DECLARAÇÃO DE CONTESTAÇÃO DE COMPRA POR MOTIVO DE FRAUDE

DADOS DO TITULAR DO CARTÃO DADOS DA CARTÃO

CPF do Titular: Nome do Cartão:
Nome Completo do Titular: Bandeira: ( ) FORTBRASIL ( ) FORTBRASIL MASTERCARD
Endereço completo do Titular:

Telefone(s) de Contato do Titular ASSINATURA

E-mail de contato do Titular: Titular do Cartão:

CPF do Portador do Cartão: Assinatura do Portador do Cartão Adicional:

Nome Completo do Portador do Cartão: (Preencher caso as compras tenham sido feitas no cartão adicional)

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE CASO TENHA MARCADO A OPÇÃO (1) AO LADO

( ) 1. Reconheço a responsabilidade pela conta junto à Fortbrasil, porém contesto () NÃO RECEBI o cartão acima através de entregas,
as compras abaixo descritas pelo motivo indicado ao lado. portanto, não reconheço as compras abaixo descritas

( ) 2. Nunca solicitei ou autorizei abertura de conta de cartão de cartão de crédito em () O cartão acima foi ROUBADO no dia / /
meu nome junto à FortBrasil, portanto, não reconheço a realização de nenhuma conforme demonstrado no Boletim de Ocorrência Policial
compra nem qualquer dívida porventura existente. número do dia / /
registrado na (LOCAL DE REGISTRO)________________

( ) 3. Não autorizei a conversão ou mudança do meu cartão bandeira FortBrasil em para

qualquer outro produto da Fortbrasil e, portanto, não reconheço nenhuma compra nem
qualquer saldo do novo produto.
() PERDI o cartão acima, possivelmente no dia
DADOS DAS COMPRAS CONTESTADAS / / conforme demonstrado no Boletim de
Ocorrência Policial número do
dia / / registrado na (LOCAL DE REGISTRO)
() Não reconheço as compras realizadas no(s) estabelecimento(s) abaixo no período
indicado:
e, por esta razão, não reconheço as compras abaixo
(NOME DO ESTABELECIMENTO)
entre / / e / /
entre / / e / /
() O cartão acima está em minha posse, porém, não
entre / / e / /
realizei, nem autorizei o uso do cartão nas compras
entre / / e / /

() Não reconheço nenhuma das compras realizadas no cartão de final () Não solicitei inclusão do cartão em nome do
portador citado acima identificado e não me
() responsabilizo pelas compras dele decorrentes.
Não reconheço nehuma das compras realizadas no período entre
/ / e / / __.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES

Não reconheço específicamente as compras abaixo indicadas: A apresentação do Boletim de Ocorrência Policial é obrigatória
()
Data Valor Estabelecimento apenas caso a conta possua Seguro Proteção Perda/Roubo.

1 Caso na DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE sejam marcadas opções 2

2 ou 3, o restante das opções acima não precisam ser informadas.
3
4 Ao contestar compras e/ou saques, o cliente reconhece que a FortBrasil
5 poderá realizar análises necessárias e, decorrente disto, poderá
6 reinserir o valor das compras na fatura caso seja constado a
7 responsalidade do titular nas mesmas.
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