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TESTE CONTROLADO E ALEATÓRIO

Qual aparelho ortodôntico é melhor para a

higiene bucal? Um ensaio clínico randomizado
Aditya Chhibber,a Sachin Agarwal,b Sumit Yadav,c Chia-Ling Kuo,d e Madhur Upadhyayc
Norwalk, Ohio, Melbourne, Austrália e Farmington, Connecticut

Introdução: Os alinhadores transparentes e, em menor grau, os braquetes autoligados são considerados como facilitadores
da melhor higiene bucal do que os aparelhos ortodônticos fixos tradicionais. Este ensaio clínico prospectivo randomizado
de grupos paralelos de 3 braços comparou os efeitos a longo e curto prazo de alinhadores transparentes, bráquetes
autoligados e bráquetes convencionais (ligados a elastômeros) na higiene bucal dos pacientes durante o tratamento ortodôntico ativo.
Métodos: Setenta e um participantes (41 meninos, 30 meninas; idade média de 15,6 anos) em tratamento ortodôntico foram
alocados aleatoriamente por meio de um cronograma de randomização gerado por computador para um dos grupos com
base na escolha da intervenção: Clear Aligers (CLA) ( Align Technology, San Jose, Califórnia) (n 5 27), aparelho fixo
edgewise pré-ajustado com braquetes autoligados (SLB) (Carriere, Carlsbad, Califórnia (n 5 22), ou aparelho fixo edgewise
pré-ajustado com braquetes elásticos ligados (ELB) (Ortho Organizers Inc., Carlsbad, CA) (n 5 22). Para cada participante,
o resultado primário, índice de placa (PI) e resultados secundários, índice gengival (IG) e índice de sangramento periodontal
(PBI), foram medidos em linha de base (T0), após 9 meses de tratamento (T1) e após 18 meses de tratamento (T2). O
cegamento dos médicos e dos pacientes para a intervenção foi impossível. Foi feito apenas para avaliação do resultado e
para o estatístico. Dez participantes não receberam a intervenção alocada por várias razões. Resultados: As médias e
desvios padrão de PI em T0 (CLA, 0,50 6 0,51; SLB, 0,65 6 0,49; ELB, 0,70 6 0,73), T1 (CLA, 0,83 6 0,48; SLB, 1,38 6 0,72;
ELB, 1,32 6 0,67 ) e T2 (CLA, 0,92 6 0,58; SLB, 1,07 6 0,59; ELB, 1,32 6 0,67) foram semelhantes. A razão de chances
(OR) para índice de placa (0 ou $ 1) comparando SLB ou CLA para ELB não foi significativa. OR para SLB vs ELB 5 1,54
em T0 (95% CI, 0,39-6,27), 0,88 em T1 (95% CI, 0,03-24,69) e 0,83 em T2 (95% CI, 0,02-27,70); OR para CLA vs ELB 5
1,07 em T0 (95% CI, 0,30-3,88), 0,24 em T1 (95% CI, 0,01-1,98) e 0,17 em T2 (95% CI, 0,01-1,71). No entanto, as razões
de chance comparando CLA com ELB para GI (OR 5 0,14; P 5 0,015) e PBI (OR 5 0,10; P 5 0,012) foram estatisticamente
significativas em T1.
Conclusões: Neste ensaio clínico prospectivo randomizado, não encontramos evidências de diferenças nos níveis de higiene
bucal entre alinhadores transparentes, braquetes autoligados e braquetes com ligadura elástica convencional após 18
meses de tratamento ortodôntico ativo. Registro: O estudo está registrado em ClinicalTrials.gov (NCT02745626). Protocolo:
O protocolo não foi publicado antes do início do estudo. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018;153:175-83)

incluindo dieta, higiene bucal, exposição ao flúor, qualidade

fator etiológico para inflamação gengival e da saliva, composição da microflora oral e fatores
A placa dentária é
periodontite.1 considerada
Seu a principal
desenvolvimento tem sido imunológicos.2-4 O acúmulo de placa também é uma
associado a diversos fatores ambientais e individuais preocupação com dispositivos ortodônticos, como braquetes
colados, fios e elásticos, pois dificultam o acesso a bons
uma

