NÚMERO DE PEDIDO INTERNO EXPANSÃO LOCALIDADE

NÚMERO PEDIDO EXPANSÃO LOCAL

INSIRA SEU NOME AQUI INSIRA SEU CONTATO NA EXPANSÃO DATA

NOME CONTATO EXPANSÃO DATA

INSIRA SUA REVENDA INSIRA O NOME DA T.O. / FISIO CONTROLE DO CLIENTE

CONTROLE DO
REVENDA FISIO / T.O. EXPANSÃO
CLIENTE

DADOS - DIMENSÕES TOMADAS DO PACIENTE - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

NOME INSIRA AQUI O NOME DO SEXO IDADE

DO PACIENTE PACIENTE DIMENSIONADO DO PACIENTE DO PACIENTE

CM CM CM CM

1.ª OPÇÃO 2.ª OPÇÃO 3.ª OPÇÃO

SUGESTÃO DE MODULAÇÃO
(BASEADO NAS MEDIDAS INFORMADAS) QUAL É A QUAL É A FOLGA??? QUAL É A FOLGA???
FOLGA???

Caro Sr. FISIOTERAPEUTA / T. O. LARGURA

O sucesso na prescrição de nossa cadeira dependerá DO QUADRIL
EXCLUSIVAMENTE da precisão de sua tomada de medidas no
paciente. PROFUNDIDADE
Em caso de duvidas, encaminhe uma foto do paciente aos DO ASSENTO
cuidados de nossos fisioterapeutas juntamente com suas
medidas.tomadas do paciente. LARGURA
DO TRONCO

ALTURA
DO ENCOSTO

Busque Criar Modulações Padronizadas:

Exemplo:

Encosto plano rígido com estabilizadores laterais de tronco curvos ajustáveis

Assento em onda com estabilizadores de quadris ajustáveis
Estabilizador de cabeça curvo multidirecional
Contra-extensor-abdutor-adutor (CEAA)
Apoio de pés plano ajustável em atura
Apoio de braços planos ajustáveis em altura e inclinação
Cintos torácico tipo “H” e pélvico em “V”
Mesa de atividades
 MODELO DA CADEIRA MENCIONE O MODELO DE CADEIRA A ADQUIRIR
SEM ESCOLHA
MODELO SEM ESCOLHA
** OPCIONAL** - ESTA É APENAS UMA INFORMAÇÃO ORIENTATIVA PARA O SETOR DE VENDAS
PERFIL DO USU RIO DA CADEIRA
FALTA
CADEIRA ESCOLHER CADEIRA
DE ADULTO INFANTIL

MODELO DE CADEIRA ADULTO QUE SE DESEJA ADQUIRIR CADEI FALTA FALTA

MODELO DE CADEIRA INFANTIL QUE SE DESEJA ADQUIRIR
CADE ERGOEN BUGG ESCOLH MOB TRIFL
IRA
RA ESCOLHER BIOFO VOLVEN MOBI
Y ER I EX
"AX20 RMA KIDS
"AX2" TE KIDS BABY BABY
" IMPORTANTE
ESTA FICHA DE PRESCRIÇÃO É DESTINADA APENAS PARA CADEIRAS DE ADULTOS.
MOBI KIDS - BUGGY KIDS - MOBI BABY - CONCHA BABY
TERÃO FICHA DE PRESCRIÇÃO ESPECIFICA A SER DISPONIBILIZADA PARA O ANO DE 2017

Q
U
E
R
U
M
A
A
J
U
D
A
? ESCOLHA DO CHASSIS
C ESCOLHA DO TAMANHO DO CHASSIS => SEM ESCOLHA - TAMANHO - 0
OUTROS MODELOS DE CHASSIS
L CADEIRA
I TIPO DE CHASSIS FALTA TRANSFO
Q CHAS CADEIRA
CHASSIS TAMANHO
U
ESCOLHER RM
SIS LEITO
CANGUR VOU ESCOLHER
E
TILT U OUTROS
A CHASSIS TILT
TAMANHO
CHASSIS CANGURU (FREEDOM) Largura Chassis Aberto

