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Proposta de Atendimento Fisioterapêutico em Paciente com

Meningioma: A propósito de um caso
Proposal of physiotherapic treatment in a patient presenting with Meningioma: Case Report
Jaqueline dos Santos Custódio1
Rafaela Cequalini Paula Leite2
Laura Ferreira de Rezende3

SUMÁRIO
Introdução: A incidência de tumores cerebrais vêm aumen-
tando nas últimas décadas. Os meningiomas são tumores be-
nignos, constituindo um dos principais grupos de neoplasias
primárias do Sistema Nervoso Central. Podem ocorrer em
qualquer idade, com predominância em adultos e pico de in-
cidência por volta dos 45 anos, sendo o sexo feminino o mais
afetado por este tipo de neoplasia. O quadro clínico depende
do seu tamanho e localização. Objetivo: Propor atendimento
Fisioterapêutico em paciente com Meningioma, tendo como
seqüela déficit de equilíbrio. A paciente realizou fisioterapia,
obtendo melhora no seu quadro clínico. Em uma nova ava-
liação, a paciente foi submetida a novos testes de equilíbrio,
tendo uma resposta positiva do teste vestíbulo-ocular. Méto-
do: Os dados deste relato de caso foram obtidos com base em
prontuários. Resultados: O protocolo de tratamento para a
reabilitação do equilíbrio proposto baseia-se nos principais
protocolos citados na literatura. A proposta é constituída de
7 atividades que visam o treino de equilíbrio em postura or-
tostática, sentada com diferentes bases de apoio, estabiliza-
ção visual e utilização de estratégias sensoriais e motoras.
Conclusão: O presente estudo foi importante para propor um
atendimento integrado para a paciente, viabilizando e funda-
mentando um possível protocolo de tratamento direcionado
às alterações específicas encontradas.
Palavras-chave: Meningioma; Equilíbrio; Fisioterapia.
ABSTRACT
Background: The incidence of brain tumors have been in-
creasing in recent decades. Meningiomas are benign tumors,
constituting a major group of primary neoplasms of the central
nervous system. They can occur at any age, predominantly in
adults and peak incidence around 45 years, with female sex
predominance. The clinical picture depends on its size and
location. Objective: To propose Physical therapy in patient
with meningioma, and balance disorders as a sequel. Method:
Data of this report were obtained from medical records. The
patient underwent physical therapy, achieving an improvement
in their clinical status. In a new assessment, the patient un-
derwent further tests of balance, having a positive response
from the vestibular-ocular test Results: The treatment protocol
for rehabilitation of the proposed balance is based on the key
protocols in literature. The proposal consists of seven activities
that aim to balance training in orthostatic posture, sitting with
different bases of support, stabilization and use of visual and
sensory strategies. Conclusion: This study was important to
offer an integrated service to the patient, making possible rea-
sons and a possible treatment protocol directed to the specific
changes found.
Key Words: Meningioma; Balance; Physiotherapy.

1 - Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino-FAE. Trabalhou na pesquisa, metodologia, concepção e redação final.
2 - Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino-FAE. Trabalhou na pesquisa, metodologia, concepção e redação final.
3 - Especialista em Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher pela UNICAMP, Mestre e Doutora pela UNICAMP, Pós doutora pela UNESP. Professora e Coordenadora do Curso de Fisio-
terapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE. Trabalhou na orientação, pesquisa, metodologia, concepção e redação final.

