REFORMA

PSIQUIÁTRICA
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REFORMA PSIQUIÁTRICA
O tratamento voltado para a internação, com o passar dos anos, começou a sofrer críticas,
principalmente quanto às condições desumanas em que os pacientes eram mentidos: superlotação,
maus tratos, alto índice de cronificação, dentre outros.
A reforma psiquiátrica brasileira sofreu forte influência do Movimento da Psiquiatria Demo-
crática Italiana, liderado pelo psiquiatra Franco Basaglia, que após constatar os abusos a que os
pacientes eram submetidos no hospital psiquiátrico do qual era diretor, revolucionou as abordagens
terapêuticas dispensadas a eles em Trieste – Itália.
Basaglia foi um crítico intenso da psiquiatria tradicional e da forma como os pacientes eram
tratados, e aplicou uma abordagem libertária, rompendo muros culturais e físicos na maneira como
a sociedade deveria lidar com pacientes psiquiátricos para reintegrá-los à sociedade. Com seu tra-
balho, ele conseguiu que a prefeitura local, com o passar dos anos, fechasse o hospital psiquiátrico
em que ele era diretor, e o sistema de saúde local começou, gradualmente, a optar pela abertura
de novos centros terapêuticos territoriais, baseados no trabalho de Basaglia.
Graças aos resultados atingidos na Itália, a abordagem de Basaglia começou a ser recomendada
pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a partir de 1973, levando essa questão a um debate
mundial, o que influenciou a reforma psiquiátrica brasileira.
A Reforma Psiquiátrica Brasileira se desenvolveu na época do surgimento do movimento sani-
tário, nos anos 70, em busca de mudanças nos modelos de atenção e gestão das práticas de saúde,
além da luta por equidade na oferta de serviços, defesa da saúde coletiva, e protagonismo dos
trabalhadores e usuários dos serviços de saúde.
Entretanto, apesar de serem contemporâneos, o processo de Reforma Psiquiátrica teve uma
história própria, inscrita no contexto internacional de mudanças pelo fim da violência manicomial,
e foi marcada pela intensa crítica aos hospitais psiquiátricos e luta pelos direitos dos pacientes com
transtornos mentais.

