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corrigido
Reforma psiquiátrica

Após a síntese dos neurolépticos no início da década de 1950; da

síntese dos antidepressivos no final da década de 1950 houve a
mudança da epidemiologia das doenças mentais. Até então não
havia tratamento específico e com estas sínteses os doentes mentais
tornaram-se doentes comuns.

Em períodos agudos da doença os pacientes eram internados,

havendo a melhora do quadro clínico os pacientes recebiam alta
hospitalar e eram tratados com os recursos da comunidade. Se
houvesse agudização do quadro clínico os pacientes voltavam a ser
internados. Estava encerrado o ciclo de que os pacientes eram
internados e só recebendo alta por óbito.

Concomitantemente nos EUA vicejava o movimento que passou a

ser chamado de anti-psiquiatria, em que se negava a existência das
doenças mentais, baseando-se principalmente no desconhecimento
dos fatores etiológicos diferentes das chamadas doenças orgânicas,
em que o fator etiológico era conhecido.

Também negava-se a importância do diagnóstico, que passou a ser

considerado como um rótulo, que a pessoa levaria para o resto da
vida. Ainda se apregoava que os então chamados de doentes mentais
nada mais eram do que formas diferentes de ser, e que isto era
devido à sociedade que era patológica e patogênica.

A mensagem da Anti psiquiatria era sustentada pelas teorias

sociológicas, que apontavam para a inexistência de fator etiológico
orgânico conhecido. No momento a medicina era fundamentada no
conhecimento dos fatores etiológicos e então a doença só era
conhecida como tal tendo como referencial as doenças orgânicas em
que a causalidade tinha o papel preponderante.
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As teorias sociológicas consideravam que não existia a doença

mental, que as pessoas assim rotuladas eram diferentes e assim o
eram porque a sociedade era doente, e como tal quem deveria ser
tratada era sociedade e não as pessoas.

Neste momento em todo o mundo conhecido houve uma busca de

explicações, e como estas não eram satisfatórias teve inicio uma
série de movimentos de diversos segmentos profissionais na busca
de mudanças.

Na Europa estes movimentos e aliados à atualização terapêutica os

países buscavam formas de mudanças no modelo de assistência aos
doentes de acordo com as características próprias, mas buscando
afastar-se dos mega hospitais que não mais tinham razão de existir,
bem como deixar o hospital ser a única alternativa terapêutica.

Com isto e de uma forma concomitantemente houve em alguns

países da Europa (Alemanha, Inglaterra, França e Itália) e nos EUA
o que se chamou de ‘Reforma Psiquiátrica”, em que se preconizava
o fechamento dos leitos psiquiátricos, a liberação dos pacientes e a
criação de equipamentos sociais e extra-hospitalares, para o seu
acompanhamento.

Assim, na França organizou-se a chamada psiquiatria de setor, na

Inglaterra o movimento foi direcionado no sentido de não
necessidade de hospitais incentivando-se a criação das
comunidades terapêuticas. Estes estabelecimentos seguiam o
modelo iniciado durante a II Guerra Mundial, em que não havia
leitos e buscava-se a minimização dos problemas com as alternativas
conhecidas, bem como a crença do efeito social na determinação e
no agravamento dos problemas psiquiátricos, tanto individuais
quanto coletivos.
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Nos Estados Unidos da América, a chamada lei Kennedy

preconizava os Centros Comunitários de Saúde Mental, e que teve
um amplo incentivo até que se voltou a reconhecer a necessidade de
leitos hospitalares.

O Caso mais conhecido foi o da Reforma Italiana, iniciada na cidade

de Gorizia e depois em Trieste na Itália, conhecida como a Lei 180,
que ficou internacionalmente famosa como a Lei Franco Basaglia, .

A Lei 180 (ou Lei Franco Basaglia) da Itália preconizava:

. proibição de construção de novos hospitais e de novas
internações psiquiátricas;
. esvaziamento gradual dos hospitais psiquiátricos existentes;
. constituição de serviços que passam a ser responsáveis pela
assistência;
. abolição do estatuto de periculosidade social do doente
mental e da tutela jurídica.

Esta lei fez com os hospitais psiquiátricos liberassem os pacientes na

expectativa de que os equipamentos sociais absorvessem os
pacientes, bem como que os familiares também assim o fizessem.

Entretanto, na maioria dos países os maiores contingentes de doentes

mentais estavam nos serviços públicos e, portanto, as mudanças
dependiam do “desejo das autoridades e das políticas oficiais de
cada país”.

