ANAMNESE

ESCOLA:____________________________________________________________________________
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAÇÃO
NOME:______________________________________________________________ SÉRIE: _________
ENDEREÇO:__________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:___________________________________________________ IDADE:___
________SEXO:____________________ COR:_______________________ RELIGIÃO:____________
_____________PAI:_________________________________________________________________________________
ESCOLARIDADE:________________________________________________________ IDADE:_____
OCUPAÇÃO:__________________________________ HOÁRIO
TRABALHO:______________________
MÃE:______________________________________ __________________________________________
ESCOLARIDADE:_________________________________________________________ IDADE:____
OCUPAÇÃO:__________________________________ INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA:__________
____________ENDEREÇO:_____________________________________________________________
_______________RESPONSÁVEL:_______________________________________________________
___________________INFORMANTE:____________________________________________________
________________________II. COMPOSIÇÃO FAMILIARNOME IDADE SEXO ESTADO CIVIL
GRAU DE PARENTESCO INSTRUÇÃO LOCAL DE
TRABALHORENDA FAMILIAR:________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
III. QUEIXA OU MOTIVO DO
ENCAMINHAMENTO_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DADE EM QUE FOI CONSTATADO OPROBLEMA:__________________________________________ ____

PROVIDÊNCIAS
TOMADAS:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL

VISIVEIS______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ _____

IV. ANTECEDENTES

A GESTAÇÃO FOI PLANEJADA?____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
CAUSA DE GESTAÇÕES INTERROMPIDAS E/OU MORTES (SE
OCORRERAM)_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO1.

COMO A MÃE REAGIU À NOTICIA DA GRAVIDEZ? (EXPLORAR SENSAÇÕES

PSICOLÓGICAS)________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. FEZ TRATAMENTO PRÉ-

NATAL?______________________________________________________________

3. SOFREU ALGUMA QUEDA DURANTE A GRAVIDEZ (EM QUE MÊS)? QUAL PARTE DO CORPO
AFETADA?____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. TEVE DOENÇAS DURANTE A

GESTAÇÃO? QUAIS?______________________________________________________________ ______
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. TIROU RADIOGRAFIAS DURANTE

A GESTAÇÃO?____________________________________ _____________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. QUE MEDICAMENTOS USOU? (VITAMINAS,

COMPRIMIDOS, CALMANTES)_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

7. VACINOU DURANTE A GESTAÇÃO?______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. TEVE AMEAÇA DE ABORTO?____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE
NA GESTAÇÃO?________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

PARTO:1. A TERMO_______________________________ (MESES)_______________________________

2. HOSPITAL ( ) CASA ( ) COM MÉDICO ( ) PARTEIRA ( )3. O PARTO FOI NORMAL ( ) FÓRCEPS ( )
CESARINA( )

POR
QUÊ?______________________________________________________________________________

4. TIPO DE ANESTESIA: GERAL ( ) RAQUIDIANA ( ) PERIDURAL ( ) NENHUMA ( )5. DESCRIÇÃO DO PARTO

(DURAÇÃO):___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. POSIÇÃO DO BEBÊ: CABEÇA ( ) FACE ( ) MÃOS ( ) PÉS ( ) NÁDEGAS ( ) OUTRA ( )

7. HOUVE ALGUM PROBLEMA COM O BEBÊ LOGO QUE NASCEU? PRECISOU DE

OXIGÊNIO?____________________________________________________________________________

8. NASCEU
CAINÓTICO?____________________________________________________________________

9. CHOROU
LOGO?________________________________________________________________________

10. QUAL O PESO E

TAMANHO?______________________________________________________________

11. TEVE
ICTERÍCIA?______________________________________________________________________

COMO FOI
TRATADO?______________________________________________________________________

VII. DESENVOLVIMENTOA)

ALIMENTAÇÃO:

1. COMO FOI O ALEITAMENTO DESDE O NASCIMENTO ATÉ O DESMAME? E AS REAÇÕES À INTRODUÇÃO

DE OUTROS TIPOSDE
ALIMENTAÇÃO?___________________________________________________ _____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. TEVE OU TEM PROBLEMA PARA MASTIGAR E/OU

ENGOLIR?_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. HÁBITOS ALIMENTARES DA CRIANÇA (QUANTAS REFEIÇÕES POR DIA, O QUE COME, O QUE PREFERE,
COME MUITO,COME POUCO, FOI OU É FORÇADO A
COMER)______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

B) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:1. IDADE EM QUE SUSTENTOU A

