Observação: Lembramos que esse é apenas um modelo de NR35 e que, antes da aplicação, deve ser revisado e complementado por

um profissional credenciado de acordo com a realidade de aplicação e a norma.

Esse é um modelo criado pelo Produttivo, um sistema e aplicativo para serviços.

Conheça mais sobre os modelos digitais de checklist aqui. Você preenche pelo aplicativo e o PDF é gerado na hora com todas as
informações e fotos coletadas com o logo e cores da sua empresa.

Checklist Segurança do
coloque aqui a marca
da sua empresa
Trabalho NR-35 coloque aqui a marca
do seu cliente

Dados do Cliente

Cliente CNPJ

Endereço Tipo de operação

Informações da Inspeção

Data e Hora da Inspeção Responsável pela inspeção

A empresa atende aos seguintes critérios?

A empresa desenvolve regularmente atividades Toda documentação referente ao trabalho em

de trabalho em altura? altura fica arquivada?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Existem procedimentos operacionais para as Os trabalhadores colaboram para a segurança

atividades rotineiras de trabalho em altura? no trabalho em altura?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Existe na empresa estudo prévio das condições Os trabalhadores tem acesso a informações
no local onde será executado o trabalho em atualizadas sobre os riscos e as medidas de
altura? controle?

Sim Não N/A Sim Não N/A

 x x

A empresa adota medidas necessárias para Em todo trabalho que envolve risco de queda
realização de um trabalho seguro? acima 2 m são obedecidos a NR 35?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

A empresa adota providências necessárias para A empresa assegura a suspensão dos trabalhos
acompanhar o cumprimento das medidas de em altura quando verificar situação ou condição
proteção estabelecidas nesta Norma para de risco não prevista, cuja eliminação ou
empresas contratadas? neutralização imediata não seja possível?
Sim Não N/A
Sim Não N/A

x x

A empresa garante que qualquer trabalho em A empresa garante que qualquer trabalho em
altura só se inicie depois de adotadas as altura só se inicie depois de adotadas as
medidas de proteção definidas na NR 35? medidas de proteção definidas na NR 35?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

A empresa assegura que todo trabalho em altura Os trabalhadores são orientados a zelar pela sua
seja realizado sob supervisão, cuja forma será segurança e saúde e a de outras pessoas que
definida pela análise de riscos de acordo com as possam ser afetadas por suas ações ou
peculiaridades da atividade? omissões no trabalho?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

A empresa assegura a organização e o Os trabalhadores cumprem os procedimentos

arquivamento da documentação prevista na NR expedidos sobre trabalho em altura, colaborando
35? com empregador?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Os trabalhadores foram treinados e aprovados

em treinamento teórico e prático para trabalho O empregador deve promover capacitação dos
em altura com carga horária de no mínimo 8 trabalhadores à realização de trabalho em
horas? altura? Descreva as condições.

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

A empresa estabelece um sistema de autorização

dos trabalhadores para trabalho em altura?

Sim Não N/A

Os trabalhadores tem o direito de interromper

suas atividades exercendo o direito de recusa,
sempre que constatarem evidências de riscos
graves e iminentes para sua segurança e saúde
ou a de outras pessoas, comunicando
imediatamente o fato a seu superior hierárquico,
que diligenciará as medidas cabíveis?

Sim Não N/A

Durante os treinamentos, os colaboradores

foram orientados sobre:

Normas e regulamentos aplicáveis ao trabalho Riscos potenciais inerentes ao trabalho em

em altura? altura e medidas de prevenção e controle?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Análise de Risco e condições impeditivas? Acidentes típicos em trabalhos em altura?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Equipamentos de Proteção Individual para Condutas em situações de emergência, incluindo

trabalho em altura: seleção, inspeção, noções de técnicas de resgate e de primeiros
conservação e limitação de uso socorros?
 Sim Não N/A

Sim Não N/A x

Nos casos citados acima a carga horária e o

conteúdo programático atendem a situação que
o motivou?

Sim Não N/A

Existe treinamento sempre que ocorrem essas

situações?

