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Arqu bras odontol 2010;6(3):155-62 ISSN 2178-0595


DESEMPENHO DO ÍNDICE PERIODONTAL COMUNITÁRIO (CPI) NA DETERMINAÇÃO DA
CONDIÇÃO PERIODONTAL: ENFOQUE NO EXAME PARCIAL
PERFORMANCE OF THE COMMUNITY PERIODONTAL INDEX (CPI) ON PERIODONTAL STATUS DETERMINATION:
FOCUS ON PARTIAL RECORDING

Loliza Luiz Figueiredo Chalub1, Adriana de Castro Amédée Péret2


1
Mestranda em Saúde Coletiva pela FO/UFMG
2
Professora da Disciplina de Periodontia do Departamento de Odontologia da PUC Minas
______________________________________________________________________
RESUMO - O objetivo deste trabalho foi descrever estudos que empregaram o Índice
Periodontal Comunitário (CPI), preconizado pela OMS, nos exames periodontais, assim
como verificar a representatividade de exames parciais da boca, como a seleção de
Ramfjord e os dez dentes-índices do CPI. Analisando-se artigos indexados nas bases de
dados MEDLINE, LILACS e BBO, nos últimos 22 anos, verificou-se que a maioria indica
boa concordância entre exames parciais e totais para gengivite. De 10 estudos que
avaliaram o desempenho do CPI, sete indicaram que bolsas periodontais foram
subestimadas, entretanto dois trabalhos encontraram que essa condição foi superestimada.
Com relação aos outros métodos de exames parciais os resultados encontrados pelos
estudos foram divergentes. Alguns verificaram que a doença foi subestimada enquanto
outros sugeriram alta correlação entre exames totais e parciais. Contudo, para que
conclusões a respeito do desempenho do CPI na determinação da condição periodontal
sejam feitas, sugere-se o emprego de métodos de exame e análises padronizados em
pesquisas futuras.

DESCRITORES - Diagnóstico bucal. Periodontia. Índice Periodontal.


______________________________________________________________________

INTRODUÇÃO periodontal comunitário” e “exame


O Índice Periodontal Comunitário parcial” para busca. Também foram
(CPI) é preconizado pela Organização incluídos estudos relacionados ao
Mundial de Saúde (OMS) para avaliar a CPITN – Índice Periodontal
condição periodontal de populações em Comunitário de Necessidades de
pesquisas epidemiológicas1. A avaliação Tratamento, pois o CPI foi originado
periodontal é realizada pelo exame deste índice1. Ao utilizar referências
parcial da boca, empregando-se 10 sobre o CPITN, esta revisão estará
dentes-índices2. O desempenho do CPI abordando as características do exame
e de outros exames parciais na clínico, que são as mesmas para os dois
determinação da condição periodontal índices.
tem gerado resultados conflitantes.
Alguns estudos demonstraram que a REVISÃO DA LITERATURA
doença é subestimada3,4, enquanto O Índice Periodontal Comunitário
outros encontram boa correlação entre (CPI)
exames parciais e totais5,6. Esta revisão O CPI é originário do CPITN –
de literatura objetivou avaliar o uso do Community Periodontal Index of
CPI no estabelecimento da condição Treatment Needs, o qual foi
periodontal, com enfoque no emprego desenvolvido pela OMS com o
de exames parciais da boca, tendo em propósito de ser o índice que avaliasse
vista a sua ampla aplicação em estudos de forma rápida e simples a condição
clínicos e epidemiológicos. Foram periodontal de populações em pesquisas
incluídos artigos publicados em inglês e epidemiológicas. A principal alteração
português, indexados na MEDLINE, que gerou o novo índice, o CPI, foi não
LILACS e BB0 nos últimos 22 anos, mais estabelecer a classificação das
usando-se as palavras-chaves: “índice necessidades de tratamento com base no
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código determinado pelo exame desta idade, pois os segundos molares
clínico1,2. são excluídos. Todos os dentes do
O CPI contempla três indicadores sextante são examinados apenas na
da condição periodontal: sangramento ausência dos dentes-índices e o 3o molar
gengival, presença de cálculo e bolsas só é incluído caso esteja exercendo a
periodontais. Para a realização do função de outro molar. De acordo com
exame a boca é dividida em sextantes as condições clínicas encontradas nas
(18-14, 13-23, 24-28, 38-34, 33-43, 44- faces examinadas, o dente é classificado
48) e utilizando-se a sonda periodontal por códigos que variam de zero a
desenvolvida pela OMS, toda extensão quatro. Esta classificação é baseada na
do sulco ou bolsa gengival do dente é sondagem conforme ilustra a Figura 1.
examinada. Dez dentes-índices são O resultado do exame é registrado em
utilizados no exame parcial de adultos a um quadro no qual código único é
partir de 20 anos (17, 16, 11, 26, 27, 37, atribuído para cada sextante, de acordo
36, 31, 46, 47) e somente seis dentes com o dente que apresentar a maior
são examinados nos indivíduos abaixo severidade (Fig. 2).