Prática privada, Norwalk, Ohio. medidas de higiene bucal causando inflamação gengival e
b
Departamento de Ortodontia, Melbourne Dental School, University of Mel bourne, Melbourne, subsequente descalcificação.5,6 Numerosos estudos
Austrália.
c avaliaram o efeito de aparelhos ortodônticos fixos na flora
Divisão de Ortodontia, Departamento de Ciências Craniofaciais, University of Connecticut
Health, Farmington, Connecticut. microbiana7-10 e no estado periodontal10-16 ; no entanto,
d
Departamento de Medicina Comunitária e Cuidados de Saúde, Instituto de Connecticut para apenas alguns compararam diferentes aparelhos ou
Ciências Clínicas e Translacionais, Universidade de Saúde de Connecticut, Farmington,
modalidades de tratamento como um fator
Connecticut.
Todos os autores preencheram e enviaram o Formulário ICMJE para Divulgação de Potenciais adicional.10,12,13,15,16 A escolha do aparelho ortodôntico
Conflitos de Interesse, e nenhum foi relatado. pode ser um fator importante a ser considerado, assumindo
Endereço para correspondência: Madhur Upadhyay, Divisão de Ortodontia (L 7060),
que a terapia ortodôntica resulta em pequenos efeitos prejudiciais à saúde.
Departamento de Ciências Craniofaciais, Universidade de Saúde de Connecticut, 263
Farmington Avenue, Farmington, CT 06030; e-mail, maupadhyay@uchc. edu, Embora os braquetes autoligados e os alinhadores
madhurup@yahoo.com. transparentes sejam considerados como facilitadores da
Apresentado em fevereiro de 2017; revisado, setembro de
2017. 0889-5406/$36,00
melhor higiene bucal quando comparados aos braquetes
2017 pela Associação Americana de Ortodontistas. Todos os direitos reservados. convencionais (ligados por elastômero), há relatos conflitantes na literatura.
https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.10.009

