Biomecânica do assoalho pélvico feminino: colmatar as

lacunas
Introdução
O assoalho pélvico consiste em uma rede complexa e altamente
interdependente de tecidos e músculos projetados para combater forças
gravitacionais, forças inerciais e pressões abdominais enquanto fornece
suporte aos órgãos pélvicos. Quando esta rede comprometida, podem
ocorrer distúrbios do assoalho pélvico (PFDs), incluindo prolapso de
órgãos pélvicos (POP).

Aproximadamente 30% de todas as mulheres experimentam algum grau

de POP durante a vida. A paridade vaginal corre o maior risco; entretanto,
idade, lesão ao nascimento materno, esforço crônico, e obesidade
também são fatores de risco. Aproximadamente 12,6% das mulheres
procurarão cirurgia tratamento para os sintomas e daqueles que elegem
um reparo tecidual nativo, estima-se que 40% experimentará uma
recorrência dentro de 2 anos. Embora malhas sintéticas tenham sido
amplamente adotado para melhorar os resultados cirúrgicos sobre
reparos de tecidos nativos, as malhas também foi associado a taxas de
recorrência mais altas do que o esperado. Como o assoalho pélvico
compreende a estrutura de suporte de carga primária dos órgãos pélvicos,
tornou-se cada vez mais claro que a mecânica contribui para o início do
prolapso e a falha da cirurgia intervenções. Com o objetivo final de
prevenir e tratar efetivamente o POP, definindo o as condições de carga
da pelve durante a vida útil da mulher são fundamentais.

Na última década, houve avanços na caracterização mecânica dos

componentes vagina, bexiga, uretra, reto, colo do útero, útero, tecidos
conjuntivos e musculatura da assoalho pélvico. No entanto, alguns dos
maiores desafios remanescentes decorrem da ética questões relacionadas
à aquisição de tecidos humanos, em quantidades significativas, que
abrangem o intervalo de tempo médio de 35 anos entre a lesão no parto
materno e o aparecimento de sintomas para POP.
Esta revisão destaca os desenvolvimentos ao longo do ano passado, que
variam de mecânica ex-vivo para modelos complexos de elementos
finitos, ilustrando como o campo progrediu em ponte entre o conhecido e
o desconhecido. Assim, os pesquisadores começaram a implementar
técnicas interdisciplinares para ajudar preencher a lacuna. A
uroginecologia está mudando para métodos computacionais, nos quais os
resultados de testes mecânicos, bioquímicos e histológicos são utilizados
como insumos para modelos matemáticos. O futuro desse campo é
reconhecer que um conjunto diversificado de fatores contribuem para a
função e disfunção do assoalho pélvico e que a aplicação da biomecânica
pode ajudar a estabelecer questões de pesquisa mais específicas e
identificar caminhos que podem levar a descobertas prováveis versus
conjecturas baseadas em anedotas.

Mecânica Experimental

Embora nenhum animal seja um modelo perfeito para humanos, primatas

não-humanos, roedores e suínos são freqüentemente usado para estudar
a biomecânica do assoalho pélvico. Seu uso depende da pesquisa questão
de interesse. Trabalhos anteriores estabeleceram um entendimento
mecânico básico da vagina, músculos pélvicos e tecidos conjuntivos de
suporte usando modelos animais, e isso o trabalho é progredido com
alguns desenvolvimentos recentes que serão revisados.

Propriedades vaginais

A paridade é reconhecida como um fator de risco principal no

desenvolvimento do POP, e o roedor e primata não humano são dois
modelos animais que são usados para estudar o impacto mecânico da
paridade. Embora os roedores sejam relativamente baratos e
homogêneos nas raças, eles têm filhotes pequenos e com menor
probabilidade de sofrer espontaneamente lesões durante o parto. Este
apresenta desafios na observação de diferenças entre grupos nulíparos e
parosos com respeito a lesões maternas que podem se manifestar como
uma mudança na mecânica . Alternativamente, primatas não humanos
são mais propensos a demonstrar diferenças nas propriedades mecânicas
entre os grupos nulíparo e paroso, semelhantes aos humanos, mas são
caros e são um recurso limitado . Assim, os pesquisadores estudam outros
modelos animais, com a esperança de encontrar um modelo que incorra
em ferimentos no nascimento e seja mais barato de manter. Knight et. al.
investigaram as propriedades mecânicas uniaxiais, o conteúdo de
colágeno e a estrutura de colágeno a ovelha nulípara e parosa de Dorset, e
descobriu que a ovelha poderia servir como uma possível alternativa
modelo animal.

