Título: O desenvolvimento de crianças de risco em um serviço de Follow - up: Equipe

Interdisciplinar e a contribuição da Terapia Ocupacional.

Nome dos autores: Juliana Resende de Carvalho e Mariana Lobo Cardoso

Pesquisadoras Responsáveis: Olivia Agostini e Carolina Grego Del Cole

O parto prematuro ou pré-termo é definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1977)

como todo nascimento que ocorre antes de 37 semanas completas de gestação ou menos de 259 dias

completos. O nascimento de um bebê prematuro pode se subdividir de acordo com sua idade gestacional,

dessa forma é chamado prematuro extremo aqueles que nascem antes das 28 semanas; muito prematuro

aqueles que nascem entre 28 e 31 semanas; e moderados entre 32 e 36 semanas de gestação (BLECOWE

et al., 2013). De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009), 25,8% dos óbitos relacionados à

prematuridade e suas complicações podem ser evitados ao proporcionar adequada atenção ao recém

nascido.

No Brasil, mais de 300.000 partos aconteceram antes do tempo apenas no ano de 2020 (BRASIL,

2020), acarretando em consequências uma vez que o tempo de desenvolvimento necessário no útero é

interrompido e, a partir disso, o recém-nascido terá que se desenvolver fora do meio intrauterino.

Segundo Sadler (2016), a duração de uma gravidez normal é em torno de 40 semanas, sendo assim, o

sistema nervoso já terá passado pelas etapas estruturais e ultraestruturais, envolvendo a multiplicação,

migração e organização neuronal, o que resulta na maturação dos órgãos e tecidos necessária para a

sobrevivência do recém-nascido a termo no meio exterior. Com o nascimento pré-termo, ainda há etapas

do desenvolvimento para acontecerem, principalmente, no último trimestre de gestação (a partir de 28

semanas), no qual o desenvolvimento cerebral acontece de forma acelerada (LINHARES, GASPARDO,

KLEIN, 2012). Por esse motivo, o recém-nascido terá que lidar com os múltiplos estímulos sensoriais

advindos do ambiente externo que ainda não está preparado para experimentar, tais como a luz e sons

intensos e manipulações invasivas (LINHARES, GASPARDO, KLEIN, 2012).

Dessa forma, como ainda não há o amadurecimento necessário, automaticamente o sistema

autônomo do bebê estará incapacitado para funcionar da maneira ideal, podendo resultar em uma
desintegração e sobrecarga que irá provocar reações comportamentais (MARBA, ROSA, CALDAS,

2012), por exemplo, diminuindo o estado de alerta ou diminuição do tônus. Além das reações

comportamentais, é preciso considerar que o desenvolvimento do sistema nervoso poderá sofrer

consequências em sua estrutura e organização, uma vez que não terá o útero como uma proteção ao

mundo exterior.

De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2004), além da prematuridade, é considerado

um bebê de risco: a desnutrição da mãe, que acarreta baixo peso para o bebê na vida intrauterina; baixo

peso do bebê após o nascimento (< 2500g); asfixia grave (Apgar < 7 no 5° minuto de vida); doenças

durante a gravidez; idade materna (< 15 e > 40 anos); incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o bebê;

ingestão de álcool e outras drogas, como remédios em excessos (vitaminas como A e B, flúor); toxemia

gravídica; vulnerabilidades ambientais, como por exemplo, residir em área de risco; internações ou

intercorrências durante a gravidez ou do bebê após nascimento; mãe com baixa escolaridade (< 8 anos de

estudo) e história de morte de crianças menores de 5 anos na família. Esses fatores de risco são

determinados por diversos encadeamentos biológicos ou ambientais, que poderão acarretar déficits para

o desenvolvimento do bebê (SACCANI, 2012).