175
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176
Tuncer e Baylas15 encontraram diferenças significativas na
profundidade da bolsa de sondagem entre aparelhos
removíveis e fixos. Karkhanechi e cols.16 também relataram
diminuição do status periodontal com aparelhos fixos em
comparação com alinhadores removíveis. Em contraste, Artun
e cols.17 relataram índices periodontais semelhantes entre
aparelhos removíveis e fixos. Isso está de acordo com outros
estudos que relataram que os aparelhos fixos em oposição
aos aparelhos removíveis não aumentam o risco de doença
periodontal.8,13 Da mesma forma, também existem relatos
conflitantes entre aparelhos fixos autoligados e ligados com
elastômero.9,10 Em uma revisão sistemática , Rossini e
cols.18 concluíram que a maioria dos estudos anteriores
apresenta vários problemas metodológicos. Além disso, faltam
dados clínicos suficientes sobre sua compatibilidade biológica
geral para apoiar níveis mais altos de odontologia baseada
em evidências (por exemplo, ensaios clínicos randomizados).
Poucos dados parecem estar disponíveis sobre o acúmulo de
placa nos dentes durante o tratamento e seu efeito na
arquitetura gengival, especialmente a longo prazo. Tal
quantificação fornecerá informações valiosas para melhorias nessas modalidades de tratamento.
Objetivos específicos e hipóteses
O objetivo deste ensaio clínico prospectivo randomizado
foi comparar os efeitos de alinhadores transparentes, braquetes
autoligados e braquetes com ligadura elástica na higiene bucal
de pacientes durante o tratamento ortodôntico ativo.
A hipótese nula foi que a higiene bucal em pacientes
ortodônticos não é afetada pelo tipo de aplicação ortodôntica.
ance.
MATERIAL E MÉTODOS
Projeto de teste
Relatamos um ensaio clínico de grupos paralelos de 3
braços, randomizado, único-cego, com uma razão de alocação
de 1:1:1 realizado nos Estados Unidos. O Conselho de
Revisão Institucional da Universidade de Connecticut Health
aprovou o estudo em 12 de dezembro de 2011 (número
12-025-2), e o consentimento informado por escrito foi recebido
de todos os pais, responsáveis e crianças. Nenhuma mudança
na metodologia ocorreu após o início do estudo. O estudo
segue as diretrizes da Declaração de Helsinque19 está
O julgamento registrado em ClinicalTrials.gov
(NCT02745626).
A apresentação deste relatório está de acordo com as
diretrizes CONSORT para relatórios de ensaios.20 Todos os
métodos foram realizados de acordo com as diretrizes e
regulamentos aprovados.
Participantes, critérios de elegibilidade e configurações
Os participantes foram recrutados no ambulatório de
ortodontia da Universidade de Connecticut Health,
Farmington, Connecticut, entre dezembro de 2011 e março
Fevereiro de 2018 Vol 153 Edição 2 American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics
Chhibber et al.
2014. Os critérios de elegibilidade para os participantes
incluíram o seguinte: (1) fisicamente saudável sem alergias ou
problemas médicos relevantes, (2) mais de 12 anos de idade
no início do tratamento, (3) dentição permanente, (4) menos
de 5 mm de apinhamento ou espaçamento anterior com
sobressaliência e sobremordida adequadas, (5) capacidade
de manter uma higiene bucal adequada e (6) ótima saúde
bucal sem necessidade imediata de qualquer procedimento
odontológico associado. Os critérios de exclusão foram (1)
discrepâncias esqueléticas ântero-posteriores entre a maxila e
a mandíbula (ANB, $5 ), (2) discrepâncias de oclusão cêntrica
em relação cêntrica maiores que 3 mm; e (3) doença
periodontal ativa.
Intervenções
Os participantes foram distribuídos aleatoriamente em 1
dos 3 grupos de tratamento com base na escolha da
intervenção: (1) Clear Aligers (CLA) (Invisalign, Align
technology, San Jose, Califórnia); (2) aparelho fixo edgewise
pré-ajustado com braquetes autoligados (SLB) (Carriere,
Carlsbad, Califórnia); e (3) aparelho fixo edgewise pré-ajustado
com braquetes ligados elastoméricos (ELB) (Ortho Organizers
Inc., Carlsbad, CA). Além do formulário de consentimento para
tratamento ortodôntico de rotina atualmente usado na clínica
ortodôntica da University of Connecticut Health, o pai ou
responsável de cada participante recebeu uma explicação por
escrito sobre os antecedentes do estudo, seus objetivos e seu
envolvimento. O estudo não exigiu tratamentos adicionais ou
procedimentos normalmente não realizados durante os
cuidados bucais de rotina para a colagem inicial ou visitas de
ajuste ortodôntico.
Foi solicitado aos participantes que se abstivessem de
comer, beber ou escovar os dentes 1 hora antes das coletas.
Eles receberam instruções de higiene bucal e suplementos de
higiene bucal em intervalos regulares durante todo o
tratamento. Os suplementos consistiam de escova de dente,
creme dental, escova interdental, fio dental e folheto informativo
sobre manutenção da higiene bucal. O tratamento ortodôntico
foi realizado em todos os pacientes tratando ambas as arcadas
simultaneamente. Todos os dentes foram colados com uma
técnica direta usando Trans bond XT (3M, St. Paul, Minn). Os
primeiros molares foram bandados. Os participantes com
alinhadores foram instruídos a usá-los pelo menos 20 horas
por dia. Os alinhadores foram substituídos a cada 2 a 3
semanas por um novo conjunto, previamente desenvolvido de
acordo com o plano de tratamento de cada paciente.