O local em que os serviços serão executados e O isolamento e a sinalização no entorno da área

seu entorno? de trabalho?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

O estabelecimento dos sistemas e pontos de Os trabalhos simultâneos que apresentem riscos

ancoragem? específicos?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

As condições meteorológicas adversas? O risco de queda de materiais e ferramentas?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

A seleção, inspeção, forma de utilização e O talabarte e o dispositivo trava-quedas são

limitação de uso dos sistemas de proteção
coletiva e individual, atendendo às normas
técnicas vigentes, às orientações dos fabricantes
e aos princípios da redução do impacto e dos
fatores de queda?
fixados acima do nível da cintura do trabalhador,
ajustados de modo a restringir a altura de queda
e assegurar que, em caso de ocorrência,
minimize as chances do trabalhador colidir com
estrutura inferior?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x
As condições impeditivas? Os riscos adicionais?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

O atendimento aos requisitos de segurança e Para as atividades não rotineiras as medidas de

saúde contidos nas demais normas controle são evidenciadas na Análise de Risco e
regulamentadoras? na Permissão de Trabalho?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

As situações de emergência e o planejamento do A forma de supervisão? 061 As atividades de

resgate e primeiros socorros, de forma a reduzir trabalho em altura não rotineiras estão
o tempo da suspensão inerte do trabalhador? previamente autorizadas mediante Permissão de
Trabalho?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

A Permissão de Trabalho é emitida, aprovada Os Equipamentos de Proteção Individual - EPI,

pelo responsável pela autorização da permissão, acessórios e sistemas de ancoragem são
disponibilizada no local de execução da especificados e selecionados considerando-se a
atividade e, ao final, encerrada e arquivada de sua eficiência, o conforto, a carga aplicada aos
forma a permitir sua rastreabilidade? mesmos e o respectivo fator de segurança?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Na seleção dos EPI são considerados, além dos Antes do início dos trabalhos é efetuada
riscos a que o trabalhador está exposto, os inspeção rotineira de todos os EPI, acessórios e
riscos adicionais? sistemas de ancoragem?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Na aquisição e periodicamente são efetuadas As pessoas responsáveis pela execução das

inspeções dos EPI, acessórios e sistemas de medidas de salvamento estão capacitadas a
ancoragem, destinados à proteção de queda de executar o resgate, prestar primeiros socorros e
altura, recusando-se os que não atendam a possuir aptidão física e mental compatível com a
normativa? atividade a desempenhar?

Sim Não N/A Sim Não N/A

 x x

A necessidade de sistema de comunicação? O sistema de ancoragem está estabelecido pela

Análise de Risco?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

O cinto de segurança é do tipo paraquedista e O trabalhador permanece conectado ao sistema

dotado de dispositivo para conexão em sistema de ancoragem durante todo o período de
de ancoragem? exposição ao risco de queda?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

O absorvedor de energia apresenta fator de O absorvedor de energia apresenta talabarte

queda maior que 1? maior que 0,9m?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

O empregador assegura que a equipe possua os As ações de respostas às emergências que

recursos necessários para as respostas a envolvam o trabalho em altura constam no plano
emergências? de emergência da empresa?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Os EPI’s, acessórios e sistemas de ancoragem O talabarte e o dispositivo trava-quedas são

que apresentarem defeitos, degradação,
deformações ou sofrerem impactos de queda
são inutilizados e descartados, exceto quando
sua restauração for prevista em normas técnicas
nacionais ou, na sua ausência, normas
internacionais?
fixados acima do nível da cintura do trabalhador,
ajustados de modo a restringir a altura de queda
e assegurar que, em caso de ocorrência,
minimize as chances do trabalhador colidir com
estrutura inferior?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x
São registrados os resultados das inspeções, na
aquisição, periódicas e rotineiras quando os EPI,
acessórios e sistemas de ancoragem forem
recusados?
O ponto de ancoragem, é selecionado por
profissional legalmente habilitado, tem
resistência para suportar a carga máxima
aplicável, é inspecionado quanto à integridade
antes da sua utilização?

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

O empregador disponibiliza equipe para A Permissão de Trabalho tem validade limitada à

respostas em caso de emergências para trabalho duração da atividade, restrita ao turno de
em altura? trabalho, podendo ser revalidada pelo
responsável pela aprovação nas situações em
Sim Não N/A que não ocorram mudanças nas condições
estabelecidas ou na equipe de trabalho?
x Descreva as condições abaixo.

Sim Não N/A

Fotos dos itens acima

Outras informações

Ações necessárias
Responsável Técnico Assinatura do Cliente