“A atenção básica em saúde no município de Três Rios: uma análise

da gestão e organização do sistema de saúde”

por

Renata Odete de Azevedo Souza

Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em

Ciências na área de Saúde Pública.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Cristiani Vieira Machado

Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Marina Ferreira de Noronha

Rio de Janeiro, março de 2011.

 Esta dissertação, intitulada

“A atenção básica em saúde no município de Três Rios: uma análise

da gestão e organização do sistema de saúde”

apresentada por

Renata Odete de Azevedo Souza

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof.ª Dr.ª Roseni Pinheiro

Prof.ª Dr.ª Maria Helena Magalhães de Mendonça
Prof.ª Dr.ª Cristiani Vieira Machado – Orientadora principal

Dissertação defendida e aprovada em 30 de março de 2011.

A meus pais Geralda e Roberto. Devo tudo que sou a vocês.
 AGRADECIMENTOS

Este trabalho finaliza um dos maiores desafios de minha vida profissional, mas
também o mais importante. Foi um momento de realização de um sonho de fazer
mestrado na ENSP, escola que sempre admirei e que achava inalcançável.
Em maio de 2009, após quatro meses de início do mestrado e no dia em que
entreguei meu trabalho de conclusão do curso de especialização em saúde pública,
recebi a grata surpresa de ser convocada no concurso do município de Três Rios, minha
cidade natal e objeto de meus estudos desde a graduação. Ao mesmo tempo em que
fiquei feliz, fiquei também muito preocupada. Como conciliar as aulas do mestrado que
tomavam cerca de 18 horas semanais com um emprego de 30 horas? Como deixar um
concurso no município em que nasci e onde sempre sonhei em levar contribuição por
meio de meu trabalho?
Quando me apresentei na secretaria de saúde tive uma maravilhosa recepção.
Naquela época, o subsecretário Rafael Martello, o secretário Romero Bandeira, e
principalmente, o subsecretário Luiz Alberto Barbosa (atual secretário de saúde),
aceitaram prontamente a minha condição. Apenas solicitaram que trabalhasse nos
horários que tinha disponível e assim foi até o final do mestrado. Apoio total para a
realização do estudo e liberação incondicional para todas as atividades do mestrado que
eu precisei. Não posso esquecer também a amiga Adriane, coordenadora de saúde bucal,
que sempre me ajudou tanto no trabalho, como nos estudos. E todos da secretaria de
saúde que contribuíram de alguma forma para facilitar a realização da pesquisa. Nunca
esquecerei essa ajuda dada pelos novos amigos de Três Rios, sem isso eu não
conseguiria chegar ao resultado do trabalho.
Foi um período muito difícil. Nos dois primeiros meses de trabalho, nas quartas
e sextas, saía da aula, viajava pra Três Rios e ia trabalhar à tarde na secretaria de saúde.
Um imenso desafio que achei que não seria capaz de enfrentar, e só consegui graças ao
apoio de meu pai que viajava toda semana comigo e minha mãe que cuidava de tudo pra
mim, pois não tinha tempo pra nada.
Seria maravilhoso se eu pudesse me dedicar exclusivamente ao mestrado, mas
não podia perder a oportunidade de emprego. Ainda bem que não perdi, pois aprendi
muito no trabalho que realizo. Consegui colocar muita coisa que tive conhecimento na
ENSP em prática na secretaria de saúde. Essa mistura de teoria e prática me rendeu
conhecimentos pra vida toda. Mas foi cansativo, pois depois de um dia inteiro de
trabalho, sentar pra estudar é muito difícil. Sinceramente, achei que não chegaria ao fim.
 Mas tive total apoio de minha orientadora Doutora Cristiani Vieira Machado e
minha co-orientadora Doutora Marina Ferreira de Noronha. Agradeço muito toda a
dedicação e empenho para que o trabalho rendesse bons frutos. Cobravam muito de
mim, mas reconheço que só consegui chegar até aqui por causa da perseverança de
minhas orientadoras. Espero ter atendido suas expectativas! Agradeço também a
colaboração fundamental das Professoras Doutoras Roseni Pinheiro e Maria Helena
Mendonça. É uma honra tê-las em minha banca.
Durante o percurso de dois anos muita coisa boa aconteceu e uma das melhores
foi conhecer pessoas maravilhosas da turma de diversas partes do país e do mundo, o
que possibilitou crescimento pessoal e grande aprendizado. Nunca esquecerei de cada
amigo novo que fiz.
E meus amigos? Nem tenho o que dizer. Afinal foram praticamente dois anos de
ausência. Muitas vezes neguei convites, cancelei viagens e não estive em vários
momentos. Agradeço o apoio e peço desculpas pela distância, em especial à amiga de
infância Patty. Agradeço também à amiga Lu por tudo que fez pra me ajudar, além de
todo o apoio, permitiu que eu dividisse o pequeno apartamento em que morava durante
os seis meses que residi no Rio e todas as vezes que precisei ficar. Muito obrigada!
Nesse período ganhei o melhor presente de todos: minha sobrinha Isabel! Não
pude acompanhar como gostaria sua gestação, mas a todo momento esteve em meus
pensamentos e minhas orações. Agora é uma linda menina que cresce muito rápido e
que pretendo estar mais presente a cada dia. Agradeço aos meus irmãos e cunhadas pela
força que sempre me deram.
O que falar de Victor? Meu namorado, meu melhor amigo, meu amor... soube
levar tudo da melhor forma e me deu forças nos momentos mais difíceis. Todas as vezes
que pensava que não ia conseguir, ele estendia os braços e num abraço forte devolvia o
ânimo e a força pra continuar. Como sempre o tempo todo esteve do meu lado e estará
pro resto da vida!
Agradeço a Deus por tudo e por todas as pessoas que fazem parte da minha vida!
Obrigada a todos!
 RESUMO
Este trabalho consiste em um estudo de caso sobre a política e a configuração da
Atenção Básica em Saúde de Três Rios, município de médio porte localizado na região
Centro Sul Fluminense do estado do Rio de Janeiro. A metodologia se baseou nos
diferentes aportes da literatura de avaliação sobre Atenção Básica em Saúde,
principalmente em estudos de implementação da política e os que enfocam o papel e a
configuração da APS no sistema municipal de saúde. As principais categorias de análise
foram o contexto político institucional, a configuração e organização da Atenção
Básica, as condições de atendimento das Unidades de Saúde da Família e a articulação
entre os serviços de saúde. A pesquisa compreendeu uma diversidade de estratégias
metodológicas, tais como: realização de revisão bibliográfica; análise documental;
análise de dados primários e secundários; e realização de entrevistas com atores-chave.
No que concerne ao contexto político-institucional, constataram-se fragilidades
históricas na gestão pública municipal na saúde e a importância da indução da política
no período recente por outros atores, como o Ministério da Saúde, o Poder Judiciário e o
Ministério Público. A Atenção Básica do município está configurada principalmente
pela Estratégia de Saúde da Família, mas apresenta também as policlínicas como
importantes unidades de atendimento básico. As unidades de saúde da família
apresentam infraestrutura inadequada e equipamentos em más condições de uso. O
Núcleo de Apoio à Saúde da Família é uma estratégia inovadora, mas é recente e precisa
de adequações para atingir seus objetivos. A integração dos serviços de saúde do
município apresenta dificuldades, principalmente relacionadas à escassez de
mecanismos de coordenação e à limitada comunicação entre os profissionais dos
serviços. A Unidade de Pronto Atendimento apresenta capacidade de resolução limitada
dos problemas de saúde da população, atuando como intermediária de
encaminhamentos de pacientes para outros serviços da rede, de atenção básica ou
hospitalar. O município também apresenta um setor privado expressivo, particularmente
na área hospitalar. Identifica-se um modelo de atenção fortemente centrado no
atendimento médico individual. O trabalho permite concluir que houve avanços
importantes na condução e organização da política de saúde e de atenção básica no
período recente, mas é necessário maior investimento, principalmente na Estratégia de
Saúde da Família, por meio de unidades bem estruturadas e equipadas e da valorização
dos profissionais.
Palavras chaves: Atenção Primária à Saúde, avaliação em saúde, política de saúde,
sistema de saúde.
 Abstract

This work consists of a case study into the Primary Health Care policy and set-up in
Três Rios, a mid-sized municipality located in the Mid-South region of Rio de Janeiro
state. The methodology was based on different contributions from evaluative literature
about Primary Health Care, especially studies into policy implementation and studies
focused on the role and configuration of Primary Health Care in the municipal health
system. The main categories of analysis were the institutional political context, the
configuration and organization of Primary Health Care, the care conditions at Family
Health Units and the coordination between health services. The research involved
various different methodological strategies, such as: literature review, documental
analysis, analysis of primary and secondary data, and interviews with key actors. As
regards the institutional-political context, public health management at the municipal
level was found to be historically fragile and, in recent years, policy has been
significantly induced by other actors, such as the Ministry of Health, the Judiciary and
the State Prosecution Service. Primary Health Care in the municipality consists mainly
of the Family Health Strategy, but also includes polyclinics as important basic health
care units. The family health units have inadequate infrastructure and equipment in poor
conditions. The Family Health Support Group is an innovative strategy, but still recent
and in need of adaptations in order to achieve its goals. There are difficulties concerning
the integration of the municipal health services, especially related to the lack of
coordination mechanisms and the limited communication between health service
professionals. The First Aid Unit has a limited capacity to resolve the population’s
health problems, acting in an intermediary role to refer patients to other basic health
care or hospital services in the system. The private sector also has significant presence
in the municipality, particularly with hospitals. A model focused strongly on individual
medical care can be identified. The study leads to the conclusion that important recent
advances have been achieved in the administration and organization of health policy and
primary health care, but heavier investment is required, especially in the Family Health
Strategy, to provide well-structured and equipped units and give more value to the
professionals.

Keywords: Primary Health Care, Health Policy, Health Systems, Health Evaluation
Studies.
 SUMÁRIO

LISTAS DE ILUSTRAÇÕES .............................................................................................. 09

LISTAS DE SIGLAS ............................................................................................................ 12
APRESENTAÇÃO ............................................................................................................... 15
1 A ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE: conceitos e trajetória no caso brasileiro .......... 19
1.1 Histórico e concepções sobre Atenção Primária à Saúde ........................................... 20
1.2 Política e organização da Atenção Básica no Brasil .................................................... 24
1.3 Avaliação da Atenção Básica em Saúde ....................................................................... 32
2 METODOLOGIA.............................................................................................................. 39
2.1 Desenho do estudo .......................................................................................................... 39
2.2 Estratégias metodológicas .............................................................................................. 40
3 O MUNICÍPIO DE TRÊS RIOS: características gerais e sistema de saúde ............... 45
3.1 Histórico e características gerais do município ........................................................... 45
3.2 Aspectos econômicos e sociais........................................................................................ 48
3.3 O Sistema de Saúde de Três Rios .................................................................................. 51
3.4 Perfil de morbimortalidade ........................................................................................... 55
3.5 O financiamento da saúde no município ...................................................................... 64
4 A POLÍTICA E A CONFIGURAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE
EM TRÊS RIOS ................................................................................................................... 77
4.1 Trajetória da Atenção Básica nos anos 1990 e 2000 .................................................... 77
4.2 Contexto político institucional recente (2009-2010) .................................................... 81
4.3 Configuração e organização atual da Atenção Básica ................................................ 86
4.4 Estrutura e funcionamento das Unidades de Saúde da Família ................................ 102
4.5 Articulação entre os serviços de saúde ......................................................................... 117
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................... 132
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 140
ANEXO A: Questionário principais fatores que levaram o paciente procurar a
UPA ........................................................................................................................................ 147
APÊNDICE A - Roteiro de entrevistas aos dirigentes .............................................................. 148
APÊNDICE B - Roteiro de entrevistas aos gerentes das policlínicas .............................. 150
APÊNDICE C - Roteiro de entrevistas aos enfermeiros ................................................... 152
APÊNDICE D - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................. 154
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro:
Quadro 2.1: Matriz de análise do estudo sobre Atenção Básica do município de Três
Rios/RJ. .................................................................................................................................. .43

Tabelas:
Tabela 3.1: Valor do Produto Interno Bruto total (em R$), do município de Três Rios,
Regional Centro-Sul e estado do Rio de Janeiro, 2006. ......................................................... .48
Tabela 3.2: Classes de rendimento nominal mensal domiciliar, Três Rios, Centro Sul,
Rio de Janeiro e Brasil, 2000. ................................................................................................. .49
Tabela 3.3: Grupos de instrução, Três Rios, Centro Sul, Rio de Janeiro e Brasil, 2000. ....... .50
Tabela 3.4: Taxa de analfabetismo em mairores de 15 anos por localidade, 2000. ............... .50
Tabela 3.5: Tipo de estabelecimento por esfera administrativa, Três Rios, 2010. ................. .53
Tabela 3.6: Distribuição (nº, %) de óbitos por capítulo da CID 10, Três Rios, 2006
2007. ....................................................................................................................................... .56
Tabela 3.7: Internações hospitalares por capítulo da CID 10 no SUS, Três Rios,
2006/2007 e 2008/2009. ......................................................................................................... .60
Tabela 3.8: Internações de residentes de Três Rios por categorias diagnósticas mais
freqüentes segundo a CID 10, 2006/2007. ............................................................................. .62
Tabela 3.9: Internações de residentes de Três Rios por categorias diagnósticas mais
freqüentes segundo a CID 10, 2008/2009. ............................................................................. .63
Tabela 3.10: Evolução dos recursos do PAB variável, segundo programas, entre 1998 e
2009, Três Rios/RJ (em R$ de 2009). .................................................................................... .70
Tabela 3.11: Despesas de saúde com recursos próprios de arrecadação municipal, 2005-
2009, Três Rios/RJ (R$ de 2009). .......................................................................................... .74
Tabela 3.12: Evolução das transferências financeiras federais por nível de atenção e
pagamento direto a prestadores, 1998-2006, Três Rios/RJ (R$ de 2009) .............................. .75
Tabela 4.1: Unidades implantadas e cobertura populacional por ano, 2000-2009, Três
Rios/RJ. .................................................................................................................................. .80
Tabela 4.2: Distribuição das demandas judiciais por medicamento (nº e valor pago em
reais), pelos meses de 2008 e 2009 em Três Rios. ................................................................. .85
Tabela 4.3: Consultas médicas das especialidades básicas e demais especialidades, Três
Rios, 2010. .............................................................................................................................. .89
Tabela 4.4: Consultas médicas por Unidade de Saúde da Família, Três Rios, 2010. ............ .90
Tabela 4.5: Número de consultas médicas por especialidade nas policlínicas, Três Rios,
2010. ....................................................................................................................................... .91
Tabela 4.6: Procedimentos de enfermagem realizados nas policlínicas, Três Rios, jan –
out 2010. ................................................................................................................................. .92
Tabela 4.7: Número de consultas odontológicas individuais por unidade, Três Rios,
2010. ....................................................................................................................................... .94
Tabela 4.8: Atendimentos realizados na Saúde da Mulher e Saúde da Criança por tipo,
Três Rios, 2010. ...................................................................................................................... .96
Tabela 4.9: Número de exames preventivos por unidade, Três Rios, jan – dez 2010. ........... .97
Tabela 4.10: Número de vacinas aplicadas por unidade, Três Rios, jan – out 2010. ............. .98
Tabela 4.11: Número de atendimentos do NASF, Três Rios, jan-nov, 2010. ........................ .101
Tabela 4.12: Ambientes componentes das Unidades de Saúde da Família, Três Rios,
2010. ....................................................................................................................................... .104
Tabela 4.13: Remuneração dos profissionais da Estratégia de Saúde da Família por
função, salário base, aditivos e complementos, Três Rios, 2010. .......................................... .114
Tabela 4.14: Distribuição dos pacientes atendidos na UPA por bairro, Três Rios, jan-
nov 2010. ................................................................................................................................ .128

Gráficos:
Gráfico 3.1: Componentes da taxa de mortalidade infantil, Três Rios, 2006-2007. .............. .57
Gráfico 3.2: Proporção nascidos vivos por número de consultas pré-natal das mães, Três
Rios, 2006/2007. ..................................................................................................................... .58
Gráfico 3.3: Proporção de nascidos vivos por idade materna, Três Rios, 2006/2007. ........... .59
Gráfico 3.4: Percentual de recursos próprios aplicados em ações e serviços públicos de
saúde entre 2002 e 2008, Três Rios/RJ. ................................................................................. .65
Gráfico 3.5: Despesa total com saúde (em R$ per capita) sob a responsabilidade do
município, entre 2002 e 2008, Três Rios/RJ. ......................................................................... .66
Gráfico 3.6: Percentual da participação das transferências SUS no total da despesa com
saúde, entre 2002 e 2008, Três Rios/ RJ. ............................................................................... .67
Gráfico 3.7: Recursos de composição do PAB, entre 1998 e 2009, Três Rios/RJ (R$ de
2009). ...................................................................................................................................... .69
Gráfico 3.8: Composição do PAB variável, 1998 a 2009, Três Rios/RJ (R$ de 2009). ........ .72
Gráfico 3.9: Composição % do PAB variável, 2009, Três Rios/RJ. ...................................... .73
Gráfico 4.1: Distribuição das unidades de saúde da família por tipo de imóvel de
instalação, Três Rios, 2010. .................................................................................................... .103
Gráfico 4.2: Pacientes encaminhados pela UPA para internação, por unidades
hospitalares, Três Rios, jan-jul, 2010. .................................................................................... .126
Gráfico 4.3: Principais motivos de procura da UPA por não atendimento na ESF, Três
Rios, 2010. .............................................................................................................................. .127

Figuras:
Figura 3.1: Regiões e municípios do estado do Rio de Janeiro .............................................. .46
Figura 3.2: Pirâmide etária, Três Rios, 2009. ......................................................................... .47
Figura 3.3: Microrregiões de Saúde da região Centro-Sul Fluminense. ................................ .52
Figura 4.1: mapa das unidades de saúde, Três Rios, 2010. .................................................... .87
Figura 4.2: mapa da unidade de saúde da família da zona rural, Três Rios, 2010. ................ .88
Figura 4.3: Fluxo de atendimento dos pacientes nos serviços de saúde, Três Rios, 2010. .... .118
Figura 4.4: Fluxo de referência entre a UPA e as unidades municipais, Três Rios, 2010. .... .125
 LISTA DE SIGLAS

AB – Atenção Básica
ACD – Atendente de Consultório Dentário
ACS – Agente Comunitário de Saúde
AIS – Ações Integradas de Saúde
APS – Atenção Primária à Saúde
BM – Banco Mundial
BVS – Biblioteca Virtual em Saúde
CAA/DAB - Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica
CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CAPs – Caixas de Aposentadoria e Pensões
CAPS _ Centro de Atenção Psicossocial
CEO – Centro de Especialidades Odontológicas
CIB – RJ Comissão Intergestores Bipartite do estado do Rio de Janeiro
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CONASP - Conselho Nacional de Administração da Saúde Previdenciária
DAB – Departamento de Atenção Básica
DAPS - Departamento de Administração e Planejamento em Saúde
DATASUS – Departamento de Informática do SUS
DMP/FM/USP - Departamento de Medicina Preventiva/Faculdade de
Medicina/Universidade de São Paulo
DNSP - Departamento Nacional de Saúde Pública
EC 29 – Emenda Constitucional n° 29
ELB - Estudos de Linhas de Base
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
ESB – Equipe de Saúde Bucal
ESF – Estratégia de Saúde da Família
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
FMS – Fundo Municipal de Saúde
FNS – Fundo Nacional de Saúde
GPAB – Gestão Plena da Atenção Básica
GPAB-A – Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada
GPSM – Gestão Plena do Sistema Municipal
GM – Gabinete Ministerial
IAPs - Institutos de Aposentadorias e Pensões
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH - Índice de Desenvolvimento Humano
INAMPS - Instituto de Assistência Médica da Previdência Social
INPS - Instituto Nacional de Previdência Social
IPCA - Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo
IPEA - Instituto de Pesquisas Econômicas e Aplicadas
MESP - Ministério da Educação e Saúde Pública
MTIC - Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio
MS – Ministério da Saúde
NASF - Núcleos de Apoio à Saúde da Família
NOAS – Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB - Norma Operacional Básica do SUS
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde
PAB – Piso da Atenção Básica
PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAIS - Programa de Ações Integradas de Saúde
PAISC - Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança
PAISM - Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
PDR - Plano Diretor de Regionalização
PHC - Primary Health Care
PIASS - Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
PIB - Produto Interno Bruto
PNAB - Política Nacional da Atenção Básica
PREV-SAÚDE - Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde
PROESF - Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
PSF – Programa Saúde da Família
REMUME – Relação Municipal de Medicamentos
RENAME - Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
SADT - Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
SCIELO - Scientific Eletronic Library Online
SESDEC – Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil
SESP - Serviço Especial de Saúde Pública
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SIH - Sistema de Informações Hospitalares
SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINASC - Sistema de Informações de Nascidos Vivos
SIOPS - Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SPC - Selective Primary Care
SUDS - Sistema Descentralizado e Unificado de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TCE – Tribunal de Contas do Estado
UPA – Unidade de Pronto Atendimento
USF - Unidade de Saúde da Família
 15

APRESENTAÇÃO

O presente estudo, desenvolvido no âmbito do Mestrado em Saúde Pública na Escola

Nacional de Saúde Pública (ENSP/FIOCRUZ) traz como proposta analisar a Atenção Básica
em Saúde do município de Três Rios/RJ, particularmente no que concerne à dimensão da
gestão do sistema e dos serviços de saúde, para levantar subsídios que possam contribuir para
o aprimoramento da organização deste nível de atenção. Teve como motivação a própria
inserção da pesquisadora no sistema de saúde deste município de médio porte, que
trabalhando diretamente na área de planejamento e gestão, observou a necessidade de realizar
uma avaliação da atenção básica.
A escolha deste objeto foi influenciada pela trajetória da autora, principalmente no
desenvolvimento da monografia de conclusão do curso de Especialização em Saúde Pública
na ENSP/FIOCRUZI, cujos resultados apontaram fragilidades do sistema de saúde local,
inclusive relativos à atenção básica, impulsionando a necessidade de um estudo que
aprofundasse os conhecimentos sobre esse nível de atenção.
O recorte da pesquisa compreende a análise transversal da configuração atual da
Atenção Básica do município de Três Rios/RJ. Optou-se por realizar esta pesquisa em 2010,
pois neste ano o processo de implantação da Estratégia de Saúde da Família como política
prioritária da atenção básica no município completou dez anos.
Alguns argumentos justificam o desenvolvimento do trabalho. O primeiro diz respeito
à importância da Atenção Básica nos sistemas de saúde. A literatura especializada
internacional e nacional aponta a Atenção Básica como a porta de entrada preferencial dos
usuários no sistema de saúde e ressalta que deve resolver parte importante dos problemas de
saúde da população. Nos últimos vinte anos, as agências internacionais relacionadas à saúde
têm conferido grande destaque à organização deste nível de atenção, sob diferentes
perspectivas.
O segundo argumento se relaciona ao destaque desse tema na política nacional e a
grande expansão da Atenção Básica no país nas últimas duas décadas. Esta expansão se deu
principalmente por causa da reorganização da Atenção Básica como elemento estratégico para
consolidação do SUS, em uma perspectiva abrangente, principalmente por meio da Estratégia
de Saúde da Família. Isso, aumenta a importância da realização de avaliações sobre o
I
O trabalho intitulado: “Diagnóstico de situação de saúde do município de Três Rios – RJ” foi apresentado em
defesa pública em julho de 2009.
 16

processo de implementação da política de Atenção Básica, assim como sobre sua

configuração e o papel desempenhado na organização do sistema. A partir de 2000, houve
grande esforço no sentido de avaliar a Atenção Básica em Saúde por parte do Ministério da
Saúde - por meio de financiamento de estudos e desenvolvimento de instrumentos para
avaliação da Atenção Básica e da Estratégia de Saúde da Família - de acadêmicos e dos
profissionais relacionados a esse nível de atenção.
Uma terceira justificativa se relaciona com a implantação da Estratégia de Saúde da
Família em todo território brasileiro, que alcançou 94% dos municípios do país e 47% de
abrangência populacional estimada em 2009. Tal estratégia foi implementada em diferentes
contextos, o que representou um grande desafio, visto que há diferenças regionais e
desigualdades da sociedade brasileira. Este é um país de diversidades geográficas com
dimensões continentais e população numerosa. As conformações locais têm influenciado a
implementação do SUS, pois cada região tem seu perfil epidemiológico e sua realidade
econômica, social e política.
Com a implementação do SUS e o processo de descentralização político-
administrativa, a ampliação da Atenção Básica passou a ser de responsabilidade
principalmente dos gestores municipais. O processo de descentralização do sistema prevê a
organização local com estruturas político-administrativas que sejam responsáveis pelas
políticas públicas. Os municípios de pequeno e médio porte encontram muitas dificuldades
no financiamento e gestão local de seus sistemas de saúde, sendo necessária a consideração
dos contextos específicos em que as políticas são implementadas. Desta forma é importante a
realização de estudos de caso para compreender melhor como se dá a expansão da Atenção
Básica, em face das particularidades de cada local.
Este estudo foi realizado no município de Três Rios, situado na região Centro-Sul
Fluminense do Estado do Rio de Janeiro, que possui uma população de 76.075 habitantes,
segundo estimativa do IBGE para 2009II. O município faz parte da microrregião 1 da região
Centro-Sul Fluminense de saúde, sendo pólo para algumas referências especializadas desta
região.
A Atenção Básica em Saúde do município é desenvolvida preferencialmente pela
Estratégia de Saúde da Família desde 2000, constituída de 21 unidades, com cerca de 77% de

II
De acordo com o IBGE, apenas 10,6% dos municípios do país possuem mais de 50.000 habitantes. Três Rios
está entre os 5,6% de municípios brasileiros com população de 50.000 a 100.000 habitantes, configurando-se
como uma cidade de médio porte populacional.
 17

cobertura populacional estimada1. O restante da população é atendida nos ambulatórios das

duas policlínicas existentes. Assinale-se que até o momento não havia sido feita nenhuma
pesquisa sobre atenção básica no município.
Diante desta discussão, cabem os seguintes questionamentos: qual a especificidade da
implantação da política da Atenção Básica no município? Como se configura e se organiza a
Atenção Básica e a Estratégia de Saúde da Família e como se inserem no sistema de saúde
municipal? Quais são as possibilidades e limites atuais da política e da organização da
Atenção Básica no município?
Ao buscar respostas a estes questionamentos, procurou-se compreender como se deu a
implantação da política de atenção básica e identificar a configuração atual da atenção básica
nesse município de médio porte, suas possibilidades e limites.
O objetivo geral do estudo foi analisar a Atenção Básica em Saúde do município de
Três Rios/RJ, na perspectiva da gestão e da organização do sistema de saúde. Os objetivos
específicos foram: descrever o contexto de implantação da política de Atenção Básica no
município; caracterizar a configuração e organização da Atenção Básica do município;
analisar a situação atual de implementação e a inserção da Estratégia de Saúde da Família no
sistema de saúde do município; identificar as possibilidades e limites da Atenção Básica em
Saúde no município.
A estrutura do trabalho compreende quatro capítulos divididos segundo os temas que
abordam com a finalidade de descrever a trajetória da política de saúde do município e a
organização e configuração atual dos serviços de atenção básica.
O primeiro capítulo situa brevemente em perspectiva histórica o debate sobre atenção
primária em saúde e atenção básica em saúde. Aborda-se a trajetória e a diversidade de
concepções sobre atenção primária em saúde no contexto internacional. Depois é traçado um
breve histórico da construção da política de atenção básica e da ampliação da Estratégia de
Saúde da Família no Brasil. Para finalizar, apresenta-se uma discussão sobre os enfoques de
análise e avaliação de políticas, de sistemas, de programas e de serviços de saúde,
considerando suas possíveis contribuições para a avaliação da atenção básica em saúde.
O segundo capítulo apresenta a metodologia utilizada para a realização da pesquisa,
considerando o desenho do estudo, as categorias de análise e as estratégias metodológicas
adotadas, que envolveram diversas fontes de informações, como documentos, dados dos
 18

sistemas de informação oficiais e fornecidos pela secretaria municipal de saúde e entrevistas

com atores selecionados do município.
O terceiro capítulo aborda as principais características do município de Três Rios, com
a finalidade de situar o leitor no contexto histórico, social e econômico no qual a pesquisa foi
realizada. Descreve-se também a rede de serviços de saúde existente no município e o perfil
de morbimortalidade da população, para delinear o cenário do estudo. Outro importante
tópico de contextualização refere-se à análise dos dados de financiamento da saúde,
considerando os recursos próprios do município e as transferências intergovernamentais.
O capítulo quatro analisa a política e a configuração da atenção básica do município de
Três Rios. Descreve-se brevemente a trajetória da atenção básica nos anos 1990 e 2000 para
entender como foi o processo de implantação da política a nível municipal. Caracteriza-se
então o contexto político institucional recente (2009 e 2010), que compreendeu mudanças na
política de saúde, influenciadas por agentes externos. Em seguida, apresenta-se a
configuração e organização atual da atenção básica, por meio de dados sobre a oferta e
produção dos serviços, condições de estrutura e funcionamento das unidades de saúde da
família. A articulação entre os serviços de saúde é discutida a partir dos fluxos de atendimento
e das relações entre unidades de saúde da família, policlínicas, serviços de apoio diagnóstico,
unidade de pronto atendimento e hospitais, que influenciam a trajetória das pessoas no
sistema e as possibilidades de continuidade do cuidado.
Por fim, nas considerações finais, retomam-se os principais resultados da pesquisa e
identificam-se as limitações atuais e os desafios para a reconfiguração e fortalecimento da
atenção básica em saúde no município de Três Rios.
 19

1 A ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE: conceitos e trajetória no caso brasileiro

Existem diferentes posicionamentos na literatura quanto aos termos Atenção Básica

em Saúde e Atenção Primária em Saúde, que ora são utilizados com sentidos diferenciados,
ora são adotados indistintamente.
No debate internacional, há predominância do termo Atenção Primária em Saúde
(APS), usado neste texto sempre que for referida a discussão internacional do tema. Já no
Brasil, houve maior utilização do termo Atenção Básica em Saúde a partir dos anos 1990,
refletindo a preocupação de adoção de uma concepção abrangente, que respeitasse os
princípios do SUS de universalidade e integralidade, sua conformação política e ideológica 2.
Nesta perspectiva, destaca-se a diferença conceitual apontada por alguns autores
nacionais entre Atenção Primária e Atenção Básica em Saúde. No caso brasileiro, as primeiras
experiências de organização da Atenção Básica tiveram como referencial teórico e prático a
conceituação de Atenção Primária proposta em Alma Ata. Porém, com o desenvolvimento do
SUS, esse referencial foi substituído gradativamente pela concepção de Atenção Básica,
principalmente a partir da Norma Operacional Básica de 1996 (NOB 96), quando foi
incorporado tal conceito nos documentos oficiais do Ministério da Saúde. Essa adoção do
termo Atenção Básica em Saúde no país, para alguns autores, teria relação com a preocupação
de diferenciar o caso brasileiro das reformas restritivas dos países latino-americanos nos anos
1990 3,2.
O movimento sanitário brasileiro incorporou o paradigma da determinação social da
doença, como uma crítica ao modelo da história natural da doença da medicina preventiva. A
Reforma Sanitária propôs a reorganização dos serviços de saúde em um sistema integrado
com ampliação do acesso a todos os níveis de atenção. A concepção de Atenção Básica
adotada no país se fundamentaria na lógica da determinação social da doença, em
consonância com os princípios do SUS, buscando superar a proposição preventivista da
Atenção Primária, que teria surgido numa perspectiva restritiva associada à racionalização dos
sistemas e dos gastos em saúde 4. Assim, para alguns autores a adoção desse termo no Brasil
esteve associada à tentativa de afirmação de uma concepção mais abrangente, vinculada aos
princípios do SUS de universalidade e integralidadeIII.

III
Vale destacar, por outro lado, que há autores que utilizam esse termo indistintamente e que, recentemente, o
próprio Ministério da Saúde passou a dar mais destaque à utilização de “Atenção Primária à Saúde”
(http://189.28.128.99/dab/noticia_caps.php).
 20

Na pesquisa realizada optou-se por utilizar preferencialmente o termo Atenção Básica,

tendo em vista as considerações acima e sua ampla disseminação no país. A revisão histórica
e conceitual foi subdividida entre o debate internacional sobre Atenção Primária à Saúde e a
trajetória da Atenção Básica em Saúde no caso brasileiro.