Resultados (primários e secundários)
As medidas periodontais foram registradas especificamente
para o segundo pré-molar superior antes do tratamento (T0),
após 9 meses de tratamento (T1), após 18 meses ou
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término do tratamento (T2), o que ocorrer primeiro.
A avaliação clínica do estado de saúde periodontal foi obtida
medindo-se o índice de placa (IP), índice gengival (GI) e índice
de sangramento papilar (PBI) (Fig . 1).
Todas as medidas clínicas foram realizadas por examinadores
(AC, SA, MU), calibrados para um único examinador. Pelo
menos 90% de concordância intraexaminador foi alcançada
para cada índice antes do estudo para garantir a confiabilidade
das avaliações clínicas.
O IP foi avaliado por inspeção visual da placa acumulada
na região gengival e foi classificado em 1 de 4 graus do índice
de Loe21 modificado (Fig . 1). O IG foi avaliado quanto à cor e
consistência do tecido de acordo com a gravidade da inflamação
existente na gengiva marginal.22 O PBI foi avaliado inserindo
cuidadosamente uma sonda periodontal (Hu-Friedy, Chicago,
Ill) no sulco gengival . os dados foram registrados 20 segundos
após a sondagem. Os índices originais foram modificados
porque todas as avaliações ocorreram durante visitas regulares
de controle.
O desfecho primário foi a placa dental ao redor do suporte
do segundo pré-molar superior nos 3 momentos, enquanto os
desfechos secundários foram a saúde gengival e sangramento
papilar. Não houve mudanças nos resultados relatadas após o
início do estudo. Eventos adversos durante o estudo também
foram registrados.
Tamanho da
amostra A análise do poder foi realizada usando o aplicativo
de computador G-Power para detectar as diferenças médias
entre os grupos de tratamento no PI em T2.23,24 O tamanho
do efeito para análise de variância foi dado pela equação a
seguir.
ffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi
5 s2 s Ppiðmi mÞ
onde ni 5 número de observações no grupo i onde (i 5 1, 2, 3; N
5 número total de observações; ni N;) mi 5 média do grupo I; m
pi 5 5 grande média; e s2 5 variância do erro dentro dos grupos.
Assumiu-se que todos os 3 grupos teriam o mesmo tamanho
de amostra, ou seja, p1 5 p2 5 p3 5 1/3. O IP médio em T2 no
grupo ELB foi assumido como 1,0 com os 3 grupos
compartilhando um desvio padrão comum de 0,5. O IP médio
em T2 no grupo CLA ou SLB se #0,5 ou $1,5 foi considerado
clinicamente significativo: ou seja, m1 5 1, m2 5 1, m3 5 0,5 ou
m1 5 1; m2 5 0,5, m3 5 0,5 ou m1 5 1, m2 5 1; m3 5 1,5 ou m1
5 1, m2 5 1,5, m3 5 1,5, todos levando a f 5 0,471.
Para detectar esse tamanho de efeito por uma análise de teste F de
variância, foram necessários 16 pacientes por grupo para atingir
80% de poder ao nível de significância de 5%. Pode ser otimista supor
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics
177
que o PI seguiria uma distribuição normal entre os grupos de
tratamento.16 Para manter o mesmo poder, quando as
suposições paramétricas são violadas e um teste não
paramétrico é usado, uma regra prática é adicionar 15% à
amostra.25 Isso finalizou o tamanho da amostra para 19 por grupo.
Análises provisórias e diretrizes de parada
Não aplicável.
Randomização (geração de números aleatórios,
ocultação de alocação, implementação)
A sequência de randomização foi gerada pelo estatístico
(CLK) com uma lista de números aleatórios gerada por
computador usando um programa de software online (http://
mahmoodsaghaei.tripod.com/Softwares/
randalloc.html#Random%20Allocation%20Software ),
independente dos investigadores clínicos (AC, SA) envolvidos
no recrutamento.26 Para garantir uma proporção de alocação
de 1:1:1, a randomização em bloco foi feita com tamanhos de
bloco aleatórios de 15, 6, 9 e 3. Para todos os participantes,
uma vez que o os investigadores clínicos obtiveram o
consentimento, eles telefonaram ou enviaram uma mensagem
de texto para um contato (MU) que era independente do
processo de recrutamento para remessa de alocação. Portanto,
diferentes pessoas realizaram a geração de sequência, ocultação de alocação e i
Cegueira
O cegamento dos investigadores clínicos e participantes
para a intervenção em cada grupo foi impossível. Portanto, o
cegamento foi feito apenas para avaliação de resultados.
Identificadores exclusivos que foram criados para cada paciente
codificaram os dados extraídos adequadamente. Isso foi mantido
em um local seguro e trancado, separado dos dados coletados.
A codificação dos dados foi quebrada após o término da análise
e não foi identificada quebra de cegamento.
Confiabilidade entre avaliadores
Os examinadores foram submetidos a exercícios de
treinamento e calibração para coleta dos dados clínicos
(determinação de PI, GI e PBI). O exercício de calibração
consistiu em 2 etapas. A primeira foi um procedimento de etapa
teórica que envolveu a discussão dos índices por meio da
análise de fotografias das condições. Um periodontista com
bastante experiência coordenou essa etapa, treinando 2
examinadores na realização do exame. A segunda etapa foi a
parte clínica, na qual os examinadores examinaram 20
participantes selecionados aleatoriamente. O acordo de
minerador Interexa foi testado. Para examinar a confiabilidade
da medição, os coeficientes de correlação de concordância
foram calculados para os vários parâmetros. A análise dos
