Código FORM.

IST 04-05 OBRA XXX

CHECK-LIST DIÁRIO DE PRÉ USO
CIMCOP EXTENSÃO Revisão 02
CIMCOP S/A - ENGENHARIA E CONSTRUÇÕES Páginas 1/2
RESPONSAVEL TAG MÊS/ ANO:
ITENS DE VERIFICAÇÃO Dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Verificar condições do cabo de alimentação.

2 Verificar condições do plug, 2p ou 2p+t.

3 Verificar condições da tomada fêmea, 2p ou 2p+t.

Verificar estado de conservação da extensão (verificando se

4 esta em bom estado sem picos de cortes).

O Cabo de alimentação não possui emendas e está em boas

5 condições?

6 A extensão esta com a identificação da cor do mês.

7 A extensão possui Tag de identificação.

Visto do Inspetor do Equipamento:

Avaliação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana 5ª Semana

Assinatura do Líder Responsável:
Direito de recusa: É assegurado a todos os funcionários
C - Item conforme
EP - Equipamento Parado próprios e contratados o Direito de iniciar e/ou
Legenda

Itens DESTACADOS impedem o uso do (não foi utilizado no dia/ interromper a atividade quando constatar qualquer não
NC - Item Não -Conf.
equipamento. turno) (marcar apenas no conformidade em equipamentos ou instalações que
primeiro item) coloquem em risco a sua segurança e/ou dos seus
NA - Não aplicável
colegas, ou ainda riscos de acidentes ambientais
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NÃO CONFORMIDADES ENCONTRADAS

QUEM REGISTROU?
ANOMALIA Data do Registro Plano de ação
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Elaborador: Alercio Ricardo Sigilo: Interno ao Negócio Aprovador: Joelcio Melo