CRITICIDADE: CÓDIGO DOCUMENTO: DATA REVISÃO: REVISÃO:

FORMULÁRIO FM-06-0054 10/03/2021 01

- ÁREA:

0103 - GESTÃO DE INFORMAÇÃO

PÁGINA:

1 de 2
CLASSIFICAÇÃO: TÍTULO:

USO INTERNO INSPEÇÃO DIÁRIA DE VEÍCULOS AUTOMOTORES

TIPO:
Van Automóvel Caminhonete Ônibus Outros Especifique:
MARCA / MODELO: ANO FABRICAÇÃO: PLACA:

VEÍCULO:
Próprio Terceiros Especifique:

ITENS A SEREM INSPECIONADOS Mês: Ano: OBSERVAÇÕES

DOCUMENTAÇÃO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
01 RENAVAM, DUT, Seguro Obrigatório (estão atualizados?)
02 A CNH (validade em dia?)
SINALIZAÇÃO
03 Faróis e lanternas
04 Luz de ré
05 Triângulo de sinalização
06 Buzina
07 Luzes painel
08 Luz de alerta
09 Lanterna da placa do veículo
ACESSÓRIOS BÁSICOS DE SEGURANÇA
10 Cintos de segurança (em condições de uso?)
11 Limpador de para-brisa
12 Palhetas do limpador (em condições de uso?)
13 Sistema de injeção de água do para-brisa
14 Giroflex (3 metros do chão)
15 Bandeirola de sinalização (adequada? 3 metros do chão)
16 Extintor (validade e carregado?)
17 Sinalização sonora de ré
18 Velocímetro, nível combustível,
19 Macaco (em condições de uso?)
20 Retrovisores (em condições de uso?)
21 Chave de rodas
CONDIÇÕES BÁSICAS DE FUNCIONAMENTO E CONSERVAÇÃO
22 Rodas e pneus inclusive estepe (condições de uso?)
23 Para-brisa e vidros (em condições de uso?)
24 Freio estacionamento
25 Sistema fechamento / trava das portas (condições de uso?)
26 Velocímetro, nível combustível,
27 Bancos (estado e regulagem)
28 Limpeza e higiene interna do veículo

LEGENDAS C – CONFORME NC – NÃO CONFORME NA – NÃO APLICAVEL

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FORMULÁRIO FM-06-0054 10/03/2021 01
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USO INTERNO INSPEÇÃO DIÁRIA DE VEÍCULOS AUTOMOTORES

REPARO
ITENS A DISCRIMINAR

RESULTADO DA INSPEÇÃO
Declaro que todas as informações repassadas para este check list durante a inspeção são verdadeiras.
APTO AO TRABALHO INAPTO AO TRABALHO
DATA:
RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO: ASSINATURA:

REPARO / REGULARIZAÇÃO
Declaro ter executado os reparos / regularizações necessárias indicadas no documento, estando o veículo:
APTO AO TRABALHO INAPTO AO TRABALHO
DATA:
RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO: ASSINATURA: