universidade da Califórnia, em Santa Cruz.
em 1985. Esse defeito supostamente nos faz consumir mais calorias do que gastamos e, portanto, induz ao ganho de peso. Comer em excesso e
comportamento sedentário são definidos (tautologicamente) como as causas da obesidade. O tratamento consiste em criar um déficit calórico comendo
menos e/ou gastando mais. Essa hipótese pressupõe que o excesso de calorias se acumule no corpo e, portanto, seja efetivamente “empurrado” para as
células de gordura, que desempenham um papel passivo no processo. E as calorias permanecem ligadas como gordura apenas porque nunca gastamos
energia suficiente para exigir seu uso.
Implícito nessa hipótese está a suposição de que o gasto energético e a ingestão energética são variáveis independentes . Por serem independentes, uma
dessas variáveis pode ser manipulada, consciente ou inconscientemente, de modo que o resultado primário seja um aumento ou uma redução nos estoques
de energia – ou seja, a quantidade de gordura que carregamos – sem que a outra responda. É quase impossível exagerar até que ponto essa hipótese agora
permeia todo o pensamento e pesquisa sobre obesidade e peso, e está subjacente a todos os métodos aceitos de tratamento e prevenção. Como observou
Greenwood, “a grande maioria dos programas de controle de peso notoriamente malsucedidos baseia-se nessa suposição”.
Em contraste, a hipótese alternativa propõe que o defeito primário é hormonal e metabólico – no armazenamento de gordura e/ou na queima de gordura
como combustível (oxidação) – e está no corpo, não no cérebro. Esse defeito causa o acúmulo excessivo de calorias como gordura e impulsos compensatórios
para comer mais e gastar menos energia. Nesta hipótese, comer em excesso e inatividade (fome e letargia) são efeitos colaterais desse defeito metabólico
subjacente; não são causas. A hipótese pressupõe que as calorias são efetivamente “puxadas” para as células de gordura, em vez de empurradas, com
nosso tecido adiposo desempenhando um papel muito ativo nesse processo. Ele assume que a ingestão e o gasto de energia são variáveis dependentes :
uma mudança em uma induz uma mudança compensatória na outra, porque o corpo trabalha constantemente para manter uma composição corporal saudável
e um fluxo confiável de energia para as células. A alimentação imoderada e a inatividade física não induzem à obesidade, porque o corpo ajusta a ingestão
ao gasto e o gasto à ingestão. Nem comer menos nem se exercitar mais resolve a causa do problema, e é por isso que essas abordagens falham. Os únicos
tratamentos eficazes, segundo essa hipótese, seriam aqueles que remediassem o defeito regulatório fundamental.
A única coisa que faltava nessa hipótese, como foi originalmente concebida há um século, ou como foi reconcebida por Pennington e depois por Bruch e
Astwood, era uma explicação para as observações epidemiológicas. Em outras palavras, a obesidade pode ser causada por um defeito hormonal ou
metabólico determinado principalmente por herança genética, mas a epidemiologia nos diz que esse defeito é desencadeado por fatores ambientais.
A genética determina nossa propensão a engordar, mas esses genes (natureza) precisam ser desencadeados por um agente de dieta ou estilo de vida (nutri)
para explicar a associação da obesidade com a pobreza, a atual epidemia de obesidade e o surgimento da obesidade nos últimos anos. Populações
ocidentalizadas. Uma mudança no ambiente também é necessária para explicar por que o homem sozinho parece crescer cronicamente obeso, e não outras
espécies de animais. “Algo aconteceu nos últimos vinte, trinta, quarenta anos na incidência de obesidade, e isso tem que ser ambiental”, como George Cahill
disse sobre a atual epidemia de obesidade.
A explicação provável é o efeito da dieta nesta regulação do metabolismo da gordura e balanço energético. Como a insulina, como observou Astwood, é o
hormônio responsável por promover a incorporação de gordura em nosso tecido adiposo e a conversão de carboidratos em gordura, os suspeitos óbvios são
carboidratos refinados e amidos facilmente digeríveis, que têm efeitos bem documentados sobre a insulina. Isso é o que Peter Cleave argumentou, embora
sem entender os mecanismos hormonais subjacentes em ação, e o que o geneticista James Neel, pai da hipótese do gene econômico, também passou a
acreditar. E é o efeito desses carboidratos na insulina que explicaria as observações dietéticas – a futilidade da restrição calórica, a relativa facilidade de
perda de peso quando os carboidratos são restritos e talvez dois séculos de observações anedóticas de que doces, amidos, pão e cerveja são engorda única.
Nessa hipótese, a obesidade é outra variação do tema da disfunção insulínica e do diabetes. No diabetes tipo 1, a causa é a falta de insulina. O resultado é
a incapacidade de usar glicose como combustível e reter gordura no tecido adiposo, levando à fome interna, como disse Astwood, fome excessiva e perda de
peso. Na obesidade, a causa é um excesso de insulina ou uma sensibilidade excessiva à insulina pelas células adiposas; o resultado é um estoque excessivo
de combustível no tecido adiposo e assim, mais uma vez, fome interna. Mas agora os sintomas são ganho de peso e fome.
Na obesidade, o ganho de peso ocorre com ou sem saciar a fome; no diabetes tipo 1, a perda de peso ocorre independentemente do alimento consumido.
Essa hipótese alternativa de obesidade acabou desaparecendo na década de 1980, uma vítima do consenso oficial de que a gordura era o mal da dieta e
os carboidratos eram a cura. Ironicamente, desapareceu assim que todos os mecanismos fisiológicos relevantes foram elaborados e um caminho causal
estabelecido a partir dos carboidratos na dieta através da insulina para as enzimas reguladoras e receptores moleculares no próprio tecido adiposo.
Essa hipótese alternativa da obesidade constitui três proposições distintas. Primeiro, como eu disse, é a proposição básica de que a obesidade é causada
por um defeito regulatório no metabolismo da gordura e, portanto, um defeito na distribuição de energia, e não um desequilíbrio entre ingestão e gasto. A
segunda é que a insulina desempenha o papel principal nesse processo de engorda e nos comportamentos compensatórios de fome e letargia. A terceira é
que os carboidratos, e particularmente os carboidratos refinados — e talvez também o teor de frutose e, portanto, a quantidade de açúcares consumidos —
são os principais suspeitos da elevação crônica da insulina; portanto, eles são a causa final da obesidade comum. Essas duas últimas proposições - que a
insulina regula a deposição de gordura e os carboidratos regulam a insulina - nunca foram controversas, mas foram descartadas como irrelevantes para a
obesidade, dada a crença onipresente de que a obesidade é causada por excessos. Isso, vou argumentar, foi um erro.
Até o início da Segunda Guerra Mundial, a noção de que um defeito no metabolismo da gordura causa obesidade era conhecida como a hipótese da lipofilia .
“Lipofilia” significa “amor pela gordura”. O termo foi invocado em 1908 pelo internista alemão Gustav von Bergmann para explicar por que áreas do corpo
diferem em sua afinidade pelo acúmulo de gordura – um fenômeno de vital importância, pode-se pensar, já que a obesidade é uma doença do acúmulo de
gordura. Bergmann considerou a hipótese do balanço de energia da obesidade sem sentido: “Parece tão ilógico”, escreveu ele, “dizer: criança, você aumenta
de altura porque come demais ou se exercita muito pouco – ou você permaneceu pequeno porque você pratica esportes demais. O que o corpo precisa para
crescer, ele sempre encontra, e o que precisa para engordar, mesmo que seja dez vezes mais, o corpo vai economizar para si mesmo com o balanço anual.”
Assim como o cabelo cresce em alguns lugares e não normalmente em outros, observou Bergmann, existem lugares mais ou menos propensos a engordar, e algum
fator biológico deve regular isso. Algumas regiões do corpo são mais ou menos lipofílicas do que outras. Esse é o tipo de observação que pode nos obcecar
individualmente: por que temos alças de amor ou queixo duplo? Por que tornozelos, coxas ou nádegas gordos? Por que alguns homens acumulam gordura excessiva
no abdômen (barriga de cerveja) e ainda são magros em outros lugares? Por que algumas mulheres têm depósitos de gordura significativos em seus seios e, portanto,
são consideradas voluptuosas, enquanto outras mulheres têm pouco ou nenhum? Todas essas são variações sobre a questão de quais fatores biológicos determinam
a distribuição regional e local da gordura.
O exemplo comumente citado nas discussões sobre a natureza dessa lipofilia localizada foi o de uma menina de doze anos no início de 1900 que queimou as costas
da mão. Seus médicos usaram a pele de seu abdômen como enxerto sobre a queimadura. Quando essa garota completou trinta anos, ela havia engordado, e a pele
que havia sido transplantada para as costas de sua mão também engordara. “Uma segunda operação foi necessária para a remoção das grandes bolsas de gordura
que se desenvolveram na pele enxertada”, explicou o endocrinologista e geneticista da Universidade de Viena Julius Bauer, “exatamente como o tecido adiposo se
desenvolveu na pele da parte inferior do abdômen." Algum fator biológico deve regular isso, acreditava Bauer.
Várias condições clínicas também demonstram esse fenômeno de lipofilia local. Massas de gordura benigna com alguns centímetros de diâmetro caracterizam uma
condição conhecida como lipomatose, e existem tumores gordurosos conhecidos como lipomas. Em ambos os casos, essas massas de gordura parecem não ser
afetadas por qualquer perda de peso dos próprios pacientes; o que quer que seja que faz com que a gordura se acumule em massas localizadas parece ser
independente do conteúdo de gordura do próprio corpo. Há também uma condição rara conhecida como lipodistrofia, caracterizada pela incapacidade de armazenar
gordura no tecido subcutâneo. Aqueles que sofrem com isso parecem anormalmente emaciados; a lipodistrofia também pode ser localizada e até progressiva. Em um
caso relatado em 1913, uma menina de dez anos perdeu a gordura do rosto pela primeira vez; então, nos três anos seguintes, essa emaciação gradualmente se
estendeu por seu tronco e braços. A “adiposidade da parte inferior do corpo”, como o relatório a descreveu, começou aos quinze anos e acabou se tornando “obesidade da parte i
Aos 24 anos, a paciente, que media 1,60 m e pesava 80 quilos, tinha efetivamente toda a gordura corporal localizada abaixo da cintura.
Um caso de lipodistrofia progressiva com obesidade da parte inferior do corpo. Se a emaciação acima da cintura é seguida de obesidade abaixo dela, a
quantidade de calorias consumidas pode ter algo a ver com isso?
Bergmann e Julius Bauer, a “notável autoridade de Viena em doenças internas”, como o New York Times o chamou, foram os dois proponentes mais proeminentes
da hipótese da lipofilia, mas apenas Bauer escreveu sobre a hipótese em inglês, tentando influenciar como a obesidade seria ser percebido por médicos nos Estados
Unidos. A experiência de Bauer estava na aplicação da genética e endocrinologia à medicina clínica, um campo que ele indiscutivelmente foi pioneiro em uma
monografia de 1917 intitulada Constituição e Doença. Bauer havia obtido históricos de casos de 275 pacientes obesos e relatou que quase 75% tinham um ou ambos
os pais que também eram obesos. Ele considerou essa evidência convincente de que a condição tinha um componente genético, o que, por sua vez, implicava a
existência de fatores hormonais e metabólicos geneticamente determinados que confeririam uma disposição constitucional para engordar em excesso. “Os genes
responsáveis pela obesidade”, escreveu Bauer, “agem sobre a tendência local do tecido adiposo para acumular gordura (lipofilia), bem como sobre as glândulas
endócrinas e os centros nervosos que regulam a lipofilia e dominam as funções metabólicas e os sentimentos gerais que governam. a ingestão de alimentos e o gasto
de energia. Somente uma concepção mais ampla como esta pode explicar satisfatoriamente os fatos.”
A lipofilia, como observou Bauer, nada tem a ver com balanço energético. O local onde acumulamos gordura é regulado por algo diferente do quanto comemos ou do
pouco exercício. Alguém que tem queixo duplo, tornozelos gordos ou seios grandes, mas é magro em outros lugares, ou as mulheres de tribos africanas que têm os
depósitos de gordura característicos das nádegas conhecidos como esteatopigia, não desenvolveram esses depósitos de gordura comendo demais. Em vez disso,
como escreveu Bauer, “deve existir um fator local que influencie a deposição de gordura em regiões específicas, independentemente do equilíbrio ou desequilíbrio geral
de energia”. Se uma pessoa emagrece acima da cintura e, alguns anos depois, obesa abaixo dela, como nesses casos de lipodistrofia progressiva, como a metade
obesa pode ser culpada pelo excesso de comida? E, se não, por que comer demais se torna a causa quando a obesidade também existe acima da cintura? A diferença
entre lipofilia local e obesidade generalizada, observou Bauer, é de distribuição e não de quantidade.
Quaisquer que sejam os mecanismos que levam algumas partes do corpo humano a serem mais ou menos lipofílicas, argumentou Bauer, existem também em
diferentes graus nos indivíduos. Aqueles de nós que parecem constitucionalmente predispostos a engordar simplesmente têm tecido adiposo que geralmente é mais
lipofílico do que o de indivíduos magros; nosso tecido adiposo pode estar mais apto a armazenar gordura ou menos disposto a abandoná-la quando o corpo precisar.
E se nosso tecido adiposo estiver tão predisposto a acumular calorias excessivas como gordura, isso privará outros órgãos e células de nutrientes e levará a fome
excessiva ou letargia. “Como um tumor maligno ou como o feto, o útero ou os seios de uma mulher grávida, o
tecido lipofílico anormal se apodera dos alimentos, mesmo no caso de desnutrição”, escreveu Bauer em 1929. “Ele mantém seu estoque e pode aumentá-lo
independentemente das necessidades do organismo. Existe uma espécie de anarquia; o tecido adiposo vive por si mesmo e não se encaixa no gerenciamento
precisamente regulado de todo o organismo”.
Em 1941, quando Bauer se voltou para a questão de quais fatores biológicos poderiam determinar ou regular essa lipofilia, o entendimento da função de
hormônios e enzimas na regulação do metabolismo ainda estava em sua infância. Bauer baseou sua compreensão, como Astwood faria vinte anos depois,
em grande parte em observações clínicas. Fatores locais no próprio tecido adiposo devem estar envolvidos, pensou ele. De que outra forma explicar o
enxerto de pele lipofílica? Certamente algo ligado à pele e ao tecido adiposo determina quanta gordura ela irá reter.
Fatores hormonais devem estar envolvidos. Os hormônios sexuais masculinos parecem inibir o tipo de formação de gordura tipicamente visto em mulheres –
homens que são castrados ou cujos testículos são destruídos por doenças geralmente desenvolvem uma distribuição de gordura que é mais tipicamente
feminina. Esse tipo de distribuição de gordura, escreveu Bauer, também está presente em “meninos obesos nos quais a produção fisiológica do hormônio
testicular ainda não é suficiente para evitar o acúmulo de tecido adiposo do tipo feminino. Quanto maior a quantidade de gordura depositada, mais marcante
é a semelhança com o tipo feminino…” Os hormônios sexuais femininos não parecem desempenhar um papel importante na determinação de onde a gordura
aparece no corpo — as mulheres que têm seus ovários removidos engordam muito como outras mulheres. Esses hormônios, no entanto, parecem afetar a
quantidade de gordura, o que explicaria a tendência das mulheres de ganhar peso após a menopausa. Bauer também sugeriu que a insulina desempenha
um papel, aumentando a deposição de glicose no tecido adiposo, um fenômeno demonstrado pela primeira vez na década de 1920, e aumentando a afinidade
geral do tecido adiposo pelo acúmulo de gordura. O sistema nervoso também desempenha um papel, disse Bauer: os pesquisadores demonstraram que
podem aumentar a quantidade de gordura nos depósitos de gordura cortando as fibras nervosas que correm para o tecido relevante.
Durante a década de 1920, as discussões sobre a hipótese da lipofilia ficaram confinadas às comunidades de pesquisa alemã e austríaca. A pesquisa
relevante apareceu quase exclusivamente na literatura médica alemã. Clínicos nos Estados Unidos começaram a perceber apenas em 1933, depois que
Eugene Du Bois convenceu Erich Grafe, diretor da Clínica de Medicina e Neurologia da Universidade de Würzburg, na Alemanha, de que a comunidade
médica americana poderia se beneficiar de uma tradução para o inglês do livro de Grafe. livro, Doenças Metabólicas e Seu Tratamento. Naquela época, como
observou Hugo Rony, a hipótese era “mais ou menos plenamente aceita” na Europa. “Parece-me que essa concepção merece consideração atenta”, escreveu
Russell Wilder, da Mayo Clinic, em 1938. para o gosto frequentemente anormal por carboidratos encontrado em pessoas obesas…. Uma ligeira tendência
nesse sentido teria um efeito profundo no decorrer do tempo.”
O conhecimento e a pesquisa sobre a hipótese, no entanto, permaneceram amplamente confinados à comunidade de pesquisa alemã e austríaca. Quando
essa escola de pesquisa evaporou com a ascensão de Hitler e a Segunda Guerra Mundial, a noção de lipofilia evaporou com ela. Sentimentos anti-alemães
*106 no pós-guerra também podem ter contribuído para o desaparecimento.
Em 1955, ano da morte de Bergmann, o principal livro-texto alemão
sobre endocrinologia e medicina interna incluía uma longa discussão sobre a hipótese da lipofilia em seu capítulo sobre obesidade, mas nunca foi traduzido
para o inglês. Naquela época, o inglês havia se tornado a língua internacional da ciência, e a crença de que os pesquisadores precisavam pelo menos ler
alemão para acompanhar os últimos avanços não mais predominava. (Esse desaparecimento da influência alemã e austríaca na pesquisa sobre obesidade é
evidente na própria literatura. Em Rony's Obesity and Leanness, publicado em 1940, 191 de 587 referências são de publicações alemãs; no manual de 1949
Obesity..., escrito pela Mayo Clinic Edward Rynearson e Clifford Gastineau, apenas treze das 422 referências são da literatura alemã, em comparação com
uma dúzia apenas de Louis Newburgh. Na década de 1970, quando George Bray, John Garrow e Albert Stunkard escreveram e editaram a próxima geração
de livros didáticos sobre obesidade e manuais clínicos, essa pesquisa alemã foi tratada como história antiga e totalmente ausente.)
Bauer publicou três artigos sobre lipofilia em inglês: em 1931 (com Solomon Silver, endocrinologista do Hospital Mount Sinai de Nova York), 1940 e 1941,
os dois últimos depois de fugir para os Estados Unidos após a anexação alemã da Áustria. Àquela altura, porém, Bauer era um erudito sem instituição. Ele
finalmente assumiu um cargo no College of Medical Evangelists em Los Angeles, que era afiliado à Igreja Adventista do Sétimo Dia, e se tornou um médico
assistente sênior no Hospital Geral do Condado de Los Angeles.
Mas não eram instituições que conferiam credibilidade. Enquanto isso, o artigo seminal de Newburgh estabelecendo um apetite pervertido como a causa
definitiva da obesidade foi publicado em 1942, e Newburgh rejeitou a hipótese da lipofilia com a vivacidade com que rejeitou qualquer explicação que não
implicasse a gula como a causa primária.
O que tornou tão notável o desaparecimento da hipótese da lipofilia é que ela poderia ser facilmente testada em laboratório, em modelos animais. Esses
experimentos deveriam ter resolvido a questão. Em vez disso, eles geraram duas interpretações distintas da mesma evidência. Os cientistas que estudam a
regulação do peso em animais chegaram à conclusão de que a obesidade é causada por um defeito na regulação do metabolismo da gordura, exatamente
como Bauer teria previsto. Sua interpretação influenciou Pennington e informou sua hipótese de defeito metabólico da obesidade. Os clínicos, nutricionistas
e psicólogos preocupados com a obesidade humana, no entanto, concluíram desse mesmo trabalho que a causa da obesidade é comer demais, como
Newburgh teria previsto, ou comportamento sedentário, como Mayer faria, embora tivessem que ignorar consideráveis evidências contrárias a faça isso.
Quando esses últimos pesquisadores foram confrontados com resultados inconsistentes com suas crenças, o assunto foi conciliado ao rejeitar a relevância
da obesidade em animais para a obesidade em humanos. Como George Cahill explicou em 1978, era “indubitável” que os animais haviam desenvolvido um
sistema regulador do metabolismo da gordura e do equilíbrio energético que precisava ser aleijado ou desregulado antes que esses animais pudessem
ganhar uma quantidade insalubre de peso. Tal sistema “provavelmente também está presente no homem”, reconheceu Cahill, “mas marcadamente suprimido
por seus processos intelectuais”.
O valor desses modelos animais de obesidade, idealmente, é ver se eles podem refutar ou excluir uma das duas hipóteses concorrentes. Por exemplo,
esses modelos podem ser usados para testar a hipótese de que a obesidade é causada pela ingestão de muitas calorias. Temos apenas que fazer uma
pergunta simples: quando os animais de laboratório ficam obesos, eles precisam de mais comida para isso do que os animais magros normalmente
comeriam? Se eles engordam excessivamente, mesmo quando sua ingestão de calorias é restrita, isso refuta a noção de que a obesidade (pelo menos
nesses animais) é causada pelo consumo de muitas calorias. A restrição controla para comer demais. A explicação que nos resta é que eles estão
redistribuindo as calorias que comem. O defeito fundamental parece estar no corpo, não no cérebro. Comer demais seria um efeito colateral do processo de
engorda. E isso pode muito bem se aplicar aos humanos.
Em 1934, o fisiologista de Harvard Milton Lee relatou que quando ratos tiveram suas glândulas pituitárias removidas e foram injetadas com hormônio do
crescimento (um produto da glândula pituitária), eles ganharam “significativamente mais peso” do que seus irmãos não tratados, mesmo quando comeram
quantidades idênticas de Comida. A implicação foi que o ganho de peso foi causado pelo efeito do hormônio do crescimento, independente do valor calórico.
consumo. Os ratos tratados ficaram mais pesados, maiores e mais musculosos, relatou Lee; os ratos encontraram as calorias para isso consumindo a gordura
que tinham e gastando menos energia em atividades físicas.
Quanto aos camundongos geneticamente obesos, é invariavelmente o caso, como Jean Mayer descobriu no início da década de 1950, que esses animais
engordam excessivamente, independentemente de quanto comam. Sua obesidade não depende do número de calorias que consomem, embora permitir que
consumam calorias em excesso possa acelerar o processo de engorda. “Esses camundongos engordam com seus alimentos nas circunstâncias mais
improváveis, mesmo quando estão meio famintos”, relatou Mayer. E se passarem fome o suficiente, esses animais podem ser reduzidos ao mesmo peso que os
camundongos magros, mas ainda serão mais gordos. Eles consumirão a proteína em seus músculos e órgãos em vez de liberar a gordura em seu tecido
adiposo. De fato, quando esses ratos gordos passam fome, eles não se tornam ratos magros; em vez disso, como William Sheldon poderia ter colocado, eles se
tornam versões emaciadas de ratos gordos. Francis Benedict relatou isso em 1936, quando jejuou uma linhagem de camundongos obesos. Eles perderam 60%
de sua gordura corporal antes de morrer de fome, mas ainda tinham cinco vezes mais gordura corporal do que os ratos magros que foram autorizados a comer
o quanto desejassem.
Em 1981, o MRC Greenwood relatou que se ela restringisse a dieta de uma linhagem de ratos obesos conhecidos como ratos Zucker (ou ratos fa/fa na
terminologia genética), e o fizesse desde o nascimento, esses ratos na verdade ficariam mais gordos na idade adulta do que seus irmãos de ninhada que foram
autorizados a comer o conteúdo de seus corações. Claramente, o número de calorias que esses ratos consumiram ao longo de sua vida não foi o fator crítico
em sua obesidade (a menos que estejamos preparados para argumentar que comer menos calorias induz maior obesidade). Além disso, como Greenwood
relatou, esses ratos Zucker semi-famintos tinham 50% menos massa muscular do que ratos geneticamente magros e 30% menos massa muscular do que os
ratos Zucker que comiam o quanto queriam. Eles também estavam sacrificando seus músculos e órgãos para ganhar gordura.
O mais dramático desses modelos de obesidade animal é conhecido como obesidade hipotalâmica e serviu como a obesidade experimental de escolha dos
pesquisadores a partir da década de 1930. Também se tornou outro exemplo da propensão a atribuir a causa da obesidade ao excesso de comida, mesmo
quando as evidências argumentavam o contrário. A interpretação desses experimentos tornou-se um de meia dúzia de pontos críticos de virada na pesquisa
sobre obesidade, um ponto em que os indivíduos envolvidos nesta pesquisa optaram por aceitar uma interpretação das evidências que se encaixavam em seus
preconceitos, em vez da própria evidência e, assim, fazendo, influenciou ainda mais a percepção de tudo o que veio depois.
O hipotálamo fica diretamente acima da glândula pituitária, na base do cérebro. Ele é conectado pelo sistema nervoso aos órgãos endócrinos, o que permite
regular a secreção de hormônios e, portanto, todas as funções fisiológicas que são reguladas hormonalmente.
Tumores no hipotálamo têm sido associados à obesidade mórbida desde 1840, quando um médico alemão descobriu tal tumor em uma mulher de 57 anos que
se tornou obesa em um único ano. A manifestação desses tumores pode ser grotesca e marcante.
Stylianos Nicolaidis, do Collège de France, contou a história de ter sido levado a estudar obesidade quando jovem médico em 1961, quando uma mulher de 48
anos foi encaminhada ao hospital para exames depois de ganhar trinta quilos em um único mês. Ele nunca teve a chance de fazer os testes, no entanto, porque
ela literalmente engasgou até a morte durante o jantar no hospital. “Ela estava comendo tão rápido que engoliu o caminho errado e sufocou”, disse Nicolaidis.
“Quando realizei a autópsia, cortei o cérebro em seções e encontrei dois tumores metastáticos muito, muito pequenos no hipotálamo.”
Devido à proximidade do hipotálamo com a glândula pituitária - os dois juntos são conhecidos como eixo hipotálamo-hipofisário - uma questão que assombrou
esta pesquisa em seus primeiros anos foi qual dessas duas regiões desempenhava o papel dominante na regulação do peso.
Os pesquisadores conseguiram induzir extrema corpulência em ratos, camundongos, macacos, galinhas, cães e gatos perfurando seus cérebros nessa região
hipotalâmica hipofisária. A controvérsia foi definitivamente resolvida em 1939 por Stephen Ranson, que era então diretor do Instituto de Neurologia da
Universidade Northwestern e talvez a principal autoridade em neuroanatomia do cérebro, e seu aluno de pós-graduação Albert Hetherington. Os dois
demonstraram que era, de fato, o hipotálamo, e não a hipófise, que regulava a adiposidade nos ratos; lesões em uma região chamada hipotálamo ventromedial
(VMH) induziriam corpulência mesmo naqueles animais que tiveram suas glândulas pituitárias removidas.
John Brobeck, um pesquisador de Yale que fez seu Ph.D. trabalhar com Ranson, foi o primeiro a propor uma explicação mecanicista para o fenômeno.
Brobeck replicou os experimentos de Hetherington em seu laboratório em Yale e depois leu os artigos de Newburgh argumentando que um apetite pervertido
era a causa da obesidade. Agora Brobeck percebia sua pesquisa como fornecendo confirmação experimental em animais de laboratório da hipótese de
Newburgh. As lesões hipotalâmicas, argumentou Brobeck, serviram para danificar o que equivalia a um centro de regulação da fome no hipotálamo. As lesões
deixaram os ratos com fome, e assim os ratos comeram demais e ficaram obesos. Mais tarde, ele escreveria sobre seu espanto com o quão vorazmente esses
ratos lesionados cirurgicamente comiam. Como a obesidade na maioria de seus ratos (mas não em todos) apareceu apenas depois que os ratos começaram a
comer vorazmente, Brobeck raciocinou incorretamente que “as leis da termodinâmica sugerem que… a ingestão de alimentos determina o ganho de peso”.
Brobeck cunhou o termo hiperfagia para descrever a fome extraordinária manifestada por esses animais, e a hiperfagia se tornaria o termo técnico aceito para
um apetite pervertido que leva à obesidade.
A hipótese alternativa, de que a obesidade nesses animais era um distúrbio do metabolismo da gordura, veio de Ranson e Hetherington.
Enquanto Brobeck interpretou seu argumento no contexto das crenças de Newburgh, Ranson interpretou o seu no contexto de trinta anos de pesquisa sobre o
cérebro. Alguns dos animais lesionados comiam vorazmente, observou Ranson, o que pode ter sido devido apenas à fome, mas outros comiam normalmente e
ainda ficavam obesos. (Vários ratos de Brobeck também ficaram obesos enquanto comiam não mais do que ratos magros, mas Brobeck descartou sua relevância
para sua hipótese de excessos com base em que algum outro efeito “relacionado aos hábitos alimentares” desses animais pode ser *107 responsável.
) Ranson também observou “a atividade tremendamente diminuída desses ratos obesos”.
Ranson argumentou que a hipótese de hiperfagia de Brobeck perdeu o quadro maior. “A insistência na importância primordial” de comer demais ou inatividade
“com toda a probabilidade representaria uma simplificação excessiva do problema, e isso por pelo menos duas razões”, escreveu Ranson.
Em primeiro lugar, os dois fatores são complementares em seu efeito sobre o peso corporal. Ambos tenderiam a aumentá-lo. Uma vida muito sedentária,
aliada a uma alta ingestão calórica, parece ser a combinação ideal para a formação de um espesso panículo adiposo [camada de
gordo]. Em segundo lugar, esses dois fatores podem ser apenas sintomáticos e não fundamentais. Não é difícil imaginar, por exemplo, uma condição de
semi-inanição celular oculta causada pela falta de material produtor de energia facilmente utilizável, que logo tenderia a forçar o corpo a aumentar sua
ingestão geral de alimentos ou a reduzir seu gasto energético. , ou ambos.
Danos ao hipotálamo ventromedial causaram um defeito que direcionou os nutrientes para longe dos tecidos e órgãos onde eram necessários como
combustível e para o tecido adiposo, argumentou Ranson. Isso tornou os animais mais lipofílicos. Isso reduziu o suprimento de combustível para as outras
células do corpo e, assim, causou “inanição celular oculta”, ou o que Astwood mais tarde chamou de “inanição interna”. Isso, por sua vez, levou à fome voraz
— hiperfagia — que Brobeck considerava o defeito primário. Enquanto os nutrientes continuassem a ser canalizados para a gordura e longe das células de
outros tecidos e órgãos, os animais continuariam com fome. Se eles não pudessem satisfazer essa fome comendo mais - quando seu suprimento de comida
era restrito, por exemplo - eles responderiam gastando menos energia.
O cenário de Brobeck - que o papel principal do hipotálamo ventromedial é regular a ingestão de alimentos - sobreviveria na era moderna da pesquisa
sobre obesidade, mas os insights de Ranson foram muito mais profundos. Apenas Ranson poderia explicar todas as observações, e ele o fez com base em
uma revolução contínua na compreensão do cérebro e, particularmente, no papel do hipotálamo. Essa era a especialidade de Ranson. O hipotálamo é o
“mestre de concerto” da homeostase, como escreveu a Time em 1940, relatando uma conferência de dois dias dedicada a discutir os “efeitos orquestrais” do
hipotálamo e homenageando Ranson, que havia feito grande parte da pesquisa.
Pouco antes de Ranson e Hetherington começarem a induzir a corpulência em ratos, Ranson havia estudado a regulação hipotalâmica do equilíbrio hídrico.
Isso influenciou sua interpretação da pesquisa posterior. Nossos corpos conservam líquidos e água, assim como fazem combustível. Até nossa saliva e sucos
gástricos são reabsorvidos e reutilizados. Assim como danos ao hipotálamo ventromedial podem induzir obesidade, danos em outras partes do hipotálamo
podem induzir diabetes insipidus. Os sintomas desta condição rara são micção excessiva e uma sede tremenda e constante. Esses sintomas também
aparecem no diabetes mellitus não controlado, mas no diabetes insipidus, a secreção de insulina não é prejudicada, de modo que o açúcar no sangue e o
metabolismo da gordura permanecem regulados e nenhum açúcar aparece na urina.
As semelhanças entre diabetes mellitus e diabetes insipidus levaram Ranson e outros fisiologistas a concluir que a regulação homeostática do equilíbrio
hídrico era semelhante à do açúcar no sangue. Que tanto o diabetes insipidus quanto a obesidade pudessem ser causados por lesões hipotalâmicas informou
a interpretação de Ranson dos distúrbios subjacentes. No caso do diabetes insipidus, as lesões inibem a capacidade dos rins de conservar água, suprimindo
a secreção de um hormônio antidiurético que normalmente funciona no animal saudável para inibir a micção. Essa falha na regulação homeostática dos
fluidos faz com que o rim excrete muita água, e isso leva a uma sede compensatória para repor o fluido perdido.
A mesma causa e efeito são evidentes no diabetes mellitus tipo 1. A incapacidade dos diabéticos de utilizar os alimentos que ingerem, e particularmente os
carboidratos, resulta em um estado de inanição e fome extrema. Os diabéticos também urinam mais, porque o corpo se livra do açúcar que se acumula na
corrente sanguínea, permitindo que ele transborde para a urina, e é por isso que os diabéticos também terão uma sede anormal.
Lesões no hipotálamo ventromedial podem induzir fome tremenda e causar obesidade, mas agora Ranson considerava ingênuo supor que a fome causava
a obesidade. Em vez disso, a fome foi outra consequência de um colapso na homeostase – a perda de calorias no tecido adiposo. É por isso que os animais
engordam mesmo quando não podem satisfazer seu apetite. E é por isso que esses animais lesionados estão sempre com fome, pelo menos até ganharem
gordura suficiente para que o excesso compense os danos causados pela lesão hipotalâmica.
O comportamento sedentário é outra forma de seus corpos compensarem a perda de calorias para o tecido adiposo. Como Ranson percebeu, tanto a fome
quanto a inatividade física são manifestações da fome interna dos tecidos. Essas são as maneiras pelas quais a regulação homeostática do balanço energético
compensa a perda de nutrientes no tecido adiposo.
É difícil evitar a sugestão de que um fator importante em como essa pesquisa se desenrolou foram os preconceitos dos pesquisadores e seu desejo de fazer
uma contribuição única para a ciência. Ranson havia sugerido que todas as manifestações mais óbvias de lesões hipotalâmicas eram consequências de um
defeito primário no controle homeostático do balanço energético que fazia os animais acumularem gordura excessiva no tecido adiposo. Brobeck e os outros
pesquisadores que começaram a estudar a obesidade hipotalâmica concluíram que qualquer fenômeno que eles encontrassem mais notável em seus próprios
roedores no pós-operatório era o fator crítico, ou pelo menos um fator crítico, exigindo investigação intensiva. Ao fazer isso, como Ranson havia advertido no
início da década de 1940, eles simplificaram demais a fisiologia e apenas desviaram a atenção do problema fundamental. Jean Mayer, por exemplo, discutiria
a obesidade hipotalâmica no plural – como o “tipo clássico de obesidade experimental” – e diria que uma dessas obesidades era causada pela falta de
atividade física, como em seus camundongos.
Philip Teitelbaum, que fez sua pesquisa como estudante de doutorado na Johns Hopkins no início da década de 1950, observou que roedores com lesões de
VMH, no auge de sua obesidade, tornaram-se comedores mimados, e concluiu que esta era uma manifestação óbvia do comportamento de aversão ao gosto.
Essa observação estabeleceu sua reputação no campo e também a crença comum de que o hipotálamo ventromedial também controla a preferência alimentar
e a motivação para comer. “É claro que eles comem demais”, disse ele sobre seus roedores obesos; “é por isso que eles se tornaram obesos.” Mas ele
simultaneamente reconheceu que eles também eram tão inativos que engordavam mesmo sem comer demais.
Em 1951, Brobeck e seu colega Bal Anand relataram que a lesão de uma região diferente do hipotálamo - o hipotálamo lateral - induziria ratos a parar de
comer e perder peso e até morrer de fome. O laboratório de Ranson havia relatado esse fenômeno em ratos, gatos e macacos na década de 1930, mas agora
Brobeck e Anand o reinterpretaram para apoiar a crença de Brobeck de que o hipotálamo regula o comportamento alimentar. Brobeck propôs que o hipotálamo
lateral é um “centro de alimentação” que motiva os animais a comer, e o hipotálamo ventromedial funciona como um “centro de saciedade” para inibir a
alimentação.
Em agosto de 1942, apenas três meses depois que Ranson e Hetherington publicaram sua pesquisa, Ranson morreu de ataque cardíaco. Se houve um
único evento que inviabilizou o curso da pesquisa sobre obesidade nos Estados Unidos, pode ter sido esse. Com a Segunda Guerra Mundial em fúria e seu
conselheiro desaparecido, Hetherington deixou a Northwestern para fazer pesquisas para a Força Aérea dos EUA. Isso deixou Brobeck, ainda um estudante
de medicina na época, como a principal autoridade nesses experimentos, e assim foi a ênfase de Brobeck em comer demais - hiperfagia - como a causa da
obesidade nesses animais com danos cerebrais que dominaram o pensamento no campo. apesar de sua incapacidade de explicar as observações. Embora
edições posteriores do livro de Ranson The Anatomy of the Nervous System continuassem a se referir ao hipotálamo ventromedial como um regulador da gordura
metabolismo, os pesquisadores que escreveram sobre a obesidade humana se refeririam ao VMH como um regulador da fome e do comportamento ingestivo.
Uma vez que a pesquisa da obesidade humana tornou-se o domínio de psicólogos e psiquiatras na década de 1960, os estudos sobre obesidade hipotalâmica deixaram
para trás de uma vez por todas o contexto maior de homeostase e o uso e armazenamento de combustíveis metabólicos, e se concentraram em como os centros duplos
de Brobeck da hipotálamo supostamente regula o comportamento alimentar. Isso serviu para aumentar a convicção de que defeitos nessa região do cérebro causam
excessos e excessos causam obesidade. A fome, e os excessos que a acompanham, seriam considerados exclusivamente um fenômeno psicológico, não fisiológico.
(Como esses psicólogos consideravam o comportamento alimentar o assunto de suas pesquisas, eles frequentemente examinavam seus animais após a cirurgia e
aqueles que não comiam vorazmente seriam “descartados”. se os animais descartados também se tornassem obesos.) A fome era algo que ocorria apenas na cabeça e,
portanto, poderia ser dissociada das necessidades do corpo, pelo menos com força de vontade suficiente.
A pesquisa com animais continuou a confirmar a hipótese de Ranson, mesmo que seu autor tenha morrido, não importa se a engorda foi induzida por lesões
hipotalâmicas, defeitos genéticos ou como o ganho de peso sazonal natural dos hibernadores. Em 1946, por exemplo, o fisiologista da Johns Hopkins, Chandler Brooks,
relatou que seus camundongos albinos se tornaram “definitivamente obesos” após lesões de VMH e que ganharam seis vezes mais peso por caloria de alimento
consumido do que camundongos normais. Em outras palavras, não foi o quanto esses camundongos comeram que determinou seu peso final, ou o número de calorias,
mas como essas calorias foram utilizadas. Eles foram transformados em gordura, não usados como combustível.
Embora Brooks tenha relatado que poderia impedir que seus camundongos albinos se tornassem obesos, ele poderia fazê-lo apenas impondo uma restrição alimentar
“severa e permanente”. Se ele os submetesse a “longa e contínua limitação de comida”, os animais perderiam algum peso, mas nunca perderiam o desejo de engordar
ou a fome que o acompanhava. Períodos de jejum, observou Brooks, eram “seguidos por um aumento do apetite e desenvolvimento de um grau maior de obesidade do
que o obtido antes do jejum”. E assim os camundongos lesionados de Brooks, como Hilde Bruch deve ter notado, estavam agindo exatamente como humanos normais
saudáveis e humanos obesos após uma dieta de semi-inanição. Essas lesões de VMH também resultaram em mudanças nos ciclos reprodutivos dos animais e em seus
padrões normais de alimentação noturna, que Ranson e Hetherington também relataram; uma vez que os animais se tornaram obesos, eles dormiam mais do que os
animais normais, o que sugeria que as lesões do VMH tinham efeitos profundos em todo o sistema homeostático e não podiam ser descartadas como simplesmente
afetando a fome e, portanto, a ingestão de alimentos.
Quando os fisiologistas começaram a estudar a hibernação animal na década de 1960, eles novamente demonstraram essa dissociação da ingestão de alimentos do
ganho de peso. Esquilos terrestres em hibernação dobrarão seu peso corporal no final do verão, em preparação para a hibernação de inverno. Mas esses esquilos ficam
tão gordos mesmo quando mantidos em laboratório e não podem comer mais em agosto e setembro do que em abril. A deposição de gordura sazonal é geneticamente
programada - os animais cumprirão sua tarefa, independentemente de a comida ser abundante ou não. Se não o fizessem, um único verão ruim poderia acabar com a
espécie.
Essa mesma dissociação da ingestão alimentar e do peso também seria demonstrada quando os pesquisadores estudaram o que hoje é conhecido como modelos
dietéticos de obesidade. Certas linhagens de ratos se tornarão obesas com dietas muito ricas em gordura e outras com dietas ricas em açúcar. Em ambos os casos, os
animais ficarão mais gordos mesmo que não consumam mais calorias do que os controles magros comendo sua ração de laboratório habitual. Esse mesmo
desacoplamento ocorre em animais que estão recuperando peso após longos períodos de jejum. “Não importa quanto tempo você priva o animal de comida”, disse Irving
Faust, que fez esse trabalho na década de 1970; “a recuperação do peso corporal não está ligada à quantidade de alimentos ingeridos durante a fase de recuperação.” E
esse mesmo desacoplamento de calorias e peso também tem sido feito de forma consistente, senão universal, nas pesquisas recentes com animais transgênicos, nos
quais genes específicos são manipulados.
O que pode ter sido os experimentos com animais mais esclarecedores foram realizados na década de 1970 por fisiologistas que estudavam a regulação do peso e a
reprodução. Nesses experimentos, os pesquisadores removeram os ovários de ratas. Este procedimento serve efetivamente para interromper a produção do hormônio
sexual feminino estrogênio (tecnicamente estradiol). Sem estrogênio, os ratos comem vorazmente, diminuem drasticamente a atividade física e rapidamente ficam obesos.
Quando o estrogênio é substituído pela infusão do hormônio de volta nesses ratos, eles perdem o excesso de peso e retornam aos seus padrões habituais de alimentação
e atividade. O ponto crítico é que quando os pesquisadores removem os ovários dessas ratas, mas restringem suas dietas apenas ao que comiam antes da cirurgia, as
ratas se tornam obesas com a mesma rapidez; o número de calorias consumidas faz pouca diferença.
George Wade, o biólogo da Universidade de Massachusetts que fez grande parte dessa pesquisa, descreveu-a como uma “revelação” de que a obesidade pode ser
provocada sem excessos, assim como Pennington descreveu como revelador que o peso pode ser perdido sem comer menos. “Se você mantiver a ingestão de alimentos
dos animais constante e manipular os hormônios sexuais, ainda obterá mudanças substanciais no peso corporal e no teor de gordura”.
disse Wade. Outra consequência da remoção dos ovários foi que as ratas acumularam mais comida em suas gaiolas, o que é análogo ao armazenamento de calorias em
excesso como gordura. A infusão de estrogênio de volta nesses ratos suprimiu o acúmulo de alimentos, assim como provocou a perda de peso. “Os animais comem
demais e engordam”, disse Tim Bartness, que trabalhou nesta pesquisa como parte de seus estudos de doutorado com Wade na década de 1970, “mas eles estão
comendo demais porque estão colocando todas as calorias no tecido adiposo e podem não chegar a essas calorias. Eles não estão engordando porque estão comendo
demais; eles estão comendo demais porque estão engordando. Não é uma diferença trivial. A causalidade é bem diferente.”
Uma ideia crítica aqui é que a sobrevivência de uma espécie depende de uma reprodução bem-sucedida, e isso, por sua vez, depende em primeiro lugar da
disponibilidade de alimentos. O acúmulo de gordura, o balanço energético e a reprodução estão intimamente ligados e todos são regulados pelo hipotálamo.
É por isso que a privação de comida suprime a ovulação e por que o mesmo tipo de controle hormonal da reprodução garante que herbívoros, como ovelhas, tendam a
dar à luz na primavera, quando há comida disponível. A ligação entre a disponibilidade de alimentos e a reprodução foi algo que Charles Darwin também observou: “Vida
difícil... retarda o período em que os animais concebem”, escreveu ele.
A lição desses experimentos com animais é que entender o equilíbrio energético e o controle de peso requer a perspectiva harmônica de homeostase de Claude
Bernard: uma apreciação de todo o organismo e de toda a teia homeostática da regulação hormonal.
“A fertilidade está ligada ao suprimento de alimentos, exercícios físicos envolvidos na busca de alimentos e evitar predadores e gasto de energia associado à regulação
da temperatura e outros processos fisiológicos”, explica Wade. Essas funções são controladas por uma orquestração rígida de ambos os hormônios sexuais e os
hormônios que controlam o “particionamento e utilização de combustíveis metabólicos”, e isso é realizado de maneiras “recíprocas, redundantes e onipresentes”.
A ideia de que a obesidade em humanos é causada, como nos animais, por um defeito na manutenção homeostática da distribuição de energia e do
metabolismo da gordura – que comemos demais porque estamos engordando, e não vice-versa – mal sobreviveu até o segundo semestre do século
XX, embora a evidência sempre o tenha apoiado.
Essa hipótese homeostática efetivamente desapareceu do pensamento dominante sobre a obesidade humana (em oposição à animal) com a
chegada da Segunda Guerra Mundial. A guerra destruiu a comunidade alemã e austríaca de investigadores clínicos, que tinham o pensamento mais
perspicaz sobre as causas da obesidade e tinham uma tradição de pesquisa científica rigorosa que remonta a duzentos anos. Nos Estados Unidos,
resultou em uma suspensão da pesquisa sobre obesidade que durou mais de uma década. Enquanto isso, Stephen Ranson havia morrido, Hugo
Rony e Julius Bauer se aposentaram. A geração de fisiologistas que fundou o campo da nutrição nos Estados Unidos e de fato estudou o metabolismo
humano desapareceu com eles. O Laboratório de Nutrição de Francis Benedict na Carnegie Institution contratou trabalho para as forças armadas
durante a guerra e depois foi fechado em 1946. O Russell Sage Institute of Pathology, onde Graham Lusk e Eugene Du Bois fizeram suas pesquisas,
também desapareceu na década de 1950. . O próprio Lusk morreu em 1932, Francis Benedict se aposentou em 1937. Du Bois se aposentou quatro
anos depois.
Entre os poucos investigadores cujas carreiras abrangeram os anos da guerra, Louis Newburgh foi o mais influente e notável. Ainda em 1948,
Newburgh ainda estava promovendo sua hipótese do apetite pervertido da obesidade. O primeiro livro sobre obesidade publicado após a guerra,
Obesity... (1949), de Edward Rynearson e Clifford Gastineau, seria considerado o texto padrão sobre obesidade por vinte anos. Ele comunicou
fielmente a crença de Newburgh de que a obesidade é causada por excessos. Qualquer sugestão em contrário, escreveram Rynearson e Gastineau,
constituía pouco mais do que “uma desculpa para evitar as medidas corretivas necessárias”.
Uma geração inteira de jovens pesquisadores e médicos começou efetivamente o estudo da obesidade do zero após a guerra. Eles o fizeram com
pouca preocupação com qualquer entendimento que tivesse sido alcançado antes de chegarem, e assim eles abraçaram uma hipótese de causação
que contrariava muitas das evidências. O ceticismo institucionalizado e a atenção meticulosa aos detalhes experimentais necessários para fazer boa
ciência – “ser implacável na autocrítica e... se esforçar para verificar os fatos”, como disse o químico ganhador do Prêmio Nobel Hans Krebs – também
foram deixados para trás.
Capítulo Vinte e Dois
A HIPÓTESE DO CARBOIDRATO, II: INSULINA
Toda mulher sabe que o carboidrato engorda.
REGINALD PASSMORE E YOLA SWINDELLS, British Journal of Nutrition, 1963
O fato de a insulina aumentar a formação de gordura é evidente desde que o primeiro cão emaciado ou diabético demonstrou uma fina camada de tecido
adiposo, feita como resultado do tratamento com o hormônio.
REGINALD HAIST E CHARLES BEST, A Base Fisiológica da Prática Médica, 1966
EM 1929, QUANDO LOUIS NEWBURGH FIRSr Rejeitou a possibilidade de uma “anormalidade endócrina” como causa da obesidade, e insistiu que todas as
pessoas gordas tinham um apetite pervertido, os hormônios ainda eram amplamente conhecidos como “secreções internas” e as glândulas endócrinas como “sem
dutos”. glândulas.” A primeira purificação do hormônio do crescimento ocorrera apenas nove anos antes, a purificação da insulina apenas oito anos antes. Em 1955,
quando o The Journal of the American Medical Association declarou incondicionalmente que aquelas “teorias que atribuíam a obesidade a um distúrbio endócrino
se mostraram errôneas”, passaram-se cinco anos antes que RosalynYalow e Solomon Berson publicassem os detalhes do primeiro método para medir o nível de
insulina no sangue, e mais alguns anos depois, antes das revelações que se seguiram de que a obesidade estava associada a distúrbios endócrinos e anormalidades
de hiperinsulinemia e resistência à insulina.
Em outras palavras, os editores do JAMA — e os pesquisadores clínicos que eles representavam — declaravam que os hormônios, via de regra, desempenham
pouco papel na gênese da obesidade, mesmo antes que os hormônios relevantes pudessem ser medidos com precisão na corrente sanguínea humana. Na
verdade, é difícil imaginar, como observou Julius Bauer, que os hormônios não desempenhariam um papel. Aqui, novamente, temos aquele cenário familiar que
discutimos pela primeira vez em relação à gordura alimentar e doenças cardíacas. Uma vez que a “verdade” tenha sido declarada, mesmo que seja baseada em
evidências incompletas, a tendência predominante é interpretar todas as observações futuras em apoio a esse preconceito. Aqueles que sabem qual é a resposta
não têm motivação para continuar procurando por ela. Campos inteiros da ciência podem então ser ignorados, na suposição de que não podem ser relevantes.
Em 1968, Jean Mayer apontou que os pesquisadores da obesidade podem ter “eliminado” os hormônios “de consideração legítima” como causa da obesidade, ou
assim eles acreditavam, mas as evidências continuaram a se acumular da mesma forma. Os pesquisadores demonstraram que a insulina parecia ter um efeito
dramático sobre a fome, que a insulina era o principal regulador da deposição de gordura no tecido adiposo e que os pacientes obesos tinham níveis cronicamente
altos de insulina. Outros hormônios, como a adrenalina, demonstraram aumentar a mobilização de gordura das células adiposas.
“É provável que diferentes concentrações desses hormônios no sangue sejam características de diferentes tipos de corpo e conteúdo de gordura”, escreveu Mayer.
No início deste século, quando os hormônios foram descobertos, acreditava-se comumente que a obesidade seria devido ao excesso ou deficiência absoluta
de um único hormônio. Quando se descobriu que isso quase nunca era verdade, a posição médica popular pendeu para o outro extremo: “a obesidade quase
nunca se deve a distúrbios hormonais; é quase sempre devido a excessos.” Na verdade, a posição razoável deveria ser: “para ser obeso, você sempre tem que
comer mais do que gasta por um determinado período. Com que frequência isso se deve a uma ligeira mudança nas concentrações hormonais relativas ou
absolutas, cada uma delas na faixa 'normal', não sabemos. ”
Entre os hormônios que desempenham um papel na regulação do metabolismo da gordura e, portanto, potencialmente desempenham um papel causador da
obesidade, a insulina sempre foi uma escolha óbvia. Alguma falha no que os médicos chamavam há um século
fundamental
de aparelho
doinsular
diabetes,
*108e do
o diabetes
pâncreasestá
é ointimamente
defeito
associado à obesidade naqueles que desenvolvem a doença na idade adulta e à emaciação, que era o estágio final da doença. doença na era pré-insulina. Em
1905, Carl von Noorden invocou essa associação íntima entre diabetes e peso para formular a terceira de suas hipóteses especulativas de obesidade, o que ele
chamou de obesidade diabetogênica. Suas idéias eram notavelmente prescientes. Eles receberam pouca atenção porque a insulina ainda não havia sido descoberta,
muito menos a tecnologia para medi-la.
Von Noorden sugeriu que obesidade e diabetes são consequências diferentes dos mesmos defeitos subjacentes nos mecanismos que regulam o metabolismo de
carboidratos e gorduras. No diabetes grave (tipo 1), observou ele, os pacientes são incapazes de utilizar o açúcar no sangue como fonte de energia ou convertê-lo
em gordura e armazená-lo. É por isso que o corpo permite que o açúcar do sangue transborde para a urina, que é o último recurso, pois desperdiça combustível
potencialmente valioso. O resultado é a glicosúria, o principal sintoma do diabetes. Esses diabéticos devem ser incapazes de armazenar ou manter gordura,
observou von Noorden, porque eles eventualmente se tornam magros e definham. Em pacientes obesos, por outro lado, a capacidade de utilizar o açúcar no sangue
é prejudicada, mas não a capacidade do corpo de converter o açúcar do sangue em gordura e armazená-lo.
“Indivíduos obesos desse tipo já têm um metabolismo alterado para o açúcar”, escreveu von Noorden, “mas, em vez de excretar o açúcar na urina, eles o transferem
para as partes produtoras de gordura do corpo, cujos tecidos ainda estão bem preparados para receber isto." À medida que a capacidade de queimar açúcar no
sangue para obter energia se deteriora ainda mais e “o armazenamento de carboidratos nas massas de gordura [também sofre] um comprometimento moderado e
progressivo”, o açúcar aparece na urina e o paciente se torna visivelmente diabético. Usando a terminologia moderna, este é o caminho da obesidade para o
diabetes tipo 2. “A conexão entre diabetes e obesidade”, como von Noorden colocou, “deixa de ser, à luz da minha teoria, uma relação enigmática e se torna uma
consequência necessária da relação descoberta nos últimos anos entre transformação e formação de carboidratos de gordura."
Após a descoberta da insulina em 1921, o papel potencial da insulina como hormônio de engorda se tornaria uma controvérsia de longa data.
Os médicos que acreditavam, como Louis Newburgh sem reservas, que a obesidade era um distúrbio alimentar, rejeitaram a ideia de que a insulina pudesse
engordar os seres humanos, se não por outra razão que isso sugerisse a existência de um mecanismo hormonal defeituoso que poderia levar à obesidade. As
evidências, no entanto, sugeriam exatamente isso. Quando a insulina foi injetada em cães diabéticos no laboratório, ou em pacientes humanos diabéticos na clínica,
eles ganharam peso e gordura corporal. Já em 1923, os médicos relatavam que haviam usado insulina com sucesso para engordar crianças com baixo peso crônico
– pacientes que seriam diagnosticados hoje como anoréxicos – e para aumentar seu apetite no processo.
Em 1925, Wilhelm Falta, aluno de von Noorden e pioneiro da ciência da endocrinologia na Europa, começou a usar a terapia com insulina para tratar o
baixo peso e a anorexia também em adultos. Falta havia argumentado, mesmo na era pré-insulina, que qualquer hormônio pancreático que estivesse
ausente ou defeituoso no diabetes governava não apenas o uso de carboidratos como combustível, mas também a assimilação de gordura no tecido
adiposo. “Um pâncreas funcionalmente intacto é necessário para engordar”, escreveu Falta. Ele também observou que a única maneira de engordar
alguém com eficiência era incluir “carboidratos abundantes na dieta”. Caso contrário, o corpo se ajustaria a comer “muito mais do que o apetite realmente
deseja”, diminuindo ainda mais o apetite ou criando “uma maior demanda por movimento”. A única maneira de contornar esse equilíbrio natural de ingestão
e gasto é aumentando a secreção do pâncreas. “Podemos conceber”, especulou Falta, “que a origem da obesidade possa receber um impulso através de
uma função primordialmente fortalecida do aparelho insular, na medida em que a assimilação de grandes quantidades de alimentos ocorre com uma
facilidade anormal e, portanto, não ocorre a libertando das reações que em indivíduos normais atuam contra uma ingestão de alimentos que por muito
tempo suplanta a necessidade.” Após a descoberta da insulina, Falta relatou que dar aos pacientes aumentaria seu apetite por carboidratos
especificamente, e os carboidratos, por sua vez, estimulariam a produção de insulina do próprio paciente. Isso criaria um ciclo vicioso - embora, no caso
de pacientes anoréxicos e com baixo peso, pudesse devolvê-los ao apetite e peso normais.
Na década de 1930, médicos de toda a Europa e Estados Unidos começaram a usar a terapia com insulina para engordar seus pacientes patologicamente
abaixo do peso. Esses pacientes podiam ganhar até seis quilos por semana comendo refeições “ricas em carboidratos” depois de receber injeções de
pequenas doses de insulina, relatou Rony, que usou terapia com insulina em sete pacientes anoréxicos em sua própria clínica; funcionou em cinco deles.
Nenhum desses pacientes conseguiu ganhar peso, mas agora eles ganharam uma média de dez quilos cada um em três meses. “Todos relataram um
aumento mais ou menos pronunciado do apetite”, escreveu Rony, “e fortes sensações ocasionais de fome”. Até a década de 1960, a insulina também era
usada para tratar depressão grave e esquizofrenia. Entre os pacientes mais renomados submetidos ao que era então chamado de terapia de choque de
insulina estava o matemático de Princeton John Nash, que ficou famoso pela biografia de Sylvia Nasar em 1998, Uma Mente Brilhante. Sua eficácia no
tratamento de doenças mentais era discutível, mas, como observou Nasar, “todos os pacientes ganharam peso”. Outra ganhadora memorável foi a poetisa
Sylvia Plath, que experimentou um “aumento drástico de peso” no tratamento. (Em seu romance autobiográfico, The Bell Jar, a protagonista de Plath,
Esther Greenwood, ganha dez quilos com a terapia com insulina – “Eu apenas engordava cada vez mais”, diz ela.)
As propriedades de engorda da insulina há muito são particularmente óbvias para os diabéticos e os médicos que os tratam. Como os diabéticos
ganham peso com a terapia com insulina, mesmo aqueles que são obesos, os médicos sempre tiveram dificuldade em convencer seus pacientes a
continuar tomando a insulina. Quando eles começam a engordar, eles naturalmente querem afrouxar a terapia, então a necessidade de controlar o açúcar
no sangue compete com o desejo de permanecer magro, ou pelo menos relativamente. Este também é um dilema clínico, porque o ganho de peso
também aumentará o risco de doença cardíaca. No capítulo sobre terapia com insulina na edição de 1994 do Diabetes Mellitus de Joslin, o diabetologista
de Harvard James Rosenzweig descreveu esse ganho de peso induzido pela insulina como incontroverso: “Em vários estudos de pacientes tratados com
insulina por até 12 meses, ganhos de peso de 2,0 a 4,5 kg [aproximadamente quatro a dez libras] foram relatados…” Esse ganho de peso, ele escreveu,
leva ao “ciclo vicioso frequentemente citado de aumento da resistência à insulina, levando à necessidade de mais insulina exógena, para maior ganho de
peso, o que *109 aumenta ainda mais a resistência à insulina”.
Se a insulina engorda aqueles que a recebem, como sugerem as evidências, então como ela funciona? Os clínicos europeus do pré-guerra que usavam
terapia com insulina para tratar anoréxicos aceitavam a possibilidade, como sugeriu Falta, de que o hormônio pudesse aumentar diretamente o acúmulo
de gordura nos tecidos adiposos. A insulina era “uma excelente substância engordativa”, escreveu Erich Grafe em Metabolic Diseases and Their Treatment.
Grafe acreditava que o efeito engordante da insulina é provavelmente “devido à melhor combustão de carboidratos e aumento da síntese de glicogênio e
gordura”. Nos Estados Unidos, no entanto, a sabedoria convencional veio de Louis Newburgh e seus colegas da Universidade de Michigan. Quando a
insulina aumenta o peso, disse Newburgh, ela o faz pelo poder da sugestão – um efeito placebo – ou pela redução do açúcar no sangue até o ponto em
que o paciente come para evitar níveis muito baixos de açúcar no sangue (hipoglicemia) e os sintomas que o acompanham. tonturas, fraqueza e convulsões.
Quando Rony revisou os relatórios experimentais e clínicos em 1940, ele considerou qualquer conclusão prematura. Como os indivíduos obesos tendem
a ter alto nível de açúcar no sangue, em vez de baixo, disse Rony, era difícil imaginar como a insulina, que reduzia o açúcar no sangue, poderia causar
obesidade. “Ainda assim”, observou ele, “pode ser possível que em indivíduos obesos exista uma forma latente ou condicional de hiperinsulinismo que
promova a deposição de gordura sem causar hipoglicemia”. Isso não foi apoiado por evidências conclusivas, acrescentou, e por isso “permanece, por
enquanto, na melhor das hipóteses, uma hipótese de trabalho”.
No entanto, apenas a interpretação de Newburgh das evidências (e apenas a comunidade de pesquisa da obesidade nos Estados Unidos) sobreviveu
aos anos de guerra. Depois, os investigadores clínicos declarariam sem ambiguidade – como Edward Rynearson e Clifford Gastineau fizeram em seu
manual clínico Obesidade de 1949 … – que a insulina engorda apenas diminuindo o açúcar no sangue até o ponto em que os pacientes comem demais
para permanecerem conscientes. Essa hipoglicemia foi considerada uma condição patológica rara, sem relevância para a vida cotidiana, e somente nessa
condição os níveis elevados de insulina foram considerados um agente causal no ganho de peso e na obesidade comum.
Em 1992, o diabetologista da Universidade do Texas, Denis McGarry, publicou um artigo na Science com o título memorável e idiossincrático “E se
Minkowski tivesse sido ageusic? Um ângulo alternativo sobre o diabetes”. O fisiologista alemão Oskar Minkowski foi o primeiro a identificar o papel do
pâncreas no diabetes. A palavra “ageusic” refere-se a uma condição na qual o sentido do paladar está ausente. “Reza a lenda”, *110 McGarry escreveu,
“que em um
dia importante em 1889 Oskar Minkowski notou que a urina coletada de seus cães pancreatectomizados atraiu um número excessivo de moscas. Eledito é
(por alguns) ter provado a urina e ter ficado impressionado com sua doçura. A partir desta observação simples, mas astuta, ele estabeleceu pela primeira
vez que o pâncreas produzia alguma entidade essencial para o controle da concentração de açúcar no sangue, que, quando ausente, resultava em
diabetes mellitus”. Cerca de trinta anos depois, quando Frederick Banting e Charles Best, em Toronto, identificaram a insulina como a secreção pancreática
relevante, escreveu McGarry, eles naturalmente o fizeram no contexto das observações de Minkowski sobre o açúcar no sangue e, portanto, “o diabetes
mellitus tem sido visto desde então como um distúrbio primariamente associado ao metabolismo anormal da glicose”. Mas, se Minkowski tivesse sido um
gênio da idade e tivesse perdido o gosto doce da urina, especulou McGarry, ele poderia ter notado o cheiro de acetona, que é produzido no fígado pela
conversão de gordura em corpos cetônicos. “Ele certamente teria
concluíram que a remoção do pâncreas faz com que o metabolismo dos ácidos graxos dê errado”, escreveu McGarry. “Estendendo esse cenário hipotético, a
principal conclusão do trabalho de Banting pode ter sido que o papel preeminente da insulina está no controle do metabolismo da gordura”.
A parábola de McGarry se concentrou no diabetes, mas o ponto que ele fez se estende a praticamente tudo relacionado à insulina. Assim como o diabetes tem
sido tradicionalmente percebido como um distúrbio do metabolismo de carboidratos – embora o metabolismo da gordura também seja disfuncional – a insulina
sempre foi percebida como um hormônio que funciona principalmente para regular o açúcar no sangue, embora, como discutimos, regule o armazenamento e uso
de gordura e proteína no corpo também. Como o açúcar no sangue podia ser medido facilmente durante a primeira metade do século XX, mas ainda não as gorduras
no sangue, o foco da pesquisa estava firmemente no açúcar no sangue.
Da década de 1920 até a década de 1960, uma série de descobertas na ciência básica do metabolismo da gordura levou a uma revolução na compreensão do
papel da insulina e na regulação do tecido adiposo no corpo humano. Essa era começou com um punhado de suposições ingênuas: que o tecido adiposo é
relativamente inerte (uma “lata de lixo”, nas palavras do fisiologista suíço Bernard Jeanrenaud); que os carboidratos são o combustível primário para a atividade
muscular (que ainda é comumente acreditado hoje); e essa gordura só é usada como combustível depois de ser convertida no fígado em corpos cetônicos
supostamente tóxicos. Os quarenta anos de pesquisa que se seguiram derrubariam todos eles - mas não teriam efetivamente nenhuma influência sobre o pensamento
dominante sobre a obesidade humana.
Aqueles que prestaram atenção a esta pesquisa ou não tiveram nenhuma influência – Alfred Pennington vem à mente – ou estavam tão convencidos de que a
obesidade é causada por excessos alimentares que não conseguiam imaginar por que a pesquisa seria relevante. A partir da década de 1950, pesquisadores clínicos
que estudavam e tratavam pacientes obesos, como Hilde Bruch comentou, pareciam singularmente desinteressados por essa pesquisa. “Até recentemente, o
conhecimento da síntese e oxidação da gordura era bastante rudimentar”, escreveu Bruch em 1957. que os alimentos ingeridos em excesso às necessidades do
corpo eram armazenados e depositados nas células de gordura, da mesma forma que as batatas são colocadas em um saco. Obviamente, não é assim.” Em 1973,
depois que os detalhes da regulação do metabolismo e armazenamento de gordura foram elaborados em detalhes, Bruch achou “incrível quão pouco dessa crescente
conscientização … é refletido na literatura clínica sobre obesidade”.
Existem três fases distintas da revolução que convergiram em meados da década de 1960 para derrubar o que Bruch chamou de “a suposição consagrada pelo
tempo de que o tecido adiposo é metabolicamente inerte” e a convicção de que a gordura só entra no tecido adiposo após uma refeição e só sai quando o corpo está
em balanço energético negativo.
A primeira fase começou na década de 1920, quando os bioquímicos perceberam que as células do tecido adiposo têm estruturas distintas e não são, como se
acreditava anteriormente, apenas tecido conjuntivo recheado com uma gota de gordura oleosa. Os pesquisadores então demonstraram que o tecido adiposo é
entrelaçado com vasos sanguíneos de tal forma que “nenhuma quantidade marcada de células de gordura escapa do contato próximo com pelo menos um capilar”,
e que as células de gordura e esses vasos sanguíneos são regulados por nervos “abundantes” que saem do centro. sistema nervoso.
Isso levou à revelação de que a gordura nas células do tecido adiposo está em contínuo estado de fluxo. Este foi inicialmente o trabalho de um bioquímico alemão,
Rudolf Schoenheimer. No início da década de 1930, enquanto trabalhava na Universidade de Freiburg, Schoenheimer demonstrou que os animais sintetizam e
degradam continuamente seu próprio colesterol, independentemente da quantidade de colesterol na dieta. Depois que Hitler chegou ao poder em janeiro de 1933,
Schoenheimer mudou-se para Nova York, onde foi trabalhar na Universidade de Columbia. Foi em Nova York que Schoenheimer colaborou no desenvolvimento de
uma técnica para medir o colesterol sérico e, com isso, lançou a obsessão da classe médica pelos níveis de colesterol. Então, com David Rittenberg, ele desenvolveu
a técnica de rotular ou marcar moléculas com uma forma pesada de hidrogênio *111 conhecida como deutério, para que seu movimento através dos processos
metabólicos do corpo pudesse ser seguido.
Schoenheimer e Rittenberg colocaram essa técnica para funcionar estudando o metabolismo de gorduras, proteínas e carboidratos no organismo.
Entre suas descobertas está que tanto a gordura da dieta quanto uma porção considerável dos carboidratos que consumimos são armazenadas como gordura –
ou, tecnicamente, triglicerídeos – no tecido adiposo antes de serem usadas como combustível pelas células. Esses triglicerídeos são então continuamente
decompostos em seus componentes ácidos graxos, liberados na corrente sanguínea, movidos de e para órgãos e tecidos, regenerados e fundidos com ácidos graxos
da dieta para reformar uma mistura de triglicerídeos nas células adiposas que é, como Schoenheimer colocou, “indistinguíveis quanto à sua origem”. A gordura
armazenada como triglicerídeos no tecido adiposo e os ácidos graxos e triglicerídeos que se movem pela corrente sanguínea fazem parte do mesmo ciclo perpétuo
do metabolismo da gordura. “A mobilização e a deposição de gordura ocorrem continuamente, sem levar em conta o estado nutricional do animal”, como explicou o
bioquímico israelense Ernst Wertheimer em 1948, em uma revisão seminal dessa nova ciência do metabolismo da gordura.
†112 “A 'teoria clássica' de que a gordura é depositada no tecido adiposo apenas quando administrada em excesso da necessidade calórica foi finalmente refutada”,
escreveu Wertheimer. A gordura se acumula no tecido adiposo quando essas forças de deposição excedem as de mobilização, explicou ele, e “a redução do teor de
gordura do tecido durante a fome é o resultado da mobilização que excede a deposição”.
Os fatores controladores desse movimento de gordura de e para o tecido adiposo têm pouco a ver com a quantidade de gordura presente no sangue, portanto
pouco a ver com a quantidade de calorias consumidas no momento. Em vez disso, eles devem ser controlados, escreveu Wertheimer, por “um fator que atua
diretamente na célula”, o tipo de fatores hormonais e neurológicos que Julius Bauer havia discutido. Na década seguinte, os pesquisadores começariam a referir-se
a esses fatores que aumentam a síntese de gordura a partir de carboidratos e a deposição de gordura no tecido adiposo como lipogênicos, e aqueles que induzem a
quebra da gordura no tecido adiposo e sua posterior liberação em a circulação como lipolítica.
A segunda fase dessa revolução começou na década de 1930, com o trabalho de Hans Krebs, que mostrou como nossas células convertem nutrientes na corrente
sanguínea em energia utilizável. O ciclo de Krebs, pelo qual Krebs dividiu o Prêmio Nobel de Medicina em 1953, é uma série de reações químicas que geram energia
nas mitocôndrias das células, que são os compartimentos comumente chamados de “usinas de energia” das células. O ciclo de Krebs começa com os produtos de
degradação de gorduras, carboidratos e proteínas e depois os transforma em uma molécula conhecida como trifosfato de adenosina, ou ATP, que pode ser vista
como uma espécie de “moeda energética”, na medida em que transporta energia que pode ser usado posteriormente. *113 Este ciclo de reações irá gerar energia,
seja o combustível inicial gordura, carboidratos ou proteína. De fato, Krebs havia iniciado sua pesquisa assumindo, como era comum na época, que o carboidrato era
“a principal fonte de energia do tecido muscular”. Mas ele percebeu que gordura e proteína também fornecem combustível para o tecido muscular e que não havia
razão para que os carboidratos fossem o combustível preferido. “Todos os três principais constituintes dos alimentos fornecem átomos de carbono… para combustão”,
escreveu ele.
Em 1950, a adição do ciclo de Krebs às revelações sobre o metabolismo da gordura de Schoenheimer e outros forneceu a base
para compreender os mecanismos fundamentais que asseguram um fornecimento constante de energia aos nossos tecidos e órgãos, independentemente de como a demanda
pode mudar em resposta ao ambiente e ao longo de segundos, horas, dias ou estações. Baseia-se em um gerador – o ciclo de Krebs – que queima gordura, carboidratos e
proteínas com igual facilidade e, em seguida, uma cadeia de suprimentos do tecido adiposo que garante a circulação de combustíveis em um nível sempre mais do que
adequado para o organismo. necessidades em mãos. “O alto grau de atividades metabólicas presentes nos tecidos adiposos”, como explica Hilde Bruch, “torna-se
compreensível como necessário para uma reserva contínua para as necessidades energéticas.
Em vez de uma conta poupança para excedentes desnecessários, como os depósitos de gordura têm sido comumente descritos, um porta-moedas seria uma analogia muito
mais próxima. Os tecidos adiposos contêm o dinheiro pronto para todas as despesas do organismo. Somente quando o organismo não consegue ou não pode sacar o dinheiro
disponível para seus negócios diários é que ele é colocado em depósitos, e ocorre um reabastecimento excessivo, por excesso de alimentação”.
Para entender o caminho dos eventos que levam à obesidade, “a grande questão”, como observou Bruch, era “por que o metabolismo é deslocado na direção do
armazenamento para longe da oxidação?” Por que a gordura é depositada no tecido adiposo para acumular em excesso de sua mobilização para uso de combustível? Mais
uma vez, isso tem pouco a ver com calorias consumidas ou gastas, mas aborda as questões de como as células utilizam essas calorias e como o corpo regula seu equilíbrio
entre deposição e mobilização de gordura, entre lipogênese (criação de gordura) e lipólise (a quebra de triglicerídeos em ácidos graxos, sua fuga do tecido adiposo e seu
subsequente uso como combustível). “Como agora se supõe que os genes e as enzimas estão intimamente associados”, escreveu Bruch em 1957, “é concebível que as
pessoas com propensão para o acúmulo de gordura tenham nascido com enzimas que são capazes de facilitar a conversão de certas reações naquele organismo. direção."
A terceira fase desta pesquisa finalmente estabeleceu o papel dominante dos ácidos graxos no fornecimento de energia para o corpo, e o papel fundamental da insulina e
do tecido adiposo como reguladores do fornecimento de energia. Já em 1907, o fisiologista alemão Adolf Magnus-Levy observou que durante os períodos de jejum entre as
refeições “a gordura flui dos depósitos de volta para o sangue … como se fosse necessário para as necessidades imediatas dos processos de combustão do corpo .” Uma
década depois, Francis Benedict relatou que o açúcar no sangue fornece apenas um “pequeno componente” do combustível que usamos durante o jejum, e isso cai para
“nenhum” se nosso jejum continuar por mais de uma semana. Nesses casos, a gordura suprirá 85% de nossas necessidades energéticas e a proteína o restante, após sua
conversão em glicose no fígado. Ainda assim, como o cérebro e o sistema nervoso central normalmente queimam de 120 a 130 gramas de glicose por dia, os nutricionistas
insistiram (como muitos ainda fazem) que os carboidratos devem ser nosso combustível primário e permaneceram céticos quanto à noção de que a gordura desempenha
algum papel no balanço energético. que não seja uma reserva de longo prazo para emergências.
Entre os fisiologistas e bioquímicos, esse ceticismo começou a evaporar depois que a revisão de Wertheimer sobre o metabolismo da gordura apareceu em 1948.
Desapareceu após a publicação em 1956 dos artigos de Vincent Dole na Universidade Rockefeller, Robert Gordon no NIH e Sigfrid Laurell da Universidade de Lund em Suécia
que relatou o desenvolvimento de uma técnica para medir a concentração de ácidos graxos na circulação. Todos os três artigos sugeriram que esses ácidos graxos eram a
forma na qual a gordura é queimada como combustível no corpo. A concentração de ácidos graxos na circulação, eles relataram, é surpreendentemente baixa imediatamente
após uma refeição, quando os níveis de açúcar no sangue são mais altos, mas depois aumenta constantemente nas horas seguintes, à medida que o açúcar no sangue diminui.
A injeção de glicose ou insulina na circulação diminui o nível de ácidos graxos quase que imediatamente. É como se nossas células tivessem a opção de usar ácidos graxos ou
glicose como combustível, mas quando o excesso de glicose está disponível, conforme sinalizado pelo aumento dos níveis de insulina ou açúcar no sangue, os ácidos graxos
são varridos para o tecido adiposo para uso posterior. A concentração de ácidos graxos circulantes aumenta e diminui “em relação à necessidade” de combustível, escreveu
Gordon. E porque as injeções de adrenalina causam uma inundação da circulação com ácidos graxos, e porque a adrenalina é naturalmente liberada pelas glândulas supra-
renais como parte integrante da resposta de luta, Gordon sugeriu que a concentração de ácidos graxos também aumenta em relação a “ a necessidade prevista” de combustível.
Em 1965, a American Physiological Society publicou um Handbook of Physiology de oitocentas páginas dedicado às pesquisas mais recentes sobre o metabolismo do tecido
adiposo. Conforme documentado neste volume, vários fatos fundamentais sobre a relação entre o metabolismo de gorduras e carboidratos tornaram-se claros. Primeiro, o
corpo queimará carboidratos como combustível, desde que o açúcar no sangue esteja elevado e o suprimento de reserva de carboidratos armazenado como glicogênio no
fígado e nos músculos não esteja sendo esgotado. No entanto, à medida que essas reservas de carboidratos começam a ser aproveitadas, ou se há uma demanda repentina
por mais energia, o fluxo de ácidos graxos do tecido adiposo para a circulação acelera para compensar a folga. Enquanto isso, uma porção significativa dos carboidratos que
consumimos e toda a gordura serão armazenadas como gordura em nossas células de gordura antes de serem usadas como combustível. É essa gordura armazenada, na
forma de ácidos graxos, que fornecerá de 50 a 70 por cento de toda a energia que gastamos ao longo de um dia. “O tecido adiposo não é mais considerado um tecido estático”,
escreveu o fisiologista suíço Albert Renold, coeditor do Handbook of Physiology; “é reconhecido como o que é: o principal local de regulação ativa do armazenamento e
mobilização de energia, um dos principais mecanismos de controle responsáveis pela sobrevivência de qualquer organismo”.
Como o acúmulo excessivo de gordura no tecido adiposo é o problema da obesidade, precisamos entender esse mecanismo de controle primário.
Isso significa, em primeiro lugar, que devemos apreciar a diferença entre triglicerídeos e ácidos graxos livres. Ambos são formas que a gordura assume no corpo humano, mas
desempenham papéis muito diferentes e estão diretamente ligados à forma como a oxidação e o armazenamento de gorduras e carboidratos são regulados.
Quando falamos da gordura armazenada no tecido adiposo ou das gorduras da nossa alimentação, estamos falando de triglicerídeos. O ácido oleico, a gordura
monoinsaturada do azeite de oliva, é um ácido graxo, mas está presente em óleos e carnes na forma de triglicerídeos. Cada molécula de triglicerídeo é composta por três
ácidos graxos (o “tri”), ligados entre si em uma espinha dorsal de glicerol (o “glicerídeo”). Alguns dos triglicerídeos em nosso tecido adiposo vêm da gordura em nossa dieta. O
restante vem dos carboidratos, de um processo conhecido como lipogênese de novo, que em latim significa “nova criação de gordura”, processo que ocorre tanto no fígado
quanto, em menor grau, no próprio tecido adiposo. Quanto mais carboidratos inundarem a circulação após uma refeição, mais serão convertidos em triglicerídeos e
armazenados como gordura para uso futuro (talvez 30% dos carboidratos em qualquer refeição). “Esta lipogênese é regulada pelo estado de nutrição”, explicou Wertheimer
em um capítulo introdutório do Handbook of Physiology: “ela é reduzida ao mínimo na deficiência de carboidratos e acelerada consideravelmente durante a disponibilidade de
carboidratos *114 ”.
Um segundo ponto crítico é que, enquanto a gordura é armazenada como triglicerídeos, ela entra e sai das células adiposas na forma de ácidos graxos – na verdade, ácidos
graxos livres, para distingui-los dos ácidos graxos ligados aos triglicerídeos – e são esses ácidos graxos que são queimados como combustível nas células. Como triglicerídeos,
a gordura fica presa nas células adiposas, porque os triglicerídeos são grandes demais para deslizar pelas membranas celulares. Eles precisam ser decompostos em ácidos
graxos – o processo tecnicamente conhecido como lipólise – antes que a gordura possa escapar para a circulação. o
os triglicerídeos na corrente sanguínea também devem ser decompostos em ácidos graxos antes que a gordura possa se difundir nas células adiposas. Ele só é
reconstituído em triglicerídeos, um processo chamado esterificação, uma vez que os ácidos graxos passaram pelas paredes dos vasos sanguíneos e das membranas
das células adiposas e estão seguros no interior. Isso é verdade para todos os triglicerídeos, sejam eles originados como gordura na dieta ou convertidos de
carboidratos no fígado.
Dentro das células adiposas, os triglicerídeos são continuamente decompostos em seus componentes ácidos graxos e glicerol (ou seja, na lipólise), e os ácidos
graxos e o glicerol são continuamente reagrupados em triglicerídeos (ou seja, esterificados) – um processo conhecido como triglicerídeo/ácido graxo. ciclo.
Quaisquer ácidos graxos que não sejam imediatamente reembalados em triglicerídeos escaparão da célula adiposa e voltarão à circulação – “um fluxo incessante de
[ácidos graxos livres], uma fonte de energia prontamente transportável, para a corrente sanguínea”, como foi dito. descrito no Handbook of Physiology por uma
equipe de pesquisadores do NIH.
Alguns desses ácidos graxos livres serão absorvidos pelos tecidos e órgãos e usados como combustível. Talvez tanto quanto metade deles não. Estes *115 e
incorporada no fígado de volta aos triglicerídeos, carregados em lipoproteínas, os ácidos estão continuamente
enviados de volta
deslizando
para o tecido
do tecido
adiposo.
adiposo
E assim
para a circulação,
gordura será
enquanto os ácidos graxos que não são imediatamente absorvidos e usados como combustível são continuamente reconvertidos em triglicerídeos e transportado de
volta ao tecido adiposo para armazenamento. “O armazenamento de gordura de triglicerídeos em locais de tecido adiposo amplamente dispersos é um processo
notavelmente dinâmico”, explicou o endocrinologista da Universidade de Wisconsin Edgar Gordon em 1969, “com o fluxo de átomos de carbono de ácidos graxos
fluindo em quantidades amplamente flutuantes, primeiro em uma direção e depois o outro em uma resposta de minuto a minuto ajustada às necessidades de
combustível do metabolismo energético de todo o organismo.”
Esse processo notavelmente dinâmico, no entanto, é regulado por um sistema notavelmente simples. O fluxo de ácidos graxos para fora das células de gordura e
para a circulação depende do nível de açúcar no sangue disponível. A queima desse açúcar no sangue pelas células – a oxidação da glicose – depende da
disponibilidade de ácidos graxos para serem queimados como combustível.
Uma única molécula desempenha o papel central no sistema. Ele tem vários nomes, sendo o mais simples o fosfato de glicerol. Essa molécula de glicerol-fosfato
é produzida a partir da glicose quando é usada como combustível nas células adiposas e no fígado, e também pode ser queimada como combustível nas células.
Mas o fosfato de glicerol também é um componente essencial do processo que liga três ácidos graxos em um triglicerídeo. Ele fornece a molécula de glicerol que une
os ácidos graxos. †116 Em outras palavras, um produto do metabolismo de carboidratos – ou seja, queima de glicose como combustível – é um componente
essencial na regulação do metabolismo da gordura: armazenamento de gordura no tecido adiposo. De fato, a taxa na qual os ácidos graxos são reunidos em
triglicerídeos e, portanto, a taxa na qual a gordura se acumula no tecido adiposo, depende principalmente da disponibilidade de glicerol fosfato. Quanto mais glicose
for transportada para as células de gordura e usada para gerar energia, mais fosfato de glicerol será produzido. E quanto mais fosfato de glicerol for produzido, mais
ácidos graxos serão reunidos em triglicerídeos. Assim, qualquer coisa que funcione para transportar mais glicose para as células de gordura – insulina, por exemplo,
ou aumento de açúcar no sangue – levará à conversão de mais ácidos graxos em triglicerídeos e ao armazenamento de mais calorias como gordura.
Isso nos leva aos mecanismos que controlam e regulam a disponibilidade de gordura e carboidratos como combustível e regulam nosso açúcar no sangue no
processo.
O primeiro é o ciclo de triglicerídeos/ácidos graxos que acabamos de discutir. Este ciclo é regulado pela quantidade de açúcar no sangue disponibilizado para o
tecido adiposo. Se o açúcar no sangue estiver diminuindo, a quantidade de glicose transportada para as células adiposas diminuirá; isso limita a queima de glicose
para obter energia, o que, por sua vez, reduz a quantidade de fosfato de glicerol produzido. Com menos fosfato de glicerol presente, menos ácidos graxos são ligados
aos triglicerídeos, e mais deles permanecem livres para escapar para a circulação. Como resultado, a concentração de ácidos graxos na corrente sanguínea aumenta.
Conclusão: à medida que o nível de açúcar no sangue diminui, os níveis de ácidos graxos aumentam para compensar.
Se os níveis de açúcar no sangue aumentam - digamos, após uma refeição contendo carboidratos -, mais glicose é transportada para as células adiposas, o que
aumenta o uso dessa glicose como combustível e, portanto, aumenta a produção de glicerol fosfato. Isso, por sua vez, aumenta a conversão de ácidos graxos em
triglicerídeos, de modo que eles não conseguem escapar para a corrente sanguínea em um momento em que não são necessários. Assim, elevar o açúcar no sangue
serve para diminuir a concentração de ácidos graxos no sangue e aumentar a gordura acumulada nas células adiposas.
O segundo mecanismo que funciona para regular a disponibilidade de combustível e manter o açúcar no sangue em um nível saudável é chamado de ciclo glicose/
ácidos graxos, ou ciclo Randle, em homenagem ao bioquímico britânico Sir Philip Randle. Funciona assim: à medida que os níveis de açúcar no sangue diminuem –
após a digestão de uma refeição – mais ácidos graxos serão mobilizados das células adiposas, como acabamos de discutir, elevando o nível de ácidos graxos na
corrente sanguínea. Isso leva a uma série de reações nas células musculares que inibem o uso de glicose como combustível e substituem os ácidos graxos. Os
ácidos graxos geram a energia celular necessária e o nível de açúcar no sangue na circulação se estabiliza. Quando a disponibilidade de ácidos graxos no sangue
diminui, como seria o caso quando os níveis de açúcar no sangue estão subindo, as células compensam queimando mais açúcar no sangue. Assim, aumentar os
níveis de açúcar no sangue diminui os níveis de ácidos graxos na corrente sanguínea, e diminuir os níveis de ácidos graxos na corrente sanguínea, por sua vez,
aumenta o uso de glicose nas células. Os níveis de açúcar no sangue sempre permanecem dentro de limites seguros – nem muito altos nem muito baixos.
Esses dois ciclos são os mecanismos fundamentais que mantêm e garantem um suprimento constante de combustível para nossas células. Eles fornecem uma
“flexibilidade metabólica” que nos permite queimar carboidratos (glicose) quando estão presentes na dieta e ácidos graxos quando não estão. E são as células do
tecido adiposo que funcionam como o mecanismo de controle final desse suprimento de combustível.
A regulação por hormônios e o sistema nervoso é então colocada em camadas nesses mecanismos básicos para lidar com os caprichos do ambiente externo,
fornecendo o ajuste fino momento a momento e estação a estação necessário para que o corpo funcione com a máxima eficiência.
Os hormônios modificam esse fluxo de ácidos graxos para frente e para trás através das membranas das células adiposas e modificam o gasto de energia pelos
tecidos e órgãos. Hormônios e particularmente insulina – “mesmo em pequenas quantidades”, como Ernst Wertheimer explicou – “têm um poderoso efeito direto no
tecido adiposo”.
Com a invenção de Rosalyn Yalow e Solomon Berson de seu radioimunoensaio para medir os níveis de insulina, rapidamente ficou claro que a insulina era o que
Yalow e Berson chamavam de “o principal regulador do metabolismo da gordura”. A insulina estimula o transporte de glicose para as células adiposas, controlando
efetivamente a produção de glicerol fosfato, a fixação de ácidos graxos livres como triglicerídeos e tudo o que se segue. O único requisito fundamental para aumentar
o fluxo de ácidos graxos para fora do tecido adiposo – aumentar a lipólise – e assim diminuir
a quantidade de gordura em nosso tecido adiposo, é diminuir a concentração de insulina na corrente sanguínea. Em outras palavras, a liberação de ácidos graxos
das células de gordura e sua difusão na circulação requerem “apenas o estímulo negativo da deficiência de insulina”, como escreveram Yalow e Berson.
Da mesma forma, o único requisito necessário para interromper a liberação de gordura das células adiposas e aumentar o acúmulo de gordura é a presença de
insulina. Quando a insulina é secretada, ou o nível de insulina na circulação é anormalmente elevado, a gordura se acumula no tecido adiposo. Quando os níveis
de insulina estão baixos, a gordura escapa do tecido adiposo e os depósitos de gordura diminuem.
Todos os outros hormônios trabalharão para liberar ácidos graxos do tecido adiposo, mas a capacidade desses hormônios de realizar esse trabalho é suprimida
quase inteiramente pelo efeito da insulina e do açúcar no sangue. Esses hormônios podem mobilizar a gordura do tecido adiposo apenas quando os níveis de
insulina estão baixos – durante a inanição ou quando a dieta que está sendo consumida é carente de carboidratos. (Se os níveis de insulina estiverem altos, isso
significa que há bastante carboidrato combustível disponível.) Na verdade, praticamente qualquer coisa que aumente a secreção de insulina também suprimirá a
secreção de hormônios que liberam gordura do tecido adiposo. Comer carboidratos, por exemplo, não apenas eleva a insulina, mas também inibe a secreção do
hormônio do crescimento; ambos os efeitos levam a um maior armazenamento de ácidos graxos no tecido adiposo.
Hormônios que promovem a mobilização de gordura Hormônios que promovem o acúmulo de gordura
Epinefrina
Norepinefrina
Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
Glucagon
Hormônio estimulante da tireoide Insulina
Hormônio estimulador de melanócitos
Vasopressina
Hormônio do crescimento
Em 1965, a regulação hormonal do tecido adiposo era assim: pelo menos oito hormônios que trabalhavam para liberar gordura do tecido adiposo e um,
insulina, que trabalhava para colocá-la lá.
Que o aumento da secreção de insulina pode de fato causar obesidade (isto é, acúmulo excessivo de gordura) seria demonstrado conclusivamente em modelos
animais de obesidade, particularmente na linha de pesquisa que discutimos no Capítulo 21 em ratos e camundongos com lesões na área do cérebro conhecido
como o hipotálamo ventromedial, ou VMH. Na década de 1960, essa pesquisa tornou-se outra beneficiária da nova tecnologia de Yalow e Berson para medir os
níveis circulantes de insulina. Como os pesquisadores relataram agora, a secreção de insulina em animais com lesão de VMH aumenta drasticamente em
segundos após a cirurgia. A resposta da insulina à alimentação também vai “fora da escala” com a primeira refeição. Quanto mais insulina secretada nos dias
após a cirurgia, maior a obesidade resultante. A obesidade nesses animais lesionados poderia ser evitada por um curto-circuito na resposta exagerada à insulina
– por exemplo, cortando o nervo vago, que liga o hipotálamo ao pâncreas. *117 Da mesma forma, a hipersecreção de insulina foi relatada como a primeira
anormalidade detectável em linhagens genéticas de camundongos e ratos propensos à obesidade.
Em meados da década de 1970, ficou claro que os insights de Stephen Ranson sobre a obesidade nesses animais haviam sido confirmados. A lesão causa um
defeito na parte do hipotálamo que regula o que os pesquisadores chamam de partição de combustível – o resultado é a hipersecreção de insulina. A insulina
força o acúmulo de gordura no tecido adiposo, e o animal come demais para compensar. Esta pesquisa refutou a noção de John Brobeck, que desde então se
tornou a sabedoria padrão no campo, de que a lesão VMH causa excessos diretamente e os animais engordam simplesmente porque comem demais. Esses
estudos não foram ambíguos nem controversos. Em 1976, os pesquisadores da Universidade de Washington Stephen Woods e Dan Porte descreveram como
“esmagadora” a evidência de que o aumento da secreção de insulina é o efeito primário das lesões de VMH, a força motriz da obesidade nesses animais.
Este meio século de pesquisa apoiou inequivocamente a hipótese alternativa da obesidade. Ele estabeleceu que o balanço energético relevante não está entre
as calorias que consumimos e as calorias que gastamos, mas entre as calorias – na forma de ácidos graxos livres, glicose e glicerol – que entram e saem das
células adiposas. Se mais e mais ácidos graxos são fixados no tecido adiposo do que são liberados, o resultado será a obesidade. E enquanto isso acontece,
como observou Edgar Gordon, a energia disponível para as células é reduzida pela “relativa indisponibilidade de
ácidos graxos como combustível”. A consequência será o que Stephen Ranson chamou de fome semi-celular e Edwin Astwood, vinte anos depois, chamou de fome interna.
E, como essa pesquisa já havia deixado claro, as moléculas críticas que determinam o equilíbrio do armazenamento e da mobilização de ácidos graxos, da lipogênese e
da lipólise são a glicose e a insulina — ou seja, os carboidratos e a resposta da insulina a esses carboidratos.
Apenas mais alguns detalhes são necessários para entender por que engordamos. A primeira é que a quantidade de glicerol fosfato disponível para as células adiposas
acumularem gordura – para unir os ácidos graxos em triglicerídeos e bloqueá-los no tecido adiposo – também depende diretamente dos carboidratos da dieta. A glicose
dietética é a principal fonte de glicerol fosfato. Quanto mais carboidratos consumidos, mais fosfato de glicerol disponível e, portanto, mais gordura pode se acumular. Por
esse motivo, pode ser impossível armazenar o excesso de gordura corporal sem pelo menos alguns carboidratos na dieta e sem o metabolismo contínuo desses carboidratos
da dieta para fornecer glicose e o glicerol fosfato necessário.
“Pode-se afirmar categoricamente”, escreveu o endocrinologista da Universidade de Wisconsin Edgar Gordon no JAMA em 1963, “que o armazenamento de gordura e,
portanto, a produção e manutenção da obesidade, não pode ocorrer a menos que a glicose esteja sendo metabolizada. Como a glicose não pode ser usada pela maioria
dos tecidos sem a presença de insulina, também pode-se afirmar categoricamente que a obesidade é impossível na ausência de concentrações teciduais adequadas de
insulina. Assim, um suprimento abundante de alimentos com carboidratos exerce uma poderosa influência no direcionamento do fluxo do metabolismo da glicose para a
lipogênese, enquanto uma ingestão relativamente baixa de carboidratos tende a minimizar o armazenamento de gordura.
Quarenta anos atrás, nada disso era controverso – e os fatos não mudaram desde então. A insulina funciona para depositar calorias como gordura e inibir o uso dessa
gordura como combustível. Carboidratos dietéticos são necessários para permitir que esse armazenamento de gordura ocorra. Como a glicose é o principal estimulador da
secreção de insulina, quanto mais carboidratos consumidos — ou mais refinados os carboidratos — maior a secreção de insulina e, portanto, maior o acúmulo de gordura.
“Carboidrato está conduzindo insulina está conduzindo gordura”, como resumiu recentemente o endocrinologista de Harvard George Cahill.
Em relação aos perigos potenciais do açúcar na dieta, é importante ter em mente que a frutose é convertida mais eficientemente em glicerol fosfato do que a glicose.
Esta é outra razão pela qual a frutose estimula o fígado tão prontamente para convertê-lo em triglicerídeos, e por que a frutose é considerada o carboidrato mais lipogênico.
A frutose, no entanto, não estimula o pâncreas a secretar insulina, de modo que a glicose ainda é necessária para esse fim. Isso sugere que a combinação de glicose e
frutose - tanto a mistura 50-50 de açúcar de mesa (sacarose) ou a mistura 55-45 de xarope de milho rico em frutose - estimula a síntese de gordura e fixa a gordura no
tecido adiposo mais do que a glicose sozinha , que vem da digestão do pão e amidos.
É importante também saber que as células de gordura do tecido adiposo são “extraordinariamente sensíveis” à insulina, muito mais do que outros tecidos do corpo. Isso
significa que mesmo níveis baixos de insulina, muito abaixo daqueles considerados como sintoma clínico de hiperinsulinemia (níveis cronicamente altos de insulina),
interromperão o fluxo de ácidos graxos das células adiposas. Elevar a insulina, mesmo que ligeiramente, aumentará o acúmulo de gordura nas células. Quanto mais tempo
a insulina permanecer elevada, mais tempo as células adiposas acumularão gordura e mais tempo ficarão sem liberá-la.
Além disso, as células de gordura permanecem sensíveis à insulina por muito tempo depois que as células musculares se tornam resistentes a ela. Uma vez que as
células musculares se tornam resistentes à insulina na corrente sanguínea, como Yalow e Berson explicaram, as células de gordura precisam permanecer sensíveis para
fornecer um local para armazenar o açúcar no sangue, que de outra forma se acumularia em níveis tóxicos ou transbordaria para a urina e seria perdido. ao corpo. À
medida que os níveis de insulina aumentam, o armazenamento de gordura nas células adiposas continua, muito tempo depois que os músculos se tornam resistentes a
absorver mais glicose. No entanto, o pâncreas pode compensar essa resistência à insulina, se puder, secretando ainda mais insulina. Isso elevará ainda mais o nível de
insulina na circulação e servirá para aumentar ainda mais o armazenamento de gordura nas células adiposas e a síntese de carboidratos a partir da gordura. Ele irá suprimir
a liberação de gordura do tecido adiposo. Sob essas condições — aprisionamento de lipídios , como descreveu o geneticista James Neel — a obesidade começa a parecer predeterm
Os pesos se estabilizarão, como Dennis McGarry sugeriu na Science em 1992, somente quando o tecido adiposo se tornar resistente à insulina também, ou quando os
depósitos de gordura aumentarem a ponto de as forças que trabalham para liberar a gordura e queimá-la como combustível – como o aumento da concentração de ácidos
graxos dentro das células adiposas – mais uma vez equilibra o efeito da própria insulina.
Em meados da década de 1960, quatro fatos haviam sido estabelecidos além de qualquer dúvida razoável: (1) os carboidratos são os únicos responsáveis por estimular a
secreção de insulina; (2) a insulina é singularmente responsável por induzir o acúmulo de gordura; (3) os carboidratos da dieta são necessários para o acúmulo excessivo
de gordura; e (4) tanto os diabéticos tipo 2 quanto os obesos têm níveis anormalmente elevados de insulina circulante e uma resposta de insulina “muito exagerada” aos
carboidratos na dieta, como foi descrito pela primeira vez em 1961 pelos endocrinologistas da Universidade Johns Hopkins, David Rabinowitz e Kenneth Zierler.
A implicação óbvia é que a obesidade e o diabetes tipo 2 são dois lados da mesma moeda fisiológica, duas consequências, ocasionalmente simultâneas, dos mesmos
defeitos subjacentes – hiperinsulinemia e resistência à insulina. Isso foi precisamente o que von Noorden havia sugerido em 1905 com sua hipótese da obesidade
diabetogênica, até mesmo a noção de que a obesidade resultaria naturalmente quando o tecido muscular se tornasse resistente à absorção de glicose da circulação antes
do tecido adiposo. Agora a ciência tinha alcançado a especulação. “Geralmente aceitamos que a obesidade predispõe ao diabetes; mas o diabetes leve não predispõe à
obesidade?” como Yalow e Berson escreveram em 1965. “Como a insulina é o agente mais lipogênico, o hiperinsulinismo crônico favoreceria o acúmulo de gordura corporal”.
Quando Yalow e Berson mediram as respostas individuais de insulina e açúcar no sangue ao consumo de carboidratos, eles relataram que mesmo indivíduos magros e
saudáveis exibem “grande variação biológica” no que chamaram de “respostas secretoras de insulina”. Em outras palavras, secretamos mais ou menos insulina em resposta
à mesma quantidade de carboidratos, ou nossa insulina é mais ou menos eficaz na redução do açúcar no sangue ou na promoção do acúmulo de gordura, ou permanece
elevada na circulação por períodos mais longos ou mais curtos de Tempo. E como variações de menos de 1% na partição de calorias para combustível ou para
armazenamento como gordura podem levar ao acúmulo de dezenas de quilos de excesso de gordura ao longo de uma década, seriam necessárias apenas variações
infinitesimais nessas “respostas secretoras de insulina”. ” para marcar a diferença entre magreza e obesidade, e entre saúde e diabetes.
Ao longo dos anos, diabetologistas e endocrinologistas proeminentes - de Yalow e Berson na década de 1960 a Dennis McGarry no
1990 – especularam sobre essa cadeia de causas da hiperinsulinemia ao diabetes tipo 2 e à obesidade. Qualquer coisa que aumente a insulina, induza resistência à
insulina e induza o pâncreas a compensar secretando ainda mais insulina, também levará a um acúmulo excessivo de gordura corporal.
Uma das análises mais perspicazes foi a do geneticista James Neel em 1982, quando ele “revisitou” sua hipótese do gene econômico e rejeitou a ideia (que desde
então tem sido tão amplamente adotada pelas autoridades de saúde pública e escritores de saúde) de que nós evoluiu através de períodos de festa e fome para
manter a gordura. *118 Neel sugeriu três cenários dessas respostas secretoras de insulina que poderiam constituir uma predisposição à obesidade e/ou diabetes tipo
2 – cada uma das quais, ele escreveu, seria uma “resposta fisiológica aos pulsos excessivos de glicose que resultam dos carboidratos refinados /superalimentação de
muitas dietas civilizadas.” As variações genéticas nessas respostas determinariam quanto tempo levaria até que a obesidade ou o diabetes aparecessem, e qual dos
dois aparece primeiro. A única advertência importante sobre esses três cenários, acrescentou Neel, é que eles “não devem ser pensados como mutuamente exclusivos
ou como esgotantes das possíveis sequências bioquímicas e fisiológicas” que podem induzir obesidade e/ou diabetes, uma vez que as populações começam a comer
dietas ocidentais modernas. .
O primeiro desses cenários foi o que Neel chamou de “gatilho rápido de insulina”. Com isso, Neel quis dizer que as células secretoras de insulina no pâncreas são
hipersensíveis ao aparecimento de glicose na corrente sanguínea. Eles secretam muita insulina em resposta ao aumento do açúcar no sangue durante uma refeição;
que estimula a deposição de gordura e induz uma resistência compensatória à insulina nos músculos. O resultado será um círculo vicioso: a secreção excessiva de
insulina estimula a resistência à insulina, que estimula ainda mais a secreção de insulina. Nesse cenário, ganhamos peso até que as células de gordura eventualmente
se tornem resistentes à insulina. Quando as células pancreáticas “sobrecarregadas” “perdem sua capacidade de responder” a essa resistência à insulina, aparece o
diabetes tipo 2.
No segundo cenário de Neel, há uma tendência de se tornar um pouco mais resistente à insulina do que normalmente seria quando confrontado com uma
determinada quantidade de insulina na circulação. Assim, mesmo uma resposta apropriada da insulina às ondas de açúcar no sangue que aparecem durante as
refeições resultará em resistência à insulina, e isso, por sua vez, requer um aumento da resposta à insulina. Mais uma vez, o resultado é o ciclo vicioso.
O terceiro cenário de Neel é um pouco mais complicado, mas há evidências que sugerem que este é o mais próximo da realidade. Aqui, uma quantidade apropriada
de insulina é secretada em resposta aos “pulsos excessivos de glicose” de uma refeição moderna, e a resposta das células musculares à insulina também é
apropriada. O defeito está na sensibilidade relativa das células musculares e adiposas à insulina. As células musculares tornam-se resistentes à insulina em resposta
aos “repetidos altos níveis de insulinemia que resultam da ingestão excessiva de carboidratos altamente refinados e/ou alimentação excessiva”, mas as células
adiposas não conseguem compensar. Eles permanecem teimosamente sensíveis à insulina. Assim, como explicou Neel, o tecido adiposo acumula cada vez mais
gordura, mas “a mobilização da gordura armazenada seria inibida”. Agora, o acúmulo de gordura no tecido adiposo impulsiona o ciclo vicioso.
Esse cenário é o mais difícil de resolver clinicamente, porque quando esses pesquisadores medem a resistência à insulina em humanos, eles invariavelmente o
fazem em nível de corpo inteiro, que é tudo o que a tecnologia existente permite. Quaisquer disparidades entre a capacidade de resposta do tecido adiposo e muscular
à insulina não podem ser medidas. Isso é crítico, porque nos últimos trinta e cinco anos a American Diabetes Association tem recomendado que os diabéticos comam
uma dieta relativamente rica em carboidratos com base na noção de que isso os torna mais sensíveis à insulina, pelo menos temporariamente, então a dieta parece
melhorar a diabete. Esse efeito foi inicialmente relatado em 1971, pela Universidade de Washington *119 que então empreendeu uma longa e bem-sucedida campanha
Association, a recomendar que os diabéticos comam mais carboidratos

