Investigações Orais Clínicas

https://doi.org/10.1007/s00784-020-03614-9

REVEJA

A escovação retardada após o consumo de alimentos ou bebidas

erosivos diminui o desgaste dentário erosivo? Uma revisão
sistemática e meta-análise

Deng-wei Hong 1,2 e Xiu-jiao Lin 1,2 e Annette Wiegand 3 e Hao Yu 1,2,4,5

Recebido: 24 de agosto de 2020 / Aceito: 1 de outubro de 2020

# Springer-Verlag GmbH Alemanha, parte da Springer Nature 2020

Abstrato
Objetivo Existe controvérsia a respeito da eficácia da escovação retardada na redução do desgaste dentário erosivo (ETW). O
objetivo desta revisão sistemática e meta-análise foi avaliar os efeitos da escovação dentária retardada em ETW.
materiais e métodos Esta revisão sistemática e meta-análise foi conduzida de acordo com a declaração PRISMA e registrada no
PROSPERO (CRD42020200463). As bases de dados PubMed, Embase e Web of Science foram sistematicamente pesquisadas sem
limites de ano de publicação. A triagem e extração de dados foram realizadas de forma independente por dois revisores. Foram
incluídos estudos in situ e in vitro comparando ETW após escovação retardada e imediata após um ataque erosivo. O software
Review Manager 5.3 (The Cochrane Collaboration, Oxford, UK) foi usado para análises estatísticas. A heterogeneidade foi avaliada
com o Cochran Q teste e eu 2 Estatisticas.
Resultados Dos 565 estudos potencialmente relevantes, 26 artigos de texto completo foram avaliados para elegibilidade. Doze artigos foram
incluídos na revisão sistemática e 11 foram incluídos nas análises qualitativas. Nenhuma diferença significativa no ETW do esmalte humano
foi observada entre a escovagem tardia e imediata ( P = 0,13), ao passo que significativamente menos ETW de esmalte bovino foi observado
após a escovação retardada ( P < 0,001). Nenhuma diferença significativa no ETW de dentina bovina foi observada entre a escovação tardia e
imediata ( P = 0,34). Estudos sobre dentina humana não estavam disponíveis. As análises de subgrupos revelaram uma contribuição
significativa do uso de creme dental fluoretado para diminuir o ETWof esmalte humano após erosão e abrasão da escova de dente P = 0,02).

Conclusões Os dentes bovinos e humanos se comportaram de maneira diferente em resposta à erosão e à abrasão da escova de dentes. A escovação
tardia após um ataque erosivo não foi eficaz na redução do ETW do esmalte humano em comparação com a escovação imediata, ao passo que foi
eficaz na redução do ETW do esmalte bovino.
Relevância clinica A escovação tardia isolada após o consumo de alimentos ou bebidas erosivos não é capaz de prevenir o desgaste
erosivo do esmalte.

Palavras-chave Escovação de dentes. Toalhetes erosivos. Saliva. Remineralização

Material eletrônico suplementar A versão online deste artigo ( https://doi.org/10.1007/s00784-020-03614-9

) contém material suplementar, que está disponível para usuários
autorizados.

3
* Hao Yu Departamento de Odontologia Preventiva, Periodontologia e Cariologia,
haoyu-cn@hotmail.com University Medical Center Göttingen, Göttingen, Alemanha
4
Departamento de Prótese Aplicada, Escola de Graduação em
1
Fujian Key Laboratory of Oral Diseases & Fujian Provincial Ciências Biomédicas, Universidade de Nagasaki, Nagasaki, Japão
Engineering Research Center of Oral Biomaterial & Stomatological
5
Key Laboratory da Fujian College and University, School and Hospital Departamento de Prótese, Escola e Hospital de Estomatologia,
of Stomatology, Fujian Medical University, Fuzhou, China Fujian Medical University, 246 Yangqiao Zhong Road, Fuzhou
350000, China
2
Departamento de Prótese Dentária e Centro de Pesquisa de Estética
Dentária e Biomecânica, Fujian Medical University, Fuzhou, China

