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Manguito Rotador Guidelines PDF
Manguito Rotador Guidelines PDF
2013
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Copyright: © Universidade de New South Wales, Medicina, Rural Clinical School. 2013
Equipe de pesquisa: Kate Hopman2 , Lee Krahe1 , Processar Lukersmith2, Alexander McColl1 , Chris Vine1 .
1 Universidade de New South Wales, Medicina, Rural Clinical School, Port Macquarie Campus
Ocupacional e Ambiental
Dr David Allen Consultório particular
Médico
Dr. Lee Krahe Chefe de Pesquisa Campus Port Macquarie, Escola Clínica Rural, UNSW
Dr. Yong Hian Liaw cirurgião ortopédico Port Macquarie Base Hospital e consultório particular
Senhorita Kris Vine Oficial de pesquisa Campus Port Macquarie, Escola Clínica Rural, UNSW
Conflito de interesses
O órgão financiador deste projeto, Essential Energy, não esteve envolvido em nenhum estágio do processo de
desenvolvimento de diretrizes, método, redação ou revisão das diretrizes. Como as diretrizes foram desenvolvidas em total
isolamento do órgão financiador, suas opiniões ou interesses não influenciaram as recomendações ou as diretrizes.
Todos os indivíduos cujos nomes aparecem como autores ou colaboradores dessas diretrizes de prática clínica forneceram a
divulgação completa por escrito de qualquer conflito de interesse real ou percebido antes de participar do grupo de trabalho.
Cada pessoa foi obrigada a relatar qualquer conflito de interesse real ou percebido (caso tenha surgido) durante o processo de
desenvolvimento da diretriz.
Reconhecimentos
Gostaríamos de agradecer às 12 organizações e indivíduos que revisaram e forneceram feedback sobre as diretrizes durante
seu desenvolvimento. Todos os comentários recebidos foram discutidos e considerados pelo executivo de pesquisa e incorporados
ao documento final quando apropriado.
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Conteúdo
Prefácio 7
2.0 Fluxogramas 10
3.0 Introdução 15
3.1 Antecedentes 15
3.3 Estrutura 15
4.1 Definição 17
4.3 Prevenção 18
4.4 Prognóstico 18
5.2 Método 19
3
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8.0 Tratamento 33
8.1.1 Medicação 33
8.1.2 Calor/Gelo 35
8.5 Acupuntura 41
8.9 Suplementos 44
9.0 Revisão 45
9.1 Recuperação 45
9.6.2 Quando deve ser realizada a cirurgia para a síndrome do manguito rotador? 50 9.6.3
Recursos 53
Glossário 66
Referências 74
5
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Tabelas
Tabela 2: Indicadores Identificados na História Clínica para Auxílio na Avaliação e Diagnóstico Diferencial 22
Tabela 5: Bandeiras amarelas que podem influenciar a recuperação e o RTW após a síndrome do manguito rotador 26
Tabela 8: Fatores que podem influenciar a recuperação após a cirurgia do manguito rotador 51
Figuras
Figura 2: O manguito rotador – anatomia normal (a) e pós-lesão (bursa não mostrada) (b) 17
caixas de texto
Prefácio
A Escola Clínica Rural da Universidade de New South Wales, Port Macquarie, desenvolveu diretrizes para o
manejo clínico da síndrome do manguito rotador no local de trabalho. A dor no ombro é uma apresentação
musculoesquelética comum na prática da atenção primária – tanto degenerativa quanto aguda. Como tal, representa
um desafio para todos os envolvidos na prevenção e tratamento, desde pacientes a médicos e empregadores.
O principal objetivo dessas diretrizes é fornecer recomendações, com base nas evidências atuais, que esperamos
melhorar os resultados clínicos para trabalhadores, empregadores e profissionais de saúde.
Estas diretrizes foram desenvolvidas por meio de uma revisão das diretrizes anteriores para o tratamento
da síndrome músculo-esquelética/manguito rotador e uma revisão sistemática e avaliação de toda a
literatura relevante desde 2000 até o presente. Metodologia e tabelas de evidências podem ser encontradas
no relatório técnico anexo.
As diretrizes de prática clínica estão sujeitas às mesmas limitações de todas as pesquisas. Como tal, essas
diretrizes são oferecidas para ajudar os profissionais de saúde, trabalhadores e empregadores a obter o melhor
resultado da síndrome do manguito rotador. As diretrizes de prática clínica informam e orientam, mas não
substituem o raciocínio clínico ou o julgamento clínico.
Essas diretrizes foram possibilitadas por uma doação da Essential Energy. É animador ver a indústria como a
principal impulsionadora na criação de ferramentas para prevenir lesões e ajudar os trabalhadores a retornar à
plena saúde e capacidade funcional.
O executivo gostaria de agradecer o trabalho da Lukersmith and Associates – Sue Lukersmith e Kate
Hopman – por sua experiência, especialização e orientação neste projeto.
Eles trabalharam incansavelmente para fornecer informações atualizadas, baseadas em evidências e bem
avaliadas que tornaram este projeto possível.
O executivo também gostaria de agradecer a valiosa contribuição de todos os membros do nosso grupo de
trabalho. Os membros do grupo de trabalho dedicaram seu tempo, experiência clínica e visão pessoal para
contribuir com este documento. Agradecemos também aos membros do Painel Consultivo de Especialistas e
revisores que contribuíram para este projeto.
Finalmente, devo agradecer aos outros membros do executivo de pesquisa, Dr. Lee Krahe e Sra. Kris Vine. Além
de sua contribuição para o documento escrito, seu trabalho nos bastidores para garantir a conclusão tranquila de
todos os obstáculos técnicos e logísticos foi simplesmente excelente.
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As diretrizes foram desenvolvidas usando uma metodologia rigorosa para pesquisar, avaliar e
classificar as evidências. As recomendações foram desenvolvidas usando evidências de pesquisas recentes
em conjunto com um grupo de trabalho multidisciplinar. Fluxogramas e recursos foram desenvolvidos para
apoiar o uso das diretrizes. Os recursos incluem: folha de informações sobre a síndrome do manguito rotador
(para trabalhadores feridos) e guias de retorno ao trabalho (RTW) para empregadores e médicos de família.
As diretrizes são aplicáveis a GPs, médicos especialistas e outros profissionais de saúde envolvidos no
tratamento de pessoas com síndrome do manguito rotador, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
psicólogos, ergonomistas, quiropráticos e osteopatas. As diretrizes também podem ser usadas pelo
trabalhador lesionado e pelos funcionários do local de trabalho e seguradoras de compensação dos
trabalhadores envolvidos na coordenação e suporte do RTW para trabalhadores com síndrome do manguito
rotador.
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2.0 Fluxogramas
Recomendações 1 - 6
conforme apropriado (Figura 1) influenciar a recuperação e/ou RTW posterior, conforme apropriado
(Apêndice 1)
Diagnóstico inicial de
Síndrome do Manguito Rotador
Tratamento inicial
Recomendação 25
O diagnóstico da síndrome do manguito rotador Na síndrome do manguito rotador estabelecida, a A partir de 48 horas após a lesão, os
requer uma anamnese completa que deve incluir os manutenção da atividade dentro dos limites de trabalhadores feridos podem aplicar intermitentemente
seguintes fatores e consideração de suas implicações: dor e função deve ser recomendada. Seus calor ou frio por curtos períodos para alívio da dor.
idade, ocupação e participação esportiva, histórico benefícios relatados incluem: RTW mais cedo;
médico, mecanismo da lesão, sintomas de dor, diminuição da dor, inchaço e rigidez; e maior
fraqueza e/ou perda de amplitude de movimento amplitude de movimento articular preservada.
Recomendações 15:
( deficiências da função corporal), limitações de
atividade e situação social. Deve haver contato precoce entre o trabalhador
acidentado, o local de trabalho e o profissional de saúde.
Recomendação 8:
Os médicos devem usar um processo de tomada de
requer exame físico que deve incluir o seguinte: trabalhador acidentado, com prazos apropriados,
Recomendação 9:
observação direta do ombro e escápula; deve ser estabelecida antecipadamente com os
avaliação da amplitude de movimento ativa e passiva; Os médicos devem usar e documentar resultados medidos e o progresso monitorado.
coluna cervical e torácica (conforme indicado). base e em outros estágios durante o processo de
Também pode incluir a administração de outros recuperação para medir a mudança nas deficiências,
Recomendação 17:
testes clínicos dependentes da experiência e limitações de atividade e/ou restrições de
preferência do clínico. participação do trabalhador ferido. O programa RTW deve envolver consulta
e envolvimento com uma equipe que inclua o
trabalhador acidentado, os profissionais de saúde
relevantes e o local de trabalho.
Recomendação 10:
da síndrome do manguito rotador. adicionais (como um intérprete) para o trabalhador O programa RTW deve incluir uma avaliação do
'Bandeiras vermelhas' são sinais e sintomas que ferido e sua família se o trabalhador ferido se identificar local de trabalho e uma análise do trabalho que
sugerem patologia grave (ver Figura 1). como aborígine e/ou ilhéu do Estreito de Torres, ou corresponda às capacidades do trabalhador
for de uma região cultural e lingüística fundo diverso e possíveis acomodações no local de trabalho.
Trabalhadores feridos com dor aguda no ombro podem Ao planejar um programa RTW, um RTW
Recomendação 5: receber AINEs (oral ou tópico) prescritos para alívio graduado deve ser considerado e ajustado após a
Radiografias e exames de imagem não são indicados da dor. Os AINEs podem ser prescritos sozinhos ou em revisão dos resultados medidos objetivamente.
Os médicos irão educar os trabalhadores feridos lesionados podem aplicar frio intermitentemente
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Análise
(Pós 4-6 semanas)
Dor intensa persistente e/ou restrição de atividade por mais de 4 a 6 semanas após a lesão
Investigação
Revise as bandeiras vermelha e amarela
Gerenciamento de revisão e plano de RTW
Bandeiras vermelhas presentes Bandeiras vermelhas não presentes Bandeiras amarelas presentes
Encaminhamento posterior, conforme apropriado
(Apêndice 1)
Recomendações 26, 27
opinião de especialista
Recomendação 32
Gerenciamento inicial
um profissional de saúde qualificado. Não há magnética, encaminhar trabalhadores feridos com manguito rotador (ver Tabela 8).
evidência de impactos adversos para programas de suspeita de síndrome do manguito rotador para ultra-
exercícios prescritos para pacientes com síndrome do som e radiografia simples. A ultrassonografia
Recomendação 22:
Recomendação 28:
A terapia manual pode ser combinada com
exercícios prescritos por um profissional de saúde Para redução da dor em trabalhadores feridos
devidamente qualificado*, para benefício com dor persistente ou que não progridem
adicional em pacientes com síndrome do manguito após o início de um programa de tratamento ativo e
Recomendação 24:
Recomendação 31:
A evidência sugere que o ultrassom terapêutico não
melhora os resultados Se a dor e/ou a função não melhorarem após duas
injeções de corticosteroides, injeções adicionais não
comparado ao exercício sozinho. O profissional de
devem ser usadas.
saúde deve abster-se de usar o ultrassom para
redução da dor e/ou aumento da função para
trabalhadores feridos com síndrome do impacto Recomendação 32:
subacromial (SAIS).
Os médicos devem encaminhar para a opinião
de um especialista se um trabalhador ferido apresentar
limitações significativas de atividade e
restrições de participação e/ou dor
Análise persistente após o envolvimento em um programa
de tratamento ativo e não cirúrgico por três
Recomendação 25: meses.
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3.0 Introdução
As diretrizes foram desenvolvidas para fornecer Anteriormente, o modelo dominante de doença e lesão
recomendações sobre as melhores práticas de manejo da era o modelo 'médico' no qual as considerações centrais eram
síndrome do manguito rotador em adultos trabalhadores (18– os aspectos biológicos e médicos da saúde60. Os
65 anos)* (consulte a definição de síndrome do manguito profissionais de saúde se concentravam nos aspectos clínicos
rotador na seção 4.1). As diretrizes examinam especificamente da cura ou tratamento de uma doença ou lesão, controlando
a síndrome degenerativa do manguito rotador em adultos (18 a seu curso. No modelo médico, a saúde e o funcionamento
65 anos) que ocorreu após o desempenho de tarefas de trabalho. de uma pessoa eram diretamente atribuídos ao indivíduo e suas
Nas diretrizes, foram incluídos os diagnósticos de síndrome deficiências nas funções ou estruturas do corpo. Nas
do impacto do ombro (SIS), síndrome do impacto subacromial décadas de 1960 e 1970 surgiu uma perspectiva diferente,
(SAIS), bursite subacromial, tendinite do manguito rotador e chamada de 'modelo social', que era significativamente
rupturas do manguito rotador (parcial ou total). Uma lista diferente da perspectiva médica. O modelo 'social' de deficiência
completa dos códigos 9 e 10 da Classificação Internacional percebia as pessoas como sendo 'deficientes' pela sociedade
de Doenças (CID) para as condições incluídas nestes e não por seus corpos217.
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funcionamento e saúde. Em 2001, a Organização Mundial da Saúde síndrome, pessoas-chave no local de trabalho (como o supervisor) e os
(OMS) desenvolveu e publicou uma estrutura para reconhecer a responsáveis por gerenciar a reivindicação do trabalhador acidentado
interação dinâmica entre as condições de saúde e os fatores com a compensação dos trabalhadores
contextuais. segurador.
funcionamento de uma pessoa. A incapacidade refere-se aos com síndrome do manguito rotador, como fisioterapeutas,
aspectos negativos da interação entre um indivíduo com um terapeutas ocupacionais, psicólogos, ergonomistas,
quiropráticos, osteopatas
fatores podem ser uma barreira ou facilitadores para um trabalhador empregados baseados no local de trabalho e seguradoras
acidentado retornar ao trabalho. de compensação de trabalhadores envolvidas na coordenação
e apoio ao RTW para trabalhadores com síndrome do manguito
3.3.2 Abordagem Usada nas Diretrizes rotador
As diretrizes são informadas pela estrutura da CIF para funcionalidade, Profissionais de SSO envolvidos na prevenção de lesões
incapacidade e saúde e os princípios de cuidado centrado no paciente musculoesqueléticas, como ergonomistas.
e tomada de decisão compartilhada.