CABEÇA?_______________________________________________________ ______________________

2. QUANDO SENTOU
SOZINHA?_______________________________________________________________ ____________

3.ENGATINHOU?______________________________ _________________________________________
QUANDO?___________________________________ _________________________________________

4. QUANDO ANDOU?______________________________

ANDA ADEQUADAMENTE?__________________________________

5. QUANDO CONTROLOU OS
ESFÍNCTERES?____________________________________ANAL:DIURNO__________________________
NOTURNO________________________________ _________________________________________
VESICAL:
DIURNO_________________________________ ____________________________________________
NOTURNO________________________________ ____________________________________________

ONDE FICAVA A CRIANÇA QDO BEBE

_____________________________________________________________________________________

SE A CRIANÇA SAIR SOZINHA, É CAPAZ DE VOLTAR?

________________________________________________ ____________________________________

PERDE-SE COM FACILIDADE?

___________________________________________________________________________________

CAIA MUITO QDO PEQUENA?

_____________________________________________________________________________________

C) LINGUAGEM:1.

EM QUE IDADE SE DEU O

BALBUCIO?________________________________________________________ ________

2. QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS

PALAVRAS?_____________________________________________________ ___________

E AS PRIMEIRAS
FRASES?___________________________________________________________________

3. APRESENTA ALGUM PROBLEMA DE

LINGUAGEM?________________________________________________________________

4. APRESENTA
GAGUEIRA?__________________________________________________________________

5. TEM BOA COMPREENSÃO DO QUE

FALAM?_______________________________________________________________________

6. A CRIANÇA FOI ESTIMULADA A FALAR?

________________________________________________________

7. QUEM CONVERSAVA MAIS COM A CRIANÇA?

__________________________________________________

8. CONTAVA HISTORIAS?
___________________________________________________________________

9. TEVE ACESSO A LIVRINHOS?

______________________________________________________________

10. QUANDO A CRIANÇA FALAVA ERRADO, QUAL A REAÇÃO DOS PAIS?( A) CORRIGIA (B) ACHAVA
BONITO(C) ENGRAÇADO11. ALGUEM DA FAMÍLIA APRESENTA DIFICULDADE DE
LINGUAGEM?_____________________________________ _____________________________________

12. GOSTA DE LER?

______________________________________________________________________

D) SONO:1. COMO É O SONO? CALMA ( ) SUA QUANDO DORME ( ) SONA MBULISMO( ) AGITADO ( )FALA
DORMINDO ( ) RANGE OS DENTES ( ) BABA QUANDO DORME( )

2. A QUE HORAS COSTUMA DORMIR A

NOITE?____________________________________________________
3. APRESENTA PROBLEMAS QUANDO DEVE IR
DORMIR?______________________________________________

4. DORME DURANTE O
DIA?_________________________________________________________________

5. TEM ALGUM HÁBITO DIFERENTE ANTES DE

DORMIR?_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. DORME EM QUARTO SÓ SEU? DIVIDE COM

QUEM?_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7. DORME EM CAMA
SEPARADA?___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

E) SAÚDE1. CONSULTA O MÉDICO REGULARMENTE E SOMENTE QUANDO

NECESSÁRIO?__________________________________________________________________________
LOCAL:___________________________________________ ____________________________________

2. A CRIANÇA TEVE
CONVULSÕES?_____________________________________________________________
DESMAIOS?___________________________________________________________________________

3. TEVE: SARAMPO ( ) IDADE:______________________COQUELUCHE ( )

IDADE:______________________FEBRE ALTA ( ) IDADE:______________________VERMES ( )
IDADE:______________________VARICELA ( ) IDADE:______________________ASMA ( )
IDADE:______________________CAXUMBA: ( ) IDADE:______________________TRAUMATISMO ( )
IDADE:______________________ALERGIA ( ) IDADE:______________________

BRONQUITE ( ) IDADE:______________________

4. VACINAS:TRÍPLICE ( ) SABIN ( ) PÓLIO ( )SARAMPO ( ) CAXUMBA ( ) VARÍOLA ( ) OUTRAS( )

REAÇÃO:__________________________________________________________________________

5. OPERAÇÕES (DO QUÊ?

IDADE?):___________________________________________________________

6. HOSPITALIZAÇÃO (MOTIVO, IDADE E

DURAÇÃO):_____________________________________________ ____

7. ATENDIMENTO E MEDICAMENTO EM
USO:____________________________________________________

8. VISÃO:INCLINA A CABEÇA PARA

OLHAR_______________________________________________ ________________________________

APROXIMA OS
OBJETOS_______________________________________________________________ _____

AFASTA OS
OLHOS________________________________________________________________________

FRANZE A TESTA PARA DIMINUIR O CAMPO

VISUAL_________________________________________________
LACRIMEJAMENTO EXCESSIVO DOS
OLHOS_____________________________________________________ __

