RAFAEL PEREIRA ADVOCACIA

ASSESSORIA E CONSULTORIA
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FICHA-QUESTIONÁRIO – 1º ATENDIMENTO PREVIDENCIÁRIO

1) CLIENTE: 2) INDICAÇÃO:

3) OBJETIVO:
REVISÃ
O
Inclusão/Retificação de Salário-de- Reconhecimento de Tempo
Cumulado com:
Contribuição Especial
Reconhecimento de Tempo Inclusão/Retificação de Alteração da
Rural Vínculo DIB/DER
Reconhecimento de Nexo Alteração da Reconhecimento de
Causal DIB/DER Deficiência
Tutela Dano Outros
Anteciapada Moral :

CONCESSÃ Com Sem

O Fator Fator
RESTABELECIMENT Proporcion
Integral
O al
Porém, também concorda Requer
(ou)
com: cumulativamente:
Com Sem
✘
Fator Fator
Proporcion Integr
al al
Cumulado com:

Inclusão/Retificação de Salário-de- Reconhecimento de Tempo Dano

Contribuição Especial Moral
Reconhecimento de Tempo Inclusão/Retificação de Reconhecimento de Nexo
Rural Vínculo Causal
Reconhecimento de União Estável ou Dependência Reconhecimento de
Econômica Deficiência
Tutela Outros
Anteciapada :

4) SENHA MEUINSS: Si
5) PERDEU ALGUMA CTPS? Não
m

Si Si
6) JÁ REQUEREU ALGUM BENEFÍCIO? Não 6.1) SE SIM, FOI INDEFERIDO? Não
m m
Si
6.2) SABE O MOTIVO DO INDEFERIMENTO? Não
m
Si
6.3) TEM CÓPIA DO PROCESSO ADMINISTRATIVO? Não
m

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Praça Ribeiro Leite, 13, sala 04, Ed. “Trade Center”, Centro, Santa Branca/SP – CEP 12380-000.
Telefone: (12) 98272-6123 / E-mail: rafaelpereira.adv@outlook.com
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7) CONTRIBUIU COMO FACULTATIVO? Si

Não
m
Si
7.1) TRABALHOU COMO AUTÔNOMO/EMPRESÁRIO? Não
m
7.2) TEM PERÍODO QUE PODE SER COMPROVADA A ATIVIDADE, PORÉM NÃO FOI CONTRIBUÍDO?

Nã
Sim
o

8) TEM PERÍODO(S) PARA RECONHECER/AVERBAR?

Sim Não
Cumulado
Com:

9) TRABALHOU NO SERVIÇO PÚBLICO? Si

Não
m
9.1) SE SIM, POSSUI CTC? Si
Não
m

10) PRESTOU SERVIÇO MILITAR? Si

Não
m

11) TRABALHOU EM ATIVIDADE ESPECIAIS? Si

Não
m
11.1) SE SIM, POSSUI FORMULÁRIO(S)? Si
Não
? m
11.2) QUAIS POSSUI?
?
11.3) PROVIDENCIAR:
?
12) TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE? Si
Não
?
m
12.1) SE SIM, DESDE QUANDO?
?
12.2) DESCREVE INFORRMAÇÕES NECESSÁRIAS DO CASO:
?

13) SOLUÇÃO OU PROVIDÊNCIAS A SEREM TOMADAS – 1° DIAGNÓSTICO:

?

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14) PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO:

Assumo total responsabilidade pelos dados e informações aqui prestados.

Santa Branca/SP, 2 de June de 2023.

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Assinatura do Cliente

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