Q
MODELOS MODELOS
TAMAN TAMANHO
33 (Expans o 0.0 CM
OTOBRAS - K2
U
I TAMAN
HO 34 TAMANHO
37
=>(Expans
34 ) o41 JAGUARI
OTOBRAS - ULX
. TAMAN TAMANHO
(Expans
=> 36 ) o =>45 Altura Min. Chão BE -
HO 38 OTTOBOC
. TAMANHO
(Expans
40 ) o =>50 OTTOBOCK
AGILE
OTTOB
. TAMAN
HO 42 0.0 CM
K - M0
(Expans
44 ) o => -OCK
VOU M2 -
ESCREVER
HO 46
FALTA
46 )FALTA Peso apenas Chassis M6
O MODELO
Q
U
ESCOLH ESCOL
E
ER
0.0 KG
ABAIXO
R HER CASO NÃO EXISTA NA LISTA ACIMA,
ESCREVA NO QUADRO ABAIXO
U
M ESCREVA AQUI SEU O NOME DO CHASSIS
A OBSERVAÇÕES - COMENTARIOS
INSIRA AQUI SEU COMENTARIO Sujeito a confirmação de
A DISPONIBILIDADE e COMPATIBILIDADE
J
U ESCREVA AQUI SEU O NOME DO CHASSIS
D
A ESCOLHA DO ASSENTO MODULAÇÃO ESCOLHIDA ASSENTO
? SEM ESCOLHA - TAMANHO SEM ESCOLHA ESCOLHA DA MODULAÇÃO
PERSONALIZAÇÃO DO ASSENTO
C FALTA IREI UTILIZAR
L SOMENTE MODELO BIOFORMA
ASSENTO
TIPO DE ASSENTO
ESCOLHE TAMANHO DIFEREN A
I
Q ASSENTO
R ASSENTO TAMANHOMISTO
NO ELEVA O NO
U FALTA
MISTO
BIOFORM PLANO ONDA COMPRIMEN QUADRIL
E ESCOLH DIR DETERMINE O LADO
A LARGURA
TOTAL DO TO
DETERMINE
ES
O LADO
DIR
A ER
TAMAN ASSENTO
EIT ESQ
Q QU EIT
TAMAN
HO 34 28.0 CM
O UER
U ER O
I HO 36
TAMAN 30.0 CM
DO
. DO
HO 40
TAMAN 34.0 CM 0.0 CM 0.0 mm
.
. HO 44
TAMAN 37.0 CM COMPRIMENTO ALTURA DA ESPUMA

Q HO 46 40.0 CM 2 cm
U
E 3
- cm
ALTURA DA ESPUMA

R
-20m
U
M
#VALUE!
30m
m
A
Q
U
E 3 cm
ALTURA DA ESPUMA

R 5
-
U
M
FALT
cm
30m-
#VALUE!
A OBSERVAÇÕES - COMENTARIOS
INSIRA AQUI SEU COMENTARIO
A
50m
m
A
J ESCO
m
U
D LHER
A ESCOLHA DO ENCOSTO MODULAÇÃO ESCOLHIDA ENCOSTO
? SEM ESCOLHA - TAMANHO SEM ESCOLHA IREI
ESCOLHA DA MODULAÇÃO
C
L TIPO DE ENCOSTO FALTA ENCOSTO UTILIZAR
I ENCOSTO AX2 ENCOSTO TAMANHO RESTRINGID
ESCOLHER ENCOST MODULA ES FALTA
Q ( ESTABILIZADO PLANO MISTO
LARGURA
OR DE
U BIOFORM O ERGO ESCOLHE TOTAL DO
ENCOSTO
E RES ) ( MAIOR ) TAMANH OMBRO
A R 18.0 CM
TAMANH
O 34 20.0 CM
A TAMANH
Q O 36 24.0 CM
U TAMANH
O 40
28.0 CM
I TAMANH
O 44
. 30.0 CM
. O 46
.
TAMANHO DO RESTRINGIDOR