Figura 1 - Exemplos de codificação de acordo com o CPI, mostrando a posição da sonda: 0


– saudável; 1- sangramento à sondagem; 2 – presença de cálculo; 3 – bolsas de 4-5 mm; 4 –
bolsas ≥ 6 mm.
Fonte: World Health Organization, 1997

Figura 2 – Quadro de registro do CPI


Fonte: World Health Organization, 1997

As maiores vantagens do CPI são exclusão de importantes sinais de


simplicidade, rapidez, fácil utilização e doença periodontal prévia, tal como
uniformidade internacional. Entretanto, perda de inserção e perda óssea; falta de
suas limitações incluem registro parcial; registro da mobilidade dental; e
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ausência de qualquer marcador de 5 mm. Achados semelhantes foram
atividade ou susceptibilidade à relatados por Rams et al.15 em pesquisa
2,5,7-9
doença . envolvendo indivíduos previamente
tratados para periodontite moderada a
A seleção de dentes-índices avançada e sob manutenção trimestral
Os dentes-índices são aqueles que A seleção de dentes-índices de
representam a condição periodontal de Ramfjord era também empregada nas
toda boca, gerando conhecimento pesquisas realizadas pela OMS com o
adequado sobre o estado de saúde objetivo de criar e testar o índice de
periodontal do indivíduo. A base lógica uniformidade internacional, posteriormente
para limitar o exame bucal denominado CPITN. A maior
epidemiológico a alguns dentes modificação gerada com as conclusões
selecionados é a de que tais sítios dos estudos foi alterar a seleção dos
possam ser examinados mais dentes-índices: dos seis selecionados
rapidamente, sem perda substancial de por Ramfjord para os 10 dentes
informação10. atualmente empregados. Esta alteração
A escolha de dentes mais utilizada foi aceita pela OMS em 1983 e incluída
nas pesquisas e estudos sobre a doença em seu manual de orientações de
periodontal, antes do surgimento do pesquisa2,8,17.
CPI, foi proposta por Ramfjord & Ainamo et al.2 definiram que os
Michigan6, que selecionaram os dentes 10 dentes-índices representativos dos
16, 21, 24, 36, 41 e 44. A escolha dos seis segmentos da boca seriam os
dentes foi baseada em estudos primeiros e segundos molares, incisivo
anteriores e na experiência clínica dos central superior direito e incisivo central
autores. Estudos com o objetivo de inferior esquerdo (17, 16, 11, 26, 27, 36,
avaliar se os dentes-índices propostos 37, 31, 46, 47). Estudo posterior
são representativos para determinar a observou que os 10 dentes apresentam
condição periodontal de toda a dentição melhor representatividade do estado
apresentam resultados distintos11-16. periodontal do indivíduo do que os
Pesquisa envolvendo indivíduos dentes-índices de Ramfjord. Foram
da Noruega e Sri-Lanka, comparadas as médias dos códigos de
periodontalmente sadios e doentes, severidade obtidas pelo exame da
respectivamente, encontrou altos índices dentição completa e por dois tipos de
de correlação entre os seis dentes- exames parciais (dentes-índices de
índices de Ramfjord e os demais11. Ramfjord e do CPI). Concluiu-se que
Correlações positivas também foram médias confiáveis são obtidas pelos
encontradas pelo estudo realizado com exames parciais. Com relação à
pacientes atendidos na Universidade de prevalência da doença, os dois exames
Ciências da Saúde da Tanzânia16 e por parciais obtiveram bons resultados para
outro estudo com indivíduos não- o sangramento gengival e valores
tratados para doença periodontal12. aceitáveis para cálculo supra e sub-
Altos índices de correlação também gengival. Porém, a proporção de
foram encontrados pelos estudos que indivíduos apresentando bolsas
avaliaram o desempenho dos dentes- periodontais foi subestimada. Pelo
índices apenas para a condição de exame dos seis dentes de Ramfjord não