Recebido em 16 de maio de 2011, aceito em 23 de julho de 2011

Custódio JS, Leite RCP, Rezende LF - Proposta de Atendimento Fisioterapêutico em Paciente com Meningioma: A propósito de um caso J Bras Neurocirurg 22 (3): 89-94, 2011
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Introdução
A maioria dos meningiomas são benignos, constituindo um
dos principais grupos de neoplasias primárias do SNC. Podem
ocorrer em qualquer idade, com predominância em adultos e
pico de incidência por volta dos 45 anos. O sexo feminino,
geralmente, é o mais afetado por este tipo de neoplasia2,4,5,7.
Os meningiomas são originários das células mesodérmicas da
aracnóide, afirmação decorrente da semelhança entre as célu-
las normais da aracnóide e as células dos meningiomas5,7,21.
A exposição a radiação ionizante pode levar ao surgimento
de meningiomas. A perda de porções do cromossomo 22, ge-
ralmente, é encontrada em 72% dos meningiomas. O gene da
neurofibromatose tipo 2 (NF-2), localiza-se no cromossomo
22, tendo relação direta com a gênese deste tipo de tumor, em
alguns pacientes com NF-2 há presença de meningiomas2,4,5,21.
As opções de tratamento para pacientes com tumores cere-
brais, independentemente de serem primários ou secundários,
incluem a quimioterapia, radioterapia, cirurgia convencional
(craniotomia) e radiocirurgia4. Em geral os meningiomas são
tratados cirurgicamente. A ressecção cirúrgica completa é ge-
ralmente curativa. Para tumores incompletamente ressecados
ou recorrente não irradiados previamente, a radioterapia é ad-
ministrada2.
O quadro clínico dos meningiomas depende do seu tamanho e
localização. Devido ao seu crescimento lento e ser de ordem
benigna, tais tumores podem adquirir grandes proporções,
apresentando sinais e sintomas relacionados à síndrome da hi-
pertensão intracraniana2,4,5.
Os pacientes normalmente são encaminhados para a fisio-
terapia quando perdem a capacidade de realizar atividades
funcionais. Embora a reabilitação muitas vezes não elimine o
dano neurológico, ela pode atuar no tratamento de sintomas
específicos favorecendo a funcionalidade. A terapia deve ser
adaptada conti¬nuamente, de acordo com os déficits do pacien-
te, e a combinação de técnicas pode ser efetiva, devendo ser
experimentada para o tratamento de sintomas mais resistentes.
O tratamento de seqüelas motoras dos pacientes com lesões
neurológicas deve sempre ser fundamentado em mecanismos
fisiológicos. A utiliza¬ção de diferentes técnicas pela fisiote-
rapia possui um efeito positivo na melhora na evolução destes
pacientes, minimizando a deterioração funcional provocada
pela patologia antecedente23,25.
Custódio JS, Leite RCP, Rezende LF - Proposta de Atendimento Fisioterapêutico em Paciente com Meningioma: A propósito de um caso
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Relato de Caso
I.C.M., 49 anos, sexo feminino, no ano de 2006, a cefaléia
tornou-se um sintoma frequente, sendo esta tratada como en-
xaqueca durante três anos, não obtendo melhora. Devido a
intensa piora da dor e ao surgimento do déficit de equilíbrio,
procurou um serviço especializado.
Em janeiro de 2009 foi submetida a uma avaliação, tendo sido
submetida a tomografia computadorizada (TC) do crânio, com
diagnóstico de meningioma na região fronto-temporal à direita
(D), com discreto edema vasogênico ao redor e discreta com-
pressão do ventrículo lateral D e desvio da linha média para a
esquerda .
A paciente, foi submetida a uma craniotomia fronto-temporal
com ressecção macroscópica total do tumor extra-axial da asa
do esfenóide e ressecção da duramáter, sem apresentar inter-
corrências. Recebeu alta encaminhada para realização de fisio-
terapia na cidade de origem.
A paciente chegou ao setor de Neurologia Adulto da Clínica -
Escola de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades
Associadas de Ensino – UNIFAE, em São João da Boa Vista –
SP, com queixa principal de perda de equilíbrio. O atendimento
foi realizado, bisemanalmente, exceto nos períodos de férias,
totalizando 36 sessões de tratamento. Paciente recebeu alta em
dezembro de 2009.
No momento da admissão na fisioterapia a paciente apresen-
tou reflexos miotáteis normais, sem alteração de tônus e força
muscular e sensibilidade local preservada. Apresentou teste de
Romberg estático e dinâmico positivo. No exame de marcha,
