Projeto Fortalecimento das Áreas de

Regulação e Apoio à Contratualização nas

Secretarias Estaduais de Saúde

Termo de Referência
TR 6ª Visita
Novembro / 2022
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 TERMO DE REFERÊNCIA 6ª VISITA

Novembro / 2022

Apresentação

Trata-se do Termo de Referência (TR) para a realização da 6º Visita do Projeto de Fortalecimento

das Áreas de Regulação e Apoio à Contratualização nas Secretarias Estaduais de Saúde. O TR6,
detalhado a seguir, inaugura a fase de elaboração do Plano de Ação, após finalização do
Diagnóstico Situacional (TR 4-5). Nesta fase, é imprescindível manter foco e convergência às
finalidades primordiais e gerais do projeto.

1. Introdução

Até o final do ano de 2022, teremos realizado 7 visitas e aplicado os Termos de Referência (TR)
correspondentes (Vide Cronograma – Apêndice 1), findando, dentro do possível, as fases de
Preparação e Operacionalização do projeto.

Consideramos que a fase de Preparação findou em julho de 2022, ao concluirmos a autoanálise

das áreas de Regulação e Contratualização (TRs 2 e 3). Esta fase possibilitou aos atores das SESs
responderem ‘Como nos vemos?’, Nos TRs 2 e 3 foram elencados 65 itens de verificação
(Regulação_N=40; Contratualização_N=25), elaborados a partir das normativas vigentes do SUS.
Enquanto resultados desta fase, identificou-se a cada item de verificação uma das quatro
sinalizações aplicadas: ausência (vermelho); insuficiência (amarelo), fase inicial de implantação
(verde) e implantado plenamente (azul).

O conjunto dos resultados da autoanálise permitiu o levantamento dos processos de Regulação e

Contratualização das secretarias ante aos requisitos legais (normativas SUS). Isto foi fundamental
à observação do ‘ponto de partida’ para alcance dos propósitos do Projeto.

Nos TRs 4 e 5, aprofundamos o Diagnóstico Situacional das áreas de Regulação e Contratualização

das SES a partir da aplicação do Modelo Analítico de Multi-estágios de Maturidade (MAMM) em
7 dimensões de análise (o quê, por quê, quando, como, quem, onde, com quais recursos). Àquela
época, correlacionou-se os itens de verificação da autoanálise às 7 dimensões, e, ordenou-se tais
itens em 5 estágios de maturidade: Inicial, Controlado, Gerenciado, Proativo e Continuado.

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Isto permitiu a conexão entre os TRs 2 e 3 e os TRs 4 e 5, ampliando a perspectiva de análise para
além das normativas vigentes, quando superamos o levantamento de processos ao incluirmos o
método de análise de lacunas. A grande diferença entre os dois modelos é que no levantamento
de processos o ponto de partida são os problemas, enquanto que a análise de lacunas induz ao
pensamento crítico a partir do deslocamento de ‘o que somos/de onde partimos’ PARA ‘o que
podemos ser/cenário de melhores práticas e resultados’. A análise de lacunas também permite
verificar a densidade de esforço necessário para alcance de determinado resultado (quão distantes
estamos).

Considerando a calibragem baseada em evidências (acervo documental), elegeu-se o estágio de

maturidade alcançado a cada uma das dimensões de análise. Esta etapa de calibragem tratou de
responder: qual estágio de maturidade nos encontramos, considerando nossas evidências?

Consolidamos o Diagnóstico Situacional a partir da análise de lacunas, correlacionando os

resultados dos estágios de maturidade verificados com o estágio de maturidade Gerenciado.
Assumir o estágio de Maturidade Gerenciado enquanto referência para análise de lacunas deveu-
se, sobretudo, aos resultados da aplicação dos TRs 4 e 5, quando se confirmou que a maioria dos
casos se encontra neste estágio de maturidade, ainda que com ressalvas.

Além das análises de lacuna, o Diagnóstico Situacional está composto por: identificação dos
compromissos assumidos no Mapa Estratégico do quadriênio 2020-2023 para as áreas de
regulação e contratualização disponíveis no ‘CONASS Documenta 41. Regulação e
Contratualização ’ (p.20); análise dos organogramas das Secretarias Estaduais de Saúde e dos
Planos Estaduais de Saúde; breve descrição dos hospitais laboratório e oferta de oportunidades
de melhoria a partir do movimento analítico de lacunas.