gengivite13,14. Apesar disso, o estudo de mais do que 2/3 dos indivíduos com
Fleiss et al.14 verificou que esta seleção bolsas de 4-5 mm e apenas 1/3 daqueles
de dentes subestima a prevalência de com bolsas ≥ 6 mm foram identificados.
doença periodontal destrutiva, Já os 10 dentes-índices do CPI
principalmente em bolsas com mais de obtiveram melhores cálculos de
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prevalência, sendo que no grupo mais A seleção de seis dentes de
velho as porcentagens de subestimação Ramfjord obteve correlação alta e
das condições patológicas anteriormente positiva com o exame de todos os
citadas foram de 16% e 21%, dentes, utilizando-se testes de Pearson e
respectivamente5. Spearman, inclusive para perda
A seleção específica destes seis ou óssea12,16,21. Porém, eles falharam no
10 dentes-índices para representar a diagnóstico dos indivíduos com bolsas
condição periodontal da dentição acima de 4 mm, apresentando pior
completa parece ter sido realizada de resultado do que aquele encontrado pelo
maneira empírica18. Porém não há, até o exame dos 10 dentes do CPI5.
momento, outro grupo de dentes tão Resultados semelhantes foram
largamente utilizado. Entretanto, uma encontrados em estudos que utilizaram
seleção baseada em métodos estatísticos protocolos diferentes de exames
foi estabelecida por Martin et al.19. parciais, como quadrantes maxilares e
Através de cálculos de regressão foram mandibulares randomizados, contra-
determinados os dentes mais laterais ou do mesmo lado; exame das
representativos numa escala faces bucais de todos os dentes; seleção
decrescente: 45, 17, 32, 25, 13 e 37. aleatória de alguns dentes, etc. Os
Mas não há uma variedade de estudos exames parciais subestimaram a maioria
na literatura que tenham avaliado o das condições periodontais,
desempenho destes dentes na principalmente aquelas menos
determinação da condição periodontal prevalentes, como bolsas
9,10,22,23
da boca toda. Portanto, não foi possível profundas . A exceção foi
incluir estudos que tenham empregado descrita por Vettore et al.24, que
esta seleção de dentes nesta revisão. encontraram resultados similares de
prevalência da doença periodontal
Exame parcial versus Exame total utilizando-se o exame da dentição
Muitos estudos tem avaliado a completa e o exame de dois quadrantes
capacidade dos exames parciais randomizados, um maxilar e outro
predizerem a condição periodontal do mandibular.
indivíduo e calculado os coeficientes de A análise dos diferentes estudos
correlação destes exames com os mostra índices variados de correlação e
exames totais3-5,9,10,12,16,18,20-24. representatividade dos exames parciais,
A comparação entre o exame da independente dos dentes selecionados.
dentição completa com o dos 10 dentes- Porém a maioria encontrou evidências
índices do CPI encontrou prevalência de que a doença é subestimada, de 10%
subestimada de bolsas periodontais pelo a 55%, dependendo do estudo, da
exame parcial. A porcentagem de amostra e da condição periodontal
indivíduos saudáveis, entretanto, foi avaliada.
superestimada3,5,9,18,20,22. Já Silness &
Roynstrand21 e Vettore et al.24 DISCUSSÃO
verificaram que o exame dos 10 dentes O emprego do CPI e de outros
do CPI subestimou a prevalência de métodos de exame parcial, na grande
bolsas rasas e superestimou a maioria dos estudos epidemiológicos e
prevalência de bolsas profundas. Há nas avaliações clínicas individuais torna
uma concordância entre os estudos, necessário o seu conhecimento e a
contudo, quanto às prevalências de avaliação de suas qualidades e
gengivite. Os resultados encontrados limitações. Ao ser preconizado pela
pelos exames total e parcial do CPI são OMS nas pesquisas populacionais, o
bastante similares5,9. CPI caracteriza-se como índice de