Isso é consistente com os princípios de prestação de serviços de
3.5 Publicações relacionadas
saúde articulados no Quadro Clínico (consulte a caixa de texto
1). Um modelo biopsicossocial que incorpore um foco no retorno As publicações nesta série de síndrome do manguito rotador no local
saúde, o trabalhador com manguito rotador Diretrizes para o Manejo da Síndrome do Manguito Rotador no
Local de Trabalho.
O quadro clínico foi desenvolvido pelo Grupo de Serviços de Saúde, uma colaboração entre a Comissão de Acidentes de
Transporte (TAC) e WorkSafe (Victoria). O Quadro Clínico é um conjunto de princípios para a prestação de serviços de
saúde a pessoas acidentadas. Os princípios são:
1. Medir e demonstrar a eficácia do tratamento
(a) (b)
Figura 2: O manguito rotador – anatomia normal (a) e pós-lesão (bursa não mostrada) (b)
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4.2 Incidência e Prevalência A gama de fatores de risco requer uma abordagem de prevenção de
4.3 Prevenção Alguns autores postulam que os sintomas podem retornar à medida que
prevenção de novas lesões no local de trabalho. É cada vez mais O mau prognóstico está associado ao aumento da idade, sexo
reconhecido que múltiplos fatores de risco podem contribuir para o feminino, sintomas graves ou recorrentes na apresentação e dor
desenvolvimento de dor no ombro181. Os riscos não se limitam cervical associada. Um prognóstico favorável está associado a trauma leve
apenas a características anatômicas adversas, processos degenerativos e/ ou uso excessivo antes do início da dor, apresentação precoce e início
agudo36, 136.
ou doenças músculo-esqueléticas, mas incluem uma ampla
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Grau de
Descrição
Recomendação
Um ou mais estudos de nível I ou vários estudos de nível II com baixo risco de viés e todos os estudos consistentes ou
inconsistências podem ser explicados.
A
O impacto clínico é muito grande.
As populações estudadas no conjunto de evidências são as mesmas que a população-alvo das diretrizes.
O conjunto de evidências pode ser confiável para guiar a prática na maioria das situações.
Um ou dois estudos de nível II com baixo risco de viés ou uma revisão sistemática/vários estudos de nível III com baixo risco
B de viés com a maioria dos estudos consistentes ou inconsistências podem ser explicados.
O conjunto de evidências fornece algum suporte para a recomendação, mas deve-se tomar cuidado em sua aplicação
a circunstâncias clínicas e organizacionais individuais.
Um ou dois estudos de nível III com baixo risco de viés ou estudos de nível I ou II com risco moderado de viés.
A população estudada no corpo de evidências difere da população de referência, mas é sensato aplicá-la à população-alvo.
Os estudos populacionais no corpo de evidências diferem da população-alvo e é difícil julgar se é sensato aplicá-lo à
população-alvo.
Recomendação baseada em consenso.
Consenso Uma revisão sistemática das evidências foi conduzida como parte da estratégia de pesquisa de diretrizes. Na ausência de
evidências de alta qualidade, o grupo de trabalho utilizou a literatura disponível em combinação com os melhores
conhecimentos e práticas clínicas disponíveis para chegar a um consenso sobre a recomendação.
Adaptado das Diretrizes para a prescrição de cadeira de rodas sentada ou scooter de mobilidade para pessoas com lesão cerebral traumática ou medula espinhal (2011)58.
Esta recomendação é orientada por um requisito regulatório estabelecido por uma autoridade estatutária (por
Obrigatório
exemplo, WorkCover NSW).
pode nem sempre corresponder ao tecido que causa a dor. Além avaliação e avaliação da dor no ombro12, 35, 136. A recomendação
disso, existem diferenças nas patologias do ombro e sintomas comum é completar uma história clínica abrangente. Embora a
associados entre indivíduos170. obtenção da história clínica para pessoas com síndrome do manguito
rotador seja amplamente confiável, a utilidade diagnóstica da
Por exemplo, algumas rupturas do manguito rotador podem história clínica permanece obscura, com pesquisas indicando que
(SAIS), bursite subacromial, tendinite do manguito rotador e examinassem histórico médico específico, sinais ou sintomas
tendinopatia do manguito rotador. A terminologia cria uma que diagnosticassem com segurança a síndrome do manguito
impressão de entidades diagnósticas distintas que podem ser distinguidas rotador. Apenas dois estudos foram identificados. O primeiro foi
umas das outras12. No entanto, na realidade, a bursite crônica, a um estudo prognóstico concluído por Litaker et al. (2000)120.
ruptura parcial do manguito rotador e a ruptura completa do manguito Neste estudo, os prontuários médicos de 448 pacientes com
rotador não são facilmente distinguidas por achados físicos146, diagnóstico de síndrome do manguito rotador (posteriormente
sintomas radiculares cervicais e neuropatias periféricas162. Também avaliadores entre dois profissionais de saúde que administraram
é necessário excluir outras condições graves, como fratura, malignidade, uma entrevista padronizada de história clínica a pacientes com dor no
infecção e/ou doença sistêmica. ombro. Os resultados do estudo mostraram que houve baixos
níveis de concordância entre os avaliadores, indicando que os
profissionais de saúde diferem na interpretação dos sinais e sintomas
clínicos relacionados à dor no ombro. Essa diferença pode
então impactar no diagnóstico de dor no ombro150.
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Tabela 2: Indicadores Identificados na História Clínica para Auxílio na Avaliação e Diagnóstico Diferencial
Idade <35 anos – instabilidade ou tendinopatia do manguito rotador. >35 Murrell & Watson, 2001 (nível III)140; De
acordo com Yamaguchi et al. 2006 (nível III)219.
anos – roturas do manguito rotador, capsulite adesiva,
osteoartrite.
Participação ocupacional Trabalho altamente repetitivo, esforço vigoroso no trabalho, Van Rijn et al. 2010 (nível I)204
e esportiva posturas desajeitadas, trabalho acima da cabeça e altas
demandas psicossociais do trabalho estão associados à ocorrência
da síndrome do manguito rotador.
Histórico médico Diabetes ou distúrbios da tireoide podem predispor um indivíduo Cakir et ai. 2003 (nível IV)37
à capsulite adesiva.
Distúrbios autoimunes podem ser preditivos de artrite Smith e outros. 2003 (nível IV)190
inflamatória.
Mecanismo de lesão Trauma, como queda em um braço estendido, pode indicar fratura, Opinião do
luxação e/ou ruptura do manguito rotador. especialista Mitchell et al. (2005)136; NZGG, (2004)147;
O início gradual pode indicar síndrome do manguito rotador. Dor musculoesquelética aguda australiana
Grupo de Diretrizes, (2003)12.
sintomas de dor Dor noturna pode indicar síndrome do manguito rotador. Litaker et al. 2000 (nível III-2)120
dor com atividade acima da cabeça pode indicar síndrome do House & Mooradian, (2010)93; Mitchell e cols.
manguito (2005)136; NZGG, (2004)147; Australian Acute
Musculoskeletal Pain Guidelines Group, (2003)12.
rotador. A dor referida da coluna cervical é comum e caracterizada
por dor aguda originada no pescoço e irradiando para o braço. O
movimento do pescoço pode reproduzir os sintomas.
Perda de ROM* Restrição na ADM ativa, mas não passiva, pode indicar Litaker et al. 2000 (nível III-2)120
síndrome do manguito rotador.
Pesquisas adicionais também foram realizadas em fatores relatados para influenciar o desenvolvimento da
síndrome do manguito rotador e dor no ombro. Estes foram agrupados de acordo com os fatores contextuais
do ambiente e pessoais da CIF. Os fatores pessoais incluem: idade, sexo, participação ocupacional e esportiva, histórico
médico, mecanismo da lesão, sintomas de dor e situação social. Estes são detalhados na Tabela 3. A Tabela 4
apresenta os fatores ambientais.
Idade A prevalência da síndrome do manguito rotador aumenta com a idade. D'Onise et ai. 2010 (nível IV)47 Leclerc
et al. 2004 (nível II)116; Miranda e cols.
2008 (nível II)135; Roquelare e cols.
2011 (nível III-3)171; Silverstein e outros. 2008
(nível IV)187.
Gênero Estudos identificaram que os preditores de distúrbios do ombro diferiam Miranda e cols. 2008 (nível II)135
para homens e mulheres. Nos homens, o trabalho envolvendo vibração e
movimentos repetitivos aumentou significativamente o risco de distúrbios do
ombro no acompanhamento, enquanto nas mulheres foi observado um
aumento no risco de levantar cargas pesadas e trabalhar em posturas
inadequadas. As mulheres com várias das exposições físicas acima tiveram
um risco consideravelmente maior de desenvolver uma doença crônica
do ombro do que os homens expostos de forma semelhante.
Estado de saúde Indivíduos com diabetes mellitus têm um risco aumentado de Roquelare e cols. 2011 (nível III-3)171; Ricardo
desenvolver a síndrome do manguito rotador. e outros. 2010 (nível IV)167.
Depressão Verificou-se que a dor no ombro está associada à depressão. D'Onise et ai. 2010 (nível IV)47; Leclerc
et ai. 2004 (nível II)116.
Índice de massa corporal Provas inconsistentes. Em um estudo, o IMC parece modificar o efeito do *Miranda e cols. 2008 (nível II)135;
(IMC) trabalho em posturas inadequadas e trabalhos envolvendo movimentos repetitivos. Silverstein e outros. 2008 (nível IV)187;
Essas exposições tiveram um forte efeito crescente no risco de uma Bonde et ai. 2003 (nível IV)26; D'Onise
doença no ombro, mas apenas entre aqueles com IMC inferior a 25.* et ai. 2010 (nível IV)47; Rechardt et ai.
2010(nível IV)167.
Estatura do sujeito A baixa estatura aumentou a probabilidade de desenvolver dor no ombro entre Borstad e outros. 2009 (nível II)28; De acordo com
os aprendizes de ofício e foi levantada a hipótese de ser um dos fatores que Smith e cols. 2009 (nível II)189.
contribuíram para taxas mais altas de dor no ombro em trabalhadores das
ilhas da Ásia/Pacífico em cuidados de saúde e indústrias de manufatura
nos EUA.
Dor persistente anterior A dor em uma região está fortemente correlacionada com a dor em outras Andersen e outros. 2007 (nível II)7 ;
regiões. Há uma probabilidade aumentada de desenvolvimento de dor no Borstad e outros. 2009 (nível II)28.
ombro de início recente se houver dor no pescoço anterior.
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Trabalho repetitivo Trabalho repetitivo particularmente em posturas desajeitadas ou Alipour et ai. 2009 (nível IV)3 ; Andersen e outros. 2007
restritas (por exemplo, pescoço flexionado mais de 20° por (nível II)7 ; Frost e outros. 2002 (nível IV)70; Miranda e
mais de 2/3 do tempo de trabalho) ou se associado a requisitos cols. 2008 (nível II)135; Nordander et al. 2009 (nível
de força foram significativamente associados ao desenvolvimento III-3)148; Roquelaure et ai. 2011 (nível III-3)171; Segundo
da síndrome do manguito rotador. Van Rijn et al. 2010 (nível I)204.
Trabalhando A ocorrência da síndrome do manguito rotador foi associada Grooten et ai. 2007 (nível II)80; Seidler et ai. 2011 (nível
com as mãos acima ao trabalho nas seguintes posturas: III-3)178; Silverstein e outros. 2008 (nível IV)187; Svendsen
nível do ombro ou et ai. 2004 (nível IV)194; Van Rijn et ai. 2010 (nível I)204.
flexão do braço superior >45° >15% do tempo
em braço desajeitado
posturas abdução sustentada e repetitiva do braço (>90° para homens, >60°–
Roquelaure et ai. 2011 (nível III-3)171; Svendsen & Gelineck
90° para mulheres)*
et al. 2004 (nível IV)195.
aumento da porcentagem de tempo de flexão de braço >45° e maior
*Silverstein e cols. 2008 (nível IV)187 não encontraram associação
porcentagem de tempo em alta força de pinça. entre abdução do braço e síndrome do manguito rotador.
Levantamento A ocorrência da síndrome do manguito rotador foi associada Miranda e cols. 2008 (Nível II)135; Silverstein e outros.
pesado ou alta ao levantamento de peso e força maior que 10% da contração 2008 (nível IV) 187; Wang et ai. 2010 (nível II) 208;
carga de trabalho voluntária máxima. Roquelaure et ai. 2011 (nível III-3)171.
físico ou alta
Associações específicas identificadas: Van Rijn e outros 2010 (nível I)204;
força manual (>1 hora por dia)
levantamento >20kg >10 vezes/dia. Andersen e outros. 2007 (nível II)7 .
levantar > 50 kg por hora no nível do ombro ou acima foi associado a Seidler et ai. 2011 (nível III-3)178
dor no pescoço/ombro
De acordo com Hoozemans et al. 2002 (nível III-3)92
para uma duração cumulativa de trabalho pesado (>20kg) superior
a 77 horas.
Trabalhando com O desenvolvimento da síndrome do manguito rotador em homens Grooten et ai. 2007 (nível II)80; Segundo Leclerc et al. 2004
ferramentas vibratórias foi significativamente associado ao trabalho com ferramentas (nível II)116; Miranda e cols. 2008 (nível II)135;
vibratórias em combinação com trabalho repetitivo.
Seidler et ai. 2011 (nível III-3)178.
