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Manuscrito do autor
Curr Opin Urol. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2018 01 de maio.
Autor Manuscrito

Publicado na forma final editada como:

Curr Opin Urol. maio de 2017; 27(3): 262–267. doi:10.1097/MOU.0000000000000380.

Biomecânica do assoalho pélvico feminino: preenchendo a lacuna

Deanna C. Easley1,Steven D. Abramowitch1, ePamela A. Moalli2

1Departamento de Bioengenharia, Universidade de Pittsburgh, Pittsburgh, PA

2Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Ciências Reprodutivas, Faculdade de Medicina,

Universidade de Pittsburgh, Pittsburgh, PA

Abstrato
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Finalidade da revisão—O assoalho pélvico é um conjunto complexo de tecidos conjuntivos e músculos

estriados que neutralizam simultaneamente as forças gravitacionais, as forças inerciais e as pressões intra-
abdominais, mantendo a posição dos órgãos pélvicos. Em 30% das mulheres, lesões ou falhas no assoalho
pélvico resultam em prolapso de órgãos pélvicos (POP). Os tratamentos cirúrgicos têm altas taxas de
recorrência devido, em parte, a uma compreensão limitada das condições de carga fisiológica. É fundamental
aplicar a biomecânica para ajudar a elucidar como condições alteradas de carga da pelve contribuem para o
desenvolvimento de prolapso de órgãos pélvicos e para definir cirurgias para restaurar o suporte normal.

Descobertas recentes—Evidências sugerem que a ovelha é um modelo animal em potencial para estudar as

propriedades vaginais e que os ligamentos útero-sacros e cardinais experimentam fluência significativa, o que pode
estar afetando os resultados cirúrgicos. Um novo método para medir deslocamentos ligamentaresna Vivofoi
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desenvolvido e foram estudados modelos de elementos finitos que simulam o suporte uretral, a dinâmica do assoalho

pélvico e o impacto das episiotomias no assoalho pélvico.

Resumo-Esta revisão destaca algumas contribuições ao longo do ano passado, incluindo testes mecânicos e a
criação de modelos, que são usados para entender as alterações do assoalho pélvico com carga e o impacto
dos procedimentos cirúrgicos, para ilustrar como a biomecânica está sendo utilizada.

Palavras-chave

Biomecânica do assoalho pélvico; mecânica ex-vivo; análise de elementos finitos

Introdução
O assoalho pélvico consiste em uma rede complexa e altamente interdependente de tecidos conectivos e
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músculos projetados para neutralizar forças gravitacionais, forças inerciais e pressões intra-abdominais, ao

mesmo tempo em que fornecem suporte aos órgãos pélvicos [1, 2]. Quando esta rede é comprometida, podem

ocorrer distúrbios do assoalho pélvico (DPFs), incluindo prolapso de órgãos pélvicos (POP).

Detalhes de contato do autor correspondente:Pamela A. Moalli MD PhD, Professora Associada, Divisão de Uroginecologia e Cirurgia
Pélvica Reconstrutiva, Diretora de Fellowship em Uroginecologia e Medicina Pélvica Feminina, Universidade de Pittsburgh, Tel:
412-641-6052, Fax: 412-641-5290, pmoalli@ mail.magee.edu.
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Aproximadamente 30% de todas as mulheres experimentam algum grau de POP durante a

vida. A paridade vaginal apresenta o maior risco; no entanto, idade, lesão materna no parto,
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esforço crônico e obesidade também são fatores de risco [3, 4]. Aproximadamente 12,6% das
mulheres procurarão tratamento cirúrgico para seus sintomas e, daquelas que elegem um
reparo de tecido nativo, estima-se que 40% terão uma recorrência dentro de 2 anos [5, 6].
Embora as telas sintéticas tenham sido amplamente adotadas para melhorar os resultados
cirúrgicos em relação aos reparos de tecidos nativos, as telas também foram associadas a
taxas de recorrência mais altas do que o esperado [7, 8]. Como o assoalho pélvico
compreende a principal estrutura de suporte de carga dos órgãos pélvicos, tornou-se cada
vez mais claro que a mecânica contribui para o aparecimento do prolapso e o fracasso das
intervenções cirúrgicas.