PRIMEIRA FASE DA REFORMA: CRÍTICA AO MODELO HOSPITA-

LOCÊNTRICO (1978-1991)
O ano de 1978 costuma ser apontado como o de início efetivo do movimento social pelos
direitos dos pacientes psiquiátricos no Brasil. Neste ano, houve uma crise na Divisão Nacional de
Saúde Mental (DINSAM), órgão vinculado ao Ministério da Saúde e responsável pelas políticas de
saúde mental, pois os seus profissionais denunciaram as condições desumanas a que os pacientes
eram submetidos na maioria dos hospitais psiquiátricos no país, e em função do contexto político da
época, de regime militar, a maioria dos denunciantes foi demitida, (aproximadamente 260 pessoas).
A partir disto, ainda em 1978, iniciou-se o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental
(MTSM), movimento diversificado formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitário,
associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com
longo histórico de internações psiquiátricas.
É principalmente a partir deste movimento, por meio de vários campos de luta, que as denún-
cias de violência dos manicômios, da mercantilização da loucura e da hegemonia de uma rede pri-
vada de assistência ganham força, passando-se a construir coletivamente uma crítica ao chamado
saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico na assistência às pessoas em sofrimento metal.
A experiência italiana de desinstitucionalização em psiquiatria e sua forte crítica aos mani-
cômios foi inspiradora e revelou a possibilidade de romper-se com os paradigmas impostos até
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então, como a Colônia Juliano Moreira, hospital psiquiátrico com mais de 2.000 internos no início
dos anos 80, no Rio de Janeiro.
Passaram a surgir, então, as propostas iniciais e primeiras ações para reorientação da assistência
em saúde mental. No ano seguinte, em 1979, realizou-se o I Congresso Nacional dos Trabalhadores
em Saúde Mental (MTSM), em São Paulo, que se comprometeu com a crítica, com a ação do Estado
no campo da saúde mental e com a reivindicação dos avanços políticos da abertura democrática
que se ia formando naquele período.
Em 1987, houve o II Congresso Nacional do MTSM, realizado em Bauru – São Paulo, em que o
movimento aproximou-se das associações de usuários e familiares e passou a contar com a partici-
pação efetiva desses na luta pela transformação das políticas e práticas psiquiátrica. O movimento
passou a se denominar então de Movimento Nacional de Luta Antimanicomial, adotando o lema:
“Por uma sociedade sem manicômios”.
Outro marco importante para 1987 foi realização da I Conferência Nacional de Saúde Mental,
no Rio de Janeiro, que apresentou como temas centrais: Economia, sociedade e Estado: impactos
sobre saúde e doença mental; Reforma sanitária e reorganização da assistência à Saúde Mental;
Cidadania e doença mental: direitos, deveres e legislação do doente mental. Neste momento, a luta
era focada na crítica ao modelo de assistência à saúde mental centrado no hospital psiquiátrico e
na busca para se estabelecer os direitos dos pacientes psiquiátricos.
Neste período, destacam-se: a criação do primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)
criado o no Brasil, ainda em 1987, em São Paulo – SP, que recebeu o nome de CAPS Prof. Luiz da
Rocha Cerqueira; o processo de intervenção da Secretaria Municipal de Saúde de Santos – SP em
um hospital psiquiátrico, a Casa de Saúde Anchieta, em 1989, local que havia recebido denúncias de
maus-tratos e morte de pacientes. Esta intervenção repercutiu nacionalmente, e demostrando a pos-
sibilidade de construir uma rede de cuidados efetivamente substitutiva aos hospitais psiquiátricos.
Essas ações foram seguidas da implantação de Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) na
cidade de Santos – SP, com funcionamento 24 horas, e da criação de cooperativas e residências
para os egressos do hospital e associação de usuários e familiares.
A experiência da cidade de Santos passou a ser um marco no processo da Reforma Psiquiátrica
nacional, tendo sido a primeira comprovação, com grande repercussão, de que o movimento não
era somente uma forma de discurso, mas sim um processo possível e executável, e que seria capaz
de garantir os direitos de cidadania dos pacientes em sofrimento mental.
Ainda no ano de 1989, foi dada a entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei nº 3.657/89
do deputado Paulo Delgado, que apresentava a regulamentação dos direitos da pessoa em sofri-
mento mental e a extinção progressiva dos manicômios no Brasil. Este ato marcou o início das lutas
do movimento da Reforma Psiquiátrica na esfera legislativa. O projeto de lei, entretanto, passou 12
anos em tramitação e, após várias modificações, culminou na aprovação da Lei nº 10.216 em 06 de
abril de 2001, que ficou conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica.
Em 1990 o Brasil participou da Conferência Regional para a Reestruturação dos Sistemas
Locais de Saúde (SILOS), realizada pela Organização Mundial da Saúde e pela Organização Paname-
ricana de Saúde, em Caracas – Venezuela, em 14 de novembro de 1990, e assinou a Declaração de
Caracas, documento desenvolvido na conferência que tinha como objetivo firmar o compromisso
dos países participantes em promover o respeito aos direitos humanos e civis das pessoas com
condições de saúde mental e reestruturar a atenção psiquiátrica com base na atenção primária à
saúde, no âmbito dos sistemas locais de saúde.
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SEGUNDA FASE DA REFORMA: IMPLANTAÇÃO DA REDE EXTRA-