Esta associação não foi tão pronunciada em mulheres, porém **
Nenhuma associação em Roquelaure et al. 2011 (nível III-3)171
muito poucas foram expostas a esta condição**.
Combinação dos A combinação de variáveis biomecânicas demonstrou Grooten et ai. 2007 (nível II)80; Miranda e cols. 2008
fatores acima uma maior associação com a síndrome do manguito rotador do que (nível II)135; Silverstein e outros. 2008 (nível IV)187.
variáveis de exposição única isoladamente.
Tipo de trabalho Em uma análise de grupo ocupacional, o risco para Seidler et ai. 2011 (nível III-3)178;
desenvolver lesão do supraespinhal foi encontrado entre
Frost e outros. 2002 (nível IV)70;
trabalhadores da construção civil e trabalhadores do interior
(estucadores, isolantes, vidraceiros, carpinteiros, telhadores e Leijón et ai. 2007 (nível II)117;
estofadores). Uma alta incidência de lesões no ombro também foi Van Rijn e outros 2010 (nível I)204.
encontrada nos abatedouros e nas indústrias de processamento de
peixe e em trabalhos onerosos de serviços humanos.
Duração do Há evidências de desenvolvimento de lesões do tendão supraespinal Seidler et ai. 2011 (nível III-3)178
emprego/ para levantamento cumulativo de peso (>20kg) superior a 77 horas.
exposição
Exigências de trabalho Altas demandas de trabalho incluem demandas físicas Andersen e outros. 2003 (nível II)8 ; Smith e outros.
altas ou baixas percebidas e/ou psicológicas. Baixas demandas de trabalho incluem trabalho 2009 (nível II)189; MacFarlane et ai. 2009 (nível-
monótono com uso insuficiente de habilidades. I)124; Van Rijn et ai. 2010 (nível I)204.
Baixos níveis de controle As características do baixo controle do trabalho incluem trabalho a Leclerc e cols. 2009 (nível II)116; Silverstein e outros.
do trabalho repetitivo de variedade limitada e liberdade de decisão limitada. 2008 (nível IV)187; Smith e outros. 2009 (nível II)189.
Em um único estudo, baixos níveis de controle do trabalho
foram preditivos de dor no ombro apenas em mulheres.
Pobre social Aumento do risco de distúrbios persistentes no pescoço/ombro e/ Leijón et ai. 2007 (nível II)117;
apoiar ou região lombar para aqueles com fardo familiar, baixos níveis de
Keijsers et al., 2010 (nível II)105;
apoio social.
Farmer et ai. 2003 (nível IV)26.
Trabalhar em Dois pequenos estudos identificaram que trabalhar em Borstad e outros. 2009 (nível II)28; Papa et ai. 2001 (nível
um ambiente frio condições frias ou úmidas aumentava a probabilidade de IV)160.
ou úmido desenvolver dor no ombro.
As evidências da pesquisa descritas acima foram agrupadas e uma Em reconhecimento às limitações diagnósticas de testes
recomendação desenvolvida sobre a obtenção da história para físicos individuais para a síndrome do manguito rotador,
auxiliar no diagnóstico da síndrome do manguito rotador. pesquisas recentes examinaram a eficácia do uso de uma
combinação de testes físicos para o diagnóstico. Em um estudo, os
Recomendação 1 Grau: Consenso
resultados indicaram que um máximo de três ou mais testes
positivos em cinco testes foram usados para confirmar com
O diagnóstico da síndrome do manguito rotador requer
precisão a síndrome do manguito rotador (os testes examinados
uma anamnese completa que deve incluir os seguintes
foram o sinal de Neer, o sinal de Hawkins-Kennedy, arco doloroso,
fatores e consideração de suas implicações (consulte a
lata vazia e resistência de rotação)133. Em um segundo estudo,
Tabela 2):
a combinação do sinal do impacto de Hawkins-Kennedy, o sinal do
idade
arco doloroso e o teste do músculo infraespinhal produziu a melhor
profissão e participação desportiva probabilidade pós-teste (95%) para qualquer grau de síndrome
do manguito rotador. A combinação do sinal do arco doloroso, sinal
histórico médico
do braço caído e teste do músculo infraespinal produziu a melhor
mecanismo de lesão probabilidade pós-teste (91%) para lesões completas do manguito
sintomas de dor rotador157 .
25
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O clínico deve excluir 'sinais de alerta' no diagnóstico As bandeiras amarelas incluem fatores psicossociais,
da síndrome do manguito rotador. 'Bandeiras vermelhas' são pessoais ou ambientais, que podem ser barreiras para a
sinais e sintomas que sugerem patologia grave (ver Figura 1). recuperação e que podem aumentar o risco de incapacidade de
longo prazo147. Estudos que examinaram o resultado após a
síndrome do manguito rotador identificaram um subgrupo
de trabalhadores lesionados que continuam a ter problemas
Os seguintes 'sinais de alerta' podem se apresentar como dor
persistentes e são incapazes de RTW26, 151. Estudos de
no ombro e/ou perda de função:
prognóstico que examinaram esse subgrupo relatam uma série de
deformidade inexplicável ou inchaço ou eritema fatores pessoais, psicossociais e ambientais que
da pele
parecem influenciar influenciam a gravidade dos sintomas e a
febres/calafrios/mal-estar
Tabela 5: Bandeiras amarelas que podem influenciar a recuperação e o RTW após a síndrome do manguito rotador
Idade Maior idade foi relacionada a uma recuperação mais lenta. Bond e outros. 2003 (nível III-3)26;
A idade também foi considerada uma barreira ao RTW se tiver Keijsers et al. 2010 (nível II)105;
mais de 50 ou 60 anos de idade. Selander et ai. 2002 (nível IV)179.
Gênero Evidência inconsistente de que o risco de pensão por invalidez Borg et ai. 2001 (nível II) 27; No novo
foi maior para mulheres com mais de 28 dias de licença médica Jesserand et al. 2011 (nível (IV)151.
devido a dores no pescoço, ombros ou costas. Outros estudos,
no entanto, não encontraram uma diferença de gênero.
intensidade da dor Maior probabilidade de RTW se tiver níveis nulos ou baixos de dor. De acordo com Keijsers et al. 2010 (nível II)105; Segundo
Um estudo descobriu que o escore de dor corporal do Short Atroshi et al. 2002 (nível IV)11.
Form-36 (SF-36 – ver 'Medição de resultados' na seção 7.0) era um
preditor de incapacidade para o trabalho de um ano.
Evitação do medo A dor no ombro foi associada a crenças de evitação do medo, como Hoe et ai. 2012 (nível IV)89
'a atividade física deve ser evitada, pois pode prejudicar
o braço'.
Duração dos sintomas Maior duração dos sintomas associados com recuperação Henn et ai. 2008 (nível II)87; Atroshi et ai. 2002
lenta, nula ou limitada após a síndrome do manguito rotador. (nível IV)11; Keijsers et al. 2010 (nível II)105; Borg
Alto risco relativo de receber uma pensão por invalidez se uma et ai. 2001 (nível II)27.
pessoa tirou licença médica anterior (mais de 14 dias) nos
3 anos anteriores à lesão.
Desemprego Descobriu-se que o desemprego no momento do desenvolvimento Keijsers et al., 2010 (nível II)105;
da síndrome do manguito rotador é um preditor de não Engebresten et al., 2010 (nível II)59.
recuperação.
Nível de educação Pessoas com maior nível educacional são mais propensas a Engebretsen et ai. 2010 (nível II)59; Selander
RTW após o desenvolvimento da síndrome do manguito rotador. et ai. 2002 (nível IV)179; Henn et ai. 2008 (nível
II)87.
Compensação dos trabalhadores Provas inconsistentes. Didden et ai. 2010 (nível III-3)50; Henn et ai. 2008
Vários estudos identificaram que o status de compensação dos (nível II)87; Koljonen et al. 2009 (nível IV)108.
Estado de saúde A não recuperação é mais provável se você tiver uma Engebretsen et ai. 2010 (nível II)59; Keijsers
saúde geral ruim, queixas em várias regiões ou dor et al. 2010 (nível II)105; Selander et ai.
anterior no ombro.
2002 (nível IV)179.
Nível percebido de demandas/ Recuperação atrasada/RTW mostrou estar relacionada com a Bond e outros. 2003 (nível III-3)26
controle do trabalho percepção da pessoa lesionada sobre as demandas do trabalho e
o controle do trabalho.
Índice de massa corporal (IMC) Um alto índice de massa corporal previu a não recuperação em Keijsers et al. 2010 (nível II) 105
pacientes com diagnóstico específico de braço/pescoço ou
ombro.
Cultura Em um único estudo (Suécia), pessoas com cidadania estrangeira Borg et ai. 2001 (nível II)27
apresentaram maior risco de pensão por invalidez após o
desenvolvimento de dor musculoesquelética. A generalização
direta para o contexto australiano não pode ser feita.
Suporte social ruim Aumento do risco de distúrbios persistentes no pescoço/ombro e/ Leijón et ai. 2007 (nível II)117; De
ou região lombar para aqueles com fardo familiar e baixos níveis
acordo com Keijsers et al. 2010 (nível II)105;
de apoio social.
Farmer et ai. 2003 (nível IV)26.
A avaliação da resposta psicossocial e individual do trabalhador acidentado à sua condição ajuda o profissional de saúde a determinar
se uma avaliação mais detalhada dos fatores psicossociais ou intervenções específicas são indicadas (por exemplo, ajuste ou
aconselhamento de apoio). A avaliação do clínico precisa incluir uma revisão do afeto da pessoa, sua compreensão e reação a sua lesão
e a identificação de quaisquer estratégias de enfrentamento que o trabalhador lesionado possa ou não estar usando107. A psicoeducação
sobre lesões no ombro e o curso do tratamento e recuperação são essenciais para facilitar expectativas claras e realistas do
paciente.
27
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impactar na recuperação e/ou RTW após lesão (consulte O relatório Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR VII) de
o Apêndice 1). 2005 divulgado pela Academia Nacional de Ciências dos Estados
Unidos conclui que a radiação ionizante é perigosa mesmo
em doses baixas e que não há limites seguros36. As consequências
6.5 Limitações de imagens em potencialmente graves da radiação devem ser consideradas e
apresentações iniciais o trabalhador acidentado informado sobre os riscos para permitir
o consentimento informado antes da radiografia
Diretrizes recentes sugeriram que o diagnóstico da síndrome do
manguito rotador geralmente pode ser feito com base apenas nas
é empreendido.
características clínicas e físicas, e que a imagem não é necessária, a
menos que haja características de condições graves (bandeiras Pode haver circunstâncias especiais em que estudos
vermelhas)36, 125, 169. Os estudos de imagem devem só devem ser radiográficos e/ou de imagem são indicados.
considerados se forem susceptíveis de fornecer informações clínicas As diretrizes devem ser usadas em conjunto com o
adicionais além daquelas obtidas da história clínica e do exame julgamento clínico. As circunstâncias em que imagens
físico, e que possam potencialmente alterar as abordagens de radiográficas podem ser necessárias incluem: quando um trabalhador
tratamento36. ferido é incapaz de fornecer um histórico confiável; quando há
necessidade de uma decisão imediata sobre
capsulite, ruptura da cartilagem glenoidal, síndrome da dor primeiras quatro a seis semanas para um trabalhador lesionado
miofascial, polimialgia reumática ou dor referida36. que apresenta suspeita de síndrome do manguito rotador
No entanto, a radiografia simples é usada para excluir condições na ausência de "sinais de alerta" (consulte a Figura 1).
Antes de iniciar um programa de tratamento, o clínico deve oneroso apenas para o trabalhador acidentado e seu empregador,
desenvolver um plano de manejo com o trabalhador acidentado, mas também tem o potencial de produzir consequências como
incluindo os elementos de avaliação, estabelecimento de metas, depressão e aumento da ansiedade (por exemplo, evitação do
tratamento e revisão. Um plano de gerenciamento garante uma medo) e interrupção das oportunidades de carreira e
abordagem centrada no paciente, na qual o trabalhador relacionamentos sociais64. Por esta razão, é importante
acidentado se torna um participante ativo em seu tratamento, que o clínico facilite que o trabalhador lesionado permaneça
RTW e, portanto, recuperação. Foi demonstrado que uma no trabalho sempre que possível.
abordagem centrada no paciente melhora a satisfação, a motivação
Em contradição com a abordagem informada biopsicossocial
e a adesão do paciente aos tratamentos e tem o potencial de
de manter a atividade, o descanso é frequentemente
melhorar os resultados de saúde85.
prescrito para trabalhadores feridos que apresentam dor
musculoesquelética. Esta prescrição baseia-se na premissa de
Os planos de manejo são elaborados para aumentar o que o repouso deve, teoricamente, reduzir danos teciduais
conhecimento de uma pessoa sobre o que esperar e auxilia na adicionais, limitando o movimento e diminuindo a dor e o
compreensão de seu papel e responsabilidades no processo de inchaço. Uma revisão sistemática que examinou os benefícios
recuperação12. O plano de manejo deve então ser adaptado do descanso em adultos com lesões agudas nos membros
às necessidades do trabalhador acidentado, levando em relatou resultados mistos entre o descanso prescrito e
consideração suas preferências e habilidades. Desta forma, aqueles que permaneceram ativos.
o plano de manejo pode facilitar a participação ativa de Os benefícios relatados da atividade precoce incluíram:
uma pessoa em sua própria recuperação (consulte o RTW mais cedo; diminuição da dor, inchaço e rigidez; e maior
princípio 3, caixa de texto 1). O plano de manejo também ADM articular preservada143 . Embora a manutenção da
deve descrever as ações que o trabalhador acidentado e o clínico atividade pareça ser apoiada por evidências, a pesquisa
podem tomar em caso de exacerbação ou recorrência da dor ou reconhece que a atividade precoce pode não ser melhor em
progresso lento para a recuperação12. todas as circunstâncias e sugere que danos podem ocorrer em
atividades irrestritas. No caso da síndrome do manguito rotador,
está bem demonstrado que as atividades realizadas acima
Os seguintes são componentes essenciais para o
da altura do ombro (principalmente o trabalho repetitivo) podem
desenvolvimento de um plano de manejo.