1.1 Histórico e concepções sobre Atenção Primária à Saúde

As origens do debate sobre atenção primária nos sistemas de saúde remetem ao início
do século XX, momento em que alguns países como Estados Unidos e Inglaterra visavam
racionalizar o uso de recursos em saúde e oferecer ações mais abrangentes e de baixo custo.
Um marco dessa discussão é o relatório do Comitê Dawson que, em 1920, apresenta
proposições sobre a organização dos serviços de saúde. O relatório propunha uma organização
hierarquizada e regionalizada de serviços de acordo com níveis de complexidade e custos do
tratamento em primários e secundários, serviços domiciliares, serviços suplementares e
2,5
hospitais de ensino, com bases territoriais e população alvo . Este relatório influenciou a
organização dos sistemas de saúde no mundo inteiro, principalmente os sistemas universais.
Dos anos 1920 até os anos 1950 ocorreu amplo debate sobre a medicina preventiva,
numa crítica à medicina curativa de crescente custo voltada para cura das doenças. Leavell e
Clark sistematizaram os princípios da medicina preventiva em 1965 e desenvolveram o
modelo da história natural da doença com três níveis de prevenção: primária, secundária e
terciária. Este movimento propôs que a atenção à saúde considerasse as realidades sociais e
culturais, a partir de práticas próximas ao ambiente sociocultural dos indivíduos e famílias
para prevenção e controle do adoecimento, tendo influenciado propostas de atenção primária
em saúde a partir dos anos de 1960 2.
As idéias da medicina preventiva influenciaram a caracterização da atenção primária
como sendo um contato inicial próximo ao cotidiano dos indivíduos. O debate da atenção
primária surgiu como uma discussão da formação médica e só depois foi referido à
organização dos serviços de saúde e suas ações 5. Neste contexto, surgiu nos anos 1960, nos
Estados Unidos a Medicina Comunitária, quando conciliaram formação médica com a
assistência comunitária, em decorrência disso, aumentaram os debates sobre as desigualdades
no uso e distribuição dos recursos em saúde com ampla divulgação no âmbito internacional e
 21

com grande repercussão entre países mais pobres resultando em fortalecimento de políticas
para desenvolvimento econômico e social 6.
Os anos 1970 foram marcados pela disseminação da idéia de atenção primária como
ações elementares que todos os serviços deveriam ofertar, tendo sido veiculada através da
institucionalização de programas de extensão de cobertura. Essa concepção de atenção
primária à saúde foi difundida por agências internacionais como a Organização Mundial da
Saúde (OMS)4.
A Conferência Internacional de Alma Ata realizada em 1978 pela OMS influenciou a
organização dos sistemas de saúde, uma vez que proporcionou intenso debate no sentido de
afirmar a saúde como um direito fundamental. Nesta conferência foi instituída a meta
internacional de “Saúde para Todos no Ano de 2000”, tendo os participantes da conferência
defendido a adoção da Atenção Primária em Saúde como estrutura fundamental em um
sistema de saúde. Os cuidados primários em saúde foram definidos como aqueles de alcance
universal dos indivíduos e famílias, com função central dentro do sistema de saúde, sendo o
primeiro nível de contato dos indivíduos e os serviços oferecidos de forma próxima da
comunidade 7.
Esta concepção abrangente teve contraposição de outros organismos internacionais
como a Fundação Rockefeller, que realizou em 1979 a Conferência de Bellagio e discutiu a
noção de atenção primária seletiva, considerada como um pacote de intervenção de baixo
custo e dirigida às principais doenças que acometiam populações de países em
desenvolvimento 8.
A tensão entre as duas concepções de atenção primária (Selective Primary Care e
Primary Health Care) persistiu nos anos 1980 e repercutiu nos anos 1990, tendo ocorrido uma
maior disseminação de programas seletivos de atenção primária com extensão de cobertura de
ações simples e de baixo custo. Em meio à crise econômica mundial do período, a concepção
restritiva foi apoiada por organismos de cooperação internacional como o Banco Mundial
(BM), que defendia a noção de “cestas básicas” de serviços de saúde, cabendo ao setor
público a provisão de ações essenciais de baixo custo e alto impacto junto para a população
pobre 6.
Em 2000 a OMS sugeriu que os Estados deveriam responsabilizar-se por ações
essenciais de alta qualidade para toda a população, em uma lógica designada como “novo
universalismo”9. Em 2005 a OMS afirmou que a atenção primária era a estratégia para
 22

alcançar uma maior efetividade dos sistemas de saúde e firmar o compromisso assumido na
Declaração do Milênio em 2000 em reconhecer a saúde como um direito humano 10.
Com a publicação do relatório “Primary Health Care: now more than ever” 11, a OMS
reafirmou a importância da APS no cenário internacional depois de 30 anos da Declaração de
Alma Ata. O relatório trouxe uma análise do desenvolvimento alcançado pelos sistemas de
saúde e apontou que a Atenção Primária em Saúde podia enfrentar o desafio de um sistema de
saúde que respondesse rapidamente e melhor às demandas da sociedade e às expectativas das
pessoas. Para isso, defenderam uma reforma para a convergência entre os valores da atenção
primária e as expectativas dos cidadãos, pautada em quatro aspectos: “universal converage
reforms” – os sistemas de saúde contribuem para a equidade, justiça social e o fim da
exclusão, principalmente se baseados no acesso universal e proteção social; “service delivery
reforms” – reorganização dos serviços de saúde entorno das necessidades das pessoas; “public
policy reforms” – promoção da saúde das comunidades integrando ações de saúde pública
com a atenção primária; “leadership reforms” – para maior negociação e compartilhamento
das decisões dos gestores no sistema de saúde.
A partir da análise das experiências históricas e de discussões teóricas, alguns autores
procuraram sistematizar as concepções sobre a Atenção Primária à Saúde.
Baseado em uma revisão histórica, Vuori identifica quatro diferentes enfoques de
interpretação sobre a APS: “um grupo de atividades, um nível de atenção, uma estratégia para
organização dos serviços de saúde e uma filosofia que deve permear os sistemas de saúde”12.
A compreensão da atenção primária como um conjunto de atividades em geral engloba ações
como: educação em saúde; adequada alimentação; abastecimento de água e saneamento
básico; assistência materno-infantil; imunização; prevenção e controle de doenças endêmicas;
tratamento básico a problemas de saúde; fornecimento de medicamentos essenciais. O autor,
no entanto, considera essa abordagem muito limitada12.
Um segundo enfoque presente na literatura é a compreensão da atenção primária como
um nível de atenção do sistema de saúde, no qual os indivíduos têm o primeiro contato
quando apresentam um problema de saúde, ou seja, a APS vista como porta de entrada do
sistema. Esse enfoque, tal como o anterior, esteve presente na concepção de “cuidados
primários em saúde” da Conferência de Alma-Ata, que apresentava limitações12.
O terceiro enfoque, este mais abrangente, seria o da atenção primária como uma
estratégia para promover acessibilidade, de acordo com as necessidades da população, que
 23

deve reorientar a organização e distribuição dos recursos entre os níveis de atenção. Nesse
sentido, segundo Vuori, a atenção primária deve funcionar de forma integral, baseada na
12
participação comunitária e na colaboração dos diferentes setores da sociedade . Para
concluir, o último enfoque é apresentado pelo autor como a essência do movimento da
atenção primária em saúde, pois só seria possível consolidar a atenção primária se o sistema
de saúde for caracterizado por igualdade, justiça social e solidariedade, baseado em uma
concepção ampla de saúde. 12
Starfield contestou o entendimento da APS como “um grupo de atividades” e
desenvolveu uma abordagem que caracteriza uma atenção primária abrangente. Nessa
concepção a APS pode ser compreendida como um nível de atenção que se relaciona com os
demais níveis, num sentido de organizar e racionalizar os recursos básicos e especializados
utilizados em todo o sistema de saúde. A APS seria o nível de atenção que oferece a entrada
no sistema para as novas necessidades e problemas, com uma abordagem voltada para o
usuário e não para a enfermidade, que proporciona prevenção, cura e reabilitação para
melhorar a saúde e aumentar o bem-estar. Seria também um tipo de atenção que lida com
problemas mais comuns e de forma contínua, com os profissionais mais próximos do contexto
dos usuários e capazes de avaliar melhor os múltiplos determinantes da doença e da saúde 13.
É importante também o argumento da autora de que a atenção primária possui quatro
atributos, sendo estes: “atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e
coordenação”. A atenção ao primeiro contato diz respeito à acessibilidade e ao uso do serviço,
ou seja, ter um serviço acessível e que reflita na sua utilização pelo usuário a cada novo
problema. A longitudinalidade é caracterizada como a regularidade de atenção do usuário ao
longo do tempo que deve receber o atendimento na unidade, e com fortes laços interpessoais
entre os profissionais e a população. A integralidadeIV é descrita no sentido de atenção
integral, de garantir que o paciente receba todos os tipos de serviços de atenção à saúde,
mesmo que fora da unidade, e também, da equipe enfrentar todos os tipos de problemas
apresentados pela população, sejam estes funcionais, orgânicos ou sociais. A coordenação é
caracterizada como integração do cuidado, que o paciente tenha continuidade de seu
tratamento, ou seja, um problema de saúde deve ser acompanhado durante os atendimentos
subseqüentes mesmo que tenha sido necessário fazer encaminhamentos 13.

IV
Observe-se que no Brasil, por vezes a expressão integralidade tem sido usada em uma perspectiva mais ampla,
abrangendo vários sentidos 14, 15, que podem incluir inclusive elementos relatados por Starfield em outros
atributos.
 24

1.2 Política e organização da Atenção Básica no Brasil

A história da organização dos serviços de saúde no Brasil demonstra que desde o

início do século XX, a política de saúde compreendia ações atualmente consideradas como de
atenção básicaV. Os primórdios da assistência médica no país estavam centrados na prática
liberal e na atuação de instituições filantrópicas destinadas a pobres e indigentes. Já as ações
de saúde pública eram desenvolvidas por serviços nacionais que se dedicavam ao combate de
doenças específicas, numa perspectiva da saúde pública tradicional 2, 16.
Durante a Primeira República o movimento sanitarista enfatizou a saúde como uma
questão social e política e a doença como um entrave à civilização. Esse movimento defendeu
ações de saneamento e urbanização, além do combate a doenças epidêmicas que prejudicavam
16
o crescimento econômico . Em 1903, sob a coordenação de Oswaldo Cruz, ocorreu a
reforma da saúde e foi instituído o código sanitário, além da vacinação obrigatória, que foi
alvo de diversas críticas. Nos anos 1910 e 1920 teve início a segunda fase do movimento
sanitarista, com ênfase no saneamento rural e no combate a endemias rurais através das
expedições. Em 1920 foi criado o Departamento Nacional de Saúde Pública, que atuava em
uma lógica vertical e centralizada no governo federal 17.
Dos anos 1930 aos anos 1980, as políticas de saúde em nosso país apresentaram como
uma característica histórica marcante a fragmentação entre os serviços de saúde pública – que
desenvolviam ações coletivas de caráter universal, e a assistência médica previdenciária,
individual, com ênfase no atendimento sob a lógica do seguro social e destinada à classe dos
trabalhadores formais2. Mesmo existindo ações de saúde pública de âmbito coletivo e
preventivo, grande parcela da população que não possuía recursos próprios para custear a
assistência à saúde ficava desamparada 17.
Em 1930 foram criados o Ministério da Educação e Saúde Pública (MESP) e o
Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio (MTIC). O MESP trazia para o centro do debate
duas políticas públicas fundamentais para os direitos sociais, mas seus primeiros anos foram
de poucas ações consistentes. Já o MTIC teve propostas importantes de proteção ao
trabalhador inclusive na saúde. Assim foram desenvolvidas ações de assistência médica

V
Existe uma vasta literatura nacional que descreve a história da política de saúde no Brasil 18,19,16,17. Porém, não
é objetivo deste trabalho aprofundar essa discussão, feita aqui de forma breve somente para situar a trajetória da
atenção básica em saúde. .
 25

individual previdenciária atribuídas ao MTIC e ações de saúde pública de caráter preventivo

de responsabilidade do MESP 17.
Na vertente previdenciária, predominou a assistência médica aos segurados inseridos
no mercado de trabalho formal urbano, organizados por categorias profissionais, sem que se
configurasse um sistema de serviços de saúde articulado e hierarquizado.VI
Na vertente da saúde pública, nos anos 1940 houve uma reforma no setor saúde
implementada pelo Ministro Gustavo Capanema, com aprofundamento das ações verticais sob
comando centralizado. Foram criados os Serviços Nacionais de Saúde (1941) e o Serviço
Especial de Saúde Pública - SESP (1942), o último como um acordo entre o Brasil e os
Estados Unidos 2.
As atividades do SESP foram influenciadas pela medicina preventiva nos moldes
norte-americanos e podem ser consideradas os primórdios para o desenvolvimento da atenção
básica no país. Esse órgão desenvolvia programas que incorporavam ações preventivas e
curativas como campanhas sanitárias, assistência domiciliar, ambulatorial, urgência e
internações hospitalares numa rede hierarquizada e regionalizada, compreendendo atividades
de agentes sanitários, auxiliares de enfermagem, enfermeiros e médicos. Porém, sua atuação
era em regiões estratégicas com forte centralização e pouca integração com os demais
serviços de saúde 2.
Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, em meio a disputas políticas e divergências
quanto a sua estrutura e composição, que passou a concentrar o comando sobre as políticas de
saúde pública. A assistência médica manteve-se vinculada ao sistema previdenciário. Este
modelo permaneceu no país até os anos 1980 2.
Na 3ª Conferência Nacional de Saúde realizada em 1963, houve forte debate sobre o
papel do Estado na implantação de um efetivo sistema de saúde e foi apresentada uma
perspectiva radical de municipalização da assistência à saúde, norteada por idéias do
sanitarismo desenvolvimentista, que apresentava propostas de descentralização e soluções de

VI
Em 1923 foi aprovada a lei Eloy Chaves que instituía a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões
(CAPs). No governo de Getúlio Vargas foram criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) que
ampliou o papel das CAPs e formou o arcabouço da proteção social no país. Os IAPs passaram a contar com a
participação do Estado na administração, controle e financiamento e iniciou-se a construção do sistema público
de previdência social. Estavam excluídos os trabalhadores rurais, liberais e todos os que exerciam uma atividade
não reconhecida pelo Estado17.
 26

saúde mais próximas da população. Já outra perspectiva trazia como proposta a ampliação da
cobertura da previdência social16, 20.
A última proposta se consolidou em 1966 com a unificação dos institutos
previdenciários no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), durante o regime
autoritário. Nessa época, houve grande crescimento da prática privada e empresarial da
medicina dentro da organização dos serviços de saúde da previdência social, que apresentou
crescimento da produção quantitativa de atos médicos e construção de grande número de
hospitais, laboratórios e serviços privados por meio de financiamento pelo setor público. O
Ministério da Saúde, por sua vez, continuava com práticas campanhistas fragmentadas 16, 21.
Nos anos 1970 algumas experiências da medicina comunitária foram desenvolvidas
pelas escolas médicas para atender comunidades urbanas e rurais em condições de vida
precárias, isso com apoio de organismos internacionais junto às secretarias estaduais e
municipais. Assim, a precariedade da assistência médica pública ficou evidente, o que trouxe
novas bases para o debate do modelo assistencial vigente, indicando a necessidade de uma
reforma nacional 2, 21.
Nesse contexto, entra em crise o modelo de assistência médica curativa centrada no
indivíduo, de acesso restrito e oneroso da Previdência Social, desenvolvido pelo Instituto de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) 2, 21. Essa crise do modelo de saúde foi
marcada pelo decréscimo nos recursos destinados ao setor e pelo aparecimento de
manifestações de protesto e insatisfação que acabaram induzindo a adoção de algumas
iniciativas opostas ao modelo hegemônico. Destaque-se nesse sentido o Programa de
Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), que buscava absorver as
orientações das proposições de atenção primária à saúde e de “Saúde para todos até o ano
2000” da OMS 15. Este programa foi financiado com recursos do Fundo de Apoio Social, que
eram destinados à construção de unidades básicas de saúde e implantação de serviços de
primeiro nível de atenção em municípios de pequeno porte, por meio de convênios entre o
Ministério da Saúde, a Previdência Social e as secretarias municipais de saúde 21.
Paralelamente, intensificaram-se os movimentos de crítica do modelo vigente e
tentativa de busca de alternativas pelo poder central. Em 1980, foi proposto o Programa
Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saúde), para diminuir os efeitos da crise
previdenciária e tentar uma reforma do sistema nacional por meio da universalização dos
cuidados básicos de saúde, mas que não teve êxito por atingir interesses divergentes 2, 16, 21.
 27

Como uma medida do governo federal de combater a crise foi criado o Conselho
Nacional de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP). O CONASP elaborou um
plano que continha um diagnóstico das distorções do sistema de saúde e uma proposta de
racionalização da atenção médica previdenciária baseada na orientação de organismos
internacionais como a OPAS e no conhecimento técnico produzido no país. Buscou-se
também romper com a tendência centralizadora das políticas de nível federal. A partir do
plano CONASP foi implementada a política de Ações Integradas de Saúde que visava
alcançar níveis de articulação institucional que viabilizassem ações mais eficientes e eficazes
16, 21
.
Com a implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS), tomadas como estratégia em
1985, pretendia-se a organização de um primeiro nível de atenção com ações de caráter
preventivo e assistencial, que integrariam o sistema público de saúde e o sistema de saúde
previdenciário, e deveria prestar assistência a toda população independente de contribuição
para a Previdência Social 21. Além disso, as AIS criaram a infraestrutura de rede de cuidados
básicos de saúde essencial ao desenvolvimento posterior de políticas de universalização e
descentralização e impulsionaram os níveis subnacionais de governo como atores
fundamentais de um sistema de saúde descentralizado 16.
Neste período observou-se uma crescente tendência descentralizadora por meio de
iniciativas dos níveis subnacionais na formulação e implementação de programas sociais e
ações autônomas 16. Outros programas de atenção primária foram lançados paralelos às Ações
Integradas de Saúde, como o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e da
Criança (PAISC), que foram direcionados a grupos específicos como parte da estratégia de
consolidar a rede de atenção básica. Estes serviram como modelo para os demais programas
voltados a grupos de risco como: idoso, adolescente e portadores de doenças crônicas como
21
diabetes e hipertensão . Esses programas iniciaram uma ruptura com os princípios das
políticas do Ministério da Saúde de programas verticais, e passaram a incorporar diretrizes de
descentralização, regionalização, hierarquização dos serviços, além de equidade e
integralidade da atenção 2.
A 8ª Conferência Nacional de Saúde que aconteceu em 1986 é considerada um marco
no processo da reforma sanitária, na qual foram pactuados os princípios e diretrizes para a
reorganização do sistema de saúde brasileiro, que posteriormente viriam embasar o Sistema
Único de Saúde (SUS). Nesta conferência, a atenção básica não era questão central, os
 28

esforços estavam voltados para uma proposta mais ampla que abrangia a atenção básica, mas
sem uma discussão objetiva sobre a reorientação do modelo de atenção. Houve maior
destaque para as questões relativas à universalização, descentralização e financiamento 2.
Em 1987, foi criado o Sistema Descentralizado e Unificado de Saúde (SUDS), com
grande incentivo do Governo Federal para os estados na implantação de políticas de saúde. O
SUDS tinha como objetivo principal contribuir para a construção de um sistema
descentralizado e de direção única 16, 20.
A proposta do Sistema Único de Saúde (SUS) afirmada na Constituição Brasileira de
1988 e nas leis da saúde de 1990 buscava transformar o padrão de organização dos serviços
de saúde do país, principalmente por ter como princípios a universalidade de acesso dos
cidadãos brasileiros aos serviços de saúde de todos os níveis, a descentralização de ações e
serviços para instâncias estaduais e municipais e a participação popular 20.
Os anos 1990 foram marcados pelo predomínio de uma agenda de reforma do Estado
de caráter restritivo à Administração e aos gastos públicos e pela reestruturação da economia
brasileira. Neste contexto adverso, ocorreu forte movimento dos atores do setor de saúde no
sentido de fazer valer as bases legais do SUS em contraposição às pressões por redução da
atuação do Estado 2.
A história do Programa de Saúde da Família tem como precursora a implantação do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde em 1991VII, que foi iniciado nas regiões Norte e
Nordeste e teve como objetivo central atender à demanda de redução da mortalidade infantil e
materna. O Ministério da Saúde institucionalizou as experiências de práticas com agentes
comunitários que já eram desenvolvidas de forma isolada em várias regiões do país. O PACS
pode ser considerado o antecessor do PSF, pois iniciou o enfoque na família como unidade de
ação programática de saúde e não somente o indivíduo; introduziu uma visão de atuação
voltada para a prevenção, constituindo-se como um instrumento real de reorganização da
demanda e inseriu a concepção de integração com a comunidade e um aspecto menos
reducionista da saúde 22.
Os agentes comunitários de saúde, frente às necessidades dessas regiões, ampliaram as
ações desenvolvidas, realizando cadastramento da população, diagnóstico comunitário,
identificação de áreas de risco, e ações de proteção da saúde da mulher e da criança. O PACS

VII
Observe-se que propostas anteriores como o PIASS, bem como propostas locais de alguns estados, já
envolviam a atuação de agentes comunitários de saúde.
 29

constituiu um auxiliar na implementação do SUS e na organização dos sistemas locais de

saúde, uma vez que sua adesão exigiu dos municípios alguns requisitos como a criação de
conselhos municipais de saúde, a existência de unidades básicas de saúde, a disponibilidade
de um profissional de nível superior e a existência de um fundo municipal de saúde para
receber os recursos 21, 22.
O Programa de Saúde da FamíliaVIII foi concebido no final de 1993 e teve sua primeira
publicação oficial em 1994 pelo Ministério da Saúde. Uma de suas finalidades era dar apoio
financeiro aos governos municipais para efetuar mudanças na operacionalização da atenção
básica, e assim reorientar o modelo de atenção hegemônico, que até então privilegiava a
atenção especializada e hospitalar 20, 21, 22, 23.
Em termos normativos, houve a edição da Norma Operacional Básica do SUS de 1996
(NOB SUS 01/96) e sua regulamentação posterior que propôs mecanismos de financiamento
do PACS e do PSF. Tal regulamentação determinou o Piso da Atenção Básica com duas
variantes: PAB fixo – relativo a pagamento per capita; e PAB variável - incentivos financeiros
para a adoção dos programas estratégicos, como PSF/PACS, saúde bucal, assistência
farmacêutica básica, combate às carências nutricionais, combate a endemias e vigilância
sanitária 2, 21.
Neste período coexistiam dois modelos de atenção básica no SUS: o tradicional e o da
saúde da família, porém, com remuneração diferenciada para o PSF a fim de pressionar sua
expansão e sua adoção nas áreas mais carentes. Em 1996 o PSF e o PACS começaram a ter
maior integração e apontou-se para uma fusão, já que o agente comunitário de saúde foi
incorporado à equipe de saúde da família 22.
O Programa de Saúde da Família tem como concepção a mudança do modelo
assistencial com a instituição de uma equipe multiprofissional responsável por uma população
adscrita em determinado território e a incorporação de práticas inovadoras voltadas para a
família e comunidade, possibilitando maior atuação nos determinantes do processo saúde-
doença 20.
Em 1998 foi publicado o Manual para a Organização da Atenção Básica no Sistema
Único de SaúdeIX, que procurou regular a Atenção Básica de acordo com a NOB SUS 01/96.
Este documento trouxe uma conceituação de Atenção Básica, definição das responsabilidades

VIII
Inicialmente foi concebido como um programa, mas no referencial oficial que se segue passou a ser
considerado uma estratégia de reorientação do modelo assistencial.
IX
Por meio da Portaria GM/MS nº 3.925 de 13 de novembro de 1998.
 30

dos municípios, elenco de ações e atividades a serem desenvolvidas, além de orientação a

respeito do PAB. Tal manual reiterava o PSF como estratégia principal para reorientação da
Atenção Básica.
No final dos anos 1990 o Ministério da Saúde discutiu sobre as limitações do PSF e
concluiu reconhecendo a necessidade de ampliação dos serviços de saúde bucal e a baixa
cobertura em grandes centros urbanos. Em função disso, outras estratégias foram propostas no
sentido de ampliar as ações da atenção básica, como a inserção de equipes de saúde bucal no
PSF a partir de 2000X e o início do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
(PROESF) no final de 2003, que compreendia financiamento internacional para o
fortalecimento da atenção básica e a ampliação da Saúde da Família em municípios com mais
de cem mil habitantes 21.
O Programa de Saúde da Família – que posteriormente passou a ser designado como
Estratégia de Saúde da Família – favoreceu um caráter abrangente da atenção básica no
Brasil, definida no SUS como conjunto um primeiro nível de atenção, articulada aos demais
níveis do sistema de saúde. O PSF é considerado um instrumento de reorganização e
reestruturação do sistema público de saúde e elemento estratégico para consolidação do SUS,
uma vez que foi uma alavanca na organização dos sistemas locais de saúde por impor uma
série de pré-requisitos para sua implantação. Além disso, funcionou como mecanismo de
pressão no processo de descentralização e teve papel fundamental na mudança dos critérios de
pagamento do sistema 21, 22.
Pode-se considerar o Programa de Saúde da Família como sendo uma reforma
incremental do sistema de saúde brasileiro, uma vez que trouxe mudanças importantes no
sistema de remuneração das ações de saúde, nas formas de organização dos sistemas locais e
nas práticas assistenciais, e conseqüentemente, no processo de descentralização da política de
saúde 22.
Em 2006, o Ministério da Saúde editou a Política Nacional da Atenção BásicaXI, que
incorpora os atributos da atenção básica abrangente, considerando-a como porta de entrada e
organizadora dos sistemas locais, e caracterizando-a como um conjunto de ações de saúde, no
âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde 21.

X
A Portaria GM/MS nº 1.444 de 28 de dezembro de 2000, estabelece incentivo financeiro para a reorganização
da atenção à saúde bucal prestada nos municípios por meio do Programa de Saúde da Família.
XI
Portaria GM/MS n° 648/GM de 28 de março de 2006.
 31

A Atenção Básica teve enorme expansão a partir da implantação da Estratégia de

Saúde da Família, abrangendo atualmente mais de 100 milhões de pessoas, o que representa
cerca de 52% da população do país. O número de municípios que aderiram a essa política
nacional cresceu de 55 em 1994 para 5.565 municípios em dezembro de 201023 (cerca de 95%
do total de municípios), alcançando 31.660 equipes em dezembro de 2010
(gráfico 1.1).

Gráfico 1.1: Meta e evolução do número de equipes de saúde da família implantadas. Brasil
1994 – nov 2010.

Fonte: Ministério da Saúde, Departamento de Atenção Básica 23.

Mais recentemente, observa-se uma inovação da política de Atenção Básica voltada

para a melhoria da qualidade que foi a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família –
NASF 24. O Núcleo de Apoio à Saúde da Família foi criado para ampliar o escopo das ações
desenvolvidas pelas equipes de saúde da família, por meio de equipes compostas por
profissionais de diferentes áreas de conhecimento, para atuarem no apoio e em parceria com
os profissionais da ESF, com foco nas práticas em saúde nos territórios de abrangência 25.
 32

1.3 Avaliação da Atenção Básica em Saúde

A avaliação é uma atividade antiga, que faz parte do cotidiano das pessoas e é inerente
ao processo de aprendizagem. É um conceito muito amplo que não permite uma única
definição e que, na área da saúde, pode apresentar diversas perspectivas como: avaliação de
políticas, de sistemas, de programas e de serviços.
Os estudos avaliativos sobre Atenção Básica em Saúde têm sido influenciados pelas
distintas correntes. Para efeito deste trabalho, será feita uma breve revisão a partir da
produção de autores selecionados, situados nos diferentes enfoques, que oferecem
contribuições para a avaliação da Atenção Básica em Saúde.
26
Um enfoque importante é a avaliação de políticas públicas. Viana afirma que desde
os anos 1970 intensificou-se a produção de estudos realizados por cientistas políticos sobre os
caminhos das ações desenvolvidas pelos Estados, para analisar o funcionamento da “máquina
estatal”. A autora acrescenta que a preocupação deste campo teórico é conhecer as
características gerais dos sistemas políticos e as relações estabelecidas entre políticas públicas
e política, e entre governo e sociedade.
A análise de políticas pode ser definida como uma descrição das causas e
conseqüências das ações governamentais com a finalidade de entender a política e o processo
político, além de possibilitar melhorias na qualidade da política. Os estudos podem ter ênfases
distintas, enfocando: o conteúdo da política, o processo político, os resultados da política ou a
avaliação de impacto. Os estudos do conteúdo da política podem ser realizados para descrever
a origem e desenvolvimento de políticas específicas. Os estudos do processo político
focalizariam os diferentes fatores que influenciam o desenvolvimento da política. Já os
estudos de resultados da política estariam relacionados à análise dos motivos que explicam a
variação entre os gastos ou serviços de provisão de recursos entre diferentes áreas, servindo
para entender as políticas em termos sociais, econômicos, tecnológicos e outros fatores. A
avaliação teria em geral a finalidade de levantar o impacto que a política tem sobre a
população 27.
A análise de políticas públicas pode ser diferenciada da avaliação da política, cada
abordagem com distintos instrumentos e conclusões de diferentes naturezas. A avaliação da
política pode ser entendida como a análise dos critérios que fundamentam determinada
 33

política, ao examinar os pressupostos e fundamentos de uma ação pública, as razões para

escolher determinadas ações. Já a análise de políticas públicas pode ser compreendida como a
apreciação da engenharia institucional e das características constituintes dos programas, da
forma como foi formulada e implementada 28.
Alguns autores procuram considerar distintas fases de formação e desenvolvimento
das políticas públicas: (a) a construção da agenda – definida como constituição da lista de
problemas ou assuntos que chamam mais atenção do governo e dos cidadãos; (b) a
formulação de políticas – que constitui num processo de levantamento de informações que
produzem conhecimento que é transformado em ações públicas, compreendendo a definição
dos problemas e o levantamento de suas causas; (c) a identificação de soluções possíveis e
definição de estratégias de implementação; (d) a implementação de políticas; e (e) a avaliação
de políticas – que pode ser de diferentes tipos, de acordo com o momento em que é realizada,
o objeto e os objetivos do estudo 26.
Vários estudos sobre a Atenção Básica têm enfocado uma ou mais fases da política
pública resumidas acima, sendo freqüentes no Brasil no período recente as análises de
implementação da política.
Vale destacar que alguns trabalhos de avaliação da Atenção Básica em Saúde têm
valorizado a consideração de seus atributos e da sua inserção no sistema de saúde, situando-se
em uma perspectiva de avaliação de sistemas de saúde. Situam-se nesta linha, por exemplo,
13
as pesquisas desenvolvidas por Starfield (cujos trabalhos foram citados no item anterior),
por Macinko et al.29, por Giovanella et al.30, entre outros.
Destaque-se ainda o desenvolvimento recente de estudos no Brasil que propõem novas
práticas avaliativas na Atenção Básica à luz dos princípios e valores do SUS, como os que
enfocam as relações entre a Atenção Básica e a integralidade em saúde. Pinheiro & Silva
Junior 31 afirmam que as práticas avaliativas amistosas à integralidade podem ser entendidas
como maneiras de avaliar que se baseiam nas ações e práticas cotidianas realizadas nos
serviços de forma que unam os saberes e práticas dos atores envolvidos (gestores,
trabalhadores e usuários) para a produção do cuidado em saúde.
Nesta perspectiva é proposto um marco lógico-teórico de práticas avaliativas de
integralidade e em termos analíticos os autores delimitam três dimensões para reconhecer os
atributos dessas práticas: a dimensão da gestão e organização dos serviços, a dimensão das
práticas dos trabalhadores e a dimensão do direito à saúde 31.
 34

Na dimensão da gestão e organização dos serviços de saúde, a articulação das ações

em saúde para atenção e cuidados integrais é o que define o patamar ético e de programação e
avaliação da qualidade da assistência, o que permite identificar os saberes e práticas
constitutivos do planejamento e gestão da saúde. Para a concreta articulação das ações, é
preciso a construção de práticas de gestão em saúde por meio de negociação entre instâncias
da política setorial e da sociedade civil. A inovação da gestão pública em saúde consiste em
incluir novos atores na formulação, gestão e provisão dos serviços públicos em saúde. Os
conhecimentos e práticas dos trabalhadores são fonte de conhecimento para desenvolver
práticas de avaliação da atenção básica que possam promover o fortalecimento das ações
integrais e práticas avaliativas 31.
Uma terceira abordagem que tem norteado estudos avaliativos de atenção básica é a de
avaliação de programas de saúde. Os estudos com esse enfoque tiveram origem no período
após a Segunda Guerra Mundial, quando o Estado passou a ter um papel mais importante nas
áreas de educação, emprego, saúde, o que levou ao reconhecimento da necessidade de
avaliação dos programas públicos. Nos anos 70, ocorreu a diminuição do crescimento
econômico e do papel do Estado, tornando indispensável o controle dos custos do sistema de
saúde sem prejudicar a qualidade dos serviços. A avaliação tornou-se a melhor solução para
atender a essas exigências, uma vez que poderia fornecer informações sobre o funcionamento
e a eficácia do sistema de saúde. As teorias sobre avaliação tiveram suas origens na América
do Norte com trabalhos de diversos pesquisadores 32, 33.
A avaliação pode ser entendida como fazer um julgamento de valor a respeito de uma
ação com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Essa avaliação pode ser classificada
como normativa ou pesquisa avaliativa. A avaliação normativa consiste em uma atividade que
compara um procedimento com critérios e normas os recursos empregados (estrutura), os
serviços e bens produzidos (processo) e os resultados obtidos. Já a pesquisa avaliativa pode
ser compreendida como uma atividade para analisar um procedimento quanto à sua
pertinência, os fundamentos teóricos, a produtividade, os efeitos e o seu rendimento 32.
Há autores que identificam ainda a avaliação formativaXII, definida como uma
atividade que visa a melhoria do programa ou intervenção e tem como principal desafio a
função do avaliador interno no sentido de incorporar o contexto, os resultados e o processo
avaliativo no cotidiano da instituição. É uma abordagem que destaca o aprendizado, a

XII
Alguns autores apresentam contrapontos sobre essa perspectiva de avaliação.
 35

melhoria e a caracterização dos pontos fracos e fortes na visão dos principais atores que serão
34
atingidos pela avaliação . Enfatiza-se também que a parceria e co-produção de
conhecimento entre pesquisadores e profissionais da saúde é que promove o aprendizado.
Seria uma concepção da avaliação concebida a partir do diálogo, na qual os avaliadores e
lideranças dos programas são co-responsáveis pela utilidade do conhecimento gerado 35.XIII
A pesquisa avaliativa pode apresentar limitações e a análise de implantação seria uma
forma de potencializar os resultados das avaliações. A análise de implantação consiste em
especificar o conjunto dos fatores que influenciam os resultados obtidos após a introdução de
uma intervenção, discriminando a contribuição dos componentes implantados do programa na
produção dos efeitos 36.
A avaliação seria uma forma de sistematizar e comparar os dados, sendo necessário
uma pergunta para orientar a transformação dos dados em informação e possibilitar a análise
37 XIV
. Cada vez mais a avaliação vem sendo considerada uma prática importante na saúde.
Destacam-se, no entanto, algumas limitações como: as dificuldades de operacionalização da
avaliação; o longo tempo que há geralmente entre coleta e análise de dados; e a associação
que ainda se faz da avaliação com a idéia de auditoria e acreditação 34.
Uma quarta perspectiva diz respeito à avaliação dos serviços de saúde. Um autor
importante nesse âmbito é Donabedian, cuja produção enfoca a avaliação de qualidade dos
serviços de saúde. O autor definiu três dimensões para avaliação de qualidadeXV que são:
estrutura, processo e resultado. Estes planos estão diretamente relacionados, ou seja, as
características estruturantes dos serviços podem influenciar o processo de atenção e interferir
nos seus resultados. A estrutura se refere às características mais estáveis dos serviços, o que
inclui os recursos humanos, financeiros e físicos, bem como o modo como os serviços são
organizados e financiados. A estrutura isoladamente é um plano limitado para a avaliação da

XIII
Os autores complementam ainda que para a realização de avaliações úteis é importante fazer um estudo de
avaliabilidade. O estudo da avaliabilidade compreende etapas que antecedem a avaliação, sendo facilitador do
processo avaliativo e fundamental para a racionalização dos recursos, necessitando que o avaliador tenha
conhecimento do contexto político e organizacional35.
XIV
Ressalta-se que vários autores diferenciam avaliação de monitoramento. O monitoramento pode ser
entendido como um processo rotineiro para acúmulo de informações por meio de observação sistemática e
registro das atividades que são desenvolvidas. Permite que as informações reunidas sejam utilizadas para tomada
de decisões em prol do aperfeiçoamento das ações 38.
XV
Donabedian 39 considera que definir qualidade no campo da saúde não é algo fácil, tendo em vista sua
abrangência e natureza dinâmica, além de ser uma definição revestida de interesses e valores sociais. Com isso,
para uma aproximação maior do conceito de qualidade, elenca sete atributos que definem a qualidade do cuidado
à saúde, os “sete pilares da qualidade”: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade
e equidade 40.
 36

qualidade, pois pouco se sabe sobre a relação entre a estrutura e prestação de serviços. O
processo é o elenco de atividades que se desenvolvem entre os profissionais de saúde e os
pacientes. As medidas de processo tendem a ser menos estáveis e às vezes podem sugerir se o
cuidado à saúde foi proporcionado de forma adequada. Já o resultado é a mudança no estado
de saúde do paciente que a princípio pode ser atribuído aos cuidados de saúde recebidos. A
avaliação nesse plano deve considerar a complexidade da saúde, pois os resultados podem ser
influenciados por condições genéticas e ambientais, entre outras. A relação entre os três
planos é funcional e dinâmica e sua separação é um artifício metodológico 39.
Vale ressaltar que os vários enfoques descritos – análise e avaliação de políticas,
avaliação de sistemas de saúde, de programas e de serviços – não são excludentes e muitas
vezes contribuições de autores situados em diferentes perspectivas se expressam em um
mesmo estudo de avaliação da Atenção Básica em Saúde.
Na realidade, nos últimos anos no Brasil têm-se observado uma proliferação
importante de estudos sobre esse tema, vários deles financiados pelo Ministério da Saúde,
com uma grande diversidade de enfoques analíticos e abordagens metodológicas.
Houve grande esforço governamental a partir de 2000 no sentido de avaliar a Atenção
Básica à Saúde, com destaque para a criação neste ano da Coordenação de Investigação
dentro do Departamento de Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Atenção à Saúde (que na
época era denominada Secretaria de Assistência à Saúde) do Ministério da Saúde. Esta
coordenação tinha a finalidade de formular e conduzir avaliações da Atenção Básica que
considerassem os planos da estrutura, processo e resultados 34.
Em 2003 a Coordenação de Investigação passou a denominar-se Coordenação de
Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica (CAA/DAB) com a finalidade de fortalecer
a avaliação como importante instrumento de gestão do SUS, disseminar os resultados dos
estudos realizados e favorecer a incorporação dos conhecimentos produzidos pelos atores
envolvidos com a política. Neste mesmo ano, após muitos debates, uma comissão específica
definiu diretrizes a Política Nacional de Avaliação da Atenção Básica à Saúde 34.
O Ministério da Saúde estimulou a institucionalização da avaliação da Atenção Básica
junto às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e financiou importantes pesquisas
acadêmicas sobre a Atenção Básica e o Programa de Saúde da Família. Ao menos 110 estudos
 37

de avaliação e monitoramento da Atenção Básica em Saúde foram realizados no país no

período de 2000 a 2006 30 XVI.
Parte expressiva desses estudos abordam a implantação do PSF, a fim de detectar
fragilidades e potencialidades desse processo, tendo como principais objetivos temas
relacionados ao contexto local 30.
Houve ainda nos últimos 10 anos o desenvolvimento de numerosas dissertações e teses
sobre o tema. Com diferentes abordagens e escopos, tais estudos têm apontado as
possibilidades e limites da política de Atenção Básica e da expansão da Saúde da Família no
país 2, 24, 41, 42, 43.
Algumas pesquisas realizadas apontam para uma discreta superioridade da Estratégia
de Saúde da Família em relação às atividades de unidades tradicionais de atenção básica, com
a incorporação de práticas de territorialização, maior vínculo, envolvimento comunitário e
acompanhamento de prioridades programáticas. Algumas dificuldades apontadas dizem
respeito às limitações no acesso, que permanece como um nó crítico; problemas na estrutura
física e nas equipes; fragilidades da gestão e na organização da rede de serviços; baixo
financiamento público da saúde e a pouca integração dos serviços de atenção básica ao
sistema como um todo. Aponta-se para a necessidade de importantes mudanças culturais e na
formação dos profissionais para que a prática proposta pela Estratégia de Saúde da Família
venha a legitimar-se. Outro desafio importante é a articulação com outras políticas públicas
no enfrentamento do papel limitado dos serviços sobre a determinação social da doença e a
identificação dos fatores setoriais necessários para garantir um desempenho adequado 41.
Outros trabalhos questionam a forma heterogênea como a rede de atenção básica tem
sido implantada. Discute-se que no Brasil houve um esforço sistemático para a superação do
modelo biomédico com a implantação da Estratégia de Saúde da Família, porém apenas por
meio da ampliação da equipe com a inserção de agentes comunitários de saúde e da
preocupação com o território. Para alguns autores, a estratégia ainda está organizada em
muitos locais segundo a concepção preventivista e programática ou, mais grave, segundo a
lógica do pronto atendimento, pois vários elementos da dimensão clínica não têm sido
valorizados, inclusive a função dos profissionais da atenção básica para regular a relação com
especialistas e com hospitais. Aponta-se que a essa indefinição doutrinária somam-se outros

XVI
Almeida & Giovanella 30 classificaram os estudos em três grupos principais: “Estudos de Linha de Base do
Projeto de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família (PROESF)” , estudos de fomento à
pesquisa acadêmica e “Estudos de apoio à expansão do PSF”.
 38

problemas como fato de a Estratégia de Saúde da Família não ter sido construída de fato em
co-gestão entre os entes federados e a ausência de metas para implantação progressiva de um
sistema de atenção básica em todo o país. Além disso, haveria evidências da impossibilidade
de os municípios isolados resolverem a política de pessoal para o SUS, não existindo uma
estratégia efetiva e parcerias consistentes para enfrentar o desafio de formação dos
profissionais e para superar os modos precários de contratação e de gestão de pessoal 45.
A partir dessa breve revisão conceitual e da consideração do contexto brasileiro, o
trabalho consistiu na realização de um estudo exploratório em um município, que considerou
diferentes aportes da literatura sobre avaliação da Atenção Básica em Saúde, com destaque
para os estudos de implementação da política e os que enfocam o papel e a configuração da
APS no sistema de saúde.
 39

2 METODOLOGIA

2.1 Desenho do estudo

A presente investigação se caracteriza como um estudo de caso da Atenção Básica em

Saúde no município de Três Rios, localizado no estado do Rio de Janeiro.
Estudo de caso pode ser entendido como uma investigação empírica de um fenômeno
que não pode ser dissociado do contexto em que ocorre. Corresponde a uma estratégia de
pesquisa triangulada com metodologias quantitativas e qualitativas, que envolve diversas
fontes de informação para responder às questões de investigação 46, 33.
Desta forma, a investigação privilegiou os seguintes eixos ou categorias de análise:
1. Contexto político institucional – compreendeu a análise da prioridade (ou não) da
atenção básica no projeto político municipal, do histórico e contexto de
implementação da política de atenção básica, considerando inclusive os recursos
financeiros disponibilizados para a saúde e para a atenção básica.
2. Configuração e organização da atenção básica – diz respeito à oferta de serviços de
saúde, às estratégias de planejamento e programação em saúde, à configuração da
rede, à abrangência populacional, à distribuição dos serviços, aos tipos de unidades e
de ações desenvolvidas na atenção básica e aos modelos de atenção adotados.
3. Estrutura e condições de funcionamento das Unidades de Saúde da Família – se
relaciona à estrutura (física, equipamentos, profissionais), organização do atendimento
e condições de funcionamento das Unidades de Saúde da Família, carga horária e
organização do trabalho das equipes.
4. Articulação entre os serviços de saúde – englobou a regulação da atenção, os
mecanismos de integração da atenção básica com os demais serviços e os mecanismos
de referência e contra-referência dos pacientes entre os serviços.

As categorias e variáveis da pesquisa são sintetizadas no quadro 1, apresentado ao

final de metodologia.
 40

2.2 Estratégias metodológicas

O estudo compreendeu diversas estratégias metodológicas: realização de revisão

bibliográfica, análise documental, análise de dados primários e secundários, observação direta
das unidades e realização de entrevistas com os gestores da secretaria municipal de saúde e
enfermeiros gerentes de unidades de saúde da família.
A revisão bibliográfica foi feita a partir de um levantamento nas bases de dados
disponíveis para acesso online, como a Biblioteca Virtual em Saúde, Scielo (Scientific
Eletronic Library Online) e Portal de Periódicos da CAPES, sobre os temas: Atenção Básica
em Saúde, política de Atenção Básica em Saúde, Avaliação em Saúde e Avaliação da Atenção
Básica em Saúde.
A análise documental envolveu os principais documentos e portarias federais
relacionados à Atenção Básica em Saúde, além dos documentos municipais relevantes sobre a
política de saúde e de Atenção Básica, fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde, como:
plano municipal de saúde, relatório anual de gestão, programação anual em saúde, projetos de
implantação de programas relacionados à Atenção Básica e relatórios sobre a estrutura das
unidades e as ações desenvolvidas.
A análise de dados primários privilegiou as informações fornecidas pela secretaria de
saúde, principalmente relacionadas com a produção das unidades do município e informações
financeiras do fundo municipal de saúde. Os dados de produção referem-se ao ano de 2010,
porém alguns estavam disponíveis até o mês de outubro. Em alguns casos, os valores foram
anualizados considerando estimativas para os meses de novembro e dezembro, calculadas
com base na produção do ano anterior.
Os dados secundários foram obtidos por meio dos sistemas de informações oficiais
como: Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), Cadastro de Estabelecimentos de
Saúde (CNES), Sistema de Informações Hospitalares (SIH), Sistema de Informações de
Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), dados
demográficos e socioeconômicos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Também foram utilizados indicadores da base dos Colegiados de Gestão Regional, preparada
a partir de uma pesquisa específica, que reúne dados de diversas fontes XVII.

XVII
Essa base de dados é resultado da pesquisa: “Avaliação Nacional das Comissões Intergestores Bipartite
(CIBs): as CIBs e os modelos de indução da regionalização no SUS” desenvolvida pelo Departamento de
Medicina Preventiva/Faculdade de Medicina/Universidade de São Paulo – DMP/FM/USP e Departamento de
 41

As informações financeiras foram diretamente fornecidas pelo município ou obtidas

do site do Fundo Nacional de Saúde e do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos
em Saúde (SIOPS). Para permitir a análise da evolução do financiamento, utilizou-se a
correção dos valores para dezembro de 2009, a partir do Índice Nacional de Preços ao
Consumidor Amplo – IPCA/IBGE, que é utilizado pelo governo federal para controle das
metas de inflação. Todos os dados foram apresentados em tabelas e gráficos, principalmente
por meio do cálculo de freqüência absoluta e relativa e para cada fonte foi utilizado o último
período disponível.
Em algumas situações, os dados municipais foram comparados com informações
regionais, estaduais e nacionais. Os dados de produção foram analisados à luz de parâmetros
nacionais para programação das ações básicas de saúde ou parâmetros técnicos do Ministério
da Saúde nos casos pertinentes 47, 48.
A estrutura das unidades de saúde da família foi analisada a partir de um relatório
oficial sobre as condições físicas e de equipamentos de 20 unidades (entre as 21 existentes no
município) e por meio de visita a sete unidades (um terço do total), selecionadas a partir dos
critérios: distribuição territorial, situação urbana ou rural, caráter do imóvel (próprio ou
alugado) e tipo/volume da produção. A observação direta dessas unidades envolveu o registro
em um diário de campo sobre o local de funcionamento, condições físicas, equipamentos e
materiais disponíveis.
Foram realizadas também 17 entrevistas semi-estruturadas com dirigentes da saúde do
município e profissionais atuantes na atenção básicaXVIII.
Dez entrevistados eram atores-chave da política e da gestão do sistema de saúde ou da
atenção básica, selecionados a partir dos critérios: cargo/função ocupada, poder institucional e
tempo de atuação na política. As entrevistas com esses atores compreenderam questões
relativas ao histórico e implementação da política, configuração do sistema, articulação entre
os serviços, entre outros. Ressalte-se que houve dificuldades na realização de entrevistas com
atores que participaram do processo histórico de implantação da política de Atenção Básica.
Os outros sete entrevistados foram os atuais enfermeiros coordenadoresXIX de equipes
de saúde da família das sete unidades visitadas. As entrevistas compreenderam questões

Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da FIOCRUZ
(DAPS/ENSP/FIOCRUZ).
XVIII
Todas as entrevistas foram realizadas com roteiro semi-estruturado (APÊNDICE A, B e C) e mediante a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE D).
 42

relativas a: formação dos profissionais, condições e processo de trabalho, tipos de

atendimento realizado, integração das unidades à rede, entre outros.
As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora, gravadas e transcritas por
profissional qualificado. Para garantir o sigilo e confidencialidade dos relatos algumas
medidas foram tomadas. XX
Na apresentação dos resultados da pesquisa, os participantes não são citados pelo
nome ou cargo exato, somente pelos grupos a que pertencem, para não possibilitar a
identificação, já que se trata de um município de médio porte. Assim, os entrevistados foram
divididos em quatro grupos:
- gestores – um secretário e dois subsecretários de saúde (designados como “gestor”);
- coordenadores de Atenção Básica - coordenadores da Estratégia de Saúde da Família e
coordenador do Núcleo de Apoio à Saúde da Família -NASF (designados como “coordenador
- AB”);
- gerentes de outros serviços- gerentes das duas policlínicas, coordenador de enfermagem da
Unidade de Pronto Atendimento, coordenador de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico
(designados como “gerentes - outros serviços”),
- enfermeiros coordenadores das Unidades de Saúde da Família (designados como
“enfermeiro coordenador USF”).
Depois de transcritas, as entrevistas foram lidas e as falas foram organizadas segundo
as categorias do estudo, e procedeu-se a análise de conteúdo temática conforme proposta de
49
Bardin , que baseia-se em operações de desmembramento do texto em unidades para
descobrir os diferentes núcleos de sentido que constituem a comunicação, e posteriormente,
realizar o seu reagrupamento em classes ou categorias.

XIX
No caso de Três Rios os coordenadores das Unidades de Saúde da Família são os enfermeiros das equipes.
XX
Os arquivos de áudio e os arquivos das entrevistas transcritas foram armazenados em computador de uso
restrito pela pesquisadora e protegido por senha; os dados permanecerão sob responsabilidade da pesquisadora
por cinco anos e serão destruídos após esse período.

Quadro 2.1: Matriz de análise do estudo sobre Atenção Básica do município de Três Rios/RJ.
CATEGORIAS VARIÁVEIS
Prioridade da atenção básica no projeto
político municipal;
CONTEXTO POLÍTICO INSTITUCIONAL
Trajetória da atenção básica;
Contexto político institucional recente;
Recursos financeiros disponibilizados
para a saúde e para a atenção básica.
Oferta de serviços de saúde;
Planejamento e programação em saúde;
CONFIGURAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DA Configuração de rede;
ATENÇÃO BÁSICA
Cobertura populacional;
Distribuição e área de abrangência dos
serviços;
Tipos de unidades;
43
ESTRATÉGIAS METODOLÓGICAS/
FONTES
Documentos da Secretaria Municipal de
Saúde;
Dados fornecidos pela Secretaria Municipal
de Saúde;
Dados dos sistemas de informação do
Ministério da Saúde.
Entrevistas com os gestores do município;
Entrevistas com enfermeiros das USF;
Dados fornecidos pela Secretaria Municipal;
Dados dos sistemas de informação do
Ministério da Saúde.
Entrevistas com os gerentes das policlínicas;
Entrevistas com enfermeiros das USF;

ESTRUTURA E CONDIÇÕES DE
FUNCIONAMENTO NAS UNIDADES DE
SAÚDE DA FAMÍLIA
ARTICULAÇÃO ENTRE OS SERVIÇOS
DE SAÚDE
Fonte: Elaboração própria.
Modelos de atenção básica;
Organização do atendimento, tipos de
atendimento;
Ações e atividades desenvolvidas na
atenção básica;
Estrutura e funcionamento das USF;
Carga horária e organização do trabalho
das equipes;
Estrutura das unidades de atenção
básica.
Regulação da atenção e mecanismos de
integração da atenção básica com os
demais serviços;
Mecanismos de referência e contra-
referência;
44
Documentos da Secretaria Municipal de
Saúde;
Roteiro de observação das unidades;
Entrevistas com os gestores do município;
Entrevistas com enfermeiros das USF;
Documentos da Secretaria Municipal de
Saúde;
Dados fornecidos pela Secretaria Municipal
de Saúde.
Entrevistas com os gestores do município;
Entrevistas com os gerentes das policlínicas.
Entrevistas com enfermeiros das USF;
 45

3 O MUNICÍPIO DE TRÊS RIOS: características gerais e sistema de saúde

Este capítulo apresenta o município de Três Rios, considerando a história e

características gerais, dados econômicos e sociais, o sistema local de saúde, o perfil de
morbimortalidade e o financiamento da saúde.
Foram utilizados como fontes de pesquisa: documentos, informações fornecidas pela
secretaria municipal de saúde e dados dos sistemas de informações de uso público.

3.1 Histórico e características gerais do município

As terras da cidade de Três Rios, banhadas pelos rios Paraíba do Sul, Piabanha e
Paraibuna, constituíam a antiga Fazenda do Cantagalo. Esta fazenda tinha como principais
atividades o plantio de café e a criação de gado e era importante propriedade do interior do
estado, pertencente ao cidadão Antônio Barroso Pereira, o 1° Barão de Entre-Rios 50.
O desenvolvimento econômico iniciou-se através da cultura de café, e posteriormente
com agricultura de subsistência e pecuária de corte, que foi transformada em pecuária leiteira
51
.
Mais tarde, com a inauguração da Estação das Diligências da Companhia União
Indústria em 1861, a localidade de Entre Rios teve avanços enormes e tornou-se grande centro
comercial. Em 1867 foi implantada a Estrada de Ferro D. Pedro II que cruzava com a estrada
local em um importante entroncamento rodoferroviário em torno do qual toda a região se
desenvolveu 51.
Mesmo com todo o desenvolvimento ocorrido, Entre Rios só se tornou distrito do
município de Paraíba do Sul em 1890, após a Proclamação da República, juntamente com os
distritos de Mont Serrat, Areal e Bemposta. Em dezembro de 1938 o distrito de Entre Rios foi
emancipado de Paraíba do Sul, formando um novo município juntamente com Mont Serrat,
Areal e Bemposta. O topônimo de Entre Rios, que já pertencia a um município da Bahia, foi
mudado para Três Rios por determinação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística em
dezembro de 1943 50, 51.
Em 1955 o povoado de Serraria foi elevado ao título de distrito, passando a integrar o
município de Três Rios. Mais tarde o distrito de Serraria recebeu o nome de Comendador
Levy Gasparian. Em 1993, os distritos de Comendador Levy Gasparian (composto pelo
 46

distrito de Afonso Arinos, antigo Mont Serrat) e Areal foram emancipados. A partir de então
o município de Três Rios passou a ter a composição atual 51.
Três Rios pertence à região Centro-Sul Fluminense (figura 3.1), da qual também
fazem parte os municípios de Sapucaia, Comendador Levy Gasparian, Areal, Paraíba do Sul,
Paty do Alferes, Vassouras, Engenheiro Paulo de Frontin, Miguel Pereira e Mendes. Possui
área de 325 quilômetros quadrados 52 e compreende também o distrito de Bemposta.

Figura 3.1: Regiões e municípios do estado do Rio de Janeiro

Fonte: Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro 51.

O município se desenvolveu em função da ferrovia e da rodovia, desfavorecendo-se o

eixo fluvial de confluência dos rios Paraibuna e Piabanha com o Paraíba do Sul, e assim
possui características de centro urbano de entroncamento. A localização do município em
local de confluência entre a linha férrea (ligação com Minas Gerais) e rodovias (BR-040 e
BR-393) permitiu a formação de indústrias e o crescimento do setor terciário. É significativo
seu parque industrial, com destaque para os setores de material ferroviário e alimentício 51.
 47

A população total de Três Rios, segundo estimativa do IBGE, era de 76.070 habitantes
em 2009, da qual 96% residia em área urbana. O município apresentava densidade
populacional de 224 habitantes por quilômetro quadrado nesse ano.
A população estava distribuída por faixa etária e sexo conforme apresentado na figura
3.2.

Figura 3.2: Pirâmide etária, Três Rios, 2009.

Fonte: IBGE.

A faixa etária predominante encontrava-se entre 20 e 59 anos de idade com 40.881

pessoas, cerca de 56% do total. A população até 19 anos representava cerca de 32% do total
(22.991 pessoas). Observa-se estreitamento do topo, principalmente a partir de 45 anos, com
população de 8.667 pessoas acima de 60 anos de idade, que correspondia a 12% do total
(figura 3.2).
 48

3.2 Aspectos econômicos e sociais

Os indicadores econômicos e sociais, associados a outras informações, são importantes

para expressar as condições de vida da população de determinado território, que podem
influenciar a situação de saúde.
A tabela 3.1 apresenta o Produto Interno Bruto (PIB) totalXXI do município, bem como
o da região em que se localiza e o do estado.

Tabela 3.1: Valor do Produto Interno Bruto total (em R$), do município de Três Rios,
Regional Centro-SulXXII e estado do Rio de Janeiro, 2006.
PIB total (R$)
Três Rios 891.085,33
Regional Centro Sul 2.800.077,90
Estado do Rio de Janeiro 275.362.725,50
Fonte: Base de Indicadores dos Colegiados de Gestão Regional. Pesquisa Avaliação Nacional
das Comissões Intergestores Bipartites (CIBs): As CIBs e os modelos de indução da
regionalização no SUS.

O PIB de Três Rios representa 30% do PIB total dos municípios que compõem o
Colegiado de Gestão Regional Centro Sul, ou seja, é um município relevante na economia
regional. Já a região do Centro Sul apresenta um PIB que corresponde a cerca de 10% do total
do Estado, sugerindo que a região não se destaca economicamente em relação a outras regiões
(tabela 3.1). O município apresenta o setor de serviços como o mais desenvolvido na
economia local, representando cerca de 74% do total do PIB.
O PIB é limitado para indicar condições sociais. O Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH)XXIII pode permitir uma avaliação das condições de desenvolvimento da
população por agregar dados de educação e expectativa de vida às informações econômicas.

XXI
Segundo IBGE 53 o Produto Interno Bruto dos Municípios baseia-se na distribuição do valor corrente de todos
os bens produzidos e serviços prestados dentro do município.
XXII
Corresponde ao conjunto de municípios que compõem o Colegiado de Gestão Regional Centro Sul. Segundo
o processo de regionalização recente, o estado foi dividido em dez regiões, nas quais existem os Colegiados de
Gestão Regional, instituídos pelo Pacto pela Saúde (portaria GM/MS nº 399) como instância de co-gestão no
espaço regional.
XXIII
IDH leva em conta a longevidade e a educação, além do PIB per capita corrigido pelo poder de compra da
moeda de cada país 54.
 49

Três Rios apresentou o Índice de Desenvolvimento Humano – Municipal (IDHM) de

0,782, correspondendo ao 1014° lugar entre os municípios brasileiros em 2000, e o 23° lugar
entre os 92 municípios do estado do Rio de Janeiro. Esse valor de IDH é considerado médio e
está próximo ao IDH considerado de alto desenvolvimento que é acima de 0,800 54.
Um dado importante é o perfil de rendimento familiar apresentado pela população do
município, em comparação com o da região e do estado, conforme tabela 3.2.

Tabela 3.2: Classes de rendimento nominal mensal domiciliar, Três Rios, Centro Sul, Rio de
Janeiro e Brasil, 2000.
Classes de rendimento Três % Centro % Rio de % Brasil %
nominal mensal Rios Sul Janeiro
domiciliar
Até 1/4 de s.m. 18 0 54 0 3.837 0 218.886 1
Mais de 1/4 a 1/2 s.m. 87 0 236 0 16.470 0 627.425 1
Mais de 1/2 a 1 s.m. 1.663 9 3.700 9 279.352 7 4.703.692 11
Mais de 1 a 2 s.m. 3.114 16 6.553 16 504.276 12 7.155.086 17
Mais de 2 a 3 s.m. 2.879 15 6.087 15 482.855 12 5.496.909 13
Mais de 3 a 5 s.m. 4.214 22 8.274 22 783.855 19 7.838.215 18
Mais de 5 a 10 s.m. 4.538 23 8.524 23 1.004.039 25 8.748.041 20
Mais de 10 a 15 s.m. 1.403 7 2.417 7 371.636 9 3.023.330 7
Mais de 15 a 20 s.m. 613 3 1.154 3 209.620 5 1.648.861 4
Mais de 20 a 30 s.m. 423 2 910 2 190.025 5 1.459.683 3
Mais de 30 s.m. 469 2 917 2 238.427 6 1.787.797 4
Total 19421 100 38826 100 4.084.392 100 42.707.925 100
Fonte: IBGE s.m.= salário mínimo

No ano de 2000, 40% população do município tinha renda mensal de até 3 salários
mínimos e 45% entre 3 e 10 salários, sendo a faixa de maior concentração de renda. A
distribuição percentual das famílias do município por rendimento refletia a realidade da região
Centro Sul Fluminense. Já o estado do Rio de Janeiro apresentou uma concentração maior nas
classes de maior rendimento em comparação com o município de Três Rios. Em relação ao
Brasil, o município apresentou menor proporção de famílias nas classes mais baixas e nas
classes mais elevadas, o que sugere um nível de desigualdade de renda menor do que o
observado no plano nacional (tabela 3.2).
As informações sobre o nível de instrução da população são apresentadas na tabela
3.3.
 50

Tabela 3.3: Grupos de instrução, Três Rios, Centro Sul, Rio de Janeiro e Brasil, 2000.
Grupos de anos de Três % Centro % UF Rio de % Brasil %
estudo Rios Sul Janeiro
Sem instrução e 8.788 13 41466 15 1.556.712 12 25.951.324 17
menos de 1 ano
1 a 3 anos 11.731 18 51512 19 2.100.127 16 31.430.946 21
4 a 7 anos 21.973 33 90271 34 3.967.278 30 46.979.147 31
8 a 10 anos 11.149 17 40401 15 2.247.906 17 21.034.423 14
11 a 14 anos 10.228 16 37111 14 2.394.605 18 20.957.396 14
15 anos ou mais 1.730 3 7637 3 853.916 7 5.911.119 4
Total 65.599 100 268398 100 13.120.544 100 152.264.355 100
Fonte: IBGE.

Observa-se que em 2000 a maior parte da população do município tinha até sete anos
de estudo (64%), ou seja, o primeiro grau incompleto e a proporção maior estava no grupo de
4 a 7 anos (tabela 1.3). O município apresentou uma distribuição percentual da população nos
grupos de estudo próxima à da região Centro Sul, ao estado e ao Brasil, com pequenas
diferenças. Em relação ao estado do Rio de Janeiro, o município apresenta maior percentual
de pessoas com níveis mais baixos de escolaridade (até sete anos de estudo). Já em relação ao
país, o município possui número menor de pessoas até sete anos de estudo (tabela 3.3).
Já a taxa de analfabetismo em maiores de 15 anos no ano de 2000 era menor no
município de Três Rios do que na região Centro Sul, sendo bem próxima à taxa do estado do
Rio de Janeiro e menos elevada que a taxa nacional. (tabela 3.4).

Tabela 3.4: Taxa de analfabetismo em mairores de 15 anos por localidade, 2000.

Localidade Taxa de analfabetismo
(%)
Três Rios 8
Centro Sul 11
Rio de Janeiro 7
Brasil 14
Fonte: IBGE

Considerando a população do município com menos de 1 ano de estudo juntamente

com a taxa de analfabetismo, havia um grande número de pessoas com baixo nível de
instrução, o que pode demonstrar dificuldades de acesso à educação básica, ou mesmo a
necessidade de uma política de educação para adultos.
 51

Em síntese, o município apresenta-se como um pólo regional, com economia

relativamente expressiva baseada no setor terciário e índice de deselvolvimento humano
médio. Apesar disso, ainda há uma parcela expressiva da população com baixa renda e
limitada escolaridade, o que pode sugerir condições socioeconomicas adversas.

3.3 O Sistema de Saúde de Três Rios

De acordo com o Plano Diretor de Regionalização do Estado 55 Três Rios é município

pólo da região de saúde Centro-Sul Fluminense, que tem uma população total de 229.867
habitantes 52 e da qual fazem parte: Sapucaia, Comendador Levy Gasparian, Areal, Paraíba do
Sul, Paty do Alferes, Vassouras, Engenheiro Paulo de Frontin, Miguel Pereira e Mendes.XXIV
Em 2001, a Comissão Intergestores Bipartite do estado do Rio de Janeiro (CIB-RJ)XXV
propôs que a região Centro-Sul Fluminense fosse subdividida em microrregiões (figura 3.3),
sendo Três Rios o pólo da microrregião 1 e Vassouras o pólo da microrregião 2. Destaca-se
que, o município de Vassouras, apesar de ter um menor contingente populacional, apresenta
um sistema de saúde mais bem estruturado que é referência para os munícipes de Três
RiosXXVI.

XXIV
Segundo a NOAS 01/02 (2002) 56, documento que norteou a elaboração do referido Plano Diretor de
Regionalização, município pólo é aquele que é referência para outros municípios em qualquer nível de atenção.
XXV
Deliberação nº 92 de 10 de Agosto de 2001.
XXVI
Mais recentemente, essa divisão em duas microrregiões, definida em 2001, tem sido questionada pela
Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil.
 52

Figura 3.3: Microrregiões de Saúde da região Centro-Sul Fluminense

Fonte: SESDEC

No que diz respeito à trajetória da descentralização da gestão, vale apontar que em

1998 o município se habilitou na Norma Operacional Básica 01/1996 (NOB 96) na condição
de Gestão Plena da Atenção Básica. Até o ano de 2010 o estado era responsável pela gestão
dos serviços dos demais níveis do sistema de saúde, inclusive com o pagamento aos
prestadores privados. Em 2010, a adesão do município ao Pacto pela SaúdeXXVII foi aprovada
pela CIB-RJ em abrilXXVIII e homologada pelo Ministério da Saúde em maioXXIX. A partir de
então, o município passou a assumir a responsabilidade por toda a gestão do sistema local de
saúde, incluindo a contratualização e o pagamento dos prestadores privados.
O município dispõe de 186 estabelecimentos de saúde, dos quais 153 são da rede
privada e apenas 31 pertencem à esfera municipal (tabela 3.3).

XXVII
O Pacto pela Saúde é regulamentado pela Portaria/GM nº 399, de 22 de Fevereiro de 2006, e compreende
três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão.
XXVIII
Deliberação CIB-RJ nº 895 de 15 de abril de 2010.
XXIX
Portaria GM/MS nº 1.084 de 11 de maio de 2010.
 53

Tabela 3.5: Tipo de estabelecimento por esfera administrativa, Três Rios, 2010.
Tipo de Estabelecimento Estadual Municipal Privada Total
XXX
Posto de Saúde 0 21 0 21
Policlínica 0 2 3 5
Consultório Isolado 0 0 119 119
Clinica Especializada/Ambulatório 0 3 17 20
Especializado
Unidade de Serviço de Apoio de Diagnose e 0 1 11 12
Terapia
Unidade de Vigilância em Saúde 0 1 0 1
Pronto Socorro Geral 1 0 0 1
Centro de Atenção Psicossocial 0 2 0 2
Central de Regulação de Serviços de Saúde 1 0 0 1
Secretaria de Saúde 0 1 0 1
Hospital Geral 0 0 2 2
Hospital Especializado 0 0 1 1
Total 2 31 153 186
Fonte: CNES/DATASUS

O sistema público municipal é composto principalmente pela oferta de serviços de

atenção básica (postos de saúde/unidades de saúde da família) e atenção secundária (duas
policlínicas, três ambulatórios/clínica especializada das 20 presentes no município e um
serviço de apoio ao diagnóstico, que apesar de presente no CNES foi fechado), conforme
visto na tabela 3.5.
No município encontram-se dois estabelecimentos de esfera estadual, que são a
Central de Regulação Regional de Internação Centro-Sul Fluminense e a Unidade de Pronto
Atendimento (tabela 3.5).
Atualmente o município possui os seguintes pontos de atendimento em Saúde,
57
segundo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e informações da Secretaria
58
Municipal de Saúde :
 21 Unidades de Saúde da Família;
 2 Policlínicas (Walter Gomes Francklin e Helvio Tinoco) que realizam atendimento
de atenção básica para a população sem cobertura de ESF, além de atendimento
especializado;
 2 Centros de Atenção Psicossocial: 1 CAPSII e 1 CAPSad (ainda não credenciado);

XXX
Posto de Saúde é a denominação que o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde utiliza para
Unidades de Saúde da Família.
 54

 1 Centro de Vigilância Epidemiológica – com ambulatório especializado;

 1 serviço de radiodiagnóstico;
 1 serviço de terapia renal substitutiva conveniado;
 1 serviço especializado de odontologia (Centro de Especialidades Odontológicas -
CEO);
 4 Centros especializados de atenção à saúde de grupos específicos: Saúde da mulher,
Saúde da criança, Planeta Vida (atendimento a idosos e pessoas com deficiência),
Centro Dia (atendimento a idosos);
 1 Unidade de Pronto Atendimento Estadual;
 2 hospitais gerais:
 Hospital das Clínicas Nossa Senhora da Conceição: entidade beneficente sem
fins lucrativos, de esfera administrativa privada e sob gestão dupla (municipal
e estadual)XXXI; realiza atendimento de demanda espontânea e referenciada do
SUS, plano de saúde privado e particular; compreende atendimento
ambulatorial, internação, serviços de apoio de diagnose e terapia e urgência e
emergência;
 Clínica Walter Gomes Francklin: empresa privada, de esfera administrativa
privada e sob gestão dupla (municipal e estadual); realiza atendimento de
demanda espontânea e referenciada do SUS, plano de saúde privado e
particular; compreende atendimento ambulatorial, internação, serviços de
apoio de diagnose e terapia e urgência e emergência.
 1 hospital especializado:
 Clínica de Repouso Três Rios: empresa privada, de esfera administrativa
privada e sob gestão estadual; realiza atendimento de demanda espontânea e
referenciada ao SUS e particular; compreende serviços de internação e apoio
de diagnose e terapia, com 172 leitos de psiquiatria (160 do SUS).

