Identidade Pessoal:

Nome:____________________________________________________________Idade:_________
Profissão:___________________________Estado Civil:_______________________
Tem filhos:
Queixa principal:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Como começou:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Foi : ( ) Repentino ( ) Gradual
Quais mudanças ocorreram:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quais os principais sintomas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Habitos e rotinas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Vida Social:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estado atual de saúde:
________________________________________________________________________________
Casos semelhates na família:
________________________________________________________________________________
Contexto familiar:
________________________________________________________________________________
Ja fez psicoterapia:
________________________________________________________________________________
Já foi a neuro ou psiquiatra:
________________________________________________________________________________