influenciar o desenvolvimento dos sintomas. Evitar esses
tipos de atividades é apoiado na recuperação precoce da
Uma das primeiras prioridades para o clínico é fornecer informações Na síndrome do manguito rotador estabelecida, a manutenção
e tranquilizar o trabalhador lesionado que apresenta a síndrome da atividade dentro dos limites de dor e função deve
do manguito rotador. A história natural da dor no ombro é ser recomendada. Seus benefícios relatados incluem: RTW
geralmente favorável, com dados epidemiológicos servindo mais cedo; diminuição da dor, inchaço e rigidez; e maior
como base para garantir que a recuperação pode ser amplitude articular preservada
esperada. de movimento.
apresentação, o clínico deve encorajar o trabalhador A tomada de decisão compartilhada é um componente crítico
do cuidado centrado no paciente94 e é definida como um
acidentado a retomar suas atividades habituais o mais rápido
possível, dentro dos limites de sua dor136. processo de tomada de decisão compartilhado conjuntamente
A retomada das atividades normais é essencial para restaurar a por pacientes e seus profissionais de saúde30. A tomada de
decisão compartilhada é defendida devido ao seu potencial para melhorar a
função e evitar incapacidades125. Licença médica não é
29
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qualidade do processo de tomada de decisão para os pacientes metas; por exemplo, para retomar suas funções e horas pré-lesão
e, finalmente, os resultados dos pacientes. Os programas de com segurança dentro de três meses. É importante que os objetivos
tomada de decisão compartilhada demonstraram: aumentar o individuais do tratamento sejam conhecidos por todos os membros
conhecimento; produzir expectativas mais realistas, reduzir o da equipe e sejam revisados regularmente.
conflito decisório, reduzir o número Todas as modificações nos objetivos/plano de tratamento devem ser
de pessoas que ficaram indecisas e produzem maior concordância comunicado a todos os membros da equipe.
Para facilitar a tomada de decisão compartilhada, o profissional de Outro componente crítico do plano de manejo é a medição dos
saúde precisa estabelecer um ambiente e uma abordagem resultados. A medição dos resultados facilita os seguintes
em que as opiniões do trabalhador acidentado sobre as opções de processos:
tratamento sejam valorizadas57. Nesse contexto, os trabalhadores
feridos recebem informações precisas, imparciais e atualizadas, avaliação da eficácia da intervenção
Um componente essencial do plano de manejo é o estabelecimento *A Comissão de Acidentes de Transporte, WorkCover, Victoria indica um período de tempo
apropriado para ser a cada 4 a 6 semanas.
de metas para o trabalhador acidentado. Os objetivos estarão
relacionados com a melhoria ou manutenção do funcionamento
Recomendação 9 Grau: Obrigatório
dentro de um ou mais domínios da saúde, incluindo função e
estrutura do corpo, atividade e participação. O processo de Os médicos devem usar e documentar as medidas de resultado
estabelecimento e articulação de metas pode levar tempo, pois apropriadas na linha de base e em outros
envolve discussão com vários estágios durante o processo de recuperação para medir a
pessoas e obter acordo com o trabalhador acidentado. No mudança nas deficiências do trabalhador acidentado,
entanto, estabelecer metas influenciará positivamente os resultados. limitações de atividade e/ou restrições de
As metas devem ser estabelecidas com participação.
o trabalhador acidentado o mais precocemente possível e antes
de iniciar tratamentos específicos45. Os objetivos do paciente Medidas de resultado para a síndrome do manguito rotador no
precisam ser SMART; ou seja: Específico para o que o paciente local de trabalho
deseja alcançar; Mensurável; Atingível; Realista; e definido dentro de
Ao selecionar medidas de resultado, o profissional de saúde
um prazo.
precisa identificar medidas que sejam apropriadas para os
objetivos do trabalhador acidentado.
Haverá uma série de metas de tratamento que devem ser
Fatores de desenvolvimento, cognitivos, emocionais, linguísticos e
desenvolvidas com a participação ativa do trabalhador acidentado
culturais devem ser considerados ao selecionar medidas de
(consulte os princípios 3 e 4 da caixa de texto 1). O trabalhador
resultados125. Múltiplas medidas de resultados são muitas vezes
acidentado terá participação no trabalho
necessárias para capturar a complexidade do
recuperação e circunstâncias individuais125. Os resultados precisam ser Escala de Catastrofização da Dor (PCS)
medidos em relação a todos os domínios da saúde, incluindo função e
Questionário de autoeficácia da dor (PSEQ)
estrutura do corpo (por exemplo, dor, estado psicológico e amplitude
Medida de qualidade de vida do manguito rotador (RC-QOL)
de movimento), atividades (por exemplo, tarefas de autocuidado) e
participação (por exemplo, tarefas domésticas de rotina, RTW e atividades Questionário de Incapacidade do Ombro (SDQ)
de lazer) .
Índice de Dor e Incapacidade do Ombro (SPADI)
Validade: A ferramenta mede o que se propõe a Deficiências do braço, ombro e mão (DASH) http://
medir e em uma população relevante? www.maa.nsw.gov.au/default. aspx?MenuID=376
Adaptado das Diretrizes para a prescrição de cadeira de rodas 7.1.5 Abordagem de Equipe Colaborativa
sentada ou scooter de mobilidade para pessoas com lesão
cerebral traumática ou medula espinhal (2011)58.
A estrutura biopsicossocial da saúde postula que fatores biológicos,
31
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A prestação de serviços de saúde geralmente ocorre como uma Centro de Pesquisa Cooperativa para Saúde Aborígine
trabalhador acidentado. Portanto, a eficácia dessa comunicação Melhorando a Comunicação nos Cuidados de Saúde
O uso de linguagem precisa e apropriada entre prestadores Centro de Cultura, Etnicidade e Saúde, 'Onde encontro
de cuidados de saúde e trabalhadores feridos de origens culturais informações sobre competência cultural em saúde' Lista de
e lingüísticas diversas é vital para encorajar práticas de trabalho recursos, 2010, http://www.ceh.org.au/
culturalmente apropriadas e para valorizar a diversidade downloads/Cultural_ Competence_Tipsheet_2.doc
cultural que existe na Austrália hoje.
Recursos Gerais
8.0 Tratamento
Os tratamentos não cirúrgicos geralmente não são invasivos e Efeitos adversos: Em uma revisão Cochrane197, a taxa de efeitos
demonstraram eficácia na melhora da dor e da função em 40 adversos de uma única dose de paracetamol foi comparável ao
a 80% dos pacientes5, 16. placebo. O paracetamol é amplamente considerado como tendo
menos efeitos colaterais do que outros medicamentos
Os tratamentos não cirúrgicos para a síndrome do manguito
analgésicos, por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides, e pode
rotador raramente são usados isoladamente e geralmente são
ser usado quando estes últimos são contraindicados (por
prescritos em combinação. Por este motivo é difícil
exemplo, pacientes com histórico de asma, doença renal,
pesquisar e isolar o impacto de cada tratamento.
hipertensão ou úlceras pépticas)125 . A aspirina também se
Portanto, estabelecer a eficácia de tratamentos não cirúrgicos
mostrou um analgésico eficaz para a dor aguda, mas não se
para a síndrome do manguito rotador é um desafio96.
mostrou mais eficaz do que o paracetamol em doses
As seções a seguir revisam a base de evidências para
equivalentes. O paracetamol tem um perfil geral de efeitos
abordagens individuais de tratamento não cirúrgico
colaterais mais seguro do que a aspirina55.
comumente usadas para a síndrome do manguito rotador.
Recomendação 11 Grau: C
8.1 Manejo da Dor
Trabalhadores feridos devem receber
Para muitas pessoas, a pedra angular do tratamento para a
paracetamol como primeira escolha para dor leve a
síndrome do manguito rotador é alcançar o controle da dor
moderada.
para permitir que retomem os níveis habituais de atividade e
participação e se envolvam em fisioterapia apropriada conforme
necessário192. A dor intensa não aliviada tem efeitos AINEs orais
psicológicos e fisiológicos adversos e, se prolongada,
O termo 'anti-inflamatórios não esteróides' (AINEs) abrange
pode ter efeitos adversos na saúde e funcionamento
inibidores seletivos da ciclooxigenase (Cox-2) e não seletivos
de um indivíduo125. Mesmo técnicas 'simples' de alívio da dor
(Cox-1). Os AINEs têm um espectro de efeitos analgésicos, anti-
podem ser mais eficazes se for dada atenção à educação,
inflamatórios e antipiréticos e são analgésicos eficazes em
documentação e avaliação regular125.
uma variedade de estados de dor aguda. Estudos comparativos
diretos de paracetamol e AINEs mostraram que os AINEs são
O modelo biopsicossocial reconhece que a percepção mais eficazes em situações específicas (por exemplo, dor dentária
individual da dor é influenciada por seu ambiente social (trabalho, e menstrual), mas fornecem analgesia equivalente em outras173.
família, comunidade e sistemas de compensação) e seus Não foram identificados estudos diretos que comparassem
pensamentos, crenças, atitudes e emoções215. O grau de paracetamol e AINEs para alívio da dor em indivíduos com
incapacidade experimentado por cada indivíduo, em relação à síndrome do manguito rotador.
experiência da dor varia; e da mesma forma há variação
individual na resposta aos métodos para aliviar a dor54.
Por essas razões, o manejo da dor precisa ser adaptado ao
indivíduo e revisado regularmente.
33
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Duas revisões sistemáticas com baixo risco de viés125, 192 e benzidamina não foram significativamente mais eficazes
encontraram melhores resultados com AINEs do que com placebo do que o placebo. A revisão concluiu que os AINEs tópicos podem
no tratamento de sintomas relacionados ao manguito rotador. fornecer bons níveis de alívio da dor, sem os eventos adversos
Esses achados foram baseados em três estudos que sistêmicos associados aos AINEs orais, quando usados para
compararam o diclofenaco oral e o naproxeno oral (e ambos) a tratar condições musculoesqueléticas agudas129. não
um placebo. Todos os três estudos encontraram melhora foi suficiente
significativa na dor e na função do ombro com medicação dados para comparar de forma confiável AINEs tópicos individuais
AINE após a apresentação da lesão. entre si ou com o mesmo AINE oral.
efeitos cardiovasculares, embora as complicações diretas sobre os efeitos dos analgésicos opioides em pessoas
gastrointestinais tenham sido menos prováveis com drogas Cox-2125. com dor no ombro. Estudos de pesquisa que examinam dor
musculoesquelética grave recomendam opioides orais (de
preferência agentes de ação curta em intervalos regulares). Se
esses medicamentos forem usados, o plano de manejo inicial
AINEs tópicos
deve incluir a resposta esperada e o cronograma específico
Os AINEs tópicos são aplicados na pele na forma de creme, gel,
para o uso de opiáceos com reavaliação precoce e regular125.
adesivo ou spray na região onde a dor é sentida. Eles são normalmente
usados para distensões ou entorses. A atração da aplicação
tópica de AINEs é que as concentrações sanguíneas são
tipicamente inferiores a 1/20 daquelas encontradas com AINEs Uma variedade de folhetos informativos sobre o uso seguro e
orais, minimizando o risco de efeitos adversos125. possíveis efeitos colaterais de medicamentos analgésicos
está disponível no Australian Rheumatology
Associação incluindo:
Uma revisão sistemática Cochrane com meta-análise concluída
por Massey et al. (2010)129 examinou estudos que Informações do paciente sobre Paracetamol:
O gelo é comumente utilizado na prática clínica no tratamento do corpo não são os únicos fatores envolvidos na
de lesões agudas de tecidos moles. O frio superficial induz determinação do resultado do RTW. O contexto de uma
vasoconstrição e reduz a intervenção RTW afeta significativamente o progresso e o
fluxo sanguíneo levando a diminuição do inchaço tecidual, resultado RTW para um trabalhador ferido e seu empregador. O
inflamação e intensidade da dor61. Não foram identificadas contexto refere-se tanto ao local de trabalho como a fatores
revisões sistemáticas ou estudos de pesquisa que pessoais e que estão relacionados com todas as partes interessadas
havia examinado gelo no tratamento do manguito rotador envolvidas (trabalhador lesionado, empregador, profissionais de
síndrome. Uma revisão sistemática concluída por MacAuley saúde, seguradora de acidentes de trabalho, colegas de trabalho,
(2001)123 relatou que o método ideal de aplicação de gelo é o gelo família e amigos). Existem fatores contextuais que podem atuar
úmido aplicado diretamente na pele por meio de uma toalha como uma barreira ou um facilitador para um programa de RTW.
danos aos tecidos e queimaduras. Acredita-se também que a de saúde, compensação dos trabalhadores
atividade reflexa e a função motora sejam prejudicadas após o apoio e relacionamento: colegas de trabalho, pessoas em
congelamento, de modo que os pacientes podem ser mais cargos de autoridade, profissionais de saúde, família
suscetíveis a lesões por até 30 minutos após o tratamento123. e amigos
questões culturais
Recomendação 14 Grau: Consenso
a evidência confirma os padrões do sistema de
A partir de 48 horas após a lesão, os trabalhadores feridos melhores práticas para alguns dos fatores contextuais em RTW
35
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Uma abordagem de Foi demonstrado que uma abordagem combinada de prevenção física, Kuoppala & Lamminpaa 2008 (nível
equipe (reabilitação psicossocial e organizacional diminui o risco de aposentadoria/duração por I)112; Westman e outros. 2006 (nível
multidisciplinar/ multimodal) invalidez. IV)210.
