XXXVII REUNIÓN DE LA SENFC

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ANTIÁLGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS ANTI-ÁLGICAS

Resumen. Objetivo. Realizar una revisión de todas las técnicas neu-
roquirúrgicas que se utilizan actualmente para el alivio del dolor.
Desarrollo. Las técnicas descritas van desde las clásicas interven-
ciones lesivas como son la neurotomía, rizotomía, cordotomía, me-
sencefalotomía, talamotomía, hipotalamotomía, cingulotomía, leu-
cotomía e hipofisectomía, hasta las más modernas y sofisticadas
como son la neuroestimulación medular y cerebral, así como la
administración de morfina espinal mediante bombas de perfusión
continua. Además de la técnica se comentan las indicaciones, resul-
tados y complicaciones más frecuentes. Conclusión. Puede afirmar-
se que con este armamentarium la medicina moderna puede contro-
lar o aliviar más del 90% de los dolores rebeldes al tratamiento
farmacológico [REV NEUROL 2000; 30: 562-7].
Palabras clave. Cirugía. Dolor. Morfina espinal. Neuroestimulación.
Resumo. Objectivo. Efectuar uma revisão de todas as técnicas neu-
rocirúrgicas actualmente utilizadas para o alívio da dor. Desenvol-
vimento. As técnicas descritas encontram-se desde as clássicas in-
tervenções invasivas, como a neurotomia, rizotomia, cordotomia,
mesencefalotomia, talamotomia, hipotalamotomia, cingulotomia,
leucotomia e hipofisectomia, até às mais modernas e sofisticadas,
como a neuro-estimulação medular e cerebral assim como a admi-
nistração de morfina espinal por meio de bombas de perfusão con-
tínua. Além da descrição da técnica, são comentadas as indicações,
resultados e complicações mais frequentes. Conclusão. Pode-se afir-
mar que com este armamentarium, a medicina moderna pode con-
trolar ou aliviar mais de 90% das dores resistentes ao tratamento
farmacológico [REV NEUROL 2000; 30: 562-7].
Palavras chave. Cirurgia. Dor. Morfina espinal. Neuro-estimulação.

Monitorización neurofisiológica en la terapia del dolor

F. Fernández-González, F. Seijo a, C. Valles, R. Fernández-Alonso

NEUROPHYSIOLOGICAL MONITORING IN THE TREATMENT OF PAIN

Summary. Introduction. The concept of transynaptic deafferentation secondary to a lesion is the basis of the therapeutic criteria of
functional neurosurgery. Development. Pain due to deafferentation requires clinical neurophysiological techniques for characteriza-
tion, and when appropriate, for localization of the level of the lesion and the ectopic focus or foci which cause the pain syndrome.
However, monitoring therapeutic interventions in the pain clinic is an ever increasing need, and obliges the clinical neurophysiologist
to master the range of techniques involved in his specialty, so that he can use the most suitable techniques and methods as required
by each condition and/or case. The use of techniques such as micro-recordings of the unitary or multiunitary activity of the nerves or
nuclei, intracerebral evoked potentials, nociceptive evoked potentials, reflexology, polysomnography and topography, together with
techniques such as percutaneous objective localization of deep nerves, allows quantitative evaluation pre-, intra- and postoperative.
Conclusion. The development of neuromodulation, and in particular of acute or long-term neurostimulation by use of percutaneous
techniques, offers an effective therapeutic option in the field of clinical neurophysiology [REV NEUROL 2000; 30: 567-76].
Key words. Cordectomy. Cost-effectiveness. Dorsal root entry zone. Mesencephalotomy. Monitoring. Neurostimulation. Pain.
Thalamotomy.

INTRODUCCIÓN Dentro de este contexto, un ámbito de demanda hacia la Neu-

La contribución en técnicas y metodologías que actualmente provee
la Neurofisiología Clínica permite valorar, evaluar y presentar de un
modo efectivo el compromiso de los componentes o sistemas neura-
les involucrados en el dolor [1]. El neurofisiólogo clínico tanto para
abordar el estudio de un dolor normal (nociceptivo), como para el
diagnóstico y tratamiento de un dolor anormal (neuropático) [2-5],
dispone y ofrece, en la práctica clínica actual, un conjunto de herra-
mientas de bajo o moderado coste. Estas herramientas abarcan desde
elregistrodelaactividadneuronalunitariaomultiunitariaenelnervio
periférico o en la profundidad del encéfalo o la médula espinal, hasta
la detección de dipolos bioeléctricos cerebrales relacionados con
estímulos de un tipo específico de aferente neuronal, y pueden inte-
grar y correlacionar dicha información con la que proveen técnicas
tales como la tomografía por emisión de positrones (PET) o la reso-
nancia magnética funcional (RMf) [6-8].
Recibido: 03.11.99. Aceptado: 19.11.99.
Servicio de Neurofisiología Clínica. a Servicio de Neurocirugía. Hospital
Central de Asturias. Oviedo, España.
Correspondencia: Dr. Fernando Fernández-González. Servicio de Neuro-
fisiología Clínica. Hospital Central de Asturias. Celestino Villamil, s/n.
E-33006 Oviedo. Fax: +34 98525 6584. E-mail: nfcffg@hca.es
 2000, REVISTA DE NEUROLOGÍA
rofisiología Clínica, con un rápido crecimiento, es el representado
por la monitorización neurofisiológica de los procedimientos tera-
péuticos, en este caso en concreto, en la clínica del dolor. Sean estos
procedimientos percutáneos, estereotáxicos o con campo abierto
[9-11], la monitorización neurofisiológica pre, intra y postinterven-
ción en su conjunto representa un papel muy efectivo. La presente
aportación tiene por objeto desarrollar una breve exposición sobre
nuestra modesta experiencia en las demandas actuales de monito-
rización en la clínica del dolor.
MATERIAL Y MÉTODOS
El criterio de eficacia en la utilización de recursos nos obliga a disponer de
equipamientos de doble uso; esto es, empleamos los mismos equipos de
electromiografía, con soporte software para potenciales evocados somesté-
sicos (PES), auditivos y visuales, que utilizamos en la práctica clínica habi-
tual. El registro con microelectrodos, que requieren un amplificador de alta
impedancia de entrada y una óptima relación señal ruido, lo realizamos
mediante un amplificador WPI DAM-80 WPI, como previo de un electro-
miógrafo MEDELEC Premier o MEDELEC Zaphiro. En aplicaciones espe-
cíficas, utilizamos un BIOLOGIC Brain Atlas III. Los electrodos de registro
y/o estimulación empleados suelen corresponderse con los de uso general;
en algunas aplicaciones, utilizamos los realizados ad hoc por nosotros mis-
mos [12] o bien, en el caso de los semimicroelectrodos del tipo Ohey, usamos
los comercializados por Unique Medical Co. Ltd.

