INSTITUTO MASTER DE ENSINO PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS -

IMEPAC

MARIA EDUARDA LEITE DE PÁDUA BORGES

MARIA EDUARDA YUMI TAMEKUNI

MARIA GABRIELLA SILVEIRA CUNHA

MARIA JÚLLIA ALVARES DE MELO

MARIA LUISA DOS REIS TOSTES ANDRÉ

MARIA LUISA GONÇALVES VIEIRA

MARINA LIMA RODRIGUES

MATEUS ROSA MARTINS

MATHEUS HENRICK PEREIRA ALMEIDA

ATENÇÃO À SAÚDE INDIVIDUAL E COLETIVA:

Caso Clínico 1

Araguari - MG
2020
 MARIA EDUARDA LEITE DE PÁDUA BORGES

MARIA EDUARDA YUMI TAMEKUNI

MARIA GABRIELLA SILVEIRA CUNHA

MARIA JÚLLIA ALVARES DE MELO

MARIA LUISA DOS REIS TOSTES ANDRÉ

MARIA LUISA GONÇALVES VIEIRA

MARINA LIMA RODRIGUES

MATEUS ROSA MARTINS

MATHEUS HENRICK PEREIRA ALMEIDA

ATENÇÃO À SAÚDE INDIVIDUAL E COLETIVA:

Caso Clínico 1

Trabalho desenvolvido para o EIXO 2.1B-

Atenção à saúde individual e coletiva sob
orientação da professora Rosana e realizado
pelo subgrupo H3 do primeiro período de
medicina 2020-1 do Insituto Master de Ensino
Presidente Antônio Carlos – IMEPAC.

Docente: Prof. Dra. Rosana de Cássia Oliveira.

Araguari - MG
2020
 SUMÁRIO:
1. CASO CLÍNICO:....................................................................................................3
2. RESPOSTAS:........................................................................................................5
3. REFERÊNCIAS:.....................................................................................................9
 CURSO DE MEDICINA
Unidade de Ensino: Atenção à Saúde Individual e Coletiva: 2.1. B
1º Período – 2020-01
Professora: Dra. Rosana de Cássia Oliveira

Laura
Laura, uma menina de 14 anos, foi encaminhada a uma clínica de endocrinologia
para avaliação de ausência de características sexuais (menstruação e
desenvolvimento de mamas). Embora tenha nascido pequena para a idade
gestacional, ela estava com boa saúde e tinha intelecto normal. Os achados de seu
exame eram normais, exceto por sua baixa estatura, estágio 1 do desenvolvimento
sexual de Tanner e um tórax largo, com mamilos muito espaçados. Após uma breve
conversa sobre as causas da baixa estatura e do desenvolvimento sexual atrasado
ou ausente, seu médico solicitou um nível de hormônio folículo estimulante (FSH),
nível de hormônio do crescimento (GH), análise de idade óssea e análise
cromossômica. Estes testes mostraram um nível normal de GH e um nível elevado
de FSH. O resultado do Criograma, após análise de 34metáfases, mostrou um
Cariótipo Anormal (45,X). O médico explicou que Laura tinha Síndrome de Turner
(TS).
Laura foi tratada com suplementos de hormônio de crescimento para maximizar
seu crescimento linear. Um ano depois, ela começou uma terapia de estrogênios e
progesterona para induzir o crescimento de características sexuais secundárias.
Sua mãe havia tido três abortos antes de Laura, o primeiro com 7 semanas, o
segundo com 4 semanas e o último com 9 semanas de gestação.

A) Instruções:

1. Leia o caso clínico com atenção, destacando as palavras e/ou termos chave
da história clínica.
2. Defina quais conceitos ou questões fundamentais deverão ser aprofundadas,
organize a estratégia de busca ativa por todos, para depois responder as questões
abaixo.
3. Registre todas as referencias bibliográficas utilizadas.

B) Questões de Aprendizagem:

1. Quais são as causas genéticas que resultam em um paciente com Síndrome

de Turner? Explique como isso ocorre.
2. Explique o que é o exame de Cariograma, como ele é feito e o ele é capaz de
avaliar.
3. Quais são os testes de screening para avaliação de possível gestação de
paciente portador de Síndrome de Turner? Em caso de gestação confirmada de
criança com Síndrome de Turner, é possível fazer a interrupção clínica da gestação,
a pedido dos pais? Explique o que prevê a legislação brasileira.
4. Explique por que pacientes TS não desenvolvem características sexuais
secundárias?
5. A monossomia do cromossomo X é a única monossomia humana viável. Discuta
motivos.
6. Cite evidências que levam um médico a suspeitas que um paciente seja
portador de alterações numéricas e/ou estruturais dos cromossomos. Indique pelo
menos cinco, argumentando-as.