A introdução de novas tecnologias nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCINs)

aprimoraram o cuidado e aumentaram a sobrevida de recém-nascidos, principalmente prematuros de

muito baixo peso (Moreira et al 2004; GAIVA, 2006). Esse suporte assistencial oferecido a essas

crianças e suas famílias, melhora significativamente os primeiros dias de vida do bebê prematuro

(Moreira et al 2004). A partir da década de 60 (GAIVA, 2006), a tecnologia teve diversos avanços na

neonatologia e permitiu maiores oportunidades de sobrevivência ao bebê prematuro como, por exemplo,

as incubadoras que oferecem um ambiente adequado para o prematuro após o parto (RAMOS, SOUZA,

2017). Quando se fala de tecnologia envolvida no processo de cuidado em saúde é possível

categorizá-las em: duras, que são instrumentos, máquinas, normas e estruturas organizacionais;

leve-duras, que são as formas de conhecimento concebidas por um objeto de como usá-lo, repará-lo,

projetá-lo e produzi-lo; e as leves, que estão relacionadas com as relações humanas, acolhimento e gestão

de serviços (SÁ NETO, 2010). Dessa forma, a diminuição da mortalidade de bebês prematuros é
resultado de um conjunto de tecnologias cujo objetivo é auxiliar a continuação do processo de formação

do pré-termo fora do ambiente intrauterino, garantindo toda a dignidade e humanização, contudo, mesmo

com tamanha evolução tecnológica, os bebês prematuros podem enfrentar desafios em seu

desenvolvimento.

As consequências de um nascimento pré-termo ou de risco podem influenciar o desenvolvimento

motor, cognitivo, sensorial e de comportamento, considerando que quanto menor a idade gestacional,

maior será a influência no desenvolvimento (MARBA, ROSA, CALDAS, 2012). A partir disso, há o

aumento da probabilidade dos recém-nascidos prematuros apresentarem ao longo da vida: déficits de

linguagem, motores e cognitivos, deficiência intelectual, alterações comportamentais e/ou sensoriais e

dificuldades de aprendizagem, o que pode implicar na funcionalidade nas atividades cotidianas, desde a

infância até a vida adulta (ZOMIGNANI, ZAMBELLI, ANTONIO, 2009). Diante disso, torna-se

imprescindível o acompanhamento pós-natal, para que seja possível intervir o quanto antes com objetivo

de aproveitar o período da neuroplasticidade infantil.

A neuroplasticidade se define como a capacidade do sistema nervoso mudar, adaptar-se e

moldar-se, estando condicionada de acordo com as experiências vivenciadas pelo sujeito (HAASE,

LACERDA, 2004), apesar de ser possível durante a vida toda, há períodos em que a neuroplasticidade

está mais atuante. Nos 2 primeiros anos de vida, o cérebro irá dispor uma grande quantidade de

neurônios e sinapses, sendo considerado um período crítico do desenvolvimento com potencial maior

para a neuroplasticidade (KOLB, GIBB, 2011; FERRARI et al, 2001). Por volta de 6 anos, inicia-se a

poda neural, responsável pela eliminação de neurônios e sinapses considerados desnecessários

(CAMPOS et al, 2021), com objetivo de organizar estruturalmente o cérebro uma vez que,

anteriormente, há uma superprodução da neurogênese. Por fim, levando em consideração que as células

em desenvolvimento possuem mais potencial para se adaptar do que as já amadurecidas (PINHEIRO,

2007), destaca-se a importância de aproveitar essa fase da infância para consolidar as redes neurais e

desenvolver habilidades que estejam em atraso.

A partir do nascimento prematuro e de bebês de risco, a intervenção precoce torna-se

extremamente necessária para aproveitar o período crítico do desenvolvimento e a neuroplasticidade
infantil, com objetivo de evitar as prováveis morbidades citadas anteriormente. De acordo com Dunst e
Bruder (2002 apud PIMENTEL, 2004), a intervenção precoce (termo usado pelos autores) é o conjunto
de serviços, apoios e recursos necessários para responder às necessidades específicas de cada criança e
das suas famílias, tendo como finalidade melhorar o desempenho de bebês que apresentam risco
aumentado de alterações do desenvolvimento. Esse acompanhamento é realizado por equipes
multidisciplinares em programas de follow-up que verificam múltiplos fatores de risco e norteadores
do desenvolvimento da criança, a fim de realizar a identificação de alterações e/ou atrasos, visando
elaborar medidas preventivas que enfatizem a promoção do desenvolvimento infantil.