REV NEUROL 2000; 30 (6): 567-576 567

F. FERNÁNDEZ-GONZÁLEZ, ET AL
DOLOR ANORMAL
Para nuestro propósito, el término dolor anormal o neuropático
indica el dolor causado por una lesión o disfunción del sistema
nervioso central o periférico. En este sentido, el término dolor neu-
ropático periférico se aplica al causado por una noxa en el nervio o
la raíz, mientras que dolor neuropático central informa sobre el
procedente de la médula espinal o áreas más rostrales del sistema
nervioso central. El dolor central tiende a considerarse como expre-
sión de dos tipos básicos: el dolor central espontáneo o generado en
el propio sistema nervioso central y el dolor central periféricamente
inducido. Ambos tipos de dolor central son expresión de la neuro-
plasticidad [13,14] por la que el sistema nervioso se reorganiza de
forma temprana o a largo plazo, como respuesta a las alteraciones
producidas por una noxa [15,16].
Tanto en el caso del dolor neuropático periférico como en el del
dolor central, sus formas de presentación como proceso estableci-
do, intermitente o evocado [17] expresan la desaferentización resul-
tante de la lesión del sistema nervioso periférico o central. Se trate
de un dolor neuropático o dolor por desaferentización o de un dolor
nociceptivo, entendido éste bajo el criterio de Sherrington de exce-
so de nocicepción [18], ambos dolores inducen cambios o reorga-
nizaciones del sistema nervioso que pueden manifestarse en la tria-
da: aumento en el tamaño de áreas receptoras, aumento en la exci-
tabilidad neuronal y/o pérdida de la capacidad codificadora.
En términos generales, el dolor por desaferentización, central o
periférico, es la consecuencia de un funcionamiento anormal del
sistema somatosensorial, se acompañe o no dicha anomalía de sín-
tomas que reflejen hiperactividad simpática. Este funcionamiento
anormal tiene como base las modificaciones anatomofuncionales
de los componentes gliales y neuronales. En este sentido, la lesión
mecánica en un nervio (p. ej., la compresión del nervio mediano en
el canal del carpo) produce cambios tanto a nivel local como central,
de tal modo que las prolongaciones protoplasmáticas de las neuro-
nas pasan a convertirse, desde su condición normal o fisiológica de
conductor pasivo, en generadores ectópicos de potenciales de ac-
ción y/o de potenciales graduados. Tras la incidencia de la noxa, con
una temporalidad más o menos mediata, comienzan a desarrollarse
arborizaciones protoplasmáticas (sprouting), que desde el lugar de
la lesión crecen tanto en sentido anterógrado y como retrógrado. No
todas estas regeneraciones tienen un direccionamiento correcto, de
manera que pueden generar aglomeraciones que, como en el caso
del nervio periférico, pueden dar lugar a neoformaciones, neuro-
mas, generadoras de dolor. Este tipo de modificaciones no tan sólo
acontece en los nervios periféricos, sino en la globalidad de los
componentes del sistema nervioso.
Estas arborizaciones protoplasmáticas tienen un umbral de
excitabilidad muy bajo, tanto como respuesta a los estímulos mecá-
nicos como a los estímulos químicos; además, presentan posdescar-
gas (after discharges) prolongadas con respecto a la norma. Robers
[19] evidencia que las fibras amielínicas correspondientes a las
arborizaciones de un neuroma pueden dispararse de modo ectópico
por la actividad fisiológica de las neuronas simpáticas. Este autor
propone dicho mecanismo como fenómeno importante en la com-
prensión de cuadros tales como la distrofia simpática refleja. En la
misma línea, como consecuencia del descenso de células gliales,
células de Schwann en el nervio periférico, tanto en el foco lesivo
como a lo largo del axón, se incrementan los espacios internodales
y se produce una excesiva exposición de la membrana neuronal, con
lo que se originan fenómenos efápticos entre fibras nerviosas con-
tiguas. Esta característica se evidencia como fuente generadora de
focos ectópicos o descodificaciones por el cruce de mensajes entre
568
fibras aferentes-aferentes, aferentes-eferentes o viceversa, con la
correspondiente repercusión clínica.
Como ya hemos referido con anterioridad, después de una
lesión periférica se pueden observar cambios en el asta posterior
de la médula espinal, hasta el grado de que las neuronas sensitivas
secundarias, después de la desaferentización, desarrollan su pro-
pia fisiopatología. En otros términos, las neuronas sensitivas se-
cundarias del asta posterior, después de una lesión del nervio
periférico, comienzan a desencadenar conductas anómalas tales
como descargar espontáneamente, aumentar su área receptiva,
prolongar sus posdescargas, etc. Se ha constatado que las lesiones
bulbares de los núcleos gracillis y cuneatus causan desaferentiza-
ción y modificación en la representación somática de las áreas
somatosensoriales del córtex y tálamo [20]. La presencia de estas
características fisiopatológicas de neuroplasticidad transináptica,
descarga anormal y/o ectópica, hipersensibilidad ante estímulos,
transmisión efáptica, prolongadas posdescargas, etc. como resul-
tado de una lesión, pueden contribuir a hacernos comprender
cuadros clínicos como la alodinia, intenso dolor como respuesta
a un estímulo no doloroso. Además, nos obliga a centrar nuestra
atención sobre los síndromes de doble lesión, bien se correspon-
dan con el más simple y frecuente –indicado anteriormente– de
respuesta a la compresión del nervio mediano, o el más complejo
de diagnóstico como, por ejemplo, el correspondiente a la presen-
cia de la triada: trastornos clínicos, neurofisiológicos y urodiná-
micos de nivel lumbosacro en pacientes con lesiones espinales a
nivel cervical o torácico [21].
En un listado del dolor neuropático periférico pueden identi-
ficarse una amplia variedad de cuadros dolorosos: síndrome del
túnel del carpo, miembro fantasma doloroso, neuralgia parestési-
ca, neuralgia postherpética, neuropatía diabética dolorosa, neuro-
patía dolorosa alcohólica o nutricional, radiculopatía aguda o
subaguda cervical (C6 -C7 ) o lumbosacra (L5 -S1), fracaso quirúrgi-
co del dolor de espalda, neuralgia trigeminal, dolor facial atípico,
cefalea occipital, anestesia dolorosa, neuropatía postraumática,
neuropatías braquiales, síndrome doloroso posmastectomía, sín-
drome del dolor regional crónico, síndrome de Guillain-Barré
doloroso, etc. Lo mismo ocurre con los cuadros de dolor central
como, por ejemplo, los tics dolorosos de la esclerosis múltiple, el
síndrome talámico, cuadros siringomiélicos dolorosos, dolor cen-
tral postraumático, etc. Sin embargo, cuadros dolorosos como el
síndrome del dolor crónico regional complejo y la fibromialgia
representan entidades difícilmente catalogables y enmarcan ver-
daderos ‘cajones de sastre’ para la práctica clínica. Por lo general,
en nuestro caso, se nos demanda para abordar cuadros clínico-qui-
rúrgicos que pueden catalogarse en tres grandes grupos: dolor
neuropático, dolor de columna lumbosacra y el binomio dolor-cán-
cer, los cuales –como tales– presentan aspectos éticos de indica-
ción (qué se debe o no hacer) y de elección (qué es lo elegible o
qué es lo prescribible) específicos, y que requieren abordajes mul-
tidisciplinarios diferentes.
EVALUACIÓN NEUROFISIOLÓGICA
Nuestra experiencia nos indica que en la clínica del dolor toda
exploración neurofisiológica requiere su correlato con mediciones
psicológicas generales y con las específicas de autoevaluación
conducta-dolor [22]. Por definición, antes de cualquier interven-
ción terapéutica, es necesaria la detección y valoración de la lesión
neuropática subyacente. La adecuada identificación de la lesión
periférica o central conforma, además, la base imprescindible para
REV NEUROL 2000; 30 (6): 567-576

