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(2020) 24:39
Marini e RoccoCuidados intensivos https://
doi.org/10.1186/s13054-020-2747-4

EDITORIAL Acesso livre

Qual componente da potência mecânica é

mais importante para causar VILI?
John J. Marini1* e Patricia RM Rocco2

Palavras-chave:Lesão pulmonar induzida pelo ventilador, Energia de inflação, Potência de ventilação, SDRA

Antecedentes: energia, poder e VILI Subcomponentes e limites da energia das marés

Aplicações repetidas de energia das marés infligem dano pulmonar
(VILI) quando o estresse e a tensão excedem os limites de tolerância do
tecido. O trabalho de inflação e a energia são os produtos da pressão e
do volume, que estão vagamente associados ao estresse e à
deformação, respectivamente. Três principais componentes de pressão
contribuem para a energia de inflação das marés: pressão resistiva do
fluxo, pressão elástica das marés (condução) e a linha de base da
pressão elástica estática definida pela PEEP [1,2].
Embora o poder de inflação total, ou seja, a energia por ciclo
multiplicada pela frequência ventilatória, tenha sido causalmente
relacionado ao risco de VILI.3], nem todas as combinações dos
três componentes de pressão de energia e frequência que somam
o mesmo valor de potência total são igualmente perigosas. Para
que ocorra lesão, um segundo requisito (além do total de energia
bruta) é uma pré-condição; tensão suficientepor ciclodeve ser
imposta para distorcer suficientemente o parênquima pulmonar
ou romper elementos vulneráveis da matriz extracelular que
compõem a estrutura de suporte interdependente da rede
alveolar. A tensão realmente experimentada no nível do tecido
depende de influências locais de amplificação de força, como foco
geométrico de tensão e taxa de expansão do parênquima.4]. A
duração da exposição (que determina o número cumulativo de
ciclos de alta tensão) é claramente importante uma vez que o
limite de tensão de lesão tenha sido ultrapassado. Finalmente, se
um determinado padrão de ventilação prejudica ou não, também
depende da capacidade pulmonar e da vulnerabilidade inata dos
tecidos pulmonares ao estresse mecânico aplicado. Assim, um
pulmão saudável pode suportar cargas de energia muito maiores
do que os alvéolos relativamente frágeis, mas funcionais, que
compõem o “pulmão do bebê” da SDRA.5].
* Correspondência:marin002@umn.edu
1Divisão de Medicina Pulmonar e de Cuidados Intensivos, Hospital Region, Universidade
de Minnesota, MS11203B, 640 Jackson St., Minneapolis/St. Paul, MN 55101, EUA
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo
Em relação às variáveis de ventilação monitoradas que se
relacionam com a pressão de insuflação total, um debate ativo se
desenvolveu sobre se o elemento com maior influência é a
pressão estática (platô) inspiratória final ou sua diferença da PEEP,
conhecida como pressão motriz (ΔP) [6–8]. A PEEP tem uma
relação em forma de U com o risco de VILI, com níveis baixos
tendendo a reduzir as atelectasias e distribuir o estresse.9,10]. Por
outro lado, PEEP alta estabelece uma plataforma elevada a partir
da qual o alongamento excessivo generalizado do parênquima,
bem como o comprometimento hemodinâmico se tornam cada
vez mais prováveis.10]. Finalmente, nem PEEP, pressão de platô,
nem sua diferença (ΔP) refletem a dinâmica e a energia dissipada
do ciclo de maré.
Embora a energia claramente deva ser gasta para produzir
tensão prejudicial, existe incerteza sobre qual componente da
energia aplicada por ciclo de inflação merece maior atenção.
Como implícito na discussão anterior, o “envelope de energia”
da inflação de maré inclui uma área total de pressão-volume
definida pela combinação dos setores resistivo ao fluxo,
elástico de maré e associado à PEEP que o compõem (Fig.1
uma). Embora a energia resistiva ao fluxo se dissipe em
grande parte ao empurrar o gás pelo tubo endotraqueal e
pelas vias aéreas condutoras, os movimentos rápidos dos
tecidos parenquimatosos induzem tensões maiores do que os
mais lentos – tanto durante a inflação quanto a deflação.4,11,
12].
A influência da energia de inflação relacionada à PEEP também
foi frequentemente descontada, usando o raciocínio de que a
linha de base da pressão é eventualmente recuperada no final da
fase de deflação.8,13]. Qualquer que seja a sabedoria percebida
desse argumento, a PEEP inegavelmente eleva o volume e a
tensão sobre os valores de repouso de seus estados totalmente
relaxados. Ao fazê-lo, aumentar a PEEP requer que cada
incremento do volume de insuflação seja alcançado em uma
pressão absoluta mais alta e com maior aporte de energia. O
componente da pressão motriz (elástica das marés) da inflação

© O(s) Autor(es). 2020Acesso livreEste artigo é distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional
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você dê os devidos créditos ao(s) autor(es) original(is) e à fonte, forneça um link para a licença Creative Commons e indique se
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zero/1.0/) aplica-se aos dados disponibilizados neste artigo, salvo indicação em contrário.
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uma b