dados utilizou o coeficiente kappa de Cohen em uma análise dente a dente
Fevereiro de 2018 Vol 153 Edição 2
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178
Fig 1. Diagrama CONSORT mostrando o fluxo de sujeitos ao longo do ensaio.
base. Muito boas concordâncias interexaminadores foram obtidas
onde todos os valores de kappa foram maiores que 0,81,27
Análise estatística (desfechos primários e secundários)
As características demográficas e clínicas foram resumidas
com estatística descritiva convencional.
Como a maioria dos pacientes teve pontuações periodontais de
0 ou 1 nos 3 pontos de tempo, as pontuações para as variáveis
de resultado (PI, GI e PBI) foram dicotomizadas como 0 e 11 (1,
2, 3 ou 4).16 A entre -comparação de grupos no âmbito de um
modelo de regressão logística foi realizada. O tamanho da
amostra não foi suficientemente grande para ajustarmos um
modelo logístico de efeitos mistos ou sua alternativa de modelo
de equações de estimativa generalizada (GEE) com os efeitos
mistos de grupo de tratamento, tempo e sua interação. Com base
em nossa exploração gráfica dos dados relevantes, o efeito do
tempo não foi linear - ou seja, grupos de tratamento e as diferenças
Fevereiro de 2018 Vol 153 Edição 2
Chhibber et al.
entre os grupos variou com o tempo. Portanto, o tempo foi
modelado como uma variável categórica para incluir a interação
entre o tempo e os grupos de tratamento. Modelos de regressão
logística foram usados para modelar os 3 resultados em T0, T1 e
T2 separadamente. Conseguimos incluir idade e sexo para ajuste
para melhorar a precisão. Em cada modelo, o grupo ELB foi
considerado como grupo de referência e comparado com outro
grupo de tratamento por meio da razão de chances. Valor de AP
menor que 5% foi considerado estatisticamente significativo.
Todas as análises estatísticas foram realizadas no R 3.3.1 (R
Core Team 2016; https://www.
R-project.org).
RESULTADOS
Fluxo de participantes
O estudo controlado randomizado paralelo de 3 braços incluiu
71 participantes com idade média de 15,6 6 4,3 anos.
No geral, 27 participantes foram alocados no grupo CLA, 22 no
grupo SLB e 22 no grupo ELB. Destes,
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Chhibber et al.
Fig 2. Critérios de pontuação para os índices periodontais (PI, GI e BI).
10 participantes não receberam a intervenção alocada por
vários motivos: 3 no grupo CLA, 5 no grupo SLB e 2 no
grupo ELB (Fig . 1). Não houve evidência de eventos
adversos ou riscos de segurança para os tecidos moles ou
duros dos participantes pelos produtos usados para o estudo.
Nenhum participante desistiu durante o julgamento - ou seja,
não houve atrito a ser relatado. O recrutamento começou em
dezembro de 2011 e terminou em janeiro de 2014. O
acompanhamento se estendeu até junho de 2015.
A análise foi planejada para ser uma análise de intenção
de tratar envolvendo todos os participantes que foram
designados aleatoriamente. Todos os indivíduos randomizados
foram incluídos na análise (Fig . 2). A média de idade dos
participantes foi de 16,56 6 3,99 anos no grupo CLA, 15,39
6 3,54 anos no grupo SLB e 14,56 6 3,92 anos no grupo ELB
(Tabela I). A distribuição do sexo foi semelhante entre os
grupos de tratamento. Cada desfecho ao longo do tempo foi
resumido com frequências e porcentagens (Tabela II). A
maioria dos pacientes apresentou valores de índice em 0 ou
1; assim, dicotomizamos os 3 resultados em 0 e 11 para
comparações entre grupos usando modelos de regressão
logística. Resumos descritivos em termos de médias e
desvios padrão são apresentados para cada desfecho por
tempo e grupo de tratamento na Tabela III. Os grupos CLA
e SLB foram comparados com o grupo ELB, e as diferenças
foram testadas por testes z sob um modelo de regressão
logística. Valores de p, odds ratios e intervalos de confiança
de 95% podem ser encontrados na Tabela IV.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics
179
O grupo CLA apresentou consistentemente os menores
valores médios para os 3 desfechos seguido pelos grupos
SLB e ELB (Tabela III). As razões de chance comparando o
grupo CLA ou SLB com o grupo ELB foram menores que 1,
mas estatisticamente insignificantes em T2 (Tabela IV).
Especificamente, para PI, nenhuma das razões de chance
foi significativamente distante de 1 (Tabela IV). No entanto,
as razões de chance comparando o grupo CLA com o grupo
ELB para o GI (OR 5 0,14; P 5 0,015) e PBI (OR 5 0,10; P 5
0,012) foram estatisticamente significativas em T1. O grupo
CLA foi 86% menos propenso do que o grupo ELB a ter
algum grau de inflamação gengival e 90% menos propenso
a ter sangramento papilar. Os grupos ELB e SLB não
mostraram diferença para nenhum resultado em todos os momentos (Tabela
Prejudica
Não houve evidência de eventos adversos ou riscos de
segurança para os tecidos moles ou duros dos participantes
pelos produtos usados para o estudo.
DISCUSSÃO
A randomização, como esperado, equilibrou os 3 grupos
de tratamento em relação a cada variável demográfica ou
clínica e fatores de confusão não medidos. Os pacientes do
grupo CLA, em média, eram ligeiramente mais velhos do
que os dos grupos SLB e ELB. Portanto, ao realizar
comparações entre os grupos, a idade e o sexo foram incluídos
Fevereiro de 2018 Vol 153 Edição 2
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180 Chhibber et al.

Tabela I. Dados demográficos de linha de base e características dos grupos randomizados

Características do estudo CLA SLB ELB Total

Número de participantes (que receberam a intervenção alocada) 27 22 22 68

Idade (y)-média (SD) 16,56 (3,99) 15,39 (3,54) 14,56 (3,92) 15,60 (4,30)
IC 95% para média de idade 14,98-18,13 13,82-16,96 12,82-16,30 14,66-16,49
Distribuição de sexo (masculino/feminino) 20/7 9/13 12/10 41/30

Tabela II. Distribuição dos valores do índice de placa (PI), índice gengival (GI) e índice de sangramento papilar (PBI) com valores ausentes
dados

Pontuação do índice

Resultado Tempo 0 1 2 34 ausente

PI T0 27 (44%) 31 (51%) 3 (5%) 0 (0%) N/D 10
GI T0 48 (79%) 13 (21%) 0 (0%) 0 (0%) NA 10
PBI T0 35 (57%) 21 (34%) 3 (5%) 2 (3%) 0 (0%) 10
PI T1 7 (12%) 39 (66%) 11 (19%) 2 (3%) N/D 12
GI T1 19 (32%) 30 (51%) 9 (15%) 1 (2%) NA 12
PBI T1 21 (36%) 22 (37%) 10 (17%) 5 (8%) 1 (2%) 12
PI T2 7 (12%) 41 (71%) 8 (14%) 2 (3%) N/D 13
GI T2 10 (17%) 40 (69%) 6 (10%) 2 (3%) NA 13
PBI T2 32 (55%) 18 (31%) 6 (10%) 2 (3%) 0 (0%) 13

NA, Não aplicável.

para ajuste. Provavelmente, se houver uma diferença
entre os grupos, é devido aos tratamentos.
Neste estudo controlado randomizado, não encontramos
evidências de uma diferença significativa na saúde periodontal
entre indivíduos tratados com alinhadores transparentes,
braquetes autoligados, ou braquetes elastoméricos após 18
meses de tratamento ortodôntico; não havia
evidência suficiente para rejeitar a hipótese nula de que o
tipo de aparelho ortodôntico não tem efeito sobre a saúde
periodontal. No entanto, os resultados a curto prazo (após
9 meses de tratamento) mostrou algumas diferenças significativas
nos índices. Os participantes do grupo CLA tiveram
melhores pontuações GI e PBI do que o aparelho fixo
grupos, enquanto não foram observadas diferenças entre os
Grupos SLB e ELB (Tabela IV).
Pode haver várias razões para a disparidade entre os
resultados de curto e longo prazo deste
estudar. Uma pode ser a alteração no comportamento dos
participantes causada pela consciência de serem observados,
também conhecido como efeito Hawthorne (observador).28
Na avaliação de 9 meses, os profissionais ortodônticos foram
informados sobre o estado periodontal de seus pacientes.
A atenção redobrada dos provedores aos participantes com
higiene bucal inferior – neste caso, o
grupos de aparelhos—poderiam ter contribuído para melhorias
nos índices na visita de 18 meses (Fig. 3).13,29.
Infelizmente, nosso estudo não foi desenhado para
eliminar ou fatorar esse viés embutido devido a questões éticas
considerações e o direito do paciente à informação.20
Esses achados são semelhantes aos relatados por Karkha nechi
et al,16 que também compararam os índices periodontais
de pacientes tratados com alinhadores transparentes e aparelhos
fixos. Os índices no grupo de aparelhos fixos atingiram
valores máximos após 6 meses de tratamento seguido
uma queda após 12 meses. Um efeito de observador semelhante
também foi relatado por Miethke e Vogt13 e Ristic
et al,30 que descobriram que os índices periodontais aumentam ao longo
nos primeiros 3 meses seguido por uma diminuição gradual.
Os adultos são relativamente mais complacentes com a higiene oral
regimes do que os adolescentes.31-33 Curiosamente, neste
estudo, a distribuição de idade foi semelhante para todos os grupos (Tabela
EU). No entanto, no seguimento de 18 meses, muitos pacientes
havia amadurecido e se tornado mais receptivo às instruções de
higiene. Isso poderia ter desempenhado um papel crítico na
melhora dos índices periodontais para o
participantes do aparelho, permitindo-lhes acompanhar
os participantes do CLA. De T0 a T2, participantes do CLA
mostrou um aumento gradual nos índices periodontais
(Tabela III; Fig . 3). Conformidade inicial com os alinhadores
foi bom; no entanto, uma vez que a novidade da abordagem
passou, a conformidade caiu. Foram feitas tentativas
para monitorar formalmente a conformidade, mas obter precisão
feedback e tabulação provou ser difícil.34,35
As observações feitas neste estudo contradizem as crenças
populares de que os aparelhos removíveis têm um mínimo de
efeito na saúde periodontal.12-16 A contínua
cobertura de todas as superfícies dos dentes, incluindo 1 a
2 mm de gengiva por alinhadores demonstrou prevenir

