DECLARAÇÃO DE ACÚMULO DE CARGOS MODELO I

(Anexo ao Decreto n° 11.351, de 28 de maio de 1992)

I - NOME DO SERVIDOR: _________________________________________________________

II – ENDEREÇO: _________________________________________________________________
TELEFONE(S): ____________________________ III – IDENTIDADE: ____________________
IV - CPF: ____________________________ V – MATRÍCULA: ___________________________
VI - DENOMINAÇÃO DO CARGO, EMPREGO OU FUNÇÃO: ______________________
________________________________________________________________________________
VII - ÓRGÃO DE LOTAÇÃO: ______________________________________________________
VIII - LOCAL DE TRABALHO: _____________________________________________________
IX - REGIME JURÍDICO: __________________________________________________________
X - CARGA HORÁRIA SEMANAL: _________________________________________________
XI - DISCRIMINAÇÃO DO HORÁRIO DIÁRIO: __________________________________
_____________________________________________________________________ __________
XII - OUTROS CARGOS, EMPREGOS OU FUNÇÕES ESTADUAIS QUE EXERCE: ____
________________________________________________________________________________
XIII - SE, ALÉM DO ESTADO, POSSUI VÍNCULO EMPREGATÍCIO PERANTE A UNIÃO,
MUNICÍPIOS, AUTARQUIAS, SOCIEDADES DE ECONOMIA MISTA, EMPRESAS
PÚBLICAS E/OU FUNDAÇÕES:
a) ÓRGÃO DE LOTAÇÃO: _________________________________________________________
b) REGIME JURÍDICO: ___________________________________________________________
c) CARGA HORÁRIA SEMANAL: __________________________________________________
d) DISCRIMINAÇÃO DO HORÁRIO/DIÁRIO: ________________________________________
e) CARGO, EMPREGO OU FUNÇÃO QUE EXERCE: ______________________
________________________________________________________________________________
XIV - CARGO, EMPREGO OU FUNÇÃO EM QUE ESTEJA EM DISPONIBILIDADE E
ÓRGÃO DE LOTAÇÃO A QUE PERTENCIA: ___________________________________
__________________________________________________________________ _____________
XV - OPÇÃO DO SERVIDOR, NO CASO DE ACUMULAÇÃO SER JULGADA ILÍCITA: __
_______________________________________________________________________________
XVI - DOCUMENTAÇÃO INDISPENSÁVEL ANEXADA À PRESENTE DECLARAÇÃO: a)
Informação do órgão setorial de pessoal da(s) Unidade(s) Administrativa(s) a que pertence o
declarante; b) Prova de habilitação em curso de nível médio ou superior de ensino, ou, no caso de
servidor de empresa pública ou sociedade de economia mista, de se exigida formação especializada
para sua função ou emprego; c) Declaração, atestado ou certidão sobre a natureza transitória da
atividade, quando for o caso, firmada pelo órgão setorial de pessoal.

XVII - TERMO DE RESPONSABILIDADE:

DECLARO que são verdadeiras as declarações aqui prestadas a ser do meu inteiro conhecimento
que qualquer omissão pode construir presunção de má-fé, na forma da lei.

Natal-RN, ____ de ____________ de ___________.

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