DECLARAÇÃO DE DESTINAÇÃO FINAL DE RESÍDUOS

1. IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO:
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
CNPJ: …
ENDEREÇO:
CEP:
TELEFONE E FAX:
E-MAIL:
RESPONSÁVEL:
CARGO:

2. INFORMAÇÕES GERAIS:
RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO ESTABELECIMENTO: (se houver)..........................................
Nº TOTAL DE FUNCIONÁRIOS:.........................................................................................
ÁREA CONSTRUÍDA E ÁREA TOTAL DO TERRENO:..............................................................
RESPONSÁVEL LEGAL PELO ESTABELECIMENTO:...............................................................
NÚMERO DE ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTABELECIMENTO, BEM COMO TODA A
DESCRIÇÃO DE CADA UMA DELAS:
a) Atividade principal: …....................................................................................................
…...................................................................................................................................
b) Atividades secundárias : ...............................................................................................
…...................................................................................................................................

3. INFORMAR OS TIPOS DE RESÍDUOS PRODUZIDOS E A DESTINAÇÃO FINAL DE

CADA UM: (OBSERVAR OS EXEMPLOS ABAIXO *, **)
n.º Tipo de Resíduo Unid. Quant. Destinação**
Méd.* mês
01 Papel e Papelão
02 Plástico
03 Metais (ferro, alumínio, etc.)

04 Vidros
05 Lâmpadas Fluorescentes

06 Pilhas e baterias usadas

07 Cinzas
08 Óleos e Graxas
09 Orgânicos de alimentos
10 Pneus
11 Latas de tinta com resíduos
e/ou vazias
12
* LITRO, QUILO, METRO CÚBICO, ARROBAS, SACAS, DENTRE OUTROS;
* * COLETA PÚBLICA COMUM, FORNECEDOR, COLETA PÚBLICA, CARROCEIRO, EMPRESA DE RECICLAGEM, ETC.

1
4. QUAL A FORMA DE ACONDICIONAMENTO DOS RESÍDUOS SÓLIDOS ANTES DE
ENCAMINHÁ-LOS PARA A DESTINAÇÃO FINAL
4.1 Qual o local de armazenamento?..............................................................................
4.2 Informar o nome da empresa recebedora dos resíduos e se estas possuem licença
ambiental: ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. NO CASO DE UTILIZAR FORNO À LENHA, INFORMAR TIPO E FONTE DE
ABASTECIMENTO: ....................................................................................................

6. NO CASO DE EXISTÊNCIA DE CHAMINÉS, INFORMAR O TIPO E ALTURA EM

METROS:...................................................................................................................

7. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO DO ESTABELECIMENTO:

MANHÃ:
DAS _____ ÀS ____

TARDE:
DAS ____ ÀS ____

NOITE:
DAS ____ ÀS ____

08. INDICAR AS FINALIDADES DO USO DA ÁGUA E FONTES DE ABASTECIMENTO

( REDE PÚBLICA, POÇO, ETC.):
FINALIDADE % mês Fonte de abastecimento
(POÇO/DAEB)
Sanitários
Incorporação aos Produtos
Lavagem de pisos e
equipamentos
Refrigeração
Alimentação
Outras:

09. NO CASO DE PRODUÇÃO DE EFLUENTES LÍQUIDOS INFORMAR:

A) Qual o sistema de tratamento adotado:
( ) fossa séptica ( ) sumidouro ou poço negro ( ) fossa séptica e sumidouro

10. NO CASO DO ESTABELECIMENTO POSSUIR CAIXA DE GORDURA INFORMAR O

TIPO:
( ) caixa de gordura comum ( ) caixa de gordura industrial ( ) outras, especificar

11. TREINAMENTO DO PESSOAL:

O estabelecimento deve prever rotinas com instruções de procedimentos para a higienização,
manuseio, segregação e coleta interna dos resíduos. Deverá ser previsto um treinamento para
cada funcionário contratado, bem como a aplicação de rotinas e modernização das mesmas com
todos os funcionários do estabelecimento contemplando assim, a origem dos resíduos até a
destinação final.

Assinatura do(s) Proprietário(s)