XXXI
Os estabelecimentos de gestão dupla ou estadual devem passar para responsabilidade do município após o
início do Pacto de Gestão. No momento da pesquisa, tal processo de transferência de responsabilidade de gestão
estava em andamento.
 55

3.4 Perfil de morbimortalidade

59
Em estudo realizado anteriormente , foram levantadas informações epidemiológicas
importantes para compreender as necessidades e o perfil de atendimento da população de Três
RiosXXXII na área de saúde.
O município apresentou uma taxa bruta de mortalidade de 8,4 óbitos por mil
habitantes nos anos de 2006 e 2007, que pode ser considerada relativamente elevada, pois em
2007 essa taxa era de 7,6 óbitos por mil habitantes no estado do Rio de Janeiro e de 6 óbitos
por mil habitantes no Brasil 60.
Ao analisar as causas de mortalidade da população geral (tabela 3.6), 13,7% foram
causas mal definidasXXXIII, valor mais elevado que o do conjunto do estado do Rio de Janeiro,
60
que apresentou 9,1% dos óbitos por causas mal definidas em 2007 . Do total dos óbitos
registrados, 16,3% ocorreram sem assistência médica. Isso sugere problema na identificação e
registro da causa básica que pode ser influenciado, principalmente, pela baixa assistência
médica no momento do óbito.

XXXII
O estudo analisou os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informações de
Nascidos Vivos (SINASC) e Sistemas de Informações Hospitalares (SIH) dos anos de 2006 e 2007.
XXXIII
Causas mal definidas são classificadas no capítulo XVIII da Classificação Internacional de Doenças - CID
10, como “Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra
parte”
 56

Tabela 3.6: Distribuição (nº, %) de óbitos por capítulo da CID 10, Três Rios, 2006-2007.
Capítulos da CID 10 Óbitos
Nº %
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 37 3,0
II. Neoplasias (tumores) 145 11,9
III. Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e 2 0,2
alguns transtornos imunitários
IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 95 7,8
V. Transtornos mentais e comportamentais 6 0,5
VI. Doenças do sistema nervoso 15 1,2
IX. Doenças do aparelho circulatório 354 29,0
X. Doenças do aparelho respiratório 109 8,9
XI. Doenças do aparelho digestivo 51 4,2
XII. Doenças da pele e do tecido celular subcutâneo 2 0,2
XIII. Doenças do sistema osteomuscular e do tecido 6 0,5
conjuntivo
XIV. Doenças do aparelho geniturinário 38 3,1
XV. Gravidez, parto e puerpério 1 0,1
XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 71 5,8
XVII. Malformações congênitas, deformidades e anomalias 7 0,6
cromossômicas
XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames 167 13,7
clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte
XX. Causas externas 116 9,5
Total 1222 100,0
Fonte: SIM

Entre os óbitos ocorridos no município, sem considerar as causas mal definidas, as

cinco causas básicas mais freqüentes foram: doenças do aparelho circulatório, neoplasias,
causas externas, doenças do aparelho respiratório e doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas (tabela 3.6). Esse perfil é semelhante ao do estado do Rio de Janeiro e do Brasil
que apresentaram como as cinco principais causas: doenças do aparelho circulatório,
neoplasias, causas externas, doenças do aparelho respiratório, com diferença apenas na quinta
causa, que é doenças infecciosas e parasitárias 60.
O número de óbitos causados por doenças do aparelho circulatório apresentou
percentual elevado, destacando-se em relação às demais causas com 354 casos (tabela 3.4).
As principais causas de mortalidade no município podem ser conseqüência de
problemas freqüentes na população brasileira, como a hipertensão e diabetes, doenças
respiratórias e neoplasias, agravos que podem ser acompanhados e em parte prevenidos por
 57

meio de ações preconizadas para a Atenção Básica. Esses dados podem sugerir a necessidade
de maior intervenção nesses problemas de saúde.
No mesmo período, a taxa de mortalidade infantil no município foi de 15,6 óbitos por
mil nascidos vivos, o que correspondeu nesses dois anos a 35 óbitos em menores de um ano
(gráfico 3.1).

Gráfico 3.1: Componentes da taxa de mortalidade infantil, Três Rios, 2006-2007.

Fonte: SIM, SINASC.

A taxa de mortalidade infantil pode ser considerada próxima a do estado do Rio de

Janeiro, que foi de 14,8 óbitos infantis por mil nascidos vivos em 2007, e foi menor que a taxa
nacional de 20 óbitos por nascidos vivos no mesmo ano 60.
Entre as taxas que compõem a mortalidade infantil, a taxa de mortalidade neonatal
precoce (recém-nascidos de 0 a 6 dias) teve o valor mais elevado, correspondendo a 23 óbitos.
Essa taxa foi próxima à nacional, de 10,4 óbitos por mil nascidos vivos e maior que a taxa do
estado do Rio de Janeiro, de 7,6 óbitos por mil nascidos vivos, ambos do ano de 2007 60.
A taxa de mortalidade neonatal tardia (recém-nascidos de 7 a 27 dias) foi de 1,8 óbitos
por mil nascidos vivos (4 óbitos). Essa taxa pode ser considerada baixa em relação ao país e
ao estado, que tiveram valores de 3,3 e 2,4 óbitos por mil nascidos vivos, respectivamente 60.
Em relação à taxa de mortalidade pós-neonatal, foi encontrado o valor de 3,6 óbitos
por mil nascidos vivos (8 óbitos), menor que a taxa nacional de 6,4 óbitos por mil nascidos
 58

vivos, e a do estado do Rio de Janeiro, que foi de 4,7 60. Ocorreram ainda 2 óbitos em crianças
entre um e cinco anos, que tiveram como causas neoplasias.
A proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer (inferior a 2.500 gramas) foi
de cerca de 9% (194 casos), percentual próximo ao do estado do Rio de Janeiro e ao do Brasil
60
em 2007, com 9% e 8% respectivamente . Já a proporção de nascidos vivos com
prematuridade foi de 7%, sendo provável que boa parte dos casos com baixo peso tenha sido
de neonatos prematuros, o que pode sugerir baixo nível de desenvolvimento socioeconômico
e/ou baixa qualidade de assistência pré-natal.
A prematuridade e o baixo peso ao nascer são problemas que podem ser em parte
evitados pela assistência materno-infantil adequada, que deve ser realizada pelas equipes de
Atenção Básica, principalmente por meio das consultas de pré-natal. Assim, o número médio
de consultas de pré-natal a que as mulheres têm acesso é um importante indicador,
apresentado no gráfico 3.2.

Gráfico 3.2: Proporção nascidos vivos por número de consultas pré-natal das mães, Três Rios,
2006/2007.

Fonte: SINASC

A Atenção Básica tem como um de seus principais serviços a atenção à mulher e à

criança. No gráfico 3.2 observa-se que aproximadamente 10% das gestantes tiveram até 3
consultas de pré-ntal entre 2006 e 2007 e somente metade (51%) das gestantes tiveram 7 ou
 59

mais consultas de pré-natal, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, mostrando que
possa haver problemas de capitação de gestantes em seu início de gravidez pelos serviços da
Atenção Básica do município (gráfico 3.2). Em comparação ao estado e ao país, a proporção
de 7 e mais consultas do município é menor, visto que o estado do Rio de Janeiro apresentou
63,8% e o Brasil 56,6% de nascidos vivos cujas mães tiveram 7 ou mais consultas em 2007 60.
A proporção de nascidos vivos por idade materna permite identificar qual faixa etária
das mães é predominante e se há ocorrência de gravidez na adolescência (gráfico 3.3).

Gráfico 3.3: Proporção de nascidos vivos por idade materna, Três Rios, 2006/2007.

Fonte: SINASC

Observou-se que a maior parte das mães tinha idade entre 20 e 29 anos, dentre as quais
a faixa etária predominante foi de 20 a 24 anos. Mães com idade acima dos 30 anos somaram
importante percentual, inclusive com um caso de mãe com 50 anos ou mais (gráfico 3.3). Um
dado relevante foi que mais de 20% das mães estavam na faixa etária de 10 a 19 anos de
idade, mostrando importante ocorrência de gravidez na adolescência. A alta freqüência de
gravidez precoce pode estar associada a baixas condições sociais e econômicas da população.
Esse dado também sugere a necessidade de ações de prevenção da gravidez precoce, que
podem ser realizadas por meio das atividades das equipes que atuam na Atenção Básica,
associadas a políticas sociais intersetoriais.
 60

Esses dados sobre idade materna estão muito próximos aos da realidade do estado do
60
Rio de Janeiro e também do Brasil no ano de 2007 . A gravidez na adolescência pode ser
considerada um problema de âmbito nacional.
Ao comparar as causas de internação entre os residentes do município no período de
2006/2007 com as do período 2008/2009, algumas mudanças podem ser observadas (tabela
3.7).

Tabela 3.7: Internações hospitalares de residentes de Três Rios por capítulo da CID 10 no
SUS, 2006/2007 e 2008/2009.
Capítulos CID 10 2006/2007 2008/ 2009
Nº (%) Nº (%)
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 914 6,4 664 6,9
II. Neoplasias (tumores) 469 3,3 294 3,1
III. Doenças do sangue e dos órgãos 87 0,6 92 1,0
hematopoéticos e alguns transtornos imunitários
IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 448 3,1 476 5,0
V. Transtornos mentais e comportamentais 2948 20,6 395 4,1
VI. Doenças do sistema nervoso 177 1,2 133 1,4
VII. Doenças do olho e anexos 98 0,7 73 0,8
VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide 21 0,1 6 0,1
IX. Doenças do aparelho circulatório 1490 10,4 1305 13,6
X. Doenças do aparelho respiratório 1609 11,3 1237 12,9
XI. Doenças do aparelho digestivo 851 6,0 687 7,2
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 171 1,2 151 1,6
XIII. Doenças do sistema osteomuscular e do 280 2,0 147 1,5
tecido conjuntivo
XIV. Doenças do aparelho geniturinário 754 5,3 498 5,2
XV. Gravidez, parto e puerpério 2186 15,3 2005 21,0
XVI. Algumas afecções originadas no período 294 2,1 103 1,1
perinatal
XVII. Malformações congênitas, deformidades e 73 0,5 40 0,4
anomalias cromossômicas
XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de 71 0,5 61 0,6
exames clínicos e de laboratório, não classificados
em outra parte
XIX. Lesões enven e alg out conseq causas 942 6,6 783 8,2
externas
XX. Causas externas 0 0 8 0,1
XXI. Contatos com serviços de saúde 393 2,8 407 4,3
Total 14276 100,0 9565 100,0
Fonte: SIH
 61

Um importante dado é a diminuição do número total de internações, que passou de

14276 em 2006/2007 para 9565 em 2008/2009, representando uma queda de 33% (tabela 3.7).
Observou-se um número relevante de internações por transtornos mentais e
comportamentais em 2006 e 2007, relacionado à presença de um hospital psiquiátrico de
referência regional no município. As internações por essas causas foram bem inferiores nesse
período no estado do Rio de Janeiro (3%) e no Brasil (2,6%) 60. Nos anos seguintes, destaca-
se a diminuição das internações por transtornos mentais e comportamentais no município, de
2948 casos em 2006/2007 para 395 nos anos de 2008/2009, uma queda de cerca de 87%. Isso
foi resultado da política de desospitalização de pacientes com transtornos mentais adotada no
município com a implantação de um CAPS II e um CAPS ad II neste períodoXXXIV. Esse fato
também provocou uma mudança na proporção de internações por outras causas.
As internações por diagnósticos de gravidez, parto e puerpério, representaram a
segunda causa de internações em 2006/2007, seguidas pelas doenças do aparelho respiratório
e doenças do aparelho circulatório (tabela 3.7). As causas de internação mais freqüentes a
nível nacional no ano de 2007 também foram: gravidez, parto e puerpério com 21,9% das
internações; doenças do aparelho respiratório com 13,7%; doenças do aparelho circulatório
com 10,2%. No estado do Rio de Janeiro também observaram-se essas causas no mesmo ano:
gravidez, parto e puerpério com 21,4% das internações; doenças do aparelho circulatório com
12,7%; e doenças do aparelho respiratório com 11,7% 60.
Nos anos de 2008 e 2009, as internações mais freqüentes foram por gravidez, parto e
puerpério, seguidas de internações por doenças do aparelho circulatório e respiratório (tabela
3.7).
Cabe apresentar as categorias diagnósticas mais freqüentes como causas de
internações nos períodos 2006/2007 e 2008/2009. As internações referentes aos dois períodos
são apresentadas em duas tabelas separadas (respectivamente tabela 3.8 e tabela 3.9), por

XXXIV
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) têm valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira
que possibilita a organização de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país. Os CAPS são serviços de
saúde municipais, abertos, comunitários que oferecem atendimento diário 61.
A Portaria n.º 336/GM de 19 de fevereiro de 2002 define: “Art. 4.2 - CAPS II – Serviço de atenção psicossocial
com capacidade operacional para atendimento em municípios com população entre 70.000 e 200.000 habitantes;
Art. 4.5 - CAPS ad II – Serviço de atenção psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos
decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas, com capacidade operacional para atendimento em
municípios com população superior a 70.000.”
 62

existirem diferenças importantes na ordem das principais causas de internação entre os dois
momentos.

Tabela 3.8: Internações de residentes de Três Rios por categorias diagnósticas mais freqüentes
segundo a CID 10, 2006/2007.
Categoria diagnóstica segundo CID 10 Número de Percentual
internações (%)
Parto único espontâneo 1.343 9,5
Esquizofrenia 995 7,0
Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de 928 6,5
álcool
Pneumonia 890 6,2
Hipertensão essencial (primária) 446 3,1
Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível 339 2,3
Insuficiência cardíaca 337 2,4
Parto único por cesariana 319 2,2
Infecções intestinais 263 1,8
Aborto não especificado 221 1,6
Outros transtornos do trato urinário 216 1,5
Outras categorias 7.979 55,9
Total 14.276 100,0
Fonte: SIH

No que se refere ao período de 2006/2007, o diagnóstico de parto único espontâneo

teve ocorrência acima de quatro vezes a mais que parto único por cesariana. As internações
por aborto não especificado também apresentaram número significativo. Entre as internações
de residentes de Três Rios, a categoria de esquizofrenia teve importante ocorrência, assim
como de “transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool”, que foram as
mais freqüentes do capítulo de transtornos mentais e comportamentais. No capítulo de
doenças do aparelho respiratório destaca-se o grande número de internações por pneumonia,
assim como insuficiência respiratória, pneumonia congênita e doenças pulmonares obstrutivas
crônicas. Entre as doenças do aparelho circulatório, a causa de hipertensão essencial
(primária) foi a mais freqüente, mas houve número expressivo de internações por
insuficiência cardíaca. No capítulo de doenças infecciosas e parasitárias destacaram-se as
internações por diarréia, gastroenterite e infecção intestinal (tabela 3.8).
 63

Ao avaliar as internações por condições sensíveis à Atenção BásicaXXXV, destaca-se a

ocorrência de internações por Pneumonia, Hipertensão essencial, Diarréia e gastroenterite de
origem infecciosa presumível, Insuficiência cardíaca e Diabetes mellitus não especificado.
Essas internações somaram mais de 2200 casos, 15% do total de internações ocorridas no
município no período de 2006 e 2007XXXVI.
Já a tabela 3.9 mostra a distribuição das internações por categorias diagnósticas nos
anos de 2008 e 2009, evidenciando algumas mudanças em relação aos dois anos anteriores.

Tabela 3.9: Internações de residentes de Três Rios por categorias diagnósticas mais freqüentes
segundo a CID 10, 2008/2009.
Categoria diagnóstica Número de Percentual
internações (%)
Parto único espontâneo 1256 13,1
Pneumonia 810 8,5
Outras complicações da gravidez e do parto 436 4,6
Outras doenças infecciosas intestinais 398 4,2
Hipertensão essencial (primária) 304 3,2
Insuficiência cardíaca 298 3,1
Diabetes mellitus 271 2,8
Fratura de outros ossos dos membros 262 2,7
Outras doenças do aparelho urinário 222 2,3
Pessoas em contato serviços de saúde por outras razões 192 2,0
Esquizofrenia 174 1,8
Outras categorias diagnósticas 5.116 53,4
Total 9.565 100,0
Fonte: SIH

A análise das internações no período de 2008 e 2009 mostra que as internações mais
freqüentes foram por parto único espontâneo, que aumentaram de 9,5% para 13,1% do total.
As internações por complicações da gravidez e aborto foram significativas, mas os partos
cesáreos não estiveram entre as causas mais freqüentes de internação. Nos anos de 2008 e
2009, apenas internações por esquizofrenia se destacaram no capítulo de transtornos mentais e
comportamentais, sendo que houve uma queda de 995 casos em 2006/2007 para 174 em
2008/2009. As internações por pneumonia continuaram importantes, assim como as

XXXV
A Portaria GM/MS Nº 221, DE 17 DE ABRIL DE 2008, publicou a Lista Brasileira de Internações por
Condições Sensíveis à Atenção Primária que estão listadas por grupos de causas de internações e diagnósticos,
de acordo com a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).
XXXVI
Ressalta-se que para a análise de causas evitáveis não foi feito nenhum tipo de controle.
 64

relacionadas a infecções intestinais, hipertensão essencial e insuficiência cardíaca. Houve

aumento do número e freqüência das internações por diabetes de 189 para 271 casos, além de
internações por fratura aparecerem com 262 casos (tabela 3.9). As internações por transtornos
mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool não foram freqüentes. Esses dados
sugerem que a implantação do CAPS II e CAPS ad no período podem ter influenciado a
diminuição dessas internações.
As internações por condições sensíveis à Atenção Básica mais freqüentes foram:
Pneumonia, Outras doenças infecciosas intestinais, Hipertensão essencial, Insuficiência
Cardíaca, Diabetes mellitus e desnutrição, somando mais de 2200 casos, assim como nos anos
de 2006 e 2007. Porém, representaram cerca de 23% do total, com peso maior provavelmente
pela queda das internações psiquiátricas e do número total de internações.
As informações sobre as causas de internações ocorridas no município nos anos de
2006/2007 e 2008/2009 indicam importante ocorrência de internações por causas sensíveis à
Atenção Básica. Um estudo apontou que as Equipes de Saúde da Família teriam as melhores
condições para atuar preventivamente sobre as condições crônicas que representam as
principais causas de internações evitáveis, por se localizarem muitas vezes em áreas
periféricas das cidades, o que facilitaria o acesso oportuno aos cuidados de saúde 62.
A partir dos dados de morbimortalidade do município, é possível sugerir que alguns
problemas de saúde da população estão relacionados com a qualidade das ações
desenvolvidas no âmbito da Atenção Básica.

3.5 O financiamento da saúde no município

As informações sobre financiamento da saúde podem ajudar a compreender o destaque

conferido à área de saúde no município, o grau de autonomia/dependência em relação a outras
esferas, as prioridade da política, a organização do sistema local de saúde, as possibilidades e
limites do sistema de saúde.
Os recursos destinados à saúde em um município são provenientes da arrecadação
fiscal direta e das transferências entre entes federados. É possível identificar alguns limites e
constrangimentos institucionais impostos ao financiamento público da saúde no Brasil, como:
a forma como se estrutura a divisão das competências tributárias (que nível de governo
 65

administra e arrecada cada tributo); os dispositivos que determinam a partilha

intergovernamental de recursos; e o caráter das transferências federais para o financiamento
das ações e serviços descentralizados de saúde, que são influenciadas pela capacidade
instalada e de produção de ações e serviços de saúde nos estados e nos municípios 63.
A partir da década de 1980 houve importante descentralização fiscal, que tornou o
Brasil uma das federações com maior autonomia orçamentária dos entes subnacionais. Porém,
esta mudança não foi atrelada a um projeto nacional, o que causou constrangimentos à esfera
federal, privilegiou a esfera municipal em detrimento da esfera estadual, além de tornar os
municípios fortemente dependentes dos recursos transferidos pela União 63.
A série histórica do percentual de aplicação de recursos próprios em saúde no
município de Três Rios permite visualizar como se deu o esforço municipal de financiamento
das ações e serviços públicos de saúde no período recente (gráfico 3.4).

Gráfico 3.4: Percentual de recursos próprios aplicados em ações e serviços públicos de saúde
entre 2002 e 2008, Três Rios/RJ

Fonte: SIOPS.

Em 2002 houve a aplicação de 13,08% das receitas consideradas pela Emenda

Constitucional nº 29 XXXVII. A partir de 2003 verificou-se que a aplicação mínima estabelecida

XXXVII
A Emenda Constitucional n° 29 estabeleceu em 2000 os recursos mínimos para o financiamento das ações e
serviços públicos de saúde oriundos das arrecadações fiscais de cada ente federado (art. 7º): [...] II – no caso dos
Estados e do Distrito Federal, doze por cento do produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e
dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem
transferidas aos respectivos Municípios; III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, quinze por cento do
 66

pela EC 29 foi respeitada, porém houve no período um máximo de 16,39% de aplicação dos
recursos próprios em saúde. Além disso, nos anos de 2007 e 2008 identificou-se uma
diminuição do percentual das receitas aplicado em saúde (gráfico 3.4). Observa-se que o
município em geral aplica de sua arrecadação fiscal um valor próximo ao mínimo
estabelecido pela EC 29.
Em relação ao valor da despesa com saúde per capita por ano, houve aumento de 2002
a 2008, com momentos de queda entre 2002 e 2003 e entre 2007 e 2008 (gráfico 3.5).

Gráfico 3.5: Despesa total com saúde (em R$ per capita) sob a responsabilidade do município,
entre 2002 e 2008, Três Rios/RJ

Fonte: SIOPS
Nota: Valores ajustados para R$ de dezembro de 2009, segundo o Índice Nacional de Preços ao Consumidor
Amplo (IPCA) do IBGE.

Houve crescimento de 25% entre 2002 e 2008, com aumento de 20% entre 2006 e
2007, porém houve queda de 3% em 2008. Esse crescimento na despesa com saúde por
habitante pode ter ocorrido pelo aumento da arrecadação de impostos municipais, que elevou
a aplicação em saúde em termos de valores absolutos, ou pode ter decorrido de aumento do
montante das transferências provenientes de outras esferas de governo.

produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159,
inciso I, alínea b e § 3º. [...] § 1º Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios que apliquem percentuais
inferiores aos fixados nos incisos II e III deverão elevá-los gradualmente, até o exercício financeiro de 2004,
reduzida a diferença à razão de, pelo menos, um quinto por ano, sendo que, a partir de 2000, a aplicação será de
pelo menos sete por cento.
 67

A importância das transferências intergovernamentais no financiamento da saúde no

município é apresentada no gráfico 3.6.

Gráfico 3.6: Percentual da participação das transferências SUS no total da despesa com saúde,
entre 2002 e 2008, Três Rios/ RJ

Fonte: SIOPS

O município dependeu em média 42% dessas transferências no período de 2002 a

2008. O menor percentual foi de 36,31% em 2003 e o maior foi de 49,02% em 2006, ou seja,
nesse ano quase metade da despesa em saúde do município foi proveniente de recursos
transferidos por outras esferas de governo.
Observa-se que o município de Três Rios reflete a realidade de parte expressiva dos
municípios brasileiros, com crescimento recente do valor per capita gasto em saúde, porém
com investimento da arrecadação municipal limitado ao mínimo estabelecido pela
constituição e forte dependência das transferências intergovernamentais.
As condições de financiamento e a gestão financeira no âmbito municipal podem
influenciar a condução da política de saúde.
 68

O Fundo Municipal de Saúde (FMS) foi criado em 1997 e regulamentado em

XXXVIII
2001 . O CNPJ vinculado ao fundo era o mesmo da Prefeitura Municipal de Três Rios
até 2010, quando foi inscrito CNPJ próprio, de acordo com informações do Fundo Nacional
de Saúde. As atividades inerentes ao FMS eram desenvolvidas por técnicos da Secretaria
Municipal de Saúde e funcionários da Secretaria de Fazenda 64.
Os entrevistados na pesquisa ressaltaram as dificuldades relacionadas à baixa
autonomia da secretaria de saúde na gestão dos recursos setoriais, conforme trecho a seguir:

Infelizmente a gente não tem autonomia na gestão dos recursos. Agora outro
grande problema é o comando nas licitações. Eu acho que enquanto a
secretaria de saúde não tiver um sistema de licitação, eu acho que isso é um
fator complicador. (Gestor 1)

Mesmo com a desvinculação do Fundo Municipal de Saúde do CNPJ da prefeitura,

ainda não há autonomia, principalmente no que se refere aos processos licitatórios que são
centralizados no setor de compras da prefeitura. Isso dificulta e atrasa a compra de materiais,
o que acarreta faltas freqüentes de insumos para a execução das ações de saúde.
No caso de Três Rios, é importante analisar os dados referentes ao custeio da Atenção
Básica, visto que a oferta de serviços municipais se restringe praticamente às ações de
Atenção Básica e o município até recentemente geria apenas esses recursos, pois não havia
assumido o comando sobre o conjunto do sistema de saúde.
A figura 3.7 apresenta a evolução das transferências federais de Atenção Básica –
compostas pelo PAB fixo e PAB variávelXXXIX – para o município de Três Rios no período de
1998 a 2009.

XXXVIII
O FMS foi criado por meio da lei 1195/97 e regulamentado pelo decreto municipal 2555/01.
XXXIX
O Piso da Atenção Básica foi instituído como forma de financiamento da Atenção Básica pela Norma
Operacional Básica (NOB) 01/96 e passou a ser implementado a partir de 1998. O PAB fixo consiste em um
valor transferido a todos os municípios que é calculado pela multiplicação de um valor per capita fixado pelo
Ministério da Saúde pela população do município. O PAB variável representa os recursos federais destinados ao
financiamento de estratégias nacionais de organização da Atenção Básica 65.
 69

Gráfico 3.7: Recursos de composição do PAB, entre 1998 e 2009, Três Rios/RJ (R$ de 2009)

Fonte: FNS
Nota: Valores ajustados para R$ de dezembro de 2009, segundo o Índice Nacional de Preços ao Consumidor
Amplo (IPCA) do IBGE.

Os dados do município mostram que houve crescimento nos recursos do PAB de cerca
de seis vezes entre 1998 e 2009. O maior crescimento foi em relação ao PAB variável, que
teve um aumento de mais de 226 vezes, refletindo a adesão do município a programas
federais. O montante do PAB fixo teve variação menor, praticamente mantendo-se constante,
por ser calculado a partir de um valor per capita que só sofreu reajustes mais expressivos a
partir de 2003 (gráfico 3.7).
O aumento do PAB variávelXL se relaciona à expansão das estratégias adotadas para a
organização da Atenção Básica no município, por meio de programas como: Saúde da
Família, Agentes Comunitários de Saúde, Assistência Farmacêutica Básica, Combate às
Carências Nutricionais, Ações Básicas de Vigilância Sanitária, Saúde Bucal, Compensação de
Especificidades Regionais e Núcleo de Apoio à Saúde da Família. A seguir é apresentada a
composição dos vários programas em montante de recursos (tabela 3.10) e em termos de
participação percentual no PAB variável (gráfico 3.8).

XL
Para a realização desse estudo foram considerados como programas componentes do PAB variável:
Epidemiologia e Controle de Doenças, Farmácia Básica, Ações Básicas de Vigilância Sanitária, Ações de
Combate a Carência Nutricional, Saúde Bucal, Programa Agentes Comunitários de Saúde, Programa Saúde da
Família, Especificidades Regionais e Núcleo de Apoio à Saúde da Família.
 70

Tabela 3.10: Evolução dos recursos do PAB variável, segundo programas, entre 1998 e 2009, Três Rios/RJ (em R$ de 2009)
Programas 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Programa
Saúde da - 13.580,99 589.956,79 764.954,56 1.105.205,56 1.251.662,63 1.243.269,08 1.344.318,07 1.439.220,90 1.508.367,88 1.488.990,54 1.606.400,00
Família
Agentes
Comunitários - 6.401,86 134.561,02 195.297,08 306.563,60 323.359,81 343.178,08 416.700,30 521.212,10 704.403,81 876.477,98 899.500,00
de Saúde
Programa de
Assistência
- 169.168,50 120.688,43 115.699,12 113.708,50 99.677,95 93.682,63 113.416,50 139.944,80 135.028,05 313.324,94 298.676,76
Farmacêutica
Básica
Programa de
combate às
- 20.165,87 75.355,51 70.530,87 65.035,28 - - - - - - -
carências
nutricionais
Ações básicas
de vigilância 16.874,03 32.240,88 30.172,22 28.924,73 28.427,08 24.919,54 23.530,15 22.090,77 34.668,47 8.745,61 - -
sanitária
Saúde Bucal - - - - 47.444,33 80.353,63 215.397,65 333.685,79 359.345,70 429.632,12 424.481,88 486.000,00
Compensação
de
- - - - - - - - - 16.201,24 137.976,09 202.769,40
Especificidades
Regionais
Núcleo de
Apoio à Saúde - - - - - - - - - - - 120.000,00
da Família
Total 16.874,03 241.558,10 950.733,96 1.175.406,35 1.666.384,35 1.779.973,57 1.919.057,59 2.230.211,42 2.494.391,98 1.294.010,83 3.241.251,43 3.613.346,16

Fonte: FNS
Nota: Valores ajustados para R$ de dezembro de 2009, segundo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) IBGE.
 71

Analisando-se os componentes do PAB variável, observa-se que alguns programas

cresceram durante o período, tais como o Saúde da Família, Agentes Comunitários de
SaúdeXLI e Assistência Farmacêutica Básica. Outros programas foram encerrados, como no
caso do Programa de Combate às Carências Nutricionais, que vigorou de 1999 a 2002. Já as
Ações Básicas de Vigilância Sanitária a partir de 2007 passaram a ser financiadas pelo Bloco
de Vigilância em Saúde. Observa-se também que nesse período houve a implantação de novas
ações, como no caso das equipes de Saúde Bucal a partir de 2002; do projeto de Compensação
de Especificidades regionais em 2007; e do Núcleo de Apoio à Saúde da Família em 2009
(tabela 3.10). Esses recursos são vinculados a programas federais e sugerem forte indução
nacional sobre as políticas de saúde a nível local.
O Programa de Saúde da Família, incluindo os Agentes Comunitários de Saúde, foi o
que recebeu maior volume de recursos, em virtude da implantação de novas equipes no
período (tabela 3.10).
O Programa de Saúde Bucal também teve aumento expressivo desde sua implantação
em 2002, por causa da vinculação de equipes de Saúde Bucal à Estratégia de Saúde da
Família. Esse programa possibilitou a oferta de atendimento odontológico no município, uma
vez que todas as equipes de Saúde da Família possuem equipes de Saúde Bucal vinculadas.
Isso mostra como a Saúde Bucal também reflete a forte indução federal por meio do
financiamento (tabela 3.10).
O gráfico 3.8 mostra como o financiamento do PAB variável cresceu como um todo
durante o período, o que reforça a relevância das estratégias nacionais de indução da
organização da Atenção Básica nos últimos anos.

XLI
Os agentes comunitários de saúde iniciaram suas atividades junto com a implantação do Programa de Saúde
da Família, inseridos nas equipes, porém existe o incentivo financeiro separado destinado ao pagamento aos
agentes comunitários de saúde. Isso explica a diferenciação como “PACS” nos dados oficiais de financiamento
relativos ao município, apesar de não existirem agentes comunitários funcionando fora de equipes de saúde da
família.
 72

Gráfico 3.8: Composição do PAB variável, 1998 a 2009, Três Rios/RJ (R$ de 2009)

Fonte: FNS
Nota: Valores ajustados para R$ de dezembro de 2009, segundo Índice Nacional de Preços ao Consumidor
Amplo (IPCA) IBGE.

Os dados indicam como o Programa de Saúde da Família tem peso maior no

financiamento em relação aos outros programas da Atenção Básica, com crescimento
contínuo, chegando a mais de um milhão e meio de reais em 2009. O Programa de Agentes
Comunitários de Saúde cresceu por englobar o pagamento aos agentes que integram as
equipes de Saúde da Família, não existindo separadamente no município.
Os demais programas ganharam peso maior nos últimos anos, aumentando o escopo
de ações da Atenção Básica, como no caso da Saúde Bucal, do Núcleo de Apoio à Saúde da
Família e do projeto de Compensação de Especificidades Regionais.
O gráfico 3.9 apresenta a composição do PAB variável no ano de 2009, explicitando
melhor a participação de cada programa no total de recursos disponibilizados.
 73

Gráfico 3.9: Composição % do PAB variável, 2009, Três Rios/RJ

Fonte: FNS

Os programas Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde representaram

cerca 70% do financiamento do PAB variável em 2009, por serem as estratégias de atenção
básica com maior destinação de recursos federais. O terceiro maior valor de financiamento do
PAB variável foi o Saúde Bucal, que representa uma importante estratégia da Atenção Básica
no município. Os dados também mostram o financiamento de outros programas como
Compensação de Especificidades Regionais e o NASF, além da Assistência Farmacêutica
Básica, que envolve um importante volume de recursos desde 1999.
O município apresenta um padrão que reflete a forte indução federal de políticas
atreladas a incentivos financeiros. Isso sugere também que o município aderiu aos programas
criados, no sentido de aumentar os recursos da saúde e diminuir suas dificuldades locais em
implementar a política de saúde.
Além dos recursos de origem federal, é importante analisar os recursos provenientes
da arrecadação municipal (tabela 3.11).
 74

Tabela 3.11: Despesas de saúde com recursos próprios de arrecadação municipal, 2005-2009,
Três Rios/RJ (R$ de 2009)
Ano Despesas de Despesas totais % Atenção
Atenção Básica (R$) Básica/ total
(R$) (%)
2005 427.463,70 5.190.621,27 8
2006 1.046.192,28 5.887.904,64 18
2007 978.200,07 5.803.303,53 17
2008 2.176.804,32 6.250.207,72 35
2009 3.251.010,00 7.818.537,15 42
Fonte: Demonstrativo de Despesas, Fundo Municipal de Saúde.
Nota: Valores ajustados para R$ de dezembro de 2009, segundo o Índice Nacional de Preços ao Consumidor
Amplo (IPCA) do IBGE.