Semelhante aos seres humanos e primatas não humanos, a paridade gera

reduções drásticas nos módulo tangente (uma medida da rigidez do
material) e resistência à tração da vagina na ovelha. A vagina da ovelha
nulípara se torna mais compatível com a paridade (ou seja, módulo
tangente: 27,0 ± 11,5 MPa a 12,8 +/− 6,6 MPa (p <0,025). Isso sugere que
a compreensão dos mecanismos pelos quais o parto afeta negativamente
a mecânica vaginal pode ser apurado através da ovelha. Além disso, o
status de paridade de primatas não humanos tende a consideravelmente
maior que a ovelha, levantando questões para uma investigação mais
aprofundada, como determinar o impacto mecânico de nascimentos
únicos vs múltiplos, com a hipótese de que um aumento da paridade
diminuirá propriedades mecânicas.

Embora os resultados mecânicos sejam comparáveis entre o primata não

humano e a ovelha, existem diferenças anatômicas significativas. A vagina
é um órgão intra-abdominal na ovelha (em oposição ao retroperitoneal
em humanos e primatas não humanos), o que significa que condições in
vivo provavelmente são drasticamente diferentes de primatas não
humanos e humanos. Enquanto é necessária uma investigação mais
aprofundada para determinar se a ovelha é um modelo animal confiável
para biomecânica do assoalho pélvico, a força nesse resultado inicial é que
o mesmo mecanismo mecânico protocolos de teste do mesmo laboratório
foram utilizados para os modelos animais, permitindo comparação
confiável entre espécies.
Complexo do ligamento uterosacral

Dos tecidos conjuntivos que dão suporte à vagina, o ligamento uterosacral

complexo (USL), que suporta a parte superior da vagina (ápice) e colo do
útero, tem sido mais estudado. A restauração do suporte apical da vagina
é, de fato, a chave para alcançar resultados anatômicos bem-sucedidos a
longo prazo e aproximadamente 50% do que é observado como prolapso
anterior é devido à perda de suporte no ápice. Além disso, abordar o
suporte apical no momento da histerectomia para POP reduz a
recorrência e taxas de reoperação. Caracterizando as propriedades
mecânicas da USL e seus interdependência com outras estruturas de
suporte do assoalho pélvico melhorará nossa compreensão do suporte
normal, tratamentos eficazes e procedimentos cirúrgicos.

Anteriormente, as propriedades mecânicas da USL em primatas,

cadáveres e suínos. Verificou-se que as propriedades elásticas dos
ligamentos cardinais / USL (CL) são variáveis em todas as espécies,
dependendo da localização em relação à vagina, útero e colo do útero. Na
ovelha, o complexo USL / CL era mais rígido na direção da carga fisiológica
primária sacro. Também foi observado que a orientação preferencial das
fibras era congruente com esta direção de carregamento in vivo. Isso é
semelhante ao trabalho de Tan et. todos, que no ano passado determinou
as propriedades microestruturais e mecânicas do complexo USL / CL no
suínos. As amostras da USL / CL experimentaram grandes deformações e
fluência biaxial significativa (aumentos contínuos no alongamento quando
mantidos a uma força constante) em durante um período de duas horas.
As maiores diferenças, embora não significativas, foram observadas na
quantidade em que o tecido se deformou na direção principal de
carregamento da USL / CL versus perpendicular à direção principal em
resposta a pequenas forças, com a última direção demonstrando um
pouco mais.

No geral, este estudo demonstrou que os tecidos conjuntivos que

sustentam a exibição da vagina comportamentos viscoelásticos
significativos, indicando que as propriedades mecânicas mudam com base
quanto tempo o tecido sofreu carregamento. Entendendo esses fatores
dependentes do tempo propriedades mecânicas são importantes para
entender a contribuição desses tecidos durante eventos como gestação,
trabalho de parto e parto; bem como identificar materiais de reconstrução
que exibem comportamentos semelhantes.

Uma abordagem de imagem in vivo é uma abordagem experimental

alternativa para melhorar nossa compreensão do complexo USL / CL. As
forças no complexo USL / CL podem ser aproximado pela observação do
deslocamento do útero no estresse dinâmico magnético ressonância (RM),
onde é permitido deslocar fisiologicamente. Trabalho recente encontrado
que apenas 90g de força de tração são necessários para coincidir com o
deslocamento uterino visualizado em RM, sugerindo que a valsalva não é
um movimento fisiológico significativo. A descoberta também indica que
pode haver outros fatores a serem considerados além da USL / CL suporta
ao tentar entender o posicionamento do útero. Além disso, os testes que
são realizados clinicamente para definir o deslocamento dos órgãos
pélvicos e, portanto, a cirurgia. A gerência emprega forças que são pelo
menos 40 vezes maiores que a força necessária, possivelmente levando os
clínicos a realizar procedimentos mais agressivos, injustificados. A
magnitude das forças experimentadas pode não ser tão significativa na
contribuição para o fracasso quanto não fornecendo nenhum suporte
para os locais apropriados. Estudos como esse demonstram que a
ressonância magnética combinada com a mecânica pode conter uma
riqueza de informações; e que essa abordagem pode ser aplicado para
melhorar nossa compreensão do assoalho pélvico.