Q
U ESPUMA
ESPUMA APENAS PARA O ENCOSTO AX2 PLUMANTE DE SILICONE - APENAS PARA ENCOSTO ERGO PEQUENO -
GRAND
E RETIRAR O PLUMANTE DO
R VISCO EL 15- X2010
E
ENCOSTO #VALUE! FALTA
U STICA
OBSERVAÇÕES - COMENTARIOS X 15
M
A
INSIRA AQUI SEU COMENTARIO ERGOENVOLVENTE ESCOLH
A INCLUIR REDUTOR ER
J
U DE PROFUNDIDADE
D
A

?
C
L
I
Q
U
E

A
Q
U
I
.
.
.
Q
U
E
R

U
M
A

A
J
U
D
A ESCOLHA DO TECIDO
?
C FALTA
L ESCOLHA O PADR O DO TECIDO DA CADEIRA

I ESCOLH
Q ROXO
ER (LIL AZUL
CINZA
U S) ESCURO
E

A
Q
U
I
.
.
.
Q
U
E
R

U
M
A OBSERVAÇÕES - COMENTARIOS
INSIRA AQUI SEU COMENTARIO
A
J
U
D
A ESCOLHA DO ESTABILIZADOR DE TRONCO
?
ESTE ACESSÓRIO É VETADO DE
ESCOLHA DA MODULAÇÃO UTILIZAR 03
PERSONALIZAÇÃO
C SEM UTILIZAÇÃO EM CONJUNTO COM ESTABILIZADORES AO INV
L ESTABILIZADOR DE TRONCO
O ENCOSTOS:
MODULA ES
FALTA
I ESTABILIZAD * BIOFORMA
Nesta opção, precisamos que seja especificado a localização
S DE APENAS 02
Q PLANO CURVO * PLANO (MAIOR)
ESCOLH ACRESCENTAR 01
OR MEDIDAS NO CASO DE ESTABILIZADOR ADICIONAL
U ER TAMA (CM)
ACRESCENTAR
E ADICIONAL NO01 LADO
TAMA
NHO 8 X 2,50 X 15
ADICIONAL NO LADO FALTA
TAMA DIREITO
A NHO
"PP" 10 X 3,0 X 17
ESQUERDO ESCOLHE
Q TAMA
NHO
"P" 13 X 3,0 X 20 R
U
I NHO
"M" 16 X 3,0 X 23

.QU "G"
.E
.
R

U
M
A OBSERVAÇÕES - COMENTARIOS
INSIRA AQUI SEU COMENTARIO
A
J
U
D
A ESCOLHA DO ESTABILIZADOR DE QUADRIL
? ESCOLHA DA MODULAÇÃO
C ESTE ACESSÓRIO É VETADO DE
UTILIZAÇÃO EM CONJUNTO COM
L ESTABILIZADOR DE QUADRIL
SEM
I
O ENCOSTOS: MODULA ES
FALTA
* BIOFORMA
Q PLANO ESTABILIZADOR
CURVO * PLANO (MAIOR) ESCOLH MEDIDAS
(CM)
U
E ER
TAMA
A
NHO
TAMAN 10 X 4,0 X 16
TAMA
Q "P" "M"
HO 11 X 4,0 X 20
U NHO
12 X 4,0 X 24
I "G"
.
.
.