Até 2007 os recursos municipais destinados ao financiamento da Atenção Básica eram

poucos se comparados ao total destinado à saúde, o que pode indicar que esta não era uma
área prioritária no período. Já em 2008 e 2009, o montante de recursos utilizados para custeio
da Atenção Básica aumenta mais que duas vezes em relação aos anos anteriores. Isso pode
sugerir que a Atenção Básica passou a ser uma área mais valorizada pela gestão do município
a partir de 2008. No ano de 2009, o montante de recursos municipais para a Atenção Básica
(R$3.251.010,00) alcançou 42% das despesas municipais de recursos próprios com saúde
(R$7.818.537,15) e representou cerca de 63% de recursos do PAB total destinados ao
município (R$5.147.730,58) (tabela 3.11).
Os recursos de origem federal e estadual também contemplam o pagamento a
prestadores, já que o município até 2010 não tinha assumido a gestão plena do sistema local,
conforme visto anteriormente.
A tabela 3.12 mostra a evolução dos recursos de transferências federais para o
município e o pagamento federal direto a prestadores, de 1998 a 2006. A partir de 2007, as
informações referentes a pagamentos a prestadores não estão mais disponíveis nos sistemas de
informações federais, pois em virtude da habilitação de todos os estados brasileiros o
Ministério de Saúde praticamente deixou de remunerar diretamente prestadores de serviços.
 75

Tabela 3.12: Evolução das transferências financeiras federais por nível de atenção e
pagamento direto a prestadores, 1998-2006, Três Rios/RJ (R$ de 2009)
Ano Transferências de Transferências Pagamentos diretos a Total
atenção básica de média e alta prestador
complexidade
R$ % R$ % R$ % R$
1998 922.447,57 10 0 0 8.540.924,00 90 9.463.371,57
1999 1.483.337,14 14 0 0 9.355.281,77 86 10.838.618,91
2000 2.425.211,47 20 0 0 9.844.748,82 80 12.269.960,29
2001 2.853.059,07 22 0 0 10.086.107,70 78 12.939.166,77
2002 3.246.558,27 23 0 0 10.821.699,70 77 14.068.257,97
2003 3.273.469,40 24 0 0 10.573.557,45 76 13.847.026,85
2004 3.346.498,40 23 89.392,26 1 11.241.916,78 77 14.677.807,44
2005 3.579.966,78 24 91.150,98 1 11.238.928,34 75 14.910.046,10
2006 3.744.326,20 25 116.222,72 1 11.326.650,01 75 15.187.198,93
Total 24.874.874,31 21 296.765,96 0 93.029.814,57 79 118.201.454,84
Fonte: DATASUSXLII
Nota: Valores ajustados para R$ de dezembro de 2009, segundo o Índice Nacional de Preços ao Consumidor
Amplo (IPCA) do IBGE.

Os recursos utilizados para pagamento a prestadores privados foram em média quatro

vezes maiores que os recursos transferidos para o custeio da Atenção Básica durante o
período, o que mostra que o financiamento de outros serviços tem um peso mais elevado que
as ações básicas de saúde realizadas no âmbito das unidades de saúde municipais. Apesar de
ser um percentual inferior, o financiamento da Atenção Básica apresentou aumento de sua
participação de 10% para 25% no período de 1998 a 2006, e proporcionalmente, houve queda
do percentual de pagamento direto a prestadores de 90% para 75%. As transferências federais
diretas de média e alta complexidade para o fundo municipal de saúde só iniciaram a partir de
2004 com a implantação do Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) e dos Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS II e CAPS ad II).
Os prestadores que mais receberam recursos no período foram: o Hospital de Clínicas
Nossa Senhora da Conceição, que é o maior hospital geral da região; a Clínica de Repouso
Três Rios, que é o hospital psiquiátrico; a Clínica de Doenças Renais; e a Clínica Doutor
Walter Gomes Francklin, que é um hospital geral. A maior parte dos recursos oriundos da
esfera federal no período destinou-se ao custeio de ações de média e alta complexidade

XLII
A fonte não fornece dados de anos mais recentes.
 76

realizadas pela rede privada. O município não tinha governabilidade sobre esses recursos, pois
o pagamento a prestadores era realizado de forma direta pelas esferas federal ou estadual.
Esses dados refletem de certa forma uma característica nacional, já que o programa
orçamentário destinado ao custeio da assistência ambulatorial e hospitalar no SUS tem
representado o principal montante de recursos do orçamento do Ministério da Saúde desde
2001 63.
O financiamento da Atenção Básica do município indica forte indução federal com a
instituição de vários programas e estratégias. No âmbito municipal, houve aumento do aporte
de recursos destinados à saúde que foram investidos na Atenção Básica, o que pode sugerir
que esta vem se tornando uma área importante para gestão local. Apesar disso, há evidências
de que ainda predominam os gastos com o pagamento da assistência ambulatorial e hospitalar
oferecida pelos prestadores privados.
 77

4 A POLÍTICA E A CONFIGURAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE EM

TRÊS RIOS

Este capítulo descreve a Política de Atenção Básica a nível municipal a partir das
categorias de análise, que são: contexto político institucional, configuração e organização da
Atenção Básica, estrutura e funcionamento das Unidades de Saúde da Família e a articulação
entre os serviços de saúde.
Para tanto foram utilizadas algumas fontes de informação como documentos, dados
fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde, observação direta das unidades de saúde da
família e entrevistas com atores locais.

4.1 Trajetória da Atenção Básica nos anos 1990 e 2000

Nesse tópico apresenta-se a trajetória da Atenção Básica no município de Três Rios

com destaque para os anos 1990 e 2000, considerando os seus antecedentes, o contexto
político institucional e a implantação recente da política.
Historicamente o modelo de atenção à saúde predominante até os anos 1990 no
município era o modelo de assistência médica individual, pautado principalmente no
atendimento curativo e especializado. As policlínicas eram as unidades de referência para
todo o tipo de atendimento de saúde no município, desde ações relacionadas com programas
de saúde, até especialidades e urgências. A rede de serviços municipais era composta pelas
duas policlínicas, que eram denominadas unidades básicas de saúde e ofereciam atendimento
médico de livre demanda nas especialidades básicas (clínica médica, pediatria e ginecologia)
e outras especialidades, além de psicologia, assistência social, odontologia, enfermagem,
farmácia básica, controle de vetores, fiscalização sanitária e exames especializados. Tais
serviços contavam com pronto-atendimento para urgências de pequena e média complexidade
e leitos de observação. Havia também atendimento por meio de programas de saúde como:
Diabetes, Hipertensão, Saúde da Mulher, Educação Escolar, DST, Tuberculose, Hanseníase e
Imunização66. XLIII
No início dos anos 1990, houve a tentativa de transformar as duas policlínicas em
hospitais municipais, para ampliar o atendimento seguindo a lógica de assistência curativa
hegemônica. Segundo informações de um relatório técnico da secretaria de obras para

XLIII
Lei municipal nº 1.638 de 27 de março de 1989.
 78

construção e ampliação do “Hospital Municipal Walter Gomes Franklin”67, que hoje é uma
policlínica, o novo hospital teria como atividades assistenciais: maternidade com oito leitos e
seis berços; clínica médica com oito leitos; clínica cirúrgica geral com dez leitos e um centro
cirúrgico; além de um ambulatório. A Policlínica Hélvio Tinoco foi cadastrada no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) como hospital municipal, sugerindo a
perspectiva de torná-la também um hospital. Isso ilustra o predomínio de um modelo
assistencial voltado para ações curativas e assistenciais, com investimento em serviços
especializados.
A partir de meados dos 1990, houve inflexões na política de saúde local, com
mudanças no modelo vigente e investimentos na Atenção Básica, induzidos pela esfera
federal.
Um marco histórico foi a habilitação do município em Gestão Plena da Atenção
Básica pela Norma Operacional Básica SUS 01/96 em abril de 1998 XLIV. A partir disso, o
município passou a receber o Piso da Atenção Básica fixo, que teve sua primeira parcela no
ano de 1998 para custeio de ações de assistência básica de responsabilidade tipicamente
municipal. Outra forma de financiamento da Atenção Básica instituída pela NOB SUS 01/96
foi o PAB variável, criado para financiar programas estratégicos como forma de organização
deste nível de atenção e que teve peso importante na indução de programas federais, conforme
visto no capítulo anterior.
Analisando-se os documentos encontrados e os dados financeiros, é possível inferir
que a política de Atenção Básica municipal foi fortemente induzida por normas e programas
federais, além dos incentivos financeiros que nortearam a implantação e desenvolvimento das
ações de saúde.
Em 1998 foi aprovado o incentivo para Ações Básicas de Vigilância Sanitária XLV,
componente do PAB variável para financiamento de ações básicas de fiscalização e controle
sanitário em produtos, serviços e ambientes sujeitos à vigilância sanitária, além de ações de
educação sanitária. Esse foi o primeiro programa componente do PAB variável instituído no
município.
O programa de combate às carências nutricionais também pode ser considerado como
uma das primeiras ações desenvolvidas para consolidar a rede de Atenção Básica no
município, que funcionou de 1999 até 2002, de acordo com dados de transferências federais
XLIV
A habilitação na NOB SUS 01/96 foi oficializada pela Deliberação da Comissão Intergestores Bipartite do
Rio de Janeiro (CIB-RJ) nº 21 de 07 de abril de 1998. Tal deliberação é o documento mais antigo encontrado que
faz menção à Atenção Básica.
XLV
Portaria GM/MS nº 2.283, de 10 de março de 1998.
 79

(Fundo Nacional de Saúde, 2010). Um dos critérios estabelecidos pela portaria de

implantação do programaXLVI era a elaboração do Plano Municipal de Combate às Carências
Nutricionais, datado de junho de 1998, que tinha como objetivo: “Fornecer suplementação
alimentar a todas as crianças em risco nutricional (abaixo do percentil 10) no grupo etário de
6 a 23 meses residentes no município”68.
No ano de 2000, iniciou-se a implantação do Programa de Saúde da Família (PSF) no
município, que teve como objetivo substituir o modelo de saúde vigente e reorganizar a
atenção à saúde, por meio da prevenção e identificação de fatores de risco e promoção da
atenção integral69.
Os critérios para a definição das áreas de abrangência do programa foram: o interesse
do conselho local de saúde e comunidade; áreas rurais e periféricas de difícil acesso; áreas
com precárias condições de saneamento básico; e locais com maior necessidade de serviços
de atenção básica69. Estabeleceu-se em 2000 o funcionamento das primeiras nove unidades,
que foram nos bairros: Werneck Marine, Ponto Azul, Moura Brasil, Cidade Nova, Monte
Castelo, Pilões, Cantagalo, Purys, além da unidade localizada no distrito de Bemposta, que é
uma zona rural. O total de famílias cadastradas na época era de 7.129. As primeiras unidades
contemplaram comunidades mais afastadas e carentes do município, o que sugere que o
programa foi inicialmente implantado para atender as necessidades da população com
condições de vida e saúde precárias.
A implantação do PSF mudou a lógica de organização da Atenção Básica no
município, que anteriormente era desenvolvida em unidades centralizadas e com ênfase na
assistência individual. Alguns entrevistados enfatizaram a resistência dos profissionais,
principalmente dos médicos, em relação à mudança de modelo de atenção proposta pelo
Programa de Saúde da Família, apontando dificuldades em modificar o processo de trabalho
das equipes que atuavam no município:

Há dez anos era um programa novo onde todo mundo começou bem cru, não
é? Nós começamos com uma proposta nova. Teve muita resistência da parte
médica, porque vinha daquele famoso assistencialismo, não olhar o paciente
como um todo, e na época tivemos alguns problemas (Coordenador - AB 4).

69
Em 2001 o projeto de implantação do PSF previa 100% de cobertura da população
ao recomendar o cadastro de mais 19 unidades, o que totalizaria 28 unidades credenciadas a
serem distribuídas em todo território municipal.

XLVI
Portaria GM/MS nº 2.409, de 23 de Março de 1998.
 80

O Programa de Saúde da Família foi gradativamente ampliado com o cadastro de

novas unidades a cada ano, até que em 2008 completou 21 unidades implantadas. A cobertura
do PSF aumentou conforme a implantação de novas equipes e cadastramento da população
adscrita, até chegar um total de 77% de população coberta em 2009 (tabela 4.1).

Tabela 4.1: Unidades implantadas e cobertura populacional por ano, 2000-2009, Três
Rios/RJ.
Ano Nome das unidades Nº de Cobertura
unidades populacional
inauguradas acumulada (%)
2000 Werneck Marine, Ponto Azul, Moura 9 39
Brasil, Cidade Nova, Monte Castelo, Pilões,
Cantagalo, Purys e Bemposta
2001 Mãe Preta, Morada do Sol e Ponte das 3 42
Garças
2002 Triângulo 1 59
2003 Portão Vermelho 1 63
2004 - - 61
2005 Boa União, Caixa D’água, Cariri e JK 4 68
2006 Santa Terezinha 1 74
2007 Palmital 1 77
2008 Pátio da Estação 1 77
2009 - - 77
Total 21 77
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde, CNES, SIAB.

Em 2002 começaram a ser implantadas Equipes de Saúde Bucal vinculadas ao

Programa de Saúde da Família, o que ampliou os profissionais integrantes das equipes, assim
como o escopo das ações de Atenção Básica no município. As equipes de saúde bucal são da
modalidade I, compostas pelo cirurgião dentista e pelo auxiliar de saúde bucal XLVII. Após a
implantação de cinco equipes em 2002, nos anos subseqüentes foram cadastradas novas
equipes, até que em 2009 todas as equipes de Saúde da Família estavam contempladas com
equipes de saúde bucal.
Outro programa implementado no município foi o de Compensação de Especificidades
Regionais em 2008, em resposta à criação de incentivo federal. As ações adotadas pelo
município no âmbito desse programa foram bastante diversificadas, englobando: ações de

XLVII
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica70 são estabelecidas duas modalidades de
financiamento para as ESB: Equipe de Saúde Bucal Modalidade 1- composta por no mínimo 1 cirurgião-dentista
e 1 auxiliar de consultório dentário; Equipe de Saúde Bucal Modalidade 2- composta por no mínimo 1 cirurgião-
dentista, 1 auxiliar de consultório dentário e 1 técnico de higiene dental.
 81

prevenção de violência intrafamiliar; prevenção de violência de danos relacionados a álcool e

drogas; promoção e prevenção de diabetes mellitus. As ações de prevenção de violência
intrafamiliar eram desenvolvidas em parceria com um grupo de trabalho do município, que
contemplava várias organizações como: Secretaria de Educação, Secretaria de Promoção
Social, Corpo de Bombeiros, Conselho Tutelar, entre outros 71.

4.2 Contexto político institucional recente (2009-2010)

A condução da política de Atenção Básica no município sofreu modificações

influenciadas pela mudança de governo municipal ocorrida no ano de 2009. O presente tópico
apresenta o contexto político institucional e as principais características do período
2009/2010, marcado por: mudança de gestão na Secretaria Municipal de Saúde, forte
influência da política nacional e pressões de outros atores envolvidos com a política de saúde
sobre o Executivo Municipal, como o Judiciário e o Ministério Público.
A equipe que compunha a gestão anterior estava há pelo menos dois mandatos no
governo municipal e a transição foi marcada por alguns problemas, como a perda de
documentos importantes que dificultaram a descrição histórica da política de saúde.
Entre os entrevistados, o grupo de dirigentes e dois coordenadores de atenção básica
eram recentes nos cargos que ocupavam e não puderam relatar fatos da história da política de
saúde do município, mas participaram do processo de transição de gestão ocorrido no final de
2008 e início de 2009. Destaca-se que, na visão dos entrevistados, o sistema de saúde local
não se encontrava organizado e que a Atenção Básica não estava efetivamente implementada,
pois não tinha as ações e programas desenvolvidos na lógica proposta pela Estratégia de
Saúde da Família, conforme relata um dirigente:

O sistema não estava organizado, e nós entendemos a grande necessidade da

implantação da atenção básica no município. Descentralizamos as ações de
baixa complexidade – a porta de entrada sendo o Programa de Saúde da
Família (Gestor 3).

Após a transição da gestão, o sistema de saúde local sofreu mudanças em sua

organização, conforme afirmaram os entrevistados:

Assim que eu assumi em janeiro, a gente teve um plano para o

fortalecimento da atenção primária no município. Houve alguns
 82

investimentos iniciais, principalmente no que se refere a equipamentos e

insumos (Gestor 1).

O plano citado pelo gestor foi em resposta às determinações estabelecidas pelo

Ministério Público, assim que a nova equipe assumiu a gestão da secretaria municipal. Entre
essas determinações, havia a elaboração da programação anual em saúde para o ano de 2009,
que contemplou como um eixo o fortalecimento da Atenção Básica, por meio de metas como:
melhorar o acompanhamento de hipertensos e diabéticos, aumentar o número de exames de
prevenção do câncer de colo uterino, melhorar a cobertura vacinal, aumentar o número de
consultas pré-natal, disponibilizar medicamentos da farmácia básica, expandir a Estratégia de
Saúde da Família, melhorar o acesso aos exames e procedimentos da Atenção Básica e
capacitar as equipes de Saúde da Família e saúde bucal 72.
Outro ponto importante abordado pelos entrevistados foi que não havia cultura de
planejamento em saúde, sendo citada como exemplo a repetição do mesmo plano municipal
há vários anos. Não foram encontrados instrumentos de planejamento como plano municipal e
programação anual referentes à gestão anterior, tendo sido informado que esses documentos
foram perdidos no processo de transição. Apenas foram levantados os relatórios de gestão dos
anos de 2007 e 2008, que apresentaram informações repetidas, com os mesmos dados de
produção de atendimentos realizados para os dois anos. Isso sugere que esses documentos não
eram utilizados para planejamento das ações em saúde, avaliação de resultados e nem
viabilizavam a programação de ações de acordo com a necessidade encontrada, tendo sido
provavelmente utilizados apenas como forma de atender à imposição da legislaçãoXLVIII.
É importante também destacar as iniciativas de reorganização e fortalecimento da
Atenção Básica ocorridas nesse período, expressas em alguns documentos como a
Programação Anual em Saúde 200972 e o Relatório da Atenção BásicaXLIX. Esses documentos
detalham ações para a melhoria do atendimento nas Unidades de Saúde da Família que foram
parcialmente realizadas no ano de 2009, como:
a) Transferência de atribuições para as Unidades de Saúde da Família, como: atenção
pré-natal, imunização e realização de exames preventivos do câncer de colo de útero;

XLVIII
O Relatório Anual de Gestão foi instituído pela Lei 8.142/90 como um dos requisitos para que o município
receba os recursos financeiros do Fundo Nacional de Saúde.
XLIX
Este relatório foi escrito como resposta ao ofício 0933/2009 (ref: IC 1213 TR CID) do Ministério Público
quanto às condições da Atenção Básica73.
 83

b) Melhoria da estrutura física: planejamento para reforma das unidades próprias e

construção de outras unidades para a substituição dos imóveis alugados; compra de
equipamentos, materiais permanentes e de consumo;
c) Melhoria da qualidade da atenção: capacitação dos profissionais da ESF em pré-
natal, exame preventivo de câncer de colo de útero, imunização, tuberculose,
hanseníase; adesão ao projeto “Telessaude” em parceria com a Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, para qualificação dos profissionais.
d) Melhoria do atendimento: aumento do número de pacientes atendidos diariamente
por dentistas e médicos; implantação de projetos de odontologia (Saúde Bucal nas
Escolas e Primeiro Sorriso); implantação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família;
recadastramento das famílias de todas as USF e atualização do Sistema de Informação
da Atenção Básica (SIAB).
Essa reorganização da Atenção Básica é citada por vários entrevistados, de todos
os grupos, como uma das principais mudanças ocorridas na política de saúde municipal,
como no exemplo:

Eu acho que a atenção básica do município melhorou muito nos últimos

anos, principalmente um ano e meio pra cá. A gente nota que, assim, no
caso, os gestores, o prefeito, estão valorizando a atenção básica. Melhorou
bem mesmo (Enfermeiro coordenador USF 5).

Com a mudança de governo, houve maiores investimentos na atenção básica, tanto na

visão dos gestores como dos enfermeiros que atuam nas unidades entrevistados.
Nesse contexto de reorganização, foi implantado em 2009 o Núcleo de Apoio à Saúde
da FamíliaL que, de acordo com projeto municipal tem como objetivo a ampliação da
abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, apoiando a inserção da Estratégia de
Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização74.
A equipe do NASF deve atuar segundo diretrizes da Atenção Básica, como: ação
interdisciplinar e intersetorial; educação permanente em saúde; desenvolvimento da noção de
território; integralidade, participação social, educação popular; promoção da saúde e
humanização 25.

L
A Portaria GM/MS nº 154, de 24 de janeiro de 2008 criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF e
estabeleceu duas modalidades: NASF1, composto por, no mínimo cinco profissionais de nível superior de
ocupações não-coincidentes, escolhidos entre 13 categorias profissionais; NASF 2, composto por no mínimo três
profissionais de nível superior de ocupações não-coincidentes. O NASF foi credenciado pela Portaria GM/MS nº
1489 de 03 de julho de 2009.
 84

O projeto municipal previa cinco profissionais para compor as equipes: professor de

educação física - atividade física; fisioterapeuta ou fonoaudióloga - reabilitação; psicóloga -
saúde mental; pediatra - saúde da criança; ginecologista-obstetra - saúde da mulher. Segundo
74
relatório da Atenção Básica entregue ao Ministério Público , o NASF foi implantado no
município para desenvolver ações voltadas principalmente para a promoção da saúde,
composto por dois núcleos modalidade 1LI.
Uma área que mereceu destaque no período recente foi a assistência farmacêutica,
considerada prioridade pela gestão municipal em resposta a pressões exercidas por outros
órgãos como o Judiciário e o Ministério Público, diante das dificuldades enfrentadas em anos
anteriores.
A assistência farmacêutica foi um dos pontos mais citados pelos entrevistados, pelo
fato de terem enfrentado o desafio de solucionar os problemas com a judicialização, conforme
trecho a seguir:
A assistência farmacêutica de Três Rios foi notificada pelas suas falhas de
ocorrência, havia um número alto de mandatos judiciais. E até
medicamentos que são medicamentos da farmácia básica às vezes eram
demandados por via judicial, e até mesmo com seqüestro em conta (Gestor
2).

A partir das entrevistas, é possível compreender que o acesso a medicamentos era um

problema em anos anteriores, até mesmo de medicamentos da farmácia básica. Isso sugere a
insuficiência de recursos e de organização do setor e da Atenção Básica. De acordo com os
entrevistados, a reorganização da assistência farmacêutica envolveu a transferência de parte
da dispensação dos medicamentos para as unidades de saúde da família, melhorando o acesso
na Atenção Básica.
Entre as medidas citadas, destaca-se a instituição da Comissão Municipal de
Assistência FarmacêuticaLII, responsável pelo planejamento, programação, monitoramento,
controle e avaliação da política de assistência farmacêutica no âmbito do SUS municipal; a
criação da Relação Municipal de Medicamentos (REMUME)LIII e o estabelecimento de regras
para prescrição, dispensação e consumo de medicamentosLIV. Em 2009 foi realizado um
seminário para a apresentação da nova REMUME e das normas para prescrição e dispensação
para todos os profissionais prescritores da rede municipal. Outra importante iniciativa foi o

LI
O funcionamento do NASF será abordado em maior profundidade no próximo item.
LII
Por meio da Portaria Municipal nº 319/2009.
LIII
Por meio do Decreto municipal nº 4.270 de 14 de dezembro de 2010.
LIV
Por meio da Portaria Municipal de nº 544/2009.
 85

contato com o Ministério Público Estadual e a Defensoria Pública para esclarecimento das
regras e normas instituídas no âmbito municipal para regular a assistência farmacêutica.
Os gestores relataram que se montou uma equipe de farmacêuticos na secretaria
municipal, capacitada e orientada para estabelecer maior integração desse setor com a rede de
serviços municipais. Essa equipe possui um responsável pela assistência farmacêutica no
nível da atenção básica, um que trabalha com as questões judiciais, outro profissional que é
responsável pelos medicamentos excepcionais, um farmacêutico que integra a equipe de
saúde mental, e um que fica no almoxarifado para organizar o abastecimento de
medicamentos das unidades. Porém, ainda há dificuldades na integração e na própria gestão
dessa equipe. De acordo com os entrevistados, busca-se ainda melhor organização dos
processos licitatórios para agilizar as compras e evitar a falta de medicações.
A melhoria na assistência farmacêutica se refletiu nos dados sobre demandas judiciais
de medicamentos, que apresentaram queda entre 2008 e 2009, conforme tabela 4.2.

Tabela 4.2: Distribuição das demandas judiciais por medicamento (nº e valor pago em reais),
pelos meses de 2008 e 2009 em Três Rios.
2008 2009
Mês Nº de pagamentos Valor pago (R$) Nº de pagamentos Valor pago (R$)
Janeiro 12 32.163,81 2 17.635,42
Fevereiro 18 43.094,49 0 0,00
Março 15 35.151,83 2 16.420,76
Abril 28 53.612,98 1 19.290,00
Maio 12 55.155,05 1 91,10
Junho 9 9.683,21 1 19.740,00
Julho 24 59.551,81 0 0,00
Agosto 9 49.148,09 0 0,00
setembro 11 83.907,95 0 0,00
outubro 17 57.445,09 0 0,00
novembro 11 41.629,76 1 9.578,00
dezembro 11 49.935,20 0 0,00
Total anual 177 570.479,27 8 82.755,28
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Três Rios

Os dados mostram a queda de cerca de 97% na demanda judicial por medicamentos de

2008 para 2009, sendo que em 2010 não havia nenhum caso até julho. Segundo informações
oficiais, esse resultado teria sido possível devido à reorganização da Política de Assistência
 86

Farmacêutica por meio de várias ações que possibilitaram o atendimento das necessidades da
população do município e a diminuição da intervenção do poder JudiciárioLV.

4.3 Configuração e organização atual da Atenção Básica

Nesse tópico descreve-se como está configurada a rede de serviços de saúde no

município, considerando a oferta, perfil, abrangência, distribuição e organização dos serviços.
A rede municipal de atenção à saúde está estruturada em unidades básicas e
especializadas de saúde, onde são ofertados serviços de clínica geral, pediatria, ginecologia
obstetrícia e outras especialidades médicas, serviço de pronto atendimento, bem como
serviços de enfermagem, odontologia, vacina, farmácia e outros, conforme o
dimensionamento do território e população, segundo informações do Plano Municipal de
Saúde 2010/2013 75.
A atenção básica do município de Três Rios é desenvolvida principalmente por meio
1
da Estratégia de Saúde da Família, que possui cobertura de 77% da população com 21
Unidades de Saúde da Família e seis subunidades que contam com Equipes de Saúde da
Família e Equipes de Saúde Bucal.
Atualmente o município possui as seguintes Unidades de Saúde da Família, segundo o
CNES/DATASUS 57:
 21 Unidades de Saúde da Família: Ponto Azul, Bemposta, Werneck Marine,
Cantagalo, Pilões, Morada do Sol, Ponte das Garças, Boa União, Purys, Cidade
Nova, Monte Castelo, JK, Palmital, Moura Brasil, Triângulo, Mãe Preta,
Portão Vermelho, Cariri, Santa Terezinha, Caixa D' água e Pátio da Estação.
 seis subunidades: Itajoana, Córrego Sujo e Grama (USF Bemposta), Habitat
(USF Werneck Marine), Hermogênio Silva (USF Moura Brasil) e Rua Direita
(USF Cariri).
A distribuição territorial das unidades e subunidades pode ser visualizada na figura
4.1, que também apresenta a localização de outros serviços de saúde do município.

LV
Esse relatório foi entregue à prefeitura para prestação de contas em 2010 76.
 87

Figura 4.1: mapa das unidades de saúde, Três Rios, 2010.

Fonte: Google Earth

 88

As unidades encontram-se localizadas em vários bairros e abrangem todas as

regiões do município. A unidade localizada na zona rural (distrito de Bemposta) possui
três subunidades em regiões isoladas e muito distantes (figura 4.2).

Figura 4.2: mapa da unidade de saúde da família da zona rural, Três Rios, 2010.

Fonte: Google Earth

Todas as unidades possuem uma equipe composta por médico, enfermeiro,

auxiliar de enfermagem, agentes comunitários de saúde, além de cirurgião dentista e
auxiliar de saúde bucal. Os gerentes das unidades são os enfermeiros. O número de
agentes comunitários de saúde é variável entre as equipes, havendo ao todo 124 agentes
comunitários na Estratégia de Saúde da Família.
Na unidade rural localizada no distrito de Bemposta a equipe é diferenciada,
compreendendo: 1 clínico geral, 1 ginecologista-obstetra, 1 pediatra, 1 enfermeiro, 1
auxiliar de enfermagem, 10 agentes comunitários, 1 cirurgião dentista e 1 auxiliar de
saúde bucal. As subunidades funcionam rotineiramente apenas com auxiliar ou técnico
de enfermagem e agentes comunitários de saúde, pois geralmente os demais
profissionais da unidade-sede atuam nas subunidades, segundo uma escala programada
de atendimento durante a semana. Porém, em algumas subunidades atuam outros
profissionais além do técnico de enfermagem e ACS: na subunidade Habitat há
enfermeiro, dentista e auxiliar de saúde bucal; nas subunidades Rua Direita e
 89

Hermogênio Silva há enfermeiros; e na subunidade Itajoana atuam um dentista e um

auxiliar de saúde bucal.
As Policlínicas Walter Gomes Francklin e Helvio Tinoco são unidades mistas
que realizam atendimentos de atenção básica da população não cadastrada na Estratégia
de Saúde da Família, nas áreas de clínica médica, pediatria e ginecologia. Tais
policlínicas também realizam atendimentos especializados e pronto-atendimento. A
policlínica Walter Gomes Francklin oferece as seguintes especialidades: cardiologia,
dermatologia, endocrinologia, ortopedia, cirurgia geral, gastroenterologia, neurologia,
reumatologia, otorrinolaringologia, oftalmologia, urologia, angiologia, alergologia e
nutrição. Já a policlínica Hélvio Tinoco dispõe de: angiologia, cardiologia,
dermatologia, geriatria, ginecologia, ortopedia, além de fisioterapia, fonoaudiologia e
psicologia 73.
Ressalte-se que o volume de atendimentos médicos nas especialidades básicas LVI
é expressivo no município, em relação ao atendimento das demais especialidades. As
consultas da Atenção Básica representam 80% do total de consultas, o que sugere a
importância desse nível de atenção no sistema de saúde. (tabela 4.3).

Tabela 4.3: Consultas médicas das especialidades básicas e demais especialidades, Três
Rios, 2010.
Tipo de consultas médicas Nº de consultas médicas %
Especialidades básicas 98.100 80
Demais especialidades 24.577 20
Total 122.677 100
Fonte: Secretaria Municipal de SaúdeLVII
Nota: Para fins de cálculo dos atendimentos, a produção fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde
contemplou até o mês de outubro de 2010. A produção total de consultas para o ano de 2010 foi estimada
considerando a produção dos meses de novembro e dezembro no ano de 2009.

Desse total de atendimentos médicos nas especialidades básicas, cerca de 80%

são realizados nas unidades de Saúde da Família, cuja produção é apresentada na tabela
4.4.

LVI
Segundo instrutivo dos indicadores do Pacto pela Saúde 77 consideram-se especialidades básicas:
clínica geral, pediatria e ginecologia-obstetrícia.
LVII
Os dados fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde referem-se a relatórios para informação da
produção do Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS.
 90

Tabela 4.4: Consultas médicas por Unidade de Saúde da Família, Três Rios, 2010
Unidade ESF Nº consultas População Consultas por
médicas adscrita habitante
Morada do Sol 5.208 3.182 1,64
Bemposta 4.862 2.678 1,82
Cariri 4.439 2.488 1,78
Werneck Marine 4.089 3.344 1,22
Palmital 3.953 4.050 0,98
Cidade Nova 3.883 3.087 1,26
Purys 3.813 2.828 1,35
Caixa D'Água 3.797 2.467 1,54
Mãe Preta 3.614 3.473 1,04
Cantagalo 3.597 3.257 1,10
Pátio da Estação 3.494 2.689 1,30
Portão Vermelho 3.441 1.131 3,04
Pilões 3.440 2.456 1,40
Santa Terezinha 3.386 2.759 1,23
Moura Brasil 3.376 1.648 2,05
Ponto Azul 3.354 2.766 1,21
JK 3.218 2.385 1,35
Ponte das Garças 3.189 2.646 1,21
Boa União 2.965 2.450 1,21
Monte Castelo 2.965 3.113 0,95
Triângulo 2.906 3.322 0,87
Total 76.989 58.219 1,32
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde
Nota: Para fins de cálculo dos atendimentos, a produção fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde
contemplou até o mês de outubro de 2010. A produção total de consultas para o ano de 2010 foi estimada
considerando a produção dos meses de novembro e dezembro no ano de 2009.

O atendimento médico é maior nas unidades presentes em comunidades mais

populosas, como no caso das unidades Morada do Sol e Palmital, que se encontram no
bairro mais populoso do município. As unidades Cariri e Werneck Marine possuem
subunidades que reportam sua produção junto com a unidade-sede, o que aumenta o
número de atendimentos. A unidade de Bemposta compreende três subunidades, está
localizada na zona rural, é o único serviço de saúde presente e possui uma equipe
composta por mais médicos, apresentando elevado volume de atendimentos.
Quanto ao número de consultas básicas em relação à população, o parâmetro
nacional é de 1,26 a 1,89 consultas básicas por habitante/ano 47. A média municipal de
consultas foi de 1,32 consultas por habitante/ano, o que está dentro do parâmetro.
Porém, há diferenças importantes entre as USF. As menores médias foram de 0,87 e
 91

0,92, respectivamente das unidades do Triângulo e do Monte Castelo, que ficaram a

maior parte do ano sem local para atendimento por causa de reformas estruturais. A
unidade que apresentou a maior média, de 3,04 consultas por habitante, foi de Portão
Vermelho, provavelmente por ser a unidade com a menor população adscrita. Quase
metade das unidades (dez) ficaram abaixo do parâmetro.
As unidades de Saúde da Família apresentam produção de consultas mais
elevada do que as policlínicas, o que é esperado, já que a cobertura de Saúde da Família
é acima de 70%. Mesmo assim, o número de consultas nas policlínicas é alto, visto que
atendem parte da população não cadastrada na ESF e se configuram como unidades de
referência, principalmente para as especialidades.
Os dados da tabela 4.5 discriminam o atendimento por especialidades nas duas
policlínicas:

Tabela 4.5: Número de consultas médicas por especialidade nas policlínicas, Três Rios,
2010
Especialidade Policlínica Walter Policlínica Total
Gomes Francklin Hélvio Tinoco
Pediatria 9.997 1.246 11.243
Clínica Geral 5.637 1.090 6.727
Cardiologia 5.054 396 5.450
Neurologia 3.452 0 3.452
Ginecologia 2.194 947 3.141
Ortopedia 1.107 1.395 2.502
Endocrinologia 2.132 0 2.132
Oftalmologia 1.579 0 1.579
Cirurgia 1.498 0 1.498
Angiologia 977 460 1.437
Urologia 1.218 0 1.218
Dermatologia 701 501 1.202
Otorrinolaringologia 1.184 0 1.184
Gastroenterologia 1.071 0 1.071
Reumatologia 981 0 981
Alergologia 481 0 481
Geriatria 0 390 390
Total 39.263 6.425 45.688
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde
Nota: Para fins de cálculo dos atendimentos, a produção fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde
contemplou até o mês de outubro de 2010. A produção total de consultas para o ano de 2010 foi estimada
considerando a produção dos meses de novembro e dezembro no ano de 2009.