para persuadir
em vez os
de endocrinologistas
menos. Se o terceiro
americanos
cenário de
Edwin
NeelBierman
estiver correto,
e John Brunzell,
no entanto,
dauma
Diabetes
explicação
provável de por que as dietas ricas em carboidratos parecem facilitar o controle do açúcar no sangue após as refeições é que elas aumentam a sensibilidade à insulina
das células adiposas especificamente, enquanto o tecido muscular permanece resistente à insulina.
Uma das poucas tentativas, se não a única, de medir a sensibilidade à insulina de células de gordura e células musculares separadamente em seres humanos foi
feita pelo pesquisador da Universidade de Vermont, Ethan Sims, em seus estudos experimentais sobre obesidade no final da década de 1960. Sims e seus colegas
removeram cirurgicamente amostras de gordura de seus sujeitos antes, durante e após os períodos de excessos forçados e ganho de peso.
Eles relataram que as dietas ricas em carboidratos tinham a capacidade única de aumentar a sensibilidade à insulina das células adiposas, e particularmente nas
células adiposas que já eram grandes e sobrecarregadas. Eles não tiveram efeito semelhante, no entanto, sobre a resistência à insulina do tecido muscular.
Se essa observação estiver correta, significa que os carboidratos são capazes de prolongar essa condição de aprisionamento de lipídios, mantendo as células de
gordura sensíveis à insulina quando, de outra forma, poderiam se tornar resistentes à insulina. Isso pode diminuir os níveis de açúcar no sangue temporariamente e
retardar ou melhorar o aparecimento do diabetes – ou “mascarar” o diabetes, como von Noorden colocou – mas faria isso ao custo do aumento do acúmulo de gordura
e da obesidade. A observação de Sims sugere que o terceiro cenário de Neel para a gênese da obesidade e do diabetes foi astuto, e sugere que uma dieta rica em
carboidratos pode melhorar temporariamente os sintomas do diabetes apenas promovendo o processo de engorda. Os estudos de Sims não foram repetidos em
humanos, mas foram reproduzidos e confirmados em animais. Brunzell diz que se recusa a acreditar que Sims fez essa medição correta, mas também diz que nunca
tentou fazer as medições sozinho porque são muito difíceis. Mas a questão de saber se os Sims acertaram requer uma resposta definitiva. Sem um, não há como
saber se as recomendações da ADA estão ajudando os diabéticos ou prejudicando-os, muito menos para entender a patologia da obesidade e do diabetes. O impacto
na saúde pública pode ser imenso.
Durante a década de 1970, fisiologistas e bioquímicos descobriram os mecanismos pelos quais a insulina e outros hormônios regulam não apenas a quantidade de
gordura que carregamos, mas sua distribuição por todo o corpo, independentemente de quanto comemos ou nos exercitamos. No final da década, eles poderiam
explicar tanto em nível hormonal quanto enzimático todos os caprichos do que Julius Bauer chamou de lipofilia, ou a “tendência exagerada de alguns tecidos para
armazenar gordura”.
Uma enzima crítica nesse processo de distribuição de gordura é conhecida tecnicamente como lipoproteína lipase, LPL, e qualquer célula que usa ácidos graxos
como combustível ou armazena ácidos graxos usa LPL para tornar isso possível. Quando uma lipoproteína rica em triglicerídeos passa na circulação, a LPL se agarra
e, em seguida, decompõe os triglicerídeos em seus componentes ácidos graxos. Isso aumenta a concentração local de ácidos graxos livres, que fluem para as células
– para serem fixados como triglicerídeos se essas células forem células de gordura, ou oxidados como combustível se não forem. Quanto mais LPL
atividade em um determinado tipo de célula, mais ácidos graxos ela absorverá, e é por isso que a LPL é conhecida como o “porteiro” para o acúmulo de gordura.
A insulina, não surpreendentemente, é o regulador primário da atividade da LPL, embora não seja o único. Essa regulação funciona de maneira diferente, como é o
caso de todos os hormônios, de tecido para tecido e de local para local. No tecido adiposo, a insulina aumenta a atividade da LPL; no tecido muscular, diminui a
atividade. Como resultado, quando a insulina é secretada, a gordura é depositada no tecido adiposo e os músculos precisam queimar glicose para obter energia.
Quando os níveis de insulina caem, a atividade da LPL nas células adiposas diminui e a atividade da LPL nas células musculares aumenta – as células adiposas liberam
ácidos graxos e as células musculares os absorvem e os queimam.
É a orquestração da atividade da LPL pela insulina e outros hormônios que explica por que algumas áreas do corpo acumulam mais gordura do que outras, por que
a distribuição de gordura é diferente entre homens e mulheres e como essas distribuições mudam com a idade e, nas mulheres , com necessidades reprodutivas. As
mulheres têm maior atividade da LPL em seu tecido adiposo do que os homens, por exemplo, e essa pode ser uma das razões pelas quais a obesidade e o sobrepeso
são agora mais comuns em mulheres do que em homens. Nos homens, a atividade da LPL é maior no tecido adiposo da região abdominal do que no tecido adiposo
abaixo da cintura, o que explicaria por que a obesidade masculina típica assume a forma de barriga de cerveja.
As mulheres têm mais atividade da LPL no tecido adiposo nos quadris e nádegas do que na região abdominal, embora após a menopausa a atividade da LPL na região
abdominal alcance a dos homens.
Esses vários depósitos de gordura também são regulados ao longo do tempo pela mudança do fluxo de hormônios sexuais, de modo que a LPL pode ser considerada
o ponto em que a insulina e os hormônios sexuais interagem para determinar como e quando engordamos. O hormônio sexual masculino testosterona, por exemplo,
suprime a atividade da LPL na gordura abdominal, mas tem pouco ou nenhum efeito na LPL na gordura dos quadris e nádegas. O aumento do acúmulo de gordura no
abdômen à medida que os homens envelhecem pode, portanto, ser um produto tanto do aumento da insulina quanto da diminuição da testosterona. O hormônio sexual
feminino progesterona aumenta a atividade da LPL, particularmente nos quadris e nádegas, mas o estrogênio, outro hormônio sexual feminino, diminui a atividade da
LPL *120 .
É a diminuição da secreção de estrogênio durante a menopausa – e, portanto, o aumento da atividade da LPL – que pode explicar por que as mulheres
frequentemente ganham peso à medida que passam pela menopausa. O efeito da diminuição da secreção de estrogênio na atividade da LPL também explicaria por
que as mulheres geralmente engordam após a remoção do útero em uma histerectomia. A mudança na regulação hormonal da LPL também explica como e por que a
deposição de gordura muda durante a gravidez e, após o nascimento, com a amamentação.
Em 1981, MRC Greenwood, que foi aluno de Jules Hirsch e então estava no Vassar College, propôs o que ela chamou de “hipótese do guardião” da obesidade,
baseada na regulação hormonal da LPL. “Condições que favorecem o aumento da LPL do tecido adiposo”,
Greenwood escreveu, “resultam no aumento do acúmulo de gordura e, quando a ingestão de alimentos é constante, levam a alterações na composição corporal”.
Greenwood propôs a hipótese com base em seus estudos da linhagem de ratos obesos conhecidos como ratos Zucker, nos quais a atividade da LPL no tecido adiposo
é elevada no útero – aparentemente o efeito da hiperinsulinemia fetal, embora persista até a idade adulta. Como resultado, os ratos Zucker crescem monstruosamente
obesos. Mas, na verdade, eles vão acumular mais gordura, relatou Greenwood, se forem mantidos em uma dieta rigorosa do que se puderem comer livremente para
satisfazer sua fome. Quanto menos eles puderem comer, no entanto, menores serão seus músculos; seus cérebros e rins também serão “significativamente reduzidos”
em tamanho. “Para desenvolver essa composição corporal obesa diante da restrição calórica”, escreveu Greenwood, “vários sistemas de órgãos em desenvolvimento
nos ratos obesos foram comprometidos”.
Desde que Greenwood propôs essa hipótese de guardião da LPL, os pesquisadores relataram que os humanos obesos aumentaram a atividade da LPL em seu tecido
adiposo. Eles também relataram que a atividade da LPL no tecido adiposo aumenta com a perda de peso em uma dieta com restrição calórica e diminui no tecido
muscular; ambas as reações funcionarão para manter a gordura no tecido adiposo, independentemente de qualquer balanço energético negativo que possa ser induzido
pela dieta de semi-inanição. Durante o exercício, a atividade da LPL aumenta no tecido muscular, aumentando a absorção de ácidos graxos nos músculos para serem
queimados como combustível. Mas quando o treino termina, a atividade da LPL no tecido adiposo aumenta. A sensibilidade das células adiposas à insulina também será
“suficientemente alterada”, como descreveu o fisiologista da Universidade do Colorado, Robert Eckel, de modo a reabastecer o tecido adiposo com qualquer gordura
que possa ter rendido.
A questão em aberto, como escreveu Eckel, é se o ambiente hormonal específico que nos leva a recuperar o peso uma vez que o perdemos – atividade elevada da
LPL nas células adiposas e atividade diminuída da LPL no músculo esquelético – é o mesmo que nos leva a engordar para começar. Se a insulina impulsiona a
obesidade, então esta é uma hipótese óbvia. Não há evidências para refutá-lo, por isso deve ser levado a sério. Deve-se notar, também, que as refeições ricas em
carboidratos aumentam a atividade da LPL no tecido adiposo, o que seria esperado, pois também aumentam a secreção de insulina. Refeições ricas em gordura não. E
assim, como disse Eckel, um recente presidente da American Heart Association, “a ingestão habitual de carboidratos na dieta pode ter um efeito mais forte no
armazenamento de gordura subcutânea do que a ingestão de gordura na dieta”.
Como nenhuma dessas pesquisas é particularmente controversa, é difícil imaginar por que os pesquisadores da obesidade não levariam a sério a hipótese de que os
carboidratos têm uma capacidade única de engordar humanos – ou, como Thomas Hawkes Tanner colocou em The Practice of Medicine quase 140 anos atrás, que
“alimentos farináceos e vegetais engordam, e as matérias sacarinas são especialmente assim”. Pesquisadores que estudam o metabolismo de carboidratos acharam
essa ciência convincente. Em 1991, o fisiologista belga Henri-Géry Hers, uma autoridade no que é conhecido como doenças de armazenamento de glicogênio, uma das
quais leva seu nome, assim se expressou: “Comer carboidratos estimulará a secreção de insulina e causará obesidade. Isso parece óbvio para mim…” Mas essa
simples cadeia de causa e efeito foi rejeitada por autoridades no campo da obesidade humana, que acreditam que a causa da condição é manifestamente óbvia e
indiscutível, que a lei da conservação de energia determina que a obesidade ser causada por comer demais ou se mover muito pouco.
George Cahill, ex-professor da Harvard Medical School, é um exemplo pedagógico. Cahill havia feito algumas das primeiras pesquisas sobre a regulação do
metabolismo das células adiposas pela insulina no final da década de 1950, e havia coeditado o Handbook of Physiology de 1965 sobre o metabolismo do tecido
adiposo. Em 1971, quando Cahill deu a Banting Memorial Lecture na reunião anual da American Diabetes Association, ele descreveu a insulina como “o controle geral
de combustível em mamíferos”. “A concentração de insulina circulante”, explicou ele, “serve para coordenar o armazenamento de combustível e a mobilização de
combustível para dentro e para fora dos vários depósitos com as necessidades do organismo e com a disponibilidade ou falta de disponibilidade de combustível no
ambiente”. Quando entrevistei Cahill em 2005, ele me disse que era verdade que “carboidrato está conduzindo insulina está conduzindo gordura”. Mas Cahill não
considerou essa cadeia de causa e efeito motivo suficiente para especular que os carboidratos impulsionam a obesidade. Ele também não considerou a possibilidade
de que evitar carboidratos pudesse reverter o processo. Em vez disso, ele acreditava incondicionalmente que o balanço calórico positivo era o fator crítico. Quando se
tratava de regulação do peso, Cahill me disse repetidamente: “uma caloria é uma caloria é uma caloria”. Ele reconheceu que os obesos não comiam, em média, mais do
que os magros, e por isso acreditava que o
*121
obesos devem ser fundamentalmente preguiçosos e esta foi a causa imediata de sua obesidade. Não havia razão para testar hipóteses concorrentes,
Cahill disse, porque qualquer hipótese concorrente iria contradizer as leis da física como ele as entendia.
Quando pesquisadores clínicos tentaram desvendar a conexão entre dieta, insulina e obesidade em seres humanos, como o endocrinologista da Universidade de
Washington David Kipnis fez no início dos anos 1970, os resultados foram invariavelmente analisados à luz desse mesmo preconceito.
Kipnis havia alimentado dez mulheres “grosseiramente obesas” com uma série de dietas de três e quatro semanas que eram altas ou baixas em calorias e ricas ou
baixas em carboidratos. As dietas ricas em gordura reduziram os níveis de insulina, relatou Kipnis no The New England Journal of Medicine em 1971, e as dietas
ricas em carboidratos os aumentaram, independentemente de quantas calorias estivessem sendo consumidas. Mesmo quando essas mulheres passavam fome
com 1.500 calorias por dia, um alto teor de carboidratos (72% de carboidratos e apenas 1% de gordura) ainda aumentava seus níveis de insulina, mesmo em
comparação com a hiperinsulinemia dessas mulheres obesas em suas dietas normais.
Uma interpretação desses resultados é que poderíamos remover os carboidratos da dieta e substituí-los por gordura, e o peso seria perdido, talvez sem fome,
porque os níveis de insulina cairiam, mesmo que o total de calorias consumidas não. Os resultados de Kipnis, como os médicos da Universidade de Heidelberg
Gotthard Schettler e Guenter Schlierf escreveram em 1974, sublinharam a “necessidade de restringir os carboidratos na obesidade para restaurar os níveis de
insulina ao normal, diminuindo assim o apetite e a deposição de gordura…”.
Kipnis, no entanto, recusou-se a acreditar que os carboidratos pudessem causar obesidade, ou que evitar os carboidratos poderia melhorar o problema.
Quando o entrevistei mais de trinta anos depois, ele descreveu as descobertas de sua pesquisa como “muito óbvias”. “Você manipula a quantidade de carboidratos
que dá a um ser humano”, disse ele, “você pode manipular seu nível basal de insulina”. Ele também disse que “a insulina causa a deposição de gordura nas células
adiposas”. Mas quando se tratava da causa da obesidade humana ou ganho de peso, Kipnis rejeitou a relevância desses fenômenos fisiológicos. “A maioria das
pessoas são obesas porque comem mais do que precisam para sustentar as necessidades energéticas que têm”, disse ele. “Eles comem demais.”
No último quarto de século, os americanos tornaram-se progressivamente mais pesados e mais diabéticos. Em 2004, um em cada três americanos era considerado
clinicamente obeso; dois em cada três estavam acima do peso. Um em cada dez americanos adultos tinha diabetes tipo 2 – um em cada cinco com mais de
sessenta anos. Agora está claro que as raízes dessa epidemia são evidentes mesmo em bebês e no peso ao nascer dos recém-nascidos. Entre as famílias de
renda média em Massachusetts, por exemplo, como uma equipe de pesquisadores liderada por Matthew Gillman, de Harvard, relatou no ano passado, a prevalência
de bebês excessivamente gordos aumentou dramaticamente entre 1980 e 2001. Esse aumento foi mais evidente entre crianças menores de seis meses. de idade.
A provável explicação é que, à medida que as mulheres em idade fértil ficam mais pesadas e mais diabéticas, elas passam as consequências metabólicas para
seus filhos através do que é conhecido tecnicamente como ambiente intrauterino. O suprimento de nutrientes da mãe para o filho em desenvolvimento passa pela
placenta em proporção à concentração de nutrientes na corrente sanguínea da mãe. Se a mãe tiver alto nível de açúcar no sangue, o pâncreas em desenvolvimento
no feto responderá a esse estímulo superproduzindo células secretoras de insulina. “O bebê não é diabético”, explica Boyd Metzger, que estuda diabetes e gravidez
na Northwestern University, “mas as células produtoras de insulina no pâncreas são estimuladas a funcionar e crescer em tamanho e número pelo ambiente em
que estão. eles começam a funcionar novamente. Isso, por sua vez, leva o bebê a acumular mais gordura, e é por isso que o bebê de uma mãe diabética é
caracterizado por ser um bebê gordo”.
Essa também é a explicação mais provável para o motivo pelo qual as crianças nascidas de mulheres que ganham peso excessivo durante a gravidez também
tendem a ser mais gordas. Como Laura Riley, diretora médica de trabalho de parto e parto do Massachusetts General Hospital, disse ao Boston Globe em resposta
ao estudo de Harvard, ela agora diz a seus pacientes: “Se você exagerar durante a gravidez, você está se preparando para um bebê maior, ” e isso, por sua vez,
significa “você está preparando seu bebê para potencialmente uma vida inteira de problemas de peso”. Gillman e seus colegas descreveram o problema da
seguinte maneira: “Nossa observação de uma tendência de aumento de peso entre bebês pequenos pode pressagiar um aumento contínuo da obesidade infantil e adulta”.
Mas se mães mais gordas são mais propensas a ter bebês mais gordos, e bebês mais gordos são mais propensos a ter mães mais gordas, o que também é
uma observação bem documentada, então este é outro ciclo vicioso. Isso sugere que, uma vez que uma geração de adolescentes e adultos comece a comer os
carboidratos e açúcares altamente refinados agora onipresentes em nossas dietas, até seus filhos sentirão o efeito, e talvez os filhos de seus filhos também. O
exemplo extremo desse fenômeno hoje são os índios Pima, cuja incidência de diabetes está entre as mais altas de qualquer população do mundo. Em 2000, os
pesquisadores do NIH relataram que os Pima nascidos de mães diabéticas têm um risco duas a três vezes maior de se tornarem diabéticos quando adultos e,
portanto, têm um risco duas a três vezes maior de passar diabetes para seus próprios filhos – de “ perpetuando o ciclo”, como explicaram os investigadores do NIH.
O “ciclo vicioso” do “ambiente intrauterino diabético”, eles escreveram, pode explicar muito do aumento pós-Segunda Guerra Mundial no diabetes tipo 2 entre os
Pima, e também pode “ser um fator no aumento alarmante desta doença nacionalmente. .”
A questão que enfrentamos agora é se o mesmo ciclo vicioso também pode ser um fator no aumento alarmante da obesidade nacional e internacionalmente.
Não há razão para pensar que as consequências hormonais e metabólicas do alto nível de açúcar no sangue – do que James Neel em 1982 chamou de “pulsos
excessivos de glicose resultantes dos carboidratos refinados/alimentação excessiva de muitas dietas civilizadas” – não passem de mãe para mãe. criança pelo
ambiente intrauterino, seja a mãe clinicamente diabética ou não. Se assim for, quanto mais a epidemia de obesidade continuar e quanto mais passarmos sem
identificar inequivocamente as causas da obesidade, síndrome metabólica e diabetes, pior será esse ciclo vicioso.
Capítulo Vinte e Três

O CARBOIDRATO DE GORDURAS DESAPARECE
Precisamos da ajuda dos cientistas psicossociais para encontrar melhores maneiras de nos comunicarmos com nossos pacientes, explicando-lhes que a
obesidade é perigosa, que o peso se perde lentamente, que os carboidratos engordam e assim por diante.
WJH BUTTERFIELD, mais tarde vice-chanceler da Universidade de Cambridge, observações introdutórias ao primeiro Simpósio da Associação de
Obesidade da Grã-Bretanha, outubro de 1968
É incrível que na América do século XX um médico consciencioso tenha sua reputação profissional duramente conquistada colocada em risco por ousar sugerir
que uma vítima de obesidade poderia obter algum alívio cortando açúcares e amidos.
ROBERT ATKINS, autor de Dr. Atkins' Diet Revolution, testemunhando perante o Congresso, 12 de abril de 1973
HÁ DOIS MOMENTOS NA HISTÓRIA O Comitê Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas do Senado de OGFeorge McGovern em que os paradigmas
concorrentes de nutrição e obesidade podem ser capturados no ato da mudança — um chegando, outro indo. A primeira foi em abril de 1973, durante uma audiência
que o comitê realizou sobre o tema obesidade e dietas da moda. Aparecendo naquele dia para testemunhar estavam Robert Atkins - autor de Dr. Atkins' Diet
Revolution, um livro que já havia vendido quase um milhão de cópias nos seis meses desde sua publicação - e três autoridades em nutrição e saúde, que
testemunhariam que a severa dieta com restrição de carboidratos não foi revolucionária, eficaz nem segura. O teor da audiência foi inquisitorial, e uma condenação
contundente de Atkins e sua dieta pelo nutricionista de Harvard Fred Stare foi lida no registro pelo senador Charles Percy de Illinois (Stare não compareceu). “A dieta
Atkins é um absurdo”, declarou Stare. “Qualquer livro que recomende quantidades ilimitadas de carne, manteiga e ovos, como este, na minha opinião, é perigoso. O
autor que faz a sugestão é culpado de negligência.”
Algumas semanas depois, o comitê de McGovern organizou audiências sobre “Açúcar na dieta, diabetes e doenças cardíacas”. O testemunho veio de um painel
internacional de autoridades, incluindo Peter Cleave, Aharon Cohen da Hadassah University em Jerusalém, George Campbell do Durban Diabetes Study Program
na África do Sul, Peter Bennett do NIH e Walter Mertz do Departamento de Agricultura dos EUA. Esses pesquisadores discutiram os perigos potenciais dos
carboidratos refinados na dieta, e John Yudkin testemunhou os perigos específicos do açúcar. McGovern e seus colegas congressistas acharam o testemunho
convincente, embora difícil de conciliar com a crescente aceitação, inclusive a deles, da noção de que eram alimentos gordurosos que causavam doenças cardíacas
e carboidratos que as preveniriam.
Aqueles no comitê não viram nenhuma conexão entre os dois conjuntos de audiências. Eles acreditavam que Atkins estava vendendo bobagens dietéticas,
enquanto Cleave, Campbell e os outros estavam promovendo uma ciência razoável, embora um ponto de vista minoritário. Os parlamentares não compreenderam
que ambas as audiências tratavam do papel dos carboidratos refinados e de fácil digestão e dos danos que poderiam causar.
“Não estávamos pensando nessas duas coisas”, disse o diretor de equipe do comitê, Kenneth Schlossberg, olhando para trás de uma perspectiva de três décadas,
“o que não era muito brilhante”.
Três anos depois, em julho de 1976, o comitê de McGovern voltou ao assunto da dieta e da doença nas audiências que levariam, meio ano depois, à publicação
de Dietary Goals for the United States . Theodore Cooper, que enfatizou repetidamente a necessidade de mais pesquisas para estabelecer um conhecimento
confiável sobre a conexão dieta-doença.
McGovern e seus colegas congressistas, no entanto, queriam dizer ao público americano algo mais definitivo, então McGovern perguntou a Cooper se ele poderia,
pelo menos, concordar com a proposição de que “o consumo excessivo pode ser um problema de nutrição tão sério quanto o consumo insuficiente”.
“Particularmente o consumo excessivo de coisas erradas”, respondeu Cooper. “Muitas vezes, nos pobres, vemos pessoas gordas que podem ser chamadas de
obesas, e as pessoas então concluem que não têm deficiência porque parecem roliças, saudáveis em um sentido da palavra.
Mas é certo que o consumo de fontes ricas em hidratos de carbono com a indução da obesidade constitui um gravíssimo problema de saúde pública nos
desfavorecidos e economicamente desfavorecidos. Eu concordaria com isso."
Essa resposta parece bastante clara: o consumo excessivo de “fontes ricas em carboidratos” – uma frase usada para descrever amidos ricos em carboidratos e
carboidratos refinados, em vez de vegetais e frutas verdes folhosas – foi associado à obesidade nos pobres e talvez até à causa. McGovern então pediu a Cooper
que fornecesse uma “regra geral” sobre hábitos alimentares que ajudariam a prevenir doenças e prolongar nossas vidas, e Cooper concordou relutantemente em
fazê-lo.
“Que tipos de alimentos em geral devemos consumir menos e o que devemos comer mais?” perguntou McGovern.
“Acho que precisamos considerar fazer é reduzir nossa ingestão total de gordura”, respondeu Cooper. “A gordura adiciona uma substância calórica – quase o
dobro – nove calorias por grama – em comparação com o açúcar. Acho que para ter uma redução efetiva de peso e realinhamento de nossa composição temos que
focar na redução da ingestão de gordura.”
Com essa resposta, Cooper se contradisse, e a sabedoria convencional sobre dieta e saúde nos Estados Unidos mudou. O problema não era mais o consumo
excessivo de fontes ricas em carboidratos, mas o consumo excessivo de alimentos gordurosos. E se Cooper percebeu que reduzir nossa ingestão total de gordura
significava aumentar nosso consumo de carboidratos, ele deixou de dizer isso.
Entre 1973 e meados da década de 1980, a noção de carboidrato engordante, que persistiu na literatura clínica e popular por mais de um século, foi substituída
pela crença de que é a gordura dietética, com suas calorias particularmente densas, que é responsável por sobrepeso e obesidade. A prescrição de dietas de
redução que restringiam amidos e açúcares, e talvez óleos e manteiga também, foi substituída por dietas que visavam apenas a gordura – restringindo não apenas
manteiga e óleos, mas carne, ovos e laticínios – aumentando assim o consumo de carboidratos.
A obesidade foi conceitualmente transformada de uma condição comumente associada ao consumo excessivo de carboidratos e desejo de carboidratos
para uma que seria descrita por nutricionistas proeminentes como uma “síndrome da deficiência de carboidratos”, que por sua vez explicava por que “um
aumento no teor de carboidratos na dieta gasto de gordura é a parte dietética apropriada de uma estratégia terapêutica”.
O que torna essa mudança ainda mais desconcertante é que ela ocorreu imediatamente depois que a ciência do metabolismo da gordura evoluiu para
explicar por que os carboidratos engordam de forma única e seguiu um período de seis anos em que dietas restritas a carboidratos alcançaram
credibilidade sem precedentes entre os médicos. Este último coincidiu justamente com a gênese da pesquisa sobre obesidade como o que seria
considerado um campo legítimo de estudo científico, uma transformação marcada pelo aparecimento cada vez mais frequente de conferências e simpósios
dedicados a relatar as últimas descobertas na pesquisa sobre obesidade, todas elas, até 1973 , havia sido dominado por discussões sobre a eficácia
peculiar de dietas com restrição de carboidratos.
O primeiro foi apresentado pela Universidade da Califórnia, em São Francisco, em dezembro de 1967. Entre os doze palestrantes estava o veterano
nutricionista da UC Berkeley Samuel Lepkovsky, que usou exatamente a mesma lógica de Alfred Pennington na década de 1950 para discutir a lógica
biológica do carboidrato restrição. “O equilíbrio calórico positivo pode ser o resultado e não a causa da condição [obesa]”, disse Lepkovsky. “Parece
desejável no tratamento da obesidade direcionar os esforços para uma maior utilização da gordura. Esse esforço pode ser feito restringindo a ingestão de
carboidratos e aumentando a ingestão de gordura.” A única apresentação na conferência que foi especificamente sobre o tratamento dietético da obesidade
veio de uma equipe de médicos da Marinha dos EUA, que estava prescrevendo uma dieta “cetogênica” de 800 a 1.000 calorias para o pessoal naval com
excesso de peso. Sua dieta era 70% de gordura, 20% de proteína e 10% de carboidrato, e induziu “perda de peso significativa” em todos os seus pacientes.
“Uniformemente e sem exceção”, eles acrescentaram, “pacientes que fizeram dieta descobriram que o valor de saciedade da dieta cetogênica era muito
superior ao de uma dieta mista ou rica em carboidratos, mesmo que a seleção de alimentos fosse mínima…”
Em 1968, a recém-fundada Associação de Obesidade da Grã-Bretanha sediou em Londres seu primeiro simpósio sobre obesidade. As apresentações
foram dominadas por pesquisadores que acreditavam na natureza engordativa dos carboidratos e na eficácia das dietas com restrição de carboidratos.
Estes incluíam John Yudkin e seu colega Stephen Szanto; WJH Butterfield, que mais tarde se tornaria vice-chanceler da Universidade de Cambridge; Alan
Kekwick e Gaston Pawan da Universidade de Londres, que foram os principais responsáveis por reviver o conceito da dieta de Banting no Reino Unido; e
Denis Craddock, clínico geral e autor de Obesity and Its Management, que seria publicado em 1969 e era um dos dois ou três guias clínicos para o
tratamento da obesidade publicados no Reino Unido nas décadas de 1960 ou 1970. Como Craddock relatou na conferência, ele havia concluído
recentemente uma pesquisa com cem pacientes grávidas, sessenta das quais começaram a engordar excessivamente durante os primeiros meses de
gravidez. “Esse ganho de peso foi controlado na maioria dos casos” – cinquenta e sete dos sessenta – “simplesmente restringindo carboidratos na dieta”,
disse ele.
A conferência foi organizada por Alan Howard e seu colega Ian McLean Baird. Howard era um bioquímico e patologista da Universidade de Cambridge
que mais tarde se tornaria o editor fundador, com George Bray, do International Journal of Obesity.
Howard se interessou pela restrição de carboidratos porque estava com dez quilos acima do peso, fez dieta sem sucesso durante anos e finalmente
perdeu peso e o manteve evitando farinha, amidos e doces. Na conferência de Londres, Howard revisou a literatura sobre restrição de carboidratos desde
Banting e concluiu que este era o único método eficaz para induzir e manter a perda de peso. “Uma característica comum a todos os que escreveram
sobre o assunto”, disse ele, é “que a fome do paciente é satisfeita enquanto em uma dieta rica em carboidratos de mesmo valor calórico, os pacientes se
queixam de fome”.
Após a reunião de Londres, as conferências sobre obesidade evoluíram de assuntos locais para assuntos internacionais. A primeira foi em Paris em
1971, organizada por associações europeias de nutrição e dietética. Aqui, a única apresentação sobre o tratamento dietético da obesidade foi feita por
uma colaboração do Instituto Nacional Francês de Saúde e Pesquisa Médica (INSERM), que é a contraparte local do NIH nos Estados Unidos e do Conselho
de Pesquisa Médica no Reino Unido. Esses pesquisadores do INSERM haviam prescrito dietas de 1.200 a 1.800 calorias para mais de cem pacientes
obesos, em três ou sete refeições por dia, e com quantidades variadas de carboidratos. A perda de peso aumentou, eles relataram, quando os indivíduos
dividiram suas calorias entre sete refeições, que serviram para moderar a resposta à insulina.
Além disso, “reduzir o teor de carboidratos da dieta aumentou a perda de peso em ambas as frequências das refeições”.
A próxima conferência foi organizada pelo NIH em Bethesda, Maryland, em outubro de 1973. Seis das apresentações nesta reunião discutiram o
tratamento da obesidade por outros métodos que não medicamentos ou cirurgia. Dois estavam em atividade física, e nenhum relatou qualquer efeito
significativo do exercício no peso corporal. Dois abordaram os benefícios da modificação comportamental na perda de peso e nenhum relatou nenhum
benefício significativo. Das duas apresentações restantes, uma foi de Ernst Drenick, da UCLA, sobre jejum prolongado para tratar a obesidade – “nossas
experiências são decepcionantes”, disse Drenick – e a outra foi de Charlotte Young, de Cornell, sobre tratamentos dietéticos.
Como Howard fez em Londres, Young revisou a história de cem anos de dietas restritas a carboidratos, incluindo a pesquisa de Pennington e Margaret
Ohlson e seus próprios ensaios na década de 1950. Young então discutiu seus estudos recentes, nos quais ela havia colocado jovens obesos em dietas
de 1.800 calorias com o teor de proteína fixado em 460 calorias (26%), mas com proporções variadas de gordura e carboidratos. Ao longo de nove
semanas, ela relatou, “a perda de peso, a perda de gordura e a porcentagem de perda de peso como gordura pareciam estar inversamente relacionadas
ao nível de carboidratos nas dietas” – em outras palavras, quanto menos carboidratos e mais gordura na a dieta, maior a perda de peso e maior a perda
de gordura. "Nenhuma explicação adequada pode ser dada para as diferenças nas perdas de peso", disse ela. Todas as dietas com restrição de
carboidratos, disse ela, “deram excelentes resultados clínicos medidos pela ausência de fome, alívio da fadiga excessiva, perda de peso satisfatória,
adequação para redução de peso a longo prazo e subsequente controle de peso”.
A última dessas conferências a ser realizada antes que a sabedoria nutricional começasse a mudar definitivamente foi em Londres, em dezembro de
1973, apenas dois meses após a reunião do NIH. Este foi organizado por Yudkin, e muitos dos que fizeram apresentações também participaram da
conferência do NIH. Suas apresentações eram semelhantes, mas aqui havia mais uma tendência a implicar especificamente os carboidratos como causa
da obesidade. Lester Salans e Edward Horton, ambos colaboradores de Ethan Sims em seus estudos experimentais de obesidade, discutiram o efeito dos
carboidratos na hiperinsulinemia e o papel da hiperinsulinemia na obesidade. "Está claro que em indivíduos magros e obesos o conteúdo de carboidratos
da dieta influencia... as concentrações de insulina e glicose", relatou Horton. Ele acrescentou que provavelmente foi a hiperinsulinemia que induziu tanto a
obesidade quanto a resistência à insulina. Yudkin então deu a única palestra sobre terapia dietética, intitulada “A Dieta Baixa em Carboidratos”, observando
que essas dietas são mais ricas em vitaminas e minerais do que dietas com restrição calórica, simplesmente porque os alimentos restritos – amidos e
açúcares – têm poucas ou nenhumas vitaminas e minerais. A dieta “reduzirá a adiposidade supérflua”, disse Yudkin, “mas
não precisará ser alterado quando isso for feito…. A dieta pretende ser um padrão de alimentação novo, mas permanente, e não simplesmente uma cura para a
obesidade, a ser abandonada quando uma perda de peso aceitável for alcançada”. Harry Keen, que na época estava no Guy's Hospital Medical *122 School e
se tornaria um dos diabetologistas mais influentes do Reino
Unido, disse que a questão crítica não era apenas a obesidade, mas as doenças crônicas que a acompanhavam. “Com o caso
obesidade estamos cronicamente
lidando fracassado
com os destroços de
da situação”,
disse ele, por isso era necessário estabelecer “novos padrões de peso corporal e tamanho corporal, se vamos fazer uma tentativa séria de reduzir a frequência,
por exemplo, de aterosclerose, de diabetes mellitus e de várias outras condições”. Keen e seus colegas testaram a viabilidade desse objetivo, relatou ele, em um
grupo de “homens aparentemente normais nos quais a obesidade não é representada com mais frequência do que na população em geral”. Esses homens foram
instruídos a restringir sua ingestão de carboidratos a menos de quinhentas calorias por dia, mas continuar comendo proteína e gordura conforme desejado. O
resultado foi uma perda média de peso de catorze quilos, impressionante porque esses indivíduos não estavam necessariamente acima do peso para começar.
Essa perda de peso foi mantida por quase cinco anos. Para aqueles que podem ser pessimistas sobre a prevenção da obesidade e sobrepeso no público em
geral, Keen disse que esse resultado deve ser tomado como “uma palavra de segurança e otimismo”.
Em 1972, o The New York Times Natural Foods Dieting Book oferecia tanto um plano de perda de peso de baixa caloria, com mil calorias por dia, quanto um
método de baixo teor de carboidratos. “Você reduz estritamente a quantidade de carboidratos que ingere diariamente”, explica o livro. “Você come, em vez disso,
alimentos em que o teor de carboidratos é muito baixo ou inexistente. Carne...peixe, aves, gorduras, manteiga, a maioria dos queijos e ovos são igualmente
pobres nessa substância gordurosa, e esses são os alimentos que formam a base de sua dieta...pois sem carboidratos você não pode ganhar peso!
Dois anos depois, quando a organização sem fins lucrativos Consumer Guide publicou sua primeira edição de Rating the Diets, um compêndio de 380 páginas
dos prós e contras das dietas populares, a restrição de carboidratos parecia firmemente estabelecida no cânone. A classificação das Dietas, que as autoridades
da obesidade recomendariam repetidamente como uma revisão valiosa das evidências, concluiu que uma dieta incluindo menos de sessenta gramas de
carboidratos por dia tinha “muito a recomendá-la” e, portanto, era “útil e benéfica” para a perda de peso. Também citava um livro de medicina no sentido de que
“o paciente obeso difícil de tratar”, que efetivamente significa todo paciente obeso, “parece sofrer de algum defeito em lidar com carboidratos que leva a uma
conversão não natural em gordura e ao armazenamento da gordura. Evitar muito carboidrato na dieta reduz essa tendência.” A única ressalva com essas dietas,
de acordo com a Rating the Diets, é que elas “prestam pouca atenção aos tipos de gorduras que você come” e, portanto, podem aumentar o risco de doenças
cardíacas.
A mudança na sabedoria nutricional estava ocorrendo agora, impulsionada pelo efeito contagioso da hipótese da gordura dietética/doença cardíaca de Ancel
Keys no campo intimamente relacionado da obesidade. Qualquer dieta que permitisse o consumo liberal de gordura deveria ser considerada insalubre.
Investigadores clínicos trabalhando no problema da obesidade humana concordaram.
Durante a década de 1950, a dieta com restrição de carboidratos havia desafiado apenas a hipótese do balanço calórico positivo da obesidade. Yudkin
conseguiu conciliar a restrição de carboidratos com essa sabedoria convencional, insistindo que as dietas de baixo carboidrato eram dietas de baixa caloria
disfarçadas. Ao fazer isso, Yudkin tornou as dietas politicamente aceitáveis, embora também desviasse a atenção da ciência subjacente. No mesmo artigo do
Lancet de 1960 em que Yudkin proclamou o que chamou de “a inevitabilidade das calorias”, ele afirmou que, se a dieta fosse realmente baixa em calorias, seu
teor de gordura também seria comparativamente baixo, conciliando sua dieta com a de Keys. hipótese da dieta-gordura. Este foi o argumento de Yudkin “sem
pão, sem manteiga”. Se as calorias de carboidratos são restritas, as calorias de gordura também são. Embora a proporção de gordura na dieta aumente se os
carboidratos forem evitados, a quantidade absoluta de gordura pode realmente diminuir. É por isso que Yudkin insistiu que a terminologia correta para essas
dietas deveria ser “baixo teor de carboidratos” em vez de “alto teor de gordura”. “É altamente implausível”, escreveu Yudkin em 1974, “que uma determinada
quantidade de gordura que é inofensiva quando a ingestão de energia é excessiva se torna prejudicial quando esse excesso é corrigido por uma redução na
ingestão de açúcar e amido”.
Como resultado dos esforços conciliatórios de Yudkin, as únicas dietas com restrição de carboidratos que provocaram uma reação dos nutricionistas foram
aquelas promovidas por médicos cuja interpretação da ciência discordava da de Yudkin. Esta situação foi agravada pelo fato de que foram esses médicos, sem
filiação universitária, que adotaram a dieta rapidamente e depois escreveram livros para o público leigo que venderam excepcionalmente bem. Como suas
alegações soavam como charlatanismo - The High-Calorie Way to Stay Thin Forever como Dr. Atkins' Diet Revolution, foi tal,legendado
e particularmente
- eles foram
depois
tratados
que ascomo
autoridades médicas e de saúde pública decidiram que a gordura dietética pode causar doenças cardíacas. doença.
O pequeno contingente de nutricionistas influentes do departamento de Fred Stare em Harvard fornece um exemplo de como esse processo de entrincheiramento
evoluiu. Em 1952, quando Alfred Pennington deu uma palestra em Harvard sobre os benefícios da restrição de carboidratos e Keys estava apenas começando
sua cruzada contra a gordura alimentar, Mark Hegsted sugeriu: “Dr. Pennington pode estar no caminho certo no tratamento prático da obesidade”. Uma década
depois, e um ano depois que a American Heart Association oficialmente se aliou a Keys, o obstetra do Brooklyn, Herman Taller, publicou seu best-seller, Calories
Don't Count, baseado no trabalho de Pennington e nas experiências clínicas de Taller com a dieta. Stare chamou o livro de “lixo” e Jean Mayer descreveu o
aspecto rico em gordura da dieta como “potencialmente perigoso”. Philip White, que recebeu seu doutorado em nutrição pelo departamento de Stare, então
escreveu uma resenha de Calories Don't Count for JAMA, acusando Taller de perpetrar “absurdos nutricionais e charlatanismo alimentar”. Em 1973, em resposta
à publicação do Dr. Atkins' Diet Revolution, baseado na experiência clínica de Atkins com pacientes com excesso de peso e mais uma década de ciência, White
editou uma crítica às dietas restritas a carboidratos no JAMA — cujo primeiro rascunho foi escrito por Ted Van Itallie, outro veterano do departamento de nutrição
da Stare – que agora descartou as dietas como “conceitos bizarros de nutrição e dieta [que] não deveriam ser promovidos ao público como se fossem princípios
científicos estabelecidos”.
Enquanto isso, esses nutricionistas admitiriam prontamente que não sabiam o que causava a obesidade (por que algumas pessoas comiam demais e outras
não) e que a restrição calórica não conseguiu curá-la. Depois de quase vinte anos no campo, como Jean Mayer escreveu na introdução de sua monografia de
1968, Overweight, ele estava “tão ciente quanto qualquer homem das gigantescas lacunas em nosso conhecimento – e da probabilidade de que muitos de
nossos conceitos atuais possam ser errôneo." Ele também observou, em sua discussão sobre as influências hormonais na obesidade, que a insulina “favorece a
síntese de gordura” e que alguém que secreta demais insulina pode “tender a ficar com fome como resultado”. Mas quando um médico sugeriu publicamente,
como fez Atkins, que os carboidratos aumentavam os níveis de insulina, que a insulina favorece a síntese de gordura e que uma dieta sem carboidratos poderia
reverter esse processo, esses nutricionistas o denunciavam, como o próprio Mayer fez em 1973, como “ mumbo jumbo.”
Com a publicação de Diet Revolution do Dr. Atkins e sua subsequente censura pela American Medical Association, a natureza das discussões profissionais
sobre dietas com restrição de carboidratos passou de sua utilidade clínica para as razões para evitá-las. A ciência real de repente importava menos do que
nunca.
Atkins era um cardiologista treinado em Cornell. Entre 1959 e 1963, coincidindo com os primeiros anos de sua prática em Manhattan, ele ganhou cinquenta
quilos. Ele finalmente decidiu tentar a restrição de carboidratos, disse ele, “porque era isso que estava sendo ensinado na época”. Sua tentativa coincidiu com
a publicação de 1963 no JAMA de um longo artigo do endocrinologista da Universidade de Wisconsin, Edgar Gordon, intitulado “Um Novo Conceito no
Tratamento da Obesidade”. Gordon foi um dos poucos clínicos daquela época que estudou o metabolismo da gordura e depois projetou uma dieta baseada
especificamente nessa ciência. A dieta de Gordon, conforme descrito no JAMA, começou com um jejum de 48 horas – “não para *123 – e então permitiu que
espetacular de peso, mas sim quebrasse um padrão metabólico de lipogênese aumentada” e gordura conforme desejado a mas
proteína produzisse
limitou uma perda
os carboidratos ao
mínimo de frutas, vegetais verdes e meia fatia de pão todos os dias. “O valor calórico total é bastante alto em termos de redução de dietas”, escreveu Gordon.
Atkins disse mais tarde que sua atenção foi atraída pela observação de Gordon de que seus sujeitos perderam peso sem nunca reclamar de fome.
Em sua dieta, Atkins substituiu o jejum inicial de dois dias por uma semana ou mais de restrição completa de carboidratos, sob a suposição, como observou
o médico de Atlanta Walter Bloom, de que os dois estados eram fisiologicamente idênticos. Atkins disse que perdeu vinte e oito quilos em um mês e se sentiu
energizado no processo. Em 1964, enquanto Atkins colhia pessoalmente os benefícios de sua dieta, ele também trabalhava meio período como médico da
empresa na AT&T. Os executivos juniores notaram sua perda de peso, então ele lhes contou sobre a dieta. Sessenta e cinco deles finalmente tentaram, como
Atkins contou, e todos, exceto um, reduziram o peso desejado. A única exceção queria perder oitenta quilos, mas perdeu apenas cinquenta.
Atkins então começou a tratar pacientes obesos fora de sua clínica de cardiologia e desenvolveu a dieta quando passou a prescrever em seu livro. Ele
instruiu seus pacientes a começar com um período de iniciação, não comendo carboidratos além de uma pequena salada verde duas vezes ao dia. Uma vez
que estivessem perdendo peso em um ritmo adequadamente rápido, eles poderiam começar a adicionar pequenas quantidades de carboidratos de volta à
sua dieta até atingirem o que ele chamou de nível crítico de carboidratos, quando sua perda de peso se estabilizasse ou não pudesse mais ser mantida. Então
eles teriam que recuar novamente nos carboidratos para experimentar mais benefícios da dieta. Ele também fez com que eles verificassem a urina em busca
de corpos cetônicos – com os mesmos ketosticks usados comumente por diabéticos – para garantir que eles permanecessem em cetose e ainda estivessem
queimando gordura corporal. A dependência da cetose para iniciar e manter a perda de peso e a adição progressiva de carboidratos à dieta são o que Atkins
*124
considerou suas contribuições para a ciência clínica da restrição de carboidratos. Sua carreira como médico dietista cresceu lentamente até
1966, quando as revistas de moda feminina começaram a recomendar sua dieta, e seus negócios prosperaram. Depois que a Vogue popularizou a dieta em
1970, Atkins começou a escrever Diet Revolution, que foi então anunciado como “a famosa superdieta da Vogue explicada na íntegra”.
A essência da Revolução da Dieta do Dr. Atkins pode ser resumida em três afirmações. A primeira é que o peso pode ser perdido em sua dieta sem fome,
e talvez sem restringir as calorias. Atkins disse que seus pacientes perdiam peso regularmente comendo três mil calorias por dia, e que ele tinha um peso de
130 quilos que reduzia significativamente enquanto comia cinco mil. Sua única explicação foi que a obesidade é causada pelo tipo de calorias que consumimos
e não pela quantidade, e assim, se evitarmos carboidratos, nosso corpo funciona corretamente e perde o excesso de peso. Ele atribuiu a ausência de fome
às copiosas calorias, à cetose (o que provavelmente não é o caso), ao efeito da insulina no açúcar no sangue – todas as pessoas com excesso de peso
“produzem insulina demais”, escreveu ele, e isso reduz o açúcar no sangue e faz com que pessoas famintas — e a secreção do que os médicos britânicos
Alan Kekwick e Gaston Pawan chamavam de substância mobilizadora de gordura. (Praticamente todos os hormônios, com exceção da insulina, mobilizarão a
gordura do tecido adiposo, mas nenhum deles o fará efetivamente quando a insulina estiver elevada.)
A segunda alegação de Atkins era que sua dieta era inerentemente saudável, muito mais do que uma dieta com baixo teor de gordura, porque carboidratos
refinados e amidos, não gorduras saturadas, causavam doenças cardíacas e diabetes. Atkins disse mais tarde que a doença da sacarina de Peter Cleave
havia sido uma revelação para ele. InDiet Revolution , ele discutiu a pesquisa de Yudkin, Margaret Albrink, Robert Stout e Peter Kuo, implicando os
triglicerídeos como um fator de risco mais significativo para doenças cardíacas do que o colesterol. Ele também afirmou, com base em sua experiência com
“dez mil” pacientes com excesso de peso, que o colesterol “geralmente diminui” em sua dieta, apesar do alto teor de gordura saturada, e que os triglicerídeos
invariavelmente diminuem.
Sua terceira afirmação foi o que ele chamou de “truque cruel” das dietas com restrição calórica: “A dieta balanceada de baixa caloria tem sido a moda
médica por tanto tempo que sugerir qualquer alternativa convida à excomunhão profissional”, escreveu Atkins. “No entanto, até a maioria dos médicos admite
(pelo menos em particular!) a ineficácia das dietas de baixa caloria – equilibradas ou desequilibradas.” Atkins apoiou sua acusação invocando a “revisão
abrangente dos trinta anos de literatura médica” de Albert Stunkard de 1959 e apresentando três razões pelas quais as dietas com restrição calórica
inevitavelmente falham. Primeiro, eles “não tocam na causa primária da maioria dos excessos de peso”, que é um “metabolismo de carboidratos perturbado”.
Eles também falham porque reduzem o gasto de energia. “Dr. George Bray”, escreveu ele, “demonstrou que as pessoas em dietas de baixa caloria na verdade
desenvolvem menores necessidades de energia total do corpo e, portanto, queimam menos calorias”. (Embora Atkins não tenha dito isso, essa pesquisa levou
o próprio Bray a publicar um artigo intitulado “O Mito da Dieta no Controle da Obesidade”.) longo prazo é porque você passa fome neles…. E enquanto você
pode tolerar a fome por um curto período de tempo, você não pode tolerar a fome por toda a sua vida.”
Se Atkins quisesse evitar a excomunhão profissional, ele poderia ter publicado algo diferente de uma polêmica redigida como um livro de dieta. Mas ele
estava sentindo “ressentimento”, escreveu ele, “por ter sido enganado por tanto tempo por informações erradas que me foram dadas na literatura médica”.
A Revolução da Dieta não estava apenas defendendo uma maneira de perder peso, que Atkins creditava, em qualquer caso, a Banting, Pennington, Kekwick
e Pawan, mas derrubando completamente a sabedoria nutricional atual. Ao contrário de Irwin Stillman, cujo mega-best-seller de 1967, The Doctor's Quick
Weight Loss Diet , também se baseava na restrição de carboidratos, Atkins queria “uma revolução, não apenas uma dieta”. “Martin Luther King teve um
sonho”, escreveu Atkins. “Eu também tenho um. Sonho com um mundo onde ninguém tenha que fazer dieta. Um mundo onde os carboidratos refinados que
engordam foram excluídos da dieta.” Atkins deliberadamente retratou sua dieta como diametralmente oposta à crescente ortodoxia sobre a natureza de uma
dieta saudável. Enquanto Keys insistia que a solução para a obesidade era convencer as pessoas gordas de que comer demais era um pecado e que comer
gordura em excesso as mataria, Atkins disse que seus pacientes perderam “trinta, quarenta, 100 libras” comendo “lagosta com molho de manteiga, bife com Bearnaise
molho... cheeseburgers de bacon ... “Contanto que você não ingira carboidratos”, escreveu Atkins, “você pode comer qualquer quantidade desse alimento
'engordante' e ele não colocará um único grama de gordura em você”.
Diet Revolution pode ter sido, como seu editor afirmou, o livro mais vendido da história. No entanto, sua “principal consequência”, como observou John Yudkin
em 1974, pode ter sido “antagonizar o estabelecimento médico e nutricional”. Na verdade, Atkins teve que antagonizar apenas um grupo muito pequeno e
seleto de homens para ter um efeito profundo e duradouro sobre como pensamos sobre obesidade e regulação do peso. Na pesquisa sobre obesidade,
particularmente nos Estados Unidos na década de 1970, a sabedoria estabelecida foi determinada não por qualquer teste de hipóteses ou mesmo
estabelecimento de consenso, mas pelo julgamento de menos de uma dúzia de homens que dominaram o campo: Jean Mayer, Fred Stare, Jules Hirsch,
George Bray, Theodore Van Itallie, Albert Stunkard, George Cahill, Philip White e talvez alguns outros. (E quando esses homens começaram a se aposentar da
cena na década de 1980, seus colegas mais jovens – Johanna Dwyer, que recebeu seu doutorado com Mayer; Francis Xavier Pi Sunyer, que colaborou com
Van Itallie; Kelly Brownell, que trabalhou e estudou com Stunkard – assumiu a liderança e perpetuou suas crenças.)
Quando esses homens atingiram a maioridade em suas carreiras, na década de 1950 e início da década de 1960, a pesquisa da obesidade era um campo
novo e em expansão da ciência. Ele havia sido reinventado nos Estados Unidos após a Segunda Guerra Mundial, e os Institutos Nacionais de Saúde estavam
apenas começando a fornecer dinheiro para pesquisa. Esses homens preencheram o vácuo em expansão. Todos vieram do corredor acadêmico do Nordeste
— Harvard, Yale, Columbia, Rockefeller, a Universidade da Pensilvânia — e todos se conheciam. Van Itallie fez amizade com seu colega Stunkard em seu
primeiro dia de faculdade de medicina em Columbia; ele então foi trabalhar com Mayer em Harvard e recrutou a ajuda de Stunkard para testar a teoria da fome
de Mayer, e assim Stunkard também conheceu Mayer. Philip White recebeu seu doutorado com Mayer em Harvard e permaneceu no departamento de Stare
até 1956, quando se tornou secretário dos Conselhos de Alimentos e Nutrição da Associação Médica Americana e escreveu uma influente coluna de nutrição
para o JAMA. Van Itallie tornou-se então membro do conselho de White e iniciou sua condenação pública em 1973 de Atkins e todas as dietas semelhantes
com restrição de carboidratos. White editou o artigo. Se você não estava no clube, você tinha pouca influência. (“O rio Mississippi é muito profundo, ou pelo
menos costumava ser”, é como o bioquímico e diabetologista Gerald Grodsky, da Universidade da Califórnia, em San Francisco, descreveu a incapacidade dos
pesquisadores da Costa Oeste de influenciar a sabedoria médica nas décadas de 1960 e 1970. .)
Esses indivíduos tornaram-se as “principais autoridades” do campo, como os jornais os chamavam. Eles organizaram as conferências, editaram os livros
didáticos, presidiram os comitês e determinaram as prioridades de pesquisa. No final da década de 1970, eles haviam determinado em que médicos e
pesquisadores da área acreditariam, pelo menos nos Estados Unidos, e no que eles ainda acreditam predominantemente. Quando o comitê de McGovern
realizou suas audiências pós-facto em fevereiro de 1977 para abordar as Metas Dietéticas para os Americanos, apenas os membros deste clube testemunharam
sobre a obesidade *125 (Mayer havia sido o consultor do comitê), e todos abraçaram a recomendação do comitê de uma dieta nacional. mais rica em
carboidratos e mais
o quepobre
estouem
dizendo
gordura.
é uma
Embora
suposição
Van Itallie
e nãotambém
uma declaração
tenha testemunhado
de fato estabelecido”,
que desconhecia
reconheceu.
qualquer pesquisa para apoiar suas opiniões: “Assim,
Nenhuma dessas autoridades se especializou no tratamento clínico da obesidade, exceto Stunkard, que o fez como psiquiatra tratando um distúrbio
alimentar. Nem eram necessariamente os melhores cientistas da área. Fred Stare e Philip White nunca estudaram obesidade. A pesquisa de Cahill sobre
metabolismo de gordura e partição de combustível foi seminal, mas ele não viu por que deveria ser relevante para a obesidade humana. A principal contribuição
de Stunkard para a pesquisa da obesidade na década de 1970 foi sua observação de que os obesos raramente perdem peso com dietas e, se o fazem, não o
mantêm. Mas ele nunca notou, e como resultado nem ninguém mais, que os únicos estudos dietéticos que ele abordou em sua análise seminal eram de semi-
inanição, então o que ele confirmou foi que a semi-inanição falhou, não que todas as dietas falhassem.
Van Itallie e Bray merecem uma parte desproporcional da responsabilidade de remover efetivamente o conceito de carboidrato engordante do cânone
nutricional e, portanto, também da dieta restrita em carboidratos. Praticamente tudo o que acreditamos sobre o que constitui uma dieta eficaz para perda de
peso pode ser rastreado até a década de 1970 e os esforços desses dois homens.
Antes de Van Itallie decidir escrever o que chamou de “denúncia” patrocinada pela AMA a Atkins em 1973, seu único envolvimento substancial na ciência da
obesidade, como pesquisador ou clínico, foi seu trabalho com Mayer vinte anos antes. Nos anos seguintes, ele havia trabalhado com alimentação intravenosa
de pacientes hospitalares e influências da dieta sobre o colesterol, entre outros assuntos, mas voltou ao assunto do peso em 1971, apenas quando um de
seus pós-doutorandos se interessou pelo assunto. Isso levou ao que Van Itallie considerou sua principal contribuição para a pesquisa da obesidade, o
desenvolvimento de uma máquina de alimentação para estudar a ingestão de alimentos: “Você poderia basicamente se alimentar apertando um botão”,
explicou Van Itallie. “A máquina entregaria uma quantidade medida de fórmula dietética em sua boca e, em seguida, manteria um registro de quanto você
tomou.”
Van Itallie achava que Diet Revolution estava cheio do que ele chamava de “imprecisões grosseiras” e que havia muitas razões para acreditar que a dieta
poderia ser perigosa para disseminá-la tão amplamente. Pode ter havido alguma inimizade pessoal também: Van Itallie era chefe de medicina do Hospital St.
Luke, em Nova York, quando Atkins serviu com ele como residente de cardiologia no final dos anos 1950. Van Itallie disse que não trabalhou com Atkins de
perto o suficiente para conhecê-lo pessoalmente, mas mesmo assim não o considerou “uma personalidade atraente”.
Stunkard, falando sobre todos os seus colegas de campo, disse: “Nós apenas desprezamos [Atkins]. Pensávamos que ele era um idiota, um idiota, que só
quer ganhar dinheiro.”
A crítica que Van Itallie elaborou e White editou, que foi então publicada como a declaração oficial da AMA sobre dietas restritas a carboidratos, não era
uma avaliação equilibrada da ciência, nem estava ausente de suas próprias imprecisões grosseiras. Era semelhante às diatribes dirigidas a Banting na década
de 1860, Pennington na década de 1950 e Taller, pelo próprio White, no início da década de 1960. Atkins, como Banting, Pennington e Taller, foi censurado
por defender uma dieta que não era “nem nova nem revolucionária”. O artigo acusou Diet Revolution de falta de “mérito científico”, principalmente ao sugerir
que aqui estava uma “maneira de contornar a primeira lei da termodinâmica”. A dieta em si foi denunciada como “grosseiramente desequilibrada”, porque
“interdita os 45% das calorias que geralmente são consumidas como carboidratos” e, portanto, não pode “fornecer uma base viável para redução ou manutenção
de peso a longo prazo, ou seja, uma mudança de vida nos hábitos alimentares e de exercício”.
Que essa fosse a opinião de um nutricionista e de um médico, nenhum dos quais havia trabalhado clinicamente com pacientes obesos, perdeu-se na
publicação da crítica sob os auspícios da própria AMA. Mayer dedicou uma de suas colunas de jornal sindicado à condenação de Atkins, com base na crítica
da AMA, que ele citou repetidamente como se fosse a opinião considerada de todo o American Medical Medical
Associação e não apenas seu ex-colaborador, editado por seu ex-aluno. “A Associação Médica Americana”, escreveu Mayer, “tomou a medida incomum de alertar o
público dos EUA contra a mais recente dieta do tipo faça-você-mesmo, conforme proposto em 'Dr. A Revolução da Dieta de Atkins.'”
O relatório da AMA, escreveu Mayer, “explica por que a 'revolução da dieta' não pode funcionar”.
Depois que Van Itallie elaborou o ataque da AMA a Atkins, ele passou a década seguinte como o principal árbitro dos riscos e benefícios das dietas para redução
de peso. Isso coincidiu com sua ascensão à proeminência no campo, depois de receber uma doação do NIH em 1974 – “algumas centenas de milhares de dólares”,
diz ele, “que era muito dinheiro na época” – para iniciar o primeiro centro de obesidade clínica financiado pelo governo federal. nos Estados Unidos, agora conhecido
como Theodore Van Itallie Center for Weight Control no St. Luke's Roosevelt Hospital Center. Nesse mesmo ano, Van Itallie fez a apresentação de revisão sobre
abordagens dietéticas à obesidade no Primeiro Congresso Internacional de Obesidade, embora ainda não tivesse feito nenhuma pesquisa pessoalmente sobre o
tratamento dietético da obesidade ou para tratar pacientes obesos. Em 1975, Van Itallie co-escreveu (com Pi-Sunyer) o capítulo de revisão sobre obesidade e diabetes
no livro Diabetes Mellitus, estando agora no campo, em regime de meio período, há no máximo quatro anos. Ele então escreveu os capítulos sobre terapia dietética
para obesidade no relatório do simpósio de 1978 Obesity: Basic Mechanisms and Treatment, editado por Stunkard; no relatório de 1979 do NIH Obesity in America,
editado por Bray; no livro de Bray de 1980, Obesity: Comparative Methods of Weight Control; e no livro de Stunkard de 1980, Obesity. Em 1983, Van Itallie copresidiu
o Quarto Congresso Internacional sobre Obesidade. Em 1984, ele foi coautor do capítulo sobre obesidade na quinta edição do Present Knowledge in Nutrition, que
era uma referência nutricional padrão desde que sua primeira edição foi publicada trinta anos antes. Como Van Itallie também foi contratado como presidente do
departamento médico do Presbyterian College of Physicians and Surgeons da Universidade de Columbia, ele diz que não tinha tempo para fazer pesquisas e confiou
quase inteiramente em seus colaboradores para os poucos estudos que publicou.
Ao longo desse período, as revisões de Van Itallie sobre a terapia dietética para a obesidade se dedicaram singularmente a descartar qualquer evidência que
favorecesse o uso de dietas com restrição de carboidratos. Eles invariavelmente começavam com a declaração de que as dietas restritas a carboidratos eram apenas
outra maneira de restringir calorias, e prosseguiam para refutar as alegações feitas sobre as dietas com base em que essas alegações (não confundir com
observações da eficácia das dietas) não havia sido estabelecido além de qualquer dúvida razoável. Ao final dessas revisões, Van Itallie promoveria o tratamento
contínuo da obesidade por meio de dietas equilibradas e com restrição de calorias, reconhecendo que havia “um reconhecimento crescente de [sua] ineficácia”. *126
Ele rejeitaria qualquer sugestão de que dietas restritas a carboidratos deveriame ser
populares tentadas,
foram ao com
seguidas mesmo tempo
graus em que
variados reconhecia
de sucesso porque essas
muitos dietas eram “bastante
dietistas”.
A influência de George Bray na remoção dos carboidratos engordantes e dietas restritas a carboidratos da sabedoria nutricional foi mais sutil do que a de Van
Itallie, mas pode ter sido, em última análise, mais significativa. Bray se formou na Harvard Medical School. No final da década de 1960, ele estudou modelos animais
de obesidade no Harbour General Hospital da UCLA em Torrance, Califórnia. Ele também colaborou perifericamente com Ethan Sims em seus estudos experimentais
de obesidade (Bray tinha sido um colega de faculdade de medicina do colega de Sims, Ed Horton) e teve divergências notáveis com Sims sobre como essa pesquisa
deveria ser interpretada. Em 1973, Bray copresidiu a primeira conferência sobre obesidade do NIH; ele então editou e redigiu o relatório subsequente do NIH, Obesity
in Perspective. Em 1977, ele presidiu o Segundo Congresso Internacional sobre Obesidade e uma segunda conferência do NIH sobre obesidade. Ele então editou o
relatório do NIH Obesity in America, que foi publicado em 1979. Enquanto isso, ele editou ou escreveu três da meia dúzia de livros-texto ou manuais clínicos sobre
obesidade que foram publicados nos Estados Unidos durante a década — Tratamento e Manejo da Obesidade ( 1974), The Obese Patient (1976) e Obesity:
Comparative Methods of Weight Control (1980) – o que significa efetivamente todos aqueles não editados ou escritos por Stunkard. †127
Bray acreditava que todas as dietas funcionavam restringindo calorias e, como a restrição de calorias acabou falhando, nada mais precisa ser discutido.
Ele descartou como irrelevante o trabalho daqueles pesquisadores que estudaram ativamente o tratamento dietético da obesidade, como Charlotte Young, que fez
a apresentação sobre terapia dietética na conferência do NIH sobre obesidade que Bray organizou e presidiu em 1973. Young se especializou no estudo da
obesidade. composição corporal, e ela estudava dietas e obesidade em Cornell desde 1950. No relatório oficial do NIH sobre a conferência, Obesity in Perspective.
Bray tratou sua discussão sobre dietas com restrição de carboidratos como ingênua e sem consequências. No livro que ele coeditou no ano seguinte à conferência,
Treatment and Management of Obesity, as observações de Young sobre dietas com restrição de carboidratos são descritas como ainda exigindo “confirmação
adicional antes que possam ser totalmente aceitas…. A questão do valor de uma dieta baixa em carboidratos e sua eficácia na perda de peso ainda não foi resolvida”.
Em The Obese Patient, publicado três anos após a conferência do NIH, Bray escreveu sobre os estudos de Young: “Os dados são sugestivos e requerem replicação
cuidadosa com grupos maiores de indivíduos”. No entanto, em nenhum lugar do relatório do NIH sobre a conferência, incluindo uma longa lista de prioridades de
pesquisa e “lacunas em nosso conhecimento atual”, Bray levantou a possibilidade de que mais pesquisas fossem necessárias sobre qualquer terapia dietética para a
obesidade, muito menos, como os próprios livros didáticos de Bray sugeriram, a questão não resolvida do valor da restrição de carboidratos. Bray então passou a se
tornar o principal proponente da hipótese de que a obesidade, como as doenças cardíacas, era causada principalmente pelas densas calorias da gordura da dieta e,
portanto, poderia ser curada ou prevenida substituindo a gordura na dieta por carboidratos.
A dissociação da ciência do metabolismo da gordura de qualquer discussão sobre a causa ou o tratamento da obesidade foi particularmente notável ao longo
dessa época e pode ser considerada seu legado. Quando Bray, Van Itallie, Cahill e Hirsch deram palestras de revisão nessas conferências, como fizeram durante
todo esse período, eles levantaram a questão das dietas com restrição de carboidratos apenas para refutar as alegações de que tais dietas ofereciam uma vantagem
metabólica sobre as de baixa caloria. dietas. Eles omitiriam qualquer menção à pesquisa que pudesse explicar a eficácia relatada das dietas, mesmo quando essa
pesquisa fosse discutida nas mesmas conferências e por pesquisadores que eles conheciam pessoalmente. Em 1977, por exemplo, Donald Novin, diretor do Brain
Research Institute da UCLA, discutiu o que chamou de “hipótese dos carboidratos do comportamento ingestivo” no Segundo Congresso Internacional de Obesidade
de Bray. Novin sugeriu que a “popularidade generalizada das dietas com baixo teor de carboidratos” poderia ser explicada pelo efeito dos carboidratos na insulina e,
depois, da insulina na deposição de gordura e, portanto, na fome. Bray, que havia trabalhado de perto com Novin na UCLA, deu a palestra resumida na conferência
sobre terapias para obesidade e omitiu a menção da hipótese de Novin.*128 Quando MRC Greenwood discutiu o efeito da insulina na enzima lipoproteína lipase, LPL,
o “porteiro” para o acúmulo de gordura nas células, no Quarto Congresso Internacional sobre Obesidade, Hirsch ignorou as implicações em sua revisão da terapia
dietética, embora Greenwood tivesse recebido seu doutorado com Hirsch.
Em retrospecto, as figuras influentes na investigação clínica da obesidade humana na década de 1970 podem ser divididas em dois grupos. Havia aqueles que
acreditavam que dietas com restrição de carboidratos eram o único meio eficaz de controle de peso – Denis Craddock, Robert Kemp, John Yudkin, Alan Howard e Ian
McLean Baird na Inglaterra, e Bruce Bistrian e George Blackburn nos EUA – e escreveram livros para esse efeito, ou desenvolveram variações nessas dietas com as
quais poderiam tratar os pacientes. Esses homens invariavelmente lutavam para manter a credibilidade.
Depois havia aqueles que se recusavam a aceitar que a restrição de carboidratos oferecia algo mais do que restrição calórica disfarçada – Bray, Van Itallie, Cahill,
Hirsch e seus companheiros de clube. Esses homens raramente ou nunca tratavam eles mesmos pacientes obesos, e eles repetidamente sugeriram que, como
nenhuma dieta funcionava, nada deveria ser aprendido estudando dietas.
Bray rotineiramente igualava a dieta com restrição de carboidratos a todas as dietas da moda que surgiam — a dieta da toranja, a dieta da banana, a dieta do
sorvete. Mas quando ele testemunhou perante o subcomitê de McGovern em 1977 e descreveu as Metas Dietéticas de McGovern de uma dieta rica em carboidratos
para toda a nação como “altamente louváveis”, ele também apresentou como parte de seu testemunho um relatório de duzentas páginas do British Medical Research
Council intitulou Research on Obesity, aparentemente ignorando o fato de que o relatório contradizia seu próprio testemunho. Publicado no mesmo ano, referia-se à
restrição de carboidratos como a dieta “comumente prescrita por clínicos gerais” e a considerava mais eficaz e certamente mais digna de discussão do que a prescrição
de dietas que dependiam da restrição de calorias. O relatório também observou que os melhores resultados de redução de peso registrados foram os relatados por
Robert Kemp e Denis Craddock, ambos médicos britânicos que prescreveram dietas com restrição de carboidratos a seus pacientes e publicaram seus resultados,
Kemp nas revistas médicas e Craddock em Obesity and Sua Gestão.
Quando um novo livro de dieta foi publicado a cada poucos anos divulgando mais uma variação de outro médico sobre a restrição de carboidratos, foi tratado por
Bray e seus colegas como a prova definitiva de que a dieta em si não funcionava. “Se essas dietas são realmente bem-sucedidas”, perguntou Van Itallie em sua
denúncia da AMA a Atkins, “por que, então, elas desaparecem na obscuridade em um período relativamente curto de tempo apenas para serem ressuscitadas alguns
anos depois em um disfarce ligeiramente diferente e sob novo patrocínio? . Além disso, apesar das alegações de sucesso universal e indolor para essas dietas,
nenhuma diminuição nacional da obesidade foi relatada”. É claro que a eficácia da dieta poderia explicar a popularidade contínua de tais livros. A dieta sobreviveu mais
ou menos continuamente por mais de um século e certamente prosperou desde o final da Segunda Guerra Mundial.
O fato de os estabelecimentos médicos e de nutrição se recusarem a levar isso a sério, e até mesmo defenderem dietas ricas em carboidratos, poderia explicar a
contínua alta prevalência de obesidade.
Este argumento niilista tornou-se um mantra. "A lista cada vez maior de dietas é uma afirmação do fato de que nenhuma dieta ainda descrita é por si só uma solução
para o problema da obesidade", disse Bray em seu depoimento de 1977 ao comitê do Senado de McGovern. Quando Hirsch deu a palestra de revisão sobre
tratamentos de obesidade no Quarto Congresso Internacional de Obesidade em 1981, ele disse: “A proliferação e preocupação aparentemente interminável com dietas
para o tratamento da obesidade sugere que essa busca é mais motivada por recompensas financeiras do que por um desejo sincero de fornecer dietas saudáveis e
seguras”.
Esse tema de recompensas financeiras para os promotores dessas dietas também ecoaria repetidamente. Um “fator comum de redução de regimes é seu
comercialismo – alguém pode ganhar dinheiro com sua promoção”, escreveu George Mann, outro veterano do departamento de nutrição da Stare, no The New
England Journal of Medicine em 1974. Isso não explicava aqueles como Pennington, Ohlson, Young, Gordon ou Kekwick e Pawan, que nunca escreveram livros de
dieta populares e defendiam conselhos semelhantes para seus pacientes obesos, mas era uma maneira fácil de descartar aqueles como Atkins e Taller que o faziam.
*129 Eles eram “nutricionistas monetários instantâneos”, escreveu Stare, queenquanto
Revolution, gostava simultaneamente
de apontar que Atkins ganhou
tratava mais de
quinhentos US$ 1 milhão
pacientes em um ano
semanalmente emcom
sua Diet
“prática
médica privada muito lucrativa”.
Mas essa acusação de conflito de interesses, como já discutimos, geralmente corta os dois lados. Stare e seus colegas de Harvard desempenharam o papel decisivo
em garantir que qualquer um que afirmasse que os carboidratos engordam de maneira única carregasse a mácula do charlatanismo. Quando White, Mayer e Stare
condenaram publicamente as Calories Don't Count , de Herman Taller, foi um ano depois que o departamento de nutrição de Harvard inaugurou um novo prédio de
US$ 5 milhões, pago em grande parte por meio de doações privadas. O que Stare chamou de “presente de chumbo” de US$ 1.026.000 veio da General Foods
Corporation, fabricante dos cereais Post, Kool-Aid e Tang, muito ricos em carboidratos. Ao longo dos próximos
*130 e aditivos
Stare tornou-se o mais defensor público do açúcar financiamento significativo em dietas
da indústria modernas,
açucareira; enquanto
de Oscar seu
Mayer, departamento
fabricante continuou a receber
de cachorros-quentes; década,
da Coca-Cola
e da National Soft Drinks Association. Os nutricionistas residentes do departamento de Stare aceitariam melhor a eficácia de uma dieta que restringisse carboidratos e
açúcares refinados se o dinheiro viesse de outra fonte? Em caso afirmativo, isso teria afetado a forma como outros pesquisadores clínicos da área interpretaram a
controvérsia?
O financiamento de projetos de pesquisa, laboratórios e centros acadêmicos inteiros pelas indústrias alimentícia e farmacêutica é agora um fato da vida na pesquisa
médica moderna, e é por isso que muitos periódicos exigem que seus autores declarem possíveis conflitos de interesse. Mas levanta questões importantes, da mesma
forma. Quando a Science dedicou edições especiais à pesquisa da obesidade em 1998 e novamente em 2003, James Hill, da Universidade do Colorado, foi selecionado
duas vezes para escrever o artigo de revisão sobre fatores de dieta e estilo de vida que influenciam o ganho de peso. Nesses artigos, Hill argumentou que a alimentação
passiva e o comportamento sedentário eram as causas da obesidade e recomendava reduzir a gordura na dieta. Hill há muito era um defensor do papel dos
carboidratos e particularmente do açúcar na regulação do peso. Ele até escreveu um artigo, pago pela Sugar Association, promovendo o uso de açúcar em dietas para
perda de peso, sob a suposição de que uma dieta rica em carboidratos, mesmo que carregada de açúcar, “reduziria a probabilidade de comer demais, em vez de
aumentando-o, como supõem algumas teorias dietéticas populares”. (“A teoria de que o açúcar na dieta equivale a altos níveis de insulina equivale a excesso de
depósitos de gordura não é comprovada e faz pouco sentido biológico”, escreveu Hill.)
Ao longo dos anos, como Hill reconheceu em suas declarações de conflito de interesses, ele também recebeu honorários de consultoria da Coca-Cola, Kraft Foods e
Mars (fabricantes de Snickers, M&M's e Mars Bars), empresas que sofreriam retrocessos significativos se a noção do carboidrato engordante fosse institucionalizada
como um fato da ciência. Ele também recebeu mais de US$ 2 milhões no que são tecnicamente chamados de “presentes” para seu laboratório da Procter & Gamble,
fabricante do substituto de gordura olestra, que foi descrito na imprensa como potencialmente um “sonho de quem faz dieta”. A única razão de existir do Olestra é que
ele supostamente nos ajudará a controlar nosso peso substituindo a gordura na dieta e facilitando o consumo de uma dieta com baixo teor de gordura e baixa caloria.
Se os carboidratos são os nutrientes que engordam as dietas humanas, e não a gordura ou todas as calorias, como sugeriu Atkins, então essas dietas não têm papel
na perda de peso ou na regulação do peso, e a lógica de olestra desaparece.
Se o estudo da regulação do peso fosse uma questão legal, e não médica e científica, o apoio da Procter & Gamble teria sido considerado motivo suficiente para Hill
se recusar a qualquer discussão sobre o tratamento dietético da obesidade ou participação em qualquer dieta. testes que podem influenciar diretamente a lucratividade
da Procter & Gamble e, portanto, talvez os interesses da Hill.
Em 2002 e 2003, Hill também recebeu mais de US$ 300.000 por ano do NIH para fazer um ensaio clínico testando a dieta de Atkins contra uma dieta de baixa
caloria e baixo teor de gordura e, por implicação, a justificativa para olestra como substituto de gordura em uma dieta de baixo peso. dieta de redução. E Hill foi um dos três
investigadores principais no estudo de acompanhamento da dieta Atkins, para o qual o NIH forneceu US $ 5 milhões. A questão saliente é se Hill e os outros acadêmicos
nessa busca estão menos abertos a ter sua interpretação das evidências influenciada por considerações financeiras do que Atkins ou Taller ou qualquer outro autor de
livros de dieta.
“A resolução da questão muito controversa da eficácia das dietas com baixo teor de carboidratos tem grande significado prático e teórico”, escreveu Donald Novin da
UCLA em 1978. eles descartaram o significado teórico potencial ao mesmo tempo. Os pesquisadores da obesidade hoje dizem que ainda não têm hipóteses de regulação
do peso que possam explicar a obesidade e a magreza, muito menos explicar um século de observações paradoxais.
Eles insistem que a obesidade é inevitavelmente causada por comer demais e, portanto, consumir mais calorias do que gastamos, mas quando perguntados o que leva
alguém a comer demais, eles não têm resposta. No entanto, a pesquisa sobre o metabolismo da insulina e da gordura oferece um, e tem há várias décadas.
Capítulo Vinte e Quatro
A HIPÓTESE DO CARBOIDRATO, III: FOME E SACIEDADE
Há apenas uma maneira de perder peso, e isso é se acostumar a sentir fome. Este simples fato, conhecido pela maioria das pessoas em países ricos, parece
de alguma forma perdido para os autores dos livros de dieta, perda de peso e exercícios que encontram seu caminho lucrativo nas prateleiras de livros das
farmácias. Duas perguntas, então: Por que eles não mencionam isso? E por que é assim?
O antropólogo da Universidade de Emory, Melvin Konner,