Introdução
O desgaste dentário erosivo (ETW) é definido como um processo
químico-mecânico que resulta na perda de tecido dentário que não
é causada por bactérias [ 1 , 2 ] ETW é uma condição multifatorial e
pode ser causada por fatores intrínsecos (por exemplo, refluxo
gástrico e vômito excessivo) e / ou extrínsecos (por exemplo,
consumo de alimentos e bebidas ácidas e exposição a vapores
ácidos no trabalho) [ 1 ] Por causa do aumento do consumo de
alimentos ou bebidas erosivos [ 3 ] e o treinamento insuficiente de
médicos para diagnosticar a condição em seus estágios iniciais [ 4 - 7 ],
a prevalência de ETW está aumentando constantemente,
particularmente em crianças e adolescentes [ 8 , 9 ] Como o processo
de ETW é irreversível, medidas preventivas são necessárias para
impedir a progressão de ETW [ 10 ], e a gestão de risco
comportamental desempenha um papel crucial nessas medidas [ 11 ]
A desmineralização e o amolecimento da superfície do dente
ocorrem após um ataque ácido, e a camada de superfície amolecida é
mais suscetível à abrasão da escova de dente do que a superfície do
dente não corroída [ 1 , 8 , 12 - 14 ] Conforme mostrado em estudos
anteriores, a camada de superfície amolecida pode recarregar após a
exposição à saliva por um determinado período [ 15 , 16 ] O potencial de
endurecimento da saliva está relacionado à supersaturação de cálcio,
fosfato e flúor contidos na saliva [ 17 ] Portanto, uma abordagem racional
para aumentar a resistência à abrasão de tecidos duros dentais erodidos
parece estar atrasando a escovação após um ataque erosivo. De acordo
com alguns estudos in vitro e in situ, a escovação retardada leva a um
ETW mais baixo do que a escovação imediatamente após um ataque
erosivo. Jaeggi et al. [ 9 ] relataram que após um ataque erosivo, a
escovação dentária após uma exposição de 60 minutos à saliva causou
desgaste significativamente menos erosivo do esmalte do que a
escovação imediata (0,19 µ m vs. 0,25 µ m, respectivamente). Um estudo
com um desenho semelhante mostrou uma diminuição de 52% na perda
de esmalte erosiva após uma imersão de 10 minutos na saliva e uma
redução de 78% após uma imersão de 30 minutos na saliva [ 18 ] Com
relação à dentina, um estudo in situ anterior relatou uma diminuição no
desgaste dentinário erosivo após a exposição à saliva por 30 a 60
minutos após a exposição a bebidas ácidas [ 19 ] Assim, tem sido
recomendado adiar a escovação dentária por 30 a 60 min após o
consumo de alimentos ou bebidas erosivos para evitar, ou pelo menos
minimizar, ETW [ 20 - 22 ]
No entanto, um estudo epidemiológico [ 23 ] e um estudo de
caso-controle [ 24 ] não observaram uma relação direta entre o
atraso na escovação e o grau de ETW. A deposição de mineral
amorfo na superfície do dente erodido após a exposição à saliva
pode não ser uma forma ideal de mineralização [ 25 - 27 ] Em outras
palavras, uma remineralização clinicamente significativa da
superfície dentária erodida pode não ter sido alcançada após a
imersão na saliva. A remineralização do esmalte erodido pela saliva
natural não é capaz de suportar a abrasão subsequente da escova
de dentes [ 28 ] e é removido por ultra-som [ 29 ] Além disso,
nenhuma diferença significativa no desgaste erosivo do esmalte foi
observada entre a escovação imediata e a escovação após
Clin Oral Invest
esperando 4 h após um ataque de ácido [ 8 ] Da mesma forma, a
remineralização da dentina erodida não reduziu sua suscetibilidade
à abrasão da escova de dentes [ 15 ] Portanto, a evidência atual
sugere reconsiderar a recomendação de escovação tardia dos
tecidos duros dentais após um ataque erosivo [ 28 , 30 ]
Portanto, a presente revisão sistemática e meta-análise foi conduzida
para comparar o ETW entre a escovação retardada e imediata de tecidos
duros de dente erosivamente amolecidos. A hipótese nula é que
nenhuma diferença seria observada no ETW de esmalte e dentina entre
a escovação imediata e tardia após um ataque erosivo.
materiais e métodos
Protocolo e registro
Esta revisão sistemática e meta-análise foi realizada de acordo
com a declaração de itens de relatório preferidos para revisões
sistemáticas e meta-análises (PRISMA) [ 31 ] e registrado no
banco de dados PROSPERO (número de registro:
CRD42020200463). A presente revisão sistemática teve como
objetivo responder à seguinte questão: o retardo na escovação
dentária reduz mais o ETW do que a escovação imediata após o
consumo de alimentos ou bebidas erosivos?
Estratégia de pesquisa
A busca foi realizada nas bases de dados PubMed, Embase e Web of
Science para artigos publicados. Buscas manuais foram realizadas para
complementar as buscas no banco de dados. Nenhum limite de ano de
publicação foi imposto. Os termos de pesquisa e suas combinações
usadas na pesquisa de literatura estão listados na Tabela 1 . A última
busca foi realizada em 25 de julho de 2020. As questões PICOS foram
definidas da seguinte forma: P-população: esmalte e dentina;
I-intervenção: armazenamento em saliva natural antes da escovação
dentária; C-controle: espécimes que não foram armazenados na saliva
natural antes da escovação; Resultado O: uma avaliação para saber se o
armazenamento na saliva natural reduziu o ETW; Desenhos de estudo S:
estudos in vitro, in situ ou in vivo.
Seleção do estudo e critérios de elegibilidade
Inicialmente, a identificação dos estudos foi realizada de forma
independente por dois autores (HD e LX), por meio da análise dos
títulos e resumos dos estudos publicados incluídos nas bases de
dados eletrônicas. Quaisquer divergências entre os dois autores
foram resolvidas por discussão e consenso. Na ausência de
consenso, um terceiro revisor (YH) participou da discussão até que
uma decisão de consenso fosse alcançada [ 32 ]
Os artigos foram considerados para inclusão nesta revisão sistemática se
todos os critérios a seguir fossem satisfeitos: (1) estudos mediram o ETW de
esmalte ou dentina devido à erosão ácida
Clin Oral Invest