Centrado no paciente, paciente Pacientes que foram capazes de influenciar sua própria reabilitação Arnetz et ai. 2003 (nível III-I)10;
envolvido processos eram mais propensos a RTW. Feuerstein et ai. 2003 (nível II)67; Shaw e
outros. 2008 (nível IV)182.
Prestação de apoio ao A perda de renda afeta o trabalhador acidentado e seus Em Hogelund et al. 2010 (nível III-3)90
rendimento dependentes. As preocupações com a perda de renda após a lesão resultarão
em estresse adicional e provavelmente complicarão a recuperação da
lesão. O apoio ao rendimento deve ser fornecido sob a forma de compensação
dos trabalhadores por lesões relacionadas com o trabalho.
Baseado no local de trabalho Envolver os pacientes em tarefas adequadas e significativas no local de Cheng et ai. 2007 (nível II)41;
trabalho é fundamental para o processo de reabilitação do trabalho e é mais
Franche et ai. 2005 (Nível I)69.
eficaz para facilitar o RTW do trabalhador acidentado do que o cuidado
usual.**
Papel do supervisor O processo pelo qual os supervisores implementam intervenções Nordqvist et al. 2003-estudo qualitativo149;
de RTW é considerado um fator determinante de trajetórias ótimas Shaw e outros. 2008 (nível IV)182.
de RTW e pode ser aprimorado por meio de programas de treinamento
apoiados pela gestão.
Políticas e sistemas do Atitude do empregador em relação aos trabalhadores feridos e as políticas Shaw e outros. 2008 (nível IV)182
empregador da empresa. A padronização, sistematização e formalização dos processos
de RTW facilitam a comunicação e diminuem a desinformação entre os
grupos de partes interessadas.
**Cuidados habituais – inclui apenas o acompanhamento do processo de sinistros e o acompanhamento do tratamento médico ou ambulatório ou apenas o acompanhamento do médico de família.
O padrão de melhores práticas para um RTW é que ele é centrado no paciente e ocorre no trabalho com uma abordagem de equipe.
Os programas de RTW têm maior probabilidade de sucesso quando apoiados pelo supervisor e empregador do trabalhador
acidentado e quando são baseados no local de trabalho182 41, 69 . Em primeira instância, a meta de RTW deve ser para a
pessoa ferida em RTW no mesmo local de trabalho e trabalhando em seu trabalho anterior à lesão. Se isso não for possível, a
hierarquia RTW deve ser aplicada (consulte a Figura 3). Reconhece-se que haverá um subconjunto de trabalhadores com
síndrome do manguito rotador que não poderá retornar ao trabalho anterior.
|
Trabalho semelhante com o mesmo empregador
|
Novo emprego com o mesmo empregador
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Mesmo trabalho com um novo empregador
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Trabalho semelhante com um novo empregador
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Novo emprego com um novo empregador
|
Novo emprego
Comissão Nacional de Saúde e Segurança Ocupacional (NOHSC) (1995). Nota de orientação para o gerenciamento de melhores práticas
de reabilitação de lesões e doenças ocupacionais (recuperado em setembro de 2011 em http:// www.safeworkaustralia.gov.au/ es/ SWA/
AboutSafeWorkAustralia/ WhatWeDo/ Publications/ Documents/ 280/
GuidanceNoteForBestPracticeRehabilitationManagementOfOccupationalInjuriesAndDiseases_NOHSC3021-1995_PDF.pdf).
O programa RTW é terapêutico se cuidadosamente planejado e atualizado. Perde-se tempo em um programa RTW quando os
padrões de melhores práticas não são atendidos. É mais provável que os resultados sejam negativos para todas as partes interessadas,
incluindo o trabalhador ferido e os empregadores. Um programa RTW 'perdedor de tempo' refere-se a um programa em que o trabalhador
acidentado é colocado em um programa RTW para 'passar o tempo' até que a situação seja resolvida positiva ou negativamente, ou
onde as metas não são estabelecidas antecipadamente e assim o tempo é desperdiçado com desempenho de funções inadequadas e inúteis45.
o diagnóstico de ruptura parcial do manguito rotador de seu braço direito dominante é confirmado. Seu médico diz que sua lesão
será resolvida e ele poderá retornar às suas funções anteriores à lesão como leitor de medidores, com mudanças no método
de trabalho e em alguns equipamentos, embora demore até um ano para a recuperação completa.
David fica entediado durante as primeiras seis semanas. Ele tende a ficar sentado em casa e engordou desde a lesão. Quando
no trabalho, ele geralmente anda bastante ativo de propriedade em propriedade para ler os medidores e inspecionar
medidores e conexões em busca de defeitos, danos ou irregularidades. No final do dia, ele devolve as leituras do medidor às
contas para processamento. Gosta do trabalho, da solidão de estar ao ar livre a maior parte do dia, mas gosta do contato com os
colegas de trabalho no início e no final de cada turno. Ele ocasionalmente tem uma breve conversa com os clientes se eles
estiverem em casa quando ele os visita. David também trabalha como leitor de medidores porque começa e termina seu dia de
trabalho mais cedo. Isso significa que ele pode pegar seu filho de sete anos na escola, pois não há ônibus escolar perto de
sua casa.
Após oito semanas, David é certificado apto para funções adequadas por três dias por semana. Ele vai até seu
supervisor, que diz que ele precisa ir ver outra pessoa. Após uma semana de atrasos, David é informado de que pode voltar ao
trabalho e que estará na administração. Quando ele chega ao trabalho, ele é informado de que suas funções serão
atendimento telefônico no setor de atendimento e reclamações do turno da tarde. Ele é colocado nessas funções por dois meses
antes de ser revisado novamente.
Nota: Neste exemplo, o tempo foi perdido imediatamente após a lesão esperando pela ressonância magnética. Teria sido apropriado para David ter
permanecido no trabalho desempenhando funções adequadas, incluindo o período em que esperava pelos resultados da ressonância magnética. David
não estava envolvido na identificação de deveres alternativos adequados. As funções RTW no atendimento ao cliente e reclamações têm demandas pessoais
e psicossociais diferentes para David em comparação com suas funções habituais. Trabalhar no turno da tarde também significa que ele não pode
continuar cumprindo suas obrigações familiares de buscar seu filho. David havia identificado que poderia haver deveres adequados na seção de contas de
processamento de contas. Ele conhecia os processos de contabilidade, conhecia algumas das pessoas que trabalhavam lá e poderia ter trabalhado no turno da manhã.
Bandeiras amarelas: promovidas por funções inadequadas adequadas que ele foi obrigado a desempenhar por um
período prolongado de tempo (consulte a seção 6.4), como uma percepção de nível mais alto de demandas de trabalho
e sentimentos de perda de controle no local de trabalho.
Barreiras ambientais: atitude e abordagem do profissional de saúde em relação ao afastamento do trabalho, abordagem
do empregador e gerenciamento que não envolveu proativamente o trabalhador acidentado.
A evidência da pesquisa demonstra padrões para os elementos-chave das intervenções RTW baseadas no local de trabalho.
As evidências estão resumidas na Tabela 7. Onde não havia evidências localizadas, o grupo de trabalho chegou a um consenso
sobre os padrões de melhores práticas.
37
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Contacto entre o prestador O contato entre essas partes interessadas reduziu significativamente a duração Franche et ai. 2005 (nível I)69
de cuidados de saúde e o local da incapacidade para o trabalho de trabalhadores com problemas
de trabalho musculoesqueléticos.
Contato precoce com o O objetivo do contato precoce é devolver o indivíduo a um trabalho Franche et ai. 2005 (nível I)69; Arnetz
trabalhador acidentado significativo o mais rápido possível45. Há evidências moderadas de que o
et ai. 2003 (nível III-I)10; Westman e
contato precoce pode reduzir a duração da incapacidade para aqueles com
outros. 2006 (nível IV)210; Shaw e outros.
condições musculoesqueléticas.
2008 (nível IV)182.
Avaliação do local de trabalho Há evidências moderadas de que a avaliação ergonômica do local de trabalho Franche et ai. 2005 (nível I)69; Martimo
pode reduzir a duração da incapacidade/ausência por doença para pessoas et ai. 2010 (nível II)128;
com problemas musculoesqueléticos/distúrbios dos membros superiores.
De acordo com Shiri et al. 2011 (nível II); De acordo
análise de trabalho Combinar as capacidades# do trabalhador , diagnóstico e prognóstico com Opinião de um 'expert
tarefas de trabalho, demandas de trabalho, sistemas de local de trabalho,
Ergonomia
ambiente e pessoas.
A meta e os prazos de RTW são Uma meta de RTW específica, mensurável e realista com prazos acordados Opinião de um 'expert
estabelecidos antecipadamente pelo trabalhador, pelos profissionais de tratamento e pelo empregador deve
Requisito WorkCover
ser desenvolvida levando em consideração a hierarquia de RTW^. Pode
envolver objetivos de curto prazo especificados no tempo que, de forma
lógica e prática, constroem a capacidade do paciente para o objetivo de longo
prazo.
RTW classificado A participação em um programa de RTW graduado aumentou Em Hogelund et al. 2010 (nível III-3)90
significativamente a probabilidade de trabalhadores listados por doença
retornarem ao horário normal de trabalho. O trabalho pode ser classificado das
seguintes formas: exposição à tarefa, intensidade da tarefa, tempo/horas,
ordem das tarefas, ritmo de trabalho, horário de trabalho e organização do
trabalho (por exemplo, turnos e ciclos de trabalho).
Os deveres são 'valor agregado' + Os deveres que são produtivos e intencionais serão percebidos Opinião de um 'expert
pelo trabalhador acidentado e pelo local de trabalho como positivo.
Sager & James (2005) 174
Uma atitude positiva em relação à intervenção RTW e ao progresso do
trabalhador acidentado é um facilitador para um programa RTW.
Coordenação através da Os gerentes de caso podem facilitar o RTW ao encontrar um equilíbrio entre Franche et ai. 2005 (nível I)69; van Oostrom
gestão de casos/ coordenador o foco do empregador na produtividade do trabalho e o foco dos provedores et al. 2009 (nível I) 203; Feuerstein et ai.
RTW de assistência médica na proteção de seus pacientes. 2003 (nível II)67; Arnetz et ai. 2003 (nível
Há evidências moderadas de que o gerenciamento de casos com envolvimento III-3)10.
ativo das partes interessadas reduz a duração da incapacidade para pessoas
com deficiência musculoesquelética.
Acomodações Há evidências moderadas para apoiar que as acomodações no local de Franche et ai. 2005 (nível I)69; van Oostrom
no local de trabalho trabalho reduzem as ausências por doença entre trabalhadores com et al. 2009 (nível I)203; Martimo et ai.
distúrbios musculoesqueléticos. A acomodação pode incluir: funções 2010 (nível II)128; Shiri et ai. 2011 (nível
adequadas, trabalho modificado, redesenho de tarefas, modificação de tarefas e II)185; Shaw e outros. 2008 (nível IV)182.
modificações ergonômicas.
progresso da intervenção
monitorado e intervenção revisada
Educação e treinamento Achados mistos - um estudo descobriu que as intervenções educacionais tiveram Grooten et ai. 2007 (nível III-2)81; Landstad
um efeito negativo na incapacidade relacionada à dor, e outro descobriu que as e outros. 2001 (nível III 2)115.
intervenções educacionais diminuíram a dor percebida pelos participantes.
condicionamento físico Um grupo de exercícios médicos de alta dose reduziu significativamente os Osteras et al. 2008 (nível II)154
custos de licença médica em pacientes com síndrome do impacto no ombro de
Jorgenesen et ai. 2011 (nível II)102
longa data.
Tratamento Psicológico Achados mistos - um estudo descobriu que um programa de De Bruijn 2007 (nível II)49;
ativação precoce (programa cognitivo) para pacientes com Landstad e outros 2001 (nível III
queixas crônicas no ombro não era custo-efetivo, 2)115;
enquanto outro programa de intervenção, que incluía
componentes cognitivos, encontrou participantes relatando
menor intensidade de dor no acompanhamento.
Comunicação Fornecer informações às principais partes interessadas sobre Feuerstein et ai. 2003 (nível II)67;
seu papel, responsabilidade, expectativas, legislação, Shaw e outros. 2008 (nível IV)182.
custos (conforme apropriado) e os detalhes do programa
garante comprometimento e cooperação (SL). A comunicação
aprimorada levou a uma maior satisfação do paciente com o
processo RTW para pacientes com WRUED*.
# Capabilities descreve as habilidades do indivíduo para executar uma tarefa ou ação em um determinado momento, em um ambiente padronizado.
^
Retorno à hierarquia de trabalho - consulte a Figura 3
+ As funções desempenhadas são consideradas pelo trabalhador e pelo empregador como agregando valor, sendo produtivas e contribuindo para os propósitos do local de trabalho.
*
Distúrbio do membro superior relacionado ao trabalho.
O programa RTW deve incluir uma avaliação do local de Nove revisões sistemáticas examinaram a eficácia de exercícios
trabalho e uma análise do trabalho que prescritos para o tratamento da síndrome do manguito rotador.
corresponda às capacidades do trabalhador e possíveis Heterogeneidade significativa dos estudos foi reconhecida em
acomodações no local de trabalho. todas as nove revisões, com apenas duas revisões completando
uma meta-análise dos resultados do estudo. Todas as nove revisões
Recomendação 19 Grau: C concluíram que havia
Ao planejar um programa RTW, um RTW graduado deve ser número limitado de estudos de boa qualidade (com muitos estudos
medidos objetivamente.