poder abordar una adecuada evaluación del efecto terapéutico.
Ambos aspectos son cruciales si la perspectiva es la evaluación
neurofisiológica del dolor.
A continuación, realizamos una breve síntesis sobre las pruebas
neurofisiológicas consideradas bajo este aspecto evaluador, que no
diagnóstico. La electroencefalografía ha evidenciado su utilidad
evaluadora en una variedad de cuadros o síndromes dolorosos. Tanto
en la fibromialgia como en la artritis reumatoidea, las multineuro-
patías [23-25] o los síndromes fibróticos en general [26], la presen-
cia y cuantificación de la intrusión de un ritmo alfa durante el sueño
no REM de ondas lentas o complejo alfa-delta del sueño, represen-
tan una herramienta evaluadora del curso del cuadro patológico y de
su evolución o respuesta terapéutica [27]. Tanto la neurografía como
los potenciales evocados corticales y troncoencefálicos han demos-
trado también su utilidad, y resulta prometedora su aplicación sis-
tematizada en la evaluación del dolor. En concreto, los potenciales
evocados nociceptivos mediante la utilización del láser como estí-
mulo constituyen una realidad práctica para la detección de lesiones
de las vías conducentes del dolor y/o la temperatura tanto a nivel
periférico, como espinal o supraespinal [28]. Sin embargo, la acti-
vidad refleja espinal (reflejo RIII), en conjunción con otros méto-
dos –como indica García-Larrea–, se ha demostrado que es una
herramienta de gran utilidad para la evaluación del dolor. La supre-
sión del reflejo RIII mediante la aplicación de terapia por neuroes-
timulación y su significativo correlato con la mejora subjetiva,
catalogan esta técnica como apropiada para la evaluación neurofi-
siológica en la clínica del dolor [29].
PROCEDIMIENTOS DE MONITORIZACIÓN
En una breve descripción, presentamos los métodos sobre los que
tenemos cierta experiencia y soslayamos otros de especial trascen-
dencia (cingulotomía, actuaciones sobre córtex somatosensorial,
hipofisectomías, hipotalamotomías, etc.), que, o no utilizamos o
éticamente no los consideramos. Sin embargo, sí describiremos en
un apartado específico la neuroestimulación en el tratamiento del
dolor desde su aplicación al nervio periférico hasta la neuromodu-
lación del córtex motor.
Neurólisis, neurotomía y bloqueo de nervio
En la actualidad, el cirujano, con la ayuda del neurofisiólogo, puede
actuar sistemáticamente en el quirófano durante sus intervenciones
bajo criterios de minorización de riesgos controlados, para mante-
ner la integridad selectiva tanto de las fibras motoras como sensi-
tivas del nervio periférico. Este hecho es una realidad en la práctica
general [30,31], pero alcanza características especialmente impor-
tantes en el caso de las neurotomías o neurólisis para el tratamiento
del dolor.
Según las necesidades y características de cada caso en particu-
lar y respecto a los criterios de operabilidad, podemos optar por dos
grandes aproximaciones no excluyentes entre sí: la micromonitori-
zación y/o la macromonitorización; en esta última, englobamos la
neurografía y los potenciales evocados intraoperatorios, y utiliza-
mos el término micro o macro según el tamaño de los electrodos de
estimulación/registro empleados, lo que, por sí mismo, determina
no sólo un equipamiento diferente sino también un criterio distinto
al analizar los datos. Con ambas técnicas podemos identificar las
fibras nerviosas, cualificar los fascículos identificados como predo-
minantemente motores o sensitivos, y, ante una neoformación, rea-
lizar una pormenorizada exploración de su superficie, generando un
mapa virtual o gráfico y tratando así de identificar la zona o áreas
REV NEUROL 2000; 30 (6): 567-576
XXXVII REUNIÓN DE LA SENFC
libres de fibras nerviosas para la inmediata toma de decisiones por
parte del cirujano.
El procedimiento seguido por nosotros cuando se monitoriza
con potenciales evocados somatosensoriales (PESS) estipula dos
fases: una durante la colocación o posicionamiento del paciente y
otra durante la intervención. Durante la primera fase, se colocan
electrodos proximales en el cuero cabelludo y sobre la columna
cervical o lumbosacra, así como en puntos específicos a lo largo del
territorio del nervio que vamos a intervenir. En el caso de una inter-
vención sobre el territorio del plexo braquial, se colocarán electro-
dos de registro en punto de Erb, en columna cervical y sobre cuero
cabelludo contralateral, así como en músculos dependientes del
nervio o nervios comprometidos y los adyacentes o dependientes.
Una vez colocados los electrodos de registro generalmente fijados
con colodión, con independencia de que sean electrodos de placa,
subcutáneos o de proximidad, se realiza un registro previo de con-
trol por estímulo con electrodo superficial sobre el territorio más
distal del nervio o nervios sobre los que se intervendrá. Las varia-
bles utilizadas para esta finalidad serán las estandarizadas para los
PESS aplicables a la clínica habitual. Obviamente, las característi-
cas de la anestesia deberán cumplir el requisito de no bloquear la
actividad muscular o el de no interferencia con la adecuada confor-
mación de los PESS corticales. Durante la fase de monitorización
quirúrgica, se utilizan electrodos de estimulación ad hoc,preferi-
blemente de dos tipos: uno con dos extremos activos (ánodo y
cátodo) en forma de ganzúa o anzuelo de los que colgar el nervio
aislado que vamos a estimular (en España los confecciona bajo
pedido CAESAR), y otro con dos puntas finas de estimulación
rectas, útiles para identificar las estructuras nerviosas antes de dise-
carlas. El electrodo de ganzúa o anzuelo cumple tanto la faceta de
electrodo de estimulación como la de electrodo de registro. Como
mínimo, se dispondrá de dos pares de electrodos de este último tipo
que, como norma general, se posicionarán disecando el nervio: un
par por encima del punto de intervención (electrodo proximal) y el
otro por debajo del referido punto (electrodo distal). Esta disposi-
ción de los electrodos nos permite todas las combinaciones de re-
gistro y estimulación. Así, en el caso de un territorio braquial, pri-
mero se estimula en el electrodo distal y se registra al unísono en
músculo, electrodo proximal, punto de Erb, columna cervical y
cuero cabelludo contralateral, y viceversa, esto es, se estimula en el
electrodo proximal y se registra en electrodo distal, músculo, punto
de Erb, cervical y cuero cabelludo.
Como indicábamos anteriormente, una de las aplicaciones prác-
ticas de la monitorización es en la neurólisis externa e interna. La
neurólisis externa se corresponde con la liberación del nervio de los
tejidos que le rodean, y suele aplicarse a nervios aislados, lo que
permite instrumentar la estimulación y registro dentro del propio
campo operatorio con cierta facilidad. La neurólisis interna se co-
rresponde con lesiones parciales que requieren la separación de los
fascículos del nervio del tejido neural no funcionante o del tejido
infiltrativo interfascicular. Las técnicas de estimulación y registro
intraoperatorio son muy utilizadas y permiten diferenciar tejido
sano del lesionado. Para ello, se emplean dos electrodos del tipo
ganzúa o anzuelo, uno a cada lado de la zona interesada, y con un
electrodo recto se estimula en modo monopolar el fascículo o es-
