Revisão:

INSPEÇÃO DE xxxxxxxxx
Gerência Geral: Nº Contrato: Contratada:

Supervisão ou Gestor de contrato: Data: Hora:

Local:
Participantes: Matrícula: Assinatura

Participantes Externos: Empresa: Assinatura

MATRIZ DE RISCOS
 FREQUÊNCIA
Remota – Exposição inferior a 01 (uma) vez ao ano (X < 1/ANO).
Pouco provável – Exposição entre o período de 06 (seis) meses e 01 (um) ano (1 ano < X > 6 meses);
Ocasional – Exposição entre o período de 01 (um) mês e 06 (seis) meses (6 meses < X > 1 mes);
Provável – Exposição mensal (1 mês > X > 1 dia);
Freqüente –Exposição diária (X > 1 ).

 SEVERIDADE
Leve – Acidente com demanda de primeiros socorros.
Moderada – Acidente sem afastamento (com restrição, com tratamento médico).
Grave - Acidente com afastamento.
Crítica – Acidente incapacitante permanente ou 01 (uma) fatalidade.
Catastrófica – Acidente resultando em mais de 01 (uma) fatalidade
Tipo de Inspeção
Programada CIPA Gerencial Supervisão SESMT Contratada

Item Condição de Risco Foto Sugestão para Correção Prazo de execução Status Responsável Nivel de Risco

Atend. M.A

Alto

Andam. Med.

Baixo

Atraso M.B.

Atend. M.A

Alto

Andam. Med.

Baixo

Atraso M.B.

Atend. M.A

Alto

Andam. Med.

Baixo

Atraso M.B.

Atend. M.A

Alto

Andam. Med.

Baixo

Atraso M.B.

Atend. M.A

Alto

Andam. Med.

Baixo

Atraso M.B.

Atend. M.A

Alto

Andam. Med.

Baixo

Atraso M.B.

Atend. M.A

Alto

7 Andam. Med.

Baixo

Atraso M.B.
ITENS DE VERIFICAÇÃO SIM NÃO OBSERVAÇÃO
1 Uso de EPI está de forma adequada?
2 A ART está consistente?
3 A PT foi emitida corretamente?
4 O bloqueio está conforme PRO 0069 GASTP?
5 Os check list foram emitidos?
6 Todos efetuaram a APTS?
• Se existirem itens não aplicáveis, colocar N.A. na coluna do “Sim”.