tabela 1 Termos de pesquisa e combinações usadas na pesquisa de literatura Banco de

dados Termos de pesquisa e combinações usadas

Medline via PubMed
(((erosão dentária [MeSH] OU erosão dentária * OU erosão dentária OU erosão do esmalte OU dentina * erosão OU desgaste dentário erosivo
OU desgaste dentário erosivo OU desgaste erosivo do esmalte OU dentina erosiva * desgaste OU desgaste dentário [MeSH] OU desgaste
dentário OU desgaste do esmalte OU dentina *) E (saliva [MeSH] OU saliva natural OU saliva humana OU remineralização dentária OU
remineralização dentária OU remineralização do esmalte OU remineralização da dentina *) E (escovação [MeSH] OU escovação OU escovação
dos dentes OU escovação).

Web of Science e ((( “ erosão dentária ” OU “ erosão dentária ” OU “ erosão do esmalte ” OU “ dentina * erosão ” OU “ desgaste dentário erosivo ” OU “ erosivo
Embase desgaste dentário ” OU “ desgaste erosivo do esmalte ” OU “ dentina erosiva * desgaste ” OU “ desgaste dentário ” OU “ desgaste dentário ” OU “ desgaste de esmalte ”
OU “ dentina * desgaste ”)) E ( “ saliva ” OU “ saliva natural ” OU “ saliva humana ” OU “ remineralização dentária ” OU “ remineralização dentária ” OU
“ remineralização do esmalte ” OU “ dentina * remineralização ”)) E ( “ escova de dentes ” OU “ escovagem de dentes ” OU “ escovagem ”)

e abrasão da escova de dentes; (2) esmalte ou dentina erodidos foram
armazenados na saliva por um determinado período; e (3) os artigos
foram publicados em inglês. Foram excluídos os artigos que atendiam a
um ou mais dos seguintes critérios: (1) uso de saliva artificial; e (2) o
artigo era uma revisão, protocolo ou diretriz clínica.
Extração e coleta de dados
Um protocolo para extração de dados foi definido e avaliado por dois
revisores independentes (HD e LX). Os dados a seguir foram extraídos
dos estudos incluídos e registrados em planilhas do Excel (Microsoft
Corporation, Redmond,
Washington, EUA): autores, ano de publicação, tamanho da amostra,
soluções ácidas usadas para erosão, duração do armazenamento na
saliva, ciclos de erosão / abrasão, durações do estudo, número de ciclos
de erosão / abrasão, protocolo de escovação, creme dental usado (por
exemplo, pasta de dente tipo e abrasividade relativa da dentina (RDA) /
abrasividade relativa do esmalte (REA)), medições de ETW e desenho do
estudo (por exemplo, in vitro, in vivo ou in situ).
Se necessário, os desvios padrão foram derivados ou
estimados de outras informações relacionadas (por
exemplo, erros padrão ou intervalos de confiança) com
base nos cálculos fornecidos no Manual Cochrane para
Revisões Sistemáticas de Intervenções [ 33 ]

Figura 1 Diagrama de fluxo da

0 estudos adicionais identificados por
on

seleção do estudo de acordo com a 565 estudos potencialmente relevantes identificados

cuma
teu

declaração PRISMA. PRISMA, a partir de bancos de dados eletrônicos meio de outras fontes, incluindo con-
feu

MEDLINE via PubMed: 181

denteu

tato com pesquisadores

Itens de relatório preferidos para
Web of Science: 300
análises sistemáticas e
Embase: 84
eu

meta-análises

452 estudos após

Triagem

remoção de duplicatas

426 obviamente
Kappa = 0,9
estudos irrelevantes excluídos

26 artigos de texto completo

avaliado para elegibilidade

Elegibilidade

Kappa = 0,9 14 registros excluídos

- saliva artificial foi usada: 7

12 estudos incluídos no sistema
crítica atic - branqueamento: 2
Incluído

11 estudos incluídos no meta-

análise
 Clin Oral Invest

Avaliação de risco de viés

Lopes et al.
2020 [ 28 ]
Um protocolo adaptado de revisões sistemáticas anteriores foi

Baixo
N
Y

Y
Y

Y
Y
empregado para examinar a qualidade e o risco de viés dos estudos
incluídos [ 32 , 34 ] Os seguintes parâmetros foram avaliados para
et al. 2019 [ 39 ]
Ganss et al. Ferreira et al. Lussi et al. Tsuda et.al Steiger-Ronay 2007

cada estudo: o cálculo do tamanho da amostra, randomização da

amostra, o método específico de escovação (por exemplo,

Médio
escovação manual / mecânica e duração da escovação), protocolos
N

N
de erosão e abrasão claramente especificados (por exemplo, ciclos
Y

Y
Y
de erosão / abrasão), estatísticas adequadas análise e testes
2016 [ 38 ]

executados por um único operador cego.