A Asa Emaranhada, 2003
EM 1975, THE DUKE UNIVERSITY PEDIATRICIAJNomes Sidbury Jr., descreveu uma “base racional” para o tratamento dietético da obesidade infantil, que não
atormentaria seus jovens pacientes com fome nem contaria com meios farmacêuticos para preveni-la. Tal dieta, ele escreveu, induziria a perda de peso com um
“mínimo de angústia e luta”. Sidbury teve uma vantagem sobre outros pesquisadores que tratam pacientes obesos, pois passou sua carreira estudando distúrbios do
metabolismo de carboidratos e, de fato, já ganhou renome internacional por seu desenvolvimento de uma dieta, ainda usada hoje, para tratar as chamadas doenças
de armazenamento de glicogênio . No mesmo ano, Sidbury publicou sua descrição de um “Programa de Redução de Peso em Crianças”, no entanto, ele deixou sua
clínica em Duke para se tornar diretor do Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano do NIH. Até então, ele havia escrito apenas um pequeno
capítulo de livro discutindo seu tratamento dietético e um artigo de três páginas para um jornal obscuro chamado Connecticut Medicine. Neles, ele descreveu uma
abordagem para a terapia da obesidade que diferia da de Robert Atkins apenas nos detalhes da aplicação: a dieta de Sidbury era muito baixa em carboidratos e
calorias, e Sidbury estava escrevendo para profissionais médicos, não para o público em geral.
Ele baseou o projeto de sua dieta em várias observações importantes. Crianças em jejum “raramente, ou nunca, se queixaram de fome”, observou Sidbury, e as
“enzimas da lipogênese” – insulina – diminuem rapidamente durante o jejum. A insulina está cronicamente elevada em pacientes obesos, e as crianças obesas
referidas a ele em sua prática normalmente consumiam uma dieta dominada por carboidratos – “bolachas, batatas fritas, batatas fritas, biscoitos, refrigerantes e
similares”. Esses alimentos são digeridos e absorvidos como açúcares simples, explicou Sidbury, “principalmente glicose, que é o estimulador mais potente da
liberação e síntese de insulina”. Como a insulina “facilitará a lipogênese” e inibirá a liberação de gordura no tecido adiposo, isso, por sua vez, criou o que Sidbury
chamou de “meio para o equilíbrio positivo de gordura” nas células do tecido adiposo. “Assim, foi raciocinado”, escreveu Sidbury, “que uma dieta pobre em
carboidratos criaria as condições vis-à-vis o metabolismo da insulina que diminuiria a estimulação constante das células [secretoras de insulina] do pâncreas. A
diminuição dos níveis de insulina permitiria a mobilização normal dos ácidos graxos”.
A dieta que Sidbury acabou usando em sua clínica e alegou ser excepcionalmente eficaz continha apenas 15% de carboidratos – “o restante sendo distribuído
aproximadamente igualmente entre proteína e gordura” – e de trezentas a setecentas calorias totais por dia, dependendo da idade da criança. . Quanto mais velha
a criança, mais calorias são permitidas. “Muitos pais não acreditam que seus filhos possam ficar satisfeitos com tão pouca comida”, escreveu Sidbury. “A atitude
deles muda completamente”, no entanto, quando eles veem a “mudança óbvia na quantidade de comida que satisfaz as crianças”. *131
Os fenômenos da fome e da saciedade têm sido o subtexto recorrente de todas as nossas discussões sobre a obesidade: o “clamor persistente da fome” que
acompanha as dietas de semi-inanição; a ausência de fome durante o jejum e restrição de carboidratos; a questão de saber se a insulina funciona como um hormônio
de engorda ou um hormônio da fome quando usado para tratar a anorexia. E depois, claro, há a associação da fome, ou pelo menos balanço calórico positivo, com
o ganho de peso. Se há uma coisa que a lei da conservação de energia realmente nos diz, é que qualquer coisa que funcione para aumentar ou diminuir nossa
massa corporal deve ter efeitos compensatórios no equilíbrio de calorias consumidas e calorias gastas.
Assim, qualquer hipótese viável de obesidade deve ser também uma hipótese de fome e saciedade, e talvez, como observou Alfred Pennington, também de gasto
energético.
O estudo da obesidade humana, no entanto, incluiu apenas algumas concepções vagas dos fundamentos fisiológicos da fome e da saciedade.
Uma suposição comum é que, quando o estômago está vazio, ele se contrai, e isso sinaliza fome. Por essa lógica, a gordura da dieta contribui para a saciedade ao
prolongar a drenagem de nutrientes para fora do estômago. Outra suposição é que a fome é uma sensação que existe no cérebro, tendo pouco ou nada a ver com
as necessidades metabólicas imediatas do próprio corpo. Embora muitos pesquisadores da obesidade discordem reflexivamente dessa afirmação, é essencial para
a sabedoria convencional – que a capacidade de permanecer indefinidamente em uma dieta com restrição calórica é uma questão de força de vontade, e o fracasso
em permanecer em tal dieta é uma falha de personagem. Uma vez que a busca por uma terapia para a obesidade deixou a fisiologia e a bioquímica para trás e se
tornou uma subdisciplina da psicologia e da psiquiatria, e uma vez que foi “estabelecido” que a única maneira de perder peso, como sugeriu Melvin Konner, é se
acostumar a sentir fome, o foco natural de praticamente todas as pesquisas sobre obesidade tornou-se, e continua sendo, o cérebro.
No início da década de 1970, várias hipóteses foram propostas para explicar como o cérebro pode induzir fome e saciedade e, por sua vez, regular o peso
limitando o consumo calórico para igualar o gasto. Dois receberam mais atenção e entraram nos livros didáticos como as explicações mais prováveis. Ambas as
hipóteses datam da década de 1950; nenhum levou em conta a evolução da pesquisa sobre insulina, resistência à insulina e metabolismo da gordura. Ambos tinham
deficiências evidentes que seriam ignoradas.
Uma é a hipótese do glicostato de Jean Mayer ou, tecnicamente, a regulação glicostática da ingestão de alimentos, e é invocada para explicar o início das
refeições a curto prazo. Receptores no hipotálamo, disse Mayer, metabolizam a glicose, iniciando a sensação de fome quando o suprimento disponível de glicose
cai e provocando saciedade quando aumenta. Essa regulação glicostática, como disse Mayer, é um “componente essencial do mecanismo pelo qual as necessidades
do corpo se fazem sentir nos centros de saciedade”. Não poderia ser o único, no entanto, porque não oferecia nenhuma explicação para o que Mayer chamou de “o
problema da natureza do botão de ajuste muito fino… o mecanismo que fará você recuperar o peso que perdeu após uma doença e que torna tão difícil a manutenção
da perda de peso após um árduo curso de redução de peso.”
A segunda hipótese, o que o fisiologista da Universidade de Cambridge Gordon Kennedy chamou de regulação lipostática ou lipostat, seria
evoluíram na década de 1970 para a noção notavelmente durável de que todos nós somos dotados de um certo ponto de peso corporal ou adiposidade que
defendemos contra a privação calórica e (talvez menos vigorosamente) o excedente calórico. Pela lógica de Kennedy, o lipostato também está localizado no
hipotálamo e realiza seu trabalho de ajuste fino monitorando a quantidade de gordura no corpo ou algum subproduto do metabolismo que é liberado na corrente
sanguínea em relação à nossa adiposidade. Quando este sinal de adiposidade cai abaixo de um nível aceitável - o ponto de ajuste - o lipostato responde
aumentando a ingestão de alimentos ou diminuindo o gasto de energia. Quando o sinal de adiposidade se move acima desse ponto de ajuste, o lipostato
funciona para suprimir a ingestão de alimentos e talvez aumentar os gastos. De acordo com essa hipótese, a diferença fundamental entre os magros e os
obesos é a quantidade de reservas de gordura que o hipotálamo está preparado para defender – o ponto de ajuste – e não a maneira ou o vigor com que é
defendido. Qualquer que seja o nosso peso, se nos encontrarmos em uma situação em que nosso nível atual de gordura corporal está abaixo do nosso ponto
definido, engordaremos facilmente até atingirmos nosso nível predeterminado.
Essa hipótese é uma reformulação baseada em pesquisas com animais do que era considerado um fato da vida nos livros de nutrição pré-Segunda Guerra
Mundial, de que “a perda de peso desencadeia as pressões duplas de aumento da ingestão de alimentos e diminuição do gasto calórico”, como Stunkard colocou.
No entanto, as autoridades da obesidade normalmente o consideram inaceitavelmente niilista. “Não é atraente do ponto de vista terapêutico”, como disse
Stunkard, “porque soa meio... desesperador. Se você é gordo e seu ponto de ajuste é elevado, você está em má forma.” E, claro, se somos gordos, ou muito
gordos, é difícil argumentar que nosso ponto de ajuste não é elevado. Além disso, a hipótese simplesmente falhou em explicar como o cérebro consegue
monitorar nossas reservas de gordura e, em resposta, aumentar ou diminuir a ingestão de alimentos e o gasto de energia. Dizer que todos somos dotados de
um lipostato que monitora nossa adiposidade e depois regula a fome adequadamente é apenas outra maneira de dizer que nosso peso permanece notavelmente
estável, sejamos magros ou obesos, e depois atribuir a causa a um misterioso mecanismo de o cérebro cuja função é alcançar essa estabilidade.
A crítica mais fundamental é que o conceito de um ponto de ajuste ou lipostato tem poucos precedentes na fisiologia, enquanto a estabilidade a longo prazo
do peso corporal pode ser explicada por um mecanismo muito mais simples que o faz. A vida depende de sistemas homeostáticos que exibem a mesma
constância relativa do peso corporal, e nenhum deles requer um ponto de ajuste, como a temperatura de um termostato, para fazê-lo.
Além disso, sempre é possível criar um sistema que exiba um comportamento semelhante a um ponto de ajuste ou um ponto de estabilização, sem realmente
ter um mecanismo de ponto de ajuste envolvido. O exemplo clássico é o nível da água em um lago, que pode, para os ingênuos, parecer ser regulado dia a dia
ou ano a ano, mas é apenas o resultado final de um equilíbrio entre o fluxo de água para o lago e a fluir para fora. Quando Claude Bernard discutiu a estabilidade
do milieu intérieur e Walter Cannon a noção de homeostase, era esse tipo de equilíbrio dinâmico que eles tinham em mente, não um termostato central como
um regulador no cérebro que faria o trabalho, e não o próprio corpo. .
Foi aqui que os psicólogos fisiológicos forneceram uma hipótese alternativa viável para explicar a regulação da fome e do peso. De fato, eles redescobriram
a ciência de como o metabolismo da gordura é regulado, mas o fizeram de uma perspectiva totalmente diferente e seguiram as implicações até as sensações
de fome e saciedade. Sua hipótese explicava a relativa estabilidade do peso corporal, que sempre foi um dos paradoxos notáveis no estudo da regulação do
peso, e até mesmo por que se esperaria que o peso corporal aumentasse com a idade, ou mesmo aumentasse em média em uma população, como a epidemia
de obesidade sugere tem sido o caso ultimamente. E essa hipótese tem implicações profundas, tanto clínicas quanto teóricas, mas poucos pesquisadores no
campo da obesidade humana estão cientes de que ela existe.
Este é mais um exemplo de como a especialização da pesquisa moderna pode funcionar contra o progresso científico. Nesse caso, endocrinologistas que
estudam o papel dos hormônios na obesidade e psicólogos fisiológicos que estudam o comportamento alimentar trabalharam com os mesmos modelos animais
e fizeram experimentos semelhantes, mas publicaram em diferentes periódicos, participaram de diferentes conferências e, portanto, tinham pouca consciência
uns dos outros. trabalho e resultados. Talvez mais importante, nenhuma das disciplinas teve qualquer influência na comunidade de médicos, nutricionistas e
psicólogos preocupados com o problema médico da obesidade humana. Quando psicólogos fisiológicos publicaram artigos relevantes para o tratamento clínico
da obesidade, eles atraíram tão pouca atenção, disse Donald Novin, da UCLA, cuja pesquisa sugeriu que a resposta da insulina aos carboidratos era uma força
motriz tanto na fome quanto na obesidade, que parecia tão embora eles tivessem simplesmente jogado os artigos em um “buraco negro”.
A disciplina de psicologia fisiológica foi fundada na noção de estabilidade do ambiente interno de Claude Bernard e na homeostase de Walter Cannon. Seu
praticante mais famoso foi o russo Ivan Pavlov, cuja carreira começou no final do século XIX.
A suposição subjacente desta pesquisa é que o comportamento é um mecanismo fundamental através do qual mantemos a homeostase e, em alguns casos –
o equilíbrio energético em particular – é o mecanismo primário. De meados da década de 1920 até a década de 1940, a figura central no campo foi Curt Richter,
da Johns Hopkins. “Em seres humanos e animais, o esforço para manter um ambiente interno constante ou homeostase constitui um dos mais universais e
poderosos de todos os impulsos ou impulsos de comportamento”, escreveu Richter.
Ao longo da primeira metade do século XX, uma série de observações experimentais, muitas delas do laboratório de Richter, levantaram questões sobre o
que se entende pelos conceitos de fome, sede e palatabilidade, e como eles podem refletir necessidades metabólicas e fisiológicas. Por exemplo, ratos cujas
glândulas supra-renais são removidas não podem reter sal e morrerão dentro de duas semanas em sua dieta habitual, das consequências da depleção de sal.
No entanto, se receberem um suprimento de sal em suas gaiolas, ou se tiverem a opção de beber água salgada ou água pura, eles escolherão comer ou beber
o sal e, ao fazê-lo, manter-se-ão vivos indefinidamente. Esses ratos desenvolverão um “gosto” pelo *132 removido e morrerão dentro do sal que não existia
antes
glândulas supra-renais. Ratos que tiveram suas glândulas paratireoides dias de tetania, um distúrbio de deficiência de cálcio. Se for da remoção
dada de suas no
a oportunidade,
entanto, eles beberão uma solução de lactato de cálcio em vez de água – o que não é o caso de ratos saudáveis – e permanecerão vivos por causa dessa
escolha. Eles parecerão gostar mais do lactato de cálcio do que da água. E ratos tornados diabéticos escolhem voluntariamente dietas desprovidas de
carboidratos, consumindo apenas proteínas e gorduras. “Como resultado”, disse Richter, “eles perderam os sintomas de diabetes, ou seja, o açúcar no sangue
caiu para o nível normal, ganharam peso, comeram menos e beberam apenas quantidades normais de água”.
A questão mais relevante para a regulação do peso diz respeito à quantidade de alimentos consumidos. É determinado por alguma necessidade calórica
mínima, pelo sabor da comida ou por algum outro fator físico – como a capacidade do estômago, como ainda se acredita? Essa foi a questão abordada na
década de 1940 por Richter e Edward Adolph, da Universidade de Rochester, quando fizeram os experimentos que discutimos anteriormente (veja o Capítulo
18), alimentando ratos com ração que havia sido diluída com água ou argila, ou infundindo nutrientes diretamente na seus estômagos. A conclusão foi que o
comportamento alimentar é fundamentalmente impulsionado por calorias e necessidades energéticas do animal. “Os ratos farão todos os esforços para manter
sua ingestão calórica diária em um nível fixo”, escreveu Richter. A declaração de Adolph desta conclusão ainda constitui uma das
observações mais importantes em um século de pesquisa sobre fome e regulação do peso: “A aceitação alimentar e o desejo de comer em ratos têm relativamente pouco
a ver com 'uma condição local do canal gastrointestinal', pouco a ver com os 'órgãos do paladar', e muito a ver com deficiências quantitativas de materiais atualmente
metabolizados” – em outras palavras, a presença relativa de combustível utilizável na corrente sanguínea. †133
A hipótese fisiológica da regulação do peso e da fome que surgiu em meados da década de 1970 evoluiu diretamente do trabalho do psicólogo fisiológico francês Jacques
Le Magnen, uma das figuras mais notáveis da ciência no século passado. Le Magnen era cego, resultado de um ataque de encefalite quando tinha treze anos. Ele
compensou desenvolvendo o que seus colegas descreveram como uma memória “fenomenal” e “enciclopédica”, particularmente para as nuances da pesquisa científica
relevante. “Jacques Le Magnen sabia de tudo”, como seu obituário na revista Chemical Senses comentou após sua morte em 2002. Ele também foi “incrivelmente brilhante”,
diz o psicólogo fisiológico da Universidade de Cincinnati Stephen Woods, que parece ser uma opinião consensual entre aqueles que conhecia seu trabalho. Le Magnen
ingressou no prestigioso Collège de France em 1944, e lá permaneceu por quarenta anos, grande parte trabalhando no escritório e no laboratório que originalmente
pertenciam a Claude Bernard. Seu Laboratório de Neurofisiologia Sensorial e Comportamental acabaria se tornando talvez o maior do mundo focado em questões
relacionadas à fome e à regulação do peso.
A pesquisa de Le Magnen sobre o comportamento alimentar começou no início da década de 1950, quando ele projetou um dispositivo para monitorar a ingestão de
alimentos em ratos ao longo de ciclos inteiros de 24 horas. Isso o levou a relatar que os ratos comiam refeições discretas separadas no tempo por intervalos discretos. Ele
então começou a estabelecer quais fatores regulavam o tamanho das refeições e a duração dos intervalos entre as refeições.
A pesquisa de Le Magnen resultou em duas observações fundamentais, ambas confirmando a observação de Adolph de que o comportamento alimentar em animais,
e, portanto, a fome, é impulsionada por essas “deficiências quantitativas dos materiais atualmente metabolizados”.
Le Magnen aprendeu que, quando os ratos podem comer sempre que quiserem, o tamanho da refeição determina quanto tempo os ratos irão antes de ficarem com fome
novamente. À medida que um novo suprimento de calorias ingeridas é esgotado pelo gasto de energia do rato, o animal é motivado a comer novamente. “Todo aumento ou
diminuição nos dois lados desse equilíbrio (calorias consumidas nas refeições versus gastos metabólicos) levará a um encurtamento ou alongamento imediato do intervalo
refeição a refeição”, explicou Le Magnen. E este é “o principal e direto agente da regulação da ingestão de alimentos”.
A segunda observação foi obviamente verdadeira também para os humanos: os ratos comem em excesso durante as horas de vigília, o que significa que sua ingestão
excede seu gasto de energia e, portanto, ficam hiperfágicos enquanto estão acordados, armazenando gordura durante esse período. Enquanto dormem, os ratos estão em
balanço energético negativo - hipofágico - e vivem da gordura acumulada durante as horas de vigília. O peso atinge o pico quando os ratos vão dormir e diminui quando
eles acordam. Nos humanos, esse ciclo explicaria, entre outras coisas, por que a fome não (ou pelo menos não deveria) nos desperta das profundezas de uma noite de
sono para que possamos invadir a geladeira.
Enquanto os ratos estão dormindo, eles progressivamente mobilizam mais e mais ácidos graxos de seu tecido adiposo e usam esses ácidos graxos como combustível.
“A restituição dessas gorduras armazenadas e sua utilização para cobrir uma parte importante do metabolismo atual reduz a necessidade concomitante de um suprimento
externo de calorias pela ingestão de alimentos”, escreveu Le Magnen. Quando ele usou insulina para suprimir essa mobilização de ácidos graxos livres, os ratos comeram
imediatamente. Os ácidos graxos liberados do tecido adiposo, concluiu Le Magnen, simplesmente substituem ou “poupam” a glicose disponível e, com isso, retardam o
início da fome e o impulso para se alimentar. A disponibilidade liberal desses ácidos graxos no sangue promove a saciedade e inibe a fome.
Outra maneira de expressar isso é que qualquer coisa que induza os ácidos graxos a escapar do tecido adiposo e depois ser queimado como combustível promoverá a
saciedade, fornecendo combustível para os tecidos. Qualquer coisa que induza a lipogênese, ou síntese e armazenamento de gordura, promoverá a fome removendo o
combustível disponível da circulação. E assim hipofagia e hiperfagia, saciedade e fome, escreveu Le Magnen, são “consequências indiretas e passivas” do “padrão
neuroendócrino de mobilização ou síntese de gordura”.
Em meados da década de 1970, Le Magnen havia demonstrado que a insulina é o condutor desse ciclo diurno de fome, saciedade e equilíbrio energético. No início das
horas de vigília, a resposta da insulina à glicose – a “resposta à secreção de insulina”, Le Magnen chamou – é aumentada e suprimida durante o sono. Esse padrão é o
“principal responsável” pelo acúmulo de gordura durante as horas de vigília e pela mobilização de gordura durante as horas de sono. “A secreção de hiperinsulina em
resposta à comida” durante o período em que os animais estão acordados e comendo, e o “trem oposto” quando estão dormindo, explicou, produz “uma queda e elevação
sucessivas” do nível de ácidos graxos no sangue em um ciclo de 24 horas — doze horas durante as quais os ácidos graxos estão deprimidos e a glicose é o combustível
primário, e depois doze horas nas quais eles estão elevados e a gordura é o combustível primário. Tanto a fome, ou o desejo de comer, quanto a saciedade, ou a inibição
de comer, são respostas compensatórias a esses ciclos de armazenamento de gordura induzidos pela insulina, seguidos de mobilização de gordura. A secreção de insulina
é liberada pela manhã ao acordar e nos leva a comer, concluiu Le Magnen, e diminui após a última refeição do dia para permitir um sono prolongado sem fome.
Essa hipótese do comportamento alimentar eliminou os pontos de ajuste e os lipostatos e baseou-se na noção fisiológica de fome como resposta à disponibilidade de
combustíveis internos e aos mecanismos hormonais de partição de combustível. A fome e a saciedade são manifestações de necessidades metabólicas e condições
fisiológicas no nível celular e, portanto, são impulsionadas pelo corpo, não importa o quanto gostemos de pensar que é nosso cérebro que está no controle.
Várias variações dessa hipótese foram publicadas a partir de meados da década de 1970 por Le Magnen e outros. O relato mais abrangente foi publicado em 1976 por
Edward Stricker, da Universidade de Pittsburgh, e Mark Friedman, então na Universidade de Massachusetts e agora no Monell Chemical Senses Center, na Filadélfia. Seu
artigo, “A Psicologia Fisiológica da Fome: Uma Perspectiva Fisiológica”, deveria ser leitura obrigatória para qualquer pessoa seriamente interessada em comportamento
alimentar e regulação do peso.
A hipótese é baseada em três proposições fundamentais. A primeira, como Friedman e Stricker explicaram, é que o fornecimento de combustível para todos os tecidos
do corpo deve sempre permanecer “adequado para que funcionem durante todas as condições fisiológicas e mesmo durante a privação prolongada de alimentos”. A
segunda proposição é a revelação de Hans Krebs da década de 1940 de que cada um dos vários combustíveis metabólicos — proteínas, gorduras e carboidratos — é
igualmente capaz de fornecer energia para atender às demandas do corpo. A terceira é que o corpo não tem como diferenciar os combustíveis de fontes internas – o tecido
adiposo, o glicogênio hepático, a proteína muscular – e os combustíveis que vêm de fontes externas –
ou seja, tudo o que comemos naquele dia.
Com essas proposições em mente, a explicação mais simples possível para o comportamento alimentar é que comemos para manter esse fluxo de energia para as células – para manter a
“homeostase calórica” – em vez de manter os estoques de gordura corporal ou algum peso preferido. Se as próprias células estão recebendo combustível suficiente para funcionar, o tamanho das
reservas de gordura é uma preocupação secundária. Como Friedman e Stricker explicaram, “a fome aparece e desaparece de acordo com as flutuações que ocorrem normalmente na disponibilidade
de combustíveis metabólicos utilizáveis, independentemente de quais combustíveis sejam e de quão cheias são as reservas de armazenamento”. Em 1993, o psicólogo fisiológico de Princeton Bartley
Hoebel descreveu a hipótese em termos que ecoavam as origens da teoria no trabalho de Claude Bernard: “O objetivo primitivo do comportamento alimentar”, explicou Hoebel, “é manter a constância
da concentração de nutrientes de o milieu intérieur”.
Dessa perspectiva, não somos muito mais complicados do que os insetos, que procuram comida e a consomem até que suas entranhas estejam cheias.
Os receptores gustativos externos sinalizam se encontraram algo que podem se beneficiar comendo; os receptores intestinais sinalizam quando foi consumido alimento suficiente para inibir a fome. O
papel do cérebro é integrar os sinais sensoriais do intestino e dos receptores gustativos e acoplá-los aos reflexos motores para iniciar o comportamento alimentar ou inibi-lo. Tanto nas moscas quanto
nos mosquitos, se a conexão neural entre o intestino e o cérebro for cortada, o inseto perde seu inibidor de fome e continua a comer até que seu intestino literalmente se rompa. Como Edward Stricker
explicou no The New England Journal of Medicine em 1978, a fome é pouco mais do que um estímulo perturbador, como uma coceira, que “o comportamento alimentar remove ou atenua”. A
saciedade, por outro lado, “é mais do que a ausência de fome; é a supressão ativa do interesse pela comida e do comportamento alimentar”.
A principal diferença entre humanos e insetos, por essa lógica, é que temos dois tanques de combustível primários (três se incluirmos glicogênio armazenado no fígado e quatro se incluirmos
proteína nos músculos), e eles efetivamente têm um. No nosso caso, o combustível é armazenado inicialmente no intestino a curto prazo e depois no tecido adiposo a médio e longo prazo. O tecido
adiposo estende o tempo que podemos passar entre as refeições em horas, dias ou mais. O fornecimento de combustível para as células é mantido pelo enchimento e esvaziamento de ambas as
reservas de energia. “metabolismo energético”
Friedman e Stricker escreveram, “é mantido por marés alternadas de nutrientes que chegam dos intestinos ou do tecido adiposo em intervalos regulares, dependendo de quando ocorre o consumo de
alimentos”. O tecido adiposo participa ativamente do metabolismo atuando como um amortecedor de energia: fornece armazenamento de nutrientes que chegam com a refeição, mas não são
imediatamente necessários para a energia, e depois os libera de volta à circulação quando essa fase absortiva está chegando ao fim . Com efeito, o tecido adiposo evita mudanças dramáticas no
fornecimento de energia, que de outra forma seriam inevitáveis, considerando o fato de que, ao contrário de bovinos ou ovinos, não pastamos continuamente, mas comemos episodicamente em
refeições discretas.
Podemos pensar em comer e saciedade como um ciclo que começa com a refeição e preenche a reserva gastrointestinal – o intestino. À medida que os nutrientes são absorvidos na circulação,
alguns são usados como combustível imediatamente, e o restante reabastece as reservas de gordura, as reservas de glicogênio no fígado e a proteína nos músculos. À medida que o intestino se
esvazia e esse combustível dietético é armazenado ou oxidado, as reservas de gordura tornam-se a principal fonte de combustível. À medida que as reservas de gordura começam a se esvaziar e o
fluxo de combustível mostra sinais de vacilação, a inibição da fome é levantada, somos motivados novamente a encher o intestino e o ciclo recomeça.
Esta “harmonia dos metabolismos dos tecidos” é orquestrada pelo hipotálamo, através do sistema nervoso central e do sistema endócrino de hormônios. Eles regulam o enchimento e o esvaziamento
dos vários depósitos de armazenamento em resposta a um ambiente que pode exigir que de repente gastemos mais ou menos energia, ou armazenemos mais ou menos gordura, para acomodar as
variações sazonais. O hipotálamo faz o que os cérebros dos insetos fazem: integra os sinais sensoriais do corpo e do resto do cérebro e os acopla a reflexos motores que permitem ou restringem o
comportamento alimentar. Ele também ajusta esse enchimento e esvaziamento das reservas de combustível para acomodar a necessidade imediata de combustível e a necessidade antecipada de
combustível.
De acordo com essa hipótese, a estabilidade do peso nada mais é do que um equilíbrio entre os ácidos graxos que fluem para o buffer de energia do tecido adiposo e os ácidos graxos que fluem
para fora. O que o corpo regula, como Le Magnen sugeriu, é o fluxo de combustível para as células; a quantidade de gordura corporal que acumulamos é um efeito secundário da partição de
combustível que realiza essa regulação.
A implicação dessa hipótese é que tanto o ganho de peso quanto a fome serão promovidos por fatores que atuam para depositar ácidos graxos no tecido adiposo e inibir sua mobilização – ou seja,
qualquer coisa que eleve a insulina. A saciedade e a perda de peso serão promovidas por fatores que aumentam a liberação de ácidos graxos do tecido adiposo e os direcionam para as células dos
tecidos e órgãos a serem oxidados – qualquer coisa que reduza os níveis de insulina. O próprio Le Magnen demonstrou isso em seus experimentos com animais. Quando ele infundiu insulina em
ratos, isso alongou a fase de armazenamento de gordura do ciclo dia-noite e encurtou a fase de mobilização e oxidação de gordura de acordo. Seu ciclo diurno de equilíbrio energético estava agora
desequilibrado: os ratos acumulavam mais gordura durante as horas de vigília do que podiam mobilizar e queimar como combustível durante as horas de sono. Eles não equilibravam mais o excesso
de alimentação com uma fase equivalente de falta de alimentação. Não apenas seus ciclos de sono e vigília eram perturbados, mas os ratos ficavam com fome durante o dia e continuavam a comer,
quando normalmente estariam vivendo da gordura que haviam armazenado à noite. *134
De fato, quando Le Magnen infundiu insulina em ratos adormecidos, eles imediatamente acordaram e começaram a comer, e continuaram comendo enquanto a infusão de insulina continuasse.
Quando durante as horas de vigília ele infundiu adrenalina - um hormônio que promove a mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo -, eles pararam de comer.
Se essa hipótese vale para os humanos, significa que ganhamos peso porque nossa insulina permanece elevada por mais tempo do que a natureza ou a evolução pretendia, e assim não
conseguimos equilibrar a inevitável deposição de gordura com oxidação de gordura suficiente. Nossos períodos de saciedade são encurtados e somos levados a comer com mais frequência do que
deveríamos. Se pensarmos neste sistema em termos de dois suprimentos de combustível, o suprimento imediato no intestino e a reserva em nossos depósitos de gordura, ambos liberando combustível
na circulação para uso pelos tecidos, então a insulina torna os depósitos de gordura temporariamente invisíveis para o resto. do corpo, desligando o fluxo de ácidos graxos para fora das células
adiposas, enquanto sinaliza para as células continuarem queimando glicose. Enquanto os níveis de insulina permanecerem elevados e as células de gordura permanecerem sensíveis à insulina, o
uso de gordura como combustível é suprimido. Armazenamos mais calorias nessa reserva de gordura do que deveríamos e mantemos essas calorias mesmo quando elas são necessárias para
fornecer energia às células. Não podemos usar essa gordura para evitar o retorno da fome. “Não é um paradoxo dizer que animais e humanos que se tornam obesos ganham peso porque não
conseguem mais perder peso”, como escreveu Le Magnen.
Essa hipótese alternativa também pode nos dizer algo profundo sobre a relação entre nutrição e fertilidade. Isso não deveria surpreender, porque os biólogos reprodutivos, como discutimos
anteriormente (veja o Capítulo 21), há muito consideram a disponibilidade de alimentos o fator ambiental mais importante na fertilidade e na reprodução. Por esta hipótese, a variável crítica na
fertilidade não é a gordura corporal, como é
comumente acreditado, mas a disponibilidade imediata de combustíveis metabólicos. Isso foi sugerido no final da década de 1980, quando os biólogos reprodutivos
George Wade e Jill Schneider descreveram suas pesquisas com hamsters, que foram escolhidos por causa de seus ciclos estrais de quatro dias. Os experimentos
foram notavelmente consistentes. Esses animais entrarão no cio, sejam gordos ou magros, e continuarão a pedalar, desde que possam comer o quanto quiserem. Se
a oxidação de ácidos graxos e glicose forem inibidos, no entanto, e eles não puderem aumentar sua ingestão de alimentos em resposta, seus ciclos estrais param.
Eles permanecerão inférteis, estejam ganhando ou perdendo peso no momento. Esses animais estão respondendo à disponibilidade geral de combustíveis
metabólicos. A mesma observação foi feita sobre porcos, ovelhas e gado. Os macacos interromperão a secreção do hormônio que desencadeia a ovulação se
passarem 24 horas sem comer, mas restabelecerão a secreção imediatamente após comerem. Quanto mais os macacos puderem comer, mais hormônio eles
secretarão.
Se é verdade que a fertilidade é determinada pela disponibilidade de combustíveis metabólicos, como Wade e Schneider explicaram, então “seria esperado que os
ciclos ovulatórios fossem inibidos por tratamentos que direcionassem os combustíveis metabólicos circulantes para longe da oxidação e para o armazenamento no
tecido adiposo. ” Isso é o que a insulina faz, é claro, e, de fato, infundir insulina em animais interromperá seus ciclos reprodutivos. Em hamsters, a infusão de insulina
“bloqueia totalmente” os ciclos estrais, a menos que os animais possam aumentar substancialmente sua ingestão normal de alimentos para compensar. Essa hipótese
também pode explicar a infertilidade associada à obesidade em humanos e animais de laboratório. Se “uma porção excessiva de calorias disponíveis” estiver
bloqueada no tecido adiposo, o animal agirá como se estivesse morrendo de fome. Em tal situação, Wade e Schneider disseram, “haverá calorias insuficientes para
apoiar tanto os processos reprodutivos quanto os outros processos fisiológicos essenciais para a sobrevivência”.
Essa hipótese de fertilidade do combustível metabólico escapou da atenção dos médicos. A implicação clara é que uma mulher que luta contra a infertilidade ou
amenorreia (a supressão da menstruação) se beneficiará mais de uma dieta que reduza a insulina, mas ainda forneça calorias consideráveis – uma dieta pobre em
carboidratos e rica em gordura – e assim reparticiona o combustível consumido que mais está disponível para oxidação e menos é colocado no armazenamento.
Se essa hipótese de fome, saciedade e regulação do peso estiver correta, significa que a obesidade é causada por um ambiente hormonal – aumento da secreção
de insulina ou aumento da sensibilidade à insulina – que altera o equilíbrio entre armazenamento e queima de gordura. Essa hipótese também implica que a única
maneira de perder gordura corporal com sucesso é reverter o processo; para criar um ambiente hormonal no qual os ácidos graxos são mobilizados e oxidados em
excesso da quantidade armazenada. Outra implicação é que qualquer terapia que consiga induzir a perda de gordura a longo prazo – não incluindo substâncias
tóxicas e doenças – tem que trabalhar por meio desses fatores reguladores locais no tecido adiposo.
Se o principal efeito de uma droga, por exemplo, é suprimir no cérebro o desejo de comer e, assim, reduzir o consumo de alimentos, então o corpo perceberá as
consequências como privação calórica e compensará de acordo. O gasto de energia será reduzido e a perda de peso será temporária, na melhor das hipóteses. Por
outro lado, qualquer droga que atue localmente nas células de gordura para liberar ácidos graxos na circulação inibirá a fome porque estará aumentando o fluxo de
combustível para as células. Este também pode ser o caso de qualquer tratamento que pareça aumentar o metabolismo ou o gasto de energia. Um medicamento
para perda de peso que funciona no cérebro para aumentar o metabolismo também aumentará a fome, a menos que também funcione no tecido adiposo para
mobilizar os ácidos graxos que podem fornecer o combustível necessário.
Considere a nicotina, por exemplo, que pode ser a droga de perda de peso de maior sucesso na história, apesar de suas propriedades narcóticas.
Os fumantes de cigarro pesam, em média, seis a dez quilos a menos do que os não fumantes. Quando desistem, invariavelmente ganharão tanto, se não mais;
aproximadamente um em cada dez ganha mais de trinta quilos. Parece não haver nada que os fumantes possam fazer para evitar esse ganho de peso.
A crença comum é que ex-fumantes ganham peso porque comem mais quando param. Eles vão, mas de acordo com estudos apenas nas primeiras duas ou três
semanas. Depois de um mês, os ex-fumantes não estarão comendo mais do que comeriam se continuassem fumando. O excesso de calorias consumidas não é
suficiente para explicar o ganho de peso. Além disso, como Judith Rodin, agora presidente da Rockefeller University, relatou em 1987, os fumantes que param e
depois ganham peso aparentemente não consomem mais calorias do que aqueles que param e não ganham peso.
(Eles comem “significativamente mais carboidratos”, no entanto, relatou Rodin, e particularmente mais açúcar).
As evidências sugerem que a nicotina induz a perda de peso trabalhando nas células de gordura para aumentar sua resistência à insulina, ao mesmo tempo em
que diminui a atividade da lipoproteína-lipase nessas células, ambas servem para inibir o acúmulo de gordura e promover sua mobilização sobre o armazenamento.
discutido anteriormente (ver Capítulo 22). A nicotina também parece promover a mobilização de ácidos graxos diretamente, estimulando receptores nas membranas
das células de gordura que normalmente são acionados por hormônios como a adrenalina. A droga também aumenta a atividade da lipase lipoprotéica nos músculos,
e isso pode explicar o aumento acentuado da taxa metabólica que ocorre imediatamente após o tabagismo. Tudo isso se encaixa com as observações de que os
fumantes usam ácidos graxos para uma proporção maior de seu combustível diário do que os não fumantes, e os fumantes pesados queimam mais ácidos graxos do
que os fumantes leves. Em suma, a nicotina parece induzir a perda de peso e a perda de gordura não suprimindo o apetite, mas liberando ácidos graxos das células
de gordura e direcionando-os para as células musculares, onde são absorvidos e oxidados, fornecendo ao corpo algum excesso. energia no processo. Quando os
fumantes param de fumar, eles ganham peso porque suas células de gordura respondem à ausência de nicotina aumentando significativamente a atividade da
lipoproteína-lipase. (Também há evidências de que o medicamento para redução de peso fenfluramina – a metade “fen” do popular medicamento para perda de peso
phen/fen, que foi banido pelo FDA em 1997 – funciona de maneira semelhante, diminuindo a atividade da lipoproteína-lipase em o tecido adiposo.)
Essa hipótese alternativa da obesidade e sua perspectiva fisiológica sobre a fome nos obriga a repensar praticamente todas as nossas noções acalentadas sobre
como o peso muda e por quê. Por essa hipótese, quaisquer variações de longo prazo no peso, apetite e gasto de energia – até mesmo nossa inclinação para se
exercitar ou caminhar – provavelmente serão induzidas em um nível fundamental por mudanças na regulação do metabolismo da gordura e na partição e
disponibilidade de combustíveis metabólicos no corpo. Estes, por sua vez, são impulsionados, em primeiro lugar, por mudanças na secreção de insulina e como
nosso tecido adiposo e muscular responde a essa insulina. Nesse sentido, a insulina se torna o que os pesquisadores que estudam a hibernação e outras variações
sazonais de peso em animais chamam de regulador ajustável. Aumentar ou diminuir os níveis circulantes de insulina e peso,
a fome e o gasto de energia aumentam ou diminuem de acordo. É a insulina que regula o equilíbrio entre as forças de deposição de gordura e as forças de
mobilização de gordura no tecido adiposo.
O que está claro há quase quarenta anos é que os níveis de insulina circulante em animais e humanos serão proporcionais à gordura corporal.
“Quanto mais magro um indivíduo, menor sua insulina basal, e vice-versa”, como Stephen Woods, agora diretor do Centro de Pesquisa em Obesidade da
Universidade de Cincinnati, e seu colega Dan Porte observaram em 1976. “Essa relação também foi demonstrada para ocorrer em todos os modelos comumente
usados de peso corporal alterado, incluindo... roedores geneticamente obesos e humanos superalimentados. De fato, a relação é suficientemente robusta para
existir na presença de distúrbios metabólicos generalizados, como diabetes mellitus, ou seja, diabéticos obesos têm níveis basais elevados de insulina em
proporção ao seu peso corporal”. Woods e Porte também observaram que, quando engordavam ratos em “diferentes proporções de seus pesos normais”, essa
mesma relação entre insulina e peso era verdadeira. “Não há grandes exceções conhecidas a essa correlação”, concluíram. Mesmo as flutuações sazonais de
peso em hibernadores concordam com essa correlação; as evidências sugerem que as flutuações anuais na secreção de insulina impulsionam o ciclo anual de
peso e comportamento alimentar, embora isso nunca tenha sido estabelecido com certeza.
Esse mesmo mecanismo também pode explicar os padrões anuais de flutuação de peso em humanos – mais pesados no outono e inverno e mais leves na
primavera e no verão – que são comumente atribuídos ao aumento da atividade física supostamente acompanhando as alegrias da primavera ou impulsionado
pela pressão dos colegas. e ansiedade com a chegada da temporada de maiôs. Quando os pesquisadores mediram variações sazonais nos níveis de insulina
em humanos, eles invariavelmente relataram que a insulina é mais alta no final do outono e início do inverno – duas vezes mais alta, de acordo com um estudo
de 1984 – e mais baixa no final da primavera e início do verão. Além disso, como relatou Robert Eckel, da Universidade do Colorado, a atividade da lipoproteína
lipase no tecido adiposo aumenta no final do outono e diminui na primavera e no verão; sua atividade no músculo esquelético segue um padrão oposto. Isso
estimularia a perda de peso na primavera e o ganho de peso no outono, quer conscientemente desejemos ou não, e certamente tornaria mais fácil perder peso
na primavera e ganhá-lo no outono.
Uma das implicações mais radicais dessa hipótese é que mesmo uma condição tão intratável como a anorexia nervosa – que, como a obesidade, é agora
universalmente considerada um distúrbio comportamental e psicológico – pode ser causada fundamentalmente por um defeito fisiológico do metabolismo da
gordura e da insulina. O comportamento de comer insuficiente pode ser uma resposta compensatória a uma condição fisiológica, assim como o comportamento
de comer demais pode. Qualquer anormalidade hormonal que dificulte o armazenamento de calorias como gordura – as células adiposas, por exemplo, tornando-
se prematura ou anormalmente resistente à insulina – poderia induzir uma inibição compensatória do comportamento alimentar e/ou um aumento no gasto de
energia. O que parece ser um fenômeno puramente comportamental, a própria anorexia (e talvez até bulimia nervosa), seria a resposta compensatória a um
problema fisiológico, a incapacidade de armazenar calorias após uma refeição no tampão energético do tecido adiposo.
Identificar corretamente causa e efeito nessas condições seria difícil, senão impossível, sem o entendimento de que existe uma hipótese alternativa para explicar
as observações.
Um último ponto deve ser feito sobre essa hipótese fisiológica de regulação da fome e do peso, e é quase tão contra-intuitiva quanto importante. Isso é o que a
hipótese diz sobre nossa percepção do paladar. Uma relação aparentemente óbvia entre dieta e obesidade sempre foi que quanto mais palatável a comida, mais
propensos a exagerar e, assim, engordar.
Nas décadas de 1960 e 1970, os pesquisadores da obesidade se referiram a esse suposto efeito do sabor na ingestão de alimentos e no peso como a hipótese
da palatabilidade. Mas esses pesquisadores definiram a palatabilidade com base em quanto seus animais experimentais comiam. Se seus ratos ou camundongos
comeram mais de um alimento do que de outro, os pesquisadores presumiram que o faziam porque gostavam mais. O problema é que esse conceito de
palatabilidade “surge principalmente da experiência humana; sua existência em animais é uma inferência”, como explicou o psicólogo fisiológico Mark Friedman
em 1989. Em outras palavras, a preferência dos animais por determinados alimentos poderia ter sido explicada por outros fatores.
Na verdade, nossa percepção do que é gostoso depende muito das circunstâncias. Le Magnen fez essa observação no início de sua carreira, e é uma das
razões pelas quais o assunto de sua própria pesquisa evoluiu de estímulos olfativos para ingestão de alimentos. Le Magnen observou pela primeira vez que
nossa avaliação do odor muda com o consumo de alimentos. O cheiro de um pão de canela assando no forno será consideravelmente mais atraente quando
estivermos com fome do que depois de comermos. Nossa interpretação subjetiva do sabor também muda. Com a possível exceção de refeições excessivamente
caras em restaurantes da moda, as refeições memoráveis de nossas vidas provavelmente serão aquelas que comemos quando estávamos com muita fome –
depois de um dia de trabalho duro ou um treino particularmente extenuante. “Diz-se muitas vezes e não sem razão”, como escreveu Pavlov na década de 1890,
“que 'a fome é o melhor molho'”.
Le Magnen estabeleceu que a resposta de um animal a um determinado alimento se correlaciona com o quanto o animal está esgotado no momento, com o
valor calórico do alimento e com a rapidez com que ele atende às necessidades nutricionais do animal. Os ratos que tiveram a escolha entre soluções calóricas
de açúcar e soluções de sacarina com zero calorias, mas igualmente doces, inicialmente bebem quantidades semelhantes de ambos, relatou Le Magnen.
Ambos têm um gosto bom. Mas os ratos vão beber mais da solução de açúcar a cada dia que passa – bebendo três vezes mais no dia cinco do que no primeiro
dia – enquanto rejeitam a solução de sacarina após três ou quatro dias, tendo aparentemente concluído, metabolicamente, que ela não oferece nenhum
nutriente. valor. Se os ratos que bebem a solução de sacarina, no entanto, são simultaneamente infundidos com glicose com calorias diretamente em seus
estômagos, eles continuarão a beber a solução de sacarina enquanto conseguirem as calorias junto com ela. O sabor não mudou, mas suas respostas
metabólicas pós-absorção sim. Alimentos que fornecem calorias e outras necessidades nutricionais de forma rápida e eficiente serão percebidos como saborosos,
e assim aprendemos a preferi-los a outros.
Isso oferece um cenário alternativo à suposição comum de que nascemos com uma preferência inata pelo açúcar porque teria sido evolutivamente benéfico,
levando-nos a procurar os alimentos que são a fonte mais densa de calorias em um mundo em que as calorias eram supostamente difícil de encontrar. “Na
evolução”, como a psicóloga de Yale Linda Bartoshuk disse ao New York Times em 1989, “precisávamos da energia de alimentos doces e açucarados,
especialmente em tempos de escassez”. A pesquisa de Le Magnen e outros sugere que essas preferências têm pouco a ver com a presença da fome em nossa
história evolutiva (como discutido no Capítulo 14) e tudo a ver com a ausência desses alimentos refinados com carboidratos. Passamos a preferir esses
alimentos, de acordo com a hipótese alternativa, porque eles induzem uma versão exagerada das respostas pós-absorção a fontes naturais de glicose e frutose
– tanto alimentos vegetais que são difíceis de digerir (os tipos de raízes, tubérculos, ou frutas consumidas por populações paleolíticas) ou a proteína da carne e
a conversão relativamente lenta de seus aminoácidos em glicose.
Como a insulina desempenha um papel crítico em nossas respostas pós-absorção a determinados alimentos, não é surpreendente que a insulina possa
desempenhar um papel crítico em nossa determinação de palatabilidade. Uma observação pouco discutida na pesquisa da obesidade é que a insulina é
secretada em ondas do pâncreas. A primeira onda começa segundos após a ingestão de um alimento “palatável” e bem antes de a glicose realmente entrar
na corrente sanguínea. Dura talvez vinte minutos. Depois que essa primeira onda diminui, a secreção de insulina se acumula lentamente em uma segunda
onda mais controlada, que dura várias horas. *135 A função aparente da primeira onda de insulina é preparar o corpo para o que está por vir. A insulina leva
quase dez minutos para ter um efeito mensurável nos níveis de glicose no sangue; leva o dobro desse tempo para ter qualquer efeito significativo.
Enquanto isso, a glicose entra na corrente sanguínea a partir da refeição e continua a estimular a secreção de insulina. Quando o açúcar no sangue está no
máximo, o sinal para o pâncreas secretar insulina também é mais alto, mas a essa altura já foi secretada insulina suficiente para fazer o trabalho necessário
de eliminação de glicose. “O pâncreas não tem ideia do que está acontecendo em outras partes do corpo”, diz o bioquímico Gerald Grodsky, da Universidade
da Califórnia, em San Francisco, que foi pioneiro em grande parte desse trabalho. “Tudo o que ele vê é a glicose.” A maneira como aparentemente evoluímos
para lidar com esse problema de engenharia de sistemas é a inundação de insulina na circulação imediatamente após o início de uma refeição; isso prepara o
corpo com antecedência para começar a absorver a glicose assim que ela aparecer.
Le Magnen descreveu essa primeira onda de insulina como aumentando “o fundo metabólico da fome”. Em outras palavras, essa onda de insulina interrompe
a mobilização de gordura do tecido adiposo e armazena glicose no sangue em preparação para a chegada iminente de mais.
Isso deixa a circulação relativamente esgotada de nutrientes. Como resultado, a fome aumenta. E isso faz com que a comida pareça ainda melhor.
“No homem”, sugeriu Le Magnen, “isso se reflete no aumento da sensação de fome no início de uma refeição expressa no ditado popular em francês: L'appétit
vient en mangeant” – ou seja, “o apetite vem enquanto se come. ” À medida que a refeição continua e nosso apetite é satisfeito, o fundo metabólico da fome
diminui com a inundação de nutrientes na circulação e, assim, a palatabilidade percebida da comida também diminui. A palatabilidade, por essa lógica, é uma
resposta aprendida, condicionada em grande parte pela fome, que por sua vez é uma resposta ao padrão de secreção de insulina e à disponibilidade de
ácidos graxos e/ou glicose na circulação.
Uma observação relacionada que faz parte do estudo científico desde a famosa pesquisa de Pavlov no século XIX é que o cheiro, a visão ou mesmo o
pensamento de comida induzirão uma cascata de reações fisiológicas. Estes incluem a secreção de saliva, sucos gástricos e, não
surpreendentemente, insulina. Na década de 1970, Stylianos*136
Nicolaidis,
reflexos aluno
foram desses
estudados
cefálicos
em humanos,
de Magnen,
ratos,
demonstrou
macacos, que
gatos,
os ovelhas
ratos secretam
e coelhos.
insulina
Le em
resposta ao mero sabor de uma substância doce, e não importa se é açúcar ou um substituto do açúcar sem calorias. O gosto percebido de doçura é suficiente
para estimular a secreção de insulina. Assim como Pavlov demonstrou que os cães salivam ao som de um sino que aprenderam a associar à alimentação,
Stephen Woods e seus colegas demonstraram que os ratos secretam insulina quando confrontados com estímulos semelhantes relacionados à alimentação.
(Esses pesquisadores escolheram arbitrariamente o cheiro de mentolato, uma mistura de mentol e vaselina, mais comumente usada como uma massagem
tópica para resfriados no peito.) Os humanos farão o mesmo. Essa liberação reflexiva de insulina, sugeriu Nicolaidis, é “pré-adaptativa”: antecipa os efeitos de
uma refeição ou de um alimento específico e, assim, prepara o corpo. Como Mark Friedman descreve, essa liberação cefálica de insulina também serve para
limpar a circulação de “essencialmente qualquer coisa que um animal ou uma pessoa possa usar como combustível. Não apenas o açúcar no sangue, mas os
ácidos graxos também. Todos esses nutrientes simplesmente desaparecem.” Assim, o pensamento de comer nos deixa com fome, porque a insulina secretada
em resposta esgota a corrente sanguínea do combustível que os tecidos e órgãos periféricos precisam para sobreviver.
Essa secreção cefálica de insulina em preparação para o ato de comer fornece mais um mecanismo que pode funcionar para induzir fome, ganho de peso
e obesidade em um mundo de alimentos palatáveis, o que poderia significar, é claro, simplesmente aqueles alimentos que induzem a secreção excessiva de
insulina para lidar com a digestibilidade anormalmente fácil de seus carboidratos. A ideia foi sugerida em 1977 pelo psicólogo Terry Powley, que estava em
Yale e agora está na Purdue University. Powley estava discutindo o efeito indutor de obesidade das lesões no hipotálamo e especulou que as lesões fazem
com que o animal hipersecrete insulina quando apenas pensa, cheira ou prova a comida, e isso amplifica sua percepção de fome e palatabilidade. O resultado
seria o que Powley chamou de “situação autoperpetuante” – ou seja, um ciclo vicioso. “Em vez de secretar quantidades de insulina e enzimas digestivas
apropriadas para a utilização eficaz do material ingerido”, escreveu Powley, “o animal lesionado secreta demais e deve ingerir calorias suficientes para
equilibrar os ajustes hormonais e metabólicos”.
Powley não chegou ao ponto de sugerir que esse mesmo fenômeno estava em ação em humanos, mas sua então colega Judith Rodin o fez. Rodin relatou
em 1980 que aqueles indivíduos cujo comportamento alimentar é mais responsivo ao cheiro ou à visão da comida – um bife grelhado, em seus experimentos
– foram aqueles que também tiveram a maior resposta à insulina na fase cefálica. A insulina tinha que ser considerada uma “principal candidata”,
Rodin sugeriu, “para um mecanismo fisiológico interveniente que pode responder a estímulos ambientais”. Em 1985, Rodin especulava que a hiperinsulinemia
crônica dos obesos também exacerbaria esse fenômeno. “Um ciclo de feedback é sugerido por esses achados em que a hiperinsulinemia, por sua vez, leva
ao aumento do consumo, que, a menos que seja compensado, pode levar a mais ganho de peso”, escreveu ela. “Como a hiperinsulinemia aguda também
pode ser produzida em alguns indivíduos simplesmente olhando ou pensando em comida, ela também pode levar ao aumento do consumo e possível ganho
de peso”.
A possibilidade de que a insulina determine o que Le Magnen chamou de fundo metabólico da fome também explica duas observações que fizemos.
discutido nas seções sobre dietas de engorda e redução.
A primeira é a observação de Ethan Sims de que ele poderia encher seus condenados com até dez mil calorias por dia principalmente de carboidratos e eles
ainda sentiriam “fome no final do dia”, e ainda assim os indivíduos alimentados com oitocentas calorias supérfluas de gordura. “desenvolveu marcada anorexia”.
Em um nível mais familiar: por que a maioria de nós pode se imaginar comendo um saco grande de pipoca de filme – *137 mais de mil e 1.100 calorias se for
colocado em óleo, como normalmente é – mas não tanto quanto o equivalente calórico? quantidade
de queijo: digamos, quinze fatias de queijo americano, ou uma xícara e meia de Brie derretido?
A explicação simples é que a insulina induzida pelos carboidratos serve para depositar tanto gorduras quanto carboidratos (ácidos graxos e glicose) como
gordura no tecido adiposo, e mantém essas calorias fixas no tecido adiposo quando chegam lá. Enquanto respondermos aos carboidratos secretando mais
insulina, continuamos a remover nutrientes de nossa corrente sanguínea na expectativa da chegada de mais, de modo que permanecemos com fome, ou pelo
menos sem qualquer sensação de saciedade. Não é tanto que a gordura nos encha, mas que os carboidratos impedem a saciedade, e assim continuamos
com fome.
A segunda observação é o desejo por carboidratos associado à obesidade. Aqui o fundo metabólico da fome é estabelecido por
hiperinsulinemia crônica em vez da secreção imediata de insulina durante uma refeição rica em carboidratos. Em ambos os casos a insulina induz a fome ou previne a
saciedade. No caso da hiperinsulinemia e da obesidade, no entanto, isso acontece até mesmo entre as refeições, quando as células deveriam estar vivendo de uma mistura
combustível de ácidos graxos predominantemente. Em vez disso, a insulina retém a gordura no tecido adiposo e sinaliza às células para queimar glicose.
No que diz respeito ao corpo, a insulina elevada é a indicação de que acabamos de comer – “altos níveis de insulina anunciam o estado de ‘alimentado’”, como disse George
Cahill – e o sinal de que os carboidratos estão disponíveis para serem queimados. . Mas neste caso não são. Agora, o sistema homeostático que evoluiu para manter o açúcar
no sangue em uma faixa saudável estabelece um ambiente interno no qual as células são preparadas para queimar glicose como combustível, e apenas a glicose pode
satisfazer essa demanda, mas não há glicose descartável no sistema. Altos níveis de insulina até impedem o fígado de liberar a glicose que está armazenada lá como
glicogênio. Como resultado, é a glicose que desejamos. Mesmo se comermos gordura e proteína — nossas fatias de queijo, por exemplo — a hiperinsulinemia funcionará para
armazenar esses nutrientes em vez de permitir que sejam usados como combustível.
A implicação prática dessa situação é fundamental para a forma como percebemos o tratamento dietético da obesidade, ou simplesmente a manutenção de um peso
saudável, em um mundo de alimentos ricos em carboidratos baratos e de fácil digestão. Entre os argumentos mais pessimistas usados contra as dietas com restrição de
carboidratos está que todas as dietas falham eventualmente porque os sujeitos inevitavelmente caem da dieta, assim como fazem dietas com restrição de calorias. Mas esse
argumento é baseado na suposição de que todas as dietas funcionam limitando as calorias consumidas. Também ignora qualquer diferença fisiológica entre o desejo por
carboidratos e a fome que resulta da semi-inanição. Este último é causado pela ausência de calorias suficientes para satisfazer as demandas fisiológicas. O desejo por
carboidratos é mais próximo de um vício, como foi descrito pelo clínico britânico Robert Kemp em 1963. É a consequência da hiperinsulinemia, que por sua vez é causada
inicialmente pela presença de carboidratos na dieta, apenas como uma dependência de nicotina ou cocaína ou qualquer outra substância viciante é causada pelo uso dessas
substâncias. Não há nada inerentemente natural sobre tais vícios. A fome que acompanha a restrição calórica é uma condição fisiológica inevitável; o desejo por carboidratos
não é.
O açúcar (sacarose) é um caso especial. Assim como cocaína, álcool, nicotina e outras drogas viciantes, o açúcar parece induzir uma resposta exagerada naquela região
do cérebro conhecida como centro de recompensa – o núcleo accumbens. Isso sugere que os desejos relativamente intensos por açúcar – um guloso – podem ser explicados
pela intensidade da secreção de dopamina no cérebro quando consumimos açúcar. Quando o núcleo accumbens “é ativado excessivamente por alimentos doces ou drogas
poderosas”, diz Bartley Hoebel, de Princeton, “pode levar ao abuso e até ao vício. Quando este sistema está pouco ativo, surgem sinais de depressão.” Os ratos podem ser
facilmente viciados em açúcar, de acordo com Hoebel, e demonstrarão os sintomas físicos da abstinência de opiáceos quando forçados a se abster.
Seja o vício no cérebro, no corpo ou em ambos, a ideia de que o açúcar e outros carboidratos facilmente digeríveis são viciantes também implica que o vício pode ser
superado com tempo, esforço e motivação suficientes, o que não é o caso da fome em si. exceto talvez na condição crônica de anorexia). Evitar carboidratos reduzirá os
níveis de insulina mesmo em obesos e, assim, melhorará a hiperinsulinemia que causa o próprio desejo por carboidratos. “Depois de um ano a dezoito meses, o apetite é
normalizado e o desejo por doces é perdido”, disse James Sidbury Jr., sobre os efeitos em crianças de sua dieta restrita em carboidratos. “Essa mudança geralmente pode
ser identificada dentro de um período específico de uma a duas semanas pelo indivíduo.”
Se os carboidratos mais facilmente digeríveis são de fato viciantes, isso muda os termos de todas as discussões sobre a eficácia das dietas com restrição de carboidratos.
Que alguém possa achar difícil viver sem amido, farinha e açúcar, e que possa haver sintomas físicos acompanhando o processo de abstinência, não fala da possibilidade de
que eles possam ser mais saudáveis e mais magros pelo esforço. Ninguém argumentaria que parar de fumar (ou qualquer outra droga viciante) não é salutar, mesmo que ex-
fumantes invariavelmente sintam falta de seus cigarros, e muitos acabarão voltando a fumar, o vício eventualmente levando a melhor sobre eles. O mesmo pode ser verdade
para esses carboidratos.
Também nos faz questionar as advertências de que a restrição de carboidratos não pode “geralmente ser usada com segurança”, como Theodore Van Itallie escreveu em
1979, porque tem “efeitos colaterais potenciais”, incluindo “fraqueza, apatia, fadiga, náusea, vômito, desidratação, hipotensão e exacerbação ocasional de gota preexistente”.
A questão clínica importante é se esses são efeitos de curto prazo da retirada de carboidratos ou efeitos crônicos que podem compensar os benefícios da perda de peso. O
mesmo vale para a elevação ocasional do colesterol que ocorrerá com a perda de gordura – uma condição conhecida como hipercolesterolemia transitória – e isso é
consequência do fato de armazenarmos colesterol junto com gordura em nossas células adiposas. Quando os ácidos graxos são mobilizados, o colesterol também é liberado
e, assim, os níveis séricos de colesterol podem aumentar. As evidências existentes sugerem que esse efeito desaparecerá com a perda de peso bem-sucedida,
independentemente do teor de gordura saturada da dieta. No entanto, é frequentemente citado como outro motivo para evitar dietas com restrição de carboidratos e retirar um
paciente imediatamente da dieta caso isso seja observado, sob a impressão equivocada de que se trata de um efeito crônico de uma dieta relativamente rica em gordura.
Em 1963, quando Robert Kemp discutiu sua experiência clínica com dietas restritas a carboidratos e o aparente problema do vício em carboidratos, ele afirmou que o passo
necessário era estabelecer, sem sombra de dúvida, se os carboidratos eram de fato a causa da obesidade e do sobrepeso. Ao fazer isso, poderíamos tomar decisões
informadas sobre os riscos e benefícios de nossos desejos.
Muitos ex-fumantes de cigarro provavelmente ainda estariam fumando hoje sem o conhecimento certo de que o tabaco causa câncer de pulmão. “Pelo menos metade de
nossos pacientes, ganhando ou perdendo, não podem ser persuadidos de que devem alterar permanentemente seus hábitos alimentares para salvar suas vidas”, escreveu Kemp.
“Esta é, sem dúvida, uma batalha para a mente onde, infelizmente, o paciente está completamente perturbado pela confusão de conselhos oferecidos por fontes profissionais
e leigas.” Esta afirmação ainda é verdadeira hoje. Dietas com restrição de carboidratos sempre serão tentadoras, pelo menos por sua eficácia em induzir a perda de peso.
Mas fazer uma mudança permanente na dieta requer a confiança de que seremos mais saudáveis por fazê-lo. Para isso, precisamos do apoio de médicos, nutricionistas e
autoridades de saúde pública, e precisamos de conselhos baseados em ciência rigorosa, não em preconceitos centenários sobre as penalidades da gula e da preguiça.
EPÍLOGO
A comunidade da ciência fornece, assim, a validação social do trabalho científico. Nesse sentido, amplia aquela famosa linha de abertura da Metafísica de
Aristóteles: “Todos os homens por natureza desejam saber”. Talvez, mas os homens de ciência por cultura desejam saber que o que eles sabem é realmente
assim.
ROBERT MERTON, Padrões de Comportamento dos Cientistas, 1968
O primeiro princípio é que você não deve se enganar — e você é a pessoa mais fácil de enganar.
RICHARD FEYNMAN, em seu discurso de formatura no Caltech, 1974
EM 7 DE FEVEREIRO DE 2003, OS EDITORES OSFcience publicou uma edição especial dedicada às preocupações críticas da pesquisa sobre obesidade.
Incluiu quatro ensaios escritos por autoridades proeminentes, todos comunicando a mensagem da hipótese do ambiente tóxico da epidemia de obesidade e a
crença de que a obesidade é causada por “consumir mais energia alimentar do que é gasto em atividade”. O único artigo que oferecia uma solução potencial para
o problema nacional e global das crescentes cinturas – além da promessa de futuras drogas contra a obesidade – foi escrito por James Hill, da Universidade do
Colorado, John Peters, da Procter & Gamble, e dois colegas. Hill e Peters introduziram o conceito de uma “lacuna de energia” que poderia explicar a existência da
epidemia de obesidade e iluminar um caminho de ação pelo qual ela poderia ser interrompida ou revertida. Pelos cálculos deles, a epidemia de obesidade
representava uma lacuna energética de cem calorias por pessoa entre o público americano por dia que havia sido consumida, mas não gasta. Para desfazer a
epidemia, sugeriram Hill e Peters, os americanos teriam que fazer aumentos comparáveis no gasto diário de energia – caminhar uma milha extra, talvez – ou diminuir
o consumo de energia, como “comer 15% menos (cerca de três mordidas) de um típico hambúrguer premium de fast-food.” Dois anos depois, quando os Estados
Unidos
O Departamento de Agricultura divulgou a sexta edição de suas Diretrizes Dietéticas para Americanos, oferecendo conselhos semelhantes com base na mesma
lógica: “Para a maioria dos adultos, uma redução de 50 a 100 calorias por dia pode impedir o ganho de peso gradual”.
Essa proposição deve evocar uma sensação distinta de déjà vu, porque é o argumento preciso que Carl von Noorden fez há mais de um século. Hill, Peters e as
autoridades do USDA, como von Noorden, tratavam a regulação do peso corporal como se fosse um processo puramente aritmético, no qual um pequeno excesso
de calorias consumidas, dia após dia, se acumula em quilos de carne e gordura. depois dezenas de quilos e um pequeno déficit, dia após dia, faz o oposto. O fato
de esse argumento ser agora a pedra angular das recomendações oficiais do governo dos EUA para a prevenção da obesidade tornou a única ressalva no artigo
de Hill e Peters na Science ainda mais notável. Falando da diferença de energia de cem calorias, eles disseram que sua “estimativa é teórica e envolve várias
suposições” – em particular, “se aumentar o gasto de energia ou reduzir a ingestão de energia em 100 kcal/dia impediria o ganho de peso ainda precisa ser testado
empiricamente. ”
O ponto mais importante, porém, que Hill e Peters não discutiram, foi por que um século de pesquisa não produziu tal teste empírico. Duas possibilidades
imediatas se apresentam: ou as pesquisas e observações acumuladas sobre a regulação do peso em humanos ou animais nunca forneceram motivos suficientes
para acreditar que tal proposição deveria ser verdadeira, o que é uma condição necessária para que qualquer um se esforçasse para testá-la; ou, talvez, ninguém
se importou em testá-lo. Em ambos os casos, devemos nos perguntar se os indivíduos envolvidos na busca da cura e prevenção da obesidade humana, como diria
Robert Merton, têm o desejo de saber que o que eles sabem é realmente assim.
Na década de 1890, Francis Benedict e Wilbur Atwater, pioneiros da ciência da nutrição nos Estados Unidos, passaram um ano no laboratório testando a suposição
de que a lei da conservação de energia se aplicava tanto a humanos quanto a animais. Eles o fizeram não porque duvidassem que sim, mas precisamente porque
parecia tão óbvio. “Ninguém questionaria”, escreveram. “A demonstração quantitativa é, no entanto, desejável, e um método comprovado para tal demonstração é
de fundamental importância para o estudo das leis gerais do metabolismo tanto da matéria quanto da energia.”
É assim que funciona a ciência funcional. Questões pendentes são identificadas ou hipóteses propostas; testes experimentais são então estabelecidos para
responder às perguntas ou para refutar as hipóteses, independentemente de quão obviamente verdadeiras possam parecer. Se as afirmações são feitas sem a
evidência empírica para defendê-las, elas são vigorosamente repreendidas. Na ciência, como observou Merton, o progresso é feito apenas estabelecendo primeiro
se os predecessores erraram ou “pararam antes de rastrear as implicações de seus resultados ou deixaram de lado em seu trabalho o que está lá para ser visto
pelo novo olhar de outro. .” Cada nova reivindicação de conhecimento, portanto, deve ser separada e avaliada. Suas deficiências precisam ser estabelecidas
inequivocamente antes que possamos saber quais perguntas ainda precisam ser feitas e, portanto, quais respostas buscar - o que sabemos é realmente assim e o
que não sabemos. “Essa interminável troca de julgamento crítico”, escreveu Merton, “de elogios e punições, é desenvolvida na ciência a um grau que faz com que
o monitoramento do comportamento das crianças por seus pais pareça pouco mais do que brincadeira de criança”.
A vigilância institucionalizada, “essa interminável troca de julgamentos críticos”, não é encontrada em nenhum lugar no estudo da nutrição, doenças crônicas e
obesidade, e isso não ocorre há décadas. Por essa razão, é difícil usar o termo “cientista” para descrever os indivíduos que trabalham nessas disciplinas e, de fato,
evitei ativamente fazê-lo neste livro. É simplesmente discutível, na melhor das hipóteses, se o que esses indivíduos praticaram nos últimos cinquenta anos e se a
cultura que eles criaram, como resultado, pode ser razoavelmente descrita como ciência, como a maioria dos cientistas ou filósofos da ciência em atividade
normalmente a caracterizaria. . Indivíduos nessas disciplinas pensam em si mesmos como cientistas; eles usam a terminologia da ciência em seu trabalho e
certamente emprestam a autoridade da ciência para comunicar suas crenças ao público em geral, mas “os resultados de seu empreendimento”, como Thomas
Kuhn, autor de The Structure of Scientific Revolutions, pode ter colocá-lo, "não se somam à ciência como a conhecemos."
Embora as razões para esta situação sejam compreensíveis, oferecem poucas razões para otimismo. Indivíduos que buscam pesquisas nessa confluência de
nutrição, obesidade e doenças crônicas são tipicamente motivados pelo desejo de conservar nossa saúde e prevenir doenças. este
é um objetivo admirável, e inegavelmente requer conhecimento confiável para ser alcançado, mas não pode ser alcançado permitindo que o objetivo comprometa
os meios, e foi isso que aconteceu. Considerações práticas do que é definido muito vagamente como a “saúde pública” têm consistentemente permitido prevalecer
sobre a avaliação imparcial e crítica das evidências e a experimentação rigorosa e meticulosa que são necessárias para estabelecer um conhecimento confiável.
A necessidade de simplificar uma situação científica complexa para que os médicos possam aplicá-la e que seus pacientes e o público a adotem tem precedência
sobre a obrigação científica de apresentar a evidência com honestidade implacável. O resultado é um enorme empreendimento dedicado em teoria a determinar
a relação entre dieta, obesidade e doença, enquanto dedicado na prática a convencer todos os envolvidos, e principalmente o público leigo, de que as respostas
já são conhecidas e sempre foram – um empreendimento, em outras palavras, que pretende ser uma ciência e ainda funciona como uma religião.
A essência do conflito entre ciência e nutrição é o tempo. Uma vez que decidimos que a ciência é um guia melhor para uma dieta saudável do que o que nossos
pais podem ter nos ensinado (ou nossos avós podem ter ensinado a nossos pais), então quanto mais cedo obtivermos orientação confiável, melhor estaremos. A
existência de incertezas e hipóteses concorrentes, no entanto, não muda o fato de que todos nós temos que comer e temos que alimentar nossos filhos. Então, o
que fazemos?
Há duas respostas comuns a essa pergunta, como haverá para os argumentos apresentados neste livro. Uma resposta é levar em conta as incertezas sobre
os efeitos de gorduras e carboidratos na saúde e então sugerir que simplesmente comamos com moderação. Isso, por sua vez, implica comer uma dieta
equilibrada com moderação. “Talvez nossa recomendação de saúde pública mais sensata deva ser moderação em todas as coisas, e moderação nisso ”, como
sugeriu o professor de saúde pública
qualquerdamaneira,
Universidade de Michigan Marshall
e presumivelmente têm um Becker em 1987. de
risco aumentado grupos dedoenças
outras alimentos e aindapor
crônicas sãocausa
obesos ou com
disso; sobrepeso
alguns de
de nós são
adequadamente magros, comem dietas balanceadas com moderação e se exercitam regularmente e, no entanto, são resistentes à insulina e talvez até diabéticos.
A resposta mais otimista é uma posição de compromisso: pegar virtualmente todas as hipóteses razoáveis dos últimos cinquenta anos que possam coexistir
com a hipótese da gordura saturada/colesterol das doenças cardíacas e reuni-las em uma dieta aparentemente razoável que pode nos fazer bem e provavelmente
não fará mal. Assim, a concepção atual de uma alimentação saudável é aquela que minimiza o teor de sal e maximiza a fibra; tem abundância de gorduras boas
(gorduras monoinsaturadas e poliinsaturadas ômega-3) e gorduras ruins mínimas (gorduras saturadas e gorduras trans); tem bastante azeite e peixe, e pouca
carne vermelha, manteiga, banha e laticínios. Quando a carne é consumida, ela é magra, o que mantém baixo o teor de gordura saturada e reduz a densidade
de energia e, portanto, supostamente, as calorias. Os laticínios são com baixo teor de gordura ou sem gordura. A dieta tem muitas nozes e leguminosas e
carboidratos bons, que são aqueles com abundantes vitaminas, minerais, antioxidantes e fibras (vegetais, frutas e grãos não refinados), mas poucos carboidratos
ruins, que são densos em energia e, portanto, contribuem para a obesidade (carboidratos e açúcares altamente refinados).
Pode ser verdade que essa dieta seja excepcionalmente saudável, mas não temos ideia se é realmente assim. A dieta tem a vantagem de ser politicamente
correta; pode ser recomendado sem medo de ostracismo da comunidade médica. Se é mais saudável, no entanto, do que, digamos, uma dieta de carne de 70-80
por cento de calorias de gordura e carboidratos ausentes quase inteiramente, como Stefansson sugeriu na década de 1920, ou qualquer dieta de produtos
animais (carne, peixe, aves, ovos e queijo) e vegetais verdes, mas totalmente ausentes de amidos, açúcar e farinha ou mesmo apenas açúcar, ainda é uma
incógnita. E se tal dieta nos impediria de engordar ou reverter a obesidade, ou fazê-lo melhor do que uma dieta principalmente de carne, também nunca foi
testado. Se isso não acontecer, provavelmente não é a dieta mais saudável, porque o acúmulo excessivo de gordura certamente está associado ao aumento do
risco de doenças crônicas.
Passei grande parte dos últimos quinze anos relatando e escrevendo sobre questões de saúde pública, nutrição e dieta. Passei cinco anos pesquisando e
escrevendo este livro sozinho. Em grande parte, as conclusões a que cheguei são tanto um produto da época em que vivemos quanto são minhas próprias
indagações céticas. Apenas dez anos atrás, a pesquisa para este livro teria levado a maior parte de uma vida. Foi somente com o desenvolvimento da Internet,
dos mecanismos de busca e dos bancos de dados abrangentes da Library of Medicine, do Institute for Scientific Information, das bibliotecas de pesquisa e das
lojas de livros usados em todo o mundo agora acessíveis on-line que pude, com razoável facilidade, localizar e obter virtualmente qualquer fonte escrita, publicada
há um século ou na semana passada, e rastrear e contatar investigadores clínicos e autoridades de saúde pública, mesmo aqueles aposentados há muito tempo.
Ao longo desta pesquisa, tentei seguir os fatos onde quer que eles levassem. Ao escrever o livro, tentei deixar a ciência e as evidências falarem por si mesmas.
Quando comecei minha pesquisa, não fazia ideia de que chegaria a acreditar que a obesidade não é causada por comer demais ou que o exercício não é um
meio de prevenção. Tampouco acreditava que doenças como câncer e Alzheimer pudessem ser causadas pelo consumo de carboidratos refinados e açúcares.
Eu não tinha ideia de que acharia a qualidade da pesquisa sobre nutrição, obesidade e doenças crônicas tão inadequada; que tanto da sabedoria convencional
se basearia em tão poucas evidências substanciais; e que, uma vez que fosse, os pesquisadores e as autoridades de saúde pública que financiaram a pesquisa
não veriam mais nenhuma razão para desafiar essa sabedoria convencional e, assim, testar sua validade.
À medida que emerjo desta pesquisa, porém, algumas conclusões me parecem inescapáveis, com base no conhecimento existente:
1. A gordura dietética, saturada ou não, não é causa de obesidade, doenças cardíacas ou qualquer outra doença crônica da civilização.
2. O problema são os carboidratos na dieta, seu efeito sobre a secreção de insulina e, portanto, a regulação hormonal da homeostase — todo o conjunto
harmônico do corpo humano. Quanto mais facilmente digeríveis e refinados os carboidratos, maior o efeito em nossa saúde, peso e bem-estar.
3. Açúcares – especificamente sacarose e xarope de milho rico em frutose – são particularmente prejudiciais, provavelmente porque a combinação de frutose e
A glicose eleva simultaneamente os níveis de insulina enquanto sobrecarrega o fígado com carboidratos.
4. Por meio de seu efeito direto sobre a insulina e o açúcar no sangue, os carboidratos refinados, os amidos e os açúcares são a causa dietética de doenças coronarianas e
diabetes. Eles são as causas alimentares mais prováveis de câncer, doença de Alzheimer e outras doenças crônicas da civilização.
5. A obesidade é um distúrbio de acúmulo excessivo de gordura, não comer demais, e não comportamento sedentário.
6. Consumir calorias em excesso não nos faz engordar mais do que faz uma criança crescer mais. Gastar mais energia do que
que consumimos não leva à perda de peso a longo prazo; leva à fome.
7. A engorda e a obesidade são causadas por um desequilíbrio - um desequilíbrio - na regulação hormonal do tecido adiposo e do metabolismo da gordura.
A síntese e o armazenamento de gordura excedem a mobilização de gordura do tecido adiposo e sua subsequente oxidação. Ficamos mais magros quando a regulação
hormonal do tecido adiposo inverte esse equilíbrio.
8. A insulina é o principal regulador do armazenamento de gordura. Quando os níveis de insulina estão elevados – cronicamente ou após uma refeição – acumulamos gordura
em nosso tecido adiposo. Quando os níveis de insulina caem, liberamos gordura do nosso tecido adiposo e a usamos como combustível.
9. Ao estimular a secreção de insulina, os carboidratos nos engordam e, por fim, causam obesidade. Quanto menos carboidratos consumimos, mais
mais magros seremos.
10. Ao impulsionar o acúmulo de gordura, os carboidratos também aumentam a fome e diminuem a quantidade de energia que gastamos no metabolismo e na atividade física.
Ao considerar essas conclusões, deve-se abordar a questão óbvia: pode uma dieta quase ou totalmente carente de carboidratos possivelmente ser um padrão saudável de
alimentação? Durante o último meio século, nossas concepções da interação entre dieta e doenças crônicas se concentraram inevitavelmente no teor de gordura. Qualquer
desvio de alguma dieta ideal com baixo teor de gordura ou baixo teor de gordura saturada foi considerado perigoso até que ensaios de controle randomizados de longo prazo
possam demonstrar o contrário. Como uma dieta restrita em carboidratos é, por definição, relativamente rica em gordura, presume-se que não seja saudável até prova em
contrário. É por isso que a American Diabetes Association até recomenda contra o uso de dietas com restrição de carboidratos para o controle do diabetes tipo 2. Como sabemos
que são seguros para consumo a longo prazo?
O argumento em sua defesa é o mesmo que Peter Cleave fez quarenta anos atrás, quando propôs o que chamou de hipótese da doença da sacarina. A evolução deve ser
nosso melhor guia para o que constitui uma dieta saudável. Leva tempo para uma população ou espécie se adaptar a qualquer novo fator em seu ambiente; quanto mais tempo
comemos um determinado alimento como espécie, e quanto mais próximo esse alimento estiver de seu estado natural, menor será a probabilidade de causar danos. Esta é uma
suposição subjacente de todas as recomendações de saúde pública sobre a natureza de uma dieta saudável. É o que o epidemiologista britânico Geoffrey Rose quis dizer
quando escreveu seu ensaio seminal de 1985, “Sick Individuals and Sick Populations”, e descreveu as medidas aceitáveis de prevenção que poderiam ser recomendadas ao
público como aquelas que removem “fatores não naturais” e restauram “' normalidade biológica' - isto é... as condições às quais presumivelmente estamos geneticamente
adaptados”. “Tais medidas de normalização”, disse Rose, “podem ser consideradas seguras e, portanto, devemos estar preparados para defendê-las com base em uma
presunção razoável de benefício”.
O teor de gordura das dietas para as quais presumivelmente evoluímos, no entanto, sempre permanecerá questionável. Se nada mais, o que quer que constituísse a dieta
típica dos caçadores-coletores do Paleolítico, o tipo e a quantidade de gordura consumida certamente mudavam com a estação, a latitude e o ir e vir das eras glaciais. Este é o
problema de recomendar que consumamos óleos em qualquer quantidade. Evoluímos para comer azeite, por exemplo, ou óleo de linhaça? E talvez alguns milhares de anos
sejam tempo suficiente para se adaptar a um novo alimento, mas algumas centenas não. Se assim for, então o azeite pode ser inofensivo ou mesmo benéfico quando consumido
em quantidades comparativamente grandes pelos descendentes de populações mediterrâneas, que o consomem há milênios, mas não para escandinavos ou asiáticos, para
quem esse óleo é novo no mercado. dieta. Isso torna a ciência ainda mais complicada do que já é, mas essas são considerações sérias que devem ser levadas em consideração
ao discutir uma alimentação saudável.
Não existe essa ambiguidade, no entanto, no que diz respeito aos carboidratos. As alterações mais dramáticas nas dietas humanas nos últimos dois milhões de anos,
inequivocamente, são (1) a transição de dietas pobres em carboidratos para dietas ricas em carboidratos que vieram com a invenção da agricultura – a adição de grãos e amidos
facilmente digeríveis às dietas. de caçadores-coletores; (2) o refinamento crescente desses carboidratos nas últimas centenas de anos; e (3) os aumentos dramáticos no
consumo de frutose que ocorreram quando o consumo per capita de açúcares – sacarose e agora xarope de milho rico em frutose – aumentou de menos de dez ou vinte libras
por ano em meados do século XVIII para quase 150 libras é hoje. Por que se espera que uma dieta que exclua especificamente esses alimentos faça algo além de nos devolver
à “normalidade biológica”?
Não é o caso, apesar das recomendações de saúde pública em contrário, que os carboidratos sejam necessários em uma dieta humana saudável. A maioria dos nutricionistas
ainda insiste que uma dieta requer de 120 a 130 gramas de carboidratos, porque essa é a quantidade de glicose que o cérebro e o sistema nervoso central metabolizam quando
a dieta é rica em carboidratos. Mas o que o cérebro usa e o que ele requer são duas coisas diferentes. Sem carboidratos na dieta, como discutimos anteriormente (veja o
Capítulo 19), o cérebro e o sistema nervoso central funcionarão com corpos cetônicos, convertidos da gordura da dieta e dos ácidos graxos liberados pelo tecido adiposo; no
glicerol, também liberado do tecido adiposo com a quebra dos triglicerídeos em ácidos graxos livres; e na glicose, convertida da proteína na dieta. Uma vez que uma dieta com
restrição de carboidratos, sem restrição de calorias, incluirá, por definição, uma quantidade considerável de gordura e proteína, não haverá escassez de combustível para o
cérebro. De fato, é provável que esta seja a mistura de combustível que nossos cérebros evoluíram para usar, e nossos cérebros parecem funcionar mais eficientemente com
essa mistura de combustível do que com glicose sozinha. (Uma boa discussão sobre a justificativa para uma quantidade mínima de carboidratos na dieta pode ser encontrada
no relatório de 2002 do Institute of Medicine [IOM] , Dietary Reference Intakes. O IOM estabelece uma “necessidade média estimada” de cem gramas de carboidratos por dia
para adultos, para que o cérebro possa funcionar exclusivamente com glicose, “sem ter que depender de uma substituição parcial de glicose por [corpos cetônicos]”. Mas o
relatório do IOM também reconhece que o cérebro ficará bem sem esses carboidratos, porque funciona perfeitamente bem em corpos cetônicos, glicerol e glicose derivada de
proteínas.)
Se uma dieta com restrição de carboidratos é deficiente em vitaminas e minerais essenciais é outra questão. Como também discutimos (veja o Capítulo 19), os
produtos de origem animal contêm todos os aminoácidos, minerais e vitaminas essenciais para a saúde, sendo o único ponto de controvérsia a vitamina C. E as
evidências sugerem que o teor de vitamina C dos produtos cárneos é mais do que o suficiente para a saúde, desde que a dieta seja de fato restrita a carboidratos,
sem nenhum dos carboidratos e açúcares refinados e facilmente digeríveis que elevariam os níveis de açúcar e insulina no sangue e, assim, aumentariam nossa
necessidade de obter vitamina C da dieta. Além disso, embora possa realmente ser excepcionalmente benéfico viver de carne e apenas carne, como Vilhjalmur
Stefannson argumentou na década de 1920, dietas com restrição de carboidratos, como têm sido prescritas desde então, não restringem vegetais verdes folhosos
(o que os nutricionistas no primeiro metade do século XX chamou 5% de vegetais), mas apenas vegetais ricos em amido (por exemplo, batatas), grãos refinados e
açúcares e, portanto, apenas aqueles alimentos que são virtualmente sem nutrientes essenciais, a menos que sejam adicionados de volta no processamento e
assim fortificados, como é o caso do pão branco. Uma dieta com restrição calórica que reduza todas as calorias em um terço, como observou John Yudkin, também
reduzirá os nutrientes essenciais em um terço. Uma dieta que proíbe açúcar, farinha, batata e cerveja, mas permite comer até a saciedade carne, queijo, ovos e
vegetais verdes ainda incluirá os nutrientes essenciais, levando ou não a uma diminuição nas calorias consumidas.
Minha esperança é que este livro mude nossa visão sobre a natureza de uma dieta saudável, assim como a pesquisa para ele mudou a minha; que as futuras
discussões sobre a natureza de uma dieta saudável começarão pela quantidade e qualidade dos carboidratos contidos, e não pela gordura. Como um desafio à
sabedoria convencional sobre dieta, obesidade e doenças crônicas, no entanto, apresenta um dilema para as autoridades de saúde pública; aos nutricionistas e
médicos que acreditam que os conselhos que vêm dando nas últimas décadas são corretos e baseados em ciência sólida; e para todos nós que simplesmente
queremos comer de forma saudável, mas temos dificuldade em aceitar que tudo o que acreditamos pode ser tão equivocado quanto eu retratei. A solução para
esse dilema é testar rigorosamente a hipótese do carboidrato, assim como a hipótese da gordura-colesterol da doença cardíaca deveria ter sido testada há quarenta
anos.
Na última década, os Institutos Nacionais de Saúde finalmente começaram a financiar ensaios clínicos randomizados de dietas com restrição de carboidratos,
assim como a Fundação Dr. Robert C. Atkins, mas esses ensaios foram projetados para testar apenas a hipótese de que tais dietas podem ser usado com segurança
e eficácia como um meio de perder peso. Os indivíduos estão com sobrepeso e obesos, e os estudos comparam a perda de peso e os fatores de risco para doenças
cardíacas com os resultados de dietas com baixo teor de gordura ou com restrição calórica. Esses ensaios não são planejados nem interpretados como testes da
hipótese de que são os carboidratos na dieta – “o açúcar e os elementos amiláceos dos alimentos”, como The Lancet expressou há 140 anos – que causam engorda
e obesidade. Em vez disso, a suposição subjacente aqui também é que a perda de peso é causada inevitavelmente pelo balanço calórico negativo – consumindo
menos calorias do que gastamos – e os pesquisadores percebem esses estudos como um teste para testar se a restrição de carboidratos nos permite fazê-lo com
mais ou menos facilidade do que dietas de semi-inanição que reduzem as calorias diretamente ou reduzem especificamente as calorias da gordura.
Um teste direto da hipótese de carboidratos faz a pergunta oposta: não se a ausência de carboidratos e açúcares refinados e facilmente digeríveis causa perda
de peso e é segura, mas se a presença desses carboidratos causa ganho de peso e doenças crônicas. Esse teste seria idealmente feito com indivíduos magros e
saudáveis, ou com um espectro de indivíduos magros a obesos, incluindo aqueles com síndrome metabólica e diabetes tipo 2. Eles seriam randomizados em dois
grupos, um dos quais consumiria os elementos açucarados e amiláceos dos alimentos e outro não, e então veríamos o que acontece. Podemos designar
aleatoriamente alguns milhares de indivíduos para comer a dieta americana típica de hoje – incluindo seus 140-50 quilos de açúcar e xarope de milho rico em
frutose por ano, quase 200 quilos de farinha e grãos, mais de 130 quilos de batatas e 27 quilos de milho - e poderíamos atribuir um número igual para comer uma
dieta principalmente de produtos de origem animal (carne, peixe, aves, ovos, queijo) e vegetais verdes folhosos. Uma vez que esta última dieta seria relativamente
rica em gordura e gordura saturada e calóricamente densa, a sabedoria convencional é que causaria doenças cardíacas e, talvez, obesidade e diabetes. Portanto,
isso testaria a hipótese da dieta-gordura/colesterol da doença cardíaca, bem como a hipótese do carboidrato.
Tal teste não seria ideal, porque muitas variáveis dietéticas seriam diferentes entre os dois grupos – calorias e gorduras entre eles. Os participantes também
saberiam qual dieta estão consumindo e, portanto, o estudo não seria feito às cegas (embora, idealmente, os médicos que trataram os participantes e os próprios
pesquisadores não soubessem). Mesmo assim, seria um bom ponto de partida. Aqueles que ingerem a dieta rica em carboidratos seriam mais propensos a se
tornarem intolerantes à glicose, hiperinsulinêmicos e resistentes à insulina? Eles seriam mais gordos e teriam maior incidência de obesidade, síndrome metabólica
e diabetes tipo 2? Eles teriam mais doenças cardíacas e câncer? Eles morreriam prematuramente ou viveriam mais? Essas são as perguntas que precisamos
responder.
Outra questão que precisa ser abordada com urgência diz respeito aos efeitos na saúde do açúcar e do xarope de milho com alto teor de frutose. Desde a década
de 1980, conforme discutimos (ver Capítulo 12), o açúcar e o xarope de milho rico em frutose foram exonerados como causas de doenças crônicas com base no
fato de que as evidências eram ambíguas. Desde então, praticamente nenhum estudo foi financiado; não houve tentativas de esclarecer a imagem. Hoje não
consigo imaginar nenhuma pesquisa mais importante para a saúde pública do que testes rigorosos e controlados dos efeitos a longo prazo do açúcar e do xarope
de milho rico em frutose.
Na última década, os Institutos Nacionais de Saúde têm financiado ensaios que testam se a “modificação do estilo de vida” prevenirá diabetes e síndrome
metabólica. Mas esses testes são feitos apenas no contexto da sabedoria convencional sobre dieta, obesidade e doenças. No maior desses ensaios até hoje, o
Programa de Prevenção de Diabetes de US$ 150 milhões, a modificação do estilo de vida incluiu 150 minutos de exercício por semana e uma dieta com baixo teor
de gordura e baixa caloria. Os resultados confirmaram que tal programa de dieta e exercícios irá de fato prevenir ou retardar o aparecimento de diabetes e síndrome
metabólica, mas eles não disseram nada sobre qual aspecto dessa modificação do estilo de vida foi responsável. Foi a redução de calorias de gordura ou calorias
totais? Foi o exercício? Ou foi uma mudança no tipo de carboidratos consumidos ou uma redução na quantidade total de carboidratos? Como discutimos (veja o
Capítulo 19), mesmo que o objetivo de uma dieta seja reduzir as calorias reduzindo preferencialmente a gordura, inevitavelmente também reduzirá os carboidratos
e, em geral, os açúcares em
particular.
Atualmente, o NIH está gastando US$ 200 milhões em um estudo de uma década chamado Look AHEAD para testar a hipótese de que, se os diabéticos obesos
perderem peso, serão mais saudáveis para o esforço. Este é “o maior e mais caro estudo já financiado pelo NIH para pesquisa de resultados de obesidade”, diz o
psicólogo da Baylor University John Foreyt, que é um dos principais pesquisadores do estudo. Mas mais uma vez, o julgamento testa apenas a sabedoria
convencional. O objetivo do Look AHEAD é induzir cinco mil diabéticos obesos a perder peso pela mesma modificação de estilo de vida usada no Programa de
Prevenção do Diabetes: cortar calorias e calorias de gordura e se exercitar. Se esses diabéticos obesos perderem peso, e se acabarem mais saudáveis por isso,
ainda não saberemos se foram as calorias, as calorias da gordura, o exercício, alguns
combinação de todos os três, ou talvez apenas os carboidratos ou o açúcar que fez a diferença. E não saberemos se, se eles restringissem apenas
os carboidratos e comessem proteína e gordura à vontade, teriam sido ainda mais saudáveis.
Como esses testes são planejados como um teste de apenas uma hipótese – e uma hipótese mal definida – a pesquisa garante que não teremos
o tipo de respostas confiáveis de que precisamos tão desesperadamente. Se o Programa de Prevenção do Diabetes tivesse incluído um teste da
hipótese de carboidratos, os pesquisadores poderiam ter comparado o efeito de uma dieta com baixo teor de gordura e baixa caloria e exercícios
com o efeito da restrição de carboidratos isoladamente, e isso teria nos dito se é o carboidratos ou as calorias e o comportamento sedentário que
causam essas doenças crônicas. Se o Look AHEAD incluísse um teste da hipótese do carboidrato, poderíamos pelo menos saber a resposta em
mais uma década. Isso não acontece, e nós não vamos.
A obrigação científica, como eu disse no prólogo, é estabelecer a causa da obesidade, do diabetes e das doenças crônicas da civilização além de
qualquer dúvida razoável. Ao fazer isso, podemos tomar as medidas necessárias para prevenir esses distúrbios, em vez de tentar curá-los ou
melhorá-los após o fato. Se existem hipóteses concorrentes, de pouco nos adianta testar uma sozinha. Não adianta continuar baseando as
recomendações de saúde pública e conselhos dietéticos em estudos de associação (o Framingham Heart Study e o Nurses Health Study são
exemplos proeminentes) que são incapazes de estabelecer de forma confiável causa e efeito. O que é necessário agora são ensaios randomizados
que testem a hipótese do carboidrato, bem como a sabedoria convencional. Tais testes seriam caros. Como o Programa de Prevenção do Diabetes
e o Look AHEAD, eles custarão dezenas ou centenas de milhões de dólares. E mesmo que esses ensaios sejam financiados, pode levar mais uma
ou duas décadas até que tenhamos respostas confiáveis. Mas é difícil imaginar que essa controvérsia vá embora se não as fizermos, que não
estaremos discutindo sobre o papel prejudicial das gorduras e carboidratos na dieta daqui a vinte anos. O público certamente não será servido por
tentativas de grupos de interesse e da indústria de fazer com que essa controvérsia desapareça. Se a onda de obesidade e diabetes continuar a
aumentar em todo o mundo, é difícil imaginar que o custo de tais testes, mesmo uma dúzia ou uma centena deles, não seja trivial em comparação com o cust
Notas
PRÓLOGO: UMA HISTÓRIA DE CARTAS DE BANTING
Epígrafe. “Farináceo…”: Tanner 1869b:219.
“… notoriedade da corpulência”: Anon. 1864b. “…tamanho ou peso”: Banting 1864:14.
“Sabendo também que…”: Harvey 1872:69-70.
Banting começou a fazer dieta: Banting 1864:18-19. “Eu não me senti melhor…”: Banting 1869.
Estados Unidos, Alemanha: Banting 1869. “o imperador dos franceses...”: Anon. 1864c. “Se ele for gotoso…”: Citado na entrada “banting”, OED 1989.
Foi apresentado um trabalho: Anon. 1864f. Veja também Anon. 1864d; Anon. 1864a. “está razoavelmente completo…”: Anon. 1864g. Banting respondeu: Banting 1869.
Banting reconhecido: Banting 1869. Alfred William Moore: Anon. 1864g. John Harvey: Harvey 1864.
Brillat-Savarin: Brillat-Savarin 1986 (“gordo…”, 237-39; “… abstinência rígida…”, 251).
Dancel: Dancel 1864 (“Toda comida...”, 59; “O hipopótamo...”, 54).
“Aconselhamos o Sr. Banting…”: Anon. 1864g.
“julgamento justo” e “…elementos amiláceos…”: Anon. 1864e.
“Para atribuir obesidade…”: Mayer 1968:6.
Sir William Osler: Osler 1901:439-40. Oertel prescreveu uma dieta: Oertel 1895. Veja também French 1907:951. Bismarck perdeu trinta quilos: Schwartz 1986: 103-4.
Ebstein insistiu: Ebstein 1884 (“de carne de todo tipo...”, 33).
“Alimentos a serem evitados… ”: Greene 1951:348.
“O grande progresso…”: Bruch 1957:352.
“A superapropriação…”: French 1907:14. Rony relatou: Rony 1940 (“…preferência marcada…”, 59; “uma lavadeira extremamente obesa…”, 62).
“Na obesidade da Grã-Bretanha…”: Davidson e Passmore 1963:382.
“No dia das corridas…”: Tolstoy 2000:200. “a escassez de proteínas…”: Lampedusa 1988:255.
O que o Dr. Spock ensinou: Spock 1946:361; Spock 1957:436; Spock 1968:449; Spock 1976:493; Spock 1985:536; Spock e Rothenberg 1992:380. 50 milhões de cópias:
Pace 1998. “Todos os 'regimes de emagrecimento' populares...”: Davidson e Passmore 1963:389. “A primeira coisa…”: Brody 1985:18.
Brody recomendando batatas, etc.: Brody 1985:18–20. “Precisamos comer…”: Brody 1981a:97. “…no auge da moda…”: Brody 1985:78. “o conselho nutricional anterior…”:
James 1983:20. Nota de rodapé. Ver Barr et ai. 1953b; Eppright et ai. 1955; Blix 1964; Wilson 1969; McLean, Baird e Howard 1969; Apfelbaum1973.
“conceitos bizarros…”: Anon. 1973:1419.
Charlotte Young: CM Young 1976 (“As dietas desenvolvidas por Ohlson…”, 364; “Nenhuma explicação adequada…”, 365).
“pessoas que cortam…”: Squires 1985.
“com moderação”: USDA 1992.
“Há sempre uma solução fácil…”: Mencken 1982:443.
Menos carne vermelha, menos ovos: Putnam et al. 2002. A ingestão de gordura caiu: USDA Center for Nutrition Policy and Promotion 1998. Queda nos níveis de colesterol:
Gregg et al. 2005.
Estudo de dez anos de mortalidade por doenças cardíacas: Rosamond et al. 1998. Ver também Rosamond et al. 2001; McGovern et ai. 2001. Estatísticas da AHA: Thomet
al. 2006.
A porcentagem de fumantes caiu: National Center for Health Statistics 2004.
Incidência de obesidade aumentando: Centro Nacional de Estatísticas de Saúde 2005:9, 275 (tabela 73). Taxas de diabetes: Fox et al. 2006; Cowie et ai. 2006.
“O que vemos em vez disso…”: Entrevista, WilliamHarlan.
Livros de dieta mais vendidos: Mackarness 1958; Mais alto 1961; Stillman e Baker 1968; Atkins 1972; Tarnower e Baker 1978; Sears e Lawren 1995; Eades e Eades 1996;
Steward et ai. 1998; Agston 2003.
Fixado no colesterol: essa ideia veio de David Kritchevsky, que, entre outras realizações, escreveu o primeiro livro sobre colesterol, publicado em 1958.
Série de relatórios de especialistas: USDA e USDHEW 1980; USDHHS 1988; NRC 1989; Departamento de Saúde do Reino Unido 1994.
“Cada ciência…”: Whitehead 1980:14-15.
“Se a ciência progredir…”: Feynman 1967:148.
PARTE UM: A HIPÓTESE GORDURO-COLESTEROL
Epígrafe. “Homens que têm fé excessiva…”: Bernard 1957:38.
CAPÍTULO UM:
O PARADOXO DE EISENHOWER
Epígrafe. “Na medicina…”: Bernard 1957:55.
Os detalhes do ataque cardíaco de Eisenhower: Lasby 1997: 70-80.
A conferência de imprensa de White e a recuperação de Ike: Ibid.:83–93.
Peso, colesterol e pressão arterial de Eisenhower: Ibid.:257–58; entrevista, George Mann.
Dez vezes por ano: Lasby 1997:70. A dieta de Eisenhower e as respostas de Snyder: Ibid.: 258–59.
“Ele não come nada…”: Ibid.
“Ele estava agitado...”: Ibid.:260.
Keys fez a capa da Time: Anon. 1961 (“… conheça os fatos”, 52). Primeiro endosso oficial: AHA 1961.
Meia dúzia de ataques cardíacos de Eisenhower: Lasby 1997: 293-323.
“grande epidemia”: White 1971:220.
“desenvolvimento drástico…”: Mayer 1975a:138. Declínio nas mortes por comer menos gordura: ver, por exemplo, Sykowski et al. 1990; Hunink et ai.
1997; NCEP 2002:II–26.
Osler escreveu em 1910: Citado em Cassidy 1946. “Se tivesse sido comum...”: White 1971:52. “parte e pacote…” e “…aleija e mata…”: White 1945:475.
Herrick, o ECG e a história inicial da cardiologia: Liebowitz 1970:146-76. “Diagnóstico médico…” e “…após a publicação…”: Levy 1932.
Números do censo: Cooper 1972; Preston et ai. 1972. Artigo da Fortune : Anon. 1950. Ponto de Cassidy: Cassidy 1946.
Mitigar contra a “epidemia”: Levy 1932. Ver também Tunstall Pedoe 1984.
Relatório da AHA 1957: Page et al. 1957 (“grande diferença...”, 165).
Entre 1949 e 1968: Harper 1996. Ver também Harper 1983. Proporção de mortes por doenças cardíacas caindo: Harper 1996; entrevistas, Harry Rosenberg, chefe de
estatísticas de mortalidade, National Center for Health Statistics, e Thomas Thom, estatístico do National Heart, Lung, and Blood Institute. Relatório do comitê da OMS: Lozano
et al. 2001 (“…o aumento aparente…”, 14). Sobre a situação nos Estados Unidos, ver também Woolsey e Moriyama 1948.
Alocações do NHI 1949: Haseltine 1949. O orçamento de pesquisa do NHI 1960 é do NIH, nd, NIH Almanac.
“uma organização privada…”: White 1971:114. 1945 contribuições de caridade: Anon. 1945. Roma Betts: Moore 1983:57.
Campanha de arrecadação de fundos da AHA e seu sucesso: Anon. 1948a; Anon. 1948b; Davis 1950; Moore 1983:77. “grande epidemia…”: White 1971:220.
Argumentos convincentes: Mann 1957; Página et ai. 1957; Harper 1983. “publicações não observadas”: Kritchevsky 1992. “Eles não se encaixam...”: Entrevista, David
Kritchevsky.
“O alto nível atual…”: Keys 1953.
“O simples fato…”: Select Committee 1977a:1. Panfleto CSPI: Brewster e Jacobson 1978. “Dentro deste século…”: Brody 1985:2.
O argumento de Keys: Keys 1953.
História das estatísticas de desaparecimento de alimentos: USDA 1953; Call e Sanchez 1967.
“Até a Segunda Guerra Mundial…”: Entrevista, David Call.
Historiadores de hábitos alimentares: Ver, por exemplo, Schwartz 1986:46; Cummings 1940:10-24. Um relato francês: Levenstein 1999. Estimativa do USDA em 1830:
Appen 1933, citado em Cummings 1940:15. “com muitos bifes…”: Trollope 1932.
“considerado pelo público em geral…”: Ward 1911.
Relatório da FTC: FTC 1919 (“…a quantidade de carne consumida…”, 84).
“propaganda nacional…”: Stiebeling 1939.12 The Jungle: Sinclair 2003 (“esquecido por dias…”, 91). As vendas de carne caíram pela metade: Young 1981. “O efeito foi
duradouro…”: Root e de Rochemont 1995:211.
Tendências para vegetais, frutas, etc.: USDA 2000.
“A preponderância da carne…”: Clendening 1936:7.
Consumo alimentar no final da Segunda Guerra Mundial: Friend et al. 1979.
“ colesterol do vilão médico ”: Blakeslee e Stamler 1966:28.
“ferrugem biológica…”: Ibid. 1966:24.
Anitschkow relatou: Anitschkow e Chalatow 1913. O problema com coelhos como modelos animais: Ver, por exemplo, Ahrens, Hirsch, et al.
1957; Altshule 1966. “… 'doença do colesterol…”: Leary 1935.
Experiências com galinhas de Stamler: Blakeslee e Stamler 1966:36. Aterosclerose de ocorrência natural: Altshule 1966; Lindsay e Chaikoff 1963. Em babuínos: McGill et
al. 1960.
O exercício a reduz: Goldberg et al. 1984; Heath et ai. 1983; Huttunen et ai. 1979. O ganho de peso aumenta: Anderson, Lawler e Keys, 1957.
A perda de peso diminui: Milch et al. 1957; Jolliffe et ai. 1962. Flutuar sazonalmente: Bleiler et al. 1963; Antonis et ai. 1965. Mudança com a posição do corpo: Tan et al.
1973. O estresse aumentará o colesterol: Frideman et al. 1958. Hormônios masculinos e femininos: Laskarzewski et al. 1983.
Diuréticos: Ames e Hill 1976. Sedativos: Wallace et al. 1980. Álcool: Fraser et al. 1983. 20 a 30 por cento: Kritchevsky 1958:181.
“Algumas obras…”: Gofman e Lindgren 1950.
Uma em cada três mulheres: Stone et al. 1974. Raramente morrem de ataques cardíacos: discutido em Ahrens, Hirsch, et al. 1957.
Pesquisa de Sperry e Landé: Landé e Sperry 1936.
Cirurgiões cardíacos e cardiologistas: Veja, por exemplo, James 1980; entrevista, Alan Sniderman. Debakey relatou: Garrett et al. 1964.
“…por que as pessoas ficam doentes…”: Anon. 1961. A ração K: Sullivan 2004. Biology of Human Starvation: Keys, Brozek, et al. 1950.
“franco ao ponto da franqueza…”: Blackburn e “bastante implacável” e “Mr. Simpatia”: Entrevista, David Kritchevsky. 16 Keys lançou sua cruzada: Keys, Mickelsen, et al.
1950; Chaves et ai. 1956. Rittenberg e Schoenheimer: Rittenberg e Schoenheimer 1937.
Os pesquisadores concordaram: Ver, por exemplo, Quintão et al. 1971.
“algumas perguntas…”: Hoffman 1979. “…sócios do Rotary Club…” e “uma imagem semelhante”: Keys 1994.
“dieta gordurosa…”: Keys 1994. “Evidência direta…”: Keys 1952.
Cadeia de observações de Keys: Keys 1994.
Relatório de 1950 da Suécia: Malmros 1950. Fenômenos semelhantes: Ver Keys 1975. Keys concluído: Keys 1994. Céticos observados: Ver, por exemplo, Mann 1957.
Keys argumentou a mesma proposição: Keys 1953. “relação notável...”: Keys e Anderson 1955:189.
Pesquisadores não comprariam: Yerushalmy e Hilleboe 1957. “método mágico…”: Gould 1996:272.
“…jogo não muito lucrativo”: Mann 1957.
“Esta causalidade…”: Ibid. 19 “acriticamente…” e “… pior que inútil”: Yerushalmy e Hilleboe 1957.
Clinicamente sem sentido: Ver, por exemplo, Howell et al. 1997.
Keys insistiu que toda gordura: Um bom exemplo é Keys et al. 1955.
Óleo vegetal vs. fatos animais: Kinsell et al. 1952; Verde et ai. 1952
Keys acabou aceitando: Anderson, Keys e Grande 1957.