tructura que vamos a identificar. Esta técnica de microestimulación
nos permite, durante la monitorización continuada, desbridar los
fascículos y en todo momento posibilita al neurocirujano o al ciru-
jano plástico limpiar, separar o cortar los fascículos o tejidos inde-
seables (Fig. 1). Estas técnicas de microestimulación también son
útiles para identificar fibras motoras de sensitivas y optimizar la
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F. FERNÁNDEZ-GONZÁLEZ, ET AL
realización por parte del cirujano de microcirugía de una efectiva
neurotomía selectiva. Las variables aconsejables son pulsos bifási-
cos de 50-100 µs de duración, a una frecuencia de uno por segundo
y en estimulaciones con miliamperaje (mA) incremental desde 0
hasta no más de 0,5 mA. Si se utiliza un electromiógrafo estándar,
es necesario que el servicio de mantenimiento o la casa comercial
nos garantice una calibración del amperaje de salida del estimula-
dor, con la correspondiente curva de calibración, de tal modo que
el cero se corresponda con estimulación nula. El registro electro-
miográfico de las descargas bizarras o potenciales de acción al tocar
mecánicamente un fascículo motor representa un indicador de ines-
timable utilidad.
Obviamente, en el tratamiento de los neuromas dolorosos pos-
traumáticos estas técnicas tienen una significativa relevancia para
el adecuado éxito de la intervención. Sin embargo, en estos casos,
la neurólisis externa es insatisfactoria y, por el contrario, la neuró-
lisis interna o la neurectomía sí es factible y están indicadas. En
muchos casos, el hecho de que se mantenga el cuadro clínico dolo-
roso con las mismas características que presentaba antes de la neu-
rectomía parece indicar que estamos ante un proceso de dolor por
desaferentización [32].
Recientemente, Davies et al [33] comunican, sobre una encuesta
a 179 consultoresdedicados a la clínica del dolor, gran disparidad
en los criterios de indicación de las diferentes técnicas posibles ante
cuadros tales como causalgia, neuralgia postherpética, neuralgia
trigeminal, etc. El mayor disenso correspondió a los tratamientos
aplicables en la neuralgia del trigémino, el dolor del muñón de
amputación y el miembro fantasma doloroso, de tal forma que la
técnica que concentró el menor acuerdo fue la utilización del blo-
queo de nervio. Las técnicas neuroablativas contaron con un evi-
dente consenso con respecto a su aplicación en el caso de dolor por
compresión o infiltración secundaria al cáncer, pero se desecharon
o contaron con escaso consenso para otras condiciones clínicas.
Ahora bien, en el caso del dolor pelviano ha ido ganando prepon-
derancia esta prescripción, tanto en el dolor pelviano cuyo origen se
encuentra en órganos reproductivos, urológicos o neurológico-mus-
culoesqueléticos, como en los que tienen un origen gastrointestinal
o miofacial. En todos ellos, la neurotomía presacra es beneficiosa
sobre todo en los dolores de línea media. Un caso concreto de
manifiesta indicación de la neuroablación presacra se corresponde
con el síndrome doloroso por endometriosis, del que hay descritos
casos extremadamente agresivos [34,35].
Las neuralgias genitofemorales e ileoinguinales, complicacio-
nes de las intervenciones de hernia, constituyen otra de las aplica-
ciones de la neurólisis externa en la que está indicada la monitori-
zación. La meralgia parestésica, por compromiso del nervio femo-
ral lateral cutáneo, es otra de las indicaciones de neurólisis
monitorizada, sea dicha desbridación con o sin transposición [36].
Una neuropatía cuyo diagnóstico está ganando en importancia es la
neuralgia referida a la rodilla, que tienen como sustrato una neuro-
patía del nervio safeno. En esta neuropatía, la identificación de la
rama infrapatelar por métodos neurofisiológicos y su posterior sec-
ción o neurólisis marca un éxito en un tipo de atrapamiento que
suele pasar desapercibido en la clínica habitual [37].
El bloqueo de nervio periférico desempeña una importante fun-
ción diagnóstica, pronóstica y terapéutica de la terapia del dolor por
cáncer. En nuestra experiencia, la aplicación de la técnica y método
de Buchthal y Rosenfalck [38] permiten la localización y aproxima-
ción percutánea al nervio que se pretende bloquear. Dicha técnica
no sólo la utilizamos para colocarnos en la proximidad inmediata
del nervio sino, además, para, realizando registros en un tramo más
570
Figura 1. Interpretación libre del diagrama original de Kliot y Slimp [27], en
el que se representan como líneas negras los fascículos de un nervio mixto
(cilindro) acodadas por la presencia de una masa (esponja granulosa) en
la monitorización de neurólisis externa. El estímulo sobre la lesión (ST) no
determina respuesta distal (R1) ni proximal (R2); por el contrario, el estí-
mulo sobre el lado opuesto y en proximidad a los fascículos nerviosos (SN)
permite registrar respuestas proximales (R3) y distales (R4) y una evalua-
ción intraoperatoria adecuada.
proximal y en otro más distal, valorar el grado de bloqueo, así como
el tipo de fibras bloqueadas, aún cuando siempre debe considerarse
que la amplitud es una variable muy crítica por diversos factores,
cuyo conocimiento es de ámbito general. Para este procedimiento
utilizamos electrodos del tipo DISA de bloqueo botulínico o las más
estandarizadas agujas de anestesia locorregional Vygon de 0,7 mm
de diámetro. Antes de los procedimientos neuroablativos, el blo-
queo anestésico local puede ayudar a que el paciente experimente
la repercusión en el cambio de sensación. Es habitual que algunos
pacientes prefieran el dolor antes que la ausencia de sensación.
Ahora bien, una buena respuesta al bloqueo con anestésicos locales
no implica necesariamente que a largo plazo la neurotomía o la
neurólisis den buen resultado, particularmente en los casos con un
claro compromiso neuropático donde se hayan producido trastor-
nos irreparables del soma neuronal y efectos de desaferentización
transináptica [39]. En pacientes de cáncer con corta esperanza de
vida y dolores localizados, los bloqueos neurolíticos son de gran
ayuda y fácil aplicación, pero, en todo caso, debe dejarse constancia
por escrito de los criterios de la relación riesgo/beneficio. El fenol
y el alcohol son los neurolíticos de elección, tanto por su efecto
desmielinizante como por su efecto degenerativo axonal. En parti-
cular, la infiltración con fenol presenta la ventaja de ser poco dolo-
rosa y, además, permite actuar de modo gradual y lentamente incre-
mental, con lo cual la monitorización referida es de gran efectivi-
dad. Aun así, el bloqueo producido por el fenol suele ser de menor
duración y profundidad que el producido por el alcohol. Un aparta-
do específico está representado por el bloqueo trigeminal, mandi-
bular y maxilar. En estos casos, se aconseja premedicar con anticon-
vulsionantes como la carbamacepina. La monitorización de los po-
tenciales evocados permite evidenciar el gradual bloqueo del nervio
generalmente utilizando glicerol, dado que presenta la ventaja de
inducir mínimos cambios en la sensación. En esta línea, el nervio
glosofaríngeo y el vago también suelen ser, en pacientes con cáncer,
puntos de actuación demandados [40].
REV NEUROL 2000; 30 (6): 567-576