Fevereiro de 2018 Vol 153 Edição 2 American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics
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Chhibber et al. 181

Tabela III. Valores de índice de placa (PI), índice gengival (GI) e índice de sangramento papilar (PBI) resumidos por médias,
desvios padrão e medianas com intervalo interquartil (IQR) em todos os pontos de tempo

T0 T1 T2

SLB CLA ELB SLB CLA ELB SLB CLA ELB

PI Média 6 SD 0,65 6 0,49 0,50 6 0,51 0,70 6 0,73 1,38 6 0,72 0,83 6 0,48 1,32 6 0,67 1,07 6 0,59 0,92 6 0,58 1,32 6 0,67
Mediana (IQR) 1 (0, 1) 0,5 (0, 1) 1 (1, 2) 1 (1,
1 (0,
1) 1) 1 (1, 1) 1 (1, 2) 1 (1, 1) 1 (1, 2)
GI Média 6 SD 0,12 6 0,33 0,42 6 0,5 0,05 6 0,22 1,00 6 0,63 0,50 6 0,59 1,21 6 0,79 1,00 6 0,65 0,75 6 0,53 1,32 6 0,67
Mediana (IQR) 0 (0, 0) 0 (0, 1) 1 (1, 1) 1 (1,
0 (0,
1) 0) 0 (0, 1) 1 (1, 2) 1 (0, 1) 1 (1, 2)
PBI Média 6 SD 0,53 6 0,72 0,50 6 0,78 0,60 6 0,75 1,38 6 1,15 0,58 6 0,78 1,32 6 1,00 0,73 6 1,1 0,46 6 0,72 0,84 6 1,01
Mediana (IQR) 0 (0, 1) 0 (0, 1) 0 (0, 1) 0,5 (0, 1) 1 (0,75, 2) 0 (0, 1) 1 (1, 2) 0 (0, 1) 1 (0, 1)

Tabela IV. Odds ratio e intervalos de confiança de 95% para índice de placa (IP), índice gengival (GI) e sangramento papilar
índice (PBI)

PI GI PBI

OU 95% CI Valor P OU 95% CI Valor P OU 95% CI Valor P

T0
ELB - - - - - - - - -

SLB 1,54 0,39-6,27 0,539 2,39 0,20-55,37 0,498 0,81 0,20-3,19 0,762
CLA 1,07 0,30-3,88 0,917 13,43 2,00-274,61 0,024 0,60 0,16-2,21 0,440
T1
ELB - - - - - - - - -

SLB 0,88 0,03-24,69 0,929 0,89 0,14-5,67 0,899 1,03 0,18-5,83 0,973
CLA 0,24 0,01-1,98 0,239 0,14 0,02-0,61 0,015 0,10 0,01-0,50 0,012
T2
ELB - - - - - - - - -

SLB 0,83 0,02-27,70 0,906 0,37 0,01-4,93 0,467 0,73 0,17-3,15 0,667
CLA 0,17 0,01-1,71 0,182 0,08 0,00-0,72 0,051 0,32 0,07-1,28 0,115

P.0,05; não significativo.