A partir do TR6 iniciamos a segunda etapa da fase de Operacionalização, que trata do desenho e
da consolidação do Plano de Ação. No TR6 escolheremos as grandes apostas, os efeitos esperados
e os compromissos do Plano de Ação a partir de premissas desenvolvidas a cada dimensão
analítica. E ainda, priorizaremos as dimensões analíticas, considerando complexidade,
abrangência e oportunidade do conjunto de premissas que as sustentam. Esta é uma oferta de
um repertório de possíveis ações a serem definidas pelas SES com vistas à inovação das áreas de
Regulação da Atenção e Contratualização.

Relembrando o cronograma de visitas:

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Quadro 1. Cronograma do Projeto 2022 -2023
Semanas de alinhamento e
Ano Visita Estado 1 Estado 2 Estado 3
elaboração dos entregáveis
Visita 1 24 a 26/5 31/5 a 02/6 07 a 09/6 13 a 15/06 e 20 a 24/6
Visita 2 28 a 30/6 05 a 07/7 12 a 14/7 18 a 22/7
Visita 3 26 a 28/7 02 a 04/8 09 a 11/8 15 a 19/8
2022 Visita 4 23 a 25/8 30/8 a 01/9 13 a 15/09 05 e 06/09
Visita 5 20 a 22/09 27 a 29/09
31/10 a 04/11
Visita 6 08/11 a 10/11 14 a 18/11 21 a 23/11
Visita 7 29/11 a 01/12 05 a 07/12 12 a 14/12 19/12/2022 a 06/01/2023
Visita 8 10 a 12/01 17 a 19/01 24 a 26/01 30/01 a 03/02
28/02 a
Visita 9 07 a 09/02 14 a 16/02 20 a 24/02 e 06 a 10/03
02/03
Visita 10 14 a 16/03 21 a 23/03 28 a 30/03 03 a 06/04
Visita 11 11 a 13/04 18 a 20/04 25 a 27/04 02 a 05/05
Visita 12 09 a 11/05 16 a 18/05 23 a 25/05 29/05 a 02/06 e 05 a 07/06
2023
Visita 13 13 a 15/06 20 a 22/06 27 a 29/06 03 a 07/07
Visita 14 11 a 13/07 18 a 20/07 25 a 27/07 31/07 a 04/08
Visita 15 08 a 10/08 15 a 17/08 22 a 24/08 28/08 a 01/09 e 04 a 06/09
Visita 16 12 a 14/09 19 a 21/09 26 a 28/09 02 a 06/10 e 09 a 13/10
Visita 17 17 a 19/10 24 a 26/10 07 a 09/11 30/10 a 03/11 e 13 a 17/11
Visita 18 21 a 23/11 28 a 30/11 05 a 07/12 11 a 15/12 e 18 a 22/12

2. Objetivos e produto(s) esperado(s)

O Termo de Referência para a realização da 6ª visita tem três objetivos:

1. Apresentação e discussão do Diagnóstico Situacional (estágios de maturidade calibrado

por evidências);
2. Apresentação, análise e definição de premissas a cada dimensão analítica; e
3. Priorização das Dimensões Analíticas e seu respectivo conjunto de premissas.

O produto esperado da aplicação do TR6 é o Painel Síntese de Premissas (definição das premissas
que comporão os Planos de Ação), respondendo a: ‘Quais premissas serão apostas dos Estados no
Plano de Ação para o Fortalecimento das áreas de Regulação e apoio à Contratualização das SES?’
e “Qual a mais adequada e oportuna priorização por dimensão analítica?

O Diagnóstico Situacional a ser apresentado e discutido é composto por: estágio de maturidade

calibrado por evidências de cada uma das 7 dimensões analíticas.

O conjunto de premissas compõe a essência do TR6. As premissas identificam o que se espera

alcançar a partir da intervenção para as áreas de Regulação da Atenção e Contratualização e
serão detalhadas na seção 4.