OBSERVAÇÕES - COMENTARIOS
INSIRA AQUI SEU COMENTARIO

ESCOLHA DO APOIO DE PÉ
MODULAÇÃO ESCOLHIDA NA CADEIRA => SEM ESCOLHA - TAMANHO - 0
PERSONALIZAÇÃO
APOIO INDEPENDENTE
 PERSONALIZAÇÃO
APOIO INDEPENDENTE
APOIO DE P FALTA
APOIO APOIO INFORMAÇÃO:
APOIO APOIO ESCOLHER APOIO EM
DE INDEPEND O APOIO INDEPENDENTE PODE SER:
PLANO EM P.A.D. CAIXA
MADEIRA ENTE ARTICULADO BI-ARTICULADO

TIPO DE ARTICULA O
BI-
ARTICU
FALTA ARTICU
LADO
ESCOLHE LADO
R

ESCLARECIMENTO
ARTICULAÇÃO ARTICULAÇÃO
APENAS NO JOELHO NO JOELHO E NO TORNOZELO
VOU ESCOLHER UM TAMANHO FORA
DO PADR O PARA O APOIO
INDEPENDENTE
MODULA O DO APOIO DE P
TAMANHO
TAMAN
GRANDE
HO
TAMANHO
MEDIO
FALTA
PEQUENO
OBSERVAÇÕES - COMENTARIOS
ESCOLHER
INSIRA AQUI SEU COMENTARIO

ITENS ADICIONAIS PARA O APOIO DE PÉ

MODULAÇÃO ESCOLHIDA NA CADEIRA => SEM ESCOLHA - TAMANHO - 0

COMPENSA
FAIXA DE APOI
APOIO DE PERNAS - ESCOLHA MATERIAL
REVESTIMENTO
O O EM PLACA
VELCRO APOIO DO APOIO DE P
EM DE E.V.A.
EM
P.A.
FALTA
MADEIR
D.
ESCOLHE
A
R

TIPO DE APOIO PARA PERNAS

FALTA
APOIO APOIO
ESCOLHER REVESTIME
PLACA EM DEFINIR O TIPO DE REVESTIMENTO

INSEIR FAIXA DE VELCRO REVESTIMENT

NTO EM
NO PLANA CALHA O VISCO
FALTA
ESPUMA
NO
TORNOZELO ELASTICO
ESCOL
ANTE P
MEDIDAS DA FAIXA DE VELCRO
HER
0.0 CM TORNOZELO
0.0 CM ANTE PÉ
 FICHA DE PRODUÇÃO DE CADEIRA

Pedido Expansão: NÚME TO/FISIO: FISIO / T.O. EXPA REVENDA: REVENDA

#VALUE! VENDEDOR: CONTATO EXPAN USUÁRIO: NOME

Prazo IDEAL para Produção SEM ESCOLHA "Preenchimento EXPANSÃO"

PRODUTO OBJETIVADO PRAZO ACORDADO com o CLIENTE
PELO CLIENTE MODELO SEM ESCOLHA INSERIR DATA

COR DO TECIDO: SEM ESCOLHA

CHASSIS: SEM ESCOLHA TAMANHO: FALTA TAMANHO

ASSENTO: SEM ESCOLHA TAMANHO:

ENCOSTO: SEM ESCOLHA TAMANHO:

ESTABIL - TRONCO SEM ESTABILIZADOR ESTABIL - QUADRIL SEM ESTABILIZADOR

APOIO PÉ: SEM ESCOLHA

MODULAÇÃO
SEM ESCOLHA

APOIO BRAÇO: SEM ESCOLHA TAMANHO:

APOIO CABEÇA: SEM ESCOLHA TAMANHO:

CINTO DE FIXAÇÃO CINTO DE FIXAÇÃO

SEM CINTO FALTA ESCOLHER
DE TRONCO DE QUADRIL
SEM CINTO

MESA SEM MESA

TAMANHO:

OBSERVAÇÕES - ACESSÓRIOS FINAIS

PRODUÇÃO: PLANEJAMENTO:

ACABAMENTO COSTURA CARIMBO

DATA
____/_____/_____ ____/_____/_____ VISTO

LIBERAÇÃO DA QUALIDADE:

ASSINATURA: DATA: ______/_____/______