Como toda “onda” esta também foi “avassaladora” inicialmente,

mas uma vez passado tempo para ser contabilizadas os ganhos e as
perdas” verificamos que em todos estes países voltou a política de
construção de novos hospitais de menor porte, com recursos
tecnológicos modernos e humanizados.
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O que levou à mudança de rumo nestes países? É farta a literatura

internacional neste sentido:
- Foi a constatação de que independente das condições de vida,
da liberdade e da autonomia dos doentes mentais, parcela deles
necessitam de tratamento em regime de internação por tempos
diferentes de acordo com as diferentes doenças acometidas,

- Que com o movimento realizado parcela dos doentes mentais

engrossaram as populações nas ruas de mendigos e de marginais de
pequenos crimes, em razão da própria doença,

- O aumento da população carcerária, e que fenômeno mundial,

parcela significativa dos presos são de doentes mentais graves, que
em vez de serem tratados como doentes são tratados como
criminosos, remetendo-se à Idade Média.

O que o tempo mostrou, uma vez passada esta “ventania” é que não
foi a onda “libertadora” O que melhorou a condição de vida do
doente mental, após passada esta onda avassaladora foi um conjunto
de vários fatores que contribuíram para isto:

- a síntese de medicamentos neurolépticos,

- os pacientes que antes ficavam no hospital até morrer,

passaram a ter opção terapêutica viável,

- com isto o doente mental passou a ser um doente comum, é

hospitalizado quando em situação de crise, quando melhorado
recebe alta e continua o tratamento fora do hospital, se tiver
equipamentos na sociedade.

- melhores condições de interação com a família, com a

sociedade, dos pacientes assim beneficiados,
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- programas de inserção do paciente em suas comunidades de

origem de acordo com a sua evolução.
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A Reforma psiquiátrica no Brasil

No Brasil, o movimento, a chamada erroneamente de “Reforma

Psiquiátrica”, pois não se reforma a psiquiatria, como não se reforma
a cardiologia, a ortopedia, a gastroenterologia. O que se reforma é o
“Modelo de Assistência ao Doente Mental”,

O movimento deu-se de forma diferente, equivocada e de forma

tardia. A dita “reforma” se deu de forma inadequada, pois as
condições sociais, políticas eram diferentes dos países que serviram
de modelo. Hoje há o seguimento do modelo em que os países que a
iniciaram, estão voltando atrás. O Brasil continua no caminho
equivocado que os outros países já abandonaram.

Considera-se como início o Movimento dos Trabalhadores de Saúde

Mental, ocorrido em 1978, em que considerando a necessidade do
reconhecimento dos direitos humanos e da cidadania dos doentes
mentais foram eleitos como objetivos a serem transpostos o modelo
hospitalocêntrico, devendo ser substituído por alternativas à
semelhança dos países da Europa e dos EEUU.

Outro fator considerado foi que no ano de 1979, no III Congresso

Mineiro de Psiquiatria, foi apresentado um filme com a comparação
do Hospital “Colônia” de Barbacena/MG com um “campo de
concentração”, feito por Franco Basaglia, o maior dos líderes da
Reforma Italiana.

As imagens e a comparação chocaram a população leiga, causando

aumento do preconceito ao paciente e ao tratamento incentivou o
aumento do estigma à doença mental e “condenou-se” a internação
como única forma de tratamento ao doente em “crise”, em
detrimento de outras necessidades do paciente.
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A Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP após a abertura

democrática, ocorrida na década de 80, e caracterizada pelas
“eleições diretas”, e preocupada com os fatos passados e ainda
existentes, como o desleixo dos órgãos governamentais vivenciado
pelos hospitais psiquiátricos, constituiu um grupo multiprofissional,
considerado de “notório saber”, para estudar e propor os princípios
para uma mudança na forma da assistência ao doente mental.

Este grupo depois de algumas reuniões, chegou a um consenso sobre

os princípios norteadores para esta mudança, e planejaram o passo
seguinte que era um projeto de lei para tal. Este projeto teria apoio
de parlamentares de vários partidos com uma possibilidade real de
ter sucesso.

Foi então que aconteceu a divergência neste grupo e uma das

pessoas considerando que seria muito demorado o processo de
transformar estes princípios num projeto de lei e à revelia do grupo
“forneceu” as diretrizes para um parente de um deputado mineiro.

Este deputado movido por problemas pessoais e com rancor

inadequado ao sistema de saúde vigente, por se sentir traído em seus
desejos, imediatamente e de forma agressiva, e desqualificando todo
o processo, elaborou em tempo recorde um projeto de Lei que se
tornou conhecido como o Projeto de Lei Paulo Delgado
(PL3657/89)..

Este projeto, elaborado às pressas era um híbrido entre o relatório

final da 1ª. Conferência Nacional de Saúde Mental, a lei de proteção
aos Doentes Mentais de 1935, além dos mesmos princípios que
nortearam a Lei 180 na Itália.

Em função do momento político vivenciado pelo país, e pela união

das profissões não médicas em que na busca de espaço para o
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exercício de suas profissões, passaram a desqualificar a atuação

médica.