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E, para priorização das dimensões analíticas, deverão ser observadas a ‘adequação’ (pertinência
da premissa) e oportunidade (capacidade & possibilidade para execução) do conjunto das
premissas e sua correlação com os estágios de maturidade a cada dimensão analítica.

3. Referenciais para cumprimento dos objetivos do TR6

Os temas de Regulação da Atenção e Contratualização são complexos, e, seus resultados estão

altamente inter-relacionados ao estágio de maturidade de gestão do SUS. Acredita-se que quanto
maior o estágio de maturidade da gestão do SUS, maior o desenvolvimento das áreas de
Regulação da Atenção e da Contratualização.

A Regulação no SUS, tal qual está definida na Portaria GM/MS nº 1.559 de 2008, está estruturada
em três dimensões: do Sistema, da Atenção e do Acesso à Assistência. Nos últimos anos, deu-se
bastante ênfase ao desenvolvimento da área de Regulação do Acesso à Assistência, instituindo-
se Centrais de Regulação, Complexos Reguladores, Sistemas de Informação, protocolos de
transferência e assistenciais, bem como o desenho da grade de serviços e das referências
assistenciais por complexidade e/ou especialidade. No entanto, a área de Regulação da Atenção
ainda carece de investimentos para sua institucionalização no SUS.

A Contratualização de serviços de saúde ainda é um processo incipiente no SUS quando olhamos

todos componentes da Rede de Atenção. Historicamente, inseriu-se tal termo na década de
2000, a partir da implantação da Política de Reestruturação dos Hospitais Filantrópicos e de
Ensino no SUS (2004). Atualmente, está melhor estabelecida nas esferas de gestão com
experiência de contratação de Organizações Sociais da Saúde e, pelas demais, ainda é confundida
com o processo de compra de serviços, devendo, portanto, ser aperfeiçoada para todos.

Considerando os aspectos acima e após a realização do Diagnóstico Situacional, ficam cada vez
mais claras algumas premissas do projeto:

 Trataremos de fortalecer a área de Regulação da Atenção; portanto, ainda que

reconhecidamente imbricados, os processos de Regulação do Acesso à Assistência não
serão tratados com ênfase neste projeto;
 A contratualização deve assegurar a produção de serviços de saúde (escopo, qualidade e
quantidade) condizentes com as necessidades de saúde da região;
 Uma vez monitorado, controlado e auditado o cumprimento dos compromissos firmados
por meio da contratualização, seus resultados devem servir de base para análise das
necessidades de saúde da população, ajustando, quando necessário, os compromissos;

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  Estabelecer um ciclo virtuoso de gestão dos serviços de saúde entre a Regulação da
Atenção e a Contratualização aperfeiçoará a organização e modelagem das RAS e seus
resultados na prestação de serviços e na saúde populacional do território;
 A Contratualização é considerada uma função da Regulação da Atenção à Saúde, ainda
que, quando existentes na estrutura de governança da maioria dos casos (SES)
desenvolvam seus processos de trabalho de forma segmentada, independente e nada ou
pouco correlacionada;

Isto posto, além das acima apresentadas, são premissas do Projeto

 Institucionalização de ciclos de melhoria contínua a partir da produção de sinergias entre

as atividades da Regulação da Atenção à Saúde, entre elas a Contratualização, nas SES;
 Produção de sinergias significa: efetiva integração (finalidades comuns) e interação
(fluxos e processos de trabalho) entre as áreas de Regulação da Atenção e
Contratualização; e
 O desenvolvimento do projeto dar-se-á nas Secretarias Estaduais de Saúde,
considerando-se os hospitais laboratório como os pontos de experimentação e
consolidação da finalidade do projeto e de ganho de experiência pelas SES, com fins à
ampliação deste processo a outros hospitais e serviços;

Para desenvolvimento das premissas, definimos:

Pilares da Regulação da Atenção:

1- organização e modelagem da RAS;

2- definição da relação com os prestadores e da oferta de seus serviços;
3- controle e avaliação do escopo, quantidade e qualidade da assistência;
4- aprimoramento da alocação e utilização de recursos;
5- análise dos resultados da saúde populacional nos territórios; e
6- sinergia e alinhamento com as demais áreas da SES.