VERMELHIDÃO CONSTANTE DOS

OLHOS________________________________________________________ _

COCEIRA EXCESSIVA E CONSTANTE NOS

OLHOS____________________________________________________

ASSISTE TELEVISÃO A MENOS DE 2,5M DE

DISTÂNCIA______________________________________________

MOVIMENTO EXCESSIVO DOS

OLHOS__________________________________________________________

RECLAMA, CONSTANTEMENTE, QUE A VISÃO É

TURVA_______________________________________________

DORES DE CABEÇA CONSTANTES, PRINCIPALMENTE NA REGIÃO FRONTO-

TEMPORAL____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9.GARGANTA:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10.AUDIÇÃO:_________________________________________________________________________

11. DEFEITO
FÍSICO:______________________________________________________________________

12. EXAMES: REALIZADO EM RESULTADOFEZES ( ) _____________________________

____________________________URINA ( ) _____________________________
____________________________SANGUE ( ) _____________________________
____________________________VISÃO ( ) _____________________________
____________________________OUVIDO ( ) _____________________________
____________________________GARGANTA ( ) _____________________________
____________________________CORAÇÃO ( ) _____________________________
____________________________ELETROENCEFALOGRAMA ( ) ________________________
____________________________RADIOLOGIA ( ) _____________________________
____________________________F) MANIPULAÇÃO E HÁBITOS:1. USOU CHUPETA?
___________________________ATÉ QUANDO? _________________________________

AINDA USA?__________________________________________________________________________

2. CHUPOU O DEDO? ___________________ ATÉ QUANDO? ________________ AINDA FAZ?

______________

3. ROEU UNHAS?____________________ ATÉ QUANDO? ________________ AINDA FAZ?

________________

4. PUXA A ORELHA?
______________________________________________________________________

5. PUXA OS CABELOS?
____________________________________________________________________

6. MORDE OS LÁBIOS?
____________________________________________________________________
7. TEVE OU TEM TIQUES?
__________________________________________________________________

QUAIS? ______________________________________________________________________________

G) SEXUALIDADE1. JÁ DEMONSTROU CURIOSIDADE SEXUAL?

_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________

2. MASTURBAÇÃO? _________________ EM QUE IDADE? ________________ FREQÜÊNCIA?

_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ _______________

3. JOGO SEXUAL COM OUTRAS CRIANÇAS?

_______________________________________________________

4. ATITUDE DA FAMÍLIA (ITENS 2 E 3):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. DIFICULDADES NESTA ÁREA (INCLUSIVE DA FAMÍLIA):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

H) SOCIABILIDADE1. O QUE FAZ QUANDO NÃO ESTÁ NA ESCOLA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. TEM
AMIGOS?________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. PREFERE BRINCAR SOZINHA OU ACOMPANHADA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. É RETRAÍDO OU EXTROVERTIDO?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. FAZ AMIZADE FACILMENTE?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. BRIGA FACILMENTE?
____________________________________________________________________

7. COMO REAGE ÀS BRINCADEIRAS FEIRAS COM ELA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. PREFERE COMPANHEIROS MAIS NOVOS OU MAIS VELHOS?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. QUE TIPO DE BRINCADEIRAS PREFERE?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. DEMONSTRA CIÚME EM RELAÇÃO A ALGUM AMIGO?

____________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. FALA SOZINHA
_______________________________________________________________________

12. BRINCA DE FAZ DE CONTA?

______________________________________________________________

13. IMITA ANIMAIS? _______________________________________________

PESSOAS? ______________

14. QUANDO TEM ALGUM PROBLEMA COMO REAGE?

_____________________________________________________________________________________

I) VESTUÁRIO E HIGIENE / ORGANIZAÇÃO ( DIFICULDADE)

1. VESTE-SE SOZINHA?
____________________________________________________________________

2. TOMA BANHO, LAVA AS MÃOS, PENTEIA-SE SOZINHA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. CALÇA MEIAS E SAPATOS ADEQUADAMENTE?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. FAZ NÓ E LAÇO?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. COMO ORGANIZA SEUS BRINQUEDOS?

________________________________________________________

6. AJUDA NAS TAREFAS EM CASA?

____________________________________________________________

7. ARRUMA OS MATERIAIS ESCOLARES?

_________________________________________________________

8. TODOS AJUDAM? QUEM É O MAIS ORGANIZADO EM CASA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. COSTUMA COLECIONAR ALGUMA COISA?