Na última década, houve progresso na caracterização mecânica da vagina, bexiga,

uretra, reto, colo do útero, útero, tecidos conjuntivos e musculatura do assoalho
Autor Manuscrito

pélvico [10]. No entanto, alguns dos maiores desafios remanescentes decorrem

das questões éticas que envolvem a aquisição de tecidos humanos, em
quantidades significativas, que abrangem o intervalo de tempo médio de 35 anos
entre a lesão materna no parto e o início dos sintomas de POP [11, 12]. Assim, os
pesquisadores começaram a implementar técnicas interdisciplinares para ajudar a
preencher a lacuna. A uroginecologia está mudando para métodos
computacionais, nos quais os resultados de testes mecânicos, bioquímicos e
histológicos são usados como entradas para modelos matemáticos complexos.

Esta revisão destaca os desenvolvimentos ao longo do ano passado, desde testes mecânicos ex-vivo
Autor Manuscrito

até modelos complexos de elementos finitos, ilustrando como o campo progrediu na ponte de
conhecimento entre o conhecido e o desconhecido.

Mecânica Experimental
Embora nenhum animal seja um modelo perfeito para humanos, primatas não humanos, roedores e suínos são

frequentemente usados para estudar a biomecânica do assoalho pélvico [13]. Seu uso depende da questão de
pesquisa de interesse. Trabalhos anteriores estabeleceram uma compreensão mecânica básica da vagina,

músculos pélvicos e tecidos conjuntivos de suporte usando modelos animais, e este trabalho progrediu com

alguns desenvolvimentos recentes que serão revisados.

Propriedades vaginais

A paridade é reconhecida como um dos principais fatores de risco no desenvolvimento de POP, e o

Autor Manuscrito

roedor e o primata não humano são dois modelos animais usados para estudar o impacto mecânico da
paridade. Embora os roedores sejam relativamente baratos e homogêneos dentro das raças, eles têm
filhotes de tamanho pequeno e são menos propensos a sofrer lesões espontâneas durante o parto. Isso
apresenta desafios em observar as diferenças entre os grupos de nulíparas e paridas com relação a
lesões maternas que podem se manifestar como uma mudança na mecânica [12]. Alternativamente, os
primatas não humanos são mais propensos a demonstrar diferenças nas propriedades mecânicas entre
os grupos nulíparos e parus, semelhantes aos humanos, mas são caros e são uma

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recurso limitado [12]. Assim, os investigadores estudam outros modelos animais, na esperança de encontrar
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um modelo que incorra em lesões de nascimento e seja mais barato de manter. Cavaleiro et. al. investigaram

as propriedades mecânicas uniaxiais, o conteúdo de colágeno e a estrutura do colágeno da ovelha Dorset

nulípara e multípara, e descobriram que a ovelha poderia servir como uma possível alternativa de modelo

animal [12].

Semelhante aos humanos e primatas não humanos, a paridade incorre em reduções dramáticas tanto no

módulo tangente (uma medida da rigidez do material) quanto na resistência à tração da vagina na ovelha. A

vagina da ovelha nulípara torna-se mais compatível com a paridade (ou seja, diminuição do módulo tangente:

27,0 ± 11,5 MPa para 12,8+/−6,6 MPa (p<0,025). Isso sugere que a compreensão dos mecanismos pelos quais o

parto impacta negativamente a mecânica vaginal pode ser verificada através da ovelha. Além disso, o status de

paridade de primatas não humanos tende a ser consideravelmente maior do que a ovelha, levantando questões

para uma investigação mais aprofundada, como determinar o impacto mecânico de nascimentos únicos versus

nascimentos múltiplos, com a hipótese de que um aumento na paridade diminuirá propriedades [14].
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Embora os resultados mecânicos sejam comparáveis entre o primata não humano e a ovelha, existem
diferenças anatômicas significativas. A vagina é um órgão intra-abdominal na ovelha (em oposição ao
retroperitoneal em humanos e primatas não humanos), o que significa que as condições invivo
provavelmente são drasticamente diferentes de primatas não humanos e humanos. Embora sejam
necessárias mais investigações para determinar se a ovelha é um modelo animal confiável para a
biomecânica do assoalho pélvico, a força desse resultado inicial é que os mesmos protocolos de testes
mecânicos do mesmo laboratório foram usados para os modelos animais, permitindo um cruzamento
confiável. comparação de espécies.