Figura 2. Esquema representativo de la incorporación segregada de las
fibras en su entrada en el cuerno posterior (dorsal root entry zone o DREZ),
donde las fibras gruesas lemniscales se disponen más mediales (flechas
blancas: a); las fibras gruesas correspondientes al reflejo H, en el centro
(flecha gris: b), y las fibras finas portadoras de estímulos nociceptivos,
temperatura, etc. (c y d) se localizan lateralmente en el DREZ. La lesión que
se pretende ocupará dicha zona lateral del DREZ. Los potenciales evoca-
dos registrado en diferentes posiciones permiten valorar el posiciona-
miento definitivo del electrodo de lesión.
Rizotomía
La rizotomía es poco utilizada y, por regla general, se realizan
bloqueos previos. La mal denominada rizotomía facetaria tiene por
finalidad, utilizando métodos percutáneos, la selección de los pe-
queños nervios que suplen las facetas sinoviales de las vértebras.
Con mayor coherencia, la rizotomía percutánea se ha utilizado en
el tratamiento de síndromes dolorosos persistentes como alternati-
va a la neurotomía, fundamentalmente dirigida a seccionar las raí-
ces sensitivas. Como método de monitorización, los PESS y el
registro electromiográfico son de gran utilidad; para ello, suele ser
útil el empleo de la misma aguja de radiofrecuencia como estimu-
lador, de manera que nos permita discriminar el posicionamiento
próximo a la raíz anterior o si estamos en continuidad con los cor-
dones posteriores. Su utilización e ha recomendado no sólo en el
tratamiento del dolor por cáncer, sino también en el dolor posterior
a cirugía de hernia discal.
Dorsal Root Entry Zone (DREZ)
El término DREZ se mantiene como expresión técnica que indi-
ca la zona de entrada de la raíz dorsal (dorsal root entry zone).
A este nivel, como indica Sindou en su Tesis doctoral, las fibras
aferentes se disponen funcional y anatómicamente segregadas
de acuerdo con su grosor y destino [41]. El objetivo terapéutico
es que las fibras finas reagrupadas lateralmente en la DREZ, y
que van a generar la vía extralemniscal, sean destruidas sin por
ello lesionar y preservando las fibras gruesas. Los neurociruja-
nos, por generalización, aplican el término DREZ al método
ablativo de dicha zona, pero esta utilización puede inducir a
error, dado que –como informaremos más adelante– la estimu-
lación crónica con electrodos implantados a nivel medular tiene
también por objeto influir sobre esta zona anatomofuncional que
es la DREZ. La indicación de la ‘DREZtomía’ suele requerir que
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otras técnicas se hayan desechado; las indicaciones de este pro-
cedimiento son los tics dolorosos, la anestesia dolorosa, la neu-
ralgia postherpética, etc. Para su monitorización, se han utiliza-
do criterios de microrregistro y de potenciales evocados,
empleando para estos últimos el registro directo del espinogra-
ma sobre las médula con minielectrodos ad hoc. Los registros
multiunitarios con semimicroelectrodos concéntricos han evi-
denciado su utilidad no sólo por permitir la identificación de las
respuestas anómalas, la hiperactividad como descarga manteni-
da frente a la descarga agotable de la zona normal, sino también
porque posibilitan el registro de respuestas evento-relacionadas
en la zona de exploración del semielectrodo como respuesta al
estímulo de las zonas clínicas de referencia. Estas respuestas
pueden ser potenciales evocados, filtrando la señal entre 3 Hz y
1 KHz, o respuestas multiunitarias evocadas, filtrando de 200 Hz
a 10 KHz. De este modo, podemos indicar al cirujano cuándo se
encuentra en sustancia gris y cuándo en cordones posteriores o
posterolaterales, e indicarle el riesgo de lesión sensitiva o de
lesión motora, respectivamente. Para la monitorización neurofi-
siológica, nosotros seguimos, con las variantes indicadas ante-
riormente, el procedimiento protocolizado aconsejado por Jean-
monod et al [42,43] y que puede realizarse con la médula expuesta.
El método consiste en: 1. Registrar los potenciales presinápti-
cos en la raíz dorsal y los potenciales post-sinápticos en el cuer-
no posterior como método para identificar el segmento medular.
Los potenciales suelen tener un máximo de amplitud en los nive-
les C6 -C7 y C 8 para la estimulación del nervio mediano y/o el
nervio cubital o, respectivamente, L5 -S2 y S2 -S4 para la estimula-
ción del nervio tibial posterior y el nervio dorsal del pene o del
clítoris; 2. Registro de los PESS sobre la superficie medular o
electroespinograma, como ayuda para monitorizar la lesión en sí
misma; este espinograma permite identificar claramente que los
componentes correspondientes a los cordones posteriores y fibras
gruesas del arco miotático (P9 -N13 cervical o P17 -N20 lumbosacros)
permanecen sin lesión, en función de la permanencia de los poten-
ciales de cuerno posterior indicativos de mantenimiento de la
sensibilidad (Fig. 2). El correlato con el electroespinograma sobre
piel permite evaluar evolutivamente la reorganización y rees-
tructuración del espinograma postintervención.
Cordotomía
La cordotomía es una técnica que pretende lesionar de modo selectivo
el haz espinotalámico lateral. Para ello, a través de un acceso lateral
y siguiendo una vía paralela e inmediatamente anterior al ligamento
dentado, se accede a la médula espinal y se localiza el haz espinota-
lámico para, posteriormente, introducir un electrodo de lesión que
seccione o, habitualmente, termocoagule dicha vía aferente.
El fundamento anatomofisiológico considera la distribución
por capas de las fibras portadoras de los diferentes tipos de sensa-
ción: en la capa más externa la sensación de dolor, en la central la
temperatura y en la interna el dolor profundo, con una distribución
somatotópica, donde las aferencias cervicales ocupan una posición
ventral, mientras que las aferencias sacras, perpendiculares al eje
del ligamento dentado, se posicionan dorsales. El electrodo de le-
sión se coloca en un área crítica en la que, rodeando al haz espino-
talámico, el tracto retículo-espinal, que a nivel cervical porta los
componentes relacionados con el diafragma, se localiza medial al
espinotalámico; las fibras aferentes urogenitoanales, predominan-
temente relacionadas con la función vesical y que irremediable-
mente al realizarse un acceso lateral serán atravesadas por el elec-
trodo de exploración y el de lesión, ocupan una posición anterola-
571
F. FERNÁNDEZ-GONZÁLEZ, ET AL