Este fator de saturação: Kinsell et al. 1958; Ahrens, Insull, et ai. 1957. “desvantagem para o pensamento claro”: Ahrens 1957. Teor de gordura da carne bovina, banha e gordura
de frango: USDA e 20 AHA opostos Chaves: Page et al. 1957.
Um novo relatório da AHA: AHA 1961. “compromisso aceitável” e “alguma covardia indevida”: Anon. 1960.
Matéria de capa da Time : Anon. 1961.
CAPÍTULO DOIS:
A INADEQUAÇÃO DA EVIDÊNCIA INFERIOR
Epígrafe. “Outra razão…”: Friedman 1969:77.
“proporções incontroláveis…”: Kaunitz 1977. “totalidade dos dados”: Stamler et al. 1972:45. “duas atitudes notavelmente polares…”: Blackburn 1975.
“Ainda deve ser admitido…”: Dawber 1978. “evidência esmagadora…”: Dawber 1980:141.
“nível mais alto”: Sackett 2002.
“prova científica final”: Anthony Gotto em Select Committee 1977d:312.
O Wall Street Journal relatou: Bishop 1961.
“pontilhando o i final”: Anon. 1964b. 24 “A ausência de final…”: Citado em Blakeslee and Keys 1966:10.
Observações de Popper: Popper 1979 (“O método da ciência...”, 81; infinitas conjecturas erradas, 15).
“cada nova pesquisa…”: Keys 1957. Colesterol e doenças cardíacas entre homens japoneses: Marmot et al. 1975.
Índios navajos: Page et al. 1956. Imigrantes irlandeses: Trulson et al. 1964. Nômades africanos: Mann et al. 1964. Fazendeiros alpinos suíços: Gsell e Mayer 1962. Monges
beneditinos e trapistas: Groen et al. 1962. Explicado por Keys: Keys 1963; Chaves 1975 .
Mann examinou os Masai: Mann et al. 1964. O Samburu tinha colesterol baixo: Shaper 1962. “totalmente tão alto…” e “Foi estimado…”: Keys 1963.
“mecanismo de realimentação…”: Keys 1975.
Pesquisa adicional de Mann: Mann et al. 1972. Masai mudou-se para Nairobi: Day et al. 1976. “As peculiaridades desses nômades primitivos…”: Keys 1975.
“Os dados dificilmente garantem…”: Keys 1975. Estudo de Roseto: Stout et al. 1964. “poucas conclusões…”: Keys 1966.
Fatores de risco de Framingham, “razoavelmente típicos”: Dawber 1962.
Colesterol e mulheres, “sem valor preditivo”: Kannel et al. 1971.
Pesquisa dietética de Framingham: Kannel e Gordon 1968 (“prometeu ser…” 2; “nota de advertência…” 15); entrevistas, George Mann e Tavia Gordon.
Estudo de Porto Rico: Garcia-Palmieri et al. 1980. Honolulu: Yano et al. 1978; De acordo com McGee et al. 1984. Chicago: Paul et al. 1963. Tecumseh: Nichols et al. 1976.
Condado de Evans: Stulb et al. 1965. Israel: Kahn et al. 1969.
“A compreensão humana…”: Bacon 1994:58.
Estudo da Western Electric: Paul et al. 1963.
O retorno de Stamler à Western Electric: Shekelle et al. 1981.
“O novo relatório…”: Cohn 1981. “A mensagem destas descobertas…”: Brody 1981d. “Os fatos sobre o colesterol”: LaRosa et al. 1990. Nota de rodapé.
Trullson et ai. 1964; Kushi et ai. 1985
Riscos de alterar as gorduras consumidas: Ahrens 1979a.
Detalhes do Estudo de Sete Países: Keys 1980. Apoio de $200.000: Anon. 1961.
Os resultados foram publicados pela primeira vez: Keys 1970. Taxas de mortalidade: Keys 1980:65.
Três lições: Chaves 1980:332–35.
Finns vs. Cretenses: Chaves 1970:I–168. Livros de dieta de Keys: Keys and Keys 1959; Chaves e Chaves 1975.
Relatório de 1984: Keys et al. 1984.
“parece fornecer…”: Pearl 1940:15.

“Uma característica comum…”: Bailar 1980.
Ensaio húngaro: Korányi 1963. Ensaio britânico: Comitê de Pesquisa 1965.
Julgamento do Anti-Coronary Club: Christakis, Rinzler, Archer e Kraus 1966.
“Diet Linked…”: Plumb 1962. “Special Diet…”: Schmeck 1964. “insistiu ao governo…”: Anon. 1964a.
Relatório de fevereiro: Christakis, Rinzler, Archer, et al. 1966. Relatório de novembro: Ibid.
Ensaio do Hospital de Dayton: Dayton et al. 1969.
Estudo de Helsinque: Miettinen et al. 1972.
Proponentes da hipótese de Keys: Veja, por exemplo, Steinberg 2005.
Pesquisa Coronariana de Minnesota: Frantzet al. 1989; entrevista, Ivan Frantz, Jr. Nota de rodapé. Frantzet ai. 1975.
Para informações sobre o episódio de TRH, veja Kolata e Petersen 2002. Artigo da WHI sobre DCV: Manson et al. 2003. Sobre o câncer de mama: Chlebowski et al.
2003. Sobre acidente vascular cerebral: Wassertheil-Smoller et al. 2003. Sobre qualidade de vida: Hays et al. 2003. Para obter mais informações, consulte o site da
WHI em NHLBI (http://www.nhlbi.nih.gov/whi/). Nota de rodapé. Hulley et ai. 1998.
“inadequação desastrosa…”: Sackett 2002.
Subsídios do NHI de 1962: Baker et al. 1963. Comitê do NIH de Ahrens: Painel de Revisão do NHI 1969 (“A razão essencial...”, 2). “seria tão caro…”: Entrevista, Pete
Ahrens.
Task Force on Arteriosclerosis: USDHEW 1971 (custos “formidáveis”, I-21).
Dois ensaios menores: Ibid.: I-22.
CAPÍTULO TRÊS:
CRIAÇÃO DE CONSENSO
Epígrafe. “Nas ciências…”: Bacon 1994:51.
Raízes deste movimento: Levenstein 1993:131-43, 178-94. Ver também Belasco 1989. “Villaers in Dahomey…”: Anon. 1962. Fomes nos anos 1960 e início dos anos
1970: Ver, por exemplo, Devereux nd “centenas de milhões...”: Ehrlich 1968:11.
“enorme apetite…”: Mayer 1974a:395.
“mercadoria mais essencial do mundo”: Grant 1974.
Argumento feito por Lappé: Lappé 1971:7-9. “Decisão de um comprador…”: Belasco 1989:57.
“Como você consegue pessoas…”: Cross 1974. AHA recomendando restrição de carne: Veja, por exemplo, Rensberger 1974; Blakelee 1973.
“a batalha para alimentar…”: Ehrlich 1968:11. Borlaug criou: Easterbrook 1997. “mais do que qualquer outro…”: Citado em Hesser 2006:132.
A AHA revisou suas recomendações: Ver, por exemplo, Brody 1973. “incluindo bebês…”: Inter-Society Commission for Heart Disease Resources 1970.
Programas dos fabricantes para educar médicos: Levine 1986:40 (“Ouça seu coração”, 61). Versão revisada do livro de Stamler: Blakeslee and Stamler 1966.
Gorduras poliinsaturadas podem causar câncer: Pearce e Dayton 1971; Brody 1973.
Metas Dietéticas: Select Committee 1977a (“o primeiro abrangente...” 1).
“Prematuro ou não…”: Brody 1981a:11.
O Comitê de McGovern e sua história: Levenstein 1993; entrevistas, Mark Hegsted, Chris Hitt, Marshall Matz, George McGovern, Nick Motern, Kenneth Schlossberg e
Alan Stone.
“…totalmente ingênuo…”: Entrevista, Marshall Matz. McGovern e o Pritikin Center: Entrevista, George McGovern. Nota de rodapé. Ampla 1979b.
46 Experiência de Mottern: Entrevista, Nick Mottern.
Mottern, Hegsted e suas perspectivas: Entrevistas, Nick Mottern e Mark Hegsted.
Metas número um e dois: Select Committee 1977a:31, 37–42, 75.
Notavelmente a AHA: Entrevista, Marshall Matz.
“A pergunta a ser feita…”: Select Committee 1977a:3. “todo o inferno…”: Entrevista, Mark Hegsted.
Testemunho de Levy: Select Committee 1977b:8–33. “Argumentos para baixar…”: Levy e Ernst 1976.
Outros investigadores proeminentes: Select Committee 1977b. Carta da AMA: Select Committee 1977c:670–77.
Edição revisada de Dietary Goals: Select Committee 1977b (evitar excesso de peso, xxxiii; “diminuir o consumo de gordura animal...”, xxxix).
Pressão da indústria pecuária: Entrevistas, Nick Mottern e George McGovern.
Tentativas de justificar recomendações: Select Committee 1977b (“algumas testemunhas...”, “Após uma análise mais aprofundada...”, xxxiii; “questões importantes...” e
“Faz rebaixamento...”, xxxvii).
“forte, vigoroso, competente”: Burros 1977. “as pessoas estavam ficando…” e “Diga-nos…”: Entrevista, Carol Foreman.
Contrato NAS/USDA e discurso de Leveille: Broad 1979a. Respostas de Handler e Fredrickson: Entrevista, Carol Foreman.
Forman contratou Hegsted: Entrevistas, Mark Hegsted e Carol Foreman.
Relatório de um comitê: Força-Tarefa Patrocinada pela Sociedade Americana de Nutrição Clínica 1979. “não desenhar...”, “alcance completo...” e “considerável”:
Ahrens 1979b. “…maioria clara…” e produção de Diretrizes Alimentares: Entrevista, Mark Hegsted. (McGinnis não respondeu aos repetidos pedidos de entrevistas.)
Nota de rodapé. Glueck 1979:2642.
“Evite muito…”: USDA e USDHEW 1980.
Rumo a Dietas Saudáveis: Food and Nutrition Board NRC 1980. “excoriado na imprensa”: Entrevista, David Kritchevsky. As primeiras críticas: Altman 1980; Brody 1980.
“…no bolso…”: Entrevista, Jane Brody. Veja também Wade 1980. Detalhes das conexões da indústria: Broad 1980; Handler 1980. Vazado para a imprensa: Risser
1980; entrevistas, Carol Foreman e James Risser. “adotou uma dieta com baixo teor de gordura…”: Baum1995.
Audiências do subcomitê da Câmara: Wade 1980.
Handler testemunhou: Handler 1980.
Nutricionistas na academia: Levenstein 1993 (trabalhar de perto, 134-35; “aliança profana”, 188).
Olson explicou: Anon. 1980.
“Para ser um dissidente…”: Mann 1977. “…como um grande traficante…”: Entrevista, David Kritchevsky.
Exposição de Jacobson: Rosenthal et al. 1976. “A questão importante…”: Stare 1987. Financiamento de Stamler dos fabricantes: Blakeslee e Stamler 1966:x.
Financiado por Frito-Lay: Entrevista, Mark Hegsted.
Estudo de Honolulu: Yano et al. 1978. Em Framingham e Porto Rico: Gordon et al. 1981.
“conciliando os achados de seu estudo…”: Gordon et al. 1981.
Estudos de Stamler em Chicago: Dyer et al. 1981. Dayton e outros: Pearce e Dayton 1971. Cruz Vermelha Suíça: Nydegger e Butler 1970. Seis estudos em andamento:
Rose et al. 1974. Britânico, húngaro e tcheco: Anon. 1978. Estudo após estudo: Beaglehole et al. 1980; Kark et ai. 1980; Segundo Garcia-Palmieri et al. 1981; De acordo
com Miller e cols. 1981; Em Stemmermann et ai. 1981; De acordo com Kozarevic et al. 1981. Estudo de Framingham: Williams et al. 1981. “surpresa e desgosto”: Kolata
1981. Nota de rodapé. De acordo com McGee et al. 1985.
Estudo norueguês: Westlund e Nicolayson 1972. Primeiro workshop do NHLBI: Feinleib 1981. Segundo workshop: Feinleib 1982. Comentários de Levy: Kolata 1981.
Terceiro workshop: Feinleib 1983. “as inconsistências desconcertantes” e “não impede…”: Feinleib 1983.
“jogue a pia da cozinha”: Entrevista, Stephen Hully. Detalhes do MRFIT: MRFIT Research Group 1982.
US$ 115 milhões: Kolata 1982.
“…Test Collapses”: Bishop 1982. Um pouco mais de mortes: MRFIT Research Group 1982. Nota de rodapé. Shaten et ai. 1997.
Detalhes do teste LRC: Programa LRC1979.
Resultados do ensaio LRC: Programa LRC1984a; Programa LRC 1984b. “conclusivo…”: Citado em Moore 1989:68 (ver nota 278).
“poderia e deveria…”: Conferência de Consenso 1985. “Agora é indiscutível…”: Anon. 1984a.
“unwarranted, uncientific…”: Citado em Wallis 1984. “unconscionable…”: Citado em Kolata 1985.
Rifkind explicou mais tarde: Entrevista, Basil Rifkind.
“uma campanha massiva de saúde”: depoimento de Levy no Select Committee 1977d:19. “Desculpe, é verdade…”: Anon 1984a. História de acompanhamento do
tempo , incluindo a citação de Gotto: Wallis 1984.
Conferência de consenso de dezembro: Anon. 1984b; Ahrens 1985; Oliver 1985; entrevistas, Pete Ahrens, David Kritchevsky, Robert Olson, Basil Rifkind e Daniel
Steinberg. “Muitas pessoas…”: Citado em Kolata 1985.
“foram selecionados para incluir...”: Oliver 1985. “sem dúvida...”: Conferência de Consenso 1985. “você não teria...”: Entrevista, Daniel Steinberg.
CAPÍTULO QUATRO:
O BEM MAIOR
Epígrafe. “Na realidade…”: Arthus 1943:15.
Diretrizes do NCEP 1987: Anon. 1988. “O edito…”: Thompson e Squires 1987.Nutrição e Saúde: USDHHS 1988 (dois terços de 2,1 milhões de mortes, 4). “exorta os
americanos…”: Toufexis 1988. “consumo desproporcional…”: Koop 1988:iii. “A profundidade…”: Koop 1988: iii–iv. Dieta e Saúde: NRC 1989 (“Prioridade mais alta”, 13).
Escritores do relatório do cirurgião geral: Entrevistas, Marion Nestle, editora-gerente do relatório, e Nancy Ernst do NHLBI. Escritores dos capítulos Dieta e Saúde :
Entrevistas, Susma Palmer, diretora de programa do NRC, e Henry Blackburn. Nota de rodapé. Entrevista, Henry McGill.
Jacobson repreendendo os autores: Sugarman 1989 (inclui citação de Motulsky); Burros 1989.
Estudo húngaro: Korányi 1963. Estudo britânico: Comitê de Pesquisa 1965.
“…alguma indicação…”: Ernst e Levy 1984. Uma nova geração: Ver, por exemplo, Rovner 1988.
Colesterol e morte súbita cardíaca: Kannel e Thomas 1982; Dawber 1980 (“A falta de associação...”, 131). 63 Reanálise MRFIT de Stamler: Stamler et al. 1986. Gráfico.
Martin et ai. 1986.
Se viveríamos mais: Ibid. Gráfico. Ibid.
O estudo de Harvard: Taylor et al. 1987.
Estudo da UCSF: Browner et al. 1991. Estudo de McGill: Grover et al. 1994.
“Eles teriam gostado…”: Entrevista, Marion Nestle. “Sou sensível…”: Carta de Browner para McGinnis, 14 de fevereiro de 1991. Sou grato a Warren Browner por
compartilhar esta correspondência comigo.
“…pequeno ou insignificante…”: NRC 1989:6.
“A abordagem de massa…”: Rose 1981.
“As pessoas não vão…”: Ibid. “A dieta britânica moderna…”: Citado em Le Fanu 1999:307. Nota de rodapé. Entrevista, William Taylor.
Suposição que sustenta a prevenção em massa: Rose 1985 (“nos levaria...”, 32; “diferenças entre...”, 34).
Efeitos colaterais não intencionais, “fatores não naturais” e “'normalidade biológica'…”: Rose 1981:1851.
“…sem tempo para coisas significativas…”: Scrimshaw e Dietz 1995.
“nozes, frutas…” e “quantidades substanciais…”: Blakeslee e Stamler 1966: 41–42.
Análise de dietas de caçadores-coletores: Eaton e Konner 1985. Recomendações de baixo teor de gordura: NRC 1989:41.
“cometeu um erro”: Entrevista, Boyd Eaton. Análise revisada: Cordain et al. 2000 (“teria contribuído...”, 690). Dietas paleolíticas ricas em proteínas: Entrevistas, Loren
Cordain, Melvin Konner, John Speth, Craig Stanford. Ver também Abrams 1987; Harris 1985; Stanford 2001; Stefansson 1946.
Histórias da controvérsia da sacarina: Cummings 1986; Merrill 1981. Nota de rodapé. Entrevista, Melvin Konner.
Motulsky disse ao Post: Citado em Sugarman 1989.
“Se a dieta do público…”: Ahrens 1979a.
Citado em Metas Dietéticas: Select Committee 1977a:33–34. Relatório da NAS: Comitê de Dieta, Nutrição e Câncer 1982 (“poderia ser usado…”
15). ACS dieta com baixo teor de gordura: American Cancer Society 1984.
Quando as mulheres japonesas imigram: Veja os testemunhos de Ernst Wynder e Gio Gori no Select Committee 1976:164–208. Adicionando gordura às dietas de ratos:
Tannenbaum1942.
Higginson observou: Maugh 1979. “difícil de conciliar”: Williams et al. 1981.
Teste crítico do Nurses Health Study: Willett et al. 1987. “um bom estudo…”: AP 1987. Pesquisadores do NCI publicados: Jones et al. 1987. “talvez porque ninguém...”:
Marshall 1993b.
Resultados de oito anos do Nurses Health Study: Willett et al. 1992. Quatorze anos: Holmes et al. 1999.
Greenwald havia respondido: Schatzkin et al. 1989.
“indiscutível” e “um alto teor de gordura, alto teor calórico…”: Ibid. “suplementado com” poliinsaturados: Rogers e Longnecker 1988.
Kritchevsky publicou um artigo: Kritchevsky et al. 1984. Kritchevsky relatou mais tarde: Klurfeld et al. 1989. Resultados semelhantes de Pariza: Boissoneault et al. 1986.
“Se você restringir...”: Entrevista, Mike Pariza. “esmagadoramente impressionante…”: Entrevista, Demetrius Albanes.
Nem “convincente” nem mesmo “provável”: World Cancer Research Fund e American Institute for Cancer Research 1997: 252, 261-9. “em grande parte nulo”: Entrevista,
Arthur Schatzkin.
Diretrizes da ACS: Byers et al. 2002 (“consumo limite...”); Kushi et ai. 2006 (“há pouco...”, “grandes contribuintes...”, “dietas ricas em gordura...” e “pode ter efeito...”).
Detalhes do WHI: Ritenbaugh et al. 2003.
Resultados do WHI sobre câncer de mama: Prentice et al. 2006. Sobre doença cardíaca e acidente vascular cerebral: Howard, Van Horn, et al. 2006. Sobre o câncer de
cólon: Beresford et al. 2006. Elizabeth Nabel declarou: NHLBI Communication Office. Os editoriais do JAMA que acompanham : Buzdar 2006.
Comunicado de imprensa da OMS: OMS 2006. Base da controvérsia inicial: Marshall 1993a. Nota de rodapé. Howard, Manson, et ai. 2006.
Bacon teria chamado: Bacon 1994 (“wishful science”, 59; “preso rápido…” e “… downhill desde então”, 84).
“…nenhuma desonestidade envolvida…” e “ciência patológica”: Langmuir 1989. “Se você jogar dinheiro…”: Entrevista, Wolfgang Panofsky.
“A maioria das drogas…”: Entrevista, Richard Kronmal.
Keys, a mudança na dieta americana e a epidemia: Keys 1953. “sem base”: Keys 1971.
Keys na década de 1950 sobre homens japoneses: Keys 1957. O Estudo dos Sete Países: Keys 1980:86; Chaves et ai. 1994. Japão na década de 1990: Koga et al. 1994
(“…aumentos progressivos…”, “redução notável” e “Sugere-se…”). Valores médios de colesterol americano: National Center for Health Statistics 2006.
Keys dispensando diagnósticos errados: Keys 1957. “pode ter sido enganado...”: Keys et al. 1984.
“Cheguei a pensar…”: Boffey 1987.
Paradoxos franco-italiano-espanhol e australiano: Powles 2001. Nota de rodapé. Guberan 1979.
Detalhes e resultados de MONICA: Kuulasmaa et al. 2000. “de longe...” e “quaisquer que sejam os resultados...”: Entrevista, Hugh Tunstall-Pedoe.
“…fatores de risco clássicos…”: Entrevista, Hugh Tunstall-Pedoe.
Jacobs visitou o Japão: Entrevista, David Jacobs. Colesterol, acidente vascular cerebral e Japão: Blackburn e Jacobs 1989.
Os investigadores de Framingham forneceram: Anderson et al. 1987.
Resultado mais marcante: Ibid.
O workshop NHLBI: Jacobs et al. 1992. Nota de rodapé. Hulley et ai. 1992.
A interpretação de Rifkind: Entrevista, Basil Rifkind. Cf. Jacobs et ai. 1992.
“As perguntas devem ser feitas…”: Jacobs et al. 1992.
As palestras de Feynman: Feynman 1967 (“…se seu preconceito…” e “…absolutamente certo…”, 147).83 Meta-análise: Mann 1990 fornece uma boa revisão.
Colaboração Cochrane: Taubes 1996; o site da Colaboração Cochrane (www.cochrane.org).
“reduzido ou modificado…”: Hooper et al. 2001.
“Uma grande lição…”: Keys 1975.
“Os efeitos combinados sugerem…”: Ebrahimet al. 2006.
Evidências de fato sugeridas: Malmros 1950; Schornagel 1953; Vartiainen e Kanerva 1947.
PARTE DOIS: A HIPÓTESE DO CARBOIDRATO
Epígrafe. “O mundo…”: Furnas e Furnas 1937: 62–63.
CAPÍTULO CINCO:
DOENÇAS DA CIVILIZAÇÃO
Epígrafe. “A batata…”: Sai 1967.

Schweitzer em Lambaréné: Schweitzer 1998:136-39.
Apendicite, “Na minha chegada ao Gabão…”: Schweitzer 1957.
A experiência de Hutton: Hutton nd (“O esquimó...” 9; “chá, pão...” 36; “O mais impressionante...” 35; “vivendo com uma dieta de 'colono'”, 37; “... ” 21-22).
OMS sobre “transição nutricional”: OMS 2003.
Chaves em populações isoladas: Chaves em Blix 1964:54-55. Poucos provavelmente viverão o suficiente: Keys 1975.
“desagradável, brutal e curto”: Hobbes 1997:100.
Doenças da civilização: Trowell e Burkitt 1981b. 91 Observações de Tanchou: Citado em Barker 1924:50-51.
“nativos misturados…”: Hollander 1923. “dietética e outros…”: Blair 1923. Fouché relatou: Fouché 1923.
Hrdli ka descrito: Hrdli ka 1908:187-91.
Os nativos americanos viveram mais: Ibid.:39–41.
Levantamento de Levin: Levin 1910.
A questão do câncer: Hoffman 1915; Williams 1908: 12-49, 50-78 (Fiji e Bornéu, 42; Nova York e Filadélfia, 76).
Câncer e Dieta: Hoffman 1937. “em um nível mais ou menos alarmante...”: Hoffmann 1915:30-33.
“Entre cerca de 63.000…”: Hoffman 1915:151.
“…nenhuma razão conhecida…”: Ibid.:147.
“É comumente afirmado…”: Brown et al. 1952. Ver também Fog-Pulson 1949. Médicos canadenses: Schaefer et al. 1975. A discussão mais abrangente sobre câncer nos
inuítes é Stefansson 1960a.
“Em uma série de cem…”: Orenstein 1923. “Correu um curso ininterrupto…”: Prentice 1923.
“a quem o pote de carne…”: Anon. 1899. Câncer ausente em populações carnívoras: Williams 1908:44-45. “dificilmente se sustenta…”: Levin 1910.
“exigindo conservação…”: Hoffman 1937:118.
“mudanças de longo alcance”: Ibid.
Farinha, açúcar e apendicite: Rendle Short 1920. Para uma discussão inteligente e precoce das doenças da civilização, ver Rabagliati 1897.
A farinha branca teve seus proponentes: Para uma boa revisão do refino de grãos de cereais, veja Davidson e Passmore 1963:262-82 (“mais atraente aos olhos”, 265;
“menos responsável que...”, 267).
O consumo de açúcar disparou: Friend et al. 1979. Os ingleses já estavam comendo: Aykroyd 1967:105. Nações asiáticas: Davidson e Passmore 1963:275.
Darwin conta: Darwin 1989:291. “adquiriu uma afeição...”: Murdoch 1892. Principais itens de comércio: Mountford 1960:14–16. Notas de rodapé. Em toda a Austrália:
Spencer e Gillen 1912:230. “consistia de farinha branca...”: Ibid.
“O verdadeiro cajado…”: Citado em Le Fanu 1987:52. “Uma grande maldição…”: Citado em Kellock 1985:128. A hipótese de Lane: Lane 1929.
Era da pesquisa nutricional: Para uma revisão das primeiras pesquisas sobre vitaminas, veja McCollum 1957:201–318. Câncer como uma doença de deficiência: Barker
1924.
“… uso de farinha branca pobre em vitaminas…”: McCarrison 1961:64. Palestra de McCarrison 1921: McCarrison 1922.
Pesquisa e observações de McCarrison: McCarrison 1961:23-26.
Enriquecimento de farinha branca nos Estados Unidos: Levenstein 1993:22. Na Inglaterra: Davidson e Passmore 1963: 269-70. “alimentos protetores”: McCarrison 1922.
CAPÍTULO SEIS:
DIABETES E A HIPÓTESE DO CARBOIDRATO
Epígrafes. “O consumo de açúcar…”: Allen 1913:146-47. “Açúcar e doces…”: Duncan 1935:59.
Médicos hindus: Trowell 1975a.
“Esta antiga crença…”: Allen 1913:147.

As principais autoridades: Ibid.:148–49.
“na ausência...”: Ibid.:150.
“Se ele é um trabalhador pobre...”: Ibid.:152.
Diabetes uma doença da civilização, “os ricos…”: Ibid.:148. Nota de rodapé. Donnison 1938:23-24.
Simpósio da Associação Médica Britânica: Charles 1907.
Os médicos diagnosticaram cada vez mais diabetes: Joslin et al. 1935.
Em Johns Hopkins e Massachusetts General Hospital: Gale 2002. Taxa de mortalidade por diabetes: Emerson e Larimore 1924 (“É aparente…”).
“sinônimo”: Entrevista, Ronald Arky, ex-presidente da ADA. A reputação em declínio de Allen: Bliss 1982:239.
Joslin sobre o consumo de maçã: Emerson e Larimore 1924. Emerson respondeu: Ibid.
“Uma alta porcentagem…” e “deve estar em alguma relação”: Joslin 1923:145. Um terceiro fator: Joslin 1927.
“acumulado meticulosamente”: White e Joslin 1959:70.
Joslin e Himsworth pegaram carona: Ver White e Joslin 1959:70–71; Himsworth 1935; Joslin et ai. 1934; Mills 1930. Joslin sobre insulina e nivelamento das taxas de
mortalidade: Joslin et al. 1933. Nota de rodapé. Himsworth 1936.
Himsworth sobre diabetes insulino-dependente e não-insulino-dependente: Himsworth 1936.
“uma proporção menor de carboidratos…”: Himsworth 1935:142.
"surpreendente", "O aumento progressivo..." e "A taxa de mortalidade diabética...": Himsworth 1949a.
Himsworth em “… raças coloridas…”: Himsworth 1935:134-35.
Himsworth em Inuit: Ibid. 122-24. Diabetes entre esquimós do Alasca em 1956: Scott e Griffith 1957. Estudo da Ilha de Baffin: Heinbecker 1928.
estudo “pescador”: Mitchell 1930. “Assim pareceria...”: Himsworth 1935.
Nas edições de 1946 e 1959: Joslin et al. 1946:75-76; Joslin et ai. 1959:70-71. Diabetes Mellitus de Joslin: Marble et al. 1971.
“Embora o consumo de gordura…”: Himsworth 1949b.
Cohen relatou: Cohen 1963. “uma prevalência significativamente maior”: Cohen et al. 1961.
“A quantidade de açúcar...”: Ibid.
Prior estudou Maoris: Prior et al. 1964.
Pesquisa de Campbell: testemunho de Campbell no Select Committee 1973a: 208-18.
“diferença notável…” e “primos do campo”: Ibid.
Pesquisas de Campbell sobre a população de Natal: Campbell 1963; Cleave e Campbell 1966 (“verdadeira explosão...” 25; números na Índia, 19–24; diabetes entre
os zulus, 34–35).
“uma figura em muitos países…” e “eram enormemente gordos…”: Campbell em Select Committee 1973a:213.
Zulus comendo quantidades excessivas de açúcar: Campbell 1963.
Pesquisa de Campbell sobre cortadores de cana: Truswell et al. 1971. “o diabetes está virtualmente ausente”, “grande produção…” e “…poucas ocupações…”:
Cleave e Campbell 1966:35. Gerações posteriores de diabetologistas: Entrevista, Ron Arky.
“período notavelmente constante…”: Campbell 1963. Ver também Cleave e Campbell 1966:46-49.
“excesso agudo”: White e Joslin 1959:70. Nota de rodapé. Joslin et ai. 1946:76.
“relacionado ao açúcar”: Cleave e Campbell 1966: iv.
“Suas ideias mereciam…”: Citado em Galton 1976:17.
Cleave era um estranho: Veja Wellcome Library nd
HL Cleave passou os anos de guerra: Galton 1976:15; Clivagem 1962:68-70.

A intuição de Cleave: Cleave e Campbell 1966:6-13.
Cavidades como o canário: Ibid.:11–12.
Diabéticos propensos a doenças cardíacas: Joslin 1927; Wahlberg e Thomasson 1968. Diabetes, cálculos biliares e obesidade: Joslin 1927. “A destruição dos
dentes…”: Joslin et al. 1946:532. Ver também Shlossman et al. 1990.
“A Lei da Adaptação…”: Cleave e Campbell 1966:1. “Enquanto cozinhar…”: Citado em Galton 1976:8.
“comer de um pequeno…” e “Uma pessoa pode derrubar…”: Cleave 1975:8.
Úlceras pépticas e falta de proteína: Cleave e Campbell 1966:85-88.
“Assuma que o que tensiona...”: Ibid.:18.
“valorização insuficiente…” e “Enquanto o consumo…”: Ibid.:iii.
Cleave contestou a crença de Joslin: Cleave 1956. “o que era o oposto...”: Cleave e Campbell 1966:16.
A gordura saturada aumenta: Friend et al. 1979.
Aumento no consumo de açúcar: Cummings 1940:236. Gráfico. Cleveland Campbell 1966: 16.
Os autores do NAS não diferenciaram: NRC 1989:273–90.
Chaves sobre os japoneses da década de 1950: Keys, Kimura, et al. 1958. Consumo de açúcar no Japão: Insull et al. 1968. Nos Estados Unidos: Cummings 1940:236.
No Reino Unido: Aykroyd 1967:105.
Nossa compreensão da dieta mediterrânea: Ver Willett et al. 1995. O Estudo dos Sete Países em Creta: Kafatos et al. 1997. O estudo Rockefeller: Allbaugh 1953
(açúcar e farinha, 18 e tabela a.51).
Estudos semelhantes na China: Ver, por exemplo, You et al. 2000; Chen et ai. 1990. Análise de Doll e Armstrong: Armstrong and Doll 1975.
“O grau em que…”: World Cancer Research Fund e American Institute for Cancer Research 1997:379.
“eles não gostariam de doces…”: testemunho de Cleave no Select Committee 1973a:248.
Departamento de nutrição de Yudkin primeiro na Europa: Galton 1976:99. Este negócio de emagrecimento: Yudkin 1958.
“relação notável”: Keys e Anderson 1955:189. Yudkin repreendeu Keys: Yudkin 1957. Yudkin distanciou-se de Cleave: testemunho de Yudkin no Comitê Seleto
1973a:225. Joslin sobre diabetes e triglicerídeos: Joslin 1927. Estudos de açúcar de Yudkin: Akinyanju et al. 1968; Yudkin et ai. 1969; Szanto e Yudkin 1969 .
“Embora haja…”: Masironi 1970.
Keys foi atrás de Yudkin: Keys 1971. O Estudo dos Sete Países sobre o açúcar: Keys 1980:252-53.
Truswell em gordura, açúcar e cebola: Truswell 1977.
“Yudkin estava tão desacreditado…”: Entrevista, Sheldon Reiser.
CAPÍTULO SETE:
FIBRA
Epígrafe. “A coisa é…”: Citado em Sabbagh 2002:130.
Antecedentes das audiências: Entrevista, Kenneth Schlossberg, então diretor de equipe do comitê de McGovern.
Audiências do comitê sobre açúcar, diabetes e doenças cardíacas: Select Committee 1973a.
“A única questão...”: Ibid.:256.
“…morrer muito cedo”: Ibid.:155.
“relação direta”: Ibid.:202. “…Para uma doença moderna…”: Ibid.:246.
Diálogo de Yudkin e McGovern: Ibid.: 228–29.
“Se os homens definem…”: Thomas e Thomas 1929.
A história de vida de Burkitt: Galton 1976; Kellock 1985 (caminhada de dez mil milhas, 59-65). “um dos do mundo…”: Auerbach 1974.
Doll contou a Burkitt sobre Cleave: Galton 1976:6. “gênio perceptivo…”: Burkitt 1979b:12. “O que ele estava dizendo…”: Burkitt 1991b. Burkitt visita hospitais dos EUA:
Burkitt 1970.
Burkitt testando a teoria de Cleave: Burkitt 1991b (“Eu pude perguntar…”). Burkitt 1991a (“anedótico multiplicado…”, “descontado…” e “Agora,
só porque…").
“Essas doenças 'ocidentais' …”: Burkitt 1971.
Artigo de 1920: Rendle Short 1920.
Apendicite na África e em outros lugares: Burkitt 1971 (“muito raro na África”). Veja também Burkitt 1969.
Burkitt concentrou-se na constipação: Kellock 1985 (“constituintes intestinais normais”, 182).
“Testes de trânsito intestinal concluídos…”: Kellock 1985:134. Burkitt e Walker na África: Kellock 1985:134-35. “mais pão branco, açúcar…”: Walker 1962. Artigo do
BMJ de Walker sobre motilidade intestinal: Walker and Walker 1969.
“dietas contendo a quantidade natural…”: Burkitt et al. 1972.
“Todas essas doenças...”: Ibid.
Himsworth em Sherlock Holmes: Galton 1976:21. “…simplesmente parte integrante…”: Walker et al. 1978.
“três milhões de homens…”: Trowell 1981:4. Nota de rodapé. Higginson 1997. Lista de doenças africanas de Trowell: Trowell 1960:465-66.
Experiências africanas de Trowell: Galton 1976 (“antigos egípcios” e “Centenas de raios-x...”, 63). Trowell primeiro diagnosticou doença cardíaca: Trowell 1956. “um
espetáculo incrível…”: Trowell 1975c.
“Doenças ocidentais” e nota de rodapé: Trowell e Burkitt 1981a: xiii. Trowell raciocinou: Galton 1976:68-69. Alimentos fibrosos mais difíceis de mastigar: Rodale 1974.
Trowell acomodou a lógica de Keys: Trowell 1975b (citações em 221).
“não dispensado completamente…”: Trowell 1975a:38. Burkitt disse isso: Burkitt 1991a. (“Reconheci que, quando se tratava de doenças cardíacas coronárias, o
excesso de gordura era tão importante quanto a diminuição da fibra. culpado: Trowell 1975a:25; Trowell 1975b:221.
“grande modificação”: Trowell e Burkitt 1975:343.
“Grupos étnicos especiais…”: Trowell 1975b:221.
O par de artigos de Trowell na AJCN: Trowell 1972a; Trowell 1972b. agricultura “regenerativa”: Anon. 1990. “A fibra natural…”: Rodale 1973.
“mudanças no comportamento gastrointestinal”: Burkitt et al. 1974. “o tônico para o nosso tempo”: Auerbach 1974. Reader's Digest e a reação: Kellock 1985:166-67.
Palestra de Burkitt: Kellock 1985:175–85 (“queda catastrófica…” e “Nós comemos três vezes mais…”, 180–181).
As disputas de Burkitt sobre gordura ou fibra: Kellock 1985:146-47. “furor over fiber” e “Uma boa dieta…”: Mayer e Dwyer 1977.
Quarenta e sete mil profissionais de saúde do sexo masculino: Giovannucci et al. 1994. Oitenta e nove mil enfermeiros: Fuchs et al. 1999. A meia dúzia de ensaios de
controle: McKeown-Eyssen et al. 1994; McLennan et ai. 1995; Alberto et ai. 2000; Schatzkin et ai. 2000; Bonithon-Kopp et ai. 2000; Pfeiffer et ai. 2003. Frutas e legumes:
Michels et al. 2000. Os resultados do WHI: Beresford et al. 2006; Howard, Van Horn, et ai. 2006; Howard, Manson, et ai. 2006; Prentice et ai. 2006
“A hipótese de Burkitt…”: Entrevista, Richard Doll.
Editorial NEJM : Byers 2000.
“Estudos observacionais…”: Ibid. As recomendações da American Cancer Society: Byers e Doyle 2003. As recomendações do NCI para prevenção do câncer colorretal
podem ser encontradas em http://www.nci.nih.gov/cancerinfo/pdq/prevention/colorrectal/paciente/.
“Os cientistas sabem…”: Boodman 1998.
Notícias negativas no Times: Stolberg 1999; Kolata 2000b. “Se prevenir o câncer de cólon…”: Brody 2000. “Mantenha o Fiber Bandwagon…”: Brody 1999a.
“Conselhos de Saúde…”: Kolata 2000a.
“Plenty of Reasons…”: Burros 2000. “Vindication for the Maligned…”: Brody 2000. Em 2004, Brody defendendo a fibra: Brody 2004b.
CAPÍTULO OITO:
A CIÊNCIA DA HIPÓTESE DO CARBOIDRATO
Epígrafe. “Formando hipóteses...”: Kleiber 1961:273.
Tokelau: As fontes primárias para Tokelau e o Estudo de Migração da Ilha de Tokelau são Wessen et al. 1992 (Expedição de Exploração dos EUA, 37-40); Hunstman
e Hooper 1996 (detalhes de TIMS, 1-20; grampos da dieta, 286-94); Wessen 2001.
TIMS um estudo notavelmente completo: Wessen et al. 1992:18 (99 por cento de todos os Tokelaus conhecidos foram examinados na primeira rodada e 82 por cento
pela terceira rodada).
Mudanças na dieta em Tokelau: Wessen et al. 1992: 288-94 (libras de peixe, 30).
Nas décadas seguintes: Tuia 2001; Wessen et ai. 1992 (serviços médicos modernos, 267; colesterol 306-10; mudanças de peso, 299; Cenpac Rounder, 290-91).
Migrantes para a Nova Zelândia: Wessen et al. 1992 (“mudanças imediatas e extensas”, 291; “incidência excepcionalmente alta…” e “os migrantes estavam em maior
risco…”, 377-78). “…grande aumento no consumo de sacarose”: Prior et al. 1978.
Uma série de fatores: Wessen et al. 1992: 383-88 (“substancialmente maior” e “de fato, obesidade …”, 384; estilo de vida migrante rigoroso, 295-96; gordura saturada,
292).
Difícil de explicar de forma simples: Ibid.:384-86 (“isso é um conjunto diferente...”, 384).
Doença da sacarina de Cleave: Cleave e Campbell 1966 (explicação mais simples possível, 6-13).
Propôs o nome Síndrome X: Reaven 1988. Ao longo dos anos: Reaven 2005.
NHLBI reconhecido tardiamente: NCEP 2002. Nota de rodapé. A primeira vez: Sugarman 1999. A segunda vez: Lindner 2001. Alguns milhares: pesquisa LexisNexis, mais
de 1.700 artigos entre 1977, o início do banco de dados para o Washington Post, e 23 de novembro de 1999, que incluíam a palavra “ colesterol” no título, no parágrafo
inicial ou nos termos de pesquisa.
“O que você enfrenta…”: Entrevista, Scott Grundy.
“conceito da natureza…”: Krebs 1971.
Bernard observou: Bernard 1957; Bernard 1974 (“conjunto harmonioso” e “com tal grau de perfeição...”, 48). A tradução de Bernard pelos Cooks é ocasionalmente
desajeitada, e por isso usei a tradução de Cannon – “Todos os mecanismos vitais...” – que é de Cannon 1939:38. “Chega de sentença grávida…”: Citado em Cannon
1939:38. Cannon também discutiu a homeostase em Cannon 1929.
“De alguma forma, as coisas instáveis…”: Cannon 1939:23.
Homeostase e temperatura corporal: Ver, por exemplo, Greene 1970:23-29.
Homeostase, hipotálamo e funções hormonais: Wilson et al. 1998. Efeitos hormonais na partição de combustível: Newsholme e Stuart 1973:329-36.
Papel da insulina: Catt 1971:106-21.
Yudkin observou: Yudkin 1986:116.
“As mudanças nos padrões alimentares…”: Neel 1999.
“Nós realmente devemos aprender…”: Bernard 1957:89. “a totalidade do organismo…”: Krebs 1971.
Hipertensão como “estado resistente à insulina”: McFarlane et al. 2005. Relação entre hipertensão, triglicerídeos, colesterol, diabetes e doenças cardíacas: Rocchini 1998;
Hall et ai. 2003; Wilson et ai. 1998.
Os livros didáticos recomendam a redução de sal: Ver, por exemplo, McFarlane et al. 2005. Hipótese centenária do sal: Veja, por exemplo, Foster 1922.
A compulsão de sal aumenta a pressão arterial: Entrevista, Franklin Epstein. Para um tratamento mais abrangente do sal/pressão arterial, ver Taubes 1998.
“inconclusivo e contraditório”: Stamler 1967:261. “inconsistente…”: Cooper et al. 1983. “o pó branco mortal”: Jacobson 1978.
Revisões sistemáticas: Ver, por exemplo, Graudal et al. 1998; Ele e MacGregor 2004.
Donnison sobre a pressão arterial em nativos africanos: Donnison 1938:15-17; Donnison 1929 (“Ele tende a cair…”). Observações confirmadas: Ver, por exemplo, Page et
al. 1974.
Hipertensão no Quênia e Uganda: Trowell 1981.
Donnison sobre o estresse da vida civilizada: Donnison 1938:43-46. Ausência de hipertensão como evidência convincente: Intersalt Cooperative Research Group 1988;
Taubes 1998; Colburn 1995. (À pergunta se o sal aumenta a pressão arterial, Jeremiah Stamler responde: “Mesmo se você ficar de cabeça para baixo, a resposta é sim”.
de sal têm pressão arterial mais alta do que outras populações que consomem menos sal.”).
Estudos de Shaper: Shaper 1967; Shaper et ai. 1969. Estudos de Prior: Prior et al. 1964; Antes de 1971. “os antecedentes da doença cardiovascular…”: Page et al. 1974.
Voite sobre carboidratos e pressão arterial: Rony 1940:154. “Com dietas predominantemente de carboidratos…”: Benedict et al. 1919:195. Nova geração: Kekwick e
Pawan 1957. Racionalize a popularidade: Veja, por exemplo, Anon. 1973.
“notável sódio e água…”: Gordon 1964:1301. A pesquisa de Bloom: Bloom1962; Bloom1967.

“pressão arterial baixa resultante…”: White e Selvey 1974:48. “equilíbrio de fluidos” e “evitar grandes deslocamentos…”: Dwyer e Lu 1993:246. Metabolismo da insulina e do
sódio: Veja DeFronzo 1981b para uma revisão. Insulina mais alta em hipertensos: Welborn et al. 1966.
“o principal defeito patogênico…”: Christlieb et al. 1994.
Hipertensão induzida por insulina em livros didáticos: Randall 1973. Foco na hipótese do sal: kark e Oyama 1973. “One Claim…”: Bray 1978.
Dietas de baixa caloria recomendadas para reduzir a pressão arterial: DeFronzo 1981a. “excesso de carboidratos”: Kolanowski 1981.
Pesquisa de Landsberg: Landsberg 1986; Landsberg 2001; Entrevista, Lewis Landsberg.
CAPÍTULO NOVE:
TRIGLICERÍDEOS E AS COMPLICAÇÕES DO COLESTEROL
Epígrafe. “A simplificação excessiva foi…”: McCollum1957:37.
Gofman e Lindgren 1950. Gofman e Lindgren
Antecedentes de Gofman: Entrevista, John Gofman.
“Em um determinado nível de colesterol...”: Gofman e Lindgren
Teste realizado por quatro grupos: Estudo Cooperativo de Lipoproteínas e Aterosclerose 1956.
Divisão entre Gofman e outros investigadores: Entrevistas, John Gofman e Max Lauffer.
Quatro grupos publicaram um relatório: Estudo Cooperativo de Lipoproteínas e Aterosclerose 1956 (“As medições de lipoproteínas são tão complexas...”, 724).
“Embora seja verdade…”: Gofman et al. 1958:29-30.
Carboidratos elevam o VLDL: Gofman 1958.
“fator carboidrato”: Ibid.
Medição do colesterol total: Ibid. (“falso e altamente...”, 281; “generalizações como...”, 273); Gofman et ai. 1958 (“Negligenciar...”, 45). 157 “que o plasma lipêmico…”: Ahrens
et al. 1961. “A porcentagem de gordura…”: Joslin 1927.
“uma forma exagerada…”: Ahrens et al. 1961.
“especialmente nas áreas...”: Ibid. “Não conhecemos nenhum sólido…”: Ahrens et al. 1957.
Peters um “contrário”: Entrevista, Margaret Albrink. A pesquisa de Albrink: Albrink 1963; Albarn 1962.
“Relatório do Instituto Rockefeller…”: Osmundsen 1961. “…derrubou a casa…”: Entrevista, Margaret Albrink.
Os resultados de Albrink confirmados: Kuo 1967; Carlson e Bottiger 1972; Goldstein et ai. 1973. O JAMA publicou um editorial: Anon. 1967.
Nenhuma consideração à hipótese alternativa: Ver Bishop 1961; Baker et ai. 1963. Estudo de Sete Países: Chaves 1970:I-7.
Série NEJM de cinco partes : Fredrickson et al. 1967a-e. 161 Quatro dos cinco distúrbios de lipoproteínas: Fredrickson et al. 1967c:149 (tabela 2).
Alertado contra dietas com baixo teor de gordura: Ver, por exemplo, Fredrickson et al. 1967b:219. “às vezes considerado sinônimo...”: Fredrickson et al. 1967a:273.
“Pacientes com esta síndrome…”: Lees e Wilson 1971. Nota de rodapé. Comitê de Seleção 1976:37.
Proteção do HDL contra doenças cardíacas proposta: Barr et al. 1951a e b. Confirmado: Ver, por exemplo, Nikkila 1953; Gofman et ai. 1966; Levy et ai. 1966.
“relação negativa…”: Gordon 1988. Nota de rodapé. Gordon 1988; Entrevista, Tavia Gordon.
Controles de todas as cinco populações: Castelli et al. 1977. Evidência de Framinghamalone: Gordon et al. 1977 (“colesterol total per se…”, 712; “marginal”, 710).162
revelação “impressionante” e “De todas as lipoproteínas…”: Gordon et al. 1977:707.
“informações fragmentárias...”: Castelli et al. 1977. Ver também Hulley et al. 1972.
HDL desviando a atenção dos triglicerídeos: Ver Hulley et al. 1980.
“…cumprida com um silêncio…”: Entrevista, Tavia Gordon.
“as descobertas enfatizam novamente…”: Brody 1977.
VA ensaio de vinte centros de gemfibrozil: Rubins et al. 1999.
A redução do LDL parece mais importante: Veja, por exemplo, NCEP 2002:II-11.
“Qualquer que seja o distúrbio subjacente…”: Kannel et al. 1979.

Justificando as medidas de colesterol total: Gordon 1988. “fator de risco marginal”: Gordon et al. 1977:710. “preditor poderoso ” e “uma contribuição significativa
…”: Kannel et al. 1979. Nota de rodapé. NCEP 2002:II-1.
“perfil lipídico”: Ver, por exemplo, Kannel e Castelli 1979. Pouco poder preditivo adicionado: Gordon et al. 1977:710 (tabela VIII).
“do ponto de vista prático…”: Gordon et al. 1977:712.
“Na busca…”: Kannel et al. 1979.
Carboidratos raramente mencionados: Ver Chait et al. 1993. Nota de rodapé. “que os estudos epidemiológicos têm…”: Chait et al. 1993:3014.
Gorduras monoinsaturadas: Mattson e Grundy 1985; Grundy 1986. Keys assumiu neutralidade: Keys et al. 1957. Nunca foi testado: Entrevista, Scott Grundy. Lyon
Diet Heart Trial: Lorgeril et al. 1999. GISSI-Prevention: Italian Group for the Study of Survival in Myocardial Infarction 1999.
O ácido esteárico metaboliza-se em oleico: Grundy 1994. Uma boa revisão dos efeitos de diferentes gorduras sobre o colesterol LDL e HDL pode ser encontrada
em Katan et al. 1995.
“Tudo deve ser feito…”: Shapiro 2006:231. Esta citação pode ser uma paráfrase da seguinte afirmação: “O objetivo supremo de toda teoria é tornar os elementos
básicos irredutíveis tão simples e tão poucos quanto possível sem ter que renunciar à representação adequada de um único dado de experiência” (ver http:/ /
en.wikiquote.org/wiki/Albert_Einstein).
“fator de risco marginal”: Gordon et al. 1977:710. Apenas alguns pontos percentuais acima: Castelli et al. 1977. “Se você olhar na literatura...”: Ibid.
Diretrizes nutricionais da AHA: Krauss et al. 1996; Krauss et ai. 2000. “Recomendação de 30% de gordura…”: Entrevista, Ronald Krauss.
“esta noção convencional…”:Ibid.
“brilhantemente óbvio…”: Ibid. Nota de rodapé. Adams e Schumaker 1969; Hammond e Fisher 1971.
Os três artigos de Krauss: Shen et al. 1981; Krauss e Burke 1982; Teng et ai. 1983. “heterogeneidade notável…”: Entrevista, Ronald Krauss. 172 Primeiro relato
de elevação da apo B em pacientes com doença cardíaca: Sniderman et al. 1980. Elevação desproporcional na apo B: Teng et al. 1983.
LDL pequeno e denso mais aterogênico: Teng et al. 1983. “pequenos pedaços de areia”: Entrevista, Allan Sniderman. Papel do LDL oxidado : Witztum e Steinberg
1991.
Padrão A e B e o perfil aterogênico: Austin et al. 1988. Diabéticos têm padrão idêntico: Ver Chait e Bierman 1994.
Dieta e perfil aterogênico: Veja Krauss 2005 para uma revisão recente. “dieta americana média”: Entrevista, Ronald Krauss. Quanto mais gordura saturada: Dreon
et al. 1998.
Renomeado dislipidemia aterogênica: Ver, por exemplo, Grundy, Hansen, et al. 2004.
“Bem, eu prefiro…”: Entrevista, Melissa Austin.
Melhor preditor apo B: Walldius et al. 2001. “não te diz nada…”: Entrevista, Goran Walldius. 175 Mecanismo de eliminação e eliminação de LDL: Brown e Goldstein
1985.
Para uma revisão geral do metabolismo de VLDL e LDL e como aumentar o colesterol LDL aumentando o VLDL, veja Mayes e Botham 2004. Veja também Berneis
e Krauss 2002; DeFronzo 1992.
“É a superprodução de VLDL…”: Entrevista, Ernst Schaefer.
Modelo de Krauss: Berneis e Krauss 2002.
“Agora estou convencido…”: Entrevista, Ronald Krauss.
Ahrens em dietas ricas em carboidratos em populações desnutridas: Ahrens et al. 1961.
Pobreza no Mediterrâneo após a Segunda Guerra Mundial: Ver, por exemplo, Allbaugh 1953.
CAPÍTULO DEZ:
O PAPEL DA INSULINA
Epígrafe. “A supressão do inconveniente…”: Greene 1953.
Vago sobre “obesidade andróide”, etc.: Vago 1956.
Gofman sobre a associação obesidade/doença cardíaca: Gofman e Young 1963.
Especulação dublada por Joslin: Joslin 1928:103. Man e Peters mediram o colesterol: Man e Peters 1935. Albrink relatou: Albrink et al. 1962. Observação
semelhante de Joslin: Joslin et al. 1959:275. Albrink confirmou a observação de Gofman: Albrink e Meigs 1965.
“padrões metabólicos anormais”: Albrink 1963.
“carboidratos purificados”: Albrink 1965.
Testes arcanos antes de 1960: Entrevistas, Gerold Grodsky e Roger Unger. “uma revolução em…”: Instituto Karolinska 1977.
Yalow e Berson mostraram: Yalow e Berson 1960. Obesos tinham níveis elevados de insulina: Yalow et al. 1965.
Resistente à insulina: Berson e Yalow 1965; Berson e Yalow 1970 (“um estado…”, 389).
“é desejável…”: Berson e Yalow 1970:390.
Reaven começou suas investigações: Reaven et al. 1963.
A hipótese de duas partes de Reaven: Entrevista, Gerald Reaven.
Reaven e Farquhar relataram: Farquhar et al. 1966; Reaven et ai. 1967.
Trabalhando para estabelecer a validade da hipótese: Ver Reaven e Olefsky 1978. Primeiro teste de resistência à insulina: Shen et al. 1970. DeFronzo refinou o “padrão
ouro”: DeFronzo et al. 1979.
Palestra Banting de Reaven: Reaven 1988 (“Embora este conceito…”).
Três estudos do tipo Framingham: Eschwege et al. 1985; Piorala 1979; Welborn e Wearne 1979.
“uma série de…”: Entrevista, Ralph DeFronzo. Critérios diagnósticos do NCEP: NCEP 2002:II-27.
Artigo de Reaven sobre Síndrome X: Reaven e Chen 1996.
Silverman sobre os resultados de Reaven: Citado em Kolata 1987.
Dissonância cognitiva: Festinger 1957. Kuhn 1970:77-91 (“a consciência...”, 81; “Eles inventarão...”, 78).
Krauss e Reaven relataram: Reaven et al. 1993. “parceiro coigual…”: NCEP 2002:II-26.
A síndrome metabólica entrou oficialmente: Ver NCEP 2002 (“a força motriz primária...”, II-36; “elevações de massa...”, II-28); Grundy, Hansen, et ai. 2004; Grundy,
Brewer, et ai. 2004. Grundy reconheceu: Entrevista, Scott Grundy.
“comumente em pessoas…”: NCEP 2002:II-11. Nota de rodapé. Grundy, Hansen, et ai. 2004 (“muito rico em carboidratos…”, 553).
CAPÍTULO 11:
O SIGNIFICADO DO DIABETES
Epígrafe. “O carboidrato causa…”: Joslin 1927.
“incidência extraordinariamente alta”: Bradley 1971:446.
“numerosos e ainda…”: Ibid.:460.
Suposição de que a gordura saturada é o agente nutricional: USDHHS 1988:257-58 (“O frequente...”, 258). As recomendações da ADA: ADA 1971.
Dieta americana aterogênica rica em gordura e sal: NCEP 2002:II-18.
As complicações vasculares do diabetes: Donnelly et al. 2000.
“os efeitos da insulina…”: Feener e Dzau 2005:874. “outra possibilidade…”: Johnstone e Nesto 2005:978.
Relatado pela primeira vez em coelhos: Duff e McMillan 1949. Em galinhas: Katzet al. 1958 (“um fator...”).
Em cães: Cruzet al. 1961
Stout estudos publicados: Stout 1968; Stout e Vallance-Owen 1969 (“ingestão de grandes quantidades...” e “O carboidrato é descartado...”); Robusto 1969; Robusto
1970; Stout et al. 1975. Nota de rodapé. “hormônio aterogênico”: DeFronzo 1997.
Para uma boa revisão da hipótese do estresse oxidativo , veja Giugliano et al. 1996.
“conformto a firmemente…”: Bunn e Higgins 1981.
Para uma discussão relativamente simples de glicação e AGEs, veja Cerami et al. 1987. Minha discussão sobre AGEs também foi baseada em entrevistas com John
Baynes, Michael Brownell, Frank Bunn, Anthony Cerami, Vincent Monnier, Ben Szwergold e Helen Vlassara.
Trabalho de Cerami na hemoglobina A1c: Koenig et al. 1976. Trabalho de Bunn: Gabbay et al. 1977. Ver também Bunn et al. 1978.
AGEs e o olho: Ver Stitt 2001. AGEs e outras complicações diabéticas: Ver Singh et al. 2001 para uma revisão.
AGEs, colágeno e diabetes como envelhecimento acelerado: Monnier et al. 1984.
“Se você remover a aorta…”: Entrevista, Anthony Cerami.
LDL oxidado e doença cardíaca: Steinberg 1997. LDL oxidado, espécies reativas de oxigênio e glicação: Bucala et al. 1993. “marcadamente elevado”: Stitt et al. 1997. Nota
de rodapé. “renderização do HDL…”: Hedrick et al. 2000.
"o cardiovascular adverso...": Susic et al. 2004.
“Pontos de evidência atuais…”: Peppa et al. 2003.
CAPÍTULO DOZE:
AÇÚCAR
Epígrafe. “M. Delacroix…”: Brillat-Savarin 1986:104.
Reaven iniciou o estudo do índice glicêmico: Crapo et al. 1977 (“princípio tradicionalmente mantido…”). Reaven mais interessado em insulina: Entrevista, Gerald Reaven.
Pesquisa de Jenkins e Wolever: Jenkins et al. 1981. “tremendo”: Entrevista, Thomas Wolever.
Debate mordaz: Entrevistas, Gerald Reaven (“Sorvete tem…”), David Jenkins e Thomas Wolever. Veja também Coulston e Reaven 1997 e a resposta, Wolever 1997.
Frutose e o índice glicêmico: Mayes 1993.
“Não vemos razão...”: Bantle et al. 1983. Posição oficial do governo: Glinsmann et al. 1986:s65-66. “alimentos contendo sacarose ou sacarose…”: ADA 2006.
“nenhuma evidência conclusiva…”: Glinsmann et al. 1986:s15.
Relatório do cirurgião geral: USDHHS 1988:111. Dieta e Saúde: NRC 1989:9.
HFCS e aumento do consumo de açúcar: Putnamet al. 2002:8.
Consumo de açúcar e amido ao longo do século XX: USDA 2000; Putnam et ai. 2002. Açúcar como incômodo alimentar: Ver, por exemplo, Mayer 1976.
Teor de frutose da fruta: verbete “Adoçante”, Encyclopædia Brittanica. Frutose percebida como saudável: Ver, por exemplo, Brody 1983b; Donohue 1988.
Metabolismo de glicose e frutose: Shafrir 1991. “constitui uma carga metabólica…”: Entrevista, Eleazar Shafrir. Nota de rodapé. Higgins 1916.
“Na década de 1980…”: Entrevista, Judith Hallfrisch. O açúcar aumenta o colesterol: Swanson et al. 1992. Para revisões imparciais dos efeitos metabólicos da frutose, veja
Hollenbeck 1993; OIM 2002:297-303.
“padrão de metabolismo da frutose”: Mayes 1993. A frutose causa resistência à insulina: Shafrir 1985. Reiser observado em humanos: Reiser et al.
1981. Hipertensão induzida por frutose: Ver Hodges e Rebello 1983; Hwang et ai. 1987.
“Isso é realmente prejudicial…”: Entrevista, Peter Mayes.
Frutose e AGEs: Bunn e Higgins 1981; Dills 1983. Dez vezes mais eficaz: McPherson et al. 1988; Suárez et al. 1989. AGEs mais resistentes: Suárezet al. 1995. Aumenta a
oxidação do LDL: Mowri et al. 2000.
O relatório COMA: Departamento de Saúde do Reino Unido 1989:43.
“O painel concluiu…”: Ibid.
Dedicou um número inteiro: ACJN, novembro de 1993. “Further studies...”: Tappy and Jéquier 1993.
Institute of Medicine gastou vinte páginas: IOM 2002:295-324 (“evidência insuficiente”, 323; nenhuma razão para prosseguir com a pesquisa, 323-24).
Meia dúzia de projetos de pesquisa: pesquisa no banco de dados NIH CRISP, palavras-chave “frutose” e “sacarose”. 203 “nenhuma evidência conclusiva…”: Glinsmann et
al. 1986:s65-66.
CAPÍTULO TREZE:
DEMÊNCIA, CÂNCER E ENVELHECIMENTO
Epígrafe. “O resultado final…”: Tanzi e Parson 2000:201.
Financiamento do NIH para a pesquisa de Alzheimer nas décadas de 1970 e 1980: pesquisa no banco de dados do NIH CRISP, palavras-chave “Alzheimer's” e “dementia”.
205 Apo E4 e Alzheimer: Strittmatter et al. 1993. Os pesquisadores de Alzheimer culpam o colesterol e a gordura saturada: veja, por exemplo, Mattson 2004.
Nota de rodapé. Ver, por exemplo, Marx 2001 (“ligação entre”).
nipo-americanos versus japoneses: Graves et al. 1996. Afro-americanos versus africanos rurais: Hendrie et al. 2001.
Estudos em grandes populações: Ott et al. 1999 (Roterdã: “direta ou indireta”); Leibson et ai. 1997 (Minnesota); Luchsinger et ai. 2001
(Manhattan); Arvanitakis et ai. 2004 (Centro-Oeste); Peila et ai. 2002 (Honolulu). Hiperinsulinemia e síndrome metabólica: Kuusisto et al.
1997; Vanhanen et ai. 2006.
Confusão da doença de Alzheimer com demência vascular: Ver Kalaria 2002; De acordo com Zekry et al. 2002; Korczyn 2002.
Estudo freira de Snowdon: Snowdon 2003.
O acúmulo de demência vascular acelera a doença de Alzheimer: Ver, por exemplo, Ravona-Springer et al. 2003.
A proteína precursora de amilóide existe naturalmente: Entrevista, Rudolph Tanzi.
AGEs em placas e emaranhados: Yan et al. 1994; Smith et ai. 1994; Vitek et ai. 1994. Em placas imaturas: Sasaki et al. 1998.
A hipótese AGEs-Alzheimer: Grossman 2003; Obrenovich e Monnier 2004; Moreira et ai. 2005.
Envolvimento da insulina: Qiu et al. 1998.
Experimentos com animais: Farris et al. 2003; Miller et ai. 2003; Farris et ai. 2004. Nota de rodapé. Kim et ai. 2007
Aumentar a insulina melhora a memória: Craft et al. 1996. Em 2003, Craft relatou: Watson et al. 2003. “Não estamos dizendo...”: Entrevista, Suzanne Craft.
Selkoe e Tanzi sobre “implicações terapêuticas concomitantes…”: Farris et al. 2004.
Estudos de Higginson sobre incidência de câncer: Revisado em Higginson 1981; Higginson 1997. “Parece, portanto...”: Citado em Doll e Peto 1981:1197.
Pelo menos 75 a 80 por cento: Doll e Peto 1981:1256-60.
Papel dos produtos químicos artificiais mínimo, dieta máxima: Ibid.:1256 (tabela 20).
“extrínsecos” e “fatores ambientais”: Ver Maugh 1979 e Doll e Peto 1981:1197. “sopa cancerígena”: Greenberg 1979. “Parece que…”: Higginson 1983. Genebra vs.
Birmingham, Suécia vs. Japão: Maugh 1979. Nota de rodapé. Citado em Maugh 1979.
Conversas de Cold Spring Harbor: Hiatt et al. 1977:605-956.
“aspectos grosseiros…” e “ingestão de vestígios…”: Boneca e Peto 1981:1258. Câncer em adventistas do sétimo dia: Phillips 1975.
Câncer em Mórmons: Lyon e Sorenson 1978; Lyon et ai. 1980. “entre os maiores…”: Doll e Armstrong 1981:103. Para os próximos vinte anos: Ver, por exemplo, Wynder et
al. 1983; Carroll e Kritchevsky 1993; Departamento de Saúde do Reino Unido 1998.
Falha ao identificar carcinógenos relacionados à dieta: Entrevistas, W. Robert Bruce, Richard Doll e Robert Weinberg. Os epidemiologistas do câncer fizeram poucas
tentativas: Ver, por exemplo, World Cancer Research Fund e American Institute for Cancer Research 1997: 509-19; Departamento de Saúde do Reino Unido 1998:189–207.
Cleave havia sugerido: Cleave 1975:28–38. Yudkin em cinco nações: Yudkin 1986:137. Dieta e Saúde em carboidratos: NRC 1989:282-83.
“surpreendentemente semelhante”: Giovanucci 2001.
Pesquisa de semi-inanição de Rous: Rous 1914. McCay relatou: McCay et al. 1935. Pesquisa de Tannenbaum: Revisada em Tannenbaum1959 (“muitos tipos de tumores...”,
530; “alterações patológicas...”, 523).
Fatores dependentes de hormônios ligados ao câncer: Armstrong 1977. Aumento na incidência de câncer com ganho de peso: Doll e Peto 1981:1234; Fundo Mundial de
Pesquisa do Câncer e Instituto Americano de Pesquisa do Câncer 1997:371–73. Obesidade, câncer e produção de estrogênio: Veja, por exemplo, Ballard-Barbash 1999.
Trabalho de fermentação de Warburg: Veja Warburg 1956. Tumores sem combustível: Tannenbaum1959:530. Nota de rodapé. Tannenbaum1959:524.
Observações iniciais de intolerância à glicose em pacientes com câncer: Glicksman et al. 1956. Ver também Kessler 1971. A menos que a insulina tenha sido adicionada:
Temin 1967; Temin 1968. Cânceres de células adrenais e hepáticas: Koontz e Iwahashi 1981. Para uma revisão desta pesquisa, ver Del Giudice et al. 1998. “intensamente
estimulado…”: Heuson et al. 1967:359. “requintadamente sensível…”: Osborne et al. 1976:4539.
Maior número de receptores de insulina: Giorgino et al. 1991 (“crescimento seletivo...”, 452).
O modelo darwiniano de desenvolvimento do câncer: Weinberg 2007: 413-24.
Dez mil trilhões e “enorme oportunidade”: Weinberg 1996:252.
Insulina e IGF: Para revisões de seus papéis no desenvolvimento do câncer, ver Giovannucci 1995; Kax 1996; De acordo com Burroughs et al. 1999; Kaaks e Lukanova
2001; LeRoith e Roberts 2003; Baserga et ai. 2003; Pollak et ai. 2004. Esta seção também foi informada por entrevistas com Renato Baserga, Edward Giovannucci, Rudolf
Kaaks, Derek LeRoith, Bruce Roberts e Robert Weinberg.
“tropeçou” em: Entrevista, Renato Baserga. 216 “forte inibição…”: Baserga 2004.
Experimentos de LeRoith com camundongos deficientes em IGF: Wu et al. 2002; Wu et ai. 2003.
Cheresh demonstrou: Brooks et al. 1997; entrevista, David Cheresh.
Reunião de 2003 em Londres: Entrevista, Derek LeRoith; Fundação Novartis 2004. Estudos ligando hiperinsulinemia e IGF ao câncer: Veja Kaaks e Lukanova 2001.
“As pessoas estavam pensando…” e “Quando aplicado simultaneamente…”: Entrevista, Rudolf Kaaks.
“um ambiente que favorecia...”: Pollak et al. 2004.
Viva de 30 a 50 por cento mais: Veja, por exemplo, Masoro et al. 1982. Para uma boa revisão da história da ciência da restrição calórica, veja Masoro 2003.
Duas possibilidades: Masoro 2003.
Experimentos de Harrison: Harrison et al. 1984 (“As longevidades estavam relacionadas”). Sempre que esses experimentos são feitos: Ver, por exemplo, Bertrand et al.
1980.
Estresse oxidativo, antioxidantes e longevidade: Tuma 2001; Weinert e Timiras 2003.
Características de organismos de vida longa: Bartke 2002; Davenport 2003.
Estudos genéticos de leveduras: Lin et al. 2000. Worms: Lin et al. 1997. Moscas da fruta: Clancy et al. 2001. Ratos: Holzenberger et al. 2003; Bluher et ai. 2003.
“Quando reduzido ao essencial…”: Bispo 1989.
Mutações de longevidade regulam o estado de dauer: Kenyon et al. 1993. “A maneira como esses vermes funcionam…”: Entrevista, Cynthia Kenyon.
Ruvkun relatou: Kimura et al. 1997; entrevista, Gary Ruvkun. Mutantes de mosca-das-frutas de vida longa: Clancy et al. 2001. Ver também Kenyon 2001.
Experimentos de nocaute de genes em camundongos: Holzenberger et al. 2003. Pesquisa de Kahn: Bluher et al. 2003; entrevista, C. Ronald Kahn.
“Quando a comida se torna limitante…”: Kenyon 2001:168.
Kenyon começou uma série de experimentos: Entrevista, Cynthia Kenyon.
“Poderia um baixo teor de carboidratos…”: o slide de Kenyon de sua apresentação na conferência. Sou grato ao professor Kenyon por fornecer os slides.
Restrição de consumo de carboidratos de Kenyon: Entrevista, Cynthia Kenyon.
“…implicações terapêuticas concomitantes…”: Farris et al. 2004:1432. “sonho de 60 milhões…”: Joslin Diabetes Center 2003. Diabetologistas seguem a mesma direção:
Veja, por exemplo, LeRoith 2004 (“normalize” e “intensive…”).
O NCEP funde as duas abordagens: NCEP 2002 (“dieta aterogênica”, II-20; “modificação farmacêutica…”, II-26).
“O peso fica como uma aranha…”: Willett 2001:35. “Excesso de peso…”: Stamler 1962:57.
PARTE TRÊS: OBESIDADE E A REGULAÇÃO DO PESO
Epígrafes. “Como pode o médico…”: Stunkard e McClaren-Hume 1959. “Para cultivar a faculdade…”: Tanner 1869a:1.
CAPÍTULO QUATORZE:
A MITOLOGIA DA OBESIDADE
Epígrafe. “Um colega uma vez definiu…”: Cohen 1989:viii.
“Para ter nossa primeira ideia…”: Bernard 1957:32-33.
“resultado de sobrepeso e obesidade…”: USDHHS 2001:1.
“A maioria dos estudos comparando…”: NRC 1989:583.
Porcentagem de americanos obesos: NCHS 2005:275 (tabela 73).
Proporção consistente em toda a sociedade: Ogden et al. 2003. Entrevista, Katherine Flegal. Crianças não isentas: NCHS 2005:9, 279 (tabela 74). Nota de rodapé. Friedman
2003; entrevistas, Jeffrey Friedman e Katherine Flegal.
“tóxico meio Ambiente…": Citado sobre Brownell's Yale Universidade Faculdade página de informações
(http://www.yale.edu/psychology/FacInfo/Brownell.htm).
“Cheeseburgers e batatas fritas…”: Brownell e Horgen 2004:8. “prosperidade melhorada…”: Nestlé 2003.
“subiu três vezes” e “À medida que os rendimentos aumentam…”: OMS 2004.

CDC, “atribuível principalmente…”: Wright et al. 2004.
USDA sobre aumentos na ingestão de nutrientes: Gerrior e Bente 2001: tabela 1. Gráfico. Wright, et ai. 2004. Nota de rodapé. Centro USDA para Política e
Promoção Nutricional 1998.
“Parece que os esforços…”: Heini e Weinsier 1997.
Falta de evidências do CDC sobre atividade física: Entrevista, William Dietz, diretor da Divisão de Nutrição e Atividade Física do CDC. Não menos ativo no
final da década de 1990: CDC 2001. US$ 200 milhões por ano: Lichtenstein 1972. Números de 2005: International Health, Racquet and Sportsclub Association
2005. Nota de rodapé. Entrevista, Mike May, porta-voz da Associação de Fabricantes de Artigos Esportivos.
“explosão do exercício…”: Gilmore 1977. “nova revolução fitness…”: Cohn 1980.
Obesidade prevalente entre os mais pobres: Bray 1998. Estudos NHANES confirmados: NCHS 2005:275 (tabela 73). Stunkard relatou: Goldblatt et al. 1965.
Ver também Stunkard 1976a.
Obesidade atribuída ao xarope de milho rico em frutose: Critser 2003:138–40; Bray et ai. 2004; Pollan 2006: 100-108.
“Como a dieta americana típica…” e “Se os índios Pima pudessem…”: NIDDK 1995:19.
Russell observou: Russell 1975 (“exibir um diploma...”, 66; Fat Louisa, 67).
“Especialmente bem nutrido…”: Hrdli ka 1908:156-57.
Os Pima viveram como caçadores-coletores e agricultores: Aldritch 1966; Audubon 1906; Bartlett 1965; Castetter e Bell 1942; Cook e Whittemore 1893;
Cunningham 1996; Cortina 1949; Davis 1962; Dobyns 1978; Dobyns 1989; Eccleston 1950; Ezell 1961; Griffin 1943 (“alegre”, “boa saúde” e “a maior
abundância…”, 34); Harris 1960; Hrdli ka 1906; Hrdli ka 1908; Jones 1967; Rea 1983; Reid 1858; Russell 1975 (“vermes não identificados”, 81; também
mencionado em Audubon 1906:150); Smith et ai. 1994; Spicer 1962; Spire 1978; Webb 1992.
“através de Tucson…”: Russell 1975:30.
“os anos de fome”: Smith et al. 1994:409. “totalmente absorvido…”: Spicer 1962:148-50.
“Certos artigos…”: Russell 1975:66. Hrdli ka sugerido: Hrdli ka 1908:156-57.
As mulheres trabalhavam como animais de carga: Russell 1975:66.
“tudo o que pode ser obtido…”: Hrdli ka 1906. “açúcar, café e enlatados…”: Dobyns 1989:61.
Dieta Sioux com rações do governo: Jackson 1994.
De acordo com Kraus: Kraus 1954. Hesse anotado: Hesse 1959.
Nos próximos vinte anos: Price et al. 1993. “grandes quantidades de refinado...”, “começou a carregar...” e “Soda pop...”: Justice 1994:116-17.
“A única questão…” Select Committee 1973a:256–57. “até certo ponto um resultado…” e “muitos dos indivíduos mais pobres…”: Dobyns 1989: 100–101.
Obesidade no Dakoa do Sul Sioux: Stene e Roberts 1928. Arizona Apaches: Clifford 1963. North Carolina Cherokees: Stein et al. 1965.
Tribos de Oklahoma: West 1981 (“Os homens são muito gordos...”, 132).240 “Uma esmagadora maioria...”: Meriam et al. 1928. Relatório da Universidade de
Chicago: Stene e Roberts 1928.
“…visita à Tchecoslováquia…”: Osancova 1975.
Obesidade em afro-americanos em Charleston: Grant e Groom1959. No Chile: Arteaga 1974. Em Trinidad: McCarthy 1966.
Na Jamaica: Richards e de Casseres 1974.
Em Rarotonga: Prior 1971. Entre os Zulus: Slome et al. 1960. “pensionistas” Bantu: Walker 1964. “Apesar de hábitos alimentares...”: Adadevoh 1974. Para
outros estudos de obesidade em populações pobres, ver Reichley et al. 1987; De acordo com Seftel et al. 1965; Haddock 1969; Johnson 1970; Tulloch 1962:
72-75.
“É difícil explicar…”: Richards e de Casseres 1974.
“diferente apenas em grau…”: Gladwell 1998.
“Tais genes seriam vantajosos…”: Diamond 2003. “excelentemente eficiente…” e “Seus genes combinam muito bem…”: Brownell e Horgen 2003:6. “estão
tentando encontrar esses genes…”: Gladwell 1998.
“mecanismos econômicos de defesa…”: Ravussin 2005.
Neel inicialmente proposto: Neel 1962.

Anemia falciforme e malária: Rucknagel e Neel 1961.
“poderia ter, durante um período…”: Neel 1962.
“Se a frequência considerável…”: Ibid.
“um fenômeno relativamente recente”: Neel 1982. Lista da doença de Russell: Russell 1975:268. Hrdli ka's: Hrdli ka 1908:182-83. Joslin concluiu: Joslin 1940. Estudos do Bureau
of Indian Affairs: Cohen 1954; Parks e Waskow 1961.
Intolerância à glicose em Yanomamo: Spielman et al. 1982. “A alta frequência…”: Neel 1999.
“exagere em…”: Neel 1982.
“Os dados sobre os quais…”: Neel 1989. “composição da dieta…”: Neel 1999.
“Para mim, seria…”: Hirsch 1978:3.
“excelentemente eficiente…”: Brownell e Horgen 2003:5–6. “condições de alternância imprevisível…”: Diamond 2003.
“paraíso da caça…”: Eaton et al. 1988:29. “visivelmente bem nutrido…:” Cohen 1989:96. Nota de rodapé. Duncan e Burns 1998:89-90.150.
O estudo !Kung: Lee e DeVore 1968. Lee observou: Lee 1968 (“o terceiro ano...”, “alguns relativamente abundantes...” e “tem que andar...”, 39).
“níveis de decadência…”: Cohen 1989:86. Quando a caça falhou: Livingstone 2001: 32–33. Resiliência da caça e coleta: Ver, por exemplo, Lee e Devore 1968. Estudos de
restos humanos: Cohen 1989:105-42; Cohen 1987:261-85. “o pior erro…”: Diamond 1987.
“uma ocorrência excepcionalmente baixa…”: Diamond 2003.
Homem médio de 150 libras: Wertheimer 1965. “Sobrevivência da espécie…”: Cahill e Renold 1965.
“fácil e improvável” e “objeção importante…”: Rothwell e Stock 1981: 335-36.
“Quando este animal…”: Zimmet et al. 2001.
Experiências de rato de areia de Schmidt-Nielsen: Schmidt-Nielsen et al. 1964.
Macacos em cativeiro: Hamilton e Brobeck 1965. Talvez 60%: Bodkin et al. 1993; Jen et ai. 1985. “Isso é do tipo...”: Entrevista, Barbara Hansen. Nota de rodapé. Strasser 1968.
Espécies de mamíferos que engordam regularmente: Young 1976 é uma boa revisão.
“abrindo uma lata de Crisco…”: Entrevista, Irving Zucker.
Geneticamente pré-programado: Mrosovsky 1976; Mrosovsky 1985 (“É muito difícil prevenir…”). Estudos de lipectomia : Mauer et al. 2001.
Regulação do tipo e localização da gordura: Ver Young 1976.
Selecione fora em vez de entrar : Veja, por exemplo, Sims 1976.
CAPÍTULO QUINZE:
FOME
Epígrafe. “Khrushchev também parece…”: Liebling 2004:485.
Estudos de semi-inanição de Benedict: Benedict et al. 1919 (catorze a 2100 calorias, 688-89).
Seus sujeitos perderam peso: Benedict et al. 1919 (“um roer contínuo...” 360; “quase impossível manter-se aquecido...” 259; gasto energético reduzido, 694-95; pressão arterial,
371; frequência de pulso, 383; anemia, 364-65; concentração, 680; “uma diminuição no interesse sexual…”, 640; “toda a imagem…”, 698).
“Uma característica geral…”: Benedict et al. 1919:683-85.
Chaves estabelecidas para replicar: Keys, Brozek, et al. 1950 (“cobaias”, 64; “dieta de semi-inanição”, 74).253 1.570 calorias, “Os principais itens alimentares servidos…”:
Ibid.:74. Nota de rodapé. Ibid.
Os objetores de consciência de Keys perderam em média: Ibid. (perda de gordura corporal, 175-76; respostas fisiológicas, "À medida que a fome progredia...", 827-28; "...
homem sábio...", 290).
“comportamento e reclamações”: Ibid.:819–53, 881–904.
Cinco dos assuntos: Ibid. (“neurose de caráter”, 880; “neurose de semi-inanição”, 894; “…psicose”, 880; “choro…”, 885; “ele sofreu um súbito…”, 887; “… cortes drásticos…”
“seu neurótico manifestações...”, 890; quinto sujeito, 891).
Relaxamento da restrição alimentar: Ibid.:76–78, 842–53 (“deterioração da personalidade…”, 891.) 255 Últimas semanas de experimento: Ibid. (“o nível prodigioso…” e “embora
incapaz…”, 143; peso e gordura corporal, 182).
“dietas redutoras convencionais”: Van Gaal 1998.
“clamor persistente…”: Keys, Brozek, et al. 1950:835. Redução drástica do gasto energético: Ver também Grande et al. 1958.
“diminui proporcionalmente…”: Strang e Evans 1929. Observação relatada por Bray: Bray 1970. Ver também Bray 1969; Brown e Ohlson 1946. “Não há investigador...”: Garrow
1978:89.
Experimentos de Hirsch: Leibel et al. novecentos e noventa e cinco.
“todos os fisiológicos…”: Entrevista, Jules Hirsch.
“de todos os malditos…”: Ibidem.
“comendo menos calorias…”: USDHHS e USDA 2005:13.
Análise de Stunkard: Stunkard e McLaren-Hume 1959 (“notavelmente ineficaz…” e “apenas 12%…”). “paradoxo” e “a suposição generalizada…”: Anon. 1983.
“Tentativas de redução de peso…”: Stunkard 1973.
A revisão da Colaboração Cochrane: Pirozzo et al. 2002. A análise do USDA: Kennedy et al. 2001:419 (tabela 11). Apenas um estudo acompanhou os participantes por mais de um
ano: Jeffery et al. 1995. O relatório WHI sobre peso: Howard, Manson, et al. 2006.
“a terapia dietética permanece…”: Van Gaal 1998:875-76.
“redução da ingestão calórica…”: Maratos-Flier e Flier 2005:541–42.
Sessenta ou noventa minutos: USDHHS e USDA 2005:viii.
“enquanto extraordinariamente extenuante…”: Wilder 1933.
“Ele terá que escalar…”: Newburgh 1942:1085.
“Exercício muscular vigoroso…”: Rony 1940:55-56. “Houve ampla demonstração...”: Feinstein 1960:365.Nota de rodapé. Willett e Stampfer 1998:276.
Romance do passado de Mayer: Mayer 1955; Gershoff 2001. Entrevista, Albert Stunkard.
Mayer exaltando as virtudes do exercício: Mayer e Stare 1953. “desmascarado…”: Tolchin 1959. “quase nulo”: Mayer 1953b.
Mayer em meninas do ensino médio: Johnson et al. 1956. "As leis da termodinâmica...": Mayer 1968:125-26.
Meninas no acampamento de verão: Bullen et al. 1964. Infants: Rose e Mayer 1968. “O fenômeno impressionante…” e “alguns indivíduos…”: Mayer 1975b:78.
A história da mudança da dieta americana: Ver Brewster e Jacobson 1978.
Descrições das refeições típicas: Mayer 1968:77–78. “frequentemente assumido como prodigioso…”: Ross 1987:35-36. “peixes, aves ou caça…”: Citado em ibid. “O especial de 75
centavos…” e “foram dois ou mais pratos…”: Schwartz 1986:91.
“fator mais importante…”: Mayer 1973a. “O desenvolvimento da obesidade…”: Mayer 1968:83.
“É uma observação comum…”: Rony 1940:80.
“Por um longo período…”: Mayer 1965.
Observações de Mayer sobre exercício e controle de peso: Mayer 1968:69-84 (“necessariamente”, 69). “Se o exercício diminuir…”: Citado em Galton 1961. Estudo de Mayer com
ratos: Mayer et al. 1954. Estudo de Bengala Ocidental: Mayer et al. 1956. Nota de rodapé. “J. Mayer tem desde…”: Mayer e Thomas 1967.
Como John Garrow observou: Garrow 1978:48-49. “muito pouco”: OIM 2002:884.
“Tanto quanto o Dr. Mayer…”: Glenn 1965.
“idéia falsa…” e “fatos demonstram esmagadoramente…”: Mayer 1968:69.
Mayer autor principal do relatório do Serviço de Saúde: Brody 1966.
“O tratamento bem sucedido…”: Anon. 1969:54. “fazer o peso derreter…”: Mayer e Goldberg 1984. “ao contrário da crença popular…”: Mayer e Goldberg 1983.
“Embora seja geralmente aceito...”: Gilmore 1977. Dezessete mil ex-alunos de Harvard: Paffenbarger et al. 1978. Exercitadores fumam menos,
atender mais à dieta: Ver, por exemplo, Chave et al. 1978.
“Exercitadores diligentes…”: Cohn 1980. Brody disse que o exercício “a chave”: Brody 1983a. “essencial” para o programa de perda de peso: Beck 1990. “quando o exercício
não é suficiente…”: Stockton 1989.
Björntorp relatou: Björntorp 1976. Relatório da conferência do NIH: Rodin 1979 (“a importância do exercício…”, 57). Pi-Sunyer revisou a evidência: Segal e Pi-Sunyer 1989.
Investigadores dinamarqueses: Janssen et al. 1989.
Ratos machos e exercício: Thomas e Miller 1958. Ratos de Mayer em esteira motorizada: Mayer et al. 1954. O uso de grades de choque, ratos retirados de programas de
exercícios: Stern e Lowney 1986.
Hamsters e gerbos: Sclafani 1981a (“aumentos permanentes”).
“Ao pesquisar a literatura científica…”: Stern e Lowney 1986.
Noventa minutos de atividade moderada: Dietary Guidelines Advisory Committee 2005.
Revisão finlandesa: Fogelholmand Kukkonen-Harjula 2000.
“inimigos do exercício” e “pseudociência”: Mayer 1969.
CAPÍTULO DEZESSEIS:
PARADOXOS
Epígrafe. “A literatura sobre obesidade…”: Bruch 1957:19.
“Quem consome mais…”: Burros 2004a. “condição crônica…”: Stunkard 1973:32.
Hipóteses alternativas de Hirsch: Hirsch 1985.
“para a grande maioria…”: USDHHS 2001:1.
Deposição de gordura diferente em homens e mulheres: Ver Bauer 1941. “A concepção de energia…”: Grafe 1933:148.
“semelhança pode ser tão impressionante…”: Bruch 1957:150. “É genética…”: Friedman 2004. “Bebês nascidos de mães diabéticas…”: Select Committee 1976:137–38.
Sheldon comentou: Sheldon e Stevens 1942 (“Não é preciso uma ciência...” 2; “... endomorfos emaciados,” 8).
Comitê de McGovern em 1977: Comitê Seleto 1977c (“Quero ter certeza…” “constantemente ouço anedotas…”, 222).
Os estudos de Sims: Os dados e observações destes estão espalhados por várias publicações; o relato dado aqui é tirado principalmente de Sims 1976; Sims et ai. 1973;
Goldman et ai. 1976; Sims et ai. 1968.
“diferenças marcadas…”: Sims et al. 1973. “perdeu peso prontamente…”: Citado em Bennett e Gurin 1982:19. “em resposta a ambos…”: Sims 1976:393.
Estudo de gêmeos de Bouchard: Bouchard et al. 1990. Levine relatou: Levine et al. 1999.
“Fatores genéticos…”: Bouchard et al. 1990.
Criação de animais: Ver Mayer 1968:45-46.
“Até aquele momento…”: Entrevista, Ingrid Schmidt.
Mayer estudou camundongos obesos: Mayer 1968:49.
Tanner e Chambers: Tanner 1869b:220-21. Nota de rodapé. Ibid.: 222-23.
Desenvolveu-se o paradoxo: para uma história dessa era da pesquisa nutricional, ver, por exemplo, Du Bois 1936:93-125; McCollum 1957:115-33.
“A quantidade de informação…”: Atwater 1888.
Rubner descobriu: Rubner 1982 (“o efeito de específico...”, 36). Para uma biografia de Rubner, veja Chambers 1952.
Experiências de Benedict e Atwater: Atwater e Benedict 1899.
Von Noorden sobre obesidade: Veja von Noorden 1907a. “Sua obra contém…”: Bruch 1957:25.
Von Noorden sobre obesidade endógena e exógena: von Noorden 1907a: 693-700.
“A ingestão de uma quantidade...”: Ibid.:693.
“de longe o mais comum…”: Ibid.:697.
“um extremamente popular…”: Rosenberg 1981.

Magnus-Levy havia relatado: Magnus-Levy 1907: 261-62. A massa corporal magra também aumenta: Ver, por exemplo, James et al. 1978. Nota de rodapé.
Von Noorden 1907a: 699-701.
Taxa metabólica: Magnus-Levy 1907:262. “o metabolismo do indivíduo…”: Stock e Rothwell 1982:39–40.
Estudos de metabolismo basal de Benedict: Benedict e Emmes 1915.
Bruch começou sua carreira: Bruch 1957:5-6.
Bruch publicou: Bruch 1940 (“Os termos usados…”, 747–48); Bruch e Touraine 1940. “Comer demais era muitas vezes vigorosamente…”: Bruch 1973:136.
“alimentação excessiva…”: Bruch e Touraine 1940:141. “manter a criança…”: Bruch 1973:136. “desistir [deles]…”: Bruch 1944. Nota de rodapé.
Ver, por exemplo, Brownell e Horgen 2004:8.
“apetite pervertido…”: Newburgh e Johnston 1930b. “várias fraquezas humanas…”: Newburgh e Johnston 1930a.
Em 1942, Newburgh publicou: Newburgh 1942 (“distúrbio endócrino”, 1058-73; “seus hábitos gulosos…”, “sem nenhum esforço…”, 1094-95).
Ao final da revisão de Newburgh: Ibid. (“pode ser verdade...”, 1075; “um mais realista...”, 1074; “as secreções...”, “Ela não resiste...”, 1079).
“O trabalho de Newburgh…” e “Newburgh respondeu a isso”: Anon. 1955a.
Falha fundamental: Burros 2004a. A proposta de Von Noorden: Von Noorden 1907a:697. “excesso de consumo de calorias…”: USDHHS 2001.
“Se o comportamento alimentar não...”: Bennett 1987. Grandes comedores: Veja, por exemplo, Waterlow 1986.
Questão saliente na pesquisa da obesidade: Bennett 1987. Nota de rodapé. Ibid.
“o balanço energético é alcançado…”: Ibid. “Uma pessoa obesa…”: Rony 1940:47-48.
“Nas poucas ocasiões…”: Durnin e Passmore 1967:132-33.
“Falando de um homem…”: Boswell 1992:1086.
Poderíamos encontrar dois desses homens: Veja, por exemplo, Widdowson 1962. Análise de Stunkard de 1959: Stunkard e McClaren-Hume 1959.
“Eventualmente, equilíbrio calórico…”: Keys e Brozek 1953:311.
“Este procedimento altera…”: Friedman 2004.
“Teorias de que as doenças são…”: Sontag 1990:55. “jogo jogável”: Kuhn 1970:90.
Von Noorden procurou: Von Noorden 1907a:694-97.
“Enquanto tivermos…”: Entrevista, Kelly Brownell. “A aparente obsessão da nossa cultura…”: Hill e Peters 1998.
“por que então não…”: Citado em Rony 1940:201. Nota de rodapé. Starbucks Coffee Company 2006.
Stunkard escreveu: Stunkard e McClaren-Hume 1959. Mayer também ridicularizou: Mayer 1955.
“A obesidade não é um pecado…”: Mayer 1968:165.
“Americanos gordos…”: Spark 1973.
“a combinação de vontade fraca…”: Newburgh e Johnston 1930a:212. “Existe em muitos não obesos…”: Rony 1940:63.
Estudo do metabolismo basal de Ravussin: Ravussin et al. 1988. A observação em bebês: Roberts et al. 1988. “Se a obesidade fosse apenas causada…”: Ravussin 1993.
“Fiquei chocado…”: Entrevista, Eric Ravussin.
“revolução no pensamento…”: Whalen 1950. Nunca aceitei esta conclusão: Veja os comentários de Bruch em Anon. 1955a: 123-24.
“A literatura sobre comportamento…”: Bruch e Touraine 1940:204. “Situações da vida”: Bruch 1940:770.
“reavaliação crítica…”: Bruch 1957:19. “A eficácia de qualquer tratamento…”: Bruch 1940:775. “Quando comecei a trabalhar…”: Bruch 1957:150–51.
“adequadamente estabelecido…”: Bruch 1957:11-12.
“metabólico primário…” e “Estudos de obesidade humana…”: Bruch 1973:32.
CAPÍTULO DEZESSETE:
CONSERVAÇÃO DE ENERGIA
Epígrafe. “O mecanismo complicado…”: Rubner 1982:8.
Jean Mayer observou: Ver Mayer 1954:41-43. Veja também Mayer 1968.
“O fato permanece…”: Brody 1999b.
“Deixe-me dizer…”: Anon. 1955a:111.
“uma infinidade de calorias”: MacBryde 1951:657.
“metabólico primário…”: Bruch 1973:32.
“fatos reconhecidos separados…”: Rony 1940:6.
Comparado com crianças em crescimento: Ibid.:47–49.
Causação reversa, gravidez e peso em animais: Wade e Schneider 1992.
“A afirmação de que o aumento primário…”: Rony 1940:58-59.
Estudos do pré-obeso: Ravussin et al. 1988; Roberts et ai. 1988. Ver também Ravussin e Swinburn 1992.
“Não podemos fugir…”: Yudkin 1959.
“para a maioria dos adultos…”: USDHHS e USDA 2005:14. “Há apenas um problema…”: Bruch 1957:25-26.
Se consumirmos uma média: Miller e Mumford 1966. “É concebível...”: Du Bois 1936:237.
“nenhum fenômeno estranho…”: Ibid.:252.
Gordon Kennedy discutido: Kennedy 1961.
“múltiplos mecanismos de controle metabólico”: Cahill e Renold 1965.
Entrada e despesa como variáveis dependentes: Ver, por exemplo, Lusk 1928: 170-74; Grafe 1933:136–46; Du Bois 1936:231–69; Kleiber 1961:266-90.
“Mudanças em…hormônios…”: Shetty 1999. “dieta é difícil…”: Frayn 1996:245.
“sintomas usuais…”: Keys, Brozek et al. 1950:884.
“impulsos espontâneos…”: Rony 1940:48.
“pista para o quebra-cabeça” e “reage exatamente como…”: Anon. 1955a:124. Atrofia do crescimento da criança: Ver, por exemplo, Ashworth et al. 1968.
Consumo de luxo: veja Du Bois 1936:262-69 e Grafe 1933:139-46 para revisões pré-Segunda Guerra Mundial. Termo usado pela primeira vez por Neumann:
Neumann 1902. Uma revisão moderna do trabalho de Neumann pode ser encontrada em Bennett e Gurin 1982:79-82.
“Comida em excesso…” e “bem dentro da capacidade…”: Lyon e Dunlop 1932.
“A ideia de que as pessoas…”: Garrow 1981:53. Porcos alimentados com dieta pobre em proteínas: Miller e Payne 1962. Vantagem de sobrevivência: Ver Sims 1976.
Nota de rodapé. Baxter 1976.
“emaranhado termoquímico…”: Rubner 1982:329. Para uma discussão moderna da termogênese induzida pela dieta, veja Schutz e Jéquier 1998.
Justificativa para dietas ricas em proteínas: Veja, por exemplo, Jolliffe 1952:48.
À medida que o ambiente externo muda: Rubner 1982:36,329.
Rubner argumentou: Ver Krebs 1960. Voit acreditava: ver Du Bois 1936:236 (“impulso para...”).302 Metabolismos parcimoniosos e perdulários: Pennington 1953b é
talvez a melhor discussão pós-Segunda Guerra Mundial deste conceito.
“funções auto-reguladoras totais…”: Richter 1976:222.
“Quando bem nutrido…” e “uma redução gradual…”: Du Bois 1936:254-55.
“O mecanismo do apetite…” e “alterações patológicas…”: Rony 1940:203.
“Quaisquer que sejam os mecanismos…”: Lepkovsky 1948:113.
CAPÍTULO DEZOITO:
DIETAS DE ENGORDA
Epígrafe. “Oferta excessiva de alimentos…”: francês 1907:14.