Complexo do ligamento uterossacral

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Dos tecidos conjuntivos que fornecem suporte à vagina, o complexo ligamentar útero-sacro (USL), que
suporta a parte superior da vagina (ápice) e o colo do útero, foi o mais estudado [10, 15, 16]. A
restauração do suporte apical da vagina é, de fato, fundamental para alcançar resultados anatômicos
bem-sucedidos a longo prazo, e aproximadamente 50% do que é observado como prolapso anterior é
devido à perda de suporte no ápice [17-19]. Além disso, abordar o suporte apical no momento da
histerectomia para POP reduz as taxas de recorrência e reoperação [20]. A caracterização das
propriedades mecânicas do USL e sua interdependência com outras estruturas de suporte do assoalho
pélvico aumentará nossa compreensão do suporte normal, tratamentos eficazes e procedimentos
cirúrgicos.

Anteriormente, as propriedades mecânicas do USL em primatas, cadáveres e suínos [21-25]. Verificou-se

que as propriedades de tração dos ligamentos cardinais/USL (CL) são variáveis em todas as espécies,
Autor Manuscrito

dependendo da localização em relação à vagina, útero e colo do útero. Na ovelha, o complexo USL/CL foi
mais rígido na direção de carga fisiológica primária (vagina para sacro). Também foi notado que a
orientação preferencial das fibras era congruente com estana Vivodireção de carregamento. Isso é
semelhante ao trabalho de Tan et. al, que no ano passado determinou as propriedades microestruturais
e mecânicas do complexo USL/CL em suínos [15]. Os espécimes USL/CL sofreram grandes deformações e
experimentaram fluência biaxial significativa (aumentos contínuos no alongamento quando mantidos a
uma força constante) em um período de duas horas. As maiores diferenças, embora não significativas,
foram observadas no

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quantidade que o tecido deformou ao longo da direção de carga principal do USL/CL versus
perpendicular à direção principal em resposta a pequenas forças, com a última direção
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demonstrando um pouco mais.

No geral, este estudo demonstrou que os tecidos conectivos que sustentam a vagina exibem
comportamentos viscoelásticos significativos, indicando que as propriedades mecânicas mudam com
base em quanto tempo o tecido sofreu carga. Compreender essas propriedades mecânicas dependentes
do tempo é importante para entender a contribuição desses tecidos durante eventos como gestação,
trabalho de parto e parto; bem como identificar materiais de reconstrução que exibem comportamentos
semelhantes [15].

Uma abordagem de imagem in vivo é uma abordagem experimental alternativa para melhorar nossa compreensão do complexo USL/CL. As

forças no complexo USL/CL podem ser aproximadas observando o deslocamento do útero na ressonância magnética (MRI) de estresse

dinâmico, onde é permitido deslocar fisiologicamente. Trabalhos recentes descobriram que apenas 90g de força de tração são necessários para
Autor Manuscrito

corresponder ao deslocamento uterino visualizado na ressonância magnética, sugerindo que valsalva não é um movimento fisiológico

significativo [26]. A descoberta também indica que pode haver fatores adicionais a serem considerados além dos suportes USL/CL ao tentar

entender o posicionamento do útero. Além disso, os testes que são realizados clinicamente para definir o deslocamento dos órgãos pélvicos e,

portanto, o manejo cirúrgico emprega forças que são pelo menos 40 vezes maiores do que a força necessária, possivelmente levando os

médicos a realizar procedimentos mais agressivos que são injustificados. A magnitude das forças experimentadas pode não ser tão significativa

em contribuir para a falha quanto não fornecer qualquer suporte para os locais apropriados. Estudos como este demonstram que a ressonância

magnética combinada com a mecânica pode conter uma riqueza de informações; e que esta abordagem pode ser aplicada para melhorar nossa

compreensão do assoalho pélvico. demonstrar que a ressonância magnética combinada com a mecânica pode conter uma riqueza de

informações; e que esta abordagem pode ser aplicada para melhorar nossa compreensão do assoalho pélvico. demonstrar que a ressonância

magnética combinada com a mecânica pode conter uma riqueza de informações; e que esta abordagem pode ser aplicada para melhorar nossa

compreensão do assoalho pélvico.