Médio
Se um parâmetro específico foi relatado, o artigo recebeu um
N

N
Y

Y
Y
“ Y, ” enquanto os parâmetros não relatados receberam um “ N. ” Os níveis
de risco de viés foram definidos da seguinte forma: 1 ou 2 “ Y ” itens
2014 [ 30 ]

indicaram um alto risco de viés, 3 ou 4 “ Y ” itens indicaram um risco

Médio

médio de viés, e 5 a 6 “ Y ” itens indicaram um baixo risco de viés.

N

N
Y
Y

Y
Y
2013 [ 37 ]

Análises de dados
Médio
N

N
Y

Y
Y

A meta-análise relatou que o presente estudo foi realizado usando

o software Review Manager (Review Manager v5.3; The Cochrane
Collaboration, Oxford, Reino Unido). Cochran ' s Q teste e
[ 14 ]

Alto

eu 2 teste foram empregados para avaliar a heterogeneidade

N

N
N
Y

estatística. Quando a heterogeneidade moderada ou alta ( eu 2> 50%)

2006 [ 36 ]

foi observado, um modelo de efeitos aleatórios foi usado; caso

Rios et al.

Médio

contrário, um modelo de análise de efeitos fixos foi usado. As

análises de sensibilidade foram realizadas excluindo estudos
N

N
Y
Y

Y
Y

individuais das meta-análises agrupadas para avaliar a robustez dos

2004 [ 16 ]
Attin et al.

resultados das meta-análises [ 35 ] A diferença média padronizada

(SMD) foi relatada em vez da diferença média (MD) quando todos os
Alto
N

N
N
Y

estudos incluídos avaliaram o mesmo resultado, mas mediram-no

usando vários métodos [ 33 ]
2003 [ 19 ]
Hara et al.

As análises de subgrupos foram realizadas para identificar quaisquer

Médio

fontes potenciais de heterogeneidade. As análises de subgrupo

N

Y
Y

Y
Y
Y

incluíram os seguintes parâmetros: a duração do armazenamento na

2001b [ 15 ]

saliva (armazenamento na saliva natural ≤ 30 min, 30 min

Jaeggi et al. Attin et al. Attin et al.

<armazenamento em saliva natural ≤ 60 min, 60 min <armazenamento

Médio

em saliva natural ≤ 120 min, e 120 min <armazenamento em saliva

N

N
Y
Y

Y
Y

natural ≤ 240 min); o tipo de estudo (estudo in situ e in vitro); e o

2001a [ 8 ]

dentifrício aplicado (dentifrício não fluoretado e dentifrício fluoretado). O

Médio

nível de significância foi definido para um P valor <0,05.

mesa 2 Risco de viés para os estudos incluídos

N
Y

Y
Y
1999 [ 9 ]

Resultados
Médio
N

N
Y
Y

Y
Y

Seleção de estudos
Erosivo e abrasivo

Análise estatística
protocolo de ciclismo
Protocolo de escovagem

Um total de 565 estudos foram inicialmente identificados usando a

Operador cego
Tamanho da amostra

Risco de parcialidade
Randomization

estratégia de busca estabelecida. Cento e treze estudos eram duplicados

Cálculo

e foram removidos. A pesquisa bibliográfica produziu 452 títulos e

resumos potencialmente relevantes. Após a revisão, 26 artigos em texto
completo foram selecionados e 12 deles atenderam aos
Tabela 3 Características dos estudos incluídos

Autores (ano) Duração de Número da amostra de Estudar Soluções ácidas Tempo de Escova de dentes Pasta de dente usada Dental ETW Estudar
armazenamento na saliva Tamanho erosão/ duração usada cada métodos duro projeto de medição
Clin Oral Invest