C) Relatório:
Após a conclusão das respostas, montar o relatório (modelo orientado pela
Cartilha de Normalização de Trabalhos Acadêmicos do IMEPA) e entrega-lo
impresso até o próximo dia 02/03/20220, nas mãos da Proa. Rosana, nas
respectivas turmas práticas.
 2. Respostas

A) 2. Defina quais conceitos ou questões fundamentais deverão ser

aprofundadas, organize a estratégia de busca ativa por todos, para depois
responder as questões abaixo.

Síndrome de Tunner:

A Síndrome de Turner (ST) acomete 1:1800 a 1:5000 recém-nascidos do

sexo feminino1 2. Estudos realizados com amostras de pacientes referidos para
avaliação citogenética pela presença de achados clínicos têm uma prevalência
menor, enquanto que a avaliação sistemática de grandes grupos de meninas após o
nascimento com avaliação cariotípica, independente da presença ou não de
achados sugestivos, determinam uma maior prevalência da ST1. Provavelmente,
esta diferença ocorre devido a um viés de seleção nos estudos com menor
prevalência, pela exclusão de pacientes assintomáticos ou com poucos sinais da
síndrome.
A ST é definida pela presença de um cromossomo X e deleção total ou
parcial do segundo cromossomo sexual em paciente fenotipicamente feminino, com
uma ou mais características clínicas atribuídas à síndrome.
Ainda que tradicionalmente se considere o cariótipo 45,X como o mais prevalente,
em torno de 50% dos casos, o aumento do número de células contadas em
cariótipos ou a avaliação de outros tecidos demonstra uma frequência maior de
indivíduos com mosaicismo.

Estágio de Tanner: Tanner é uma escala utilizada para poder avaliar a maturação
sexual do desenvolvimento físico de crianças, adolescentes e adultos.

A monitorização do desenvolvimento puberal é feita pela classificação de Tanner,

que estudou e sistematizou a sequência dos eventos puberais em ambos os sexos,
em cinco etapas, considerando, quanto ao sexo feminino, o desenvolvimento
mamário e a distribuição e a quantidade de pelos; e no masculino, o aspecto dos
órgãos genitais e também a quantidade e a distribuição dos pelos pubianos.

Porque os níveis de FSH de Laura deram elevados?

A falência da gônada disgenética em produzir esteróides sexuais é responsável

pelos altos níveis de concentrações de gonadotrofinas, principalmente o hormônio
folículo estimulante (FSH), em grande parte das pacientes com ST. O aumento da
produção destes hormônios gonadotróficos, pela hipófise, aniquila o efeito de retro-
alimentação negativa no eixo hipotálamo- hipofisário.

 Gônadas disgenéticas: Conceitualmente, são gônadas que não sofreram

uma completa diferenciação. Em vista disso, constituem parte de uma ampla
gama de entidades clínicas possuidoras de fenótipos e de genótipos diversos.

Porque após um ano de tratamento com hormônios de crescimento Laura

começou a se tratar com hormônios sexuais (estrogênio e progesterona)?
 O tratamento hormonal deve ser orientado para maximizar a altura final e
induzir as características sexuais secundárias e a menarca em uma idade
compatível com a dos seres normais.
O GH, administrado na forma de injeções subcutâneas, é utilizado como paliativo,
uma vez que as meninas portadoras da ST não apresentam falta deste hormônio.
Isto ocorre devido ao fato do GH aumentar a velocidade do crescimento e também o
tamanho final da paciente.
Já a terapia de reposição com estrogênio geralmente é iniciada com 12-13 anos de
idade. Onde deve ser administrada a dose mínima de estrogênio necessária para
manter as características sexuais secundárias e a menstruação.

B) 1. Quais são as causas genéticas que resultam em um paciente com

Síndrome de Turner? Explique como isso ocorre.

As causas genéticas que provocam a síndrome de Turner são:

Monossomia (45X): Responsável pela metade dos casos de síndrome de Turner,

sendo a causa mais comum da doença. Ocorre quando há uma não disjunção na
meiose II, especificamente na anáfase II, ligado há 75% dos casos no gameta
paterno (espermatozoide), ocasionando a ausência do segundo cromossomo sexual
e presença de apenas 45 cromossomos (45 X0).