Autor Manuscrito

Experimentos como os descritos nesta seção fornecem informações sobre como esses tecidos se
comportam do ponto de vista mecânico e fornecem primeiras aproximações importantes que podem
servir como entradas em modelos computacionais para formular novas questões e refinar nossas noções
do que é plausível versus o que não é.

Mecânica Computacional: Modelagem de Elementos Finitos

A análise de elementos finitos (FE) é um método que determina soluções aproximadas para problemas

complexos, dividindo-os em pedaços menores interconectados (elementos) para os quais a matemática é

tratável. Os pontos fortes incluem a capacidade de aproximar soluções para problemas que não podem ser

testados fisicamente devido a restrições orçamentárias, éticas ou práticas. No entanto, os principais pontos

fracos são que as soluções são tão boas quanto as suposições e entradas usadas para desenvolver o modelo.
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Assim, respostas que parecem razoáveis e clinicamente plausíveis podem estar incorretas e sujeitas a vieses

inconscientes. As descobertas devem ser validadas e verificadas antes de estabelecê-las como verdadeiras. No

campo da mecânica do assoalho pélvico, nossa compreensão das entradas (por exemplo, propriedades dos

tecidos) e validade das suposições (por exemplo, como os tecidos interagem) são rudimentares, na melhor das

hipóteses. Por isso, os médicos devem interpretar os modelos com cautela e questionar as suposições do

modelo. No entanto, a introdução da modelagem por elementos finitos na Uroginecologia foi monumental. Os

pesquisadores são capazes de recriar e testar uma série de

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cenários relacionados ao POP, como parto vaginal, lesão muscular e do tecido conjuntivo materno com parto
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vaginal e o impacto do esforço repetitivo [27]. A maioria dos modelos usados até o momento, no entanto, são

específicos do paciente (baseados em um único paciente), portanto, a interpretação dos achados em relação a

amplas populações de indivíduos deve sempre ser questionada [28].

Um dos modelos pélvicos anatomicamente mais completos até hoje, contém 44 estruturas diferentes, com

base em um paciente saudável de 21 anos. Este modelo foi desenvolvido para determinar o papel das

estruturas individuais no suporte uretral [27]. Pressões distribuídas uniformemente foram aplicadas ao modelo

para simular uma manobra de tensão máxima. Como primeiro passo para validar o modelo, os

comportamentos brutos foram comparados com imagens dinâmicas de ressonância magnética de uma

manobra de tensão. Verificou-se que a parede vaginal, o músculo puborretal e o músculo pubococcígeo eram

fundamentais no fornecimento de suporte uretral. Quando esses fatores foram simulados como

enfraquecidos, eles produziram grandes ângulos de excursão uretral de 20,1, 19,4 e 18,8 graus,

respectivamente. Simulações enfraquecendo os músculos elevadores levaram a ângulos de mais de 30 graus.

Autor Manuscrito

Em contraste, o enfraquecimento do iliococcígeo, piriforme, coccígeo e obturador interno produziram ângulos

inferiores a 17 graus. Além disso, este estudo identificou padrões de deformação do assoalho pélvico, por meio
de mudanças nas combinações de músculos enfraquecidos, que podem ser mais explorados em estudos

futuros.

O mesmo modelo foi utilizado para estudar a dinâmica do assoalho pélvico durante atividades atléticas
[29]. Uma aterrissagem de salto foi simulada com base em dados de acelerômetros experimentais
coletados de indivíduos. Primeiro, o modelo demonstrou dois tipos distintos de deformações do
assoalho pélvico que ocorrem durante um salto. A primeira deformação pode ser descrita como uma
“compressão inclinada para a frente”, onde a bexiga é pressionada contra o osso púbico e esticada na
direção ântero-posterior. Após esse movimento, a bexiga “retorna”. Os dados demonstram que essa
atividade difere significativamente de uma manobra de esforço máximo, sugerindo que pode não ser o
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melhor método para detectar clinicamente a IUE em atletas do sexo feminino. Em vez disso, o modelo
sugere que a deformação do assoalho pélvico, e não a hipermobilidade uretral, é mais importante na
previsão da IUE.

