PROFº.

VILMAR RODRIGUES
PSICOPEDAGOGO
MAT. Nº 6796-2

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

Nome da Criança: _________________________________________________________

Idade: ________________
Data de Nascimento: _____ / _____ / _______
Nome da Mãe: ___________________________________________________________
Escolaridade da Mãe: ( ) 1º Grau ( ) 2º Grau ( ) 3º Grau
Nome do Pai: ____________________________________________________________
Escolaridade do Pai: ( ) 1º Grau ( ) 2º Grau ( ) 3º Grau

ENDEREÇO

Rua: _____________________________________________ Nº. ___________________

Bairro: _________________________________________ CEP: ____________________
Cidade: _________________________________ Estado: _________________________
Telefone: ________________________________________________________________

HEREDOGRAMA (Constituição Familiar)

ANTECEDENTES PRÉ / PERI / PÓS NATAL

Gestação: _______________________________________________________________
Rua Almirante Tamandaré, nº. 559 – Bairro Ponto Chic
CEP 89.140-000 – Ibirama – SC
Fone: (47) 3357-4228 / 8802-5274
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PSICOPEDAGOGO
MAT. Nº 6796-2

Peso: ___________________________________________________________________
Parto: __________________________________________________________________
Doença importante no primeiro ano de vida: ____________________________________
________________________________________________________________________
Amamentação: ___________________________________________________________
Bico / chupeta: ___________________________________________________________
Mamadeira: ______________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Começou a andar: ________________________________________________________

Usou andador: ___________________________________________________________

LINGUAGEM

Quando começou a falar as primeiras palavras: _________________________________

Como é a sua fala atualmente: _______________________________________________
________________________________________________________________________

VIDA ESCOLAR

Série:
___________________________________________________________________
Período: ( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Integral
Rede Escolar: ( ) Pública ( ) Particular
Dificuldade apresentada: ___________________________________________________
Relação com os colegas: ___________________________________________________
Relação com os professores: ________________________________________________
Conduta em sala de aula: ___________________________________________________

Rua Almirante Tamandaré, nº. 559 – Bairro Ponto Chic

CEP 89.140-000 – Ibirama – SC
Fone: (47) 3357-4228 / 8802-5274
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OUTRAS OBSERVAÇÕES

Controle do esfíncter (coco, xixi): _____________________________________________

Se veste sozinho? _________________________________________________________
Sono (como é o sono, tranqüilo, agitado, dorme sozinho, levanta muito à noite): ________
________________________________________________________________________
Postura: _________________________________________________________________
Alimentação: _____________________________________________________________

OBSERVAÇÃO INDIRETA (Manifestações e condutas sem intervenção)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

REGISTRO DO COMPORTAMENTO DA CRIANÇA COM ELA MESMA E COM OS

DEMAIS MEMBROS DA FAMÍLIA:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Data: _____ / _____ / __________

Rua Almirante Tamandaré, nº. 559 – Bairro Ponto Chic

CEP 89.140-000 – Ibirama – SC
Fone: (47) 3357-4228 / 8802-5274