Mosaicismo: Responsável por 20% a 30% dos casos, ocorre quando o indivíduo
apresenta dois materiais genéticos distintos. Essa falha acontece quando a mutação
eleva-se precocemente no desenvolvimento do embrião, que passa ter diferentes
linhagens celulares. Na síndrome de Turner há o mosaicismo nas células
germinativas, devido a uma mutação ou não disjunção do zigoto.

Material de cromossomo Y: Em poucos casos algumas células possuem uma cópia

do cromossomo X e um material de cromossomo Y, o que aumenta o risco de um
câncer denominado de gonadoblastoma.

2. Explique o que é o exame de cariograma, como ele é feito e o que ele é

capaz de avaliar.

O exame chamado cariograma ou cariótipo consiste em analisar a quantidade

e a estrutura dos cromossomos presentes na célula. É feito a partir de uma cultura
celular de uma amostra de células (que pode ser do sangue), que são
interrompidas em sua fase de metáfase, a qual a cromatina está no seu estágio de
maior condensação, formando os cromossomos. Os cromossomos são corados e
algumas regiões ficam claras e outras escuras, o que permite o estudo de sua
quantidade e formação estrutural. O cariograma não detecta nenhuma doença
genética, apenas analisa os cromossomos em número e formato.

3. Quais são os testes de screening para a avaliação de uma possível

gestação de paciente portador da síndrome de Turner? Em caso de gestação
confirmada de criança com Síndrome de Turner, é possível fazer a interrupção
clínica da gestação, a pedido dos pais? Explique o que prevê a legislação
brasileira.
 Primeiramente uma avaliação pré-natal, o que constaria múltiplas
ultrassonografias. Os achados sugestivos na avaliação são: higroma cístico,
hidropisia fetal, edema subcutâneo, fêmur curto, aumento da translucência nucal,
anormalidades cardíacas e renais. Os achados dessa avaliação não são
patognomônicos (termo médico para se referir a sinais ou sintomas específicos de
uma determinada doença) e necessitam de confirmação com cariótipo. O cariótipo
pré-natal pode ser realizado em biópsia de vilo corial (amostra das vilosidades
coriônicas é removida a partir da placenta) ou através da amniocentese (amostra do
fluido amniótico da bolsa amniótica que envolve o feto).

 Higroma cístico: O higroma cístico fetal é caracterizado pelo acúmulo de

líquido linfático anormal localizado numa parte do corpo do bebê que é
identificado na ultrassonografia durante a gestação.

 Hidropisia fetal: A hidropisia fetal é uma doença rara em que ocorre acúmulo
de líquidos em diversas partes do corpo do bebê durante a sua gestação,
como nos pulmões, no coração e no abdômen.

Em caso de gestação confirmada com Síndrome de Turner (TS) não é possível

fazer a interrupção clínica da gestação, porque está previsto no Código Penal -
Artigo 12 – que somente é possível realizar o aborto caso não exista outro meio de
salvar a vida da gestante; caso a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido
do consentimento da gestante, ou, quando incapaz, de seu representante legal. A
legislação garante também como aborto legal uma gestação cujo feto seja
anencefálico ou que não tenha chances de sobrevivência fora da vida intrauterina.

4. Explique por que pacientes TS não desenvolvem características sexuais

secundárias?

O distúrbio gonodal e sua falência em produzir esteroides sexuais é

responsável pelos altos níveis de concentrações de gonadotrofinas (FSH e LH),
principalmente o folículo estimulante. O hormônio FSH é responsável pela produção
de estrógeno e o LH pela produção de progesterona. O aumento da produção
destes hormônios gonadotróficos, pela hipófise, aniquila o efeito de retro -
alimentação negativa no eixo hipotálamo-hipofisário, ou seja, há um descontrole dos
níveis hormonais. Além disso, as concentrações do hormônio luteinizante (LH) são
menores que as do FSH. Uma hipótese para essa diferença nas concentrações
destas gonadotrofinas seria a menor produção, pelo ovário, de inibina, importante
hormônio responsável pela inibição da secreção de FSH. Assim, conclui que a
secreção de hormônios gonadotróficos apresenta um padrão difásico e que o
desenvolvimento da puberdade ocorre através de um mecanismo inibitório intrínseco
do sistema nervoso central. O estrógeno, estimulado pelo FSH é responsável pela
maturação da vagina, do útero e das tubas uterinas, além do desenvolvimento das
características sexuais secundárias, como por exemplo, o desenvolvimento das
mamas, do estroma, o fechamento das epífises ósseas, os contornos femininos
(depósito de gordura localizada). Além do amadurecimento uterino, o estrógeno atua
no desenvolvimento do endométrio. Quando sua produção é adequada,
concomitante com a produção de progesterona, ocorre o ciclo menstrual. Diante do
exposto, observa-se que portadoras de TS apresentam deficiência de estrógeno e
consequentemente não desenvolvimento de características sexuais secundárias.