39
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controle placebo); e dados ausentes ou incompletos nos certifique-se de que os exercícios estão sendo executados corretamente.
estudos, o que dificultou o agrupamento dos resultados dos A supervisão também é frequentemente necessária de forma
estudos ou o cálculo confiável do tamanho do efeito para intermitente durante a duração do programa para atualizar
esse tratamento110. Todos os autores de resenhas identificados os exercícios e fornecer segurança, suporte contínuo e
que mais pesquisas de boa qualidade são necessárias antes monitoramento do progresso. Estes podem ajudar a estimular
que qualquer conclusão forte sobre a eficácia do exercício e manter a motivação do trabalhador lesionado, particularmente à
prescrito para a síndrome do manguito rotador possa ser luz da natureza de longo prazo da recuperação da síndrome do
feito. manguito rotador. Pesquisas futuras precisam incluir uma
descrição mais concisa dos protocolos de exercícios, incluindo tipo
Outros sete estudos foram encontrados em nosso
de exercício, frequência, duração, intensidade e quantidade
procura literária. Três desses estudos foram
de supervisão para que os programas possam ser replicados
ensaios clínicos randomizados9, 17, 221 (RCTs), um usado
na prática clínica127.
projeto de caso único20 e dois eram séries de casos118, 207.
Seis dos sete estudos relataram uma melhora significativa na
dor e/ou função para participantes com síndrome do manguito Efeitos adversos: A literatura recente confirmou que
rotador após a conclusão de um programa de exercícios não há evidência de efeitos adversos para programas de exercícios
prescritos. Um único RCT, com baixos níveis de viés, não prescritos e síndrome do manguito rotador6 .
encontrou nenhum benefício adicional de um programa de
Recomendação 21 Grau: B
exercícios e terapia manual prescritos quando comparado a um
placebo. Este estudo, no entanto, observou diferenças no
Trabalhadores feridos devem ser inicialmente tratados com
acompanhamento (22 semanas), levando os autores a sugerir
exercícios prescritos e revisados por um profissional de saúde
que os benefícios com o tratamento ativo demoram mais para se
qualificado. Não há evidência de impactos adversos
manifestar. Todos os estudos usaram diferentes protocolos de
para programas de exercícios prescritos para pacientes
exercícios em diferentes durações.
com síndrome do manguito rotador.
A duração dos programas variou de quatro semanas a seis meses,
com a maioria dos programas prescrevendo exercícios diários
para serem realizados em casa.
descobriram que a terapia manual sozinha ou em combinação 2008 (literatura examinada até 2005) examinou a eficácia da
com exercícios prescritos produziu reduções significativas acupuntura para o tratamento da dor no ombro e concluiu
na dor e aumentos na função para aqueles com dor no ombro161 ou que, neste momento, havia evidências limitadas para apoiar ou
para a síndrome do manguito rotador especificamente29. refutar sua eficácia.
Os três estudos de nível II100, 101, 205 publicados após esta
8.5 Acupuntura
Recomendação 23 Grau: C
completamente compreendido214.
agulhamento mínimo de um número restrito de pontos são usadas isoladamente e são mais comumente usadas em
combinação com exercícios supervisionados e/ou terapia manual.
identificação de áreas de tratamento de acupuntura
A grande maioria dos ensaios clínicos (publicados em conflitantes. A maioria dos estudos nesta área é limitada por
inglês) examinando a acupuntura explorou a eficácia da acupuntura amostras pequenas, populações de estudo com etiologias mistas,
médica ocidental. Esta é uma modalidade terapêutica que envolve natureza multimodal dos tratamentos (ou seja, frequentemente
a inserção de agulhas finas e é uma adaptação da acupuntura usados em combinação com outros tratamentos) e diferenças
chinesa usando o conhecimento atual de anatomia, fisiologia e substanciais nas dosagens dos agentes. Também foram levantadas
patologia e os princípios da medicina baseada em evidências211. questões sobre se as dosagens testadas em alguns estudos são de
A acupuntura médica ocidental é praticada por médicos, nível terapêutico adequado para demonstrar eficácia. Uma breve
fisioterapeutas, enfermeiros e outros profissionais de saúde. descrição de agentes eletrofísicos individuais é fornecida abaixo.
Incluído com esta descrição está um resumo das evidências
atuais de sua eficácia no tratamento da síndrome do manguito
rotador.
A base de evidências atual para a medicina ocidental
41
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diminuir a dor. Eletrodos são aplicados a uma área afetada e, usada para o tratamento da síndrome do manguito rotador na Austrália.
quando ligados, uma sensação de formigamento é sentida na A laserterapia é a amplificação da luz por emissão
pele e nos músculos subjacentes. O mecanismo de ação não é estimulada de radiação. Teoricamente, a energia do laser é
completamente compreendido. Acredita-se que os impulsos transmitida para induzir a proliferação celular132.
elétricos precipitem a liberação de endorfinas em áreas Em estudos que examinaram a LLLT, a intensidade média e
específicas do sistema nervoso central88. Esses peptídeos a duração dos programas de tratamento parecem ser de 20 a 30
minutos de LLLT cinco vezes por semana durante duas
podem interromper os sinais de dor, resultando em uma
a três semanas.
diminuição da percepção da dor. Atualmente, há evidências
conflitantes sobre a eficácia do TENS como modalidade de
Há evidências conflitantes com relação à eficácia da
tratamento para a síndrome do manguito rotador. Em dois
LLLT no tratamento da síndrome do manguito rotador.
RCTs, de boa qualidade metodológica, o uso de TENS foi
Parte disso pode ser devido às diferenças nos parâmetros
encontrado para diminuir os escores de dor para pacientes
de dosagem usados nos ensaios.
com tendinite do manguito rotador/dor no ombro em uma, quatro
Os pesquisadores relataram efeitos limitados do LLLT a um
e doze semanas63, 109. Em ambos os estudos, no entanto, o
conjunto específico de comprimentos de onda do laser. Pode haver
comparador também foi considerado eficaz e não houve grupo
uma relação de dose em que doses mais altas produzem maiores
placebo/controle. Em um único ECR, o tratamento com TENS
alterações clínicas23, 175. Uma revisão sistemática descobriu que
foi tão eficaz quanto as compressas quentes na diminuição dos
a LLLT não parecia fornecer benefício adicional quando combinada
escores de dor imediatamente após o tratamento15.
com exercícios prescritos, embora possa ser eficaz na redução
da dor para os pacientes incapazes de realizar exercícios prescritos
exercício132.
8.6.2 Corrente Interferencial Bipolar
A evidência da eficácia dos agentes eletrofísicos é
Os tratamentos interferenciais usam um sinal elétrico de limitada e prejudicada por estudos com resultados conflitantes.
frequência média para tratar espasmos e distensões musculares. Por esta razão, nenhuma recomendação clínica para qualquer
Acredita-se que os sinais elétricos estimulem a liberação de uma das modalidades eletrofísicas descritas acima foi feita
endorfina. Tratamentos interferenciais são usados em uma para o
variedade de condições musculoesqueléticas. Em uma revisão diretrizes. Mais ensaios clínicos envolvendo o uso de
sistemática em 2010, dois estudos foram localizados examinando agentes eletrofísicos em programas de terapia multimodal
a eficácia interferencial para dor no ombro. são necessários para o desenvolvimento de recomendações
Na meta-análise, os tratamentos interferenciais não foram baseadas em evidências.
melhor do que outras intervenções convencionais, como
8.6.3 Terapia de Campo Eletromagnético Pulsado estimulação do tecido abaixo da superfície da pele por meio de
ondas sonoras de frequência muito alta, entre 800.000 Hz e
(PEMF)
2.000.000 Hz. O ultrassom é usado como
O PEMF usa energia elétrica para direcionar uma série de tratamento fisioterapêutico por seus efeitos fisiológicos que
pulsos magnéticos através dos tecidos lesionados. Acredita- incluem argumentação do fluxo sanguíneo, aumento da
se que esses pulsos melhorem a vascularização e estimulem permeabilidade capilar e metabolismo tecidual, aumento
o reparo celular78. Foi identificado apenas um único estudo da extensibilidade tecidual, elevação do limiar de dor e alteração
que examinou a eficácia do PEMF para o tratamento da síndrome da atividade neuromuscular levando ao relaxamento muscular52.
do manguito rotador2 . Os resultados deste estudo indicaram Estudos atuais sugerem que o ultrassom terapêutico tem
que o PEMF não foi mais eficaz do que um placebo para melhorar uma dosagem efetiva mínima maior que 1W/cm2 para ser
a dor e a função para aqueles com síndrome do manguito aplicado continuamente38, 175. , qual deveria
rotador. Em uma revisão sistemática anterior, também foi
observado que o PEMF resultou em mais dor pós-tratamento
do que o placebo, mas não foi associado ao aumento de Uma revisão sistemática foi identificada110 e duas
efeitos adversos a longo prazo78. RCTs com risco moderado de viés38, 113 e adequado
Dosagem de US (maior que 1W/cm2 , contínuo) que fornecem
evidências de que o US terapêutico não fornece
eficácia adicional para redução da dor ou aumento agudamente doloroso quando o cálcio está em reabsorção199.
função do que o exercício sozinho no tratamento de
A tendinite calcária do ombro é uma doença aguda ou realizada por procedimento aberto ou artroscopicamente (cirurgia
43
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8.9 Suplementos
Dois suplementos prontamente usados para dores articulares
artríticas incluem glucosamina e ácidos graxos ômega-3.
Glucosamina oral tem sido amplamente estudada para seu
uso no alívio da dor e incapacidade para pessoas com
osteoartrite leve a moderada do joelho e
9.0 Revisão
lesionado relata dor intensa e angústia na apresentação inicial. Uma trabalhador acidentado é influenciada por uma combinação de fatores
revisão precoce demonstra preocupação em obter progresso precoce pessoais e ambientais. Essa conceituação de saúde e
e permite mais explicações e garantias ao trabalhador funcionamento reforça o fato de que existem determinantes únicos de
acidentado, se necessário12. A dor não aliviada pode evoluir saúde e recuperação para cada trabalhador ferido. É importante
para dor persistente ou crônica ao longo do tempo. Portanto, é para a recuperação do trabalhador acidentado que os fatores
importante que o controle adequado da dor seja estabelecido no início contextuais sejam considerados. Facilitadores ambientais em
causas alternativas para a dor (por exemplo, novo diagnóstico do trabalhador acidentado (ou seja, resiliência, apoio familiar)
é o progresso e os resultados mensuráveis dos tratamentos, metas de RTW, é importante que o profissional de saúde tenha
ou se são necessários ajustes ou alterações no plano de manejo uma compreensão do caminho de recuperação 'normal' para
para abordar quaisquer dúvidas ou preocupações adicionais do pessoas com síndrome do manguito rotador.
As revisões também oferecem uma oportunidade para reavaliar profissional de saúde a identificar quando a recuperação
a presença ou o desenvolvimento precoce de condições graves não está progredindo conforme o esperado e se o plano
(sinais de alerta) e/ou fatores psicossociais (sinais de alerta) que de manejo precisa ser alterado/ou ajustado. Estudos
podem não ter sido evidentes em visitas anteriores125. Muitas examinaram as taxas de recuperação de trabalhadores lesionados
vezes, as bandeiras amarelas só se tornarão mais evidentes com com síndrome do manguito rotador usando a medida de resultado
o passar do tempo. proativo do retorno à ocupação pré-lesão.
mudanças podem ser feitas no plano de manejo e ações tomadas O tempo necessário para o RTW varia de 7,6 (+/– 2,6) a 10
meses22, 26. Esses prazos foram encontrados
para resolver os problemas antecipadamente12.
entre grupos de trabalhadores operados e não operados,
Recomendação 25 Grau: Consenso respectivamente, e representam tempo de retorno aos níveis pré-
lesão e horas de ocupação. Eles não refletem necessariamente o
Trabalhadores lesionados com suspeita de síndrome
tempo total 'fora do trabalho' durante a recuperação da síndrome do
do manguito rotador devem ser revisados por seu médico
manguito rotador.
dentro de duas semanas após a consulta inicial, com o
desde que o trabalhador acidentado possa entrar em contato
com seu médico mais cedo se não tiver tido resposta ao
tratamento prescrito ou se tiver experimentado efeitos
colaterais do tratamento.
45
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9.2 Patologia do Manguito Rotador Para trabalhadores feridos que continuam a sentir dor
significativa e que não conseguiram participar de
A síndrome do manguito rotador pode ser programas de exercícios prescritos, também pode
classificada por patologia, mecanismo de lesão e etiologia (por ser considerada uma tentativa de injeções de
exemplo, dor no ombro relacionada ao trabalho). A corticosteroides (consulte a seção 9.4).
classificação de Neer descreve a síndrome do
manguito rotador de acordo com a patologia progressiva. As três etapas incluem33:
9.3.1 Diagnóstico por Imagem
estágio 1 - inflamação aguda
Para todas as decisões relativas ao diagnóstico por imagem,
estágio 2 – degeneração/inflamação crônica as informações clínicas do trabalhador acidentado, a
Breve visão geral dos procedimentos de imagem usados para a síndrome do manguito rotador
Um filme simples de raios X é um procedimento indolor e não invasivo que cria imagens bidimensionais dos órgãos internos ou ossos do corpo.
Uma pequena quantidade de radiação ionizante é usada neste procedimento, que é aproximadamente equivalente ao que você recebe do
Os exames de ressonância magnética usam campo magnético e ondas de rádio para tirar fotos principalmente de tecidos moles do
corpo, incluindo articulações. A ressonância magnética digitaliza a água da imagem, o que permite imagens de alta resolução de muitos
tecidos que são invisíveis aos raios X de filme simples padrão. Existem limitações para exames de ressonância magnética de ossos e, por
esse motivo, lesões ou doenças ósseas geralmente são investigadas com radiografia simples de filme comum.
O processo de ressonância magnética requer equipamentos grandes e caros, um operador altamente treinado e um médico especializado
em radiologia. Geralmente, a ressonância magnética é prescrita apenas quando sintomas graves e/ou resultados negativos de outros
testes indicam a necessidade. As contra-indicações relativas ou absolutas para exames de ressonância magnética são:
claustrofobia
gravidez.