-HOSPITALAR (1992-2000)
A partir de 1992, os movimentos sociais, inspirados pelo Projeto de Lei Paulo Delgado, (que
ainda não havia sido aprovada mas já fortalecia a luta pelos direitos dos pacientes), conseguiram
aprovar em vários estados as primeiras leis que determinavam a substituição gradativa dos leitos
psiquiátricos por uma rede comunitária e integrada de atenção à saúde mental. Foi a partir deste
período que a política do Ministério da Saúde (MS) voltada à saúde mental, acompanhando as
diretrizes em construção da Reforma Psiquiátrica, começou a ganhar contornos mais definidos.
Em 1992 houve então a II Conferência Nacional de Saúde Mental em Brasília – DF, que rea-
firmou as práticas da Reforma Psiquiátrica, da Atenção Psicossocial e da Luta Antimanicomial. Essa
conferência teve uma intensa participação dos segmentos sociais envolvidos no movimento voltado
à saúde mental, sendo que 20% dos delegados presentes eram representantes dos usuários dos
serviços e de seus familiares.
A mobilização social na luta pelas transformações na assistência à saúde mental foi extre-
mamente importante, destacando-se também a realização do II Encontro Nacional de Usuários e
Familiares, em 1993, na cidade de Santos – SP, onde foi aprovada a Carta de direitos e deveres dos
usuários e familiares dos serviços de saúde mental, e a realização, entre 1993 e 2001, de cinco
Encontros Nacionais do Movimento da Luta Antimanicomial, sempre com mais de quinhentos
participantes entre usuários, familiares e profissionais de saúde.
Em 1992, a Portaria nº 224/92 normatizou o atendimento em saúde mental na rede SUS,
regulamentando a implantação de serviços de atenção diária, fundamentados nas experiências dos
primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia.
Na década de 90 foram instituídas também as primeiras normas para fiscalização e classificação
dos hospitais psiquiátricos. Pode-se destacar entre elas, as Portarias MS nº 189/91 e 224/92, que
tratam respectivamente do Financiamento Público para os Dispositivos Comunitários de Atenção
em Saúde Mental e da Regulamentação dos CAPS e NAPS como Unidades Fundamentais da Rede
Assistencial.
Neste período, o processo de expansão da rede de serviços substitutivos composta por CAPS
e NAPS é progressivo, mas descontínuo. As novas normatizações do Ministério da Saúde de 1992,
embora regulamentassem os novos serviços de atenção diária, não instituíam uma linha específica
de financiamento para os CAPS e NAPS. Assim como as normas para fiscalização e classificação
dos hospitais psiquiátricos não previam mecanismos sistemáticos para a redução de seus leitos. O
que resultou que, ao final deste período, o país tivesse em funcionamento 208 CAPS, mas cerca de
93% dos recursos do Ministério da Saúde para a Saúde Mental ainda eram destinados aos hospitais
psiquiátricos.
É importante destacar, entretanto, que no ano 2000 foi publicada a Portaria MS nº 106/00
que instituía os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) como estratégia fundamental para os
processos de desinstitucionalização.

A REFORMA PSIQUIÁTRICA DEPOIS DA LEI NACIONAL

É somente em 2001, após 12 anos de discussões, que a Lei Paulo Delgado, Lei nº 10.2016/2001
é sancionada no Brasil, e entre os direitos garantidos pela Lei, podemos destacar:
ͫ Ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, de acordo com as suas necessidades.
ͫ Ser tratado com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde,
visando a alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade.
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ͫ Ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.