Contratualização é:

 um processo de negociação entre gestor do SUS e a instituição assistencial (sejam

próprios ou complementares) que assegura a formalização e execução de
compromissos com os pilares da Regulação da Atenção.
Reconhece-se que tanto a Regulação da Atenção quanto a Contratualização têm muito mais a ser
discutido conceitualmente, mas, enquanto grupo de trabalho, devemos homogeneizar os
significados que nos orientam.

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As premissas são uma referência às proposições (o que se espera alcançar) da implantação do
projeto. Portanto, não são consideradas como um fim em si mesmas, mas como pontos de
inflexão para institucionalização de ciclos de melhoria contínua e produção de sinergias entre as
áreas da SES. Neste sentido, deverão ser discutidas e atualizadas periodicamente, em acordo com
as inovações em saúde e da gestão do SUS, e, com os contextos e conjunturas territoriais e de
implementação das políticas de saúde. Ademais, podem ser vistas como referenciais para
elaboração dos Planos Estaduais de Saúde, do Planejamento Regional Integrado e documentos
orientadores da SES para os processos de Regulação da Atenção e Contratualização.

As premissas, elaboradas para a cada uma das 7 dimensões analíticas, estão organizadas em três
tipos:

 Fundamentais (F) - grandes apostas que estabelecem os referenciais para todos

os ciclos de melhoria (planejar, executar, acompanhar, intervir e aprender);
 Gerais (G) – desfechos esperados (resultados e efeitos), aplicáveis a todos os
estados;
 Singulares (S) – compromissos considerando as oportunidades organizacionais e
loco-regionais.

Os três tipos de premissas dão-nos a oportunidade de encadeamento lógico: os compromissos

promovem os desfechos, que em conjunto podem alcançar as grandes apostas.

Seguem as premissas elaboradas por dimensão.

O que regula & contratualiza?

(F) - o planejamento do sistema estadual e dos serviços de saúde deverá conhecer as

necessidades e capacidades de cobertura e oferta em saúde considerando os contextos
regionais e locais, com vistas a atender as necessidades da população;

(G) – as regulações estaduais monitoram, avaliam e controlam a execução dos

prestadores contratualizados ou a contratualizar;

(G) – os planejamentos estratégico, orçamentário e de saúde guiam a definição dos

objetivos e metas a serem executados pelos prestadores nos serviços contratualizados ou
a contratualizar;

(G) – planos de saúde e PRI devem ser continuamente desenvolvidos para que se
conheçam as necessidades em saúde da população de forma efetiva e oportuna;

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 (S) – sistemas de informação locais devem, o quanto possível, ser aprimorados para
integrar o conjunto de dados de planejamento, orçamento, regulação e gestão de metas
contratualizadas.

Por que regula & contratualiza?

(F) – a regulação e contratualização sinérgicas atuam como indutoras de melhorias no

sistema e nos serviços de saúde, uma vez que auxiliam no alcance das prioridades
oriundas do planejamento, a partir da indução de melhor desempenho dos gestores e
dos prestadores de serviços;

(G) – o fomento a uma cultura de gestão em saúde baseada em resultados;

(S) – a contratualização dos hospitais próprios (administração direta, parcerias) e privados

sem e com fins lucrativos, a partir de um padrão homogêneo de contratação.

Onde regula e contratualiza?

(F) – a ampliação do conhecimento sobre os perfis e atividades dos serviços de saúde que
se pretende regular e contratualizar, definindo-se claramente seu papel assistencial nas
RAS e abrangência territorial;

(G) – o fortalecimento da regulação da atenção como lugar e referencial técnico-político

para regulação do acesso.

(S) – o incentivo ao aprimoramento, estruturação e operacionalização sinérgica dos

núcleos internos de regulação hospitalar (NIR) com as áreas de regulação da SES.

Quem regula e contratualiza?

(F) – os aprimoramentos na governança das secretarias estaduais, de forma a prover,

fortalecer e integrar os organogramas com as áreas de regulação, planejamento,
orçamento e gestão das RAS, proporcionando relevantes impactos nas capacidades de
regulação e contratualização destas secretárias;

(G) – a criação unidades contratantes vinculadas às áreas de regulação (UCPs | unidades

contratantes para o projeto), como estratégia de aprimoramento da governança (gestão do

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 ciclo de vida dos contratos), que reúnam inteligências em saúde, administração e
economia, para a contratualização dos serviços da rede estadual de saúde;

(S) – a revisão e reestruturação dos organogramas das SES de forma a fortalecer as áreas
de planejamento, orçamento, regulação e gestão das redes de atenção à saúde

Como regula e contratualiza?