o efeito de rubor da saliva nos tecidos dentários.36 Além disso, participantes, e a amostra manteve o poder adequado.
a secreção insuficiente de saliva reduz a auto-limpeza Todos os 3 grupos randomizados foram comparáveis para idade, sexo,
mecanismos da cavidade oral e limita a ação antimicrobiana e estado de higiene oral. Os índices periodontais foram
efeitos da saliva residual.37,38 Isso pode levar medido longitudinalmente em 3 pontos de tempo importantes para
ao maior acúmulo de placa dental. Além disso, que os efeitos de curto e longo prazo podem ser
as margens dos alinhadores quase nunca são perfeitamente medido. Até onde sabemos, esta é talvez a única
suave. Isso pode irritar a gengiva marginal. estudo para comparar o estado periodontal entre os 3 aparelhos
A análise de curto prazo da higiene superior no ao longo de 18 meses de terapia ortodôntica ativa.
O grupo CLA concorda com alguns outros estudos.10,13 Os participantes deste estudo não receberam nenhum
Infelizmente, a maioria desses relatórios instruções para manutenção da higiene bucal nem foram
várias preocupações metodológicas: viés e confusão excluídos se não apresentarem padrões elevados para
variáveis, falta de procedimentos de cegamento adequados, Higiene oral. Portanto, não foi surpresa quando
métodos de randomização adequados, tamanhos de amostra pequenos, nenhum dos índices periodontais mostrou uma diferença significativa
curtos períodos de acompanhamento e distribuições distorcidas de em T0 ou T2 entre os 3 aparelhos. Além disso,
pacientes (ou seja, a maioria dos pacientes com alinhadores eram o desvio padrão para a maioria das médias foi
adultos). Portanto, as conclusões têm apenas um nível moderado de alta, refletindo grandes variações nos dados (Fig . 3). Esses
evidências.14,19 A heterogeneidade existente torna estatísticas fornecem uma forte indicação de que o tipo de
impossível realizar uma meta-análise dos aparelho pode não ser o fator dominante que afeta
relatórios. Estudos mais robustos são necessários.19 Higiene oral. Outros fatores como dieta, higiene bucal,
Este estudo fornece evidências de alto nível sobre a exposição ao flúor, qualidade da saliva, composição do
efeito do tipo de aparelho no estado periodontal microflora oral, e fatores imunológicos podem desempenhar maior
de participantes. Os participantes foram alocados prospectivamente papéis no acúmulo de placa do que o tipo de aparelho
de forma randomizada com ocultação de alocação. sozinho. Triagem de pacientes com base nesses fatores de confusão
Houve apenas algumas desistências entre os recrutados fatores é extremamente difícil. Além disso, não será

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Fig 3. Alterações longitudinais nos índices periodontais após 9 meses (T1) e 18 meses (T2) de tratamento ortodôntico. Não
houve diferenças significativas (P .0,05) entre os grupos em T0 e T2.
Observe os altos desvios padrão para as médias registradas.
representam a população geral de pacientes. Acreditamos que a
metodologia do nosso estudo foi robusta e fornece evidências de
alta qualidade. Uma vez que é improvável que a escolha do
aparelho tenha efeito sobre a higiene bucal, os médicos devem
considerar cuidadosamente seus conselhos aos pacientes sobre
como um aparelho ortodôntico pode afetar a higiene bucal.
Limitações
Uma potencial limitação deste estudo foi a ausência de dados
definitivos de conformidade com relação à manutenção da higiene
bucal com alinhadores transparentes. Outra limitação foi a falta de
cegamento verdadeiro, mas o cegamento completo de operadores
e sujeitos não era viável.
Um total de 71 pacientes foram randomizados. Três no grupo
CLA, 5 no grupo SLB e 2 no grupo ELB foram completamente
perdidos no seguimento, e 2 no grupo SLB e 1 no grupo ELB
foram parcialmente acompanhados. Os dados ausentes desses
indivíduos não mostraram um padrão específico de idade, sexo e
tempo de tratamento.
Comparado com o que planejamos na análise de poder, o número
de pacientes que completaram o estudo foi suficiente para dar
poder apreciável. O número no grupo SLB foi ligeiramente inferior
ao número sugerido pela análise de poder (n 5 17), mas não se
esperava poder substancialmente menor.
Generalização Esta
investigação simula um estudo do mundo real, realizado em um
ambiente clínico típico. A generalização desses resultados pode ser
limitada porque isso foi realizado em apenas 1 centro. No entanto, isso
fortaleceu a padronização para todas as etapas.
CONCLUSÕES
Neste ensaio clínico prospectivo randomizado, não encontramos
evidência de qualquer diferença significativa nos níveis de higiene
bucal entre alinhadores transparentes, braquetes autoligados e
braquetes convencionais (ligados a elastômeros) após
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Chhibber et al.
18 meses de tratamento ortodôntico ativo. No entanto, em curto
prazo, os participantes do grupo CLA tiveram melhores escores
de GI e PBI do que os grupos de aparelho fixo.
No geral, não houve evidência suficiente para rejeitar a
hipótese nula de que o tipo de aparelho ortodôntico não tem efeito
sobre a saúde periodontal. A escolha do aparelho ortodôntico tem
pouca influência nos parâmetros clínicos periodontais.
AGRADECIMENTOS
Esta pesquisa foi parcialmente apoiada pelo Align Research
Award Program 2011 (Align Technology, San Jose, Califórnia). O
financiamento foi restrito apenas ao apoio financeiro, sem nenhum
papel no desenho do estudo; coleta, análise e interpretação dos
dados; a redação do relatório; e a decisão de submeter este artigo
para publicação. Esta investigação foi realizada independentemente
da Align Technology. Declaramos não haver potenciais conflitos
de interesse com relação à autoria ou publicação deste artigo.
DADOS SUPLEMENTARES
Dados complementares relacionados a este artigo podem ser
encontrados em https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.10.009.
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