As viagens de Speke: Speke 1969 (“tal extensão…” “…sem engano…”, 172; “outro…”, 189-90).
John Garrow tentou: Garrow 1978:70. “sempre que a perspectiva…” “Aprendi que…”: Entrevista, John Garrow.
Engorda com leite: Speke 1969:172, 189-90. Sessões de engorda do Massa: Garine e Koppert 1991. Cerimônias rituais de engorda foram documentadas entre populações
primitivas em toda a África e no Pacífico Sul, mas é raro que os relatórios realmente documentem o que foi comido. A massa e o sumo foram os dois únicos exemplos que
encontrei em que a composição de cuja dieta é relatada com algum detalhe.
Nishizawa sobre o sumô: Nishizawa et al., 1976. Nota de rodapé: Ibid.
Dietas com baixo teor de gordura recomendadas para perda de peso: Ver, por exemplo, IOM 1995:109–11; NRC 1989: 671. Evidências que ligam o consumo de gordura na
dieta à obesidade: NRC 1989:567. Nota de rodapé. Ibid.
“Eu poderia alimentá-los…”: Entrevista, George Bray.
Ratos de engorda em gordura e carboidratos: Sclafani 1980. Macacos de engorda: Entrevista, Barbara Hansen.
Sclafani demonstrado: Sclafani 1980; entrevista, Anthony Sclafani.
Engordando com Crisco: Entrevista, Anthony Sclafani.
Experiências seminais de Adolph: Adolph 1947.
Evidência termodinâmica: Veja von Noorden 1907b:62-64. Cálculos de Flatt: Flatt 1978. Sims e Danforth explicados: Sims e Danforth 1987.
Estudos de superalimentação de Sims: Horton et al. 1974 (“pergunta óbvia”, 233). Veja também Sims et al. 1968; Sims et ai. 1973; Goldman et ai. 1976; Sims 1976.
Sims e Danforth acreditavam: Ver Sims e Danforth 1974. “Simplesmente declarado…” e “Em vista disso…”: Danforth 1985:1137. Veja também Sims e Danforth 1987.
“pratos de costeletas de porco…”: Entrevista, Edward Horton. “O resultado final…”: Entrevista, Elliot Danforth.
“tarefa difícil…”: Sims e Danforth 1974. “fome tarde do dia…”: Goldman et al. 1976:176.
“anorexia acentuada”: Goldman et al. 1976:166.
CAPÍTULO DEZENOVE:
REDUÇÃO DE DIETAS
Epígrafe. “Carboidratos concentrados…”: Reader et al. 1952.
“dieta da moda”: AHA 2005: aba frontal do casaco. “Na instrução…”: Newburgh 1942:1087.
Dieta de Stanford: Cutting 1943. Dieta de Harvard: Williams et al. 1948. Dieta de Chicago: Steiner 1950 (“regras gerais”). Dieta de Cornell: Reader et al. 1952.
Mantendo o corpo em equilíbrio de nitrogênio: Veja, por exemplo, Preble 1915.
“a inclusão de…”: Campbell 1936. “Todas as formas de pão…”: Gardiner-Hill 1925.
Carne magra significava qualquer carne: veja, por exemplo, Steiner 1950.
Dieta de manutenção de peso de Evans: Evans 1947:582.
Dieta muito baixa em calorias de Evans: Strang et al. 1930 (“composto por…”). “O segredo do sucesso…”: Wilder 1933. “Sem concessão…”: Evans 1953.
“A próxima questão a decidir…”: Croftan 1906.
Dunlop acreditava: Dunlop e Murray-Lyon 1931.
Observação ecoada: Anderson 1935; Bruch 1944:361-64; Rony 1940:59–62 (“É mais fácil...”, 62); Williams et ai. 1948. Racionalidade comum: Ver, por exemplo, Evans e Strang
1931; Lyon e Dunlop 1931. Nota de rodapé. Sidbury e Schwartz 1975.
Evans restringiu quase inteiramente os carboidratos: Strang et al. 1930. Newburgh concluiu: Newburgh 1942:1094-95. Nota de rodapé. Strang et ai. 1930.
“tendência a reter água…”: Lyon e Dunlop 1932:337. “Mudanças no peso corporal…”: Benedict e Carpenter 1910:110-12.
Primeiro relatório significativo: Hanssen 1936. Resultados da University Clinic: Moller 1931.
“…com fome a maior parte do tempo…”: Evans 1953:132. “relativamente pobre…”: Hanssen 1936.
Os nutricionistas insistirão: veja, por exemplo, Mayer 1974b.
Carboidratos não são a única fonte de glicose: veja, por exemplo, Harper 1971:249. Níveis de corpos cetônicos no diabetes, etc.: Van Itallie e Nufert 2003.
Modificado por Harvey e Niemeyer: Harvey 1872. Por Oertel: Oertel 1895. Por Ebstein: Ebstein 1884 (“a gordura do presunto...”, 33).
Stefannson and the Inuit: Ver, por exemplo, Stefansson 1936; Stefansson 1946; Stefansson 1960b.
“com talvez 30 por cento de peixe…”: Stefansson 1946:22. “não é comida humana adequada”: Stefansson 1960b:33.
Os inuits prestaram pouca atenção: Jenness 1959 (“… não acrescentou nada…”, 110; “nenhuma fruta…”, 191). Ver também Freuchen 1961:9–11, 142. “nós vivíamos
sobre…”: Dana 1946:251–52.
Conhecimento mais recente: McCollum1922. “Uma regra prática segura…”: Pellet 1987:164.
Doenças por deficiência: McCollum 1957 (“mingau de água adoçado...”, 252–54; Beribéri na marinha japonesa, 188–89; experiência de Voegtlin, 303). Ver também
Carpenter 1986; Carpenter 2000. Cobaias com escorbuto: Bannerjee 1945.
“alimentos protetores”: Ver, por exemplo, McCarrison 1922.
Alimentos de origem animal contêm todos: Harris 1985:35-36. Ver também Abrams 1987:231; Davidson e Passmore 1963:192–252.Nota de rodapé. Harris
1985:35-36.
“uma deficiência dietética…”: Tso 1997:32.
Stefansson argumentou: Stefansson 1936.
Pesquisa por Louis Newburgh: Newburgh 1923; Newburgh et ai. 1930. Em 1930a; Moulton 1930; Newburgh 1931b. “mais fácil de acreditar…”: Stefansson 1946:68.
No inverno: Anon. 1928.
Por três semanas: Stefansson 1946:60–89; Stefansson 1936. “Em cada espécime individual…”: McClellan e Du Bois 1930.
Inuit e carne crua: Ver Mowat 1978:96. Calorias e nutrientes consumidos: Lieb 1929.
“A única parte dramática…”: Du Bois 1946:xii. “Ambos os homens estavam em…”: McClellan e Du Bois 1930. Os outros oito artigos são Lieb 1929; Lieb e Tolstoi
1929; McClellan, Rupp, et ai. 1930; McClellan et ai. 1931; Tolstoi 1929a; Tolstoi 1929b; Torrey 1930; Torrey e Montu 1931.
"Senhor. Stefansson faz...”: Garside 1946. Introdução de Du Bois: Du Bois 1946 (“muitos terríveis...” xii; “Evidentemente...”, x).
Vitaminas B esgotadas do corpo: Veja Carpenter 2000:213–18. “…uma necessidade crescente…”: Select Committee 1973b:43–44. Vitamina C no diabetes tipo 2:
vontade e
Byers 1996 (“biologicamente plausível…”). Síndrome metabólica e vitamina C: Ford et al. 2003. Ver também Bode 1997. Minha discussão sobre deficiências
vitamínicas também é baseada em entrevistas com Betti Jane Burri, Tim Byers, Kenneth Carpenter, John Cunningham e Theodore Van Itallie.
Vitamina C semelhante à glicose: Will e Byers 1996; Basu e Schlorah 1982:121. A glicose e a vitamina C competem: Cunningham 1988 (“inibida globalmente”);
Cunningham1998. “queda acentuada”: Cox et al. 1974. Nota de rodapé. Carpinteiro 1986: 200-204.
CAPÍTULO VINTE:
DIETAS NÃO CONVENCIONAIS
Epígrafes. “Aqui estava um tratamento…”: Pennington 1954. “Isso ajuda as pessoas…”: Brody 2002.
Os três tipos de escritores de Liebling: Liebling 1975:317.
A garota de ossos finos de Bruch: Bruch 1957: 372-73. Kuhn no processo de descoberta: Kuhn 1970:52-53.
A história de Donaldson: De seu obituário no New York Times, Anon. 1966; e suas memórias, Donaldson 1962 (“fat cardiacs”, 32; “the fattest meat…”, 34; “porção
de hotel”, 35).
Mais de quatro décadas: Mackarness 1975:63-65. Pacientes que não perderam peso: Donaldson 1962 (“vício de pão”, 67; “Lembre-se daquela toranja…” 66; “Você
está louco…”, 103).
Pennington ouviu falar de Donaldson: Pennington 1952.
Divisão de medicina industrial de Gehrmann e Du Pont: Kehoe 1960. Gehrmann foi solicitado: Woody 1950. Nota de rodapé. Citado em Pennington 1951b.
“Nós instamos…”: Citado em Woody 1950.

“Notável foi uma falta…”: Pennington 1949. “Em alguns casos…”: Pennington 1953c. Nota de rodapé. Pennington 1952 (“até uma maçã”).
Revista Holiday : Woody 1950. Simpósio de Harvard: Barr et al. 1953 (comentários de Hegsted, 137).
Pennington em NEJM: Pennington 1953c. JAMA assumiu a posição: Anon. 1952. Lancet: Anon. 1953.
“uma surpreendentemente grande…”: Hamlyn 1953. “Ideia de Pennington…”: Greene 1953. “Pennington dificilmente provou…”: Anon. 1954.
Thorpe na reunião da AMA: Thorpe 1957.
JAMA ainda insistiu: Anon. 1958 (“adequado em todos...”, “o mais razoável...”, “menos prejudicial”). Nota de rodapé. Veja White 1962; Anon. 1973.
“A comestibilidade...”: Ohlson et al. 1955:173. Nota de rodapé. Ibid.
Ohlson inicialmente testou: Cederquist et al. 1952 (“sujeitos relataram falta...”).
“Sem exceção...”: Ibid.
Ao longo de um período de dez anos: Ohlson et al. 1955 (“secos, desinteressantes...”, “suficientes para fornecer...”, “uniformemente”, “não apareceram...”, “eles
também apareceram...”, 185).
“só pode significar aquele reabastecimento...”: Ibid.:177.
Young testou dieta em mulheres: Young 1952 (“unânime em dizer...”, “apesar de um incomum”, “relatou que suas peles...”, “Sem fadiga excessiva...”); Young et ai.
1953. Estudantes do sexo masculino: Young et al. 1957 (“em todos os casos”).
Bruch anotado: Bruch 1957:353,371-76.
Leith relatou: Leith 1961.
“Para ser honesto…”: Entrevista, Per Björtorp. “Não adianta…”: Entrevista, George Bray.
"fadiga excessiva...": Cederquist et al. 1952
“A ausência de queixas…”: Wilder 1933 Bistrian e Blackburn relataram: Palgi et al. 1985. “As pessoas adoraram”: Entrevista, George Blackburn. Para confirmação da
ausência de fome, ver Wadden et al. 1985. Nota de rodapé. Dietz 1989.
1000 calorias: Rabast et al. 1978; Rabast et ai. 1979. 1.200 calorias: Krehl et al. 1967. 1.320 calorias: Gordon et al. 1963. 2.200 calorias: Palmgren e Sjövall 1957. Mais
de 2.700 calorias: Milch et al. 1957. “incentivado a comer...”: LaRosa et al. 1980.
Comparações com dietas de baixa caloria: Hanssen 1936; Palmgren e Sjövall 1957; Silverstone e Lockead 1963; Pena et ai. 1979 (“coma tanto...”).337 Os três artigos
de Kemp: Kemp 1963 (“Um é aquele outro...”, “uma hipótese de trabalho...”, “possível pela primeira vez...”); Kemp 1966; Kemp 1972.
A partir de 1956: Kemp 1972.
Dieta de Atkins: Atkins 1972. Os cinco estudos em adultos: Brehmet al. 2003; Foster et ai. 2003; Samah et ai. 2003; Yancy et ai. 2004; Gardner et ai. 2007 [o estudo de
Stanford]. O estudo do adolescente: Sondike et al. 2003.
Em dois desses estudos – Foster et al. 2003, e Gardner et al. 2007 – os pesquisadores também incluíram uma comparação da manutenção do peso ao final de um ano.
No primeiro, aqueles randomizados para a dieta Atkins mantiveram uma maior perda de peso do que aqueles atribuídos à dieta de baixa caloria e baixo teor de gordura
(4,4 © 6,7 vs. 2,5 © 6,3 por cento do peso corporal inicial), mas a diferença não foi “ estatisticamente significativo”. Neste último, aqueles randomizados para a dieta
Atkins mantiveram, em média, uma perda de peso de 10,4 libras, em comparação com 5,7 libras para um programa de “estilo de vida” que incluía uma dieta com baixo
teor de gordura e baixa caloria e exercícios. A diferença entre esses números e os números maiores relatados por Kemp pode ser devido ao fato de esses estudos
modernos serem mais rigorosos no acompanhamento dos pacientes e na medição do peso. Pode ser porque os estudos modernos não forneceram aconselhamento
após os primeiros dois meses do julgamento, enquanto Kemp categorizou os pacientes como “inadimplentes” se não continuassem a comparecer em suas sessões
mensais de aconselhamento. Talvez por esse motivo, a restrição de carboidratos após os primeiros meses nos testes modernos tenha sido, na melhor das hipóteses,
modesta. Em Gardner et ai. 2007—ver p. 973 (tabela 2) – os indivíduos randomizados para a dieta Atkins consumiram, em média, 30% de suas calorias de carboidratos
aos seis meses e 35% aos doze. Esse problema foi particularmente significativo no único ensaio que omiti: Dansinger et al. 2005:46 (tabela 2). Aqui, os indivíduos
randomizados para a dieta Atkins consumiram uma média de 137 gramas de carboidratos por dia (32% das calorias) após apenas dois meses do teste e 190 gramas
(mais de 40%) em seis meses e um ano – o equivalente a quatro a cinco batatas grandes assadas todos os dias – efetivamente idênticas a indivíduos randomizados
para dietas com baixo teor de gordura e baixas calorias. Assim, a semelhança na perda de peso nas diferentes dietas neste estudo em particular pode simplesmente
refletir a semelhança no consumo de carboidratos.
“primeira síntese publicada…”: Bravata et al. 2003.
“As calorias são todas iguais…”: Citado em Berland 1983:7. “o efeito de específico…”: Rubner 1982:36.
Bistrian e Blackburn instruíram: Palgi et al. 1985. “milhares de pacientes…”: Entrevista, Bruce Bistrian.
Paradoxo relacionado à fome: Leith 1961 (“desconforto irritante”); Pena et ai. 1979; Hanssen 1936; Krehl et ai. 1967 (“mais do que amplamente satisfeito”). “Não é a
prova…”: Entrevista, Bruce Bistrian.
Experimentos de superalimentação de Sims: Goldman et al. 1976:167.

Artigos de Bloom sobre terapia de fome: Azar e Bloom1963 (“A nível celular...”); Bloom e Azar 1963.
“pouca fome”: Bloom 1958. “Na fome total…”: Keys, Brozek, et al. 1950:829. “O aspecto mais surpreendente…”: Drenick et al. 1964.
“A perda de peso gratificante…”: Anon. 1964c.
“poderoso estimulante…”: Pennington 1954. “Muitos indivíduos espontaneamente…”: Dwyer 1985:185.
“O fato permanece…”: Anon. 1973.
“Se você colocar um tamanho de restaurante…”: Mayer 1975a:30–31. Fallback para a recomendação do NIH: Ernst e Levy 1984:733-34; entrevista, William Harlan.
“Yudkin mostrou que…”: Entrevista, George Bray. Dois artigos: Yudkin e Carey 1960 [seis assuntos]; Stock e Yudkin 1970 [onze sujeitos].
Yudkin explicou: Yudkin 1958 (“O irrefutável, indiscutível…”, 59; “grande parte da gordura extra hoje…”, 141; calorias de gordura diminuirão, 149).
Evidência experimental: Yudkin e Carey 1960.
Indivíduos perdendo peso consumindo calorias consideráveis: Milch et al. 1957; Werner 1955; Rilliet 1954 (“numerosos e encorajadores”).
“dieta que você pode comer à vontade…”: Brody 1981c. “A melhor definição”: Keys, Brozek et al. 1950:32.
“clamor persistente de fome”: Keys, Brozek, et al. 1950:835. “natureza não apetitosa”: Cahill 1975:58-59.
quantidades “token”: Keys, Brozek, et al. 1950:74.
“sua depressão de apetite…”: Spark 1973. “Substâncias chamadas cetonas…”: Brody 1996.
A pesquisa existente refuta a hipótese da cetona: Drenick et al. 1964 (“Não está claro…” “…não reapareceu”); Sidbury e Schwartz 1975.
Veja também Kinsell 1969.
“esses alimentos digerem…”: Brody 2002. Mesmo aqueles investigadores: Werner 1955; Kinsell et ai. 1964 (“Há uma boa razão…”).
Yudkin tinha lutado: Yudkin e Carey 1960 (“por razões...” “Parece...”).
“É melhor…”: Bernard 1957:37. “inevitabilidade”: Yudkin e Carey 1960. “Reivindica essa perda de peso…”: White e Selvey 1974:48.
Médicos que levaram Pennington a sério: Thorpe 1957; Mais alto 1961.
Pennington estabeleceu: Pennington 1954 (“volumoso...”, “escassos...”, “Estes tendiam...”). Veja também Pennington 1951b.
Algo que Benedict sugeriu: Benedict 1925:57. E Du Bois acreditava: Du Bois 1936:254-55. “índice de nutrição calórica…”: Pennington 1953b.
“fase estática”: Rony 1940:47. “Sua ingestão calórica…”: Pennington 1952.
Diminuição induzida pela dieta: Benedict et al. 1919:694-95; Strang e Evans 1929; Brown e Ohlson 1946. Lusk sugeriu: Lusk 1928:173. “seus tecidos não são…”:
Pennington 1952.
Um enigma: Pennington 1953d. Stetten relatou: Salcedo e Stetten 1943.
Aplicando a mesma lei de conservação de energia: Pennington 1952.
“o tamanho dos depósitos adiposos…”: Ibid.
“prevê uma forma mais eficaz...”: Ibid.
“Me dei conta…” e “como um relógio”: Pennington 1954.
Defeito explica comportamento sedentário: Pennington 1951a.
Pennington explicou que esse não era o caso: Ibid.
Considere o tipo: O exemplo dos objetores de consciência de Keys é meu, baseado em Pennington 1951a.
Manter o peso em mil e setecentas calorias: Keys 1949.
“O que acontece quando…” e “O primeiro efeito perceptível…”: Pennington 1951a.
“Uma forma mais racional…”: Pennington 1953d. dirige “medidas principalmente para…”: Pennington 1951a.
Equilíbrio saudável restabelecido: Pennington 1953b (“Mobilização do aumento...”); Adolph 1947; Richter 1976;353 Se a gordura pode ser mobilizada: Pennington
1953c (“eficácia suficiente”, “sem restrição calórica…”, “O peso seria perdido…”, “O resultado seria…”).
O gasto de energia aumentaria: Pennington 1953a. Observação de Du Bois: McClellan et al. 1931.
Quatro mil calorias por dia: Evans em Newburgh 1931a; Werner 1955. Pode comer três mil calorias: Pennington 1953b.
Ácido pirúvico: Pennington 1955. Seus contemporâneos o dispensam: veja Yudkin 1959.
CAPÍTULO VINTE E UM:

A HIPÓTESE DOS CARBOIDRATOS, I: METABOLISMO DA GORDURA
Epígrafe. “Olhando para a obesidade…”: Bruch 1957:147-48.
Astwood descobriu: Anon. 1976 (“uma série brilhante…”); Cassidy 1976 (“um recorde talvez…”).
“A herança da corpulência:” Astwood 1962.
“regulação de comportamentos ingestivos…”: Greenwood 1985:20.
“A grande maioria…”: Ibid.
“Algo aconteceu…”: Entrevista, George Cahill.
Hipótese de lipofilia de Bergmann : Bergmann e Stroebe 1927 (“Parece tão ilógico...”, 593-94). Sou grato a Richard Frank e Haidi Kuhn Segal pela tradução. Ver também
Bauer 1941; Rony 1940:159-75.
“Uma segunda operação…”: Bauer 1941.
Caso relatado em 1913: Rony 1940 (“Adiposidade da parte inferior do corpo”, 170-71).
“notável autoridade de Viena…”: Anon. 1930b. A experiência de Bauer: Anon. 1979. Ver também Bauer 1945. Minha fonte primária para as observações de Bauer sobre a
obesidade é Bauer 1941. “Os genes responsáveis...”: Bauer 1940.
“Um fator local deve existir…”: Bauer 1941:975.
“Como um tumor maligno…”: Citado em ibid.:978.
“meninos obesos em que…”: Ibid.:980.
Livro de texto de Grafe: Grafe 1933. “mais ou menos totalmente aceito”: Rony 1940:173-74. “…esta concepção merece…”: Wilder e Wilbur 1938:310-11.
1955 capítulo de livro alemão: Bahner 1955: 1023-26. Referências da literatura alemã: Rony 1940; Rynearson e Gastineau 1949.
Nota de rodapé. Entrevista, Theodore Van Itallie.
artigos de Bauer em inglês: Silver e Bauer 1931; Bauer 1940; Bauer 1941. Artigo seminal de Newburgh: Newburgh 1942.
“indubitável” e “provavelmente também está presente…”: Cahill 1978.
“significativamente mais peso”: Lee e Schaffer 1934. Para um experimento semelhante, ver Marx et al. 1942.
“Esses camundongos vão engordar…”: Mayer 1968:48. Benedict relatou isso: discutido em Alonso e Maren 1955, que relatou a confirmação da observação em uma
linhagem diferente de camundongos.
Estudos de ratos Zucker de Greenwood: Greenwood et al. 1981.
Tumor hipotalâmico em 1840: Brobeck 1946. Nicolaidis narrou: Entrevista, Stylianos Nicolaidis.
Pesquisa hipotalâmica em seus primeiros anos: Ver Brobeck et al. 1943; Magoun e Fisher 1980. Hetherington e Ranson resolveram a controvérsia: Hetherington e Ranson
1939.
Pesquisa de Brobeck: Brobeck et al. 1943 (“as leis da termodinâmica…”, 836).
Ranson interpretou: Hetherington e Ranson 1942 (“o tremendamente diminuído…”). “relacionado aos hábitos alimentares”: Brobeck et al.
1943:842. Nota de rodapé. Ibid.
Ranson argumentou: Hetherington e Ranson 1942:615.
“concertmaster…”: Anon. 1940.
Ranson estudou balanço hídrico e diabetes insípido: Fisher et al. 1938:1-2.
Lesões hipotalâmicas causam diabetes insipidus: Ibid.
“tipo clássico de obesidade experimental”: Mayer 1953a. A experiência de Teitelbaum: Teitelbaum 1955; entrevista, Philip Teitelbaum (“Claro que eles exageram…”).
Lesionando o hipotálamo lateral: Anand e Brobeck 1951. O laboratório de Ransom havia relatado: Magoun e Fisher 1980.
Hetherington fez pesquisa para a Força Aérea dos EUA: Entrevista, John Brobeck. Edições posteriores do livro de Ranson: Veja Ranson e Clark 1964:311.
Hipotálamo como regulador do comportamento alimentar: Ver, por exemplo, Sutin 1976; Schachter e Rodin 1974: 75-83. Os psicólogos “descartariam”:
Sclafani 1981b:409.
Brooks relatou: Brooks 1946.
Brooks só poderia fazê-lo: Brooks 1946; Brooks e Lambert 1946 (“severo e permanente...”, 700; “seguido por um aumento...”, 707).
Estudando hibernadores: Veja Mrosovsky 1976.
Modelos dietéticos de obesidade: Sclafani 1987 (dietas ricas em açúcar); Oscai et ai. 1984 (alto teor de gordura). Ver também Wade 1982. Recuperando
peso após jejum: Levitsky et al. 1976. “Não importa...”: Entrevista, Irving Faust. Animais transgênicos: Ver, por exemplo, Bluher et al. 2003; Cohen et ai.
2002.
Ovários removidos de ratos: Para uma excelente revisão deste trabalho e de todo o campo da regulação do peso e reprodução em mamíferos, veja Wade
e Schneider 1992. Foi minha entrevista com George Wade que abriu meus olhos para a hipótese de causalidade reversa do ganho de peso.
“revelação”: Entrevista, George Wade. “Os animais comem demais e engordam…”: Entrevista, TimBartness.
“Vida difícil… retardados…”: Darwin 2004:56. “A fertilidade está ligada...”, “particionamento e utilização...” e “recíproca, redundante...”: Wade e Schneider
1992:235-36.
Newburgh ainda promovendo sua hipótese: Newburgh 1948. “uma desculpa para evitar...”: Rynearson e Gastineau 1949:42.
“ser implacável na autocrítica…”: Krebs 1967.
CAPÍTULO VINTE E DOIS:

A HIPÓTESE DO CARBOIDRATO, II: INSULINA
Epígrafes. “Toda mulher sabe…”: Passmore e Swindells 1963:331. “O fato de que a insulina aumenta…”: Haist e Best 1966:1350.
Newburgh rejeitou “anormalidade endócrina”: Newburgh, palestra de 1929, em Newburgh e Johnston 1930a. “teorias que atribuíam a obesidade…”: Anon.
1955b.
Mayer apontou: Mayer 1968:67-68.
Von Noorden sugeriu: Von Noorden, 1907c:61-62.
Já em 1923: Rony 1940:228.
Falta argumentou na era pré-insulina: Falta 1923:583-84. (“Um pâncreas funcionalmente intacto é necessário para engordar”, é mais comumente traduzido
como “Para engordar, portanto, é necessário um pâncreas funcionalmente intacto.”) Falta argumentou após a descoberta da insulina: Rony 1940:289.
Clínicos na Europa usando insulina: Grafe 1933:75-76. “rico em carboidratos…”: Rony 1940:289-90. Insulina para depressão e esquizofrenia: Ver Rinkel
e Himwich 1959. “todos os pacientes ganharam peso”: Nasar 1998:293. “aumento drástico”: Butscher 2003: 122.
The Bell Jar: Plath 1996 (vinte libras, 237; “mais gordo e mais gordo”, 192).
Terapia de insulina para diabéticos: Jacobson et al. 1994:444; Carlson e Campbell 1993. Rosenzweig retratado: Rosenzweig 1994: 483-84.
Nota de rodapé. Ibid.
“uma excelente substância engordativa”: Grafe 1933:75-76. Newburgh insistiu: Newburgh 1942:1082-83. Veja também Conn 1944.
Rony revisado: Rony 1940:115.
Os investigadores clínicos diriam: Rynearson e Gastineau 1949:34-35. Veja também Jolliffe 1963:15.
McGarry em Minkowski: McGarry 1992.
“lata de lixo”: Entrevista, Bernard Jeanrenaud.
“Até recentemente…”: Bruch 1957:148. “incrível quão pouco…”: Bruch 1973:6.
“a suposição consagrada pelo tempo…”: Bruch 1957:148. A primeira fase: Ver Wertheimer e Shapiro 1948:452-53 (“nenhuma quantidade marcada…”
“abundante”).
Vida e obra de Schoenheimer: Clarke 1941. Com David Rittenberg: Ver Schoenheimer 1961.
Suas descobertas: Schoenheimer 1961 (“indistinguível...”, 56). Revisão seminal de Wertheimer: Wertheimer e Shapiro 1948 (“Mobilização e deposição”,
“A 'teoria clássica...'”, “a redução da gordura...”, 454). Nota de rodapé. Renold e Cahill 1965a:1-3.
“um fator agindo diretamente…”: Wertheimer e Shapiro 1948:454.
Ciclo de Krebs: Krebs 1981 (“a principal fonte de energia…” “Todas as três principais…”, 114).
“O alto grau de metabolismo…”: Bruch 1957:155-56.
Caminho dos eventos para a obesidade: Ibid. (“a grande questão…”, 156; “Já que é agora…”, 158).
“os córregos gordos…”: Magnus-Levy 1907:164. “pequeno componente…”: Benedict 1915. Nutricionistas insistiram: Cahill e Owen 1968; Newsholme e Start 1973:
212–13.
Os jornais de 1956: Dole 1956; Gordon e Cherkes 1956 (“relação com a necessidade” “a necessidade antecipada”); Laurel 1956.
APSHandbook: Renold e Cahill 1965. 50 a 70 por cento: Fritz 1961. “O tecido adiposo não é mais…”: Renold et al. 1965. Uma excelente revisão da regulação do
metabolismo da gordura e do tecido adiposo é Newsholme e Start 1973:195-246.
“Esta lipogênese é regulada…”: Wertheimer 1965:6. Nota de rodapé. Hollifield e Parson 1965.
Segundo ponto crítico: Ver Newsholme e Start 1973:197–98.
“um fluxo incessante…”: Brodie et al. 1965:584.
metade dos triglicerídeos não utilizados como combustível: Reshef et al. 2003. “O armazenamento de gordura de triglicerídeos…”: Gordon 1969:329-30.
Fosfato de glicerol: Para uma revisão do papel desta molécula, o ciclo de triglicerídeos/ácidos graxos e o ciclo de glicose/ácidos graxos, veja Newsholme and Start
1973:214-34. “para que sejam incapazes…”: Gordon 1970:242.
Ciclo de Randle: Randle et al. 1963 é o artigo seminal de Randle sobre o ciclo glicose/ácidos graxos.
“mesmo em pequenas quantidades…”: Wertheimer e Shafrir 1960:483.
“o principal regulador…” e “apenas o negativo…”: Berson e Yalow 1965:561.
Efeitos de outros hormônios suprimidos pela insulina: Gordon 1970; Fritz 1961. Qualquer coisa que aumente a insulina: Berson e Yalow 1965. A lista de hormônios
que promovem a mobilização e o acúmulo de gordura é de Steinberg e Vaughn 1965.
Secreção de insulina em animais com lesão de VMH: Han et al. 1965; Pousada 1968; Frohman et ai. 1969; Han e Frohman 1970. "fora da escala": Powley 1977.
Cortando o nervo vago: Hustvedt e Lovo 1972. Hipersecreção de insulina: Assimacopoulos-Jeannet e Jeanrenaud 1976. Nota de rodapé. Bray 1984.
“esmagadora”: Woods e Porte 1976:275.
“indisponibilidade relativa…”: Gordon 1964:1295.
Quantidade de fosfato de glicerol disponível: Margolis e Vaughan 1962; Renold e Cahill 1965b.
“Pode ser declarado categoricamente…”: Gordon et al. 1963.
“Carboidratos estão conduzindo insulina…”: Entrevista, George Cahill. 393 Frutose convertida de forma mais eficiente: Havel 2005:135–36.
“exquisitely sensitive”: Ver, por exemplo, Cahill e Owen 1968:112. Ver também Cahill et al. 1959; Wertheimer e Shafrir 1960; Zierler e Rabinowitz 1964. Mesmo níveis
baixos de insulina: Veja Bray 1976a:121.
As células de gordura permanecem sensíveis: Ver Berson e Yalow 1965; Neel 1982; McGarry 1992.
resposta à insulina “muito exagerada”: Rabinowitzand Zierler 1962 e 1961.
Hipótese da obesidade diabetogênica: Von Noorden, 1907c:61-62. “Geralmente aceitamos”: Berson e Yalow 1965:554.
“grande variação biológica” e “respostas secretoras de insulina”: Ibid.:555.
Diabetologistas e endocrinologistas especularam: Berson e Yalow 1965; McGarry 1992.
Os três cenários de Neel: Neel 1982.
Investigadores medem em nível de corpo inteiro: Entrevista, Eric Ravussin. Racionalidade da ADA para dieta rica em carboidratos: Ver, por exemplo, Franz et al. 2003.
Relatado por Bierman e Brunzell: Brunzell et al. 1971.
Estudos de obesidade de Sims: Bray 1972; Sims et ai. 1973; Salans et ai. 1974
“mascarar” o diabetes: Von Noorden 1907c:61. Reproduzido em animais: Maegawa et al. 1986. Brunzell recusa: Entrevista, John Brunzell.
“tendência exagerada…”: Silver e Bauer 1931.
Lipoproteína lipase: Para uma revisão de como a LPL regula o uso de ácidos graxos, veja, por exemplo, Newsholme e Leech 1983:246-99. Mais
revisão recente pode ser encontrada em Merkel et al. 2002.
Orquestração da atividade LPL: Arner et al. 1981; Smith 1985; Rebuffé-Scrive 1987; Arner e Eckel 1998.
LPL é onde a insulina e os hormônios sexuais interagem: Smith 1985; Björntorp 1985. Testosterona e LPL: Rebuffé-Scrive 1987. Progesterona: Greenwood et al. 1987. Estrogênio:
Rebuffé-Scrive et al. 1986. Mudando a deposição de gordura com a gravidez: Lithell 1987; Greenwood et ai. 1987.
A “hipótese do gatekeeper” de Greenwood e estudos de ratos Zucker: Greenwood et al. 1981.
Hipótese do gatekeeper LPL, os pesquisadores relataram: Kern et al. 1990; Eckel 2003; Arner e Eckel 1998 (“suficientemente alterado”). Durante o exercício: Kiens et al. 1989;
Hardman e Herd 1998.
A questão aberta, “carboidrato alimentar habitual…”: Yost et al. 1998.
“farináceos e vegetais…”: Tanner 1869b:217. “Comer carboidratos estimulará…”: período de discussão em Gracey et al. 1991:194.
Cahill deu Banting Memorial Lecture: Cahill 1971 (“controle geral de combustível…” “A concentração de circulante…”, 785). “carboidrato está conduzindo insulina...”, “uma caloria é
uma caloria...” e o obeso como fundamentalmente preguiçoso: Entrevistas, George Cahill.
Kipnis alimentou dez mulheres “grosseiramente obesas”: Gray e Kipnis 1971.
“necessidade de restringir carboidratos”: Schettler e Schlierf 1974:394-95.
Kipnis descreveu suas descobertas: Entrevista, David Kipnis.
Os americanos tornaram-se progressivamente mais pesados: Ogden et al. 2006. E mais diabéticos: CDC 2005. Gillman relatou: Kim et al. 2006. Em bebês e recém-nascidos mais
pesados, ver também Schack-Nielsen et al. 2006 (Dinamarca); Surkan et ai. 2004 (Suécia).402 “O bebé não é diabético…”: Entrevista, Boyd Metzger.
“Se você exagerar…”: Citado em Goldberg 2006. “Nossa observação de uma tendência…”: Kimet al. 2006.
Bebês mais gordos são mais prováveis: Veja, por exemplo, Guo et al. 2002. “perpetuando o ciclo...”: Dabelea et al. 2000.
“pulsos excessivos de glicose”: Neel 1982.
CAPÍTULO VINTE E TRÊS:

O CARBOIDRATO DE GORDURAS DESAPARECE
Epígrafes. “Precisamos de ajuda…”: Butterfield 1969:8. “É incrível…”: Atkins 1973:8.
Audiência de McGovern sobre a dieta Atkins: Select Committee 1973b (“A dieta Atkins é um absurdo…”, 17).
Audiências de McGovern sobre “Sugar in the Diet…”: Select Committee 1973a.
“Nós não estávamos pensando...”: Entrevista, Kenneth Schlossberg.
Audiências de McGovern em 1976 sobre dieta e doença: Select Committee 1976 (“o consumo excessivo pode ser tão sério...”, 9).
“Particularmente consumo excessivo de coisas erradas...”: Ibid.:10.
“regra geral”: Ibid.:19–20.
“Acho que o que precisamos…”: Ibidem.
“síndrome da deficiência de carboidratos...”: Astrup et al. 1994. Veja também Golay e Bobbioni
Anais da conferência da UCSF: Wilson 1969. “Balanço calórico positivo…”: Lepkovsky 1969:95. Estudo de dieta “cetogênica” da Marinha: Piscatelli et al. 1969 (“perda de peso
significativa”, 185; “Uniformemente e sem…”, 188).
Anais da conferência da Associação de Obesidade da Grã-Bretanha: McLean Baird e Howard 1969. “Este ganho de peso foi controlado…”: Craddock no período de discussão, em
McLean Baird e Howard 1989:124.
Howard se interessou pela restrição de carboidratos: Entrevista, Alan Howard. “Uma característica comum a todos…”: Howard 1969:104.
Anais da conferência de Paris: Apfelbaum1973. A apresentação do INSERM: Debry et al. 1973 (“reduzir o carboidrato”).
Anais da conferência do NIH: Bray ed. 1976a. Apresentações sobre atividade física: Lutwak e Coulson 1976; Björntorp 1976. Sobre modificação comportamental: Stuart 1976;
Stunkard 1976c. Sobre o jejum: Drenick 1976 (“nossas experiências…”, 358). Young em dieta: Young 1976.
Apresentação de Young: Young 1976 (“perda de peso, perda de gordura...”, 365; “Não adequado...”, 364).
Anais da conferência de Londres de 1973: Burland et al. 1974. Conversa de Salans: Salans et al. 1974. Apresentação de Horton: Horton et al. 1974 (“É claro que...”, 225). Horton
acrescentou que provavelmente era hiperinsulinemia: período de discussão, em Burland et al. 1974:249. Yudkin deu palestra: Yudkin 1974 (“reduzir adiposidade supérflua...”, 276).
Harry Keen disse: Período de discussão, em Burland et al. 1974:361.
“Você restringe estritamente…”: Tarr 1972:13.
Classificando as Dietas: Berland 1974 (“muito a recomendar” “útil…”, 222; “o difícil de tratar…”, 220; “preste pouca atenção…”, 347).
As autoridades da obesidade recomendariam: Bray 1978:254; Dwyer 1985:185.
O argumento de Yudkin “sem pão, sem manteiga”: Yudkin e Carey 1960 (“a inevitabilidade das calorias”); Yudkin 1972c. “É altamente implausível…”: Yudkin 1974:274.
A maneira de alta caloria : Atkins 1972.
“Dr. Pennington pode ser…”: Barr et al. 1953:137. “lixo”, “potencialmente perigoso”: Citado em Yuncker 1962. “sem sentido nutricional…”: White 1962. Escrito por Van
Itallie: Entrevista, Theodore Van Itallie. “conceitos bizarros de nutrição…”: Anon. 1973.
Mayer escreveu: Mayer 1968 (“tão consciente quanto...”, “favorece a gordura...”, 67; “tende a se tornar...”, 203). “mumbo-jumbo bioquímico”: Mayer 1973b.
“porque era isso que estava sendo ensinado…”: Entrevista, Robert Atkins. Veja também Atkins 1972:21-24. Artigo de Gordon no JAMA : Gordon et al. 1963 (“não
produzir...” “O total calórico...”, 55). Atkins disse que chamou a atenção: Entrevista, Robert Atkins.
Bloomhad observou: Bloomand Azar 1963; Azar e Bloom1963. Atkins perdeu vinte e oito quilos, experimento AT&T: Atkins 1972:26-27.
Atkins na Vogue: Pierson 1970. Nota de rodapé. Felicidade 1976:35.
“produzir muita insulina”: Atkins 1972:32.
“dez mil…”: Ibid.:2–3. Cleave como inspiração: Entrevista, Robert Atkins.
Terceira alegação: Ibid. (“truque cruel…”, 95; “a dieta balanceada de baixa caloria…”, 84–5). Bray publicado: Bray 1969; Bray 1970 (“O Mito da Dieta”).
A polêmica de Atkins: Atkins 1972 (“ressentimento...” 26; “uma revolução...” 6; “Martin Luther King...” 294; “lagosta com manteiga...” 3; “Enquanto ” 15). O mega-best-
seller de Stillman: Stillman and Baker 1967. como você...,
Livro mais vendido: Select Committee 1973b:iv. “consequência principal…”: Yudkin 1974:273-74.
Antecedentes sobre Van Itallie, Stunkard e Mayer: Stunkard 1976b:20; entrevistas, Albert Stunkard e Theodore Van Itallie. Van Itallie e White: Entrevista, Theodore Van
Itallie. “O rio Missississi…”: Entrevista, Gerold Grodsky.
As audiências do comitê de McGovern sobre obesidade: Select Committee 1977e (“Assim, o que estou dizendo”, 205-6).
“denúncia”: Entrevista, Theodore Van Itallie. Veja também seu testemunho em Select Committee 1977e:44–64.
“imprecisões grosseiras…”: Entrevista, Theodore Van Itallie. “Nós apenas desprezamos…”: Entrevista, Albert Stunkard.
A crítica de Van Itallie e White: Anon. 1973. Coluna de Mayer: Mayer 1973b.
“algumas centenas de milhares…”: Entrevista, Theodore Van Itallie. Escritos de Van Itallie: Van Itallie et al. 1976; Pi-Sunyer e Van Itallie 1975; Van Itallie 1978; Van
Itallie 1979: Van Itallie 1980a; Van Itallie 1980b. Quarto Congresso Internacional: Hirsch e Van Itallie 1985. In Present Knowledge in Nutrition: Vaselli et al. 1984. Sem
tempo para pesquisar: Entrevista, Theodore Van Itallie.
Van Itallie sobre terapia dietética: Van Itallie 1978 (“reconhecimento crescente...”, 610); Van Itallie 1979; Van Itallie 1980b: 250-51. Nota de rodapé.
Van Itallie 1980b: 250-51).
Os desacordos de Bray com Sims: Ver Sims e Danforth 1974. Currículo da conferência de Bray na década de 1970: Bray 1975; Bray 1976a; Bray ed.
1978; Bray 1979. Livros didáticos: Bray e Bethune 1974; Bray 1976b; Bray 1980.
Bray acreditava: Entrevista, George Bray. Tratamento de Bray de Young in Obesity in Perspective: Bray 1975:43. “confirmação antes que eles…”: Gwinup 1974:98. “Os
dados são sugestivos…”: Bray 1976b:312-13. O relatório sobre a conferência do NIH: Bray 1975; Bray 1976a (prioridades de pesquisa e “lacunas em nosso conhecimento
atual”, 1-6). Proponente principal: Ver, por exemplo, Bray e Popkin 1998; Bray e Popkin 1999.
Apresentação de Novin em 1977: Novin 1978 (“popularidade generalizada…”). Bray omitiu a menção: Bray 1978. Apresentação do “porteiro” de Greenwood: Greenwood
1985. Hirsch ignora implicações: Hirsch 1985. Nota de rodapé: Entrevista, Donald Novin.
Bray igualaria rotineiramente: Veja, por exemplo, Brody 1981c; Select Committee 1977c:106, 207. “altamente louvável”: Select Committee 1977e:206. O relatório do
MRC: James 1977 (“comumente prescrito...”, 171).
“Se tais dietas são realmente…”: Citado em Anon. 1973.
“A lista cada vez maior de dietas…”: Select Committee 1977e:101. “A proliferação…”: Hirsch 1985:195.
“fator comum de redução…”: Mann 1974. “nutricionistas de dinheiro instantâneo”: Stare 1987:xxx. “muito lucrativo…”: Whelan e Stare 1983:26.
Nota de rodapé. Mayer 1968:160.
O prédio de US$ 5 milhões do departamento de nutrição de Harvard e o “presente principal”: Stare 1987:xv–xvi. Stare como o defensor do açúcar e dos aditivos:
Rosenthal et al. 1976. Nota de rodapé. Whelan e Stare 1983:194 (“nem remotamente”).
os artigos de Hill na Science: Hill e Peters 1998; Hill et ai. 2003. “reduza a probabilidade…” e “A teoria de que…”: Declarações de conflito de interesse de Hill nd Hill:
Ver, por exemplo, Foster et al. 2003:2089. Recebeu US$ 2 milhões em “presentes” da Procter & Gamble: Informações coletadas por meio de uma solicitação do
Freedomof Information Act para a Universidade do Colorado em setembro de 2003. “dieter's dream”: Potts 1987.
Hill recebeu US$ 300.000 do NIH: NIH Extramural Awards by State and Foreign Site: http://grants1.nih.gov/grants/award/state/state.htm. $ 5 milhões: e-mail de
Marguerite Klein, oficial de programa do NIH para o teste da dieta Atkins.
"Uma resolução...": Jornal 1978:31.
CAPÍTULO VINTE E QUATRO:

A HIPÓTESE DO CARBOIDRATO, III: FOME E SACIEDADE
Epígrafe. “Só existe um caminho…”: Konner 2003:376.
Sidbury descreveu: Sidbury e Schwartz 1975 (“base racional” “mínimo de angústia…”, 66). Seu artigo de três páginas: Schwartz and Sidbury 1974. Sidbury anotado:
Sidbury and Schwartz 1975:66-67. A dieta de Sidbury: Ibid.:67–69. Nota de rodapé. Ibid.
A gordura dietética prolonga a drenagem de nutrientes: Davidson e Passmore 1963:97.
Hipótese do glicostato de Mayer: Mayer 1968: 20-24.
regulação lipostática: Kennedy 1961. Ponto de ajuste: Veja Keesey 1980.
“gatilhos de perda de peso…”: Stunkard 1980:9. “Não é atraente…”: Citado em Rovner 1986. Mecanismo misterioso: Davis e Wirtshafter 1978.
A crítica mais fundamental: esta ideia, e aquela do ponto de acomodação, estão em ibid.
“buraco negro”: Entrevista, Donald Novin.
“Em seres humanos e animais…”: Richter 1976:224.
Observações experimentais sobre fome, sede e palatabilidade: Ibid. (“Como resultado...” 198).430 “Os ratos farão tudo...”: Ibid.:210. “Aceitação alimentar e desejo…”:
Adolph 1947:122. Nota de rodapé. Rolls e Barnet 2000.
“fenomenal…”: Bellisle et al. 2003. “incrivelmente brilhante”: Entrevista, Stephen Woods. Vida e carreira de Le Magnen: Le Magnen 2001.
Ratos comiam refeições discretas: veja Le Magnen 1976. Veja também Le Magnen 1971, seu artigo seminal sobre a psicologia fisiológica da fome.
Duas observações fundamentais: Le Magnen 1971:213-19. “deficiências quantitativas…”: Adolph 1947:122.
“Todos aumentam ou diminuem…”: Le Magnen 1971:220.
Enquanto dormem: Ibid.
“A restituição...”: Ibid.:238. “sobressalente”: Ibid.:243.
“consequências indiretas e passivas…”: Le Magnen 1981:315.
A insulina é o driver: Le Magnen 1976:99-100.
Várias variações da hipótese: Le Magnen 1984; Toates e Booth 1974; Friedman e Stricker 1976.
Três proposições: Friedman e Stricker 1976 (“adequado para eles...”, 413).
A explicação mais simples possível: Ibid. (“A fome aparece”, 424). “O objetivo primitivo”: Hoebel e Hernandez 1993:43.
Não somos muito mais complicados do que insetos: Hoebel e Hernandez 1993; Lepkovsky 1973. “comportamento alimentar remove…”: Stricker 1978.
“Metabolismo energético”: Friedman e Stricker 1976:413.
“harmonia dos metabolismos teciduais”: Ibid.:413.
O que o corpo regula: Le Magnen 1984.
Le Magnen demonstrou isso: Le Magnen 1981.
"Não é um paradoxo...": Le Magnen 1984:517.
Disponibilidade de alimentos mais importante para a fertilidade: Bronson 1988:88. Gordura corporal, como comumente se acredita: Frisch e McArthur 1974.
Disponibilidade de combustíveis metabólicos: Schneider e Wade 1989 e Wade e Schneider 1992.
Wade e Schneider explicaram: Wade e Schneider 1992:246-47.
Nicotina como droga para perda de peso: Filozof et al. 2004.
Excesso de calorias não é suficiente para explicar o ganho de peso: Perkins 1993. Rodin relatou: Rodin 1987. Atividade física: Perkins 1993.
Nicotina e LPL: Chajek-Shaul et al. 1990; Perkins 1993; Sztalryd et ai. 1996; Carney e Goldberg 1984. Fenfluramina e LPL: Deshaies et al. 1994.
O regulador ajustável: Veja Mrsovsky 1985:45-46.
Woods e Porte observados: Woods e Porte 1976:274. Variações sazonais de peso em hibernadores: Le Magnen 1988: Florant et al. 1985.
Variações sazonais nos níveis de insulina: Fahlen et al. 1971; Behal et ai. 1984. Na atividade LPL: Donahoo et al. 2000. Mudanças de peso na primavera e no outono: Ver,
por exemplo, Andersson e Rossner 1992.
“surge principalmente de humano…”: Ramirezet al. 1989.
Le Magnen observou pela primeira vez: Ver Le Magnen 2001. “Dizem-se muitas vezes…”: Pavlov 1955:109.
Ratos com escolha: Le Magnen 1978. Para experimentos semelhantes feitos por Anthony Sclafani, veja Sclafani e Nissenbaum1988.
“Em evolução…”: Citado em Goleman 1989.
Primeira onda de secreção de insulina: Simpson et al. 1968. “O pâncreas não faz ideia…”: Entrevista, Gerold Grodsky.
"o fundo metabólico...": Le Magnen 1985:59. "No homem...": Le Magnen 1978.
Reflexos cefálicos: Pavlov 1955:245-70. Nicolaidis demonstrou: Nicolaidis 1969 (“pré-adaptativo”); entrevista, Stylianos Nicolaidis.
Woods e seus colegas: Woods et al. 1977. “essencialmente qualquer coisa...”: Entrevista, Mark Friedman.
Ideia sugerida por Powley: Powley 1977 (“autoperpetuar...” “Em vez de secretar...”, 102).444 Rodin relatou: Rodin 1980 (“principal candidato...”, 232). “Um ciclo de
feedback…”: Rodin 1985:14.
“fome tarde do dia”: Sims e Danforth 1974. “desenvolveu marcada anorexia”: Goldman et al. 1976:166. Calorias em pipoca e queijo: USDA e nota de rodapé. Hurley e
Liebman 2003.
“altos níveis de insulina…”: Cahill 1971:785.
Os indivíduos inevitavelmente abandonam a dieta: veja, por exemplo, Anon. 1973; Select Committee 1977b:9. Descrito por Kemp: Kemp 1963.
Núcleo accumbens: Hoebel et al. 1999 (“está excessivamente ativado...”, 559).
Evitar carboidratos reduz a insulina: Gray e Kipnis 1971. “Depois de um ano…”: Sidbury e Schwartz 1975:71-72.
“geralmente ser usado com segurança…”: Van Itallie 1979. Hipercolesterolemia transitória: Phinney et al. 2003. Entrevista, Stephen Phinney. Citado como outro motivo:
Burros 2004b; entrevista, Edward Ahrens.
Kemp discutiu: Kemp 1963 (“Pelo menos metade dos nossos pacientes…”).
EPÍLOGO
Epígrafes. “A comunidade da ciência…”: Merton 1973:339. “O primeiro princípio…”: Feynman 1985:343.
Os quatro ensaios: Friedman 2003; Hill et ai. 2003 (“gap de energia”, “comer 15% menos”); Nestlé 2003 (“consumir mais energia alimentar”); Pi Sunyer 2003. “Para a
maioria dos adultos…”: USDHHS e USDA 2005:14.
O argumento de Von Noorden: Von Noorden 1907a:693-700. “estimativa é teórica…”: Hill et al. 2003.
“Ninguém questionaria…”: Atwater e Benedict 1899.
“pararam antes…” e “Esta troca interminável…”: Merton 1973:339.
“os resultados de seu empreendimento…”: Kuhn 1970:163.
“Talvez o nosso mais sensato…”: Becker 1987.
A ADA recomenda contra a restrição de carboidratos: Bantle et al. 2006.
“Indivíduos Doentes e Populações Doentes”: Rose 1985.
Dez ou vinte libras por ano em meados do século XVIII: Cummings 1940:236 (EUA); Aykroyd 1967:105 (Reino Unido). 150 libras: Putnam et al. 2002:8 (EUA).
Os cérebros funcionam com mais eficiência nesta mistura de combustível: Cahill e Veech 2003. Relatório da IOM: IOM 2002:275–80;285–90 (“sem ter que
confiar...”, 288).
Yudkin observou: Yudkin 1974.
Ensaios financiados pelo NIH de dietas com restrição de carboidratos: Brehm et al. 2003; Foster et ai. 2003; Samah et ai. 2003; Sondike et ai. 2003; De acordo com Yancy et
al. 2004; De acordo com Gardner e cols. 2007. “o açúcar e os elementos amiláceos...”: Anon. 1864c.
Dieta americana típica de hoje: USDA Economic Research Service 2005.
Resultados do DPP: Orchard et al. 2005; Knowler et ai. 2002. Nota de rodapé. Mayer-Davis et ai. 2004.
“o maior, o mais caro…”: Entrevista, John Foreyt. O objetivo e a metodologia do Look AHEAD: Look AHEAD Protocol Review Committee 2006.
Bibliografia
Abrams, HL, Jr. 1987. “A preferência por proteína e gordura animal: uma pesquisa intercultural”. Em Harris e Ross, eds., 1987, 207-23.
Adadevoh, BK 1974. “Obesidade no Africano: Considerações Sócio-Médicas e Terapêuticas”. Em Burland, Samuel e Yudkin, eds.,
1974, 60-73.
Adams, GH e VN Schumaker. 1969. "Polydispersity of Human Low-Density Lipoproteins". Anais da Academia de Ciências de Nova York. 7 de novembro; 164(1):130–46.
Adolph, EF 1947. “Incita a comer e beber em ratos”. Revista Americana de Fisiologia. 151:110-25.
Agatston, A. 2003. The South Beach Diet. Emmaus, Pa.: Rodale Press. Ahrens, EH, Jr. 1985. “A questão da dieta-coração em 1985: tem
Realmente foi resolvido?” Lanceta. 11 de maio; 325 (8437): 1085-87.
———. 1979a. “Gorduras dietéticas e doença cardíaca coronária: negócios inacabados”. Lanceta. 22/29 de dezembro; 314(8156–57):1345–48.
———. 1979b. "Introdução." American Journal of Clinical Nutrition 32 (suppl.): 2627–31.
———. 1957. "Fatores Nutricionais e Níveis de Lípidos no Soro." Revista Americana de Medicina. dezembro; 23(6):928–52.
Ahrens, EH, Jr., J. Hirsch, W. Insull, Jr., TT Tsaltas, R. Blomstrand e ML Peterson. 1957. “Controle dietético de lipídios séricos em relação à aterosclerose”. JAMA. 24 de
agosto; 164 (17): 1905-11.
Ahrens, EH, Jr., J. Hirsch, K. Oette, JW Farquhar e Y. Stein. 1961. “Lipemia Induzida por Carboidratos e Induzida por Gorduras”. Transações da Sociedade Médica de
Londres. 74:134-46.
Ahrens, EH, Jr., W. Insull, Jr., R. Blomstrand, J. Hirsch, TT Tsaltas e ML Peterson. 1957. “A influência das gorduras dietéticas no soro
Níveis de Lipídios no Homem”. Lanceta. 11 de maio; 272 (6976): 943-53.
Akinyanju, PA, RU Qureshi, AJ Salter e J. Yudkin. 1968. “Efeito de uma dieta 'aterogênica' contendo amido ou sacarose no sangue
Lipídios de Rapazes”. Natureza. 8 de junho; 218 (5145): 975-77.
Alberts, DS, ME Martinez, DJ Roe, et al. 2000. "Falta de efeito de um suplemento de cereais ricos em fibras na recorrência de adenomas colorretais: Phoenix Colon Cancer
Prevention' Network." New England Journal of Medicine. 20 de abril; 342(16):1156-62.
Albrink, MJ 1965. “Dieta e Doença Cardiovascular”. Jornal da Associação Dietética Americana. Janeiro; 46:26-29.
———. 1963. “O significado dos triglicerídeos séricos”. Jornal da Associação Dietética Americana. Janeiro; 42:29-31.
———. 1962. "Triglicerídeos, Lipoproteínas e Doença Arterial Coronariana". Arquivos de Medicina Interna. 109(3):345-59.
Albrink, MJ, PH Lavietes, EB Man e JR Paul. 1962. “Relação entre os lipídios séricos e as complicações vasculares da
Diabetes de 1931 a 1961.” Transações da Associação de Médicos Americanos. 75:235-41.
Albrink, MJ e JW Meigs. 1965. "A relação entre triglicerídeos séricos e espessura de dobras cutâneas em indivíduos obesos." Annals
da Academia de Ciências de Nova York. 8 de outubro; 131 (1):673–83.
Aldritch, LD 1966. A Journal of the Overland Route para a Califórnia. EUA: Readex Microprint.
Allbaugh, LG 1953. Creta: Um Estudo de Caso de uma Área Subdesenvolvida. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Allen, FM 1913. Estudos sobre glicosúria e diabetes. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.
Alonso, LG e TH Maren. 1955. “Efeito da restrição alimentar na composição corporal de camundongos obesos hereditários.” American Journal of
Fisiologia. 183(2):284-90.
Altman, LK 1980. “Relatório sobre o colesterol atrai concordância e dissidência”. New York Times. 20 de maio; A16.
Altshule, MD 1966. “A inutilidade da dieta no tratamento da aterosclerose”. Em Ingelfinger, Relman e Finlândia, eds., 1966, 69-78.
Sociedade Americana do Câncer. 1984. “Nutrição e Câncer, Causa e Prevenção: Um Relatório Especial da Sociedade Americana do Câncer.” CA: A Cancer
Revista para Clínicos. Março abril; 34(2):121–26.
Associação Americana de Diabetes (ADA). 2006. “Recomendações Nutricionais e Intervenções para Diabetes—2006: Uma Declaração de Posição de
a Associação Americana de Diabetes”. Cuidados Diabéticos. setembro; 29(9):2140-57.
———. 1971. “Princípios de Nutrição e Recomendações Dietéticas para Pacientes com Diabetes Mellitus: 1971.” Diabetes. setembro;
20(9):633–34.
Associação Americana do Coração [AHA]. 2005. A Dieta No-Fad: Um Plano Pessoal para Perda de Peso Saudável. Nova York: Clarkson Potter.
———. 1961. “Gordura dietética e sua relação com ataques cardíacos e derrames: Relatório do Comitê Central de Medicina e Comunidade
Programa da American Heart Association”. JAMA. 4 de fevereiro; 175:389-91.
Ames, RP e P. Hill. 1976. “Elevação dos níveis séricos de lipídios durante a terapia diurética da hipertensão”. Revista Americana de Medicina.
61:748-57.
Anand, BK e JR Brobeck. 1951. "Controle hipotalâmico da ingestão de alimentos em ratos e gatos." Yale Journal of Biological Medicine. novembro;
24(2):123–40.
Anderson, JH 1935. “O Tratamento da Obesidade”. Lanceta. 14 de setembro; 226(5846):604-8.
Anderson, JT, A. Keys e F. Grande. 1957. “Os Efeitos de Diferentes Gorduras Alimentares na Concentração de Colesterol Sérico no Homem”. Journal of Nutrition. 10 de julho;
62(3):421–24.
Anderson, JT, A. Lawler e A. Keys. 1957. “Ganho de peso por simples excessos. 2. Lipídios séricos e volume sanguíneo.”Journal of
Investigação Clínica. 36(1):81-88.
Anderson, KM, WP Castelli e D. Levy. 1987. “Colesterol and Mortality: 30 Years of Follow-Up from the Framingham Study.”
JAMA. 24 de abril; 257(16):2176-80.
Andersson, I., e S. Rossner. 1992. “O Fator de Natal na Terapia da Obesidade.” International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. dezembro; 16(12):1013-15.
Anichkov, N. e S. Chalatow. 1913. "Sobre a insteatose experimental do colesterol e sua importância na origem de alguns processos patológicos." Revista Central de Patologia
Geral e Anatomia Patológica. 24:1-9.
Anon. 1990. "Editor Robert Rodale." Tribuna de Chicago. Septo. 21; 11.
———. 1988. “Relatório do Painel de Especialistas do Programa Nacional de Educação sobre Colesterol sobre Detecção, Avaliação e Tratamento de Colesterol Alto no Sangue
em Adultos: O Painel de Especialistas.” Arquivos de Medicina Interna. Janeiro; 148(1):36-69.
———. 1984a. “Desculpe, é verdade. O colesterol é realmente um assassino.” Tempo. 23 de janeiro; 30.
———. 1984b. “Reduzir o colesterol no sangue para prevenir doenças cardíacas”. Conferência de Desenvolvimento de Consenso do NIH, 10 a 12 de dezembro de 1984.
Programa e Resumos. Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue e o NIH Office of Medical Applications of Research.
———. 1983. “O Clássico de Citação desta Semana — Stunkard A. & McLaren-Hume M. 'Os Resultados do Tratamento da Obesidade: Uma Revisão da
Literatura e Relatório de uma Série.'” Conteúdo Atual. 23 de novembro; 67(21):24.
———. 1980. “O nutricionista que preparou o relatório pró-colesterol o defende contra os críticos”. Pessoas. 16 de junho; 13:58-64.
———. 1979. “Sobre Julius Bauer.” Lanceta. 23 de junho; 313(8130):1359-60.
———. 1978. “Um Ensaio Cooperativo na Prevenção Primária de Doença Isquêmica do Coração Usando Clofibrato: Relatório do Comitê de
Investigadores Principais”. Jornal Coração Britânico. Out.; 40(10):1069-118.
———. 1976. “Edwin Bennett Astwood”. New England Journal of Medicine. 8 de abril; 294(15):840–41.
———. 1973. “Uma crítica aos regimes de redução de peso cetogênicos com baixo teor de carboidratos: uma revisão do 'Dr. Revolução da dieta de Atkins.'”
JAMA. 4 de junho; 224(10):1415-19.
———. 1969. Conferência da Casa Branca sobre Alimentação, Nutrição e Saúde: Relatório Final. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
———. 1967. “Doença Cardíaca Coronária e Metabolismo de Carboidratos”. JAMA. 25 de setembro; 201(13):164–65.
———. 1966. “Blake Donaldson, Internista, Autor.” New York Times. 21 de fevereiro; 39.
———. 1964a. “Dieta Prudente”. Newsweek. 19 de outubro; 19:92.
———. 1964b. “A Heart Association levanta uma controvérsia ao instar o público a alterar a ingestão de gorduras.” Wall Street Journal. 10 de junho; 6.
———. 1964c. “Fome e Obesidade”. JAMA. 11 de janeiro; 187:184.
———. 1962. “Os aldeões em Dahomey rastejam para a cidade em busca de comida.” New York Times. 20 de maio; 13.
———. 1961. “A Gordura da Terra”. Tempo. 13 de janeiro; 67(3):48–52.
———. 1960. “Gordura no Fogo”. Tempo. 26 de dezembro; 76(27):33.
———. 1958. “Dieta para Redução de Peso”. JAMA. 29 de março; 166(13):1660.
———. 1955a. “Clínica de Equipe Combinada: Obesidade”. Revista Americana de Medicina. Julho; 19(1):111–25.
———. 1955b. "Obesidade." JAMA. 26 de março; 157(13):1126.
———. 1954. "Metabolismo na Obesidade." Lanceta. Janeiro 16; 263(6803):144–45.
———. 1953. “Anotações: Obesidade”. Lanceta. 18 de julho; 262(6777):126.

———. 1952. “Dietas Malucas”. JAMA. 16 de fevereiro; 148(7):590.
———. 1950. “Por que os executivos caem mortos”. Fortuna. Junho; 41:88–91, 149–56.
———. 1948a. “Semana Nacional do Coração”. Revista Coração Americano. 35:528.
———. 1948b. “Relatórios de Atividades da Associação Cardíaca Local”. Revista Coração Americano. 36:158-59.
———. 1945. “Relatório de Agrupamento de Fundos Solicitados em Saúde”. JAMA. 8 de dezembro; 129:1037.
———. 1940. “Mestre de Concertos”. Tempo. 1º de janeiro. Online em http://www.time.com/time/ archive/preview/0,10987,763313,00.htm.
———. 1930a. “A dieta esquimó só com carne é declarada prejudicial pelos médicos da Universidade de Michigan após o teste.” New York Times. 17 de março; 15.
———. 1930b. “Especialista de Viena culpa 'sugestão em massa' pelo susto de febre de papagaio, que ele considera infundado.” New York Times. 16 de janeiro;
3.
———. 1928. “Stefansson Testando a Teoria da Dieta da Carne”. New York Times. 28 de fevereiro; 8.
———. 1899. “O Mês”. Praticante. 62:369. Citado em RN Proctor, Cancer Wars (Nova York: Basic Books, 1995).
———. 1865. “A Banting Mania”. Jornal Médico Britânico. 29 de julho; 97.
———. 1864a. “Dr. Lankester no Sistema Banting.” Jornal Médico Britânico. 12 de novembro; 565.
———. 1864b. “Trabalhos Médicos Populares”. Jornal Médico Britânico. 5 de novembro; 531.
———. 1864c. “bantingismo”. Jornal Médico Britânico. 22 de outubro; 481.
———. 1864d. “bantingismo”. Jornal Médico Britânico. 22 de outubro; 469-70.
———. 1864e. “bantingismo”. Lanceta. 1º de outubro; 84(2144):387-88.
———. 1864f. "Papéis." Jornal Médico Britânico. 13 de agosto; 203.
———. 1864g. “bantingismo”. Lanceta. 7 de maio; 83(2123):520.
Antonis, A., I. Bersohn, R. Plotkin, DI Easty e HE Lewis. 1965. “A Influência da Variação Sazonal, Dieta e Atividade Física na
SerumLipids in Young Men in Antarctica.” Revista Americana de Nutrição Clínica. Poderia; 16:428-35.
Apfelbaum, M., ed. 1973. Regulação do Balanço Energético no Homem. [Equilíbrio Energético no Homem. ] Paris: Masson.
Appen, B. 1933. “A Situação Mundial em Gado e Carne.” Culturas e Mercados Estrangeiros. Secretaria de Economia Agrícola. Departamento de Agricultura dos EUA. 23 de
janeiro; 26:88-90.
Armstrong, BK 1977. “O Papel da Dieta na Carcinogênese Humana com Referência Especial ao Câncer de Endométrio”. Em Hiatt, Watson e
Lucros, eds., 1977, 557-65.
Armstrong, BK e R. Boneca. 1975. “Fatores Ambientais e Incidência e Mortalidade de Câncer em Diferentes Países com
Referência a Práticas Dietéticas.” Revista Internacional de Câncer. 15:617-31.
Arner, P., e RH Eckel. 1998. “Tecido Adiposo como Órgão de Armazenamento”. Em Bray, Bouchard e James, eds., 1998, 379-96.
Arner, P., P. Engfeldt e H. Lithell. 1981. "Diferenças de site no metabolismo basal da gordura subcutânea em mulheres obesas." Journal of
Endocrinologia Clínica e Metabolismo. novembro; 53(5):948–52.
Arteaga, A. 1974. "O Estado Nutricional de Adultos Latino-Americanos." Em Nutrição e Desenvolvimento Agrícola, ed. NS Scrimshaw e B. Moises (Nova York: PlenumPress),
67-76.
Arthus, M. 1943. Filosofia da Investigação Científica. Trans. HE Sigerist. Baltimore: Johns Hopkins Press.
Arvanitakis, Z., RS Wilson, JL Bienias, DA Evans e DA Bennett. 2004. “Diabetes Mellitus e Risco de Doença de Alzheimer e
Declínio na Função Cognitiva.” Arquivos de Neurologia. Poderia; 61(5):661–66.
Ashworth, A., R. Bell, WP James e JC Waterlow. 1968. “Requerimentos Calóricos de Crianças em Recuperação de Proteína-Caloria
Desnutrição.” Lanceta. 14 de setembro; 292(7568): 600-603.
Assimacopoulos-Jeannet, F. e B. Jeanrenaud. 1976. “A Base Hormonal e Metabólica da Obesidade Experimental.” Clínicas em Endocrinologia e Metabolismo. Julho; 5(2):337-65.
Imprensa Associada. 1987. "Controvérsia da Gordura com o Câncer de Mama". New York Times. 31 de dezembro; 6.
Astrup, A., B. Buemann, NJ Christensen e S. Toubro. 1994. “Falha em aumentar a oxidação lipídica em resposta ao aumento da gordura dietética
Conteúdo em Mulheres Anteriormente Obesas.” Revista Americana de Fisiologia. Abril; 266 (4, pt. 1): E592-99.
Astwood, EB 1962. “A Herança da Corpulência”. Endocrinologia. agosto; 71:337-41. Atkins, RC 1973. Declaração Preparada do Dr. Robert
C. Atkins. Em Select Committee on Nutrition and Human Needs of the United States Senate 1973b, 4-8.
———. 1972. Revolução da Dieta do Dr. Atkins: A Maneira Alta em Calorias de Permanecer Magro Para Sempre. Nova York: David McKay.
Atwater, WO 1888. “O que devemos comer”. Revista Ilustrada do Século. Junho; 36(2):257.
Atwater, WO, e FG Benedict. 1899. Experimentos sobre o Metabolismo da Matéria e Energia no Corpo Humano . Boletim No. 69, US
Departamento de Agricultura. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
Audubon, JW 1906. Diário Ocidental de Audubon: 1849-1850. Cleveland: Arthur H. Clark.
Auerbach, S. 1974. “Roughing It—Tonic for Our Time”. Washington Post. 19 de agosto; B1.
Austin, MA, JL Breslow, CH Hennekens, JE Buring, WC Willett e RM Krauss. 1988. “Subclasse de lipoproteína de baixa densidade
Padrões e Risco de Infarto do Miocárdio”. JAMA. 7 de outubro; 260(13):1917-21.
Aykroyd, WR 1967. A História do Açúcar. Chicago: Quadrangle Books.
Azar, GJ e WL Bloom. 1963. “Semelhanças de Deficiência de Carboidratos e Jejum. II. Cetonas, Ácidos Graxos Não Esterificados e Excreção de Nitrogênio.” Arquivos de
Medicina Interna. setembro; 112:338–4.
Bacon, F. 1994. Novum Organum. Ed. e trans. P. Urbach e J. Gibson. Peru, Illinois: Carus Publishing Company. [Publicado originalmente em 1620.]
Bahner, F. 1955. "Obesidade e Anorexia". Em Doenças Secretoras Cardíacas Obesidade Anorexia, vol. VII, nº 1, do Handbook of Internal Medicine, 4ª edição, ed. F.
Bahner, HW Bansi, G. Fanconi, A. Jores, W. Zimmerman (Berlim: Springer-Verlag), 978-1163.
Bailar, JC, 3º. 1980. "Causa e Efeito em Epidemiologia: O que sabemos sobre hipertrigliceridemia?" New England Journal of
Medicamento. 19 de junho; 302(25):1417-18.
Baker, BM, ID Frantz, Jr., A. Keys, et al. 1963. “The National Diet-Heart Study: An Initial Report.” JAMA. 13 de julho; 185:105-6.
Ballard-Barbash, R. 1999. “Equilíbrio Energético, Antropometria e Câncer”. Em Oncologia Nutricional, ed. D. Heber, GL Blackburn e VL
Go (San Diego: Academic Press), 137–52.
Banerjee, S. 1945. "Relação do escorbuto com o conteúdo de adrenalina das glândulas supra-renais de cobaias." Journal of Biological Chemistry.
159:327-31.
Banting, W. 1869. Carta sobre corpulência, endereçada ao público. 4ª edição. Londres: Harrison. Republicado em Nova York: Cosimo
Publicação, 2005. Online em http://www.low-carb.ca/corpulence/index.htm.
———. 1864. Carta sobre Corpulência, endereçada ao público. 3ª edição. Londres: Harrison.
Bantle, JP, DC Laine, GW Castle, JW Thomas, BJ Hoogwerf e FC Goetz. 1983. “Respostas pós-prandiais de glicose e insulina a refeições contendo diferentes carboidratos
em indivíduos normais e diabéticos”. New England Journal of Medicine. 7 de julho; 309(1):7-12.
Bantle, JP, J. Wylie-Rosett, AL Albright, et ai. 2006. “Recomendações Nutricionais e Intervenções para Diabetes—2006: Uma Posição
Declaração da Associação Americana de Diabetes”. Cuidados Diabéticos. setembro; 29(9):2140–45.
Barker, JE 1924. Câncer: Como é causado, como pode ser prevenido. Nova York: EP Dutton.
Barr, DP, JR Brobeck, HW Brosin, et al. 1953. Comer Excesso, Sobrepeso e Obesidade. Série do Simpósio de Nutrição No. 6. Nova York:
Fundação Nacional de Vitaminas.
Barr, DP, EM Russ e HA Eder. 1951a. “Relações Proteína-Lipídicas no Plasma Humano. I. Em indivíduos normais.” American Journal of Medicine. Out.; 11(4):468–79.
———. 1951b. “Relações Proteína-Lipídicas no Plasma Humano. II. Em Aterosclerose e Condições Relacionadas.” American Journal of
Medicamento. Out.; 11(4):480–93.
Bartke, A. 2002. “Fator de Crescimento Semelhante à Insulina 1 e Envelhecimento de Mamíferos”. Ciência do Envelhecimento Ambiente de Conhecimento. 24 de abril; 2002(16):vp4.
Online em http://sageke.sciencemag.org/cgi/content/full/sageke;2002/16/vp4.
Bartlett, JR 1965. Narrativa Pessoal de Explorações e Incidentes no Texas, Novo México, Califórnia, Sonora e Chihuahua.Vol. 2.
Chicago: Rio Grande Press.
Baserga, R. 2004. “Targeting the IGF-1 Receptor: FromRags to Riches.” Revista Europeia do Câncer. setembro; 40(14):2013-15.
Baserga, R., F. Peruzzi e K. Reiss. 2003. “O Receptor de IGF-1 em Biologia do Câncer.” International Journal of Cancer. 20 de dezembro;
107(6):873-77.
Basu, TK e CJ Schlorah. 1982. Vitamina C em Saúde e Doença. Westport, Connecticut: Avi Publishing.
Bauer, J. 1945. Constituição e Doença: Patologia Constitucional Aplicada. Nova York: Grune & Stratton.
———. 1941. "Obesidade: sua patogênese, etiologia e tratamento." Arquivos de Medicina Interna. Poderia; 67(5):968–94.
———. 1940. “Observações sobre crianças obesas”. Arquivos de Pediatria. 57:631-40.
Baum, G. 1995. "Eles Realmente Gostam de Ser Jantar Não-Convide-'Ems?" Revista Los Angeles Times. 6 de agosto; 14.
Baxter, KL 1976. "Utilização de Energia e Obesidade em Animais Domésticos." Em Bray, ed., 1976b, 127-35.
Beaglehole, R., MA Foulkes, IA Prior e EF Eyles. 1980. “Colesterol and Mortality in New Zealand Maoris.” British Medical Journal. 2 de fevereiro; 280(6210):285-87.
Beck, M. 1990. “A Fórmula Perdedora”. Newsweek. 30 de abril; 52. Becker, MH 1987. “A Saga do Colesterol: Para Onde a Promoção da Saúde?”
Anais de Medicina Interna. Abril; 106(4):623–26.
Behall, KM, DJ Scholfield, JG Hallfrisch, JL Kelsay e S. Reiser. 1984. "Variação Sazonal na Glicose Plasmática e Níveis Hormonais em Homens e Mulheres Adultos."
Revista Americana de Nutrição Clínica. dezembro; 40(6 supl.): 1352-56.
Belasco, WJ 1989. Appetite for Change: How the Counterculture Take On the Food Industry, 1966–1988. Nova York: Pantheon Books.
Bellisle, F., P. Laffort e E. Köster. 2003. “Jacques Le Magnen (1916–2002)”. Sentidos Químicos. 28:85-86.
Benedict, FG 1925. “A Medição e Significado do Metabolismo”. Em Palestras sobre Nutrição (Filadélfia: WB Saunders), 17–58.
———. 1915. Um Estudo de Jejum Prolongado. Publicação No. 203. Washington, DC: Carnegie Institution of Washington.
Benedict, FG e TM Carpenter. 1910. O Metabolismo e as Transformações Energéticas do Homem Saudável Durante o Descanso. Washington, DC: Carnegie Institution
of Washington.
Benedict, FG e LE Emmes. 1915. "Uma comparação do metabolismo basal de homens e mulheres normais." Journal of Biology and
Química. 20(3):253-62.
Benedict, FG, WR Miles, P. Roth e HM Smith. 1919. Vitalidade e Eficiência Humana sob Dieta Restrita Prolongada.
Washington, DC: Carnegie Institution de Washington.
Bennett, W. 1987. “Tratamentos Dietéticos da Obesidade”. Anais da Academia de Ciências de Nova York. 15 de junho; 499:250–63.
Bennett, W. e J. Gurin. 1982. O Dilema do Dieter: Comer Menos e Pesar Mais. Nova York: Livros Básicos.
Beresford, SA, KC Johnson, C. Ritenbaugh, et ai. 2006. "Padrão dietético com baixo teor de gordura e risco de câncer colorretal: A Iniciativa de Saúde da Mulher
Randomized Controlled Dietary Modification Trial." JAMA. 8 de fevereiro; 295(6):643–54.
Bergmann, G. von e F. Stroebe. 1927. "Obesidade." No Manual de Bioquímica Humana e Animal, ed. C. Oppenheimer
(Jena, Alemanha: Verlag von Gustav Fischer), 562-98.
Berland, T. 1983. Avaliação das Dietas. Skokie, Illinois: Guia do Consumidor.
———. 1974. Avaliação das Dietas. Skokie, Illinois: Guia do Consumidor.
Bernard, C. 1974. Fenômenos de Vida Comuns aos Animais e Vegetais. Trans. RP Cozinheiro e MA Cozinheiro. Dundee: RP e MA
Cozinhar. [Publicado originalmente em 1878.]
———. 1957. Uma Introdução ao Estudo da Medicina Experimental. Trans. HC Verde. Nova York: Dover Publications. [Originalmente
publicado em 1865.]
Berneis, KK e RM Krauss. 2002. “Origens Metabólicas e Significado Clínico da Heterogeneidade do LDL.” Journal of Lipid Research.
setembro; 43(9):1363-79.
Berry, EM, SH Blondheim, HE Eliahou e E. Shafrir, eds. 1987. Recent Advances in Obesity Research: V. Londres: John Libbey.
Berson, SA e RS Yalow. 1970. “Antagonistas da insulina e resistência à insulina”. InDiabetes Mellitus: Teoria e Prática, ed. M.
Ellenberg e H. Rifkin (Nova York: McGraw-Hill), 388–423.
———. 1965. “Algumas Controvérsias Atuais na Pesquisa do Diabetes”. Diabetes. setembro; 14 (9):549–72.
Bertrand, HA, FT Lynd, EJ Masoro e BP Yu. 1980. “Mudanças na massa do tecido adiposo e celularidade através da vida adulta de ratos
Alimentar ad libitumor uma dieta restrita para prolongar a vida.” Revista de Gerontologia. novembro; 35(6):827–35.
Bishop, JE 1982. “Ataques cardíacos: um teste colapsa”. Wall Street Journal. 6 de outubro; 32.
———. 1961. “Ajudando o coração: grande esforço de pesquisa começou para ver se a dieta pode prevenir ataques.” Wall Street Journal. 27 de outubro; 1.
Bishop, MJ 1989. "Retrovírus e Oncogenes II." Online em http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1989/bishop

palestra.htm.
Björntorp, P. 1985. "Tecido Adiposo na Obesidade." Em Hirsch e Van Itallie, eds., 1985, 163-70.
———. 1976. “Efeitos do condicionamento físico na obesidade”. Em Bray, ed., 1976b,397-406.
Björntorp, P., M. Cairella e AN Howard, eds. 1981. Avanços Recentes na Pesquisa da Obesidade: III. Londres: John Libbey.
Blackburn, H. e “Ancel Keys: An Appreciation”. Online em http://mbbnet.umn.edu/firsts/blackburn_h.htm.
———. 1975. "Contrastando Visões Profissionais sobre Aterosclerose e Doença Coronária." New England Journal of Medicine. 9 de janeiro;
292(2):105-7.
Blackburn, H., e DR Jacobs, Jr. 1989. “O Experimento Natural em Curso de Doenças Cardiovasculares no Japão.” Circulação. Marchar;
79(3):718–20.
Blair, MC 1923. “Liberdade das Raças Negras de Câncer”. Jornal Médico Britânico. 21 de julho; 130–31.
Blakeslee, A. 1973. “Um (Possível) Lado de Prata nos Preços dos Alimentos: Melhor Nutrição”. Washington Post, Times Herald. 23 de agosto; F14.
Blakeslee, A. e J. Stamler. 1966. Seu coração tem nove vidas: nove passos para a saúde do coração. Nova York: Livros de bolso.
Bleiler, RE, ES Yearick, SS Schnur, IL Singson e MA Ohlson. 1963. “Variação Sazonal de Colesterol no Soro de Homens e Mulheres”. Revista Americana de Nutrição Clínica.
Janeiro; 12:12-16.
Bliss, M. 1982. A descoberta da insulina. Toronto: McClelland & Stewart.
Blix, G., ed. 1964. Simpósios da Fundação Sueca de Nutrição II: Ocorrência, Causas e Prevenção da Supernutrição.Uppsala:
Almqvist & Wiksells.
Bloom, WL 1967. “Carboidratos e balanço hídrico”. Revista Americana de Nutrição Clínica. fevereiro; 20(2):157–62.
———. 1962. “Inibição da Excreção de Sal por Carboidratos. Arquivos de Medicina Interna. Janeiro; 109:26-32.
———. 1958. “Jejum como uma introdução ao tratamento da obesidade”. Metabolismo. Poderia; 8(3):214-20.
Bloom, WL e GJ Azar. 1963. “Semelhanças de Deficiência de Carboidratos e Jejum. I. Perda de peso, excreção de eletrólitos e
Fadiga." Arquivos de Medicina Interna. setembro; 112:333-37.
Bluher, M., BB Kahn e CR Kahn. 2003. "longevidade estendida em camundongos sem o receptor de insulina no tecido adiposo." Ciência. Janeiro
24; 299(5606):572-74.
Blundell, JE, e RJ Stubbs. 1998. “Composição da Dieta e Controle da Ingestão de Alimentos”. Em Bray, Bouchard e James, eds., 1998, 243–
72.
Bode, AM 1997. “Metabolismo da Vitamina C na Saúde e na Doença”. Avanços em Farmacologia. 38:21-47.
Bodkin, NL, JS Hannah, HK Ortmeyer e BC Hansen. 1993. "Obesidade Central em Macacos Rhesus: Associação com Hiperinsulinemia, Resistência à Insulina e
Hipertrigliceridemia?" International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders.
Janeiro; 17(1):53-61.
Boffey, PM 1987. “Colesterol: Debate sobre a Sabedoria em Reduções Difundidas”. New York Times. 14 de julho; C1.
Boissonneault, GA, CE Elson e MW Pariza. 1986. “Efeitos de energia líquida da gordura dietética na carcinogênese mamária quimicamente induzida em ratos F344”. Jornal do
Instituto Nacional do Câncer. fevereiro; 76(2):335–38.
Bonithon-Kopp, C., O. Kronborg, A. Giacosa, U. Rath e J. Faivre. 2000. “Suplementação de cálcio e fibra na prevenção da recorrência de adenoma colorretal: um estudo de
intervenção randomizado. Grupo de Estudo da Organização Europeia de Prevenção do Câncer .” Lancet. 14 de outubro; 356(9238):1300–1306.
Boodman, SG 1998. “A Primeira Linha de Defesa: Aqueles Velhos Standbys, Dieta e Exercício, São Armas Chave na Luta Contra o Câncer.”
Washington Post. 10 de fevereiro; Z25.
Boswell, J. 1992. A Vida de Samuel Johnson. Nova York: Alfred A. Knopf. [Publicado originalmente em 1791.]
Bouchard, C., A. Tremblay, JP Despres, et ai. 1990. “A resposta à superalimentação a longo prazo em gêmeos idênticos.” New England Journal
de Medicina. 24 de maio; 322(21):1477-82.
Bradley, RF 1971. “Doença Cardiovascular”. Em Marble et al., eds., 1971, 417-77.
Bravata, DM, L. Sanders, J. Huang, et ai. 2003. “Eficácia e segurança de dietas com baixo teor de carboidratos: uma revisão sistemática.” JAMA. 9 de abril;
289(14):1837-50.
Bray, GA 1998. "Classificação e Avaliação do Paciente com Sobrepeso". Em Bray, Bouchard e James, eds., 1998, 831-54.
———. 1984. "Síndromes de obesidade hipotalâmica no homem." Anais Pediátricos. Julho; 13(7):525–36.
———, ed. 1980. Obesidade: Métodos Comparativos de Controle de Peso. Westport, Connecticut: Technomic Publishing.
———, ed. 1979. Obesidade na América. Publicação DHEW Nº (NIH) 79-359. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
———. 1978. “Tratar ou não tratar — eis a questão?” Em Bray, ed., 1978.248-65.
———, ed. 1978. Avanços Recentes na Pesquisa da Obesidade: II. Londres: Newman Publishing.
———, ed. 1976a. O Paciente Obeso. Filadélfia: WB Saunders.
———, ed. 1976b. Obesidade em Perspectiva. Publicação DHEW No. (NIH) 76-852. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
———, ed. 1975. Obesidade em Perspectiva. Publicação DHEW Nº (NIH) 75-708. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
———. 1972. “Novos Desenvolvimentos em Diabetes, Obesidade e Resistência à Insulina”. Medicina da Califórnia. Out.; 119(4):22–26.
———. 1970. “O Mito da Dieta na Gestão da Obesidade”. Revista Americana de Nutrição Clínica. setembro; 23(9):1141-48.
———. 1969. "Efeito da restrição calórica no gasto de energia em pacientes obesos." Lanceta. 23 de agosto; 2(7617):397-98.
Bray, GA, e JE Bethune, eds. 1974. Tratamento e Manejo da Obesidade. Nova York: Harper & Row.
Bray, GA, C. Bouchard e WP James, eds. 1998. Manual de Obesidade. Nova York: Marcel Dekker.
Bray, GA, SJ Nielsen e BM Popkin. 2004. “O consumo de xarope de milho rico em frutose em bebidas pode desempenhar um papel no
Epidemia de Obesidade”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Abril; 79(4):537–43.
Bray, GA e BM Popkin. 1999. “A gordura na dieta afeta a taxa de obesidade”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Out.; 70(4):572–73.
———. 1998. “A ingestão de gordura na dieta afeta a obesidade!” Revista Americana de Nutrição Clínica. dezembro; 68(6):1157–73.
Brehm, BJ, RJ Seeley, SR Daniels e DA D'Alessio. 2003. “Um ensaio randomizado comparando uma dieta muito baixa em carboidratos e uma dieta com baixo teor de gordura com
restrição calórica no peso corporal e fatores de risco cardiovascular em mulheres saudáveis”. Revista de Endocrinologia Clínica e Metabolismo. Abril; 88(4):1617-23.
Brewster, L. e MF Jacobson. 1978. A Dieta Americana em Mudança. Washington, DC: Centro de Ciência de Interesse Público.
Brillat-Savarin, JA 1986. A Fisiologia do Gosto. Trans. MF Fisher. São Francisco: North Point Press. [Publicado originalmente em 1825]
Broad, WJ 1980 “A academia diz que o controle do colesterol não é necessário”. Ciência. 20 de junho; 208(4450):1354–5.
———. 1979a. “O NIH lida com cautela com a relação dieta-doença.” Ciência. 15 de junho;204(4398):1175–78.
———. 1979b. “Salte no Financiamento Alimenta a Pesquisa em Nutrição.” Ciência. 8 de junho; 204(4397):1060-64.
Brobeck, JR 1993. “Lembrança de Experimentos Quase Esquecidos”. Apetite. dezembro; 21(3):225–31.
———. 1946. “Mecanismos do Desenvolvimento da Obesidade em Animais com Lesões Hipotalâmicas”. Revisões Fisiológicas. 26(4):541–59.
Brobeck, JR, J. Tepperman e CN Long. 1943. "Hiperfagia hipotalâmica experimental no rato albino." Yale Journal of Biology
e Medicina. 15:831-53.
Brodie, BR, RP Maickel e DN Stern. 1965. “Sistema Nervoso Autônomo e Tecido Adiposo”. Em Renold e Cahill, eds., 1965,
583-600.
Brody, JE 2004a. “Perda de peso saudável em um mundo obcecado por carboidratos: alta fibra e baixo teor de gordura.” New York Times. 23 de maio; F7.
———. 2004b. “Para uma saúde não refinada: grãos integrais.” New York Times. 4 de março; F5.
———. 2002. “Dieta com alto teor de gordura: conte calorias e pense duas vezes”. New York Times. 10 de setembro; F6.
———. 2000. “Reivindicação para a Dieta da Fibra Malignizada”. New York Times. 23 de maio; F8.
———. 1999a. “Mantenha o movimento da fibra em movimento, para o coração e a saúde.” New York Times. 20 de julho; F6.
———. 1999b. “As dúvidas não impedem a 'Revolução da Dieta'.” New York Times. 25 de maio; F7.
———. 1996. “Saúde Pessoal”. New York Times. 25 de dezembro; C6.
———. 1985. Livro de Boa Comida de Jane Brody: Vivendo o Caminho dos Altos Carboidratos. Nova York: WW Norton.
———. 1983a. “Para perder peso, mais exercício é a chave.” New York Times. 3 de agosto; C1.
———. 1983b. "Saúde pessoal." New York Times. 27 de julho; 6.
———. 1981a. Livro de Nutrição de Jane Brody. Nova York: WW Norton.