Observa-se que o número de especialidades disponíveis e de atendimentos

realizados é maior na Policlínica Walter Gomes Francklin do que na Helvio Tinoco.
 92

Destaca-se que, nas duas policlínicas, dentre as especialidades com mais atendimento
estão clínica geral, pediatria e ginecologia, típicos da Atenção Básica, o que reflete o
atendimento pelas policlínicas da população que não é acompanhada pela ESF. As
demais especialidades mais demandadas são: cardiologia, neurologia e endocrinologia,
o que demonstra as necessidades da população, principalmente relacionadas a
problemas de saúde mais freqüentes como a diabetes e a hipertensão.
Já em relação aos procedimentos de enfermagem, as duas policlínicas possuem
atendimento diferenciado, conforme dados da tabela 4.6.

Tabela 4.6: Procedimentos de enfermagem realizados nas policlínicas, Três Rios, jan –
out 2010
Procedimentos Policlínica Walter Policlínica Total
Gomes Francklin Hélvio Tinoco
Aferição de pressão arterial 5.848 794 6.642
Curativo 4.465 482 4.947
Administração 1.696 96 1.792
medicamentos
Retirada de pontos 915 44 959
Nebulização 699 61 760
Cateter vesical 106 0 106
Vacina anti-rábica 42 0 42
Vacina anti-tetânica 28 0 28
Total 13.829 1.477 15.306
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde

As duas policlínicas apresentam ações características da Atenção Básica, o que

sugere que são importantes para atender a população não abrangida pela Estratégia de
Saúde da Família, como no caso de administração de medicamentos, curativos,
nebulização, aferição de pressão arterial e retirada de pontos.
Porém, a policlínica do Walter Gomes Francklin possui um escopo mais
abrangente de ações, com pronto atendimento que, entre outros atendimentos, realiza
vacinas anti-rábica e anti-tetânica. Essa configuração foi destacada pelos entrevistados,
ao afirmarem que essa policlínica oferece alguns tipos de atendimentos especializados,
como ambulatório de feridas e de cateter vesical, o que justifica a diferença nos dados.
O volume muito maior de atendimentos pode ser devido à localização da unidade no
 93

centro da cidade, que favorece o acesso e a torna unidade de referência para todo o
município.
Já a Policlínica Hélvio Tinoco apresenta um menor volume de atendimentos,
provavelmente por se tratar de unidade localizada em um bairro afastado da cidade
(Vila Izabel), o que a leva a atender em geral pacientes oriundos apenas dessa
localidade. Os entrevistados relataram que muitos pacientes são atendidos como se
fosse uma unidade de saúde da família, com acompanhamento de hipertensos,
diabéticos, vacina e acompanhamento de famílias cadastradas no Bolsa-Família.
Inclusive existe uma Unidade de Saúde da Família que funciona dentro da policlínica,
tendo alguns setores em comum, como a sala de vacina. Algumas vezes os profissionais
da USF ajudam no atendimento da policlínica e vice-versa:

Quando ele [paciente] pertence a alguma área de sombra de Vila

Izabel, nós fazemos todo o trabalho do Programa de Saúde da Família
com ele – no caso de algumas rotinas que a gente tem mesmo com
características de PSF, como Bolsa-Família, Hiperdia, entre outros
(Gerente- outros serviços 2).

Conforme visto anteriormente, no município são desenvolvidas ações de Saúde

Bucal na Atenção Básica. A tabela 4.7 apresenta o número de consultas odontológicas
individuais realizadas no município, por unidades.
 94

Tabela 4.7: Número de consultas odontológicas individuais por unidade, Três Rios,
2010.
Unidade de saúde Nº de consultas População Consultas por
adscrita habitantes/ano
Unidades de Saúde da Família

Werneck Marine 3.388 3.344 1,01

Palmital 2.703 4.050 0,67
Cidade Nova 2.141 3.087 0,69
Purys 2.120 2.828 0,75
Mãe Preta 1.947 3.473 0,56
Morada do Sol 1.900 3.189 0,60
Cariri 1.845 2.488 0,74
JK 1.835 2.385 0,77
Boa União 1.787 2.450 0,73
Cantagalo 1.787 3.257 0,55
Santa Terezinha 1.755 2.759 0,64
Bemposta 1.631 2.678 0,61
Ponte das Garças 1.595 2.646 0,60
Portão Vermelho 1.594 1.131 1,41
Pilões 1.582 2.456 0,64
Pátio da Estação 1.574 2.689 0,59
Caixa D´água 1.193 2.467 0,48
Ponto Azul 1.040 2.766 0,38
Moura Brasil 1.019 1.648 0,62
Triângulo 545 3.322 0,16
Monte Castelo 138 3.113 0,04
Total 35.119 58.219 0,60
Unidades para atendimento de pacientes com deficiência e idososLVIII

Planeta Vida 1.957 NSA -

Centro Dia 836 NSA -
Total 2.793 NSA -
Centro de Especialidades Odontológicas

CEO 5.565 NSA -

Total geral 43.477 - -

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde

Nota: Para fins de cálculo dos atendimentos, a produção fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde
contemplou até o mês de outubro de 2010. A produção total de consultas para o ano de 2010 foi estimada
considerando a produção dos meses de novembro e dezembro no ano de 2009.

LVIII
Nas unidades de atendimento a pacientes com deficiência e idosos não são realizados atendimentos
especializados, apenas procedimentos básicos em odontologia. Quando necessário, o atendimento
especializado é referenciado para o Centro de Especialidades Odontológicas.
 95

A média municipal de consultas odontológicas por habitante/ano em 2010 foi de

0,60, o que estava próximo ao parâmetro mínimo definido pelo Ministério da Saúde. LIX
Apenas quatro unidades não estavam dentro do parâmetro recomendado, entre estas,
Monte Castelo (0,04) que ficou alguns meses sem dentista e Triângulo (0,16) que sofreu
uma reforma estrutural. Destacam-se as médias elevadas das unidades Portão Vermelho
(1,41), provavelmente pela população adscrita ser menor, e Werneck Marine (1,01) que
apresentava uma equipe de saúde bucal em sua subunidade.
O peso do atendimento classificado como de atenção básica chega a 87% do
total de atendimentos odontológicos. As equipes de Saúde Bucal possibilitam o
atendimento odontológico básico para a população cadastrada, porém não existe local
definido para atendimento da população sem cobertura da Estratégia de Saúde da
Família, pois não há equipes de saúde bucal nas policlínicas. É possível que as equipes
de odontologia atendam muitos pacientes fora de sua área de abrangência e/ou os
pacientes enfrentem dificuldades para conseguir o atendimento. Já o Centro de
Especialidades Odontológicas - CEO recebe as referências das unidades básicas para
cirurgia oral menor, prótese, ortodontia, periodontia, odontopediatria, endodontia e
pacientes especiais.
O município apresenta serviços ambulatoriais voltados para a Saúde da Mulher e
a Saúde da Criança, que funcionam em locais separados dentro da Policlínica Walter
Gomes Francklin. Estes setores realizam atendimento especializado de pacientes
encaminhados pelas equipes de Saúde da Família, assim como atendem livre demanda
da população não cadastrada na ESF, conforme dados apresentados na tabela 4.8.

LIX
O parâmetro nacional é de 0,5 a 2 consultas odontológicas por habitante/ano 47.
 96

Tabela 4.8: Atendimentos realizados nos setores de Saúde da Mulher e de Saúde da

Criança por tipoLX, Três Rios, 2010
Procedimento Atendimentos
Saúde da Mulher

Ambulatório de Ginecologia Geral 2.194

Ambulatório de Genitoscopia 779
Ambulatório Pré-Natal de Alto Risco 618
Ambulatório de Ginecologia Cirúrgica 556
Ambulatório Pré-Natal de Baixo Risco 476
Ambulatório de Mastologia 400
Ambulatório de Puerpério 124
Total 5.147
Saúde da Criança

Pediatra 9.997
Teste do Pezinho 1.017
Total 11.014
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde

O setor de Saúde da Mulher é considerado um serviço especializado, porém mais

da metade dos procedimentos (54%) são atendimentos de Atenção Básica como:
puerpério, ginecologia geral e pré-natal de baixo risco, o que sugere que há grande fluxo
para essa unidade de pacientes não inseridos na Estratégia de Saúde da Família.
Já o setor de Saúde da Criança apresenta atendimento misto de especialidades e
de pacientes sem cobertura da ESF, porém não foi possível quantificar essa diferença a
partir dos dados obtidos. O atendimento de pediatria do setor abrange os casos que são
referenciados pelas unidades de Saúde da Família.
Uma das principais ações de atenção à saúde da mulher é a realização de exame
preventivo do câncer de colo do útero, também realizada no âmbito das unidades de
Saúde da Família do município. Na tabela 4.9 são apresentados os dados referentes a
esse tipo de atendimento.

LX
Os atendimentos de ginecologia geral e pediatria estão incluídos entre as consultas por especialidades
na tabela 4.5 da página 90.
 97

Tabela 4.9: Número de exames preventivos por unidade, Três Rios, jan – dez 2010
Unidade Nº de exames
Saúde da Mulher (PWGF) 655
Mãe Preta 364
Palmital 298
Boa União 250
Werneck Marine/Habitat 206
Policlínica Helvio Tinoco 189
Morada do Sol 180
Monte Castelo 178
Cantagalo 176
Santa Terezinha 169
Bemposta 157
JK 156
Caixa D’água 150
Cariri / Rua Direita 148
Cidade Nova 143
Purys 139
Ponto Azul 118
Triângulo 109
Pátio da Estação 103
Ponte das Garças 103
Pilões 101
Portão Vermelho 97
Moura Brasil 89
Total 4.278

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde

Observou-se que, no ano de 2010, 80% dos exames preventivos de câncer do

colo de útero foram realizados em unidades de Saúde da Família. É possível sugerir que
a população fora de área de abrangência da ESF tenha sido atendida na Saúde da
Mulher (na Policlínica Walter Gomes Francklin) e na Policlínica Helvio Tinoco,
reafirmando as policlínicas como referência para a população não atendida pela ESF e
para atendimento especializado. A cobertura dos exames preventivos de câncer de colo
de útero foi de 47% da população feminina de 25 a 59 anos do município, o que é
próximo do parâmetro esperado de realização de exame em 50% das mulheres dessa
faixa etária a cada ano 48.
Quanto à mamografia, exame fundamental para o diagnóstico precoce de câncer
de mama, em 2010 foram realizados 1.064 exames, o que abrangeria somente 14% das
 98

mulheres entre 50 e 69 anos residentes no município. Esse percentual está bem abaixo
do parâmetro preconizado de realização de exames em 50% das mulheres nessa faixa
48
etária por ano . Isso sugere problemas na prevenção do câncer de mama, que podem
ser devidos à baixa assistência à saúde da mulher na Atenção Básica ou a dificuldades
de acesso para a realização do exame.
No serviço de Saúde da Criança também são realizadas as vacinas do calendário
básico. Apresenta-se na tabela 4.10 um comparativo entre todas as unidades do
município que realizam tal procedimento.

Tabela 4.10: Número de vacinas aplicadas por unidade, Três Rios, jan – out 2010
Unidade Nº de vacinas
Policlínica Walter Gomes Francklin 22.435
Policlínica Helvio Tinoco 1.838
Werneck Marine/Habitat 584
Boa União 451
Cantagalo 442
Pilões 395
Mãe Preta 379
Cidade Nova 356
Purys 253
Bemposta 205
Ponto Azul 188
Monte Castelo 144
Ponte das Garças 118
Morada do Sol 64
Triângulo 15
Total 27.868
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde

Observa-se que o procedimento de vacinação é realizado de forma bastante

centralizada nas duas policlínicas, com mais de 80% dos procedimentos na Policlínica
Walter Gomes Francklin. Apenas 13% do total de vacinas foram aplicadas em 12
Unidades de Saúde da Família e nove unidades não fizeram nenhuma aplicação, o que
sugere baixa resolutividade em relação ao atendimento infantil na Estratégia de Saúde
da Família. A vacina deveria ser realizada nas unidades, visto que é um procedimento
fundamental para a garantia de acompanhamento adequado das crianças. Talvez isso
possa ser explicado pela tradição das policlínicas em fazer esse tipo de procedimento e
por problemas de estrutura das Unidades de Saúde da Família, como no caso da rede de
 99

frios para armazenagem dos imunobiológicos. Os dados apresentam discrepâncias em

relação a outras fontes, pois tanto nos documentos como nas entrevistas foi relatado que
houve recentemente transferência da responsabilidade de realização desse procedimento
das policlínicas para as USF a partir de 2009.
Mais recentemente, observou-se inovações da política de Atenção Básica
voltadas para a melhoria da qualidade, por meio da criação dos Núcleos de Apoio à
Saúde da Família – NASF.
Existem dois Núcleos de Apoio à Saúde da Família implantados no município
que dão suporte às Equipes de Saúde da Família. Segundo o projeto de implantação de
74
2008 , as equipes seriam alocadas em duas unidades de Saúde da Família (Portão
Vermelho e Morada do Sol) e abrangeriam todas as 21 equipes. Porém, os Núcleos
ainda não possuem sede e, segundo informações dos enfermeiros entrevistados,
desenvolvem suas ações a partir de uma escala, dentro das Unidades de Saúde da
Família. Com isso, não há abrangência total das USF, pois não é possível percorrer
todas as unidades nessa lógica de trabalho. Atualmente tais núcleos atendem 16
unidades 73:

 1º NASF : Purys, Boa União, Cantagalo, Santa Terezinha, Monte

Castelo, Werneck Marine/Habitat, Cidade Nova e Pilões.
 2º NASF: Mãe Preta, Morada do Sol, Palmital, Cariri/ Rua Direita, Ponte
das Garças, Bemposta, Moura Brasil/Hermogêneo Silva e Ponto Azul.

As equipes do NASF não abrangem as unidades JK, Pátio da Estação, Caixa

D’água, Triângulo e Portão Vermelho. A explicação dada é que são unidades mais
próximas do centro da cidade, atendidas pelos profissionais da policlínica central, como
psicólogos e nutricionistas. Essa distribuição não se justificaria, pois a portaria de
criação do NASF institui que a equipe dará apoio aos profissionais da Estratégia de
Saúde da Família, compartilhando práticas em saúde nos territórios sob sua
responsabilidade e não atuaria como referência para atendimentos especializados, como
acontece com os profissionais da policlínica. Além disso, a portaria define que cada
equipe do NASF trabalhe com no mínimo oito e no máximo vinte equipes. O município
adotou o critério de um NASF para cada oito equipes de Saúde da Família.
 100

As equipes dos NASF são compostas por psicólogos, nutricionistas,

73
fisioterapeutas e educadores físicos . Recentemente as equipes foram contempladas
com ginecologistas e pediatras, conforme previa o projeto de implantação.
Segundo informações colhidas em entrevista, os profissionais do NASF foram
contratados temporariamente e a constituição da equipe foi feita de forma arbitrária para
atender a demanda de implantação no momento em que o incentivo foi repassado ao
Fundo Municipal de Saúde. Isso acarretou contratos precários, falta de infraestrutura de
trabalho adequada e desvalorização profissional. Em 2010 foi aprovada uma lei
municipalLXI que criou esses cargos e pretende-se realizar um processo seletivo para
formar a equipe. Vale ressaltar que os salários propostos estão abaixo do mercado e são
inferiores aos dos profissionais da Estratégia de Saúde da Família do próprio
municípioLXII.
Mesmo com tais dificuldades, foi unânime entre os entrevistados que a
implantação do NASF foi um avanço importante na Atenção Básica, ampliando ainda
mais as ações desenvolvidas pela Estratégia de Saúde da Família, principalmente com
aumento das atividades relacionadas à prevenção de doenças e promoção da saúde. Os
enfermeiros entrevistados pontuaram o NASF como um grande avanço, pois dão
suporte às equipes nos casos que não conseguem resolver:

Olha, o NASF veio pra somar com o PSF, não é? Onde a gente tem os
outros componentes que formam a equipe interdisciplinar que dão
suporte no que o PSF em si não consegue, não é? Que é o caso do
psicólogo, nutricionista (Enfermeiro coordenador USF 2).

Os entrevistados explicaram que o apoio do NASF é realizado principalmente

por meio de ações de promoção da saúde como grupos, palestras, salas de espera.
Ocorrem poucos atendimentos individuais dos psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas
e educadores físicos que atendem pacientes encaminhados pelas equipes de Saúde da
Família. O enfoque maior para atividades de promoção da saúde pode ser observado
também a partir dos dados da tabela 4.11.

LXI
Lei municipal nº 3.380 de 11 de maio de 2010.
LXII
O salário previsto para os educadores físicos é de R$691,68 e para os fisioterapeutas, psicólogos,
nutricionistas e pediatras é de R$926,10, sendo que o médico tem que cumprir 20h. Os demais
profissionais devem cumprir 40 horas semanais.
 101

Tabela 4.11: Número de atendimentos do NASF, Três Rios, jan-nov, 2010.

Tipo de atendimento Nº de atendimentos
Palestra 109
Sala de Espera 142
Grupos 420
Visita Domiciliar 845
Atendimento Individual 2135
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde

Observa-se que entre os atendimentos realizados estão palestras, salas de espera

e grupos, conforme citado nas entrevistas. Cerca de 9.700 usuários foram assistidos por
meio de ações do NASF, dos quais mais de 69% (6.700 usuários) participaram de
atividades em grupo.
Um ponto importante a ser destacado é que não houve atividades de educação
permanente com as equipes de saúde da família como estudos de caso,
acompanhamento supervisionado e metodologias de aprendizado em serviço, conforme
previsto na portaria de criação do NASF. Isso indica que a lógica de apoio matricial às
equipes não vem sendo adotada para aumento da capacidade resolutiva da Estratégia de
Saúde da Família.
Em síntese, a Atenção Básica do município está configurada principalmente pela
Estratégia de Saúde da Família, mas apresenta também as policlínicas como importantes
unidades de atendimento básico à população, sendo a única oferta de serviços para as
famílias que estão fora de área de abrangência da ESF. A análise do atendimento por
unidades permite identificar diferenças que podem refletir a necessidade da população
atendida ou fatores relacionados à localização e dinâmica de funcionamento das
unidades. Identifica-se como dificuldade que algumas ações típicas da Atenção Básica –
como as imunizações – ainda são ofertadas de forma bastante centralizada nas
policlínicas, sugerindo limites de resolutividade das unidades de Saúde da Família e
tradição de atuação das policlínicas.
O NASF é uma estratégia inovadora que tem o potencial de reorganizar a
Estratégia de Saúde da Família, mas é muito recente e precisa de adequações para
atingir seus objetivos.
No que diz respeito aos serviços de apoio diagnóstico, dispõe-se da rede
municipal e de serviços contratados da rede privada. Alguns exames de radiologia,
 102

ultrassonografia, eletrocardiograma e endoscopia são realizados nas policlínicas

municipais. Outros exames são contratados da rede privada ou referenciados para outros
municípios. Para exames laboratoriais, são contratados os serviços dos laboratórios
privados 75.
Para atendimento de urgência e emergência de baixa e média complexidade
existe a Unidade de Pronto Atendimento tipo III, inaugurada no final de 2010, que serve
como referência para toda a rede básica dos casos de baixa complexidade e encaminha
os pacientes para internações nos hospitais de referência da microrregião 75.
O acesso a serviços de apoio ao diagnóstico e a atendimento às urgências e
emergências são de fundamental importância para a atenção de qualidade e serão
detalhados no item 4.5, referente à articulação entre os serviços de saúde.

4.4 Estrutura e funcionamento das Unidades de Saúde da Família

Este item apresenta as condições de atendimento nas Unidades de Saúde da

Família, que são a porta de entrada preferencial na Atenção Básica do município. São
discutidas informações sobre estrutura e condições de funcionamento das unidades,
organização do atendimento e organização do trabalho das equipes. Foram utilizados
dados oficiais da secretaria municipal de saúde como um relatório produzido para a
73
Promotoria do Município a partir de questionário contendo informações sobre as 20
unidades. Além disso, realizou-se visitas a sete unidades de saúde da família
selecionadas, com registro em diário de campo.
Em relação à estrutura das Unidades de Saúde da Família, a maior parte está
situada em imóvel alugado ou imóvel cedido por ente não governamental ou órgão
público, conforme gráfico 4.1. Somente 30% das unidades funcionam em imóveis
próprios do Poder Público Municipal, e 15% funcionam anexas às policlínicas.
 103

Gráfico 4.1: Distribuição das unidades de saúde da família por tipo de imóvel de
instalação, Três Rios, 2010.

Fonte: Relatório da Atenção Básica 73.

Em relação aos ambientes que compunham as 20 unidades, de acordo com o

73
levantamento feito por solicitação da Promotoria do município , todas possuíam
consultório médico, consultório odontológico e sanitário para os funcionários e 95%
tinham sala de espera, sala de curativo e farmácia. Porém, seis não tinham consultório
de enfermagem, quatro não tinham sala de vacina e oito não possuíam sanitário para o
usuário. Apenas três unidades possuíam central de esterilização de material e uma com
expurgo (tabela 4.12).
 104

Tabela 4.12: Ambientes componentes das Unidades de Saúde da Família, Três Rios,
2010.
Ambientes Número Freqüência
de relativa(%)
unidades
Consultório médico 20 100
Consultório odontológico 20 100
Sanitário para funcionário 20 100
Sala de curativo 19 95
Sala de espera 19 95
Farmácia 19 95
Sala de vacina 16 89
Consultório de enfermagem 14 70
Sanitário para usuário 12 60
Sala de procedimentos 6 30
Copa/cozinha 6 30
Sala de reuniões 4 20
Central de esterilização 3 15
Sala de nebulização 2 10
Depósito de material de limpeza 2 10
Expurgo 1 5
Fonte: Prefeitura Municipal de Três Rios, 2010.

Esses dados mostram que nenhuma Unidade de Saúde da Família do município

78
está adequada ao preconizado pelo Ministério da Saúde , pois as unidades de Três
Rios não possuem todos os ambientes mínimos recomendados.
Em algumas unidades faltavam ambientes utilizados pela equipe de
enfermagem, como sala de curativo, consultório de enfermagem e, principalmente, sala
de procedimentos. Quatro unidades não possuíam sala de vacina, o que vai ao encontro
dos dados de produção, que mostraram que as Unidades de Saúde da Família realizam
pouco esse procedimento, sugerindo que uma das causas é a falta de estrutura das
unidades.
Destaca-se também que algumas unidades não possuíam sanitário para os
usuários, apresentavam apenas um banheiro que era utilizado pelos funcionários, o que
pode ser desconfortável ao paciente que não pode utilizar o banheiro da unidade. Além
disso, apenas três unidades tinham central de esterilização, algo preocupante já que
todas esterilizam materiais, inclusive de odontologia. Esse procedimento é realizado
dentro do consultório odontológico ou na sala de procedimentos de enfermagem em
uma estufa. Quando necessitam de uma quantidade maior de material esterilizado, as
unidades recorrem à central de esterilização da Policlínica Walter Gomes Francklin.
 105

A partir da visita a sete unidadesLXIII notou-se que várias delas apresentavam

estrutura bastante precária. Muitos ambientes não existiam e outros eram montados com
divisórias, havendo espaços reduzidos e/ou mal distribuídos. Algumas atividades
distintas funcionavam na mesma sala (por exemplo, farmácia dentro da sala de
enfermagem) ou não havia corredor entre as salas, dificultando o acesso.
A estrutura das unidades alugadas ou cedidas era precária e não possibilitava a
realização adequada das atividades das equipes. Em uma unidade alugada que foi
visitada, a sala de enfermagem tinha área muito pequena, cabendo apenas um armário e
uma mesa com cadeira. Com isso, o atendimento de enfermagem dependia da
disponibilidade do consultório médico, reduzindo a capacidade de atendimento da
equipe.
Uma das causas para as más condições de infraestrutura das Unidades de Saúde
da Família pode ser o planejamento inadequado para a implantação das equipes, que
foram alocadas em imóveis inadequados e sem condições para desenvolver ações de
saúde. Isso sugere que a forma de implantação das equipes de Saúde da Família pode ter
apresentado limitações, pois não previu a construção de unidades com estrutura mínima
para as atividades que seriam realizadas. Tal questão foi abordada pelos
entrevistados,como no exemplo:

Então hoje a gente vê realmente casas totalmente mal preparadas,

casas às vezes de demolição, onde o banheiro vira uma sala de exame,
a cozinha vira imunização, e outras coisas mais. Então não houve esse
planejamento de construção de Unidade Básica de Saúde (Gestor 1).

Os critérios para implantação das equipes de Saúde da Família são baseados no

envio de dados de produção e cadastramento dos profissionais, não se exigindo a
existência de estrutura física adequada. O Ministério da Saúde estabelece na Política
Nacional de Atenção Básica 70 como estrutura e recursos necessários para o trabalho das
equipes de Saúde da Família apenas a existência de consultório médico, consultório
odontológico e consultório de enfermagem, além de área de recepção, local para
arquivos e registros, sala de cuidados básicos de enfermagem, sala de vacinas e
sanitários, mas sem especificação de área mínima.

LXIII
As visitas de observação direta das unidades foram realizadas em sete Unidades de Saúde da Família
para avaliação das condições de estrutura das unidades (local de funcionamento, condições físicas,
equipamentos e materiais disponíveis). As anotações foram feitas em diário de campo.
 106

Somente em 2008 foi lançado um documento78 que define que ambientes

deveriam compor uma USF. Além disso, o incentivo federal de implantação pode não
ser suficiente para a construção ou adequação física das unidades e a função de
fiscalização da estrutura de tais unidades não está contemplada entre as competências
dos níveis de governo 70 na Atenção Básica. Questiona-se qual a qualidade da expansão
da Estratégia de Saúde da Família induzida pelo nível federal, já que não subsidia
formas adequadas de implantação das equipes e nem provimento de infraestrutura.
As unidades próprias que foram visitadas também não apresentavam estrutura
adequada. A planta padrão da prefeitura para Unidades de Saúde da Família não incluía
sala de procedimentos, farmácia, central de esterilização, sala de reuniões, sala de
nebulização, sala de depósito de material de limpeza e expurgo. Isso mostra que mesmo
as unidades que foram construídas para esse fim não possuem a estrutura mínima
recomendada para a atuação de Equipe de Saúde da Família.
Além da falta de ambientes mínimos nas unidades, a partir da observação direta,
foi possível avaliar que a estrutura física da maior parte delas era precária. A
infraestrutura não estava adequada, com problemas de infiltração em vários ambientes,
parte elétrica danificada, ventilação e iluminação insuficientes. Isso sugere que a
Atenção Básica não recebeu investimentos adequados em estrutura e que não tem sido
feita manutenção preventiva.
Apenas uma unidade visitada apresentava boas condições de estrutura física,
pois foi alocada recentemente em uma escola municipal estruturada em imóvel cedido
pelo governo do estado. É uma unidade que faz parte de um projeto municipal da
Secretaria de Promoção SocialLXIV que visa integrar ações de diversas áreas, inclusive
de saúde. A unidade foi reformada, com boas condições de iluminação e ventilação, os
ambientes são amplos e os equipamentos novos. Além da estrutura física, a localização
em uma escola possibilita maior integração com outros setores, como a educação e a
promoção social. Essa experiência sugere maior preocupação da gestão atual para a
adequação das Unidades de Saúde da Família. Porém, mesmo a unidade em questão
também não apresentava todos os ambientes mínimos preconizados.
Quanto aos equipamentos existentes, segundo o levantamento feito em 20
unidades, entregue à Promotoria 73, a maioria estava bem estruturada. Algumas unidades

LXIV
O projeto “Planeta Cidadão” foi desenvolvido para abrigar no mesmo espaço todos os programas
sociais do município, oferecendo oficinas de capacitação para jovens de 18 a 29 anos a fim de qualificá-
los para o mercado de trabalho. O projeto integra também ações de saúde, educação, esporte e cultura 79.
 107

apresentaram falta de equipamentos, como por exemplo, Estetoscópio de Pinard, sonar,

geladeira exclusiva para vacina, oftalmoscópio, nebulizador, balança de adulto,
termômetro, mesa ginecológica e foco ginecológico. Todas possuíam balança infantil,
glicosímetro, estetoscópio e esfigmomanômetro.
O levantamento mostrou ainda má distribuição de equipamentos entre as
unidades. Por exemplo no caso de material para sutura e pequenas cirurgias, algumas
unidades não apresentavam o material e outras chegavam a ter até cinco conjuntos. Essa
má distribuição também ocorria com outros equipamentos, como no caso de
nebulizador, foco ginecológico e Estetoscópio de Pinard.
Conforme o levantamento que foi realizado, não havia problemas sérios em
relação à existência dos equipamentos. Porém, a visita da pesquisadora às unidades
permitiu observar que as condições de conservação destes equipamentos não eram
adequadas. Das sete unidades visitadas, seis estavam com equipamentos e mobiliário
antigo e sem manutenção. Os móveis, em sua maioria, estavam quebrados e
enferrujados, muitos equipamentos não funcionavam ou estavam obsoletos. As cadeiras
odontológicas eram antigas e funcionavam precariamente. Essa constatação mais uma
vez sugere investimentos insuficientes na Atenção Básica.
A partir dessas informações, é possível sugerir que a Estratégia de Saúde da
Família do município não apresenta infraestrutura adequada. Uma das funções da
Secretaria Municipal de Saúde seria garantir as condições de estrutura necessárias ao
funcionamento das equipes de Saúde da Família e de Saúde Bucal, dotando-as de
recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações
propostas 70.
Existem várias formas de se organizar o trabalho de uma equipe de saúde na
atenção básica que possibilitem uma boa abordagem dos problemas de saúde da
população adscrita. A organização do trabalho deve ser adaptada às características
locais, às necessidades dos usuários e às próprias particularidades das equipes 80.
No levantamento realizado para a promotoria 73, foram descritos os programas e
ações desenvolvidas pelas equipes, cuja compreensão foi complementada pelas
entrevistas. A maioria das unidades realiza atividades como: consultas médicas,
odontológicas e de enfermagem; visitas domiciliares; pré-natal; prevenção de
DST/AIDS; palestras nas escolas; acompanhamento do “Bolsa Família”; puericultura;
vacinação; acompanhamento de hipertensos e diabéticos; exames para a prevenção do
câncer de colo uterino; sala de espera; saúde bucal nas escolas; “Projeto Primeiro
 108

Sorriso”LXV. Outras atividades foram citadas de forma isolada, como: café da manhã
com gestantes; planejamento familiar; saúde do escolar; acompanhamento de pacientes
para o Sistema de Vigilância Nutricional (SISVAN); higiene corporal nas escolas; saúde
do idoso; controle de tuberculose; vacinação em escolas.
Em relação à população cadastrada, os dados do relatório mostraram uma média
de 2.786 pessoas por unidade, sendo que a unidade com o menor número de pessoas
adscritas tinha 1.131 pacientes e a com maior número tinha 4.050 pessoas cadastradas.
Esse dado sugere distribuição irregular da população por unidadesLXVI. Essa distribuição
irregular pode ser reflexo da forma como a população do município apresenta-se
espalhada no território, tendo poucas áreas de maior concentração que são os bairros
Centro e Vila Izabel. Geralmente há uma equipe de Saúde da Família por bairro, por
isso onde o bairro é menos populoso a população cadastrada na unidade em geral é
menor.
Nas entrevistas com os gerentes das unidades, contatou-se que os tipos de
atendimento existentes nas unidades são, principalmente, consultas de enfermagem,
médica e de odontologia. O atendimento em algumas unidades é realizado segundo
marcação de demanda programada com o agendamento da consulta e atendimento de
grupos como: gestantes, crianças, hipertensos e diabéticos. O trecho exemplifica esse
tipo de organização:

A agenda não é livre demanda, são consultas marcadas. Só que a gente

já está conseguindo seguir algumas coisas que o Ministério... que o
PSF tem que seguir. A gente tem o dia da criança, o dia da gestante.
Agora a gente vai colocar o dia do hipertenso e diabético, que ainda
não funciona (Enfermeiro coordenador USF 2).

Outras unidades não organizam o atendimento segundo os grupos prioritários,

mas atendem a demanda livre, tanto para a consulta médica como de enfermagem, com
o agendamento feito pelo paciente no mesmo dia, conforme o entrevistado:

O médico é livre demanda mais ou menos: a gente marca de manhã

cedo, sete e meia; a médica atende às dez, e depois onze horas tem
outra marcação para ser atendido na parte da tarde. A minha

LXV
O Projeto Primeiro Sorriso é um programa criado pela Coordenação de Saúde Bucal do município
para o acompanhamento de crianças de 0 a 3 anos de idade por meio de visitas domiciliares.

LXVI 70
A recomendação do Ministério da Saúde é de no máximo 4.000 habitantes por equipe, sendo a
média de 3.000 pessoas.
 109

[enfermeira] é livre demanda – o paciente chegou eu atendo

(Enfermeiro coordenador USF 3).

A pesquisa identificou que algumas equipes dão maior ênfase ao trabalho

programado e outras à demanda espontânea, típica de ações de pronto-atendimento.
Colocar as ações programáticas em contraposição à atenção às urgências é um falso
dilema muito comum nas Equipes de Saúde da Família. A equipe deve dedicar-se ao
que é programado assim como ter disponibilidade para atender ao que não foi
programado. Uma equipe deve desenvolver tanto atividades individuais, quanto as
coletivas, pois os resultados de uma se refletem na outra 80.
Para a consulta odontológica os pacientes são atendidos segundo o plano de
tratamento proposto. Faz-se o agendamento das consultas de forma programada para
atendimento e realização de todos os procedimentos que o paciente necessita até receber
alta:

O atendimento do dentista eles tem a organização deles, têm os

pacientes do dia – que eles vão acompanhando por família, não é? Aí
acabou o tratamento de um entra o de outra família. Então o
[atendimento] do dentista é desse jeito – é agendado, tem os pacientes
já da semana inteira, às vezes do mês inteiro (Enfermeiro coordenador
USF 3).