abrasão (dia) erosivo lenços de papel

ciclos desafio testado

Jaeggi et al. 30 min, 60 min 10 Uma vez por dia 1 Ácido cítrico (pH = 3,5) 3 min Escova de dentes manual Pasta de dente fluoretada Humano Recuo No local
(1999) [ 9 ] 30 s; (Elmex®, Wybert, esmalte
usando seu preferido Lörrach, Alemanha):
técnica de escovação Valor RDA: 77
Valor REA: 4,5
Attin et al. 10 min, 20 min, 10 Duas vezes por dia 21 Sprite Light® anos 90 Escova de dentes elétrica Pasta de dente fluoretada Humano Perfilômetro No local
(2001a) [ 8 ] 30 min, 60 min (pH = 2,91) 42 vezes por 15 s; (Elmex® red, Gaba AG, esmalte
1,8 ± 0,4 N Therwil, Suíça);
Valor RDA: 77 ± 2 Valor
REA: 4,2 ± 0,3
Attin et al. 15 min, 30 min, 10 Dez vezes por 1 Sprite Light® 1 minuto Escovagem automática Pasta de dente fluoretada Bovino Perfilômetro Em vitro
(2001b) 45 min, 60 min, dia (pH = 2,84) máquina 100 (Gaba, Therwil, dentina
[ 15 ] 90 min, 120 min pinceladas Suíça); RDA
(100 cursos / min); valor: 77 ± 2 valor
4N REA: 4,2 ± 0,3
Hara et al. 20 min, 40 min, 20 Duas vezes por dia 3 Sprite Light® anos 90 Escova manual 40 creme dental fluoretado Bovino Perfilômetro No local
(2003) [ 16 ] 60 min (pH = 2,91) pinceladas (Colgate, Osasco, SP, dentina
Brasil) Valor RDA: na
Valor REA: na
Attin et al. 10 min, 20 min, 11 Duas vezes por dia 21 Sprite Light® anos 90 Escova de dentes elétrica Pasta de dente fluoretada Bovino Perfilômetro No local
(2004) [ 16 ] 30 min, 60 min (pH = 2,91) 15 s (Elmex®, Wybert, dentina
Lörrach, Alemanha):
Valor RDA: 77 ± 2
Valor REA: 4,2 ± 0,3
Rios et al. 60 min 18 Quatro vezes a 7 Coca-Cola (pH: na) 5 min Escova de dentes manual 30 creme dental fluoretado Humano Perfilômetro No local
(2006) [ 36 ] dia pinceladas (Crest, EUA): e
Valor RDA: na bovino
Valor REA: na esmalte
Ganss et al. 120 min 10 Duas vezes por dia 5 Ácido cítrico (pH = 2,3) 20 min Escova de dentes elétrica Pasta de dente sem flúor Humano Perfilômetro No local
(2007) [ 14 ] 30 s; 2 N (GABA Internacional esmalte
AG, Münchenstein,
Suíça):
Valor RDA: 77
Valor REA: na
Ferreira et al. 60 min 24 Quatro vezes 5 Coca-Cola (pH: na) 5 min Escova de dentes manual Pasta de dente sem flúor: humana Perfilômetro no local
(2013) [ 37 ] dia 30 s Valor RDA: na esmalte
Duas vezes por dia (depois Valor REA: na
o segundo e último
episódios erosivos)
Lussi et al. 30 min, 120 min, 10/50 Uma vez por dia 1 suco de laranja 3 min Escovagem automática Pasta de dente fluoretada Humano Recuo Em vitro
(2014) [ 30 ] 240 min (pH = 3,6) máquina 50 (Elmex Kariesschutz; esmalte
pinceladas
Tabela 3 ( contínuo)

Autores (ano) Duração de Número da amostra de Estudar Soluções ácidas Tempo de Escova de dentes Pasta de dente usada Dental ETW Estudar
armazenamento na saliva Tamanho erosão/ duração usada cada métodos duro projeto de medição
abrasão (dia) erosivo lenços de papel
ciclos desafio testado