———. 1981b. “Fatores nutricionais: o que uma dieta realmente faz?” New York Times. 24 de fevereiro; C1.
———. 1981c. “A ciência da dieta: uma luta contra a mente e o metabolismo”. New York Times. 24 de fevereiro; C1.
———. 1981d. “Estudo de longo prazo liga o colesterol ao risco de morte coronariana precoce”. New York Times. 8 de janeiro:A1.
———. 1980. “Relatório de ataque de especialistas declarando que o controle do colesterol não é necessário”. New York Times. 1 de Junho; A1.
———. 1977. “Carreadores Químicos de Colesterol Colocam Luz no Enigma do Ataque Cardíaco”. New York Times. 18 de janeiro; 13.
———. 1973. “Heart Association Fortalece Seu Conselho: Reduza as Gorduras.” New York Times. 28 de junho; 54.
———. 1966. “Obesidade Chamada de Risco de Saúde Crescente”. New York Times. 16 de julho; 1.
Bronson, FH 1988. Biologia Reprodutiva de Mamíferos. Chicago: University of Chicago Press.
Brooks, CM 1946. "A Importância Relativa das Mudanças na Atividade no Desenvolvimento da Obesidade Produzida Experimentalmente no Rato."
Revista Americana de Fisiologia. dezembro; 147:708-16.
Brooks, CM e EF Lambert. 1946. “Um estudo do efeito da limitação da ingestão de alimentos e o método de alimentação na taxa de peso
Ganho durante a obesidade hipotalâmica no rato albino.” Revista Americana de Fisiologia. dezembro; 147:695-707.
Brooks, PC, RL Klemke, S. Schon, JM Lewis, MA Schwartz e DA Cheresh. 1997. “Receptor de Fator de Crescimento Semelhante à Insulina coopera com a Integrina a?5
para promover a disseminação de células tumorais in vivo”. Revista de Investigação Clínica. Marchar; 99(6):1390-98.
Brown, EG, e MA Ohlson. 1946. “Redução de peso de mulheres obesas em idade universitária. I. Resultados Clínicos e Metabolismo Basal.”
Jornal da Associação Dietética Americana. 22:849-57.
Brown, GM, LB Cronk e TJ Boag. 1952. "A Ocorrência de Câncer em um Esquimó." Câncer. Janeiro; 5(1):142-43.
Brown, MS e JL Goldstein. 1985. "Um caminho mediado por receptor para a homeostase do colesterol". Online em
http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1985/brown-lecture.htm.
Brownell, KD, e JP Foreyt, eds. 1986. Manual de Transtornos Alimentares. Nova York: Livros Básicos.
Brownell, KD e KB Horgen. 2004.Food Fight: The Inside Story of the Food Industry, America's Obesity Crisis, and What We Can
Faça sobre isso. Nova York: McGraw-Hill.
Browner, WS, J. Westenhouse e JA Tice. 1991. “E se os americanos comessem menos gordura? Uma estimativa quantitativa do efeito sobre a mortalidade.”
JAMA. 26 de junho; 265(24):3285-91.
Bruch, H. 1973. Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within. Nova York: Livros Básicos.
———. 1957. A Importância do Excesso de Peso. Nova York: WW Norton.
———. 1944. “Tratamento Dietético da Obesidade na Infância”. Jornal da Associação Dietética Americana. 20:361-64.
———. 1940. “Obesidade na Infância III. Aspectos fisiológicos e psicológicos da ingestão alimentar de crianças obesas.” American Journal of Diseases of Children.
59:739-81.
Bruch, H. e G. Touraine. 1940. “Obesidade na Infância V. O Quadro Familiar de Crianças Obesas.” Medicina Psicossomática. Abril;
2(2):141-206.
Brunzell, JD, RL Lerner, WR Hazzard, D. Porte, Jr., and EL Bierman. 1971. “Tolerância à glicose melhorada com alimentação rica em carboidratos em diabetes leve”. New
England Journal of Medicine. 11 de março; 284(10):521–24.
Bucala, R., Z. Makita, T. Koschinsky, A. Cerami e H. Vlassara. 1993. “Glicosilação Avançada de Lipídios: Caminho para a Oxidação de Lipídios em
Vivo.” Anais da Academia Nacional de Ciências. 15 de julho; 90(14): 6434-38.
Bullen, BA, RB Reed e J. Mayer. 1964. “Atividade física de meninas adolescentes obesas e não obesas avaliadas pelo filme
Amostragem." Revista Americana de Nutrição Clínica. Abril; 14:211-23.
Bunn, HF, KH Gabbay e PM Gallop. 1978. “A Glicosilação da Hemoglobina: Relevância para o Diabetes Mellitus.”Science. 7 de abril;
200(4337):21–27.
Bunn, HF e PJ Higgins. 1981. “Reação de Monossacarídeos com Proteínas: Possível Significado Evolutivo.” Ciência. 10 de julho;
213(4504):222-24.
Burkitt, DP 1991a. Em entrevista com Max Blythe, Gloucestershire, 29 de outubro de 1991, Entrevista IV. Royal College of Physicians e Oxford
Arquivo de vídeo de ciências médicas de Brookes (MSVA 64).
———. 1991b. Em entrevista com Max Blythe, Gloucestershire, 26 de fevereiro de 1991, Entrevista III. O Royal College of Physicians e Oxford
Arquivo de vídeo de ciências médicas de Brookes (MSVA 64).
———. 1979a. Não se esqueça da fibra em sua dieta. Londres: Martin Dunitz Ltd.
———. 1979b. Alimente-se bem — para se manter saudável e aproveitar mais a vida. Nova York: Arco Publishing.
———. 1971. “Algumas Negligenciadas Levam à Causa do Câncer”. Jornal do Instituto Nacional do Câncer. novembro; 47(5):913-19.
———. 1970. "Relação como uma pista para a causação." Lanceta. 12 de dezembro; 296(7685):1237–40.
———. 1969. “Doença Relacionada – Causa Relacionada?” Lanceta. 6 de dezembro; 294(7632):1229-31.
Burkitt, DP, e HC Trowell, eds. 1975. Alimentos e Doenças de Carboidratos Refinados: Algumas Implicações da Fibra Dietética. Nova York:
Imprensa Acadêmica.
Burkitt, DP, AR Walker e NS Painter. 1974. “Fibra dietética e doença”. JAMA. 19 de agosto; 229(8):1068-74.
———. 1972. "Efeito da fibra dietética nas fezes e os tempos de trânsito, e seu papel na causa da doença." Lancet. 30 de dezembro;
300(7792):1408–12.
Burland, WL, PD Samuel e J. Yudkin, eds. 1974. Obesidade. Nova York: Churchill Livingstone.
Burros, M. 2004a. “Lê algum rótulo de boa nutrição ultimamente?” New York Times. 1º de dezembro; F1.
———. 2004b. “Dieter processa Atkins Estate and Company.” New York Times. 27 de maio; A4.
———. 2000. “Muitas razões para dizer, 'Por favor, passe a fibra.'” New York Times. 26 de abril; F5.
———. 1989. “Dieta e Saúde: Velha Lição em Novos Detalhes”. New York Times. 2 de março; A1.
———. 1977. “Carol Foreman: Moving Inside USDA.” Washington Post. 31 de março; 81.
Burroughs, KD, SE Dunn, JC Barrett e JA Taylor. 1999. “Fator de Crescimento Semelhante à Insulina – I: Um Regulador Chave do Câncer Humano
Risco?" Jornal do Instituto Nacional do Câncer. 7 de abril; 91(7):579-81.
Butscher, EB 2003. Sylvia Plath: Método e loucura: uma biografia. Tucson, Arizona: Schaffner Press.
Butterfield, WJ 1969. Introdução. Em McLean Baird e Howard, eds., 1969, 3-9.
Buzdar, AU 2006. “Modificação dietética e risco de câncer de mama”. JAMA. 8 de fevereiro; 295(6):691–92.
Byers, T. 2000. “Dieta, adenomas colorretais e câncer colorretal”. New England Journal of Medicine. 20 de abril; 342(16):1206-7.
Byers, T. e C. Doyle. 2003. "Dieta, Atividade Física e Câncer... Qual é a Conexão?" Online no site da American Cancer Society:
http: //www.cancer.org/docroot/PED/content/PED_3_1x_Link_Between_Lifestyle_and_CancerMarch03.asp.
Byers, T., M. Nestle, A. McTiernan, et ai. (Comitê Consultivo das Diretrizes de Nutrição e Atividade Física da American Cancer Society 2002).
2002. “Diretrizes da American Cancer Society sobre Nutrição e Atividade Física para Prevenção do Câncer: Reduzindo o Risco de Câncer com Escolhas Alimentares
Saudáveis e Atividade Física”. CA: Um Jornal do Câncer para Clínicos. Março abril; 52(2):92-119.
Cahill, GF, Jr. 1978. “Obesidade e Diabetes”. Em Bray, ed., 1978, 101-10.
———. 1975. “Dietas de Redução de Peso”. Em Bray, ed., 1975, 58-59.
———. 1971. “A Palestra Memorial Banting: Fisiologia da Insulina no Homem”. Diabetes. dezembro; 20(12):785-99.
Cahill, GF, Jr, Jeanrenaud B, Leboeuf B, and Renold AE. 1959. "Efeitos da insulina no tecido adiposo." Annals of the New York Academy of Sciences. 10 de setembro,
25; 82: 4303-11.
Cahill, GF, Jr., e OE Owen. 1968. “Algumas Observações sobre o Metabolismo de Carboidratos no Homem”. Em Dickens, Randle e Whelan, eds.,
1968, v. 1, 497-522.
Cahill, GF, Jr., e AE Renold. 1965. "Regulação do metabolismo do tecido adiposo dentro do organismo intacto." Em Renold e Cahill,
eds., 1965, 681-84.
Cahill, GF, Jr., e RL Veech. 2003. “Cetoácidos? Good Medicine?” Transações da American Clinical Climatological Association.
114: 149-61.
Ligue, DL e AM Sanchez. 1967. "Tendências em Desaparecimento de Gordura nos Estados Unidos, 1909-1965." Journal of Nutrition. Out.; 93 (2
supl.):1–28.
Campbell, GD 1963. "Diabetes em asiáticos e africanos em e ao redor de Durban." Revista Médica Sul-Africana. 30 de novembro; 37:1995-208.
Campbell, WR 1936. “Obesidade e seu tratamento”. Revista da Associação Médica Canadense. 34: 41-48.
Cannon, WB 1939. A Sabedoria do Corpo. Nova York: WW Norton.

———. 1929. “Organização para Homeostase Fisiológica”. Revisões Fisiológicas. 9(3):399-431.
Carlson, LA e LE Bottiger. 1972. “Doença cardíaca isquêmica em relação aos valores de jejum de triglicerídeos e colesterol plasmáticos: estudo prospectivo de
Estocolmo”. Lanceta. 22 de abril; 299(7756):865-68.
Carlson, MG e JP Campbell. 1993. "Terapia Insulínica Intensiva e Ganho de Peso em IDDM." Diabetes. dezembro; 42(12):1700–1707.
Carney, RN, e AP Goldberg. 1984. “Ganho de peso após a cessação do tabagismo: um possível papel para o tecido adiposo
Lipoproteína Lipase.” New England Journal of Medicine. 8 de março; 310(10):614–16.
Carpenter, KJ 2000. Beribéri, arroz branco e vitamina B: uma doença, uma causa e uma cura. Berkeley: University of California Press.
———. 1986. A História do escorbuto e da vitamina C. Nova York: Cambridge University Press.
Carroll, KK, e D. Kritchevsky, eds. 1993. Atualização em Nutrição e Doenças: Câncer. Champaign, Illinois: AOCS Press.
Cassidy, CE 1976. “Tributo Comemorativo: Edwin B. Astwood.” Endocrinologia. novembro; 99(3):1155-60.
Cassidy, M. 1946. "Doença Coronariana: A Oração Harveiana de 1946." Lanceta. 26 de outubro;248(6426):587–90.
Castelli, WP, JT Doyle, T. Gordon, et ai. 1977. "HDL Colesterol e Outros Lipídios na Doença Coronária: O Estudo Cooperativo de Fenotipagem de Lipoproteínas."
Circulação. Poderia; 55(5):767–72.
Castetter, EF e WH Bell. 1942. Agricultura Indígena Pima e Papago. Albuquerque: University of New Mexico Press. Cat, KJ
1971. Um ABC de Endocrinologia. Londres: Lancet.
Cederquist, DC, WD Brewer, AN Wagoner, D. Dunsing e MA Ohlson. 1952. “Redução de peso em baixo teor de gordura e baixo
Dietas de Carboidratos.” Jornal da Associação Dietética Americana. fevereiro; 28(2):113–16.
Centros de Controle e Prevenção de Doenças. 2005. National Diabetes Fact Sheet: Informações Gerais e Estimativas Nacionais sobre Diabetes nos Estados
Unidos, 2005. Atlanta, Ga.: Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Centros para Controle e Prevenção de Doenças.
———. 2001. “Physical Activity Trends—United States, 1990–1998.” Morbidity and Mortality Weekly Reports. 9 de março; 50(9):166–69.
Online em http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5009a3.htm.
Cerami, A., H. Vlassara e M. Brownlee. 1987. “Glicose e Envelhecimento”. Americano científico. Poderia; 256(5):90-96.
Chait, A., e EL Bierman. 1994. "Patogênese da Doença Macrovascular no Diabetes". Em Kahn e Weir, eds., 1994, 648-64.
Chait, A., JD Brunzell, MA Denke, et ai. 1993. “Racional da Declaração Diet-Heart da American Heart Association: Relatório da
Comitê de Nutrição”. Circulação. dezembro; 88(6):3008–29.
Chajek-Shaul, T., EM Berry, E. Ziv, et ai. 1990. “Fumar deprime a resposta da lipoproteína lipase adiposa à glicose oral”.
Revista de Investigação Clínica. Junho; 20(3):299–304.
Chambers, WH 1952. “Max Rubner”. Revista de Nutrição. 48: 1–12.
Chan, JM, MJ Stampfer, E. Giovannucci, et ai. 1998. “Fator I de Crescimento Semelhante à Insulina Plasmática e Risco de Câncer de Próstata: Um Estudo
Prospectivo”. Ciência. 23 de janeiro; 279(5350):563-66.
Charles, RH 1907. “Discussão sobre Diabetes nos Trópicos”. Jornal Médico Britânico. 19 de outubro; 1051-64.
Chave, SP, JN Morris, S. Moss e AM Semmence. 1978. “Exercício vigoroso no lazer e a taxa de mortalidade: um estudo do sexo masculino
Servidores Públicos”. Jornal de Epidemiologia e Saúde Comunitária. dezembro; 32(4):239–43.
Chen, J., TC Campbell, J. Li e R. Peto. 1990. Dieta, Estilo de Vida e Mortalidade na China: Um Estudo das Características de 65 Condados Chineses.
Publicação conjunta: Oxford University Press; Ithaca, NY: Cornell University Press; e Pequim: Editora Médica do Povo.
Chlebowski, RT, SL Hendrix, RD Langer, et al. (Investigadores WHI). 2003. "Influência do Estrogênio Mais Progestina no Câncer de Mama e Mamografia em
Mulheres Saudáveis na Pós-menopausa: O Ensaio Randomizado da Iniciativa de Saúde da Mulher." JAMA. 25 de junho; 289(24):3243-53.
Christakis, G., SH Rinzler, M. Archer e A. Kraus. 1966. “Efeito do Programa Anti-Coronary Club na Doença Coronária. Status do Fator de Risco.” JAMA. 7 de
novembro;198(6):597–604.
Christakis, G., SH Rinzler, M. Archer, et ai. 1966. “O Clube Anti-Coronário: Uma Abordagem Dietética para a Prevenção do Coração Coronário
Doença — um relatório de sete anos.” American Journal of Public Health and the Nation's Health. fevereiro; 56(2):299–314.
Christlieb, AR, AS Krolweski e JH Warram. 1994. “Hipertensão”. Em Kahn e Weir, eds., 1994, 817-35.
Cioffi, LA, WP James e TB Van Itallie, eds. 1981. O Sistema Regulador do Peso Corporal: Mecanismos Normais e Perturbados.
York: Raven Press.
Clancy, DJ, D. Gems, LG Harshman, et al. 2001. “Extensão da Vida Útil por Perda de CHICO, um Substrato Receptor de Insulina Drosophila
Proteína." Ciência. 6 de abril; 292(5514):104-6.
Clarke, HT 1941. “Rudolf Schoenheimer.” Ciência. 12 de dezembro; 94(2450):553–54.
Cleave, TL 1975. The Saccharine Disease: The Master Disease of Our Time. New Canaan, Connecticut: Keats Publishing.
———. 1962. Úlcera Péptica. Bristol: John Wright & Sons.
———. 1956. “A Negligência dos Princípios Naturais na Prática Médica Atual”. Jornal do Serviço Médico Naval Real. 42(2):54-83.
Cleave, TL e GD Campbell. 1966. Diabetes, Trombose Coronária e Doença da Sacarina. Bristol: John Wright & Sons.
Clenening, L. 1936. A Dieta Equilibrada. Nova York: D. Appleton–Century. Clifford, NJ 1963. "Doença Cardíaca Coronária e Hipertensão na Tribo Apache da Montanha
Branca." Circulação. novembro; 28: 926-31.
Cohen, AM 1963. "Efeito das Mudanças Ambientais na Prevalência do Diabetes e da Aterosclerose em Vários Grupos Étnicos em Israel."
Em The Genetics of Migrant and Isolate Populations, ed. E. Goldschmidt. Nova York: Williams & Wilkins, 127-30.
Cohen, AM, S. Bavly e R. Poznanski. 1961. “Mudança de dieta dos judeus iemenitas em relação ao diabetes e à doença cardíaca isquêmica”.
Lanceta. 23 de dezembro; 278(7217): 1399-1401.
Cohen, BM 1954. “Diabetes Mellitus entre os índios do sudoeste americano: sua prevalência e características clínicas em um
População Hospitalizada”. Anais de Medicina Interna. Marchar; 40(3):588–99.
Cohen, MN 1989. Saúde e a Ascensão da Civilização. New Haven, Connecticut: Yale University Press.
———. 1987. “A Importância das Mudanças de Longo Prazo na Dieta Humana e na Economia Alimentar”. Em Harris e Ross, eds., 1987, 261-85.
Cohen, P., M. Miyazaki, ND Socci, et ai. 2002. “Papel para Estearoil-CoA Desaturase-1 na Perda de Peso Mediada por Leptina.” Ciência. 12 de julho;
297(5579):240–43.
Cohn, V. 1981. "Linking of Heart Disease to High-Cholesterol Diet Reinforced by New Data." Washington Post. 8 de janeiro; A14.
———. 1980. “Uma paixão para manter a forma: 100 milhões de americanos se exercitando.” Washington Post. 31 de agosto; A1.
Colburn, D. 1995. "Você deve agitar sal?" Washington Post. 5 de setembro; Z08.
Collip, PJ, ed. 1975. Obesidade Infantil. Acton, Mass.: Publishing Sciences Group.
Comitê de Dieta, Nutrição e Câncer, Assembléia de Ciências da Vida, Conselho Nacional de Pesquisa [NRC]. 1982. Dieta, Nutrição e Câncer.
Washington, DC: National Academy Press.
Conn, JE 1944. "Obesidade II: Aspectos Etiológicos." Revisões Fisiológicas. 24(1):31–45.
Conferência de Consenso. 1985. “Reduzindo o colesterol no sangue para prevenir doenças cardíacas”. JAMA. 12 de abril; 253(14):2080-86.
Cook, CH e TI Whittemore. 1893.Entre os Pimas, ou, A Missão aos Índios Pima e Maricopa. Albany, NY: Ladies'
Associação da Escola de Missão da União.
Cooper, R., K. Liu, M. Trevisan, W. Miller e J. Stamler. 1983. “Excreção urinária de sódio e pressão arterial em crianças: ausência de uma associação reprodutível”.
Hipertensão. Jan.–Fevereiro; 5(1):135-39.
Cooper, T. 1972. “Arteriosclerose, Política, Política e Paridade”. Circulação. fevereiro; 45(2):433–40.
Estudo Cooperativo de Lipoproteínas e Aterosclerose. 1956. “Avaliação de Lipoproteínas Séricas e Medidas de Colesterol como Preditores de Complicações Clínicas da
Aterosclerose: Relatório de um Estudo Cooperativo de Lipoproteínas e Aterosclerose”. Circulação.
Out.; 14(4, pt. 2):691-742.
Cordain, L., JB Miller, SB Eaton, N. Mann, SH Holt e JD Speth. 2000. “Razões de Subsistência Planta-Animais e Macronutrientes
Estimativas de energia em dietas mundiais de caçadores-coletores”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Marchar; 71(3):682–92.
Coulston, AM e GM Reaven. 1997. “Muito barulho por (quase) nada”. Cuidados Diabéticos. Marchar; 20(3):241–43.
Cowie, CC, KF Rust, DD Byrd-Holt, et al. 2006. “Prevalência de Diabetes e Glicose de Jejum Prejudicada em Adultos nos EUA
População: Pesquisa Nacional de Exames de Saúde e Nutrição, 1999–2002.” Cuidados Diabéticos. Junho; 29(6):1263-68.
Cox, BD, MJ Whichelow, WJ Butterfield e P. Nicholas. 1974. “Metabolismo periférico da vitamina C em diabéticos e não diabéticos: efeito da insulina intra-arterial”. Ciências
Clínicas e Medicina Molecular. Julho; 47(1):63-72.
Craft, S., J. Newcomer, S. Kanne, et ai. 1996. "Melhoria da memória após hiperinsulinemia induzida na doença de Alzheimer".
Neurobiologia do Envelhecimento. Jan.–Fevereiro; 17(1):123-30.
Crandall, RW e LB Lave, eds. 1981. A Base Científica da Regulação de Saúde e Segurança: Estudos na Regulação de
Atividade. Washington, DC: Brookings Institution.
Crapo, PA, G. Reaven e J. Olefsky. 1977. "Respostas pós-prandiais de glicose e insulina a diferentes carboidratos complexos".
Diabetes. 26(12):1178-83.
Critser, G. 2003. Fat Land: Como os americanos se tornaram as pessoas mais gordas do mundo. Nova York: Houghton Mifflin.
Croftan. AC 1906. “A Dietética da Obesidade”. JAMA. julho–dezembro; 47: 820–23.
Cross, J. 1974. “A Política da Alimentação”. Nação. 17 de agosto; 114-16.
Cruz, AB, Jr., DS Amatuzio, F. Grande, and LJ Hay. 1961. “Efeito da insulina intra-arterial no colesterol tecidual e ácidos graxos em cães aloxano-diabéticos”. Pesquisa de
Circulação. Janeiro; 9(1):39-43.
Cummings, LC 1986. “A realidade política dos adoçantes artificiais”. Em Sapolsky, ed., 1986, 116-40.
Cummings, RO 1940. The American and His Food: A History of Food Habits in the United States. Chicago: University of Chicago Press.
Cunningham, B. 1996. “Anotações de WH 'Bold' Emory de um Reconhecimento Militar: Um Levantamento do Rio Gila do Arizona, 1846.”Smoke Signal.
Cair; 66:106-15.
Cunningham, JJ 1998. “O Sistema Glicose/Insulina e Vitamina C: Implicações no Diabetes Mellitus Insulin-Dependent.” Journal of the
Colégio Americano de Nutrição. Abril; 17(20):105–8.
———. 1988. "Transporte Alterado de Vitamina C no Diabetes Mellitus." Hipóteses Médicas. agosto; 26(4):263-65.
Cortina, LS 1949. Pelo Profeta da Terra: Etnobotânica dos Pima. Tucson: University of Arizona Press.
Cutting, WC 1943. “O Tratamento da Obesidade”. Revista de Endocrinologia Clínica. fevereiro; 3(2):85-88.
Dabelea, D., WC Knowler e DJ Pettitt. 2000. “Efeito do Diabetes na Gravidez na Prole: Pesquisa de Acompanhamento no Pima
índios.” Revista de Medicina Materna e Fetal. Jan.–Fevereiro; 9(1):83-88.
Dana, RH, Jr. 1946. Dois anos antes do mastro. Garden City, NY: Doubleday. [Publicado originalmente em 1840.]
Dancel, JF 1864. Obesidade ou Corpulência Excessiva: As Várias Causas e os Meios Racionais de Cura.Trans. M. Barrett. Toronto:
WC Chewett.
Danforth, E., Jr. 1985. “Dieta e Obesidade”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Poderia; 41(5 supl.): 1132-45.
Dansinger, ML, JA Gleason, JL Griffith, HP Selker e EJ Schaefer. 2005. “Comparação dos Atkins, Ornish, Vigilantes do Peso,
e Dietas da Zona para Perda de Peso e Redução do Risco de Doenças Cardíacas: Um Ensaio Randomizado.” JAMA. 5 de janeiro; 293(1):43-53.
Darwin, C. 2004. A Variação de Animais e Plantas Sob Domesticação.Vol. 2. Whitefish, Mont.: Kessinger Publishing. [Originalmente
publicado em 1868.]
———. 1989. A Viagem do Beagle. Londres: Penguin Books. [Publicado originalmente em 1839.]
Davenport, RJ 2003. “Poder para o Povo”. Ciência do Envelhecimento Ambiente de Conhecimento. 17 de dezembro; 2003(50): ns8. Online em
http://sageke.sciencemag.org/cgi/content/full/2003/50/ns8.
Davidson, S. e R. Passmore. 1963. Nutrição Humana e Dietética. 2ª edição. Edimburgo: E. & S. Livingstone.
Davies, LE 1950. “$ 4.000.000 são arrecadados na campanha do coração.” New York Times. 25 de junho; 37.
Davis, GP, Jr. 1962. NB Carmony e DF Brown, eds.Man and Wildlife in Arizona: The American Exploration Period, 1824–1865.
Scottsdale, Arizona: Departamento de caça e pesca do Arizona
Davis, JD e D. Wirtshafter. 1978. “Pontos de Fixação ou Pontos de Fixação para o Peso Corporal? Uma resposta a Mrosovsky e Powley.
Biologia. novembro; 24(3):405-11.
Dawber, TR 1980. O Estudo de Framingham: A Epidemiologia da Doença Aterosclerótica. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.
———. 1978. “Discurso Anual – Hipóteses Não Comprovadas”. New England Journal of Medicine. 31 de agosto; 299(9):452–58.
———. 1962. "A Epidemiologia da Doença Cardíaca Coronária - A Investigação de Framingham." Em “Simpósio sobre Arteriosclerose”,
Anais da Royal Society of Medicine. Abril; 55:265-71.
Day, J., M. Carruthers, A. Bailey e D. Robinson. 1976. “Diferenças antropométricas, fisiológicas e bioquímicas entre urbano e
Maasai rural.” Aterosclerose. 23(2):357-61.
Dayton, SD, ML Pearce, S. Hashimoto, WJ Dixon e U. Tomiyasu. 1969. “Um ensaio clínico controlado de uma dieta rica em insaturados
Gordura na prevenção de complicações da aterosclerose.” Circulação. Julho; 40(1):II-1-62.
Debry, G., R. Rohr, R. Azouaou, L. Vassilitch e G. Mottaz. 1973. “Influência do Multifracionamento e Composição de Lipídios e
Carboidratos de uma dieta hipocalórica na redução da obesidade.” Em Apfelbaum, ed., 1973, 305-10.
DeFronzo, RA 1997. “Resistência à insulina: uma síndrome multifacetada responsável por NIDDM, obesidade, hipertensão, dislipidemia e
Aterosclerose”. Revista Holandesa de Medicina. Poderia; 50(5):191-97.
———. 1992. “Resistência à insulina, hiperinsulinemia e doença arterial coronariana: uma complexa rede metabólica ”.
Farmacologia Cardiovascular. 20 (11 sup.): s1–16.
———. 1981a. “Manuseio de Insulina e Sódio Renal: Implicações Clínicas”. Em Björntorp, Cairella e Howard, eds., 1981, 32-41.
———. 1981b. “O efeito da insulina no metabolismo renal do sódio: uma revisão com implicações clínicas”. Diabetologia. setembro; 21(3):165–
71.
DeFronzo, RA, JD Tobin e R. Andres. 1979. “Técnica de Grampo de Glicose: Um Método para Quantificar a Secreção e Resistência de Insulina”.
Revista Americana de Fisiologia. setembro; 237(3):E214-23.
Del Giudice, ME, IG Fantus, S. Ezzat, G. McKeown-Eyssen, D. Page e PJ Goodwin. 1998. “Insulina e Fatores Relacionados em
Risco de câncer de mama na pré-menopausa”. Pesquisa e tratamento do câncer de mama. Janeiro; 47(2):111–20.
Deshaies, Y., A. Dagnault, A. Boivin e D. Richard. 1994. "Modulação específica de tecido e gênero da lipoproteína lipase em ratos intactos e gonadectomizados
tratados com D1-Fenfluramina." International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. Junho; 18(6):405–11.
Devereux, S. e “Fome no Século XX”. IDS Working Paper 105. Online em http://www.ntd.co.uk/idsbookshop/details.asp?
código=541.
Diamond, J. 2003. “O Duplo Enigma do Diabetes”. Natureza. 5 de junho; 423(6940):599-602.
———. 1987. “O Pior Erro na História da Raça Humana”. Descobrir. Poderia; 64-66.
Dickens, F., PJ Randle e WJ Whelan, eds. 1968. Metabolismo de carboidratos e seus distúrbios. 2 vol. Nova York: Academic Press.
Comitê Consultivo de Diretrizes Dietéticas. 2005. “Relatório do Comitê Consultivo de Diretrizes Dietéticas de 2005”. Departamento de Saúde dos EUA e
Serviços Humanos e Departamento de Agricultura dos EUA. Online em http://www.health.gov/DietaryGuidelines/dga2005/report/.
Dills, WL, Jr. 1983. "Proteína Frutosilação: Frutose e a reação de Maillard." American Journal of Clinical Nutrition.Nov.; 58(5
supl.): 779S–787S.
Dobyns, HF 1989. O Pima-Maricopa. Nova York: Chelsea House.
———. 1978. “Quem Matou o Gila.” Jornal da história do Arizona. 19(1):17-30.
Dole, VP 1956. "Uma Relação Entre Ácidos Graxos Não Esterificados no Plasma e o Metabolismo da Glicose." Journal of Clinical Investigation. fevereiro; 35(2):150–
54.
Boneca, R. e B. Armstrong. 1981. “Câncer”. Em Trowell e Burkitt, eds., 1981, 93-112.
Doll, R. e R. Peto. 1981. "As Causas do Câncer: Estimativas Quantitativas de Riscos Evitáveis de Câncer nos Estados Unidos Hoje".
Jornal do Instituto Nacional do Câncer. Junho; 66(6):1191-308.
Donahoo, WT, DR Jensen, TY Shepard e RH Eckel. 2000. “Variação Sazonal na Lipoproteína Lipase e Lipídeos Plasmáticos em
Humanos fisicamente ativos e com peso normal.” Revista de Endocrinologia Clínica e Metabolismo. setembro; 85(9):3065-68.
Donaldson, BF 1962. Medicina Forte. Garden City, NY: Doubleday.
Donnelly, R., AM Emslie-Smith, ID Gardner e AD Morris. 2000. “ABC de Doença Arterial e Venosa: Complicações Vasculares de
Diabetes." Jornal Britânico de Medicina. 15 de abril; 320(7241):1062-66.
Donnison, CP 1938. Civilização e Doença. Baltimore: William Wood.
———. 1929. “Pressão Sanguínea no Nativo Africano”. Lanceta. 5 de janeiro; 213(5499):6-7.
Donohue, PG 1988. “Conselho Amolecido Sobre Açúcar de Mesa”. Tempos de São Petersburgo. 13 de setembro; 2D.
Dousset, JC, JB Gutierres e N. Dousset. 1986. "Hipercolesterolemia após administração de goma de mascar de nicotina". Lancet. dezembro
13; 328(8520):1393-94.
Drenick, EJ 1976. “Redução de peso por jejum prolongado”. Em Bray, ed., 1976b, 341-61.
Drenick, EJ, ME Swendseid, WH Blahd e SG Tuttle. 1964. “Fome Prolongada como Tratamento para Obesidade Grave.” JAMA. Janeiro
11; 187:100-105.
Dreon, DM, HA Fernstrom, H. Campos, P. Blanche, PT Williams e RM Krauss. 1998. “Mudança na ingestão de gordura saturada dietética está correlacionada com a
mudança na massa de partículas grandes de lipoproteína de baixa densidade em homens.” American Journal of Clinical Nutrition. Poderia; 67(5):828–36.
Du Bois, EF 1946. Introdução: "O Lado Fisiológico". Em Stefansson 1946, ix-xiii.
———. 1936. Metabolismo Basal em Saúde e Doença. 2ª edição. Filadélfia: Lea & Febiger.
Duff, GL e GC McMillan. 1949. “Efeito do Diabetes Alloxan na Aterosclerose Experimental do Colesterol no Coelho.” Journal of
Medicina Experimental. 89(6):611–30.
Duncan, D. e K. Burns. 1998. Lewis & Clark: A Jornada do Corpo de Descoberta. Londres: Pimlico.
Duncan, GG 1935. Diabetes Mellitus e Obesidade. Filadélfia: Lea & Febiger.
Dunlop, DM, e RM Murray-Lyon. 1931. “Um estudo de 523 casos de obesidade”. Jornal médico de Edimburgo. Out.; 38:561-77.
Durnin, JV e R. Passmore. 1967. Energia, Trabalho e Lazer. Londres: Heinemann Educational Books.
Dwyer, J. 1985. “Classificando as dietas populares e da moda atuais”. Em Hirsch e Van Itallie, eds., 1985, 179-91.
Dwyer, J. e D. Lu. 1993. “Dietas populares para perda de peso: de nutricionalmente perigosas a saudáveis”. Em Stunkard e Wadden, eds.,
1993, 231-52.
Dyer, AR, J. Stamler, O. Paul, et ai. 1981. “Colesterol sérico e risco de morte por câncer e outras causas em três Chicago
Estudos epidemiológicos." Revista de Doenças Crônicas. 34(6):249–60.
Eades, MR e MD Eades. 1996. Poder da proteína. Nova York: BantamBooks.
Easterbrook, G. 1997. “Benfeitor Esquecido da Humanidade”. Atlântico mensal. Janeiro; 279(1):75-82.
Eaton, SB e M. Konner. 1985. "Nutrição paleolítica: uma consideração de sua natureza e implicações atuais." New England Journal of Medicine. 31 de janeiro;
312(5):283-89.
Eaton, SB, M. Shostak e M. Konner. 1988. A prescrição paleolítica. Nova York: Harper & Row.
Ebrahim, S., A. Beswick, M. Burke, G. Davey Smith. 2006. “Intervenções Múltiplas de Fatores de Risco para Prevenção Primária de Coração Coronário
Doença." Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. 18 de outubro; (4):CD001561.
Ebstein, W. 1884. Corpulence and Its Treatment, on Physiological Principles. Trans. EW Hoeber. Nova York: Brentano Bros.
Eccleston, R. 1950. Por terra para a Califórnia na Trilha do Sudoeste: Diário de Robert Eccleston. Berkeley: University of California Press.
Eckel, RH 2003. “Obesidade: uma doença ou uma adaptação fisiológica para a sobrevivência”. Em Eckel, ed., 2003, 3-30.
Eckel, RH, ed. 2003. Obesidade: Mecanismos e Manejo Clínico. Nova York: Lippincott Williams & Wilkins.
Efstratiadis, A. 1998. "Genética do crescimento do rato". Revista Internacional de Biologia do Desenvolvimento. 42(7):955-76.
Ehrlich, PR 1968. A Bomba Populacional. Nova York: Ballantine Books.
Emerson, H., e LD Larimore. 1924. “Diabetes Mellitus – Uma Contribuição para Sua Epidemiologia Baseada Principalmente em Estatísticas de Mortalidade”.
Arquivos de Medicina Interna. novembro; 34(5):585–630.
Encyclopædia Britannica. Entrada “Adoçante”. Recuperado em 20 de maio de 2004, do Serviço Premium da Encyclopædia Britannica. Online em
http://www.britannica.com/eb/article?eu=72467.
Eppright, ES, P. Swanson e CA Iverson, eds. 1955.Controle de Peso: Uma Coleção de Documentos Apresentados no Colóquio de Controle de Peso. Ames: Iowa State
College Press.
Erlichman, J., AL Kerbey e WP James. 2002. “Atividade Física e seu Impacto nos Resultados de Saúde. Documento 2, Prevenção de Insalubridade
Ganho de peso e obesidade por atividade física: uma análise das evidências”. Revisão da Obesidade. novembro; 3(4):273-87.
Ernst, ND e RI Levy. 1984. “Dieta e Doença Cardiovascular”. Em Olson et ai. eds., 1984, 724-39.
Eschwege, E., JL Richard, N. Thibult, et ai. 1985. “Mortalidade por Doença Cardíaca Coronária em Relação com Diabetes, Glicose no Sangue e Níveis de Insulina no
Plasma: O Estudo Prospectivo de Paris, Dez Anos Depois”. Série de suplementos de pesquisa hormonal e metabólica. 15:41-46.
Evans, FA 1953. “Um Regime Prático para a Cura da Obesidade”. Em Barr et al., eds., 1953, 130-35.
———. 1947. “Obesidade”. Em Doenças do Metabolismo, 2ª edição, ed. GG Duncan (Filadélfia: WB Saunders), 524-94.
Evans, FA e JM Strang. 1931. “O Tratamento da Obesidade com Dietas Baixas Calóricas”. JAMA. julho–dezembro; 97:1063-69.
Ezell, PH 1961. “A Aculturação Hispânica do Rio Gila Pimas.” Memória da Associação Antropológica Americana 90. Out.; 63 (5 pontos.
2).
Fahlen, M., A. Oden, P. Björntorp e G. Tibblin. 1971. "Influência Sazonal na Secreção de Insulina no Homem" Ciência Clínica. Novembro;
41(5):453-58.
Falta, W. 1923. Doenças Endócrinas, Incluindo Seu Diagnóstico e Tratamento.3ª edição. Trans. e ed. MK Meyers. Filadélfia: P.
Filho de Blakiston.
Farquhar, JW, A. Frank, RC Gross e GM Reaven. 1966. “Respostas de glicose, insulina e triglicerídeos a altas e baixas
Dietas de Carboidratos no Homem”. Revista de Investigação Clínica. Out.; 45(10):1648-56.
Farris, W., S. Mansourian, Y. Chang, et ai. 2003. “Enzima Degradante de Insulina Regula os Níveis de Insulina, Proteína Beta Amiloide e o Domínio Intracelular de Proteína
Precursora Beta-Amilóide in Vivo.” Anais da Academia Nacional de Ciências . 1 de abril; 100(7):4162– 67.
Farris, W., S. Mansourian, MA Leissring, et ai. 2004. “Mutações Parciais de Perda de Função na Enzima Degradante de Insulina que Induzem
Diabetes também prejudica a degradação da beta-proteína amilóide.” Revista Americana de Patologia. Abril; 164(4):1425-34.
Comissão Federal de Comércio. 1919. Relatório da Comissão Federal de Comércio sobre a Indústria de Embalagens de Carne. Resumo e pt. I. 24 de junho.
Washington DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
Feener, EP, e VJ Dzau. 2005. “Patogênese da Doença Cardiovascular no Diabetes”. Em Kahn et al., eds., 2005, 867-84.
Feinleib, M. 1983. “Revisão da Evidência Epidemiológica para uma Possível Relação entre Hipocolesterolemia e Câncer”.
Pesquisa sobre câncer. Poderia; 43(5 supl.): 2503s-7s.
———. 1982. “Resumo de um Workshop sobre Colesterol e Mortalidade por Doenças Não Cardiovasculares” . Medicina Preventiva. Poderia;
11(3):360-67.
———. 1981. “Sobre uma possível relação inversa entre colesterol sérico e mortalidade por câncer.” American Journal of Epidemiology.
Julho; 114(1):5-10.
Feinstein, AR 1960. "O Tratamento da Obesidade: Uma Análise de Métodos, Resultados e Fatores que Influenciam o Sucesso".
Doenças crônicas. Abril; 11:349-93.
Festinger, L. 1957. A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford, Califórnia: Stanford University Press.
Feynman, RP 1985. Certamente você está brincando, Sr. Feynman (Aventuras de um personagem curioso). Nova York: WW Norton.———. 1967.
O Caráter da Lei Física. Cambridge, Massachusetts: MIT Press. Filozof, C., MC Fernandez Pinilla, and A. Fernandez-Cruz. 2004.
“Parar de fumar e ganho de peso”. Obesidade Comentários. Poderia; 5(2):95-103.
Fisher, C., WR Ingram e SW Ranson. 1938.Diabetes Insipidus e o Controle Neuro-Hormonal do Balanço Hídrico: Uma Contribuição
à estrutura e função do sistema hipotalâmico-hipofisário. Ann Arbor, Michigan: Irmãos Edwards.
Flatt, JP 1978. A composição do gasto de energia e sua influência no balanço de energia. Em Bray, ed., 1978, 211-28.
Florant, GL, AK Lawrence, K. Williams e WA Bauman. 1985. "Mudanças sazonais na função das células B pancreáticas em marmotas eutérmicas de barriga amarela." Revista
Americana de Fisiologia. agosto; 249(2, pt. 2):R159-65.
Fogelholm, M. e K. Kukkonen-Harjula. 2000. "A atividade física impede o ganho de peso - uma revisão sistemática." Revisões da obesidade.
Out.; 1(2):95-111.
Fog-Pulson, M. 1949. "Feocromocitoma em groenlandeses do tipo puro esquimó." Medicina Nórdica. 41:416.
Conselho de Alimentação e Nutrição, Conselho Nacional de Pesquisa [NRC]. 1980. Rumo a Dietas Saudáveis. Panfleto. Washington, DC: Nacional
Academia de Ciências.
Ford, ES, AH Mokdad, WH Giles e DW Brown. 2003. “A Síndrome Metabólica e Concentrações de Antioxidantes: Resultados da Terceira Pesquisa Nacional de Exames de
Saúde e Nutrição”. Diabetes. setembro; 52(9):2346-52.
Foster, GD, HR Wyatt, JO Hill, et al. 2003. “Um Ensaio Randomizado de uma Dieta Baixa em Carboidratos para Obesidade.” New England Journal of Medicine. 22; 348(21):
2082-90.
Foster, NB 1922. “Tratamento da Hipertensão”. JAMA. 79:1089-94.
Fouché, FP 1923. “Liberdade das Raças Negras de Câncer”. Jornal Médico Britânico. 30 de junho: 1116.
Fox, CS, MJ Pencina, JB Meigs, RS Vasan, YS Levitzky e RB D'Agostino, Sr. 2006. “Tendências na incidência do tipo 2
Diabetes Mellitus dos anos 1970 aos anos 1990: The Framingham Heart Study”. Circulação. 27 de junho; 113(25):2914-18.
Frantz, ID Jr., EA Dawson, PL Ashman, et al. 1989. “Teste do efeito da redução de lipídios pela dieta no risco cardiovascular: The Minnesota
Inquérito Coronário.” Arteriosclerose. Jan.–Fevereiro; 9(1):129-35.
Frantz, ID, Jr., Dawson EA, Cuba K, Brewer ER, LC Gatewood e GE Bartsch. 1975. “The Minnesota Coronary Survey: Efeito
de Dieta em Eventos Cardiovasculares e Mortes”. Circulação. Out.; 51 e 52 (2 supl.):II-4.
Franz, MJ, JP Bantle, CA Beebe, et al. 2003. “Associação Americana de Diabetes: Princípios e Recomendações Nutricionais Baseados em Evidências para o Tratamento e
Prevenção do Diabetes e Complicações Relacionadas”. Cuidados Diabéticos. Janeiro; 26 (supl.1):S51-61.
Fraser, GE, JT Anderson, N. Foster, R. Goldberg, D. Jacobs e H. Blackburn. 1983. “O Efeito do Álcool na Alta Densidade do Soro
Lipoproteína (HDL): Uma Experiência Controlada.” Aterosclerose. Marchar; 46(3):275–86.
Frayn, KN 1996. Regulação Metabólica: Uma Perspectiva Humana. Londres: Portland Press.
Fredrickson, DS, RI Levy e RS Lees. 1967a. “Transporte de gordura em lipoproteínas – uma abordagem integrada para mecanismos e
Distúrbios.” New England Journal of Medicine. 2 de fevereiro; 276(5):273-81.
———. 1967b. “Transporte de gordura em lipoproteínas – uma abordagem integrada para mecanismos e distúrbios.” New England Journal of Medicine. 26 de janeiro;
276(4):215–25.
———. 1967c. “Transporte de gordura em lipoproteínas – uma abordagem integrada para mecanismos e distúrbios.” New England Journal of Medicine. 19 de janeiro;
276(3):148–56.
———. 1967d. “Transporte de gordura em lipoproteínas – uma abordagem integrada para mecanismos e distúrbios.” New England Journal of Medicine. 12 de janeiro;
276(2):94-103.
———. 1967e. “Transporte de gordura em lipoproteínas – uma abordagem integrada para mecanismos e distúrbios.” New England Journal of Medicine. 5 de janeiro;
276(1):34–42.
Francês, JM 1907. Um livro-texto da prática da medicina, para estudantes e profissionais. 3ª edição revisada. Nova York: William
Madeira.
Freuchen, P. 1961. O Livro dos Esquimós de Peter Freuchen. Cleveland: World Publishing Company.
Frideman, M., RH Rosenman e V. Carroll. 1958. “Mudanças no colesterol sérico e no tempo de coagulação do sangue em homens submetidos a
Variação Cíclica do Estresse Ocupacional”. Circulação. Poderia; 17(5):852-61.
Friedman, JM 2004. “Ciência Moderna Versus o Estigma da Obesidade”. Medicina da Natureza. Junho; 10(6):563–69.
———. 2003. “Uma guerra contra a obesidade, não o obeso”. Ciência. 7 de fevereiro; 299(5608):856-58.
Friedman, M. 1969. Pathogenesis of Coronary Artery Disease. Nova York: McGraw-Hill. Friedman,
MI e EM Stricker. 1976. “A Psicologia Fisiológica da Fome: Uma Perspectiva Fisiológica.” Revisão Psicológica. novembro;
83(6):409–31.
Amigo, B., L. Page e R. Marston. 1979. "Padrões de consumo de alimentos, EUA: 1909-13 a 1976." InNutrition, Lipídios e Coronary
Doença cardíaca: uma visão global, ed. RI Levy, BM Rifkind, BH Dennis e N. Ernst. Nova York: Raven Press, 489-522.
Frisch, RE, e JW McArthur. 1974. “Ciclos Menstruais: Gordura como Determinante do Peso Mínimo para a Altura Necessária para
Manutenção ou Início.” Ciência. 13 de setembro; 185(4155):949-51.
Fritz, IB 1961. “Fatores que influenciam as taxas de oxidação e síntese de ácidos graxos de cadeia longa em sistemas de mamíferos.” Revisões Fisiológicas. Janeiro;
41:52-129.
Frohman, LA, LL Bernardis, JD Schnatz e L. Burek. 1969. “Níveis de insulina e triglicerídeos no plasma após lesões hipotalâmicas em
Ratos Desmamados.” Revista Americana de Fisiologia. Junho; 216(6):1496-501.
Fuchs, CS, EL Giovannucci, GA Colditz, et ai. 1999. “Fibra dietética e o risco de câncer colorretal e adenoma em mulheres.” New England Journal of Medicine. 21 de
janeiro; 340(3):169–76.
Furnas, CC e SM Furnas. 1937. Homem, Pão e Destino: A História do Homem e Sua Comida. Nova York: Nova Biblioteca Doméstica.
Gabbay, KH, K. Hasty, JL Breslow, RC Ellison, HF Bunn e PM Gallop. 1977. “Hemoglobinas Glicosiladas e Longo Prazo
Controle da Glicemia no Diabetes Mellitus”. Revista de Endocrinologia Clínica e Metabolismo. Poderia; 44(5):859–64.
Gale, EA 2002. “A Ascensão do Diabetes Tipo 1 na Infância no Século XX”. Diabetes. dezembro; 51(12):3353-61.
Galton, L. 1976. The Truth About Fiber in Your Food. Nova York: Coroa.
———. 1961. “Por que somos excessivamente fartos.” New York Times. 15 de janeiro; SM37.
Garcia-Palmieri, MR, PD Sorlie, R. Costas, Jr., e RJ Havlik. 1981. “Uma aparente relação inversa entre colesterol sérico e mortalidade por câncer em Porto Rico”. Revista
Americana de Epidemiologia. Julho; 114(1):29-40.
Garcia-Palmieri, MR, P. Sorlie, J. Tillotson, R. Costas, Jr., E. Cordero e M. Rodriguez. 1980. "Relação de Ingestão Dietética para Incidência de Doença Coronariana
Subseqüente: O Programa de Saúde do Coração de Porto Rico." American Journal of Clinical Nutrition. agosto; 33(8):1818-27.
Gardiner-Hill, H. 1925. “O Tratamento da Obesidade”. Lanceta. 14 de novembro; 206(5333):1034-35.
Gardner, CD, A. Kiazand, S. Alhassan, et ai. 2007. "Comparação das dietas Atkins, Zone, Ornish e LEARN para mudança no peso e fatores de risco relacionados entre
mulheres pré-monopausicas com excesso de peso: o estudo de perda de peso A a Z - um estudo randomizado". JAMA. 7 de março;
297(9):969–77.
Garine, I. de, e GJ Koppert. 1991. “Sessões de Guru-Engorda entre os Massa”. Ecologia da Alimentação e Nutrição. 25:1-28.
Garine, I. de, e NJ Pollock, eds. 1985. Aspectos Sociais da Obesidade. Amsterdam: Overseas Publishers Association.
Garrett, HE, EC Horning, BG Creech e M. Debakey. 1964. “Valores de colesterol sérico em pacientes tratados cirurgicamente para aterosclerose”. JAMA. 31 de agosto;
189:655-59.
Garrow, JS 1981. Trate a Obesidade Seriamente. Nova York: Churchill Livingstone.
———. 1978. Balanço Energético e Obesidade no Homem. Nova York: Elsevier/North-Holland Biomedical Press.
Garside, EB 1946. “Carnívoro Menu”. New York Times. 27 de outubro; 173.
Gerrior, S. e L. Bente. 2001.Nutrient Content of the US Food Supply, 1909–1997.US Department of Agriculture Center for Nutrition Policy and Promotion Relatório de
Pesquisa de Economia Doméstica Nº 54.
Gershoff, SN 2001. “Jean Mayer 1920–1993.” Revista de Nutrição. Junho; 131(6):1651-54.
Gilmore, CP 1977. “Levando o Exercício ao Coração”. New York Times. 27 de março; 211.
Giorgino, F., A. Belfiore, G. Milazzo, et ai. 1991. “A superexpressão de receptores de insulina em fibroblastos e células de ovário induz um ligante-
Fenótipo Transformado Mediado.” Endocrinologia Molecular. Marchar; 5(3):452-59.
Giovannucci, E. 2001. “Insulina, fatores de crescimento semelhantes à insulina e câncer de cólon: uma revisão das evidências”. Journal of Nutrition. novembro;
131(11 sup.): 3109S–20S.
———. 1995. “Insulina e câncer de cólon”. Causas e Controle do Câncer. Marchar; 6(2):164-79.
Giovannucci, E., EB Rimm, MJ Stampfer, GA Colditz, A. Ascherio e WC Willett. 1994. “Ingestão de Gordura, Carne e Fibra em
Relação ao risco de câncer de cólon em homens”. Pesquisa sobre câncer. 1 de Maio; 54(9):2390–97.
Giugliano, D., A. Ceriello e G. Paolisso. 1996. “Estresse Oxidativo e Complicações Vasculares Diabéticas.” Cuidados com Diabetes. Marchar;
19(3):257-67.
Gladwell, M. 1998. “O Paradoxo Pima”. Nova iorquino. 2 de fevereiro. Online em http://www.gladwell.com/1998/1998_02_02_a_pima.htm.
Glenn, M. 1965. “Dieta ou Exercício?” New York Times. 23 de maio; SM34.
Glicksman, AS, WP Myers e RW Rawson. 1956. “Diabetes Mellitus e Metabolismo de Carboidratos em Pacientes com Câncer”.
Clínicas Médicas da América do Norte. 40(3):887–900.
Glinsmann, WH, H. Irausquin e YK Park. 1986. “Relatório da Força-Tarefa de Açúcar da FDA, 1986: Avaliação de Aspectos de Saúde de
Açúcares contidos em adoçantes de carboidratos.” Revista de Nutrição. novembro; 116(11 supl.):s1–s216.
Glueck, CJ 1979. “Avaliação da gordura dietética como fator causador na aterogênese”. American Journal of Clinical Nutrition.Dec.; 32(12
supl.): 2637–43.
Gofman, JW 1958. “Dieta na Prevenção e Tratamento do Infarto do Miocárdio”. Revista Americana de Cardiologia. fevereiro; 1(2):271-83.
Gofman, JW e FP Lindgren. 1950. "O Papel dos Lipídios e Lipoproteínas na Aterosclerose." Ciência. 17 de fevereiro; 111(2877):166-86.
Gofman, JW, AV Nichols e EV Dobbin. 1958. Prevenção dietética e tratamento de doenças cardíacas. Nova York: Putnam.
Gofman, JW e W. Young. 1963. "O conceito de filtração de aterosclerose e lipídios séricos no diagnóstico de aterosclerose." Dentro
Sandler e Bourne, eds., 1963, 197-230.
Gofman, JW, W. Young e R. Tandy. 1966. “Doença Isquêmica do Coração, Aterosclerose e Longevidade”. Circulação. Out.; 34(4):679–97.
Golay, A. e E. Bobbioni. 1997. "O Papel da Gordura Dietética na Obesidade." International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. Junho; 21(3 supl.):S2-11.
Goldberg, C. 2006. “Risco de peso em ascensão para bebês”. Boston Globo. 10 de agosto; A1.
Goldberg, L., DL Elliot, RW Schutz e FE Kloster. 1984. “Mudanças nos níveis de lipídios e lipoproteínas após o treinamento com pesos.” JAMA.
27 de julho; 252(4):504-6.
Goldblatt, PB, ME Moore e AJ Stunkard. 1965. “Fatores Sociais na Obesidade”. JAMA. 21 de junho; 192:1039-44.
Goldman, RF, MF Haisman, G. Bynum, ES Horton e EA Sims. 1976. "Experimental Obesity in Man: Metabolic Rate in Relation to Dietary Intake." Em Bray, ed., 1976b,
165-86.
Goldstein, JL, WR Hazzard, HG Schrott, EL Bierman e AG Motulsky. 1973. “Hiperlipidemia em Doença Coronária. EU.
Níveis de lipídios em 500 sobreviventes de infarto do miocárdio”. Revista de Investigação Clínica. Julho; 52(7):1533-43.
Goleman, D. 1989. “O que há para o jantar? Psicólogos exploram peculiaridades e desejos.” New York Times. 11 de julho; C1.
Goodhart, RS, e ME Shils, eds. 1973. Nutrição Moderna na Saúde e na Doença: Dietoterapia. 5ª edição. Filadélfia: Lea &
Fevereiro.
Gordon, ES 1970. “Aspectos Metabólicos da Obesidade”. Avanços em Distúrbios Metabólicos. 4:229-96.
———. 1969. “A Importância Metabólica da Obesidade”. InSymposium on Foods: Carbohydrates and Their Roles, ed. HW Schultz.
Westport, Connecticut: Avi Publishing, 322–46.
———. 1964. “Novos Conceitos da Bioquímica e Fisiologia da Obesidade”. Clínicas Médicas da América do Norte. setembro; 18(5):1285–1306.
Gordon, ES, M. Goldberg e GJ Chosy. 1963. “Um Novo Conceito no Tratamento da Obesidade”. JAMA. 5 de outubro; 186:50-60.
Gordon, RS, Jr., e A. Cherkes. 1956. "Ácido Graxo Não Esterificado em Plasma Sanguíneo Humano." Journal of Clinical Investigation. fevereiro;
35(2):206-12.
Gordon, T. 1988. “The Diet-Heart Idea: Outline of a History”. Revista Americana de Epidemiologia. fevereiro; 127(2):220–25.
Gordon, T., WP Castelli, MC Hjortland, WB Kannel e TR Dawber. 1977. “Lipoproteína de alta densidade como fator de proteção
Contra a Doença Coronária: O Estudo de Framingham.” Revista Americana de Medicina. Poderia; 62(5):707–14.
Gordon, T., A. Kagan, M. Garcia-Palmieri, et ai. 1981. "Dieta e sua relação com doença cardíaca coronária e morte em três populações."
Circulação. Marchar; 63(3):500–515.
Gould, SJ 1996. The Mismesure of Man. Nova York: WW Norton.
Gracey, M., N. Kretchmer e E. Rossi, eds. 1991. Açúcares em Nutrição. Nova York: Raven Press.
Grafe, E. 1933. Doenças metabólicas e seu tratamento. Trans. MG Boise. Filadélfia: Lea & Febiger.
Grande, F., JT Anderson e A. Keys. 1958. "Mudanças da Taxa Metabólica Basal no Homem em Semiinanição e Realimentação." Journal of Applied Physiology. Marchar;
12(2):230–38.
Grant, FW e D. Groom. 1959. “Um estudo dietético entre um grupo de negros do sul”. Journal of the American Dietetic Association.
setembro; 35:910-18.
Grant, JP 1974. “Prólogo”. Em L. Brown e E. Eckholm, By Bread Alone. Nova York: Praeger, ix-xi.
Graudal, NA, AM Galloe e P. Garred. 1998. “Efeitos da restrição de sódio na pressão arterial, renina, aldosterona, catecolaminas,
Colesterol e triglicerídeos: uma meta-análise”. JAMA. Maio 6; 279(17):1383-91.
Graves, AB, EB Larson, SD Edland, et al. 1996. “Prevalência de demência e seus subtipos na população nipo-americana de
King County, Estado de Washington: O Projeto Kame.” Revista Americana de Epidemiologia. 15 de outubro; 144(8):760–71.
Greenberg, DS 1979. “Câncer: a diferença que o estilo de vida faz”. Washington Post. 17 de julho; A17.
Greene, R. 1970. Hormônios Humanos. Nova York: McGraw-Hill.
———. 1953. “Obesidade”. Lanceta. 1 de agosto; 262(6770):253.
———, ed. 1951. A Prática da Endocrinologia. Filadélfia: JB Lippincott.
Greenwood, MR 1985. "Crescimento Normal e Anormal e Manutenção do Tecido Adiposo". Em Hirsch e Van Itallie, eds., 1985, 20-25.
Greenwood, MR, M Cleary, L Steingrimsdottir e JR Vaselli. 1981. Metabolismo do tecido adiposo e obesidade genética. Em Björntorp,
Cairella e Howard, eds., 1981, 75-79.
Greenwood, MR, R. Savard, DB West e R. Kava. 1987. "Metabolismo Energético e Nutrientes 'Gating' na Gravidez e Lactação." Dentro
Berry et ai., eds., 1987, 266-71.
Gregg, EW, YJ Cheng, BL Cadwell, et al. 2005. “Tendências seculares em fatores de risco de doenças cardiovasculares de acordo com a massa corporal
Índice em adultos dos EUA.” JAMA. 20 de abril; 293(15):1868-74.
Grey, N., e DM Kipnis. 1971. “Efeito da Composição da Dieta na Hiperinsulinemia da Obesidade.” New England Journal of Medicine.
7 de outubro; 285(15):827-31.
Griffin, JS 1943.A Doctor Comes to California: The Diary of John S. Grif in, Assistant Surgeon with Kearny's Dragoons, 1846–1847.
San Francisco: Sociedade Histórica da Califórnia. Grobstein, C. 1981. “Sacarina: A Visão de um Cientista”. In Crandall e Lave, eds., 1981, 117-30.
Groen, J., BK Tjiong, CE Kamminga e AF Willebrands. 1952. “A influência da nutrição, individualidade e alguns outros fatores, incluindo várias formas de estresse, sobre o
colesterol sérico: um experimento de nove meses de duração em 60 voluntários humanos normais”.
Nutrição. 13:556-87.
Groen, JJ, BK Tjiong, M. Koster, AF Willebrands, G. Verdonck e M. Pierloot. 1962. “A influência da nutrição e modos de vida sobre o colesterol no sangue e a prevalência de
hipertensão e doença cardíaca coronária entre monges trapistas e beneditinos”. American Journal of Clinical Nutrition. Junho; 10:456-70.
Grossman, H. 2003. “O Diabetes Protege ou Provoca a Doença de Alzheimer? Insights sobre a patologia e o tratamento futuro de
Doença de Alzheimer." Espectro do SNC. novembro; 8(11):815-23.
Grover, SA, K. Gray-Donald, L. Joseph, M. Abrahamowicz e L. Coupal. 1994. “Expectativa de Vida Após Modificação Alimentar ou
Parar de fumar: estimando os benefícios de um estilo de vida prudente”. Arquivos de Medicina Interna. 8 de agosto; 154(15): 1697-704.
Grundy, SM 1994. “Influência do ácido esteárico no metabolismo do colesterol em relação a outros ácidos graxos de cadeia longa .” American Journal of
Nutrição Clínica. dezembro; 60(6 supl.): 986S-90S.
———. 1986. “Colesterol and Coronary Heart Disease, a New Era.” JAMA. 28 de novembro; 256(20):2849-58.
Grundy, SM, HB Brewer, Jr., JI Cleeman, SC Smith, Jr., e C. Lenfant. 2004. “Definição de Síndrome Metabólica – Relatório do National Heart, Lung, and Blood Institute/
American Heart Association Conferência sobre Questões Científicas Relacionadas à Definição”. Circulação.
27 de janeiro; 109(3):433–38.
Grundy, SM, B. Hansen, SC Smith, Jr., JI Cleeman e RA Kahn. 2004. “Manejo Clínico da Síndrome Metabólica – Relatório da American Heart Association/National Heart, Lung,
and Blood Institute/American Diabetes Association Conference on Scientific Issues Related to Management”. Circulação. 3 de fevereiro; 109(4):551–56.
Grupo Italiano para o Estudo da Sobrevivência no Infarto do Miocárdio. 1999. “Suplementação Dietética com Gordura Poliinsaturada n-3
Ácidos e Vitamina E Após Infarto do Miocárdio: Resultados do Ensaio GISSI-Prevenzione.” Lanceta. 7 de agosto; 354(9177): 447-55.
Gsell, D. e J. Mayer. 1962. “Baixo colesterol no sangue associado a alto teor calórico e alto consumo de gordura saturada em uma vila alpina suíça
População." Revista Americana de Nutrição Clínica. Junho; 10:471-79.
Guberan, E. 1979. "Declínio surpreendente da mortalidade cardiovascular na Suíça: 1951-1976." Journal of Epidemiology and Community
Saúde. Junho; 33(2):114–20.
Guery, P., and M.ÿC. Secretina. 1991. “Açúcares e Adoçantes Não Nutritivos”. Em Gracey, Kretchmer e Rossi, eds., 1991, 33-54.
Guo, SS, W. Wu, WC Chumlea e AF Roche. 2002. “Previsão de sobrepeso e obesidade na idade adulta a partir dos valores do índice de massa corporal
na Infância e Adolescência”. Revista Americana de Nutrição Clínica. setembro; 76(3):653–58.
Gwinup, G. 1974. “Efeitos da dieta e exercício no tratamento da obesidade”. Em Bray e Bethune, eds., 1974, 93-102.
Haddock, DR 1969. “Obesidade em pacientes ambulatoriais médicos em Accra”. Revista Médica de Gana. Dezembro: 251–54.
Haist, RE e CH Best. 1966. “Metabolismo de Carboidratos e Insulina”. In The Physiological Basis of Medical Practice, 8ª edição, ed.
CH Best e NM Taylor. Baltimore: Williams & Wilkins, 1329-67.
Hall, JE, DW Jones, J. Henegar, TM Dwyer e JJ Kuo. 2003. “Obesidade, Hipertensão e Doença Renal”. Em Eckel, ed., 2003,
273-300.
Hamilton, CL e JR Brobeck. 1965. "Controle da ingestão de alimentos em macacos normais e obesos". Anais da Academia de Ciências de Nova York. 8 de outubro;
131(1):583-92.
Hamlyn, EC 1953. "Obesidade". Lanceta. 25 de julho; 262(6778):203.
Hammond, MG, e WR Fisher. 1971. "A Caracterização de uma Série Discreta de Lipoproteínas de Baixa Densidade na Doença, Hiper Pré-Beta-Lipoproteinemia: Implicações
relativas à Estrutura de Lipoproteínas Plasmáticas." Journal of Biological Chemistry. 10 de setembro; 246(17):5454-65.
Han, PW 1968. “Metabolismo Energético de Ratos Hipofisectomizados Alimentados por Tubo
Lesões hipotalâmicas.” Revista Americana de Fisiologia. dezembro; 215(6): 1343-50.
Han, PW e LW Frohman. 1970. "Hyperinsulinemia in Tube-Fed Hypophysectomized Rats Bearing Hypothalamic Lesions." American Journal of Physiology. dezembro; (6):
1632-36.
Han, PW, Lin CH, Chu KC, Mu HY e Liu AC. 1965. "Obesidade hipotalâmica em ratos desmamados." American Journal of Physiology. setembro; 209(3):627–31.
Handler, P. 1980. “Sobre o viés: onde você está realmente depende de onde você se senta?” Questões e Estudos Atuais. Washington, DC: Conselho Nacional de Pesquisa,
1–15.
Hanssen, P. 1936. “Tratamento da Obesidade por uma Dieta Relativamente Pobre em Carboidratos”. Acta Medica Scandinavica. 88:97-106.
Hardman, AE e SL Herd. 1998. “Exercício e metabolismo lipídico pós-prandial”. Proceedings of the Nutrition Society. fevereiro;
57(1):63-72.
Harper, AE 1996. “Diretrizes Dietéticas em Perspectiva”. Revista de Nutrição. Abril; 126(4 supl.): 1042S-48S.
———. 1983. “Doença Coronária – Uma Epidemia Relacionada à Dieta?” Revista Americana de Nutrição Clínica. Abril; 37(4):669–81.
Harper, AH 1971. Revisão de Química Fisiológica. 13ª edição. Los Altos, Califórnia: Lange Medical Publications.
Harris, BB 1960.The Gila Trail: The Texas Argonauts e a Califórnia Gold Rush.Ed. RH Dillon. Norman: Universidade de Oklahoma
Imprensa.
Harris, M. 1985. Good to Eat: Riddles of Food and Culture. Nova York: Simon & Schuster. Harris, M., e EB Ross, eds. 1987. Comida e Evolução: Rumo a uma Teoria
dos Hábitos Alimentares Humanos. Filadélfia: Temple University Press.
Harrison, DE, JR Archer e CM Astle. 1984. “Efeitos da Restrição Alimentar no Envelhecimento: Separação da Ingestão Alimentar e Adiposidade”.
Anais da Academia Nacional de Ciências. Marchar; 81(6):1835-38.
Harvey, J. 1864. “Bantismo”. Lanceta. 14 de maio; 83(2124):571.
Harvey, W. 1872. Sobre a corpulência em relação à doença: com algumas observações sobre a dieta. Londres: Henry Renshaw.
Haseltine, NS 1949. “Public Health Service concede $ 8.614.737 à Press Nation's Fight Against Heart Disease.” Washington Post. setembro
13; B3.
Havel, PJ 2005. “Fructose dietética: Implicações para a desregulação da homeostase energética e metabolismo de lipídios/carboidratos.” Revisão de nutrição.
Poderia; 63(5):133–57.
Hays, J., JK Ockene, RL Brunner, et ai. [WHI Investigators.] 2003. "Efeitos do Estrogênio Mais Progestina na Qualidade de Vida Relacionada à Saúde." New England
Journal of Medicine. 8 de maio; 348(19):1839-54.
Ele, FJ e GA MacGregor. 2004. “Efeito da Modesta Redução de Sal a Longo Prazo na Pressão Arterial.” Cochrane Database of
Revisões Sistemáticas. Nº 3: CD004937.
Heath, GW, AA Ehsani, JM Hagberg, JM Hinderliter e AP Goldberg. 1983. “Treinamento de exercícios melhora o lipídio de lipoproteína
Perfis em Pacientes com Doença Arterial Coronariana”. Revista Coração Americano. Junho; 105(6):889–95.
Hedrick, CC, SR Thorpe, MX Fu, et al. 2000. “Glicação Prejudica a Função da Lipoproteína de Alta Densidade . D”iabetologia. Marchar;
43(3):312–20.
Heinbecker, P. 1928. “Estudos sobre o metabolismo dos esquimós”. Revista de Ciências Biológicas. dezembro; 80(2):461–75.
Heini, AF e RL Weinsier. 1997. "Tendências divergentes na obesidade e padrões de ingestão de gordura: o paradoxo americano." American Journal of Medicine.
Marchar; 102(3):259–64.
Hendrie, HC, A. Ogunniyi, KS Hall, et al. 2001. “Incidência de Demência e Doença de Alzheimer em 2 Comunidades: Yoruba Residente em
Ibadan, Nigéria e afro-americanos que residem em Indianápolis, Indiana.” JAMA. 14 de fevereiro; 285(6):739–47.
Hesse, FG 1959. “Um estudo dietético do índio Pima”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Set.–Out.; 7:532-37.
Hesser, L. 2006. O homem que alimentou o mundo: Prêmio Nobel da Paz Norman Borlaug e sua batalha para acabar com a fome mundial. Dallas:
Casa Durban.
Hetherington, AW e SW Ranson. 1942. "A atividade espontânea e ingestão de alimentos de ratos com lesões hipotalâmicas." American Journal of Physiology.
Junho; (4):609-17.
———. 1940. "Lesões hipotalâmicas e adiposidade no rato." Registro Anatômico. :149–72.
———. 1939. “Experimental Hypothalamico-Hypophyseal Obesity in the Rat.” Proceedings of the Society for Experimental Biology and
Medicamento. Junho; 41(2):465–66.
Heuson, JC, A. Coune e R. Heimann. 1967. "Proliferação Celular Induzida por Insulina em Cultura de Órgãos de Carcinoma Mamário de Rato."
Pesquisa Celular Experimental. fevereiro; (2):351-60.
Hiatt, HH, JD Watson e JA Winsten, eds. 1977. Origens do câncer humano. Bk. B, Mecanismos de Carcinogênese. Cold Spring Harbor, NY: Cold Spring Harbor
Laboratory.
Higgins, HL 1916. "A rapidez com que o álcool e alguns açúcares podem servir como nutriente." American Journal of Physiology. agosto;
41(2):258–265.
Higginson, J. 1997. “Da Patologia Geográfica à Carcinogênese Ambiental: Uma Reminiscência Histórica.” Cartas do Câncer.
117:133-42.
———. 1983. “Desenvolvendo Conceitos sobre Câncer Ambiental: O Papel da Patologia Geográfica.” Mutagênese Ambiental.
5(6):929-40.
———. 1981. “Repensando a Causa Ambiental do Câncer Humano”. Toxicologia de Alimentos e Cosméticos. Out.; 19(5):539–48.
Hill, DJ e RD Milner. “Insulina como fator de crescimento”. Pesquisa Pediátrica. setembro; (9):879-86.
Hill, JO e “O Papel dos Carboidratos no Controle de Peso”. Acessado em 20 de fevereiro, no site da Sugar Organization: www.sugar.org/science/carbohydrates.htm.
Hill, JO e JC Peters. 1998. “Contribuições ambientais para a epidemia de obesidade”. Ciência. 29 de maio; 280(5368):1371-74.
Hill, JO, HR Wyatt, GW Reed e JC Peters. 2003. “Obesidade e Meio Ambiente: Para onde vamos daqui?” Ciência. 7 de fevereiro;
299(5608):853-55.
Himsworth, HP 1949a. “Dieta na Etiologia do Diabetes Humano”. Anais da Royal Society of Medicine. 42(5): 323-26.
———. 1949b. “A Síndrome do Diabetes Mellitus e suas Causas”. Lanceta. 19 de março; (6551): 465-73.
———. 1936. “Diabetes Mellitus: Sua Diferenciação em Tipos Sensíveis à Insulina e Insensíveis à Insulina .” Lancet. 18 de janeiro; 227(5864):127–
30.
———. 1935. “Dieta e a incidência de Diabetes Mellitus”. Ciência Clínica. setembro; (1):117-48.
Hirsch, J. 1985. “Tratamento Dietético”. Em Hirsch e Van Itallie, eds., 1985, 192-95.
———. 1978. “Obesidade: Uma Perspectiva”. Em Bray, ed., 1978, 1-5.
Hirsch, J., and TB Van Itallie, eds. 1985. Avanços Recentes na Pesquisa da Obesidade: IV. Londres: John Libbey.
Hobbes, T. 1997. Leviatã. Nova York: Simon & Schuster. [Publicado originalmente em 1651.] Hodges, RE e T. Rebello. 1983.
“Carboidratos e Pressão Arterial”. Anais de Medicina Interna. Poderia; 98(5, pt. 2):838–41.
Hoebel, B. e L. Hernandez. 1993. “Mecanismos Neurais Basais de Alimentação e Regulação do Peso”. Em Stunkard e Wadden, eds., 1993,
43-62.
Hoebel, BG, PV Rada, GP Mark e F. Pothos. 1999. "Sistemas Neurais para Reforço e Inibição do Comportamento: Relevância para Comer, Vício e Depressão." InWell-Being:
Foundations of Hedonic Psychology, ed. D. Kahneman, E. Diener e N. Schwara.
Nova York: Fundação Russel Sage, 558-72.
Hoffman, FL 1937. Câncer e Dieta. Baltimore: Williams & Wilkins.———. 1915. A mortalidade por câncer em todo o mundo.
Newark, NJ: Prudential Press.
Hoffman, DENTRO.
1979. “Meet Monsieur Cholesterol.” Atualização da Universidade de Minnesota. Inverno. Online em
http://www.mbbnet.umn.edu/hoff/hoff_ak.htm.
Hollander, B. 1923. “Liberdade das Raças Negras de Câncer”. Jornal Médico Britânico. Julho: 46.
Hollenbeck, C. 1993. “Efeitos dietéticos da frutose no metabolismo das lipoproteínas e risco de doença coronariana”. American Journal of Clinical
Nutrição. novembro; 58(5 supl.): s–809s.
Hollifield, G. e W. Parson. 1965. "Efeito da alimentação na síntese de ácidos graxos." Em Renold e Cahill, eds., 1965, 393-98.
Holmes, MD, DJ Hunter, GA Colditz, et al. 1999. “Associação da ingestão dietética de gorduras e ácidos graxos com risco de câncer de mama”.
JAMA. 10 de março; 281(10):914-20.
Holzenberger, M., J. Dupont, B. Ducos, et ai. 2003. “O Receptor IGF-1 Regula a Vida útil e a Resistência ao Estresse Oxidativo em Camundongos.”
Natureza. 9 de janeiro; 421(6919):–87.
Hooper, L., CD Summerbell, JP Higgins, et ai. 2001. “Gordura Dietética Reduzida ou Modificada para Prevenção de Doenças Cardiovasculares”.
Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. Nº 3: CD002137.
Horton, ES, E. Danforth, Jr., and EA Sims. 1974. “Alterações Endócrinas e Metabólicas Associadas à Superalimentação e Obesidade em
Cara." Em Burland, Samuel e Yudkin, eds., 1974, 229-51.
Howard, AN, ed. 1976. Recent Advances in Obesity Research: I. Westport, Connecticut: Technomic Publishing.
———. 1969. “Tratamento Dietético da Obesidade”. Em McLean Baird e Howard, eds., 1969,–111.
Howard, BV, JE Manson, ML Stefanick, et al. 2006. “Padrão dietético com baixo teor de gordura e mudança de peso ao longo de 7 anos: o ensaio de modificação dietética da
Women's Health Initiative”. JAMA. 4 de janeiro; 295(1):39–49.
Howard, BV, L. Van Horn, J. Hsia, et ai. 2006. "Padrão Dietético com Baixo teor de Gordura e Risco de Doença Cardiovascular: A Iniciativa de Saúde da Mulher Randomized
Controlled Dietary Modification Trial." JAMA. 8 de fevereiro; 295(6):655–66.
Howell, WH, DJ McNamara, MA Tosca, BT Smith e JA Gaines. 1997. “Respostas de lipídios e lipoproteínas do plasma à gordura dietética
e Colesterol: Uma Meta-Análise”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Junho; 65(6):1747-64.
Hrdli ka, A. 1908. Observações fisiológicas e médicas entre os índios do sudoeste dos Estados Unidos e norte do México.
Washington DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
———. 1906. “Notas sobre os Pima do Arizona”. Antropólogo Americano. Jan.–Março; (1):39-46.
Hulley, SB, D. Grady, T. Bush, et ai. 1998. “Ensaio Randomizado de Estrogênio Mais Progestina para Prevenção Secundária de Doença Coronária em Mulheres Pós-
Menopáusicas: Estudo de Reposição de Coração e Estrogênio/Progestina (HERS) Grupo de Pesquisa.” JAMA. 19 de agosto; 280(7):605–13.
Hulley, SB, RH Rosenman, RD Bawol e RJ Brand. 1980. “Epidemiologia como um Guia para Decisões Clínicas: A Associação
Entre Triglicerídeos e Doença Coronária”. New England Journal of Medicine. 19 de junho; 302(25):1383-89.
Hulley, SB, JM Walsh e TB Newman. 1992. “Política de Saúde sobre Colesterol no Sangue: Hora de Mudar de Direção”. Circulação. setembro;
86(3):1026-29.
Hulley, SB, WS Wilson, MI Burrows e MZ Nichaman. 1972. “Respostas de lipídios e lipoproteínas de hipertrigliceridemia
Pacientes ambulatoriais para uma modificação com baixo teor de carboidratos da dieta controlada por gordura AHA”. Lanceta. 16 de setembro; 300(7777):551–55.
Hunink, MG, L. Goldman, AN Tosteson, et al. 1997. “O recente declínio na mortalidade por doença cardíaca coronária, 1980-1990: O
Efeito das tendências seculares em fatores de risco e tratamento.” JAMA. 19 de fevereiro; 277(7):535–42.
Huntsman, J. e A. Hooper. 1996. Tokalau: Uma Etnografia Histórica. Auckland: Auckland University Press.
Hurley, J. e B. Liebman. 2003. “Os melhores pops”. Carta de Saúde da Ação Nutricional. Março;–15.
Hustvedt, BA, and A. Lovo. 1972. “Correlação entre hiperinsulinemia e hiperfagia em ratos com hipotalâmico ventromedial
Lesões.” Acta Physiologica Scandinavica. Janeiro; 84(1):29-33.
Hutton, SK nd Condições de Saúde e Incidência de Doenças entre os Esquimós de Labrador. Londres: Wessex Press.
Huttunen, JK, E. Lansimies, E. Voutilainen, et ai. 1979. “Efeito do Exercício Físico Moderado nas Lipoproteínas Séricas: Um
Ensaio clínico com referência especial às lipoproteínas de alta densidade do soro.” Circulação. dezembro; 60(6):1220–29.
Hwang, IS, BB Hoffman e GM Reaven. 1987. “Fructose-Induzida Insulin Resistance and Hypertension in Rats.H”ypertension. novembro;
10(5):512–16.
Ingelfinger, FJ, AS Relman e M. Finlândia, eds. 1966. Controvérsia em Medicina Interna. Filadélfia: WB Saunders.
Instituto de Medicina [IOM] das Academias Nacionais. 2002.Ingestão Dietética de Referência: Energia, Carboidratos, Fibras, Gorduras, Ácidos Graxos,
Colesterol, Proteínas e Aminoácidos. Washington, DC: National Academies Press.
———. 1995. Pesando as Opções: Critérios para Avaliação de Programas de Controle de Peso. Washington, DC: National Academy Press.
Insull, W., Jr., T. Oiso e K. Tsuchiya. 1968. “Diet and Nutritional Status of Japanese.” American Journal of Clinical Nutrition. Julho; 21(7):753-77. Associação Internacional
de Saúde, Raquete e Clube Esportivo. 2005. “O Escopo da Indústria de Health Clubs dos EUA”. Online em http://cms.ihrsa.org/IHRSA/viewPage.cfm? ID da página=804.
Grupo de Pesquisa Cooperativa Intersal. 1988. “Intersalt, um estudo internacional de excreção de eletrólitos e pressão arterial: resultados para 24
Excreção Urinária de Sódio e Potássio. Jornal Médico Britânico. 30 de julho; 297(6644):319–28.
Comissão Intersociedade para Recursos de Doenças Cardíacas. 1970. “Relatório da Inter-Society Commission for Heart Disease Resources: Prevention
de Doenças Cardiovasculares – Prevenção Primária das Doenças Ateroscleróticas”. Circulação. dezembro; 42(6):A55-95.
Jackson, YM 1994. “Dieta, Cultura e Diabetes”. Em Joe e Young, eds., 1994, 381-406.
Jacobs, D., H. Blackburn, M. Higgins, et ai. 1992. “Relatório da Conferência sobre Baixo Colesterol no Sangue: Associações de Mortalidade”.
Circulação. setembro; 86(3):1046-60.
Jacobson, AM, ST Hauser, BJ Anderson e W. Polonsky. 1994. “Aspectos Psicossociais do Diabetes”. Em Kahn e Weir, eds., 1994,
431-50.
Jacobson, M. 1978. “O Pó Branco Mortal”. Mãe Jones. Julho; 12-20.
James, TN 1980. “Discurso Presidencial, 53ª Sessão Científica da AHA, Miami Beach, Flórida, novembro de 1980: Curas Seguras, Correções Rápidas e Respostas Fáceis—
Um Conto de Advertência Sobre Doença Coronariana”. Circulação. Poderia; 63(5):1199A-202A. James, WP 1983. “Um Documento de Discussão sobre Propostas de
Diretrizes Nutricionais para Educação em Saúde na Grã-Bretanha”. Comitê Consultivo Nacional de Educação Nutricional (NACNE). O Conselho de Educação em Saúde.
James, WP, ed. 1977. Pesquisa sobre Obesidade: Um Relatório do Grupo DHSS/ MRC. Londres: Her Majesty's Stationery Office.
James, WP, HL Davies, J. Bailes e MJ Dauncey. 1978. "Taxas metabólicas elevadas na obesidade." Lancet. 27 de maio; 311(8074):1122–
25.
Janssen, GM, CJ Graef e WH Saris. 1989. “Ingestão Alimentar e Composição Corporal em Atletas Iniciantes Durante um Período de Treinamento para Correr
uma maratona." Revista Internacional de Medicina Esportiva. Poderia; 10(1 supl.):S17-21.
Jeanrenaud, B. 1979. “Insulina e Obesidade”. Diabetologia. setembro; 17(3):133–38.
Jeffery, RW, WL Hellerstedt, SA francês, e JE Baxter. 1995. “Um ensaio randomizado de aconselhamento para restrição de gordura versus restrição de calorias no
tratamento da obesidade”. Jornal Internacional de Obesidade e Distúrbios Metabólicos Relacionados. fevereiro; 19(2):132–37.
Jen, KL, BC Hansen e BL Metzger. 1985. "Adiposidade, medidas antropométricas e níveis de insulina no plasma de macacos Rhesus".
Revista Internacional de Obesidade. (3):213-24.
Jenkins, DJ, TM Wolever, RH Taylor, et al. 1981. "Índice Glicêmico de Alimentos: Uma Base Fisiológica para Troca de Carboidratos."
Revista Americana de Nutrição Clínica. Marchar; 34(3):362–66.
Jenness, D. 1959. O Povo do Crepúsculo. Chicago: University of Chicago Press. Joe, JR, e RS Young, eds. 1994.Diabetes como uma doença da civilização: o impacto da
mudança de cultura nos povos indígenas. Nova York: Mouton de Gruyter.
Johnson, ML, BS Burke e J. Mayer. 1956. “Importância Relativa da Inatividade e Excessos no Balanço Energético da Alta Obesidade
Meninas da Escola”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Jan.–Fevereiro; 4(1):37-44.
Johnson, TO 1970. “Prevalência de Sobrepeso e Obesidade Entre Indivíduos Adultos de uma Amostra da População Urbana Africana”. Jornal Britânico de Medicina
Preventiva e Social. :105–9.
Johnstone, MT, e R. Nesto. 2005. “Diabetes Mellitus e Doenças Cardíacas”. Em Kahn et al., eds., 2005, 975-98.
Jolliffe, N. 1963. Reduza e Permaneça Reduzido na... Dieta Prudente. Nova York: Simon & Schuster.
———. 1952. Reduzir e Permanecer Reduzido. Nova York: Simon & Schuster.
Jolliffe, N., SH Rinzler, M. Archer, et ai. 1962. “Efeito de uma dieta redutora prudente sobre o colesterol sérico de homens de meia-idade com excesso de peso”. Revista
Americana de Nutrição Clínica. Marchar; 10:200-211.
Jones, BM 1967. Buscadores de Saúde no Sudoeste, 1817–1900. Norman: University of Oklahoma Press.
Jones, DY, A. Schatzkin, SB Green, et ai. 1987. “Dietary Fat and Breast Cancer in the National Health and Nutrition Examination Survey
I. Estudo de Acompanhamento Epidemiológico.” Jornal do Instituto Nacional do Câncer. setembro; 79(3):465–71.
Centro de Diabetes Joslin. 2003. Comunicado à imprensa: “Estudo mostra que um dia pode ser possível ficar magro, evitar diabetes tipo 2 e viver
Por mais tempo — enquanto come o que você quer.” 23 de janeiro.
Joslin, EP 1940. “A Universalidade do Diabetes: Uma Pesquisa de Morbidade do Diabetes no Arizona”. JAMA. Out.–Dez.; 115:2033-38.
———. 1928. O Tratamento do Diabetes Mellitus. 4ª edição. Filadélfia: Lea & Febiger.
———. 1927. “Aterosclerose e Diabetes”. Anais de Clínica Médica. 5:1061-79.
———. 1923. O Tratamento do Diabetes Mellitus. 3ª edição. Nova York: Lea & Febiger. Joslin, EP, LI Dublin e HH Marks.
1935. “Estudos em Diabetes Mellitus. III. Interpretação das Variações na Incidência de Diabetes.” American Journal of the Medical Sciences. 189:163-91.
———. 1934. “Estudos em Diabetes Mellitus. II. Sua incidência e os fatores subjacentes às suas variações.” American Journal of the Medical Sciences. Abril; 187(4):433–57.
———. 1933. “Estudos em Diabetes Mellitus. I. Características e tendências da mortalidade por diabetes em todo o mundo.” American Journal of the Medical Sciences.
dezembro; (6):753-73.
Joslin, EP, HF Root, P. White e A. Marble, eds. 1959. O Tratamento do Diabetes Mellitus. 10ª edição. Filadélfia: Lea & Febiger. Joslin, EP, HF Root, P. White, A. Marble e
CC Bailey, eds. 1946. O Tratamento do Diabetes Mellitus. 8ª edição.
Filadélfia: Lea & Febiger.
Justice, JW 1994. “A História do Diabetes Mellitus no Povo do Deserto”. Em Joe e Young, eds., 1994, 69-127.
Kaaks, R. 1996. "Nutrição, hormônios e câncer de mama: a insulina é o elo perdido?" Causas e Controle do Câncer. novembro; 7(6):605-25.
Kaaks, R. e A. Lukanova. 2001. “Equilíbrio Energético e Câncer: O Papel da Insulina e do Fator I de Crescimento Insulina-Like.” Proceedings of the
Sociedade de Nutrição. fevereiro; 60(1):91-106.
Kafatos A., A. Diacatou, G. Voukiklaris, et ai. 1997. “Status do fator de risco de doença cardíaca e mudanças na dieta na população cretense ao longo
os Últimos 30 Anos: O Estudo dos Sete Países”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Junho; 65(6):1882-86.
Kahn, CR, e GC Weir, eds. 1994. Diabetes Mellitus de Joslin. 13ª edição. Media, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins.
Kahn, CR, GC Weir, GL King, AM Jacobson, AC Moses e RJ Smith, eds.J.oslin's Diabetes Mellitus. 14ª edição. Novo
York: Lippincott Williams & Wilkins.
Kahn, HA, JH Medalie, HN Neufeld, E. Riss, M. Balogh e JJ Groen. 1969. “Colesterol sérico: sua distribuição e associação
com Dieta e Outras Variáveis em uma Pesquisa com 10.000 Homens.” Jornal israelense de Ciências Médicas. Nov.–Dez.; (6):1117-27.
Kalaria, R. 2002. “Semelhanças entre a doença de Alzheimer e a demência vascular.” Journal of the Neurological Sciences. 15 de novembro;
203–4:29–34.
Kannel, WB e WP Castelli. 1979. "O colesterol total sérico é um anacronismo?" Lanceta. 3 de novembro; 314(8149):950-51.
Kannel, WB, WP Castelli e T. Gordon. 1979. “Colesterol na Predição da Doença Aterosclerótica: Novas Perspectivas Baseadas em
o Estudo de Framingham.” Anais de Medicina Interna. Janeiro; 90(1):85-91.
Kannel, WB, WP Castelli, T. Gordon e PM McNamara. 1971. “Colesterol sérico, lipoproteínas e o risco de doença cardíaca coronária
Doença: O Estudo de Framingham.” Anais de Medicina Interna. Janeiro; 74(1):1–12.
Kannel, WB e T. Gordon. 1968. The Framingham Diet Study: Diet and Regulation of Serum Cholesterol.Sect. 24 do Estudo de Framingham: Uma Investigação
Epidemiológica de Doenças Cardiovasculares . Bethesda, Md.: Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar dos EUA, Serviço de Saúde Pública e
Institutos Nacionais de Saúde.
Kannel, WB, e HE Thomas, Jr. 1982. “Morte Coronária Súbita—O Estudo de Framingham.” Annals of the New York Academy of
Ciências. Marchar; 382:3-21.
Kark, JD, AH Smith e CG Hames. 1980. “A relação do colesterol sérico com a incidência de câncer no condado de Evans,
Geórgia.” Revista de Doenças Crônicas. (5):311-32.
Kark, RM e JH Oyama. 1973. “Nutrição e Doenças Cardiovascular-Renais”. Em Goodhart e Shils, eds., 1973, 852-94.
Instituto Karolinska. 1977. Press Release: O Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina de 1977. Online em http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/
1977/press.htm.
Katan, MB, PL Zock e RP Mensink. 1995. "Óleos dietéticos, lipoproteínas séricas e doença cardíaca coronária." American Journal of
Nutrição Clínica. Junho; 61(6 supl.): 1368S-73S.
Katz, LN, J. Stamler e R. Pick. 1958. Nutrição e Aterosclerose. Filadélfia: Lea & Febiger.
Kaunitz, H. 1977. “Importância dos Lipídios na Arteriosclerose: Uma Teoria Desatualizada”. No Comitê Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas do
Senado dos Estados Unidos 1977c,–54.
Keesey, R. 1980. “Uma análise de ponto de ajuste da regulação do peso corporal”. Em Stunkard, ed., 1980, 144-65.
Kehoe, RA 1960. “In Memoriam—George Howard Gehrmann, 1890–1959.” Arquivos de Saúde Ambiental. setembro; 1:177-80.
Kekwick, A., and GL Pawan. 1957. “Estudo Metabólico na Obesidade Humana com Dietas Isocalóricas Ricas em Gordura, Proteína ou Carboidrato.”
Metabolismo Clínico e Experimental. (5):447–60.
Kellock, B. 1985. O Homem de Fibra: A História de Vida do Dr. Denis Burkitt. Herts, Inglaterra: Lion Publishing.
Kemp, R. 1972. “O quadro geral da obesidade”. Praticante. novembro; 209(253):654-60.
———. 1966. “A obesidade como doença”. Praticante. Marchar; 196(173):404-9.
———. 1963. “Vício em Carboidratos”. Praticante. Marchar; 190:358-64.
Kennedy, ET, SA Bowman, JT Spence, M. Freedman e J. King. 2001. “Dietas Populares: Correlação com Saúde, Nutrição e Obesidade”.
Jornal da Associação Dietética Americana. Abril; 101(4):411–20.
Kennedy, GC 1961. “A regulação nervosa central do equilíbrio calórico”. Anais da Sociedade de Nutrição. 20:58-64.
Kenyon, C. 2001. “Um Sistema Regulatório Conservado para o Envelhecimento”. Célula. 20 de abril; 105(2):–68.
Kenyon, C., J. Chang, E. Gensch, A. Rudner e R. Tabtiang. 1993. "A C. Elegans Mutante que vive duas vezes mais que o tipo selvagem."
Natureza. 2 de dezembro; 366(6454):461–64.
Kern, PA, JM Ong, B. Saffari e J. Carty. 1990. “Os efeitos da perda de peso na atividade e expressão do tecido adiposo
Lipoproteína Lipase em Humanos Muito Obesos.” New England Journal of Medicine. 12 de abril; 322(15):1053-59.
Kessler, II 1971. “Câncer e Diabetes Mellitus: Uma Revisão da Literatura”. Revista de Doenças Crônicas. Janeiro; 23(8):579–600.
Chaves A. 1994. “A Iniciação e Pesquisas Piloto”. No Estudo dos Sete Países: Uma Aventura Científica em Epidemiologia de Doenças Cardiovasculares, ed. D.
Kromhout, A. Menotti e H. Blackburn. Utrecht: Brouwer, 15-26.
———. 1980. Sete Países: Uma Análise Multivariada de Morte e Doença Coronária . Cambridge, Mass.: Harvard University
Imprensa.
———. 1975. “Doença Cardíaca Coronária — O Quadro Global”. Aterosclerose. Set.–Out.; (2):149-92.
———. 1971. "Sacarose na dieta e doença cardíaca coronária." Aterosclerose. Set.–Out.; 14(2):193-202.
———, ed. 1970. “Doença Cardíaca Coronária em Sete Países”. Circulação. 4 de abril; 41 (4 supl.): I-1-211.
———. 1966. “Doença Cardíaca Arteriosclerótica em Roseto, Pensilvânia”. JAMA. 10 de janeiro; (2):93-95.
———. 1963. "O Papel da Dieta na Aterosclerose Humana e Suas Complicações". Em Sandler e Bourne, eds., 1963, 263-301.
———. 1957. "Dieta e a epidemiologia da doença cardíaca coronária." JAMA. 24 de agosto; (17): 1912-19.
———. 1953. “Aterosclerose: um problema na saúde pública mais recente”. Journal of Mount Sinai Hospital, New York.July–Aug.; 20(2):118–
39.
———. 1952. “Aterosclerose Humana e a Dieta”. Circulação. Janeiro; 5(1):115-18.
———. 1949. “A necessidade calórica do homem adulto”. Resumos e revisões de nutrição. Julho; 19:1-10.
Keys, A. e JT Anderson. 1955. “A Relação da Dieta com o Desenvolvimento da Aterosclerose no Homem”. InSymposium on Atherosclerosis, pub. não. 338. Washington,
DC: Conselho Nacional de Pesquisa, Academia Nacional de Ciências, 181–197.
Keys, A., JT Anderson, F. Fidanza, MH Keys e B. Swahn. 1955. “Efeitos da dieta sobre lipídios do sangue no homem, particularmente colesterol e
Lipoproteínas.” Química Clínica. fevereiro; 1(1):34-52.
Keys, A., JT Anderson e F. Grande. 1957. "Previsão de respostas de colesterol sérico do homem para mudanças nas gorduras na dieta." Lancet.
16 de novembro; 273(7003):959-66.
Keys, A., JT Anderson, O. Mickelsen, SF Adelson e R. Fidanza. 1956. “Dieta e colesterol sérico no homem: falta de efeito da dieta
Colesterol." Revista de Nutrição. 10 de maio; 59(1):39–56.
Keys, A. e J. Brozek. 1953. “Gordura Corporal no Homem Adulto”. Revisões Fisiológicas. Julho; (3):245–325.
Keys, A., J. Brozek, A. Henschel, O. Mickelsen e HL Taylor. 1950. A Biologia da Fome Humana . 2 vols. Mineápolis: Universidade
da Imprensa de Minnesota.
Chaves, A. e M. Chaves. 1975. Como Comer Bem e Ficar Bem: O Caminho do Mediterrâneo. Garden City, NY: Doubleday.———. 1959. Coma
Bem e Fique Bem. Garden City, NY: Doubleday.
Keys, A., N. Kimura, A. Kusukawa, B. Bronte-Stewart, N. Larsen e MH Keys. 1958. “Lições de estudos de colesterol sérico no Japão,
Havaí e Los Angeles.” Anais de Medicina Interna. Janeiro; 48(1):83-94.
Keys, A., A. Menotti, C. Aravanis, et al. 1984. “O Estudo dos Sete Países: 2.289 Mortes em 15 Anos.” Medicina Preventiva. Marchar;
13(2):141–54.
Keys, A., O. Mickelsen, EO Miller e CB Chapman. 1950. “A relação no homem entre os níveis de colesterol na dieta e na
Sangue." Ciência. 21 de julho; (2899): 79-81.
Kiens, B., H. Lithell, KJ Mikines e RE Richter. 1989. "Efeitos da insulina e exercício na atividade da lipoproteína lipase muscular no homem e sua relação com a ação da
insulina." Revista de Investigação Clínica. Out.; 84(4):1124-29.
Kim, J., KE Peterson, KS Scanlon, et ai. 2006. “Tendências do excesso de peso de 1980 a 2001 entre crianças em idade pré-escolar
Inscrito em uma Organização de Manutenção de Saúde.” Obesidade. Julho; 14(7):1107-12.
Kim, M., LB Hersh, MA Leissring, et ai. 2007. “Diminuição da atividade catalítica da enzima de degradação da insulina no cromossomo 10–
Famílias ligadas à doença de Alzheimer”. Revista de Química Biológica. 16 de março; 282(11):7825-32.
Kimura, KD, HA Tissenbaum, Y. Liu e G. Ruvkun. 1997. “Daf-2, um gene semelhante ao receptor de insulina que regula a longevidade e
Diapausa em Caenorhabditis Elegans”. Ciência. 15 de agosto; 277(5328):942-46.
Kinsell, LW 1969. “Composição dietética – perda de peso: calorias contam”. Em Wilson, ed., 1969, 177-84.
Kinsell, LW, RW Friskey, GD Michaels e S. Splitter. 1958. "Ácidos graxos essenciais, metabolismo lipídico e aterosclerose".
Lanceta. 15 de fevereiro; 271(7016):334–39.
Kinsell, LW, B. Gunning, GD Michaels, J. Richardson, SE Cox e C. Lemon. 1964. Etabolismo “Calories Do Count.M” . Marchar;
13:195-204.
Kinsell, LW, J. Partridge, L. Boling, S. Margen e G. Michaels. 1952. “Modificação dietética do colesterol sérico e fosfolipídios
Níveis.” Revista de Endocrinologia Clínica e Metabolismo. Julho; 12(7):909-13.
Kleiber, M. 1961. O Fogo da Vida: Uma Introdução à Energética Animal. Nova York: John Wiley.
Klurfeld, DM, CB Welch, LM Lloyd e D. Kritchevsky. 1989. “Inibição da Tumorigênese Mamária Induzida por DMBA por Calórico
Restrição em ratos alimentados com dietas ricas em gordura.” Revista Internacional de Câncer. 15 de maio; 43(5):922–25.
Knowler, WC, E. Barrett-Connor, SE Fowler, et ai. 2002. [Grupo de Pesquisa do Programa de Prevenção do Diabetes.] “Redução da Incidência
de Diabetes Tipo 2 com Intervenção no Estilo de Vida ou Metformina.” New England Journal of Medicine. 7 de fevereiro; 346(6):393–403.
Koenig, RJ, CM Peterson, RL Jones, C. Saudek, M. Lehrman e A. Cerami. 1976. “Correlação da Regulação da Glicose e
Hemoglobina A1c no Diabetes Mellitus.” New England Journal of Medicine. 19 de agosto; 295(8):417–20.
Koga, Y., R. Hashimoto, H. Adachi, M. Tsuruta, H. Tashiro e H. Toshima. 1994. “Tendências Recentes em Doenças Cardiovasculares e Fatores de Risco no Estudo dos Sete
Países: Japão”. InLessons for Science do Estudo dos Sete Países, ed. H. Toshima, Y. Koga e H.
Chama Negra. Tóquio: Springer-Verlag, 63-74.
Kolanowski, J. 1981. "Avaliação do possível papel da insulina e glucagon nas alterações do equilíbrio de sódio durante o jejum." Dentro
Björntorp, Cairella e Howard, eds., 1981, 25-31.
Kolata, G. 2000a. “Conselhos de saúde: uma questão de causa, efeito e confusão”. New York Times. 25 de abril; F1.
———. 2000b. “2 estudos de fibra não encontraram nenhum benefício para o cólon.” New York Times. Abril; A1.
———. 1987. “Dietas ricas em carboidratos questionadas”. Ciência. 9 de janeiro; 235(4785):164.
———. 1985. “Conclusões do Painel do Coração Questionadas.” Ciência. 4 de janeiro; 227(4682):40–41.
———. 1982. “O estudo do coração produz um resultado surpreendente.” Ciência. 1º de outubro; 218(4567):31-32.
———. 1981. “Dados procurados sobre baixo colesterol e câncer”. Ciência. 27 de março; (4489):1410-11.
Kolata, G. e M. Petersen. 2002. “Estudo de reposição hormonal um choque para o sistema médico”. New York Times. 10 de julho; 1.
Konner, M. 2003. A asa emaranhada: restrições biológicas sobre o espírito humano. 2ª edição. Nova York: Henry Holt.
Koontz, JW e M. Iwahashi. 1981. "Insulina como um fator de crescimento potente e específico em uma linha de células de hepatoma de rato". Ciência. 27 de fevereiro;
211(4485):947–49.
Koop, CE 1988. “Mensagem do Cirurgião Geral.” No Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, 1988.
Korányi, A. 1963. "Profilaxia e Tratamento da Síndrome Coronariana". Terapêutica Húngara. 11h17
Korczyn, AD 2002. “Mixed Dementia—The Most Common Cause of Dementia.” Annals of the New York Academy of Sciences. novembro;
977:129-34.
Kozarevic, D., D. McGee, N. Vojvodic, et ai. 1981. “Colesterol sérico e mortalidade: o estudo de doenças cardiovasculares da Iugoslávia”.
Revista Americana de Epidemiologia. Julho; (1):21-28.
Kraus, BR 1954.Saúde indiana no Arizona: Um estudo das condições de saúde entre os índios do Arizona Central e do Sul. Tucson: University of Arizona Press. Krauss, RM
2005. “Sondas dietéticas e genéticas de dislipidemia aterogênica”. Arteriosclerose, Trombose e Biologia Vascular. novembro; 25(11):2265-72.
Krauss, RM e DJ Burke. 1982. "Identificação de múltiplas subclasses de lipoproteínas de baixa densidade do plasma em humanos normais."
Jornal de Pesquisa de Lipídios. Janeiro; (1):97-104.
Krauss, RM, RJ Deckelbaum, N. Ernst, et ai. 1996. “Diretrizes Dietéticas para Adultos Americanos Saudáveis: Uma Declaração para a Saúde
Profissionais do Comitê de Nutrição da American Heart Association.” Circulação. 1º de outubro; 94(7):1795-800.
Krauss, RM, RH Eckel, B. Howard, et ai. 2000. “Diretrizes Dietéticas da AHA, Revisão: Uma Declaração para Profissionais de Saúde da
Comitê de Nutrição da American Heart Association”. Derrame. novembro; 31(11):2751-66.
Krebs, HA 1981. Reminiscências e Reflexões. Oxford: Clarendon Press.
———. 1971. "Como o todo se torna mais do que a soma das partes." Perspectivas em Biologia e Medicina. Primavera; 14(3):448–57.
———. 1967. “A Formação de um Cientista”. Natureza. 30 de setembro; 215(5109):1441-45.
———. 1960. “A causa da ação dinâmica específica dos gêneros alimentícios”. Arzneimittelforschung. Poderia; 10:369-73.
Krehl, WA, A. Lopez, EI Good e RE Hodges. 1967. “Algumas Mudanças Metabólicas Induzidas por Dietas de Baixo Carboidrato .” American Journal of Clinical Nutrition.
fevereiro; (2):139-48.
Kritchevsky, D. 1992. “Publicações não observadas”. Nutrição Humana: Um Debate Contínuo, ed. M. Eastwood, C. Edwards e D. Parry.
(Londres: Chapman e Hall.)
———. 1958. Colesterol. Nova York: John Wiley.
Kritchevsky, D., MM Weber e DM Klurfeld. 1984. “Gordura dietética versus conteúdo calórico na iniciação e promoção de 7,12-
Tumorigênese mamária induzida por dimetilbenz(a)antraceno em ratos.” Pesquisa sobre câncer. agosto; 44(8):3174-77.
Kuhn, TS 1970. A Estrutura das Revoluções Científicas. 2ª edição. Chicago: University of Chicago Press.
Kuo, PT 1967. "Hipergliceridemia na doença arterial coronariana e sua gestão." JAMA. 10 de julho; 201:87-94.
Kushi, LH, T. Byers, C. Doyle, et ai. 2006. [Comitê Consultivo das Diretrizes de Nutrição e Atividade Física da American Cancer Society 2006.] “Diretrizes da
Sociedade Americana do Câncer sobre Nutrição e Atividade Física para Prevenção do Câncer: Reduzindo o Risco de Câncer com Escolhas Alimentares Saudáveis
e Atividade Física”. CA: Um Jornal do Câncer para Clínicos. Set.–Out.; 56(5):254–81.
Kushi, LH, RA Lew, FJ Stare, et al. 1985. “Dieta e mortalidade em 20 anos por doença cardíaca coronária: The Ireland-Boston Diet-Heart
Estudar." New England Journal of Medicine. 28 de março; 312(13):811-18.
Kuulasmaa, K., H. Tunstall-Pedoe, A. Dobson, et ai. 2000. “Estimativa de Contribuição de Mudanças em Fatores de Risco Clássicos para Tendências em
Taxas de eventos coronários nas populações do projeto MONICA da OMS.” Lanceta. 26 de fevereiro; 355(9205):675-87.
Kuusisto, J., K. Koivisto, L. Mykkanen, et ai. 1997. "Associação entre características da síndrome de resistência à insulina e doença de Alzheimer independentemente
do fenótipo da apolipoproteína E4: estudo transversal baseado em população ." British Medical Journal. 25 de outubro; 315(7115):1045-49.
Lampedusa, G. di 1988. O Leopardo. Trans. A. Colquhoun. Nova York: Random House. [Publicado originalmente em 1958.]
Landé, KE e WM Sperry. 1936. "Aterosclerose humana em relação ao conteúdo de colesterol do sangue."Archives of Pathology.
22:301-312.
Landsberg, L. 2001. "Estimulação Simpática Mediada por Insulina: Papel na Patogênese da Hipertensão Relacionada à Obesidade (ou, Como a Insulina Afeta a
Pressão Arterial e Por Que)". Revista de Hipertensão. Marchar; 19(3, pt. 2): 523-28.
———. 1986. “Dieta, Obesidade e Hipertensão: Uma Hipótese Envolvendo Insulina, o Sistema Nervoso Simpático e
Termogênese." Revista Trimestral de Medicina. Nova série. dezembro; 61(236):1081-90.
Lane, WA 1929. A Prevenção das Doenças Peculiares à Civilização. Londres: Faber & Faber.
Langmuir, I. 1989. “Ciência Patológica”. Física Hoje. Out.; 42(10):36–48.
Lappé, FM 1971. Dieta para um pequeno planeta. Nova York: Ballantine Books.
LaRosa, JC, A. Gordon, R. Muesing e DR Rosing. 1980. “Efeitos da dieta rica em proteínas e pobre em carboidratos nas lipoproteínas plasmáticas
e Peso Corporal.” Jornal da Associação Dietética Americana. setembro; 77(3):264–70.
LaRosa, JC, D. Hunninghake, D. Bush, et ai. 1990. “The Cholesterol Facts: A Summary of the Evidence Relating Dietary Fats, Soro Cholesterol, and Coronary Heart
Disease—A Joint Statement by the American Heart Association and the National Heart, Lung, and Blood Institute, the Task Force on Cholesterol Issues, Associação
Americana do Coração." Circulação. Poderia; 81(5):1721-33.
Lasby, CG, 1997. O ataque cardíaco de Eisenhower: como Ike venceu a doença cardíaca e manteve a presidência. Lawrence: Imprensa da Universidade de
Kansas.
Laskarzewski, PM, JA Morrison, J. Gutai, T. Orchard, PR Khoury e CJ Glueck. Metabolismo. Marchar; 32(3):262-71.
Laurell, S. 1956. “Plasma Free Fatty Acids in Diabetic Acidosis and Starvation.” Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory
Investigação. 8(1):81-82.
Leary, T. 1935. “Aterosclerose: A forma importante de arteriosclerose, uma doença metabólica”. JAMA. 17 de agosto; 105(7):475–81.
Lee, MO e NK Schaffer. 1934. “Hormônio de crescimento da hipófise anterior e a composição do crescimento”. Journal of Nutrition. Marchar;
7(3):337-63.
Lee, RB 1968. “O que os caçadores fazem para viver, ou como se sair com recursos escassos”. Em Lee e DeVore, eds., 1968, 30-48.
Lee, RB e I. DeVore. 1968. “Problemas no Estudo de Caçadores e Coletores”. Em Lee e DeVore, eds., 1968, 3-12.
Lee, RB e I. DeVore, eds. 1968. Homem, o Caçador. Nova York: Aldine Publishing.
Lees, RS, e DE Wilson. 1971. “O Tratamento da Hiperlipidemia”. New England Journal of Medicine. 28 de janeiro; 284(4):186-95.
Le Fanu, J. 1999. A Ascensão e Queda da Medicina Moderna. Nova York: Carroll & Graf.
———. 1987. Eat Your Heart Out: A falácia da dieta saudável. Londres: Macmillan.
Leibel, RL, M. Rosenbaum e J. Hirsch. 1995. “Mudanças no gasto de energia resultantes do peso corporal alterado.” New England Journal of Medicine. 9 de março;
(10):621–28.
Leibson, CL, WA Rocca, VA Hanson, et al. 1997. “Risco de Demência Entre Pessoas com Diabetes Mellitus: Um Estudo Baseado na População
Estudo de Coorte”. Revista Americana de Epidemiologia. 15 de fevereiro; 145(4):301–8.
Leith, W. 1961. “Experiências com a Dieta Pennington no Controle da Obesidade.” Canadian Medical Association Journal.June 24;
84:1411-14.
Le Magnen, J. 2001. “Minha Vida Científica: 40 Anos no Collège de France.” Neurociência e análises biocomportamentais. Julho; 25(5):375–94.
———. 1988. “Lipogênese, Lipólise e Ritmos Alimentares”. Anais de Endocrinologia (Paris). 49(2):98-104.
———. 1985. Fome. Cambridge: Cambridge University Press.
———. 1984. “A regulação do peso corporal está elucidada?” Neurociência e análises biocomportamentais. Inverno; 8(4):515-22.
———. 1981. “Bases Neuroendócrinas para o Mecanismo Liporregulatório”. Em Cioffi, James e Van Itallie, eds., 1981, 315-22.
———. 1978. "Respostas Alimentares Metabolicamente Impulsionadas e Aprendidas no Homem". Em Bray, ed., 1978, 45-53.
———. 1976. “Interações de Mecanismos Glicostáticos e Lipostáticos no Controle Regulatório da Alimentação”. Em Novin et al., eds., 1976, 89-
101.
———. 1971. “Avanços nos Estudos sobre o Controle Fisiológico e Regulação da Ingestão Alimentar”. In Progress em Psicologia Fisiológica,
ed. E. Stellar e JM Sprague. Nova York: Academic Press, 203-61.
Lepkovsky, S. 1973. “Novos Conceitos na Regulamentação da Ingestão Alimentar”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Marchar; 26(3):271–84.
———. 1969. “Problemas Fundamentais do Controle do Apetite”. Em Wilson, ed., 1969,-98.
———. 1948. “A Base Fisiológica da Ingestão Voluntária de Alimentos”. InAdvances in Food Research, vol. 1, ed. EM Mrak e GF
Comissário de bordo. Nova York: Academic Press,–48.
LeRoith, D. 2004. “Explosão do Passado – A insulina faz isso de novo!” Revista de Endocrinologia Clínica e Metabolismo. Julho; 89(7):3103–4.
LeRoith, D., R. Baserga, L. Helman e CT Roberts, Jr. 1995. “Fatores de crescimento semelhantes à insulina e câncer”. Anais de Medicina Interna.
1º de janeiro; 122(1):54-59.
LeRoith, D., e CT Roberts, Jr. 2003. “O sistema de fator de crescimento semelhante à insulina e câncer”. Cartas de Câncer. 10 de junho; 195(2):127–37.
Levenstein, H. 1999. “Os perigos da abundância: comida, saúde e moralidade na história americana”. In A Culinary History of Food, ed. J.-L.
Flandrin, M. Montanari e A. Sonnenfeld. Nova York: Columbia University Press, 516-29.
———. 1993. Paradox of Plenty: A Social History of Eating in Modern America. Nova York: Oxford University Press.
Levin, I. 1910. “Câncer entre os índios norte-americanos e sua relação com a distribuição etnológica da doença.” Zeitschrift für
Pesquisa sobre câncer. outubro; 9(3):422-35.
Levine, JA, NL Eberhardt e MD Jensen. 1999. “Papel da Termogênese da Atividade Sem Exercício na Resistência ao Ganho de Gordura em Humanos”.
Ciência. 8 de janeiro; 283(5399):212-14.
Levine, JM 1986. “Corações e Mentes: A Política da Dieta e Doenças Cardíacas”. Em Sapolsky, ed., 1986, 40-79.
Levitsky, DA, I. Faust e M. Glassman. 1976. “A ingestão de alimentos e a recuperação do peso corporal após o jejum em pessoas ingênuas
Rato." Fisiologia e Comportamento. Out.; (4):575-80.
Levy, RI e N. Ernst. 1976. “Dieta, Hiperlipidemia e Aterosclerose”. Em Goodhart e Shils, eds., 1973, 895-918.
Levy, RI, RS Lees e DS Fredrickson. 1966. “A Natureza do Pré Beta (Muito Baixo
Densidade) Lipoproteínas.” Revista de Investigação Clínica. Janeiro; 45(1):63-77.
Levy, RL 1932. “Discussão sobre Trombose Arterial”. Transações da Associação de Médicos Americanos. 47:77.
Lichtenstein, G. 1972. “Reclamações de fraude no aumento dos spas de saúde”. New York Times. 26 de dezembro;
Lieb, CW 1929. “Os Efeitos sobre os Seres Humanos de uma Dieta de Carne Exclusiva de Doze Meses—Baseada em Estudos Intensivos em Dois Árticos
Exploradores vivendo em condições médias em um clima de Nova York.” JAMA. julho–dezembro; 96:20-22.
Lieb, CW e E. Tolstoi. 1929. “Efeito de uma dieta de carne exclusiva sobre os constituintes químicos do sangue”. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine.
Janeiro; 26(4):324–25.
Liebling, AJ 2004. “O Conde da Louisiana”. Em Just Enough Liebling: Classic Work by the Legendary New Yorker Writer, ed. D. Remnick.
Nova York: North Point Press, 471-519.
———. 1975. A Imprensa. 2ª edição. Nova York: Ballantine Books. Liebowitz, JO 1970. The History of Coronary Heart Disease.
Berkeley: University of California Press.
Lin, K., JB Dorman, A. Rodan e C. Kenyon. 1997. “Daf-16: Um membro da família HNF-3/Forkhead que pode funcionar para dobrar a vida
Span de Caenorhabditis Elegans.” Ciência. 14 de novembro; 278(5341):1319-22.
Lin, SJ, PA Defossez e L. Guarente. 2000. "Requisito de NAD e SIR2 para extensão da vida útil por restrição calórica em Saccharomyces Cerevisiae." Ciência. 22 de setembro;
289(5487):2126-28.
Lindner, L. 2001. “Quando bons carboidratos se tornam ruins: o ajuste fino da proporção de carboidratos para gordura pode reduzir os riscos cardíacos para aqueles com 'Síndrome
X'” Washington Post. Junho; T09.
Lindsay, S., e IL Chaikoff. 1963. “Arteriosclerose que ocorre naturalmente em animais: uma comparação com induzida experimentalmente
Lesões.” Em Sandler e Bourne, eds.,, 350-438.
Programa de Clínicas de Pesquisa de Lipídios [LRC]. 1984a. “Resultados do ensaio de prevenção primária coronária das clínicas de pesquisa de lipídios. I. Redução na incidência de
doença cardíaca coronária.” JAMA. 20 de janeiro; 251(3):351–64.
———. 1984b. “Resultados do ensaio de prevenção primária coronária das clínicas de pesquisa de lipídios. II. A Relação de Redução na Incidência de
Doença cardíaca coronária para redução do colesterol do colesterol.” JAMA. 20 de janeiro; 251(3):365-74.
———. 1979. "O Ensaio de Prevenção Primária Coronariana: Desenho e Implementação." Revista de Doenças Crônicas. 32(9–10):609–31.
Lithell, H. 1987. "Site Differences in Lipoprotein Lipase Activity." Em Berry et al., eds.,, 77-81.
Livingstone, D. 2001. Viagens Missionárias na África do Sul. Vol. 1. Santa Barbara, Califórnia: Narrative Press.
Comitê de Revisão do Protocolo Look AHEAD. 2006. “Protocol Action for Health in Diabetes, Look AHEAD Clinical Trial, 4 de novembro,
2006.” 5ª revisão. Online, baixado em 17 de outubro de 2006, em https://lookahead.phs.wfubmc.edu/index.cfm?ev=studyProtocol.
Lorgeril, M. de, P. Salen, JL Martin, I. Monjaud, J. Delaye e N. Mamelle. 1999. "Dieta Mediterrânea, Fatores de Risco Tradicionais e Taxa de Complicações Cardiovasculares Após
Infarto do Miocárdio: Relatório Final do Lyon Diet Heart Study". Circulação. 16 de fevereiro; 99(6):779–85.
Lozano, R., CJ Murray, AD Lopez e T. Sato. 2001. “Erro na codificação e classificação incorreta da mortalidade por doença cardíaca isquêmica”. Mundo
Organização de Saúde. Online em http://www.who.int/entity/healthinfo/paper12.pdf.
Luchsinger, JA, MX Tang, Y. Stern, S. Shea e R. Mayeux. 2001. “Diabetes Mellitus e Risco de Doença de Alzheimer e Demência
com AVC em uma Coorte Multiétnica”. Revista Americana de Epidemiologia. 1º de outubro; 154(7):635–41.
Lusk, G. 1928. Os Elementos da Ciência da Nutrição. Filadélfia: WB Saunders. Lutwak, L. e A. Coulson. 1976. “Atividade e
Obesidade." Em Bray, ed., 1976a, 393-96.
Lyon, DM e DM Dunlop. 1932, “Uma Comparação dos Efeitos da Dieta e do Extrato de Tireóide.” Quarterly Journal of Medicine. 1:331–
52.
Lyon, JL, JW Gardner e DW West. 1980. “Incidência de câncer em mórmons e não mórmons em Utah durante 1967–75.” Journal of
do Instituto Nacional do Câncer. novembro; (5):1055-61.
Lyon, JL e AW Sorenson. 1978. “Câncer de cólon em uma população de baixo risco”. American Journal of Clinical Nutrition.Oct.; 31(10
supl.):S227-30.
MacBryde, CM 1951. “Obesidade”. Em Textbook of Medicine, ed. RL Cecil e RF Loeb. Filadélfia: WB Saunders, 647–53.
Mackarness, R. 1975. Coma Gordo e Emagreça. Edição revisada. Glasgow: Fontana/Collins.
———. 1958. Coma Gordo e Emagreça. Londres: Harville Press.
MacLennan, R., F. Macrae, C. Bain, et ai. 1995. “Teste Randomizado de Ingestão de Gordura, Fibra e Beta Caroteno para Prevenir Colorretal
Adenomas: The Australian Polyp Prevention Trial”. Jornal do Instituto Nacional do Câncer. 6 de dezembro; 87(23):1760-66.
Maegawa, H., M. Kobayashi, O. Ishibashi, Y. Takata e Y. Shigeta. 1986. “Efeito da mudança na dieta na ação da insulina: diferença entre
Músculos e Adipócitos.” Revista Americana de Fisiologia. novembro; 251(5, pt. 1):E616-23.
Magnus-Levy, A. 1907. A Fisiologia do Metabolismo.Vol. 1 de Metabolismo e Medicina Prática, ed. C. von Noorden. Chicago: WT
Nenhum.
Magoun, HW e C. Fisher. 1980. "Walter R. Ingram no Instituto de Neurologia de Ranson, 1930-1936." Perspectivas em Biologia e Medicina. Outono; 24(1):31-56.
Malmros, H. 1950. “A Relação da Nutrição com a Saúde: Um Estudo Estatístico do Efeito do Tempo de Guerra na Arteriosclerose,
Cardiosclerose, Tuberculose e Diabetes”. Acta Medica Scandinavica. 246 (sup.): 137-53.
Man, EB e JP Peters. 1935. “Sorolipóides no Diabetes”. Revista de Investigação Clínica. 14(5):579–94.
Mann, CC 1990. “Metanálise na culatra”. Ciência. 3 de agosto; 249(4968):476-80.
Mann, GV 1977. “Dieta-Coração: Fim de uma Era”. New England Journal of Medicine. 22 de setembro; (12):644-50.
———. 1974. “A influência da obesidade na saúde (segunda de duas partes)”. New England Journal of Medicine. 1 de agosto; 291(5):226–32.
———. 1957. “Epidemiologia da Doença Coronária”. Revista Americana de Medicina. setembro; 23(3):463-80.
Mann, GV, RD Shaffer, RS Anderson e HH Sandstead. 1964. “Doença Cardiovascular nos Masai.” Journal of Atherosclerosis Research. julho-agosto; 4:289-312.
Mann, GV, A. Spoerry, M. Gray e D. Jarashow. 1972. "Aterosclerose no Masai." American Journal of Epidemiology. Janeiro;
95(1):26-37.
Manson, JE, J. Hsia, KC Johnson, et ai. [Investigadores da Iniciativa de Saúde da Mulher.]. “Estrogen Plus Progestin e o Risco de Doença Coronariana
Doença cardíaca." New England Journal of Medicine. 7 de agosto; 349(6):523–34.
Maratos-Flier, E., and JS Flier. 2005. “Obesidade”. Em Kahn et al., eds., 2005, 533-45.
Marble, A., P. White, RF Bradley e LP Krall, eds. 1971. Diabetes Mellitus de Joslin. 11ª edição. Filadélfia: Lea & Febiger.
Margolis, S. e M. Vaughan. 1962. "Síntese de a-glicerofosfato e decomposição em homogenatos de tecido adiposo." Journal of Biological Chemistry. Janeiro;
237:44-48.
Marmot, MG, SL Syme, A. Kagan, H. Kato, JB Cohen e J. Belsky. 1975. "Estudos Epidemiológicos de Doença Coronária e AVC em Homens Japoneses que Vivem
no Japão, Havaí e Califórnia: Prevalência de Doença Coronária e Hipertensiva e Fatores de Risco Associados." Revista Americana de Epidemiologia. dezembro;
102(6):–25.
Marshall, E. 1993a. “A grande ciência entra na clínica”. Ciência. 7 de maio; 260(5109):744–47.
———. 1993b. “Epidemiologia: em busca de um assassino – o foco muda de gordura para hormônios.” Ciência. 29 de janeiro; 259(5095):618–21.
Martin, MJ, SB Hulley, WS Browner, LH Kuller e D. Wentworth. 1986. “Colesterol sérico, pressão arterial e mortalidade:
Implicações de uma coorte de 361.662 homens.” Lanceta. 25 de outubro; 328(8513):933-36.
Marx J. 2001. “Doença de Alzheimer: ruim para o coração, ruim para a mente?” Ciência. Out.; 294(5542):508–9.
Marx, W., ME Simpson, WO Reinthardt e HM Evans. 1942. “Resposta ao hormônio do crescimento de ratos hipofisectomizados quando restritos à ingestão de
alimentos de controles”. Revista Americana de Fisiologia. fevereiro; 135(3):614–18.
Masironi, R. 1970. "Fatores dietéticos e doença cardíaca coronária". Boletim da Organização Mundial da Saúde. 42(1):103–14.
Masoro, EJ 2003. “História do Subcampo: Restrição Calórica, Retardando o Envelhecimento e Prolongando a Vida.” Ambiente de Conhecimento da Ciência do Envelhecimento.
10 de fevereiro, 26; 2003(8):RE2 Online em http://sageke.sciencemag.org/cgi/content/full/sageke;2003/8/re2 Masoro , EJ , BP e HA
Bertrand. 1982. “Ação de Restrição Alimentar no Retardo do Processo de Envelhecimento”. Proceedings of the National Academy of Sciences. Julho; 79(13):–41.
Mattson, FH, e SM Grundy. 1985. "Comparação dos efeitos de ácidos graxos saturados, monoinsaturados e poliinsaturados dietéticos sobre lipídios e lipoproteínas do plasma no
homem." Jornal de Pesquisa de Lipídios. fevereiro; 26(2):194–202.
Mattson, MP 2004. “Caminhos para e para longe da doença de Alzheimer”. Natureza. 5 de agosto; 430(7000):631–39.
Mauer, MM, RB Harris e TJ Bartness. 2001. “A regulação da gordura corporal total: lições aprendidas com estudos de lipectomia”.
Neurociência e análises biocomportamentais. Janeiro; (1):15-28.
Maugh, TH 1979. “Câncer e meio ambiente: Higginson fala”. Ciência. 28 de setembro; (4413): 1363-66.
Mayer, J. 1976. “A amarga verdade sobre o açúcar”. Revista do New York Times. Junho 20:26-34.
———. 1975a. Uma Dieta para Viver. Nova York: David McKay.
———. 1975b. “Obesidade na Infância”. Em Winnick, ed., 1975, 73-80.
———. 1974a. “Somente pelo Pão.” Revisão do livro do New York Times. 15 de dezembro: 19.
———. 1974b. “Proibir Carboidratos: Errado, Possivelmente Perigoso.” Washington Post. 28 de fevereiro; F4.
———, ed. 1973. Políticas de Nutrição dos EUA nos anos setenta. São Francisco: WH Freeman.
———. 1973a. “Doença Cardíaca: Planos de Ação”. Em Mayer, ed., 1973, 44-52.
———. 1973b. “Revolução da Dieta: Basicamente Old Hat.” Washington Post. 14 de abril; F1.
———. 1969. “Obesidade: 'Doença da Civilização'” . Washington Post. 30:33 de novembro.
———. 1968. Excesso de peso: causas, custo e controle. Penhascos de Englewood, NJ: Prentice-Hall.
———. 1965. “A melhor dieta é o exercício”. Revista do New York Times. 25 de abril; 34, 40, 42,, 50, 52, 54-5.
———. 1955. “Apetite e Obesidade”. Atlântico. setembro; 58-62.
———. 1954. “Múltiplos Fatores Causadores da Obesidade”. Metabolismo da gordura, ed. VA Najjar. Baltimore: Johns Hopkins University Press,
22-43.
———. 1953a. “Fatores Traumáticos e Ambientais na Etiologia da Obesidade”. Revisões Fisiológicas. Out.; 33(4):472–508.
———. 1953b. “Diminuição da atividade e do balanço energético na síndrome de obesidade-diabetes hereditária de camundongos.” Ciência. 8 de maio;
117(3045):504-5.
Mayer, J. e J. Dwyer. 1977. “Nutrição”. Washington Post. 12 de maio; 93.
Mayer, J. e J. Goldberg. 1984. “Nutrição”. Washington Post. 1º de julho; H10.
———. 1983. “Nutrição”. Washington Post. 11 de dezembro; H14.
Mayer, J., NB Marshall, JJ Vitale, JH Christensen, MB Mashayekhi e FJ Stare.. “Exercício, ingestão alimentar e peso corporal em ratos normais e camundongos adultos
geneticamente obesos”. Revista Americana de Fisiologia. Junho; 177(3):544–48.
Mayer, J., P. Roy e KP Mitra. 1956. “Relação entre ingestão calórica, peso corporal e trabalho físico: estudos em um homem industrial
População em Bengala Ocidental.” Revista Americana de Nutrição Clínica. Março abril; 4(2):169-75.
Mayer, J. e FJ Stare. 1953. “Exercício e controle de peso”. Jornal da Associação Dietética Americana. Abril; 29(4):340–43.
Mayer, J. e DW Thomas. 1967. “Regulamentação da ingestão de alimentos e obesidade”. Ciência. 21 de abril; 156(773):328–37.
Mayer-Davis, EJ, KC Sparks, K. Hirst, et ai. [Grupo de Pesquisa do Programa de Prevenção do Diabetes.] 2004. “Ingestão Dietética no Diabetes
Coorte do Programa de Prevenção: Linha de Base e Randomização após 1 ano.” Anais de Epidemiologia. novembro; 14(10):763-72.
Mayes, PA 1993. “Metabolismo Intermediário da Frutose”. Revista Americana de Nutrição Clínica. novembro; 58(5 supl.): 754S-65S.
Mayes, PA, e KM Botham. 2004. “Transporte e Armazenamento de Lipídios”. Bioquímica Ilustrada de InHarper, 26ª edição, ed. RK Murray,
DK Granner, PA Mayes e VW Rodwell (Nova York: Lange Medical Books/McGraw-Hill.) 205–18.
McCarrison, R. 1961. Nutrição e Saúde. Londres: Faber & Faber.