A ressonância magnética é um procedimento não invasivo e indolor. Não há efeitos colaterais conhecidos a longo prazo (obtido em
Ultrassom (EUA)
Os exames de ultrassom usam ondas sonoras de alta frequência que são refletidas nas estruturas internas do corpo para criar uma imagem
em um monitor. Este procedimento é feito usando sondas manuais e é seguro e não invasivo. O ultrassom é mais barato que a
ressonância magnética e a artrografia, mas sua eficácia depende muito das habilidades e experiência do operador.
A tomografia computadorizada (TC) é um procedimento de imagem médica que usa raios-X e tecnologia de computador digital para criar
imagens transversais do corpo. Ele pode visualizar todos os tipos de estrutura do corpo de uma só vez, incluindo ossos, vasos sanguíneos
e tecidos moles. Uma tomografia computadorizada típica expõe uma pessoa à mesma quantidade de radiação que seria recebida de seus
ambientes habituais em cerca de três
anos. A tomografia computadorizada é um procedimento não invasivo e indolor (recuperado em julho de 2012 em http://www.
betterhealth.vic.gov.au).
A artrografia é um estudo diagnóstico das estruturas articulares que permite ao radiologista determinar a estabilidade e integridade da
articulação e investigar rupturas de cartilagem e outras lesões. A artrografia por RM (artrografia por TC em pacientes que não são candidatos a
uma ressonância magnética) é uma técnica de imagem avançada projetada para fornecer mais informações sobre as estruturas internas da
articulação e bursal. Essas investigações usam injeções intra-articulares, que melhoram a visualização das estruturas de uma articulação.
A artrografia por RM e TC é um procedimento invasivo que pode resultar em sinovite transitória e acarreta uma incidência muito baixa de
infecção.98.
47
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retração do tendão e o grau de atrofia. Esta informação é muitas Os corticosteroides injetáveis são comumente usados no tratamento
vezes exigida pelos cirurgiões antes da consideração para a de condições dolorosas no ombro. Embora os corticosteróides não
cirurgia. A ressonância magnética permite que outras condições sejam revertam as deficiências das estruturas do corpo dentro do manguito
excluídas. rotador, as injeções adequadamente aplicadas podem reduzir a
dor no ombro em alguns pacientes e melhorar o funcionamento,
As evidências atuais sugerem que a ressonância magnética e a US
permitindo a participação em um programa de exercícios apropriado
têm precisão diagnóstica equivalente na detecção da patologia
prescrito82.
do manguito rotador. Esta evidência é derivada de estudos de
As injeções subacromiais de corticosteroides são geralmente
ultrassom fornecidos em ambientes de cuidados terciários que administradas com um anestésico local, como
provavelmente têm ultrassonografistas experientes e qualificados
lidocaína. A adição do anestésico local é usada diagnóstica e
e máquinas de ultrassom atualizadas (alta resolução). A experiência
terapeuticamente, pois pode resultar em alívio imediato da dor para
clínica sugere que a US em ambientes de cuidados primários pode
uma pessoa com síndrome do manguito rotador e indicar se a
não ser tão precisa devido à habilidade e experiência variável dos
colocação da agulha foi precisa.
operadores, disponibilidade e custo. Além disso, a má qualidade
demonstraram que as injeções de corticosteróides realizadas por período de repouso (dois ou três meses)4 . Alternativamente,
profissionais experientes podem não conseguir infiltrar o outros mostraram que as injeções de esteroides são
espaço subacromial62, 86. No segundo ensaio, verificou-se que as mais eficaz na tendinite aguda ou subaguda
injeções isoladas na bursa subacromial resultaram em diminuição (duração dos sintomas menor que 12 semanas) do que na doença
significativa da dor e melhora dos escores funcionais, enquanto crônica73. Quando os sintomas persistem apesar das injeções
a injeção de outras estruturas resultou em em escores de dor subacromiais de esteroides, injeções adicionais não devem ser
aumentados. usadas82. As injeções de corticosteroides devem ser limitadas a duas
ou três vezes por ano34, 126, 136.
Em contraste, um estudo de Rutten et al. (2007)172 não
encontraram diferença entre a precisão da injeção subacromial Recomendação 31 Grau: Consenso
de corticosteróides às cegas e guiada por ultrassom. Rutten
et ai. concluíram que a injeção cega na bolsa subacromial poderia Se a dor e/ou a função não melhorarem após duas
ser usada na rotina diária172. Um segundo estudo concluído injeções de corticosteroides, injeções adicionais não devem
por Ekberg et al. (2009)56 não encontraram diferenças importantes ser usadas.
Recomendação 28 Grau: A
O momento ideal das injeções de corticosteroides na síndrome do dano aos tendões do manguito rotador, onde a ruptura não rompe
manguito rotador, em relação à duração dos sintomas, também ambas as superfícies dos tendões. Não há definido
Rupturas assintomáticas do manguito rotador são noite naqueles pacientes que fizeram cirurgia em comparação
relativamente comuns (particularmente em populações mais velhas)134, àqueles com tratamento conservador. Estes dois
183, e mais pesquisas são necessárias para determinar os fatores que estudos juntos parecem fornecer evidências limitadas de que a
promovem ou impedem que uma ruptura progrida de assintomática cirurgia do manguito rotador é eficaz para pequenos a
para sintomática. lágrimas de espessura média total.
4. Lacrimejamento maciço: maior que 5cm. Na revisão, os médicos devem encaminhar os trabalhadores
feridos para avaliação cirúrgica se houver um quadro sintomático,
rotador de espessura total pequeno ou médio estabelecido
9.6.1 Cirurgia do Manguito Rotador
rasgo no manguito.
e três estudos de nível IV19, 114, 153 concordaram que anteriormente Indicadores para Encaminhamento Precoce para Cirurgia
o tratamento cirúrgico é preferível para rupturas totais do manguito Especialista
concluída em três semanas, seis semanas ou doze semanas após a dor significativa
lesão. No caso de ruptura total do manguito rotador, os
tamanho da lágrima maior que 3cm
proponentes da intervenção precoce opinam que a observação
prolongada e o tratamento não cirúrgico permitem que o tendão ausência de sinais de cronicidade na ressonância magnética (por
descolado se retraia e reabsorva, enquanto o músculo se atrofia130. exemplo, ausência de infiltração gordurosa ou atrofia do infraespinal).
A pesquisa identificou uma série de fatores que podem influenciar a recuperação e os resultados após a cirurgia do manguito rotador. Estes estão
resumidos na Tabela 8.
Tabela 8: Fatores que podem influenciar a recuperação após a cirurgia do manguito rotador
Idade Pacientes com idade mais avançada têm maior probabilidade de ter uma recuperação mais lenta ou Bonde et ai. 2003 (nível III-3)26; De
menos intensa. acordo com Keijsers et al. 2010 (nível II)105;
AAOS, 2010 (Revisão Sistemática – nível I)6 .
status de Resultados conflitantes em relação à compensação dos trabalhadores e seu efeito Henn et ai. 2008 (nível II)87; AAOS 2010
compensação dos trabalhadores nos resultados pós-cirúrgicos. (nível I)6 ;
Alguns estudos sugerem que o status de compensação dos Balyk et ai. 2008 (nível II)13; Holtby
trabalhadores está associado a resultados menos favoráveis após o reparo do manguito rotador.
& Razmjou 2010 (nível III)91; Didden et ai.
Outros estudos identificaram que existem outros fatores pré-operatórios de confusão
2010 (nível III-3)50;
que precisam ser considerados. Por exemplo, 'receptores de WC eram mais jovens
e mais propensos a fumar, ter uma lesão traumática e passar por cirurgia dentro Bhatia et al. 2010 (nível IV)22.
de 6 meses após a lesão' Balyk et al. (2008).
Índice de massa corporal Achados conflitantes com um estudo indicando que pessoas com um IMC mais Warrender et ai. 2011 (nível III) 209; McRae
(IMC) alto têm maior probabilidade de ter menos recuperação após a cirurgia do et ai. 2011 (nível II) 131.
manguito rotador, enquanto outro identificou que o IMC não teve impacto nas
medidas de dor ou incapacidade.
Bem-estar O estado psicológico, particularmente a depressão, foi identificado como Wylie et ai. 2010 (nível IV)218
psicológico um fator de recuperação reduzida após o desenvolvimento da síndrome do
manguito rotador.
Duração das Quanto mais tempo uma pessoa sente dor, maior a probabilidade de ter menos Keijsers et al., 2010 (nível II)105; Henn e
reclamações recuperação. outros 2008 (nível II)87.
Alta somatização ou Uma pessoa que experimenta uma dor de alta intensidade ou dor em várias Keijsers et al. 2010 (nível II) 105
queixas de múltiplas regiões do corpo tem maior probabilidade de ter menos recuperação.
regiões
Expectativas Pacientes com altas expectativas pré-operatórias em relação ao alívio da dor, Razmjou et ai. 2008 (nível III-3)166
amplitude de movimento e capacidade contínua de realizar atividades da vida diária
podem ter maior probabilidade de apresentar recuperação reduzida após a
cirurgia do manguito rotador.
O clínico deve estar ciente dos fatores que podem influenciar o prognóstico pós-cirurgia do manguito rotador (consulte a Tabela 8).
51
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Recursos
Ficha de Informações sobre a Síndrome do Manguito Rotador
53
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Recomendações 1 - 6
conforme apropriado (Figura 1) influenciar a recuperação e/ou RTW posterior, conforme apropriado
(Apêndice 1)
Diagnóstico inicial de
Síndrome do Manguito Rotador
Tratamento inicial
Recomendação 25
61
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O diagnóstico da síndrome do manguito rotador Na síndrome do manguito rotador estabelecida, a A partir de 48 horas após a lesão, os
requer uma anamnese completa que deve incluir os manutenção da atividade dentro dos limites de trabalhadores feridos podem aplicar intermitentemente
seguintes fatores e consideração de suas implicações: dor e função deve ser recomendada. Seus calor ou frio por curtos períodos para alívio da dor.
idade, ocupação e participação esportiva, histórico benefícios relatados incluem: RTW mais cedo;
médico, mecanismo da lesão, sintomas de dor, diminuição da dor, inchaço e rigidez; e maior
fraqueza e/ou perda de amplitude de movimento amplitude de movimento articular preservada.
Recomendações 15:
( deficiências da função corporal), limitações de
atividade e situação social. Deve haver contato precoce entre o trabalhador
acidentado, o local de trabalho e o profissional de saúde.
Recomendação 8:
Os médicos devem usar um processo de tomada de
requer exame físico que deve incluir o seguinte: trabalhador acidentado, com prazos apropriados,
Recomendação 9:
observação direta do ombro e escápula; deve ser estabelecida antecipadamente com os
avaliação da amplitude de movimento ativa e passiva; Os médicos devem usar e documentar resultados medidos e o progresso monitorado.
coluna cervical e torácica (conforme indicado). base e em outros estágios durante o processo de
Também pode incluir a administração de outros recuperação para medir a mudança nas deficiências,
Recomendação 17:
testes clínicos dependentes da experiência e limitações de atividade e/ou restrições de
preferência do clínico. participação do trabalhador ferido. O programa RTW deve envolver consulta
e envolvimento com uma equipe que inclua o
trabalhador acidentado, os profissionais de saúde
relevantes e o local de trabalho.
Recomendação 10:
da síndrome do manguito rotador. adicionais (como um intérprete) para o trabalhador O programa RTW deve incluir uma avaliação do
'Bandeiras vermelhas' são sinais e sintomas que ferido e sua família se o trabalhador ferido se identificar local de trabalho e uma análise do trabalho que
sugerem patologia grave (ver Figura 1). como aborígine e/ou ilhéu do Estreito de Torres, ou corresponda às capacidades do trabalhador
for de uma região cultural e lingüística fundo diverso e possíveis acomodações no local de trabalho.
Trabalhadores feridos com dor aguda no ombro podem Ao planejar um programa RTW, um RTW
Recomendação 5: receber AINEs (oral ou tópico) prescritos para alívio graduado deve ser considerado e ajustado após a
Radiografias e exames de imagem não são indicados da dor. Os AINEs podem ser prescritos sozinhos ou em revisão dos resultados medidos objetivamente.
Os médicos irão educar os trabalhadores feridos lesionados podem aplicar frio intermitentemente
Diretrizes de Prática Clínica para o Manejo da Síndrome do Manguito Rotador no Local de Trabalho. 2013. Universidade de New South Wales.
62 Disponível em http://rcs.med.unsw.edu.au/rotatorcuffsyndromeguidelines
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Análise
(Pós 4-6 semanas)
Dor intensa persistente e/ou restrição de atividade por mais de 4 a 6 semanas após a lesão
Investigação
Revise as bandeiras vermelha e amarela
Gerenciamento de revisão e plano de RTW
Bandeiras vermelhas presentes Bandeiras vermelhas não presentes Bandeiras amarelas presentes
Encaminhamento posterior, conforme apropriado
(Apêndice 1)
Recomendações 26, 27
opinião de especialista
Recomendação 32
63
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Gerenciamento inicial
um profissional de saúde qualificado. Não há magnética, encaminhar trabalhadores feridos com manguito rotador (ver Tabela 8).
evidência de impactos adversos para programas de suspeita de síndrome do manguito rotador para ultra-
exercícios prescritos para pacientes com síndrome do som e radiografia simples. A ultrassonografia
Recomendação 22:
Recomendação 28:
A terapia manual pode ser combinada com
exercícios prescritos por um profissional de saúde Para redução da dor em trabalhadores feridos
devidamente qualificado*, para benefício com dor persistente ou que não progridem
adicional em pacientes com síndrome do manguito após o início de um programa de tratamento ativo e
Recomendação 24:
Recomendação 31:
A evidência sugere que o ultrassom terapêutico não
melhora os resultados Se a dor e/ou a função não melhorarem após duas
injeções de corticosteroides, injeções adicionais não
comparado ao exercício sozinho. O profissional de
devem ser usadas.
saúde deve abster-se de usar o ultrassom para
redução da dor e/ou aumento da função para
trabalhadores feridos com síndrome do impacto Recomendação 32:
subacromial (SAIS).