apresentou alterações significativas de equilíbrio ao desloca-
mento do centro de gravidade, por exemplo, quando a pacien-
te andava em linha reta, para trás, em círculo, sobre os calca-
nhares, sobre as pontas dos pés e em oito. A queixa principal
da paciente eram quedas diárias na rua e dentro do domicílio.
Paciente relatava desequilíbrio diante de obstáculos, como por
exemplo, não conseguia desviar da porta do box no setor de
fisioterapia mesmo tentando andar em linha reta, promoven-
do um desequilíbrio com deslocamento posterior do centro de
gravidade. Se não fosse apoiada pelo fisioterapeuta a paciente
cairia, reproduzindo os episódios de queda na rua e em casa.
Paciente não apresentava reflexo de proteção e nem de endirei-
tamento. Não conseguia mais usar sapato de salto alto e nem
dirigir, além de não conseguir andar sozinha pelas ruas pela
desorientação visuo-espacial e pelas recorrentes quedas. Pa-
ciente estava muito depressiva em função dessas limitações. O
tratamento fisioterapêutico incluiu a utilização de: bola suíça,
circuitos com superfícies estáveis e instáveis associado a uma
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sequência determinada, cama elástica com descarga de peso
unipodal, prancha de equilíbrio com apoio bipodal e unipodal
e disco de propriocepção. Ao término do tratamento, observou-
se uma nítida melhora do equilíbrio da paciente, com teste de
Romberg estático e dinâmico negativo.
Devido à localização do tumor estudada, em maio de 2010,
fora realizada uma nova avaliação do equilíbrio, na qual foram
utilizados os testes referente ao sistema vestibular, que não ha-
via sido avaliado anteriormente. Os testes utilizados foram ma-
nobra liberatória de Semont e manobra de Hallpike-Dix tendo
um resultado negativo, já o teste do Reflexo Vestíbulo Ocular
teve um resultado positivo, pois a paciente relatou a presença
de manchas na imagem durante a realização deste teste.
Diante disso torna-se necessário um tratamento que inclua os
três sistemas responsáveis pelo equilíbrio. Tratar exclusiva-
mente um único sistema pode não ser suficiente para a evo-
lução favorável do paciente com déficit de equilíbrio, que terá
melhores resultados com uma abordagem terapêutica abran-
gente, com uma terapia integrada11.
Resultados
Um protocolo pré estabelecido é de suma importância para que
o objetivo seja realizado de forma direta e eficaz. O protocolo
de tratamento para a reabilitação do equilíbrio proposto para a
paciente com déficit de equilibrio decorrente de um meningio-
ma, baseia-se nos principais protocolos citados na literatura.
A proposta é constituída de 7 atividades que visam o treino de
equilíbrio em postura ortostática, sentada com diferentes bases
de apoio, estabilização visual e utilização de estratégias senso-
riais e motoras (Quadro 1).
Os exercícios devem ser iniciados de forma mais simples, pro-
gredindo para padrões mais difíceis. A utilização de exercícios
simples enfatiza o aprendizado motor, favorecendo a habilida-
de necessária para dominar a tarefa motora23.
Quadro 1: Graduação de Simpson para Ressecção de Meningeomas
Quadro 1 . Protocolo de Atendimento Fisioterapêutico
Atividade I: Exercícios de Frenkel adaptados e modificados
a – Levantar e sentar: sob uma contagem específica, sem a utilização de MMSS
b – Em pé: posicionamento do pé até um alvo especificado, marcações no piso
c – Caminhando de lado, para frente e para trás sob um tempo pré estabelecido
d – Calcanhar de um dos membros até o joelho oposto, deslizando na crista da
tíbia abaixo, até o tornozelo
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Atividade II: Exercícios para a destreza dos pés
a – coletar objetos com os pés
b – caminhar em superfícies com diferentes texturas
(espuma de diferentes volumes)
Atividade III: Circuito com transposição de obstáculos
a – marcha com dissociação de MMSS e MMII
b – marcha associada à atividades de MMSS (“bater palmas acima da
cabeça”; “bater palmas para trás”; “rodar bambolê com uma mão”)
Atividade IV: Exercícios Cawthorne e Cooksey
a – Fixar o olho em algum objeto, afastando-o e aproximando-o
b – Jogar a bola de uma mão para outra fixando o olhar
c – Pegar objetos no chão com fixação ocular
d – Levantar e abaixar a bola com fixação ocular
e – Andar em linha reta jogando uma bola de uma mão para a outra