Para acompanhamento do desenvolvimento, o Denver II é um instrumento de rastreio para

possíveis atrasos segundo De Barros e Mistro (2017). Além disso, ele é recomendado pela Sociedade
Brasileira de Pediatria pela sua rápida aplicação e da ampla faixa etária que o teste atinge, de crianças de
zero até os seis anos de idade. O Survey of Wellbeing of Young Children (SWYC), por sua vez, é um
outro instrumento de triagem de crianças de dois meses a cinco anos de idade e deve ser utilizado como
primeiro passo na avaliação de crianças com risco de problemas de comportamento e desenvolvimento.
De acordo com o Manual de Aplicação e Interpretação (ALVES et al, 2021), este teste é capaz de avaliar
múltiplas áreas do bem-estar da criança como: marcos do desenvolvimento; observações dos pais sobre a
interação social; sintomas comportamentais e emocionais; preocupações dos pais com o comportamento,
aprendizado ou desenvolvimento da criança e estresse presente no ambiente familiar da criança. Ao total
são 12 questionários, por faixa etária, que leva cerca de 10 minutos para ser aplicado.

2. OBJETIVO

O objetivo geral desta pesquisa é acompanhar o desenvolvimento de crianças prematuras e/ou de

risco utilizando a versão brasileira do Denver II e o SWYC. Os objetivos específicos incluem:
caracterizar o perfil da população acompanhada no serviço; avaliar e acompanhar de forma longitudinal e
com dados retrospectivos (prontuários, relatórios, sumário de alta, caderneta da criança) as crianças
prematuras; documentar a evasão do serviço de acompanhamento; identificar os ganhos e desafios
encontrados pelas famílias no cuidado às crianças; identificar contribuições da participação no serviço
para as famílias; comparar os resultados dos testes entre crianças prematuras e a termo.

3. METODOLOGIA

3.1 Tipo de estudo

 Trata-se de um estudo longitudinal e retrospectivo de caráter qualitativo e quantitativo, visando o
acompanhamento da amostra ao longo do tempo para análise dos dados de forma objetiva e subjetiva. A
natureza quantitativa será utilizada para analisar o Denver II e o SWYC, evidenciando as informações
extraídas por meio da análise estatística (MUSSI et al, 2019). A natureza qualitativa, por sua vez, será
utilizada para possibilitar a compreensão dos aspectos subjetivos, uma vez que “não é diretamente o
estudo do fenômeno em si que interessa a esses pesquisadores, seu alvo é, na verdade, a significação que
tal fenômeno ganha para os que o vivenciam” (TURATO, 2005, p. 509). Tendo em vista o entendimento
dos significados atribuídos pelos sujeitos, será escolhido como instrumento a entrevista semi estruturada
com roteiro de perguntas disparadoras para consolidar a análise subjetiva dos resultados da pesquisa.

3.2 Local

O presente estudo ocorrerá na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro,

localizada no município do Rio de Janeiro, em um serviço de follow-up para crianças zero 0 até 7 anos
de idade. O serviço é composto por uma, isto é, é composto por uma equipe interdisciplinar: Pediatra,
Terapeutas Ocupacionais, Fisioterapeuta, Psicóloga e estudantes dos respectivos cursos. A instituição
forneceu anuência para o projeto conforme anexo x.

3.3 Amostra

A amostra deste estudo é composta pelos bebês considerados de risco que serão acompanhados
no serviço de follow-up da Maternidade Escola, como esse serviço já existe utilizaremos também dados
de prontuários. As famílias desses bebês serão convidadas a participar da pesquisa, respeitando a
assinatura dos termos de consentimento. Os critérios de inclusão utilizados para os bebês nesta pesquisa
serão: prematuros com idade gestacional menor que 34 semanas; peso menor que 1,5 kg ao nascimento;
sepse neonatal confirmada (infecção do sistema nervoso central e meningites); broncodisplasia
pulmonar; uso prolongado de assistência respiratória; infecções congênitas; questões neurológicas graves
(leucomalácia periventricular, hidrocefalia e malformações); asfixia perinatal; presença de hemorragia
intracraniana; hipoglicemia grave; e, por fim, também serão incluídos bebês que apresentam
vulnerabilidade psicossocial. Os critérios de exclusão, por sua vez, incluem famílias que não aceitam
participar do estudo e crianças que não atendem aos critérios de inclusão.