Fez-se a associação perversa entre as coisas ruins da assistência, de

responsabilidade das autoridades governamentais com a profissão
médica, e principalmente com a especialidade da psiquiatria.

O argumento era que os Psiquiatras assistiram passivamente, em

particular ao final da década de 1960 até o término da década de
1970 à construção de um aparato assistencial fortemente
determinado à vocação repressiva, custodial e mercantilista da
doença mental, cuja intensidade não encontrava paralelo em outros
países.

Apresentando como “carro chefe”, a humanização do tratamento, a

desospitalização que tivera crescimento durante o regime militar, e a
diluição do tratamento psiquiátrico entre os profissionais de outras
áreas, divulgadas como necessária para vigiar a “ditadura” da
psiquiatria e reivindicando todas as atividades até então da
competência da psiquiatria.

Consideravam que a humanização e o envolvimento dos outros

profissionais é que dariam “liberdade e autonomia” aos doentes
mentais, além da afastar o médico/psiquiatra como o profissional
necessário ao tratamento.

Ao mesmo tempo e seguindo um “pensamento temporário”

passaram a acreditar que não havia doenças mentais, que não havia
doentes mentais e que existia era “uma forma diferente de ser e que
tinha por causa as injustiças, as desigualdades sociais”, e concluíam:
se não tem doença mental não há por que ter tratamento.
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O Projeto de Lei Paulo Delgado, PL 3657/1989, à semelhança da

Lei 180 da Itália, apontava para a extinção progressiva dos leitos
psiquiátricos e a sua substituição por equipamentos alternativos.

Este PL foi fragorosamente derrotado no Senado, em dezembro de

1995, e aprovado o substitutivo do Senador Lucídio Portela e que
após algumas modificações culminou na Lei 10216, sancionada em
2001.

LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001.

Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o
modelo assistencial em saúde mental.

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional

decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental,
de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação
quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade,
idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução
de seu transtorno, ou qualquer outra.
Art. 2o Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e
seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos
enumerados no parágrafo único deste artigo.
Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às
suas necessidades;
II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de
beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família,
no trabalho e na comunidade;
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III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;

IV - ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
V - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a
necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de
seu tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos
possíveis;
IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde
mental.
Art. 3o É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde
mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de
transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual
será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as
instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de
transtornos mentais.
Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada
quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do
paciente em seu meio.
§ 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a
oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo
serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e
outros.
§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais
em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos
recursos mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos
enumerados no parágrafo único do art. 2 o.
Art. 5o O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize
situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou
de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada
e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária
competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo,
assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário.
Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo
médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
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Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação

psiquiátrica:
I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário
e a pedido de terceiro; e
III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.
Art. 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a
consente, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou
por esse regime de tratamento.
Parágrafo único. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação
escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.
Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por
médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do
Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas
horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do
estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser
adotado quando da respectiva alta.
§ 2o O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do
familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista
responsável pelo tratamento.
Art. 9o A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação
vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do
estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e
funcionários.
Art. 10. Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e
falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental
aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade
sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da
ocorrência.
Art. 11. Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não
poderão ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu
representante legal, e sem a devida comunicação aos conselhos profissionais
competentes e ao Conselho Nacional de Saúde.
Art. 12. O Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atuação, criará
comissão nacional para acompanhar a implementação desta Lei.
Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
12

Nesta lei três aspectos devem ser observados:

1- em nenhum momento há a recomendação de que haja o
fechamento de leitos psiquiátricos, e nem a proibição de construção
em locais que tenham a necessidade.

2 - a determinação da oferta do melhor tratamento consentâneo

às necessidades do paciente;

3 – a determinação das diferentes formas de internação

hospitalar

Entretanto, a Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde

(CORSAM), instalados no Ministério da Saúde por mais de 2
décadas, ignoraram olimpicamente a Lei 10216. Teve as suas
atividades normatizadas de acordo com o Projeto de Lei Paulo
Delgado, derrotada no Congresso através de Portarias à revelia da
Lei (que é maior do que Portarias).

Desta forma de uma forma minimamente criminosa ocorreu o

fechamento de mais de 90.000 leitos psiquiátricos, sem que
houvesse dado destino aos pacientes, engrossando assim a proporção
dos doentes mentais nas ruas e nos presídios.

O fechamento dos leitos e dos hospitais piorou o acesso dos doentes

mentais a receberem assistência. É bem verdade que os hospitais de
péssima qualidade deveriam ser fechados, ou pelo menos
reformados, atualizados ou humanizados.