(120 cursos / min); GABA, Basel,

1,5 N Suíça):
Valor RDA: na
Valor REA: na
Tsuda et al. 3 min, 30 min, 10 Duas vezes por dia 3 Coca-Cola (pH: 2,3) 90 s Escovagem automática Pasta de dente fluoretada Bovino luz branca No local
(2016) [ 38 ] 60 min máquina 30 (CLÍNICA, Leão, esmalte interferom-
pinceladas Tóquio, Japão): éter
250 g Valor RDA: na
Valor REA: na
Steiger-Ronay 30 min, 60 min, 20 Uma vez por dia 1 Ácido cítrico (pH = 3,6) 2 min Escovagem automática Pasta de dente fluoretada Bovino Perfilômetro Em vitro
et al. (2019) 120 min máquina 100 (Elmex Kariesschutz®, esmalte e
[ 39 ] pinceladas GABA, Basel, recuo
(120 tacadas por Suíça):
min); 2 N Valor RDA: 65 ± 3
valor REA: na
Lopes et al. 30 min, 60 min, 10 Quatro vezes 5 Ácido cítrico (pH = 2,6) 5 min Escova de dentes elétrica Pasta de dente fluoretada Humano Perfilômetro Em vitro
(2020) [ 28 ] 90 min, dia 15 s; 2 N (Colgate Máxima esmalte
120 min, Duas vezes por dia (após o Proteção,
240 min primeiro e último Colgate-Palmolive,
episódios erosivos) Osasco, SP, Brasil):
Valor RDA: na
Valor REA: na
Clin Oral Invest
Clin Oral Invest
critério de inclusão. Um fluxograma detalhado do processo de recuperação do
estudo é apresentado na Fig. 1 .
Risco de parcialidade
Dois estudos apresentaram um alto risco de viés [ 14 , 16 ], enquanto os
estudos restantes apresentaram um risco médio de viés [ 8 , 9 , 15 ,
19 , 28 , 30 , 36 - 39 ] Todos os 12 estudos forneceram um protocolo de de 60 a 90 s. As análises profilométricas e o método de indentação
ciclagem erosivo e abrasivo claramente especificado e uma análise
estatística apropriada. Uma descrição do método de escovação
específico foi considerada ausente em seis estudos: um estudo [ 36 ]
não relatou a força de escovação, dois estudos não relataram o
número de pinceladas [ 14 , 28 ], e três estudos [ 9 , 16 ,
37 ] não relatou a força de escovação ou o número de
pinceladas. Os detalhes são ilustrados na Tabela 2 . O risco de
viés para os estudos excluídos [ 40 - 53 ] na etapa de triagem de
elegibilidade é ilustrado na Tabela Suplementar 1 .
Descrições dos estudos incluídos
Os artigos elegíveis foram publicados entre 1999 e 2020. Oito
estudos in situ foram incluídos, dos quais quatro estudos
investigaram o esmalte humano [ 8 , 9 , 14 , 37 ], um esmalte bovino
investigado [ 38 ], duas dentina bovina investigada [ 16 , 19 ], e um
investigou esmalte humano e bovino [ 36 ] Quatro estudos in vitro
foram incluídos, dos quais dois estudos investigaram o esmalte
humano [ 28 , 30 ], um esmalte bovino investigado [ 39 ], e uma
dentina bovina investigada [ 15 ] Entre todos os estudos elegíveis,
nenhum estudo analisou a dentina humana.
Em relação aos estudos sobre o esmalte humano [ 8 , 9 , 14 , 28 , 30 ,
36 , 37 ], os valores de pH da solução ácida variaram de 2,3 a
3.6, a duração do estudo variou de 1 a 21 dias, o número de
ciclos diários de erosão / abrasão variou de 1 a 4 ciclos e o
tempo de cada desafio erosivo variou de 90 s a 20 min. Em
relação aos estudos de esmalte bovino [ 36 , 38 , 39 ], o pH
Figura 2 Forest plot resumindo ETW de esmalte humano erodido após escovação imediata e escovagem retardada. IC, intervalo de confiança; SD,
desvio padrão. DT, escovação retardada; TI, escovação imediata
os valores da solução ácida variaram de 2,3 a 3,6, a duração do estudo
variou de 1 a 7 dias, o número de ciclos diários de erosão / abrasão
variou de 1 a 4 ciclos e o tempo de cada desafio erosivo variou de 90 s a
5 min. Em relação aos estudos sobre dentina bovina [ 15 , 16 , 19 ], os
valores de pH da solução ácida variaram de 2,91 a 2,84. A duração do
estudo variou de 1 a 21 dias, o número de ciclos diários de erosão /
abrasão variou de 1 a 10 ciclos e o tempo de cada desafio erosivo variou
foram utilizados para avaliar o ETW. Para as análises profilométricas [ 8 , 14
- 16 ,
19 , 28 , 36 - 39 ], foram obtidas as alturas dos degraus entre as áreas de
referência e as superfícies desgastadas. Para os métodos de recuo [ 9 ,
30 , 39 ], a perda de superfície foi calculada medindo a mudança na
profundidade da mesma indentação de diamante Knoop antes e depois
da abrasão. As características selecionadas dos estudos incluídos são
mostradas na Tabela 3 .
Meta-análise e qualidade da evidência
Dos 12 estudos incluídos na revisão sistemática, um estudo
[ 36 ] não forneceu os valores de desvio padrão necessários
para realizar a meta-análise e não puderam ser derivados
ou estimados de outras informações relacionadas;
portanto, este estudo foi excluído da meta-análise. O grupo
de tratamento de um estudo [ 14 ] não foi incluído nas
meta-análises porque o grupo de tratamento não foi
tratado apenas com creme dental com flúor, mas também
com solução de flúor e gel de flúor. A análise de
sensibilidade não revelou mudanças significativas na
heterogeneidade e nos resultados da metanálise após a