———. 1922. “Um Discurso sobre Alimentos Defeituosos em Relação a Distúrbios Gastrointestinais”. Lanceta. 4 de fevereiro; 199(5136):207-12.
McCarthy, C. 1966. "Padrões dietéticos e de atividade de mulheres obesas em Trinidad". Journal of the American Dietetic Association. Janeiro;
48:33-37.
McCay, CM, MF Crowell e LA Maynard. 1935. “O Efeito do Crescimento Retardado sobre a Duração da Vida e sobre o Último
Tamanho do corpo." Revista de Nutrição. Julho; 10(1):63-79.
McClellan, WS, e EF Du Bois. 1930. “Calorimetria Clínica. XLV. Dietas prolongadas de carne com um estudo da função renal e
Cetose.” Revista de Química Biológica. Julho; 87(3):651–68.
McClellan, WS, VR Rupp e V. Toscani. 1930. “Calorimetria Clínica. XLVI. Dietas de carne prolongada com um estudo do metabolismo do nitrogênio, cálcio e fósforo.”
Revista de Química Biológica. Julho; 87(3):669–80.
McClellan, WS, HJ Spencer e EA Falk. 1931. “Calorimetria Clínica. XLVII. Dietas de Carne Prolongadas com um Estudo do Metabolismo Respiratório.” Revista de
Química Biológica. Out.; 93(2):419–34.
McCollum, EV 1957. A History of Nutrition: The Sequence of Ideas in Nutrition Investigations.Cambridge, Mass.: Riverside Press.
———. 1922. O Novo Conhecimento de Nutrição: O Uso de Alimentos para a Preservação da Vitalidade e Saúde. Nova York: Macmillan.
McFarlane, SI, Castro J, Kirpichnikov D e Sowers JR. 2005. “Hipertensão no Diabetes Mellitus”. Em Kahn et al., eds., 2005, 968-968.
74.
McGarry, DJ 1992. “E se Minkowski tivesse sido Ageusic? Um ângulo alternativo em
Diabetes." Ciência. 30 de outubro; 258(5083):766-70.
McGee, D., D. Reed, G. Stemmerman, G. Rhoads, K. Yano e M. Feinleib. 1985. “A Relação da Gordura e Colesterol da Dieta com
Mortalidade em 10 anos: o programa do coração de Honolulu.” Revista Internacional de Epidemiologia. Marchar; 14(1):97-105.
McGee, DL, DM Reed, K. Yano, A. Kagan e J. Tillotson. 1984. “Incidência de dez anos de doença cardíaca coronária em Honolulu
Programa do Coração: Relação com a Ingestão de Nutrientes”. Revista Americana de Epidemiologia. Poderia; 119(5):667–76.
McGill, HC, Jr., JP Strong, RL Holman e NT Werthessen. 1960. “Lesões arteriais no babuíno do Quênia.” Pesquisa de Circulação.
8:670-79.
McGovern, PG, DR Jacobs, Jr., E. Shahar, et ai. 2001. “Tendências na mortalidade, morbidade e cuidados médicos por doença coronariana aguda
de 1985 a 1997: o Minnesota Heart Survey”. Circulação. 3 de julho; 104(1):19–24.
McKeown-Eyssen, GE, E. Bright-See, WR Bruce, et ai. 1994. “Um ensaio randomizado de uma dieta com baixo teor de gordura e alta fibra na recorrência de
Pólipos Colorretais: Grupo de Prevenção de Pólipos de Toronto.” Revista de Epidemiologia Clínica. Poderia; 47(5):525–36.
McLean Baird, I., e AN Howard, eds. 1969. Obesidade: Aspectos Médicos e Científicos. Anais do Primeiro Simpósio da
Associação de Obesidade da Grã-Bretanha Realizada em Londres, outubro de 1968. Londres: E. & S. Livingstone.
McPherson, JD, BH Shilton e DJ Walton. 1988. "Papel da Frutose na Glicação e Reticulação de Proteínas". Bioquímica.
22 de Março; 27(6):1901-7.
Mencken, HL 1982. “The Divine Afflatus”. Em Uma Crestomatia Mencken. Nova York: Livros Vintage. [Publicado originalmente em 1949.]
Meriam, L., RA Brown, RH Cloud, et ai. 1928. “O problema da administração indiana”. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Online em http://www.alaskool.org/native_ed/research_reports/IndianAdmin/Indian_Admin_Problms.htm.
Merkel, M., RH Eckel e JJ Goldberg. 2002. "Lipoprotein Lipase: Genetics, Lipid Uptake, and Regulation." Journal of Lipid Research. dezembro; 43(12):1997–2006.
Merrill, RA 1981. “Sacarina: A Visão do Regulador”. Em Crandall e Lave, eds., 1981,–72.
Merton, RK 1973. A Sociologia da Ciência: Investigações Teóricas e Empíricas. Chicago: University of Chicago Press.
Michels, KB, E. Giovannucci, KJ Joshipura, et al. 2000. “Estudo Prospectivo do Consumo de Frutas e Hortaliças e Incidência de Cólon
e câncer de reto”. Jornal do Instituto Nacional do Câncer. 1º de novembro; 92(21):1740-52.
Miettinen M., O. Turpeinen, MJ Karvonen, R. Elosuo e E. Paavilainen. 1972. “Efeito da Dieta Redutora de Colesterol na Mortalidade de
Doença cardíaca coronária e outras causas: um ensaio clínico de doze anos em homens e mulheres”. Lanceta. 21 de outubro; 300(7782):–38.
Milch, LJ, WJ Walker e N. Weiner. 1957. "Efeito Diferencial da Gordura Dietética e Redução de Peso nos Níveis Séricos de Beta Lipoproteínas." Circulação. Janeiro;
(1):31-34.
Miller, BC, EA Eckman, K. Sambamurti, et ai. 2003. "Os níveis de peptídeo beta-amiloide no cérebro são inversamente correlacionados com os níveis de atividade da
insulina in vivo." Anais da Academia Nacional de Ciências. 13 de maio; 100(10):6221-26.
Miller, DS e P. Mumford. 1966. “Obesidade: Atividade Física e Nutrição”. Anais da Sociedade de Nutrição. 25(2):100-107.
Miller, DS e PR Payne. 1962. “Manutenção do Peso e Ingestão de Alimentos”. Revista de Nutrição. 78(3):255–62.
Miller, SR, PI Tartter, AE Papatestas, G. Slater e AH Aufses, Jr. 1981. "Serum Cholesterol and Human Colon Cancer". Journal of
do Instituto Nacional do Câncer. agosto; (2):297–300.
Mills, CA 1930. “Diabetes Mellitus: Consumo de Açúcar em Sua Etiologia”. Arquivos de Medicina Interna. 46:582-84.
Mintz, SW 1986. Doçura e Poder: O Lugar do Açúcar na História Moderna. Nova York: Penguin Books.
Mitchell, HS 1930. "Pesquisa de Nutrição em Labrador e Norte de Terra Nova". Jornal da Associação Dietética Americana. 6:29-35.
Moller, E. 1931. “Resultados do tratamento exclusivamente dietético em 46 casos de obesidade”. Acta Medica Scandinavica. 74(4):341–52.
Monnier, VM, RR Kohn e A. Cerami. 1984. “Escurecimento acelerado relacionado à idade do colágeno humano no diabetes Mellitus”.
Anais da Academia Nacional de Ciências. Janeiro; 81(2):583-87.
Moore, TJ 1989. Insuficiência Cardíaca. Nova York: Simon & Schuster.
Moore, WW 1983. Lutando pela Vida: A História da American Heart Association, 1911–1975. Dallas: American Heart Association.
Moreira, PI, MA Smith, X. Zhu, A. Nunomura, RJ Castellani, G. Perry. 2005. “Estresse Oxidativo e Neurodegeneração”. Annals of
a Academia de Ciências de Nova York. Junho; 1043:545-52.
Moulton, CR 1930. “É uma dieta de carne uma ameaça?” JAMA. julho–dezembro; 95:1762.
Mountford, CP, ed. 1960. Antropologia e Nutrição, vol. 2 de Registros da Expedição Científica Americano-Australiana para Arnhem Land. Melbourne: Melbourne University
Press.
Mowat, F. 1978. Povo do Cervo. Nova York: Jove/HBJ Books.
Mowri, HO, B. Frei, e JF Keaney, Jr. 2000. “O aumento da glicose na oxidação do LDL é estritamente dependente do íon metálico . 1º de novembro; (9):814–24.
Mrosovsky, N. 1985. “Obesidade cíclica em hibernadores: A busca pelo regulador ajustável”. Em Hirsch e Van Itallie, eds., 1985, 45–
56.
———. 1976. “Programas de lipídios e estratégias de vida em hibernadores”. Zoólogo Americano. 16:685-97.
Grupo de Pesquisa de Intervenção de Fatores de Risco Múltiplos [MRFIT]. 1982. “Ensaio de Intervenção de Fatores de Risco Múltiplos: Mudanças de Fatores de Risco e
Resultados de mortalidade.” JAMA. setembro; 248(12):1465-77.
Murdoch, J. 1892. Resultados Etnológicos da Expedição Point Barrow. Nono Relatório Anual do Bureau of Ethnology. Washington, DC: Escritório de impressão do governo
dos EUA.
Nasar, S. 1998. Uma Mente Brilhante. Nova York: Simon & Schuster. Site do Instituto Nacional do Câncer. Câncer Colorretal (PDQ®): Prevenção. Online em http://
www.nci.nih.gov/cancerinfo/pdg/prevention/colorrectal/patient/. Centro Nacional de Estatísticas de Saúde [NCHS].
2006. Saúde, Estados Unidos, 2006, com Chartbook on the Health of Americans. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
———. 2005. Saúde, Estados Unidos, 2005, com Chartbook on Trends in the Health of Americans. Washington, DC: Governo dos EUA
Escritório de impressão.
———. 2004. “FASTATS A a Z (2004).” Online em http://www.cdc.gov/nchs/fastats/.
Programa Nacional de Educação sobre Colesterol [NCEP]. 2002. “Terceiro Relatório do Painel de Especialistas do National Cholesterol Education Program (NCEP)
sobre Detecção, Avaliação e
Tratamento de Colesterol Elevado no Sangue em Adultos: (Painel de Tratamento de Adultos III) Relatório Final.” Circulação. 17 de dezembro; 106(25):3143-421.
Escritório de Comunicação do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue [NHLBI]. 2006. Comunicado de imprensa: “Notícias da Iniciativa de Saúde da Mulher: Reduzir a
ingestão total de gordura pode ter pequeno efeito sobre o risco de câncer de mama, nenhum efeito sobre o risco de câncer colorretal, doença cardíaca ou acidente vascular
cerebral”. 6 de fevereiro
Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais [NIDDK]. 1995T. Índios Pima: Desbravadores para a Saúde. NIH
Publicação nº 95-3821.
Nacional de Saúde.Institutos
http://www.nih.gov/about/almanac/ nd "O NIH Almanaque – Apropriações.” Conectados no
appropriations/index.htm
Conselho Nacional de Pesquisa [NRC], Comitê de Dieta e Saúde, Conselho de Alimentação e Nutrição, Comissão de Ciências da Vida. 1989D. ie e Saúde: Implicações
para a Redução do Risco de Doenças Crônicas. Washington, DC: National Academy Press.
Neel, JV 1999. “O 'genótipo econômico' em 1998.” Revisões Nutricionais. Poderia; 57(5, pt.):S2-9.
———. 1994. Médico para o pool de genes: lições genéticas e outras histórias. Nova York: John Wiley.
———. 1989. “Atualização para 'O Estudo da Seleção Natural em Populações Humanas Primitivas e Civilizadas'”. Human Biology. Out.–Dez.;
61(5–6):811–23.
———. 1982. "O Genótipo Económico Revisitado." In The Genetics of Diabetes Mellitus, ed. J. Köbberling e R. Tattersall. Nova york:
Imprensa Acadêmica, 283-93.
———. 1962. “Diabetes Mellitus: um genótipo 'econômico' prejudicado pelo 'progresso'?” Jornal Americano de Genética Humana. dezembro;
14:353-62.
Nestle, M. 2003. “A Política Irônica da Obesidade”. Ciência. 7 de fevereiro; 269(5608):781.
Neumann, RO 1902. “Contribuições experimentais para a teoria das necessidades nutricionais diárias de humanos com
Consideração da quantidade necessária de proteína.” Arquivo para Higiene. 45:1-87.
Newburgh, LH 1948. “Pacientes obesos de metabolismo energético”. Boletim da Academia de Medicina de Nova York. 24(4):227–38.
———. 1944. "Obesidade I. Metabolismo Energético." Revisões Fisiológicas. 24:18-31.
———. 1942. “Obesidade”. Arquivos de Medicina Interna. dezembro; 70:1033-96.
———. 1931a. “A causa da obesidade”. JAMA. 5 de dezembro; 97(23):1659-63.
———. 1931b. “A dieta da carne é uma ameaça?” JAMA. Jan.–Junho; 96:289-90.
———. 1923. “A Etiologia da Nefrite”. Medicamento. fevereiro; 2(1):77-104.
Newburgh, LH, M. Falcon-Lesses e MW Johnston. 1930. “O efeito nefropático no homem de uma dieta rica em músculo bovino e fígado”.
Revista Americana de Ciências Médicas. :305–10.
Newburgh, LH, e MW Johnston. 1930a. “Obesidade endógena – um equívoco”. Anais de Medicina Interna. fevereiro; 8(3):815-25.
———. 1930b. “A Natureza da Obesidade”. Revista de Investigação Clínica. fevereiro; 8(2):–213.
Newsholme, EA e AR Leech. 1983. Bioquímica para as Ciências Médicas. Nova York: John Wiley.
Newsholme, EA e C. Iniciar. 1973.Regulation in Metabolism.New York: John Wiley. Nichols, AB, C. Ravenscroft, DE Lamphiear e LD Ostrander, Jr. 1976.
"Independência dos níveis de lipídios séricos e hábitos alimentares: O estudo Tecumseh". JAMA. Out.; 236(17):1948-53.
Nicolaidis, S. 1969. “Respostas Sistemáticas Precoces à Estimulação Orogástrica na Regulação do Balanço Alimentar e Hídrico: Funcional e
Dados Eletrofisiológicos”. Anais da Academia de Ciências de Nova York. 15 de maio; 157(2):1176-20.
Nikkila, E. 1953. Estudos sobre as relações lipídio-proteína em soros normais e patológicos e o efeito da heparina no soro
Lipoproteínas. Helsinque: Mercatorin Kirjapaino.
Nishizawa, T., I. Akaoka, Y. Nishida, Y. Kawaguchi e E. Hayashi. 1976. “Alguns Fatores Relacionados à Obesidade no Sumô Japonês
lutador.” Revista Americana de Nutrição Clínica. Out.; 29(10):1167-74.
Norte, C. von. 1907a. "Obesidade." Trans. D. Spence. Em von Noorden e Hall, eds., 693-715.
Noorden, C. von. 1907b. “Superalimentação”. Trans. RW Marsden. Em Metabolismo: Fisiologia e Patologia com sua Aplicação à Prática
Medicina, ed. C. von Noorden e IW Hall (Chicago: WT Keener & Co.), 62-89.
Noorden, C. von. 1907c. Diabetes Mellitus. Vol. 7 dos Tratados Clínicos de Patologia e Terapia dos Distúrbios do Metabolismo e da Nutrição. Nova York: EB Treat.
Noorden, C. von e IW Hall, eds. 1907.A Patologia do Metabolismo.Vol. 3 de Metabolismo e Medicina Prática. Chicago: WT Keener & Co. Fundação Novartis.
2004.Biologia do IGF-1: Sua Interação com a Insulina na Saúde e Estados Malignos. Chichester, Reino Unido: John Wiley.
Novin, D. 1978. “Alguns efeitos esperados e inesperados da glicose na ingestão de alimentos”. Em Bray, ed., 1978, 27-32.
Novin, D., W. Wyrwicka e GA Bray, eds. 1976. Fome: Mecanismos Básicos e Implicações Clínicas. Nova York: Raven Press.
Nydegger, UR e RE Butler. 1970. "Níveis de lipoproteína sérica em pacientes com câncer." Pesquisa sobre câncer. agosto; 32:1756-60.
Obrenovich, ME e VM Monnier. 2004. “Glicação estimula a formação de amilóide”. Ciência do Envelhecimento Ambiente de Conhecimento. 4 de janeiro;
Nº 2: pe3. Online em http://sageke.sciencemag.org/cgi/content/full/2004/2/pe3.
Oertel, MJ 1895. “Obesidade”. Distúrbios Nutritivos. Vol. 2 da Twentieth Century Practice, ed. TL Stedman. Nova York: William Wood,
625-728.
Ogden, CL, MD Carroll, LR Curtin, MA McDowell, CJ Tabak e KM Flegal.. “Prevalência de Sobrepeso e Obesidade no
Estados Unidos, 1999-2004.” JAMA. 5 de abril; 295(13):1549-55.
Ogden, CL, MD Carroll e KM Flegal. 2003. “Tendências Epidemiológicas em Sobrepeso e Obesidade.” Endocrinologia e Metabolismo
Clínicas da América do Norte. dezembro; (4):741-60.
Ohlson, MA, WD Brewer, D. Kereluk, A. Wagoner e DC Cederquist. 1955. “Controle de peso através de dietas nutricionalmente adequadas”.
Em Eppright et al., eds., 1955,–87.
Oliver, MF 1985. “Conferências de Consenso ou Não-Senso sobre Doença Coronária”. Lanceta. 11 de maio; 325(8437):1087-89.
Olson, RE, HP Broquist, CO Chichester, WJ Darby, AC Kobye, Jr., and RM Stalvey, eds. 1984. Conhecimentos Atuais em Nutrição.
5ª edição. Washington, DC: Fundação de Nutrição.
Orchard, TJ, M. Temprosa, R. Goldberg, et ai. [Grupo de Pesquisa do Programa de Prevenção do Diabetes.] 2005. “O Efeito da Metformina e Intervenção Intensiva no
Estilo de Vida na Síndrome Metabólica: O Ensaio Randomizado do Programa de Prevenção do Diabetes.” Annals of Internal Medicine. 19 de abril; 142(8):611–19.
Orenstein, AJ 1923. “Liberdade das Raças Negras de Câncer”. Jornal Médico Britânico. 25 de agosto; 342.
Osancova, K. 1976. "Tendências de ingestão dietética e prevalência de obesidade na Tchecoslováquia." Em Howard, ed., 1976, 42-50.
Osborne, CK, G. Bolan, ME Monaco e ME Lippman. 1976. “Câncer de mama humano responsivo a hormônios em tecidos de longa duração
Cultura: Efeito da Insulina.” Anais da Academia Nacional de Ciências. dezembro; 73(12):4536–40.
Oscai, LB, MM Brown e WC Miller. 1984. “Efeito da gordura dietética na ingestão de alimentos, crescimento e composição corporal em Rats.G”rowth.
Inverno; 48(4):415–24.
Osler, W. 1901. Os Princípios e Prática da Medicina. Nova York: D. Appleton.
Osmundsen, JA 1961. “Novas Visões Dadas Sobre Gorduras na Dieta: Alimentos Ricos em Amidos e Açúcares Parecem Aumentar o Nível de Triglicerídeos.”
New York Times. 4 de maio; 39.
Ott, A., RP Stolk, F. van Harskamp, HA Pols, A. Hofman e MM Breteler. 1999. “Diabetes Mellitus e o Risco de Demência: O
Estudo de Roterdã.” Neurologia. 10 de dezembro; 53(9):1937-42.
Dicionário Oxford de Inglês. 1989. OED Online. 2ª edição. Imprensa da Universidade de Oxford.
Pace, E. 1998. “Benjamin Spock, Pediatra do Mundo, Morre aos 94.” New York Times. 17 de março: A1.
Paffenbarger, RS, Jr., AL Wing e RT Hyde. 1978. “Atividade física como um índice de risco de ataque cardíaco em ex- alunos da faculdade.” American
Revista de Epidemiologia. setembro; 108(3):161-75.
Page, IH, LA Lewis e J. Gilbert. 1956. “Lípidos e proteínas do plasma e sua relação com a doença coronária entre os navajos
índios.” Circulação. Poderia; 13(5):675–79.
Page, IH, FJ Stare, AC Corcoran, H. Pollack e CF Wilkinson, Jr. 1957. “Aterosclerose e o teor de gordura da dieta”.
Circulação. agosto; 16(2):163-78.
Page, LB, A. Damon, e RC Moellering, Jr. 1974. “Antecedentes de Doença Cardiovascular em Seis Sociedades das Ilhas Salomão”.
Circulação. Junho; 49(6):1132-46.
Palgi, A., JL Read, I. Greenberg, MA Hoefer, RR Bistrian e GL Blackburn. 1985. “Tratamento Multidisciplinar da Obesidade com
Modificado com economia de proteína rapidamente: resultados em 668 pacientes ambulatoriais.” Revista Americana de Saúde Pública. Out.; 75(10):1190-94.
Palmgren, B. e B. Sjövall. 1957. “Estudos sobre Obesidade: IV. Experimente a dieta de Pennington.” Medicina Nórdica. 28(3):457–58.
Parra-Covarrubias, A., I. Rivera-Rodriguez, and A. Almaraz-Ugalde. 1971. “Fase cefálica da secreção de insulina em adolescentes obesos”.
Diabetes. dezembro; 20(12):800–802.
Parks, JH e E. Waskow. 1961. “Diabetes entre os índios Pima do Arizona”. Medicina do Arizona. Abril; 18(4):99-106.
Passmore, R., e YE Swindells. 1963. “Observações sobre os quocientes respiratórios e ganho de peso do homem depois de comer grandes quantidades
de carboidratos”. Jornal Britânico de Nutrição. 17:331-39.
Paul, O., MH Lepper, WH Whelan, et ai. 1963. "Um Estudo Longitudinal da Doença Coronária". Circulação. Julho; 28:20-31.
Pavlov, IP 1955. Obras Selecionadas. Trans. S. Belsky. Moscou: Editora de Língua Estrangeira.
Pearce, ML e S. Dayton. 1971. "Incidência de câncer em homens em uma dieta rica em gordura poliinsaturada." Lancet. 6 de março; 297(7697):464–
67.
Pearl, R. 1940. Introdução à Biometria Médica e Estatística. Filadélfia: WB Saunders.
Peila, R., BL Rodriguez, and LF Launer. 2002. “Diabetes tipo 2, gene APOE e o risco de demência e patologias relacionadas—O
Estudo de Envelhecimento Honolulu-Ásia.” Diabetes. Abril; 51(4):1256-62.
Pellet, PL 1987. “Problemas e Armadilhas na Avaliação do Estado Nutricional Humano”. Em Harris e Ross, eds., 1987, 163-79.
Peña, L., M. Peña, J. Gonzalez, and A. Claro. 1979. “Um estudo comparativo de duas dietas no tratamento da obesidade exógena primária em
Crianças." Jornal Pediátrico da Academia Húngara de Ciências. 20(1):99-103.
Pennington, AW 1955. "Metabolismo do ácido pirúvico na obesidade". Jornal Americano de Doenças Digestivas. Fevereiro; 22(2):33-37.
———. 1954. “Tratamento da Obesidade: Desenvolvimentos dos Últimos 150 Anos.” Jornal Americano de Doenças Digestivas. Marchar; 21(3):65-69.
———. 1953a. “Obesidade: Supernutrição ou Doença do Metabolismo?” Jornal Americano de Doenças Digestivas. setembro; 20(9):268–74.
———. 1953b. “Tratamento da obesidade com dietas irrestritas de calorias”. Revista Americana de Nutrição Clínica. julho-agosto; 1(5):343-48.
———. 1953c. “Uma reorientação sobre a obesidade”. New England Journal of Medicine. 4 de junho; 248(23):959-64.
———. 1953d. “Uma Abordagem Alternativa à Obesidade”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Janeiro; 1(2):100-106.
———. 1952. “Obesidade”. Tempos Médicos. Julho; 80(7):389–98.
———. 1951a. “Requerimentos Calóricos do Obeso”. Medicina e Cirurgia Industrial. Junho; 20(6):267–71.
———. 1951b. “O uso de gordura em uma dieta para redução de peso”. Revista Médica do Estado de Delaware. Abril; 23(4):79-86.
———. 1949. “Obesidade na Indústria – O Problema e Sua Solução”. Medicina Industrial. Junho: 259-60.
Peppa, M., J. Uribarri e H. Vlassara. 2003. “Glicose, produtos finais de glicação avançada e complicações do diabetes: o que há de novo e
O que funciona – a voz do Conselho.” Diabetes Clínico. Out.; 21(4):186-87.
Perkins, KA 1993. “Ganho de peso após parar de fumar”. Revista de Consultoria e Psicologia Clínica. Out.; 61(5):768–77.
Pfeiffer, R., L. McShane, M. Wargovich, et ai. 2003. “O efeito de uma intervenção com baixo teor de gordura, alto teor de fibras, frutas e vegetais no reto
Proliferação da Mucosa.” Câncer. 15 de setembro; 98(6):1161-68.
Phillips, RL 1975. “Papel do estilo de vida e hábitos alimentares no risco de câncer entre os adventistas do sétimo dia” . Pesquisa sobre o câncer. novembro;
35(11, pt. 2): 3513-22.
Phinney, SD, AB Tang, CR Waggoner, RG Tezanos-Pinto e PA Davis. 1991. "A Hipercolesterolemia Transitória de Major
Perda de peso." Revista Americana de Nutrição Clínica. Junho; 53(6):1404-10.
Pierson, J. 1970. “Como ficar 10 libras. Mais fino." Voga. Junho; 158-59, 184-85.
Pirozzo, S., C. Summerbell, C. Cameron e P. Glasziou. 2002. “Aconselhamento sobre dietas com baixo teor de gordura para obesidade.” Cochrane Database of Systematic
Avaliações. Nº 2: CD003640.
Piscatelli, RL, GM Cerchio e SA Kleit. 1969. “A Dieta Cetogênica no Controle da Obesidade”. Em Wilson, ed., 1969, 185-90.
Pi-Sunyer, FX 2003. “Uma visão clínica do problema da obesidade”. Ciência. 7 de fevereiro; 299(5608):859-60.
Pi-Sunyer, FX e TB Van Itallie. 1975. "Obesidade e Diabetes." Em Diabetes Mellitus, 4ª edição, ed. KE Sussman e RJ Metz.
Nova York: American Diabetes Association, 265-70.
Plath, S. 1996. A redoma de vidro. Nova York: Harper. [Publicado originalmente em 1971.] Plumb, RK 1962. “Diet Linked to Cut in Heart Attacks.”
New York Times. 17 de maio; 39.
Pollak, MN, ES Schernhammer e SE Hankinson. 2004. “Fatores de Crescimento Semelhantes à Insulina e Neoplasia”. Resenhas da Natureza. Câncer. Julho;
4(7):505-18. Pollan, M. 2006. Dilema do Onívoro: Uma História Natural de Quatro Refeições. Nova York: Penguin Books.
Popper, KR 1979. Conhecimento Objetivo: Uma Abordagem Evolucionária. Edição revisada. Oxford: Clarendon Press.
Potts, M. 1987. “Desenvolvimento de 4 produtos reflete o plano de jogo”. Washington Post. 26 de julho; H1.
Powles, J. 2001. “Comentário: Paradoxos Mediterrânicos Continuam a Provocar.” International Journal of Epidemiology. Out.; 30(5):1076–
77.
Powley, TL 1977. “A síndrome hipotalâmica ventromedial, saciedade e uma hipótese da fase cefálica”. Revisão psicológica. Janeiro;
84(1):89-126.
Preble, WE 1915. “Obesidade e Desnutrição”. Boston Medical and Surgical Journal. Jan.–Junho; 172:740-44.
Prentice, G. 1923. “Câncer entre negros”. Jornal Médico Britânico. 15 de dezembro; 1181.
Prentice, RL, B. Caan, RT Chlebowski, et al. 2006. "Padrão dietético com baixo teor de gordura e risco de câncer de mama invasivo: A Iniciativa de Saúde da Mulher
Randomized Controlled Dietary Modification Trial." JAMA. 8 de fevereiro; 295(6):629–42.
Preston, SH, N. Keyfitz e R. Schoen. 1972. Causas de Morte: Tabelas de Vida para Populações Nacionais. Nova York: Seminar Press.
Price, RA, MA Charles, DJ Pettitt e WC Knowler. 1993. “Obesidade em índios Pima: grandes aumentos entre pós-Segunda Guerra Mundial
Coortes de Nascimento”. Jornal Americano de Antropologia Física. dezembro; 92(4):473–79.
Prior, IA 1971. “O Preço da Civilização”. Nutrição Hoje. julho/agosto; 2-11.
Prior, IA, R. Beaglehole, F. Davidson e CE Salmond. 1978. “As relações de diabetes, lipídios no sangue e níveis de ácido úrico em
polinésios”. Avanços em Distúrbios Metabólicos. 9:241-61.
Prior, IA, BS Rose e F. Davidson. 1964. “Doenças Metabólicas na Nova Zelândia Maoris.” British Medical Journal. 25 de abril;
1(5390):1065-69.
Putnam, J., J. Allshouse e LS Kantor. 2002. “Tendências de Fornecimento de Alimentos Per Capita dos EUA: Mais Calorias, Carboidratos Refinados e Gorduras.”
Revisão de Alimentos. Inverno; 25(3):2–15.
Pyorala, K. 1979. “Relação da tolerância à glicose e insulina plasmática com a incidência de doença cardíaca coronária: resultados de dois
Estudos Populacionais na Finlândia.” Cuidados Diabéticos. Março abril; 2(2):131-41.
Qiu, WQ, DM Walsh, Z. Ye, et ai. 1998. “Enzima Degradante de Insulina Regula os Níveis Extracelulares de Beta-Proteína Amiloide por
Degradação." Revista de Química Biológica. 4 de dezembro; 273(49):32730–38.
Quintão, E., SM Grundy, and EH Ahrens. 1971. “Efeitos do Colesterol Dietético na Regulação do Colesterol Corporal Total no Homem”.
Jornal de Pesquisa de Lipídios. Marchar; 12(2):233–47.
Rabagliati, A. 1897. Ar, Alimentação e Exercícios. Londres: Baillière, Tindall & Cox. Rabast, U., H. Kasper e J. Schonborn. 1978.
“Estudos comparativos em indivíduos obesos alimentados com dietas restritas a carboidratos e ricas em carboidratos de 1.000 calorias.” Nutrição e Metabolismo. 22(5):269–
77.
Rabast, U., J. Schonborn e H. Kasper. 1979. “Tratamento dietético da obesidade com dietas baixas e ricas em carboidratos: estudos comparativos
e Resultados Clínicos.” Revista Internacional de Obesidade. 1979; 3(3):201-11.
Rabinowitz, D., e KL Zierler. 1962. “Metabolismo do antebraço na obesidade e sua resposta à insulina intra-arterial: caracterização de
Resistência à insulina e evidências de hiperinsulinismo adaptativo”. Revista de Investigação Clínica. dezembro; 41:2173-81.
———. 1961. “Metabolismo do antebraço na obesidade e sua resposta à insulina intra-arterial: Evidência para hiperinsulinismo adaptativo.” Lancet.
23 de setembro; 278(7204):690–92.
Ramirez, I., MG Tordoff e MI Friedman. 1989. "Hiperfagia dietética e obesidade: o que os causa ?"Fisiologia e Comportamento.
Janeiro; 45(1):163-68.
Randall, HT 1973. “Água, eletrólitos e equilíbrio ácido-base”. Em Goodhart e Shils, eds., 1973, 324-61.
Randle, PJ, PB Garland, CN Hales e EA Newsholme. 1963. “O Ciclo de Ácidos Graxos da Glicose: Seu Papel na Sensibilidade à Insulina e a
Distúrbios Metabólicos do Diabetes Mellitus”. Lanceta. 13 de abril; 281(7285):787-89.
Ranson, SW e SL Clark. 1964. A Anatomia do Sistema Nervoso: Seu Desenvolvimento e Função . 10ª edição. Filadélfia: WB
Saunders.
Ravona-Springer, R., M. Davidson e S. Noy. 2003. “O Papel dos Fatores de Risco Cardiovasculares na Doença de Alzheimer.” Espectros do SNC.
novembro; 8(11):824-33. Ravussin, E. 2005. "Fisiologia: uma maneira NEAT de controlar o peso?" Ciência. 28 de janeiro; 307(5709):530–31.
———. 1993. “Obesidade do Metabolismo Energético”. Cuidados Diabéticos. Janeiro; 16(1 supl.): 232–38.
Ravussin, E., S. Lillioja, WC Knowler, et ai. 1988. "Taxa reduzida de gasto de energia como fator de risco para ganho de peso corporal." New England Journal of Medicine. 25
de fevereiro; 318(8):467–72.
Ravussin, E., and BA Swinburn. 1992. "Efeito da restrição calórica e perda de peso no gasto de energia." Em Wadden e Van Itallie, eds., 1992, 163-89. Rea, AM 1983.Once a
River: Bird Life and Habitat Changes on the Middle Gila.Tucson: University of Arizona Press.
Reader, G., R. Melchionna, LE Hinkle, et ai. 1952. “Tratamento da Obesidade”. Revista Americana de Medicina. 13(4):478–86.
Reaven, GM 2005. “A Síndrome de Resistência à Insulina: Definição e Abordagens Dietéticas ao Tratamento.” Revisão Anual de Nutrição.
25:391-406.
———. 1988. “Banting Palestra 1988: Papel da Resistência à Insulina na Doença Humana”. Diabetes. dezembro; 37(12):1595-607.
Reaven, GM, A. Calciano, R. Cody, C. Lucas e R. Miller. 1963. “Intolerância a Carboidratos e Hiperlipemia em Pacientes com Infarto do Miocárdio sem Diabetes Mellitus
Conhecido”. Revista de Endocrinologia Clínica e Metabolismo. Out.; 23:1013-23.
Reaven, GM e YD Chen. 1996. "Resistência à insulina, suas consequências e doença cardíaca coronária: devemos escolher um culpado?"
Circulação. Poderia; 93:1780-83.
Reaven, GM, YD Chen, J. Jeppesen, P. Maheux e RM Krauss. 1993. "Resistência à insulina e hiperinsulinemia em indivíduos com partículas pequenas e densas de lipoproteína
de baixa densidade." Revista de Investigação Clínica. Julho; 92(1):141–46.
Reaven, GM, RL Lerner, MP Stern e JW Farquhar. 1967. “Papel da insulina na hipertrigliceridemia endógena” .
Investigação Clínica. novembro; 46(11): 1756-67.
Reaven, GM e JM Olefsky. 1978. “O Papel da Resistência à Insulina na Patogênese do Diabetes Mellitus”. Avanços em
Distúrbios metabólicos, v. 9, ed. M. Miller e PH Bennet. Nova York: Academic Press, 313-33.
Rebuffé-Scrive, M. 1987. “Metabolismo do tecido adiposo regional em mulheres durante e após a vida reprodutiva e em homens”. Em Berry et al.,
eds., 1987, 82-91.
Rebuffé-Scrive, M., J. Eldh, LO Hafstrom e P. Björntorp. 1986. “Metabolismo de adipócitos mamários, abdominais e femorais em
Mulheres antes e depois da menopausa”. Metabolismo. setembro; 35(9):792–97.
Reichley, KB, WH Mueller, CL Hanis, et ai. 1987. “Obesidade centralizada e risco de doença cardiovascular em mexicanos-americanos”.
Revista Americana de Epidemiologia. Marchar; 125(3):373-86.
Reid, JC 1858. Reid's Tramp, or, A Journal of the Incidents of Ten Months Travel Through Texas, New Mexico, Arizona, Sonora e
Califórnia. Selma, Alabama: John Hard.
Reiser, S., E. Bohn, J. Hallfrisch, OE Michaels IV, M. Keeney e ES Prather. 1981. “Insulina sérica e glicose em pacientes hiperinsulinêmicos
Sujeitos alimentados com três níveis diferentes de sacarose.” Revista Americana de Nutrição Clínica. novembro; 34(11):2348–58.
Rendle Short, A. 1920. “A Causa da Apendicite”. Jornal Britânico de Cirurgia. 8:171-88.
Renold, AE, e GF Cahill, Jr., eds. 1965. Manual de Fisiologia. Seção 5. Tecido Adiposo. Washington, DC: Americano
Sociedade Fisiológica.
———. 1965a. "Prefácio." Em Renold e Cahill, eds. 1965, 1-3.
———. 1965b. "Metabolismo do tecido adiposo isolado - um resumo". Em Renold e Cahill, eds., 1965, 483-90.
Renold, AE, OB Crofford, W. Stauffacher e B. Jeanreaud. 1965. "Controle Hormonal do Metabolismo do Tecido Adiposo, com Referência Especial aos Efeitos da Insulina".
Diabetologia. Agosto; 1(1):4–12.
Rensberger, B. 1974. “Refrear o lixo incitado para ajudar os famintos do mundo”. New York Times. 25 de outubro: 81.
Comitê de Pesquisa. 1965. “Dieta com baixo teor de gordura no infarto do miocárdio: um estudo controlado”. Lanceta. 11 de setembro; 286(7411):501–4.
Reshef, L., Y. Olswang, H. Cassuto, et ai. 2003. “Gliceronogênese e o Ciclo Triglicerídeos/Ácidos Graxos .” Journal of Biological
Química. 15 de agosto; 278(33):30413-16.
Painel de Revisão do Instituto Nacional do Coração. 1969. Ensaios de campo em massa da questão Diet-Heart: Seu significado, viabilidade e aplicabilidade - Relatório do
Painel de Revisão Diet-Heart do National Heart Institute . American Heart Association Monograph No. 28.
Associação Americana do Coração.
Richards, R. e M. de Casseres. 1974. “O problema da obesidade nos países em desenvolvimento: sua prevalência e morbidade”. Em Burland,
Samuel e Yudkin, eds., 1974, 74-84.
Richter, CP 1976. “Funções de autorregulação total em seres humanos e animais”. In The Psychobiology of Curt Richter, ed. EM Blass.
Baltimore: York Press, 194-226.
Rilliet, B. 1954. "Tratamento da obesidade por uma dieta de baixa caloria: Dieta de Hanssen-Boller-Pennington." Práxis. 9 de setembro; 43(36):761–63.
Rinkel, M., e HE Himwich, eds. 1959. Tratamento de insulina em psiquiatria. Nova York: Biblioteca Filosófica.
Risser, J. 1980. “Food Firms Helped Fund Diet Report.” Des Moines Register. 20 de maio; 1. Ritenbaugh, C., RE Patterson, RT
Chlebowski, et ai. 2003. “Tal de Modificação Dietética da Iniciativa de Saúde da Mulher: Visão Geral e Características de Base dos Participantes”. Anais de Epidemiologia.
Out.; 13(9 supl.):S87-97.
Rittenberg, D. e R. Schoenheimer. 1937. “Deutério como um indicador no estudo do metabolismo intermediário. XI. Estudos adicionais sobre a absorção biológica de deutério
em substâncias orgânicas, com referência especial à formação de gordura e colesterol. Journal of Biological Chemistry. 121:235-53.
Roberts, SB, J. Savage, WA Coward, B. Chew e A. Lucas. 1988. “Gasto e ingestão de energia em bebês nascidos para emagrecer e
Mães com excesso de peso.” New England Journal of Medicine. 25 de fevereiro; 318(8):461–66.
Rocchini, AP 1998. “Regulação da Obesidade e da Pressão Arterial”. Em Bray et al., eds., 1998, 677-96.
Rodale, R. 1974. “A fibra elimina a gordura”. Washington Post. 9 de maio; E2.
———. 1973. “Comer fibra bruta: prevenindo o aparecimento de doenças cardíacas”. Washington Post. 12 de abril; F6.
Rodin, J. 1987. “Mudança de peso após parar de fumar: o papel da ingestão de alimentos e exercício”. Comportamentos Aditivos. 12(4):303-17.
———. 1985. "Níveis de insulina, fome e ingestão de alimentos: um exemplo de loops de feedback na regulação do peso corporal" . Psicologia da Saúde.
4(1):1–24.
———. 1980. “A Teoria da Externalidade Hoje”. Em Stunkard, ed., 1980, 226-39.
———. 1979. "Patogênese da Obesidade: Consumo e Gasto de Energia." Em Bray, ed., 1979, 37-68.
Rogers, AE e MP Longnecker. 1988. "Biologia da Doença: Influências Dietéticas e Nutricionais no Câncer - Uma Revisão de Epidemiologia
e Dados Experimentais”. Investigação Laboratorial. dezembro; 59(6):729–59.
Rolls, B., e RA Barnett. 2000. O Plano Volumétrico de Controle de Peso: Sinta-se Cheio com Menos Calorias. Nova York: HarperCollins.
Rony, HR 1940. Obesidade e Magreza. Filadélfia: Lea & Febiger. Root, W. e R. de Rochemont. 1995.Comer na América: A
História. Hopewell, NJ: Ecco Press.
Rosamond, WD, LE Chambless, AR Folsom, et al. 1998. “Tendências na Incidência de Infarto do Miocárdio e na Mortalidade por
Doença Coronária, 1987 a 1994.” New England Journal of Medicine. 24 de setembro; 339:861-67.
Rosamond, WD, AR Folsom, LE Chambless, et al. [ARIC Investigators.] 2001. “Risco de Aterosclerose nas Comunidades – Tendências de Doenças Cardíacas Coronárias
em Quatro Comunidades dos Estados Unidos: O Estudo de Risco de Aterosclerose nas Comunidades (ARIC), 1987–1996”.
Revista Internacional de Epidemiologia. Out.; 30(1 supl.):S17-22.
Rose, G. 1985. “Indivíduos Doentes e Populações Doentes”. Revista Internacional de Epidemiologia. Marchar; 14(1):32–38.
———. 1981. “Estratégia de Prevenção: Lições de Doença Cardiovascular.” British Medical Journal (Clinical Research and
Educação). 6 de junho; 282(6279):1847-51.
Rose, G., H. Blackburn, A. Keys, et ai. 1974. “Câncer de cólon e colesterol no sangue”. Lanceta. 9 de fevereiro; 303(7850):181-83.
Rose, HE e J. Mayer. 1968. “Atividade, ingestão de calorias, armazenamento de gordura e balanço energético de bebês”. Pediatria. Janeiro; 41(1):18–29.
Rosenberg, C. 1981. Wilbur Olin Atwater. No Dicionário de Biografia Científica, ed. C. Gillespie. Nova York: Scribners, 1:325-26.
Rosenthal, B., M. Jacobson e M. Bohm. 1976. “Professores em ação”. Progressivo. novembro; 42-47.
Rosenzweig, JL 1994. “Princípios da Terapia Insulínica”. Em Kahn e Weir, eds., 1994, 460-88.
Ross, EB 1987. “Uma Visão Geral das Tendências na Variação Dietética do Caçador-Coletor às Sociedades Capitalistas Modernas”. Em Harris e Ross,
eds., 1987, 7-56.
Rothwell, NJ e MJ Stock. 1981. "Termogênese: Considerações Comparativas e Evolutivas." Em Cioffi, James e Van Itallie,
eds., 1981, 335-44.
Rous, P. 1914. “A influência da dieta em tumores de camundongos transplantados e espontâneos”. Revista de Medicina Experimental. 20:433-51.
Rovner, S. 1988. “Fora da esteira de doenças cardíacas”. Washington Post. 19 de janeiro; Z8.
———. 1986. “Dietas não funcionam, especialistas em obesidade são informados.” Washington Post. 25 de junho; H10.
Rubins, HB, SJ Robins, D. Collins, et ai. 1999. "Gemfibrozil para a Prevenção Secundária de Doença Coronária em Homens com Baixos Níveis de Colesterol de Lipoproteína
de Alta Densidade: Assuntos de Veteranos Grupo de Estudo de Intervenção de Colesterol de Lipoproteína de Alta Densidade."
New England Journal of Medicine. 5 de agosto; 341(6):410–18.
Rubner, M. 1982. As Leis de Conservação de Energia em Nutrição. Ed. RJ Alegria. Trans. A. Markoff e A. Sandri-White. Nova York: Academic Press. [Publicado
originalmente em 1902.]
Rucknagel, DL e Neel, JV 1961. “As Hemoglobinopatias”. InProgress in Medical Genetics, ed. A. Steinberg. Nova York: Grune &
Stratton, 158-260.
Russell, F. 1975. Os índios Pima. Tucson: University of Arizona Press. [Publicado originalmente em 1905.]
Rynearson, EH e CF Gastineau. 1949. Obesidade… Springfield, Ill.: Charles C. Thomas.
Sabbagh, K. 2002. A Hipótese de Riemann: O Maior Problema Não Resolvido em Matemática. Nova York: Farrar, Straus e Giroux.
Sackett, DL 2002. “A Arrogância da Medicina Preventiva”. Revista da Associação Médica Canadense. 20 de agosto; 167(4):363–64.
Sai, FT 1967. “Mudança drástica nos hábitos alimentares em relação à mudança sociocultural”. InRegulação da Fome e da Saciedade, vol. 2 de Anais do Sétimo
Congresso Internacional de Nutrição, Hamburgo 1966. Oxford: Pergamon Press, 144-46.
Salans, LB, SW Cushman, ES Horton, E. Danforth, Jr. e EA Sims. 1974. “Hormônios e o Adipócito: Fatores que Influenciam o
Efeitos metabólicos da insulina e adrenalina.” Em Burland, Samuel e Yudkin, eds., 1974, 204-216.
Salcedo, J., e D. Stetten, Jr. 1943. "O Volume de Negócios de Ácidos Graxos no Rato Obeso Congênito". Journal of Biological Chemistry.
dezembro; 151(2):413-16.
Samaha, FF, N. Iqubal, P. Seshadri, et al. 2003. "Um baixo teor de carboidratos em comparação com uma dieta com baixo teor de gordura na obesidade grave." New
England Journal of Medicine. 22 de maio; 348(21):2074-81.
Sandler, M., e GH Bourne, eds. 1963. Aterosclerose e sua origem. Nova York: Academic Press.
Sapolsky, HM, ed. 1986. Medos do Consumo: A Política dos Riscos do Produto. Nova York: Livros Básicos.
Saris, WH, SN Blair, MA van Baak, et al. 2003. “Quanta atividade física é suficiente para evitar ganho de peso insalubre? Resultado
da IASO 1st Stock Conference and Consenso Statement.” Obesidade Comentários. Poderia; 4(2):101–14.
Sasaki, N., R. Fukatsu, K. Tsuzuki, et ai. 1998. "Produtos Finais de Glicação Avançada na Doença de Alzheimer e Outras Doenças Neurodegenerativas." Revista
Americana de Patologia. Out.; 153(4):1149-55.
Schachter, S. e J. Rodin. 1974. Humanos obesos e ratos. Potomac, Md.: ErlbaumAssociates.
Schack-Nielsen, L., C. Molgaard, TL Sorensen, G. Greisen e KF Michaelsen. 2006. “Mudança Secular no Tamanho ao Nascer de 1973 a 2003: Dados Nacionais da
Dinamarca.” Obesidade. Julho; 14(7):1257-63.
Schaefer, O., JA Hildes, LM Medd e DG Cameron. 1975. "O padrão de mudança de doença neoplásica em esquimós canadenses."
Revista da Associação Médica Canadense. 21 de junho; 112(12):1399-1400.
Schatzkin, A., P. Greenwald, DP Byar e CK Clifford. 1989. "A Hipótese Dietética do Câncer de Mama Gordura Está Viva." JAMA. 9 de junho;
261(22):3284-87.
Schatzkin, A., E. Lanza, D. Corle, et ai. 2000. “Falta de efeito de uma dieta pobre em gordura e rica em fibras na recorrência de adenomas colorretais:
Grupo de Estudos de Prevenção de Pólipos”. New England Journal of Medicine. 20 de abril; 342(16):1149-55.
Schettler, G. e G. Schlierf. 1974. “Obesidade”. Em Sipple e McNutt, eds., 1974, 390-401.
Schmeck, HM 1964. "Dieta especial corta casos de coração aqui." New York Times. 8 de outubro; 45. Schmidt-Nielsen, K., HB Haines e DB
Hackel. 1964. “Diabetes Mellitus no
Rato de Areia Induzido por Dietas de Laboratório Padrão.” Ciência. 14 de fevereiro; 143:689-90.
Schneider, JE e GN Wade. 1989. "A disponibilidade de combustíveis metabólicos controla a ciclicidade estral de hamsters sírios". Ciência. 16 de junho;
244(4910):1326-28.
Schoenheimer, R. 1961. O Estado Dinâmico dos Constituintes do Corpo. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.
Schornagel, HE 1953. "A conexão entre nutrição e mortalidade da esclerose coronariana durante e após a Segunda Guerra Mundial."
Documentos sobre Medicina Geográfica e Tropical. Junho; 5(2):173-83.
Schutz, Y., and E. Jéquier. 1998. “Despesa de Energia em Repouso, Efeito Térmico dos Alimentos e Gasto Total de Energia”. Em Bray, Bouchard,
e James, eds., 1998, 443-55.
Schwartz, H. 1986. Nunca Satisfeito: Uma História Cultural de Dietas, Fantasias e Gordura. Nova York: Doubleday.
Schwartz, RP, e JB Sidbury, Jr. 1974. “Obesidade Infantil”. Medicina de Connecticut. dezembro; 38(12):660-63.
Schweitzer, A. 1998. Trans. AB Lemke.Out of My Life and Thought: An Autobiography.Baltimore: Johns Hopkins University Press.
[Publicado originalmente em 1933.]
———. 1957. “Prefácio”. Em A. Berglas, Câncer: Natureza, Causa e Cura. Paris: Institut Pasteur, ix.
Sclafani, A. 1987. “Carboidratos, Sabor, Apetite e Obesidade: Uma Visão Geral”. Neurociência e análises biocomportamentais. Verão;
11(2):131–53.
———. 1981a. “Extremos no peso corporal em preparações de animais experimentais”. Em Cioffi, James e Van Itallie, eds., 1981, 153-60.
———. 1981b. “O papel da hiperinsulinemia e do nervo vago na hiperfagia hipotalâmica reexaminado .” Diabetologia. Marchar;
20 (supl): 402–10.
———. 1980. “Obesidade Dietética”. Em Stunkard, ed., 1980, 166-81.
Sclafani, A., and JW Nissenbaum. 1988. “Preferência de Sabor Condicionado Robusta Produzida por Infusões Intragástricas de Amido em Ratos”.
Revista Americana de Fisiologia. Out.; 255(4, pt. 2):R672-75.
Scott, EM e IV Griffith. 1957. “Diabetes Mellitus em Esquimós”. Metabolismo. Julho; 6(4):320-25.
Scrimshaw, NS e W. Dietz. 1995. “Potenciais vantagens e desvantagens da obesidade humana”. In de Garine e Pollock, eds., 1995,
147-62.
Sears, B. e B. Lawren. 1995. A Zona: Um Roteiro Dietético. Nova York: HarperCollins.

Seftel, HC, KJ Keeley, AR Walker, JJ Theron e D. Delange. 1965. “Doença cardíaca coronária em idosos bantos sul-africanos”.
Geriatria. Marchar; 20:194-205.
Segal, KR e FX Pi-Sunyer. 1989. “Exercício e Obesidade”. Clínicas Médicas da América do Norte. Janeiro; 73(1):217–36.
Comitê Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas do Senado dos Estados Unidos. 1977a. Metas Dietéticas para os Estados Unidos. Washington, DC: US
Government Printing Office.
———. 1977b. Objetivos dietéticos para os Estados Unidos. 2ª edição. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
———. 1977c. Metas Dietéticas para os Estados Unidos — Visões Complementares. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
———. 1977d. Doença cardiovascular. Vol. 2, pt. 1, de Dieta Relacionada a Doenças Assassinas; audiências perante o Comitê Seleto de Nutrição
e Necessidades Humanas do Senado dos Estados Unidos, Nonagésimo Quinto Congresso, 1 e 2 de fevereiro de 1977. Washington, DC: US Government Printing
Office.
———. 1977e. Obesidade. Vol. 2, pt. 2, de Dieta Relacionada a Doenças Assassinas; audiências perante o Comitê Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas do
Senado dos Estados Unidos, 95º Congresso, 1 e 2 de fevereiro de 1977. Washington, DC: US Government Printing Office.
———. 1977f. Resposta aos Objetivos Dietéticos dos Estados Unidos: Re Meat.Vol. 3 de Dieta Relacionada a Doenças Assassinas; audiências perante o Comitê
Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas do Senado dos Estados Unidos, 95º Congresso, 24 de março de 1977. Washington, DC: US Government Printing
Office.
———. 1976. Dieta Relacionada a Doenças Assassinas; audiências perante o Comitê Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas dos Estados Unidos
Senado, 94º Congresso, 27 e 28 de julho de 1976. Washington, DC: US Government Printing Office.
———. 1973a. Açúcar na Dieta, Diabetes e Doenças Cardíacas. Audiência perante o Comitê Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas do Senado dos Estados
Unidos, 93º Congresso, pt. 2, 30 de abril, 1 e 2 de maio de 1973. Washington, DC: US Government Printing Office.
———. 1973b. Obesidade e Dietas da Moda; audiência perante o Comitê Seleto de Nutrição e Necessidades Humanas do Senado dos Estados Unidos,
Nonagésimo Terceiro Congresso, pt. 1, 12 de abril de 1973. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
Shafrir, E. 1991. “Metabolismo de dissacarídeos e monossacarídeos com ênfase em sacarose e frutose e seu potencial lipogênico”. Em Gracey, Kretchmer e Rossi,
eds., 1991, 131-52.
———. 1985. "Efeito da Sacarose e Frutose no Metabolismo de Carboidratos e Lipídios e as Consequências Resultantes." InRegulação de
Metabolismo de carboidratos, v. 2, ed. R. Beitner. Boca Raton, Flórida: CRC Press, 95–140.
Shaper, AG 1967. “Estudos de Pressão Sanguínea na África Oriental”. In The Epidemiology of Hypertension, ed. J. Stamler, R. Stamler e TN
Pullman. Nova York: Grune & Stratton, 139-49.
———. 1962. “Estudos Cardiovasculares na Tribo Samburu do Norte do Quênia”. Revista Coração Americano. Abril; 63(4):437–42.
Shaper, AG, PJ Leonard, KW Jones e M. Jones. 1969. “Efeitos Ambientais sobre o Corpo, Pressão Arterial e Sangue
Química de guerreiros nômades servindo no exército no Quênia.” Revista Médica da África Oriental. Poderia; 46(5):282–89.
Shapiro, FR 2006. O Livro de Cotações de Yale. New Haven: Yale University Press.
Shaten, BJ, LH Kuller, MO Kjelsberg, et al. 1997. “Mortalidade por câncer de pulmão após 16 anos em participantes do MRFIT em grupos de intervenção e cuidados
habituais: estudo de intervenção com múltiplos fatores de risco”. Anais de Epidemiologia. fevereiro; 7(2):125-36.
Shekelle, RB, AM Shryock, O. Paul, et ai. 1981. “Dieta, colesterol sérico e morte por doença cardíaca coronária: The Western
Estudo Elétrico.” New England Journal of Medicine. 8 de janeiro; 304(2):65-70.
Sheldon, WH e SS Stevens. 1942. As Variedades de Temperamento: Uma Psicologia das Diferenças Constitucionais. Nova York: Harper &
Irmãos.
Shen, MM, RM Krauss, FT Lindgren e TM Forte. 1981. “Heterogeneidade das lipoproteínas de baixa densidade sérica em humanos normais
Assuntos." Jornal de Pesquisa de Lipídios. fevereiro; 22(2):236–44.
Shen, SW, GM Reaven e JW Farquhar. 1970. “Comparação de Impedância à Captação de Glicose Mediada por Insulina em Indivíduos Normais
e em Indivíduos com Diabetes Latente.” Revista de Investigação Clínica. dezembro; 49(12):2151-60.
Shetty, PS 1999. "Adaptação à Baixa Ingestão de Energia: As Respostas e Limites à Baixa Ingestão em Bebês, Crianças e Adultos." European Journal of Clinical
Nutrition. 53(1 supl.):s14–s33.
Shlossman, M., WC Knowler, DJ Pettitt e RJ Genco. 1990. “Diabetes Mellitus Tipo 2 e Doença Periodontal.” Journal of the American Dental Association. Out.;
121(4):532–36.
Sidbury, JB Jr. e RP Schwartz. 1975. “Um Programa para Redução de Peso em Crianças”. Em Collip, ed., 1975, 65-74.
Silver, S. e J. Bauer. 1931. “Obesidade, Constitucional ou Endócrina?” Revista Americana de Ciências Médicas. 181:769-77.
Silverstone, JT e F. Lockhead. 1963. “O valor de uma dieta de 'baixo carboidrato' em

diabéticos obesos”. Metabolismo. agosto; 12(8):710–13.
Simpson, RG, A. Benedetti, GM Grodsky, JH Karam e PH Forsham. 1968. “Fase inicial da liberação de insulina”. Diabetes. novembro;
17(11):684–92.
Sims, EA 1976. “Experimental Obesity, Dietary-Induced Thermogenesis, and Their Clinical Implications.”Clinics in Endocrinology &
Metabolismo. Julho; 5(2):377-95.
Sims, EA, GA Bray, E. Danforth, Jr., et al. 1974. “Obesidade Experimental no Homem. VI. O Efeito das Variações na Ingestão de Carboidratos no Metabolismo
de Carboidratos, Lipídios e Cortisol.” Suplemento de Pesquisa Hormonal e Metabólica. 4:70-77.
Sims, EA, e E. Danforth, Jr. 1987. “Despesas e Armazenamento de Energia no Homem”. Journal of Clinical Investigation.Abril; 79(4):1019–
25.
———. 1974. “Papel da insulina na obesidade”. Jornal israelense de Ciências Médicas. Out.; 10(10):1222-29.
Sims, EA, Danforth, Jr, Horton ES, Bray GA, Glennon JA e Salans LB. 1973. “Efeitos Endócrinos e Metabólicos de
Obesidade Experimental no Homem”. Progresso recente na pesquisa hormonal. 29:457-96.
Sims, EA, RF Goldman, CM Gluck, ES Horton, PC Kelleher e DW Rowe. 1968. “Obesidade Experimental no Homem”.
Transações da Associação de Médicos Americanos. 81:153-70.
Sims, EA e ES Horton. 1968. "Adaptação Endócrina e Metabólica à Obesidade e Inanição". American Journal of Clinical Nutrition. dezembro; 21(12):1455-70.
Sinclair, U. 2003. A Selva. Tucson: Imprensa afiada. [Publicado originalmente em 1906.]
Singh, R., A. Barden, T. Mori e L. Beilin. 2001. “Produtos Finais de Glicação Avançada: Uma Revisão.” Diabetologia. fevereiro; 44(2):129–46.
Singman, HS, SN Berman, C. Cowell, E. Maslansky e M. Archer. 1980. “The Anti-Coronary Club: 1957 to 1972.” American Journal of Clinical Nutrition. Junho;
33(6): 1183-91.
Sipple, HL e KW McNutt, eds. 1974. Açúcares em Nutrição. Nova York: Academic Press.
Slome, C., B. Gampel, JH Abramson e N. Scotch. 1960. “Peso, Altura e Espessura da Dobra da Pele de Adultos Zulu em Durban.” South African Medical
Journal. 11 de junho; 34:505-9.
Smith, CJ, EM Manahan e SG Pablo. 1994. “Hábito Alimentar e Mudanças Culturais entre os índios Pima”. Em Joe e Young, eds.,
1994, 407-33.
Smith, MA, PL Richey, S. Taneda, et al. 1994. “Produtos Finais Avançados da Reação de Maillard, Radicais Livres e Oxidação de Proteínas na Doença de
Alzheimer”. Anais da Academia de Ciências de Nova York. 7 de junho; 91(12):5710-14.
Smith, U. 1985. "Diferenças Regionais no Metabolismo de Adipócitos e Possíveis Consequências em Vivo." Em Hirsch e Van Itallie, eds., 1985,
77-81.
Sniderman, A., S. Shapiro, D. Marpole, B. Skinner, B. Teng e PO Kwiterovich, Jr. 1980. “Associação de Aterosclerose Coronária com
HiperApoBetalipoproteinemia.” Anais da Academia Nacional de Ciências. Janeiro; 77(1):604-8.
Snowdon, DA 2003. “Envelhecimento Saudável e Demência – Descobertas do Estudo de Freiras”. Annals of Internal Medicine. 2 de setembro; 139 (5, pt.
2):450–54.
Sondike, SB, N. Copperman e MS Jacobson. 2003. “Efeitos de uma dieta pobre em carboidratos na perda de peso e risco cardiovascular
Fator em adolescentes com excesso de peso.” Revista de Pediatria. Marchar; 142(3):253-58.
Sontag, S. 1990. Doença como metáfora e AIDS e suas metáforas. Nova York: Picador.
Spark, RF 1973. “Americanos gordos: eles não sabem quando estão com fome, eles não sabem quando estão cheios.” New York Times Magazine. 6:10 de
janeiro, 42–3, 50–1.
Speke, JH 1969. Jornal da Descoberta da Fonte do Nilo. Londres: JM Dent & Sons. [Publicado originalmente em 1863.]
Spencer, B., e FJ Gillen. 1912. Em toda a Austrália. Vol. 1. Londres: Macmillan. Spicer, EH 1962. Ciclos de conquista: o impacto da Espanha, México e Estados
Unidos sobre os índios do sudoeste, 1533-1960. Tucson: University of Arizona Press. Spielman, RS, SS Fajans, JV Neel, S. Pek, JC Floyd e WJ Oliver.
1982. “Tolerância à glicose em duas tribos indígenas não aculturadas do Brasil”.
Diabetologia. agosto; 23 (2): 90–93.
Spier, L. 1978. Yuman Tribes of the Gila River. Nova York: Dover Publications. Spock, B. 1985.Baby and Child Care. 5ª edição. Novo
York: Livros de bolso.
———. 1976. Cuidados com bebês e crianças. 4ª edição. Nova York: Hawthorne Books.
———. 1968. Cuidados com bebês e crianças. 3ª edição. Nova York: Meredith Press.
———. 1957. O Livro de Senso Comum de Cuidados com Bebês e Crianças. 2ª edição. Nova York: Duell, Sloan e Pearce.
———. 1946. O Livro de Senso Comum de Cuidados com Bebês e Crianças. Nova York: Duell, Sloan e Pearce.
Spock, B. e MB Rothenberg. 1992. Dr. Spock's Baby and Child Care. 6ª edição. Nova York: Dutton.
Squires, S. 1985. “O Jogo da Nutrição: Comer Menos Gordura, Mais Alimentos Amiláceos Torna Jogar e Ganhar um Snap.” Washington Post. Marchar
20; 12.
Stamler, J. 1967. Lectures on Preventive Cardiology. Nova York: Grune & Stratton.
———. 1962. “A detecção precoce de doenças cardíacas”. InHeart Disease Control, ed. FW Reynolds. Ann Arbor: Série de Educação Continuada da Escola
de Saúde Pública da Universidade de Michigan no. 97, 48-71.
Stamler, J., DM Berkson e HA Lindberg. 1972. "Fatores de risco: seu papel na etiologia e patogênese das doenças ateroscleróticas". Em The Pathogenesis of
Atherosclerosis, eds. RW Wissler e JC Geer. Baltimore: Williams & Wilkins, 41-119.
Stamler, J., D. Wentworth e JD Neaton. 1986. “A relação entre o colesterol sérico e o risco de morte prematura por doença cardíaca coronária é contínua e
graduada? Descobertas em 356.222 Triagem Primária do Teste de Intervenção de Fatores de Risco Múltiplos (MRFIT).”
JAMA. novembro 28; 256(20):2823-28.
Stanford, C. 2001. Outros Significativos. Nova York: Livros Básicos.
Companhia de Café Starbucks. 2006. Nutrição pela Copa. Seattle: Starbucks Coffee Company. Online em http://www.starbucks.com/retail/nutrition_beverages.asp
Stare, FJ 1987. Departamento de Nutrição de Harvard, 1942–1986. Norwell, Massachusetts: Christopher Publishing House.
Stefansson, V. 1960a. Câncer: Doença da Civilização? Um Estudo Antropológico e Histórico. Nova York: Hill e Wang.
———. 1960b. “Alimentação e hábitos alimentares no Alasca e no norte do Canadá.” InHuman Nutrition: Historic and Scientific, ed. I. Goldstein.
Nova York: International Universities Press, 23-60.
———. 1946. Não pelo Pão Sozinho. Nova York: Macmillan.
———. 1936. “Aventuras na dieta”. Reimpressão da revista mensal da Harper. Chicago: Institute of American Meat Packers.
Stein, JH, KM West, JM Robey, DF Tirador e GW McDonald. 1965. “A alta prevalência de tolerância anormal à glicose em
os índios Cherokee da Carolina do Norte”. Arquivos de Medicina Interna. dezembro; 116(6):842–45.
Steinberg, D. 2005. “Uma História Interpretativa da Controvérsia do Colesterol. Parte II. As primeiras evidências ligando a hipercolesterolemia a
Doença Coronária em Humanos”. Jornal de Pesquisa de Lipídios. fevereiro; 46(2):179-90.
———. 1997. "Oxidação de lipoproteínas de baixa densidade e seu significado patobiológico." Journal of Biological Chemistry. 22 de agosto;
272(34):20963-66.
Steinberg, D. e M. Vaughan. 1965. "Liberação de ácidos graxos livres do tecido adiposo in vitro em relação às taxas de síntese e degradação de triglicerídeos."
Em Renold e Cahill, eds., 1965, 335-47.
Steiner, MM 1950. “A Gestão da Obesidade na Infância”. Clínicas Médicas da América do Norte. Janeiro; 34(1):223–34.
Stemmermann, GN, AM Nomura, LK Heilbrun, ES Pollack e A. Kagan. 1981. “Incidência de colesterol sérico e câncer de cólon em
Homens japoneses havaianos.” Jornal do Instituto Nacional do Câncer. dezembro; 67(6):1179-82.
Stene, JA e IL Roberts. 1928. “Um Estudo Nutricional em uma Reserva Indígena”. Journal of the American Dietetic Association. March;
3(4):215-22.
Stern, JS e P. Lowney. 1986. “Obesidade: O Papel da Atividade Física”. Em Brownell e Foreyt, eds., 1986, 145-58.
Steward, HL, MC Bethea, SS Andrews e LA Balart. 1998. Sugar Busters! Corte o açúcar para aparar a gordura. Nova York: Ballantine Books.
Stiebeling, HK 1939. “Hábitos alimentares, antigos e novos”. InFood and Life, Anuário da Agricultura. Departamento de Agricultura dos EUA.
Washington, DC: US Government Printing Office, 124–30.
Stillman, IM e SS Baker. 1967. Dieta de perda de peso rápida do médico. Penhascos de Englewood, NJ: Prentice-Hall.
Stitt, AW 2001. “Glicação Avançada: Um Evento Patológico Importante na Doença Ocular Diabética e Relacionada à Idade.” British Journal of
Oftalmologia. Junho; 85(6):746–53.
Stitt, AW, R. Bucala e H. Vlassara. 1997. “Aterogênese e Glicação Avançada: Promoção, Progressão e Prevenção . Anais da Academia de Ciências de Nova
York. 15 de abril; 811:115–27, 127–29.
Stock, AL e J. Yudkin. 1970. “Ingestão de Nutrientes de Indivíduos em Dieta Baixa em Carboidratos Usados no Tratamento da Obesidade.” American Journal
of Clinical Nutrition. Julho; 23(7): 948–52.
Stock, M. e N. Rothwell. 1982. Obesidade e Magreza: Aspectos Básicos. Nova York: John Wiley.
Stockton, W. 1989. "Quando o exercício não é suficiente." New York Times. 20 de fevereiro; C11. Stolberg, SG 1999. “A fibra não ajuda a prevenir
Câncer de cólon, resultados do estudo”. New York Times. 21 de janeiro; A14.
Stone, NJ, RI Levy, DS Fredrickson e J. Verter. 1974. “Doença da Artéria Coronária em 116 Membros com Tipo Familiar II
Hiperlipoproteinemia.” Circulação. Marchar; 49(3):476–88.
Stout C., J. Marrow, EN Brandt, Jr., e S. Wolf. 1964. "Incidência excepcionalmente baixa de morte por infarto do miocárdio: estudo de uma comunidade ítalo-americana na
Pensilvânia." JAMA. 8 de junho; 188:845-49.
Stout, RW 1970. "Desenvolvimento de lesões vasculares em animais tratados com insulina alimentados com uma dieta normal." British Medical Journal. 19 de setembro;
3(5724):685-87.
———. 1969. “Estimulação de insulina da síntese de colesterol pelo tecido arterial”. Lanceta. 30 de agosto; 294(7618):467-68.
———. 1968. "Lipogênese estimulada por insulina no tecido arterial em relação ao diabetes e ateroma." Lancet. 28 de setembro; 292(7570):702–
3.
Stout, RW, EL Bierman e R. Ross. 1975. "Efeito da insulina na proliferação de células musculares lisas arteriais de primatas cultivadas."
Pesquisa de Circulação. fevereiro; 36(2): 319–27.
Stout, RW e J. Vallance-Owen. 1969. "Insulina e Ateroma." Lanceta. 31 de maio; 293(7605):1078-80.
Strang, JM e FA Evans. 1929. “A Troca de Energia na Obesidade”. Revista de Investigação Clínica. 6:277-89.
Strang, JM, HB McClugage e FA Evans. 1930. “Mais estudos na correção dietética da obesidade.” American Journal of the
Ciências Médicas. 179:687-94.
Strasser, H. 1968. “Um Programa de Reprodução para Animais Experimentais Espontaneamente Diabéticos: Psammomys Obesus (Rato de Areia) e Acomys
Cahirinus (Rato Espinhoso).” Cuidados com Animais de Laboratório. Junho; 18(3):328–38.
Stricker, EM 1978. “Hiperfagia”. New England Journal of Medicine. 4 de maio; 298(18):1010-13.
Strittmatter, WJ, AM Saunders, D. Schmechel, et ai. 1993. "Apolipoproteína E: Ligação de alta avidez ao beta-amilóide e aumento da frequência do alelo tipo 4 na doença de
Alzheimer familiar de início tardio ". Proceedings of the National Academy of Sciences. 1 de Março; 90(5):1977-81.
Strong, JP, J. Rosal, RJ Deupree, e HC McGill, Jr. 1966. “Dieta e níveis de colesterol sérico em babuínos.
Patologia Molecular. fevereiro; 5(1):82-91.
Stuart, RB 1976. "Controle Comportamental de Excessos: Um Relatório de Status." Em Bray, ed., 1976b, 367-86.
Stulb, SC, JR McDonough, BG Greenberg e CG Hames. 1965. “A Relação da Ingestão de Nutrientes e Exercício com o Soro
Níveis de Colesterol em Homens Brancos no Condado de Evans, Geórgia.” Revista Americana de Nutrição Clínica. fevereiro; 16:238-42.
Stunkard, AJ, ed. 1980. Obesidade. Filadélfia: WB Saunders.
———. 1980. “Introdução e Visão Geral”. Em Stunkard, ed., 1980, 1-24.
———. 1976a. “Obesidade e Ambiente Social”. Em Howard, ed., 1976, 178-90.
———. 1976b. A Dor da Obesidade. Palo Alto, Califórnia: Bull Publishing.
———. 1976c. “Estudos no TOPS: um grupo de autoajuda para a obesidade”. Em Bray, ed., 1976b, 387-92.
———. 1973. “O obeso: antecedentes e programas”. Em Mayer, ed., 1973, 29-36.
Stunkard, A. e M. McClaren-Hume. 1959. “Os resultados do tratamento da obesidade: uma revisão da literatura e um relatório de uma série”.
Arquivos de Medicina Interna. Janeiro; 103(1):79-85.
Stunkard, AJ e TA Wadden, eds. 1993. Obesidade—Teoria e Terapia. 2ª edição. Nova York: Raven Press.
Suárez, G., JD Etlinger, J. Maturana e D. Weitman. 1995. “A proteína fructada é mais resistente à proteólise dependente de ATP do que a proteína glucada, possivelmente
como resultado do maior teor de fluoróforos de Maillard.”Archives of Biochemistry and Biophysics. 1 de agosto; 321(1):209-13.
Suárez, G., R. Rajaram, OL Oronsky, and MA Gawinowicz. 1989. "Glicação não enzimática de albumina sérica bovina por frutose (frutação): comparação com a reação de
Maillard iniciada por glicose." Revista de Química Biológica. 5 de março; 264(7):3674-79.
Sugarman, C. 1999. “Comer gordura, emagrecer? Dieters em regimes ricos em proteínas relatam grande sucesso, mas alguns médicos questionam a segurança de
Esses planos de baixo carboidrato.” Washington Post. 23 de novembro; Z10.
———. 1989. “Especialistas concordam: coma mais frutas, legumes.” Washington Post. 2 de março; A1. Sullivan, P. 2004. “Ancel Keys, K Ration
Criador, morre.” Washington Post. 24 de novembro; A1. Surkan, PJ, CC Hsieh, AL Johansson, PW Dickman e S. Cnattingius. 2004.
“Razões para o aumento das tendências em grande para nascimentos em idade gestacional.” Obstetrícia & ginecologia. Out.; 104(4):720–26.
Susic, D., J. Varagic, J. Ahn e ED Frohlich. 2004. “Cross-link Breakers: Uma Nova Abordagem à Terapia Cardiovascular.” Opinião Atual em Cardiologia. Julho; 19(4):336–
40.
Sutin, J. 1976. “Fatores Neurais no Controle da Ingestão Alimentar”. Em Bray, ed., 1976b, 1-11.
Suzuki, M. e T. Tamura. 1988. "Adoçantes: Baixo-Energético e Baixo-Insulinogênico." InDiet and Obesity, ed. GA Bray, J. Le Blanc, S.
Inoue e S. Masahige. Tóquio: Japan Scientific Society Press, 163–73.
Swanson, JE, DC Laine, W. Thomas e JP Bantle. 1992. “Efeitos metabólicos da frutose dietética em indivíduos saudáveis”. American Journal of Clinical Nutrition. Abril;
55(4):851–56.
Sytkowski, PA, WB Kannel e RB D'Agostino. 1990. “Mudanças nos Fatores de Risco e o Declínio da Mortalidade por Doenças Cardiovasculares
Doença: O Estudo FraminghamHeart”. New England Journal of Medicine. 7 de junho; 322(23):1635-41.
Szanto, S. e J. Yudkin. 1969. “O efeito da sacarose dietética nos lipídios do sangue, insulina sérica, adesão plaquetária e peso corporal em
Voluntários Humanos”. Revista de Pós-Graduação em Medicina. setembro; 45(527):602-7.
Sztalryd, C., J. Hamilton, BA Horwitz, P. Johnston e FB Kraemer. 1996. “Alterações de Lipólise e Lipoproteína Lipase em
Ratos cronicamente tratados com nicotina”. Revista Americana de Fisiologia. fevereiro; 270(2, pt. 1):E215-23.
Taller, H. 1961. Calorias não contam. Nova York: Simon & Schuster. Tan, MH, EG Wilmshurst, RE Gleason e JS Soeldner.
1973. "Efeito da postura em sorolipídios." New England Journal of Medicine. 23 de agosto; 289(8):416–19.
Tannebaum, A. 1959. “Nutrição e Câncer”. Em The Physiopathology of Cancer, 2ª edição, ed. F. Hambúrguer. Nova York: Hoeber
Harper, 517-65.
———. 1942. “A Gênese e Crescimento de Tumores. III. Efeitos de uma dieta rica em gordura.” Pesquisa sobre câncer. 2:468-75.
Tanner, TH 1869a. Manual de Medicina Clínica e Diagnóstico Físico. 2ª edição. Filadélfia: Henry C. Lee.
———. 1869b. A Prática da Medicina . 6ª edição. Londres: Henry Renshaw. Tanzi, RE, e AB Parson. 2000.Descodificação da Escuridão:
A busca pelas causas genéticas da doença de Alzheimer. Cambridge, Mass.: Perseus Publishing.
Tappy, L., and E. Jéquier. 1993. “Fructose and Dietary Thermogenesis.” American Journal of Clinical Nutrition.Nov.; 58(5 supl.): 766s–
anos 70.
Tarnower, H., e SS Baker. 1978. A Dieta Médica Completa de Scarsdale. Nova York: BantamBooks.
Tarr, YY 1972. The New York Times Natural Foods Dieting Book. Nova York: Livros Weathervane.
Força-Tarefa Patrocinada pela Sociedade Americana de Nutrição Clínica. 1979. “A Evidência Relacionando Seis Fatores Dietéticos para a Nação
Saúde." Revista Americana de Nutrição Clínica. 32 (sup.): 2621-748.
Taubes, G. 1998. “A Ciência Política do Sal”. Ciência. 14 de agosto; 281(5379):898-907.
———. 1996. “Procurando a Evidência na Medicina”. Ciência. 5 de abril; 272(5258):22-24.
Taylor, WC, TM Pass, DS Shepard e AL Komaroff. 1987. “Redução do Colesterol e Expectativa de Vida: Um Modelo Incorporando
Múltiplos Fatores de Risco.” Anais de Medicina Interna. Abril; 106(4):605–14.
Teitelbaum, P. 1955. "Controle Sensorial da Hiperfagia Hipotalâmica". Journal of Comparative Physiology and Psychology. Junho;
48(3):156-63.
Temin, HM 1968. “Carcinogênese por Vírus do Sarcoma Aviário. X. O requisito reduzido de atividade substituível por insulina no soro
para multiplicação celular”. Revista Internacional de Câncer. 15 de novembro; 3(6):771-87.
———. 1967. “Estudos sobre Carcinogênese por Vírus do Sarcoma Aviário. VI. Multiplicação Diferencial de Células Não Infectadas e de Células Convertidas
em resposta à insulina.” Revista de Fisiologia Celular. Junho; 69(3):377–84.
Teng, B., GR Thompson, AD Sniderman, TM Forte, RM Krauss e PO Kwiterovich, Jr. 1983. "Composição e Distribuição de Frações de Lipoproteína de Baixa Densidade em
HiperApoBetalipoproteinemia, Normolipidemia e Hipercolesterolemia Familiar." Proceedings of the National Academy of Ciências. novembro; 80(21): 6662-66.
Thom, T., N. Haase, W. Rosamond, et ai. [American Heart Association Statistics Committee e Stroke Statistics Subcommittee.] 2006.
“Heart Disease and Stroke Statistics—2006 Update: A Report of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.” Circulação.
14 de fevereiro; 113(6):e85-151.
Thomas, BM e AT Miller. 1958. “Adaptação ao Exercício Forçado no Rato”. Revista Americana de Fisiologia. Poderia; 193(2):350–54.
Thomas, WI e D. Thomas. 1929. A Criança na América. 2ª edição. Nova York: Alfred A. Knopf.
Thompson, L. e S. Squires. 1987. “O que você deve saber, como você deve comer, quando você deve se preocupar: guia de sobrevivência ao colesterol”. Washington Post. 20 de
outubro; Z14. Thorpe, GL 1957. “Tratando Pacientes com Sobrepeso”. JAMA. 16 de novembro; 165(11):1361-65.
Tolchin, M. 1959. “Ajudando a criança com excesso de peso”. Revista do New York Times. 11 de outubro; 62, 64.
Tolstoi, E. 1929a. “O efeito de uma dieta de carne exclusiva com duração de um ano na tolerância de carboidratos de dois homens normais.” Journal of Biological Chemistry. setembro;
83(3):747–52.
———. 1929b. "O efeito de uma dieta de carne exclusiva sobre os constituintes químicos do sangue." Journal of Biological Chemistry. setembro;
83(3):753-58.
Tolstoi, LN 2000. Anna Karenina. Trans. C. Garnett. Nova York: Clássicos da Biblioteca Moderna. [Publicado originalmente em série 1875-1877.]
Torrey, JC 1930. "Influência de uma dieta de carne exclusiva sobre a flora intestinal humana ." Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. dezembro; 28(3):295-96.
Torrey, JC e E. Montu. 1931. “A influência de uma dieta de carne inclusiva na flora do cólon humano.” Journal of Infectious
Doenças. 49:141-76.
Toufexis, “O ComerUMA. 1988.