A Lei nº 10.2016/2001, no entanto, passou por modificações importantes do Projeto de lei que
havia sido submetido em 1989, e apesar de redirecionar a assistência em saúde mental, privilegiando
o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, e dispor sobre a proteção e os
direitos das pessoas com transtornos mentais, não instituiu mecanismos claros para a progressiva
extinção dos manicômios.
Apesar disso, a aprovação da Lei impulsionou o processo de Reforma Psiquiátrica no país, e
ainda em 2001 foi realizada a III Conferência Nacional de Saúde Mental, com participação dos movi-
mentos sociais, de usuários e de seus familiares, cujo relatório final deixou claro que as diretrizes da
Reforma Psiquiátrica constituíram a base fundamental da política pública do governo federal para o
campo da atenção em saúde mental, consolidando-a e garantindo a ela maior sustentação e visibi-
lidade, além de fornecer os atributos políticos e teóricos para a política de saúde mental no Brasil.
A partir disso, linhas específicas de financiamento foram criadas pelo Ministério da Saúde
para os serviços abertos e substitutivos ao hospital psiquiátrico e novos mecanismos foram criados
para a fiscalização, gestão e redução programada de leitos psiquiátricos no país. A rede de aten-
ção diária à saúde mental passou a experimentar, então, uma importante expansão, passando a
alcançar regiões de grande tradição hospitalar, onde a assistência comunitária em saúde mental
era praticamente inexistente.
Em 2002, novas portarias foram editadas, criando novas modalidades de CAPS (Portaria MS
nº 336/02) e instituindo o Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria
(PNASH/Psiquiatria) responsável pela avaliação da qualidade dos serviços prestados pelos hospitais
psiquiátricos.
Em 2003, o processo de desinstitucionalização de pessoas longamente internadas foi impul-
sionado pela implementação do Programa De Volta para Casa (PVC) por meio da Lei Federal nº
10.708/2003. Somado a isso, no mesmo ano foi desenvolvida a Política do Ministério da Saúde
para a atenção integral a usuários de álcool e outras drogas, incorporando a estratégia de redução
de danos.
Em 2004 foi criado o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar no SUS
(PRH), que junto ao PNASH/Psiquiatria constituíram-se como importantes estratégias para a redu-
ção gradual dos leitos em hospitais psiquiátricos. Neste ano foi realizado, ainda, o I Congresso
Brasileiro de Centros de Atenção Psicossocial, em São Paulo, reunindo dois mil trabalhadores e
usuários de CAPS.
Foi a partir da instituição do PNASH/Psiquiatria que o processo de avaliação da rede hospitalar
psiquiátrica composta por hospitais públicos e privados conveniados ao SUS, passou a ser sistemático
e anual, sendo realizado por técnicos de três campos complementares: o técnico-clínico, a vigilância
sanitária e o controle normativo. Essa avaliação era realizada anualmente em cada um dos hospitais
psiquiátricos da rede de Saúde do SUS, por meio da aplicação de um instrumento de coleta de dados
qualitativo, que visava a avaliar a estrutura física do hospital, a dinâmica de funcionamento dos
fluxos hospitalares, os processos e os recursos terapêuticos da instituição, a adequação e inserção
dos hospitais à rede de atenção em saúde mental em seu território e o respeito às normas técnicas
gerais do SUS. Fazia parte da avaliação a realização de “entrevistas de satisfação” com pacientes
longamente internados e pacientes às vésperas de receber alta hospitalar.
O instrumento qualitativo utilizado pelo PNASH/Psiquiatria gerava uma pontuação que, ana-
lisada junto com o número de leitos do hospital, classificava esses estabelecimentos em quatro
grupos diferenciados: aqueles de boa qualidade de assistência; os de qualidade suficiente; aqueles
que precisavam de adequações e deveriam sofrer uma nova vistoria; e aqueles de baixa qualidade,
encaminhados para o descredenciamento pelo Ministério da Saúde, com os cuidados necessários
para evitar desassistência à população.
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O PRH, por sua vez, é um mecanismo de gestão do processo de redução de leitos psiquiátricos
que buscava promover a redução progressiva e pactuada de leitos a partir dos macro-hospitais
(hospitais com mais de 600 leitos) e hospitais de grande porte (com 240 a 600 leitos psiquiátricos).
O Programa pactuava os limites máximos e mínimos de redução anual de leitos para cada classe
de hospitais, definidas pelo número de leitos existentes, contratados pelo SUS.
Assim, o PRH objetivava que todos os hospitais com mais de 200 leitos deveriam reduzir no
mínimo 40 leitos a cada ano. Os hospitais entre 320 e 440 leitos poderiam chegar a reduzir 80 leitos
ao ano (mínimo: 40), e os hospitais com mais de 440 leitos poderiam chegar a reduzir, no máximo
120 leitos ao ano. Desta forma, buscava-se a redução progressiva do porte hospitalar, de maneira
que, ao longo do tempo, os hospitais apresentassem menor porte, com até 160 leitos.
Outro marco da Reforma Psiquiátrica foi instituído pela Portaria nº 154/2008 que implementou
o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), com o objetivo de propiciar “apoio matricial” às
equipes de Saúde da Família, cumprindo um importante papel de dar suporte tanto técnico quanto
institucional na atenção básica.
Foi criada em 2011 a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), por meio da Portaria nº 3.088/2011,
garantindo a assistência à saúde mental de base comunitária. Ela possibilitou uma nova dimensão
ao conjunto das ações em saúde mental no SUS, cujos objetivos principais foram definidos como a
ampliação do acesso à atenção psicossocial da população, em seus diferentes níveis de complexidade;
promoção do acesso das pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso
do crack, álcool e outras drogas e suas famílias aos pontos de atenção; e garantia da articulação
e integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por
meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às urgências.
Todos esses processos foram marcados pelas ações dos governos federal, estadual, municipal
e dos movimentos sociais, para efetivar os preceitos defendidos pela Reforma Psiquiátrica, por meio
de dois movimentos simultâneos: a construção de uma rede de atenção à saúde mental substitutiva
ao modelo centrado na internação hospitalar, por um lado, e a fiscalização e redução progressiva
e programada dos leitos psiquiátricos existentes por outro.
Referências
BRASIL. Reforma Psiquiátrica e política de Saúde Mental no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde,
2005.
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL. Relatório final. Brasília: Ministério da Saúde,
1994.
DECLARAÇÃO DE CARACAS. Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e Organização Mun-
dial de Saúde, 1990. DELFINI, Patrícia Santos de Souza; SATO, Miki Takao; ANTONELLI, Patrícia
de Paulo; GUIMARÃES, Paulo Otávio da Silva.
ZEFERINO, M. T. Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem: Estruturação
do campo da atenção psicossocial no contexto da Reforma Psiquiátrica e do SUS. Florianópolis:
Universidade Federal de Santa Catarina, 2013.