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uniformidade internacional, podendo ser entretanto utilizá-lo para investigar
usado para comparar e estudar a doença prevalência e severidade de doença
periodontal em populações diferentes1,7- periodontal destrutiva implica em
9
, o que pode ser considerado como uma interpretar os resultados encontrados
de suas principais qualidades. Por outro com cautela, considerando suas
lado, sua larga aplicação em pesquisas limitações.
fez com que fosse amplamente estudado As duas seleções de dentes para
e questionado, sofrendo críticas serem usadas nos exames periodontais
diversas, sendo uma das mais frequentes foram definidas de maneira empírica. O
o fato de se basear no exame parcial da método empírico, ou à priori, é baseado
boca, por meio de 10 dentes- na experiência clínica ou em
índices3,4,18. Analisar este aspecto foi, conhecimentos estatísticos prévios. Um
portanto, o foco desta revisão. O intuito segundo método calculado, ou a
foi apontar ao profissional que emprega posteriori, é fundamentado em cálculos
exames parciais na avaliação de seus e análises estatísticas realizadas em
pacientes, qual o desempenho deste dados de pesquisa de campo19. Essa
método na determinação do verdadeiro determinação empírica pode ser uma
estado periodontal da boca. Os diversos das explicações possíveis para as
protocolos de exames parciais estudados limitações apresentadas por esses
na literatura foram relatados, sendo que dentes, na representação da condição
o enfoque principal foi dado ao CPI, periodontal da dentição completa18.
tendo em vista o seu amplo uso Devido às limitações do CPI
internacional ao longo dos anos, com apontadas pelos estudos, outros
forte apoio da OMS25. métodos de exames parciais foram
Além dos 10 dentes-índices do propostos, porém sua efetividade
CPI, outra seleção de dentes bastante também é questionável. Os diferentes
difundida entre os estudos é a de protocolos testados subestimaram as
Ramfjord6. Boa representatividade da condições periodontais, principalmente
doença periodontal da boca toda foi aquelas menos prevalentes, como bolsas
relatada por alguns autores11-13,16, profundas e mobilidade
enquanto outros verificaram que esta aumentada9,10,22-24. É importante
relação não era positiva para ressaltar que são justamente essas
periodontite14,15, demonstrando a falta condições mais subestimadas pelos
de consenso na literatura sobre a exames parciais as que demonstram a
validade de se utilizar esta seleção de maior severidade da doença periodontal.
dentes como representante da dentição A comparação dos resultados
completa. encontrados pelos estudos é algo difícil
Resultados divergentes também e deve ser feita com atenção, uma vez
foram encontrados pelos estudos que que os resultados são apresentados de
avaliaram a capacidade dos dez dentes- maneiras diferentes e baseados em
índices do CPI predizerem a condição medições distintas. Algumas pesquisas
periodontal de toda dentição. Alguns comparam a prevalência da doença
verificaram que a doença foi periodontal encontrada pelo exame total
subestimada3,5,9,18,20,22,23, enquanto e o parcial3,5,9,15,18,20,22-24, enquanto
outros encontraram que foi outras calculam índices de correlação10-
superestimada21,24, mas uma boa 12,14,16,21
a classificação de doença
representatividade para gengivite foi também varia entre os estudos, alguns
observada3,5,9. A análise dos estudos consideram profundas bolsas
21
indica que o uso do CPI para verificar periodontais ≥4mm , enquanto outros
presença de gengivite é apropriado, apenas ≥6mm3,5,9,10,20,22,24. Além disso,
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o método de exame também varia, amostra com baixa prevalência. Assim,