(F) – a regulação e a contratualização atuam como estratégias organizadoras e

integradoras das funções e atividades dos gestores (financiadores) e dos prestadores de
serviços (executores), quando estes compartilham a mesma pessoa jurídica, ou não;

(G) – a definição de um conjunto mínimo de elementos contratuais (contrato padrão)

auxilia na viabilidade e sustentabilidade da contratualização, partindo-se do
desenvolvimento de modelos e processos contratuais homogêneos, atribuíveis aos
diferentes serviços de saúde a serem contratualizados;

(S) – a construção de diferentes modelos de contratos padrão e trâmites administrativos

para cada modalidade de serviço de saúde (atenção primária, especializada, hospitalar,
reabilitação, etc).

Quando regula e contratualiza?

(F) – a produção de sinergias (governança e processos) entre o planejamento e a

operação da regulação e da contratualização induzem integrações duradouras entre
ambas;

(G) – a estruturação e o fortalecimento das RAS como meio de aperfeiçoar o

funcionamento político-institucional do SUS, tem papel integrador importante para
produção de sinergias entre regulação e contratualização;

(S) – a maior integração dos serviços de saúde em rede são primeiras evidências de
sucesso da integração da regulação e da contratualização.

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 Com quais recursos regula e contratualiza?

(F) – a regulação e a contratualização são indutoras de ganhos em eficiência técnica

(menos recursos necessários para alcance de objetivos em saúde), econômica (menores
custos para alcance de melhor eficiência técnica) e alocativa (melhor eficiência técnica e
econômica representa maior valor social agregado) para o sistema estadual de saúde;

(G) – a regulação e a contratualização permitem integrar oferta, demanda e recursos de

forma coerente buscando induzir melhor desempenho alocativo dos recursos disponíveis;

(G) – a implantação, bem como melhores desempenhos da regulação e da

contratualização são capazes de promover a transição de modelos alocativos
retrospectivos (série histórica de orçamentos), para modelos alocativos de recursos
prospectivos (incentivos a comportamentos e práticas em favor do alcance de objetivos
e metas).

(S) – áreas de planejamento e orçamento participam da definição dos recursos alocados

para contratualização.

4. Público-Alvo, recursos e atividades sugeridas

Considerações Gerais

 Público-alvo: participantes do GT-SES; dirigentes dos hospitais laboratórios;

gestores, gerentes e/ou técnicos da SES, ambos, com conhecimento e
representatividade dos seus setores que participam dos processos de regulação,
procurando-se, o quanto possível garantir a participação das seguintes áreas técnicas
da SES: planejamento, regulação, vigilância, organização da RAS e gestão dos serviços
hospitalares estaduais, bem como outras áreas afins.
 Especialmente nesta oficina, representantes dos Hospitais Laboratório deverão ser
convidados pela SES a participarem.

Painel de atividades da Oficina

Atividade 1:

Objetivo: Apresentação dos estágios de maturidade (resultados da Calibragem por evidências)

tanto para a Regulação, quanto para a Contratualização por dimensão analítica;

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Atividade 2

Objetivo: Apresentação e análise das premissas;

Num primeiro momento, a discussão deve ser realizada a cada dimensão analítica. O grupo de
trabalho no território deve confirmar ou rejeitar as premissas apresentadas: concordamos ou
discordamos? Se discordamos, poderemos suprimir e/ou acrescentar novas premissas (não
devemos alterar o texto das premissas apresentadas no TR6). Toda a supressão ou acréscimo
deverá ser registrado, preferencialmente com justificativa. É muito importante explicitar os ‘por
quês’ de cada decisão de suprimir ou acrescentar premissas.

Todas as dimensões analíticas deverão apresentar ao menos uma (1) premissa por tipo:
Fundamentais (F) - a grande aposta, Gerais (G) - o(s) desfecho(s) esperado(s) e Singulares (S) -
o(s) compromisso(s) das SES.