Atividade V: Deambulação com peso em MMII
a – caminhar em linha reta, em oito (marcação no chão)
b – caminhar transpondo obstáculos
Atividade VI: Exercícios com redução da visão
a – caminhar com olhos fechados (máscara) em linha reta, de lado e para
trás (marcação no chão)
b – caminhar com olhos fechados (máscara) sob comando verbal do tera-
peuta em diferentes direções
Atividade VII: Recursos mecanoterápicos
a – na prancha de equilíbrio sem auxílio do terapeuta
b – na balança de equilíbrio com apoio bipodal e unipodal
Discussão
O objetivo deste trabalho foi propor um atendimento fisiotera-
pêutico em paciente com déficit de equilíbrio decorrente de um
meningioma, com um tratamento abrangente.
O equilíbrio depende de integrações que permitem ao Sistema
Nervoso Central reconhecer posições e movimentos da cabeça
em relação ao corpo e ao espaço, sendo três sistemas funda-
mentais nessa função: vestibular, via principal de informação
para o sistema nervoso central dos movimentos da cabeça; vi-
sual, atua como sensor das relações espaciais e propriocepti-
vas, informa a posição das diversas partes do corpo no espaço
em determinado momento através de sensores localizados nos
músculos, tendões, cápsulas articulares e tecido cutâneo9,12,15,25.
O tratamento de deficiências do equilíbrio deve ser específico
para os sistemas envolvidos. Estímulos adequados, como situ-
ações que produzirão um sinal de erro e provocará o cérebro,
este que irá processar as informações necessárias para a adap-
tação23,25.
Muitos são os protocolos de tratamento na reabilitação do
equilíbrio, mas muitos autores concordam que cada protoco-
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lo possui benefícios e falhas. O princípio da reabilitação do
equilíbrio consiste em atuar sobre os componentes ativos do
equilíbrio ou sobre alvos sensoriais motores que constituem
o equilíbrio, sempre levando em consideração, como pano de
fundo, as patologias sensório-motoras12,15,24.
Um programa de exercícios direcionados para a funcionaliza-
ção e adequação do controle postural associado a alongamento
e fortalecimento de grupamentos musculares pode melhorar a
marcha e as reações de equilíbrio. As atividades voltadas para
a deam¬bulação devem salientar segurança, transferência ade-
quada de peso com rotação de tronco, uma base de apoio es-
tável e progressão controlada. O fisiotera¬peuta deve procurar
neutralizar os ajustes posturais e de movimento feitos pelo pa-
ciente com déficit de equilíbrio, para in¬centivar a estabilidade
postural e o desvio dinâmico de peso, aumentando consequen-
temente a coorde-nação dos movimentos13.
Para melhorar a coordenação do paciente é recomendado os
exercícios de Frenkel. Este tipo de exercício aumenta a capa-
cidade do paciente de colocar o pé de maneira precisa durante
o ciclo da marcha, contribuindo para o equilíbrio e de alcançar
objetos de forma também precisa18. No entanto, o protocolo
deste estudo é iniciado com os exercícios de Frenkel na ativi-
dade I.
A atividade II é constituída com exercícios para a destreza dos
pés e caminhar em superfícies instáveis, com o objetivo de es-
timular a entrada de informações sensoriais.
O treino de equilíbrio fornece e controla a entrada de estímulos
sensoriais, gerando respostas motoras para o estabelecimento
do equilíbrio. Entretanto, o tratamento de equilíbrio utilizando
diferentes superfícies e matérias que estimulam as informações
sensoriais irá promover melhora do reajuste postural em pé8.
Os exercícios que promovem deslocamento corporal, maior
velocidade e maior complexidade (diferentes atividades) como
o circuito com transposição de obstáculos descrito na atividade
III, aumentarão a confiança, a eficiência e segurança durante
atividades que exijam um controle postural eficiente22.
Na atividade IV, são utilizados exercícios de Cawthorne e
Cooksey, na qual estimulam a estabilização visual, aumen-
tando a interação entre os sistemas visual e vestibular10,16-17.
Na literatura há diversos estudos com aplicação de exercícios
labirínticos em pacientes portadores de desequilíbrio, com o
objetivo de recuperar o equilíbrio corporal e a orientação es-
pacial, devolvendo ao indivíduo a capacidade de restabelecer
sua função.
Os exercícios de Cawthorne e Cooksey tem se mostrado uma