Em um estudo separado, a modelagem de elementos finitos foi usada para simular vários
graus de plenitude vesical (de 0% a 100%) para determinar os efeitos na parede vaginal
anterior. A tensão mecânica (uma medida de quanto o tecido foi deformado) foi relatada
como quatro vezes maior em 100% de enchimento da bexiga em comparação com 10% de
enchimento da bexiga. Assim, um enchimento vesical de pelo menos 60% é recomendado
para avaliar o prolapso vaginal anterior. Quando o endurecimento vaginal aumenta, o
estresse (força por unidade de área de tecido) é distribuído mais regionalmente ao longo da
parede vaginal anterior; no entanto, o valor de tensão de pico (1,98 ± 0,05 MPa) mudou
minimamente. Essas simulações sugerem que medir as pressões em um ambiente clínico
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pode não fornecer uma indicação adequada da deterioração da parede vaginal anterior.

A modelagem de elementos finitos também pode ser aplicada para entender as circunstâncias que
envolvem o parto e lesões no parto, um dos principais fatores de risco para o eventual desenvolvimento
de POP. A episiotomia, uma incisão no corpo perineal para facilitar o parto, era anteriormente um dos
procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados nos Estados Unidos. No entanto, o

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benefícios versus riscos maternos têm sido questionados. Agora, os médicos só realizam episiotomias
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quando as complicações exigem um parto acelerado. Como o dano aos músculos do assoalho pélvico é
um fator de risco importante no desenvolvimento posterior de DFP, é crucial que entendamos como o
procedimento de episiotomia afeta o assoalho pélvico durante o parto normal [30]. Para resolver este
problema, um modelo FE da episiotomia lateral medial foi simulado durante a passagem de uma cabeça
fetal [31]. Os investigadores então quantificaram os danos dentro do modelo para partos normais e
assistidos por episiotomia. Eles descobriram que ambas as condições resultaram em um aumento no
dano quantificado no músculo pubovisceral, porém a episiotomia pareceu reduzir a extensão do dano.
Embora este estudo forneça informações valiosas mostrando que uma episiotomia pode ser protetora
para os tecidos circundantes, o grau de proteção ainda precisa ser investigado à medida que esse
modelo se torna mais refinado. No geral, o dano causado pela realização da episiotomia precisa ser
equilibrado com seu potencial de proteger o músculo pubovisceral de danos, a fim de minimizar o risco
futuro de POP.
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Sabe-se que os resultados dos procedimentos cirúrgicos para reparar POP são em parte devido aos
parâmetros únicos de cada paciente, além de práticas cirúrgicas, incluindo, mas não se limitando à
abordagem e tipo de materiais utilizados para o reparo. Jeanditgautier et. al. investigaram como o
tamanho de uma malha simulada afetava a mobilidade dos órgãos pélvicos em um procedimento de
sacrocolpopexia abdominal [32]. Consistente com os princípios mecânicos, verificou-se que malhas
maiores diminuíram a mobilidade dos órgãos pélvicos. De fato, aumentar a quantidade de malha em
contato com a vagina aumentou o suporte e diminuiu a descida dos órgãos pélvicos. Além disso,
observou-se que as fixações da sutura ao ápice vaginal eram um local de alta concentração de estresse,
pois a força total da malha era transferida para a vagina sobre a pequena área onde a sutura foi
colocada. Esse estresse pode ser distribuído de maneira mais uniforme colocando mais suturas, o que
também é consistente com os princípios mecânicos básicos. Nesta simulação, o número de suturas teve
Autor Manuscrito

pouco efeito na mobilidade dos órgãos pélvicos, sugerindo que mais provavelmente é melhor. Deve-se
notar, no entanto, que este estudo não leva em consideração a resposta biológica à sutura ou ao
aumento da carga da tela. Assim, este estudo fornece um forte suporte para uma questão de pesquisa a
ser testada experimentalmente.

Conclusão
Embora ainda existam muitas questões que precisam ser abordadas, um progresso significativo foi
alcançado no ano passado em relação à biomecânica do assoalho pélvico. Alguns dos desafios e
obstáculos associados a esse campo de pesquisa estão sendo abordados com soluções inovadoras que
exploram novos modelos animais, aplicam testes mecânicos que foram bem-sucedidos em outros
campos e quantificam imagens de diagnóstico médico de maneira a estabelecer as bases para cuidados
Autor Manuscrito

clinicamente relevantes. . Além disso, o campo está criando modelos que estão ajudando a revelar
mecanismos que contribuem para o bom funcionamento do assoalho pélvico, levando ao eventual
desenvolvimento de melhores tratamentos cirúrgicos e medidas de prevenção.