mesmo nos estudos que comparam o o profissional deve estar atento às
exame total apenas com o CPI; alguns situações nas quais o emprego do
seguem estritamente as orientações da método de exame parcial poderá ser
OMS5,9,20,24, outros inserem adequado ou não, tendo em mente os
modificações, como examinar apenas 4 objetivos do exame e quais indivíduos
superfícies do dente3,21,22, ou incluir o serão examinados.
exame do 3o molar3.
A avaliação da representatividade CONCLUSÕES
do exame parcial do CPI também é Embora a utilização do CPI no
diferente entre os estudos. Alguns diagnóstico da doença periodontal seja
comparam apenas exame parcial versus realizada pela grande maioria dos
exame total, sem diferenças clínicas estudos epidemiológicos, e seja
entre os exames3,5,18,20,21. Outros estudos preconizada pela OMS, a sua
comparam o exame parcial e total do representatividade ainda não está
CPI com um exame dito “padrão-ouro”, completamente comprovada. Apesar de
que inclui outras variáveis da condição muitos estudos apresentarem evidências
periodontal além da profundidade de de que o exame através do CPI,
sondagem4,22-24. principalmente o sistema parcial,
Essas e outras variações, como subestima a doença, há grande
aquelas inerentes às amostras, faz com divergência de resultados. Entretanto,
que a comparação entre os estudos seja boa representatividade para gengivite
dificultada, e as conclusões acerca da foi encontrada pela maioria dos estudos.
representatividade dos exames parciais, Novas pesquisas, empregando métodos
especialmente o CPI, ainda não sejam e análises padronizadas são indicadas,
definitivas. A mesma dificuldade para para que se possa verificar com exatidão
comparar os resultados de estudos a sua representatividade sobre a
periodontais foi encontrada por Savage condição periodontal do indivíduo e das
et al.26, principalmente devido a populações.
diversidade de definições e formas de
mensuração usadas para descrever e ABSTRACT – The aim of this paper is to
quantificar a doença periodontal. Os evaluate the studies that used the Community
Periodontal Index (CPI), recommended by
resultados obtidos por essa revisão WHO, on periodontal examinations, as well as
sistemática indicam grande necessidade to verify the representativeness of partial mouth
de se estabelecer uniformidade examinations, as Ramfjord selection and the
metodológica nos estudos index teeth of CPI. Analyzing the indexed
epidemiológicos periodontais do futuro. articles in MEDLINE databases, LILACS, and
BBO from the last 22 years, it was found that
A falta de resultados coerentes na the majority state good agreement among partial
literatura acerca da representatividade and full-mouth exams for gingivitis. Among 10
dos vários sistemas de exames parciais studies evaluating the CPI performance, seven
pode estar relacionada às diferenças de indicated that periodontal pockets were
prevalência da doença periodontal entre underestimated, while two studies showed that
this condition was overestimated. Regarding to
as amostras estudadas22. other partial examinations methods, the found
Consequentemente, um sistema de results were conflicting. Some of them found
exame parcial pode ser suficientemente that the disease was underestimated, while
representativo quando aplicado numa others suggested a high correlation among total
população com alta prevalência da and partial exams. However, the usage of
examination methods and standardized tests are
doença, enquanto pode ser totalmente suggested for future research to make
inadequado quando utilizado para conclusions regarding to CPI performance in
descrever a situação periodontal de uma determining the periodontal status.
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methods that have been used to E-mail: lolischalub@gmail.com