3.4 Instrumentos:
 Os instrumentos utilizados serão a versão brasileira do Denver II, o SWYC e as entrevistas semi
estruturadas. O Denver II foi escolhido para implementar o follow-up, uma vez que irá atuar como um
rastreio para crianças com risco de atraso no desenvolvimento. De acordo com o seu Manual de
Treinamento (SABATÉS, 2017), para administrar o teste são precisos materiais padronizados para não
alterar a confiabilidade dos resultados, portanto serão utilizados: pompom de lã vermelha, chocalho com
haste fina, sino pequeno, boneca pequena de plástico acompanhada da mamadeira, folhas de papel na cor
branca, bola de tênis, uvas-passas, 10 cubos quadrados de madeira de 2,5 cm (sendo dois verdes, dois
azuis, dois vermelhos e dois amarelos), xícara de plástico com alça e um frasco de vidro transparente
com diâmetro de 1,5 cm. Em relação ao conteúdo do teste, as áreas que a avaliação engloba são: o
pessoal-social, motor-fino-adaptativo, motor grosso e linguagem. Para isso, cada área estará alinhada
com a idade corrigida na criança de até 2 anos (no caso do nascimento prematuro) para verificar quais
habilidades aquele sujeito deve apresentar naquele momento do seu desenvolvimento.

A escala da idade é representada em meses e anos desde o nascimento até os 6 anos de idade,
portanto a sua linha tracejada é dividida de 1 em 1 mês até os 24 meses e, após essa idade, seus
intervalos são de 3 em 3 meses. Cada um de seus 125 itens totais está representado por uma barra que
indica o percentual de crianças da amostra padronizada que passaram naquela habilidade, sendo dividida
em 25%, 50%, 75% e 90%. Dessa forma, ao traçar a linha da idade da criança é possível observar em
específico os itens que serão avaliados. Nos itens no início da vida da criança como: olhe para o rosto;
vocaliza; reage ao sino; levanta a cabeça momentaneamente e movimentos simétricos não possuem os
percentuais disponíveis, pois mais de 90% das crianças realizam a tarefa, portanto, as falhas são raras.
Entretanto, se a criança não realizar o item, torna-se um alerta para o examinador de que há a
necessidade de uma avaliação mais específica naquela habilidade ou realização em outra oportunidade.

Neste teste, a realização ou não de um item será identificado como: “Passou”, caso a criança
reproduza o item com êxito ou quando for relatado pelo cuidador (se permitida essa possibilidade);
“Falhou”, quando a criança não reproduzir o item; “Recusou”, quando a criança se recusa a fazer o item;
“Sem Oportunidade”, quando não há chance da criança realizar o item; “Cautela”, quando a criança falha
ou recusa um item em que sua linha de idade está entre as porcentagem 75% e 90%. Ademais, nem todos
os itens precisam ser reproduzidos na frente do examinador, os itens que obtiveram o “R” no formulário
podem ser avaliados através de relatos pelo cuidador e deve-se circular o R para que fique claro que não
houve observação direta e que a resposta considerada foi a relatada. O Manual de Treinamento reforça
que sempre que possível é importante que o examinador observe o que a criança pode fazer.
 Os resultados serão acompanhados e comparados ao longo do tempo, além de serem interpretados
através dos escores obtidos nas habilidades como: normal, quando não há atrasos e/ou apenas uma
cautela, sendo recomendado uma reavaliação na próxima consulta de rotina; questionável, quando há
duas ou mais cautelas e/ou um ou mais atrasos, sendo recomendado uma reavaliação em 1 a 2 semanas
para descartar possíveis alterações por conta de sono, medo ou adoecimento; e não aplicável, quando há
a recusa em no mínimo um item que esteja completamente à esquerda da linha da idade e é necessário
uma reavaliação em 1 a 2 semanas. Segundo estudo feito por Santos et al (2022) acerca da confiabilidade
da versão Brasileira do Denver II, foi constatado que este instrumento é válido em sua aplicação. Em
consonância com esta afirmação, os dados psicométricos obtidos no estudo citado anteriormente
demonstram a confiabilidade deste teste, uma vez que os índices de sensibilidade e especificidade
variaram de 73-99%% e 48-92% respectivamente.