teral al haz espinotalámico, y, por último, en una disposición dorsal

el haz eferente corticospinal con las fibras eferentes urogenitoana-
les, cuya lesión conlleva alteraciones en la defecación, en posición
dorsomedial (Fig. 3). Como se puede apreciar, una inadecuada lo-
calización del electrodo de lesión puede dejar un área de termocoa-
gulación que comprometa gravemente funciones básicas.
La monitorización neurofisiológica utiliza tres herramientas:
los potenciales evocados, el registro con semimicroelectrodo y
medida de la impedancia, y la micro y macroestimulación. En el
procedimiento habitual, se coloca el electrodo paralelo y anterior al
ligamento dentado utilizando para ello la ayuda de vídeo-Rx. Por
otra parte, la intervención puede realizarse con anestesia local y
sedación o con anestesia general, pero sin comprometer la contrac-
ción muscular.
Con la ayuda de la tomografía axial computarizada (TAC) y
la RM, se calcula el diámetro anteroposterior de la médula que,
como estándar, suele ser del orden de los 10 mm por 14 mm el
diámetro transversal en la región cervical. El semimicroelectrodo
concéntrico de registro y estimulación se introduce con el criterio
de ser referencia-guía del electrodo de lesión definitivo. El paso
del electrodo por la sustancia blanca se corresponde con una es-
casa amplitud de registro multiunitario que rápidamente se incre-
menta en la proximidad de la sustancia gris. Con respecto a este Figura 3. Diagrama que representa un corte de la médula cervical y el
posicionamiento del electrodo (punta moteada) anterior y adyacente al
inicio de referencia, se retrocede paulatinamente el electrodo y, a ligamento dentado (LD), atravesando las aferencias vésico-genito-anales
cada paso de extracción, se monitorizan los potenciales evocados (AV) y posicionada sobre el haz espino-talámico (ET). La vecindad con
a la punta del electrodo, de manera que se obtiene un diferencial estructuras críticas como el haz corticospinal cruzado (CE), las eferencias
vésico-genito-anales (EV) y el haz retículo-espinal portador a este nivel de
máximo cuando el semimicro está posicionado en los fascículos representación diafragmática (RE), evidencian la monitorización como re-
aferentes del área correspondiente a la exploración. La estimula- quisito esencial en la cordotomía.
ción de zonas diferenciadas, por ejemplo, dermatomas del nervio
dorsal del pene (S2 -S4 ), del dedo gordo del pie (L5 ), de los dedos
pulgar y meñique (C6 y C8), nos permite identificar, en función de
la amplitud y conformación del potencial evocado intramedular, mente determina la contracción muscular de extremidad superior o
el posicionamiento anteroposterior. cuello ipsilateral. Si con alta frecuencia hay respuesta sensitiva
En el procedimiento de micro y/o macro estimulación utiliza- contralateral y a baja frecuencia no se producen cambios, excepto
mos dos tipos de frecuencia de estímulo: a 2 Hz (baja frecuencia) que se aumente mucho el voltaje de estimulación, podremos afirmar
para identificar respuestas del componente motor, sea de origen en que estamos centrados en el haz espinotalámico. En nuestra expe-
asta anterior o en el haz corticospinal, y a 100 Hz (alta frecuencia) riencia, poder imbricar que una aproximación micro y macro repre-
para identificar el componente sensitivo. Así, las estimulaciones a senta una mayor identificación de áreas críticas, como las corres-
baja frecuencia y alto voltaje que producen una respuesta evocada pondientes a las funciones respiratorias y urogenitales. En general,
motora pero que, sin embargo, no determinan respuesta motora toda actuación percutánea hace inexcusable la utilización de la
cuando pasamos de 2 Hz a 100 Hz, nos indica que estamos en el monitorización neurofisiológica [44] tanto por criterios de control
tracto espinotalámico. La identificación por tramos con el micro- como de garantía.
electrodo nos va a informar sobre la profundidad límite del macro-
electrodo de lesión, que, a su vez, utilizaremos para medir las varia- Mesencefalotomía
ciones de impedancia y para realizar la macroestimulación. La La cordotomía mesencefálica o mesencefalotomía es una técnica
monitorización de la cordotomía cervical suele ser la más frecuente. con riesgo muy elevado, si no se realiza una adecuada y pormeno-
En este caso, si el electrodo se ha colocado excesivamente anterior rizada monitorización, y que tan sólo se prescribe para casos de
y estamos demasiado próximos a los grupos neuronales del asta cáncer terminal. Actualmente, se ha postulado de nuevo como téc-
anterior, la estimulación a baja frecuencia con muy bajo voltaje nica de preferencia para abordar dolores de otras etiopatogenias
produce contracciones en la musculatura del cuello cuantificables [45], ya que los avances técnicos en otras intervenciones, como el
por el registro electromiográfico sobre trapecio; si, en esa misma acceso a núcleo subtalámico en el tratamiento neuroquirúrgico de
posición, incrementamos la frecuencia de estimulación a 100 Hz, se la enfermedad de Parkinson por neuroestimulación o subtalamoto-
produce una tetanización muscular de la musculatura ipsilateral del mía [46], han optimizado los criterios y posibilitan una identifica-
cuello. Si, por el contrario, nos hemos colocado excesivamente ción inmejorable del punto diana.
dorsales y estamos muy próximos al haz corticospinal, la estimula- En esta técnica, el paciente es instrumentado para un acceso
ción a baja frecuencia determina contracción hemicorporal con neuroquirúrgico estereotáxicos, introduciendo los electrodos a
tetanización a alta frecuencia y ocasionales hemiparestesias ipsila- través de un trépano frontal. El bagaje instrumental que nosotros
terales. Si estamos en el haz espinotalámico, la estimulación a alta disponemos para abordar las estructuras mesencefálicas consiste
frecuencia determina sensaciones hemiparestésicas contralaterales en el registro de PESS, las respuestas auditivas del troncoencéfalo
generalmente de calor o frío y también de malestar y/o dolor; el paso (BAER, del inglés Brain stem Auditory Evoked Responses), el
en el mismo punto a una estimulación de baja frecuencia habitual- registro con semimicroelectrodo y la micro y macroestimulación.