Pode Matar Comida Você
Você”. Tempo. http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,968077,00.htm. Trollope, FM 1832. agosto 8. Conectados no
Maneiras domésticas dos americanos.
Republicado online pelo Project Gutenberg, http://www.gutenberg.org/dirs/1/0/3/4/10345/10345-8.txt. Trowell, H. 1981. Hipertensão, Obesidade, Diabetes Mellitus e Doença Coronária”.
Em Trowell e Burkitt, eds., 1981, 3-32.
———. 1975a. “Alimentos de Carboidratos Refinados e Fibras”. Em Burkitt e Trowell, eds., 1975, 23-41.
———. 1975b. “Doença cardíaca isquêmica, ateroma e fibrinólise”. Em Burkitt e Trowell, eds., 1975, 195-226.
———. 1975c. “Obesidade no mundo ocidental”. Homem de Alimentos Vegetais. 1:157-68.
———. 1972a. “Doença Isquêmica do Coração e Fibra Alimentar”. Revista Americana de Nutrição Clínica. setembro; 25(9):926–32.
———. 1972b. “Fibra: um agente hipocolesterolêmico natural”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Poderia; 25(5):464–65.
———. 1960. Doenças não infecciosas na África. Londres: Edward Arnold.
———. 1956. “Um caso de problema cardíaco coronariano em um africano”. Revista Médica da África Oriental. 33:393.
Trowell, HC, e DP Burkitt, eds. 1981. Doenças ocidentais: seu surgimento e prevenção. Londres: Edward Arnold.
———. 1981a. "Prefácio." Em Trowell e Burkitt, eds., 1981, xiii-xvi.
———. 1981b. “Relatórios dos Contribuintes.” Em Trowell e Burkitt, eds., 1981, 427-35.
———. 1975. “Considerações Finais”. Em Burkitt e Trowell, 1975, 333-45.
Trulson, MF, RE Clancy, WJ Jessop, RW Childers e FJ Stare. 1964. “Comparações de irmãos em Boston e na Irlanda.” Journal
da Associação Dietética Americana. setembro; 45:225-29.
Truswell, AS 1977. “Dietary Fat and Heart Disease.” Lancet. 3 de dezembro; 310(8049):1173. Truswell, AS, JI Mann e GD Campbell.
1971. “Soro-lipídios em cortadores de cana-de-açúcar”. Lanceta. 20 de março; 297(7699):602.
Tso, CS 1997. “Uma visão geral da química e bioquímica do ácido ascórbico”. InVitamina C em Saúde e Doença, ed. L. Packer e J.
Fuchs. Nova York: Marcel Dekker, 25-58.
Tuia, I. 2001. “A Conexão Tokelau”. Em A Saúde das Sociedades do Pacífico: Vida e Trabalho de Ian Prior. Aoteroa, NZ: Steele Roberts, 32–
39.
Tulloch, JA 1962. Diabetes Mellitus nos trópicos. Londres: E. & S. Livingstone. Tuma, R. 2001. “As Duas Faces do Oxigênio.”Science of Aging Knowledge Environment. 3 de outubro;
2001(1):oa5. Online em http://sageke.sciencemag.org./cgi/content/full/2001/1/oa5. Tunstall Pedoe, H. 1984. “Epidemiologia da Doença Coronária”. In The Encyclopaedia of Medical
Ignorance, ed. R. Duncan e M. Weston-Smith.
Oxford: Pergamon Press, 95-106.
Departamento de Saúde do Reino Unido. 1998. Aspectos Nutricionais do Desenvolvimento do Câncer. Relatório do Grupo de Trabalho sobre Dieta e Câncer da Comissão de Aspectos
Médicos da Política Alimentar e Nutricional. Relatório sobre Saúde e Assuntos Sociais 48.Londres: The Stationery Office.
———. 1994. Aspectos Nutricionais da Doença Cardiovascular. Relatório do Grupo de Revisão Cardiovascular do Comitê de Medicina
Aspectos da Política Alimentar. Relatório sobre Saúde e Assuntos Sociais 46. Londres: Her Majesty's Stationery Office.
———. 1989. Dietary Sugars and Human Disease. Relatório do Painel de Açúcares Dietéticos. Comitê de Aspectos Médicos da Política Alimentar. Relatório sobre Saúde e Assuntos
Sociais 37. Londres: Her Majesty's Stationery Office.
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (USDA). nd Nutrient Database for Standard Reference. Online em http://www.nal.usda.gov/fnic/cgi-
bin/nut_search.pl.
———. 2000. "Principais Tendências no Fornecimento de Alimentos dos EUA, 1909-1999." Revisão de Alimentos. Jan.–Abril; 23(1):8–15.
———. 1992. “A Pirâmide do Guia Alimentar”. Boletim Casa e Jardim No. 252. Washington, DC: Escritório de Imprensa do Governo dos EUA.
———. 1953. Consumo de Alimentos nos Estados Unidos, 1909–1952.Agriculture Handbook No. 62. Washington, DC: USDA Bureau of
Economia Agrícola.
Centro de Política e Promoção Nutricional do Departamento de Agricultura dos EUA. 1998. “O consumo total de gordura está realmente diminuindo?” Insights sobre
nutrição. Visão 5, abril.
Serviço de Pesquisa Econômica do USDA. 2005. Planilhas de Disponibilidade de Alimentos. Última atualização em 21 de dezembro de 2005. Baixado em 14 de outubro de 2006. Online
em http://www.ers.usda.gov/data/foodconsumption/FoodAvailSpreadsheets.htm.
Departamento de Agricultura dos EUA e Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar dos EUA [HEW]. 1980. “Nutrição e sua saúde: dieta
Diretrizes para os americanos.” Boletim Casa e Jardim. No. 228. Washington, DC: Departamento de Agricultura dos EUA.
Departamento de Comércio dos EUA, Bureau of the Census. 1949.Estatísticas Históricas dos Estados Unidos, 1789–1945.Washington, DC: US
Gráfica do Governo.
Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA [USDHHS]. 2001T. Apelo do Cirurgião Geral à Ação para Prevenir e Diminuir
Excesso de peso e obesidade, 2001. Washington DC: US Government Printing Office.
———. 1988. Relatório do Surgeon General sobre Nutrição e Saúde. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA e Departamento de Agricultura dos EUA. 2005.Diretrizes Dietéticas para Americanos, 2005. 6º
edição. Washington, DC: Escritório de impressão do governo dos EUA.
Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar dos EUA [HEW]. 1971. Arteriosclerose: Um Relatório do National Heart and Lung Institute Task Force sobre
Arteriosclerose. 2 vol.
Publicação do Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar dos EUA No. (NIH) 72-137 e 72-219. Washington, DC: Institutos Nacionais de
Saúde.
Vague, J. 1956. “O Grau de Diferenciação Masculina da Obesidade: Um Fator Determinante da Predisposição ao Diabetes, Aterosclerose,
Gota e doença úrica calculosa”. Revista Americana de Nutrição Clínica. Jan.–Fevereiro; 4(1):20-34.
Van Gaal, LF 1998. “Tratamento dietético da obesidade”. Em Bray, Bouchard e James, eds., 1998, 875-90.
Vanhanen, M., K. Koivisto, L. Moilanen, et ai. 2006. “Associação da Síndrome Metabólica com a Doença de Alzheimer: Um Estudo de Base Populacional”. Neurologia.
setembro 12; 67(5): 843–47.
Van Itallie, TB 1980a. “Abordagens dietéticas para o tratamento da obesidade”. Em Stunkard, ed., 1980, 249-61.
———. 1980b. “Dietas para Redução de Peso: Mecanismos de Ação e Efeitos Fisiológicos”. Em Bray, ed., 1980, 15-24.
———. 1979. “Abordagens conservadoras ao tratamento”. Em Bray, ed., 1979, 164-78.
———. 1978. “Abordagens Dietéticas para o Tratamento da Obesidade”. Clínicas Psiquiátricas da América do Norte. dezembro; 1(3):609-20. [Também referenciado
como AJ Stunkard, ed., Obesity: Basic Mechanisms and Treatment (Filadélfia: WB Saunders, 1978)] Van Itallie, TB e TH Nufert. 2003. “Cetonas: o Patinho Feio do
Metabolismo”. Revisão Nutricional. Out.; 61(10):327–41.
Van Itallie, TB, M. Yan e SA Hashim. 1976. "Abordagens Dietéticas para a Obesidade: Considerações Metabólicas e Apetitivas". Em Howard,
ed., 1976, 256-69.
Vartiainen, I. e K. Kanerva. 1947. “Aterosclerose e tempo de guerra”. Anais de Medicina Interna Fennia. 36(3):748–58.
Vaselli, JR, MP Cleary e TB Van Itallie. 1984. "Obesidade." Em Olson et ai., eds., 1984, 35-56.
Vitek, MP, K. Bhattacharya, JM Glendening, et al. 1994. “Produtos finais de glicação avançada contribuem para a amiloidose em Alzheimer
Doença." Anais da Academia Nacional de Ciências. 24 de maio; 91(11):4766-70.
Wadden, TA, AJ Stunkard, KD Brownell e SC Day. 1985. “Uma Comparação de Duas Dietas de Muito Baixas Calorias: Poupar Proteínas-
Modificado Fast Versus Protein-Fórmula-Dieta Líquida.” Revista Americana de Nutrição Clínica. Marchar; 41(3):533–39.
Wadden, TA, and TB Van Itallie, eds. 1992. Tratamento do paciente seriamente obeso. Nova York: Guilford Press.
Wade, GN 1982. “Obesidade sem comer demais em Hamsters Dourados”. Fisiologia e Comportamento. Out.; 29(4):701-7.
Wade, GN e JE Schneider. 1992. "Combustíveis Metabólicos e Reprodução em Mamíferos Femininos." Neuroscience & Biobehavioral Reviews.
Verão; 16(2):235-72.
Wade, N. 1980. “Relatório de gordura do Food Board atinge fogo”. Ciência. 11 de julho; 209(4453):248–50.
Wahlberg, F. e B. Thomasson. 1968. “Tolerância à glicose na doença cardiovascular isquêmica”. Em Dickens, Randle e Whelan, eds.,
1968, v. 2, 185-98.
Walker, AR 1964. “Excesso de peso e hipertensão em populações emergentes”. Revista Coração Americano. novembro; 68(5):581–85.
———. 1962. “Perigos para a Saúde na Urbanização do Africano”. Revista Americana de Nutrição Clínica. dezembro; 11(6):551–53.
Walker, AR, PE Cleaton-Jones e BD Richardson. 1978. “O açúcar é bom para você?” South African Medical Journal. 7 de outubro;
54(15):589–90.
Walker, AR e BF Walker. 1969. “Motilidade intestinal e câncer de cólon”. Jornal Médico Britânico. 26 de julho; 238.
Wallace, RB, DB Hunninghake, S. Reiland, et ai. 1980. “Alterações dos níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade no plasma associados ao consumo de
medicamentos selecionados: Estudo de prevalência do programa de pesquisas de lipídios ”. Circulação. novembro; 62(4, pt. 2):IV77-82.
Walldius, G., I. Jungner, I. Holme, AH Aastveit, W. Kolar e E. Steiner. 2001. “Alta Apolipoproteína B, Baixa Apolipoproteína AI e Melhoria na Previsão de Infarto do
Miocárdio Fatal (Estudo AMORIS): Um Estudo Prospectivo.” Lancet. 15 de dezembro; 358(9298):2026-33.
Wallis, C. 1984. “Segure os ovos e a manteiga”. Tempo. 26 de março; 56-63.
Warburg, O. 1956. “Sobre a origem das células cancerosas”. Ciência. 24 de fevereiro; 123(3191):309-14.
Ward, 1911. A Enciclopédia.

UMA. Mercearia Nova york: Artemus Ala. Conectados no
http://digital.lib.msu.edu/projects/cookbooks/books/grocersencyclopedia/ency.htm#ency359.gif. Wassertheil-Smoller, S., SL Hendrix, M.
Limacher, et ai. Investigadores da WHI. 2003. “Efeito do Estrogênio Mais Progestina no AVC em Mulheres na Pós-menopausa: O
Iniciativa de Saúde da Mulher, um Ensaio Randomizado.” JAMA. 28 de maio; 289(20):2673-84.
Waterlow, JC 1986. "Adaptação metabólica para baixa ingestão de energia e proteína." Revisão Anual de Nutrição. 6:495-526.
Watson, GS, ER Peskind, S. Asthana, et al. 2003. “Insulina aumenta os níveis de abeta42 no LCR em idosos normais .” Neurologia. 24 de junho;
60(12):1899-903.
Webb, G. 1992. A Pima Lembra. Tucson: University of Arizona Press. [Publicado originalmente em 1959.]
Weinberg, RA 2007. A Biologia do Câncer. Nova York: Garland Science.
———. 1996. Corrida para o início da estrada: a busca pela origem do câncer. Nova York: Harmony Books.
Weinert, BT e PS Timiras. 2003. “Teorias do Envelhecimento”. Revista de Fisiologia Aplicada. Out.; 95(4):1706-16.
Welborn, TA, A. Breckenridge, AH Rubinstein, CT Dollery e TR Fraser. 1966. “Insulina sérica na hipertensão essencial e na doença vascular periférica”. Lanceta. 18
de junho; 287(7451):1336-37.
Welborn, TA e K. Wearne. 1979. “Incidência de Doença Cardíaca Coronariana e Mortalidade Cardiovascular em Busselton com Referência a
Concentrações de glicose e insulina.” Cuidados Diabéticos. Março abril; 2(2):154-60.
Biblioteca Bem Vindo. Cleave, “Pedro” (1906-1983). Online em http://www.aim25.ac.uk/cgi-bin/search2?coll_id=4602&inst_id=20.
Werner, SC 1955. “Comparação entre a redução de peso em uma dieta rica em calorias e gorduras e em um regime isocalórico rico em
Carboidrato.” New England Journal of Medicine. 21 de abril; 252(16):661–65.
Wertheimer, E. 1965. “Introdução: 'Uma Perspectiva.'” In Renold e Cahill, eds., 1965, 5-11.
Wertheimer, E. e R. Shafrir. 1960. "Influência de hormônios no tecido adiposo como um centro de metabolismo de gordura." Progresso recente na pesquisa de
hormônios. 16:467-95.
Wertheimer, E. e R. Shapiro. 1948. "A Fisiologia do Tecido Adiposo". Revisões de Fisiologia. Out.; 28:451-64.
Wessen, A. 2001. “Ian Prior e os Estudos dos Migrantes da Ilha Tokelau”. Em A Saúde das Sociedades do Pacífico: Vida e Trabalho de Ian Prior
(Aotearoa, NZ: Steele Roberts), 16-25.
Wessen, AF, A. Hooper, J. Huntsman, IA Prior, e CE Salmond, eds. 1992.Migração e Saúde em uma Pequena Sociedade: O Caso da
Toquelau. Oxford: Clarendon Press. West, KM 1981. “Índios norte-americanos”. Em Trowell e Burkitt, eds., 1981, 129-37.
Westlund, K. e R. Nicolaysen. 1972. “Dez anos de mortalidade e morbidade relacionadas ao colesterol sérico: um acompanhamento de 3.751 homens com idade
entre 40 e 49 anos”. Revista Escandinava de Investigação Clínica e Laboratorial. 127 (sup.): 1–24.
Whalen, RG 1950. “Nós nos consideramos gordos”. Revista do New York Times. 3 de dezembro; 22, 36, 38, 40.
Whelan, EM e FJ Stare. 1983. O Hoax de Nutrição Cem por Cento Natural, Puramente Orgânico, Livre de Colesterol, Megavitamina, Baixo Carboidrato. Nova York:
Atheneum. White, L., H. Petrovitch, GW Ross, et ai. 1996. “Prevalência de Demência em Idosos
Homens nipo-americanos no Havaí: o estudo de envelhecimento de Honolulu-Ásia”. JAMA. 25 de setembro; 276(12):955-60.
White, P. e EP Joslin. 1959. “A Etiologia e Prevenção do Diabetes”. Em Joslin et ai., eds., 1959, 47-98.
White, P. e N. Selvey. 1974. Vamos Falar Sobre Comida. Acton, Mass.: Publishing Sciences Group.
White, PD 1971. Minha Vida e Medicina: Uma Memória Autobiográfica. Boston: Gambit Inc.
———. 1945. Doença cardíaca. 3ª edição. Nova York: Macmillan. White, PL 1962. “Calorias não contam.” JAMA. 10 de março; 179(10):184. Whitehead, AN 1980.
Natureza e Vida. Chicago: University of Chicago Press. Widdowson, EM 1962. “Individualidade Nutricional”. Anais da Sociedade de Nutrição. 17 de março; 21(2):121–
28.
Wilder, RM 1933. “O Tratamento da Obesidade”. Clínicas Internacionais. 4:1-21.
Wilder, RM e WL Wilbur. 1938. “Doenças do Metabolismo e Nutrição”. Arquivos de Medicina Interna. fevereiro; 61:297-365.
Will, JC e T. Byers. 1996. “O Diabetes Mellitus aumenta a necessidade de vitamina C?” Revisões Nutricionais. Julho; 54(7):193–202.
Willett, WC 2001. Coma, Beba e Seja Saudável: O Guia da Harvard Medical School para uma Alimentação Saudável. Nova York: Simon & Schuster.
Willett, WC, DJ Hunter, MJ Stampfer, et al. 1992. “Gordura e Fibra na Dieta em Relação ao Risco de Câncer de Mama: Um Acompanhamento de 8 Anos”.
JAMA. 21 de outubro; 268(15):2037-44.
Willett, WC, F. Sacks, A. Trichopoulos, et al. 1995. “Pirâmide da Dieta Mediterrânea: Um Modelo Cultural para Alimentação Saudável .” American Journal of Clinical
Nutrition. Junho; 61(6 supl.): 1402S-6S.
Willett, WC e M. Stampfer. 1998. “Implicações da ingestão total de energia para análises epidemiológicas”. Em Epidemiologia Nutricional, 2º
edição, ed. WC Willett. Nova York: Oxford University Press, 273-301.
Willett, WC, MJ Stampfer, GA Colditz, BA Rosner, CH Hennekens e FE Speizer. 1987. “Gordura dietética e o risco de câncer de mama”. New England Journal of Medicine.
1º de janeiro; 316(1):22–28.
Williams, RH, WH Daughaday, WF Rogers, SP Asper e BT Towery. 1948. “Obesidade e seu tratamento, com particular
Referência ao uso de compostos anorexígenos.” Anais de Medicina Interna. 29(3):510–32.
Williams, RR, PD Sorlie, M. Feinleib, PM McNamara, WB Kannel e TR Dawber. 1981. “Incidência de câncer por níveis de colesterol”. JAMA. 16 de janeiro; 245(3):247–52.
Williams, WR 1908. A História Natural do Câncer com Referência Especial à Sua Causa e Prevenção. Londres: William
Heinemann.
Wilson, JD, DW Foster, HM Kronenberg e PR Larsen. 1998. “Princípios de Endocrinologia”. InWilliams Textbook of Endocrinology, 9ª edição, ed. JD Wilson, DW Foster,
HM Kronenberg e PR Larsen. Filadélfia: WB Saunders, 1–10.
Wilson, NL, ed. 1969. Obesidade. Filadélfia: FA Davis.
Wilson, PW, RB D'Agostino, D. Levy, AM Belanger, H. Silbershatz e WB Kannel. 1998. "Previsão de Doença Coronária Usando Categorias de Fatores de Risco."
Circulação. 12 de maio; 97(18):1837-47.
Winnick, M., ed. 1975. Obesidade Infantil. Nova York: John Wiley. Witztum, JL e D. Steinberg. 1981. “Papel da Baixa Densidade Oxidada
Lipoproteína na Aterogênese”. Revista de Investigação Clínica. dezembro; 88(6):1785-92.
Wolever, TM 1997. “O Índice Glicêmico: açoitar um cavalo morto?” Cuidados Diabéticos. Marchar; 20(3):452–56.
Woods, SC, e D. Porte. 1976. “Insulina e a regulação do ponto de ajuste do peso corporal”. Em Novin, Wyrwicka e Bray, eds., 1976, 273–
80.
Woods, SC, JR Vasselli, E. Kaestner, GA Skarmary, P. Milburn e M. Vitiello. 1977. “Secreção e Refeição Condicionada de Insulina
Alimentando-se de Ratos.” Revista de Fisiologia Comparada e Psicologia. 91(1):128–33.
Woody, E. 1950. “Coma bem e perca peso”. Feriado. Junho; 65-70, 157-62.
Woolsey, TD e IM Moriyama. 1948. “Estudos Estatísticos de Doenças Cardíacas. II. Fatores importantes nas tendências de mortalidade por doenças cardíacas”.
Relatórios de Saúde Pública. 24 de setembro; 63(39):1247-71.
Fundo Mundial de Pesquisa do Câncer e Instituto Americano de Pesquisa do Câncer. 1997.Alimentação, Nutrição e Prevenção do Câncer: Uma Perspectiva Global.
Washington, DC: Instituto Americano de Pesquisa do Câncer.
Organização Mundial da Saúde. 2006. “A Organização Mundial da Saúde observa o ensaio de modificação da dieta da Iniciativa de Saúde da Mulher, mas reafirma que
o teor de gordura da sua dieta importa.” Transferido em 16 de fevereiro de 2006. Online em http://www.who.int/nmh/media/Response_statement_16_feb_06F.pdf.
———. 2004. “Estratégia Global sobre Dieta, Atividade Física e Saúde, Obesidade e Sobrepeso”. Transferido em 25 de março de 2005. Online em http://www.who.int/
dietphysicalactivity/publications/facts/obesity/en/.
———. 2003. “Nutrição em Transição: Globalização e seu Impacto nos Padrões Nutricionais e Doenças Relacionadas à Dieta. Atualizado qua. setembro
3, 2003. Online em http://www.who.int/nut/trans.htm.
Wright, JD, J. Kennedy-Stephenson, CY Wang, MA McDowell e CL Johnson. 2004. “Tendências de Consumo de Energia e
Macronutrientes—Estados Unidos, 1971-2000.” Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade. 6 de fevereiro; 53(4):80-82.
Wu, Y., K. Cui, K. Miyoshi, et ai. 2003. “Níveis reduzidos de fator de crescimento semelhante à insulina circulante I atrasam o início de doenças químicas e
Tumores Mamários Geneticamente Induzidos”. Pesquisa sobre câncer. 1 de agosto; 63(15):4384-88.
Wu, Y., S. Yakar, L. Zhao, L. Hennighausen e D. LeRoith. 2002. “Os níveis circulantes do Fator-I de crescimento semelhante à insulina regulam o crescimento e a
metástase do câncer de cólon”. Pesquisa sobre câncer. 15 de fevereiro; 62(4):1030-35.
Wynder, EL, GA Leveille, JH Weisburger e GE Livingston, eds. 1983.Aspectos Ambientais do Câncer: O Papel da Macro e
Microcomponentes de Alimentos. Westport, Connecticut: Food and Nutrition Press.
Yalow, RS, e SA Berson. 1960. "Imunossay of Endogenous Plasma Insulin in Man". Journal of Clinical Investigation. Julho;
39:1157-75.
Yalow, RS, SM Glick, J. Roth e SA Berson. 1965. “Níveis de insulina plasmática e hormônio do crescimento na obesidade e diabetes.” Anais
da Academia de Ciências de Nova York. 8 de outubro; 131(1):357-73.
Yan, SD, X. Chen, AM Schmidt, et ai. 1994. "Proteína Tau Glicada na Doença de Alzheimer: Um Mecanismo para Indução de Estresse Oxidante."
Anais da Academia Nacional de Ciências. 2 de agosto; 91(16):7787-91.
Yancy, WS, Jr., MK Olsen, JR Guyton, RP Bakst e EC Westman. 2004. “Uma dieta cetogênica com baixo teor de carboidratos versus uma dieta com baixo teor de gordura
para tratar a obesidade e a hiperlipidemia: um estudo randomizado e controlado”. Anais de Medicina Interna. 18 de maio; 140(10):769–77.
Yano, K., GG Rhoads, A. Kagan e J. Tillotson. 1978. “Ingestão dietética e o risco de doença cardíaca coronária em homens japoneses que vivem em
Havaí." Revista Americana de Nutrição Clínica. Julho; 31(7):1270-79.
Yerushalmy, J., e HE Hilleboe. 1957. “Gordura na Dieta e Mortalidade por Doenças Cardíacas: Uma Nota Metodológica.” New York State Journal of Medicine. 15 de
julho; 57(14): 2343-54.
Yeung, DL 1976. “Relações entre o tabagismo, anticoncepcionais orais e as vitaminas A, E e C do plasma e o plasma
Triglicerídeos e Colesterol.” Revista Americana de Nutrição Clínica. novembro; 29(11):1216-21.
Yost, TJ, DR Jensen, BR Haugen e RH Eckel. 1998. “Efeito da composição de macronutrientes dietéticos na lipoproteína específica do tecido
Atividade da Lipase e Ação da Insulina em Indivíduos com Peso Normal.” Revista Americana de Nutrição Clínica. agosto; 68(2): 296-302.
You, W., F. Jin, G. Gridley, et ai. 2000. "Tendências nas taxas de câncer colorretal em Urban Shanghai, 1972-1996, em relação às mudanças na dieta."
Anais de Epidemiologia. 1º de outubro; 10(7):46.
Young, CM 1976. “Tratamento Dietético da Obesidade”. Em Bray, ed., 1976b, 361-66.
———. 1952. “Redução de peso usando uma dieta de gordura moderada. 1. Respostas Clínicas e Metabolismo Energético.” Journal of the American
Associação Dietética. Poderia; 28(5):410-6.
Young, CM, EL Empey, VU Serraon e ZH Pierce. 1957. “Redução de peso em homens jovens obesos: estudos metabólicos.” Journal of Nutrition. 10 de março; 61(3):437–
56.
Young, CM, I. Ringler e BJ Greer. 1953. “Reduzindo e Pós-Reduzindo Manutenção na Dieta de Gordura Moderada: Estudos Metabólicos.”
Jornal da Associação Dietética Americana. setembro; 29(9):890–96.
Young, JH 1981. “A Longa Luta pela Lei de 1906: Food and Drug Administration.” FDA Consumer. Junho. Online em
http://vm.cfsan.fda.gov/~1rd/history2.htm.
Young, RA 1976. “Gordura, Energia e Sobrevivência de Mamíferos”. Zoólogo Americano. 16:699-710.
Yudkin, J. 1986. Puro, Branco e Mortal. Edição revisada. Nova York: Viking.
———. 1974. “A Dieta Baixa em Carboidratos”. Em Burland, Samuel e Yudkin, eds., 1974, 271-80.
———. 1972a. Puro, Branco e Mortal. Londres: Davis-Poynter.
———. 1972b. Doce e Perigoso. Nova York: PH Wyden.
———. 1972c. “A Dieta Low Carb no Tratamento da Obesidade”. Revista de Pós-Graduação em Medicina. Poderia; 51(5):151–54.
———. 1959. “As Causas e a Cura da Obesidade”. Lanceta. 19 de dezembro; 274(7112):1135-38.
———. 1958. Este negócio de emagrecimento. Londres: MacGibbon and Kee.
———. 1957. “Dieta e Trombose Coronária: Hipótese e Fato”. Lanceta. 27 de julho; 270(6987):155-62.
Yudkin, J. e M. Carey. 1960. “O Tratamento da Obesidade pela Dieta 'Alta Gordura': A Inevitabilidade das Calorias.” Lancet. 29 de outubro;
276(7157):939-41.
Yudkin, J., VV Kakkar e S. Szanto. 1969. “Ingestão de açúcar, insulina sérica e adesão plaquetária em homens com e sem periféricos
Doença vascular." Revista de Pós-Graduação em Medicina. setembro; 45(527):608–11.
Yuncker, B. 1962. “The Fat Americans or Calories DO Count.” New York Post. 23 de abril; 25. Zahorska-Markiewicz, B. 1980. “Peso
Redução e Variação Sazonal.” Revista Internacional de Obesidade. 4(2):139-43.
Zekry, D., JJ Hauw e G. Gold. 2002. “Demência Mista: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento.” Journal of the American Geriatric
Sociedade. agosto; 50(8):1431–38.
Zierler, KL e D. Rabinowitz. 1964. “Efeito de Concentrações Muito Pequenas de Insulina no Metabolismo do Antebraço: Persistência de Sua Ação em
Ácidos graxos livres de potássio e sem seu efeito sobre a glicose.” Revista de Investigação Clínica. Poderia; 43:950-62.
Zimmet, P., KG Alberti e J. Shaw. 2001. “Implicações Globais e Sociais da Epidemia de Diabetes.” Natureza. 13 de dezembro;
414(6865):782-87.
Zukel, WJ, O. Paul e HW Schnaper. 1981. “O Estudo de Intervenção de Fatores de Risco Múltiplos (MRFIT). I. Perspectiva Histórica.”
Medicina preventiva. Julho; 10(4):387–401.
Agradecimentos
É sempre perigoso, ao desafiar crenças tão apaixonadamente abraçadas, reconhecer que você prestou atenção aos céticos que o precederam. Isso pode
ser usado como evidência de que você é extremamente crédulo e acreditará em qualquer coisa que ler. No entanto, admito que realmente levei a sério e
sou grato pelos esforços daqueles que trilharam partes desse caminho antes de mim: em particular, Russell Smith, Uffe Ravnskov (e sua Rede Internacional
de Céticos do Colesterol), Wolfgang Lutz, James Le Fanu , e Thomas Moore sobre a relação entre colesterol e doenças cardíacas; Alfred Pennington, Herman
Taller e Robert Atkins sobre dieta e peso; e Peter Cleave e John Yudkin, que chegaram mais perto de juntar tudo. Li as obras desses autores com ceticismo,
mas nem mais nem menos do que a de outros colaboradores da literatura. O livro que pode ter sido mais influente em alterar minha perspectiva e ainda assim
nunca chegou a este texto, por razões de fluxo narrativo e extensão ao invés de relevância, foi o clássico de Weston Price de 1939 Nutrition and Physical
Degeneration: A Comparison of Primitive and Modern Diets and Seus Efeitos.
Rascunhos deste livro foram lidos em parte ou no todo e correções sugeridas por Robert Bauchwitz, John Benditt, Kenneth Carpenter, Michael Eades,
Richard Feinman, Mark Friedman, Richard Hanson, David Jacobs, Cynthia Kenyon, Ron Krauss, Mitch Lazar, Jamie Robins , Bruce Schechter, Jeremy Stone,
Clifford Taubes, Nina Teicholz e Eric Westman. Sou profundamente grato a todos esses indivíduos por seu tempo, seus esforços e sua perspicácia. Quaisquer
erros em qualquer fato ou forma, no entanto, permanecem somente meus. Também gostaria de agradecer às literalmente centenas de pesquisadores, médicos
e autoridades de saúde pública que dedicaram um tempo para conversar comigo, muitos dos quais o fizeram repetidamente, embora discordassem
fundamentalmente dos artigos que eu já havia escrito sobre este assunto. sujeito.
Sou grato a Colin Norman e TimAppenzeller por sua inestimável ajuda e incentivo à Science na série de investigações que me levaram cada vez mais
profundamente às práticas questionáveis da medicina preventiva e da saúde pública. Sou grato a Hugo Lindgren e Adam Moss, ambos ex- The New York
Times Magazine, por se arriscarem no artigo muito controverso – “E se tudo for uma grande mentira?” – que levou diretamente ao trabalho em este livro.
Sou profundamente grato a Jon Segal, da Knopf, por um trabalho extraordinário de edição e por ser, simplesmente, tudo o que eu poderia esperar de um
editor. Também gostaria de agradecer ao assistente editorial da Knopf, Kyle McCarthy, e ao editor de texto, Terry Zaroff. Sou grato, como sempre, ao meu
agente da ICM, Kris Dahl, por duas décadas de apoio inabalável.
Gostaria de agradecer a Alexis Bramos-Hantman, Jeanna Bryner, Jasmin Chua, Susan England, Emily Hager, Jeanne Lenzer, David Mahfouda, Tariq Malik,
Chung Pak, Gaia Remerowski, Sandra Neufeldt, Rochelle Thomas e Dori Zook pela ajuda com o pesquisa e fornecendo o trabalho braçal para este livro. Não
posso agradecer o suficiente a Richard Ahrens por sua tradução da discussão de 1955 de Bahner sobre lipofilia.
Sou grato a Stefan Hagen por suas conexões alemãs. Gostaria de agradecer a Barry Glassner por sua camaradagem, Charles Mann por sua amizade e
orientação, e Marion Roach Smith, como sempre, por sua sabedoria fraternal. Sou grato a Ned Tanen, Kitty Hawks e Lawrence Lederman por seu apoio e
incentivo incondicionais. Finalmente, gostaria de agradecer ao grande e falecido Louie Vassilakis (1949-2004) por fazer um canto frio e cacofônico de
Manhattan se sentir em casa.
CRÉDITOS DE ILUSTRAÇÃO
Capítulo 4 Gráficos mostrando dados do estudo MRFIT. Reproduzido de The Lancet, 328, Browner, Hulley, Kuller, Martin e Wentworth.
“Colesterol sérico, pressão arterial e mortalidade: implicações de uma coorte de 361.662 homens”, páginas 933–936. Copyright outubro
de 1986, com permissão da Elsevier.
Capítulo 14 Fotografia “Fat Louisa”. Reimpresso de The Pima Indians, Russell, página 67. Copyright 1908.
Capítulo 14 Fotografias da Nigéria. Reimpresso de Obesity Symposium, Adadevoh. “Obesidade no africano”. 60-73. 1974, com
permissão da Elsevier.
Capítulo 21 Fotografias de lipodistrofia com obesidade na parte inferior do corpo. Doenças metabólicas e seu tratamento. Copyright 1931,
página 186, Die Anorexia, Grafe, Figura 20 (Fotografia de OB Meyer). Com a gentil permissão da Springer Science and Business Media.
UMA NOTA SOBRE O AUTOR
Gary Taubes é correspondente da revista Science . Seus artigos sobre ciência, medicina e saúde apareceram em Discover, The
Atlantic Monthly e The New York Times Magazine, entre outras publicações. Ele ganhou três Prêmios de Jornalismo da Ciência na
Sociedade concedidos pela Associação Nacional de Escritores Científicos – o único jornalista impresso assim reconhecido –, bem
como prêmios da Organização Pan-Americana da Saúde, do Instituto Americano de Física e da Sociedade Americana de Física. Sua
escrita foi selecionada para The Best American Science Writing 2002 e The Best American Science and Nature Writing 2000 e 2003.
Ele é o autor de Bad Science: The Short Life and Weird Times of Cold Fusion, finalista do Los Angeles Times Book Award, e Nobel
Dreams: Power, Deceit and the Ultimate Experiment. Ele foi educado em Harvard, Stanford e Columbia. Ele mora em Manhattan com
sua esposa e seu filho.
TAMBÉM BYGARYTAUBES
Ciência ruim:
A Vida Curta e os Tempos Estranhos da Cold Fusion
Sonhos Nobel:
Poder, engano e o experimento final

*1
Quando a primeira edição americana de The Physiology of Taste foi publicada em 1865, foi intitulada The Handbook of Dining, ou
Corpulência e Magreza Considerados Cientificamente, talvez para capitalizar a mania de Banting.
Retorne ao texto.
*2
Endocrinologia é o estudo das glândulas que secretam hormônios e os próprios hormônios.
Retorne ao texto.
*3
Em 1973, havia seis grandes conferências ou simpósios dedicados exclusivamente à pesquisa sobre obesidade: em Harvard e no Iowa State
Universidade no início dos anos 1950; em Falsterbo, Suécia, em 1963, organizado pela Fundação Sueca de Nutrição; na Universidade de São
Francisco em 1967; a reunião inaugural da British Obesity Association em Londres em 1968; e um encontro internacional em Paris em
1971. Em todos os seis, dietas com restrição de carboidratos foram retratadas como excepcionalmente eficazes na indução da perda de peso.
Retorne ao texto.
*4
A arteriosclerose é a condição na qual o ateroma se acumula nas artérias de todo o corpo. O termo foi muitas vezes usado de forma intercambiável
com “aterosclerose”.
Retorne ao texto.
*5
A redução do consumo de colesterol de quatrocentos miligramas por dia, a ingestão média americana na década de 1990, para os trezentos miligramas por dia recomendados pelo
National Cholesterol Education Program, reduziria os níveis de colesterol em 1 a 2 mg/dl, ou uma diminuição de talvez 1 por cento.
Retorne ao texto.
*6
Incluía meia página de “referências científicas recentes sobre gordura dietética e aterosclerose”, muitas das quais contradiziam as conclusões
do relatório.
Retorne ao texto.
*7 Outro dos sete foi uma reanálise de um estudo de 1964 que comparou a saúde e a dieta dos dublinenses com os de seus irmãos que
imigrara para Boston. A encarnação de 1964 do estudo concluiu que os irlandeses de Boston consumiam seiscentas calorias por dia menos do que
seus irmãos de Dublin e 10% menos gordura animal, mas pesavam mais e tinham colesterol mais alto. As taxas de doenças cardíacas foram semelhantes, mas o
Os irmãos irlandeses viveram mais. Este estudo foi então reinterpretado vinte anos depois por Lawrence Kushi, que trabalhou no departamento de Keys na
a Universidade de Minnesota. Kushi concluiu que aqueles homens que supostamente comiam mais gordura saturada e menos poliinsaturada em
o início da década de 1960 teve taxas de doenças cardíacas ligeiramente mais altas nos anos que se seguiram. Embora “The Cholesterol Facts” tenha descrito a reanálise
como produzindo “resultados particularmente impressionantes”, o próprio Kushi ficou menos impressionado: “Esses resultados”, escreveu ele, “tendem a apoiar o
hipótese de que a dieta está relacionada, embora fracamente, ao desenvolvimento de doença cardíaca coronária”.
Retorne ao texto.
*8 Quando Dayton e seus colegas fizeram autópsia dos homens que morreram, eles não encontraram diferença na quantidade de aterosclerose entre aqueles em
as duas dietas.
Retorne ao texto.
†9 O leite comum foi substituído por uma emulsão de óleo de soja em leite desnatado, e a manteiga e a margarina comum foram substituídas por uma margarina de gorduras
poliinsaturadas. Essas mudanças sozinhas supostamente aumentaram a proporção de gorduras poliinsaturadas e saturadas em seis vezes.
Retorne ao texto.
*10 Os resultados também foram apresentados em uma conferência da American Heart Association em 1975. Um pequeno gráfico documentando os resultados,
sem explicação, foi então publicado como resumo na revista Circulation, junto com os demais resumos da conferência.
Retorne ao texto.
*11
Um segundo estudo controlado randomizado duplo-cego - o Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study - testou o hormônio
substituição em 2.300 mulheres que já tinham doenças cardíacas. Também não encontrou nenhum benefício dos hormônios e sugeriu uma
aumento do risco de doença cardíaca, pelo menos nos primeiros anos de terapia de reposição hormonal.
Retorne ao texto.
*12
O Minnesota Coronary Survey de Frantz foi tecnicamente um projeto piloto para o National Diet-Heart Study.
Retorne ao texto.
*13 O repórter investigativo William Broad sugeriu outra versão desta história na Science em junho de 1979. Ele disse que as Metas Dietéticas
constituiu um último esforço para salvar o Comitê Seleto de McGovern, que exigia renovação a cada dois anos desde sua criação e
estava agora enfrentando uma reorganização que rebaixaria seu status para um subcomitê do Comitê de Agricultura do Senado. "Eles eram
lutando por sua vida”, disse Cortez Enloe, editor do Nutrition Today, à Broad. “O mandato deles acabou.”
Retorne ao texto.
*14
Conforme explicado pela Dietary Goals , “A gordura fornece 9 calorias por grama, enquanto a proteína e os carboidratos, as outras duas fontes de energia,
fornecer apenas 4 calorias por grama…. Consequentemente, particularmente para aqueles que não estão envolvidos em atividade física pesada, o consumo de uma dieta
derivar 40% de suas calorias da gordura pode resultar em uma luta contínua para perder peso”.
Retorne ao texto.
*15
Afirmou também a suspeita de que as gorduras poliinsaturadas podem ser perigosas e, assim, diminuiu ainda mais o papel das margarinas e do milho
óleos nas recomendações dietéticas.
Retorne ao texto.
*16 O Honolulu Heart Program ofereceu um exemplo extremo desse conflito em 1985. O estudo revelou que dietas ricas em gordura estavam significativamente associadas
a um menor risco de mortalidade total, mortalidade por câncer e mortalidade por acidente vascular cerebral. Por outro lado, a porcentagem de calorias como gordura e a
ingestão de colesterol na dieta foram associadas a um maior risco de morte por doença cardíaca. Assim, os autores concluíram que “esses dados fornecem suporte para a
hipótese dieta-coração”, embora com uma ressalva: “Eles também sugerem que homens com baixa ingestão de gordura têm uma taxa de mortalidade total mais alta do que
homens com maior ingestão de gordura”.
Retorne ao texto.
*17
Em 1997, os pesquisadores do MRFIT também relataram que os homens do grupo de tratamento tiveram posteriormente mais câncer de pulmão do que os controles.
Isso ocorreu apesar do fato de que 21% dos homens pararam de fumar no grupo de tratamento, em comparação com 6% no grupo de cuidados habituais. Como era difícil
acreditar que parar de fumar aumentasse as taxas de câncer de pulmão, os pesquisadores do MRFIT sugeriram a possibilidade de que os níveis mais baixos de colesterol
no grupo de tratamento “podem explicar [sua] maior mortalidade por câncer de pulmão”. E, de fato, o colesterol sérico mostrou uma “associação inversa marginalmente
significativa” com a mortalidade por câncer de pulmão. No entanto, os investigadores do MRFIT concluíram que esta não era uma explicação provável para os resultados.
Retorne ao texto.
*18 O quarto autor foi Henry McGill, um patologista que estudou aterosclerose em humanos e babuínos, que diz ter concordado incondicionalmente com a posição da
American Heart Association sobre gordura na dieta desde o início dos anos 1960.
Retorne ao texto.
*19
Embora as mulheres fossem claramente destinadas a aderir às diretrizes de baixo teor de gordura, elas não foram incluídas em nenhum dos ensaios clínicos. As
evidências sugeriam que o colesterol alto nas mulheres não está associado a mais doenças cardíacas, como poderia estar nos homens, com a possível exceção de
mulheres com menos de 50 anos, nas quais as doenças cardíacas são extremamente raras.
Retorne ao texto.
*20
A análise de Browner também assumiu que restringir a gordura na dieta reduziria as mortes por câncer, o que era especulativo na época e é ainda mais especulativo
agora.
Retorne ao texto.
*21
William Taylor, o médico de Harvard que fez a primeira das três análises sobre os benefícios questionáveis de comer menos gordura, não se impressionou com esse
argumento. “A maioria dos pacientes não vem ao meu consultório dizendo que realmente quero contribuir para as estatísticas de saúde pública neste país”, disse ele. “Se o
fizessem, eu saberia o que fazer por eles.”
Retorne ao texto.
*22
Melvin Konner tem dúvidas sobre as conclusões. “Boyd e eu provavelmente subestimamos a quantidade de carne na dieta paleolítica
com base em nossas extrapolações para caçadores-coletores”, disse ele. “Só não acho que seja tão extremo quanto este artigo afirma.”
Retorne ao texto.
*23
No entanto, eles não perderam peso por causa disso, o que é paradoxal, e uma questão que discutiremos mais adiante.
Retorne ao texto.
*24
Esse paradoxo também poderia incluir a Suíça. Em 1979, as autoridades suíças de saúde pública relataram que a mortalidade cardiovascular havia sofrido um “declínio
surpreendente” na Suíça entre 1951 e 1976, durante um período em que os suíços aumentaram seu consumo de gorduras animais em 20%.
Retorne ao texto.
*25
“Entre as mulheres, o colesterol alto no sangue não está associado à mortalidade por todas as causas, nem mesmo à mortalidade cardiovascular”, escreveu o
epidemiologista da UCSF Steve Hulley e seus colaboradores em um editorial da Circulation de 1992 sobre esses dados, intitulado “Política de saúde sobre colesterol no
sangue: hora de mudar Instruções.” “Estamos começando a perceber que os resultados da pesquisa cardiovascular em homens, que representam a grande maioria dos
esforços até agora, podem não se aplicar às mulheres.”
Retorne ao texto.
*26
Notavelmente ausente da análise final, porque não era um estudo “randomizado” e, portanto, os resultados não podiam ser confiáveis, estava o famoso Helsinki Mental
Hospital Study que havia sido citado por três gerações de pesquisadores, incluindo The Surgeon General's Report on Nutrition e Health e o relatório Diet and Health da
National Academies of Science , fornecendo a evidência mais convincente de que dietas para baixar o colesterol reduziram a mortalidade, não apenas as doenças cardíacas.
Retorne ao texto.
*27
Em Across Australia, Baldwin Spencer e FJ Gillen descrevem o embarque em uma expedição pela Austrália central no final da década de 1890
com oito mil libras de farinha (quarenta sacas, cada uma pesando duzentas libras) e setecentas libras de açúcar.
Retorne ao texto.
†28 Uma dieta típica de um assentamento aborígene australiano, de acordo com uma expedição conjunta americana/australiana em 1948, “consistia de farinha branca,
arroz, chá e açúcar, búfalo e carne bovina”.
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*29
Em 1938, CP Donnison confirmou essa observação em seu livro Civilization and Disease, usando relatórios médicos anuais do British Colonial Office, que listavam diagnósticos de
pacientes internados em todas as colônias britânicas. Muitos dos médicos coloniais, escreveu Donnison, relataram que o diabetes nunca havia sido visto em suas populações nativas
locais. “Outros dizem que viram um ou dois casos estranhos durante muitos anos de experiência.” Nas populações que foram mais influenciadas pela civilização, continuou, “registra-se
uma incidência maior”.
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*30 Como ervilhas, feijões e lentilhas.

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*31 Joslin também citou um artigo de 1936 de Himsworth no The Lancet, mas este último artigo, se alguma coisa, tendia a implicar os carboidratos como um
causa do diabetes.
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*32
Embora, ele observou na edição de 1946 de seu livro, “Dr. FG Brigham me diz que a Sra. K. com esclerose múltipla desenvolveu diabetes
depois de começar a comer doces para ganhar peso.”
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*33 Essa relação próxima divergiu temporariamente no final da Segunda Guerra Mundial, quando o racionamento de açúcar foi relaxado. Como Cleave observou, no entanto, isso
coincidiu com a introdução da penicilina em uso clínico para tratar as infecções que muitas vezes matam diabéticos adultos. A gestão e o controle do diabetes também melhoraram
drasticamente com o desenvolvimento da seringa de insulina padrão em 1944 e da insulina de ação prolongada dois anos depois.
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*34
Embora, como observamos anteriormente (Capítulo 1), a quantidade de gordura animal que os americanos ingeriam tenha diminuído durante esse período e, portanto, o aumento
o consumo total de gordura deveu-se inteiramente ao aumento do consumo de gorduras vegetais.
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*35 Existe até um mecanismo biológico plausível para explicar como carboidratos e açúcares refinados podem causar ou exacerbar o câncer. Consulte o Capítulo 13.
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*36 John Higginson, diretor da Agência Internacional de Pesquisa do Câncer da Organização Mundial da Saúde, mais tarde descreveu Doenças Não Infecciosas na África como uma
“revisão brilhante” que havia sido “lamentavelmente ignorada”.
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*37 “O título Doenças ocidentais é preferível ao de doenças da civilização”, explicaram, “porque se mostrou detestável ensinar aos estudantes de medicina africanos e asiáticos que
suas comunidades tinham uma baixa incidência dessas doenças porque eram incivilizadas”.
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*38
Segundo registros dos navios mercantes locais, esse aumento foi quase dez vezes maior entre 1961 e 1980: de sete libras por
pessoa por ano para sessenta e nove libras.
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*39
Embora Reaven mereça muito do crédito por identificar a síndrome e obrigar as comunidades de pesquisa em diabetes e doenças cardíacas a prestar atenção, vou me referir a ela
como síndrome metabólica, porque essa é agora a terminologia de saúde pública preferida, em vez de Síndrome X, exceto ao discutir o trabalho de Reaven em particular.
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†40 A primeira vez que o Washington Post mencionou a síndrome metabólica ou a pesquisa de Reaven foi em 1999, em um artigo sobre dietas populares para perda de peso. A
segunda vez foi em 2001, em um artigo que realmente discutia a síndrome metabólica como fator de risco para doenças cardíacas.
Naquela época, o jornal havia publicado alguns milhares de artigos que pelo menos abordavam a questão do colesterol e das doenças cardíacas.
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*41
Uma molécula de triglicerídeo é composta por três ácidos graxos – daí, o “tri” – ligados por uma molécula de glicerol.
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*42
Para ser preciso, o artigo científico de Gofman identificou IDL - ou seja, lipoproteínas de densidade intermediária - como a classe associada ao coração
doença. Mais tarde, ele decidiria que o LDL era mais importante que o IDL. Por uma questão de simplicidade, eu usei LDL por toda parte.
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*43
Um caso notável foi Theodore Cooper, que era secretário adjunto de saúde em 1976, quando testemunhou sobre “dieta e doenças mortais” ao Comitê Seleto do Senado sobre
Nutrição e Necessidades Humanas. Cooper disse que sua preocupação dietética pessoal era com carboidratos em vez de gorduras. “Se eu tenho um problema, é uma tendência a
ganhar peso”, explicou Cooper. “Sou classificado Tipo IV. Como um Tipo IV, meus níveis de lipídios estão muito mais sujeitos a elevação se eu consumir grandes quantidades de
carboidratos ou álcool.”
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*44
Isso não ocorreu porque o NIH tivesse interesse em testar a relação HDL/doença cardíaca, de acordo com Gordon, mas apenas porque
A nova técnica de medição de Fredrickson, Levy e Lees exigia que a quantidade de colesterol no HDL fosse conhecida para que a quantidade em
LDL pode ser calculado.
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*45
Em 2003, por exemplo, o National Cholesterol Education Program descreveu a mudança de ênfase do colesterol total para o colesterol LDL desta forma: “Muitos estudos
anteriores mediram apenas o colesterol total sérico, embora a maior parte do colesterol total esteja contida no LDL.
Assim, a relação robusta entre colesterol total e [doença cardíaca coronariana] encontrada em estudos epidemiológicos implica fortemente que um LDL elevado é um
poderoso fator de risco [grifo meu].”
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†46 Na técnica descrita por Fredrickson, Levy e Lees, o colesterol LDL não é medido diretamente, mas calculado a partir das medidas de triglicerídeos, colesterol HDL e
colesterol total.
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*47 Aqueles que mencionaram o efeito dos carboidratos no colesterol HDL rejeitaram a relevância para as doenças cardíacas, com base, como explicou a American Heart
Association, “que estudos epidemiológicos demonstraram uma relação inversa entre o consumo de carboidratos e o risco de doença coronariana”.
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*48 Os constituintes nutricionais de tal pedaço de carne relativamente gordurosa podem ser encontrados no Banco de Dados de Nutrientes para Referência Padrão no site
do USDA, junto com milhares de outros alimentos.
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*49
Para ser preciso, diz Krauss, ele redescobriu essa heterogeneidade do LDL: Waldo Fisher, da Universidade da Flórida, e Verne
Schumaker, da Universidade da Califórnia, em Los Angeles, o havia descoberto independentemente uma década antes, mas não o perseguiu mais.
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*50 Isso sugere que a gordura saturada eleva os níveis de colesterol LDL, em parte, aumentando a quantidade de colesterol no LDL e, portanto, tornando o LDL maior e
mais macio, em vez de aumentar o número de partículas de LDL ou aumentar o número de pequenas partículas. , partículas de LDL densas.
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*51 O que costumava ser conhecido como diabetes de início juvenil, que é caracterizado por um déficit de insulina, é referido como diabetes mellitus tipo 1 ou dependente
de insulina, IDDM. A forma menos grave, caracterizada pela resistência à insulina e não pela falta de insulina, costumava ser chamada de diabetes de início adulto. Agora é
chamado de diabetes mellitus tipo 2 ou não insulino-dependente ou NIDDM. Esta é a terminologia que usarei agora também.
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*52 Nomeado em homenagem a Frederick Banting, o co-descobridor da insulina, um parente distante de WilliamBanting, de notoriedade corpulenta.
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*53 Os relatórios reconhecem, como o relatório da conferência AHA-NIH-ADA colocou, que “dietas muito ricas em carboidratos podem acentuar a dislipidemia aterogênica ”
– ou seja, LDL pequeno e denso, triglicerídeos altos e HDL baixo – mas recomenda uma dieta rica em carboidratos e pobre em gorduras saturadas como tratamento.
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*54
Ralph DeFronzo, por outro lado, acredita que estudos suficientes confirmaram as observações de Stout e que a própria insulina deveria
portanto, ser considerado um “hormônio aterogênico”.
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*55 Essa hipótese não pode, entretanto, explicar por que a aterosclerose entre os diabéticos permaneceu relativamente impermeável aos efeitos benéficos da terapia com
insulina para controlar o açúcar no sangue.
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*56 Aqueles no laboratório de Cerami na Universidade Rockefeller e os pesquisadores que treinaram com ele recebem crédito por grande parte do trabalho da AGE
que se seguiu.
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*57 Também há evidências de que as moléculas de HDL podem se tornar glicadas, inibindo sua função e “tornando o HDL mais pró-aterogênico”.
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*58
Por esta razão, a frutose é referida como o carboidrato mais lipogênico . O crédito para esta observação data de 1916, para Harold Higgins
do Laboratório de Nutrição da Carnegie Institution.
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*59 Indivíduos com uma única cópia deste gene apo E4 são quase três vezes mais propensos a ter doença cardíaca e Alzheimer do que aqueles sem nenhum. A apo E4 é
prima da apo B, o componente proteico do LDL e VLDL, e também é encontrada nas lipoproteínas que transportam triglicerídeos e colesterol. Como os pesquisadores de
doenças cardíacas se concentraram no colesterol como causa de doenças cardíacas, a doença de Alzheimer
os pesquisadores também tendem a se referir à apo E4 como envolvida no transporte de colesterol como se isso fosse tudo o que ela fazia, assim, “apontando para uma
ligação entre colesterol e Alzheimer”. Mas isso pegou a visão excessivamente simplista das doenças cardíacas dos anos 1960 e a usou para direcionar mal a pesquisa
sobre o Alzheimer.
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*60 O neurologista de Harvard Dennis Selkoe e outros têm trabalhado para rastrear um gene que parece predispor os indivíduos à doença de Alzheimer relacionada à
idade, em vez da forma herdada de início precoce. Em fevereiro de 2007, eles não o encontraram, mas o localizaram , no jargão, em um pedaço de um único cromossomo
que era conhecido por incluir o gene da enzima que degrada a insulina. Isso fez do IDE o candidato óbvio e sugeriu que qualquer pessoa que herdasse uma variante
particularmente azarada do gene IDE teria uma maior probabilidade de contrair Alzheimer.
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*61
Higginson responsabilizou o movimento ambientalista pelo que ele considerou uma má interpretação intencional das observações epidemiológicas: ar, ou seja lá o
que for”, disse ele à Science em 1979. Ele era a favor da limpeza do meio ambiente, acrescentou, mas “fazer do câncer o chicoteador de todos os males ambientais pode
impedir uma ação efetiva quando realmente importa”.
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*62 Esses ensaios clínicos que testaram as hipóteses de câncer de gordura e fibra na dieta, como discutimos anteriormente, substituíram a carne vermelha nas dietas
experimentais por frutas, vegetais e grãos integrais. Quando esses testes falharam em confirmar que a gordura causa câncer de mama ou que a fibra previne o câncer de
cólon, eles também falharam em confirmar a hipótese de que o consumo de carne vermelha desempenha um papel em ambos.
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*63 Tannenbaum na verdade comparou seus camundongos cronicamente subalimentados com camundongos de controle alimentados com a mesma dieta, mas
suplementados com amido de milho. A inibição do câncer, como observou Tannenbaum, pode ter sido devido à “restrição de carboidratos” em vez da restrição de todas as
calorias.
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*64 IGFs diferentes têm efeitos diferentes. Para manter a discussão a seguir razoavelmente simples, vou me referir aos receptores de IGF e IGF como se houvesse apenas
uma espécie de cada, embora eu esteja simplificando a ciência ao fazê-lo.
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*65 A aparente gravidade desta epidemia é inflada pela forma como a obesidade é definida. O uso de um limite para determinar se você é ou não obeso — um índice de
massa corporal (IMC) de 30 — significa que se pode passar da categoria de sobrepeso para a categoria de obeso em virtude de ganhar alguns quilos. Como resultado, o
aumento de 10% na obesidade entre 1991 e 2000 representou, na verdade, um aumento no IMC médio dos americanos de 26,7 para 28,1, um ganho de peso médio de sete
a dez quilos.
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*66
Entre o segundo e o terceiro Estudo de Exame Nacional de Saúde e Nutrição.
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*67 O USDA tem uma variedade de mecanismos para estimar a ingestão de macronutrientes – ou seja, proteínas, carboidratos e gorduras – e publicou uma variedade de
relatórios sobre o assunto. Nem todos são consistentes, mas os resultados sobre o consumo de gordura são. Por exemplo, em abril de 1998, o USDA publicou um artigo
intitulado “O consumo total de gordura está realmente diminuindo?” Este artigo relatou que o consumo médio total de gordura para homens de dezenove a cinquenta anos,
por exemplo, caiu de 113 gramas por dia em 1977-78 para noventa e seis em 1989, período que abrange o início da epidemia de obesidade. Os números relevantes para
mulheres da mesma faixa etária são setenta e três gramas de gordura por dia em 1977-78 e sessenta e dois em 1989.
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*68
De acordo com a Associação de Fabricantes de Artigos Esportivos, as vendas de equipamentos esportivos, vestuário e calçados aumentaram de US$ 21,9
bilhões em 1987 (o primeiro ano para o qual eles têm dados) para US$ 52 bilhões em 2004.
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*69 Se cada pima bebesse dois refrigerantes de 240 ml por dia, isso adicionaria cerca de duzentas calorias por dia à estimativa de Hesse tanto de carboidratos quanto de
calorias, e assim diminuiria a gordura na dieta para 22%.
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*70 Os Sioux eram “essencialmente carnívoros” antes de sua vida na reserva, observou o relatório, e por isso “nunca tiveram o hábito de comer muitas frutas e legumes”.
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*71 Hrdli ka publicou uma lista de doenças tratadas pelo médico da agência local, que incluiu um caso de diabetes.
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*72
Em 1804 e 1805, quando o Corpo de Descobertas sob o comando de Meriwether Lewis e William Clark fez sua histórica expedição terrestre para
no Oceano Pacífico, eles descreveram a caça tão abundante em alguns lugares que eles literalmente tiveram que tirá-la do caminho para progredir.
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*73 Esta conclusão foi confirmada quatro anos depois, quando pesquisadores alemães publicaram seu protocolo para manter esses ratos de areia do deserto saudáveis em
cativeiro. “É bem sabido que esses animais desenvolverão diabetes mellitus logo após sua dieta vegetativa natural ser removida e substituída por rações laboratoriais
padrão”, observaram. Mas tanto o diabetes quanto a obesidade podem ser evitados se os animais forem criados com uma dieta adequada: neste caso, frutas, vegetais e
ervas, complementados por um suprimento ilimitado de insetos, camarões, vermes e gafanhotos.
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*74 Se a cirurgia for feita em roedores durante a hibernação, eles de alguma forma diminuirão a taxa na qual eles consomem seus suprimentos de gordura como combustível
para compensar a perda.
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*75 A dieta consistia em aproximadamente 400 calorias por dia de proteína, 270 calorias de gordura e 900 calorias de carboidratos.
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*76
Embora a análise de Stunkard tenha sido amplamente percebida como uma condenação de todos os métodos de tratamento dietético da obesidade, os estudos que ele
revisados incluíram apenas semi-inanição e dietas com restrição calórica.
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*77
A atividade física é o principal determinante da variação na ingestão de energia em populações humanas, como Walter Willett e seu colega de Harvard Meir Stampfer
observam no livro de 1998 Epidemiologia Nutricional: “De fato, na maioria dos casos, a ingestão de energia pode ser interpretada como uma medida bruta de atividade
física…."
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*78 Quando Mayer escrevia sobre essa pesquisa, ou quando falava com repórteres sobre ela, muitas vezes dava a impressão de que incluía vários estudos em animais e
humanos – “J. Mayer, desde então, demonstrou, tanto em estudos com animais quanto com humanos...”, como ele escreveria na Science em 1967. Isso era tecnicamente
verdade, pois ele havia realizado estudos de humanos e animais – um estudo de cada.
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*79
Tanner acreditava que o predecessor francês de William Banting, Jean-François Dancel, havia finalmente fornecido uma “base mais segura” para o
tratamento da obesidade, e que o próprio Banting merecia crédito por “trazer o assunto ao público de maneira clara e sensata”.
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*80
Também assume que a ingestão de alimentos maiores do que os requeridos pelo corpo não levará a um aumento compensatório no gasto de energia, que é um ponto
que discutiremos detalhadamente no próximo capítulo.
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*81 Isso deixou von Noorden explicando que a detecção de um metabolismo retardado parecia exigir “conhecimento especial e perspicácia por parte do observador”, e ele
reconheceu que mesmo ele carecia de experiência suficiente. Portanto, a única maneira de diagnosticar um metabolismo retardado era por implicação: se o peso do paciente
não pudesse ser “controlado por meio da regulação inteligente da dieta e do exercício”, então o paciente provavelmente tinha um metabolismo retardado. A circularidade
desse argumento evidentemente não era aparente para ele.
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*82 Essa noção sobreviveu na sugestão de que o ganho de peso em crianças é exacerbado pela recusa dos pais em permitir que seus filhos caminhem ou andem para a
escola, por medo de serem sequestrados ou abusados por estranhos.
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*83 A resposta comum para enfrentar esse dilema, como Bennett observou, “é ignorá-lo”, que foi o que aconteceu com o comentário de Bennett, embora ele tenha discutido
essa questão em uma conferência sobre obesidade em 1986 organizada pela Academia de Ciências de Nova York e participado por muitas das autoridades proeminentes
no campo.
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*84 Que a hipótese do ambiente tóxico está profundamente imersa em julgamentos morais e de classe é evidenciado pela observação de que poucas ou nenhuma das
condenações de restaurantes de fast-food incluem uma cadeia de café como a Starbucks, apesar do copioso excesso de calorias que ela vende. ® Chai Crème Frappuccino,®
queijo no McDonald's. Os mesmos julgamentos

por exemplo,
são feitoscom
quando
chantilly
se discute
tem cerca
atividade
de 510física:
calorias,
se ficarmos
o equivalente
sentados
aAo“grande”
dia todo(dezesseis
assistindo onças)
televisão,
Tazosomos
um quarto
condenados
de libracomo
com
batatas de sofá, e nossa obesidade é apenas uma questão de tempo. Se ficarmos sentados estudando ou lendo livros, essa mesma acusação raramente é feita.
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*85 Estas observações não contradizem as de Magnus-Levy. Magnus-Levy comparou indivíduos magros e obesos. Essas últimas observações comparam aqueles que
ganham peso com aqueles que não ganham; essa diferença, como veremos, é crítica.
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*86
Obesity and Leanness foi o primeiro livro sério sobre obesidade publicado depois de 1900, quando von Noorden publicou Die Fettsucht. Nos anos seguintes, houve
apenas meia dúzia de tentativas semelhantes (dos inúmeros textos e procedimentos profissionais agora disponíveis) para apresentar uma análise abrangente e equilibrada
das evidências, e apenas três se aproximam da Obesidade e da Magreza na análise crítica – os capítulos sobre obesidade e desnutrição na tradução inglesa de 1933 de
Metabolic Diseases and Their Treatment, de Eric Grafe, Importance of Overweight, de Hilde Bruch , e, um distante quarto, Energy Balance and Obesity in Man, de John
Garrow.
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*87
Um hormônio também secretado pelo pâncreas que tende a neutralizar os efeitos da insulina.
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*88 Esse fenômeno levou à noção de dietas de baixa proteína para perda de peso. Lamentavelmente, a capacidade de queimar o excesso de calorias ao consumir uma
dieta deficiente em proteínas parece ser específica para animais jovens e talvez até porcos jovens. Quando os pesquisadores tentaram replicar esse resultado em outros
animais – ratos, ovelhas, gado ou até mesmo porcos mais velhos – eles notaram que os animais que comiam a dieta pobre em proteínas engordavam consideravelmente.
Eles tinham mais gordura e menos músculo, mesmo pesando o mesmo que os animais controle.
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*89
Embora, como discutimos no Capítulo 16, o gasto energético total de indivíduos obesos provavelmente seja maior, porque eles têm,
Simplificando, mais libras para gastar energia e gerar calor.
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*90 “A dieta média para os japoneses”, Nishizawa et al. relatou, citando uma pesquisa de 1972 do Ministério da Saúde e Bem-Estar, “consiste em 359 g de carboidratos,
50,1 g de gordura, 82,9 g de proteína e um total de 2.279 calorias”.
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*91
“A própria obesidade”, como observou a Academia Nacional de Ciências em 1989, “não foi encontrada associada à gordura na dieta em nenhum dos
estudos inter ou intrapopulacionais”.
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*92 O pediatra da Duke University, James Sidbury Jr., que viria a se tornar diretor do Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano, fez a mesma
observação sobre as crianças obesas que tratou no início dos anos 1970: “Um padrão de constante mordiscar foi consistentemente encontrado. Os salgadinhos mais comuns
são predominantemente carboidratos: bolachas, batatas fritas, batatas fritas, biscoitos, refrigerantes e similares.”
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†93 As primeiras dietas de teste de Evans “não exigiam nenhum tipo de carboidrato” só mais tarde ele se estabeleceu em vinte gramas de carboidratos para lidar com o
equilíbrio de nitrogênio.
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*94 “O trigo contém todos os aminoácidos essenciais”, explicou o antropólogo nutricional da Universidade de Columbia, Marvin Harris, “mas para obter o suficiente dos que
estão em falta, um homem pesando 80 quilos teria que se empanturrar com 3,3 libras (1,5 quilos) de pão integral por dia. Para atingir o mesmo nível seguro de proteína, ele
precisaria de apenas 340 gramas de carne”.
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*95 Estes incluíam Graham Lusk e Eugene Du Bois de Cornell e o Russell Sage Institute of Pathology; Russell Pearl e William McCallum da Johns Hopkins; o antropólogo de
Harvard Earnest Hooton; e Clark Wissler do Museu Americano de História Natural.
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*96 Existem apenas quatro experimentos na literatura médica, sem incluir os de Stefansson e Anderson, nos quais o objetivo era induzir o escorbuto em seres humanos —
em um, quatro, vinte e quatro indivíduos, respectivamente. Em cada caso, o objetivo foi alcançado e as dietas eram ricas em carboidratos e/ou açúcar.
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*97
De acordo com Lewis Finn, então presidente da Delaware Academy of Medicine, o departamento de Gehrmann na DuPont era “um dos
departamentos médicos industriais mais destacados do país”.
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*98
Um executivo da DuPont, discutido por Pennington em um relatório posterior, perdeu 22 quilos com a dieta e a manteve por mais de dois anos, enquanto consumia em
média 3.300 calorias de carne por dia. Se ele comesse algum carboidrato, “até mesmo uma maçã”, escreveu Pennington, seu peso aumentaria.
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*99 Essas críticas foram escritas por “autoridades competentes” anônimas. Nesse caso, a provável autoridade era Philip White, ex-Harvard, agora começando seu trabalho
como secretário do Conselho de Alimentos e Nutrição da AMA e colunista do JAMA. Ele escreveria uma rejeição semelhante de dietas ricas em gordura e com restrição de
carboidratos em seu próprio nome em 1962, e depois editaria outra versão anônima em 1973.
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*100 Ohlson temia que “as grandes porções de carne” pudessem se tornar monótonas e que a dieta não atendesse às doses diárias recomendadas de vitaminas essenciais
recentemente introduzidas pelo Conselho de Alimentação e Nutrição do Conselho Nacional de Pesquisa. Ela, portanto, incluiu em sua dieta mais leite, queijo e ovos do que
Pennington havia recomendado, e ampliou a escolha de frutas e vegetais.
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*101
Os estudos de medicamentos foram incentivados pela relativa facilidade de obtenção de dinheiro e recursos da indústria farmacêutica e pela ausência de
financiamento para tratamentos dietéticos.
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†102 Em 1989, William Dietz, que agora atua como diretor da Divisão de Nutrição e Atividade Física dos Centros de Controle de Doenças, relatou que a dieta de Bistrian e
Blackburn foi “especialmente bem-sucedida” em pacientes obesos com um distúrbio genético chamado Prader-Willi síndrome, “cujos apetites vorazes característicos pareciam
ser suprimidos”.
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*103 Quando os autores incluíram apenas ensaios controlados randomizados em seus cálculos, eles identificaram sete estudos relevantes dessa restrição severa de
carboidratos e setenta e cinco de dietas ricas em carboidratos. A perda de peso média foi de oito quilos para as dietas restritas a carboidratos e quatro para as dietas ricas
em carboidratos.
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*104
De fato, a crítica da AMA de 1973 escapou da questão da fome ao incluir a “anorexia” como um dos “efeitos colaterais indesejáveis” da dieta.
Como anorexia, nesse contexto, é o termo técnico para perda de apetite, parecia uma crítica peculiar fazer uma dieta para emagrecer.
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*105 O auxiliar “pode” é crítico aqui, porque Yudkin baseou suas conclusões em registros alimentares de três dias, que são notoriamente imprecisos. Ele então assumiu
que esses registros de três dias poderiam ser extrapolados para as duas semanas inteiras do estudo, e daí para o que aconteceria ao longo de meses ou anos com a dieta.
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*106 Quando perguntaram a Ted Van Itallie, que trabalhou com Jean Mayer na década de 1950, por que Mayer dava tão pouca atenção à literatura alemã de antes da guerra
sobre obesidade, ele disse: “Mayer odiava os alemães. Ele atirou em alguns deles na Segunda Guerra Mundial.
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*107 Brobeck emparelhou cada um de uma dúzia de ratos lesionados com um rato controle saudável e alimentou o rato lesionado exatamente com a mesma quantidade de
comida que o rato controle havia consumido no dia anterior. “Em três pares de animais”, escreveu Brobeck, “o rato com lesões ganhou mais rapidamente do que o controle
quando foram alimentados com a mesma quantidade de comida”. Assim, comer demais não poderia ser a causa da engorda excessiva, porque esses ratos não estavam
comendo demais.
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*108
Em referência às ilhotas de Langerhans, as células pancreáticas que secretam insulina.
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*109 “A terapia dietética e a perda de peso são extremamente importantes para reverter esse processo”, acrescentou Rosenzweig, “mas os resultados a longo prazo dessas
terapias geralmente são decepcionantes, mesmo em pacientes que não recebem insulina”.
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*110
Em que o pâncreas foi removido.
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*111
Schoenheimer e Rittenberg trabalharam no laboratório de Harold Urey em Columbia. Urey tinha descoberto recentemente deutério e ganhou o 1934
Prêmio Nobel de Química pela descoberta.
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†112 Wertheimer começou sua carreira na Universidade de Halle na Alemanha e foi expulso de seu cargo no mesmo expurgo que enviou Schoenheimer para Nova York.
Wertheimer imigrou para Jerusalém, onde na década de 1940 se tornou chefe de fisiopatologia e bioquímica da Universidade Hebraica.
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*113
ATP desiste de uma molécula de fosfato, tornando-se difosfato de adenosina, ou ADP, e libera energia no processo.
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*114
A síntese das enzimas necessárias para converter carboidratos em gordura também aumentará e diminuirá proporcionalmente ao teor de carboidratos da dieta.
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*115 As partículas de VLDL que discutimos quando falamos sobre doenças cardíacas.
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†116 Diz-se que a adição de uma molécula de fosfato ao glicerol para produzir fosfato de glicerol “ativa” o glicerol para que agora possa ser usado nesse processo.
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*117
Por esta razão, a vagotomia, como é conhecido este procedimento cirúrgico, foi posteriormente considerada um tratamento potencial para humanos obesos com
várias síndromes de obesidade hipotalâmica.
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*118 Dos dois principais artigos de Neel sobre genes econômicos, este é o que raramente é lido ou referenciado.
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*119 Brunzell e Bierman alimentaram pacientes com diabetes leve com uma dieta de 85% de carboidratos e sem gordura, e compararam sua resposta à glicose
com a de pacientes em uma dieta americana mais típica de 45% de carboidratos e 40% de gordura. Aqueles na dieta rica em carboidratos
teve uma resposta de açúcar no sangue ligeiramente menor, e a secreção de insulina permaneceu inalterada. Brunzell e Bierman interpretaram isso como significando que um
dieta enriquecida com carboidratos “aumenta a sensibilidade à insulina dos locais teciduais de ação da insulina”.
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*120 Isso explica por que prevenir a secreção de estrogênio em ratas – removendo os ovários – as tornará obesas, famintas e
sedentários, como discutimos no capítulo anterior, ao passo que a substituição do estrogênio fará com que eles voltem a emagrecer.
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*121
Ele me disse que eu poderia confirmar essa observação simplesmente indo a um aeroporto e percebendo, como sempre fazia, que era o
obeso que pegava as escadas rolantes e o magro que subia as escadas.
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*122
De 1990 a 1996, Keen foi presidente da British Diabetic Association. Foi também eleito presidente honorário da
Federação Internacional de Diabetes em 1991, e foi presidente do Comitê de Especialistas em Diabetes da OMS em 1980 e 1985.
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*123
Síntese e acumulação de gordura.
Retorne ao texto.
*124
A adição progressiva de carboidratos era semelhante a um tratamento comum de diabéticos na era pré-insulina: os diabéticos seriam
jejuaram para baixar o açúcar no sangue para níveis saudáveis; então as calorias de proteína e gordura seriam aumentadas gradualmente, até que a glicose aparecesse no
sua urina. Isso seria considerado o nível crítico de calorias, e os diabéticos nunca poderiam comer mais do que isso.
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*125
Van Itallie, Stunkard, Bray, Cahill e Dwyer.
Retorne ao texto.
*126
Van Itallie atribuiu essa ineficácia, como era comum na época, ao fato de que “uma dieta variada e com baixo teor energético permanece
altamente palatável” e muito tentador. “Mesmo o Pai Nosso não exige resistir à tentação”, dizia ele; “pede que o
suplicante não caia em tentação”.
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†127 Não inclui vários textos especificamente sobre psicologia e tratamento comportamental da obesidade.
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*128
De acordo com Novin, quando ele escreveu sua apresentação para os anais da conferência, Bray removeu as últimas quatro páginas, todas as quais
estavam na ligação entre carboidratos, insulina, fome e ganho de peso. “Eu não podia acreditar que ele faria esse tipo de atitude arbitrária
decisão”, disse Novin.
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*129
De fato, Mayer dividiria aqueles que endossavam dietas com restrição de carboidratos entre aqueles que eram sinceros e equivocados, e aqueles que
que eram simplesmente insinceros.
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*130
Não era “nem remotamente verdade”, escreveu Stare, “que o consumo moderno de açúcar contribui para a saúde precária”.
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*131
Ao tratar crianças obesas, observou Sidbury, há “preocupação de que uma dieta de baixa caloria seja prejudicial ao crescimento”. Neste baixo
dieta de carboidratos, no entanto, as crianças experimentaram “crescimento linear normal contínuo”, embora também fosse muito baixa em calorias.
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*132
Quatro glândulas que ficam atrás ou embutidas na glândula tireoide.
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†133 Os estudos de Adolph também foram notáveis porque, se os humanos são como ratos, eles contradizem a noção popular de que ganhamos
peso comendo alimentos ricos em energia ou podemos perder peso e mantê-lo diminuindo a densidade de nossas dietas - comendo sopas, por exemplo,
em que as calorias são diluídas por água, ou verduras e saladas ricas em fibras, em vez de carnes densas em calorias – e assim aprender a “sentir-se
cheio com menos calorias”, como a nutricionista da Penn State Barbara Rolls defendeu.
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*134
Os ratos são noturnos.
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*135
Porque diabetologistas e investigadores clínicos normalmente medem a insulina em humanos ou animais de laboratório em intervalos mais longos – digamos,
trinta minutos ou uma hora ou duas depois de uma refeição - eles prestam pouca atenção aos detalhes do que está acontecendo no meio, o que significa perder
esta primeira grande onda de secreção de insulina.
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*136 “Da ou sobre a cabeça”, referindo-se ao fato de que esses reflexos não são mediados pelos próprios órgãos periféricos – assim como as duas ondas de secreção de
insulina são uma propriedade inerente das células pancreáticas que secretam insulina – mas são estimuladas por sinais nervosos enviados diretamente do cérebro.
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*137 O banco de dados padrão de nutrientes do USDA diz 1.100 calorias. O Center for Science in the Public Interest coloca o número em
mil e seiscentos.
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*138 Após um ano, os participantes do estudo de modificação do estilo de vida reduziram sua ingestão total de alimentos, em média, em 450 calorias por dia. Comiam mais
frutas e verduras (uma a duas porções a mais por dia); eles diminuíram seu consumo de grãos em quatro porções por dia e “doces” em cinco. As calorias de todos os
carboidratos aumentaram, em média, mais de 5%, mas devido à diminuição no total de calorias, a quantidade total de carboidratos consumidos diminuiu.
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ESTE É UM LIVRO DE BORZOI
PUBLICADO POR ALFRED A. KNOPF
Copyright © 2007 por Gary Taubes
Todos os direitos reservados. Publicado nos Estados Unidos por Alfred A. Knopf, uma divisão da RandomHouse, Inc., Nova York, e no Canadá pela RandomHouse of
Canada Limited, Toronto.
www.aaknopf.com
Knopf, Borzoi Books e o colofão são marcas registradas da RandomHouse, Inc.
Agradecimentos são feitos à Divisão de Publicação da Sociedade Médica de Massachusetts para reimprimir um trecho de “Diet, Serum Cholesterol, and Death from Coronary
Heart Disease: The Western Electric Study” por RB Shekelle, et. al do The New England Journal of Medicine, 8 de janeiro de 1981, copyright © 1981 pela Massachusetts Medical
Society. Todos os direitos reservados. Reimpresso com permissão da Divisão de Publicação da Sociedade Médica de Massachusetts.
Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso
Taubes, Gary.
Calorias boas, calorias ruins: desafiando a sabedoria convencional sobre dieta, controle de peso e doenças / Gary Taubes.—1st ed.
pág.
cm.
“Livro Borzoi.”
Inclui referências bibliográficas.
1. Dieta pobre em carboidratos. 2. Redução de dietas. 3. Perda de peso. 4. Carboidratos Refinados—Efeito fisiológico. 5. Doenças induzidas pela nutrição. I. Título.
RM 237.73.T 38 2007 613,2'63—dc22 2007006794
eISBN: 978-0-307-26794-8
v3.0

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Prólogo Uma Breve História do Banting

2 A Inadequação das Evidências Menores

6 Diabetes e a Hipótese dos Carboidratos

8 A Ciência da Hipótese dos Carboidratos

9 Triglicerídeos e as complicações do colesterol

13 Demência, Câncer e Envelhecimento

20 dietas não convencionais

21 A Hipótese I dos Carboidratos: Metabolismo da Gordura

22 A Hipótese do Carboidrato, II: Insulina

23 O Carboidrato Engorda Desaparece

24 A Hipótese do Carboidrato III: Fome e Saciedade

Créditos das ilustrações

Uma nota sobre o autor

Também por Gary Taubes

THOMAS HAWKES TANNER, A Prática da Medicina, 1869

Alimentos que devem ser evitados:

1. Pão, e tudo o mais feito com farinha…

2. Cereais, incluindo cereais matinais e pudins de leite

3. Batatas e todos os outros vegetais de raiz branca

4. Alimentos que contêm muito açúcar

Você pode comer o quanto quiser dos seguintes alimentos:

1. Carne, peixe, aves

2. Todos os vegetais verdes

3. Ovos, secos ou frescos

5. Frutas, se não adoçadas ou adoçadas com sacarina, exceto bananas e uvas

CLAUDE BERNARD, Uma Introdução ao Estudo da Medicina Experimental, 1865

CLAUDE BERNARD, Uma Introdução ao Estudo da Medicina Experimental, 1865

A INADEQUAÇÃO DA EVIDÊNCIA INFERIOR

MEYER FRIEDMAN, Patogênese da Doença Arterial Coronariana, 1969

FRANCIS BACON, Um Novo Órgão, 1620

MAURICE ARTHUS, Filosofia da Investigação Científica, 1921

DIABETES E A HIPÓTESE DO CARBOIDRATO

FREDERICK ALLEN, Estudos sobre glicosúria e diabetes, 1913

GARFIELD DUNCAN, Diabetes Mellitus and Obesity, 1935

ATLE SELBERG, vencedor do 1950

“Isso é exatamente o oposto do que meu médico me disse”, disse McGovern.

A CIÊNCIA DA HIPÓTESE DO CARBOIDRATO

MAX KLEIBER, O Fogo da Vida:

TRIGLICERÍDEOS E AS COMPLICAÇÕES DO COLESTEROL

ELMER MCCOLLUM, Uma História da Nutrição, 1957

RAYMOND GREENE, em uma carta ao The Lancet, 1953

ELLIOTT JOSLIN, “Arteriosclerose e Diabetes”, 1927

JEAN ANTHELME BRILLAT-SAVARIN, A Fisiologia do Gosto, 1825

DEMÊNCIA, CÂNCER E ENVELHECIMENTO

OBESIDADE E A REGULAÇÃO DO PESO

THOMAS HAWKES TANNER, Um Manual de Medicina Clínica e Diagnóstico Físico, 1869

MARK NATHAN COHEN, Saúde e a Ascensão da Civilização, 1989

AJ LIEBLING, O Conde de Louisiana, 1961

HILDE BRUCH, A Importância do Excesso de Peso, 1957

MAX RUBNER, As Leis de Conservação de Energia em Nutrição, 1902

Mudança nas reservas de energia = Consumo de energia-Gasto de energia

como ele explicou, era “separar fatos reconhecidos de evidências

JAMES FRENCH, A Prática da Medicina, 1907

1. Não use açúcar, mel, xarope, geleia, geleia ou bala.

2. Não use frutas enlatadas com açúcar.

3. Não use bolos, biscoitos, tortas, pudins, sorvetes ou sorvetes.

7. Não use bebidas como Coca-Cola, ginger ale, refrigerante ou refrigerante.

DIETAS NÃO CONVENCIONAIS

1. O repórter, que escreve o que vê.

exclusivamente, tenha sido bem-sucedida”. *98

adoraram”, disse Blackburn. †102

A HIPÓTESE DOS CARBOIDRATOS, I: METABOLISMO DA GORDURA