______________________________________________________

10. ARRUMA O GUARDA-ROUPA?

_____________________________________________________________________________________
11. COMO FICA O BANHEIRO DEPOIS DO
BANHO?__________________________________________________ ____________________________
_

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (RELATIVOS AOS FAMILIARES ATÉ AVÓS E TIOS-AVÓS):

1. DEFICIÊNCIA FÍSICA ___________________________________________________________________

2. DEFICIÊNCIA MENTAL
____________________________________________________________________________________

3. ALGUÉM NERVOSO NA FAMÍLIA? ___________________________

QUEM? __________________________

QUAL A REAÇÃO QUANDO NERVOSO?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. ALCOOLISMO
____________________________________________________________________________________

5. ASMA
______________________________________________________________________________

6. “ATAQUE”
___________________________________________________________________________

7. SUICÍDIO
____________________________________________________________________________

8. ALERGIA
_____________________________________________________________________________

9. DIFICULDADE ESCOLAR
___________________________________________________________________ __________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. MORTE NÃO ELABORADA PELA CRIANÇA

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

_IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR1.

EXISTEM CONFLITOS?
_____________________________________________________________________________________

2. A CRIANÇA É PROTEGIDA POR QUEM?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. É REJEITADA? _________________________________

POR QUEM ? ________________________________________________________________________

4. COM QUEM FICA QUANDO OS PAIS SAEM?

_____________________________________________________________________________________
5. RELACIONAMENTO ENTRE OS PAIS:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. ENTRE A MÃE E A CRIANÇA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7. ENTRE O PAI E A CRIANÇA ?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. ENTRE IRMÃOS?
_______________________________________________________________________

9. EXISTE OUTRO PARENTE VIVENDO NA CASA? _____________

QUEM? ________________________________

10. QUEM CONVERSA MAIS COM A CRIANÇA?

____________________________________________________

11. A CRIANÇA MOSTRA-SE DEPENDENTE DE ALGUÉM DA FAMÍLIA?

___________________________________

QUEM?
_____________________________________________________________________________________
12. É COMPARADO COM ALGUM IRMÃO OU PARENTE?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

13. OS PAIS REALIZAM ALGUMA ATIVIDADE JUNTAMENTE COM A CRIANÇA (BRINCAR, CRIAR,
TRABALHAR, ASSISTIR TV,
ETC.)?________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

14. A CRIANÇA É RESPONSÁVEL POR ATIVIDADE EM CASA/ O QUE FAZ?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

15. PREFERE ESTAR EM GRUPOS OU ISOLADA?

___________________________________________________________________________________

16. AO REALIZAR UMA TAREFA COM CERTO GRAU DE DIFICULDADE TENTA EVITA-LA? DESVIANDO A
ATENÇÃO PARA SEUSPRÓPRIOS PENSAMENTOS? ( NA HORA DA LIÇÃO QUER
TOMARLANCHE)_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
17. DEMONSTRA COMPORTAMENTO DE FUGA?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

18. RECLAMA DE IR PARA A ESCOLA?

_____________________________________________________________________________________

X. ESCOLARIDADE1. HISTÓRICO ESCOLAR (JARDIM

PRÉ):_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ESCOLAS QUE
FREQUÊNTOU_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. QUEIXA PRINCIPAL DA ESCOLA
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________ _________________________

3. GOSTA DE ESTUDAR?_________________________________________________________________

GOSTA DA PROFESSORA?
____________________________________________________________________________________

4. TEM TEMPO PARA FAZER AS TAREFAS DE CASA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. QUEM AJUDA NAS TAREFAS DE CASA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. O QUE A FAMÍLIA FAZ QUANDO A CRIANÇA NÃO VAI BEM NA ESCOLA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7. QUAL A MAIOR DIFICULDADE APRESENTADA PELA CRIANÇA?

_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

8. COMO SE COMPORTA NA SALA?

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. O QUE A FAMÍLIA PENSA DA ESCOLA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. O QUE A FAMÍLIA PENSA DA PROFESSORA?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

11. A CRIANÇA ORGANIZA FRASES?

_____________________________________________________________________________________

12. DEMORA A ENTENDER AS COISAS?

_____________________________________________________________________________________
13. CONTA COMO FOI O DIA NA ESCOLA?
_____________________________________________________________________________________

14. COMO SE EXPRESSA?

_____________________________________________________________________________________

XI. OUTRAS
INFORMAÇÕES_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

DATA _____________/______________/________ ____

ENTREVISTADOR