Experimentos como os descritos nesta seção fornecem informações sobre

como esses tecidos comportam-se do ponto de vista mecânico e fornecer
primeiras aproximações importantes que podem servir como insumo para
modelos computacionais para formular novas questões e refinar nossas
noções do que é plausível versus o que não é.
Mecânica Computacional: Modelagem por Elementos Finitos

A análise por elementos finitos (FE) é um método que determina soluções

aproximadas para complexos problemas, dividindo-os em pequenos
pedaços interconectados (elementos) para os quais o a matemática é
tratável. Os pontos fortes incluem a capacidade de aproximar soluções
para problemas que não podem ser testados fisicamente devido a
restrições orçamentárias, éticas ou práticas. Contudo, os principais pontos
fracos são que as soluções são tão boas quanto as suposições e insumos
usados para desenvolver o modelo. Assim, respostas que parecem
razoáveis e clinicamente plausíveis podem ser incorreto e sujeito a
preconceitos inconscientes. As conclusões devem ser validadas e
verificadas antes estabelecendo-os como verdade. No campo da mecânica
do assoalho pélvico, nossa compreensão da entradas (por exemplo,
propriedades dos tecidos) e validade das suposições (por exemplo, como
os tecidos interagem) são rudimentares, na melhor das hipóteses. Assim,
os clínicos devem interpretar modelos com cautela e questionar
suposições do modelo. No entanto, a introdução da modelagem de
elementos finitos para a uroginecologia tem sido monumental. Os
pesquisadores são capazes de recriar e testar uma série de cenários
relacionados ao POP, como parto vaginal, lesão do músculo materno e do
tecido conjuntivo com o parto vaginal e o impacto do esforço repetitivo. A
maioria dos modelos usados até hoje, no entanto, são específicos do
paciente (com base em um único paciente), portanto a interpretação dos
achados como eles se relacionam com amplas populações de indivíduos
sempre devem ser questionados.

Um dos modelos pélvicos mais anatomicamente completos até hoje,

contém 44 diferentes estruturas, com base em um paciente saudável de
21 anos. Este modelo foi desenvolvido para determinar o papel das
estruturas individuais no suporte uretral. Pressões uniformemente
distribuídas foram aplicados ao modelo para simular uma manobra de
deformação máxima. Como primeiro passo em direção a validando o
modelo, comportamentos brutos foram comparados com imagens
dinâmicas de ressonância magnética de uma cepa manobra. Verificou-se
que a parede vaginal, o músculo puborretal e o pubococcígeo
músculo foram fundamentais para fornecer suporte uretral. Quando esses
fatores foram simulados como enfraquecidos, produziram grandes
ângulos de excursão uretral de 20,1, 19,4 e 18,8 graus, respectivamente.
Simulações que enfraquecem os músculos do elevador levaram a ângulos
superiores a 30 graus. Por outro lado, enfraquecendo o iliococcígeo,
piriforme, coccígeo e obturador interno produziu ângulos inferiores a 17
graus. Além disso, este estudo identificou padrões de deformação do
assoalho pélvico, através da alteração de combinações de músculos
enfraquecidos, isso poderia ser mais explorado em estudos futuros.

O mesmo modelo foi utilizado para estudar a dinâmica do assoalho

pélvico durante atividades atléticas. Uma aterrissagem de salto foi
simulada com base nos dados experimentais do acelerômetro coletados
de indivíduos. Primeiro, o modelo demonstrou dois tipos distintos de
assoalho pélvico deformações que ocorrem durante um salto. A primeira
deformação pode ser descrita como uma “inclinação compressão frontal
”, onde a bexiga é pressionada contra o osso púbico e esticada a direção
ântero-posterior. Após esse movimento, a bexiga “se recupera”. Os dados
demonstram que essa atividade difere significativamente de uma
manobra de deformação máxima, sugerindo que pode não ser o melhor
método para detectar IUE clinicamente em atletas do sexo feminino. Em
vez disso, o modelo sugere que a deformação do assoalho pélvico, e não a
hipermobilidade uretral, é mais importante na previsão de SUI.