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Figura 4. La parte superior se corresponde con un esquema encuadrado
que representa un diagrama esquematizado de un corte frontal, 6 mm por
detrás del plano intercomisural, del cerebro en el que se identifican el
estriado (Put), la comisura anterior (CA), el pálido medial (Pmi), el núcleo
subtalámico (nST), el núcleo rojo (nRU), el lemnisco medial (LM) y los
cuerpos geniculados lateral (GL) y medial (GM). En la parte inferior, tres
histogramas diferentes de la actividad multiunitaria integrada en trayectos
desde córtex a núcleo rojo que, junto a los BAER y PESS, nos permiten
identificar el posicionamiento del electrodo de lesión.
Realizamos la monitorización del trayecto por registro multiuni-
tario desde el córtex e identificamos las estructuras que va atrave-
sando el electrodo de registro, con la finalidad de obtener el máxi-
mo de información sobre el punto de intersección del electrodo
con el plano cero de la diana teórica. Nuestro criterio es iniciar una
aproximación al núcleo subtalámico que nos permita realizar re-
gistro en proximidad de este núcleo y descender unos milímetros
abajo y atrás hasta impactar en el núcleo rojo (Fig. 4). Cuando
alcanzamos este punto, realizamos PESS y BAER cuya morfolo-
gía y amplitud utilizaremos como referencia, para que en un se-
gundo trayecto corregido su nueva realización nos permita iden-
tificar el posicionamiento de las aferencias requeridas. Para la
estimulación eléctrica con baja y alta frecuencia se siguen los
criterios referidos para la cordotomía. La iniciamos a 100 Hz para,
posteriormente, descender la frecuencia de estímulo dependiendo
del tipo de respuesta obtenida. Cuando estamos en el mismo haz
espinotalámico, la estimulación a alta frecuencia con pulsos bifá-
sicos de 200 ms de duración y a baja intensidad de estimulación
produce sensaciones sobre el hemicuerpo contralateral con carac-
terísticas de calor, frío, corriente eléctrica o dolor. Estas sensacio-
nes presentan somatotopía, de manera que, si estamos colocados
medialmente en el haz espinotalámico, el paciente referirá las
sensaciones en el territorio facial y, si estamos más laterales, las
referirá en miembros inferiores. Si nos hemos desplazado dema-
siado mediales y estamos estimulando la sustancia gris periacue-
ductal, el paciente refiere las sensaciones de frío, calor, corriente
o dolor con un evidente componente importante de desagrado; por
otro lado, es frecuente que el paciente bruscamente y en inmediata
relación con el estímulo indique sensación de miedo, sensación
depresiva y de sensación de ‘quiero dejarlo’ o ‘esto no marcha’,
REV NEUROL 2000; 30 (6): 567-576
XXXVII REUNIÓN DE LA SENFC
pero sin que necesariamente se acompañe este cambio emocional
de dolor. Estos cambios emocionales desaparecen inmediatamen-
te con el cese de la estimulación y el paciente no guarda recuerdo
de ello. Cuando la estimulación a este nivel produce alteraciones
oculares, éstas son de visión forzada hacia el lugar de posiciona-
miento del electrodo, generalmente son movimientos conjugados,
aun cuando también pueden presentarse movimientos oscilato-
rios, caídas de párpados, etc. En estos casos, nosotros seguimos el
criterio de Gorecki, según el cual, si la estimulación se realiza con
macroelectrodo y se desencadena la sintomatología a un voltio el
punto está contraindicado. Si la estimulación está próxima al lem-
nisco lateral o al mismo geniculado medial, entonces, en relación
con el encendido y apagado del estímulo, el paciente refiere que
oye cambios de tono y los BAER intramesencefálicos indican un
potencial bruto.
Talamotomía
Se han propuesto diferentes dianas para la lesión o neuroestimula-
ción del tálamo. Estas dianas se localizan tanto en el paleotálamo,
tálamo medial y anterior, como sobre el neotálamo. Nosotros utili-
zamos la terminología de Hassler para el tálamo humano, de manera
que el núcleo ventrocaudal (VC) se corresponde con el núcleo ven-
tral-postero-lateral (VPL) utilizado preferentemente por los neu-
roanatomistas americanos. Se han postulado y realizado talamoto-
mías para el tratamiento del dolor sobre los núcleos VC, sobre la
región parvo celullaris del mismo VC, el tálamo dorsomedial (cen-
tro mediano, núcleo parafascicular, núcleos intratalámicos, núcleo
centrolateral, núcleos submedianos), el pulvinar, así como sobre
núcleos ventrales anteriores.
La técnica general es la básica de la neurocirugía estereotáxica
con el paciente vigil y consiste en, previa identificación de la comi-
sura anterior (CA) y de la comisura posterior (CP) y tras el cálculo
del tamaño del III ventrículo por técnicas de neuroimagen, planifi-
car el punto teórico al que se pretende acceder según los criterios
anatómicos. Está bien constatado que las diferencias entre el punto
teórico anatómico y el punto diana localizado neurofisiológicamente
puede ser de varios milímetros [47,48]. Por ello, la localización de-
finitiva se realiza por métodos neurofisiológicos intraoperatorios de
estimulación y registro, utilizando preferentemente un registro de
actividad neuronal multiunitaria y una microestimulaciónbipolar,
confirmada siempre por macroestimulación previa a la lesión el nivel
deriesgoporproximidaddelasregionescríticasmásarribaindicadas
[46,49,50]. La localización del VC o del VCpc (VC parvo cellularis)
requiere la realización de potenciales evocados naturalísticos tanto de
estiramiento fásico (tapping) como de roce cutáneo (rhusting) con la
finalidad de identificar dentro del VC la parte propioceptiva, locali-
zada superficial y anterior en continuidad con el Vim (núcleo ventral
intermedio), de la parte cutánea profunda y posterior. Por otra parte,
los PESS nos permiten identificar la entrada en el VC, por el brusco
cambio de polaridad de un bruto potencial negativo, que no requiere
promediación, a un potencial positivo, y la posterior salida del VC y
acceso al lemnisco medial, por la caída en amplitud y configuración
polifásica del mencionado PESS. Obviamente, la microestimula-
ción, junto a las técnicas reseñadas, permiten reproducir diferentes
tipos de sensaciones táctiles-sensoriales, identificando el VCpc por
regla general en el cambio de parestesias a calor o frío o malestar con
respecto a la temperatura. Las intervenciones sobre el tálamo anterior
para el tratamiento del dolor suelen relacionarse y postularse con
criterios similares de indicación de la cingulotomía o de las manipu-
laciones sobre el límbico, y sobre las cuales en la actualidad notene-
mos suficiente experiencia. Sin embargo, sí tenemos experiencia
573
F. FERNÁNDEZ-GONZÁLEZ, ET AL
directa de la monitorización sobre pulvinar llevadas a cabo por el
grupo de Obrador y Rodríguez-Delgado en el Hospital Ramón y
Cajal de Madrid [51,52], en las que los puntos que mostraron me-
joría del dolor coincidían con puntos de mayor probabilidad de
registrar neuronas rítmicas.
Neuroestimulación
Actualmente, existen dos conceptos diferenciados: la neuromodu-
lación y la estimulación eléctrica funcional. La neuromodulación se
refiere a los cambios en la proporción de influjos de excitación o de
inhibición que inciden en una red neuronal y los correspondientes
niveles de neurotransmisores, que cambian la respuesta de la red de
una situación disfuncionante a una fisiológica. Por el contrario, la
estimulación eléctrica funcional se refiere a las características de
suplemento de función para las que puede utilizarse un campo elec-
tromagnético; el ejemplo más sencillo es la utilización de la estimu-
lación eléctrica del nervio peroneal para sincronizar la contracción
del músculo tibial anterior en una marcha posterior a hemiplejía. El
término neuromodulación, por tanto, no sólo se refiere a la estimu-
lación eléctrica sino también a la estimulación por productos bio-
químicos. En el presente trabajo, sólo nos referiremos a la neuromo-
dulación neuroeléctrica sin ahondar en los cambios funcionales y
neuroquímicos que ésta induce, ni referirnos a las microbombas
implantables para la administración de fármacos.
La estimulación eléctrica de los nervios periféricos para el tra-
tamiento del dolor neuropático constituye un tipo específico de
neuromodulación. Esta aplicación se basa en la teoría de la gate
control propuesta por Melzack y Wall [53], según la cual, la acti-
vación de las fibras aferentes gruesas tiene a nivel metamérico
medular un efecto inhibidor sobre las fibras aferentes de calibre
pequeño y puede, por tanto, reducir la transmisión de mensajes de
dolor hacia estructuras supramedulares. En función de la experien-
cia de que la estimulación del nervio periférico disminuye de ma-
nera más o menos subaguda el dolor, se ha procedido desde hace
varios años a implantar estimuladores crónicos con el objetivo de
mejorar el dolor con origen en el territorio de un nervio lesionado
[54,55]. La técnica –fundamentada en algunos criterios expuestos
en el apartado ‘Neurólisis, neurotomía y bloqueo de nervio’ de este
trabajo– suele realizarse en dos tiempos. Un primer tiempo previo
al implante definitivo y considerado como test, durante el cual pre-
via localización del nervio mediante el método de Buchtal y Rosen-
falck, colocamos percutáneamente y adyacentes al nervio objetivo
de la actuación el electrodo de estimulación. Este electrodo tempo-
ralmente fijado a la piel se conecta por medio de un cable externo
al neuroestimulador, por lo general colocado en la cintura. Durante
este período el paciente de modo ambulatorio puede autoestimular-
se regulando la intensidad y la frecuencia. Se trata de estimulacio-
nes con trenes de alrededor de 100 Hz de frecuencia que se ajusta
para minimizar los efectos motores y optimizar los resultados sen-
soriales. En un segundo tiempo, y una vez probada la aceptación por
el paciente y conseguida la efectividad deseada, se procede al im-
plante subcutáneo del sistema, que a partir de entonces suele ajus-
tarse por radiofrecuencia.
La neuroestimulación de la DREZ sigue los mismos criterios
que la teoría de la gate control, de manera que se ha pasado del
término estimulación de la columna dorsal al más amplio pero es-
pecífico de estimulación de la médula espinal. Los mecanismos
neurofisiológicos postulados [56,57] indican que la estimulación
sobre la columna dorsal produce una excitación predominante de
las células de la sustancia gelatinosa, mientras inhibe la red neuro-
nal más profunda de la DREZ; ello está en concordancia con el
574
criterio de que la función de las células de las capas más superficia-
les (superficial en términos anatómicos estrictos; debe leerse como
más dorsal en la DREZ) funcionan como una verdadera red local
inhibidora que modula las aferencias sensitivas a la metámera
medular. Este efecto inhibidor se prolonga en el tiempo (p. ej., por
100 ms) debido a la tendencia de las neuronas de la sustancia gela-
tinosa a mostrar una posdescarga mantenida. Aun cuando en prin-
cipio se postulaba un efecto metamérico o reducido a las redes
neurales del segmento medular correspondiente, otras evidencias
han venido a demostrar una participación moduladora de la estruc-
tura troncoencefálica pontina, principalmente en el núcleo pretectal
anterior [58], con un efecto inhibitorio eferente a través del funículo
dorsolateral. Debido a la heterogeneidad de la entrada de la médula
dorsal y a sus dimensiones, muy frecuentemente no sólo se estimula
la DREZ sino su correspondiente raíz dorsal y la columna dorsal a
los niveles metaméricos en los que se implanta el tetraelectrodo.
Los potenciales evocados por estimulación dermatosomal son un
medio adecuado de monitorizar y evaluar la disposición del tetrae-
lectrodo terapéutico, sobre todo cuando el neurocirujano opta por la
colocación percutánea de los electrodos. Estos niveles suelen ser
T12 -L1 o L1 -L2 para los problemas crurales y T2 -T3 o T3 -T4 para los
braquiales. La neuroestimulación medular se indica para los síndro-
mes de dolor de espalda, en la distrofia simpática refleja, el miem-
bro fantasma, las neuralgias postherpéticas, en las lesiones medu-
lares y en las vasculopatías.
La estimulación cerebral profunda crónica para el tratamiento
del dolor persistente sigue los criterios de monitorización que se han
expuesto para la localización de la diana real en las talamotomías.
El criterio en el que se basa la neuroestimulación cerebral es la
modificación o modificaciones operadas por la desaferentización.
Además de los referidos núcleos talámicos VC, VCpc, DM, CM,
etc., [59] se ha utilizado la estimulación de la sustancia gris periven-
tricular [60] aun cuando esta disposición, de modo similar a cuando
se está monitorizando durante la localización e implante, la estimu-
lación puede producir náuseas, alteraciones visuales, oscilopsia
persistente, alteraciones de la memoria, etc. Se estudia, previo al
implante, el efecto a las estimulaciones en un intervalo entre 100 Hz
y 400 Hz, con un ancho de pulso entre 50 y 200 µs.
La neuromodulación del córtex motor para el tratamiento del
dolor fue planteada por Tsubokawa et al, al inicio de la década de
los 90 [61,62]. Estos autores basan su aportación en la evidencia de
que las neuronas nociceptivas, entre ellas las aferentes por la vía
neo-espinotalámica, están sujetas a influencias inhibidoras media-
das por los sistemas somatosensoriales no-nociceptivos, como ya
habíamos indicado con anterioridad [53,54]. El criterio básico para
la aplicación terapéutica de la neuroestimulación es que este siste-
ma inhibitorio no funciona adecuadamente en los cuadros de des-
aferentización [63]. Por otra parte, los cuadros de desaferentización
secundarios a lesiones del sistema nervioso central son los más
difícilmente controlables, por lo que se postula una posible actua-
ción cortical. Se puso en evidencia que la estimulación de las áreas
corticales correspondientes al girus precentral producía una inhibi-
ción importante del dolor en los humanos. Lo realmente relevante
es que el umbral de estimulación necesario para producir inhibición
del dolor es inferior a la necesaria para ocasionar una contracción
motora, hecho que permite su localización. Se postula que este
efecto inhibidor se consigue por la estimulación antidrómica y or-
todrómica de las neuronas de cuarto orden, las cuales producirían
una inhibición de la hiperactividad por desaferentización de las
células nociceptivas [64].
La técnica de implante de los electrodos consiste en realizar una
REV NEUROL 2000; 30 (6): 567-576