exclusão de qualquer estudo, indicando que os resultados
foram robustos.
Três meta-análises globais foram realizadas considerando o tipo
de tecidos duros do dente (esmalte humano, esmalte bovino,
Clin Oral Invest
 Clin Oral Invest
?? Fig. 3 Forest plot resumindo as análises de subgrupo do
eficácia da escovação retardada na redução do ETW de erosão
esmalte humano. a, subgrupo: duração do armazenamento na saliva; b,
subgrupo: tipo de desenho do estudo; c, subgrupo: o creme dental usado. IC,
intervalo de confiança; DP, desvio padrão; DT, escovação retardada; TI,
escovação imediata
e dentina bovina). Em relação ao esmalte humano, a análise
global não revelou uma diferença significativa no ETW entre
os grupos de escovação imediata e tardia ( P =
0,11; SMD - 0,16; Intervalo de confiança de 95% [CI] - 0,35 a
0,03). Nas análises de subgrupos, não foram encontradas diferenças
significativas entre os grupos estratificados pela duração do
armazenamento na saliva e o tipo de estudo (todos P> 0,05). Uma
diferença significativa no ETW foi encontrada entre os subgrupos de
pasta de dente fluoretada e pasta de dente não fluoretada ( P = 0,05):
quando as amostras de esmalte humano erodidas foram escovadas com
pasta de dente fluoretada, um ETW estatisticamente significativamente
menor foi encontrado no grupo de escovação retardada do que no
grupo de escovação imediata ( P = 0,02), enquanto nenhuma diferença
significativa foi encontrada nas amostras escovadas com dentifrícios não
fluoretados ( P = 0,39). Os detalhes são fornecidos nas Figs. 2 e 3 .
Em relação ao esmalte bovino, a análise global mostrou
diferença significativa no ETW entre escovação imediata e
tardia, favorecendo a escovação tardia após o consumo de
alimentos ou bebidas erosivos ( P < 0,00001; SMD - 1,48; 95%
CI - 2,14 a
- 0,82). Nas análises de subgrupos, diferenças significativas
foram encontradas entre os grupos estratificados pelo tipo de
estudo ( P = 0,0001), enquanto nenhuma diferença significativa
foi encontrada para os grupos estratificados pela duração do
armazenamento na saliva ( P = 0,30). Quando as amostras de
esmalte bovino erodidas foram testadas in situ, um SMD
significativamente mais baixo foi encontrado do que as
amostras testadas in vitro ( - 3,65 vs. - 0,79). Os detalhes são
ilustrados nas Figs. 4 e 5 . Em relação à dentina bovina, a análise
global não revelou diferenças significativas no ETW entre
escovação imediata e tardia ( P = 0,34; SMD - 0,12; 95% CI
- 0,36 a 0,12). Nas análises de subgrupo, nenhuma
Fig. 4 Forest plot resumindo o ETW de esmalte bovino erodido após escovação imediata e escovação retardada. IC, intervalo de confiança;
DP, desvio padrão; DT, escovação retardada; TI, escovação imediata
diferenças foram encontradas entre os grupos estratificados pela
duração do armazenamento na saliva ( P = 0,65) e o tipo de estudo ( P =
0,49). Os detalhes são fornecidos nas Figs. 6 e 7 .
Discussão
Estabelecer uma boa higiene bucal é valioso para o controle de
doenças dentárias [ 54 , 55 ] O intervalo ideal entre uma refeição e a
escovação dos dentes tem sido uma questão preocupante na
literatura [ 18 , 56 ] Em relação ao ETW, a escovação retardada dos
tecidos duros dentais após o consumo de alimentos ou bebidas
erosivos tem sido recomendada com base nos potenciais efeitos de
endurecimento da saliva. No entanto, nenhum consenso foi
alcançado em relação aos efeitos da saliva nos tecidos duros
dentais erodidos. Portanto, o presente estudo revisou de forma
abrangente os efeitos da escovação tardia do tecido dental duro em
ETW para fornecer recomendações baseadas em evidências. Com
base nos resultados da meta-análise, a hipótese nula de que
nenhuma diferença seria observada no ETW entre a escovação
tardia e a escovação imediata foi aceita para o esmalte humano e
dentina bovina, mas foi rejeitada para o esmalte bovino.
De acordo com a metanálise, a escovação retardada do esmalte humano
erodido não foi eficaz na redução do ETW, independentemente da duração do
armazenamento na saliva natural. A remineralização produzida pela saliva não
é apenas pequena, mas também um processo lento, ocorrendo apenas na
superfície das lesões [ 57 ] Além disso, mesmo após 240 min de
armazenamento na saliva [ 28 ], a camada superficial de esmalte amolecida
ainda era mecanicamente frágil e fornecia proteção insuficiente contra a
abrasão da escova de dentes [ 36 , 58 , 59 ] Uma observação de microscopia
eletrônica de varredura (MEV) revelou que a persistência de padrões de
condicionamento ácido no esmalte gravado após 90 dias intraoralmente,
apoiando a hipótese de que a remineralização salivar apenas exerceu um
efeito menor no esmalte humano erosivamente amolecido [ 60 ] No entanto, a
análise de subgrupo revelou uma diferença significativa entre o esmalte
humano escovado com dentifrício fluoretado e não fluoretado. ETW era