O outro instrumento a ser utilizado é a versão brasileira do Survey of Wellbeing of Young

Children (SWYC-BR) que realiza a triagem a respeito de alterações do desenvolvimento e
comportamentais da faixa etária de 2 meses até os 5 anos de idade. De acordo com o Manual de
Aplicação e Interpretação (ALVES et al, 2021), o teste deve ser aplicado seguindo um fluxograma sendo:
a primeira etapa o teste é aplicado durante os atendimentos de rotina sendo respondido por pais e/ou
cuidadores; a segunda é a pontuação do resultado através de seus escores que determinará se a triagem é
positiva ou negativa; a terceira é a interpretação dos dados coletados para certificar de que foram
compatíveis com a criança e seus pais e a quarta etapa é para determinar se é necessário ações
relacionados ao comportamento e desenvolvimento daquela criança por meio de encaminhamentos para
avaliações e intervenções posteriores.

Para aplicar o teste é necessário calcular em meses a idade da criança e escolher o formulário
adequado: na faixa de 2 a 60 meses, o instrumento é composto por 12 questionários a respeito dos
domínios do bem-estar da criança como: Marcos de Desenvolvimento (MD-SWYC-BR) que avalia
desenvolvimento cognitivo, de linguagem e motor da criança ; Lista de Sintomas do Bebê (BPSC) avalia
o comportamento de crianças menores que 18 meses; Lista de Sintomas Pediátricos (PPSC) que segue
avaliando o comportamento, porém em crianças de 18 a 65 meses e 31 dias; Observações dos Pais sobre
a Interação Social (POSI) avalia o risco de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em crianças de 18
meses até 34 meses e 31 dias; o formulário Preocupações dos Pais encontra-se presente independente da
faixa etária, este questiona se há inquietações a respeito do comportamento, aprendizado ou
desenvolvimento da criança; e o formulário Perguntas Sobre a Família avalia o estresse presente no
ambiente familiar da criança, incluindo depressão dos pais, conflitos familiares, abuso de substâncias e
insegurança alimentar (ALVES et al, 2021).

Cada formulário possui seus escores e respostas específicas indo de acordo com a faixa etária e o
conteúdo dos questionamentos. Ao final do teste, o avaliador deve reunir as informações coletadas e
verificar junto às tabelas do Manual de Aplicação e Interpretação a pontuação obtida por aquela criança
por meio dos relatos de pais e/ou cuidadores.

As entrevistas semi estruturadas serão aplicadas com as famílias visando recolher informações
relevantes das famílias sobre os objetivos relacionados à pesquisa já citados. Além disso, será possível
abordar o cuidado às crianças, desafios e contribuições na participação do serviço de Follow-up. Essa
escolha se deu pelo fato de que as pesquisadoras irão utilizar um roteiro contendo perguntas fechadas e
abertas para direcionar o tema de uma forma flexível, possibilitando que outras questões sobre o tema
possam ser apresentadas. Ademais, a entrevista semi estruturada também irá permitir que haja o
desenvolvimento do objeto de estudo com profundidade devido à oportunidade que as famílias terão ao
responder as perguntas, contribuindo com o esclarecimento de eventuais questões que possam surgir e,
assim, resultando em dados autênticos que dizem respeito à pesquisa (NUNES, NASCIMENTO,
ALENCAR, 2016).

Colocar sobre grupo focal: referência do conceito.