Figura 1umaPainel esquerdo:Componentes elásticos e resistivos ao fluxo da energia total por ciclo de maré durante o fluxo constante passivo.bPainel direito:Um
limiar arbitrariamente assumido para pressão prejudicial divide a energia total das marés em blocos de subcomponentes abaixo e acima do limite que separa os
potencialmente não prejudiciais (blocos G, D e E) dos contribuintes prejudiciais (blocos F, A, B e C), respectivamente . Estimativas algébricas simples para cada um
podem ser desenvolvidas a partir de dados clínicos usando parâmetros pré-especificados de mecânica ou medidas observadas empiricamente à beira do leito.
Exemplo: potência total =f× [A + B + C + D + E + F + G] = V'E× (RV' + VT/2c +PEEP) ou alternativamente: (V'E/2) × (2Ppico−Pprato+ PEEP). TotalDinâmico ExcessivoPotência =f×
[A + B + C] = V'E× {1 + [(PEEP −PT) ×cvT} × ½ [(VT/c) +PEEP +PT] ou alternativamente:V'E× [(Pprato−PT)/(Pprato− PEEP)] × [(Pprato+PT)/2)].Abreviaturas: R =Resistência;c =
Observância

A energia é paralela à amplitude do volume corrente e apenas desses sub-blocos de energia têm potencial para aguçar a
quantificaincrementaltrabalho devido ao aumento da pressão precisão de estabelecer um alvo superior para o poder de
elástica acima da PEEP basal. proteção do pulmão.
Deve-se reconhecer que a VILI pode se manifestar de várias
maneiras: por exemplo, como inflamação, ruptura celular ou
Estimando os componentes da energia da inflação
hiperinsuflação focal, com diferentes componentes da pressão
Em teoria, com resistência e complacência conhecidas e um
corrente contribuindo de forma desigual para cada uma.9,10].
limiar assumido, fórmulas algébricas relativamente simples
Para um pulmão individual, devem existir limites para estresse,
poderiam estimar componentes de energia (“blocos”) de
tensão, energia e potência, abaixo dos quais suas aplicações
pesquisa ou interesse clínico que são definidos por áreas de
representam pouca ameaça de qualquer tipo (Fig.1uma). Tais
pressão-volume durante a inflação passiva com fluxo
limiares são condicionados pela integridade subjacente dos
constante. Essas fórmulas usam suposições simplificadoras
elementos teciduais, pelo estágio e extensão da lesão e pela
razoáveis e uma abordagem geométrica para a análise (Fig.1
posição topográfica da unidade pulmonar individual em
b). O impacto teórico de uma mudança proposta na ventilação
consideração (ambiente de estresse local). Em conceito, esses
sobre os componentes deste complexo de energia/potência
limiares migram para níveis mais baixos ou mais altos à medida
poderia então ser estimado numericamente antes de serem
que a doença progride ou retrocede.
realmente feitos. Usando princípios semelhantes quando
Embora a entrada de energia total cumulativa e potência total
apenasjá medidopressões, vazão, volume e frequência e estão
tenha sido demonstrada experimentalmente estar ligada ao VILI [
à mão, uma lógica e método comparáveis produzem
3,14,15], exatamente qual componente entregue ou
fórmulas condensadas que estimam esses mesmos
subcomponente de energia melhor se correlaciona com o dano
componentes de energia, de modo a caracterizar o padrão já
não foi claramente identificado. Por exemplo, pode-se argumentar
em uso ou rastrear serialmente a evolução e a resolução dos
que apenas a energia que se relaciona com a pressão motriz ou
determinantes do ergotrauma de maior interesse (Fig.1b).
pressão elástica total (o produto do volume eabsolutopressão
alveolar, ΔP + PEEP) rastrearia melhor o estiramento e o risco de Abreviaturas
VILI. Alternativamente, a energia cinética total aplicada em Ppico:Pressão de pico;Pres: Pressão resistiva;Pprato: Pressão de platô; PT: Pressão limite;

excesso da PEEP (o produto do volume e a soma da ΔP mais a
pressão resistiva ao fluxo) pode ter igual interesse em relação às
alterações inflamatórias. Além disso, se assumirmos a existência
de um limite de pressão-deformação para danos e o levarmos em
consideração, talvez apenas a energia aplicada em excesso desse
nível seja relevante para o VILI. A quebra da energia corrente total
pela pressão limiar dá origem a “blocos” de energia clinicamente
mensuráveis durante a insuflação passiva com fluxo constante
(Fig.1b). À medida que prossegue a busca para definir os limites de
segurança de aplicação de potência, um ou mais
ΔP:Pressão de condução;VT: Volume corrente;VE: Ventilação minuto; C:
Conformidade; V: Fluxo de ar; R: Resistência ao fluxo de ar
Reconhecimentos
Não aplicável.
Contribuições dos autores
Ambos os autores contribuíram igualmente com todo o conteúdo intelectual do manuscrito.
Ambos os autores leram e aprovaram a versão final.
Financiamento
Conselho Brasileiro de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).
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Disponibilidade de dados e materiais

Não aplicável.

Aprovação ética e consentimento para participar

Não aplicável.

Consentimento para
publicação Não aplicável.

Interesses competitivos
Os autores declaram não ter interesses conflitantes.

Detalhes do autor
1Divisão de Medicina Pulmonar e de Cuidados Intensivos, Hospital Region,
Universidade de Minnesota, MS11203B, 640 Jackson St., Minneapolis/St. Paul, MN
55101, EUA.2Laboratório de Investigação Pulmonar, Instituto de Biofísica Carlos
Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Av. Carlos Chagas Filho 373,
Ilha do Fundão, Rio de Janeiro 21942-902, Brasil.

Recebido: 14 de janeiro de 2020 Aceito: 20 de janeiro de 2020

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Nota do editor
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