Destaca-se o tipo de acompanhamento da odontologia, que neste caso atende por

família, faz o agendamento de um paciente por família e não de acordo com a
necessidade dos pacientes. Isso pode levar a demora no atendimento em alguns casos,
pois se mais de uma pessoa de uma família necessita de atendimento odontológico, um
deles vai esperar, pois não pode ser atendido naquele momento.
Após a formação da equipe do NASF, houve a inserção de dois ginecologistas e
dois pediatras, conforme o projeto de implantação previa. Porém, esses médicos
trabalham de forma independente, sob a supervisão da coordenação da Estratégia de
Saúde da Família. Isso pode prejudicar o trabalho realizado, pois não há integração com
a equipe do NASF e as atividades desenvolvidas contemplam apenas atendimento
individual especializado dentro das USF, desvinculado da lógica de apoio matricial. Os
ginecologistas e pediatras atendem segundo um cronograma para percorrer as 16
unidades contempladas pelo NASF no período de 15 em 15 dias. O trecho abaixo
exemplifica como é feito esse atendimento:
 110

[...] Como a gente tem uma ginecologista aqui hoje atendendo na

unidade, eu faço a triagem. [...] Eu enfermeira colho os preventivos,
como tem também uma ginecologista, os pacientes podem querer
colher preventivo com ela, então eu não dou essa demanda pra ela. A
demanda do preventivo fica comigo, e eu faço essa triagem – o
paciente que quer passar pela ginecologista vem até mim pra eu saber
da queixa, para ver se há necessidade ou não de estar marcando essa
consulta com o ginecologista (Enfermeiro coordenador USF 2).

O atendimento dos ginecologistas e pediatras do NASF funciona conforme

expresso na fala acima, eles atendem às necessidades que a equipe de Saúde da Família
identifica a partir do acompanhamento da comunidade. Se algum caso necessita de
avaliação específica do profissional especialista, é encaminhado e marcado na própria
unidade. Porém, essa organização pode reproduzir o atendimento de ambulatório
especializado, que não é proposta do NASF de matriciamento e apoio técnico às
equipes. Esses especialistas poderiam fazer consultas juntamente com o profissional da
equipe de saúde da família para orientar melhor como proceder ao tratamento e assim,
capacitá-lo em serviço. Outra forma de atuar seria a discussão de casos, com a
finalidade de promover a educação permanente.
O apoio matricial pode ser compreendido como um arranjo organizacional e uma
metodologia para a gestão do trabalho, com a finalidade de oferecer retaguarda
especializada às equipes por meio tanto de ações assistenciais, quanto de suporte
técnico-pedagógico, tendo por objetivo ampliar as possibilidades de realização da
80
clínica ampliada e a integração entre as distintas especialidades e profissões . Ao
analisar os relatos sobre a configuração do atendimento dos especialistas do NASF no
município, sugere-se que não há a concretização do apoio matricial.
As atividades de educação em saúde também foram citadas nas entrevistas,
principalmente a realização de grupos, palestras e salas de espera. Alguns entrevistados
afirmaram que iniciaram há pouco tempo ações de educação em saúde.

A gente faz sala de espera. A gente costuma fazer na segunda, porque

a demanda de pacientes, o número de atendimentos é maior.
Geralmente a gente realiza as ações junto com o NASF. Com o NASF
a gente realiza sala de espera, ginástica com hipertenso e diabético,
nutricionista dando dicas de alimentação, de dieta para esse tipo de
paciente (Enfermeiro coordenador USF 1).

Os entrevistados citaram que a partir da inserção das equipes do NASF essas

atividades de educação em saúde passaram a ser realizadas com maior freqüência, pois
 111

essa equipe dá maior apoio às ações de promoção da saúde como: práticas de atividade
física, incentivo à adoção de alimentação saudável e orientações para grupos como
hipertensos e diabéticos.
Outra importante atividade educativa citada foram as palestras e grupos
realizados nas escolas com crianças e adolescentes para atender demandas que a própria
escola solicita, por meio de professores e diretores:

E na parte da escola o dentista faz esse trabalho todas as sextas-feiras

– faz escovação, orientação. E meu trabalho na escola depende da
diretora solicitar algum tema específico. [...] Escola é o ideal pra mim,
porque eu tenho apoio do próprio professor, que às vezes consegue
visualizar muitas coisas dentro da escola que eu não consigo. Então
essa parceria é fundamental, essa parceria unidade de saúde com
escola é importantíssima, porque a gente consegue pegar criança e
adolescente (Enfermeiro coordenador USF 6).

O entrevistado ressalta a importância da parceria com a escola para atuar junto

às crianças e adolescentes que podem não estar inseridos no atendimento da unidade.
Além disso, afirmou que os professores e diretores conhecem melhor a realidade e a
demanda dos alunos de suas escolas, possibilitando a realização de ações mais efetivas e
que atendam a necessidade local.
A equipe de saúde bucal desenvolve um projeto de saúde nas escolas, conforme
citado anteriormente pelo entrevistado, para escovação semanal das crianças e
adolescentes, além de aplicação de flúor e orientação. É um projeto instituído no âmbito
municipal, que todas as equipes de saúde bucal realizam. Essas atividades visam o
desenvolvimento adequado da saúde bucal de crianças e adolescentes para a prevenção
de problemas bucais futuros. Segundo informações do relatório da Secretaria Municipal
73
de Saúde neste projeto são feitas escovações mensais a todos os alunos, o que
possibilita captar aqueles que necessitam de tratamento, fazer controle e limitar a
evolução do índice de cárie nestes alunos, com a finalidade de evitar a perda precoce
dos dentes.
As atividades de educação em saúde e intersetoriais constituem importantes
elementos do modelo adotado pela Estratégia de Saúde da Família. A Equipe de Saúde
da Família deve, além de conhecer as famílias de sua área de abrangência e identificar
os problemas de saúde e as situações de risco, desenvolver ações educativas e
intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde identificados 21, 44.
 112

Porém, mesmo diante da importância da realização de ações intersetoriais e de

promoção da saúde, um problema identificado nas entrevistas foi a visão que as
enfermeiras têm da resistência da comunidade diante dessas atividades. Algumas citam
que esse é um obstáculo para a equipe:

[...] eu queria que aqui tivessem mais grupos. Igual a gente está
tentando fazer um grupo de artesanato, já chamamos as pessoas, as
senhoras do bairro. Só que a gente nota que tudo tem empecilho.
Sempre. Acho que isso é do bairro. [...] eu noto assim que a
população, por ter muita pessoa de idade, eles querem vir no médico
quando está doente. Prevenção e promoção eles ainda não absorveram
essa idéia. (Enfermeiro coordenador USF 5)

Isso pode sugerir que o modelo de atenção ainda é centrado na medicalização,

como tradicionalmente desenvolvido no município, conforme discutido anteriormente.
A mudança no modelo de atendimento deve partir da equipe, com uma nova forma de
abordagem aos problemas que a comunidade apresenta. Essa resistência pode refletir o
perfil das atividades realizadas pela própria equipe, que apresenta como ações centrais o
atendimento médico curativo.
Implantar unidades de Saúde da Família não significa per si mudar o modelo de
atenção, é uma modificação gradual dos processos de trabalho que parte da qualificação
profissional. Para atingir a capacidade de resolver problemas de saúde, a Atenção
Básica em Saúde deverá ordenar-se de acordo com algumas diretrizes, entre elas uma
reformulação do saber e prática tradicional em saúde, por meio da ampliação do saber
clínico com a instituição de programas de educação permanente, com cursos e discussão
de casos e de consensos clínicos 44.
Freqüentemente a ABS reproduz, em condições limitadas, o mesmo modelo de
atenção à saúde dos serviços especializados. É necessária uma abordagem ampliada,
baseada em considerar o sujeito em sua família e em seu contexto econômico, social e
cultural, assim como o envolvimento do usuário tanto na gestão do sistema, quanto na
construção de sua saúde 44.
Atrelada a essa discussão, levanta-se outro problema que é o perfil dos médicos
que, em sua maioria, são especialistas que trabalham nas Unidades de Saúde da Família.
De acordo com a fala abaixo, muitos pacientes procuram essas unidades em busca de
atendimento especializado:
 113

[...] na minha unidade, a médica que trabalha lá é ginecologista e

obstetra. [...] eles procuram o PSF de acordo com os profissionais que
trabalham, com as especialidades dos profissionais. [...] alguns
médicos de PSF não se atém ao generalista, eles às vezes atuam na
unidade deles de acordo com a especialidade. (Enfermeiro
coordenador USF 7)

Se o profissional passa a atender principalmente como especialista, a Unidade de

Saúde da Família pode vir a se assemelhar a um ambulatório especializado, o que
descaracterizaria a Atenção Básica. Isso na verdade se relaciona a questões mais amplas
e complexas, como limitações no âmbito da formação médica no país, que não tem
respondido à necessidade de profissionais com perfil adequado para atuar na Estratégia
de Saúde da Família.
Um dos problemas enfrentados pela gestão é a falta de uma política adequada
de recursos humanos, principalmente na Atenção Básica. As equipes encontram-se
desmotivadas devido a fatores como: precariedade do vínculo empregatício, baixos
salários, descontinuidades na gestão e limitada valorização da Atenção Básica.
Os profissionais das equipes de Saúde da Família do município foram
contratados temporariamenteLXVII por tempo determinado de 40 meses. Esse tipo de
vínculo é permitido por lei, porém pode prejudicar a qualidade do trabalho e formação
de laços com a comunidade, características da Atenção Básica que se relacionam com a
longitudinalidade do cuidado apontada como um importante atributo por Starfield 13. Já
os agentes comunitários de saúde possuem vínculo por carteira assinada, o que sugere
maior estabilidade profissional e continuidade do trabalho com a comunidade.
A justificativa para a celebração de contrato por tempo determinado baseia-se
em considerar o PSF um programa temporário, que pode ser interrompido pelo governo
federal a qualquer momento. O receio do gestor municipal de extinção do Programa de
Saúde da Família é expresso pelo entrevistado:

Talvez ele [gestor municipal] não tenha investido na Atenção Básica,

na Estratégia de Saúde da Família, temendo que tenha um processo de
descontinuidade do investimento, não é? Porque muitas vezes o
Ministério da Saúde manda o investimento, aí você monta as equipes,
e daqui a seis meses ou um ano acaba o investimento. Então essa é

LXVII
A Lei municipal nº 3412 de 26 de julho de 2010 dispõe sobre a contratação por tempo determinado
para atender a necessidade temporária do Programa de Saúde da Família. Destaca-se o art. 6º: “O contrato
firmado de acordo com esta Lei extinguir-se-á: I - pelo término do prazo contratual e respectivas
prorrogações; II – por iniciativa do contratado; III – pela extinção do Convênio celebrado pelo Município
de Três Rios e a União Federal do Programa PSF; IV - pela conversão do programa temporário em ação
permanente do Governo Federal”.
 114

uma preocupação de todo gestor, ficar um monte de profissionais da

área de saúde depois sem ter o que fazer (Gestor 1).

A fala do entrevistado não justifica a contratação precária dos profissionais da

Estratégia de Saúde da Família, pois a Atenção Básica é responsabilidade da gestão
municipal, independente da estratégia ou programa adotado. Além disso, a ESF está
implantada no município desde 2000, são dez anos de consolidação das ações de
Atenção Básica no âmbito municipal.
Além da precariedade de vínculo empregatício, outro problema enfrentado é a
remuneração dos profissionais, conforme tabela 4.13.

Tabela 4.13: Remuneração dos profissionais da Estratégia de Saúde da Família por

função, salário base, aditivos e complementos, Três Rios, 2010.
Função Salário-base Complemento Abono Insalubridade
(R$) salarial (%)
Médico 4.470,53 - R$ 7,00 20
Enfermeiro 1.829,22 - R$ 7,00 20
Aux. Enf. 530,40 R$ 9,60 R$ 7,00 20
Dentista 1.829,22 - R$ 7,00 20
ACD 530,40 R$ 9,60 R$ 7,00 20
ACS 464,10 R$ 75,90 R$ 7,00 20
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde, setor de recursos humanos, 2010.

Há diferenças entre a remuneração dos profissionais de nível superior, o médico

ganha mais que o dobro do enfermeiro e do dentista. Isso pode gerar conflito entre as
equipes, além de sugerir novamente um modelo centrado no atendimento médico. Os
profissionais de nível técnico e agentes comunitários de saúde recebem o mesmo
81
salários (R$540,00), pouco acima do salário mínimo vigente de R$510,00 . Esses
valores podem ser considerados baixos se comparados com o município de Campos do
Goytacazes que realizou concurso público em 2008LXVIII. Cabe lembrar que a
remuneração dos profissionais que atuam no NASF é ainda menor.

LXVIII
Edital do concurso público nº 01/2008 SEMUS. O edital apresenta os salários: R$ 625,81 para
agente comunitário de saúde; R$ 714,12 para auxiliar de consultório dentário; R$ 1.335,70 para técnico
de enfermagem e R$ 5.035,00 para médico, enfermeiro e dentista. Além dos salários apresentarem
valores superiores do que em Três Rios, houve diferenciação entre os profissionais de nível médio e
técnico e os profissionais de nível superior tiveram seus salários equiparados. Isso sugere maior
investimento do gestor de Campos dos Goytacazes na Atenção Básica com vinculação por meio de
concurso público e valorização dos profissionais que atuam na Estratégia de Saúde da Família.
 115

As Unidades de Saúde da Família de Três Rios funcionam de segunda à sexta de

7h às 16h. Alguns entrevistados afirmaram que este horário dificulta o atendimento de
usuários que trabalham neste período, conforme citado abaixo.

Mas hoje em dia, por exemplo, no meu PSF essa parte de diabéticos e
hipertensos é bastante grande. E, assim, uma boa parte trabalha. Então
o que acontece? O horário que a gente está aberto, eles estão
trabalhando. E quando eles chegam pra nos procurar, eles já chegam
doentes. Aí é porque passou mal no trabalho, e aí o trabalho mandou ir
lá (Enfermeiro coordenador USF 7).

Outro exemplo é o de uma campanha para exame para prevenção do câncer de

colo uterino, realizada nos finais de semana pelas equipes das Unidades de Saúde da
Família no final do ano de 2010. Tal campanha apresentou uma boa adesão da
comunidade, tendo sido relatado por algumas pacientes que elas não conseguiam
realizar a consulta durante a semana porque trabalhavam. Esses exemplos levantam a
discussão sobre o horário de atendimento da Estratégia de Saúde da Família que não
permite o atendimento de alguns grupos, como a população inserida no mercado de
trabalho. Outro fator a ser considerado é o território de abrangência, que poderia
englobar o local de trabalho e não somente o local de moradia. Isso sugere a
necessidade de adequação da dinâmica e dos horários de atendimento das equipes de
Saúde da Família segundo as características da população adscrita e da área de
abrangência.
A carga horária semanal dos profissionais de ESF é de 40 horas para todos os
profissionais das equipes. Porém, foi apontado nas entrevistas que os médicos não
cumprem a carga horária, possuem um dia de folga por semana e nos dias que
comparecem na unidade ficam algumas horas pela manhã e à tarde, como exemplificado
no trecho:

Aqui é quarenta horas semanais. Só o médico que não faz quarenta

horas – ele faz três horas mais ou menos de manhã, e duas horas e
meia à tarde (Enfermeiro coordenador USF 3).

Conforme analisado em capítulo anterior, esse é um problema para o

atendimento da Estratégia de Saúde da Família do município, uma vez que o
profissional médico não participa de todas as atividades realizadas pela equipe, apenas
atende a demanda por consultas e faz algumas visitas domiciliares. Além disso, a
 116

ausência de um profissional na equipe pode prejudicar o atendimento da Atenção

Básica. Isso porque, se o paciente não conseguir atendimento na unidade, recorrerá a
alternativas como a Unidade de Pronto Atendimento, o que pode prejudicar a
credibilidade da ESF, principalmente em um município fortemente centrado no
70
atendimento médico. Segundo o Ministério da Saúde é função da Secretaria
Municipal de Saúde assegurar o cumprimento de horário integral – jornada de 40 horas
semanais – de todos os profissionais nas equipes de saúde da família, de saúde bucal e
de agentes comunitários de saúde.
Segundo os entrevistados, o planejamento das ações é construído a partir de
reuniões mensais de equipe para programação das atividades, que geralmente busca
atender demandas identificadas no acompanhamento das famílias realizado pelos
agentes comunitários de saúde e/ou registradas por meio do Sistema de Informações da
Atenção Básica.
Um problema que foi unânime entre os entrevistados é a falta de participação do
médico no planejamento das ações da equipe, conforme é apresentado no trecho:

É, infelizmente, o médico é um profissional muito sobrecarregado.

Nem quando ele tem tempo ele não está muito presente, parece que já
é do médico, não é? Então ele, assim, ele até participa, mas ele
participa pouco – só quando ele tem quer falar alguma coisa de
insatisfação do seu trabalho. Mas do trabalho de equipe em si,
infelizmente a gente não tem um profissional médico inserido, muito
presente nisso aí. Então as atividades nessa reunião a gente faz com
todo mundo – dentista, ACD, agente comunitário – mas o médico aqui
presente para planejar não (Enfermeiro coordenador USF 2).

Conforme visto, participam das reuniões de planejamento toda a equipe de

Saúde da Família, menos o médico, o que pode prejudicar ainda mais a inserção desse
profissional no trabalho da equipe e na participação das rotinas e atividades da unidade.
Isso pode ser um empecilho para a melhoria da qualidade das ações realizadas pela
equipe. Nestas condições, o profissional médico pode não ser considerado integrante
efetivo da equipe multiprofissional, que é um dos pilares da Estratégia de Saúde da
Família.
De acordo com Pinto & Coelho80, são muitas as questões que devem ser
discutidas pela equipe ao elaborar uma proposta conjunta de trabalho que leve em
consideração a agenda dos membros de forma a se complementarem para potencializar
 117

a capacidade da equipe. A participação de todos os membros da equipe no planejamento

é fundamental para melhorar e ampliar a capacidade de atendimento da população.
As informações que foram apresentadas permitem concluir que existem
problemas de estrutura e funcionamento das unidades que, em sua maioria, apresentam
infraestrutura inadequada e equipamentos em más condições. Isso pode prejudicar o
trabalho mais efetivo e de qualidade das equipes de Saúde da Família, pois as condições
de trabalho precisam ser adequadas. Porém, foi identificado que há um movimento da
gestão atual em melhorar as condições das Unidades de Saúde da Família.
A Estratégia de Saúde da Família apresenta ainda algumas dificuldades em
relação às condições de inserção e remuneração dos trabalhadores, como contratos
temporários e baixos salários. Também foram identificados problemas relativos ao
horário de atendimento, à organização do trabalho, à dinâmica das equipes e à inserção
dos profissionais médicos, que podem prejudicar o acesso das pessoas e a qualidade do
cuidado.

4.5 Articulação entre os serviços de saúde

Neste item procura-se descrever como ocorre a articulação dos serviços de

saúde existentes no município, como é o processo de referência e contra-referência e o
seguimento dos pacientes.
Segundo documentos oficiais, o sistema local funciona de forma hierarquizada,
tendo como porta de entrada as unidades básicas de saúde e os serviços de pronto-
atendimento, que fazem a referência para os setores secundários e terciários 75. O fluxo
proposto de atendimento dos pacientes é apresentado na figura 4.3.
 118

Figura 4.3: Fluxo de atendimento dos pacientes nos serviços de saúde, Três Rios, 2010.

Fonte: Prefeitura Municipal de Três Rios, 2010.

As unidades de atenção básica – unidades de Saúde da Família ou policlínicas -

fazem o primeiro atendimento dos pacientes e referenciam para os serviços
especializados sempre que necessário. O acesso às internações e aos procedimentos de
média e alta complexidade é feito a partir de referência das unidades de nível secundário
à Central de Regulação Estadual da região Centro-Sul Fluminense, sediada no
município.
As Unidades de Saúde da Família possuem atendimento programado por meio
de agendamento das consultas para atender demandas de grupos prioritários para
acompanhamento pelas equipes. Nos casos em que as Unidades de Saúde da Família
são a porta de entrada, após o atendimento os pacientes são encaminhados, quando há
necessidade, para os serviços especializados. Os encaminhamentos são enviados para a
coordenação da Estratégia de Saúde da Família na Secretaria Municipal de Saúde que
agenda o atendimento e repassa para as USF. As equipes de saúde da família informam
ao paciente a data e horário agendado para as consultas especializadas por meio das
visitas domiciliares realizadas pelos agentes comunitários de saúde 75.
Os gestores entrevistados afirmaram que a Atenção Básica está integrada aos
demais serviços municipais, que as Unidades de Saúde da Família fazem a captação
 119

inicial e quando necessário fazem o direcionamento a outros serviços, como as

policlínicas, onde são realizadas as consultas especializadas:

Essa integração de atenção básica eu vejo no formato de rede, que a

atenção básica através do Saúde da Família, faz a captação inicial, e,
na sua necessidade, faz direcionamento para os atendimentos
específicos (Gestor 2).

Os gestores destacaram que a integração entre os serviços sob gestão municipal

é maior, com contato direto entre os coordenadores sempre que há necessidade. Porém,
essa integração é questionada pelos gerentes das Unidades de Saúde da Família, que
afirmam que não há retorno de alguns serviços do município, como a Epidemiologia, a
Saúde da Mulher e o CAPS:

Com relação a outros serviços – epidemiologia, vigilância sanitária,

farmácia – isso é mais direto com o responsável pelo serviço. [...] a
questão de rede hoje é muito complicada porque fala-se muito dessa
questão de rede, a porta de entrada tem que manter uma integração
maior com os outros serviços, mas na hora que a gente solicita outros
serviços a gente encontra uma certa dificuldade (Enfermeiro
coordenador USF 6).

A maior dificuldade apontada na relação com outros setores da secretaria é em

relação às informações sobre o atendimento ao paciente encaminhado. Muitas vezes não
há retorno de diagnóstico ou tratamento indicado ao usuário para que as equipes de
Saúde da Família possam fazer o seguimento do paciente e a continuidade do cuidado.
Existe um mapa com as vagas para consultas de cada especialidade que são
reservadas para as Unidades de Saúde da Família. De acordo com a cota mensal de
especialistas, é calculado o número de atendimentos mensais de cada especialidade, que
é enviado às unidades para preenchimento pela enfermeira, conforme a necessidade dos
pacientes.
As consultas especializadas são solicitadas pelos médicos da Atenção Básica por
meio de uma ficha de referência e contra-referência na qual o profissional informa
dados de identificação do paciente e a evolução clínica. Existe um campo de contra-
referência nesta ficha em que o médico especialista deve descrever a avaliação e a
conduta para retorno dessas informações ao profissional solicitante.
O preenchimento da ficha de contra-referência é importante para assegurar o
seguimento do paciente e a continuidade do cuidado pelas equipes de Saúde da Família.
Os gerentes das unidades informaram que muitas vezes não há retorno do médico
 120

especialista e que geralmente é o paciente que informa como será a conduta e

tratamento, como no exemplo:

Mas geralmente é mais pelos pacientes, assim... eles falam mais do

que a gente tem acesso à [ficha de] contra-referência. Porque muitas
vezes não trazem a resposta do médico de volta (Enfermeiro
coordenador USF 3).

É por meio da ficha de referência que o parecer do especialista deveria ser

enviado ao médico que solicitou a avaliação, para que haja maior integração entre os
serviços especializados e os serviços básicos. Porém, conforme informações dos
entrevistados, isso não é feito pelos profissionais.
Em relação ao atendimento de enfermagem na policlínica, quando há o
encaminhamento pelas USF, a equipe de enfermagem costuma contra-referenciar o
paciente com as informações necessárias para o seguimento do tratamento.
Já o primeiro atendimento diretamente realizado nas policlínicas em geral ocorre
por livre demanda dos usuários. A marcação da consulta especializada dos pacientes
sem cobertura da ESF é feita por procura espontânea na recepção das policlínicas,
porém há problemas nesse fluxo, conforme explica um entrevistado:

Eles [pacientes fora de área de cobertura do PSF] têm um grande

problema com encaminhamentos, não é? Eles vêm marcar, e muitas
vezes sem encaminhamento. E os que conseguem encaminhamento
em algum PSF, mesmo não sendo a área onde ele mora, ou consegue
encaminhamento da Unidade de Pronto Atendimento – ele vai e passa
direto, e é marcada a consulta (Gerente – outros serviços 2).

O problema levantado pelo entrevistado diz respeito à dificuldade de acesso que

os pacientes fora de área de abrangência da Estratégia de Saúde da Família enfrentam ao
tentar atendimento no sistema de saúde, principalmente referente às consultas
especializadas. Esses pacientes, muitas vezes não conseguem a referência para o
atendimento especializado. Quando conseguem, tem dificuldade para marcar com o
especialista, pois não há vagas específicas para esse público, já que a maior parte das
consultas é reservada para as USF. Essa é uma fragilidade da organização de rede de
serviços, que precisa garantir acesso a todos os pacientes, independente de serem ou não
cadastrados pela Estratégia de Saúde da Família.
Já os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, importantes para a atuação
resolutiva da Atenção Básica, são realizados pelas policlínicas e por prestadores
 121

privados. Nas policlínicas são realizados os exames de radiologia geral e odontológica,

ultrassonografia, eletrocardiograma e eletroencefalograma. Os demais exames e
procedimentos são realizados por prestadores contratados 75.
Os entrevistados relataram problemas na organização dos serviços de apoio
diagnóstico, conforme o trecho:

A parte de exames, os médicos do PSF pediam tomografia,

eletroneuromiografia, aqueles exames especializados que realmente só
os especialistas pedem. Os nossos pedidos de tomografia e de
ressonância de unidades básicas eram enormes. [...] mas a gente
regulou os exames. [...] A gente tem hoje uma série de exames que o
médico do PSF pode fazer (Gestor 1).

Além de não haver regulação dos exames solicitados na Atenção Básica, os

entrevistados relataram que para a realização de exames de média e alta complexidade,
o paciente precisava solicitar ao prefeito a autorização:

Havia muita dificuldade na gestão anterior de conseguir os exames

que eram solicitados ao prefeito no gabinete, que atendia a população
uma vez por semana. Não havia regulação (Gerente- outros serviços
3).

Segundo o mesmo entrevistado, ao assumir a gestão, houve a necessidade de

reorganizar a solicitação e marcação dos exames, pois existia uma demanda reprimida
muito grande de média e alta complexidade.
Uma medida tomada para organizar o setor foi a regulação dos exames de baixa
complexidade por meio de uma lista de examesLXIX que os médicos da Estratégia de
Saúde da Família poderiam solicitar. Caso haja necessidade de um exame fora do
protocolo, o médico pode solicitá-lo mediante descrição detalhada da indicação clínica,
que passa por avaliação do médico regulador.
De acordo com informações dos entrevistados, os exames solicitados na Atenção
Básica são marcados na sala de exames pelo próprio paciente, que fica na Policlínica

LXIX
A lista inclui os exames: Hemograma completo, hematócrito, hemoglobina, eritrograma, leucograma,
contagem de plaqueta, classificação sanguínea, coagulograma, protrombina, glicose, hemoglobina
glicosilada, uréia, creatinina, colesterol total e frações, sódio, potássio,TGO, TGP, proteínas totais e
frações, Beta HCG, EAS, exame parasitológico de fezes, PSA total e livre, T3, T4 total e livre, TSH,
BAAR, Coombs direto, rubéola (IGG, IGM), hepatites (HBE, HBC, HCV), herpes simples (IGG, IGM),
herpes zoster (IGG, IGM), ABS – sífilis (IGG, IGM), HIV, Waaler Rose (fator reumatóide), Rubéola
(IGG, IGM), dengue (IGG, IGM), antibiograma, entre outros.
 122

Walter Gomes Francklin, localizada no centro da cidade. O procedimento é agendado e

informado ao usuário por telefone. Para realizar o exame, o paciente volta à sala de
marcação, pega a solicitação e vai até o serviço executor. Caso necessite de transporte, é
agendado com a assistente social. O tempo de espera é de no máximo 15 dias para
exames de baixa complexidade.
Os pacientes fora de área de abrangência da Estratégia de Saúde da Família
também enfrentam dificuldades para realização de exames, conforme relata um
entrevistado:

O paciente de área de sombra utiliza médico particular e solicita o

exame na secretaria. O médico regulador avalia todos os pedidos da
rede particular, e nega em relação à indicação clínica (Gerente- outros
serviços 3).

Segundo o entrevistado, o médico regulador autoriza e prescreve a solicitação de

exames provenientes da rede particular, e se considerar não procedente, de acordo com
a indicação clínica, o exame é negado. Os pacientes fora de área de abrangência da ESF
utilizam como alternativa a rede privada para a consulta e solicitam os exames pelo
SUS.
Havia um laboratório da esfera municipal que funcionava na Policlínica Walter
Gomes Francklin e realizava os exames de baixa complexidade, mas foi desativado por
problemas de recursos humanos, falta de material e deficiência tecnológica. Com isso,
esses exames passaram a ser contratados da rede privada. A coleta não era realizada nas
Unidades de Saúde da Família, sendo que o paciente precisava pegar autorização na
Secretaria Municipal de Saúde para ir até o laboratório privado. Porém, recentemente,
foi feito um acordo com os prestadores e a coleta passou a ser realizada em algumas
USF, o que facilita a realização dos exames e melhora o atendimento da Atenção
Básica.
Um problema apontado pelos entrevistados é a demora no resultado de alguns
exames, como no caso do preventivo de câncer de colo do útero, conforme citado no
trecho:

Por exemplo, o preventivo, eu sei que o preventivo é primordial, a

gente tem que fazer. Só que hoje em dia a gente passa por problemas
como o tempo que demora. [...] fico até com vergonha de falar pra
população que daqui a quatro meses talvez chegue esse resultado.
 123

Talvez, porque na maioria das vezes se perde (Enfermeiro

coordenador USF 7).

O entrevistado cita dois problemas sérios em relação aos exames: a demora e a

perda do resultado. O exame preventivo de câncer de colo uterino é coletado nas
Unidades de Saúde da Família e encaminhado pelo setor de Saúde da Mulher para um
laboratório contratado que era pago pela Secretaria Estadual. Houve problemas nesse
pagamento e o laboratório parou de avaliar os materiais coletados. Isso atrasou os
resultados e diminuiu a adesão da população para a realização dos exames. Tal
problema prejudicou a credibilidade da Atenção Básica por motivos que estavam em
parte fora de governabilidade da secretaria municipal de saúde naquele momento.
Os exames e procedimentos de média e alta complexidade são regulados por um
médico que avalia as solicitações. O agendamento é feito pela secretaria municipal de
saúde diretamente com os prestadores e serviços de referência da região, em geral sem
utilizar a central de regulação do estado, que deveria realizar a marcação dos exames e
procedimentos de média e alta complexidade da região. As maiores dificuldades
relatadas para apoio à diagnose e terapia são os exames de ressonância magnética,
colonoscopia, cintilografia óssea, cintilografia do miocárdio e endoscopia. Existem
listas de espera para a realização desses exames, havendo prioridade de atendimento
para os casos de urgência. Para atender a necessidade dos municípios, a Secretaria
Estadual está realizando a ressonância magnética no Hospital Estadual Adão Pereira
Nunes, com marcação por meio da Central de Regulação Estadual.
Após assinatura do termo de compromisso municipal do Pacto pela Saúde, o
município está assumindo o pagamento dos prestadores privados. Para tanto, precisa
realizar a contratualização que, na visão dos entrevistados, representa um avanço em
relação ao acesso aos exames:

Hoje o município possui a contratualização com um único hospital

que é o Hospital de Clínicas Nossa Senhora da Conceição, avançou
muito com vários exames que foram contratados. O tempo de espera
já reduziu bastante e alguns exames que não eram feitos aqui agora
estão regulados (Gerente- outros serviços 3).

O entrevistado aponta o processo de contratualização com os prestadores

privados como uma melhora na regulação municipal, uma vez que aprimorou o acesso
aos exames e diminuiu o tempo de espera dos pacientes. O município passa a ser
 124

responsável pelo pagamento e tem a possibilidade de cobrar a execução do montante

contratado, diretamente ao prestador.
A inauguração no município de uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) em
2009 trouxe algumas mudanças no acesso e fluxos de atendimento nos serviços de
saúde, além de outras repercussões sobre o funcionamento da Atenção Básica. Segundo
documento oficial, a UPA de Três Rios teria proporcionado o estabelecimento de um
novo fluxo de atenção às urgências e emergências, no qual a UPA teria o papel de
garantir referência para toda a rede básica, regulando ainda as internações nos hospitais
de referência da microrregião 75.
Houve preocupação dos gestores em estabelecer o fluxo de referência para a
UPA, organizado em parceria com a Estratégia de Saúde da Família, conforme o relato:

[...] a primeira coisa que eu fiz foi trazer a atenção básica para dentro
da UPA. Porque eu sabia que se a gente não controlasse a atenção
básica, esse fluxo dos usuários da saúde, dos munícipes, ia ser todo
para a UPA, descaracterizando, a rede de saúde de uma maneira geral
(Gestor 1).

O entrevistado destacou a organização do atendimento da UPA, que preconizou

a integração com a Atenção Básica para que os pacientes fossem referenciados para as
USF sempre que avaliados como casos simples, típicos de primeiro nível de atenção.
Isso foi feito a partir de reuniões entre os gestores da UPA e da Atenção Básica, para
que fosse estabelecido o fluxo dos usuários. Além disso, a coordenadora da ESF foi
convidada para ser coordenadora de enfermagem da UPA, para que a experiência na
Atenção Básica ajudasse na relação entre as unidades e na maior integração entre os
profissionais.
Apresenta-se na figura 4.4 o fluxo de referências que envolve a UPA no
município.
 125

Figura 4.4: Fluxo de referência entre a UPA e as unidades municipais, Três Rios, 2010

Fonte: UPA Três Rios

Tal fluxo define que os casos de urgência e emergência devem ser referenciados
pelas unidades básicas para a UPA, que contra-referencia para as unidades básicas
contribuindo para a continuidade do tratamento. Os pacientes atendidos diretamente na
UPA considerados de baixa complexidade devem ser encaminhados para as Unidades
de Saúde da Família/policlínicas para tratamento adequado. Como a UPA possui
atendimento de urgência e emergência odontológica, quando há necessidade, os
pacientes são referenciados para os especialistas do CEO.
As gerentes de USF entrevistadas relataram que a assistente social da UPA
sempre entra em contato com as unidades quando vai encaminhar um paciente para
saber quando ele pode ser atendido.
Quando há necessidade de consulta e acompanhamento com especialista, os
profissionais da UPA orientam o paciente para que procure a unidade básica para que
seja referenciado, de acordo com a organização municipal para consultas especializadas,
conforme lógica discutida anteriormente.
A UPA também às vezes encaminha pacientes atendidos para internações de
média e alta complexidade, estabelecendo a referência com os hospitais da região
(gráfico 4.2).
 126

Gráfico 4.2: Pacientes encaminhados pela UPA para internação, por unidades
hospitalares, Três Rios, jan-jul, 2010.