Em um estudo separado, a modelagem de elementos finitos foi usada

para simular graus variados de bexiga plenitude (de 0% a 100%) para
determinar os efeitos na parede vaginal anterior. Mecânico estirpe (uma
medida de quanto o tecido se deformou) foi relatado como quatro vezes
mais alto 100% de enchimento da bexiga quando comparado com 10% de
enchimento da bexiga. Assim, um enchimento da bexiga de pelo menos
60% é recomendado para avaliar o prolapso vaginal anterior. Quando o
endurecimento vaginal aumenta, o estresse (força por unidade de área de
tecido) foi distribuída mais regionalmente ao longo da vagina anterior
parede; no entanto, o valor do pico de estresse (1,98 ± 0,05 MPa) mudou
minimamente. Estes simulações sugerem que medir pressões em um
ambiente clínico pode não fornecer uma indicação adequada de
deterioração da parede vaginal anterior. Isso demonstra que há pode ser
um papel para os modelos diagnósticos e computacionais a serem usados
em conjunto com medidas clínicas para melhorar o atendimento clínico

A modelagem de elementos finitos também pode ser aplicada para

entender as circunstâncias parto e lesão ao nascimento, um dos principais
fatores de risco para o desenvolvimento eventual de POP. A episiotomia,
uma incisão no corpo perineal para facilitar o parto, foi previamente um
dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados nos Estados Unidos.
No entanto, os benefícios versus riscos maternos foram questionados.
Agora, os médicos realizam apenas episiotomias quando as complicações
requerem um parto acelerado. Como dano à pelve músculos do assoalho é
um fator de risco principal no desenvolvimento posterior de PFDs, é
crucial que entender como o procedimento da episiotomia afeta o
assoalho pélvico durante o parto normal. Para resolver esse problema, um
modelo de FE da episiotomia lateral medial foi simulado durante a
passagem de uma cabeça fetal. Os investigadores quantificaram os danos
dentro do modelo para partos normais e assistidos por episiotomia. Eles
descobriram que ambas as condições resultou em um aumento no dano
quantificado no músculo pubovisceral, porém a episiotomia parecia
reduzir a extensão do dano. Embora este estudo forneça informações
valiosas informações que mostram que uma episiotomia pode ser
protetora para os tecidos circundantes, o grau para o qual é protetor
ainda precisa ser mais investigado, pois esse modelo se torna mais
refinado. Em geral, os danos causados pela realização da episiotomia
precisam ser equilibrados com seu potencial para proteger o músculo
pubovisceral de danos, a fim de minimizar riscos futuros para POP.

É sabido que o resultado dos procedimentos cirúrgicos para reparar o POP

deve-se em parte à parâmetros únicos de cada paciente, além das práticas
cirúrgicas, incluindo, entre outros, à abordagem e ao tipo de materiais
usados para reparo. Jeanditgautier et. al. investigou como o tamanho de
uma malha simulada afetou a mobilidade dos órgãos pélvicos em um
abdome procedimento de sacrocolpopexia. Consistente com os princípios
mecânicos, verificou-se que malhas maiores diminuíram a mobilidade dos
órgãos pélvicos. De fato, aumentar a quantidade de a malha em contato
com a vagina aumentou o suporte e diminuiu a descida dos órgãos
pélvicos. Além disso, observou-se que os acessórios de sutura no ápice
vaginal eram um local de altas concentrações de estresse à medida que a
força total da malha foi transferida para a vagina a pequena área onde a
sutura foi colocada. Esse estresse pode ser distribuído de maneira mais
uniforme por colocando mais suturas, o que também é consistente com os
princípios mecânicos básicos. Nisso na simulação, o número de suturas
teve pouco efeito na mobilidade dos órgãos pélvicos, sugerir mais é
provavelmente melhor. Note-se, no entanto, que este estudo não leva em
consideração na resposta biológica à sutura ou aumento da carga da
malha. Assim, este estudo fornece forte apoio a uma questão de pesquisa
a ser testada experimentalmente.

Conclusão

Embora ainda haja muitas questões que precisam ser abordadas, houve
um progresso significativo alcançados no ano passado em relação à
biomecânica do assoalho pélvico. Alguns dos desafios e obstáculos
associados a esse campo de pesquisa estão sendo abordados com
soluções inovadoras que exploram novos modelos animais, aplicam testes
mecânicos que foram seja bem-sucedido em outros campos e quantifique
imagens de diagnóstico médico de maneiras que bases para cuidados
clinicamente relevantes. Além disso, o campo está criando modelos que
são ajudando a revelar mecanismos que contribuem para o bom
funcionamento do assoalho pélvico, levando à eventual desenvolvimento
de melhores tratamentos cirúrgicos e medidas de prevenção.