Num segundo momento, as dimensões com suas respectivas premissas deverão ser olhadas em
conjunto e considerando o estágio de maturidade definido na calibragem. Neste momento, as
dimensões deverão priorizadas de acordo com o que pareça mais adequado e oportuno:
‘adequação’ (pertinência da premissa) e oportunidade (capacidade & possibilidade para
execução)

Considerando: quantas premissas (F) (G) e (S) temos ao total? Como priorizaremos as dimensões
analíticas? Priorizem a partir das dimensões, numerando de 1 a 7, sendo 1 – máxima prioridade.
O estágio de maturidade alcançado é um critério para priorização, mas não o único – pode-se
priorizar por: nesta dimensão não termos nada... (inicial ou não); falta-nos pouco para alcançar o
próximo estágio de maturidade; a área responsável por esta dimensão está mais estruturada,
temos mais recursos para esta dimensão etc.

Desta maneira, teremos dois documentos: o primeiro com registro de todas as decisões
relacionadas às premissas. E, um segundo documento com a síntese das premissas escolhidas e
priorização das dimensões analíticas, incorporando as intenções tanto da SES quanto dos HL.

Atividade 3

Análise em Plenária do Painel Síntese de Premissas.

Sugerimos o exercício de releitura das premissas por ordem de priorização das dimensões
analíticas – validando o Painel Síntese de Premissas. Este é um momento muito importante visto
que o Painel será a base para o desenvolvimento do Plano de Ação.

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Atividade 4

Esta atividade tem o objetivo de propor os encaminhamentos para a continuidade dos trabalhos,
bem como realizar a avaliação da oficina.

Os hospitais Laboratório deverão preparar apresentação do “Perfil do Hospital Laboratório” para o

próximo encontro considerando:

1. Qual a estrutura de governança interna (organograma)?

2. Qual o papel do hospital na Rede de Atenção à Saúde (qual região / população /
complexidade)?
3. Quais as linhas de cuidado o hospital está inserido?
4. Como ocorrem os processos de regulação assistencial (NIR)?
5. Quais incentivos financeiros / políticas o hospital está inserido? (P. ex.: hospital
amigo da criança)
6. Qual a infraestrutura assistencial disponível (leitos, apoio diagnóstico, serviços)?
7. Qual a capacidade de oferta de serviços hospitalares e ambulatoriais
(internações, consultas, exames, cirurgias)?
8. O serviço tem indicadores quantitativos e/ou qualitativos que representem os
resultados em saúde que produz? (Taxa de Ocupação Hospitalar, Tempo Médio
de Permanência; Taxa de Giro de Leito; Taxa de Mortalidade Hospitalar
Institucional; Intervalo de substituição etc)

Para a avaliação da oficina, poderemos utilizar um painel com tarjetas de cada participante para
responder às seguintes perguntas:

Que bom que.... Que pena que... Que tal se...

Término das Atividades

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Para a construção do instrumento, utilizou-se como referenciais:

i) BRASIL, MS/GM. Portaria de Consolidação N. 2, de 28/09/2017, Anexo XXVI –

Política Nacional de Regulação do SUS, tendo como origem PRT MS/GM 1559 de
2008;

ii) BRASIL, MS/GM. Portaria de Consolidação 3, Capítulo I – Das Redes de Atenção à

Saúde, Anexo I – Diretrizes para a Organização da Rede de Atenção à Saúde do SUS,
tendo como origem PRT MS/GM 4279 de 2010;

iii) CONASS Documenta 41. Regulação e Contratualização. Brasília: CONASS, 2022. In:
https://www.conass.org.br/biblioteca/cd-41-regulacao-e-contratualizacao-de-
servicos-hospitalares-no-sus/.

iv) Feliciello D et al. Contratualização de Serviços de Saúde: Guia Prático Para Gestores
Públicos e Gerentes de Serviços de Saúde do SUS. Domenico Feliciello (organizador).
Campinas, SP: UNICAMP / NEPP / AGEMCAMP, 2016. Disponível em:
4008341434716e4771d69a8dde17e193.pdf (unicamp.br)

v) Vilaça EM. Desafios do SUS. Brasília, DF: CONASS, 2019. Disponível em: DESAFIOS
DO SUS | CONASS

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Apêndice 1