FICHA DE AVALIAÇÃO

CONSULTORIA EM AMAMENTAÇÃO
Nome da mãe: Idade:

Nome do bebê:

Endereço: Telefone:

E-mail:

Data nascimento: Data entrevista: Apgar:

Idade gestacional: Peso ao nascimento: Peso da alta:

Tipo de parto

Data do parto:
OBSERVAÇÃO GERAL DA MÃE::
Indicado por:

Patologias ao nascer:

Glicemia capilar na maternidade?

Uso de fórmula na maternidade? Se sim, quantos dias?

Cor da pele: Branca ( ) Ruiva ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Negra ( )

Diagnóstico de diabetes: Gestacional ( ) Tipo I ( ) Tipo II ( )

Diagnóstico de Pré-Eclampsia: Sim ( ) Não ( )

OBSERVAÇÃO GERAL DO BEBÊ:
Vive com companheiro (a): SIm ( ) Não ( ) Tem ajuda com o bebê: Sim ( ) Não ( )

Número de filhos:

Por quanto tempo amamentou:

Uso de medicação atual:

Mãe: Sim ( ) Não ( ). Qual?

Bebê: Sim ( ) Não ( ). Qual?

DADOS DO PEDIATRA
POSIÇÃO DO BEBÊ:

Nome:

Telefone:

DADOS DA GESTAÇÃO

Enjôo: ( ) Vômito ( ) Sonolência ( ) Desejos ( ) Acolhimento Familiar ( )

Mamou na sala de parto: Sim ( ) Não ( ) Quanto tempo após:

Intercorrências:

Nome da maternidade:

Nome do médico obstreta:

Telefone:

Queixa principal:

BABYCARE CONSULTORIA
 AVALIAÇÃO DAS MAMAS

Direita:

Esquerda:

Bomba elétrica ( ) Bomba manual ( ) Pomada cicatrizante ( ) Conchas ( ) Bico de silicone ( )

Mamadeira ( ) Chupeta ( ) Sonda de relactação ( ) Redução de mama ( ) Prótese de silicone ( )

AVALIAÇÃO DAS MAMADAS

Duração média:

Alternância de mamas: Sim ( ) Não ( ) Uma mama por vez: Sim ( ) Não ( )

Dor no início ( ) Durante ( ) Após ( ) Ardência: Sim ( ) Não ( )

Sensação de espertar: Sim ( ) Não ( ) Bebê solta o seio por vontade própria: Sim ( ) Não ( )

Bebê apresenta diurese e evacuação diárias: Sim ( ) Não ( )

Relato da mãe acerca da amamentação:

OBSERVAÇÕES:

Diagnóstico inicial e tratamento recomendado:

Início do atendimento:

Final do atendimento:

Atesto que fui atendida por: No dia: / /

Para avaliação de atendimento de amamentação em domicilio.

Nome da mãe:

RG: CPF:

BABYCARE CONSULTORIA
 OBSERVAÇÃO GERAL DA MÃE:

( ) mãe parece saudável ( ) mãe parece doente ou deprimida

( ) mãe relaxada e confortável ( ) mãe parece tensa e desconfortável

( ) mamas parecem saudáveis ( ) mamas avermelhadas, inchadas e/ou

( ) mama bem apoiada com dedos fora da aréola doloridas

( ) mama segurada com dedos no aréola

OBSERVAÇÃO GERAL DO BEBÊ:

( ) bebê parece saudável ( ) bebê parece sonolento ou doente

( ) bebê calmo e relaxado ( ) mãe parece tensa e desconfortável

( ) sinais de vínculo entre a mãe e o bebê ( ) mãe e bebê sem contato visual

( ) bebê busca e alcança a mama se está com ( ) bebê não busca nem alcança a mama

fome

POSIÇÃO DO BEBÊ:

( ) a cabeça e o corpo do bebê estão alinhados ( ) queixo e lábio inferior do bebê opostos

( ) bebê seguro próximo ao corpo da mãe ao mamilo

( ) bebê apoiado ( ) pescoço e a cabeça do bebê estão

( ) bebê de frente para a mama, nariz para o girados

mamilo ( ) bebê apoiado

( ) pescoço e a cabeça do bebê estão

girados

PEGA CORRETA:

( ) visualiza-se mais a aréola acima do lábio ( ) visualiza-se mais a aréola abaixo do lábio

superior do bebê superior do bebê

( ) o queixo do bebê toca a mama ( ) o queixo do bebê não toca a mama

( ) a boca do bebê está bem aberta ( ) a boca do bebê não está bem aberta

( ) o lábio inferior está virado para fora ( ) lábios voltados para a frente ou virados para

dentro dentro

BABYCARE CONSULTORIA
 SUCÇÃO

( ) sucções lentas e profundas com pausas ( ) sucções rápidas e superficiais

( ) bebê solta a mama quando termina ( ) mãe tira o bebê da mama

( ) mama bem apoiada com dedos fora da aréola ( ) mãe não percebe sinais do reflexo da

ocitocina

CONSIDERAÇÕES:

TRATAMENTO:

PLANO DE AÇÃO:

PLANO DE AÇÃO:

BABYCARE CONSULTORIA