importante e efetiva estratégia no tratamento de indivíduo com
desordens de equilíbrio corporal, proporcionando uma melhora
na funcionalidade do mesmo10,14,16-17.
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Os exercícios vestibulares propostos por Cawthorne e Cooksey,
promovem melhora nas reações de equilíbrio com consequente
diminuição na possibilidade de quedas17. Estes exercícios são
indicados para reabilitação vestibular e envolvem movimentos
de cabeça, pescoço e olhos associados com o controle postural
em várias posições como sentado, em apoio bipodal, unipodal
e andando14,16-17.
Na atividade V é utilizado peso em MMII, aumentando a per-
cepção corporal, o que é um fator contribuinte para o equi-
líbrio. Promove também a desestabilização ao caminhar em
situações demarcadas no chão.
A utilização de pesos em membros inferiores durante a marcha
e exercícios convencionais alteram a programação motora e
conexões neurais, facilitando a aprendizagem motora6.
As manobras de desestabilização associadas com o treinamen-
to de estratégias do passo, demarcadas no chão e com o uso de
peso nos tornozelos focam o retorno das estratégias de equilí-
brio do tornozelo, quadril e passo1.
Na atividade VI segue os exercícios com abolição da visão,
aumentando a complexidade do treino. O treinamento de equi-
líbrio com abolição da visão tem como objetivo fornecer in-
formações visuais errôneas, a fim de estimular a utilização e
potencialização dos demais sistemas, proprioceptivo e vesti-
bular1.
A utilização de recursos mecanoterápicos na atividade VII
aumenta a complexidade do treino, consequentemente, exige
uma resposta motora maior.
A prancha de equilíbrio é utilizada no treinamento propriocep-
tivo e no de equilíbrio estático. Ela proporciona uma superfície
instável, estimulando os proprioceptores a informar ao Sistema
Nervoso Central sobre a movimentação da articulação, o que
aumenta a consciência e o ajuste corporal e proporciona maior
equilíbrio20.
A reabilitação do equilíbrio usa a plasticidade neural para de-
senvolver seu mecanismo de adaptação no sistema nervoso
central13.
Um tumor cerebral de crescimento lento, demora para danifi-
car tecidos adjacentes, oferecendo um tempo maior para este
tecido se acomodar ao tecido estranho, promovendo o cresci-
mento de ramos axonais, mantendo assim suas conexões fun-
cionais3,13.
O tratamento de seqüelas motoras dos pacientes com lesões
neurológicas deve sempre ser fundamentado em mecanismos
fisiológicos3.
Devido à utiliza¬ção de diferentes técnicas, a Fisioterapia, pos-
sui um efeito positivo na melhora do equilíbrio, coordena¬ção,
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força e mobilidade destes pacientes, resultando em uma me-
lhora funcional do padrão de marcha e minimizando a dete-
rioração funcional provocada pela patologia antecedente. Os
programas até ago¬ra desenvolvidos, mostraram-se eficazes na
reabilitação do equilíbrio decorrentes de um déficit neuroló-
gico.
Entretanto a adoção de mais métodos avaliativos referentes ao
equilíbrio deve ser levada em consideração. O acompanhamen-
to de pacientes com disfunção decorrente de um tumor cerebral
pela fisioterapia, direcionado as alterações específicas promo-
ve mais conhecimento, consequentemente, resultados impor-
tantes e satisfatórios para os pacientes.
Conclusão
O presente estudo é importante para propor um atendimento
integrado a pacientes com déficit de equilíbrio decorrente de
um meningioma ressecado, viabilizando e fundamentando um
possível protocolo de tratamento direcionado às alterações es-
pecíficas encontradas. Torna-se, portanto, necessário o incen-
tivo à pesquisa dos efeitos benéficos da fisioterapia para esses
pacientes, para traçar e implantar um protocolo de tratamento
direcionado aos sinais e sintomas apresentados, visando mais
funcionalidade ao paciente.
Declaração de conflitos de interesse: nada a declarar.
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Autor Correspondente

Trabalho desenvolvido no Centro Universitário das

Faculdades Associadas de Ensino-FAE – São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência: Jaqueline dos Santos

Custódio – Rua Castro Alves, n° 31, Apto 1406 Bloco C –
Aclimação / São Paulo (SP). Brasil. CEP: 01532-001.
E-mail: jaquefisio_vgs@yahoo.com.br

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