pequeña craneotomía o un trépano, a través del cual se introduce el
electrodo tetrapolar que se dejará implantado. Este mismo electro-
do tetrapolar se utiliza como electrodo de registro para localizar los
gyri precentral y poscentral confirmado por la inversión en la pola-
ridad del potencial N20 evocado, de manera que cuando el electrodo
se desplaza de la región poscentral a la precentral la onda se posi-
tiviza [65,66]. Debe tenerse en cuenta que, al estar tratando con
pacientes que padecen dolor por desaferentización, pueden detec-
tarse diferencias en la conformación del potencial evocado y en
concreto de la N20. Acto seguido, se procede a estimular con los
mismos electrodos para detectar las correspondientes contraccio-
nes musculares. Suele ser aconsejable realizar una curva de dura-
ción de la intensidad para determinar la reobase y cronaxia, aun
cuando por regla general se estimula con pulsos de 200 µs (acomo-
dar el estímulo entre 50 a 500 µs), en modo monopolar o alternati-
vamente bipolar.
Por su incidencia, la neuroestimulación crónica en el dolor tri-
geminal conforma un área concreta de aplicación de la monitoriza-
ción neurofisiológica. Como en otros casos, el procedimiento suele
realizarse en dos tiempos quirúrgicos, el test percutáneo y el defi-
nitivo implante de los dispositivos. El electrodo se introduce a tra-
vés del agujero oval y se utilizan los potenciales evocados trigemi-
nales para localizar el posicionamiento del electrodo con respecto
a las diferentes ramas. Por otra parte, los potenciales evocados
también son una herramienta excelente para evaluar el efecto de la
neuroestimulación [67]. Se sigue el procedimiento de estimular la
pulpa dental y se registra el potencial evocado correspondiente a las
fibras Αδy C. Se puede comprobar que el potencial evocado regis-
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XXXVII REUNIÓN DE LA SENFC
trado antes del inicio de la neuroestimulación desaparece durante la
estimulación y los períodos subsiguientes.
CONCLUSIÓN
La monitorización neurofisiológica constituye una demanda impor-
tante de los Servicios de Neurofisiología Clínica por parte, tanto de
los traumatólogos, neurocirujanos o cirujanos plásticos, como de los
urólogos, otorrinos, especialistas en maxilofacial, en enfermedades
vasculares, etc. En la actualidad, el neurofisiólogo clínico dispone de
instrumentación eficaz en términos de coste/efectividad, y ello en
función de su capacidad disciplinaria de utilizar herramientas de bajo
o medio coste sobre las que desarrollar un amplio bagaje de metodo-
logías. En concreto, dentro de la clínica multidisciplinar del dolor, su
intervención y presencia se corresponde con un continuo en los pe-
ríodos pre, intra y posquirúrgico. Ahora bien, se abre una relevante
puerta para el neurofisiólogo clínico con el perfeccionamiento de las
técnicas percutáneas que le posibilitan un protagonismo intervencio-
nista en su buen quehacer profesional. Las técnicas y metodologías,
que durante el período de monitorización ofrece el neurofisiólogo en
el ámbito clínico-quirúrgico del síndrome de dolor, abarcan desde la
electromiografía estándar, la qEEG, los potenciales evocados, etc.,
hasta el registro y análisis de la hiperactividad neuronal unitaria y/o
multiunitaria en nervios periféricos o en regiones y núcleos en la
profundidad del sistema nervioso central; pero además, en especial
medida, contribuye y aporta técnicas que permiten una evaluación
cuantitativa y objetiva, tanto durante el período de diagnosis, como
durante el terapéutico y en la posterior fase evaluativo/evolutiva.
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MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA
EN LA TERAPIA DEL DOLOR
Resumen. Introducción. El concepto de desaferentización transináptica
secundaria a una lesión es la base del criterio terapéutico de la neuro-
cirugía funcional. Desarrollo. El dolor por desaferentización requiere
de las técnicas de la neurofisiología clínica para su caracterización y,
en su caso, para la localización del nivel lesivo y del foco o focos ectó-
picos que pueden estar generando el síndrome de dolor. Sin embargo,
la monitorización de las intervenciones terapéuticas en la clínica del
dolor constituye una demanda cada vez mayor, que obliga al
neurofisiólogo clínico a dominar la globalidad de técnicas que confor-
man su especialidad, con la finalidad de implementar ante cada proceso
y/o cada caso en particular las técnicas y metodologías apropiadas y
adecuadas. La implementación de técnicas como el microrregistro de la
actividad unitaria o multiunitaria de nervios o núcleos, los potenciales
evocados intracerebrales, los potenciales evocados nociceptivos, la
reflexología, la polisomnografía y topografía, junto a técnicas como la
localización objetiva percutánea de nervios en profundidad, permiten la
valoración cuantitativa pre, intra y postintervención. Conclusión. La
evolución de la neuromodulación y, en particular, la neuroestimulación
subaguda o crónica, mediante la utilización de técnicas percutáneas,
abren un camino de impacto para el ejercicio profesional del neurofisió-
logo clínico en el ámbito terapéutico [REV NEUROL 2000; 30: 567-76].
Palabras clave. Cordotomía. Coste/efectividad. Dolor. Mesencefalo-
tomía. Monitorización. Neuroestimulación. Talamotomía. Zona de
entrada a la raíz dorsal.
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Efecto de la estimulación cerebral sobre los movimientos rítmicos de
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MONITORIZAÇÃO NEURO-FISIOLÓGICA
NA TERAPIA DA DOR
Resumo. Introdução. O conceito de ‘desaferenciação’ transsináptica
secundária a uma lesão é a base do critério terapêutico da neurocirur-
gia funcional. Desenvolvimento. A dor por ‘desaferenciação’ requer
a utilização das técnicas da neurofisiologia clínica para a sua carac-
terização e, se for o caso, para a localização do nível lesado e do foco
ou focos ectópicos que podem gerar o síndrome da dor. No entanto,
a monitorização das intervenções terapêuticas na clínica da dor, cons-
titui uma necessidade cada vez maior, que obriga o neurofisiologista
clínico a dominar a generalidade das técnicas que compõem a sua
especialidade, com o fim de aplicar perante cada processo e/ou cada
caso particular as técnicas e métodos próprios e adequados. O empre-
go de técnicas como o microrregisto da actividade unitária e multi-
unitária de nervos ou núcleos, os potenciais evocados intracerebrais,
os potenciais evocados nociceptivos, a reflexologia, a polisonografia
e topografia juntamente com técnicas como a localização objectiva
percutânea de nervos profundos, permitem a avaliação quantitativa
pré, intra e pós-intervenção. Conclusão. A evolução da neuromodula-
ção e, particularmente, da neuro-estimulação subaguda ou crónica
por meio da utilização de técnicas percutâneas, abrem um caminho
relevante para o exercício profissional do neuro-fisiologista clínico no
âmbito terapêutico [REV NEUROL 2000; 30: 567-76].
Palavras chave. Cordotomia. Custo/efectividade. Dor. Emergência
radicular dorsal. Mesencefalotomia. Monitorização. Neuro-estimu-
lação. Talamotomia.
REV NEUROL 2000; 30 (6): 567-576