Fonte: UPA Três Rios

Dentre os 784 pacientes encaminhados para internação, 54% foram para o

Hospital de Clínicas Nossa Senhora da Conceição, que é o principal prestador privado
de serviços do município, contratado pela Secretaria Municipal de Saúde. A segunda
unidade que mais atendeu pacientes encaminhados pela UPA foi a Clínica Walter
Franklin, que também é um importante prestador que atende o sistema local. Já os
hospitais Souza Aguiar, Getúlio Vargas e Hospital Universitário Sul Fluminense são
referências para internações de alta complexidade, localizados em outros municípios do
estado.
Segundo os entrevistados, o protocolo de classificação de riscosLXX permite o
atendimento oportuno dos casos mais graves e o referenciamento dos casos mais
simples para a rede básica. O número de pacientes que foram atendidos em 2010,
segundo a classificação de risco, é mostrado no gráfico 4.3.

LXX
O protocolo de classificação de risco foi elaborado pela equipe da UPA baseado nas orientações do
Ministério da Saúde 82 e estabelece a seguinte avaliação: Vermelha: emergência, prioridade 0 - necessitam
de atendimento imediato; Amarela: urgência, prioridade 1 - atendimento no máximo em 15 minutos;
Verde: prioridade não urgente, prioridade 2 - atendimento em até 30 minutos; Azul: consultas de baixa
complexidade, prioridade 3 - tempo pode variar até 3 horas de acordo com a demanda do atendimento.
 127

Gráfico 4.3: Número de pacientes por nível de complexidade avaliado pela classificação
de risco, Três Rios, jan-jul, 2010.

Fonte: UPA Três Rios

Cerca de 70% dos casos foram classificados como risco azul, que são os
pacientes que necessitam de consultas de baixa complexidade. Isso evidencia que a
maior parte das demandas da UPA de Três Rios é de usuários que poderiam ser
atendidos pela Atenção Básica, mostrando fragilidades na organização do sistema local,
já que os pacientes têm procurado a UPA para atendimento de baixa complexidade.
A tabela 4.14 mostra o local de origem dos pacientes atendidos na UPA.
 128

Tabela 4.14: Distribuição dos pacientes atendidos na UPA por bairro, Três Rios, jan-
nov 2010.
Bairro Nº de pacientes %
atendidos
Vila Izabel 20.869 32
Centro 8.497 13
Triângulo 7.092 11
Cantagalo 4.375 7
Boa União 2.339 4
Purys 2.267 3
Monte Castelo 2.058 3
Cidade Nova 2.030 3
Pilões 1.876 3
Ponte das Garças 1.785 3
Bemposta 1.752 3
Ponto Azul 1.742 3
Moura Brasil 1.560 2
Santa Teresinha 1.527 2
Não informado 1.475 2
Portão Vermelho 925 1
Caixa D´Água 696 1
Pátio da Estação 413 1
Outros 1.741 3
Total 65.019 100
Fonte: UPA Três Rios

O volume total de atendimentos médicos na UPA até o mês de novembro de

2010 é próximo ao número de consultas médicas realizadas nas Unidades de Saúde da
Família (76.989) mostrado na tabela 4.4 da página 89. Isso sugere que a UPA atende
elevada demanda que a ESF não está absorvendo, já que cerca de 70% desses
atendimentos da UPA são de baixa complexidade, conforme visto anteriormente, o que
pode indicar problemas de resolutividade da Atenção Básica.
Os dados mostram também que mais de 30% dos pacientes atendidos são
provenientes do bairro Vila Izabel, que além de ser próximo da UPA, é uma das maiores
áreas sem cobertura da ESF. Os pacientes do Centro também tiveram atendimento
elevado, pois é outra área sem cobertura da ESF. Já o bairro do Triângulo teve a Equipe
 129

de Saúde da Família deslocada para outra localidade, pois sua unidade foi destruída na
última enchente que houve na cidade e passou por reforma estrutural.
A inserção da UPA levanta as dificuldades da Atenção Básica, pois os pacientes
que não conseguem atendimento nas unidades de Saúde da Família ou nas policlínicas
procuram acesso na unidade de pronto atendimento. Além disso, pode indicar a baixa de
resolutividade de unidades que estão em funcionamento, por causa de questões como
limitado horário de funcionamento, falta de profissionais e precárias condições de
infraestrutura.
Para entender melhor essas causas, a coordenação da UPA fez uma pesquisa que
compreendeu a aplicação de um questionário estruturado (Anexo B) para saber os
principais fatores que levaram o paciente procurar a unidade. Dos 698 pacientes
entrevistados, 159 (23%) haviam procurado a Unidade de Saúde da Família e não foram
atendidos. Os motivos para não atendimento pelas equipes de Saúde da Família são
apresentados no gráfico 4.3.

Gráfico 4.3: Principais motivos de procura da UPA por não atendimento na ESF, Três
Rios, 2010

Fonte: UPA Três Rios

A maior parte dos pacientes que procuraram a UPA por falta de atendimento na
ESF o fizeram porque o médico não estava na Unidade de Saúde da Família, o que
demonstra que uma das maiores dificuldades da Atenção Básica do município é o não
cumprimento do horário total de trabalho pelos médicos. Isso prejudica a qualidade de
 130

atendimento e a resolutividade da Atenção Básica, já que o paciente não tem acesso ao

serviço sempre que necessita.
A Unidade de Pronto Atendimento possui papel limitado dentro do sistema de
saúde local, pois não apresenta resolutividade adequada para o atendimento da maior
parte das pessoas que a procuram. A maioria dos pacientes atendidos têm problemas de
baixa complexidade e são encaminhados para acompanhamento na Atenção Básica. Os
pacientes graves classificados como emergência e urgência, após estabilização, são
encaminhados para procedimentos de média e alta complexidade hospitalar, ou para
outros serviços de referência. É uma unidade de alto custo com aporte tecnológico e
capacidade resolutiva limitados.
Em síntese, a integração entre os serviços de saúde do município apresenta
dificuldades, principalmente relacionadas a limitações dos mecanismos de coordenação
e de comunicação entre os profissionais e entre os setores da secretaria de saúde. Não há
instâncias formalizadas de discussão e são poucos os contatos informais, que estão mais
relacionados ao perfil do profissional e à necessidade de cada caso.
O fluxo estabelecido entre a Atenção Básica e serviços especializados está bem
definido no que se refere à população de abrangência da Estratégia de Saúde da Família,
porém o restante da população pode ter dificuldades de acesso a tais serviços. O retorno
do paciente às equipes de Saúde da Família apresenta fragilidades relacionadas à falta
de informações sobre o tratamento preconizado pelos especialistas, prejudicando a
continuidade do cuidado.
Os serviços de apoio à diagnose e terapia são realizados principalmente por
prestadores privados contratados. O setor passou por um avanço relacionado ao
processo de contratualização recente, que teria melhorado a realização de exames e de
procedimentos de média e alta complexidade. Os exames de baixa complexidade são
solicitados pelos médicos da ESF e há um médico regulador que avalia pedidos de
média e alta complexidade, além de solicitações da rede particular. Houve avanços na
Atenção Básica, pois algumas Unidades de Saúde da Família passaram a realizar coleta
de exames e o fluxo para a marcação foi estabelecido.
Os dados relativos ao funcionamento da UPA também sugerem problemas da
organização da Atenção Básica no município, relacionados ao alto número de pacientes
de baixa complexidade atendidos e aos casos de pacientes que procuram a UPA por não
terem conseguido atendimento nas unidades de Saúde da Família. Os locais mais
críticos são justamente onde não há cobertura da Estratégia de Saúde da Família, o que
 131

sugere necessidade de investimento na ampliação de unidades. Outro fato também a ser

discutido é o papel da UPA no sistema de saúde local, visto que essa unidade apresenta
baixa resolutividade dos problemas de saúde da população, em geral servindo como
intermediária no encaminhamento de pacientes de baixa complexidade para a Atenção
Básica e de média e alta complexidade para unidades de referência.
 132

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este trabalho consiste em um estudo de caso sobre a política e a configuração da

Atenção Básica em Saúde no município de Três Rios, considerando o contexto político
institucional, a configuração e organização da Atenção Básica, a estrutura e
funcionamento das Unidades de Saúde da Família e a articulação entre os serviços de
saúde.
O município é um pólo regional de médio porte, com economia baseada no setor
terciário e persistência de problemas socio-econômicos como pobreza e baixo nível de
escolaridade da população.
As principais causas de mortalidade no município podem ser conseqüência de
problemas crônicos, como a hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças respiratórias
e neoplasias. As informações sobre as causas de internações ocorridas no município
indicam importante ocorrência de internações por causas sensíveis à Atenção Básica,
como pneumonia, hipertensão, diabetes e diarréia. O número de óbitos neonatais
apresentou-se elevado, o que pode levar a questionar a qualidade da assistência pré-
natal e a atenção ao parto. O perfil de morbimortalidade indica que a população
apresenta agravos que podem ser acompanhados e prevenidos por meio de ações
desenvolvidas no âmbito da Atenção Básica.
Um importante avanço no período recente foi a queda das internações
psiquiátricas no município, que pode ser reflexo da mudança no modelo de atenção em
saúde mental com a criação dos centros de atenção psicossocial e a diminuição da oferta
de leitos psiquiátricos.
Historicamente o modelo de atenção à saúde predominante até os anos 1990 no
município era o modelo de assistência médica individual, pautado principalmente no
atendimento curativo e especializado, que era realizado tradicionalmente nas
policlínicas e nos hospitais privados. A partir do final dos anos 1990, houve inflexões
na política de saúde local com mudanças no modelo vigente e investimentos na Atenção
Básica, induzidos pela esfera federal.
A pesquisa identificou características da política de saúde no município que
refletem a configuração da política nacional, mas também algumas singularidades.
Sobressaem-se como características locais as fragilidades históricas na gestão
pública municipal e a alta rotatividade dos cargos de gestão na saúde, que podem
provocar interrupções e dificuldades na condução da política setorial. O município
 133

passou por mudanças recentes no governo e na gestão da saúde. Os atores entrevistados

relataram suas perspectivas, o que pode se apresentar como uma limitação da pesquisa,
pois estavam envolvidos nesse processo recente de mudanças.
Os serviços de saúde que compõem a rede própria municipal são relativamente
restritos, compreendendo apenas as unidades de saúde da família, policlínicas, centros
de atenção psicossocial e ambulatórios especializados. A rede privada é de ampla
expressão no município, incluindo os dois únicos hospitais gerais, o hospital
especializado e a maior parte das unidades de diagnóstico e terapia. Isso reflete a
importância do setor privado no sistema municipal de saúde, que absorve parte
importante dos recursos destinados ao setor, com implicações para o modelo de atenção
em saúde.
Os programas propostos pelo Ministério da Saúde, como a Estratégia de Saúde
da Família, tiveram como objetivo apoiar financeiramente os municípios para
operacionalizar a política de atenção básica e reorientar o modelo hegemônico, voltado
para atenção especializada e hospitalar 20, 21, 24.
A Atenção Básica do município segue a indução nacional de implantação de
políticas como a Estratégia de Saúde da Família e a Saúde Bucal, que tiveram
ampliação das equipes e representaram importante montante de recursos entre os
componentes do Piso da Atenção Básica variável. É marcante no caso de Três Rios que
a política de saúde foi fortemente influenciada pelo nível federal, com a instituição de
vários programas e estratégias por meio de transferência de recursos financeiros. A
trajetória recente da Atenção Básica foi induzida por financiamento federal. Lima63
levanta a polêmica da prática freqüente de vinculação de recursos federais no que diz
respeito à delimitação do poder da União versus o grau de autonomia para que os
gestores estaduais e municipais implementem políticas voltadas para a realidade local.
Segundo a autora, essa prática não garantiria per si efetividade e eficiência no gasto em
saúde. O município, no período estudado, implementou políticas que tinham garantia de
financiamento com recursos federais.
O município de Três Rios reflete a realidade de parte expressiva dos municípios
brasileiros, com crescimento do valor per capita gasto em saúde nos últimos anos, mas
com despesa municipal limitada ao mínimo de 15% da arrecadação fiscal estabelecido
por lei e forte dependência das transferências intergovernamentais. Porém, houve
aumento do aporte de recursos municipais destinados à Atenção Básica, o que pode
sugerir que essa se tornou uma área importante para a gestão local.
 134

A condução da política de Atenção Básica no município sofreu modificações a

partir da mudança de gestão ocorrida no ano de 2009, com reorganização do sistema
local e modificações que foram influenciadas pela política federal e por determinações
do Poder Judiciário e do Ministério Público, como no caso da assistência farmacêutica.
O estudo sugere que não há tradição no município de gestão pública do SUS, e que boa
parte da política de saúde sofreu indução por agentes externos, como o Ministério da
Saúde, o Ministério Público e o Poder Judiciário. Essa pressão exercida por outros
Poderes sobre o Executivo vai ao encontro da literatura. Pesquisas recentesLXXI discutem
que o Judiciário e o Ministério Público passaram a desempenhar um papel como agentes
ativos na implementação de políticas públicas e efetivação de direitos. Num reforço em
tornar os direitos expressos formalmente em efetivamente exercidos pelos seus titulares,
o Judiciário passou a fazer parte da formulação das políticas públicas juntamente ao
Legislativo, passando a exercer controle direto nas ações do Executivo e a ter papel
proeminente na efetivação de direitos. Já outras instituições, como o Ministério Público,
tem tido uma atuação em prol da sociedade e não de um grupo dominante, ao considerar
que o direito à saúde tem relevância social, uma vez que é universal e indistinto 83, 84.
A Atenção Básica do município está configurada principalmente pela Estratégia
de Saúde da Família, mas apresenta também as policlínicas como importantes unidades
de atendimento básico que oferecem serviços à população fora de área de abrangência
da ESF. Identifica-se como dificuldade que algumas ações básicas de saúde ainda são
ofertadas de forma centralizada nas policlínicas. Por exemplo, no período analisado,
cerca de 80% das aplicações de vacinas do calendário básico foram realizadas na
policlínica localizada no centro da cidade, sugerindo limites de resolutividade das
unidades de Saúde da Família. Esse dado apresenta divergências em relação à fala dos
gestores entrevistados e aos documentos oficiais, que afirmaram que houve
transferência de atribuições para as unidades de Saúde da Família.
A população residente fora da área de abrangência da Estratégia de Saúde da
Família enfrenta dificuldades de acesso, tanto para o primeiro atendimento nas unidades
de saúde da família ou policlínicas, como no acesso à rede de especialistas e exames. Há
preocupação em organizar o fluxo de pacientes acompanhados pelas equipes de saúde

LXXI
Por exemplo, o Laboratório de Pesquisas sobre Práticas de Integralidade em Saúde (Lappis/UERJ)
desenvolve o projeto “Direito à Saúde - Responsabilização e poderes públicos”, que tem por objetivo
analisar as relações entre os usuários do Sistema Único de Saúde e os Ministérios Públicos no país, no
que concerne à utilização de dispositivos institucionais e jurídico-legais no cumprimento do direito à
saúde.
 135

da família, mas negligencia-se o atendimento aos demais pacientes não adscritos.

Considerando que o SUS tem como um de seus princípios a universalidade, que garante
a todos os cidadãos o acesso aos serviços de saúde, é preciso pensar em formas de
facilitar o atendimento de pacientes que moram em áreas não atendidas pela ESF, que
somam cerca de 30% da população.
O Núcleo de Apoio da Saúde da Família - NASF é uma estratégia inovadora que
tem o potencial de reorganizar a Estratégia de Saúde da Família, mas é muito recente e
precisa de adequações para atingir seus objetivos. O NASF apresenta problemas na
contratação dos profissionais, baixos salários, inadequação de estrutura física e de
aporte de equipamentos. O processo de trabalho tem limitações, pois não são realizadas
todas as ações preconizadas como responsabilidades do núcleo e a lógica de apoio
matricial às equipes ainda é muito frágil.
A integração dos serviços de saúde do município apresenta dificuldades,
principalmente relacionadas a fragilidades dos mecanismos de coordenação entre
serviços e de comunicação entre os profissionais dos serviços, tanto da rede municipal,
como nas relações com o setor privado. Os gestores relataram haver maior relação entre
os serviços da secretaria de saúde, porém enfermeiros gerentes afirmaram que alguns
setores como a epidemiologia, a saúde mental e a saúde da mulher apresentam
problemas de comunicação com as unidades de saúde da família. Não há instâncias
formalizadas de discussão e são poucos os contatos informais, que estão mais
relacionados ao perfil do profissional e à necessidade de cada caso.
O fluxo estabelecido entre a Atenção Básica e os serviços especializados está
formalmente bem definido no que se refere à Estratégia de Saúde da Família. Os
pacientes são encaminhados após avaliação para os especialistas e as unidades de saúde
da família têm suas vagas para cada especialidade garantidas. Porém, o retorno do
paciente apresenta fragilidades relacionadas à escassez de informações sobre o
tratamento indicado pelos especialistas. Isso dificulta a continuidade do cuidado às
pessoas pela equipe de saúde da família, que não recebe as informações necessárias para
proceder com o acompanhamento.
O processo de implantação da Unidade de Pronto Atendimento-UPA envolveu
iniciativas de integração entre as unidades, já que antes da inauguração foram realizadas
reuniões com os diversos setores da secretaria municipal de saúde para estabelecer
fluxos e protocolos de atendimento.
 136

O funcionamento da UPA expressa problemas da Atenção Básica, pois muitos

pacientes atendidos no período analisado foram classificados como de baixa
complexidade, com queixas que poderiam ser atendidas nas unidades de saúde da
família ou policlínicas. Ao analisar a origem dos pacientes atendidos na UPA, notou-se
que foram provenientes, principalmente, de localidades onde não há cobertura da
Estratégia de Saúde da Família. Porém, houve um número razoável de pessoas que
procuram a UPA por não terem conseguido atendimento nas unidades de atenção
básica.
Outro fato também levantado é o papel da UPA no sistema de saúde local, que
tem atuado como intermediária de encaminhamentos de pacientes com problemas de
baixa complexidade para a Atenção Básica, e de média e alta complexidade para
unidades de referência. A UPA apresenta capacidade limitada de resolução dos
problemas de saúde da população, pois não possui tecnologia e aporte de equipamentos
que permita atender casos graves de urgência e emergência, assim como não realiza o
acompanhamento de casos crônicos de baixa complexidade. Questiona-se que é uma
unidade de alto custo operacional e elevado volume de atendimentos, porém com baixa
resolutividade.
Os serviços de apoio ao diagnóstico e terapia são realizados principalmente por
prestadores privados contratados. O setor passou por um avanço relacionado à
contratualização do município com os prestadores privados, realizado recentemente por
causa da adesão ao Pacto pela Saúde. Esse processo fez com que os contratos com o
setor privado fossem revistos e adequados à necessidade do município, o que trouxe
melhoras na realização de exames e procedimentos de média e alta complexidade como
a disponibilização de maior número de vagas. Houve o processo de regulação dos
exames solicitados pelos médicos da ESF por meio da criação de uma lista de exames
de baixa complexidade autorizados para a atenção básica e avaliação dos pedidos de
média e alta complexidade por um médico regulador. Foi estabelecido também o fluxo
para agendamento de exames provenientes das Unidades de Saúde da Família e
policlínicas, visando um atendimento mais ágil.
Um dos problemas mais importantes levantados é a estrutura das unidades de
saúde da família que, em sua maioria, apresentam infraestrutura inadequada e
equipamentos em más condições de uso. Isso pode prejudicar o trabalho mais efetivo e
de qualidade das equipes de Saúde da Família, pois não há condições de trabalho
adequadas. Porém, foi identificado que há um movimento da gestão atual em melhorar
 137

as condições das Unidades de Saúde da Família, com reformas e reestruturação de

algumas unidades, além da compra de equipamentos e mobiliário.
A Estratégia de Saúde da Família apresenta algumas dificuldades em relação à
organização do trabalho e do atendimento das equipes. Há um conflito entre o
atendimento programado e por livre demanda, algumas unidades priorizam um tipo de
atendimento em detrimento do outro. Um problema também relevante foi a atuação do
profissional médico, que pode causar limitações à resolutividade da atenção básica. Tais
profissionais se apresentam pouco inseridos e envolvidos na equipe multiprofissional,
não participam do planejamento das equipes e muitas vezes não cumprem a carga
horária estabelecida. Esses problemas foram identificados tanto por parte das equipes da
ESF, como na pesquisa realizada pela UPA, o que sugere dificuldades na qualidade do
atendimento à população, que se refletem no sistema como um todo.
Algumas características da organização da Estratégia de Saúde da Família do
município permitem questionar se há efetividade das ações, uma vez que se identifica
um modelo de atenção fortemente centrado no atendimento médico individual. O
modelo de atenção tradicionalmente vigente até o momento não sofreu modificações
expressivas com a implantação da política de atenção básica. Isso sugere a necessidade
de qualificação profissional por meio de educação permanente das equipes de Saúde da
Família e, principalmente, aponta problemas de âmbito nacional, relacionados à
formação de recursos humanos para atuação na Estratégia de Saúde da Família.
44
Segundo Campos , para que a atenção básica atinja a capacidade de resolver
problemas de saúde, deverá organizar-se de acordo com as diretrizes: trabalho em
equipe interdisciplinar; responsabilidade sanitária por um território e construção de
vínculo entre equipe e usuários; abordagem do sujeito, da família e do seu contexto;
reformulação do saber e da prática tradicional em saúde e articulação da atenção básica
em uma rede de serviços de saúde. Como uma das diretrizes, apresenta-se a
reformulação do saber e prática tradicional, para que haja mudança efetiva do modelo
de atenção.
A proposta inicial do estudo era realizar uma avaliação da Atenção Básica em
Saúde do município de Três Rios/RJ, particularmente no que concerne à dimensão da
gestão dos sistemas e dos serviços. Porém, devido a limitações enfrentadas na pesquisa,
como a escassez de documentos e dados históricos e dificuldades na realização de
algumas entrevistas, na prática o estudo assumiu um caráter exploratório. A principal
contribuição do trabalho consiste em oferecer uma caracterização da atenção básica em
 138

saúde no município - que até então não havia sido feita-, bem como em levantar
algumas limitações, possibilidades e desafios para a melhoria da gestão e da
organização do sistema local de saúde.
No que concerne às estratégias metodológicas, considerando as limitações de
tempo e a realização de um número expressivo de entrevistas com gestores, dirigentes e
enfermeiros das equipes, não foi possível nesta pesquisa entrevistar os outros
profissionais, os agentes comunitários de saúde e os usuários dos serviços. Considera-
se, no entanto que, para uma compreensão mais aprofundada sobre o cuidado em saúde,
seria importante incorporar em estudos posteriores a perspectiva desses outros atores,
com destaque para os usuários 31.
Em síntese, a análise da Atenção Básica em Saúde no município de Três Rios
permitiu identificar uma série de dificuldades observadas no âmbito nacional, como
forte indução de políticas de saúde pelo nível federal, problemas com a estrutura das
unidades de saúde da família e perfil inadequado dos profissionais que atuam na
Estratégia de Saúde da Família. Algumas características marcantes da política e da
gestão do sistema municipal de saúde identificadas foram: as fragilidades históricas na
gestão pública do SUS, a forte indução da política por atores como o Ministério Público
e o Poder Judiciário, a pouca valorização dos profissionais de saúde e o papel
questionável da recém implantada Unidade de Pronto Atendimento.
O estudo abre questões que podem ser enfocadas em outras pesquisas sobre o
município, tais como: a avaliação da atenção básica na perspectiva dos agentes
comunitários de saúde e, sobretudo, dos usuários; a análise da dimensão do cuidado no
sistema de saúde local; a participação e o controle social das políticas; a atuação do
Ministério Público na garantia do direito à saúde; as relações público-privadas em saúde
no município; e o papel de Três Rios no processo de regionalização em saúde.
A pesquisa permitiu ainda levantar vários desafios a serem enfrentados pelos
gestores e outros atores envolvidos na política de Atenção Básica em Saúde, visando a
melhoria da organização do sistema, do acesso e da qualidade dos serviços no
município. Entre eles, destacam-se: a instituição de instâncias formalizadas de discussão
e de mecanismos de coordenação que permitam maior integração entre os setores da
secretaria e entre os serviços de saúde, de diferentes tipos; a maior articulação e
comunicação entre os profissionais da atenção básica e os especialistas, para assegurar a
longitudinalidade e a continuidade do cuidado; a implantação de novas unidades de
saúde da família para aumentar a abrangência da estratégia e a realização de
 139

investimentos para a adequação das unidades existentes, em termos de infraestrutura e

equipamentos; a adoção efetiva de políticas de valorização dos profissionais, que
envolvam vínculos trabalhistas estáveis, melhores salários e políticas de qualificação
profissional; a reorganização e a programação do atendimento das unidades de saúde da
família de acordo com as necessidades da comunidade, a fim de melhorar o acesso e
potencializar a capacidade das equipes resolverem os problemas de saúde da população.
O enfrentamento desses e outros desafios é fundamental para fortalecer a
Atenção Básica no município, na perspectiva da estruturação de um sistema de saúde
mais abrangente e resolutivo, norteado de fato pelos princípios do SUS de
universalidade e integralidade da atenção à saúde.
 140

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http://www.conpedi.org.br/manaus/arquivos/anais/salvador/felipe_dutra_asensi.pdf
(acessado em 24/fev/2010).

84. Asensi FD. Judicialização ou juridicização? As instituições jurídicas e suas

estratégias na saúde Physis (Rio J.) 2010; 20: 33-55.
 147

ANEXO B: Questionário principais fatores que levaram o paciente procurar a UPA

 148

APÊNDICE A - Roteiro de entrevistas aos dirigentes

Data da entrevista:
Cargo/função ocupada na SMS:
Tempo em que está no cargo/função:
Trajetória profissional relevante anterior ao cargo (formação e atuação profissional; se
atuava em SMS ou SES):

“Contexto Político Institucional”

1. Fale por favor, sobre a história da organização da Atenção Básica no município

de Três Rios. (origens, mudanças, influências)
2. Na sua opinião, a Atenção Básica em Saúde é uma área prioritária:
- para o governo municipal (para a Prefeitura)?
- no âmbito da política de saúde (para a Secretaria Municipal de Saúde)?
3. Na sua visão, qual o papel da Secretaria Municipal de Saúde na condução e
implementação da política de AB?
4. Qual a importância da AB dentro do sistema de saúde local?
5. Como tem sido a disponibilização de recursos no município para a área da saúde
e para AB (para investimentos, para contratações e desenvolvimento de ações)?

“Configuração e Organização da Atenção Básica”

6. Como é o planejamento das ações em saúde do município? E da Atenção

Básica? (instrumentos, por demanda, território, diagnóstico, indicadores,
coordenado entre áreas, quem participa)
7. Como você vê a organização da Atenção Básica no município? Como é a
inserção da Estratégia de Saúde da Família?
8. Que tipos de serviços e ações integram a Atenção Básica no município? Como
eles se organizam? (ESF, NASF, policlínica, SADT)
9. Como você vê a assistência farmacêutica na Atenção Básica?
 149

“Articulação com os demais Serviços de Saúde”

10. Quais os mecanismos de integração da Atenção Básica com os demais serviços?

11. Como são organizados os mecanismos de referência e contra-referência?
12. Como o paciente é encaminhado para os serviços de referência?
13. As unidades de encaminhamento estão pré-definidas?
14. Existe central de regulação?

“Avanços, dificuldades e desafios”

15. Quais os avanços alcançados na organização da Atenção Básica no município?

16. Quais as principais dificuldades enfrentadas no planejamento e execução da
política municipal de AB?
17. Em sua opinião, quais são os principais desafios para que ocorra o efetivo
fortalecimento da Atenção Básica em Saúde do município?
 150

APÊNDICE B - Roteiro de entrevistas aos gerentes das policlínicas

(versão preliminar)

Data da entrevista:
Cargo/função ocupada na unidade:
Tempo em que está no cargo/função:
Trajetória profissional:
Formação profissional:

“Configuração e Organização da Atenção Básica”

1. Qual o papel desta policlínica no sistema de saúde de Três Rios?

2. Qual a sua visão sobre a organização da Atenção Básica no município?
3. Como essa organização influencia a atuação da policlínica?

“Articulação com os demais Serviços de Saúde”

4. Quais os mecanismos de integração da Estratégia de Saúde da Família com a

policlínica?
5. Como os pacientes são encaminhados das Unidades de Saúde da Família para a
policlínica?
6. Qual a relação dos profissionais da policlínica com as equipes de Saúde da
Família do município?
7. Como são organizados os mecanismos de referência e contra-referência?
8. Como é feito o seguimento dos pacientes atendidos na policlínica?
9. Como é realizado o atendimento da população fora da área de cobertura da
Estratégia de Saúde da Família?
10. Como o paciente é encaminhado para os serviços de referência?
 151

“Avanços, dificuldades e desafios”

11. Quais os avanços e dificuldades alcançados na relação da policlínica com a

Estratégia de Saúde da Família?
12. Quais os principais avanços e dificuldades enfrentadas no funcionamento da
policlínica?
13. Em sua opinião, quais são os principais desafios para que ocorra a efetiva
integração da Estratégia de Saúde da Família com os demais serviços do
município?
 152

APÊNDICE C - Roteiro de entrevistas aos enfermeiros

(versão preliminar)

Data da entrevista:
Unidade de Saúde da Família:
Tempo em que está na função de enfermeiro de USF no município:
Tempo em que atua nesta USF:
Trajetória profissional:
Formação profissional:

“Configuração e Organização da Atenção Básica”

1. Qual sua visão sobre a organização da Atenção Básica no município?

2. Como são planejadas as ações na USF?
3. Qual a área de abrangência da USF?
4. Qual a população cadastrada na USF?
5. Qual o papel da USF no sistema de saúde local?

“Articulação com os demais Serviços de Saúde”

6. Quais os mecanismos de integração da Estratégia de Saúde da Família com os

demais serviços? (NASF, policlínica, SADT, hospitais, ambulatórios)
7. Como são organizados os mecanismos de referência e contra-referência?
8. Como os pacientes são encaminhados das Unidades de Saúde da Família para os
serviços de referência?
9. Como é realizado o seguimento dos pacientes encaminhados a outros serviços?
10. Qual a relação da equipe de Saúde da Família com os profissionais de outros
serviços de saúde do município?
 153

“Condições e processo de atendimento na Atenção Básica”

11. Como é feita a organização do atendimento na USF?

12. Qual o horário de funcionamento da USF?
13. Quais ações e atividades desenvolvidas pela equipe?
14. Como é organizado o trabalho da equipe?
15. Qual a carga horária dos profissionais que atuam na USF?
16. Qual a formação dos profissionais da equipe? (formação acadêmica e em
serviço)

“Avanços, dificuldades e desafios”

17. Quais os principais avanços alcançados pela Estratégia de Saúde da Família na

sua área de atuação?
18. Quais as principais dificuldades enfrentadas no planejamento e execução das
ações de Atenção Básica?
19. Em sua opinião, quais são os principais desafios para o desenvolvimento das
atividades na USF em que atua?
 154

APÊNDICE D: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

O(a) Sr(a) está sendo convidado(a) para participar da pesquisa “A Atenção Básica em Saúde no
município de Três Rios/RJ: um estudo avaliativo na perspectiva da gestão e da organização do
sistema de saúde”, desenvolvida como parte do mestrado em Saúde Pública da Escola Nacional
de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz.
O(a) Sr(a) foi selecionado por ser considerado ator chave para a pesquisa e sua participação não
é obrigatória. A qualquer momento pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua
recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição.
Os objetivos do estudo são: descrever o contexto de implantação da política de Atenção Básica
no município; caracterizar a configuração e organização da Atenção Básica do município;
analisar a situação atual de implementação e a inserção da Estratégia de Saúde da Família no
sistema de saúde do município e identificar as possibilidades e limites da Atenção Básica em
Saúde no município.
Sua participação na pesquisa consistirá em responder a uma entrevista semi-estruturada com
duração de cerca de uma hora relacionada a esses temas.
Caso o Sr.(a) autorize, a entrevista será gravada e transcrita por profissionais qualificados. Para
assegurar o sigilo e confidencialidade dos relatos, os arquivos de áudio e as entrevistas
transcritas serão armazenados em computador de uso restrito pela pesquisadora e protegido por
senha; os dados ficarão sob responsabilidade da pesquisadora por cinco anos e serão destruídos
após esse período.
Na divulgação dos resultados, os entrevistados não serão identificados pelos nomes, mas
poderão ser agrupados pelo grupo a que pertencem: dirigentes de saúde do município ou
enfermeiros gerentes das unidades de saúde da família (sem identificação do nome ou da
unidade de atuação).
Além das entrevistas, outras estratégias metodológicas serão utilizadas, como análise
documental e dados dos sistemas de informações de acesso público. A análise será de
responsabilidade do pesquisador, a partir do conjunto do material da pesquisa.
Sua participação na pesquisa contribuirá para o melhor conhecimento sobre a configuração da
Atenção Básica no município de Três Rios/RJ e os resultados da pesquisa poderão subsidiar a
política de atenção básica local.
O(a) Sr(a) receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço institucional do
pesquisador principal e do CEP, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação,
agora ou a qualquer momento.

_______________________________ _________________________________
Renata Odete de Azevedo Souza Cristiani Vieira Machado
Mestranda em Saúde Pública Pesquisadora - Orientadora
Rua Drº Vasconcelos, 147/501 Rua Leopoldo Bulhões, 1480 7º andar
Centro – Três Rios/RJ - CEP 25804-240 Tel: (21) 2598-2849
Tels.: (24) 8828-7913 2255-5113 E-mail: cristiani@ensp.fiocruz.br
E-mail: rsouza@ensp.fiocruz.br
Comitê de Ética em Pesquisa
Rua Leopoldo Bulhões, 1480 3º andar
Tel: (21) 2598-2863 E-mail: cep@ensp.fiocruz.br

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e

concordo em participar.
_________________________________________
Sujeito da pesquisa