O fechamento dos leitos, que já eram insuficientes, levou à uma

situação de desassistência criminosa aos doentes mentais, e na Lei
10.216 não prevê o fechamento de leitos.
13

A Portaria de No 32 de 22.01.74 previa a existência de 1 leito

psquiátrico por 1000 habitantes, e a Associação Mundial de
Psiquiatria questionava quando o Ministério da Saúde sem nenhum
embasamento preconizou a necessidade de apenas 0,45 leitos
psiquiátricos por 1000 habitantes, de acordo com a Portaria de No
1101 de 12.06.2002

Será que o Brasil de uma forma única descobrira a cura para as

doenças mentais, ou novas formas milagrosas de tratamento? Ou
ainda acreditando que a doença mental se acabe com um decreto?
Era o que os profissionais e experts, não só brasileiros, se
perguntavam. Mas era o “modus operandi”, de quem estava na
frente da CORSAM, que não só não tinham técnicos adequados mas
tinham em seu quadro...”um astrólogo”.
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TABELA

Número de leitos psiquiátricos (1/1000)

Estado de Campo Grande

Mato Grosso doSul
População (habs) 2.840.000 906.100

Proporção por 1000 hab

OMS 1 2.840 906

OCDE 0,71 2.016 643
MIN. Saude 0,45 1.278 408

REAIS 270 240

Publicos e privados

OMS – Organização Mundial de Saúde

OCDE – Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
Econômico
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Um dos últimos objetivos atuais da LAMA (Luta anti manicomial),

era a extinção dos ainda existentes 30.000 leitos públicos existentes
no Brasil.

Ainda hoje verificamos a proporção de leitos psiquiátricos nos

diferentes países em melhores condições que as nossas são de
valores maiores que os nossos.

7. Preocupações atuais – herança da reforma

Com todas estas dificuldades tem-se algumas preocupações que são
persistentes.

Maior preocupação é que o Ministério da Saúde, através da

CORSAM não mostrou nenhum cuidado com a população, persistiu
no viés ideológico e ignorando os aspectos técnicos e científicos
impondo algumas determinações em que os agentes contaminados
por esta ideologia ou os mais novos sem o conhecimento adequado
não perceberam ou ignoraram os prejuízos cometidos.

Recentemente o Ministério da Saúde, com a mudança política

nacional promoveu uma mudança de perspectiva e valorizando os
aspectos técnicos e não ideológicos. Com isto buscou-se minimizar
os efeitos deletérios da “Reforma”, tentando valorizar a assistência
ao paciente e a valorização do psiquiatra. Com isto foram tomadas
medidas tentando resolver estas distorções que visavam o
fechamento total dos leitos psiquiátricos.

Dentre estas medidas as portarias emitidas anteriormente pela

CORSAM, foram revogadas e com redirecionamento das
orientações como o reconhecimento da necessidade de hospitais
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psiquiátricos nos locais que se fizerem precisos; reconhecimento da

importância das RAPS, mas com a inserção dos ambulatórios.

O receio é que com as eleições de 2022, há o risco de se retornar os

princípios apregoados pela LAMA (Luta Anti Manicomial). Corre-
se o risco de haver um retrocesso tirando do paciente o seu direito
maior que ó de ter tratamento de acordo com a sua necessidade.

Princípios ignorados pela Reforma

Na Lei 20162001 em seu artigo 6º prevê o tratamento em regime de
internação de forma involuntária e o CFM através de sua Resolução
de No 2057 de 2013 em seu Art. 31 normatiza as condições em que
a internação involuntária é permitida:

I – Incapacidade grave de auto cuidados

II – Risco de vida ou de prejuízos graves à saúde
III – Risco de autoagressão ou de heteroagressão
IV – Risco de prejuízo moral ou patrimonial
V – Risco de agressão à ordem pública

§ 1º - O risco à vida ou à saúde compreende incapacidade grave de

autocuidados, grave síndrome de abstinência a substância psicoativa,
intoxicação intensa por substância psicoativa e/ou grave quadro de
dependência química.

Estes princípios eram olimpicamente ignorados pelas autoridades da

CORSAM, havendo uma distorção, um descompasso entre o ideal, o
desejado e o que era ofertado pelo então programa vigente.

As pessoas que tiveram tratamento em regime hospitalar, geralmente

necessitam da continuidade de tratamento em regime ambulatorial
ou mesmo de internação parcial (hospital dia, hospital noite, oficinas
protegidas, etc), para a continuidade de tratamento, para a
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manutenção da melhora, evitar a piora e a busca da vida da melhor

forma possível.

Há a descontinuidade entre a etapa da internação hospitalar e o

posterior acompanhamento ambulatorial, que não estando
disponível, leva meses para o agendamento. Com isto a necessidade
de reinternação se avoluma e uma das com sequencias é a
reagudização do quadro, e, em algumas situação o aumento do risco
suicida.
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Leitura Recomendada

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