Agradecimentos
O NIH por apoiar o trabalho neste campo

Conflitos de interesse:

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Apoio financeiro e patrocínio:NIH R01 HD061811, NIH R01 HD045590

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Referências
* Interesse especial

* * Juros pendentes

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reproduzir movimentos uterinos observados fisiologicamente: desenvolvimento de técnicas, avaliação de
viabilidade e achados preliminares. Int Urogynecol J. 2016; 27(8):1227–34. Esses autores apresentam um novo
método para estimar as forças aplicadas nos suportes apicais durante o deslocamento uterino e comparam
seus resultados com os movimentos observados na ressonância magnética. [PubMed: 26922179]

27**. Peng Y, Khavari R, Nakib NA, Boone TB, Zhang Y. Avaliação do suporte uretral usando MRI-
modelagem computacional derivada da pelve feminina. Int Urogynecol J Assoalho Pélvico Disfunto. 2016;
27(2):205–12. O objetivo deste artigo é utilizar a modelagem de elementos finitos para entender as
Autor Manuscrito

contribuições individuais dos grupos musculares no fornecimento de suporte uretral. Embora haja uma
série de limitações no modelo criado, este estudo também inclui um dos modelos pélvicos
anatomicamente mais completos até hoje.
28**. Mayeur O, Witz JF, Lecomte P, Brieu M, Cosson M, Miller K. Influência da Geometria e
Propriedades mecânicas na precisão da simulação específica do paciente do assoalho pélvico feminino. Ann
Biomed Eng. 2016; 44(1):202–12. Mayeur et. al. usa modelagem de elementos finitos para explorar o conceito de
mobilidade anormal dos órgãos pélvicos. Variações na geometria e nas leis de comportamento constitutivo são
exploradas para entender a mobilidade dos órgãos pélvicos. [PubMed: 26215307]

Curr Opin Urol. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2018 01 de maio.

 Easley e outros. Página 9

29**. Dias N, Peng Y, Khavari R, Nakib NA, Sweet RM, Timm GW, et al. Dinâmica do assoalho pélvico
durante atividades atléticas de alto impacto: um estudo de modelagem computacional. Clin Biomech. 2016;
Autor Manuscrito

41:20–7. Este estudo combina dados coletados de dados experimentais de acelerômetro e análise de
elementos finitos para estudar a dinâmica do assoalho pélvico durante atividades atléticas.

30. Gagnon LH, Boucher J, Robert M. Impacto do treinamento dos músculos do assoalho pélvico no
período pós-parto. Int Urogynecol J. 2016; 27(2):255–60. [PubMed: 26282094]
31**. Oliveira DA, Parente MPL, Calvo B, Mascarenhas T, Natal RM. Uma análise biomecânica em
o impacto da episiotomia durante o parto. Modelo Biomecânico Mechanobiol. 2016; 15(6):1523–34. Este estudo usa
modelagem de elementos finitos para ajudar a determinar como o procedimento de episiotomia afeta o assoalho
pélvico durante o parto simulado. [PubMed: 27002616]

32**. Jeanditgautier E, Mayeur O, Brieu M, Lamblin G, Rubod C, Cosson M. Mobilidade e estresse

análise de diferentes simulações cirúrgicas durante uma colpopexia sacral, usando um modelo de elementos
finitos do sistema pélvico. Int Urogynecol J Assoalho Pélvico Disfunto. 2016; 27(6):951–7. Jeanditgautier et. al.
utiliza um modelo de elementos finitos para entender como o tamanho da malha afeta a mobilidade dos órgãos
pélvicos após um procedimento de sacrocolpopexia abdominal.
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Curr Opin Urol. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2018 01 de maio.

 Easley e outros. página 10

Pontos chave
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• 1: Modelos animais adicionais devem ser considerados, com cuidado.

• 2: Apesar dos desafios, testes mecânicos mais robustos (isto é, fluência, testes biaxiais) devem

ser considerados para ajudar a elucidar melhor as propriedades mecânicas do assoalho

pélvico.

• 3: Dados mecânicos e modelos geométricos mais precisos podem ser combinados para criar

modelos matemáticos de elementos finitos, que podem ajudar ainda mais a prever e

entender os PFDs.
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Curr Opin Urol. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2018 01 de maio.