Os médicos devem encaminhar para a opinião
de um especialista se um trabalhador ferido apresentar
limitações significativas de atividade e
restrições de participação e/ou dor
Análise persistente após o envolvimento em um programa
de tratamento ativo e não cirúrgico por três
Recomendação 25: meses.
Diretrizes de Prática Clínica para o Manejo da Síndrome do Manguito Rotador no Local de Trabalho. 2013. Universidade de New South Wales.
64 Disponível em http://rcs.med.unsw.edu.au/rotatorcuffsyndromeguidelines
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Diretrizes de Prática Clínica para o Manejo da Síndrome do Manguito Rotador no Local de Trabalho. 2013. Universidade de New South Wales.
Disponível em http://rcs.med.unsw.edu.au/rotatorcuffsyndromeguidelines 65
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Glossário
A síndrome do manguito rotador inclui os diagnósticos de síndrome Um procedimento de diagnóstico sistemático usado por profissionais
do impacto do ombro (SIS), síndrome do impacto subacromial (SAIS), médicos para identificar a presença de uma doença onde várias
bursite subacromial, tendinite do manguito rotador e lesões degenerativas alternativas são possíveis.
acromioclavicular, subluxação ou luxação das supracitadas As capacidades descrevem as habilidades do indivíduo para
incluem tratamentos curtos e simples para condições agudas (por exemplo, Uma análise do trabalho envolve fazer uma lista detalhada das tarefas
infecções) e tratamento rotineiro de condições crônicas (por exemplo, envolvidas e das habilidades necessárias para desempenhar as
hanseníase, epilepsia, tuberculose, diabetes). funções habituais de um trabalhador45.
Cuidados terciários
Bandeiras vermelhas
febres/calafrios/mal-estar
bandeiras amarelas
lesão anterior
extensa licença médica tirada nos últimos três anos antes da lesão
desemprego
67
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1. Qual é a precisão diagnóstica do ultrassom? 1. Qual é o benefício do paracetamol no manejo 1. Quais são as barreiras e
da RCS? facilitadores para um RTW após o RCS?
2. Quando um ultrassom deve ser 2. Qual é o benefício dos esteróides orais Deficiências corporais
realizado? na gestão do RCS? tamanho da lágrima
tipo de lesão
anterior de emprego
atitude do cliente
idade, sexo
altura peso
Fatores Ambientais
cirurgia
terapia
atitude familiar
atitude do empregador
apoiar
3. Qual é a precisão diagnóstica da RM? 6. Qual é o benefício do esteroide 2. Quais medidas de resultado são
injeção na gestão de RCS? apropriado, confiável e válido para usar
8. Quando uma TC deve ser realizada? 12. Qual o benefício do repouso no manejo
da RCS?
9. O MRA é útil para a identificação 14. Quais são os indicadores clínicos para
de RCS? cirurgia?
10. Quando deve ser realizada uma 15. Quando a cirurgia deve ser
ARM? considerado para RCS (timing)?
11. Qual é o meio de imagem preferido para 17. Quais fatores devem ser considerados
determinar a patologia? para um programa RTW (informado por
questões de prognóstico RTW)?
12. Quais fatores devem ser incluídos 18. Quando um RTW deve ser
na obtenção da história ao diagnosticar considerado para RCS?
RCS?
13. O que deve ser incluído em um 19. Como deve ser o retorno ao trabalho
avaliação física para diagnóstico de RCS? programa ser implementado seguindo o RCS?
69
70 Diretrizes para a Síndrome do Manguito Rotador
EU
Tabela
3
Hierarquia
de
evidências
do
NHMRC:
designações
de
'níveis
evidência'
de
acordo
com
o
tipo
de
questão
pesquisa
(incluindo
notas
explicativas)
4 III-3 III-2 III-1 II Nível
4
Série
de
casos
com
pós-
teste
ou Um
estudo
comparativo
sem
controles
concorrentes: Um
estudo
comparativo
com
controles
concorrentes: Um
estudo
controlado
pseudorandomizado
(ou
seja,
alocação
alternativa
ou
algum
outro
método) Um
estudo
randomizado
controlado estudos Uma
revisão
sistemática
do
nível
II Intervenção
grupo
de
controle
paralelo
study10
ÿEstudo
de
controle
histórico
ÿDois
ou
mais
braços
únicos
ÿSérie
temporal
interrompida
sem
resultados
de
pré-
teste/
pós-
teste
ensaio
experimental9
grupo
de
controle
ÿNão
randomizado,
ÿEstudo
de
coorte
ÿEstudo
de
caso-
controle
ÿSérie
temporal
interrompida
com
um
1
Estudo
de
rendimento
diagnóstico
(sem
padrão
de
referência)11 Estudo
diagnóstico
de
caso-
controle6 Evidências
de
nível
IIe
III-1 Uma
comparação
com
o
padrão
de
referência
que
não
atende
aos Um
estudo
de
precisão
teste
com: uma
comparação
independente
e
cega
com
um
padrão
de
referência
válido,5
entre
pessoas
consecutivas
com
uma
comparação estudo
da
precisão
do
teste
com:
apresentação
clínica
independente
e
cega
com
um
padrão
de
referência
válido,5
entre
pessoas
não definida6
consecutivas
com
uma
apresentação
clínica
definida6
critérios
necessários
para Um IIestudos Uma
revisão
sistemática
do
nível Precisão
de
diagnóstico
2
Série
de
casos
ou
estudo
de
coorte
da
doença Um
estudo
de
coorte
retrospectivo Análise
de
fatores
prognósticos
entre
pessoas
em
um
único
braço
de
um
estudo
randomizado
controlado Todos
ou
nenhum8 Um
estudo
de
coorte
prospectivo7 Uma
revisão
sistemática
de
estudos
nível
II
pessoas
em
diferentes
estágios
de Prognóstico
Um
estudo
transversal
ou
série
de
casos Um
estudo
de
caso-
controle Um
estudo
de
coorte
retrospectivo Todos
ou
nenhum8 Um
estudo
de
coorte
prospectivo Uma
revisão
sistemática
de
estudos
nível
II Etiologia
3
Série
de
casos estudo
ÿEstudo
de
controle
histórico
ÿDois
ou
mais
braço
único Um
estudo
comparativo
sem
controles
concorrentes: ÿEstudo
de
coorte
ÿEstudo
de
caso-
controle ensaio
experimental
ÿNão
randomizado, Um
estudo
comparativo
com
controles
concorrentes: (ou
seja,
alocação
alternativa
ou
algum
outro
método) Um
ensaio
controlado
pseudorandomizado Um
estudo
randomizado
controlado Uma
revisão
sistemática
de
estudos
nível
II Intervenção
de
triagem
15
Apêndice 3 Hierarquia de evidências do NHMRC
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Notas explicativas
1 As definições desses desenhos de estudo são fornecidas nas 5 A validade do padrão de referência deve ser
páginas 7–8 de Como usar a evidência: avaliação e aplicação da
determinada no contexto da doença sob
evidência científica (NHMRC 2000b) e no glossário que a análise. Os critérios para determinar a validade do padrão de
acompanha. referência devem ser pré-especificados. Isso pode incluir a escolha
do(s) padrão(ões) de referência e seu tempo em relação ao teste
2 Esses níveis de evidência se aplicam apenas a estudos
de índice. A validade do padrão de referência pode ser
de avaliação da precisão do diagnóstico ou triagem
determinada através da avaliação da qualidade do estudo (Whiting
testes. Para avaliar a eficácia geral de um
et al. 2003).
teste de diagnóstico, também é necessário considerar o impacto do
6
teste no tratamento do paciente e nos resultados de saúde Estudos de caso-controle baseados na população bem
(Comitê Consultivo de Serviços Médicos 2005, Sackett & projetados (por exemplo, estudos de triagem baseados na
Haynes 2002). A hierarquia de evidências fornecida na população em que a precisão do teste é avaliada em todos os
coluna 'Intervenção' deve ser usada ao avaliar o impacto de um casos, com uma amostra aleatória de controles) capturam uma
teste de diagnóstico nos resultados de saúde em relação a população com um espectro representativo da doença e, portanto,
um método de diagnóstico/teste(s) comparativo(s) existente(s). atendem aos requisitos para uma montagem válida de pacientes.
No entanto, em alguns casos, a população reunida não é
A hierarquia de evidências fornecida na coluna 'Triagem' representativa do uso do teste na prática.
deve ser usada ao avaliar o impacto de um teste de triagem nos Em estudos diagnósticos de caso-controle, uma amostra selecionada
resultados de saúde em relação a nenhuma triagem ou triagem de pacientes já conhecidos por terem a doença é comparada
oportunista. com um grupo separado de pessoas normais/saudáveis
conhecidas por não terem a doença. Nessa situação,
3 Se for possível e/ou ético determinar uma relação causal
excluem-se pacientes com expressões limítrofes ou leves da doença
usando evidências experimentais, então a hierarquia de
e condições que mimetizam a doença, o que pode levar ao exagero
evidências de 'Intervenção' deve ser utilizada.
tanto da sensibilidade quanto da especificidade. Isso é chamado de
Se só for possível e/ou ético determinar uma relação causal
'viés de espectro' ou 'efeito de espectro' porque o espectro de
usando evidências observacionais (por exemplo, não é possível
participantes do estudo não será representativo dos pacientes
alocar grupos a uma exposição prejudicial potencial, como
atendidos na prática (Mulherin & Miller 2002).
radiação nuclear), então a hierarquia de evidências
'Etiologia' deve ser utilizada.
7 No início do estudo, a coorte não tem doença ou está no mesmo
4 Uma revisão sistemática só receberá um nível de
estágio da doença. Um estudo randomizado controlado com pessoas
evidência tão alto quanto os estudos que ela
não doentes ou no mesmo estágio da doença em ambos os
contém, exceto quando esses estudos forem de nível II de evidência.
braços do estudo também atenderia ao critério para esse nível
As revisões sistemáticas de evidências de nível II fornecem mais de
dados do que os estudos individuais e qualquer metanálise evidência.
aumentará a precisão dos resultados gerais, reduzindo a
probabilidade de os resultados serem afetados pelo acaso. 8 Todas ou nenhuma das pessoas com o(s) fator(es)
Revisões sistemáticas de evidências de nível inferior apresentam de risco experimentam o resultado; e os dados
resultados de validade interna provavelmente ruim surgem de uma série de casos não selecionados ou
e, portanto, são avaliados com base na probabilidade de que os resultados representativos que fornecem uma representação
foram afetados por viés, e não se a própria revisão sistemática é imparcial do efeito prognóstico. Por exemplo, nenhuma
de boa qualidade. A qualidade da revisão sistemática deve ser varíola se desenvolve na ausência do vírus específico; e a
avaliada separadamente. Uma revisão sistemática deve prova clara do nexo causal veio do desaparecimento da
consistir de pelo menos dois estudos. Em revisões varíola após a vacinação em larga escala.
sistemáticas que incluem diferentes desenhos de estudo, o nível
9 Isso também inclui estudos controlados antes e
geral de evidência deve estar relacionado a cada desfecho/
depois (pré-teste/pós-teste), bem como comparações
resultado individual, pois diferentes estudos (e desenhos de estudo)
indiretas ajustadas (ou seja, utilizar A versus B e B versus
podem contribuir para cada desfecho diferente.
C, para determinar A versus C com ajuste estatístico para B).
71
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10 Referências
Comparando estudos de braço único, ou seja, séries de casos
de dois estudos. Isso também incluiria comparações indiretas não
Comitê Consultivo de Serviços Médicos (2005).
ajustadas (ou seja, utilizar A versus B e B versus C, para
Diretrizes para a avaliação de tecnologias de
determinar A versus C, mas onde não há ajuste estatístico para B).
diagnóstico. [Internet] Disponível em: www.msac.gov.au
pacientes diagnosticados, conforme determinado por um teste diagnósticos. Ann Intern Med, 2002;137:598-602.
índice, sem confirmação da precisão desse diagnóstico por um NHMRC (2000b). Como usar a evidência: avaliação e
padrão de referência. Estas podem ser a única alternativa quando não há aplicação da evidência científica.
um padrão de referência confiável. Camberra: Pesquisa Nacional de Saúde e Medicina
Conselho.
Nota A: A avaliação de danos comparativos/segurança deve Sackett DL, Haynes RB. A arquitetura da pesquisa
ocorrer de acordo com a hierarquia apresentada para cada uma das diagnóstica. BMJ, 2002;324:539-41.
questões de pesquisa, com a ressalva de que essa avaliação
Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen
ocorra dentro do contexto do tópico que está sendo avaliado. Alguns
J. O desenvolvimento de QUADAS: uma ferramenta para a
danos (e outros resultados) são raros e não podem ser capturados
avaliação da qualidade de estudos de precisão diagnóstica
de forma viável em ensaios controlados randomizados, caso
incluídos em revisões sistemáticas. BMC Med Res Methodol 2003;
em que níveis mais baixos de evidência podem ser o único
3(1): 25. Disponível em: http://www.
tipo de evidência que é praticamente alcançável; danos físicos e biomedcentral.com/1471-2288/3/25
danos psicológicos podem precisar ser abordados por
diferentes desenhos de estudo; os danos dos testes de
diagnóstico incluem a probabilidade de resultados falsos
positivos e falsos negativos; os danos da triagem incluem a
probabilidade de falso alarme e falsa garantia
resultados.
códigos CID 9
códigos CID 10
73
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Referências
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