3.5 Procedimentos:

A pesquisa acontecerá semanalmente às quartas-feiras, no horário de oito horas da manhã até

meio dia. A equipe padrão será composta por duas Terapeutas Ocupacionais, uma Pediatra, duas
estudantes de Terapia Ocupacional e estudantes de Medicina. O restante da equipe (Psicóloga e
Fisioterapeuta) entrará durante algumas consultas para atendimento em conjunto, além da possibilidade
de discussões acerca dos casos. As consultas durarão em média uma hora, além de serem marcadas
previamente para facilitar a organização da agenda. A periodicidade das consultas acontecerão da
seguinte forma: primeira consulta após a alta da maternidade; 2 meses de idade cronológica; 4 meses de
idade cronológica; 8 meses de idade cronológica; 12 meses de idade cronológica; 18 meses de idade
cronológica; 24 meses de idade cronológica; e posteriormente o acompanhamento será anual. Entretanto,
se for identificado atraso do desenvolvimento, as consultas podem acontecer com maior frequência e não
respeitarão a periodicidade desta pesquisa. Durante o atendimento, em um primeiro momento, as famílias
serão acolhidas e irão expor suas queixas relacionadas à criança; posteriormente, os profissionais irão
avaliar como está o desenvolvimento da criança, utilizando os instrumentos citados anteriormente.
 Visto que o serviço de follow up já existe e funciona com regularidade na Maternidade Escola,
este estudo utilizará dados retrospectivos. /grupos focais durante as consultas multidisciplinares
realizadas pelas pesquisadoras e equipe de pesquisa treinadas no instrumento…

3.6 Análise dos dados

Para análise dos dados em relação à natureza quantitativa, será utilizado o programa Statistical
Package for Social Science for Windows (SPSS 29.0, 2022) que é uma ferramenta que utiliza técnicas
estatísticas básicas e avançadas. De acordo com Santos (2018), o software é capaz de gerir e acessar uma
ampla quantidade de dados, criar, definir e alterar variáveis, conhecer a quantidade de casos e as
variáveis que existem no banco de dados, calcular medidas simples e múltiplas, fazer o cruzamento das
variáveis diferentes, construir vários tipos de gráficos e executar diversas análises de variância,
regressão, séries temporais entre outros.

Para análise dos dados qualitativos, será utilizada a análise de conteúdo definida por Minayo
(2007) como a capacidade de desvendar informações implícitas à que está sendo de fato comunicada.
Dessa forma, o objetivo é compreender para além do que o sujeito está verbalizando, isto é, associar os
dados das entrevistas à dados observados durante o acompanhamento da criança e sua família no serviço
de Follow-up. As entrevistas semi estruturadas, após serem transcritas, resultarão em materiais que serão
analisados posteriormente seguindo o procedimento metodológico definido por Minayo (2007) como:
categorização, onde os dados coletados serão classificados com diferentes critérios, porém respeitando
que todo o conteúdo será classificado e exclusivo à categoria definida; inferência, onde será levado em
consideração premissas estabelecidas em relação ao conteúdo da pesquisa e, com isso, possibilitando que
os pesquisadores façam deduções lógicas; e interpretação, a qual as pesquisadoras discutirão os dados
extraídos utilizando a inferência e a fundamentação teórica, resultando em um aprofundamento do
conteúdo em questão.

3.7 Cuidados éticos

O projeto passará por apreciação no Comitê de Ética da Maternidade Escola da UFRJ. Respeitará
as Resoluções 466 do e a Resolução 510 do Conselho Nacional de Saúde. Pegar com Olivia.

Todos os participantes precisarão assinar o TCLE em concordância para a participação da

pesquisa. A pesquisa só terá início após a aprovação no Comitê de Ética.
 4. CRONOGRAMA

Etapas Març Abril Maio Junho Julho Agosto Setem Out Nov Dez
o bro
2023 2023 2023 2023 2023
2023 2023
Submiss
ão ao
Comitê
de Ética
Coleta
em
prontuár
ios
Coleta
de
dados
novos
Análise
de
dados
prelimin
ares
Submis
são de
trabalh
os
utilizan
do
dados
prelimi
nares

1. Metas...................................................................................................................15

2. Resultados esperados...........................................................................................15
3. Produtos esperados..............................................................................................15

4. Orçamento...........................................................................................................15

5. Referências..........................................................................................................16

Apêndices

● Óbito Infantil e Fetal

● Método Canguru

Dados da Plataforma Brasil

Método / Objetivo Primário e secundário / Hipótese / Metodologia Proposta = Caracteres 4000
A introdução não tem limite.

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Recém-nascido pré-termo na unidade de terapia intensiva. In: Desenvolvimento de crianças nascidas
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