5. A monossomia do cromossomo X é a única monossomia humana viável.

Discuta os possíveis motivos.

Toda mulher que é XX, apenas um cromossomo X é ativado em cada célula,

portanto é normal uma célula sobreviver com apenas um cromossomo sexual X
enquanto a falta de outros cromossomos provocaria uma falta de genes essenciais.
As células conseguem manter seu metabolismo normalmente trabalhando apenas
com um cromossomo sexual X.

6. Cite evidências que levam um médico a suspeitas que um paciente seja

portador de alterações numéricas e/ou estruturais dos cromossomos. Indique
pelo menos cinco, argumentando-as.

1. A falta de desenvolvimento das características sexuais secundárias ao atingir

a puberdade (de 11 a 14 anos) devido a uma deficiência de estrógenos.

2. A baixa estatura pela falta dos hormônios DGH e GH.

3. Pescoço alado, gônadas atrofiadas, face triangular são algumas

características físicas evidentes que podem levar a suspeita por alguma alteração
cromossômica.

4. O desenvolvimento cognitivo que na maioria das vezes não se iguala ao das

pessoas normais.

5. A Síndrome de Turner (ST) acomete 1:1800 a 1:5000 recém-nascidos do sexo

feminino1(C)2(B). Estudos realizados com amostras de pacientes referidos para
avaliação citogenética pela presença de achados clínicos têm uma prevalência
menor2(B), enquanto que a avaliação sistemática de grandes grupos de meninas
após o nascimento com avaliação cariotípica, independente da presença ou não de
achados sugestivos, determinam uma maior prevalência da ST1(C). Provavelmente,
esta diferença ocorre devido a um viés de seleção nos estudos com menor
prevalência, pela exclusão de pacientes assintomáticos ou com poucos sinais da
síndrome.
A ST é definida pela presença de um cromossomo X e deleção total ou parcial do
segundo cromossomo sexual em paciente fenotipicamente feminino, com uma ou
mais características clínicas atribuídas à síndrome.
Ainda que tradicionalmente se considere o cariótipo 45,X como o mais prevalente,
em torno de 50% dos casos, o aumento do número de células contadas em
cariótipos ou a avaliação de outros tecidos demonstra uma frequência maior de
indivíduos com mosaicismo3(C).
3. Referências:

http://www.cienciasecognicao.org/revista/index.php/cec/article/download/31/24
MOORE, Keith L.. Embriologia Clínica. 9° edição. Elsevier, 2013.

http://www.scielo.br/scielo.php?
pid=S010459702009000200005&script=sci_arttext&tlng=pt

http://www.scielo.br/scielo.php?
pid=S151631802009000600010&script=sci_abstract&tlng=pt

https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/sindrome-de-turner-diagnostico-e-
tratamento.pdf

https://www.google.com/amp/s/www.tuasaude.com/hidropsia-fetal/amp/

https://www.tuasaude.com/higroma-cistico-fetal/

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302000000400028

https://www.fetalmed.net/cariotipo/

Wanderley, C., Príncipe, C. D. S. R., & Pires, E. U. (2004). Desenvolvimento sexual

e cognitivo das portadoras da Síndrome de Turner. Ciências & Cognição, 2, 61-74.

Pinho, D. S. D., Sturbelle, R. T., Martino-Roth, M. D. G., & Garcias, G. L. (2010).

Avaliação da atividade mutagênica da infusão de Baccharis trimera (Less.) DC. em
teste de Allium cepa e teste de aberrações cromossômicas em linfócitos humanos.
Revista Brasileira de Farmacognosia, 20(2), 165-170.

http://www.adolescenciaesaude.com/detalhe_artigo.asp?id=52

http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2011/v39n6/a2686.pdf