diminuiu significativamente quando dentifrícios contendo flúor
foram usados. Pode-se especular que a abrasividade do dentifrício
é parcialmente contrabalançada pela presença de flúor, resultando
na remoção parcial da precipitação mineral em vez da remoção
total. Esta hipótese foi corroborada por um estudo anterior em que
dentifrícios fluoretados causaram menos desgaste abrasivo do que
dentifrícios não fluoretados [ 61 ] Além disso, a película de esmalte
adquirida serve como uma barreira de difusão para a condutividade
iônica na superfície do esmalte e
tributos à formação e estabilização do CaF 2 [ 62 - 64 ]
Fig. 5 Forest plot resumindo as análises de subgrupos da eficácia da
escovação retardada na redução do ETW do esmalte bovino erodido. a,
subgrupo: duração do armazenamento na saliva; b, subgrupo:
Clin Oral Invest
Porque os cremes dentais fluoretados representavam mais de 90% do
mercado nas nações industrializadas [ 65 ], estudos futuros neste campo
devem usar dentifrícios fluoretados para fornecer evidências
clinicamente relevantes. Notavelmente, a abrasividade do creme dental
é considerada um modulador importante do desenvolvimento do
desgaste dentário [ 61 ] No entanto, a camada superficial amolecida de
esmalte erosivo foi facilmente removida em vários estudos,
independentemente do tipo de abrasivo [ 37 ] Estudos futuros são
necessários para explorar a correlação potencial entre a abrasividade do
creme dental e ETW.
tipo de desenho do estudo. IC, intervalo de confiança; DP, desvio
padrão; DT, escovação retardada; TI, escovação imediata
Clin Oral Invest
Em contraste com o esmalte humano, a metanálise mostrou que a
escovação retardada do esmalte bovino erodido foi eficaz na redução do
ETW, mesmo quando o tempo de armazenamento foi inferior a 30 min.
Isso pode ser atribuído às diferenças nas propriedades físico-químicas e
morfologia entre o esmalte bovino e humano [ 66 , 67 ] Verificou-se que o
esmalte bovino erodido tem um cristal maior e uma porosidade
desmineralizada mais alta em comparação com o esmalte humano
erodido [ 68 , 69 ] Essas diferenças podem influenciar o padrão de
deposição de minerais e permitir que os íons de flúor penetrem em
áreas mais profundas. No entanto, essas hipóteses precisam ser
esclarecidas em estudos futuros.
Em relação à dentina bovina, a metanálise mostrou que o
retardo da escovação dentária não foi eficaz na redução do ETW,
independente do tempo de armazenamento na saliva. A
remineralização da dentina é geralmente difícil de alcançar [ 70 , 71 ]
por causa das quantidades limitadas de cristais minerais residuais
disponíveis para nucleação e crescimento de apatita [ 72 ] e a
degradação das fibrilas de colágeno [ 70 ] A dentina, que contém
30% do volume de matriz orgânica (principalmente colágeno tipo I)
como uma estrutura para a deposição de apatita, é diferente do
esmalte [ 73 ] A forma ideal de mineralização na superfície da
dentina são os minerais amorfos depositados na matriz colágena e
incorporados às fibrilas de colágeno [ 74 ] Após a desmineralização,
no entanto, as metaloproteinases da matriz derivadas da dentina
inativas são expostas e ativadas em ambientes ácidos, e essas
enzimas ativas são responsáveis pela desintegração das fibrilas de
colágeno expostas [ 75 , 76 ] No entanto, mais estudos examinando a
dentina humana são necessários para confirmar o efeito da
escovação retardada em ETW.
As análises de subgrupos não revelaram uma diferença
significativa entre os achados in situ e in vitro para esmalte humano
e dentina bovina. Uma possível explicação é que a saliva humana,
coletada por cuspe ou baba, foi usada em todos os estudos in vitro
incluídos na meta-análise. Embora mudanças na composição
química da saliva coletada in vitro tenham sido observadas em
comparação com a saliva fresca in situ [ 77 ], a saliva coletada ainda
está supersaturada em relação aos minerais do dente
Fig. 6 Forest plot resumindo a dentina bovina erodida ETWof após escovação imediata e escovagem retardada. IC, intervalo de confiança;
DP, desvio padrão; DT, escovação retardada; TI, escovação imediata
[ 78 ], o que pode eliminar as diferenças entre os estudos in situ
e in vitro. Curiosamente, uma diferença significativa foi
encontrada no ETW de esmalte bovino entre os estudos in situ
e in vitro. Mais especificamente, os efeitos da escovação
retardada sobre o ETW da dentina bovina foram maiores nos
estudos in situ do que nos estudos in vitro. A explicação para
esse fenômeno permanece obscura. No entanto, este achado
foi baseado em apenas 1 estudo in situ e 1 estudo in vitro.
Com base nos presentes achados, a evidência atual para atrasar
a escovação dentária para reduzir ETW é insuficiente, e a
recomendação de adiar a escovação após o consumo de alimentos
ou bebidas erosivos não é suportada por esta meta-análise. As
análises de sensibilidade confirmaram a robustez dessas
descobertas. Gráficos de funil não foram realizados porque o
número de estudos incluídos em cada meta-análise foi inferior a
dez [ 79 ] Nenhuma meta-análise de revisor pode ser realizada em
dentina humana ou outros tipos de medições (por exemplo,
medições de microdureza de superfície) devido ao número limitado
de estudos, que é considerado uma limitação. Todos os estudos
incluídos foram classificados como de alto ou médio risco de viés
devido à falta de informações sobre o cálculo do tamanho da
amostra, randomização dos dentes e cegamento do operador, o
que deve ser considerado com cautela em estudos futuros. com
base em estudos in vitro e in situ, os resultados devem ser
interpretados com cautela. Outros ensaios clínicos randomizados
controlados são necessários para confirmar os presentes achados.
Conclusão
Os dentes bovinos e humanos se comportaram de maneira
diferente em resposta à erosão e à abrasão da escova de dentes. A
escovação tardia após um ataque erosivo não foi eficaz na redução
do ETW do esmalte humano e da dentina bovina em comparação
com a escovação imediata, ao passo que foi eficaz na redução do
ETW do esmalte bovino.
 Clin Oral Invest

Fig. 7 Forest plot resumindo as análises de subgrupo da eficácia da tipo de desenho do estudo. IC, intervalo de confiança; DP, desvio
escovação retardada na redução do ETW da dentina bovina erodida. a, padrão; DT, escovação retardada; TI, escovação imediata
subgrupo: duração do armazenamento na saliva; b, subgrupo:

Financiamento Este estudo foi parcialmente financiado pelo Projeto Conformidade com os padrões éticos
Orientador para Ciência e Tecnologia da Província de Fujian (2018Y0029) e o
Fundo Conjunto para Inovação Científica e Tecnológica da Província de Fujian
Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de
(2019Y9030).
interesses.
Clin Oral Invest
Aprovação ética Este artigo não contém quaisquer estudos com participantes
humanos ou animais realizados por qualquer um dos autores.
Consentimento informado Para este tipo de estudo, o consentimento informado não é
necessário.
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